Top 5 des consultations en maladies infectieuses

Fatima Kakkar, MD, MPH Pédiatre, Infectiologue

CHU Sainte-Justine Centre d’Infectiologie mère-enfant

Aucun conflit d’intérêt à déclarer

Objectifs:

A) Traiter des infections courantes pour lesquelles des dilemmes diagnostiques ou thérapeutiques surviennent

1. La prophylaxie de la Maladie de Lyme 2. La décolonisation SARM 3. HSV récurrent 4. Le nouveau-né de mère sur “mab” 5. Le « nouveau » polio

B) Préparer son appel au consultant en infectiologie face à un problème épineux

1. Question de l’été 2018

• Appel téléphonique

• Patient de 8 (ou 4 ans) qui était au chalet à Bromont tout le mois de Août 2018

• Arrive à la Clinique (Urgence) le 28 Août car la mère a trouvé une tique sur son dos – durée d’engorgement au moins 48hrs

• Tique retiré avec des pinces – ils arrivent avec le tique dans un “ziplock”

Problèmatique du Tique

Examen physique:

L’enfant va bien, pas de fièvre

Site du tique: Petite point avec rougeur

Questions

1) Que-est ce que je fais avec le tique?

2) Est-ce que je devrais faire une sérologie de Lyme?

3) Est-ce que je devrais donné une prophylaxie contre la Maladie de Lyme? Et si oui, quoi?

Analyses des tiques

• Seule l’Ixodes scapularis peut transmettre la Maladie de Lyme

• L’indentification des tiques contribue uniquement au programme de surveillance québécois de la Maladie de Lyme

• L’analyse des tiques n’est pas nécessaire à des fins cliniques

• L’analyse peut prendre de plusieurs jours à plusieurs semaines – donc la décision de donner une prophylaxie ne devrait pas reposer sur ce résultat

Analyse des tiques

• Envoyer à votre laboratoire de microbiologie (pot stérile)

• Formulaire LSPQ

Est-ce que je devrais faire une sérologie de Lyme?

• Les sérologies de la Maladie de Lyme sont le plus souvent négatives au début (deviennent positives tardivement, 2 à 4 semaines)

• Sérologies non-indiquées si Présence de tique chez un enfant asymptomatique

Érythème migrant avec exposition claire à une tique d’une région endémique: traitement d’emblée

• Sérologies indiquées Présence d’érythème migrant avec exposition incertaine

Présence de symptômes pouvant correspondre à une infection disséminée

Est-ce que je devrais donner une prophylaxie de Lyme? Et si oui – quoi?

• Le tique est resté accroché à la peau pendant 24 heures ou plus

• Le délai entre le retrait du tique et le début de la PPE ne dépasse pas 72 heures

• La personne a été mordue dans l’une des zones géographiques identifiées

https://www.inspq.qc.ca/zoonoses/maladie-de-lyme

Recommendations de Prophylaxie INSPQ

Quoi donner en prophylaxie?

<8 ans??

Nouveautés 2018

65% des médecins ne prescrivaient pas le bon antibiotique en cas de RMSF!

Doxycline

Rocky Mountain Spotted Fever

First Line for all children

Murine, Epidemic, or Scrub Typhus Typhus

First Line for all children

Anaplasmosis First Line for all children

Q Fever First Line for all children

African Tick Fever First Line for all children

Lyme Disease Only for children > 8 years of age

REDBOOK 2018

Nouveautés 2018

• Mise à jour du Red Book 2018: La contre-indication au Doxycycline pour les enfants < 8ans a été retirée

• Rationnel: Éviter les décès associés au RMSF

Doxycyline équivalent à l’amoxicillin pour le traitement de la Maladie de Lyme localisée précoce

Doxycyline est préféré en cas de paralysie faciale, et traitement de méningite associé à la Maladie de Lyme

• Mise à jour INSPQ 2019…..

http://www.urgencehsj.ca/protocoles/maladie-de-lyme-2/

Référence

SARM

Question “récurrente”

• Fille de 4 ans

• Depuis juillet 2018, multiples furoncles à SARM

Août: Hospitalisée pour abcès avant au bras gauche, incision et drainage et traitement antibiotique PO

Octobre: Hospitalisée x 7 jours, abcès cuisse et fesses, incision et drainage, et traitement antibiotique IV x 7 jours et PO 7 jours

• Fratrie 5 enfants (âges 18 mois – 8 ans), donc le plus jeune a une furoncle

Question?

Est-ce qu’on peut faire quelque chose pour prévenir d’autres infections?

Pour la patiente?

Pour sa famille?

Décolonisation contre le SARM

• Il n’y a pas de consensus clair dans la littérature pédiatrique par rapport au meilleur régime de décontamination chez les patients colonisés à SARM-AC ou SASO afin de diminuer le taux d’infections cutanées avec ces bactéries.

• Pourtant, problématique de plus en plus prévalente avec le SARM communautaire consensus/protocole CHUSJ

Résumé de l’efficacité des traitements de décolonisation

Éducation Mupirocine Mupi + Chlorhex

Mupi + Bleach

ÉRADICATION (1M) 38% 53% 55% 63%

ÉRADICATION (4M) 48% 56% 54% 71%

INFECTION (1M) 26% 23% 11% 22%

INFECTION (4M)

41% 34% 33% 35%

INFECTION (6M)

54% 52% 43% 50%

1. Mesures de base

2 épisodes d’infection de la peau ou des tissus mous à des sites corporels différents sur une période

de 6 mois

Remettre pamphlet

Initier mesures d’hygiène de base

Manifestations cliniques:

Folliculite

Furoncle

Abcès cutané

Cellulite

Panaris

2. Dépistage du SARM

Identification microbiologique de l’infection antérieure disponible?

OUI

Évaluer la bactérie et sa sensibilité (SASO ou

SARM?)

Faire dépistage pour colonisation à Staph

aureus par PCR bactérien (SARM) et culture bactérienne

(SASO)

NON

Si lésion présente: culture bactérienne; au besoin, dépistage par PCR (SARM) et culture

bactérienne (SASO)

Si pas de lesion présente: faire dépistage pour

colonization Staph aureus par PCR (SARM) et culture bactérienne

(SASO)

*Dépistage microbiologique – sites: 1. Narines 2. Aisselles 3. Aines

3. Décolonisation

Persistence d’épisodes chez les

patients OU son entourage à 3 mois?

Décolonisation

MUPIROCIN dans la narine AVEC Chlorhexidine 4%

5 jours

Récidive

1) Reprend le traitement de décolonisation avec Mupirocin et Chlorhexidine

1) Ajout de bains de javel

Si récidive encore

consultation en maladies infectieuses, possible

traitement avec antibiotiques par la bouche, changement de

traitement topique

HERPES SIMPLEX

Question “sauvage”

• Fille de 6 ans que vous suivez pour un trouble d’anxiété

• Se présente à votre Clinique en Août 2018 – avant la rentrée scolaire, avec une nouvelle épisode HSV labial

• Jan – Juin 2018: Au moins 1 épisode par mois, durée de 5-7 jours, toujours localisé au même endroit. Elle a souvent manqué quelques jours d’école

• 3 premières fois: traitement local essayé et par la suite, vous lui avez prescrit du Valtrex à chaque épisode

• La mère voudrait savoir qu’est ce qu’elle peut faire en prévention

Prophylaxie HSV récurrent

• La décision de donner un traitement de prophylaxie est fait cas par cas – selon La sévérité de chaque épisode

La sévérité de chaque épisode pour le patient/famille

La volonté de prendre un médicament à tous les jours

• Approche générale* – suggère un traitement de prophylaxie lorsque les épisodes sont récurrentes et: Oculaires ou périoculaires

Fréquence: chaque mois

Durée > 5-7 jours

Pas de contrindication à la prise de médicaments

* pas de lignes directrices claires

Antiviral

• Valtrex (Valacyclovir) (biodisponibilité 55%)

• Famvir (Famciclovir) (biodisponibilité 77%)

• Zovirax (Acyclovir) (biodisponibilité 10-20%)

Choix d’antiviraux:

Formulation (magistrale, comprimé à écraser)

Disponibilité

Donnés pharmacocinétiques

Valacyclovir en prophylaxie

A partir de 10 Kg - Comprimés de 500mg

Informations pratiques

• Confirmation de l’HSV avant de commencer un traitement de prophylaxie de longue durée

• Suivi q 6 mois: assurer la bonne dose et la compliance risque de développer une résistance

• Récidive malgré un traitement de prophylaxie appeler nous – recherche de résistance sur la souche, optimisation de mesures de prévention

“INFA”MAB

L’infa(mab)

• BB d’un mois.

• Première visite chez le pédiatre.

• Né a terme, bonne croissance, et examen normal.

• Sa mère, qui a une maladie de Crohn, a été traitée avec Remecaide pendant la grossesse.

• L’obstétricien leur avait dit de “ne pas donner des vaccins au bébé pendant quelques temps.”

• Elle vous demande combien de temps et quels vaccins?

Immunomodulateurs “mab”

Anti-TNF

Ethanercept Embrel

Adalimumab Humira

Infliximab Remicaide

Golomumab Simponi

Anti-IL 6

Tocilirumab Actemra

Anti-IL 1

Anakinra Kineret

Canakinumab Ilaris

Rilonacept Arcalyst

Indications pour maladies inflammatoires de l’intestin, arthrites, psoriasis….

Utilisés/recommandés pendant la grossesse et la période d’allaitement suite à une tendance vers une rechute de la maladie de base pendant la grossesse

Le patient sur immunomodulateur

• Pas de vaccin vivant 3-4 semaines avant le début du traitement, tout au long du traitement, et au moins 3 mois après l’arrêt de du traitement

• Vaccin inactivé: Aucune contrindication, efficacité possiblement légèrement réduite, mais titres séro-protecteurs

Infliximab Clearance: 7.3 months Ratio Infant/mother: 1.97: 1

Adalimumab: Clearance: 4.0 months Ratio Infant/mother: 1.21: 1

Recommendations “Infamab” Red Book 2018

Pas de vaccin vivant Pas de vaccin contre le rotavirus jusqu’à 12 mois post

dernière infusion de la mère

Pas de BCG (1 cas de décès)

Pas de RRO devancé à 6-9 mois (pour voyage ou éclosion)

Suggère d’éviter voyage à l’international (zones à risque de rougeole/TB active) au moins 12 mois après la dernière infusion de la mère

En cas d’exposition à la rougeole <12 mois, IVIG

Référence

Question du jour

La paralysie flasque aiguë

• Nous avons reçu de multiples demandes des médias pour des conseils, des nouvelles

• Vous avez aussi peut-être reçu plusieurs appels de parents inquiets et plusieurs demandes de rendez-vous urgents pour symptômes d’IVRS (fébriles et “faibles”)

6 Nov 2018: Le CDC encourage les parents à «aller chercher une aide médicale immédiate pour les enfants qui souffrent d'une faiblesse soudaine des bras et des jambes».

La paralysie flasque aiguë

• Quelle est l’étiologie?

• Quelle est le taux de transmission?

• Combien de cas au Québec/Canada?

• Est-ce qu’il existe des traitements?

La paralysie flasque aiguë

• Définition: Apparition soudaine d'une faiblesse ou d'une paralysie localisée caractérisée par une flaccidité (tonus réduit) sans autre cause évidente chez un enfant de moins de quinze ans.

• IRM: Inflammation aiguë des cellules de la corne de la moëlle épinière (matière grise)

• Lien avec une infection à entérovirus le plus probable (coxsackievirus A16, EV-A71, and EV-D68), apparaît généralement 3 à 5 jours après le début du syndrôme viral

La paralysie flasque aiguë

• Pathophysiologie: Neuro-invasion vs. post-infectieux?

• Complication très rare d’une infection très commune Plus de 100 sérotypes d’entérovirus

• Facteurs de susceptibilité pas encore identifiés

Épidémiologie

CDC/États-Unis: Total: 273, 106 confirmés Agence de santé publique du Canada: 48 total: 25 confirmés (7 Québec) Défis épidémiologiques: Plusieurs associations

neurologiques avec l’infection à l’entérovirus (méningite, méningo-encéphalite, myélite transverse, Guillian Barré, ADEM)

L’entérovirus n’est pas toujours isolé

Traitement

Immunomodulateurs

Immunoglobulines

Stéroïdes

Plasmaphérèse

Traitement de support Réadaptation précoce Transplantation de nerfs

There is no indication and that any specific targeted therapy or intervention should be either preferred or avoided in the treatment of AFM. -CDC Interim guidance

https://www.cdc.gov/acute-flaccid-myelitis/hcp/clinical-management.html https://www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/acute-flaccid-myelitis.html

Référence

Préparer son appel au consultant en infectiologie face à un problème épineux

• Consultant disponible (clinique externe ou garde)

• Cas complexe, non urgent (pas de réponse immédiate) vs. urgent

Suivi des coordonnées et vos disponibilités et informations sur le patient (email, fax, téléphone direct)

Contact infirmier maladies infectieuses ou infections congénitales

https://www.chusj.org/soins-services/M/Maladies-infectieuses/Documentations-et-protocoles

Questions/références

fatima.kakkar@umontreal.ca

Clinique des maladies infectieuses

Infirmier clinicien, Denis Blais

514-345-4931 poste: 3937 fax: 4908

Clinique d’infections congénitales

Infirmière, Nathalie Pichette

514-345-4931 poste: 5939