THESE - VetAgro Sup 1 vetagro sup campus veterinaire de lyon année 2016 - thèse n°068 anesthesier...

VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON

Année 2016 - Thèse n°068

ANESTHESIER UN CHEVAL POUR UNE CASTRATION : QUELS SONT LES RISQUES POUR LE CHEVAL ET LE

VETERINAIRE ?

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I

(Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 28 octobre 2016 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

WEINHARD Léa

Née le 1er décembre 1990 à LAXOU (54)

1

VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON

Année 2016 - Thèse n°068

ANESTHESIER UN CHEVAL POUR UNE CASTRATION : QUELS SONT LES RISQUES POUR LE CHEVAL ET LE

VETERINAIRE ?

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I

(Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 28 octobre 2016 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

WEINHARD Léa

Née le 1er décembre 1990 à LAXOU (54)

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LISTE DES ENSEIGNANTS DU CAMPUS VÉTÉRINAIRE DE LYON Mise à jour le 09 juin 2015

Civilité Nom Prénom Unités pédagogiques Grade Mr ALOGNINOUWA Théodore UP Pathologie du bétail Professeur Mr ALVES-DE-OLIVEIRA Laurent UP Gestion des élevages Maître de conférences Mme ARCANGIOLI Marie-Anne M. Maître de conférences Mr ARTOIS Marc UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur Mr BARTHELEMY Anthony UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel Mme BECKER Claire UP Pathologie du bétail Maître de conférences Mme BELLUCO Sara UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences Mme BENAMOU-SMITH Agnès UP Equine Maître de conférences Mr. BENOIT Etienne UP Biologie fonctionnelle Professeur Mr BERNY Philippe UP Biologie fonctionnelle Professeur Mme BERTHELET Marie-Anne UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Mme BONNET-GARIN Jeanne-Marie UP Biologie fonctionnelle Professeur Mme BOULOCHER Caroline UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Mr BOURDOISEAU Gilles UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur Mr BOURGOIN Gilles UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences Mr. BRUYERE Pierre UP Biotechnologies et pathologie de la reproduction Maître de conférences Mr BUFF Samuel UP Biotechnologies et pathologie de la reproduction Maître de conférences Mr BURONFOSSE Thierry UP Biologie fonctionnelle Professeur Mr. CACHON Thibaut UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Mr. CADORE Jean-Luc UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Professeur Mme CALLAIT-CARDINAL Marie-Pierre UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences Mr. CAROZZO Claude UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Mr CHABANNE Luc UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Professeur Mme CHALVET-MONFRAY Karine UP Biologie fonctionnelle Professeur Mme. COMMUN Loic UP Gestion des élevages Maître de conférences Mme DE BOYER DES ROCHES Alice UP Gestion des élevages Maître de conférences Mme DELIGNETTE-MULLER Marie-Laure UP Biologie fonctionnelle Professeur Mr. DEMONT Pierre UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur Mme DESJARDINS PESSON Isabelle UP Equine Maître de conférences Contractuel Mme DJELOUADJI Zorée UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences Mme ESCRIOU Catherine UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences Mr. FAU Didier UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur Mme FOURNEL Corinne UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Professeur Mr. FREYBURGER Ludovic UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences Mr. FRIKHA Mohamed-Ridha UP Pathologie du bétail Maître de conférences Mme GILOT-FROMONT Emmanuelle UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur Mr. GONTHIER Alain UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences Mme GRAIN Françoise UP Gestion des élevages Professeur Mr. GRANCHER Denis UP Gestion des élevages Maître de conférences Mme GREZEL Delphine UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences Mr GUERIN Pierre UP Biotechnologies et pathologie de la reproduction Professeur Mme HUGONNARD Marine UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences Mr. JUNOT Stéphane UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Mr. KECK Gérard UP Biologie fonctionnelle Professeur Mr. KODJO Angeli UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur Mme LAABERKI Maria-Halima UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences Mr. LACHERETZ Antoine UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur Mme LAMBERT Véronique UP Gestion des élevages Maître de conférences Mme LATTARD Virginie UP Biologie fonctionnelle Maître de conférences Mme LE GRAND Dominique UP Pathologie du bétail Professeur Mme LEBLOND Agnès UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur Mme LEFRANC-POHL Anne-Cécile UP Equine Maître de conférences Mr. LEPAGE Olivier UP Equine Professeur Mme LOUZIER Vanessa UP Biologie fonctionnelle Maître de conférences Mr. MARCHAL Thierry UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Professeur Mr. MOUNIER Luc UP Gestion des élevages Maître de conférences Mr. PEPIN Michel UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur Mr PIN Didier UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences Mme PONCE Frédérique UP Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences Mme PORTIER Karine UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Mme POUZOT-NEVORET Céline UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Mme PROUILLAC Caroline UP Biologie fonctionnelle Maître de conférences Mme REMY Denise UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur Mme RENE MARTELLET Magalie UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences stagiaire Mr. ROGER Thierry UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur Mr. SABATIER Philippe UP Biologie fonctionnelle Professeur Mr. SAWAYA Serge UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Mr. SCHRAMME Serge UP Equine Professeur associé Mme SEGARD Emilie UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel Mme SERGENTET Delphine UP Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences Mme SONET Juliette UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel Mr. THIEBAULT Jean-Jacques UP Biologie fonctionnelle Maître de conférences Mr TORTEREAU Antonin UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences stagiaire Mr. VIGUIER Eric UP Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur Mme VIRIEUX-WATRELOT Dorothée UP Pathologie morphologique et clinique des animaux de compagnie Maître de conférences Contractuel Mr. ZENNER Lionel UP Santé Publique et Vétérinaire Professeur

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Remerciements

A notre jury de thèse

A Monsieur le Professeur Vincent PIRIOU,

De la faculté de médecine de Lyon, Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse,

Qu’il reçoive ici l’expression de mes hommages respectueux.

A Madame le Docteur Karine PORTIER

Du Campus Vétérinaire de VetAgro Sup,

Qui nous a fait l’honneur d’encadrer ce travail, Pour le temps consacré à la correction de ce travail, ses précieux conseils et sa

patience, Qu’elle trouve ici l’expression de mes sincères remerciements.

A Madame le Professeur Karine CHALVET-MONFRAY

Du Campus Vétérinaire de VetAgro Sup, Qui nous a fait l’honneur de faire partie de notre jury de thèse,

Pour avoir accepté de juger ce travail, Qu’elle trouve ici l’expression de mes remerciements les plus sincères.

A ma maman. A ma famille, mon amour et mes amis.

7

Table des matières

TABLE DES ANNEXES 11

TABLE DES FIGURES 12

TABLE DES TABLEAUX 13

LISTE DES ABREVIATIONS 14

INTRODUCTION 17

PREMIERE PARTIE 19

ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE 21

1 Le risque anesthésique est élevé chez le cheval 21 1.1 Le cheval est un animal lourd porté par des membres longs et fragiles : les atteintes musculo-

squelettiques représentent plus de 30% de la mortalité au réveil (JONHSTON et al. 2002) 21 1.1.1 25.6 % de la mortalité post-anesthésique serait due à des fractures (JONHSTON et al.

1995) 21 1.1.2 La souffrance musculaire d’un cheval en décubitus se manifeste par la myopathie post-

anesthésique, impliquée dans 8 % des cas de mortalité post-anesthésique 22 1.1.3 Un mauvais positionnement du cheval peut être responsable de neuropathie au réveil 22

1.2 Durant l’anesthésie d’un animal de 500 kg, les fonctions respiratoires et cardiaques sont particulièrement compromises 23

1.2.1 L’hypotension, les arythmies et la diminution de perfusion tissulaire sont les complications cardiovasculaires les plus fréquentes chez le cheval 23

1.2.2 La dépression respiratoire se traduit par une hypoventilation et une hypercapnie 23 1.2.3 L’obstruction des voies respiratoires 24

1.3 Les autres risques inhérents à l’anesthésie des chevaux 24 1.3.1 Les complications liées aux injections 24 1.3.2 Des désordres digestifs peuvent apparaître pendant et après l’anesthésie. 25 1.3.3 D’autres facteurs augmentent les risques de l’anesthésie du cheval 25

2 Le vétérinaire est soumis à des risques juridiques et physiques lors d’une anesthésie 26 2.1 La responsabilité civile contractuelle est engagée en cas de dommages causés aux animaux

lors de la prise en charge du vétérinaire 26 2.1.1 Un « contrat de soins » et des obligations de soins lient le vétérinaire à l’animal 27

2.1.1.1 L’obligation principale de moyens 27 2.1.1.2 L’obligation de moyens renforcés 27 2.1.1.3 L’obligation de résultats 27

2.1.2 Le vétérinaire est tenu à des obligations accessoires, celles d’information et de sécurité 28

2.1.2.1 L’obligation d'information 28 2.1.2.2 L’obligation de ne pas nuire à l’animal, l’obligation de sécurité 28

2.1.3 La responsabilité civile délictuelle est engagée suite aux dommages causés par l’animal que l’on soigne 29

2.2 Mise en jeu de la responsabilité civile contractuelle et jurisprudence 29 2.2.1 Manquement à l'obligation d'information 29 2.2.2 Accidents lors de la contention 30 2.2.3 Erreurs dans la réalisation d'un plan thérapeutique 31

8

2.2.4 Complications pendant une intervention chirurgicale, en particulier la castration chez le cheval 31

2.2.5 Accidents d'anesthésie 32 2.3 Les risques physiques auxquels s’expose le vétérinaire 33

2.3.1 Il existe des risques dus au contact direct avec l’animal 33 2.3.1.1 Un tiers du personnel vétérinaire aurait été victime d’une transmission d’une

maladie zoonotique (FOWLER et al. 2016) 33 2.3.1.2 Les dommages corporels causés par l’animal : les plus fréquents chez le vétérinaire

équin sont les hématomes, les lésions osseuses et les plaies 34 2.3.2 Il existe des risques dus aux gestes du vétérinaire 34

2.3.2.1 Plus d’un tiers des vétérinaires développeraient au moins une maladie musculo-squelettique au cours de leur carrière 34

2.3.2.2 L’utilisation d’instruments médicaux dangereux est un risque pour le vétérinaire 34 2.3.2.3 Le vétérinaire manipule des agents chimiques potentiellement dangereux 35

2.3.3 Les autres risques pour le vétérinaire 35 2.3.3.1 Le cas particulier des femmes enceintes 35 2.3.3.2 Plus d’un tiers des vétérinaires se sentent stressés ce qui affecte leur santé et/ou

leur bien-être (FOWLER et al. 2016) 35

DEUXIEME PARTIE 37

ETUDE STATISTIQUE 39

1 Introduction 39

2 Matériel et méthode 39 2.1 Objectif de l’étude 39 2.2 Schéma de l’étude 39 2.3 Mise en œuvre de l’étude 40 2.4 Méthodologie statistique 40

2.4.1 Analyse des correspondances multiples ou ACM (ESCOFFIER et PAGES 2008) 41 2.4.2 Les tests univariés : le test du Khi2 et le test exact de Fisher 42

3 Résultats 42 3.1 Les données générales sur les vétérinaires interrogés 42

3.1.1 Bilan sur la gestion des questionnaires 42 3.1.2 Le type d’activité des vétérinaires interrogés 43 3.1.3 Le lieu de castration 44 3.1.4 Les accidents physiques 47 3.1.5 La formation continue des vétérinaires 48 3.1.6 Les critères utilisés pour choisir la technique anesthésique utilisée 50

3.2 La mise en place du protocole anesthésique 53 3.2.1 Les moyens d’apprentissage et la modification du protocole au cours de la carrière 53 3.2.2 Les protocoles anesthésiques utilisés 55

3.2.2.1 Les données du questionnaire 55 3.2.2.2 Les résultats statistiques 59

3.3 Les moyens utilisés pour réduire les risques cardio-vasculaires et respiratoires 61 3.4 Les moyens pour réduire les risques d’atteintes musculo-squelettiques au réveil 65 3.5 La protection juridique du vétérinaire 69

3.5.1 Les connaissances juridiques des vétérinaires interrogés et la survenue de problèmes juridiques dans leur travail 69

3.5.2 Les précautions juridiques prises par les vétérinaires avant l’anesthésie 72 3.5.3 Pendant l’anesthésie 75 3.5.4 Les précautions juridiques prises par les vétérinaires après l’anesthésie 78

3.6 Les moyens pour réduire les risques digestifs 81 3.6.1 Les moyens de réduire les risques gastro-intestinaux 81

9

3.7 Les problèmes autres que juridiques en lien avec l’anesthésie générale cités par les vétérinaires interrogés 82

4 Conclusion 84

DISCUSSION 89

1 Les vétérinaires sont conscients des risques pour le cheval et pour eux-mêmes lors de la castration mais certaines de leurs pratiques augmenteraient ces risques 89

1.1 En fonction des situations et de leurs risques, les vétérinaires optent pour castrer sous anesthésie générale ou sous sédation 89

1.1.1 6.7% de vétérinaires interrogés ont été accidentés pendant une castration sous anesthésie générale 89

1.1.2 Le risque de l’anesthésie générale pour le cheval est l’un des arguments des 10% des vétérinaires interrogés qui ne castrent pas ou plus sous AG 89

1.1.3 L’âge, l’excitabilité et le caractère du cheval sont des points décisifs pour choisir la technique anesthésique la moins risquée pour le cheval et le vétérinaire 90

1.1.4 Lorsque la main d’œuvre disponible est insuffisante ou inexpérimentée, le risque de l’AG est accru 90

1.1.5 Hors des cliniques, les vétérinaires préfèrent castrer au pré, jugeant la castration au box moins sûre 90

1.2 L’état des lieux des pratiques sur le terrain montre que certaines précautions sont peu utilisées ce qui pourrait augmenter les risques de l’anesthésie 90

1.2.1 Moins de la moitié des vétérinaires de notre étude utilisent une anesthésie locale 90 1.2.2 Les moyens à la disposition des vétérinaires pour prévenir les risques cardio-vasculaires

et respiratoires sont peu utilisés 91 1.2.3 De nombreux vétérinaires ne prennent pas de précautions particulières pour diminuer

les risques de traumatismes musculo-squelettiques 91 1.2.4 Les complications digestives de l’anesthésie sont parfois négligées 92 1.2.5 Des précautions juridiques simples pour éviter des situations litigieuses ne sont pas

toujours prises 92 1.2.5.1 L’absence d’anamnèse complète, d’examen clinique ou de diète alimentaire avant

l’anesthésie augmenterait les risques juridiques pour le vétérinaire 92 1.2.5.2 Moins de 20 % des vétérinaires réalisent un compte rendu écrit de l’intervention 93

2 Etat des lieux des pratiques qui utilisées plus systématiquement lors d’une AG diminueraient les risques lors d’une castration 93

2.1 La majorité des vétérinaires interrogés se forme régulièrement 93 2.2 Le choix du protocole d’anesthésie participe à la diminution des risques de l’anesthésie

générale 94 2.2.1 Tous les vétérinaires de l’étude réalisent une prémédication 94 2.2.2 L’association kétamine + diazépam est la méthode d’induction la plus fréquente (54%

des vétérinaires interrogés) 94 2.2.3 Les vétérinaires maintiennent l’anesthésie générale par des bolus de kétamine dans 43%

des cas ou de kétamine et d’α2-agoniste dans 42% des cas 94 2.2.4 Dans un quart des anesthésies, un α2-agoniste est administré avant le réveil 95

2.3 Plus de la moitié des vétérinaires assistent le réveil du cheval afin de limiter les risques de traumatisme lors du relever 95

2.4 Certaines précautions juridiques se systématisent chez de nombreux vétérinaires 96 2.4.1 Faire signer un consentement éclairé écrit est une preuve que le vétérinaire a rempli son

obligation d’information 96 2.4.2 Les moyens suivants sont utilisés par plus des deux tiers des vétérinaires pour se

protéger juridiquement 97 2.4.3 Les précautions juridiques prises après l’anesthésie : le vétérinaire reste joignable et

laisse des consignes post-opératoires 97

10

3 Retour sur le questionnaire 97 3.1 Les limites du questionnaire 97 3.2 Les avantages de réaliser le questionnaire par téléphone 98

CONCLUSION 101

BIBLIOGRAPHIE 103

ANNEXES 107

11

Table des Annexes Annexe 1 = Questionnaire téléphonique ....................................................................................................... 107 Annexe 2 = Projection des variables explicatives de l’ACM n°2 sur l'axe 1, O=Oui, N=Non, P=Parfois ........... 111 Annexe 3 = Projection des variables explicatives de l’ACM n°2 sur l'axe 2 .................................................... 112 Annexe 4 = Projection des variables informatives de l'ACM n°2 sur l'axe 3................................................... 112 Annexe 5 = Projection des variables informatives de l'ACM n°3 sur l'axe 1................................................... 113 Annexe 6 = Projection des variables informatives de l'ACM n°3 sur l'axe 2................................................... 113 Annexe 7 = Projection des variables informatives de l'ACM n° 4 sur l'axe 1 .................................................. 114 Annexe 8 = Projection des variables informatives de l'ACM n°5 sur l'axe 1................................................... 114 Annexe 9 = Légendes et projection de l’Acm n°5 .......................................................................................... 115 Annexe 10 = Projection des variables informatives de l'ACM n°5 sur l'axe 3 ................................................. 116 Annexe 11 = Projection des variables informatives de l'ACM n°5 sur l'axe 4 ................................................. 116 Annexe 12 = Projection des variables informatives de l'ACM n°6 sur l'axe 1 ................................................. 117 Annexe 13 = Projection des variables informatives de l'ACM n°7 sur l'axe 1 ................................................. 117 Annexe 14 = Projection des variables informatives de l'ACM n°9 sur l'axe 1 ................................................. 118 Annexe 15 = Projection des variables informatives de l'ACM n°10 sur l'axe 1 ............................................... 119 Annexe 16 = Projection des variables informatives de l'ACM n°11 sur l'axe 1 ............................................... 119 Annexe 17 = Projections des variables informatives de l'ACM n°12 sur l'axe 1 ............................................. 120 Annexe 18 = Projection des variables informatives de l'ACM n°13 sur l'axe 1 ............................................... 120 Annexe 19 = Consentement éclairé pour une anesthésie générale (document provenant de la clinique

vétérinaire de Grosbois) ...................................................................................................................... 121 Annexe 20 = Consentement éclairé en vue d’une castration (document provenant de la clinique vétérinaire

de Grosbois ......................................................................................................................................... 122

12

Table des figures Figure 1= Technique anesthésique en fonction de l'activité du vétérinaire ..................................................... 43 Figure 2 = Estimation du taux de mortalité du cheval lors d'une AG ............................................................... 44 Figure 3 = Projection des variables explicatives de l’ACM n°1 sur l'axe 1, O=Oui, N=Non ................................ 46 Figure 4 = Installation des longes pour assister le réveil du cheval. Photo prise à la clinique vétérinaire de

Grosbois ................................................................................................................................................ 95 Figure 5 = Projection des variables informatives de l'ACm n°5 sur l'axe 2 ..................................................... 115

13

Table des tableaux Tableau 1 = Exemple de table de contingence ................................................................................................ 42 Tableau 2 = Les différents lieux où opèrent les vétérinaires interrogés ........................................................... 44 Tableau 3 = Répartition des lieux de castration en fonction de l'activité ........................................................ 45 Tableau 4 = Détermination des axes informatifs de l’ACM n°1 ....................................................................... 45 Tableau 5 = Effectif des vétérinaires équins purs ou mixtes castrant ou non au pré ....................................... 46 Tableau 6 = Survenue des accidents pendant une castration sous anesthésie générale en fonction du type

d'activité ............................................................................................................................................... 47 Tableau 7 = Type de formation suivie en fonction de l'activité du vétérinaire ................................................ 48 Tableau 8 = Détermination des axes informatifs de l’ACM n°2 ....................................................................... 49 Tableau 9 = Prise en compte des différents facteurs dans le choix de la technique anesthésique utilisée ....... 50 Tableau 10 = Nombre de critères pris en compte en fonction de l'activité ...................................................... 51 Tableau 11 = Détermination des axes informatifs dans l'ACM n°3 .................................................................. 51 Tableau 12 = Méthode d'apprentissage du protocole anesthésique ............................................................... 53 Tableau 13 = Raisons du changement de protocole ........................................................................................ 53 Tableau 14 = Détermination des axes informatifs de l'ACM n°4 ..................................................................... 54 Tableau 15 = Extrait du tableau des protocoles anesthésiques ....................................................................... 55 Tableau 16 = Molécules utilisées pour la prémédication ................................................................................ 55 Tableau 17 = Molécules d'induction ............................................................................................................... 56 Tableau 18 = Molécules utilisées en bolus pour maintenir l'anesthésie .......................................................... 56 Tableau 19 = Moyens utilisés pour la maintenance par perfusion .................................................................. 56 Tableau 20 = Ajout d'une molécule au réveil ................................................................................................. 57 Tableau 21 = Les différents protocoles anesthésiques utilisés par les vétérinaires interrogés ......................... 58 Tableau 22 = Détermination des variables informatives de l'ACM n°5 ............................................................ 59 Tableau 23 = Table de contingence de la variable prémédication en fonction de l'activité ............................. 60 Tableau 24 = Moyens utilisés par les vétérinaires pour limiter les problèmes respiratoires pendant et après

l'anesthésie ........................................................................................................................................... 61 Tableau 25 = Moyens utilisés pour limiter les risques de problèmes cardio-vasculaires .................................. 62 Tableau 26 = Utilisation des différents moyens de soutien cardio-vasculaire en fonction du lieu de castration

.............................................................................................................................................................. 63 Tableau 27 = Détermination des variables informatives de l'ACM n°6 ............................................................ 64 Tableau 28 = Utilisation des moyens pour réduire les risques de PAM et de neuropathie en fonction du lieu de

castration .............................................................................................................................................. 66 Tableau 29 = Moyens utilisés pour réduire les risques de fractures au réveil, TS= très souvent, S=Souvent,

P=Parfois et J=Jamais ............................................................................................................................ 67 Tableau 30 = Détermination des axes informatifs de l'ACM n°7 ..................................................................... 68 Tableau 31 = Connaissances juridiques des vétérinaires en fonction de leur activité ...................................... 70 Tableau 32 = Détermination des axes informatifs de l'ACM n°8 ..................................................................... 71 Tableau 33 = Informations recueillies dans l'anamnèse en fonction de l'activité du vétérinaire interrogé ...... 72 Tableau 34 = Les précautions avant l'anesthésie prise en fonction de l'activité du vétérinaire interrogé ........ 73 Tableau 35 = Détermination des axes informatifs de l'ACM n°9 ..................................................................... 74 Tableau 36 = Détermination des axes informatifs de l'ACM n°10 ................................................................... 74 Tableau 37 = Précautions prises par le vétérinaire pendant l'anesthésie ........................................................ 76 Tableau 38 = Détermination des axes informatifs de l'ACM n°11 ................................................................... 76 Tableau 39 = Détermination des axes informatifs de l'ACM n°12 ................................................................... 77 Tableau 40 = Répartition des vétérinaires qui restent joignables après l'intervention .................................... 78 Tableau 41 = Les consignes laissées au propriétaire et le compte rendu de l'intervention en fonction de

l'activité du vétérinaire ......................................................................................................................... 78 Tableau 42 = Détermination des axes informatifs de l'ACM n°13 ................................................................... 79 Tableau 43 = P-value dans les tests de fisher entre les paramètres cités et l'activité du cheval ...................... 80 Tableau 44 = Répartition des temps de réalimentation et pratique du jeun 12h avant, en fonction de l'activité

.............................................................................................................................................................. 81 Tableau 45 = Détermination des axes informatifs de l'ACM n°14 ................................................................... 81 Tableau 46 = Signification des numéros pour les variables "pourquoi", "premed" et "induction" ................ 115

14

Liste des abréviations ACM = Analyse des Correspondances Multiples ASA = American Society of Anesthesiologists CEPEF = Confidential Enquiry into Perioperative Equine Fatalities CEPSAF = Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities O2 = Oxygene PAM = Myopathie Post-Anesthésique PaO2 = Pression artérielle en O2 TIVA = Total intraveinous anesthesia

17

Introduction La plupart des anesthésies générales, que ce soit chez l’homme, les petits animaux de

compagnie ou les chevaux, se déroule sans encombre. Mais force est de constater que ces trois catégories ne sont pas égales face aux risques de l’anesthésie. En effet, une étude sur la mortalité post opératoire dans l’espèce équine (JONHSTON et al. 2002) publiée en 2002, révèle un risque de mortalité de 1.9% et de 0.9% si l’on retire de l’étude les chevaux présentés pour colique. Ce taux de presque 1% est nettement supérieur au taux de mortalité des chiens et des chats, évalué à respectivement 0.17% et 0.24% (BRODBELT 2009) et au taux de mortalité chez l’homme inférieur aujourd’hui à 0.01%.

Cependant, dans le « couple » cheval-vétérinaire, l’animal n’est pas le seul exposé à

des risques lors d’une anesthésie. Les chevaux sont des animaux massifs dont la contention n’est pas toujours aisée, le vétérinaire s’expose donc à des risques physiques. Mais il s’expose également à des risques juridiques. En effet, les chevaux sont des animaux ayant une valeur marchande non négligeable, une valeur sportive et une valeur affective importante pour des propriétaires passionnés. Tout ceci pousse ces derniers à assigner le vétérinaire en justice. Une récente étude française a mis en évidence qu’environ un tiers des sinistres aboutissait en justice pour des défauts de soins ou des problèmes de diagnostic (56.5%), pour des litiges lors de la visite d’achat (38%) et pour des incidents lors de la castration (11%), (DURUSSEL 2015).

Tous ces risques posent un problème réel dans la pratique vétérinaire équine puisque

certains vétérinaires redoutent de pratiquer l’anesthésie générale des chevaux. Nous avons donc cherché à recenser l’ensemble des risques que présentent

l’anesthésie générale pour le cheval et le vétérinaire. Nous exposerons aussi quels sont les moyens à disposition du praticien pour réduire ces risques et comparerons avec ce qu’ils font réellement sur le terrain. Nous prendrons l’exemple de l’anesthésie générale pour réaliser une chirurgie de castration. En effet, cette opération « de convenance » peut se pratiquer sous sédation (cheval debout) ou sous anesthésie générale (cheval couché). Le choix de l'une ou l'autre des techniques d’anesthésie est basé sur plusieurs critères comme l'état de santé et d'excitation de l'animal, le lieu de l'opération, la main d’œuvre disponible ou encore les préférences du praticien. De plus, la castration sous anesthésie générale peut se réaliser en clinique ou chez les propriétaires (pré ou box). Elle peut être pratiquée par des vétérinaires équins spécialisés ou mixte. Il est donc pertinent de réfléchir à cette pluralité des modes d’intervention et à la gestion des risques propre à chacun.

Cette thèse d’exercice vétérinaire présente, tout d’abord, un état des lieux des risques

de l’anesthésie pour le cheval et pour le vétérinaire. Puis à l’aide d’un questionnaire téléphonique pour les vétérinaires équins, nous étudierons à quelle fréquence, sur le terrain, sont utilisés les moyens de prévention de ces problèmes lors de la castration du cheval.

19

Première partie

Etude bibliographique

21

Etude bibliographique 1 Le risque anesthésique est élevé chez le cheval

1.1 Le cheval est un animal lourd porté par des membres longs et fragiles : les atteintes musculo-squelettiques représentent plus de 30% de la mortalité au réveil (JONHSTON et al. 2002)

La phase de réveil est souvent considérée comme la phase critique de l’anesthésie. Les

effets de toutes les phases de l’anesthésie s’accumulent et les conséquences s’observent au réveil : conséquences d’un décubitus prolongé, troubles cardio-vasculaires, etc. Ceci est accentué par le fait qu’aucun monitorage n’est possible à ce moment-là.

D’après l’étude réalisée par Johnston en 2002, les complications telles que les fractures et les myopathies/neuropathies représenteraient 32 % des causes de mortalité chez le cheval. Ces complications semblent bien spécifiques de l’espèce équine puisque les fractures ne font pas partie des causes de mortalité per-opératoire des petits animaux (BRODBELT 2009).

1.1.1 25.6 % de la mortalité post-anesthésique serait due à des fractures (JONHSTON et al. 1995)

Les fractures post-anesthésiques sont une des causes les plus significatives de décès

liés à l’anesthésie chez le cheval. Les chiffres varient selon les études : Johnston (1995) affiche un taux de 25.6% de mortalité due aux fractures et Dugdale (2016) un taux de 64%. Sont comptées les fractures des os longs, de la base du crâne et des cervicales. Si on inclut les dislocations, le taux monte à 71.4 % (DUGDALE, OBHRAI, et CRIPPS 2016).

Une première explication possible est le fait que le cheval tente de se relever rapidement après l’anesthésie, sans qu’il soit en capacité physique de le faire. Or du fait de sa morphologie, l’ataxie post-anesthésique peut avoir des conséquences désastreuses : le cheval n’a ni l’agilité, ni la légèreté d’un chat. Ainsi s’il retombe lourdement sur ses membres, il soumet ses os à une contrainte trop importante et s’expose à la fracture.

Le risque semble encore plus élevé lorsque le réveil n’est pas assisté. En effet, dans l’étude de Bidwell (BIDWELL, BRAMLAGE, et ROOD 2007), on remarque que les réveils sont assistés avec des longes à la tête et à la queue dans la majorité des cas et les fractures fatales ont une prévalence de 0.04. Tandis que Dugdale et al (2016) n’ont assisté que deux réveils suite à des chirurgies de réparations de fractures et sur les 1268 chevaux qui sont allés au box de réveil, 9 fractures et 1 dislocation du carpe ont été fatales soit une prévalence de 0.7.

On ne peut tout de même pas conclure qu’assister le réveil soit une garantie pour éviter les fractures mais c’est une pratique réalisée dans de plus en plus de structures. Il faut cependant garder en tête que pour assurer la sécurité des soignants, tous les chevaux ne peuvent pas avoir de réveil assisté, en particulier ceux souffrant de problèmes neurologiques.

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1.1.2 La souffrance musculaire d’un cheval en décubitus se manifeste par la myopathie post-anesthésique, impliquée dans 8 % des cas de mortalité post-anesthésique

La myopathie post-anesthésique ou PAM est un syndrome de compartimentation avec

des lésions d’ischémie et de reperfusion des tissus. D’après Johnston (2002), elle représente 8% des cas de mortalité liée à l’anesthésie. Presque 15 ans plus tard, Dugdale et al (2016) présentent une incidence de 7.1% de la PAM dans les cas de mortalités et 69.2 % dans les complications non fatales. Elle apparaît aussi comme un facteur de risque dans l’apparition des fractures, puisqu’elle induit une douleur, une faiblesse musculaire et de l’incoordination.

Les chevaux prédisposés semblent être les chevaux stressés (nécessitant une plus

grande quantité d'agents anesthésiques), les chevaux lourds, très musclés et en bon état d'entretien. Les facteurs de risques connus sont le mauvais confort et le mauvais positionnement du cheval lors de l’anesthésie, une anesthésie longue et l’hypotension. Ainsi, la prise en compte de ces facteurs pourrait expliquer l’amélioration des taux de mortalité observés entre 2002 et 2016. Par exemple, le monitorage et le soutien de la fonction cardiovasculaire diminueraient les risques d’hypotension.

Les signes cliniques observés lors de myopathie peuvent se confondre avec les signes liés à une neuropathie.

1.1.3 Un mauvais positionnement du cheval peut être responsable de neuropathie au réveil

D’après le CEPEF (JONHSTON et al. 2002), 5.5% des cas de mortalité lors d’une AG

sont dus à des neuropathies (confondues, périphériques et centrales). Chez les chiens et les chats, d’après le CEPSAF (BRODBELT 2009), les causes neurologiques représentent 5 % des causes fatales. Mais ces 5% regroupent les animaux qui n’ont pas repris conscience et ceux victimes de crises post-opératoires, conduisant à la mort ou à l’euthanasie. Ces causes neurologiques semblent donc peu prévisibles pour l’anesthésiste, à la différence des neuropathies chez le cheval que le praticien peut tenter de limiter par un bon positionnement de l’animal.

Dans leurs résultats, Dugdale et al (2016), ne différencient pas les PAM et les

neuropathies périphériques. Les neuropathies périphériques affectent les membres comme la lésion du nerf fémoral et peuvent empêcher le cheval de se relever. Dans des cas ultimes, cela peut conduire à l’euthanasie (DYSON, TAYLOR, et WHITWELL 1988). De plus, ces neuropathies entraînent une perte de proprioception et un dysfonctionnement sensoriel que l’on peut considérer comme un facteur de risque dans l’apparition des fractures.

Un autre type de neuropathie, rapportée dans l’espèce équine, est la myélomalacie ou

myélopathie de la moelle épinière. Cette nécrose ischémique de la moelle épinière débute du train arrière et progresse crânialement. Elle s’avère fatale et, selon Dugdale et al (2016), elle est responsable d’un décès sur les 14 recensés (soit 7.1% des causes de mortalité dans cette étude). Elle semble toucher préférentiellement les jeunes mâles à croissance rapide qui sont placés en décubitus dorsal lors de la chirurgie (DUGDALE et TAYLOR 2016).

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1.2 Durant l’anesthésie d’un animal de 500 kg, les fonctions respiratoires et cardiaques sont particulièrement compromises

Les défaillances cardiaques et respiratoires sont communes à toutes les phases de

l’anesthésie mais lors de la prémédication, de l’induction et du réveil, aucun monitorage ne permet de suivre les paramètres vitaux de l’animal. Ces complications sont communes aux petits et grands animaux anesthésiés mais représentent chez le cheval, d’après Johnston (2002), plus d’un tiers des cas de mortalité due à l’anesthésie.

1.2.1 L’hypotension, les arythmies et la diminution de perfusion tissulaire sont les complications cardiovasculaires les plus fréquentes chez le cheval

Johnston rapporte en 2002 un taux de 33% de mortalité per ou post-opératoire due à

des arrêts cardiaques ou des collapsus cardiovasculaires. Ces arrêts cardiaques semblent se produire dans les 30 premières minutes et pourraient être dus aux catécholamines circulantes qui rendent le cœur plus sensible aux arythmies (JONHSTON et al. 1995, GENT et BETTSCHART 2013). La réanimation après un arrêt cardiaque est déjà difficile chez les petits animaux mais chez le cheval, les succès sont encore plus rares.

Cependant il semble que suivre la pression artérielle sanguine à l’aide d’un moniteur et soutenir l’appareil cardiovasculaire avec certaines molécules, diminueraient l’incidence de ces arrêts cardiaques. Cela induirait peut-être une meilleure prise en compte du statut hémodynamique du cheval (JONHSTON 2005). Cette meilleure surveillance notamment pourrait expliquer que les taux de mortalité due à des arrêts cardiaques diminuent au cours des années : Bidwell et al (2007) affichent une incidence de 0.02% et Dugdale et al (2016) ne recensent pas d’arrêt cardiaque. L’absence d’arrêt cardiaque dans cette dernière étude est à analyser avec précaution puisqu’elle peut aussi être liée au faible effectif de l’étude.

Enfin, ce soutien réduirait l’hypotension, complication cardiovasculaire la plus

rencontrée en espèce équine. Cette dernière peut être à l’origine d’une hypoperfusion tissulaire (en particulier du tissu musculaire) et favoriser l’apparition des myosites post-anesthésiques.

1.2.2 La dépression respiratoire se traduit par une hypoventilation et une hypercapnie

La dépression respiratoire est due notamment à la dépression des centres respiratoires

et à la myorelaxation induite par les molécules anesthésiques. Ces causes communes à toutes les espèces anesthésiées sont accentuées chez le cheval par sa corpulence, sa conformation et sa masse abdominale importante. Ces trois facteurs diminuent le volume tidal et augmentent le collapsus des aires pulmonaires (FLAHERTY, NOLAN, et REID 2005).

De plus, chez le cheval anesthésié en décubitus latéral, le poumon inférieur s’atélectasie rapidement : il y a une plus grande proportion de sang qui retourne au cœur sans avoir été oxygéné. A l’inverse, dans le poumon supérieur, il y a trop d’alvéoles ventilées mais non perfusées. Ces dysfonctionnements pulmonaires s’associent aux facteurs précédemment cités et entraînent une hypoventilation (SERTEYN, 2003).

L’hypoventilation entraîne une hypoxémie souvent liée aux dysfonctionnements pulmonaires décrits et une hypercapnie.

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Si le traitement pour lutter contre l’hypoxémie n’est pas mis en place rapidement, il peut devenir difficile voire impossible de faire remonter la PaO2. Le seul moyen est alors de faire passer le cheval du décubitus dorsal au décubitus latéral ou sternal, ce qui est particulièrement difficile chez un animal de cette envergure (GRUBB et MUIR 2005).

1.2.3 L’obstruction des voies respiratoires La fréquence d’apparition d’une obstruction des voies respiratoires liée à l’anesthésie

varie en fonction des études : Johnston en 2002 rapporte un taux de 3.7%, 0.3 à 1.5 % pour Senior (SENIOR, PINCHBECK, et ALLISTER R et al 2007) et de 0.3% chez Dugdale et al (2016). Ces différences peuvent s’expliquer par des différences de pratiques au sein des hôpitaux questionnés mais aussi par le fait que les rapports n’indiquent pas clairement si ces taux comprennent uniquement les causes fatales ou non (DUGDALE 2016).

Comme les chevaux respirent obligatoirement par le nez, une congestion de la muqueuse nasale et un déplacement dorsal du voile du palais peuvent être à l’origine d’une obstruction partielle des voies. Dans l’étude réalisée par Dudgale et Taylor (DUGDALE et TAYLOR 2016), les deux obstructions fatales recensées seraient dues à une paralysie laryngée. Les signes cliniques associés ne sont pas immédiats, ils apparaissent le plus souvent au réveil lorsque le cheval produit un effort respiratoire (essai de se lever, hennissement, marche jusqu’au box…). Cependant, comme nous l’avons vu précédemment, le réveil du cheval peut s’avérer dangereux pour lui mais également pour les soignants s’ils doivent intervenir pour lever l’obstruction et cette intervention n’est pas toujours réalisable.

1.3 Les autres risques inhérents à l’anesthésie des chevaux

1.3.1 Les complications liées aux injections Lors de l’induction du cheval, les injections intra-artérielles, bien que peu fréquentes,

entraînent une rigidité musculaire importante, une activité motrice incontrôlable, un décubitus et des convulsions. Elles peuvent également produire un état de choc et un collapsus cardiovasculaire, voire la mort. Les injections péri-vasculaires quant à elles, ne sont pas à proprement parler des urgences mais peuvent entraîner une douleur et une réaction inflammatoire locales, ainsi que de l'agitation (GRUBB et MUIR 2005).

De plus, le cheval développe plus facilement des thrombophlébites. L’injection d’un

produit irritant en péri-veineux, la pose d’un cathéter intraveineux ou encore des injections à répétition, peuvent entraîner une phlébite. Une des complications de cette phlébite est l’apparition de cornage suite à la lésion du nerf récurrent, ce qui peut diminuer considérablement la valeur d’un cheval.

Ainsi, quelle que soit la phase de l’anesthésie, le risque de provoquer une

thrombophlébite de la veine jugulaire est présent. La pose du cathéter ou les injections doivent donc se faire avec beaucoup de précautions car, en plus du risque de phlébite en elle-même, le fait que la veine lésée soit « inutilisable » est un réel problème. En effet, à la différence des petits animaux où la pose du cathéter ou les prises de sang peuvent se faire aux veines des pattes, chez le cheval, il s’avère peu pratique et dangereux de réaliser ces manipulations sur les membres.

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1.3.2 Des désordres digestifs peuvent apparaître pendant et après l’anesthésie.

D’après la phase 1 du CEPEF (JONHSTON et al. 1995), les colites représenteraient

5% des causes de mortalité post-anesthésique. Cette complication arriverait quelques jours après l’intervention et serait due au stress de l’anesthésie et de la chirurgie.

De plus, les molécules anesthésiques diminuent la motilité gastro-intestinale et la

motilité de l’œsophage. Les chevaux ayant accès trop tôt à la nourriture après l’intervention, risquent de présenter une obstruction œsophagienne ou des coliques. De plus, l’administration d’opioïdes et d’antimuscariniques comme l’atropine ou le glyccopyrolate, peut prédisposer le cheval à faire des iléus qu’il ait accès à la nourriture ou non (FLAHERTY, NOLAN, et REID 2005).

Enfin, le cheval est transporté du box d’induction à la table d’opération en étant accroché par les membres à un treuil, ce qui est loin d’être une position physiologique pour ses organes. Il est également susceptible de se rouler ou de faire des mouvements inadaptés au réveil et ses intestins sont très « libres » dans sa cavité abdominale. Il n’est donc pas à l’abri du déplacement d’un viscère, comme un entrappement néphrosplénique, donnant des signes de colique au réveil. Ainsi il est très important après une anesthésie générale de surveiller la bonne reprise du transit du cheval.

Pour finir, le tympanisme intestinal est une urgence rare mais qui peut se produire potentiellement durant la phase de maintenance. Le risque d’apparition de cette complication est augmenté lorsque le cheval n’a pas été mis à la diète 12h avant l’anesthésie et lorsqu’il a eu accès à de l’herbe riche (COUMBE 2005).

1.3.3 D’autres facteurs augmentent les risques de l’anesthésie du cheval Plusieurs études basées sur la mortalité du cheval associée à l’anesthésie, ont mis en

évidence des facteurs de risques. En ce qui concerne les études de Johnston (1995, 2002, 2004) et de Dugdale et al. (2016), plusieurs facteurs de risques sont communs :

- Le score ASA (American Society of Anesthesiologists) permet d’objectiver l’état de santé préopératoire d’un patient. Il va de 1 à 5 : la note 1 correspond à un patient sain en bonne santé et la note 5 correspond à un état d’urgence pour le patient. Ainsi d’après ces deux études, plus le score est élevé, plus le taux de mortalité est élevé.

- L’âge a son importance : les deux études rapportent un risque plus élevé pour les chevaux âgés. Elles expliquent cela par le fait que les chevaux âgés ont plus de chances d’être atteints par d’autres affections concomitamment, comme l’ostéoporose qui augmenterait le risque de fracture au réveil, ou par leur fatigabilité qui les empêchent de se remettre correctement.

- Le type de chirurgie et le décubitus choisi : les chirurgies abdominales d’urgence et les opérations de fixation interne de fractures seraient associées à un taux de mortalité plus élevé. Dans ces deux cas, le facteur « temps d'anesthésie » décrit ci-dessous, pourrait entrer en jeu. Par ailleurs, le décubitus choisi est étroitement lié au type de chirurgie, mais le décubitus dorsal serait associé à un risque plus élevé

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de mortalité tandis que le décubitus latéral serait lié à un risque de PAM plus important.

- La durée de l’anesthésie : plus l’anesthésie est longue (>2h d’après Johnston, 1995), plus le risque est important.

- Le moment de la journée : le taux de mortalité augmente lorsque les interventions sont pratiquées en dehors des heures « normales » de travail. Plusieurs facteurs sont identifiés, notamment la diminution de la vigilance, des fonctions cognitives et des performances associée au manque de sommeil et à la fatigue.

- Les agents et techniques anesthésiques et le monitoring : certaines pratiques diminueraient les risques comme l’emploi d’une prémédication, notamment avec de l’acépromazine ou la réalisation d’une anesthésie avec uniquement des agents injectables (TIVA) dans les procédures courtes (<1h).

Ainsi la prise en compte de cette liste de facteurs non exhaustive et des complications

fatales ou non décrites ci-dessus, permet au vétérinaire d’adapter ses pratiques anesthésiques afin de diminuer les risques d’apparition de ces problèmes.

Cette connaissance est indispensable pour améliorer ses pratiques mais également juridiquement puisque le vétérinaire a l’obligation de se tenir informé des nouvelles découvertes et pratiques vétérinaires.

2 Le vétérinaire est soumis à des risques juridiques et physiques lors d’une anesthésie

La pratique vétérinaire, et en particulier la pratique équine, est de plus en plus sujette

aux réclamations et procédures judiciaires de la part des propriétaires. Le vétérinaire peut engager deux types de responsabilité civile professionnelle : la responsabilité civile contractuelle et la responsabilité civile délictuelle. Cette première responsabilité est la base juridique en matière d'anesthésie. Les premiers rappels juridiques qui vont suivre sont communs à tout type de médecine vétérinaire, et s’appliquent donc à la pratique de l’anesthésie chez le cheval.

Les informations nécessaires à la rédaction de cette partie ont été tirées des sources suivantes : (HOURS 2008), (TARTERA 2008), (GREPINET 1992), (MORAILLON 1992).

2.1 La responsabilité civile contractuelle est engagée en cas de dommages causés aux animaux lors de la prise en charge du vétérinaire

La responsabilité civile correspond à l'obligation légale de réparer tout dommage

causé à autrui et la responsabilité civile professionnelle est engagée lorsque ce sont des actes professionnels qui ont causé un préjudice à autrui. Cette dernière trouve ses fondements dans les articles 1382 à 1385 du Code Civil. La mise en jeu de cette responsabilité civile contractuelle repose sur l'existence d'un contrat préalable entre le responsable et la victime qu'il soit formalisé ou non.

Dans la pratique vétérinaire, comme dans la pratique médicale humaine, l'acte médical est assimilé à un contrat passé entre le malade ou son représentant et le professionnel de santé. Il est décrit par l'arrêt Mercier (mai 1936).

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2.1.1 Un « contrat de soins » et des obligations de soins lient le vétérinaire à l’animal

Ce contrat est le contrat de soins. Il engage le vétérinaire à donner des soins

consciencieux, attentifs et conformes aux données de la science en contrepartie des honoraires versés par le propriétaire. Il en découle implicitement certaines obligations, la première et la principale étant une obligation principale de moyens.

2.1.1.1 L’obligation principale de moyens Par cette obligation, le praticien a le devoir de mettre en œuvre tous les moyens dont il

peut disposer pour guérir l'animal. Toutefois, il existe une incertitude dans la pratique de la médecine humaine ou vétérinaire, l’aléa médical, qui affecte le résultat. Ainsi le vétérinaire ne peut pas garantir absolument la guérison mais il doit faire preuve de prudence et de diligence en dispensant des soins de qualité et mettre tous les moyens possibles en œuvre en tenant compte des connaissances actuelles. Cette obligation trouve son fondement dans l'article 1137 du Code civil. Le demandeur doit prouver que le praticien a été défaillant dans les moyens mis en œuvre. La demande est à sa charge.

2.1.1.2 L’obligation de moyens renforcés Cette obligation se situe entre l'obligation de moyens et l'obligation de résultats. Elle

peut être invoquée en médecine vétérinaire soit en fonction de la nature des actes, soit en fonction des compétences (spécialisation) affichées par le praticien.

Pour ce qui est de la nature des actes, il s'agit d'actes très courants soumis à des aléas thérapeutiques très faibles. Nous pouvons citer en exemple, les prélèvements sanguins ou les chirurgies de convenance ou esthétiques comme la castration ou la caudectomie pour lesquelles le propriétaire est en droit d'attendre un résultat précis.

Pour ce qui est des compétences affichées par le praticien, le propriétaire est en droit d'attendre des prestations particulières, souvent corrélées aux honoraires demandés. Ainsi un vétérinaire « généraliste » peut commettre une simple « erreur » tandis que pour le vétérinaire « spécialiste » dans ce domaine, cette « simple erreur » peut être considérée comme une « faute » professionnelle.

Il incombe au praticien de prouver qu’il n’a pas fait de faute.

2.1.1.3 L’obligation de résultats Cette dernière peut être retenue en médecine vétérinaire pour des actes présentant des

aléas très faibles, comme l’exécution de travaux de laboratoire pour des analyses courantes, le bon fonctionnement du matériel et son entretien, l'utilisation, la délivrance et l'administration de produits de qualité non périmés et non défectueux. En cas de manquement à cette obligation, il y a présomption de responsabilité : le praticien ne peut s’exonérer qu'en prouvant l'intervention d'une cause étrangère, et cette preuve est apportée à sa charge.

Proches de cette obligation de résultats, il existe des obligations accessoires affectées au contrat de soins.

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2.1.2 Le vétérinaire est tenu à des obligations accessoires, celles d’information et de sécurité

2.1.2.1 L’obligation d'information Le praticien se doit de fournir à son client, une information « loyale, claire et

appropriée », termes définis par la loi n°94-653 datant du 29 juillet 1994. Cette information doit porter sur :

- l'état du patient, son évolution prévisible et les investigations et soins nécessités ;

- la nature exacte et les conséquences de la thérapeutique proposée ; - les alternatives thérapeutiques éventuelles.

Avant l'acte, les renseignements portent sur son déroulement, son utilité et ses risques prévisibles. Pendant l'acte et sauf en cas d'urgence où le vétérinaire doit agir dans l’intérêt du patient, le praticien doit rapporter les complications survenues. Après l'acte, il faut renseigner les éventuelles complications.

C'est au vétérinaire de prouver qu'il a correctement fourni cette information et ce par tous les moyens. Ainsi, bien que ne remplaçant pas le dialogue, l'écrit est le meilleur moyen de se protéger d'une accusation de manque d'informations. De ce constat, découle la notion de consentement éclairé qui exprime explicitement la décision thérapeutique prise par le client ET le vétérinaire ensemble. C'est la preuve que le client a pris connaissance, notamment des risques liés à l'intervention et qu'il les accepte.

2.1.2.2 L’obligation de ne pas nuire à l’animal, l’obligation de sécurité Cette obligation impose au praticien de ne pas causer de dommages supplémentaires

s'ajoutant au mal initial de l'animal et sans rapport avec celui-ci. Elle peut se diviser en deux aspects :

- L'obligation de sécurité-résultat qui comprend : l'utilisation de matériel en

bon état car il est du devoir du vétérinaire de vérifier le bon fonctionnement de son matériel et de l'utiliser sans danger ; la délivrance de médicaments exempts de tout risque ; ainsi que les actes connexes au contrat de soin (anesthésie, atteinte accidentelle d'un organe non concerné par une intervention chirurgicale...) et les infections nosocomiales mais ces dernières concernent plus la pratique de la médecine humaine que vétérinaire.

- L'obligation de sécurité-moyens par rapport à l'animal, concerne notamment

sa contention. Le praticien doit mettre tout en œuvre pour que cette dernière soit sure pour l'animal mais cela ne peut être une obligation de résultat étant donné le caractère imprévisible de l'animal. Les règles régissant l'hospitalisation des animaux rentrent également dans ce cadre en faisant partie intégrante du contrat de soins.

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2.1.3 La responsabilité civile délictuelle est engagée suite aux dommages causés par l’animal que l’on soigne

Cette dernière est invoquée lorsqu'un préjudice est causé à un individu/animal en

dehors du cadre d'un contrat. Dans la pratique vétérinaire, on retrouve notamment la notion de garde juridique : elle regroupe les dommages causés par l'animal que l'on soigne. En effet, le praticien engage sa responsabilité en consultation dès lors qu'il est en mesure de donner des ordres. Cela s'applique en particulier si le propriétaire est blessé alors qu'il aidait le vétérinaire dans son intervention.

2.2 Mise en jeu de la responsabilité civile contractuelle et jurisprudence

Pour que la responsabilité civile contractuelle soit engagée, il faut que coexistent trois

éléments : - un préjudice ou dommage matériel ou moral, - une faute définie comme étant une erreur de conduite telle qu'elle n'aurait pas

été commise par une personne avisée placée dans les mêmes circonstances, - un lien de causalité entre la faute et le préjudice : il faut prouver de façon

certaine que la faute commise a entraîné le dommage. Ce point est nuancé en médecine vétérinaire par la notion de « perte de chance ».

La notion de « perte de chance » est requise lorsque le praticien manque à une de ses

obligations et que cela implique une perte de chance pour l’animal, de survie, de guérir, d’éviter une intervention ou un traitement à l’origine d’une complication, etc. Dans cette notion, nous ne sommes pas sûrs que si le vétérinaire n’avait pas commis la faute, l’issue pour l’animal aurait été meilleure. L’indemnisation est alors fixée en fonction du pourcentage de chance perdue.

La responsabilité du vétérinaire ne peut être exonérée que lors d'un cas de force

majeure c'est-à-dire lors d'un événement extérieur au responsable et à son milieu, imprévisible et irrésistible, ou lors d'une faute du créancier, par exemple si le propriétaire cache des informations au vétérinaire concernant la pathologie ou les traitements administrés préalablement à son animal.

Suit à présent une liste non exhaustive des décisions de jurisprudence prises dans des

affaires concernant les chevaux. La plupart de ces décisions sont directement transférables dans le cas où le vétérinaire vient castrer un cheval sous anesthésie générale. Ces exemples sont tirés des thèses de Ludivine ROGER (ROGER 2003) et Elsa RICHIARDI (RICHIARDI 2011).

2.2.1 Manquement à l'obligation d'information

- Absence de renseignements sur l'état sanitaire Le 15 août 1992, le cheval de Mme L. se blesse à la face interne du jarret gauche. Le

vétérinaire V réalise une intervention d'urgence sous anesthésie générale. Le cheval décède peu après. La propriétaire assigne le praticien car elle estime qu'il était conscient que le cheval

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n'était pas à jeun et que les doses d'anesthésiques étaient supérieures aux doses couramment utilisées.

Le vétérinaire est déclaré coupable, les juges estimant que l'absorption de nourriture 2h30 avant l'anesthésie a joué un rôle favorisant dans la survenue de l'accident, et « que le vétérinaire aurait dû savoir (l'état du cheval) par un questionnement adéquat de la cliente ».

- Manque d'information sur les risques inhérents aux examens complémentaires

L'exemple du diagnostic de gestation par voie rectale chez la jument revient

régulièrement lorsque le praticien n'a pas expliqué assez explicitement les risques de perforation de cette investigation.

- Défauts d'information sur les risques inhérents au traitement envisagé

L'exemple des produits dopants en course hippique est retrouvé devant les juges

lorsque le vétérinaire ne précise pas que c'est un produit positif au dopage et pendant combien de temps il est détecté.

- Risques et traitements chirurgicaux

Le docteur C est condamné par la Cour de Rouen en 2008 pour ne pas avoir informé

le propriétaire d'un cheval devant subir une castration des risques habituels d'une telle opération. Ceci est évalué en perte de chance pour le propriétaire qui aurait pu refuser l'opération et éviter le décès de son animal. Après la réalisation de la castration, le cheval a présenté une éventration. Le docteur C a réopéré l'animal sans succès. Ainsi le docteur C est déclaré coupable de n'avoir pas avisé le propriétaire de ce risque chirurgical et des risques anesthésiques, il doit verser 750 euros au propriétaire.

- Information et spécialisation Le vétérinaire se déclarant spécialiste ou spécialisé dans un domaine est forcément

plus apte à répondre aux difficultés de ce domaine, son obligation s'en trouve renforcée et les jugements moins cléments.

2.2.2 Accidents lors de la contention Afin de réaliser une bonne contention des chevaux, des moyens physiques, comme le

tord-nez ou les entraves, et des moyens chimiques comme la sédation, peuvent être utilisés. Une mauvaise contention est souvent à l'origine d'accidents, certains chevaux présentant des réactions particulièrement imprévisibles et violentes. Cela oblige les praticiens à respecter quelques règles en particulier pour coucher un cheval, pratique nécessaire dans un certain nombre d'interventions et qui nécessite une sédation ou un nombre suffisant de personnes (ROGER 2003) :

- utiliser un lit de paille épais, - disposer de suffisamment de personnes averties, - vérifier le bon état du matériel de contention, notamment des entraves, - surveiller le relever de l'animal, le vétérinaire étant responsable du cheval

jusqu'à ce qu'il se soit relevé.

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Par exemple, le docteur P est venu soigner une plaie au cheval de Mme K. Pour cela il a sédaté l'animal mais ce dernier s'est agité et s'est cogné la tête à deux reprises dans le box. Ce traumatisme a entraîné des troubles neurologiques conduisant à son euthanasie. Le DV P a été condamné pour avoir réalisé cet acte dans un endroit inapproprié (box jugé trop petit) et pour ne pas avoir utilisé tous les moyens nécessaires à une bonne contention comme l'utilisation du tord-nez en plus de la sédation chimique. Il a dû verser à Mme K, 4000 euros.

2.2.3 Erreurs dans la réalisation d'un plan thérapeutique

Tout d'abord, le vétérinaire est tenu d'administrer à l'animal des médicaments dont il

connaît parfaitement les propriétés : posologies, contre-indications, utilisation, etc. Ensuite, les fautes peuvent porter sur :

- des erreurs de prescription comme un médicament délivré en dose insuffisante et pendant un temps insuffisant, un traitement ne respectant pas les contre-indications (comme par exemple, le cheval de course soigné avec un médicament positif au dopage trop peu de temps avant de concourir), etc.

- des erreurs dans l'administration d'un produit, comme lors de l'apparition d'une phlébite au niveau de la veine jugulaire chez le cheval.

Par exemple, suite à une injection de Gonacrine dans la veine jugulaire d'un cheval

atteint de piroplasmose par le docteur L, une phlébite de la veine jugulaire gauche est apparue quelques jours après l'injection et a conduit à l'euthanasie de la jument. Le praticien a été condamné car il avait remarqué que son injection était défectueuse mais n'a pas pris immédiatement les mesures qui s'imposaient, à savoir l'injection de substances procaïniques autour de la zone lésée, la prescription d'antibiotiques et des soins locaux en vue de diminuer l'inflammation.

- l'utilisation de matériel non stérilisé, - l'utilisation d'un médicament nocif ou hors AMM, - l'administration du traitement par un tiers (comme le lad pour des chevaux de

course).

2.2.4 Complications pendant une intervention chirurgicale, en particulier la castration chez le cheval

L'obligation régissant les actes chirurgicaux est une obligation de moyens, sauf pour

les opérations de convenance comme la castration du chat où les aléas thérapeutiques sont considérés comme faibles. Cependant, la castration du cheval, bien que de plus en plus pratiquée, reste une chirurgie risquée et les complications de cette intervention représentent le tiers des mises en cause de la responsabilité du praticien en pratique équine. Ces dernières sont fonction de la technique utilisée et sont principalement les éventrations, les hémorragies et les funiculites.

Au choix de la technique chirurgicale, s’ajoute le choix de la technique anesthésique, une anesthésie générale ou une sédation et les risques qui les accompagnent : les accidents anesthésiques, les fractures au réveil et les accidents de contention.

Ainsi, dans le cas particulier de la castration du cheval, il est très important de bien informer le propriétaire de toutes les techniques possibles, de leurs avantages et inconvénients respectifs.

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2.2.5 Accidents d'anesthésie Ces derniers peuvent être classés en 4 catégories :

- Erreur dans le choix de l'anesthésique

En 1992, à Caen, le docteur T procède à l'anesthésie générale en urgence du cheval de Mme L, blessé au jarret.

Il lui administre du Domosédan (ND), un tranquillisant, puis de l'Imalgène 1000 (ND), un inducteur anesthésique ce qui a couché l'animal, puis de l'Imochloral (ND) à base d'hydrate de chloral en plusieurs injections, le cheval présentant des signes de réveil. De plus, le praticien a utilisé pour la réanimation du Dopram (ND) et du Vétécardial (ND) alors que le cheval présentait une tachycardie. Le cheval décède peu de temps après l'anesthésie.

Il a alors été jugé que la dose d'hydrate de chloral (136mg/kg) dépassait la dose recommandée de 100 mg/kg lorsqu’elle était associée avec de la kétamine et que les produits utilisés pour la réanimation sur un animal tachycarde n'étaient pas favorables à sa survie. Ainsi, le vétérinaire a été condamné pour avoir utilisé des doses anesthésiques inappropriées, pour les avoir combinées dangereusement et pour avoir fait des injections sur un animal en état de réplétion, ce qui est une faute professionnelle.

- Anesthésie sur un animal débilité

On ne peut reprocher à un praticien d'anesthésier un tel animal s’il a procédé à tous les

examens disponibles et économiquement réalisables auparavant, dans le but de s'assurer que l'animal était en mesure de supporter une anesthésie, d'autant plus si l'opération est indispensable.

- Choc anesthésique A Pau en 1985, le vétérinaire T vient pour castrer le poney de Mr B sous anesthésie

générale. Dès l'injection d'anesthésique, le poney décède d'un collapsus cardio-vasculaire. Le propriétaire accuse le vétérinaire d'avoir utilisé un produit inadapté ou un produit adapté en quantité trop importante.

Un premier tribunal condamne le docteur T sur la théorie de la « perte de chance de survie de l'animal », mais un second jugement de la Cour d'Appel de Pau infirme cette décision car le lien de causalité entre la faute présumée et le préjudice ne peut être prouvé. Ainsi le vétérinaire ne peut être condamné pour une réaction violente d'un animal à un produit anesthésiant si les précautions d'usage ont été correctement respectées (dose correcte, voie d'administration adaptée...).

A Lyon, en 2001, un autre exemple concerne un poulain qui a présenté une brusque dépression respiratoire suivie d'un arrêt cardiaque durant la chirurgie. Le docteur G, en charge de l'intervention, a été condamné pour ne pas avoir préparé, à proximité de lui, un plateau contenant le nécessaire pour réaliser une injection d'analeptique cardio-respiratoire, qui aurait pu permettre la réanimation du poulain durant son apnée. Pour défaut de moyens, il a dû verser 1000 euros à la propriétaire de l'animal.

33

- Absence de surveillance post-anesthésique A Lyon en 2001, le cheval de Mme G a présenté une éventration 3h après sa

castration, ce qui a entraîné son décès. Le rapport d'expertise a mis en évidence un défaut de surveillance post-opératoire, le vétérinaire étant tenu pour ce type d'intervention de surveiller l'animal pendant 4h après la fin de la chirurgie.

Le vétérinaire a été condamné à verser une somme de 13 000 euros pour défaut de surveillance.

D'autres accidents mettant en cause la surveillance post-anesthésique ont porté par exemple, sur la chute du cheval pendant son réveil.

Conclusion : Le travail de C.Durussel rapporte que sur 47 assignations retenues, 32

vétérinaires ont été condamnés pour dommages et intérêts. Ainsi, il ne faut pas minimiser ces risques juridiques. On s’aperçoit qu’en matière d’anesthésie générale et de castration, la responsabilité du vétérinaire peut notamment être retenue pour un défaut d’information et de conseils, pour une faute dans le déroulement du contrat de soin (examen pré-anesthésique absent, défaut de contention, etc.), pour un manquement à l’obligation de moyens (ex : pas de molécules de réanimation à proximité), ou encore pour un défaut de surveillance.

Ces exemples n’ont pas pour but d’effrayer le praticien mais de soulever des points où l’on pourrait modifier les pratiques et prendre des mesures simples pour diminuer l’incidence juridique.

2.3 Les risques physiques auxquels s’expose le vétérinaire Les risques professionnels liés aux soins vétérinaires sont nombreux et variés. En

effet, ces risques sont liés aux contacts et aux manipulations des animaux pour les soins et les traitements, aux contraintes physiques et à l’utilisation d’instruments médicaux dangereux, de produits chimiques et de rayons X. La liste étant longue, nous nous limiterons aux risques potentiels auxquels s’expose le vétérinaire durant l’approche et l’opération du cheval pour une castration sous anesthésie générale.

2.3.1 Il existe des risques dus au contact direct avec l’animal

2.3.1.1 Un tiers du personnel vétérinaire aurait été victime d’une transmission d’une maladie zoonotique (FOWLER et al. 2016)

L’étude portant sur les risques professionnels des vétérinaires et techniciens

vétérinaires réalisée dans le Minnesota par Fowler et son équipe en 2012, révèle que 27% des répondants ont attrapé une zoonose au moins une fois dans leur carrière : les plus fréquentes sont les dermatophytoses (68%) et les surinfections après morsure (48%). Bien que le vétérinaire équin soit moins sujet aux morsures que les vétérinaires canins, il faut néanmoins se méfier dans l’abord et la contention d’un cheval inconnu.

34

2.3.1.2 Les dommages corporels causés par l’animal : les plus fréquents chez le vétérinaire équin sont les hématomes, les lésions osseuses et les plaies

Dans la thèse d’Hélène PASQUET (PASQUET 2004), une enquête sur les risques

chez les vétérinaires équins montre, que sur les cent vétérinaires questionnés, 90 incidents et 31 accidents sont recensés. On compte 59% de coups de pieds, 16% de morsures, 11% d’écrasements par le poids de l’animal, 8% de bousculade et 6% de coups de tête.

Dans les activités risquées identifiées par son étude, le couchage et le relever d’un cheval pour anesthésie générale représentent respectivement 0.5 % et 1.5 % des causes d’accidents.

Les premiers facteurs de risques décrits dans cette étude sont les aides inexpérimentés, les actes sur la sphère postérieure, la contention insuffisante en quantité et en qualité, l’inexpérience du propriétaire ou encore la dominance et la mauvaise éducation du cheval. Ainsi ces premiers facteurs se retrouvent souvent sur le terrain lors d’une castration sous anesthésie générale (AG) puisque la main d’œuvre disponible est souvent constituée du propriétaire (plus ou moins expérimenté), de la famille du propriétaire ou du voisin. De plus, les chevaux à castrer sont le plus souvent de jeunes chevaux dont le dressage reste à améliorer.

2.3.2 Il existe des risques dus aux gestes du vétérinaire

2.3.2.1 Plus d’un tiers des vétérinaires développeraient au moins une maladie musculo-squelettique au cours de leur carrière

D’après Fowler et al (2016), 35 % des vétérinaires et techniciens développeraient un

problème musculaire ou squelettique au moins une fois dans leur carrière, avec une différence significative entre les vétérinaires pour grands animaux (57%) et les vétérinaires canins (39%). Le dos, les épaules, le cou et les poignets seraient les localisations préférentielles. Ces atteintes physiques seraient dues à la station debout prolongée pour la réalisation des soins, des radiographies et des chirurgies, aux postures pénibles non adaptées et aux gestes répétitifs.

Dans la pratique équine en particulier, on peut citer l’aide au relever des animaux, les écrasements et bousculades (JEYARETNAM et JONES 2000).

2.3.2.2 L’utilisation d’instruments médicaux dangereux est un risque pour le vétérinaire

Fowler et al. (2016) rapportent que 77% des vétérinaires et techniciens interrogés se

sont blessés au moins une fois dans leur carrière suite à la manipulation d’aiguilles ou d’objets tranchants (lames de scalpel, etc.). De plus, 88 % des vétérinaires ont l’habitude de remettre le capuchon protecteur de l’aiguille après utilisation. Ce geste augmente le risque de piqûre avec une aiguille « contaminée ». Le vétérinaire qui castre un cheval sous AG s’expose donc à ces deux risques-là, mais également aux contacts avec des agents chimiques.

35

2.3.2.3 Le vétérinaire manipule des agents chimiques potentiellement dangereux

La liste des produits médicamenteux et des désinfectants utilisés en médecine

vétérinaire est longue. Dans la situation qui nous intéresse, arrivent en tête de liste : les gaz anesthésiques comme l’halothane, les agents anesthésiques injectables et les analgésiques comme la morphine. Par exemple, l’exposition mal contrôlée aux gaz anesthésiques provoquerait notamment des affections rénales et hépatiques et des avortements spontanés (JEYARETNAM et JONES, 2000).

Il faut également se méfier de l’action irritante et sensibilisante pour la peau et les

muqueuses, des agents de désinfection, notamment ceux utilisés pour les instruments de chirurgie.

2.3.3 Les autres risques pour le vétérinaire

2.3.3.1 Le cas particulier des femmes enceintes La castration d’un cheval sous AG expose le vétérinaire à la contention d’un animal

lourd et potentiellement dangereux, à l’utilisation d’agents anesthésiques en particulier volatiles, et à l’assistance au réveil du cheval. Ces trois activités font partie des pratiques particulièrement à risques pour la grossesse (contact avec les agents anesthésiques, port de charge lourde, utilisation de produits injectables) (FOWLER et al. 2016).

2.3.3.2 Plus d’un tiers des vétérinaires se sentent stressés ce qui affecte leur santé et/ou leur bien-être (FOWLER et al. 2016)

Dans ce cas également, la liste des causes de possible mal-être chez le vétérinaire est

variée. On peut citer par exemple, les problèmes liés à l’installation, les exigences de clients, les doutes diagnostiques et thérapeutiques, la possibilité de décider de la vie ou la mort d’un animal, etc. (LEROUVILLOIS 2006)

Dans la situation de la castration du cheval, cette opération possède des risques comme nous l’avons vu précédemment, tant dans l’anesthésie générale que dans la technique chirurgicale. De plus, il s’agit tout de même d’une intervention sur un cheval en bonne santé, souvent jeune. Ainsi si cela se passe mal, le vétérinaire peut ressentir une forte déception et de la culpabilité, sentiments auxquels peut s’ajouter l’incompréhension du propriétaire.

Conclusion : Le métier de vétérinaire n’est donc pas sans risques physiques et

mentaux, et nous avons vu que la réalisation de la castration du cheval sous anesthésie générale expose le praticien à un bon nombre de ces derniers. Il convient donc d’en avoir conscience afin de limiter les pratiques à risques.

37

Deuxième partie

Etat des lieux de la fréquence d’utilisation

des précautions qui visent à minimiser les risques de l’anesthésie générale du cheval sur

le terrain

39

Etude statistique 1 Introduction

Des études, comme celle de Johnson en 2002, ou de Dugdale en 2016, recensent les

risques de l’anesthésie générale du cheval et les facteurs pouvant diminuer ou augmenter ces risques. Les populations d’études ont été prises dans des structures hospitalières.

Notre travail s’intéresse à la fréquence d’utilisation des moyens de prévention de ces risques sur le terrain, en milieu hospitalier ou non. Nous avons choisi d’étudier l’anesthésie générale lors de la castration puisque c’est une opération réalisée par des vétérinaires spécialisés dans les chevaux ou non, et dans des structures spécialisées ou chez le particulier.

2 Matériel et méthode

2.1 Objectif de l’étude A l’aide de la bibliographie, nous avons recensé les différents moyens à disposition

des vétérinaires pour diminuer les risques de l’anesthésie générale pour le cheval et le vétérinaire. Puis, par l’intermédiaire d’un questionnaire présenté en Annexe 1, nous avons évalué la fréquence d’utilisation de ces moyens lors de l’anesthésie générale du cheval pendant une castration. En effet, de nombreux vétérinaires, spécialisés ou non dans les chevaux, réalisent cette opération. Ce questionnaire pouvait donc toucher un grand nombre de vétérinaires.

Nous avons recherché également les liens potentiels entre les différentes activités (équine pure, équine mixte), les différents lieux d’intervention (pré, box, clinique), les accidents physiques dont ont été victimes les vétérinaires, les moyens de formation continue, les moyens de diminuer les risques d’atteinte musculo-squelettique et cardiovasculaire et enfin les moyens utilisés pour minimiser les risques de litiges judiciaires.

Ainsi, l’étude de la fréquence d’utilisation de ces moyens et des liens entre eux a pour but de faire un état des lieux de ce qu’il se fait sur le terrain, d’objectiver les situations à risques et d’essayer de donner des pistes d’amélioration.

2.2 Schéma de l’étude Le questionnaire (Annexe 1) est composé de 38 questions portant sur les données

générales du praticien, les précautions prises avant l’anesthésie, la réalisation et la gestion de l’anesthésie le jour J, les précautions post-anesthésie prises. Il se termine par trois exemples de litige en matière d’anesthésie pour lesquels le vétérinaire interrogé joue le rôle du juge et donne raison au vétérinaire ou au propriétaire. Cette dernière question permet d’évaluer ses connaissances juridiques.

Les questions sont fermées ou à choix multiples. Il y a très peu de questions ouvertes pour éviter une trop grande diversité des réponses et simplifier l’analyse des données.

40

2.3 Mise en œuvre de l’étude Ce questionnaire a été élaboré avec l’aide des professeurs Chalvet-Monfray et Portier.

Il a ensuite été testé avec un vétérinaire extérieur à l’école, Natacha Demangeon, praticienne équine à Vicherey (88): cette étape a permis de retravailler des questions qui n’étaient pas compréhensibles, de juger de la longueur du questionnaire, de la pertinence des questions et de leur formulation.

L’échantillonnage des vétérinaires interrogés a été réalisé de la manière suivante : 25

nombres entre 1 et 100 ont été générés aléatoirement par le site Random Number Generator. Ces 25 nombres correspondent à 25 départements français. Ce nombre de 25 départements a permis d’avoir un échantillon de départ raisonnable pour réaliser l’enquête par téléphone mais suffisant pour être représentatif de la population des vétérinaires équins français.

Dans l’annuaire des vétérinaires Le Roy, les vétérinaires sont répertoriés par département, puis par commune. Leur nom est accompagné de leurs domaines d’activité. La pratique équine est représentée par l’abréviation « EQ » ou « cv ». Ainsi, pour les 25 départements choisis, tous les vétérinaires portant ces abréviations dans Le Roy 2014 ont été recensés. Cela représente un total de 657 vétérinaires et 503 cliniques. Parmi eux, les vétérinaires « équins mixtes » sont les vétérinaires s’occupant des chevaux mais également des animaux de production et/ou des petits animaux de compagnie. Les vétérinaires « équins purs » sont les vétérinaires s’occupant exclusivement des chevaux.

Chacune des 503 cliniques a été contactée par téléphone afin de répondre au

questionnaire qui durait une dizaine de minutes. Les réponses ont été retranscrites dans une version du questionnaire en ligne dont les

réponses étaient directement ordonnées dans un tableau Excel.

2.4 Méthodologie statistique Nous avons décidé de procéder en trois temps pour l’analyse statistique. Dans un premier temps, nous avons décrit les réponses aux différentes questions

posées aux vétérinaires. Elles sont pour la plupart recensées dans des tableaux dont les nombres correspondent aux effectifs des vétérinaires. Si des pourcentages sont précisés, leur signification est donnée dans la légende du tableau.

Dans un deuxième temps, nous nous sommes demandé si les moyens mis en œuvre par les vétérinaires sont associés à leur activité (équine pure ou équine mixte) et au lieu de castration et, s’il existe des corrélations entre les différents moyens utilisés (par exemple « les vétérinaires qui posent un cathéter veineux prennent-ils aussi des précautions pour positionner le cheval en décubitus ? »). Afin de mettre en évidence ces associations, nous avons employé l’analyse de correspondances multiples ou ACM.

Puis à l’issue des résultats de l’ACM, nous avons réalisé des tests d’hypothèse à l’aide de tests univariés. Par exemple, si l’ACM montrait un lien entre la pose du cathéter veineux et la position du cheval en décubitus, nous avons vérifié si ce lien était significatif ou non.

41

2.4.1 Analyse des correspondances multiples ou ACM (ESCOFFIER et PAGES 2008)

L’ACM permet d’étudier les ressemblances entre individus en prenant en compte

l’ensemble des variables et permet de dégager des groupes d’individus. Elle permet également de faire ressortir des liens entre les différentes variables et

d’étudier les associations possibles entre les différentes composantes des variables. Elle permet enfin d’étudier les correspondances entre les composantes ou modalités et les individus et, d’identifier quel ensemble de modalités est porté par quel groupe d’individus.

L’ACM est une méthode permettant d’analyser des données issues de la mesure de

nombreuses variables qualitatives chez un grand nombre d’individus. Chaque variable comprend un certain nombre de modalités. Dans notre étude, les variables sont les différentes questions posées aux vétérinaires sur leurs pratiques et les modalités des variables sont les différentes réponses recensées.

Dans l’ACM, chaque individu est décrit par la présence ou l’absence de chacune de ces modalités. Cette présence/absence est ensuite codée sur un axe quantitatif. L’ensemble des réponses de l’individu le place alors dans un ensemble multidimensionnel. Ainsi, les individus qui ont répondu de la même façon aux différentes modalités des variables, vont être projetés au même endroit de cet espace multidimensionnel, tandis que les individus dont les réponses sont très éloignées vont être projetés loin les uns des autres dans l’espace. De la même manière, des modalités de variables présentes conjointement chez un certain nombre d’individus vont être projetées les unes à côté des autres, tandis que des modalités présentes chez des individus très différents vont être projetées loin des autres. Enfin, les points correspondant à la projection des individus et ceux correspondant à la projection des modalités peuvent être projetés dans le même espace : chaque modalité est au barycentre des individus qu’elle représente.

L’ACM compare les individus ou les modalités deux à deux. Elle permet ainsi de résumer un nombre élevé de variables décrites par leurs modalités en un nombre plus faible d’axes factoriels.

Le premier axe factoriel calculé par l’ACM est celui qui permet de représenter la variation du plus grand nombre de variables possible. Puis le deuxième axe est calculé sur les variances qu’il « reste », c’est-à-dire qui n’ont pas pu être représentées sur le premier axe, et ainsi de suite jusqu’à ce que la totalité des variations à expliquer soit épuisée. Le premier axe contient donc le plus d’informations, le deuxième un peu moins, le troisième encore moins, etc.

Ainsi l’ACM nous permet d’obtenir une représentation simplifiée d’un tableau

contenant un grand nombre d’informations.

42

2.4.2 Les tests univariés : le test du Khi2 et le test exact de Fisher Ces tests consistent à tester l’indépendance entre 2 variables, de façon à voir si le lien

qui lie ces deux variables est significatif ou non. Dans un premier temps, il faut réaliser une table de contingence, c’est-à-dire une table

qui regroupe les effectifs des différentes sous-catégories.

Castration au pré Oui Non Equins mixtes 67 1 Equins purs 14 7

Tableau 1 = Exemple de table de contingence

A partir de ce tableau, nous pouvons réaliser un test d’indépendance du Chi2 ou un

test exact de Fisher. Ces deux tests testent l’hypothèse H0 selon laquelle il y a indépendance entre ces deux variables. Le test consiste à estimer la distance entre la table de contingence obtenue et celle qui aurait été obtenue sous l’hypothèse nulle, cette statistique est le chi2 observé pour le test du chi2 et l’odds-ratio pour le test exact de Fisher. Ils calculent la probabilité p ou p-value d’obtenir les mêmes valeurs au test si l’hypothèse H0 est vraie. Autrement dit, si la probabilité p est très faible (seuil défini à 0.05), cela signifie qu’il y a très peu de chance d’obtenir les mêmes valeurs si les variables sont indépendantes : on peut donc considérer qu’elles ne sont pas indépendantes, au risque d’erreur p près et qu’il existe un lien significatif entre ces deux variables. Dans notre exemple, on se demanderait si l’activité du vétérinaire a une influence sur le fait de castrer au pré.

Pour pouvoir utiliser le test du Chi2, il faut que les effectifs théoriques des sous-

catégories c’est-à-dire les effectifs attendus sous l’hypothèse nulle, soient supérieurs à 5. Si ce n’est pas le cas, nous utiliserons un test exact de Fisher.

3 Résultats

3.1 Les données générales sur les vétérinaires interrogés

3.1.1 Bilan sur la gestion des questionnaires Au total, 101 vétérinaires travaillant dans les 503 cliniques contactées ont répondu au

questionnaire. Les autres cliniques n’ont pas participé pour plusieurs raisons : les vétérinaires ne soignaient pas ou plus les chevaux, ils ne réalisaient que des vaccins ou autres petits soins sur les chevaux, les vétérinaires susceptibles de pouvoir répondre restaient indisponibles après au moins 2 appels ou ils ne me rappelaient pas après que j’ai laissé mes coordonnées.

Sur les 101 réponses, 12 vétérinaires ont répondu ne pas castrer sous anesthésie générale. Ils n’ont donc pas répondu au reste du questionnaire.

43

3.1.2 Le type d’activité des vétérinaires interrogés

Figure 1= Technique anesthésique en fonction de l'activité du vétérinaire

Les vétérinaires équins mixtes représentent presque 80 % des vétérinaires interrogés. Parmi les vétérinaires pratiquant une activité équine mixte, 15% castrent uniquement

debout, et 85 % réalisent la castration couchée sous anesthésie générale, uniquement ou alternée avec la castration debout en fonction de la situation.

Les vétérinaires qui pratiquent la castration uniquement debout sous sédation expliquent ce choix par les raisons suivantes :

- L’opération debout est rapide. - Le vétérinaire n’a pas à gérer l’anesthésie et la chirurgie en même temps. - La castration debout peut se réaliser seul avec uniquement le propriétaire à la tête

du cheval. - Le lieu importe peu dans la castration debout : « on peut la faire aussi bien dans

un garage, que sous un arbre » Un vétérinaire interrogé. - Cela ne nécessite pas de conditions climatiques particulières. - Il n’y a pas les risques, pour le cheval, du couchage et du relever de l’anesthésie. - Il y a moins de risques d’éventrations avec la chirurgie debout. - Le coût de l’opération est minimum. - Le vétérinaire ne soigne plus assez de chevaux pour pouvoir faire des interventions

à risque du point de vue des assurances. - Suite à une castration où le cheval est mort pendant l’anesthésie, le vétérinaire a eu

des problèmes juridiques et a décidé d’arrêter les castrations sous AG. Tous les vétérinaires équins purs interrogés castrent sous anesthésie générale

uniquement ou alternée avec la castration debout.

44

De plus, les praticiens interrogés ont donné leur estimation sur le taux de mortalité du cheval pendant une anesthésie générale :

Figure 2 = Estimation du taux de mortalité du cheval lors d'une AG

Ainsi seulement 14 vétérinaires soit 16% des praticiens interrogés estiment correctement le taux de mortalité du cheval lors d’une anesthésie générale. 4.5% surestiment ce taux et 79.5% le sous-estiment.

3.1.3 Le lieu de castration

x Les données du questionnaire Trois lieux de castration étaient proposés aux vétérinaires : la castration dans un box,

au pré ou à la clinique. La castration en clinique se réalise soit dans une salle de chirurgie aménagée, soit dans un box de réveil aux parois et au sol adaptés.

Lieu Pré Clinique Box Clinique + Pré

Clinique + Box

Clinique + Pré +

Box Box

+ Pré Total ligne

Nombre de vétérinaires 48 4 1 8 3 7 18 89

Tableau 2 = Les différents lieux où opèrent les vétérinaires interrogés

Les vétérinaires interrogés castrent donc majoritairement au pré (54%) ou au pré et au box (20%).

45

Castration au pré Castration en clinique Castration au box

Equins mixtes 67 8 18 Proportion des équins mixtes

castrant dans ce lieu 97% 11.7% 26.4%

Equins purs 14 14 11 Proportion des

équins purs castrant dans ce lieu

66.7% 66.7% 52.4

Nombre de vétérinaires toutes

activités confondues 81 22 29

Tableau 3 = Répartition des lieux de castration en fonction de l'activité

Presque tous les vétérinaires mixtes et deux tiers des vétérinaires équins purs castrent

au pré. Les deux tiers des vétérinaires équins purs et un peu plus d’un dixième des vétérinaires

équins mixtes castrent dans leur structure. Le box est utilisé pour la castration chez un quart des vétérinaires mixtes et la moitié

des vétérinaires équins. Y’a-t-il une tendance significative entre l’activité du vétérinaire et le lieu de

castration ?

x L’ACM Dans cette première analyse, nous avons choisi de prendre en compte les deux

premiers axes, les plus informatifs. La figure ci-dessous donne le pourcentage de variance projetée sur chaque axe pour

chaque variable. Elle nous permet donc d’évaluer la quantité d’informations présente pour chaque variable sur chaque axe. Le seuil de 20% est fixé, c’est-à-dire qu’en dessous de ce seuil, l’axe n’est pas assez informatif pour la variable considérée, on ne pourra donc pas l’interpréter sur cet axe.

RS1 RS2 Activité du vétérinaire

X.Activite 0.71 0.00

Castration au pré X.Cpre 0.55 0.15 Castration au box X.Cbox 0.15 0.12

Castration en clinique

X.Cclinique 0.62 0.15

Castration sous AG X.CsousAG 0.05 0.94 Tableau 4 = Détermination des axes informatifs de l’ACM n°1

Dans cet exemple, les variables « Activité », « Cpre » et « Cclinique » dont les

variances sont écrites en vert ressortent sur l’axe 1. Nous pourrons donc observer les associations entre ces variables sur l’axe 1. Tandis que sur l’axe 2, seule la variable

46

« CsousAG » est bien projetée sur cet axe, il est donc peu intéressant à étudier puisqu’aucun rapprochement entre les variables n’est possible.

Pour observer les associations éventuelles des variables se projetant sur un même axe

(ici l’axe1), nous allons étudier les projections des différentes variables sur cet axe.

Figure 3 = Projection des variables explicatives de l’ACM n°1 sur l'axe 1, O=Oui,

N=Non

Les variables informatives sur cet axe sont les variables entourées en rouge. Nous nous

intéresserons uniquement à elles. Sur l’axe de projection, nous retrouvons en haut à droite : les vétérinaires équins mixtes, les vétérinaires qui castrent au pré et les vétérinaires qui ne castrent pas en clinique. Nous pouvons donc dire que les vétérinaires équins mixtes de notre étude ont tendance à castrer au pré et non en clinique.

En bas à gauche de l’axe de projection, nous retrouvons les vétérinaires équins purs et les vétérinaires qui castrent en clinique. Nous pouvons donc dire que les vétérinaires équins purs semblent castrer plus en clinique.

Ce lien entre l’activité et le lieu de castration est-il significatif ?

x Test du khi2 Pour répondre à la question précédente, nous avons réalisé un test du khi2

d’indépendance entre l’activité et chaque lieu de castration pris indépendamment. Un exemple d’une des tables de contingences utilisées est donné ci-dessous.

Castration au pré Oui Non Equins mixtes 67 1 Equins purs 14 7

Tableau 5 = Effectif des vétérinaires équins purs ou mixtes castrant ou non au pré

47

Ainsi les p-values obtenues avec le test du khi2 d’indépendance sont : - p<0.001 pour le test entre « Activité » et « Cpré » - p<0.001 pour le test entre « Activité » et « Cclinique » - p=0.027 pour le test entre « Activité » et « Cbox » Les p-values sont donc toutes inférieures à 0.05, il y a donc un lien significatif dans

chacun des cas.

x Conclusion - les vétérinaires mixtes castrent quasiment tous au pré - les vétérinaires purs castrent plus souvent en clinique ou au box que les

vétérinaires mixtes.

3.1.4 Les accidents physiques

x Les données du questionnaire

Type de vétérinaires Accidentés Non accidentés Total ligne Equins mixtes 3 65 68 Equins purs 3 18 21

Total colonne 6 83 89 Tableau 6 = Survenue des accidents pendant une castration sous anesthésie

générale en fonction du type d'activité

Parmi les vétérinaires interrogés, 6.7 % rapportent avoir déjà été victimes d’un accident physique ayant nécessité des soins médicaux lors de la réalisation de la castration sous AG. Sur ces 6 vétérinaires, 2 ont eu besoin d’un arrêt de travail : l’un de 3 semaines et le second de 8 jours.

Ces praticiens rapportent dans 50% des cas (3 cas sur 6) un manque de sédation de l’animal, dans un tiers des cas, un problème dû au comportement difficile du cheval et le dernier cas serait dû à un manque d’expérience de la part du praticien.

x Les tests statistiques Les tests univariés sur les données « Activité » et « Accident physique » et entre les

lieux de castration et les accidents physiques, ne montrent pas de lien significatif entre ces éléments. Les vétérinaires équins purs ou mixtes ont donc autant de chance d’être accidenté les uns que les autres, qu’ils castrent au pré, au box ou en clinique.

x Conclusion - 6.7% des vétérinaires interrogés ont été victimes d’un accident lors d’une

castration sous anesthésie générale. - 1/3 des accidents a conduit à un arrêt de travail de plusieurs jours. - La raison principale est un manque de sédation du cheval entraînant une mauvaise

contention. - Il n’y a pas de lien significatif entre l’activité du vétérinaire et la survenue

d’accidents physiques.

48

3.1.5 La formation continue des vétérinaires

x Les données du questionnaire Un seul vétérinaire sur les 89 interrogés déclare ne pas suivre de formation continue

soit 1.1%. Les 98.9% qui se forment, lisent des revues (89%) ou des articles en ligne (77%), vont à des congrès (64%) ou suivent des Enseignements Post Universitaire ou EPU (54%).

Type de formation suivie en

fonction de l’activité

Congrès Revue Article en ligne

Enseignement post-

universitaire

Equins mixte 38 60 55 35

Equins purs 19 19 14 13 Total

colonne 57 79 69 48

Tableau 7 = Type de formation suivie en fonction de l'activité du vétérinaire

Nous pouvons donc nous demander si l’activité du praticien, sa connaissance

juridique, le fait de faire signer un consentement éclairé écrit et la modification du protocole anesthésique au cours de la carrière, ont un lien avec les différents moyens de formation utilisés par le vétérinaire.

De la même façon, existe-t-il un lien entre le moyen de formation continue et

l’estimation du taux de mortalité du cheval et entre cette estimation et l’activité du vétérinaire ?

x L’ACM

Variables

utilisées dans l’ACM

Abréviations correspondantes RS1 RS2 RS3

Activité du vétérinaire

X.Activite 0.57 0.00 0.07

Participation aux congrès

X.congres 0.39 0.00 0.00

Lecture de revues

X.revue 0.05 0.35 0.19

Lecture d’articles en

ligne

X.article_ligne 0.02 0.04 0.42

Participation aux EPU

X.EPU 0.05 0.04 0.04

Estimation du taux de

mortalité

As.factor.taux_mortalite 0.23 0.49 0.26

49

Signature du consentement éclairé écrit

X.consentement_eclaire_ecrit 0.63 0.01 0.00

Modification du protocole

X.modif_protocole 0.01 0.06 0.46

Raisons de modifier son

protocole

X.pourquoi 0.23 0.59 0.17

Connaissances juridiques

As.factor.connaissances_juridiques 0.10 0.28 0.09

Tableau 8 = Détermination des axes informatifs de l’ACM n°2

Les projections sur les 3 axes des variables informatives, surlignées en vert, sont

représentées par les Annexe 2, Annexe 3 et Annexe 4. La projection sur l’axe 1 révèle que les vétérinaires équins purs de notre étude,

assistent plus aux congrès pour leur formation continue que les équins mixtes. Il semble également que les vétérinaires assistant à des congrès fassent davantage signer le consentement éclairé écrit. La variable « taux de mortalité » est difficilement interprétable ici puisque les différentes composantes ne sont pas assez étalées sur l’axe.

Sur l’axe n°2, nous remarquons que les praticiens qui lisent des revues auraient une meilleure connaissance juridique que les autres. Ils auraient également tendance à mal estimer le taux de mortalité des chevaux pendant une anesthésie générale. Par contre, il ne semble pas y avoir de lien net entre ces variables et les raisons d’un changement de protocole anesthésique.

D’après la projection sur l’axe 3, il semble que les praticiens qui lisent des articles en

ligne auraient plus tendance à modifier leur protocole anesthésique. Ces différents liens sont-ils significatifs ?

x Test du khi2 et test exact de Fisher Ces tests montrent un lien significatif entre :

- l’activité pratiquée et le fait d’aller au congrès (p<0.01). Il semble que les vétérinaires équins purs assistent plus à des congrès que les vétérinaires mixtes.

- Le moyen de formation et la signature du consentement éclairé : les vétérinaires qui assistent à des congrès feraient plus signer de consentement éclairé que les autres (p<0.001).

- L’estimation du taux de mortalité et l’activité du vétérinaire (p<0.01) : les deux tiers des vétérinaires équins purs l’estiment à 1/1000 et aucun ne le surestime.

Il n’y a pas de lien significatif entre :

- les autres types de formation continue et l’activité du vétérinaire, - les différents types de formation continue et l’estimation du taux de mortalité, - le fait de lire des articles en ligne et de modifier son protocole (p-value=0.231), - lire des revues et avoir de meilleures connaissances juridiques (p-value=0.065).

50

x Conclusion

- 1.1% des vétérinaires interrogés ne se forment pas en continu. - Les moyens de formation les plus utilisés sont les revues (89%) et les articles

en ligne (77%). - Seulement 16% des vétérinaires estiment correctement le taux de mortalité des

chevaux pendant une anesthésie générale et près de 80% le sous-estiment. - Les vétérinaires équins purs assistent plus au congrès que les mixtes. - Les vétérinaires qui assistent au congrès font plus signer de consentement

éclairé que ceux qui n’y assistent pas. - Les vétérinaires équins purs sous-estiment plus le taux de mortalité pendant

une AG que les mixtes.

3.1.6 Les critères utilisés pour choisir la technique anesthésique utilisée

x Les données du questionnaire Cinq critères différents ont été proposés aux vétérinaires pour essayer d’évaluer ce

qu’ils prennent en compte dans le choix de la technique anesthésique utilisée. Nous rappelons que deux techniques anesthésiques sont possibles pour réaliser la castration du cheval : une anesthésie générale où le cheval est couché au sol et une sédation où le cheval reste debout durant l’intervention.

Facteurs pris en compte pour décider

de la technique anesthésique

Nombre de vétérinaires prenant en compte ce facteur

Nombre de vétérinaires ne prenant pas en

compte ce facteur Total ligne

Etat de l’animal (âge, excitabilité,etc.) 64 25 89

Lieu à disposition pour l’opération 38 51 89

Coût de l’intervention 15 74 89 Main d’œuvre

disponible 36 53 89

Protocole unique 23 66 89 Tableau 9 = Prise en compte des différents facteurs dans le choix de la technique

anesthésique utilisée

Plus d’un quart des vétérinaires interrogés (26%) ont un protocole unique qu’ils

utilisent quelle que soit la situation. Pour les trois quarts restants, l’état de l’animal est pris en compte dans 72 % des cas,

puis vient le critère du lieu proposé pour la castration (43% des cas) et la main d’œuvre disponible (40.5% des cas). Le coût de l’intervention n’influe sur la technique utilisée que dans 17% des cas.

51

Protocole unique 1 critère 2 critères 3 critères 4 critères Total

ligne Equins mixte 21 10 12 20 5 68

Equins purs 2 8 4 5 2 21

Total colonne 23 18 16 25 7 89

Tableau 10 = Nombre de critères pris en compte en fonction de l'activité

28% des vétérinaires interrogés prennent en compte trois des critères cités, ce qui représente 29% des vétérinaires équins mixtes et 26% des vétérinaires équins purs. Un vétérinaire cite également la volonté du client dans les critères influençant sa décision.

Nous allons essayer de voir s’il existe un lien entre l’activité du vétérinaire et les critères demandés, et entre le lieu de castration et les critères pris en compte.

x L’ACM

Variables utilisées pour l’ACM

Abréviations correspondantes

RS1 RS2

Activité du vétérinaire

X.Activite 0.04 0.53

Castration au pré X.Cpre 0.01 0.45 Castration en box X.Cbox 0.01 0.05

Castration en clinique

X.Cclinique 0.01 0.57

Etat de l’animal X.Etat_animal 0.80 0.03 Lieu disponible

pour l’intervention X.Lieu 0.53 0.10

Coût de l’intervention

X.Cout 0.17 0.01

Main d’œuvre disponible pour l’intervention

X.MO_dispo 0.49 0.27

Protocole identique X.Prot_id 0.84 0.04 Nombre de critères utilisés pour choisir

la technique anesthésique

As.factor.critere 0.99 0.47

Tableau 11 = Détermination des axes informatifs dans l'ACM n°3

Les variables explicatives sur ces axes sont les variables écrites en vert. Nous n’avons

conservé que ces variables dans la projection sur chacun des deux axes informatifs. Ces projections correspondent à l’Annexe 5 et à l’Annexe 6.

52

Nous retrouvons une tendance principale sur la projection de l’axe 1 : les vétérinaires ayant pour critère l’état de l’animal, se préoccupent également du lieu disponible pour la castration et de la main d’œuvre disponible. Cela se retrouve dans le nombre de facteurs pris en compte : ils sont situés du même côté de l’axe que ceux utilisant 2 facteurs ou plus, et à l’opposé de ceux utilisant un protocole unique.

La nouvelle tendance se dégageant sur la projection sur l’axe 2 est que les vétérinaires

qui castrent au pré se soucient particulièrement de la main d’œuvre disponible, à l’opposé des vétérinaires castrant en clinique.

x Test du khi2 et test exact de Fisher

Si on réalise des tests univariés entre l’activité du vétérinaire et chaque critère pris

séparément, il n’y a pas de lien significatif entre l’activité du vétérinaire et les critères demandés.

Par contre, un test de Fisher entre la variable « Cclinique » et « MO_dispo » donne une p-value de 0.023. Ainsi il y a un lien significatif entre les deux variables : les vétérinaires qui castrent en clinique se préoccupent moins de la main d’œuvre disponible que les autres vétérinaires.

Il ne semble pas avoir de lien significatif ni entre le nombre de critères pris en compte et l’activité du vétérinaire (p=0.103), ni entre l’activité du vétérinaire et le fait d’avoir un protocole unique (p=0.084), ni entre les lieux de castration et les critères autres que la main d’œuvre disponible.

x Conclusion

- Plus d’un quart des vétérinaires ont un protocole unique. - L’état de l’animal est pris en compte dans 72% des cas, le lieu disponible pour

la castration dans 43% des cas, la main d’œuvre disponible dans 40% des cas et le coût de l’intervention dans 17% des cas.

- Les vétérinaires prenant en compte l’état de l’animal, prennent également en compte le lieu et la main d’œuvre disponible.

- Bien que le lien ne soit pas significatif, les vétérinaires castrant au pré, auraient tendance à plus se soucier de la main d’œuvre disponible que ceux opérant en clinique.

- Les vétérinaires opérant en clinique se préoccupent moins que les autres de la main d’œuvre disponible lors de l’intervention.

53

3.2 La mise en place du protocole anesthésique

3.2.1 Les moyens d’apprentissage et la modification du protocole au cours de la carrière


Les vétérinaires ont été questionnés sur la façon dont ils avaient appris le protocole

anesthésique utilisé pour la castration du cheval. Le terme « confrère » regroupe à la fois un collègue de travail, un maître de stage ou un enseignant.

Confrère Congrès Littérature EPU

1 seule méthode 37 2 1 1

Compilation de plusieurs

méthodes 40 19 33 27

Nombre de vétérinaires

ayant appris leur

protocole de cette

manière

77 21 34 28

Tableau 12 = Méthode d'apprentissage du protocole anesthésique

Ainsi 86% des vétérinaires ont élaboré leur protocole grâce à la transmission par un

confrère, et plus de la moitié (55%) ont réalisé une compilation de plusieurs méthodes pour arriver à leur protocole final.

La transmission par un confrère semble suffire dans 48% des cas. Les autres méthodes semblent plus utilisées en combinaison les unes avec les autres.

Evolution des

pratiques et des

molécules

Changement de clinique Accident

Discussion avec un confrère

Manque d’efficacité Autre Total

ligne

Nombre de vétérinaires

ayant modifié

leur pratique en raison de..

50 3 2 2 3 8 68

Tableau 13 = Raisons du changement de protocole

54

Soixante-huit vétérinaires, soit 76% ont répondu avoir modifié au moins une fois leur protocole anesthésique durant leur carrière : la majorité d’entre eux ont changé du fait de l’évolution des pratiques et de l’arrivée sur le marché de nouvelles molécules plus efficaces et plus faciles d’utilisation (73%). Les autres raisons invoquées sont un changement de clinique (4%), un accident (3%), un avis de confrère (3%), un manque d’efficacité (4%), le coût de certaines molécules, le moment de la journée et la disponibilité des produits. Les trois dernières raisons sont regroupées sous le terme « Autre » dans le tableau ci-dessus.

x L’ACM

Variables utilisées dans l’ACM Abréviations correspondantes

RS1

Activité du vétérinaire X.Activite 0.03 Transmission par un confrère X.Confrere 0.20

Apprentissage lors d’un congrès X.congres 0.31 Apprentissage par la littérature X.litterature 0.61

Apprentissage lors d’un EPU X.epu 0.35 Combinaison de plusieurs méthodes

d’apprentissage X.Mix 0.80

Tableau 14 = Détermination des axes informatifs de l'ACM n°4

La projection des variables informatives, surlignées en vert, est représentée par l’Annexe 7.

Cette ACM confirme la tendance observée lors la description des données du questionnaire : les vétérinaires ont tendance à utiliser comme outil d’apprentissage, le congrès, la littérature et l’EPU, en association les uns avec les autres.


Ces tests ne révèlent pas de lien significatif entre l’activité du vétérinaire et les moyens

d’apprentissage ou l’activité du vétérinaire et la modification du protocole.

x Conclusion

- La transmission d’un protocole par un confrère est le moyen le plus utilisé pour acquérir son protocole (86%).

- La moitié des vétérinaires ont utilisé une combinaison de plusieurs enseignements, en particulier ceux ayant utilisé la littérature, les EPUs et les congrès.

- Plus des deux tiers des vétérinaires interrogés ont modifié au moins une fois leur protocole et la majorité à cause de l’évolution des pratiques et des molécules nouvelles arrivant sur le marché.

55

3.2.2 Les protocoles anesthésiques utilisés

3.2.2.1 Les données du questionnaire Les différents protocoles anesthésiques rencontrés sont décrits dans le tableau ci-

dessous : - La première ligne correspond à la prémédication utilisée. - La deuxième ligne correspond aux molécules d’induction utilisées. - La première colonne désigne le(s) lieu(x) où le protocole décrit est utilisé. - Par exemple : parmi les vétérinaires qui castrent au pré et qui utilisent un

mélange d’ACP, d’α2 et d’opioïde pour la prémédication, 6 d’entre eux utilisent de la kétamine. Parmi ces 6 vétérinaires : 5 maintiennent l’anesthésie avec des bolus, 3 réalisent une anesthésie locale et 2 rajoutent une molécule au réveil. Parmi les 6 vétérinaires utilisant l’association de la kétamine et du diazépam en induction, 5 utilisent des bolus pour maintenir l’anesthésie, 4 rajoutent une anesthésie locale, 5 utilisent un α2-agoniste au réveil et 2 utilisent des perfusions pour maintenir l’anesthésie. Dans ce deuxième exemple, un des vétérinaires utilise parfois des bolus et parfois de perfusions pour prolonger l’anesthésie.

Lieu de castration

ACP + α2 + opioïde

kétamine keta + diazépam

Aautre

Pré

66

55 6 5

5 33

22

44

55

22

Tableau 15 = Extrait du tableau des protocoles anesthésiques

x La prémédication

Molécules utilisées

ACP + α2 + opioïde ACP + α2 α2 + opioïde

α2 seul ou association

d’α2 ACP seule

Nombre de vétérinaires concernés

18 31 16 21 3

Tableau 16 = Molécules utilisées pour la prémédication

Les différents α2-agonistes cités pour la prémédication sont la romifidine (Sedivet

ND) à 60%, la détomidine (Domosedan ND) à 29%, la médétomidine (Domitor ND) à 6.5% ou la xylazine (Rompun ND) à 4.5%. Les opioïdes sont le butorphanol (Torbugésic ND) dans la majorité des cas (33 cas sur 34) ou la morphine dans un seul cas.

35% des vétérinaires utilisent une association d’ACP et d’α2-agonistes, 23% un α2-agoniste ou une association de deux α2-agonistes, 20% un mélange d’ACP, d’α2-agoniste et d’opioïde, 18% un mélange d’α2-agoniste et d’opioïde et enfin 4% de l’ACP seule.

56

x L’induction

Molécules d’induction Kétamine seule Kétamine +

diazépam Autre


36 48 5

Tableau 17 = Molécules d'induction

La kétamine ou le mélange kétamine et diazépam sont utilisés dans respectivement

40% et 54% des cas. La rubrique « Autre » regroupe : l’association de la kétamine et du GGE, l’association de la kétamine et du thiopental, l’association de la kétamine, du GGE et de la tilétamine, et du thiopental.

x Les moyens de maintenance

En ce qui concerne la maintenance, trois façons de faire étaient proposées : en bolus,

en perfusion et volatile. La maintenance volatile est réalisée par seulement 4 vétérinaires interrogés avec de l’isoflurane.

Molécules utilisées en

bolus kétamine Kétamine +

α2-agoniste Kétamine + diazépam Autre Total

ligne


31 30 6 5 72

Tableau 18 = Molécules utilisées en bolus pour maintenir l'anesthésie

La plupart des vétérinaires utilisent des bolus de kétamine (43%) ou de kétamine et

d’un α2 agoniste (42%). La rubrique « Autre » regroupe des bolus de thiopental, de tilétamine et zolazépam, ou encore de détomidine et butorphanol.

Molécules utilisées

en perfusion Triple Drip Autre Total ligne


8 5 13

Tableau 19 = Moyens utilisés pour la maintenance par perfusion

Le terme « Triple Drip » désigne un mélange de kétamine, de GGE et d’α2 agoniste.

La rubrique « Autre » regroupe des perfusions de GGE, de kétamine et GGE, de kétamine et romifidine, de kétamine, romifidine et butorphanol, et de kétamine, myorelaxin et diazépam.

57

x Administration d’une molécule au réveil

Molécule ajoutée

au réveil α2 agoniste Autre Aucune

molécule


22 2 65

Tableau 20 = Ajout d'une molécule au réveil

Dans un quart des anesthésies, le vétérinaire administre une molécule juste avant le réveil du cheval. Dans la majorité des cas, un α2 agoniste est utilisé : la romifidine dans 57% des cas et la xylazine dans 28% des cas.

La rubrique « Autre » regroupe une utilisation de thiopental et une de dopram.

x Utilisation d’anesthésie locale Dans 48% des cas, la Lidocaïne est utilisée dans une anesthésie locale en plus de

l’anesthésie générale.

x Conclusion partielle

- Tous les vétérinaires ont recours à une prémédication. - Plus d’un tiers des vétérinaires utilisent une association d’ACP et d’α2-

agoniste en prémédication. - L’ α2-agoniste le plus utilisé en prémédication est la romifidine (62%). - Pour l’induction, les vétérinaires utilisent en grande majorité un mélange de

kétamine et de diazépam (54%) ou de la kétamine seule (40%). - Dans la plupart des cas, les vétérinaires maintiennent l’anesthésie avec des

bolus de kétamine (43%) ou de kétamine et d’α2-agoniste (42%). - Une molécule est administrée juste avant le réveil dans un quart des

anesthésies générales. - Près de la moitié des vétérinaires (48%) ont recours à une anesthésie locale de

lidocaïne. Plusieurs questions peuvent alors se poser :

- Y’a-t-il un lien entre les moyens d’apprentissage et le protocole utilisé ?

- Est-ce que l’utilisation de telle molécule en prémédication est liée à l’utilisation de telle molécule lors de la maintenance ou du réveil ?

- Y’a-t-il un lien entre le lieu de castration et le protocole anesthésique

utilisé ?

58

ACP + α2 + opioïde ACP + α2 α2 + opioïde α2 seul ou association d’α2 ACP seul

Kéta Kéta + diazepam Autre Kéta Kéta +

diazepam Autre Kéta Kéta + diazepam Autre Kéta Kéta +

diazepam Autre Kéta Kéta + diazepam Autre

Box 1 1

1

Box+pré 1 1 5 4 3 2 3 3 2 2

1 1 3 2

3 2 2 1 2 2 2 1 2

Clin 1 1 1 1 1 2 2 1

3 1 1 1

1 1 1 1 2 2 1 3

Clin+box 2 2

2 1 1 Clin+box+

2 2 1 1

1 1

pré 1 1 1 1

Clin+pré 2 2 1 1 1 1

1 1 1

Pré 6 5 6 5 8 8 8 7

5 3 2 2 4 4 7 7 1 1

1 1 2 1 3 2 4 5 2 2 2 1 1 2 1 1 3 1 1

Tableau 21 = Les différents protocoles anesthésiques utilisés par les vétérinaires interrogés

Maintenance par des bolus Maintenance par des perfusions Maintenance volatile Utilisation d’un α2 au réveil Anesthésie locale

Légende des différents protocoles anesthésiques utilisés par les vétérinaires interrogés

59

3.2.2.2 Les résultats statistiques

x L’ACM

Variables utilisées dans l’ACM


RS1 RS2 RS3 RS4

Activité du vétérinaire X.Activite 0.19 0.00 0.34 0.04 Apprentissage du protocole

par un confrère X.Ap_confrere 0.10 0.05 0.03 0.17

Apprentissage du protocole dans un congrès

X.Ap-congres 0.17 0.00 0.10 0.01

Apprentissage du protocole dans la littérature

X.Ap_litterature 0.56 0.02 0.06 0.01

Apprentissage du protocole lors d’un EPU

X.Ap_EPU 0.21 0.02 0.05 0.05

Combinaison de plusieurs moyens d’apprentissage

X.Mix 0.62 0.01 0.08 0.00

Modification du protocole X.modif_protocole 0.05 0.00 0.14 0.05 Raison de cette modification As.factor.pourquoi 0.16 0.33 0.09 0.49

Lieu d’opération X.lieu_protocole 0.29 0.07 0.44 0.15 Molécules de prémédication As.factor.premed 0.08 0.39 0.25 0.07

Molécules d’induction X.induction 0.05 0.66 0.19 0.26 Molécules pour la

maintenance en bolus X.maintenance_bolus 0.11 0.57 0.03 0.54

Molécules pour la maintenance en perfusion

X.maintenance_perf 0.17 0.03 0.23 0.05

Molécules pour la maintenance volatile

X.maintenance_volatile 0.10 0.02 0.26 0.01

Molécule au réveil X.mo_reveil 0.20 0.72 0.13 0.06 Anesthésie locale X.anesth_locale 0.16 0.16 0.02 0.01

Tableau 22 = Détermination des variables informatives de l'ACM n°5

Seules les projections des variables informatives surlignées en vert seront représentées

dans l’ Annexe 8 pour l’axe 1, dans l’Annexe 9 pour l’axe 2, dans l’Annexe 10 pour l’axe 3 et dans l’Annexe 11 pour l’axe 4.

L’axe n°1 nous permet de retrouver que les vétérinaires qui ont appris leur protocole

anesthésique par la littérature, ont souvent suivi aussi un EPU et fait une combinaison de plusieurs moyens d’apprentissage. Il semble qu’ils soient également du côté de ceux qui utilisent une molécule au réveil, le plus souvent un α2 agoniste, et dont le protocole décrit est utilisé en clinique et au pré ou en clinique et au box. Autrement dit, il semble que les vétérinaires castrant au pré et au box uniquement ont tendance à ne pas rajouter de molécules au réveil.

La projection sur l’axe 2 donne des tendances qui ne sont pas en accord avec les

données du questionnaire. Nous ne les étudierons donc pas.

60

Dans la projection sur l’axe 3, il semble y avoir un lien entre l’activité équine pure et l’utilisation de la prémédication 4 (α2 seul ou en association), et l’activité équine mixte et l’utilisation de la prémédication 3 (α2 et opioïde). La répartition sur les axes étant peu « étalée », on peut se demander si ces liens sont significatifs.

Un test du khi2 sur ces variables ne montre pas de lien significatif (p=0.422). L’ACM remarque juste que la proportion d’équins purs utilisant la prémédication 4 est plus importante que celle d’équins mixtes utilisant cette même prémédication (33% contre 20%) et inversement pour la prémédication 3 (9% contre 20%).

Premedication 1=ACP + α2 + opioïde 2=ACP + α2 3=α2 +

opioïde 4=α2 seul ou association

d’α2 5=ACP seule

Equins mixtes 12 25 14 14 3 Equins purs 6 6 2 7 0

Tableau 23 = Table de contingence de la variable prémédication en fonction de l'activité

La projection sur l’axe 4 montre que les vétérinaires ayant changé de protocole par

manque d’efficacité de l’ancien utilisent un mélange de kétamine et de diazépam pour induire le cheval. Le paramètre « induction » n’est pas intéressant sur cette projection car toutes les composantes sont regroupées d’un même côté de l’axe.

x Conclusion

- Les vétérinaires castrant au pré et au box semblent moins administrer de

molécule au réveil que les vétérinaires castrant en clinique. - Les vétérinaires ayant combiné plusieurs méthodes d’apprentissage

semblent plus administrer une molécule au réveil. - L’ACP seule en prémédication est utilisée dans un protocole « atypique »

avec du thiopental en induction. - La prémédication à l’aide d’un α2-agoniste seul ou en association semble

proportionnellement plus utilisée par les vétérinaires équins purs de l’étude. - Les vétérinaires ayant changé de protocole anesthésique par manque

d’efficacité de l’ancien, utilisent préférentiellement un mélange de kétamine et de diazépam lors de l’induction.

61

3.3 Les moyens utilisés pour réduire les risques cardio-vasculaires et respiratoires


Les questions concernant la façon dont les vétérinaires interrogés tentent de réduire les

risques cardio-vasculaires et les risques de dépression respiratoire, ont porté sur : - L’utilisation systématique d’une sonde endotrachéale. - Le rinçage ou l’absence de rinçage de la bouche avant l’anesthésie afin de

limiter le risque de fausse déglutition. - L’utilisation d’un moniteur pour suivre les paramètres vitaux du cheval. - La présence à disposition d’un moyen de ventiler le cheval en cas d’apnée

prolongée. - Le moyen utilisé pour soutenir la fonction cardio-vasculaire. - L’administration d’O2. - La présence à proximité de matériel et de molécules de réanimation durant

l’opération. - L’utilisation d’ACP en prémédication. - La possibilité de remettre une voie aérienne après l’extubation lors du réveil du

cheval.

Moyens utilisés

Rincer la bouche

Sonde endotrachéale Ventilation Administration

d’O2

Voie aérienne

après extubation

Castration en clinique 4 3 5 5 3

Castration chez le

particulier 1 1 1 0 0

Total colonne 5 4 6 5 3

Tableau 24 = Moyens utilisés par les vétérinaires pour limiter les problèmes respiratoires pendant et après l'anesthésie

Nous remarquons que ces différentes pratiques sont principalement utilisées par les

vétérinaires qui réalisent la castration en clinique. Cependant, il y a un vétérinaire équin pur castrant exclusivement au box chez le particulier qui utilise une sonde endotrachéale systématiquement et possèderait un ballon pour ventiler le cheval manuellement en cas d’apnée prolongée (bien qu’un tel dispositif pour les chevaux ne semble pas être vendu par les centrales d’achat en France). Un seul vétérinaire qui castre au pré rince la bouche du cheval.

Parmi les vétérinaires qui réalisent la castration en clinique, seuls 18% rincent la bouche, 14% placent une sonde endotrachéale systématiquement, 23% possèdent un moyen de ventiler le cheval si besoin, 23% administrent de l’O2 systématiquement et 14% gardent la possibilité de placer une voie aérienne après l’extubation. Les vétérinaires qui réalisent les opérations en clinique et chez les particuliers ne prennent ces précautions que lorsqu’ils sont en clinique.

Les moyens de ventilation cités sont : la ventilation manuelle avec un ballon (en clinique ou au box) et le respirateur en clinique.

62

Moyens utilisés Soutien cardio-vasculaire

Monitorage des paramètres vitaux

Molécules de réanimation à proximité

ACP en prémédication

Tout lieu de castration confondu 17 6 62 52

Castration au pré

Effectif 12 0 55 48 Proportion des vétérinaires utilisant ce moyen

15% 0% 68% 59%

Castration au box


24% 0% 72% 52%

Castration à la clinique


36% 27% 68% 54%

Tableau 25 = Moyens utilisés pour limiter les risques de problèmes cardio-vasculaires

Six vétérinaires, soit moins de 7% des vétérinaires interrogés et moins de 30% des

vétérinaires castrant en clinique, utilisent un moniteur pour suivre les paramètres vitaux du cheval.

Les deux tiers des vétérinaires conservent du matériel et des molécules de réanimation

à côté d’eux lors de l’opération, peu importe le lieu de l’opération. Les vétérinaires ayant répondu qu’ils les conservaient dans la voiture n’ont pas été comptabilisés comme les gardant « à proximité ». Les molécules de réanimation citées sont l’adrénaline et le dopram.

L’ACP en prémédication est utilisée dans 58% de cas. Cette proportion se retrouve chez les vétérinaires castrant au pré, et elle est un peu inférieure chez les vétérinaires castrant au box et en clinique.

Moins de 20% des vétérinaires soutiennent de façon systématique la fonction cardio-vasculaire du cheval, avec seulement 15% des vétérinaires castrant au pré et 36% des vétérinaires castrant en clinique. Les différents moyens cités sont résumés dans le tableau ci-dessous.

63

Moyens de

soutien cardio-

vasculaire

Perfusion de fluide

isotonique Dobutamine

Perfusion de fluide

isotonique + Dobutamine

Antisédan Rien de particulier

Total ligne

Tout lieu de

castration confondu

11 1 4 1 72 89

Castration au pré 9 0 2 1 69 81

Castration au box 6 0 1 0 22 29

Castration en clinique 3 1 4 0 14 22

Tableau 26 = Utilisation des différents moyens de soutien cardio-vasculaire en fonction du lieu de castration

Plus de 80 % des vétérinaires ne prennent pas de précautions particulières pour

soutenir la fonction cardio-vasculaire, soit plus de la moitié des vétérinaires en clinique et plus des trois quarts des vétérinaires chez les particuliers.

Les perfusions de fluide isotonique sont utilisées dans 65% des cas et la perfusion est le moyen le plus utilisé pour les castrations chez les particuliers. Le fluide isotonique le plus utilisé est le Ringer Lactate.

Nous pouvons nous demander s’il y a un lien entre toutes ces pratiques et si

l’association qu’il semble y avoir entre ces pratiques et le lieu de la castration se confirme.

64

x L’ACM

Variables utilisées dans

l’ACM Abréviations

correspondantes RS1

Activité du vétérinaire X.Activite 0.24 Réalisation de la castration

sous AG X.CsousAG 0.00

Castration au pré X.Cpre 0.39 Castration au box X.Cbox 0.03

Castration en clinique X.Cclinique 0.30 Monitorage des paramètres

vitaux X.Monitorage 0.79

Rinçage de la bouche X.Rincer_bouche 0.71 Utilisation d’une sonde

endotrachéale X.sonde 0.62

Moyen de ventiler si apnée X.moyen_de_ventiler 0.80 Soutien des fonctions

cardio-vasculaires As.factor.soutien_cv 0.56

Administration d’O2 X.Administrer_O2 0.81 Molécules de réanimation à

proximité X.Molecules_rea 0.05

Voie aérienne après extubation

X.possibilite_voie_aerienne 0.65

Survenue de problème juridique

X.pb_juridique 0.00

Utilisation d’ACP en prémédication

W.ACP_premed 0.00

Tableau 27 = Détermination des variables informatives de l'ACM n°6

Un seul axe est intéressant dans cette ACM, seules les projections des variables

informatives en vert seront représentées dans l’Annexe 12. Les chiffres décrivant la variable « soutien_cv » ou « soutien cardio-vasculaire signifient :

- 1 = Pas de soutien particulier - 2 = Perfusion de fluide isotonique (Ringer Lactate ou de NaCl) - 3 = Dobutamine - 4 = Perfusion de fluide isotonique et Dobutamine - 5 = Antisédan

Un lien net se retrouve : les vétérinaires qui utilisent un moniteur pour suivre les

paramètres vitaux du cheval, sont également ceux qui rincent la bouche du cheval, utilisent une sonde systématiquement, ont à disposition un moyen pour ventiler le cheval, administrent de l’O2, gardent la possibilité de remettre une voie aérienne après extubation de l’animal et utilisent préférentiellement une perfusion associée à de la dobutamine pour soutenir le système cardio-vasculaire. Inversement, les vétérinaires qui ne pratiquent pas de cette manière ne castrent pas en clinique mais plutôt au pré.

65


Les tests ne révèlent pas de liens significatifs entre : - La castration au pré et la proximité des molécules de réanimation (p=0.426). - La castration en clinique et la proximité des molécules de réanimation.

(p=0.862) - L’activité du vétérinaire et l’utilisation de l’ACP en prémédication (p=0.891).

x Conclusion

- Moins de 7% des vétérinaires interrogés, soit moins d'un quart des vétérinaires

opérant en clinique prennent des mesures pour diminuer les risques de dépression respiratoire.

- Moins de 7% des vétérinaires utilisent un moniteur pour suivre les paramètres vitaux du cheval.

- Plus de 80% des vétérinaires n’utilisent pas de molécules de soutien de l’appareil cardio-vasculaire.

- La mesure de soutien cardio-vasculaire la plus utilisée est la perfusion de fluide isotonique.

- L’ACP est utilisée en prémédication dans 58% des cas. - Les deux tiers des vétérinaires conservent le nécessaire pour une réanimation à

proximité. - Seuls les vétérinaires en clinique sont susceptibles de prendre toutes les

précautions citées.

3.4 Les moyens pour réduire les risques d’atteintes musculo-squelettiques au réveil


Les questions concernant les moyens mis en œuvre par les vétérinaires pour limiter les

risques de fracture, de myopathie post-anesthésique et de neuropathie au réveil, ont porté sur : - Utiliser un moniteur pour suivre les paramètres vitaux, en particulier la

pression artérielle. - Utiliser des molécules de soutien de l’appareil cardio-vasculaire. - Prendre des précautions dans la position du cheval en décubitus latéral ou

dorsal. - Utiliser des coussins ou matelas. Î Ces 4 précautions visent à minimiser les risques de PAM. Les précautions

de position et l’utilisation de coussins visent à minimiser le risque de neuropathie.

- Utiliser une molécule anesthésique juste avant le réveil. - Utiliser un box de réveil. - Pratiquer un réveil assisté avec des longes à la tête et à la queue. - Veiller à ce que la paille soit en quantité suffisante sous le cheval. - Pratiquer le réveil du cheval au pré. Î Ces dernières mesures sont prises plus spécifiquement pour réduire le

risque de fracture au réveil. Au lieu de répondre par oui ou par non comme

66

pour les 4 questions précédentes, le vétérinaire devait répondre par : Très souvent (TS), Souvent (S), Parfois (P), Jamais (J). Ce type de réponse éviterait que le vétérinaire ne réponde « oui » alors qu’il ne prend pas réellement cette mesure.

Moyens utilisés Soutien cardio-

vasculaire

Monitorage des

paramètres vitaux

Précautions de position du cheval

Coussins ou matelas

Tous lieux de castration confondus 17 6 56 29

Castration au pré

Effectif 12 0 49 24 Proportion

des vétérinaires utilisant ce

moyen

15% 0% 60% 30%

Castration au box



moyen

24% 0% 69% 41%

Castration à la clinique



moyen

36% 27% 73% 50%

Tableau 28 = Utilisation des moyens pour réduire les risques de PAM et de neuropathie en fonction du lieu de castration

Comme nous l’avons remarqué dans la partie précédente, moins de 7% des

vétérinaires interrogés, soit moins de 30% des vétérinaires castrant en clinique, utilisent un moniteur pour suivre les paramètres vitaux du cheval.

On remarque également que 63 % des vétérinaires prennent des précautions pour la position du cheval. Les précautions les plus fréquemment citées sont : le retrait de licol ou le rembourrage entre la joue et le licol, la tête et l’encolure en extension, le choix d’un sol meuble ou une litière épaisse lors de la castration chez le particulier, et l’antérieur contre le sol en extension vers l’avant. Les vétérinaires castrant en clinique prennent proportionnellement plus de précautions de position que les vétérinaires castrant chez le particulier.

Les molécules de soutien de l’appareil cardio-vasculaire sont utilisées systématiquement dans 19% des cas, et un tiers des vétérinaires utilise des coussins ou matelas.

67

Moyens utilisés Ajout d’une molécule au réveil Box de réveil Paille en grande

quantité

Fréquence des pratiques TS S P J TS

S P J TS S P J

Effectif 6 4 11 68 5 9 3 72 17 8 7 57 Nombre de

vétérinaires utilisant au minimum

« parfois » ce moyen

21 17 32

Moyens utilisés Réveil au pré Réveil assisté

Fréquence des pratiques TS S P J TS S P J

Effectif 65 11 4 9 50 4 8 27 Nombre de

vétérinaires utilisant au minimum

« parfois » ce moyen

80 62

Tableau 29 = Moyens utilisés pour réduire les risques de fractures au réveil, TS= très souvent, S=Souvent, P=Parfois et J=Jamais

Dans les moyens très souvent utilisés par les vétérinaires interrogés, nous retiendrons

le réveil au pré dans 73 % des cas et assister le réveil avec des longes à la tête et à la queue dans 56% des cas.

S’assurer qu’il y a de la paille en quantité suffisante est « réservé » aux vétérinaires castrant au box. Ils sont 29, donc il y a tout de même 58% des vétérinaires castrant au box qui prennent cette précaution « très souvent ».

Seulement 7% des vétérinaires ajoutent « très souvent » une molécule telle que les α2agonistes juste avant le réveil.

Face à ces résultats, nous pouvons donc nous demander s’il existe des liens entre les

lieux de castrations et les précautions prises pour le réveil.

68

x L’ACM

Variables utilisées dans l’ACM Abréviations correspondantes

RS1

Activité du vétérinaire X.Activite 0.48 Réalisation de la castration sous

AG X.CsousAG 0.00


Castration en clinique X.Cclinique 0.55 Soutien des fonctions cardio-

vasculaires As.factor.soutien_cv 0.45

Monitorage des paramètres vitaux

X.monitorage 0.54

Précautions dans le positionnement du cheval couché

X.precaution_position 0.12

Utilisation de coussins/matelas X.cous_mat 0.18 Utilisation d’une molécule au

réveil X.mo_reveil 0.37

Réveil dans un box de réveil X.r_box 0.68 Réveil assisté X.r_assiste 0.05

Réveil avec une quantité de paille importante

X.r_paille 0.25

Réveil au pré X.r_pre 0.76 Tableau 30 = Détermination des axes informatifs de l'ACM n°7

Dans ce cas, seule la projection sur un axe est intéressante. Les variables informatives

sont surlignées en vert et leurs projections sur cet axe sont représentées en Annexe 13. La variable « soutien_cv » est décrite par les mêmes composantes et les mêmes chiffres correspondants que dans la partie précédente.

Au pré, le soutien cardiovasculaire semble se faire en utilisant de l’antisédan et éventuellement une perfusion, ou ne se fait pas du tout. Tandis que la dobutamine, et l’association perfusion et dobutamine semblent plus liées à la castration en clinique, de même que le monitorage des paramètres vitaux.

Nous retrouvons de façon logique que lors d’une castration au pré, il n’y a pas de box de réveil, mais un réveil « très souvent » au pré. De la même façon, en clinique, le box de réveil est souvent utilisé.

L’ajout d’une molécule au réveil se fait parfois au pré et plus souvent voire très souvent en clinique. C’est donc souvent associé à un réveil au box de réveil.


La variable « réveil assisté » n’est pas une variable informative de l’ACM. Mais un test de Fisher nous montre qu’il y a un lien significatif entre pratiquer le réveil assisté et la castration en clinique (p-value=0.009).

Un test du khi2 entre les variables « Cclinique » et « précaution position » , et un test de Fisher entre les variables « Cpre » et « precaution position » ne montrent pas de lien

69

significatif entre elles (respectivement p-value=0.399 et p-value=0.249). Les vétérinaires ne prennent donc pas plus de précautions pour la position du cheval en clinique ou au pré. Il existe également un lien significatif entre l’utilisation de coussins et/ou matelas et la castration en clinique (p-value=0.113).

x Conclusion

- Moins des deux tiers de vétérinaires prennent des précautions particulières pour le positionnement du cheval et ce n’est pas lié à l’activité du vétérinaire.

- Un tiers des vétérinaires utilisent des coussins et matelas. - Pour limiter le risque de fracture, le réveil au pré est préféré dans 73% des cas,

ou le réveil est assisté dans 56% des cas. - L’administration d’une molécule au réveil se ferait plus lors d’une opération en

clinique, tout comme le réveil assisté et l’utilisation de matelas et coussins.

3.5 La protection juridique du vétérinaire Afin d’évaluer la manière dont les vétérinaires interrogés se protègent juridiquement,

les questions ont porté sur ce qu’ils faisaient : - Avant l’anesthésie : la prise d’anamnèse, la réalisation d’un examen pré-

anesthésique complet 24h avant l’opération et le jour J, les examens de laboratoire réalisés, la diète 12h avant l’intervention, la signature du consentement éclairé écrit.

- Pendant l’anesthésie : la pose d’un cathéter intraveineux, la présence du matériel et des molécules de réanimation à proximité pendant l’intervention, le temps que le vétérinaire reste après l’intervention.

- Après l’intervention chirurgicale : le fait de rester joignable personnellement ou non après l’opération, les consignes sur les signes à surveiller chez le cheval, la réalisation d’un compte rendu écrit de l’opération.

Les vétérinaires ont également indiqué s’ils avaient déjà eu des problèmes juridiques

liés à l’anesthésie du cheval. Pour terminer, leur expertise juridique a été évaluée sur trois exemples de situation.

3.5.1 Les connaissances juridiques des vétérinaires interrogés et la survenue de problèmes juridiques dans leur travail


Trois vétérinaires interrogés ont répondu avoir déjà eu des problèmes juridiques liés à

une anesthésie générale, soit 3.4%. Dans les trois cas, le cheval est mort durant l’anesthésie. Deux des vétérinaires n’ont pas voulu détailler davantage et le troisième a expliqué que le cheval avait fait un choc vagal suite à une erreur de dose d’anesthésique. « Malgré » ce petit effectif, nous pouvons tout de même nous demander s’il y a un lien entre les problèmes juridiques et l’activité ou le lieu de castration du cheval, et un lien entre la survenue de ces problèmes et les précautions prises en matière juridique aujourd’hui.

70

La connaissance juridique des vétérinaires a été évaluée par trois exemples de situations litigieuses et par la position qu’ils ont prise dans ces situations. La note de 3 correspond à trois bonnes réponses, la note de 2 à 2 bonnes réponses, etc. Tous les vétérinaires ont eu au moins une bonne réponse.

Note connaissance

juridique 1 2 3 Total ligne

Equins mixtes 3 35 30 68 Equins purs 0 6 15 21

Total colonne 3 41 45 89 Tableau 31 = Connaissances juridiques des vétérinaires en fonction de leur activité

Plus de 96% des vétérinaires interrogés ont une note supérieure ou égale à 2. 51% des vétérinaires équins mixtes ont reçu une note de 2, contre 28% des équins

purs. 44% des vétérinaires équins mixtes ont reçu une note de 3, contre 71% des équins purs. Nous pouvons donc nous demander s’il y a une différence significative entre les

connaissances juridiques des vétérinaires équins purs et équins mixte.

x L’ACM



RS1 RS2 RS3

Activité du vétérinaire X.Activite 0.52 0.01 0.00 Réalisation de la

castration sous AG X.CsousAG 0.03 0.97 0.00

Castration au pré X.Cpre 0.39 0.13 0.06 Castration au box X.Cbox 0.07 0.12 0.02

Castration en clinique X.Cclinique 0.50 0.13 0.00 Anamnèse As.factor.Anamnese 0.17 0.12 0.10

Examen pré-anesthésique 24H avant

X.exam_preanesth_24h_avant 0.47 0.13 0.06

Examen pré-anesthésique le jour J

X.exam_preanest_jourJ 0.03 0.13 0.00

Examen de laboratoire X.Examlabo 0.39 0.12 0.09 Jeun 12h avant X.jeun_12h_avant 0.05 0.13 0.02 Signature du

consentement éclairé écrit

X.consentement_eclaire_ecrit 0.47 0.12 0.05

Pose d’un cathéter veineux

X.cathe_veineux 0.07 0.12 0.00

Molécules de réanimation à

proximité

X.Molecules_rea 0.07 0.12 0.12

Temps que le vétérinaire reste après

la chirurgie

X.tps_post_anest 0.02 0.12 0.06

Vétérinaire joignable personnellement

X.joignable_personnellement 0.05 0.12 0.51

71

Vétérinaire de garde de la clinique joignable

X.veto_garde_clinique_joignable

0.02 0.12 0.41

Vétérinaire de garde de la clinique la plus proche joignable

X.veto_garde_plusproche 0.15 0.12 0.19

Consignes sur la plaie X.consignes_plaie 0.09 0.12 0.28 Consignes sur le

comportement du cheval

X.consignes_comportement 0.13 0.12 0.09

Consignes sur la reprise du transit

X.consignes_transit 0.23 0.12 0.11

Consignes sur la reprise de l’exercice

X.consignes_exercice 0.10 0.12 0.28

Compte rendu écrit de l’opération et du

protocole anesthésique

X.doc_ecrit 0.29 0.13 0.03

Survenue de problèmes juridiques

X.pb_juridique 0.01 0.12 0.09

Connaissances juridiques

As.factor.connaissances_juridiques

0.08 0.12 0.12


Les deux variables qui nous intéressent ici, « pb_juridique » et « connaissances

juridiques » sont très mal représentées par l’ACM portant sur l’ensemble des variables « juridiques ». Ainsi nous ne pouvons pas l’utiliser pour observer un lien particulier entre le fait d’avoir eu un problème juridique et le fait de prendre telle ou telle précaution maintenant.


Les tests réalisés n’ont pas permis de montrer de liens significatifs entre le fait d’avoir

eu un problème juridique et : - L’activité (p-value=0.558). - Les connaissances juridiques (p-value=0.193). - Le lieu de castration (p-value=0.149 dans le test avec Cclinique, et p-value=1

dans le test avec Cpre). Il n’y a pas non plus de lien significatif entre l’activité du vétérinaire et ses

connaissances juridiques (p-value=0.074).

x Conclusion

- 3.4% des vétérinaires ont eu des problèmes juridiques en lien avec une anesthésie générale.

- 96% des vétérinaires ont une bonne expertise juridique (note supérieure ou égale à 2).

- Il n’y a a priori, pas de liens significatifs entre activité, connaissances juridiques, lieu de castration et survenue de problèmes juridiques.

72

3.5.2 Les précautions juridiques prises par les vétérinaires avant l’anesthésie


Une des premières étapes du vétérinaire avant une anesthésie est de recueillir

l’anamnèse du cheval. Cinq éléments de cette anamnèse étaient proposés dans le questionnaire et sont décrits dans le tableau ci-dessous.

Informations recueillies dans

l’anamnèse

Origine et

identité du

cheval

Statut vaccinal

Antécédents pathologiques

Activité du

cheval Comportement

du cheval

Equins mixtes

Effectif 54 61 58 53 58 Proportion des équins

mixtes prenant en compte ce

facteur

78% 88% 85% 78% 85%

Equins purs

Effectif 19 20 16 16 19 Proportion des équins

purs prenant en compte ce

facteur

90% 95% 76% 76% 90%

Total colonne

Effectif 73 81 74 69 77 Pourcentage

de vétérinaires prenant en compte ce

facteur

82% 91% 83% 77% 86%

Tableau 33 = Informations recueillies dans l'anamnèse en fonction de l'activité du vétérinaire interrogé

Ainsi 82% des vétérinaires interrogés se renseignent sur l’origine et l’identité du cheval à castrer, ce qui représente 78% des vétérinaires équins mixtes et 90% des vétérinaires équins purs.

D’après ce tableau, les différents éléments de l’anamnèse proposés sont importants

pour la plupart des vétérinaires interrogés, en particulier le statut vaccinal. Certains vétérinaires demandent également la date de dernière vermifugation et l’état d’entraînement du cheval.

73

Le tableau ci-dessous renseigne ce que les vétérinaires font avant l’anesthésie et qui peut les protéger juridiquement. La variable « anamnèse » est décrite par trois composantes :

- 3 ou - : le vétérinaire demande 1, 2 ou 3 des éléments proposés. - 4 et 5 : le vétérinaire demande respectivement 4 et 5 des éléments proposés.

Anamnèse Examen clinique pré-anesthésique

24h avant

Examen clinique pré-anesthésique

le jour J

Examens de laboratoire Diète

12h avant

Signature du CEE

3 ou -

4 5 Oui Parfois Oui Parfois

Equins mixtes (effectif total:68)

17 19 32 5 55 4 1 40 14 13

Equins purs

(effectif total:21)

2 10 9 8 19 8 0 17 9 12

Total colonne 19 29 41 13 74 12 1 57 23 25

Tableau 34 = Les précautions avant l'anesthésie prise en fonction de l'activité du vétérinaire interrogé

On remarque qu’un tiers des vétérinaires demandent 4 éléments de l’anamnèse et un

peu moins de la moitié, les 5 éléments. Un examen clinique pré-anesthésique 24h avant l’intervention est réalisé dans 15%

des cas, tandis que 83% des vétérinaires en font un le jour J. Parmi les 13 vétérinaires réalisant un examen avant le jour J, 2 d’entre eux ne refont pas d’examen le jour J. Ainsi, il y a 15% des vétérinaires qui n’examinent jamais cliniquement le cheval à castrer.

Mettre le cheval à la diète alimentaire 12h avant est conseillé par 64% des vétérinaires. Les examens de laboratoire en vue d’une castration ne sont réalisés que dans 15% des

cas, soit 38% des vétérinaires équins purs et 6% des vétérinaires équins mixtes. Environ un quart des vétérinaires font signer systématiquement un consentement

éclairé écrit et un peu plus d’un quart ne le font signer que dans certaines situations. Ainsi, un peu moins de la moitié des vétérinaires interrogés ne font jamais signer de consentement éclairé écrit.

Face à ces résultats, nous pouvons donc nous demander s’il existe un lien entre :

- Les différentes précautions prises. - Les précautions éventuelles et les problèmes juridiques. - Ces différentes précautions et l’activité du vétérinaire. - Ces précautions et le lieu de castration.

74

x L’ACM Nous avons réalisé une ACM sur les précautions prises avant l’anesthésie.


Abréviations correspondantes RS1

Activité du vétérinaire X.Activite 0.55 Réalisation de la

castration sous AG X.CsousAG 0.01


Castration en clinique X.Cclinique 0.61 Anamnèse As.factor.Anamnese 0.13

Examen pré-anesthésique 24H avant

X.exam_preanesth_24h_avant 0.55

Examen pré-anesthésique le jour J

X.exam_preanest_jourJ 0.01

Examen de laboratoire X.Examlabo 0.42 Jeun 12h avant X.jeun_12h_avant 0.05 Signature du

consentement éclairé écrit

X.consentement_eclaire_ecrit 0.47


X.pb_juridique 0.01

Connaissances juridiques As.factor.connaissances_juridiques 0.09 Tableau 35 = Détermination des axes informatifs de l'ACM n°9

La projection de ces variables sur l’axe 1 est représentée en Annexe 14. Plusieurs liens se dégagent ici. Les vétérinaires qui castrent en clinique sont plutôt des

vétérinaires équins purs, et ce sont eux qui réalisent des examens cliniques pré-anesthésiques 24h avant, ainsi que des examens de laboratoire. Il semble que ce soit également ce profil de vétérinaire qui fait signer systématiquement un consentement éclairé.

Les vétérinaires qui castrent au pré, plutôt orientés pratique mixte, ne réalisent pas d’examen clinique 24h avant, font parfois ou ne font pas d’examens de laboratoire et font parfois ou ne font pas signer de consentement éclairé écrit.

Une autre ACM est réalisée entre les variables « activité », « signature d’un

consentement éclairé écrit » et « connaissances juridiques ».



Activité du vétérinaire X.Activite 0.71 Signature du

consentement éclairé écrit X.consentement_eclaire_ecrit 0.65


La projection de ces variables est représentée en Annexe 15.

75

Dans cette ACM, le vétérinaire équin pur a plus tendance à faire signer systématiquement ou parfois un consentement éclairé. Le fait de faire signer un consentement éclairé écrit semble être en lien avec une bonne connaissance juridique.

x Test de khi2 et test exact de Fisher

Ces tests montrent des liens significatifs entre :

- L’activité du vétérinaire et la réalisation d’un examen clinique 24h avant l’intervention (p-value=0.001).

- L’activité et la réalisation d’examens de laboratoire (p-value<0.001). - L’activité et la signature d’un consentement éclairé écrit (p-value<0.001). - Les problèmes juridiques et le jeun 12h avant (p-value=0.044) : les trois

vétérinaires ayant eu des problèmes juridiques ne conseillent pas la diète alimentaire 12h avant.

Par contre, il n’y a pas de lien significatif entre :

- L’activité et le nombre d’éléments retenus dans l’anamnèse (p-value=0.161). - L’activité et la réalisation d’un examen pré-anesthésique le jour J (p-

value=0.506). - L’activité ou le lieu de castration et le jeun 12h avant l’intervention. - La survenue des problèmes juridiques et les autres précautions avant

l’anesthésie.

x Conclusion

- L’anamnèse avant l’opération est presque complète dans 33% des cas (4 éléments) et complète dans 46% des cas.

- 15% des vétérinaires n’examinent jamais cliniquement le cheval à castrer. 15% l’examinent avant le jour J et 83% le jour J.

- Les examens de laboratoire sont peu réalisés avant une castration (15%). - Les deux tiers des vétérinaires conseillent de réaliser une diète alimentaire 12h

avant l’intervention. - La moitié des vétérinaires font signer un consentement éclairé écrit, au moins

dans certaines situations. - Ce sont les vétérinaires qui opèrent en clinique qui font éventuellement des

examens de laboratoire et des examens cliniques avant le jour J. - Les vétérinaires équins purs font signer plus systématiquement le

consentement éclairé écrit.

3.5.3 Pendant l’anesthésie Trois pratiques sont évaluées pendant l’anesthésie : la pose ou non d’un cathéter

veineux, les molécules de réanimation à proximité et le temps que le vétérinaire reste près du cheval après l’intervention chirurgicale. Au regard des réponses, cette dernière pratique est décrite par 4 composantes :

- [0-30 minutes] = le vétérinaire reste entre 0 et 30 minutes après le dernier geste chirurgical, peu importe la position du cheval.

- Position debout = le vétérinaire attend que le cheval soit debout pour partir.

76

- Position debout + = le vétérinaire attend que le cheval soit debout et qu’il soit stable, ou qu’il marche, ou qu’il soit rentré au box, ou de 15 minutes à 1h après qu’il s’est mis debout.

- Position sternale = le vétérinaire attend que le cheval soit en position sternale.

Pose d’un cathéter veineux

Molécules de

réanimation à proximité

Durée ou signes du réveil du cheval que le vétérinaire attend avant de partir

[0-30 minutes]

Position Debout

Position Debout +

Position sternale

Equins mixtes (effectif

total : 68)

35 45 2 47 17 2

Equins purs

(effectif total : 21)

17 17 1 15 5 0


Tableau 37 = Précautions prises par le vétérinaire pendant l'anesthésie

Un cathéter veineux est posé systématiquement par 56% des vétérinaires lors d’une

castration sous anesthésie générale, soit la moitié des vétérinaires mixtes et 80 % des vétérinaires équins purs.

Les vétérinaires gardent à côté d’eux du matériel et des molécules de réanimation dans 70% des cas, soit 73% des vétérinaires mixtes et 80% des vétérinaires équins purs.

Nous remarquons que la très grande majorité des vétérinaires (94%) attend au moins que le cheval soit debout avant de quitter le lieu de castration.

Nous pouvons nous demander s’il y a un lien entre ces pratiques et l’activité du

vétérinaire, la survenue de problèmes juridiques et les connaissances juridiques.

x Les ACMs Deux ACMs vont être réalisées sur ces données.

Variables utilisées dans

l’ACM Abréviations correspondantes RS1

Activité du vétérinaire X.Activite 0.45 Molécules de réanimation

à proximité X.Molecules_rea 0.40


La projection de l’ACM n°11 (Annexe 16) montre que les vétérinaires équins mixtes

gardent moins à proximité le matériel de réanimation et ont des notes de connaissances juridiques de 1 ou 2. Inversement, les vétérinaires équins purs tendraient vers une note de 3

77

pour les connaissances juridiques et conservent le matériel de réanimation proche du lieu d’intervention.

Cependant, nous avons vu précédemment qu’il n’y avait pas de lien significatif entre les connaissances juridiques et l’activité. Mais qu’en est-il du lien entre les molécules de réanimation et les connaissances juridiques, et entre l’activité et les molécules de réanimation ?



Activité du vétérinaire X.Activite 0.63 Pose d’un cathéter

veineux X.cathe_veineux 0.43


X.pb_juridique 0.01


La projection des variables de l’ACM n°12 est représentée en Annexe 17. D’après cette projection, les vétérinaires qui posent des cathéters veineux semblent

avoir de meilleures connaissances juridiques. Les vétérinaires équins purs semblent poser plus systématiquement des cathéters veineux.

Ces liens sont-ils significatifs ?

x Test du khi2 et test exact de Fisher Il existe un lien significatif entre :

- L’activité du vétérinaire et la pose du cathéter veineux (p=0.022). Il n’existe pas de lien significatif entre :

- L’activité du vétérinaire et la proximité du matériel de réanimation (p=0.279). - L’activité du vétérinaire et le temps que le vétérinaire attend pour partir après

l’intervention (p=1). - Les connaissances juridiques et la pose du cathéter (p=0.789) ou la proximité

des molécules de réanimation (p=0.117) ou le temps que le vétérinaire reste (p=0.054).

x Conclusion

- Un peu moins des deux tiers des vétérinaires posent systématiquement un

cathéter veineux lors d’anesthésie générale. - 70% des vétérinaires conservent le nécessaire de réanimation à proximité. - La quasi-totalité (94%) des vétérinaires attendent que le cheval soit au moins

debout pour partir. - Les vétérinaires équins purs mettent plus systématiquement de cathéter

veineux que les mixtes. - Il n’y a pas de liens significatifs entre l’activité du vétérinaire, la proximité des

molécules de réanimation et le temps que reste le vétérinaire après l’intervention.

78

3.5.4 Les précautions juridiques prises par les vétérinaires après l’anesthésie


Quel vétérinaire reste joignable après l’opération ? Le vétérinaire qui a

castré Le vétérinaire de garde

de la clinique Le vétérinaire de garde le

plus proche TS S P J Total TS S P J Total TS S P J Total

Equins mixtes 44 16 2 6 68 31 10 2 25 68 1 0 0 67 68

Equins purs 15 2 3 1 21 15 1 0 5 21 0 0 1 20 21

Total colonne 59 18 5 7 89 46 11 2 30 89 1 0 1 87 89

Tableau 40 = Répartition des vétérinaires qui restent joignables après l'intervention

Dans un premier temps, tous les vétérinaires interrogés laissent aux propriétaires les

coordonnées d’un vétérinaire à joindre en cas de problème. Trois cas sont possibles : - Le vétérinaire qui a castré le cheval reste joignable personnellement dans 67%

des cas. - Le vétérinaire de garde de la clinique qui suit le cheval est joignable dans la

moitié des cas. - Le vétérinaire de garde extérieur à la clinique le plus proche est joignable dans

1% des cas.

Les consignes laissées au propriétaire après l’intervention

Sur l’évolution de la plaie Sur la reprise du transit Sur le comportement TS S P J TS S P J TS S P J

Equins mixtes 64 2 2 0 34 8 13 13 58 8 1 1

Equins purs 20 0 1 0 15 1 4 1 20 0 1 0

Total colonne 84 2 3 0 49 9 17 14 78 8 2 1

Les consignes laissées au propriétaire après l’intervention Compte

rendu écrit de

l’intervention

Sur la reprise de l’exercice

TS S P J

Equins mixtes 51 8 8 1 8

Equins purs 19 0 1 1 8 Total

colonne 70 8 9 2 16

Tableau 41 = Les consignes laissées au propriétaire et le compte rendu de l'intervention en fonction de l'activité du vétérinaire

79

Seuls 18 % des vétérinaires conservent un document écrit détaillant le protocole anesthésique et le déroulement de l’opération.

Concernant les consignes que le vétérinaire laisse au propriétaire après l’intervention : - 95% laissent très souvent des consignes sur l’évolution de la plaie. - 55% conseillent de surveiller la reprise du transit. - 87% expliquent comment doit évoluer le comportement général du cheval. - 78% donnent des conseils sur la reprise de l’exercice après l’intervention.

Y’a-t-il un lien entre ces précautions prises après l’anesthésie et l’activité du

vétérinaire, la survenue de problèmes juridiques ou encore avec les connaissances juridiques ?

x L’ACM


Abréviations correspondantes RS1 RS2

Activité du vétérinaire X.Activite 0.49 0.00 Castration au pré X.Cpre 0.33 0.03 Castration au box X.Cbox 0.04 0.06

Castration en clinique X.Cclinique 0.46 0.00 Vétérinaire joignable

personnellement X.joignable_personnellement 0.08 0.59

Vétérinaire de garde de la clinique joignable

X.veto_garde_clinique_joignable 0.01 0.55

Vétérinaire de garde de la clinique la plus proche

joignable

X.veto_garde_plusproche 0.13 0.32

Consignes sur la plaie X.consignes_plaie 0.22 0.15 Consignes sur le

comportement du cheval X.consignes_comportement 0.27 0.02

Consignes sur la reprise du transit

X.consignes_transit 0.30 0.14

Consignes sur la reprise de l’exercice

X.consignes_exercice 0.29 0.21

Compte rendu écrit de l’opération et du protocole

anesthésique

X.doc_ecrit 0.28 0.04


X.pb_juridique 0.00 0.14

Connaissances juridiques As.factor.connaissances_juridiques 0.10 0.21 Tableau 42 = Détermination des axes informatifs de l'ACM n°13

Dans cette analyse, deux axes sont intéressants, les variables surlignées en vert vont

être projetées en Annexe 18. Les consignes concernant l’évolution de la plaie, le comportement du cheval, la reprise

du transit et la reprise de l’exercice, bien que bien représentées sur cet axe, sont difficilement

80

interprétables puisque des fréquences opposées (exemple : « TS » et « P » pour le comportement, le transit et l’exercice) sont projetées du même côté de l’axe.

Par contre, il semble que les vétérinaires conservant un document écrit de l’intervention castrent plutôt en clinique et sont orientés équine pure. Est-ce un lien significatif ?

La projection sur l’axe 2 des variables informatives n’est pas exploitable pour la même

raison que précédemment : les composantes, bien qu’elles soient opposées sur leur sens, se projettent du même côté de l’axe.


Ces tests montrent des liens significatifs entre :

- L’activité du vétérinaire et la conservation d’un document écrit sur l’intervention (p=0.018).

Ces tests montrent que les liens ne sont pas significatifs entre :

- Les connaissances juridiques et conserver un document écrit (p-value=0.146). - L’activité et le vétérinaire qui reste joignable après l’intervention. - L’activité du vétérinaire et les différentes consignes laissées.

Les p-values de ces deux derniers tests sont détaillées dans le tableau ci-dessous.

Vétérinaire joignable Consignes laissées

Personnellement

De garde à

la clinique

De garde le plus proche

Sur la plaie

Sur le transit

Sur le comportement

Sur l’exercice

p-value 0.154 0.247 0.418 0.748 0.286 0.252 0.184

Tableau 43 = P-value dans les tests de Fisher entre les paramètres cités et l'activité du cheval

x Conclusion

- Tous les vétérinaires laissent les coordonnées d’un vétérinaire joignable en cas

de problèmes. La plupart du temps, c’est le vétérinaire qui a opéré le cheval. - La majorité des vétérinaires laissent des consignes au moins orales à propos de

l’évolution de la plaie et le comportement général du cheval. - Seulement 18% des vétérinaires gardent un document écrit de l’intervention.

C’est une pratique plus fréquente en équine pure. - Il n’y a pas de liens significatifs entre l’activité du vétérinaire, le vétérinaire

qui reste joignable, et les consignes laissées.

81

3.6 Les moyens pour réduire les risques digestifs

3.6.1 Les moyens de réduire les risques gastro-intestinaux

x Les données du questionnaire Afin de réduire ces risques, deux précautions peuvent être prises : mettre à jeun 12h

avant l’anesthésie et opérer une réalimentation lente.

Réalimentation dans les… Conseille le

Jeun de 12h avant

l’anesthésie [0-3]

heures [3-6]

heures [6-9]

heures > 9 heures Total ligne

Equins mixtes 18 22 26 2 68 40

Equins purs 3 9 7 2 21 17


Tableau 44 = Répartition des temps de réalimentation et pratique du jeun 12h avant, en fonction de l'activité

Un quart des vétérinaires conseillent de réalimenter le cheval dans les 3 heures après

l’intervention, 35% dans les 3 à 6 heures, 37% dans les 6 à 9 heures et 4% dans les 9 heures ou plus.

64% des vétérinaires interrogés conseillent de réaliser une diète alimentaire de 12 heures avant l’anesthésie.

Y’a-t-il un lien entre ces pratiques d’alimentation et l’activité ou le lieu de castration du cheval ?

x L’ACM



RS1

Activité du vétérinaire X.Activite 0.70 Castration au pré X.Cpre 0.56 Castration au box X.Cbox 0.12

Castration en clinique X.Cclinique 0.58 Jeun de 12h avant

l’anesthésie X.jeun_12h_avant 0.06

Réalimentation après l’anesthésie

X.Realim 0.10


L’ACM n’est pas intéressante dans ce cas, puisque les deux variables que nous voulons étudier, « jeun 12h avant » et « Réalimentation » ne sont pas bien représentées.

82


Ces tests montrent qu’il n’existe pas de lien significatif entre :

- La période de réalimentation du cheval et l’activité (p-value=0.341). - La période de réalimentation du cheval et la diète alimentaire 12h avant (p-

value=0.137). - La période de réalimentation du cheval et le lieu de castration (avec Cpré,

p-value=0.502, avec Cclinique, p-value=0.609, avec Cbox, p-value=0.950). - L’activité et la réalisation d’une diète (p-value=0.074).

x Conclusion

- La majorité des vétérinaires conseille de réalimenter le cheval entre 3 et 9

heures après l’opération. - Les deux tiers des vétérinaires préconisent de faire une diète alimentaire

12h avant. Ceci n’a pas de lien avec l’activité du vétérinaire. - La période de réalimentation du cheval conseillée est indépendante de

l’activité du vétérinaire, du lieu de castration et de la réalisation d’une diète avant.

3.7 Les problèmes autres que juridiques en lien avec l’anesthésie générale cités par les vétérinaires interrogés

Bien que ne faisant pas partie des questions prévues dans le questionnaire, certains

vétérinaires ont décrit les problèmes rencontrés lors d’une anesthésie générale : - Un cas de paralysie faciale. - Deux cas de mortalité en 20 et 15 ans de métier. - Un vétérinaire relate une éviscération post-castration ayant conduit à la

mort, un cheval de 15 ans à castrer qui aurait reçu une trop grande quantité d’ACP (en oral puis en injectable) et qui en serait mort, un poney qui avait couru juste avant l’intervention et qui est mort pendant l’anesthésie, et un peu de paralysie faciale chez une vieille jument.

- Une vétérinaire qui a perdu un âne pendant une castration, ceci est probablement dû à une mauvaise estimation du poids et une surdose d’𝛼2 – agoniste.

- Une éventration post-castration. Ces données ne peuvent rentrer dans des statistiques puisqu’il n’y avait pas de

questions explicites sur les problèmes autres que juridiques rencontrés par les vétérinaires. Mais on peut tout de même souligner que si on ajoute ces problèmes aux litiges

juridiques cités, nous avons au moins 7 vétérinaires sur les 89 ayant répondu au questionnaire qui ont déjà eu des cas de mortalité lors d’une anesthésie générale de castration.

83

x Conclusion partielle Au moins 7 vétérinaires sur les 89 interrogés, soit environ 8%, ont déjà eu un cas de

mortalité lors d’une anesthésie générale de castration.

84

4 Conclusion

Pourcentage de vétérinaires concernés Données générales

Castration sous AG 88% Castration en clinique 25% Castration au pré 54% Vétérinaires accidentés pendant castration sous AG 6.7%

Formation continue 98.9% Estimation correcte du taux de mortalité 16%

Le protocole d’anesthésie Protocole anesthésique unique 26% Modification du protocole anesthésique au cours de la carrière 76%

Utilisation d’une prémédication 100% Induction avec une association de kétaline+diazépam 54%

Maintien de l’anesthésie avec des bolus 85% Utilisation d’une sédation au réveil 28% Utilisation d’une anesthésie locale 48%

Gestion des risques cardio-vasculaires Rincer la bouche 5.6% Utilisation d’une sonde endotrachéale 4.9% Moyen pour ventiler le cheval en cas d’apnée 6.7% Moyen pour distribuer de l’O2 5.6% Voie aérienne après l’extubation 3.4% Utilisation de molécules de soutien cardio-vasculaire 19%

Monitorage des paramètres vitaux 6.7% Molécules de réanimation à proximité 70% ACP en prémédication 58%

Gestion des atteintes musculo-squelettiques Bon positionnement du cheval 68% Utilisation de coussins ou matelas 32% Pratiquer le réveil au pré 73% Pratiquer un réveil assisté 56%

Protaction juridique Note de 2/3 ou 3/3 en connaissances juridiques 96%

Anamnèse complète 46% Examen clinique avant ou le jour J 85% Examens de laboratoire 15% Diète alimentaire de 12h avant l’opération 64% Pose d’un cathéter veineux 58% Attendre que le cheval soit au moins debout avant de partir 94%

Vétérinaire ayant pratiqué la castration ou 100%

85

collègue joignable après l’intervention Laisser des consignes post-opératoires 98% sur la plaie, 87% sur le comportement

du cheval, 78% sur l’exercice et 55% sur la reprise du transit

Compte-rendu post-opératoire 18% Réalimentation au moins 3h après le réveil 75%

87

Troisième partie

Discussion

89

Discussion

En 2013, les vétérinaires équins exclusivement ou équins mixtes étaient 1565 (Le Roy 2013). Notre échantillon de départ comptait 503 cliniques, soit environ un tiers des vétérinaires équins de France. La taille de l’échantillon est donc représentative de la population ciblée. De plus, cet échantillon a été réalisé de façon aléatoire et le questionnaire a été présenté de façon identique à tous. Il n’y a pas de biais dans la réalisation de l’étude et les réponses sont donc représentatives de la pratique équine.

Parmi les vétérinaires interrogés, au moins 8% des vétérinaires ont déjà rencontré un cas de mortalité lié à l’anesthésie générale lors d’une castration.

1 Les vétérinaires sont conscients des risques pour le cheval et pour eux-mêmes lors de la castration mais certaines de leurs pratiques augmenteraient ces risques

1.1 En fonction des situations et de leurs risques, les vétérinaires optent pour castrer sous anesthésie générale ou sous sédation

1.1.1 6.7% de vétérinaires interrogés ont été accidentés pendant une castration sous anesthésie générale

Le travail d’Hélène PASQUET (PASQUET 2004) recensait 31 accidents sur 100

vétérinaires équins interrogés, soit environ 30 %. Ce travail ne portait pas sur une intervention particulière du vétérinaire mais sur sa pratique quotidienne, tous actes confondus. Dans notre étude, 6 vétérinaires sur les 89 répondants, soit 6.7% ont été accidentés. Ce taux peut paraître négligeable par rapport au constat de Pasquet mais ce sont des accidents uniquement liés à la castration sous anesthésie générale. Cela montre donc que cet acte présente des risques non négligeables pour le vétérinaire.

En accord avec la bibliographie, le facteur de risque qui prédomine dans notre étude est une mauvaise tranquillisation du cheval, et un des premiers facteurs de risques identifiés dans le travail d’Hélène Pasquet est une contention insuffisante de l’animal.

1.1.2 Le risque de l’anesthésie générale pour le cheval est l’un des arguments des 10% des vétérinaires interrogés qui ne castrent pas ou plus sous AG

Le fait d’éviter les contraintes et les risques d’une anesthésie générale, la rapidité de

l’intervention debout et le peu de main d’œuvre nécessaire sont les trois arguments cités le plus souvent en faveur de la castration debout sous sédation. Réaliser l’anesthésie générale d’un cheval constitue donc un réel frein pour certains vétérinaires.

90

1.1.3 L’âge, l’excitabilité et le caractère du cheval sont des points décisifs pour choisir la technique anesthésique la moins risquée pour le cheval et le vétérinaire

En effet, lors d’une castration sous sédation, le caractère du cheval et une sédation

insuffisante peuvent rendre l’intervention dangereuse pour le vétérinaire qui opère dans une position à risques pour lui. La sécurité qu’apporte l’anesthésie générale au vétérinaire fait donc pencher la balance bénéfices/risques en faveur de l’anesthésie générale.

L’âge est également important car les chevaux à castrer sont souvent des jeunes chevaux (entre 1 et 2 ans), ce qui enlève un des facteurs de risques de mortalité de l’AG décrits par Johnston (2002) qui est l’âge avancé du cheval. Ainsi plusieurs vétérinaires interrogés préfèrent référer le cheval dans une structure plus équipée si le cheval est trop âgé (>4 ans) ou s’ils jugent que le risque anesthésique est trop élevé.

1.1.4 Lorsque la main d’œuvre disponible est insuffisante ou inexpérimentée, le risque de l’AG est accru

Les vétérinaires qui castrent au box ou au pré se soucient plus de la main d’œuvre

disponible que les vétérinaires opérant en clinique. En effet, la présence d’aides inexpérimentés est un facteur de risque identifié pour la sécurité du vétérinaire et du cheval (PASQUET 2004). Ainsi certains vétérinaires contournent ce problème en venant à deux vétérinaires systématiquement et parfois même avec une assistante vétérinaire si « le propriétaire n’est pas apte pour aider ».

1.1.5 Hors des cliniques, les vétérinaires préfèrent castrer au pré, jugeant la castration au box moins sûre

La castration sous anesthésie générale au box (20%) est moins populaire que la

castration au pré (54%). Les vétérinaires interrogés jugent que l’espace de travail est limité, les risques physiques pour le vétérinaire sont plus importants dans cet espace confiné et enfin, les risques de traumatisme du cheval lors du coucher et du relever seraient maximisés.

1.2 L’état des lieux des pratiques sur le terrain montre que certaines précautions sont peu utilisées ce qui pourrait augmenter les risques de l’anesthésie

La plupart des vétérinaires interrogés (plus de 80%) minimisent le taux de mortalité du

cheval lors d’une anesthésie générale. Les vétérinaires équins purs semblent sous-estimer ce taux de façon plus importante que les équins mixtes. Ceci peut être risqué puisqu’en minimisant les risques, les précautions prises peuvent être insuffisantes.

1.2.1 Moins de la moitié des vétérinaires de notre étude utilisent une anesthésie locale

Les vétérinaires interrogés reprochent à la lidocaïne (anesthésique local) son effet

vasodilatateur qui pourrait augmenter les risques d’hémorragie. Cet argument rejoint ceux

91

avancés dans l’étude de Karine Portier (PORTIER et al. 2009) sur les réticences des vétérinaires à utiliser l’anesthésie locale lors de la castration.

Leur deuxième argument contre l’anesthésie locale est que les agents utilisés pour la sédation suffisent au bon sommeil et au bon confort de l’animal. En effet, les opioïdes utilisés sont des analgésiques vrais et les α2-agonistes, comme la romifidine, procurent également une certaine analgésie (DE VRIES 2013).

Il semblerait tout de même que l’utilisation d’une anesthésie locale en pré-anesthésie d’une castration sous anesthésie générale améliore l’anesthésie du cheval et facilite la chirurgie (PORTIER et al. 2009).

1.2.2 Les moyens à la disposition des vétérinaires pour prévenir les risques cardio-vasculaires et respiratoires sont peu utilisés

Moins d’un quart des vétérinaires opérant en clinique prennent des mesures pour

diminuer les risques de dépression respiratoire. Par exemple, 14% des vétérinaires opérant en clinique et 1.4% des vétérinaires opérant hors clinique utilisent une sonde endotrachéale. Ceci est en accord avec la bibliographie (REEDER et al. 2009) en ce qui concerne les vétérinaires castrant chez les particuliers qui utilisent très peu la sonde endotrachéale mais dans cet ouvrage, les vétérinaires en clinique intubent plus fréquemment le cheval à anesthésier. Un des vétérinaires qui castre en clinique explique qu’il n’utilise pas de sonde endotrachéale car « avec une sonde, on fait plus de dégâts qu’autre chose ». Pour les autres, l’argument de la perte de temps est souvent avancé : « le temps de mettre la sonde, la castration serait terminée ».

Pour ce qui est des autres moyens de prévention comme l’utilisation d’un moniteur (seulement dans 7 % des cas), d’un distributeur d’O2 ou encore de molécules de soutien cardio-vasculaires (seulement dans 20% des cas), la plupart des vétérinaires interrogés pensent que prendre ces mesures fait perdre plus de temps qu’elles n’apportent de sécurité.

Cependant Dugdale (2016) a émis l’hypothèse que le monitorage des paramètres vitaux aurait participé de façon importante à réduire les risques de mortalité dus à la myopathie post anesthésique. Il permettrait notamment de surveiller et de corriger la pression artérielle au plus vite.

1.2.3 De nombreux vétérinaires ne prennent pas de précautions particulières pour diminuer les risques de traumatismes musculo-squelettiques

Pour limiter la survenue des myopathies post-anesthésiques ou PAM et des

neuropathies, peu de précautions sont prises là aussi. En effet, les moyens pour lutter contre l’hypotension sont peu utilisés (utilisation d’un moniteur pour surveiller la pression artérielle et des molécules de soutien cardio-vasculaire, comme la dobutamine). Les coussins et matelas ne sont employés que dans un tiers des cas. Et dans un tiers des cas, les vétérinaires ne prennent pas de précautions pour le bon positionnement du cheval. Or l’apparition des PAM est liée au mauvais confort, au mauvais positionnement de l’animal, et à l’hypotension (DUGDALE, OBHRAI, et CRIPPS 2016).

Pour réduire les risques de fracture au réveil, un des moyens proposés au vétérinaire

est l’administration d’une molécule anesthésique au réveil utilisée dans seulement un quart des anesthésies (cf 2.2.4)

92

1.2.4 Les complications digestives de l’anesthésie sont parfois négligées Nous parlerons de la réalisation d’une diète alimentaire de 12h avant l’anesthésie dans

la partie suivante (cf 1.2.5.1). Un quart des vétérinaires de notre étude conseillent de réalimenter entre 0 et 3 heures

après l’intervention. Or il est conseillé de réalimenter le cheval au minimum 4 à 6 h après le réveil du cheval (RAYMOND, MANFRED, et HARIS 2013) lorsque le cheval est complètement réveillé et qu’il ne risque pas de faire une fausse déglutition.

1.2.5 Des précautions juridiques simples pour éviter des situations litigieuses ne sont pas toujours prises

3.4% des vétérinaires interrogés ont eu des problèmes juridiques en lien avec une

anesthésie générale. Cette proportion n’est pas négligeable. Cependant pour l’interpréter correctement, il faudrait ramener ces problèmes au nombre d’anesthésies générales réalisées par les vétérinaires en fonction de leur nombre d’années d’exercice.

1.2.5.1 L’absence d’anamnèse complète, d’examen clinique ou de diète alimentaire avant l’anesthésie augmenterait les risques juridiques pour le vétérinaire

Le travail en amont de l’anesthésie passe par la prise de l’anamnèse de l’animal. Cette

dernière est complète dans 46 % des cas, c’est-à-dire porte au moins sur l’origine et l’identité du cheval, le statut vaccinal (voire la vermifugation), les antécédents pathologiques, son activité et son comportement. Certains vétérinaires (9%) ne se préoccupent pas du statut vaccinal car ils administrent systématiquement un sérum anti-tétanos. La prise d’anamnèse complète peut permettre au vétérinaire d’adapter sa thérapeutique, de référer l’intervention dans une structure spécialisée ou encore seulement de se protéger juridiquement (SALEUR 2003).

L’examen clinique du cheval est réalisé par 85 % des vétérinaires avant l’intervention et/ou le jour de l’intervention. Il reste donc 15% des vétérinaires qui n’examinent jamais cliniquement le cheval à endormir. Un expert pourra considérer l’absence d’examen clinique complet comme une faute professionnelle (SALEUR 2003).

Les examens de laboratoire ne sont réalisés que dans 15% des cas et seulement par les vétérinaires opérant en clinique. Mais aucune étude ne démontre clairement le bénéfice de réaliser ces examens pour l’issue de l’anesthésie générale. D’autant plus que les chevaux à castrer sont souvent jeunes et sans affection concomitante.

Un tiers des vétérinaires ne conseille pas de réaliser une diète alimentaire 12h avant. Or elle diminuerait tout de même les risques de mortalité (JONHSTON et al. 2002) ) et ne pas la préconiser peut être considéré comme une faute (SALEUR 2003). Certains vétérinaires demandent d’arrêter la distribution de granulés mais pas de foin, jugeant que cela accentue le risque d’apparition d’ulcères gastriques et ralentit la reprise du transit post-opératoire. D’après le travail de Bettschart-Wolfensberger (BETTSCHART-WOLFENSBERGER 2015) une diète trop longue peut provoquer un stress chez le cheval et potentialiser l’apparition d’ulcère. Elle peut également avoir un effet négatif sur la motilité du tractus digestif. Cependant, de nombreux anesthésistes s’accordent sur les bénéfices d’une diète de 8 à 12h durant la nuit précédant l’anesthésie. Cela diminuerait le poids du contenu intestinal et donc diminuerait la pression sur la cavité thoracique et sur les vaisseaux sanguins

93

lorsque le cheval est en décubitus. La ventilation respiratoire et l’oxygénation du sang seraient améliorées.

1.2.5.2 Moins de 20 % des vétérinaires réalisent un compte rendu écrit de l’intervention

Seulement 18% des vétérinaires interrogés conservent un compte rendu écrit de

l’intervention et ce sont en grande majorité des vétérinaires équins purs. Or un document écrit avec un compte rendu de l’intervention et des molécules (anesthésiques ou non) utilisées avec une heure approximative de leur administration, peut constituer une bonne justification des interventions du vétérinaire et faciliter la tâche de l’expert (SALEUR 2003).

Conclusion : Certaines précautions ne sont pas prises souvent mais les vétérinaires

argumentent que la chirurgie est rapide et qu’ils préfèrent aller vite pour diminuer les risques de l’anesthésie générale. En effet, les études de Johnston (2002) et de Dugdale (2016) ont montré que diminuer le temps d’intervention diminue aussi les risques de complications de l’anesthésie.

2 Etat des lieux des pratiques qui utilisées plus systématiquement lors d’une AG diminueraient les risques lors d’une castration Dans un premier temps, les castrations ne sont pas des urgences et se font

généralement dans les heures d’ouverture classiques des cliniques, ce qui diminue déjà les risques de mortalité lors d’une AG (JONHSTON et al. 2002).

2.1 La majorité des vétérinaires interrogés se forme régulièrement Il n’est pas prouvé que la formation continue du vétérinaire diminue les risques de

l’anesthésie générale chez le cheval. Cependant l’article R242-33 du Code de déontologie vétérinaire comporte un alinéa sur le devoir de formation continue du vétérinaire qui se doit « d’acquérir l’information nécessaire à son exercice professionnel, (…), entretenir et perfectionner ses connaissances ».

Les revues littéraires ou les articles en ligne sont utilisées par, respectivement, 89 % et 77 % des vétérinaires. Ces moyens de formation permettent de choisir le moment (jour, horaire) et lieu où l’on se forme.

94

2.2 Le choix du protocole d’anesthésie participe à la diminution des risques de l’anesthésie générale

Un quart des vétérinaires appliquent un protocole unique quels que soient le cheval, le

lieu et la main d’œuvre disponible.

2.2.1 Tous les vétérinaires de l’étude réalisent une prémédication En 2002, Johnston a démontré que l’utilisation d’une prémédication diminue les

risques de mortalité liés à l’anesthésie générale. Dans notre étude, l’association ACP et α2-agoniste est la plus fréquente (35% des

cas) : l’ACP permet de potentialiser la sédation produite par l’α2-agoniste. Ainsi les doses d’ α2-agonistes utilisées sont diminuées, comme leurs effets secondaires néfastes (WALSH 2003). En effet, les α2-agonistes sont particulièrement cardio-dépresseurs et entraînent notamment une bradycardie et une perturbation du rythme cardiaque (W.W. MUIR et HUBBELL 2008).

Parmi les α2-agonistes utilisés, la romifidine est la plus populaire. Une hypothèse à cela est qu’elle provoquerait une sédation profonde de plus longue durée que les autres α2-agonistes malgré le fait qu’elle provoquerait plus d’ataxie (ENGLAND, CALRKE, et GOOSSENS 1992).

2.2.2 L’association kétamine + diazépam est la méthode d’induction la plus fréquente (54% des vétérinaires interrogés)

La kétamine produit une narcose indispensable à l’anesthésie et présente l’avantage

d’apporter un très bon soutien cardio-vasculaire (TAYLOR et al. 1992). Afin d’obtenir un relâchement des muscles suffisant, elle est souvent associée à un myorelaxant comme le diazépam, qui procure un plus grand confort à l’animal et au vétérinaire pour les gestes chirurgicaux.

L’utilisation de barbiturique a également été citée. Or l’induction avec un barbiturique est suivie par une maintenance aux barbituriques. Ces derniers ont un effet cumulatif en cas d’injections répétées et peuvent alors être à l’origine de réveils difficiles et d’effets cardio-dépresseurs néfastes(AUCKBURALLY et FLAHERTY 2009) (BETTSCHART-WOLFENSBERGER 2003).

2.2.3 Les vétérinaires maintiennent l’anesthésie générale par des bolus de kétamine dans 43% des cas ou de kétamine et d’α2-agoniste dans 42% des cas

La maintenance de l’anesthésie générale par des molécules administrées en

intraveineuse diminuerait le risque de mortalité, par rapport à la maintenance avec des agents volatils. Ce constat a été fait par Johnston (2002) puis repris par Bettschart-Wolsfensberger qui ajoute que la maintenance par voie intraveineuse serait conseillée pour les procédures de moins de 1h30. Il s’applique bien dans le cas d’une castration, puisque c’est une procédure rapide dans la plupart des cas.

95

2.2.4 Dans un quart des anesthésies, un α2-agoniste est administré avant le réveil

Cette pratique diminuerait les risques de fracture au réveil (AUCKBURALLY et

FLAHERTY 2009). En effet, elle vise à sédater le cheval après l’intervention chirurgicale afin qu’il prenne le temps d’éliminer les anesthésiques et qu’il ne se lève que lorsque ses membres sont capables de le porter.

Certains vétérinaires chez le particulier n’administrent pas d’α2-agoniste systématiquement mais plutôt en fonction du cheval et de son caractère et s’il risque de présenter un réveil compliqué.

2.3 Plus de la moitié des vétérinaires assistent le réveil du cheval afin de limiter les risques de traumatisme lors du relever

Dans notre étude, 56% des vétérinaires assistent le réveil du cheval. C’est une pratique

plutôt mise en place en clinique. En effet, le réveil assisté consiste à aider l’animal à se relever en tirant une longe reliée à la tête et une longe reliée à la queue de l’animal (BETTSCHART-WOLFENSBERGER 2015). Les longes passent dans des anneaux muraux qui sont nécessairement présents dans un box de couchage et de réveil. D’après les travaux de Dugdale (2015) et Bidwell (2007), les réveils assistés diminueraient le risque de fractures au réveil.

Figure 4 = Installation des longes pour assister le réveil du cheval. Photo prise à la

clinique vétérinaire de Grosbois

Le réveil peut également être « assisté » au pré : la plupart des vétérinaires restent en appui sur l’encolure du cheval, le dissuadant de se lever. Lorsqu’ils jugent que le cheval est capable de se tenir sur ses membres, ils le laissent se mettre debout. Certains guident le cheval avec une longe à la tête et parfois avec une personne qui tient la queue de l’animal. Ainsi cette pratique permettrait au vétérinaire d’empêcher que le cheval ne se lève trop tôt et pourrait diminuer le risque de traumatismes au réveil.

Enfin 73 % des vétérinaires choisissent d’intervenir au pré pour faciliter le réveil du cheval : les vétérinaires craignent les traumatismes contre les parois d’un box non adapté. Au pré, le cheval aurait plus d’espace et peut-être, moins de risques de se blesser s’il réagit

96

violemment. A ce jour, nous n’avons pas trouvé d’études comparant les risques des réveils au box versus les réveils au pré.

2.4 Certaines précautions juridiques se systématisent chez de nombreux vétérinaires

2.4.1 Faire signer un consentement éclairé écrit est une preuve que le vétérinaire a rempli son obligation d’information

Un quart des vétérinaires font signer systématiquement un consentement éclairé écrit.

Un autre quart le fait parfois, en fonction de la valeur du cheval, de son âge, de la technique utilisée ou encore en fonction du propriétaire s’il est nouveau dans la clientèle ou s’il est peu commode. Les vétérinaires équins purs semblent plus habitués à faire signer ce consentement.

Les vétérinaires qui ne le font jamais signer ont plusieurs raisons : - Ils ont peur que les propriétaires se méfient ou perdent confiance en leur

vétérinaire. - Les vétérinaires voudraient le mettre en place mais ne savent pas ce qu’il faut qu’il

contienne et comment le présenter aux propriétaires. - Certains n’ont pas de réelles raisons, ils savent qu’ils devraient le faire mais ne le

font pas. - Le consentement n’a pas de réel poids juridique et le propriétaire peut toujours le

contourner en arguant qu’il n’a pas compris ce qu’il y avait écrit.

Le consentement éclairé écrit n’est effectivement pas une garantie que le propriétaire n’essaiera pas d’invoquer un défaut d’information si un problème survient. Mais il constitue tout de même une preuve que les informations ont été données malgré la mauvaise foi de certains propriétaires et il peut être d’une grande aide dans la prise de décision finale (RICHIARDI 2011) .

Certains vétérinaires craignent d’instaurer cela dans une clientèle « d’habitués » mais dans le travail de C.Durussel (2015), un exemple illustre bien que même les « habitués » peuvent manquer d’honnêteté.

En effet, le Dr D vient castrer le cheval de Mme T dans son écurie. Mme T est une professionnelle qui fait appel au Dr D depuis plusieurs années pour la castration de ses chevaux. Le Dr D ne lui fait pas signer de consentement éclairé et n’insiste pas sur les risques d’une telle intervention puisque ce n’est pas la première opération qu’il réalise chez elle. Le cheval castré présente une éventration immédiatement réduite par le Dr D et un confrère. Trois mois plus tard, des coliques liées à des adhérences surviennent et une chirurgie d’entérectomie est réalisée. De nouveau trois mois plus tard, de nouvelles coliques obligent à euthanasier l’animal. Le premier reproche de Mme T a été que le vétérinaire ne lui avait pas présenté les risques d’éventration d’une castration et donc qu’elle aurait pu refuser l’opération si elle avait été au courant de ce risque.

Cette affaire montre que même s’il peut paraître délicat de présenter pour la première fois le consentement éclairé écrit à un propriétaire connu, il peut s’avérer utile pour éviter ce genre de situation.

Des exemples de consentement éclairé en vue d’une anesthésie générale et en vue d’une castration sont donnés en Annexe 19 et en Annexe 20. Ils sont donnés à titre purement indicatifs et ne constituent pas des garanties s’ils sont réutilisés en l’état par d’autres vétérinaires.

97

2.4.2 Les moyens suivants sont utilisés par plus des deux tiers des vétérinaires pour se protéger juridiquement

Les deux tiers de vétérinaires interrogés posent un cathéter veineux pour une

anesthésie générale, et les vétérinaires équins purs le font plus systématiquement que les équins mixtes (80% des équins purs contre 50% des équins mixtes). Or la pose d’un cathéter veineux accessible et en place jusqu’à la fin du réveil semble indispensable et son absence pourrait être considérée comme un défaut de moyen de la part du vétérinaire (SALEUR 2003). En effet, au-delà de la protection juridique que cela peut apporter, cela sécurise également les injections (SEARLE D, DART AJ, DART CM, HODGSON DR 1999).

Dans 70% des cas, les vétérinaires gardent à proximité d’eux le matériel et les molécules de réanimation. Mais beaucoup de vétérinaires possèdent le matériel nécessaire dans la voiture ou sur une étagère dans la clinique. Or ce n’est pas considéré comme de la « proximité ». Il peut être reproché au vétérinaire de n’avoir pas les molécules avec lui (RICHIARDI 2011). Il est donc conseillé de garder le nécessaire de réanimation dans sa mallette d’opération.

Dans notre étude, la quasi-totalité des vétérinaires (94%) restent sur place tant que le cheval n’est pas au moins debout et à juste titre, puisque l’intervention de l’anesthésiste ne s’achève que lorsque le cheval est stable sur ses quatre membres (SALEUR 2003).

2.4.3 Les précautions juridiques prises après l’anesthésie : le vétérinaire reste joignable et laisse des consignes post-opératoires

Tous les vétérinaires interrogés laissent les coordonnées d’un vétérinaire joignable par

le propriétaire s’il y a un problème. Ceci est indispensable si le vétérinaire ne veut pas être accusé de défaut de moyens (RICHIARDI 2011).

Les consignes laissées au propriétaire à propos de l’évolution de la plaie et du comportement du cheval sont données dans respectivement 95% et 87% des cas, mais la reprise du transit et celle de l’exercice sont moins fréquemment évoquées (respectivement 55% et 78%).

3 Retour sur le questionnaire

3.1 Les limites du questionnaire Au cours des appels passés, nous nous sommes rendu compte qu’il aurait été

intéressant de poser plusieurs questions : - Combien de castrations sont réalisées par an et depuis combien de temps le

vétérinaire interrogé pratique-t-il la castration sous AG ? Î Cela nous aurait permis de voir si certaines pratiques étaient liées à un

certain degré d’expérience. - Quel est le nombre et quelle est la nature des problèmes survenus durant

l’anesthésie générale d’une castration ? Ont-ils eu des conséquences juridiques ?

Î Cela nous aurait permis d’exploiter les résultats statistiques sur la survenue de problèmes liés à l’anesthésie et en combinant avec la question

98

précédente, d’estimer un taux de mortalité du cheval pendant une anesthésie générale de castration.

3.2 Les avantages de réaliser le questionnaire par téléphone Réaliser le questionnaire par téléphone est particulièrement chronophage mais les

avantages sont nombreux : - Cela permet de récolter les réponses sur un temps court. Je n’ai pas eu à attendre

les réponses par internet. - Le taux de réponses est souvent supérieur au taux de réponses d’un questionnaire

par mail ou en ligne sur internet. - Les remarques des vétérinaires aux différentes questions ont servi à nourrir la

discussion de ce travail. - Les anecdotes que certains racontent ont rendu le travail plus plaisant.

Conclusion Notre travail montre que l’anesthésie générale du cheval pour une castration n’est pas

sans risque, bien que cette opération soit réalisée par de nombreux vétérinaires spécialistes des chevaux ou non dans des conditions d’intervention parfois spartiates.

Afin de quantifier précisément la survenue de problèmes, il aurait fallu ramener le nombre de problèmes au nombre d’anesthésies générales par an et par vétérinaire.

Toutefois, nous remarquons que toutes les précautions pour réduire les risques de mortalité pour le cheval et les risques physiques et juridiques pour le vétérinaire ne sont pas mises en place. La raison à cela semble être principalement un manque de moyens sur le terrain. Malgré cela, quelques précautions supplémentaires pourraient aider le vétérinaire à mieux appréhender les situations à risques pour le cheval et lui-même.

101

Conclusion Ce travail s’est intéressé aux risques de l’anesthésie générale pour le cheval et pour le

vétérinaire, et décrit les moyens mis en œuvre par le vétérinaire pour minimiser ces risques lors d’une chirurgie de castration. A l’aide d’un questionnaire téléphonique à destination des vétérinaires équins, la fréquence d’utilisation de ces moyens de prévention a pu être déterminée.

La sélection des vétérinaires interrogés a été réalisée de façon aléatoire parmi les

vétérinaires équins français. L’échantillon de départ comportait 503 cliniques et 102 vétérinaires ont répondu au questionnaire. L’analyse statistique des réponses a été conduite afin d’observer si les pratiques mises en œuvre étaient liées à l’activité du vétérinaire, au lieu de castration et à la survenue de problèmes.

Le risque de mortalité lié à l’anesthésie décrit dans la littérature est confirmé par notre

étude : 8% des vétérinaires interrogés ont déjà eu un cas de mortalité lors d’une AG de castration.

Les risques pour le vétérinaire s’avèrent également bien présents puisque 6.7% des vétérinaires ont déjà été accidentés en réalisant une anesthésie générale de castration et 3.4% ont eu des problèmes juridiques.

Malgré cela, certaines précautions publiées, qui pourraient aider à diminuer ces risques ne sont pas suivies. Nous pouvons citer par exemple la pose d’un cathéter veineux, le bon positionnement du cheval, la diète alimentaire de 12h, l’utilisation d’une sonde endotrachéale ou encore la rédaction d’un consentement éclairé et d’un compte rendu d’opération.

Ainsi les risques sont bien réels et les moyens matériels de surveillance et de support

anesthésiques, notamment lors d’un acte en dehors de la clinique sont limités. Il serait intéressant de voir si les précautions simples, énoncées dans ce travail, en

particulier sur le plan juridique peuvent aider le vétérinaire à mieux appréhender les situations à risque.

103

Bibliographie

1 AUCKBURALLY, A, et FLAHERTY, D. 2009. « Equine Practice: Recovery from anaesthesia in horses: 2. Avoiding complications », Practice, n°31: 362‑369.

2 BETTSCHART-WOLFENSBERGER, R. 2015. « Horses ». Veterinary Anaesthesia and analgesia, 5eme éd., 857‑864.

3 BIDWELL, L.A, BRAMLAGE L.R, et ROOD W.A. 2007. « Equine perioperative fatalities associated with general anaesthesia at a private practice - a retrospective case series. » Veterinary Anaesthesia and Analgesia, n°34: 23‑30.

4 BRODBELT, D. 2009. « Perioperative mortality in small animal anaesthesia ». The Veterinary Journal, n°182, 152-161.

5 COUMBE, K. 2005. « Anaesthetic complications and emergencies: Part 2 », Equine Veterinary Education, n°7: 81‑88.

6 DE VRIES, M. 2013. « Analgesia and anaesthesia », Equine Health.

7 DUGDALE, A, OBHRAI J, et CRIPPS P.J 2016. « Twenty years later: a single-centre, repeat retrospective analysis of equine perioperative mortality and investigation of recovery quality ». Veterinary Anaesthesia and Analgesia, no 43: 171‑178.

8 DUGDALE, A, et TAYLOR P.M 2016. « Equine anaesthesia-associated mortality: where are we now? » Veterinary Anaesthesia and Analgesia, no 43: 242‑255.

9 DURUSSEL, C. 2015. « La reponsabilité civile du vétérinaire praticien dans l'exercice de la médecine et de la chirurgie des équidés : analyse et commentaires de la jurisprudence récente (2009-2013) » Toulouse.

10 DYSON S, TAYLOR P.M, et WHITWELL K. 1988. « Femoral nerve paralysis after general anaesthesia », Equine Veterinary Journal, n° 20: 376‑380.

11 ENGLAND, G.C.W., CALRKE K.W, et GOOSSENS L. 1992. « A comparison of the sedative effects of three alpha2-adrenoceptor agonists (romifidine, detomidine and xylazine) in the horse », Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, n°2: 194‑201.

12 ESCOFFIER B, et PAGES J. 2008. Analyses factorielles simples et multiples ; objectifs, méthodes et interprétations. Dunod.

13 FLAHERTY D, NOLAN A, et REID J. 2005. « Complications during recovery from anaesthesia in the equine patient » Equine veterinary Education, n°7: 53‑59.

14 FOWLER, H.N., HOLZBAUER S.M, SMITH K.E, et SCHEFTEL J.M. 2016. « Survey of occupational hazards in Minnesota veterinary practices in 2012. » Journal of the American Veterinary Medical Association, n° 248: 207‑218.

104

15 GENT T.C, et BETTSCHART R. 2013. « Peri-anaesthetic mortality in horses - the need for CEPEF-4 ». Veterinary Anaesthesia and Analgesia, no 40: e1‑2.

16 GREPINET A. 1992. La responsabilité du vétérinaire. Collection droit.

17 GRUBB T.L., et MUIR W.W. 2005. « Anaesthetic emergencies and complications: Part 1 » Equine Veterinary Education, n°7: 69‑80.

18 HOURS M.A. 2008. « Les obligations juridiques du vétérinaire praticien ». Toulouse.

19 JEYARETNAM, J, et JONES H. 2000. « Physical, chemical and biological hazards in veterinary practise. » Australian Vétérinary Journal, no 78: 751‑758.

20 JONHSTON, G.M. 2005. « Findings from the CEPEF epidemiological studies into equine perioperative complications », Equine Veterinary Education, n°7: 64‑68.

21 JONHSTON G.M., EASTMENT J.K, WOOD J.L.N, et TAYLOR P.M. 2002. « The confidential enquiry into perioperative equine fatalities (CEPEF): mortality results of Phases1and 2 », Veterinary Anaesthesia and Analgesia, n°29: 159‑170.

22 JONHSTON, G.M., TAYLOR P.M, HOLMES M.A, et WOOD J.L.N. 1995. « Confidential enquiry of perioperative equine fatalities (CEPEF-1) : preliminary results », Equine Veterinary Education, n°3: 193‑200.

23 LEROUVILLOIS J.A. 2006. « Les risques professionnels des vétérinaires praticiens ». Alfort.

24 MORAILLON R. 1993. « Reponsabilité professionnelle du vétérinaire en matière d’anesthésie ». Point vétérinaire, n°25: 425-429.

25 PASQUET H. 2004. « Les accidents et dommages corporels des vétérinaires équins dans l’exercice de leur profession ». Alfort.

26 PORTIER K, JAILLARDON L., LEECE E, et WALSH C. 2009. « Castration of horses under total intravenous anaesthesia: analgesic effects of lidocaine », Veterinary anaesthesia and analgesia, n°36: 173‑179

27 RAYMOND, J.G, MANFRED C, et HARIS P. 2013. Equine Applied and Clinical Nutrition: Health, Welfare and Performance. Saunders Elsevier.

28 RICHIARDI E. 2011. « La faute professionnelle du vétérinaire praticien » Toulouse.

29 ROGER L. 2003. « Analyse jurisprudentielle de la responsabilité civile contractuelle du vétérinaire praticien ». Toulouse.

30 SALEUR P. 2003. « L’expert et l’accident d’anesthésie en pratique équine » , Pratique Vétérinaire Equine, n°35: 5‑9.

105

31 SEARLE D, DART A.J, DART C.M, HODGSON D.R. 1999. « Equine castration : review of anatomy, approaches, techniques and complications in normal, cryptorchid and monorchid horses » Australian Veterinary Journal, n°77: 428‑434.

32 SENIOR J.M, PINCHBECK G.L, ALLISTER R et al. 2007. « Reported morbidities following 861 anaesthetics given at four equine hospitals » Veterinary Record n° 160: 407‑408.

33 TARTERA P. 2008. « La responsabilité civile professionnelle du vétérinaire praticien ». Bulletin des GTV, no 47: 107‑113.

34 TAYLOR P.M, LUNA S.P.L, BREARLEY J.C, YOUNG S.S, et JOHNSON C.B. 1992. « Physiological effects of total intravenous surgical anaesthesia using detomidine-guaiphenesin-ketamine in horses », Veterinary anaesthesia and analgesia, n°19: 24‑31.

35 MUIR W.W, et HUBBELL J.A.E. 2008. « Anxiolytics, Nonopioid Sedative-Analgesics, and Opioid Analgesics ». Equine Anesthesia Monitoring and Emergency Therapy second Edition, 193‑205.

107

Annexes Annexe 1 = Questionnaire téléphonique

Questions générales :

- Activité : EQ mixte / EQ pure - Réalisez-vous la castration du cheval sous anesthésie générale ? Oui / non - Si oui, où castrez-vous ? : Clinique : oui / non

Box dans une écurie : oui / non Pré : oui / non Autre :

- Avez-vous déjà eu des accidents physiques pendant cette castration nécessitant des soins médicaux ?

- Si oui, pourquoi ? Problème de contention : oui / non Problème de tranquillisation : oui / non Comportement difficile du cheval : oui / non Autre :

- Si oui, ces accidents ont-ils motivé un arrêt de travail ? De combien de temps?

- Quels sont vos moyens de formation continue :

Congrès : oui /non Abonnements littéraires : oui / non Lecture d'articles en ligne : oui / non Enseignement Post Universitaire : oui / non

- A combien estimez-vous le taux de mortalité des chevaux à cause d’une anesthésie

générale toute maladie confondue : 1/50, 1/100, 1/500, 1/1000 Déroulement d’une anesthésie pour une castration : - Que relevez-vous comme information lors du recueil de l’anamnèse du cheval à

castrer : Origine et identité du cheval : oui / non Statut vaccinal : oui /non Antécédents pathologiques : oui / non Activité du cheval : oui / non Comportement : oui / non

- Quel est le critère dominant pour le choix de la technique anesthésique utilisée : Le coût : oui / non L’état de l'animal (santé, âge, excitabilité) : oui / non Le lieu : oui / non La main d’œuvre disponible : oui / non

- Réalisation d’un examen pré-anesthésique 24h avant : oui / non le Jour J : oui / non

- Réalisation d’examens de laboratoire : oui / non - Mise à jeun 12h avant : oui / non - Signature du consentement éclairé écrit : oui / non / parfois

108

- Où avez-vous appris vos protocoles anesthésiques pour une castration : Transmission par un confrère : oui / non Congrès : oui / non Littérature : oui / non Formation EPU : oui / non

- Avez-vous déjà modifié votre protocole anesthésique : oui / non - Si oui, pourquoi ? Accidents : oui / non

Evolution des pratiques : oui / non Changement de clinique : oui / non Autre

- Quel est votre protocole habituel à l’heure actuelle ?

Phase Molécules

Prémédication ACP (Vétranquil ND)

Xylazine / Détomidine /Romifidine

Morphine / Butorphanol

Autre :

Induction Kétamine

Thiopental

Diazépam / Midazolam

GGE

Autre :

Entretien par bolus kétamine

thiopental

propofol

Autre :

Entretien par perfusion kétamine

Diazépam / Midazolam / GGE

Xylazine / Détomidine / Romifidine

Autre :

Entretien par agents volatils Halothane / Isoflurane

109

Réveil Xylazine

Rien

Autre :

Anesthésie locale Molécules

Lidocaine

Rien

Autre :

- Posez-vous systématiquement un cathéter veineux lors d’AG : oui / non - Utilisez-vous un moniteur pour suivre les paramètres vitaux du cheval : oui / non - Rincez-vous la bouche : oui / non - Utilisez-vous systématiquement une sonde endotrachéale lors d’AG : oui / non - Avez-vous un moyen de ventiler le cheval en cas d'apnée prolongée : oui / non - Si oui, lequel : …................ - Prenez-vous des précautions particulières pour la position du cheval : oui / non - Si oui, lesquelles : en décubitus latéral :

En décubitus dorsal : - Utilisez-vous des coussins ou matelas : oui / non - Par quel moyen assurez-vous le soutien cardio-vasculaire : Perfusion / dobutamine

/ autre : …....... - Administrez-vous de l’O2 : oui / non - Si oui : avec quel appareillage ? ….......... - Conservez-vous du matériel et des molécules de réanimation à proximité pur une

éventuelle réanimation : oui / non Au réveil : - Quels moyens utilisez-vous pour réduire les risques de fracture au réveil :

Utilisation d'un anesthésique : TS / S / P /J Utilisation d'un box de réveil : TS / S / P /J Réveil assisté avec des longes à la tête et à la queue : TS / S / P /J Paille en quantité importante : TS / S / P /J Réveil au pré : TS / S / P /J

- Gardez-vous la possibilité de remettre une voie aérienne après l'extubation ? TS / S / P /J - Combien de temps restez-vous après la fin de la chirurgie en termes de minutes: [0-30] [30-60] [60-90] [90-120] [>120] ou en termes de « signes » de réveil du cheval : - position sternale : oui / non

- position debout : oui /non - autre :

En cas de complications post-opératoires, - Restez-vous joignable personnellement : TS / S / P /J - Communiquez-vous le nom du vétérinaire de garde de votre clinique : TS / S / P /J

110

- communiquez-vous le nom du vétérinaire de garde le plus proche : TS / S / P /J Laissez-vous des consignes post-opératoires à propos de : - l'aspect de la plaie : TS / S / P /J - le comportement général du cheval : TS / S / P /J - la reprise du transit : TS / S / P /J - la reprise de l'exercice :TS / S / P /J - Au bout de combien d'heures après la chirurgie conseillez-vous de réalimenter le

cheval : [0-3] [3-6] [6-9] [9-12] [12-18] [18-24]. - Après l’opération, conservez-vous un document écrit détaillant le protocole

anesthésique utilisé et un compte rendu de l’opération : oui / non Sur le plan juridique : - Avez-vous déjà eu des problèmes juridiques liés à l’anesthésie pendant la

castration d’un cheval ? - Si oui, dans quelle situation : - En matière d’anesthésie, dans les 3 situations décrites ci-dessous, à qui auriez-vous

donné raison, le vétérinaire ou le propriétaire ? Le cheval de Mme G a présenté une éventration 3h après sa castration ce qui a entraîné

son décès. Mme G porte plainte contre le vétérinaire pour défaut de surveillance post-anesthésique.

A qui le tribunal a-t-il donné raison : le vétérinaire / Mme G Docteur T. vient castrer le poney de Mme B sous anesthésie générale. Dès l’injection

du produit anesthésique aux posologies recommandées, le poney décède d’un collapsus-vasculaire. Mme B accuse le vétérinaire d’avoir utilisé un produit inadapté ou en quantité trop importante.

A qui le tribunal a-t-il donné raison: le vétérinaire / Mme B Durant son intervention sous AG, un poulain présente une brusque dépression

respiratoire suivie d’un arrêt cardiaque. Le propriétaire Mr T. accuse le vétérinaire de n’avoir pas préparé le matériel nécessaire à proximité de lui pour réaliser une réanimation.

A qui le tribunal a-t-il donné raison : le vétérinaire / Mr T.

111

Annexe 2 = Projection des variables explicatives de l’ACM n°2 sur l'axe 1, O=Oui, N=Non, P=Parfois

112

Annexe 3 = Projection des variables explicatives de l’ACM n°2 sur l'axe 2

Annexe 4 = Projection des variables informatives de l'ACM n°2 sur l'axe 3

113



114

Annexe 7 = Projection des variables informatives de l'ACM n° 4 sur l'axe 1


115

Annexe 9 = Légendes et projection de l’Acm n°5

Pour décrire les trois variables, « pourquoi », « premed » et « induction », les composantes sont représentées par des nombres, leurs significations sont présentées ci-dessous.

Correspondance « pourquoi »

Correspondance « premed »

Correspondance « induction »

1 = Evolution des pratiques et de molécules 1 = ACP + α2 + opioïde 1 = kétamine

2 = Changement de clinique 2 = ACP + α2 2 = kétamine + diazépam

3 = Accident 3 = α2 + opioïde 3 = Autre 4 = Discussion avec un

confrère 4 = α2 seul ou association

d’α2

5 = Manque d’efficacité 5 = ACP seule 6 = Autre

Tableau 46 = Signification des numéros pour les variables "pourquoi", "premed" et "induction"

Figure 5 = Projection des variables informatives de l'ACm n°5 sur l'axe 2

116



117



118


119



120

Annexe 17 = Projections des variables informatives de l'ACM n°12 sur l'axe 1


121

Annexe 19 = Consentement éclairé pour une anesthésie générale (document provenant de la clinique vétérinaire de Grosbois)

CONSENTEMENT ECLAIRE EN VUE D’UNE ANESTHESIE GENERALE

Votre cheval "Formoso" va subir une anesthésie générale pour chirurgie de "CASTRATION SCROTALE COUCHEE SANS SUTURE DES PLAIES " le 29/10/2016. Nous attirons votre attention sur le fait qu’une anesthésie générale sur un cheval même en bonne santé comporte des risques de complications potentiellement fatales, à la fois pendant l’anesthésie (arrêt cardiaque) ou à sa suite: myosites, traumatismes lors du relever, œdème du larynx, troubles neurologiques, complications digestives etc. (La liste des risques ne peut être exhaustive). Ces risques relèvent du domaine de l'aléa thérapeutique et ne peuvent donner lieu à indemnisation sauf en cas de manquement avéré à l'obligation de moyens couverte par l'assurance responsabilité civile professionnelle de la clinique ou en cas d'assurance dommage (mortalité-invalidité) souscrite par le propriétaire du cheval, préalablement à la mise en œuvre de la chirurgie. Grâce aux examens pré-anesthésiques et aux techniques de surveillance, ces risques sont à l’heure actuelle très réduits mais ne peuvent être totalement supprimés. A grande échelle le risque moyen de mortalité liée à une anesthésie générale chez le cheval est évalué à 1% toutes opérations confondues. Par ailleurs les risques anesthésiques sont majorés dans certaines situations, principalement :

- chirurgie d'urgence - cheval de race lourde - cheval âgé - poulain nouveau-né

Merci de compléter le consentement ci-dessous: Je soussigné(e) M…………………………………. propriétaire/représentant du propriétaire, déclare avoir pris connaissance des risques liés à une anesthésie générale et donne mon consentement en connaissance de cause pour l'anesthésie de mon cheval. "FORMOSO" Date : Signature :

122

Annexe 20 = Consentement éclairé en vue d’une castration (document provenant de la clinique vétérinaire de Grosbois)

NOTE D'INFORMATION PREALABLE A LA CASTRATION - CONSENTEMENT CHIRURGICAL

Cette note est destinée à vous informer sur la chirurgie de castration que vous m'avez demandé

de pratiquer sur votre cheval FORMOSO. La castration est un acte chirurgical irréversible qui consiste en l'ablation des testicules. Cette

chirurgie comporte des risques et des complications dont certaines peuvent mettre la vie de votre cheval en danger. La castration peut être réalisée à tout âge. Les modifications ultérieures du comportement de votre cheval vis-à-vis des autres chevaux ou de l'homme seront variables. Les risques les plus fréquents de la castration, toutes techniques confondues, sont les œdèmes, les hémorragies, les infections, la hernie ou l'éviscération. Plusieurs techniques de castration existent et le choix de celle-ci vous appartient, après avis et conseils de ma part.

Le choix de la technique va dépendre de nombreux facteurs dont : - l'âge de votre cheval, - son caractère et sa docilité, - sa taille, - son appartenance ou non à une population considérée comme étant à risque telle que les

trotteurs et les selles français de grand gabarit, - son examen pré-opératoire et génital, - l'environnement et le personnel disponible, - le type de soins post-opératoires, - la durée de convalescence souhaitée, - le coût financier que vous êtes prêt à supporter.

La castration peut être réalisée soit debout, soit couchée sans suture des plaies, soit couchée

avec suture des plaies. La chirurgie ne peut se faire que si votre cheval est manié et franchement abordable. Les techniques disponibles à ce jour sont les suivantes :

1) La castration debout Pour cette technique, le cheval doit être parfaitement abordable et, en particulier, il devra

accepter facilement une palpation de la région scrotale (à la pince « l’émasculateur » : les risques majeurs sont dans ce cas les hémorragies, l'éviscération, les infections et les adhérences).

Les avantages de cette technique debout sont l'absence d'anesthésie générale, le besoin de moindre personnel, et en conséquence son moindre coût.

2) La castration couchée sans suture des plaies La castration peut être réalisée comme précédemment à la pince, avec les mêmes risques que

ceux évoqués précédemment. A ces risques s'ajoutent ceux d'une anesthésie générale de courte durée et ceux liés au couchage et au relevé.

Les avantages de cette technique sont liés à la meilleure contention du cheval et à une meilleure sécurité pour le personnel et le vétérinaire.

3) La castration couchée avec suture des plaies Ici les risques associés à la castration debout sont très diminués, et notamment les risques

d'éventration, d'œdème, d'infection ou de saignements. La convalescence pourra être plus courte. Par contre, il y des risques accrus liés à l'anesthésie générale et de moyenne durée, en particulier au couchage et au réveil du cheval.

Cette technique chirurgicale et l'anesthésie de moyenne durée, pratiquée en milieu hospitalier induisent un coût significativement plus élevé.

123

Avant la castration, il faudra : x Baisser le régime alimentaire de votre cheval, x S'assurer d'une vermifugation adaptée et d'un bon statut vaccinal, x Vérifier l'absence de tout signe de maladie (telle que fièvre, jetage, diarrhée, coliques,

œdème, etc.), x Signaler tout problème dont vous avez connaissance x Respecter les consignes pré-opératoires

Après la castration, il faudra : Prévoir une surveillance attentive de votre cheval au cours des heures qui suivent la castration

et pouvoir me prévenir dans les plus brefs délais lors de toute anomalie telle que : x Saignement excessif, x Hernie ou éviscération, x Coliques, x Perte d'appétit ou difficulté à manger, x Gêne au déplacement, x Fièvre, x Œdème, x Ramollissement ou absence de crottins, x Cheval abattu.

Prévoir de remettre en mouvement le cheval en cours des jours suivants la castration selon les

consignes de l'ordonnance post-opératoire.

Après avoir pris connaissance de la note d'information ci-dessus, je soussigné Adresse : � Propriétaire � Entraîneur � Gardien dûment mandaté par le propriétaire Du cheval FORMOSO Autorise le Docteur Vétérinaire DUPONT à procéder à la castration du dit cheval selon la

technique : 1 - 2 – 3 (entourer la mention utile) et reconnaît être parfaitement informé des risques éventuels liés à cette technique.

Je déclare que mon cheval est : � assuré et atteste avoir effectué les démarches qu'impose le contrat

d'assurance du dit cheval, préalablement à l'intervention chirurgicale de castration. � n'est pas assuré Je déclare avoir pris connaissance et m'engage à appliquer en "bon père de famille" les

recommandations exposées et conseillées par le Docteur Vétérinaire dans la fiche d'information ci-jointe. Je m'engage à appliquer les consignes de l'ordonnance qui me sera livrée après la castration.

En cas d'urgence ou d'événements imprévus survenant au cours de l'acte chirurgical j'autorise

d'ores et déjà le Docteur Vétérinaire mentionné ci-dessus à modifier la technique préalablement choisie au mieux des intérêts vitaux du cheval ou du personnel.

Le A Signature précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"

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WEINHARD Léa Anesthésier un cheval pour une castration : quels sont les risques pour le cheval et le vétérinaire ? Thèse d’Etat de Doctorat Vétérinaire : Lyon, 28 octobre 2016 RESUME : Les risques de l’anesthésie générale pour le cheval sont importants puisque le taux de mortalité due à l’anesthésie générale est de 1%, contre 0.17% et 0.24% chez les chiens et les chats. Le vétérinaire s’expose également à des risques physiques et juridiques lors de l’anesthésie générale d’un cheval. Notre travail s’est intéressé aux moyens utilisés sur le terrain par les vétérinaires pour réduire la survenue de ces risques pendant la castration, au travers d’un questionnaire téléphonique. Cinq cent trois cliniques ont été contactées et 102 vétérinaires se sont soumis aux questions. Nous avons mis en évidence que, durant une castration sous AG, 8% des vétérinaires interrogés avaient déjà eu un cas de mortalité, que 6.7% des vétérinaires avaient déjà été accidentés et que 3.4 % des vétérinaires avaient eu un problème juridique. Les risques décrits dans la bibliographie sont donc bien réels sur le terrain. Cependant toutes les précautions pour diminuer les risques ne sont pas prises. Nous pouvons citer par exemple, la pose systématiques d’un cathéter veineux, le bon positionnement du cheval en décubitus, ou encore la signature d’un consentement éclairé par le propriétaire. MOTS CLES :

- Anesthésie - Risque - Cheval - Vétérinaires

JURY : Président : Monsieur le Professeur Vincent PIRIOU 1er Assesseur : Madame le Docteur Karine PORTIER 2ème Assesseur : Madame le Professeur Karine CHALVET-MONFRAY DATE DE SOUTENANCE : 28 octobre 2016 ADRESSE DE L’AUTEUR : Léa WEINHARD 3 rue Ampère 54600 VILLERS LES NANCY

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