SOMMAIRESOMMAIRE

TITRATION MORPHINIQUE

2SOMMAIRESOMMAIRE

Objectifs

! Justifier l'utilisation d'une titration intraveineuse de morphinepour le traitement d'une douleur aiguë sévère

! Apprendre à réaliser une titration morphinique

! Décrire les éléments de surveillance

! Définir l'aptitude à la sortie du SAU et l'aptitude à la rue

! Prendre en charge les effets indésirables

3SOMMAIRESOMMAIRE

Justification

! La douleur est variable

! La concentration minimale efficace (CME) de morphine est variable

(rapport de 1 à 5)

La dose individuelle doit être adaptée

4SOMMAIRESOMMAIRE

Justification de la voie IV

! Rapidité d’effet

! Pas de problème de biodisponibilité

! Constance de l’effet

5SOMMAIRESOMMAIRE

Justification du bolus

! Méthode simple

! Absence de prise en compte des paramètres pharmacocinétiques

6SOMMAIRESOMMAIRE

Enquête sur la titration

! 90 % des anesthésistes l’utilisent

! Protocole écrit dans 50 % des cas

! Morphine dans 85 % des cas

! Dose limite dans 40 % des cas ( 8 à 32 mg)

! Bolus de 1 à 5 mg

! Intervalles entre bolus de 3 à 10 minP. Zetlaoui, SFAR 1999

7SOMMAIRESOMMAIRE

Indications

! Douleur sévère (EVA > 6)

! Certaines circonstances particulières

" Douleur coronarienne" Douleur prévisible sévère

8SOMMAIRESOMMAIRE

Modalités pratiques

! Morphine

! Bolus de 3 mg (2 mg si Poids < 60 kg)

! Intervalles: 5 min

! Pas de dose limite

! Relais après 2 heures

9SOMMAIRESOMMAIRE

TITRATION MORPHINIQUE POSTOPÉRATOIRE

! Évolution de la douleur (EVA) selon que l’intervalle entre les bolus estde 5 ou 10 min. Un intervalle de 5 min est recommandé.

Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001

**

*

10 min

5 min

Bolus (n)

EVA

(mm

)

3 4 510 2

80

20

100

40

60

0

10SOMMAIRESOMMAIRE

TITRATION MORPHINIQUE POSTOPÉRATOIRE

! Pourcentage de patients soulagés (EVA <3) selonque l’intervalle entre les bolus est de 5 ou 10 min. Un intervalle de 5 min est recommandé.

Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001

10 min

5 min

Bolus (n)3 4 510 2

80

20

100

40

60

0

Patie

nts

soul

agés

(%) *

*

11SOMMAIRESOMMAIRE

TITRATION MORPHINIQUE POSTOPÉRATOIRE

Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001

Groupe 1Bolus/10 minLimite à 5 bolus

Groupe 2Bolus/5 minLimite à 5 bolus

! Pourcentage de patients soulagés (EVA < 3)selon la technique de titration

Groupe 3Bolus/5minpas de limite

Groupe 4Bolus/5 minPas de limiteRelais sous-cutanéaprès 2 hPa

tient

s so

ulag

és (%

) 100

80

60

40

20

0Fin de

titrationFin deSSPI

*#

*# *##

#

Groupe 1Groupe 2Groupe 3Groupe 4

SSPI : salle de surveillance post-interventionnelle

12SOMMAIRESOMMAIRE

Surveillance

! Douleur (EVA)

! FRÉQUENCE RESPIRATOIRE

! Sédation (échelle de Ramsay)

! SpO2

! Effets indésirables

13SOMMAIRESOMMAIRE

Objectif

! EVA < 3

! Patient sédaté = patient soulagé

14SOMMAIRESOMMAIRE

Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001

Effets indésirables

! Sédation (61 % )

! Nausées, vomissements (10 %)

! Rétention d’urine (5 %)

! Allergie (0,3 %)

! Prurit (0,2 %)

! Dépression ventilatoire (2 %)

! Dépression ventilatoire sévère (0,1 %)

15SOMMAIRESOMMAIRE

Absence de dose limite ?

! Pas de validation pour les urgences

! Propositions

" Revalidation médicale après 5 bolus" Examen approfondi de la situation

après 10 bolus (dose d’alerte)

16SOMMAIRESOMMAIRE

Quand la dose d’alerte est atteinte

! Y a-t-il un problème clinique grave ?

! S’agit-il vraiment de douleur ?

! Y a-t-il une alternative à la morphine ?

17SOMMAIRESOMMAIRE

Pas d’adaptation à l’âge !

! Les besoins morphiniques ne sont pas modifiés après 70 ans

(0,14 mg/kg ± 0,09 mg/kg vs 0,15 mg/kg ± 0,10 mg/kg, NS)

! Les effets indésirables ne sont pas plus fréquents

(13 vs 14 %, NS)

! Le soulagement de la douleur est comparable

Aubrun et al., Anaesthesiol 2002

18SOMMAIRESOMMAIRE

TITRATION MORPHINIQUE POSTOPERATOIRE

! Comparaison de l ’évolution de la douleur (EVA) chez des patientsjeunes et âgés (>70 ans) : aucune différence significative

Aubrun et al., Anaesthesiol 2002

Bolus (n)

NSJeunes

Agés

EVA

(mm

)

3 4 510 2

80

20

100

40

60

0

19SOMMAIRESOMMAIRE

TITRATION MORPHINIQUE POSTOPERATOIRE

! Comparaison du pourcentage de patients soulagés (EVA<3) chez des patientsjeunes et âgés (>70 ans) : aucune différence significative

Aubrun et al., Anaesthesiol 2002

Jeunes

Agés

3 4 510 2

80

20

100

40

60

0

EVA

(mm

) *

Fin

NS

Bolus (n)

20SOMMAIRESOMMAIRE

Modalités pratiques pour les infirmières

! Formation préalable

! Feuille de titration

! Algorithme connu et affiché

! Surveillance clinique

! Disponibilité infirmière

! Conduite à tenir devant une complication

! Médecin disponible

21SOMMAIRESOMMAIRE

Précautions

! Sortie du SAU : pas avant 1 h après la fin de la titration, vérifier FR et SpO2

! Aptitude à la RUE : pas avant 2 h après la fin de la titration, vérifier FR etSpO2

! Suppression de la douleur par d’autres moyens : attention à la dépressionventilatoire !

22SOMMAIRESOMMAIRE

Relais de la titration

! Morphine sous-cutanée

" Adapter la dose et le délai entre les doses

! PCA

SOMMAIRESOMMAIRE

CONCLUSIONS

! Technique rapide et efficace

! Technique polyvalente

! Protocole strict, écrit, connu

! Formation préalable

! Surveillance étroite

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