Thrombolyse locale vs Tranfert urgent pour le

traitement de l’infarctus aigu à ST élevé

Martin ChénierPaul-André Lachance

ÉRUCCité de la SantéNovembre 2003

Préambule: Dilatation primaire vs thrombolyse en centres spécialisésClinical Evidence, juin 2003; volume 9

Réduction de la mortalité et des réinfarctus à 30 jours Mortalité: OR 0.66 (0.46-0.94); NNT: 48 Mortalité+réinfarctus: OR 0.58 (0.44-0.76) À 5 ans les bénéfices sur la mortalité sont

maintenus: RR 0.54 (0.36-0.87); NNT: 9 Réduction des AVC de tous types:

NNT: 77

Thrombolyse Vs Transfert Pour Angioplastie

3 études: 1 Méta-analyse(2003) 2 études originales (2003):

PRAGUE 2 (Tchécoslovaquie) DANAMI 2 (Danemark)

68% du poids de la méta-analyse provient de ces 2 études

Méta-analyse 1Dalby M, Et Al. Circulation 108 (15) : 1809-14, Oct. 2003.

Regroupe 6 études : PRAGUE (n=101) PRAGUE 2 (n=429) DANAMI (n=790) MAASTRICHT (n=75) CAPTIM (n=421) AIR-PAMI (n=71)

nTOTAL =1887

Où n=nombre de PTCA

Méta-analyse 2Dalby M, et al. Circulation 108 (15) : 1809-14, Oct. 2003.

Méthodologie peu explicite, donc assez faible

Mais 68% du poids provenant de DANAMI et PRAGUE qui sont méthodologiquement solides

Méta-analyse 3Dalby M, et al. Circulation 108 (15) : 1809-14, Oct. 2003.

Résultats: Issue composée (décès ou

réinfarctus ou ACV) à 30 jours

Méta-analyse 4Dalby M, et al. Circulation 108 (15) : 1809-14, Oct. 2003.

Résultats: Issue composée (décès ou réinfarctus ou

ACV) à 30 jours Avantage PTCA (p0,001) 7,8 vs 13,5% RR 0,58 [0,47-0,71] RRR 42% [30%-52%] ARR 5,7% [3,7-7,7] NNT= 18[13-27].

[19 dans l’article]

Méta-analyse 5Dalby M, et al. Circulation 108 (15) : 1809-14, Oct. 2003.

Résultats: Mortalité à 30 jours

Méta-analyse 6Dalby M, et al. Circulation 108 (15) : 1809-14, Oct. 2003.

Résultats: Mortalité à 30 jours Tendance non significative en

faveur PTCA Mais, si on exclut CAPTIM qui

utilisait la thrombolyse en pré-hospitalier et PTCA de sauvetage dans 26% des cas…

Méta-analyse 7Dalby M, et al. Circulation 108 (15) : 1809-14, Oct. 2003.

Résultats: Mortalité à 30 jours Avantage PTCA (p=0,035) 6,8 vs 8,9% RR 0,76 [0,59-0,98] RRR 24% [2-41] ARR 2,1% [0,1-4,1] NNT 48 [25-676]

Méta-analyse 8Dalby M, et al. Circulation 108 (15) : 1809-14, Oct. 2003.

Résultats: Réinfarctus à 30 jours Avantage PTCA (p<0,001) NNT environ 30 [21-40]

Méta-analyse 9Dalby M, et al. Circulation 108 (15) : 1809-14, Oct. 2003.

Résultats: ACV à 30 jours Avantage PTCA (p=0,015) NNT environ 85 [51-188]

Méta-analyse 10Dalby M, et al. Circulation 108 (15) : 1809-14, Oct. 2003.

Résultats: Issue composée (décès ou réinfarctus ou

ACV) à 30 jours Avantage PTCA (p0,001) 7,8 vs 13,5% RR 0,58 [0,47-0,71] RRR 42% [30%-52%] ARR 5,7% [3,7-7,7] NNT= 18[13-27].

[19 dans l’article]

PRAGUE 2 –1Widimsky P. et al. European Heart J. 24 (1) : 94-104, Jan.2003

Présentation avec IMA à ST élevé 0-12 heures post début symptômes

Issue primaire = mortalité à 30 jours Issue secondaire = composée décès ou

réinfarctus ou ACV Sous-groupes 0-3 heures et 3-12 heures

PRAGUE 2 –2Widimsky P. et al. European Heart J. 24 (1) : 94-104, Jan.2003

Terminée prématurément par le comité d’éthique à cause d’une mortalité plus élevée dans le sous-groupe hasardisé de 3-12 heures après le début des symptômes et recevant la thrombolyse 15,3% vs 6,0% p<0,02)

NNT environ 11[6-42] Aucune différence de mortalité dans le groupe 0-3 heures

(7,4% vs7,3%) [551 des 850 patients] La différence de mortalité pour la population globale de

l’étude n’atteint pas la signification statistique (10% vs 6,8%; p=0,12)

PRAGUE 2 –3Widimsky P. et al. European Heart J. 24 (1) : 94-104, Jan.2003

Issue composée (décès ou réinfarctus ou ACV) à 30 jours

Avantage PTCA (p0,03) 15,2% vs 8,4% RRR 45% [19 à 62%] ARR 6,8%[2,5% à 11,1%] NNT 15[9 à 40].

PRAGUE 2 –4Widimsky P. et al. European Heart J. 24 (1) : 94-104, Jan.2003

Le thrombolytique utilisé était la streptokinase Certains cliniciens auraient dirigés les patients

avec infarctus antérieur directement à l’angioplastie en les excluant de l’étude

Dans le groupe thrombolyse, l’angioplastie de sauvetage était encouragée si pas de reperfusion après 30 minutes et a été utilisée dans 6,4% des cas

DANAMI-2 (1) 2 groupes thrombolyse (rt-PA) vs dilatation

24 centres périphériques (1129 patients) : Thrombolyse vs transfert+dilatation < 3 heures

5 centres d’hémodynamies (443 patients) : Thrombolyse vs dilatation < 2 heures

Inclusion: Douleur 30 minutes à 12 heures; St cumulatif de 4 mm au moins 2 dérivations contiguës

Exclusion: CI thrombolyse, BBG, thrombolyse < 30 jours, pas pouls fémoraux, PAC, IR (créatinine 250umol), DB tx avec metformine, maladie cardiaque non ischémique, expectative de vie < 12 mois, choc cardiogénique ou arythmie maligne persistante qui empêche le transport, patients intubés

DANAMI-2 (2) Issue primaire composée:

mortalité-réinfarctus-avc incapacitant à 30 jours

Réévalués aux années pour 3 ans 3 analyses intérimaires: étude

cessée après la 3ième analyse intérimaire

DANAMI-2 (3) Bonne méthodologie

Le groupe thrombolyse vs dilatation dans les centres d’hémodynamies inutile

Obstacle: Exclusion patients DB sous metformine Laboratoire pas disponible rapidement

(créatinine) Système de transport Médecin pour le transfert Services d’hémodynamies 24/24

DANAMI-2 (4)

Résultats Transfert-dilatation vs thrombolyse

Issue composée RRR : 40% (17-58%) NNT : 17 (11 à 48)

Pour la récidive d’infarctus : RRR : 69% (39-84%) NNT : 23 (15-50)