Toux chroniqueMme G, 25 ans

Laurence Gex

11 février 2009

Anamnèse actuelle

• Depuis 9 semaines, suite à IVRS, toux diurne et nocturne, exacerbée par la fumée, et froid, et la nuit, mais pas par la position couchée, ni en postprandial

• Pas d’expecto, ni dyspnée, ni wheezing, ni EF, ni rhinorrhée, ni congestion nasale, ni écoulement post., ni hemmage, ni dlrs faciales, ni AP sinusite.

• Pas de pyrosis, ni dysphagie, ni dysphonie, ni acidité buccale.

• Depuis 4 jours, Codafalgan, Sinecod, Symbicort 200/6 2x/j avec amélioration modérée de la toux

Anamnèse personnelle

• Epilepsie depuis enfance• TBC ganglionnaire traitée au CAT en 2005

• Pas d’allergie• Pas de tabac, mais fumée passive au travail

• AF: asthme chez sœur

• Médicaments: lamotrigine et acide valproïque

Examen clinique et paraclinique

• Signes vitaux sp, afébrile• Auscultation cardio-pulmonaire sp• Pas d’ADP cervicale, 0 sécrétion OP, amygdales calmes

• Peak Flow : 400 (85% VP)• Rx thorax : sp selon patiente

Questions

1. Quel diagnostic différentiel ?

2. Quelles investigations? • Rx/CT thorax ?• Spirométrie +/- réversibilité ?• Test à la métacholine ?• Rx/CT sinus ?• pH-métrie de 24h? • Autre ?

3. Quel traitement ? • Poursuite Symbicort ? • Poursuite anti-tussif ? • AB ? • IPP ? • Autre?

Prise en charge de la toux chronique : plan

1. Définition

2. Physiopathologie

3. Complications

4. Etiologies

5. Traitements

6. Algorithme de prise en charge

7. Take home message

8. Références

1. Définitions

• Toux aiguë : < 3 semaines• Toux subaiguë : 3-8 semaines• Toux chronique : > 8 semaines

• Toux : 3-8% des MC d’un médecin de premier recours.

2. Physiopathologie

Localisation des

récepteurs de la toux :

– Sphère respiratoire– Sphère digestive et ORL

Adapté selon Irwin et coll.

3. Complications

4. Etiologies (I)

Ecoulement nasal post (ENP)

•Synonyme : Upper Airways Cough Syndrome (UACS)•Plus fréquent chez l’adulte d’âge moyen et personne âgée

•Rhinorrhée, congestion nasale. Souvent asymptomatique

•Pathogénèse incertaine : stimulation des réc. de la toux au niveau des VRS par écoulement ou par irritation directe

•Dg difficile et sous estimé car pas de tests dg (Dg = réponse au ttt) (exception : sinusite - CT sinus)

4. Etiologies (II)

Asthme

Cave cough variant asthma :

– toux sans variation du PF, ni synd obstructif– test métacholine +– Traitement : idem asthme classique : 1e étape : CSI

4. Etiologies (III)

Reflux gastro-oesophagien

• Asymptomatique jusqu’à 75% des cas

• Physiopathologie peu claire : – probable micro-bronchoaspirations (Cave : acidité n’est pas l’unique pathogène!)– trouble de la motilité œsophagienne causant un réflexe de toux

• Peut être aggravé par d’autres causes de toux

• Diagnostic : – PH-métrie de 24h (sensibilité 90%, VPP 70%). Cave : reflux non acide!– Impédance-métrie (mesure aussi les reflux non-acides et les reflux fugaces)– Traitement d’épreuve par IPP (Cave : reflux non acide également pathogène)

4. Etiologies (IV)

Causes moins fréquentes I : (par ordre décroissant )

• BPCO (cause très fréquente, mais peu de consultations)

• Bronchite à éosinophiles (entité sous diagnostiquée, 13%)– toux chronique isolée, >3% éosinophile dans les expecto induites,

spirométrie N, pas variation diurne du PF, test métacholine nég– Dg par LBA ou ttt empirique par CSI (si échec corticoïdes po)

• Bronchiectasies (4%)

• Médicaments IEC : - 15% des patients traités, non dose-dépendant

- Début : 1 sem à 6 mois de traitement- Fin : 2 jours à 1 mois de l’interruption

4. Etiologies (V)

Causes moins fréquentes II : (par ordre décroissant )

• Pneumopathie interstitielle

• CA broncho-pulmonaire (<2%)

• Insuffisance cardiaque occulte

• Corps étranger, irritation CAE (bouchon, CE)

CAVE : étiologies multiples très fréquentes !

5. Traitements spécifiques (I)

Ecoulement nasal postérieur :

• Rhinite non allergique perannuelle : - Anti-H1/décongestionnant po (Rhinopront®) ou Ipratropium nasal (Rhinovent®)

3 sem- Puis corticostéroïdes nasal 3 mois

• Rhinite allergique- Eviter les allergènes- Anti-H1 per os et corticostéroïde nasal

• Sinusite chronique- AB controversé, min 3 sem- Anti-H1/décongestionnant po 2x/j 3 sem - Gouttes vasoconstrictrices x 5 jours, puis corticostéroïde nasal x 3 mois

ACCP Guidelines

5. Traitements spécifiques (II)

Asthme :

• Selon recommandations GINA (effet max après 6-8 sem.)

RGO : • Indications à traiter : - pas d’IEC, ni tabac

- Rx thorax N,

- Exclusion asthme, ENP, bronchite à éosinophile • Eviter ce qui induit le reflux (graisses, OH…), perte poids• Eviter de manger 2h avant de se coucher, surélever tête du lit• Ttt empirique : - IPP 40mg 2x/j +/- prokinétique

- Au moins 3 mois ! (amélioration entre 2-8sem)

• Si échec et RGO avéré : évaluer fundoplicature (résultats mitigés)

ACCP Guidelines

5. Traitements non-spécifiques

• Indication limitée, vu succès de 84-98% des ttt spécifiques

• Pas de bénéfice des CSI chez les non-asthmatiques

• Anti-tussifs : - Absence d’arguments francs pour leur efficacité contre placebo :

- Cochrane 2008 : 25 études, dont 10 faiblement positives et 15 négatives

- Efficacité modérée du placebo

- Quelques faibles évidences isolées de bénéfice pour : - Dextrométorphane : Bexine®, Pulmofor®, Pretuval®, Vicks®, …

- Codéine : Codipront®, Codéine Knoll®, Tossamine®,…

- Antihistaminiques 1e génération : Prométhazine (Rhinathiol-Promethazine®)

- Guaifenesin (= expectorant) : Resyl®, Toplexyl®

- Bromhexine (= mucolytique) : Bisolvon®

- Codéine pas plus efficace que dextrométorphane

- Ne doivent pas retarder la recherche d’une étiologie et son traitement!

6. Algorithme de prise en charge (I)

6. Algorithme de prise en charge (II)

Si échec :•Contrôler la compliance

•Optimiser le ttt de chaque diagnostic

•Vu la fréquence de multiples étiologies, maintenir ts les ttt partiellem. efficaces

•Référer à un pneumologue et envisager les examens suivants :

ACCP Guidelines

Cas de Mme G., 25 ans

DD- Asthme- ENP- RGO- Bronchite à éosinophile

Investigations- Rx thorax- PF 2x/j pendant 2 semaines- Spirométrie + réversibilité, test à la métacholine (VPN 100%)- Expecto induites

Traitements : selon bilan et réponse clinique- Poursuite Symbicort ou switch à Pulmicort (2 mois)- Si échec ou réponse partielle, ajouter successivement (ou switch) ttt ENP et RGO- Si échec, envisager consultation pneumologique avec bilan extensif

7. Take home message

• Chez le non fumeur, sans IEC et avec Rx thorax N, la toux chronique est due ds 99% à l’ENP, l’asthme, bronchite à éosinophile et le RGO, par ordre décroissant.

• Causes multifactorielles dans 25% des cas ne pas arrêter un ttt partiellement efficace, mais y ajouter séquentiellement d’autres ttt.

• Il faut parfois des mois pour voir l’effet du traitement (ex: IPP pour RGO, CSI pour asthme)

• Envisager les problèmes de compliance et de mauvaise utilisation des inhalateurs

8. Références

• ACCP Evidence-based clinical practice guidelines 2006; 129 (Suppl.1): 1S-23S

• Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. NEJM 2000; 343: 1715-21

• ACCP Pulmonary Board Review Course 2007

• A H Morice, Recommendations for the management of cough in adults, Thorax 2006;61, 1-24

• J-G Frey, J-M Tschopp, RMS, 2006

• L.Favre, J-M Leuenberger, RMS 2005

• Over -the- counter medications for acute cough, Cochrane Database january 2008

• UpToDate 16.3

• Clinical respiratory medicine, 3rd Edition, Richard K. Albert , Stephen G. Spiro, James R. Jett