Tout ce que vous devez savoir Tout ce que vous devez savoir sur lsur l’’intubation en rintubation en rééanimationanimation

NANCY, mercredi 25 novembre 2009

Pr Samir JABERService d’Anesthésie-Réanimation B (SAR B)

INSERM ERI 25 – Université Montpellier IHôpital Saint-Eloi; CHU Montpellier 34295

Question 1 (en réanimation)

Est-ce que l’intubation est plus difficile ou est-ce le patient qui

est difficile ? Ou les deux ?

Question 2

Comment amComment amééliorer les liorer les conditions de lconditions de l’’intubation intubation

en ren rééanimation ?animation ?

Difficult intubation

ICU(10-20 %)

Anesthesia(3-5 %)

0

5

10

15

20

25

30

%

Wilson 1988 (n= 778)

Dhalival 1994 (n= 15.616)

Rose 1994 (n= 18.500)

El-Ganzouri 1

996 (n= 10.507) .

Schwartz 1998 (n= 297)

LeTacon 2000 (n= 80)

Jaber 2006 (n= 253)

Griesdale (n=136)

Difficult Intubation

intubation difficile (can not intubate)

Ventilation difficile(can not ventilate)

Main predictors of difficult intubation

grade I grade II grade III grade IVMallampati

Cormack And

Lehane(larygoscopy)

Morphologic criteria

Classification

Easy DifficultIntubationIntubation

1. Assurer une bonneOXYGENATION OXYGENATION

Doit toujours être la priorité

2. Appeler de l’aide +++

En cas D’intubation difficile

Apprentissage et performance de l’intubation oro-trachéale

Mulcaster JT et al. Anesthesiology 1999 Konrad C et al. Anesth Analg 1998

COMPLICATIONS DE L’INTUBATION

- Infectieuses- Échec d’extubation- Psychologiques--…

TardivesImmédiates

Générales

Traumatiques

ConsConsééquencesquencesSéquelles

Synéchies des CV

Phase aiguë

Traumatisme des CV lors d'une intubation

COMPLICATIONS TRAUMATIQUES

Cause: Cause: mauvaise mauvaise techniquetechnique

Technique Technique adadééquatequate

LLéésions lors de la phase aigusions lors de la phase aiguëë

Œdème Granulations

Dyspnée

Pas de séquelles

Dyspnée

AdhérencesInter-aryténoidiennes

Ulcérations

Pas de dyspnée

Sténose glottique postérieure

Schwartz DE et al. Anesthesiology 1995

→ 297 intubations en réanimation (ISR 57%) → 80 intubations en réanimation (ISR 9%)

→ Intubation difficile (> 2 tentatives) : 11% (8%)

Risques immédiats de l’intubation en réanimation

Le Tacon S et al. AFAR 2000

→ Intubation difficile (> 2 laryngoscopies) : 22%

%

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 >4

Nombre de laryngoscopies

Schwartz DE et al. Anesthesiology 1995

→ 297 intubations en réanimation (ISR 57%)

→ Intubation difficile (> 2 tentatives) : 11% (8%)

Risques immédiats de l’intubation en réanimation

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Severe

hypoxe

mia

Severe

colla

pseCard

iac ar

rest

Death

Difficu

lt intubati

on

Cardiac

arrh

ythmia

Esophgea

l intubati

onAgita

tion

Inhalatio

nDen

tal in

jury

Intubations en REA n= 253 ; Incidence des complications sévères vitales = 28%

TOTAL(n= 253)

COMPLICATIONS(n= 71)

NO COMPLICATIONS(n= 182)

Time, % (day/ night) 51/49 54/46 49/51

Anesthesiology training (%) 69 72 66

Operator (%) Senior Junior

42 58

54 46

38 62

Informed patient (%) 50 48 52

Fluid loading (%) < 500 ml 500-1000 ml > 1000 ml

42 39 35 10

61 25 25 10

36 51 41 9

Lowest systolic blood pressure (mmHg) 102 ± 35 80 ± 37 113 ± 28

Emergency characteristic of ETI (%) Real emergency Relative emergency Deferred emergency

50 38 11

56 35 9

48 39 12

Vasopressor use (%) 16 32 10

Noninvasive ventilation (%) 38 34 40

Nasogastric tube (%) 38 34 35

Glasgow score 11 ± 4 10 ± 4 11 ± 4

Operator status and main parameters obtained before intubation

*

*

**

*

Jaber et coll. Crit Care Med 2006

Multivariate logistic regression analysis to assess independent risk factors

for development of ETI complications

Predictive risk factor Odds ratio 95% Confidence interval

Acute respiratory failure 3.04 1.08 8.75

Lowest systolic blood pressure 0.98 0.98 0.99

Junior operator 0.42 0.22 0.78

Seul facteur protecteur

Jaber et coll. Crit Care Med 2006

JUNIOR

SENIOR

A deuxC’est mieux…

TOTAL

(n= 253)

COMPLICATIONS

(n= 71)

NO COMPLICATIONS

(n= 182)

P value

Anesthetic drugs used (%) 90 86 92 NS

Rapid Sequence Induction

(%)

Hypnotic (%)

Thiopental

Propofol

Etomidate

Others

36

9

13

49

17

37

7

7

46

25

36

10

17

51

14

NS

NS

NS

NS

NS

Opioids (%)

30

45

24

NS

Fentanyl

Sufentanyl

Others

41

18

41

32

27

41

46

14

40

NS

NS

NS

Neuromuscular blocking

drugs (%)

62

52

66

0.04

Succinylcholine

Others

69

31

29

71

47

53

0.04

0.04

Jaber et coll. Crit Care Med 2006

Neuromuscular blocking drugs (%) Complications

52Controle

66 0.04

SuccinylcholineOthers

2971

4753

0.040.04

Comment améliorer les conditions d’intubations

et diminuer ses complications ?

1.1. Induction SInduction Sééquence Rapide (ISR) quence Rapide (ISR) –– CurareCurare

2. Améliorer les conditions d’oxygénation: utilisation de la VNI ?

3. Détection précoce de l’intubation oesophagienne

4. Recommandations locales !

ViteVite, , vitevite ilil fautfaut faire faire uneuneintubation en rintubation en rééanimationanimation

Take time to go fast !

Intubation en réanimation….

Intérêt de l’Induction à Séquence Rapide (ISR)

Li J et al. Am J Emerg Med. 1999

→ 233 intubations aux Urgences

Séquence rapide Sans séquence rapide P

Nombres de cas 166 67

Complications 46 (28%) 52 (78%) <0,0001 1<tentatives<4 41 (25%) 29 (43%) <0,0001 > 3 tentatives 3 (2%) 12 (18%) <0,0001 Intubation oesophagienne

5 (3%) 12 (18%) <0,0001

Intubation impossible 1 (1%) 12 (18%) <0,0001 Traumatismes 0 19 (28%) <0,0001 Inhalation 0 10 (15%) <0,0001 Décès 0 2 (3%) <0,03

Ricard-Hibon A et al. Eur J Anaesthesiol. 2002

1ère période (n=97)

2ème période (n=183)

Intubation difficile (subjectif) 35% 20% * Une tentative 55% 75% * < 3 tentatives 89% 98% * Durée intubation (min) 4,1 ± 6,7 1,4 ± 3,2 * - 1 tentative (secondes) 75 ± 136 31 ± 20 * - > 1 tentatives (minutes) 7,6 ± 8,6 4,4 ± 5,6 *

*, p<0,05 1ère période (n=97) 2ème période (n=183)

Complications 31% 15% *

Intubation oesophagienne 5% 3% Intubation sélective 7% 3% Inhalation 7% 3% * SpO2<90% 9% 3% * Hypotension<90mmHg 1% 4% Bradycardie<50batts/min 1% 2% Arrêt cardiaque 2% 0,5%

*, p<0,05

L’ISR améliore les conditions d’intubation en urgence !

n = 280 en pré-hospitalier

R2 = 0,80

0

5

10

15

20

25

0 20 40 60 80 100

ISR (%)

Intu

batio

n di

ffici

le (%

)

Le Tacon (2000)

Jaber (2006)

Griesdale (2008)

Li (1999)

Li (1999)

Ricard-Hibon (2002)

Ricard-Hibon (2002)

Schwartz (1995)

Association Induction à Séquence Rapide (ISR) et Intubation Difficile

La celocurine reste recommandée pour les ISR, mais…

Alternative ??

Esmeron 1,5 mg/Kg curarisation > 60 minutes

Sugammadex (antagonisation)

Comment améliorer les conditions d’intubations

et diminuer ses complications ?

1. Induction Séquence Rapide (ISR) – Curare

2. Améliorer les conditions de pré-oxygénation: utilisation de la VNI ?

3. Détection précoce de l’intubation oesophagienne

4. Recommandations locales !

Chirurgie programmée (n=34) Réanimation (n=42)

79 ± 12404 ± 72

325

67 ± 20104 ± 63

37

T0T+4min

Δ Moyenne

Neuro (n=8) Hypoxique (n=34)

T0T+4min

Δ Moyenne

81 ± 8186 ± 21

105

64 ± 487 ± 10

22

Crit Care Med 2005

Evolution de la PaO2 après 4 minutes de préoxygénation

A partir d’une modélisation, moins de 60 secondes d’apnée sont suffisantes pour obtenir une SaO2<80%

Farmery AD et al. Br J Anaesth 1996

ICU patient

Peut-on améliorer « les réserves d’oxygène » au cours de

la préoxygénation avant une intubation en réanimation ?

Interface Masque-visage

Ballon avec réservoir

Rotamètredébit élevé(20-30L/min)

VNI en préoxygénation avant intubation en réanimation

Standard (ballon) VNI (AI+PEP)-préOxyversus

FiO2 = 15 < AI < 15 cmH2O5< PEP < 10 cmH2O

Time before, during and after endotracheal intubation

50

60

70

80

90

100

baseline End of preoxygenation

minimum value during ETI

ETI+5' ETI+30'

SpO

2 (%

)

SB (n= 26) NIV (n= 27)

Intubation

(ETI)

* ** *NS NSNIVSB

50

100

150

200

250

Avant préoxy Fin préoxy IOT + 5' IOT + 30'

PaO2 (mmHg)

C VNI

* *

ns

*

VS(n= 26)

VNI(n= 27)

p

Inhalation 2 3 NS

Dilatationgastrique

1 2 NS

Impossibilitéd’obtenir

SatO2 > 92%

8 2 0,02

Gradient SpO2 (Minimum value - End preoxy)

-40

-30

-20

-10

0

10

Del

ta S

pO2

(%)

Désaturation durant l’intubation

VS VNI

ComplicationsComplications

VNI pour la pré-oxygénation avant l’intubation oro-trachéale en réanimation

Conclusion: VNI améliore la pré-oxygénation pour l’intubation en réanimation

Préoxygénation avant intubation en réanimation

Ventilation non invasive (VNI) en préoxygénation :

Les référentiels

La VNI peut être utilisée

pour la pré-oxygénation

avant intubation pour insuffisance

respiratoire aiguë (Il faut probablement faire)

Lung volume reduction and atelectasis

ABDOMEN- general anesthesia- intra-pressure increase

HEART- Weight

LUNG- muscular tone loss- High FiO2 > 80%- surfactant alteration- Weight

Duggan and Kavanagh Anesthesiology 2005; 102:838-854

L. Magnusson. BJA 2003

Atelectasis and anesthesia in dorsal positionAtelectasis and anesthesia in dorsal position

Avant induction

Parties postéro-basales(dependent parts of the lungs)

Les atélectasies : ennemi public n° 1

Après induction

Before induction After intubation

Standard Preoxygenation

PreoxygenationCPAP = 6 cmH2O

Rusca. Anesth Analg 2003

Recruitement (atelectasis decrease)

ConclusionConclusion : The most recent anesthesia ventilators have : The most recent anesthesia ventilators have comparable performances of recent generation ICU ventilators.comparable performances of recent generation ICU ventilators.

Conclusions:Conclusions: Anaesthesia machines have benefited from considerable Anaesthesia machines have benefited from considerable advances in design and technology. advances in design and technology. The most recent workstations were more appreciated by users thanThe most recent workstations were more appreciated by users thanthe first generation of anaesthesia workstations.the first generation of anaesthesia workstations.

VNI en préoxygénation avant intubation au bloc

7/14

1/14

7/14

13/14

0

20

40

60

80

100

Nb

de p

atie

nts

(%)

FeO2 < 95% FeO2 > 95%

VS VNI

80

85

90

95

100

1 min 2 min 3 min 4 min 5 min

FeO

2 (%

)

VSVNI

* * * *

La VNI au masque facial en aide inspiratoire (8-10 cmH20) associée àune PEP (6 cmH20) permet d’améliorer la préoxygénation chez l’obèse

Parfois, la VNI peut être difficile à utiliser !

Tu vas la faire ta VNI !

Pour l’intubation

quelques recommandations…

pour diminuer les complications liées

à l’intubation

Application PRATIQUE !Application PRATIQUE !

•• Chariot intubation difficile (dChariot intubation difficile (déédidiéé en ren rééanimation)animation)

•• Protocole Protocole éécrit accessible crit accessible àà tous (homogtous (homogéénnééisation des pratiques)isation des pratiques)

•• Education SpEducation Spéécifique de toute lcifique de toute l’é’équipe (senior, junior, IDE, IADEquipe (senior, junior, IDE, IADE……) )

•• Lames laryngoscope multiplesLames laryngoscope multiples

•• FastrachFastrach LMA (routine use), mandrins, Bougies et stylets LMA (routine use), mandrins, Bougies et stylets

•• Fibroscopie (opFibroscopie (opéérateur entrainrateur entrainéé si aprsi aprèès multiples tentativess multiples tentatives……))

•• Toujours privilToujours priviléégier lgier l’’oxygoxygéénationnation

Jaber et coll. Crit Care Med 2006Jaber et coll. Int Care Med 2010

10 items

1.Pre-intubation2.Per-intubation3.Post-intubation

2010 janv

Chariot intubation difficile(dédié en réanimation)

Jaber et coll. Int Care Med 2010

Recommandations pour la procédure d’intubation en réanimation

1. Remplissage systématique de 500 ml de cristalloïdes ou 250 ml de colloïdes2. Si collapsus marqué, introduction précoce des amines (++ si PAD très basse)3. Préoxygénation en VNI si patient hypoxémique4. Présence (systématique) de 2 opérateurs5. Préparation des seringues de la sédation

Pré-intubation

6. Induction à Séquence Rapide (ISR - Sellick)- Hypnotique d’action rapide (peu dépresseur): Etomidate ou Kétalar- Curare de l’ISR: celocurine (en l’absence de contre-indications)

Per-intubation

7. Contrôle de la bonne position de la sonde par CAPNOGRAPHE portable8. VAC : VT= 6 ml/kg (éviter hyperventilation initiale)

Post-intubation

PREOXYGENATION EN VNI (AI+PEP) pendant 3 min

AIPEP

FiO2

Après 3 min de Preoxygenation en VNI : : induction anesthesie

Attendre l’apnée ….(30-60 s)

Agents anesthAgents anesthéésiques siques (propos(proposéés en 1s en 1°° intention)intention)

1. 1. HypnotiquesHypnotiques

2. 2. MorphiniquesMorphiniques

3. 3. CuraresCurares

• Etomidate : 0,3 à 0,5 mg/kg IVDou• Kétamine: 1,5 à 2 mg/kg IVD

= O (à éviter)

- Célocurine : 1 mg/kg IVDaprès élimination des contre-indications (Hyperkaliémie, Allergie, Brulés, lésion médullaire ou du motoneureone >48h)

Sinon en alternative

- Esmeron (Rocuronium) 1,5 mg/Kg IVD

Agents anesthAgents anesthéésiques siques

« Peu, c’est déjà trop …. »

Surtout si curare utilisé et patient très fragile (hémodynamique précaire !)

C Morris & C McAllister

Chest, 2005

Crit Care, 2006

ETOMIDATE : ETOMIDATE : stop stop ou encore ?ou encore ?

Murray, Chest 2005

Crit Care 2007

ETOMIDATE : ETOMIDATE : stop ou ou encoreencore ??

Etomidate (0,3 mg/kg)

vs Ketamine (2 mg/kg)

= ?

Etomidate (0,3 mg/kg)

vs Ketamine (2 mg/kg)

= NS

Etomidate : plus Etomidate : plus dd’’insuffisanceinsuffisance surrsurréénale aigue !nale aigue !

Bientôt disponible !Le « super » étomidate ?

= MOC= MOC--éétomidate: tomidate: métabolisme très rapide et pas

d’insuffisance surrénalienne

Jaber et coll. Int Care Med 2010

ok

ok

INTUBATION

Apnée ….

Metal group Plastic group

First attempt n=137 n=147

Number of failed intubation at first attempt 4 (3%) 25 (17%) † Intubation time (sec) 29 ± 13 38 ± 20 † Cormack and Lehane score - Grades 1or 2 - Grade 3 - Grade 4

126 (92%)

8 (6%) 2 (2%)

115 (78%)* 20 (14%)* 12 (8%)*

Second attempt ‡ n=4 n=25

Failed intubation after second attempt 2 (50%) 0 (0%)

Intubation time (sec) 106 ± 132 30 ± 13 Cormack and Lehane score - Grades 1or 2 - Grade 3 - Grade 4

2 0 2

21 4 0

Overall procedure n=137 n=147

Complications - oxygen desaturation < 90%

- inhalation

- surface wound of oropharynx

- any of them

8

0

0

8 (6%)

20

2

2

22 (15%)*Failed intubation requiring other techniques 2 (1%) 0 (0%)

Lame plastique àusage unique

En réanimation et aux urgences !

= à éviter ?

Idéalement ?

Metal Single-uselaryngoscope blade

Intubation….

Paramètres Hemodynamiques et saturation en O2

Intubation

CAPNOGRAM (EtCO2)

NORMAL Esophageal intubation

Détection précoce de l’intubation œsophagienne

Utilisation systématique d’un capnographe portatif:diminution la morbidité liée à l’intubation réalisée en urgence

Mort T, ASA 2002 ; A-516Mort T, J Clin Anesth 2004Mort T, J Clin Anesth 2005

• 2 périodes d’étude, avant (A : 90-95) et après (B : 95-02) utilisation systématique d’une capnographie

• Nombre d’intubations :– groupe A : n = 650– groupe B : n = 745

• Intubation œsophagienne :11 % vs 7 %; p < 0,01

10 items

1.Pre-intubation2.Per-intubation3.Post-intubation

2010 jan

Before group(n=124)

After group(n=125) P

Age, yrs, mean (SD) 64 ± 16 61 ± 16 NS

Male gender, n (%) 85 (68) 79 (63) NS

SAPS II, mean (SD) 46 ± 18 46 ± 20 NS

Weight, kg, mean (SD) 74 ± 19 78 ± 31 NS

Body mass index, kg.m-2 (SD) 26 ± 6 28 ± 10 NS

Type of admission, n (%)Medical 92 (74) 86 (69) NS

Surgical 32 (26) 39 (31) NS

Reason for intubation, n (%)Acute Respiratory failure 73 (59) 80 (64) NS

Shock 13 (10) 16 (13) NS

Coma 15 (12) 14 (11) NS

Cardiac arrest 3 (2) 2 (2) NS

Replace the endotracheal tube 5 (4) 1 (1) NS

Unplanned extubation 7 (6) 4 (3) NS

Others 8 (6) 8 (6) NS

Total: n= 249 intubations

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Hypoxémie sévère Collapsus sévère Arrêt cardiaque oudécès

Stratégie libérale(n= 124)

Stratégie guidée par le protocole (n= 125)

****

NS

Significant reduction of severe life-threatening complications : 32% vs 17% (p=0.01)

HYPOXEMIA(SpO2<80%)

Cardiac arrestor death

COLLAPSUS(PAS <60mmHg)

Jaber et coll. ICM 2010

Incidence of others complications

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

Difficult I

ntubation

Cardiac arythmia

Esophageal intubatio

n

Agitatio

nAsp

iratio

nDen

tal In

jury

Before (n= 124) After (n= 125)

**

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

Difficult I

ntubation

Cardiac arythmia

Esophageal intubatio

n

Agitatio

nAsp

iratio

nDen

tal In

jury

Before (n= 124) After (n= 125)

**

Jaber et coll. ICM 2010

Preoxygenation Using NIV in Hypoxemic Patients (PREOXY-2 Study – Phase IV)

Baillard - JaberClinicalTrials.gov Identifier: NCT00472160

Preoxygenation Using Noninvasive Ventilation Prior Intubation in Hypoxemic Patients : a randomized study

Outcome ?

Started : Jan 2008 ; NNT = 200 patients ;

Oct 2009 = 192 included patients

Suivi des inclusions sur 30 mois

0

50

100

150

200

250

juin

-07

août

-07

oct-0

7

déc-

07

févr

-08

avr-

08

juin

-08

août

-08

oct-0

8

déc-

08

févr

-09

avr-

09

juin

-09

août

-09

oct-0

9

déc-

09

Période d'inclusion

Nom

bre

d'in

clus

CONCLUSIONCONCLUSION

1. Intubation en réanimation : spécifique car patient (très) fragile

2. Recherche des critères d’intubation difficile ?

3. Appliquer un protocole : homogénéisation des pratiques

4. Améliorer la préoxygénation : priorité (CPAP, VNI…)

5. Capnographie : systématique++

6. Intérêt de l’Induction à Séquence Rapide (ISR) : probable+++

Many thanks…