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Toxicité de la chimiothérapie -Soins de support

Mathilde Gisselbrecht

Gériatrie -HEGP

Effets secondaires des chimiothérapies (I)

Les effets secondaires sont les mêmes que chez le sujet jeune

• Hématologiques– Neutropénie

– Anémie

– Thrombopénie

• Digestives– Nausées, vomissements

– Diarrhées

– Constipation

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Effets secondaires des chimiothérapies (II)

• Toxicité cutanéo-muqueuse– Mucite– Phanères (cheveux, ongles)– Cutanée

• Toxicité neurologique– neuropathies périphériques

• Toxicité gonadique– anecdotique chez la personne âgée

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Mucite

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Syndrome mains-pieds

Syndrome main-pieds

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Toxicité du Taxotère

Image typique d'une lésion unguéale due à l'utilisation du docetaxel (Taxotère™). Ce type de lésion survient en général au bout de 4 à 5 cures (ou environ 400 - 500 mg/m2 et aboutit à une destruction plus ou moins complète de l'ongle.Un moyen de prévention utilisé actuellement est de mettre les bouts des doigts (et des pieds ?) dans une bassine d'eau glacée pendant la perfusion (un peu comme pour l'utilisation du casque réfrigérant pour éviter l'alopécie). L'efficacité de cette méthode de prévention est en cours d'évaluation.

Toxicité spécifique

• Cardiaque– Anthracyclines ADRIAMYCINE

• Rénale– Cisplatine

• Pulmonaire– Bléomycine

• Neurologique– Alcaloides de la pervenche– Dérivés du platine

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Neuropathies

• Souvent mal tolérées chez le sujet âgé qui parfois présente déjà des troubles de l ’équilibre ou de la marche

chutes fracture

Réserves médullaires(I)Bien que certains résultats soient contradictoires, selon

les études le risque de neutropénie après chimiothérapie semble augmenter avec l’âge. Avec une augmentation du risque de complications:– espacement des cycles de chimiothérapie

– sepsis sévère

– Décès

EORTC 2010: résultats compilés de 2006-2009: l’âge avancé > 65 ans est le facteur de risque le + surement associé à une augmentation du risque de neutropénie fébrile

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Neutropénie postchimiothérapie

Jours

Jours

Dees EC et al. Cancer Invest 2000;18:521-9

Réserves médullaires (II)

Le nadir diminue chez les femmes de plus de 60 ans entre le 1er et le 4ème cycle de chimio alors qu ’il n ’est pas modifié chez les femmes jeunes.

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Réserves médullaires (III)

Les données sont encore moins claires en ce qui concerne l’anémie et la thrombopénie. Cependant l ’anémie:– Est souvent moins bien toléréechez le sujet âgé

(polypathologie, fatigue..)

– peut en elle même aggraver la toxicité de certaines molécules: (anthracyclines, VP16)

Les nausées (I)• La chimiothérapie anticancéreuse peut entraîner des

nausées/vomissements d’intensité variable selon les produits et les susceptibilités individuelles.

• Les nausées/vomissements sont classés en

1. Précoces(au cours des 24 premières heures qui suivent le traitement)

2. Retardées(après 24H, jusqu’à 5 jours)

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Les nausées (II)

• Les nausées/vomissements induits par la chimiothérapie font partie des effets secondaires redoutés par le patient et peuvent être responsables d’une anorexie, de troubles hydro-électrolytiques, d’une déshydratation avec des conséquences souvent sévères chez le sujet âgé.

La cascade...

- anorexie � perte de poids � fonte musculaire� troubles de la marche et de l ’équilibre� chutes � alitement…

- déshydratation � syndrome confusionnel...

PREVENIR

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Médicaments très émétisants

Médicamentsmoyennementémétisants

Médicaments peuémétisants

Cisplatine > 50mg/m2

Endoxan > 1g/m2Anthracyclines >50 mg/m2

CariolysineDéticène

EndoxanAnthracyclinesnouvellesCisplatine (< 50mg/m2)

CarboplatineHoloxanTaxanes

Topotécan

Fluoro-UracileMéthotrexate

VépésideOncovin

ChloraminophènePurinéthol

Hydréa

Effets secondaires, classification OMS

RebellesVomissements traitement

Vomissements occasionnels

nauséesNausées

<500500-9001000-14001500-1900>2000Neutropénie

Déshydratation,

Hémorragie

Intolérable, traitement

Tolérable > 2/j< 2/jourDiarrhée

irréversibleTotale, réversible

partiellelégèreAlopécie

Alimentation impossible

Ulcères, alimentation

liquide

Érythème, ulcères

retentissement = o

irritationrienBouche

43210Effets

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Soins de support

Chaque chimiothérapie est entourée de soins de support !!!

• Traitement antinauséeux

• Facteurs de croissance si besoin

• Soutien psychologique

• Prescription de prothèse capillaire

• Surveillance des effets secondaires

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Traitement antinauséeux(I)

• Nausées précoces:– antagonistes des récepteurs 5HT3 à la sérotonine

(Kytril® et Zophren®)

– en association éventuelle avec des corticoïdes pour les plus émétisantes.

• Nausées retardées:– les neuroleptiques

– les antagonistes des récepteurs 5HT3 à la sérotonine (Zophren®)

– +/- des corticoïdes

Emend® (aprépitant)• Une nouvelle classe de médicament est apparue

récemment : les anti-NK1 qui agissent sur les récepteurs de la neurokinine 1 (NK1).

• Se prescrit pour une durée de 3 jours.

• Indication: prévention des nausées et vomissements aigus et tardifs induits par la chimiothérapie hautement émétisante à bas de de cis-platine et les chimiothérapie moyennement émétisante.

Emend® doit être utilisé en association à un corticoide et un antagoniste des récepteurs 5-HT3

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Chimio à base de platine Chimio moyennement émétisante

Traitement antinauséeux(II)

• Antagonistes 5HT3 à la sérotonine– Granisetron Kytril®

– Ondansetron Zophren®

• sur ordonnance spéciale (médicament d ’exception)

• durée limitée (5j)

• matin et soir si besoin

• attention: effet secondaire: CONSTIPATION

• existe en intraveineux, comprimés, sirop et suppositoires

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Traitement antinauséeux(III)

• Les Neuroleptiques– Métoclopramide (Primpéran®): Neuroleptique

antagoniste de la dopamine; prévient les vomissements par blocage des sites dopaminergiques. Risque d’effets secondaires ++: syndrome extra-pyramidal, confusion, dyskinésies tardives…

– Alizapride (Plitican®)

– Domperidone (Motilium ®) : moins d ’effets centraux

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Traitement antinauséeux(IV)

• Les corticoïdes:– administrés lors de la perfusion de chimiothérapie

– 0,5 à 1 mg/kg

– effets secondaires habituels des corticoïdes

– Risque de délire, confusion aiguë

Facteurs de croissance (I)

• G-CSF: granulocyte colony-stimulating factor (Neupogen® , Granocyte ®, Neulasta ®)– en SC

– en dehors de la chimiothérapie

– prévention secondaire des neutropénies fébriles.

– Certains auteurs préconisent leur utilisation en première intention chez le sujet âgé

– effets secondaires: hyperleucocytose, douleurs osseuses, syndrome grippal

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Facteurs de croissance (II)

• Érythropoiétine (Eprex®, Aranesp®, Neorecormon®)– anémies chimio-induites

– en SC

– augmenterait la qualité de vie

– diminue les transfusions

– MAIS: coût élevé

Recommandations EORTC 2006

Eur J Cancer 2006;42:2433-53

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Indications des facteurs de croissance

Indicationsdu G-CSF

Prophylaxieprimaire

Prophylaxiesecondaire

Curatif

Chimiothérapies donnant + 20 %d'aplasies fébriles

ATCD d'aplasie fébrile avec 1 même cureÂge > 65 ans

Mauvais état généralRadiochimiothérapie

Cytopénie par envahissement médullaireInfection active

Comorbidités imporatntes

Pneumopathie ; Cellulite ; SinusiteInfection fungique systémique

HypotensionDéfaillance multi-viscérale

Aplasie > 10 JPNN < 100 / mm3

Fièvre apparue à l'hôpital

Neutropénies fébriles. Choquet S. EMC Traité de Médecine 2007. 4-0920

Fig. 1. Suggested dosing algorithm for erythropoietic proteins in patients with cancer with anaemia due to cancer or its treatment. The target haemoglobin levels are discussed in Table 4 and are not above 13 g/dL. Abbreviation: ESP, erythropoiesis stimulating factor.

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• Soutien psychologique

• Prescription de prothèse capillaire

Surveillance des effets secondaires

• Que faire en cas de fièvre en intercure?

• Quelle surveillance à chaque cycle de traitement?

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Que faire en cas de fièvre entre 2 cycles de chimiothérapie ?

• Si température à 2 reprises ≥ 38°C sur 1 période de 4 heures ou > 38.3°C:

– pas d ’hospitalisation immédiate si fièvre bien supportée (risque d’infection nosocomiale++)

– faire une prise de sang (NFS,plq, ionogramme sanguin, urée, créatinine) en Urgence ++

– consulter le médecin traitant (qui prescrira si besoin ECBU, RP…)– si neutropénie, débuter après les prélèvements bactériologiques une ATB

à large spectre. – Hospitalisation si persistance de la fièvre à 48 heures malgré les ATB ou

fonction du terrain et de la durée prévisible de l’aplasie, systématique si foyer clinique

Etiologie des infections bactériennes chez le neutropénique fébrile

• Neutropénie fébrile = neutropénie < 500/mm3 ou < 1000 avec risque de chute des PNN < 500 dans les 48h

• ⇒ urgence thérapeutique, le patient doit être traité dans les 8h

• On distingue les neutropénie de courte durée (< 7jours) et les neutropénie de longue durée (≥7jours)

• Avant: prépondérance des infections bactériennes et prédominance des infections à BGN ( E coli, Klebsielle, Pseudomonas aeruginosa

• Depuis les années 80-90: bactériémie dues dans 60 à 70% des cas à des cocci G+ (staphylocoque coagulase neg, streptocoque viridans), diminution des infections à Pseudomonas

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Mais pas de diagnostic microbiologique dans 70% des cas:

• FUO Foyer=0 60%

Germe=0

• Fièvre avec Foyer +, germe=0 10%

• Fièvre avec doc germe +,± foyer 30%

Traitement AB oral des neutropénies fébriles en onco-hématologieExpérience de l’EORTC. Presse Med 2004

AB oral: Ciflox + AugmentinAB IV:Ceftriaxone + Amiklin

% succès idem dans les 2 gpes

Patients atteints de tumeur solideou lymphome, durée neutropéniecourte

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• Amoxicilline-ac. clavulanique (AUGMENTIN)

• 1 g x 3/24h IV

• + Lévofloxacine*(TAVANIC) 500 mg x 1/24h IV

• + isolement protecteur

Patient en bon état généralsans signe de gravité ni foyer infectieux

ni frisson

- Mauvais état général ou signe de gravité

ou foyer infectieux ou frissons- Absence d’information sur la durée prévisible de la

neutropénie

Une antibiothérapie orale au domicile

est possiblen’est pas possible :

���� Raisons sociales ����Troubles digestifs

Amoxicilline-ac. clavulanique (AUGMENTIN) 1 g x 3/24h per os

+ Lévofloxacine*(TAVANIC) 500mg x 1/24h per os

Prise en charge similaire à celle des neutropénies d’une durée prévisible > 7 jours (voir infra)

Neutropénied’une durée prévisible < 7

jourssans antibiothérapie préalable

HEGP

Neutropénie d’une durée prévisible > 7 joursOu < 7 jours avec antibiothérapie préalable (prophylactique ou curative dans

les 30 jours précédents) hospitalisation en urgence

• Pipéracilline-tazobactam (TAZOCILLINE) 4g IV x 4/24h ( 200mg/kg/jour) ou Céfépime (AXEPIM) 2 g IV x 3

Si indication d’un aminoside*Tobramycine (NEBCINE®) 4 mg/kg x 1 IV / 24 hSi indication d’un glycopeptide**Vancomycine (VANCOCINE ) 15 mg/kg dose de charge puis 30 à 40

mg/kg en perfusion continue

• Si antibiothérapie dans les 30 jours précédents par pipéracilline-tazobactam ou une céphalosporine de 3ème génération

⇒ Méropénème (MERONEM ) 1g IV x 3

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Evaluation à 72 heures

• Si fièvre persistante sans documentation, en l’absence de signe de gravité on ne change rien en attendant les résultats des prélèvement, sinon: méropénèm + vanco + amiklin

• Si fièvre au 5ème jour: nouveau bilan + caspofungine• Durée de traitement: - fièvre sans origine, jusqu’à sortie d’aplasie- bactériémie sans porte d’entrée 14 jours- avec porte d’entrée, fonction de l’étiologie- En cas d’allergie à le pénicilline: lévofloxacine (gpe 1),

aztréonam + vanco (gpe 2)- Ou céfotaxime (gpe 1), céfépime (gpe 2) si pas d’allergie

grave

Quelle surveillance entre les cycles ?

• Mme T. 80 ans, sans ATCD’s particuliers a été hospitalisée pour son premier cycle de chimiothérapie pour un lymphome. Le traitement s’est passé sans complications majeures à part quelques nausées bien calmées par du Zophren®.

– Que conseillez-vous à la patiente à la sortie ?

– Quelle sera votre ordonnance de sortie ?

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Quelle surveillance entre les cycles ?

• Les conseils:

– remettre une liste avec les médecins joignables en cas de problème

– pas de modification du mode de vie ni de l ’alimentation

– en cas de fièvre: faire une prise de sang, et contacter le médecin traitant ou Vous

Quelle surveillance entre les cycles ?

• Ordonnances de sortie:

– antinauséeux si besoin, associés à des laxatifs

– prise de sang en cas de fièvre

– pour certains: prise de sang hebdomadaire

– ATB à large spectre en cas de fièvre

– Prise de sang avant le prochain cycle de chimiothérapie

– ordonnance de prothèse capillaire

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Surveillance à chaque cycle de traitement

• Madame T revient pour son 2ième cycle de chimiothérapie.

• Que vérifiez-vous (interrogatoire,examen clinique,biologie)

Surveillance à chaque cycle de traitement

• Interrogatoire: comment s’est passé l’intercycle?

– état général : asthénie, anorexie, autonomie

– nausées/vomissements grade ?

– Transit: diarrhée, constipation

– fièvre ?– neuropathie: paresthésies?

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Surveillance à chaque cycle de traitement

• Clinique:

– alopécie : grade ?

– Mucite : grade ?

– poids: (attention: adapter les doses de chimiothérapie si besoin)

– fièvre ? Prise d ’antibiotiques ?

– Neurologique ? (marche, sensibilité)

– dispositif veineux

Surveillance à chaque cycle de traitement

• Biologie: éliminer l ’absence de contre-indication ou d ’effet secondaire de la chimiothérapie

– NFS,plq

– ionogramme sanguin

– bilan hépatique

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Questions ??

Index d ’activité(ou Performans Status = PS

• 0= Activité normale

• 1=Symptomatique

• 2= Sujet alité< 50% du temps

• 3= Sujet alité> 50% du temps

• 4= Sujet alité en permanence

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�Sites Internet:

�Cancérologie générale destiné aux étudiants

http://www.oncoprof.net

�Pour les professionnels, décision de traitement adjuvant

http://www.adjuvantonline.com