Cycle sémiologie actualisée

1ère séance : Sémiologie respiratoire

La toux

Vendredi 8 janvier 2010

Drs Elisabeth Steyer et Jean Michel Bolzinger

Mes liens d’intérêt

• Médecin généraliste, je déclare n’avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits*

• * Mention obligatoire selon l'article L4113-13 du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n°2002-303 du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002)

La toux, c'est avant tout un arc réflexe complexe

-> dic ≠ très larges: cardiaques, ORL, digestifs

Toux = symptôme -> ttt sympt = 0 -> trouver lʼétiologie

• 1° partie : Les toux aiguës

• 2° partie : Les toux rebelles (> 3 semaines)

Toux aiguës: 5 questions

1. T° ?

2. dyspnée ?

3. prise de médicaments ?

4. signes de gravité ?

5. anomalies de l’ex. clinique général?

1. Toux + affection fébrile aiguë

Toux au moins 1 S.F ou 1 signe Physique

au moins 1 SG suggestif d’infection

(habituellement grasse) - dyspnée- douleur thoracique- sifflements- signes auscultatoires récents diffus ou focalisés

- T°- sueurs- céphalées- arthralgies- mal de gorge- rhume

La question: infection des voies respiratoires basses (IVRB) ?-> rechercher des s. évocateurs par l’association ou la succession

AFSSAPS oct 2005: Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses

Bronchite ou pneumopathie?

• Mais: symptomatologie parfois atypique et souvent trompeuse chez le sujet âgé

signes évocateurs d’IVRB s. évocateurs de pneumopathie

s. évocateurs de bronchite aiguë

assoc ou succession:- toux (souvent grasse)- au moins 1 SF ou 1 SPh- au moins 1 SG suggestif d’infection

- T°> 38,5- tachycardie >100/min- polypnée > 25/min- douleur thoracique- Infection VARS = 0- crépitants en foyer ++- impression globale de gravité ++

- T° peu élevée ou N- brûlure rétrosternale- Toux parfois précédée d’infection des VARS- auscultation = N !!ou râles bronchiques diffus

mortalité possible: 2 à 15 % des pneumopathies à pneumocoque

En cas de pneumopathie, des critères cliniques

permettent de décider l'hospitalisation

- Confusion - Cyanose- Fréquence cardiaque > 125/min - Fréquence respiratoire > 30/min - TA < 90/60 mmHg - T° < 35 ou > 40 °C

• Recommandations SPLF pour l’hospitalisation des patients

Grippe?Contexte épidémique

T° > 38°C

à début brutal ++

avec toux ou mal de gorge modéré sans pharyngite ou rhinorrhée claire sans signe de sinusite,

douleurs des membres ou des articulations 

céphalées,

auscultation pulmonaire normale

vomissements ou diarrhée

en l’absence d’autre diagnostic

2. Toux + dyspnée

•- affection cardiaque?• certaines IVG peuvent se présenter uniquement avec

de la toux ou une forme de pseudo asthme (même sans stase pulm à l’auscultation) -> se méfier si: - âgé, - antécédents coronaropathie, - FR cardio vasc.

•- asthme? place de l’examen physique...

La place des sibilants dans l’asthme est faible

• l’examen physique peut être normal en dehors des crises.

• Le signe physique le plus pertinent = les sibilants expi

• L’étude de Badgett a cherché à évaluer l’apport des sibilants dans le diagnostic d’une obstruction bronchique des voies aériennes définie par VEMS < 80 % de la théorique ou un Tiffeneau < 70%

• - La Sensibilité de l’auscultation (présence de sibilants) = 6 %, (allant jusqu’à 10 à 50 % maxi dans une revue de la littérature de 19 articles 1964-1993) -> signe absent chez 94% des asthmatiques- Spé = 99 %, - VPP = 88 %, VPN = 66 %- RV+ 6 ( gain fort ), RV- 0,95 (sibilances = 0 -> intérêt d’exclusion = 0)- le coeff kappa = 0,5 (4 internistes, 343 ex. évaluables)- la prévalence des anomalies auscultatoires était de 69 %.

Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents Anaes - Afssaps / septembre 2004

• prévalence= 0,69 donc 2 patients sur 3 avaient des anomalies auscultatoires diverses

• la présence de sibilances fait monter la probabilité de BPCO à 95 % (mais IC = 81-98)

• son absence ne modifie pas la probabilité

Question 3: la toux est elle due aux médicaments?

Effet certain et fréquent : - IEC

Effet certain : - AAII, - bêta-bloquants, - interféron alfa 2b, - thérapeutiques inhalées

Données restreintes de la littérature : - Morphine et dérivés, - méthotrexate.

Question 4: Y a t’il des signes de gravité?

• - une perte de poids- une hémoptysie- une dysphonie (hors contexte infectieux)- une dysphagie- des précordialgies (+tx -> IC sur coronaropathie? patho oesoph? patho médiastinale?)

Question 5: Y a t’il une anomalie de l’examen clinique ?

• ORLsinusiteotite, bouchon cérumen, cholestéatome

• Pulmonaire

• cardiaquela toux peut être le seul symptôme d’une insuffisance cardiaque

et chez l’enfant?

toux incoerciblecoqueluche corps étranger

Tx rauque aboyante + dyspnée inspi laryngite

toux sèche ±sibilances asthme

toux + fièvre élevée pneumonie

toux + d. basithoracique pleurésie

toux chez un nourrisson bronchiolite

toux bien toléréerhino-ph.rhino-sinbronchitebronchiolite simple

• 2° partie: les toux rebelles (> 3 semaines)

les 3 causes les + fréquentes:

• Rhinorrhée postérieure (personne âgée 50% Des cas)

• RGO (5 à 40%)

•brûlures sternales ascendantes (pyrosis)+ régurgitation acide= spé de 90% mais les s.atypiques ont une mauvaise spécificité: d. épig, nausées, laryngite post, toux chnq, asthme, d. tho pseudo angoreuse -> endoscopie surtout si >50 ans

•3. Asthme (6 à 59% de cas, enfant 30%)

•-> Ces 3 causes représentent 85 % des toux chroniqueset 100 % si non fumeur + pas d’IEC + RP normale

•…viennent ensuite: BPCO non diag, DDB, coqueluche, Hyper réactivité bronchique (tx sec, < froid, rire, effort, survenant la nuit)

enfant: 3 diagnostics à évoquer prioritairement

1. toux spasmodique (sec, violent, opressante, < nuit, < effort) -> manif. asthmatique

2. RGO du nourrisson -> toux chronique voire broncho-pneumopathies récidivantes

3. tabagisme passif

• Rq: corps étranger: l’épisode de pénétration du CE tx rauque asphyxique puis plutôt des infections à répétition que de la toux

Enfants, toux chroniquesavant 1 an de 1 à 6 ans après 6 ans

à évoquer de principe

infections ORL ++bronchiolitePn à chlam.tracho.coqueluche ++mucoviscidose

inf° ORL récidivantes ++rhino-sin et VA

coqueluchemucoviscidose

tx équivalent asthme ++allergies respRGOsinusites max

à évoquer facilement

RGO ++asthme du nourrisson ++ (tx équivalent asthme)

RGOasthme du nourrisson (tx équivalent asthme)corps étranger ++

dysfonctionnement laryngé épisodique (=psychogène filles 8-10 ans)

raresanomalies congénitales, malformations...

déficit immunitaire...

cérumenDDB...

environnement tabagisme passiftabagisme passiftabagisme passif

Toux chronique chez l’enfant: éléments cliniques d’inquiétude

- retentissement sur la croissance

- stridor

- cyanose

- encombrement broncho-pulmonaire chronique

- expectoration purulente

• c’est toux....

Quelques références

• AFSSAPS oct 2005: Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses

• Bibliographie en fin d’article à cette adresse: http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=30467