VETAGRO SUP

CAMPUS VETERINAIRE DE LYON

Année 2011 - Thèse n°

CONTRIBUTION A L’ETUDE DES INFECTIONS

NOSOCOMIALES CHEZ LE CHEVAL.

ETUDE RETROSPECTIVE DES INFECTIONS

DE PLAIES DE LAPAROTOMIES.

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 29 septembre 2011 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

PREVOTEAU Sophie Marie Cécile

Née le 30 avril 1986 à Metz (57)

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REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Dominique PEYRAMOND, A Monsieur le Professeur Dominique PEYRAMOND, A Monsieur le Professeur Dominique PEYRAMOND, A Monsieur le Professeur Dominique PEYRAMOND, De la faculté de Médecine Claude Bernard de Lyon, Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse, Hommages respectueux. A Madame A Madame A Madame A Madame le Professeur Agnès BENAMOUle Professeur Agnès BENAMOUle Professeur Agnès BENAMOUle Professeur Agnès BENAMOU----SMITH,SMITH,SMITH,SMITH, Du campus vétérinaire de VetAgro Sup de Lyon, Qui nous a fait l’honneur d’accepter de nous encadrer, de nous guider et de nous conseiller tout au long de l’élaboration de ce travail, Qu’elle trouve ici l’expression de notre reconnaissance et de notre profond respect. A Madame le Professeur Emmanuelle GILOTA Madame le Professeur Emmanuelle GILOTA Madame le Professeur Emmanuelle GILOTA Madame le Professeur Emmanuelle GILOT----FROMONT,FROMONT,FROMONT,FROMONT, Du campus vétérinaire de VetAgro Sup de Lyon, Qui nous fait l’honneur d’accepter de participer à notre jury de thèse et de nous aider dans ce travail, Pour sa disponibilité et ses qualités pédagogiques, Sincères remerciements. A Madame le Professeur Véronique A Madame le Professeur Véronique A Madame le Professeur Véronique A Madame le Professeur Véronique GUERINGUERINGUERINGUERIN----FAUBLEEFAUBLEEFAUBLEEFAUBLEE Du campus vétérinaire de VetAgro Sup de Lyon, Pour nous avoir apporté sa rigueur scientifique et son aide précieuse en matière de bactériologie, Pour sa gentillesse et sa disponibilité, Sincères remerciements.

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TABLE DES MATIERES

LISTE DES FIGURES............................................................................................................. 12 LISTE DES TABLEAUX........................................................................................................ 14 LEXIQUE DES ABBREVIATIONS....................................................................................... 16 INTRODUCTION.................................................................................................................... 17 I. Etude bibliographique ........................................................................................................ 18

A. Généralités sur les infections nosocomiales................................................................. 18 1. Définitions................................................................................................................ 18

1.1. Définition classique............................................................................................. 18 1.2. Actualisation : Infections Associées aux Soins (IAS) ......................................... 18

2. Epidémiologie .......................................................................................................... 19 2.1. Prévalence globale des IN ................................................................................... 19

2.1.1. Données en médecine humaine ................................................................ 19 2.1.2. Données en médecine vétérinaire............................................................. 20

2.2. Prévalence par site d’infection ............................................................................ 20 2.3. Etiologie .............................................................................................................. 21 2.4. Modes de transmission ........................................................................................ 22

2.4.1. Infections nosocomiales endogènes ......................................................... 22 2.4.2. Infections nosocomiales exogènes ........................................................... 23

2.5. Sources de germes nosocomiaux......................................................................... 23 2.5.1. Les chevaux.............................................................................................. 23 2.5.2. Le personnel ............................................................................................. 23 2.5.3. L’environnement hospitalier .................................................................... 24

3. Importance en santé publique................................................................................... 24 3.1. Importance médicale et sanitaire......................................................................... 24

3.1.1. Augmentation de la morbidité et de la mortalité...................................... 24 3.1.2. Transmission de zoonoses........................................................................ 25 3.1.3. Emergence de bactéries multi-résistantes ................................................ 26

3.2. Impact économique ............................................................................................. 27 B. Infections classées par site ........................................................................................... 28

1. Infections liées aux cathéters.................................................................................... 28 1.1. Définitions........................................................................................................... 28 1.2. Prévalence ........................................................................................................... 29 1.3. Etiologie .............................................................................................................. 29

2. Infections du site opératoire ..................................................................................... 30 2.1. Définitions........................................................................................................... 30 2.2. Prévalence - Incidence ........................................................................................ 32 2.3. Etiologie .............................................................................................................. 34

3. Infections gastro-intestinales : diarrhées nosocomiales ........................................... 36 3.1. Définition ............................................................................................................ 36 3.2. Prévalence ........................................................................................................... 36 3.3. Etiologie .............................................................................................................. 36

4. Infections respiratoires ............................................................................................. 37 4.1. Définition ............................................................................................................ 37 4.2. Prévalence ........................................................................................................... 38 4.3. Etiologie .............................................................................................................. 38

5. Bactériémie............................................................................................................... 39 5.1. Définition ............................................................................................................ 39 5.2. Prévalence ........................................................................................................... 39

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5.3. Etiologie .............................................................................................................. 39 6. Infections urinaires ................................................................................................... 39

6.1. Définition ............................................................................................................ 39 6.2. Prévalence ........................................................................................................... 40 6.3. Etiologie .............................................................................................................. 40

C. Les infections de plaies de laparotomie chez les chevaux opérés de coliques............. 40 1. Introduction .............................................................................................................. 40

1.1. Définition des coliques........................................................................................ 40 1.2. Justification de la chirurgie de coliques .............................................................. 41 1.3. Taux de survie des coliques ................................................................................ 41 1.4. Complications des chirurgies de coliques ........................................................... 41

1.4.1. Complications en général ......................................................................... 41 1.4.2. Complications de l’incision...................................................................... 42

2. Définition de l’infection de plaie de laparotomie..................................................... 42 3. Prévalence des infections de plaies de laparotomie ................................................. 43 4. Etiologie ................................................................................................................... 44

4.1. Bactéries isolées pendant la chirurgie ................................................................. 44 4.2. Bactéries isolées dans les infections de plaies .................................................... 45

5. Déroulement de la chirurgie ..................................................................................... 45 5.1. Préparation du patient.......................................................................................... 46 5.2. Incision de l’abdomen ......................................................................................... 46 5.3. Exploration de la cavité abdominale ................................................................... 46 5.4. Fermeture de l’abdomen...................................................................................... 47

6. Facteurs de risques d’ISO et leur prévention ........................................................... 48 6.1. Facteurs de risques liés aux agents pathogènes................................................... 48

6.1.1. Dose infectante......................................................................................... 48 6.1.2. Virulence de la souche bactérienne.......................................................... 48 6.1.3. Acquisition d’antibiorésistances .............................................................. 49

6.1.3.1. Résistance naturelle.............................................................................. 49 6.1.3.2. Résistances acquises............................................................................. 49

6.2. Facteurs de risques liés au patient ....................................................................... 50 6.2.1. Commémoratifs ........................................................................................ 50

6.2.1.1. Sexe ...................................................................................................... 50 6.2.1.2. Race...................................................................................................... 51 6.2.1.3. Age ....................................................................................................... 51 6.2.1.4. Poids ..................................................................................................... 51

6.2.2. Anamnèse ................................................................................................. 51 6.2.2.1 Endocrinopathie ................................................................................... 51 6.2.2.2 Infection ............................................................................................... 51 6.2.2.3 Durée des signes de coliques avant l’admission .................................. 52

6.2.3. Examens clinique et paraclinique à l’admission ...................................... 52 6.2.3.1 Fréquence cardiaque............................................................................. 52 6.2.3.2 Degré de douleur .................................................................................. 52 6.2.3.3 Température rectale.............................................................................. 52 6.2.3.4 Hématocrite .......................................................................................... 52 6.2.3.5 Signes d’endotoxémie .......................................................................... 52 6.2.3.6 Taux de leucocytes ............................................................................... 52 6.2.3.7 Protéinémie........................................................................................... 53 6.2.3.8 Liquide de paracentèse ......................................................................... 53

6.3. Facteurs de risques liés à l’hospitalisation .......................................................... 53

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6.3.1. Durée de l’hospitalisation avant et après la chirurgie .............................. 53 6.3.2. Intervention d’urgence ............................................................................. 53

6.4. Facteurs de risques liés à la chirurgie.................................................................. 54 6.4.1. Temps pré-opératoire ............................................................................... 54

6.4.1.1. Préparation de la zone opératoire ......................................................... 54 6.4.1.2. Préparation du chirurgien ..................................................................... 55

6.4.2. Temps opératoire...................................................................................... 57 6.4.2.1 Facteurs liés à l’anesthésie ................................................................... 57 6.4.2.2 Lésions intestinales .............................................................................. 58 6.4.2.3 Durée de la chirurgie ............................................................................ 58 6.4.2.4 Technique chirurgicale......................................................................... 59 6.4.2.5 Degré de contamination de la chirurgie ............................................... 62

6.4.3. Temps post-opératoire.............................................................................. 63 6.4.3.1 Protection de la plaie ............................................................................ 64 6.4.3.2 Œdème post-opératoire ........................................................................ 65 6.4.3.3 Signes d’infection en période post-opératoire...................................... 66 6.4.3.4 Autres complications post-opératoires ................................................. 67

6.5. Antibioprophylaxie.............................................................................................. 68 6.5.1. Bases de l’antibioprophylaxie .................................................................... 68 6.5.2. Fréquence et durée d’administration .......................................................... 69 6.5.3. Choix de l’antibiotique prophylactique...................................................... 70

7. Diagnostic et traitement de l’infection de la plaie de laparotomie........................... 72 7.1. Diagnostic de l’infection de la plaie chirurgicale.......................................... 72

7.1.1. Diagnostic clinique.................................................................................. 72 7.1.1.1 Signes cliniques...................................................................................... 72 7.1.1.2 Délai de diagnostic ................................................................................. 73

7.1.2. Signes biologiques........................................................................................ 73 7.1.3. Diagnostic de laboratoire ............................................................................. 73

7.1.3.1 Méthodes de prélèvement....................................................................... 73 7.1.3.2 Analyse bactériologique et antibiogramme............................................ 74

7.1.4. Echographie de la plaie ................................................................................. 74 7.1.4.1 Indications de l’échographie .................................................................. 74 7.1.4.2 Images observées.................................................................................... 75 7.1.4.3 Intérêt de l’échographie.......................................................................... 75

7.2. Traitement du patient ...................................................................................... 75 7.2.1. Soins locaux .................................................................................................. 75

7.2.1.1 Favoriser le drainage .............................................................................. 75 7.2.1.2 Hydrothérapie......................................................................................... 75 7.2.1.3 Bandage.................................................................................................. 76 7.2.1.4 Antisepsie et antibiothérapie locales ...................................................... 76 7.2.1.5 Larvothérapie ......................................................................................... 76

7.2.2. Traitement systémique ................................................................................... 76 8. Surveillance épidémiologique des ISO .................................................................... 77

II. Etude rétrospective sur 123 cas de coliques chirurgicales à la Clinéquine (2006-2010) ... 79 A. Motivations de l’étude.................................................................................................. 79 B. Objectifs de l’étude ...................................................................................................... 79 C. Matériels et méthodes................................................................................................... 79

1. Population étudiée .................................................................................................... 79 2. Méthode de sélection des dossiers et de recueil des données .................................. 80 3. Définitions et données recueillies ............................................................................ 81

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3.1. Définition de l’infection de plaie de laparotomie................................................ 81 3.2. Données recueillies ............................................................................................. 81

3.2.1. Données descriptives................................................................................ 81 3.2.2. Facteurs de risques ................................................................................... 81

3.2.2.1. Variables pré-opératoires ..................................................................... 81 3.2.2.2. Variables intra-opératoires ................................................................... 82 3.2.2.3. Variables post-opératoires.................................................................... 83

4. Analyse statistique.................................................................................................... 84 4.1. Analyse univariée................................................................................................ 84 4.2. Analyse multivariée............................................................................................. 85

D. Résultats ....................................................................................................................... 86 1. Etude descriptive des ISO ........................................................................................ 86

1.1. Fréquence des ISO............................................................................................... 86 1.2. Méthode de diagnostic des ISO........................................................................... 86 1.3. Nature des sécrétions........................................................................................... 87 1.4. Jour de diagnostic de l’ISO ................................................................................. 87 1.5. Durée des écoulements........................................................................................ 88 1.6. Profondeur de l’ISO ............................................................................................ 89 1.7. Présence de signes cliniques et paracliniques précédant l’ISO ........................... 89 1.8. Traitement antibiotique de l’ISO ......................................................................... 89 1.9. Soins locaux ........................................................................................................ 90 1.10. Analyse bactériologique...................................................................................... 91

2. Etude des facteurs de risque d’ISO .......................................................................... 93 2.1. Analyse univariée................................................................................................ 93

2.1.1. Données issues des commémoratifs et de l’anamnèse ............................. 93 2.1.1.1. Année d’admission............................................................................... 93 2.1.1.2. Mois d’admission ................................................................................. 94 2.1.1.3. Age ....................................................................................................... 95 2.1.1.4. Sexe ...................................................................................................... 96 2.1.1.5. Race...................................................................................................... 96 2.1.1.6. Poids ..................................................................................................... 97 2.1.1.7. Délai entre début des signes de coliques et admission du cheval ........ 98 2.1.1.8. Délai entre début des signes de coliques et intervention chirurgicale.. 99

2.1.2. Données issues de l’examen d’admission ................................................ 99 2.1.2.1. Fréquence cardiaque à l’admission ...................................................... 99 2.1.2.2. Temps de recoloration capillaire à l’admission.................................. 100 2.1.2.3. Aspect des muqueuses à l’admission ................................................. 101 2.1.2.4. Signes d’endotoxémie à l’admission.................................................. 101

2.1.2.6. Distension abdominale à l’admission......................................................... 103 2.1.2.7. Caractéristiques du liquide de paracentèse......................................... 103 2.1.2.8. Hématocrite à l’admission.................................................................. 105 2.1.2.9. Protéinémie à l’admission .................................................................. 106 2.1.2.10. Comptage leucocytaire à l’admission ................................................ 108 2.1.2.11. Fibrinogénémie à l’admission ............................................................ 109

2.1.3. Variables intra-opératoires ..................................................................... 110 2.1.3.1. Réalisation de la chirurgie pendant les périodes de garde ................. 110 2.1.3.2. Durée de l’anesthésie générale ........................................................... 110 2.1.3.3. Hypoxémie durant la chirurgie........................................................... 111 2.1.3.4. Hypotension durant la chirurgie......................................................... 111 2.1.3.5. Durée de la chirurgie .......................................................................... 112

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2.1.3.6. Localisation anatomique des lésions digestives ................................. 112 2.1.3.7. Type d’obstruction intestinale............................................................ 113 2.1.3.8. Réalisation d’une entérotomie............................................................ 114 2.1.3.9. Réalisation d’une entérectomie .......................................................... 114 2.1.3.10. Contamination abdominale ................................................................ 114 2.1.3.11. Présence d’un drain abdominal .......................................................... 114 2.1.3.12. Chirurgien opérant en première main................................................. 115

2.1.4. Variables post-opératoires...................................................................... 115 2.1.4.1. Durée du réveil ................................................................................... 115 2.1.4.2. Sécrétions de la plaie en période post-opératoire immédiate............. 115 2.1.4.3. Maintien d’un bandage abdominal compressif en période post-opératoire............................................................................................................ 115 2.1.4.4. Date du premier changement de bandage .......................................... 116 2.1.4.5. Nombre de changements de bandages ............................................... 116 2.1.4.6. Jour de retrait du bandage .................................................................. 117 2.1.4.7. Jour de retrait des agrafes................................................................... 118 2.1.4.8. Antibiothérapie................................................................................... 118 2.1.4.9. Présence d’une fièvre plus de 48 heures après l’opération ................ 120 2.1.4.10. Présence d’un œdème péri-incisionnel plus de 48 heures après l’opération .......................................................................................................... 121 2.1.4.11. Iléus post-opératoire........................................................................... 123 2.1.4.12. Signes d’endotoxémie post-opératoire ............................................... 123 2.1.4.13. Thrombo-phlébite jugulaire post-opératoire ...................................... 124 2.1.4.14. Fourbure post-opératoire .................................................................... 124 2.1.4.15. Péritonite post-opératoire ................................................................... 124 2.1.4.16. Foyer infectieux ou inflammatoire post-opératoire à distance de l’incision ............................................................................................................ 124 2.1.4.17. Hypoprotéinémie post-opératoire....................................................... 125 2.1.4.18. Leucocytose et/ou leucopénie post-opératoire ................................... 125 2.1.4.19. Durée d’hospitalisation ...................................................................... 126 2.1.4.20. Coût d’hospitalisation ........................................................................ 126

2.2. Analyse multivariée........................................................................................... 128 2.2.1. Choix du modèle multivarié ................................................................... 128 2.2.2. Vérification de l’ajustement du modèle ................................................. 130

III. Discussion ........................................................................................................................ 132 A. Critiques méthodologiques et critiques des résultats ................................................. 132

1. Population étudiée .................................................................................................. 132 2. Caractère rétrospectif de l’étude ............................................................................ 132 3. Choix des définitions et des variables .................................................................... 133

B. Confrontation des données recueillies avec celles de la littérature ............................ 133 1. Analyse descriptive des ISO................................................................................... 133 2. Facteurs de risques d’ISO....................................................................................... 137

2.1. Facteurs de risques recensés dans notre étude .................................................. 137 2.2 Autres facteurs de risques étudiés ..................................................................... 138

CONCLUSION ...................................................................................................................... 145 ANNEXES ............................................................................................................................. 146 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 159

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LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Prévalence des IN dans divers pays d’Europe entre 1990 et 2006 .......................... 19 Figure 2 : Infections nosocomiales par site infectieux............................................................. 20 Figure 3 : Agents pathogènes nosocomiaux recensés en médecine humaine lors de l’enquête nationale de prévalence des IN de 2006 ................................................................................... 21 Figure 4 : Thrombo-phlébite jugulaire suite à la pose d’un cathéter ....................................... 30 Figure 5 : Coupe transversale de la paroi abdominale ............................................................. 30 Figure 6 : Etiologie des ISO en médecine humaine ................................................................. 35 Figure 7 : Laparotomie ventrale médicale................................................................................ 46 Figure 8 : Cheval en décubitus dorsal avant préparation chirurgicale ..................................... 46 Figure 9 : Incision de la ligne blanche ..................................................................................... 46 Figure 10 : Extériorisation des viscères abdominaux............................................................... 47 Figure 11 : Entérotomie de la courbure pelvienne ................................................................... 47 Figure 12 : Principes chirurgicaux de Halstead ....................................................................... 59 Figure 13 : Pansement collé sur la plaie de laparotomie.......................................................... 64 Figure 14 : Cheval en box de réveil après une laparotomie ..................................................... 64 Figure 15 : Bandage abdominal compressif avec bandes adhésives ....................................... 65 Figure 16 : Corset du commerce .............................................................................................. 65 Figure 17 : Images de plaies de laparotomies infectées ........................................................... 73 Figure 18 : Critères d’inclusion des chevaux dans l’étude....................................................... 80 Figure 19 : Démarche statistique adoptée pour l’analyse univariée......................................... 84 Figure 20 : Méthode de diagnostic des ISO ............................................................................. 86 Figure 21 : Fréquence des différentes sécrétions ..................................................................... 87 Figure 22 : Jour de diagnostic de l’ISO suivant la nature des écoulements ............................. 88 Figure 23 : Durée des écoulements suivant leur nature ........................................................... 89 Figure 24 : Traitement antibiotique de l’ISO ........................................................................... 90 Figure 25 : Fréquence des ISO suivant l’année d’admission ................................................... 94 Figure 26 : ISO et mois d’admission........................................................................................ 94 Figure 27 : Fréquence des ISO suivant le mois d’admission ................................................... 95 Figure 28 : Age suivant la présence ou non d’une ISO ............................................................ 95 Figure 29 : Fréquence des ISO suivant le sexe du cheval ........................................................ 96 Figure 30 : Fréquence des ISO suivant la race ......................................................................... 97 Figure 31 : Poids moyen suivant la présence ou non d’une ISO .............................................. 97 Figure 32 : Délai moyen entre début des signes de coliques et admission, suivant la présence ou non d’une ISO...................................................................................................................... 98 Figure 33 : Délai entre début des signes de coliques et admission, ......................................... 99 Figure 34 : Fréquence cardiaque moyenne suivant la présence ou non d’une ISO................ 100 Figure 35 : Fréquence des ISO suivant l’aspect des muqueuses ............................................ 101 Figure 36 : Fréquence des ISO suivant l’intensité des bruits digestifs................................... 102 Figure 37 : Fréquence d’ISO suivant l’aspect du liquide de paracentèse............................... 103 Figure 38 : Protéinémie du liquide de paracentèse suivant la présence ou non d’une ISO.... 104 Figure 39 : Hématocrite moyen suivant la présence ou non d’une ISO ................................. 105 Figure 40 : Fréquence des ISO suivant l’hématocrite à l’admission...................................... 106 Figure 41 : Protéinémie moyenne à l’admission suivant la présence ou non d’une ISO ....... 107 Figure 42 : Fréquence d’ISO suivant la protéinémie à l’admission ....................................... 107 Figure 43 : Taux de leucocytes à l’admission suivant la survenue ou non d’une ISO ........... 108 Figure 44 : Fréquence d’ISO suivant le taux de leucocytes à l’admission............................. 109 Figure 45 : Fibrinogénémie à l’admission suivant la présence ou non d’une ISO ................. 109 Figure 46 : Durée de l’anesthésie générale suivant la présence ou non d’une ISO................ 111

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Figure 47 : Durée de la chirurgie suivant la présence ou non d’une ISO............................... 112 Figure 48 : Fréquence des ISO suivant la localisation anatomique des lésions digestives .... 113 Figure 49 : Fréquence des ISO suivant le type d’obstruction intestinale ............................... 113 Figure 50 : Fréquence des ISO suivant la date du premier changement de bandage ............. 116 Figure 51 : Fréquence des ISO suivant le nombre de changements de bandages .................. 117 Figure 52 : Jour de retrait du bandage suivant la présence ou non d’une ISO ....................... 117 Figure 53 : Jour de retrait des agrafes suivant la présence ou non d’une ISO ....................... 118 Figure 54 : Fréquence des ISO suivant la nature de l’antibioprophylaxie ............................. 119 Figure 55 : Fréquence des ISO suivant la durée prévue de l’antibiothérapie......................... 119 Figure 56 : Durée réelle de l’antibiothérapie suivant la présence ou non d’une ISO............. 120 Figure 57 : Jour d’apparition de la fièvre post-opératoire suivant la présence ou non d’une ISO

................................................................................................................................................ 121 Figure 58 : Jour d’apparition de l’œdème post-opératoire suivant la présence ou non d’une ISO.......................................................................................................................................... 122 Figure 59 : Durée de l’œdème post-opératoire suivant la présence ou non d’une ISO .......... 123 Figure 60 : Fréquence des ISO suivant le statut leucocytaire post-opératoire ....................... 125 Figure 61 : Durée d’hospitalisation suivant la présence ou non d’une ISO ........................... 126 Figure 62 : Coût d’hospitalisation suivant la présence ou non d’une ISO ............................. 127 Figure 63 : Catégorisation des variables significativement associées à l’ISO dans l’analyse univariée ................................................................................................................................. 128 Figure 64 : Distribution des résidus de Pearson..................................................................... 130

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Prévalence des IN dans les hôpitaux français entre 1990 et 2006 ......................... 19 Tableau II : Taux d’incidence des ISO en chirurgie humaine.................................................. 32 Tableau III : Taux d’incidence des ISO en chirurgie des carnivores ....................................... 33 Tableau IV : Taux d’incidence des ISO en chirurgie équine selon le type d’intervention ...... 34 Tableau V : Bactéries isolées dans divers ISO ......................................................................... 35 Tableau VI : Prévalence des complications post-opératoires à court terme ............................ 41 Tableau VII : Prévalence des infections de plaies de laparotomie........................................... 43 Tableau VIII : Résistance naturelle et résistances acquises ..................................................... 50 Tableau IX : Classification d’Altemeier .................................................................................. 63 Tableau X : Recommandations pour l’antibioprohylaxie chez le cheval, basées sur le risque relatif d’infection post-chirurgicale.......................................................................................... 69 Tableau XI : Principales molécules utilisées en antibioprophylaxie........................................ 71 Tableau XII : Recommandations pour le traitement antibiotique systémique ......................... 77 Tableau XIII : Nature des sécrétions........................................................................................ 87 Tableau XIV : Jour de diagnostic de l’ISO .............................................................................. 87 Tableau XV : Durée des écoulements ...................................................................................... 88 Tableau XVI : Analyse bactériologique : nombre de germes isolés ........................................ 91 Tableau XVII : Analyse bactériologique : germes isolés en culture pure................................ 91 Tableau XVIII : Analyse bactériologique : germes isolés en culture bi-microbienne ............. 91 Tableau XIX : Analyse bactériologique : germes isolés en culture polymicrobienne ............. 91 Tableau XX : Antibiogramme des bactéries à Gram négatif ................................................... 92 Tableau XXI : Antibiogramme des bactéries à Gram positif................................................... 92 Tableau XXII : Sensibilité des bactéries isolées aux antibiotiques de 1ère et 2ème intention .... 93 Tableau XXIII : ISO et année d’admission .............................................................................. 93 Tableau XXIV : ISO et âge du cheval...................................................................................... 95 Tableau XXV : ISO et sexe du cheval...................................................................................... 96 Tableau XXVI : ISO et race du cheval..................................................................................... 96 Tableau XXVII : ISO et poids moyen du cheval ..................................................................... 97 Tableau XXVIII : ISO et délai moyen entre début des signes de coliques et admission ......... 98 Tableau XXIX : ISO et délai > 8 h entre début des signes de coliques et admission .............. 98 Tableau XXX : ISO et délai entre début des signes de coliques et chirurgie........................... 99 Tableau XXXI : ISO et fréquence cardiaque moyenne............................................................ 99 Tableau XXXII : ISO et fréquence cardiaque > 60 pbm........................................................ 100 Tableau XXXIII : ISO et TRC augmenté ............................................................................... 100 Tableau XXXIV : ISO et aspect des muqueuses à l’admission ............................................. 101 Tableau XXXV : ISO et présence de signes d’endotoxémie à l’admission ........................... 101 Tableau XXXVI : ISO et bruits digestifs, classés en 3 catégories ......................................... 102 Tableau XXXVII : ISO et bruits anormaux ........................................................................... 102 Tableau XXXVIII : ISO et distension abdominale à l’admission.......................................... 103 Tableau XXXIX : ISO et aspect du liquide de paracentèse, classé en 6 catégories............... 103 Tableau XL : ISO et liquide de paracentèse d’aspect modifié ............................................... 104 Tableau XLI : ISO et protéinémie moyenne du liquide de paracentèse................................. 104 Tableau XLII : ISO et protéinémie augmentée du liquide de paracentèse............................. 105 Tableau XLIII : ISO et hématocrite moyen à l’admission ..................................................... 105 Tableau XLIV : ISO et hémaocrite au delà des valeurs usuelles ........................................... 106 Tableau XLV : ISO et protéinémie moyenne à l’admission .................................................. 106 Tableau XLVI : ISO et protéinémie au-delà des valeurs usuelles.......................................... 107 Tableau XLVII : ISO et taux de leucocytes moyen à l’admission ......................................... 108

15

Tableau XLVIII : ISO et taux de leucocytes au-delà des valeurs usuelles ............................ 108 Tableau XLIX : ISO et fibrinoégénémie moyenne à l’admssion ........................................... 109 Tableau L : ISO et hyperfibrinogénémie à l’admission ......................................................... 110 Tableau LI : ISO et réalisation de la chirurgie pendant les heures de garde .......................... 110 Tableau LII : ISO et durée de l’anesthésie générale............................................................... 110 Tableau LIII : ISO et hypoxémie pendant la chirurgie........................................................... 111 Tableau LIV : ISO et hypotension pendant la chirurgie......................................................... 111 Tableau LV : ISO et durée de la chirurgie ............................................................................. 112 Tableau LVI : ISO et localisation anatomique des lésions digestives.................................... 112 Tableau LVII : ISO et type d’obstruction intestinale ............................................................. 113 Tableau LVIII : ISO et réalisation d’une entérotomie............................................................ 114 Tableau LIX : ISO et entérectomie ........................................................................................ 114 Tableau LX : ISO et contamination abdominale.................................................................... 114 Tableau LXI : ISO et présence d’un drain abdominal............................................................ 114 Tableau LXII : ISO et chirurgien opérant en première main ................................................. 115 Tableau LXIII : ISO et durée du réveil .................................................................................. 115 Tableau LXIV : ISO et sécrétions en période post-opératoire immédiate ............................. 115 Tableau LXV : ISO et maintien d’un bandage abdominal compressif .................................. 115 Tableau LXVI : ISO et date du premier changement de bandage.......................................... 116 Tableau LXVII : ISO et nombre de changements de bandages ............................................. 116 Tableau LXVIII : ISO et jour de retrait du bandage .............................................................. 117 Tableau LXIX : ISO et jour de retrait des agrafes.................................................................. 118 Tableau LXX : ISO et nature de l’antibiothérapie ................................................................. 118 Tableau LXXI : ISO et durée prévue de l’antibiothérapie ..................................................... 119 Tableau LXXII : ISO et durée réelle de l’antibiothérapie ...................................................... 120 Tableau LXXIII : ISO et fièvre post-opératoire ..................................................................... 120 Tableau LXXIV : ISO et jour d’apparition d’une fièvre post-opératoire............................... 121 Tableau LXXV : ISO et œdème péri-incisionnel post-opératoire.......................................... 121 Tableau LXXVI : ISO et jour d’apparition de l’œdème post-opératoire ............................... 122 Tableau LXXVII : ISO et durée de l’œdème post-opératoire ................................................ 122 Tableau LXXVIII : ISO et iléus post-opératoire .................................................................... 123 Tableau LXXIX : ISO et signes d’endotoxémie post-opératoire ........................................... 123 Tableau LXXX : ISO et thrombo-phlébite jugulaire post-opératoire .................................... 124 Tableau LXXXI : ISO et fourbure post-opératoire ................................................................ 124 Tableau LXXXII : ISO et péritonite post-opératoire ............................................................. 124 Tableau LXXXIII : ISO et foyer infectieux/inflammatoire à distance de l’incision ............. 124 Tableau LXXXIV : ISO et hypoprotéinémie post-opératoire ................................................ 125 Tableau LXXXV : ISO et statut leucocytaire post-opératoire ............................................... 125 Tableau LXXXVI : ISO et durée d’hospitalisation................................................................ 126 Tableau LXXXVII : ISO et coût d’hospitalisation................................................................. 126 Tableau LXXXVIII : Recherche du meilleur modèle pour l’analyse multivariée ................. 129 Tableau LXXXIX : Odds-ratios des facteurs de risques d’ISO retenus dans l’analyse multivariée.............................................................................................................................. 130

16

LEXIQUE DES ABBREVIATIONS AB : Antibiotique ASA : American Society of Anesthesiology bpm : battements par minute BMR : Bactérie Multirésistante aux Antibiotiques BLSE : Bêta-Lactamases à Spectre Etendu CCLIN : Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales CDC : Center for Disease Control and prevention CMI : Concentration Minimale Inhibitrice CTIN : Comité Technique national des Infections Nosocomiales CTINILS : Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins FC : Fréquence Cardiaque Ht : Hématocrite IAS : Infections Associées aux Soins IC : Intervalle de Confiance IN : Infection nosocomiale INVS : Institut de Veille Sanitaire ISO : Infection du Site Opératoire ITU : Infection du Tractus Urinaire NNIS : National Nosocomial Infections Surveillance PAM : pression artérielle moyenne PaO2 : pression artérielle en dioxygène PT : protéinémie totale PVI : Polyvidone Iodée

SARM : Staphylococcus aureus Résistant à la Méticilline TRC : Temps de Recoloration Capillaire ufc : unités formant colonies VRE : Entérocoques Résistants à la Vancomycine VU : Valeurs Usuelles

17

INTRODUCTION

Les infections nosocomiales sont des infections acquises au cours de l’hospitalisation. En médecine humaine, où elles affectent entre 5 à 10 % des patients, ces infections constituent depuis de nombreuses décennies un enjeu de santé publique car elles sont la cause d’une morbidité et d’une mortalité hospitalières accrues et génèrent l’émergence et la diffusion de germes multi-résistants aux antibiotiques.

En médecine vétérinaire et plus particulièrement en médecine équine, les données sont encore parcellaires, mais une prise de conscience de leur importance a débuté depuis quelques années.

Parmi ces infections, les plus fréquentes sont les infections liées aux cathéters, les infections du site chirurgical, les infections gastro-intestinales et les infections pulmonaires. Nous avons choisi de nous intéresser aux infections du site chirurgical et plus particulièrement aux infections de la plaie opératoire survenant après la réalisation d’une laparotomie exploratrice sur des chevaux souffrant de coliques car ce sont les mieux documentées.

Les infections de plaies de laparotomie, avec un taux de prévalence de 1 à 37 % selon la littérature, constituent un vrai problème en médecine vétérinaire équine, malgré l’amélioration des connaissances et techniques chirurgicales, du suivi post-opératoire et de la prévention de ces infections. Ces complications post-chirurgicales peuvent avoir de lourdes conséquences sur la durée et le coût d’hospitalisation. Il nous a donc semblé pertinent des les étudier à partir de l’effectif des chevaux opérés au sein de la clinique équine de l’Ecole Vétérinaire de Lyon (VetAgro Sup).

Dans une première partie, nous nous intéresserons à la bibliographie concernant les

principales infections nosocomiales humaines et vétérinaires et à leurs conséquences en santé publique, puis nous étudierons les données de la littérature équine relatives aux infections de plaies de laparotomies exploratrices.

Dans une seconde partie, nous présenterons une étude rétrospective réalisée sur les chevaux de la clinique équine de l’Ecole Vétérinaire de Lyon, ayant subi une chirurgie de coliques entre 2006 et 2010 et ayant contracté une infection de plaie.

Enfin, dans une troisième partie, nous discuterons les résultats obtenus et les comparerons aux données de la littérature.

18

I. Etude bibliographique

A. Généralités sur les infections nosocomiales

1. Définitions

1.1. Définition classique

Le mot infection vient de l’anglais infection et se définit comme l’envahissement d’un organisme par un microbe. Si celui-ci est pathogène, l’état qui en résulte est une maladie infectieuse.

Le terme nosocomial vient du grec nosous, maladie et de komein, soigner. Il signifie : relatif aux hôpitaux.

L’infection nosocomiale (IN) est une infection contractée dans un établissement de santé, par opposition à l’infection communautaire qui est acquise en dehors de tout séjour hospitalier [1].

Les établissements hospitaliers humains utilisent, pour la surveillance de routine, une

définition standardisée des infections nosocomiales : 1. Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d'une

hospitalisation et si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Ce critère est applicable à toute infection.

2. Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission (ou un délai supérieur à la période d'incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection d'acquisition nosocomiale d'une infection communautaire.

3. Pour les infections du site opératoire, sont considérées comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l'intervention ou dans l'année qui suit l'intervention s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant [2, 3, 4].

Cette définition s’applique aussi dans le cadre des cliniques et hôpitaux vétérinaires.

1.2. Actualisation : Infections Associées aux Soins (IAS) [5]

En 2006, en médecine humaine, le Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (CTINILS) a introduit le terme d’Infections Associées aux Soins, de manière à englober les infections contractées au cours de soins délivrés en dehors des établissements de santé.

Une IAS survient au cours ou à la suite d’une prise en charge d’un patient et si elle

n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Le critère principal définissant une IAS est la délivrance d’un acte ou d’une prise en

charge de soins au sens large par un professionnel de santé ou le patient ou son entourage, encadrés par un professionnel de santé. Aucun critère de lieu n’est considéré pour la prise en charge ou la délivrance de soins.

���� En résumé, l’IN est donc une IAS contractée dans un établissement de santé.

19

2. Epidémiologie

2.1. Prévalence globale des IN

2.1.1. Données en médecine humaine

� Données françaises

Quatre enquêtes de prévalence ont montré les résultats suivants :

Tableau I : Prévalence des IN dans les hôpitaux français entre 1990 et 2006 [4, 6, 7, 8]

Année Nombre d’établissements Nombre de patients Prévalence

1990 39 11599 7,4 % 1996 830 236 334 7,6 % 2001 1 533 305 656 7,5 % 2006 2 337 358 353 4,9 %

Ces résultats suggèrent une diminution de la prévalence des IN en France en 10 ans. Les IN sont plus fréquentes dans les services de soins intensifs que dans les services de

médecine générale car la durée d’hospitalisation y est souvent plus longue, de nombreux actes invasifs y sont pratiqués (cathéters intra-veineux et urinaires, ventilation assistée) et les patients sont souvent immunodéprimés.

� Données européennes

Lors d’enquêtes conduites dans plusieurs pays européens entre 1990 et 2006, la prévalence annuelle des IN se situait entre 3,6 et 10,0 % [4, 9].

Figure 1 : Prévalence des IN dans divers pays d’Europe entre 1990 et 2006 [4, 9]

0

2

4

6

8

10

12

Esp

ag

ne,

1990

No

rvèg

e,

1991

All

em

ag

ne,

1994

An

gle

terr

e,

2006

Itali

e,

2000

No

rvèg

e,

2002–2003

Su

isse,

2004

Fin

lan

de,

2005

Fra

nce,

2006

Pré

vale

nce d

es I

N (

%)

Ces résultats sont à interpréter avec un certain recul car ces études ont probablement été menées avec des méthodes différentes et des critères de sélection variables.

20

2.1.2. Données en médecine vétérinaire

En médecine vétérinaire, la prévalence des IN serait estimée entre 5 et 10 % voire jusqu’à 18 % dans les unités de soins intensifs [10]. Cependant, à l’heure actuelle, aucune enquête de prévalence n’a été réalisée à grande échelle et il n’existe pas de réseau d’épidémio-surveillance tel que l’on peut en rencontrer en médecine humaine. La prévalence des IN vétérinaires serait en augmentation, parallèlement au développement des actes de soins intensifs dans les structures hospitalières [11, 12, 13].

2.2. Prévalence par site d’infection

� Données en médecine humaine [4] En médecine humaine, les IN les plus fréquentes sont les infections respiratoires (37 %),

les infections urinaires (30 %) et les infections du site opératoire (14 %). La répartition des IN en France, d’après l’enquête de prévalence de 2006, est décrite dans la Figure 2 :

Figure 2 : Infections nosocomiales par site infectieux dans les hôpitaux français en 2006 [4]

30%

15%

14%

10%

7%

6%

4%

3%

3%8% 0%

Infections urinaires

Pneumopathies

Infections du site opératoire

Infections peau/tissus mous

Infections respiratoires autres

Bactériémies/septicémies

Infections ORL/stomatologie

Infections gastro-intestinales

Infections sur cathéter

Autres sites

Non documenté

Remarque : les infections de la peau et des tissus mous désignent par exemple les cellulites, les infections d’escarres, de brûlure, de morsure alors que les infections du site opératoire font strictement référence à l’infection de la plaie de chirurgie ou d’une région anatomique du site opératoire.

� Données chez les animaux de compagnie [14] Une étude menée en 1988 au sein de l’Université Vétérinaire du Massachusetts pour

animaux de compagnie (Tufts University School of Veterinary Medicine) a recensé : 46 % d’infections du site opératoire, 18 % d’infections sur cathéters, 14 % de septicémies, 13 % d’infections de plaies non chirurgicales et 9 % d’infections urinaires. Cependant, la fiabilité des résultats est discutable car cette étude n’a été réalisée que sur 22 animaux.

� Données en médecine équine [12, 13] Chez le cheval, à l’heure actuelle, il n’existe aucune enquête de prévalence des IN même

si les auteurs s’accordent sur le fait que les IN les plus fréquentes sont : les infections du site chirurgical, les infections sur cathéters, les infections gastro-intestinales et les infections pulmonaires. Les septicémies sont moins fréquentes et les infections urinaires rares.

21

2.3. Etiologie

Un germe nosocomial est un germe acquis à l’hôpital. Les bactéries sont les germes nosocomiaux les plus courants. Elles représentent 90 % des IN humaines avec en première cause Escherichia coli (24,7 %), puis Staphylococcus aureus (18,9 %) puis Pseudomonas

aeruginosa (10,0 %) [3, 4]. Ces bactéries nosocomiales sont qualifiées de pathogènes, c'est-à-dire susceptibles de

provoquer une maladie [15]. Sont distinguées : • les bactéries pathogènes strictes, responsables d'une maladie même chez le sujet en

bonne santé, sauf dans le cas des porteurs sains (Salmonella spp.). • les bactéries pathogènes opportunistes, qui n’entrainent des troubles que lorsque les

défenses immunitaires de l'hôte sont affaiblies : - germes commensaux, qui vivent au dépens de leurs hôtes sans leur nuire

(Escherichia coli, Enterococcus spp., Klebsiella spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.),

- germes saprophytes, vivant dans le milieu extérieur ou transitoirement sur la peau et les muqueuses de l’hôte, se nourrissant de matières inertes (Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Enterobacter spp.) [15].

Figure 3 : Agents pathogènes nosocomiaux recensés en médecine humaine lors de l’enquête nationale de prévalence des IN de 2006 [4]

0 5 10 15 20 25

Prévalence (%)

Escherichia coli

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

Staph. à coagulase négative

Enterococcus spp.

Proteus mirab ilis

Klebsiella pneumoniae

streptocoques

Enterobacter cloacae

autres

Ag

en

ts p

ath

og

èn

es

En médecine vétérinaire, il n’existe pas d’étude de prévalence des germes nosocomiaux traitant des IN en général mais plutôt des études portant sur un site particulier ou un pathogène particulier.

Une étude visant à étudier les méthodes de surveillance des infections a été menée

auprès de 38 universités vétérinaires (américaines, européennes et australiennes). Les agents les plus fréquemment impliqués étaient : Salmonella enterica (65%), Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) (42%), Escherichia coli (16%), Cryptosporidium parvum (10%), Enterococcus spp. (10%), EHV-1 (10%), Pseudomonas spp. (10%), Enterobacter spp. (6 ,5%), Acinetobacter baumannii (6 ,5%), Clostridium difficile (6 ,5%) [16].

22

Chez les chevaux, les bactéries nosocomiales les plus fréquentes sont : - des cocci à Gram positif : Staphylococcus spp., Streptococcus spp. et Enterococcus spp. - des bactéries à Gram positif anaérobies : Clostridium difficile - des bacilles à Gram négatif, notamment de la famille des Enterobacteriaceae : Salmonella

spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp. - d’autres bacilles à Gram négatif : Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. [13, 17, 18, 19].

Les salmonelles sont considérées comme l’une des causes les plus fréquentes d’IN en

médecine équine, jugées responsables de nombreuses épidémies de diarrhées et/ou de colites dans les hôpitaux vétérinaires [18, 20, 21, 22, 23].

Par ailleurs, en médecine vétérinaire équine, sont rencontrés de plus en plus d’agents pathogènes multi-résistants aux antibiotiques : SARM, Enterococcus faecium, des Enterobacteriaceae (dont Escherichia coli), Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. [24, 25, 26, 27].

2.4. Modes de transmission

Classiquement, les IN sont classées selon leur mode de transmission. Sont distinguées : - les IN d’origine endogène, contractées suite à l’infection du patient par ses propres

germes. - les IN d’origine exogène, dues à des germes provenant d’autres chevaux, du personnel

soignant ou de l’environnement [19, 28]. En médecine vétérinaire, certains auteurs [11] considèrent l’environnement comme la

source principale de germes alors que pour d’autres [18], il s’agit plutôt de la flore endogène.

2.4.1. Infections nosocomiales endogènes

L’infection du patient par ses propres germes survient en général : - soit suite à la réalisation d’un acte invasif (cathéter intraveineux ou urinaire, sonde

trachéale, instruments chirurgicaux), qui entraîne la contamination de sites stériles par la flore de l’animal (infection iatrogène).

- soit à la faveur d’un état d’immunodépression ou d’une perturbation de l’équilibre des flores endogènes (colique, antibiothérapie) [11, 28, 19].

Les germes endogènes peuvent provenir de la flore digestive, respiratoire ou cutanée. La

composition des différentes flores microbiennes « normales » du cheval est détaillée ci-dessous :

� La flore cutanée [29] Bien que l’environnement naturel des chevaux soit fortement contaminé par la flore

fécale, il semble que la flore cutanée équine contienne très peu d’entérobactéries. La flore cutanée résidente normale est principalement composée de : Corynebacterium spp., Micrococcus spp., de streptocoques, de staphylocoques à coagulase positive (S. aureus, S.

intermedius) et négative. La flore transitoire comporte : Acinetobacter spp., Aerococcus spp., Aeromonas spp., Bacillus spp..

Les staphylocoques sont fréquemment associés à des affections cutanées, notamment S. aureus et S. intermedius.

23

� La flore intestinale [29] Des bactéries sont retrouvées à tous les niveaux du tube digestif. Sont décrites des

bactéries anaérobies (Clostridum spp., Bacteroïdes spp.), Lactobacillus spp., des streptocoques, des staphylocoques, Enterococcus spp., des Enterobacteriaceae, Rhodococcus

spp., Actinobacillus spp.. Des bactéries pathogènes telles que Salmonella spp. peuvent être présentes dans le tube

digestif de chevaux cliniquement sains.

� La flore respiratoire [29] La flore pharyngée est composée de : streptocoques α-hémolytiques, staphylocoques à

coagulase négative, Bacillus spp., Actinomyces spp., Corynebacterium spp., Rhodococcus

spp., etc… Dans l’appareil respiratoire profond sont retrouvés des staphylocoques et des streptocoques ainsi que des bacilles à Gram négatif (Pasteurella spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. Enterobacter spp.).

2.4.2. Infections nosocomiales exogènes

Parmi les infections d’origine exogène, en fonction de leur origine sont distinguées : - les infections dites croisées, transmises d’un patient à l’autre. La transmission peut être

directe, par contact du cheval infecté et du cheval sain, mais ce mode de transmission est rare. Elle est plus fréquemment indirecte par l’intermédiaire d’un vecteur biologique (personnel soignant) ou mécanique (box, brosses, licol).

- les infections dues à des germes du personnel, principalement transmises par manuportage. Le rôle du personnel hospitalier dans la transmission des germes nosocomiaux vétérinaires est important. On estime que le facteur de risque le plus important est une mauvaise hygiène des mains.

- les infections dues à des germes présents dans l’environnement (eau, air, box), considérées comme étant anecdotiques [10, 13, 19].

Un germe de l’environnement hospitalier est souvent résistant à de nombreux

antibiotiques et est susceptible d’être transmis de patient à patient, aboutissant à une épidémie liée à un clone. [13, 17].

2.5. Sources de germes nosocomiaux Les germes nosocomiaux, qu’ils soient pathogènes strictes ou opportunistes, peuvent

être transmis à partir de trois sources :

2.5.1. Les chevaux Les chevaux constituent à la fois une source endogène et exogène d’agents

nosocomiaux. S’il semble évident que les chevaux cliniquement malades constituent une source de germes pathogènes, il faut également faire attention aux porteurs asymptomatiques. Le portage asymptomatique de salmonelles et de SARM est observé chez les chevaux [19].

2.5.2. Le personnel

Le personnel d’un centre hospitalier vétérinaire comporte : les animaliers, les techniciens de santé animale, les étudiants, les enseignants praticiens.

24

Il peut à la fois être une source primaire ou secondaire de germes : - une source primaire introduit des germes dans l’hôpital puis les transmet aux chevaux : il

s’agit alors d’une zoonose [19].Grâce à l’épidémio-surveillance croissante dans les hôpitaux vétérinaires, il a été prouvé que des IN à SARM avaient pour source primaire le personnel travaillant dans ces hôpitaux [24, 30].

Remarque : les zoonoses (du Grec zoo=animal et nosos=maladie) sont des maladies et infections qui se transmettent naturellement des animaux vertébrés à l’Homme et vice-versa [31].

- une source secondaire de germes joue le rôle de vecteur biologique (s’il s’infecte et réexcrète le germe nosocomial) ou mécanique, à la faveur d’un portage manuel. Lors d’épidémies, le manuportage est le principal mode de transmission des agents nosocomiaux [18].

2.5.3. L’environnement hospitalier

L’environnement hospitalier comporte à la fois les box (d’hospitalisation, de réveil), les salles d’examens, le matériel de soin (brosse, tord-nez, licol) et médical (endoscope, thermomètre). Les germes nosocomiaux persistent dans l’environnement : sur des endoscopes, des stéthoscopes, des thermomètres, des robinets [11] … En fonction de la zone corporelle en contact avec le matériel, certains agents nosocomiaux sont plus susceptibles d’être transmis (salmonelles et thermomètres, staphylocoques et tord-nez) [19].

3. Importance en santé publique

En médecine humaine, les IN constituent un problème de santé publique majeur. En médecine vétérinaire, et plus particulièrement en médecine équine, peu d’études ont

été réalisées pour estimer l’impact des infections nosocomiales, qui par ailleurs, peuvent pour certaines être des zoonoses (infections à SARM).

3.1. Importance médicale et sanitaire

3.1.1. Augmentation de la morbidité et de la mortalité

En médecine humaine, malgré des moyens de prévention et de surveillance de plus en plus perfectionnés, les IN demeurent une cause importante de morbidité et de mortalité. Il est difficile d’estimer avec précision la mortalité directement imputable aux IN car il est délicat de distinguer leur caractère causal ou aggravant [32]. Selon une étude américaine réalisée en 2002, sur 1,7 millions de patients atteints d’IN, 99 000 en seraient décédés [33]. En France, le Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales de l'interrégion Paris et Nord (CCLIN Paris Nord) a mené en 2002 une étude prospective chez 1 945 patients décédés : 26,5 % de ces patients souffraient d’une IN avec pour la moitié une contribution certaine ou possible au décès [34].

Quant aux ISO, une étude publiée en 2009 par le Center for Disease Control and Prevention (CDC) a montré que la mortalité chez les patients était de 3 %, avec dans 75 % des cas, une mortalité directement imputables à l’ISO [35].

25

En médecine vétérinaire, la prise en considération de l’impact médical de ces infections est plus récente et les informations relatives à ce sujet sont rares. D’après une étude de 1986 [20], réalisée dans un hôpital vétérinaire équin, sur 24 chevaux souffrant d’une IN, huit sont décédés (soit 33 %) dont six, des conséquences directes des complications de leurs IN.

3.1.2. Transmission de zoonoses

La plupart des zoonoses affectant les chevaux peuvent être nosocomiales. Les sujets à risques sont représentés par le personnel soignant (vétérinaires, étudiants, techniciens animaliers), les propriétaires des chevaux hospitalisés et les visiteurs. Il existe de nombreux porteurs asymptomatiques parmi les animaux.

Les zoonoses émergentes telles que les salmonelloses et les infections à Staphylocoques multirésistants sont particulièrement surveillées. Leur fréquence tend à augmenter du fait de l’augmentation des migrations humaines et animales, de l’accroissement de l’urbanisation, des changements environnementaux [36, 37].

� Les salmonelloses La salmonellose est une maladie provoquée par un des sérovars de la bactérie

Salmonella enterica subsp. enterica. En général, les êtres humains contractent une salmonellose en consommant des aliments d'origine animale contaminés (toxi-infection) mais la transmission directe de l’animal à l’homme est possible. L’incidence des salmonelloses a tendance à augmenter du fait de l’émergence de souches multi-résistantes aux antibiotiques [38].

En médecine équine, les salmonelloses sont responsables d’épidémies majeures dans les hôpitaux [21, 22, 23].

Plusieurs études menées dans des universités vétérinaires américaines relatent des cas de transmission de salmonelles au personnel soignant (épisodes de diarrhées) ayant été au contact de chevaux infectés [23, 36].

� Staphylococcus aureus méti-R Staphylococcus aureus est une bactérie pathogène pour l’homme et de nombreuses

espèces animales. Le staphylocoque doré a acquis de nombreuses résistances aux antibiotiques dont les bêta-lactamines. Ces antibiotiques ont pour cible des enzymes de la paroi bactérienne, dites PLP (Protéines Liant la Pénicilline). Les souches résistantes élaborent une PLP-2a pour laquelle les bêta-lactamines n’ont plus d’affinité. Cette résistance est détectée en testant une pénicilline M : méticilline ou oxacilline. C’est pourquoi est employé le terme de Staphylococcus aureus méti-R ou SARM (S. aureus Résistant à la Méticilline). Les SARM sont résistants à toutes les bêta-lactamines et en général aux autres familles d’antibiotiques (souches multi-résistantes) [39].

Les SARM revêtent une importance de premier plan dans les IN humaines. En médecine vétérinaire, notamment chez les animaux de compagnie [39, 40, 41] et

chez les chevaux, [24, 42, 43, 44] de nombreuses IN à SARM ont été décrites. Il a été rapporté une colonisation concomitante des chevaux et du personnel soignant

mais il semble difficile de déterminer le sens de transmission. En effet, lors d’une épidémie de SARM, de nombreux animaux et humains étant porteurs sains, il est impossible de déterminer si l’infection est contemporaine de l’épidémie ou antérieure [39].

26

Initialement, il était admis que la transmission de SARM entre humains et animaux se faisait uniquement de l’homme vers l’animal [45]. Dans une étude de Seguin [46] menée à l’université vétérinaire du Michigan sur 11 chevaux hospitalisés et sur 5 personnes du personnel soignant, une même souche de SARM a été isolée chez les chevaux et les humains. Le personnel soignant était suspecté d’être la source d’infection.

Actuellement, il est reconnu que la transmission de l’animal à l’homme est possible [45], comme le soutiennent deux études de Weese, réalisées en 2000 et 2004 au Canada, à l’Université Vétérinaire de l’Ontario, suite à la découverte de cas de SARM chez des chevaux hospitalisés. L’étude de 2000 [24] a montré qu’un vétérinaire avait contracté une infection de plaie par la même souche de SARM que celle isolée chez deux chevaux qu’il avait soignés durant la semaine précédant son infection. Celle de 2004 [44] a mis en évidence que trois étudiants avaient contracté des infections cutanées (cellulite, excoriations, impétigo) après avoir soigné un poulain souffrant d’une omphalophlébite et d’une polyarthrite, dues à un SARM. Par ailleurs, 11% du personnel ayant eu un contact avec le poulain était porteur sain de la même souche.

3.1.3. Emergence de bactéries multi-résistantes

Les enjeux liés à l’antibiorésistance chez les animaux et plus particulièrement chez le cheval sont de deux types :

- une menace pour la santé animale, liée au risque d’échecs thérapeutiques découlant de l’antibiorésistance

- une menace pour la Santé Publique avec un risque de transmission d’infections à l’homme.

� Notion d’antibiorésistance et de bactéries multi-résistantes

• Antibiorésistance : La définition de la résistance aux antibiotiques d’une souche bactérienne peut être

différente selon les intervenants : - pour le bactériologiste, la résistance se traduit par une augmentation de la

concentration minimale inhibitrice (CMI). - pour le clinicien, elle correspond à un échec thérapeutique [47].

Le développement de résistances aux antibiotiques est un mécanisme intervenant

naturellement, que ce soit en médecine humaine ou vétérinaire. Plus l’antibiothérapie est intensive, plus la pression de sélection augmente [48, 49].

• Bactéries multi-résistantes : Les Bactéries Multirésistantes aux Antibiotiques (BMR) ne sont plus sensibles qu’à un

petit nombre d’antibiotiques. La multirésistance est une étape vers l’impasse thérapeutique. Elle concerne aussi bien les infections communautaires que les IN [7, 50].

Les principales bactéries concernées sont : - SARM - certaines entérobactéries (E.coli, Enterobacter spp...) productrices de Bêta-Lactamases

à Spectre Etendu (BLSE) ou de céphalosporinases (conférant une résistance aux céphalosporines de troisième génération)

- Acinetobacter spp.

27

- Pseudomonas aeruginosa - les Entérocoques Résistants à la Vancomycine (VRE), dits vanco-R.

Les enquêtes nationales de prévalence des IN montrent une prévalence croissante des infections à BMR depuis 1996 [7, 8].

• Conséquences de la résistance bactérienne : L’antibiorésistance risque d’être responsable d’une surmortalité aussi bien chez

l’homme que chez l’animal dans les décennies à venir [50], d’autant que le développement de nouvelles familles d’antibiotiques apparaît comme peu probable et que certaines bactéries responsables d’infections communautaires deviennent multirésistantes aux antibiotiques [51].

� Résistance bactérienne chez l’animal et impact de l’usage des antibiotiques

La plupart des études de résistance bactérienne sont réalisées sur les animaux de rente avec notamment des publications sur l’émergence de résistances bactériennes chez des salmonelles et des campylobacter en filière porcine [52, 53, 54] aviaire [55] et bovine [56].

La relation entre l’usage des antibiotiques en médecine vétérinaire et la présence de bactéries résistantes chez les animaux a fait l’objet de différents types d’études qui ont démontré l’impact des traitements antibiotiques sur le taux de résistance dans l’espèce bactérienne étudiée ou la probabilité d’isoler des souches résistantes au sein d’espèces bactériennes commensales intestinales (E. coli, Enterococcus sp, Campylobacter sp.) [47].

Cas des équidés : la médecine équine est une médecine individuelle avec une utilisation des antibiotiques moindre comparativement à la médecine des carnivores et surtout à celle des animaux de rente. L’antibiothérapie se veut principalement thérapeutique. Peu d’études sur l’impact de l’antibiothérapie chez le cheval dans l’émergence de bactéries antibio-résistantes ont été menées [19, 57]. Il convient cependant de rester vigilant, certaines publications ayant démontré la composante zoonotique de la transmission de résistance antibactérienne à l’homme, notamment pour des bactéries telles qu’Escherichia coli [58], SARM [24], Salmonella enterica Newport [59].

Le rôle de réservoir de bactéries antibiorésistantes constitués par les chevaux souffrant d’IN est prouvé, notamment pour les salmonelles et les SARM [19].

3.2. Impact économique

Les conséquences économiques des IN sont déterminées par deux éléments :

� Le coût du traitement des infections nosocomiales Il est lié à un allongement du temps d’hospitalisation, avec des soins et des traitements

antibiotiques lourds. En France, en médecine humaine, le coût total des IN est estimé entre 2,5 et 6 milliards

d'euros par an, avec un surcoût moyen de 3 500 à 8 000 euros par infection [60]. Une étude américaine [61], réalisée en 2005, a révélé qu’en moyenne, pour un patient,

une ISO augmente la durée d’hospitalisation de 9,7 jours et le coût de 20 842 $. A l’échelle nationale, cela occasionne des frais hospitaliers annuels dépassant 900 millions de dollars.

28

En médecine équine, on dispose seulement de données économiques sur les épidémies de salmonelloses ayant sévi au cours des dernières décennies [21, 23]. Entre 1985 et 1996, 14 épidémies de salmonelloses (dont six conduisant à la fermeture des hôpitaux) sont survenues dans les hôpitaux vétérinaires nord-américains. Le coût global de ces épidémies s’échelonnerait entre 10 000 et 428 174 $ [62]. Entre 1996 et 2001, l’hôpital pour grands animaux du centre hospitalier vétérinaire de l’université du Colorado a dû être fermé pendant un temps cumulé de 3 mois du fait d’une épidémie de salmonellose, générant ainsi des pertes financières estimées à plus de 500 000 $ (sans compter les pertes indirectes dues à l’absence de nouvelles hospitalisations) [63].

� Le coût d’un programme de prévention des infections nosocomiales En médecine humaine, le coût annuel des IN dans les hôpitaux américains représente

plus de 4 milliards de dollars alors que le coût d’un programme de surveillance des IN a été évalué à 243 millions de dollars. Il a été estimé qu’un programme de prévention réduisant la prévalence des IN de plus de 6 % permettait à l’hôpital d’égaliser les coûts de la prévention et ceux du traitement des infections, sans compter les bénéfices liés à la diminution de la morbidité et de la mortalité [32].

B. Infections classées par site Les IN peuvent être classées en fonction de leurs localisations anatomiques, en lien avec

des actes médicaux. Chez les chevaux, sont distinguées par fréquence décroissante : infections liées aux cathéters, ISO, infections gastro-intestinales, infections respiratoires, bactériémies et infections du tractus urinaire (ITU).

1. Infections liées aux cathéters

1.1. Définitions

� Cathétérisme [64, 65] Le cathétérisme veineux intéresse :

- soit les veines superficielles : cathétérisme veineux périphérique - soit les veines profondes : cathétérisme veineux central (veine jugulaire chez le cheval).

� Phlébite et thrombophlébite Dans la thrombophlébite septique, les bactéries colonisent la paroi de la veine, voire le

thrombus et les tissus péri-veineux. Elles peuvent être disséminées dans le sang et provoquer des endocardites, des endotoxémies ou des septicémies [66].

La veine jugulaire étant le vaisseau le plus utilisé en médecine équine, c’est sur ce vaisseau que surviennent le plus fréquemment les phlébites et thrombophlébites [12, 65].

� Infection sur cathéter [64, 67] Elle est définie par la présence de micro-organismes à la surface interne et/ou externe

du cathéter, responsables d'une infection locale et/ou générale : - infection locale : présence de pus au niveau du cathéter - infection générale se traduisant par une bactériémie mise en évidence par une

hémoculture périphérique (prélevée par ponction veineuse) positive.

29

• En l’absence de bactériémie le diagnostic d’infection sur cathéter repose sur :

- une culture positive du cathéter avec un seuil > 1 000 unités formant colonies / mL (ufc / mL)

ET - la présence de pus au niveau du cathéter OU une régression totale ou partielle des signes

infectieux dans les 48 h suivant le retrait du cathéter. • L'infection bactériémique liée au cathéter est définie par l’association :

- d’une bactériémie survenant dans les 48 h suivant le retrait du cathéter ET

- d’une culture positive avec isolement du même germe que celui du site d’insertion.

1.2. Prévalence

En France, en humaine, les infections sur cathéter avaient une prévalence de 2,6 % en 2006 et 3,1 % en 2001 [47].

Il est difficile d’évaluer leur prévalence en milieu vétérinaire. Cependant, des études menées dans des hôpitaux vétérinaires pour animaux de compagnie ont permis d’estimer le taux de contamination des cathéters veineux à 10,7-15,4 % pour les cathéters périphériques et à 26 % pour des cathéters jugulaires [68, 69].

En médecine équine, la thrombophlébite est une complication fréquente et quelquefois grave, du cathétérisme de la veine jugulaire. La prévalence de cette complication a été estimée entre 20 et 50 % [65] avec une grande variabilité selon les circonstances médicales (actes électifs/urgences). Elle augmente à 50 % lors de l’utilisation d’un cathéter laissé plus de 48h.

1.3. Etiologie

Chez les carnivores [10, 11, 28] comme chez les chevaux [20, 70, 71] les germes les plus fréquents sont :

- des contaminants fécaux de la famille des Entérobacteriaceae : Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.

- des bactéries de la flore cutanée dont Staphylococcus spp.. Acinetobacter spp. est aussi rencontré.

1.4. Diagnostic [65, 66]

Le diagnostic de la thrombophlébite est avant tout clinique, confirmé le cas échéant par

l’échographie. Les premiers signes surviennent dans les 12 à 24 heures suivant la mise en place du

cathéter avec des signes locaux tels que : un gonflement de la veine avec une perméabilité et un remplissage altérés, un gonflement diffus des tissus péri-veineux, de la chaleur, des signes de douleur à la palpation. Une douleur sévère est souvent liée à un phénomène septique avec la présence de pus (abcès au niveau des tissus traversés par le cathéter).

En cas de thrombophlébite septique, avec ou sans apparition de septicémie, on observe des signes généraux comme une tachycardie, de la fièvre, une altération de l’état général.

30

Figure 4 : Thrombo-phlébite jugulaire suite à la pose d’un cathéter

2. Infections du site opératoire

Par convention, nous désignerons sous le terme d’ISO les infections du site opératoire (aussi appelées infections du site chirurgical ou infections de plaies opératoires).

2.1. Définitions

La définition des ISO prend en compte des critères cliniques et microbiologiques. En médecine humaine, le CDC a instauré des critères standardisés pour définir les ISO [72]. Ils sont détaillés à la page suivante.

Figure 5 : Coupe transversale de la paroi abdominale avec la classification CDC des différents types d’ISO [72]

31

� Infection superficielle de l’incision

Il s’agit d’une infection survenant : 1. Dans les 30 jours suivant l’opération ET 2. Impliquant uniquement le tissu cutané ou sous-cutané en regard de l’incision ET 3. Présentant au moins un des critères suivants :

• Ecoulements purulents du plan superficiel • Isolement de germes par culture d’un prélèvement effectué de façon aseptique au

niveau de ce site • Au moins un des signes et symptômes suivants : douleur, tuméfaction locale,

rougeur, chaleur, et débridement chirurgical du plan superficiel par le chirurgien, excepté les cas de négativité de la culture d’un prélèvement effectué au niveau de l’incision

• Diagnostic d’une ISO superficielle de l’incision par le chirurgien ou le médecin traitant.

� Infection profonde de l’incision C’est une infection :

1. Qui survient dans les 30 jours (en absence de prothèse) ou dans l'année (si prothèse en place) suivant l'intervention ET 2. Qui touche les tissus mous profonds (fascia, muscles) ET 3. Pour laquelle est constaté au moins un des signes suivants :

• Pus provenant du plan profond • Ouverture spontanée ou délibérée par le chirurgien du plan profond, avec un des

signes suivants : fièvre > 38°, douleur ou sensibilité localisées, sauf si la culture du prélèvement de plaie est négative

• Abcès ou autre signe évident d'infection profonde (mis en évidence lors d’une réintervention ou d’un examen complémentaire)

• Diagnostic porté par le chirurgien.

� Infection de l’organe, du site ou de l’espace C’est une infection :

1. Qui survient dans les 30 jours (en absence de prothèse) ou dans l'année (si prothèse en place) suivant l'intervention ET 2. Qui touche toute région anatomique du site opératoire autre que l’incision ET 3. Avec au moins l’un des signes suivants :

• Ecoulement purulent provenant d’un drain placé dans un organe • Isolement de germes par culture d’un prélèvement effectué de façon aseptique dans

l’organe • Abcès (mis en évidence lors d’une réintervention chirurgicale, d’un examen histo-

pathologique ou d’un examen d’imagerie) • Diagnostic établi par le chirurgien ou le médecin.

32

2.2. Prévalence - Incidence

De par l’enjeu qu’elles représentent, les ISO ont progressivement fait l’objet d’une surveillance organisée en médecine humaine : CDC, National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) aux Etats-Unis ; Comité Technique national des Infections Nosocomiales

(CTIN), Institut National de Veille Sanitaire (INVS) en France.

� Prévalence En médecine humaine, parmi l’abondante littérature, nous retiendrons des ISO :

- 20 % des IN aux Etats-Unis (seconde cause d’IN après les ITU) [33]. - 14,2 % des IN en France (troisième cause d’IN après les ITU et les pneumopathies), avec

100 000 à 150 000 ISO par an [4]. - Surviennent dans 2 % des chirurgies aux Etats-Unis [33, 61] - 38 % des IN chez les patients opérés [33] - 60 % des ISO sont des infections superficielles [4].

� Incidence

• Chez l’Homme L’étude de De Lissovoy [61], menée sur l’année 2005 dans les hôpitaux américains a

permis de déterminer le taux d’incidence des ISO : 1% (6891 cas d’ISO pour 723 490 patients opérés). Leur répartition en fonction du type de chirurgie est résumée dans le tableau II :

Tableau II : Taux d’incidence des ISO en chirurgie humaine selon le type d’intervention [61]

Type de chirurgie Incidence des ISO en %

Chirurgie colorectale 4,1 (3565/86782) Chirurgie gastro-intestinale 1,3 (2032/156258) Chirurgie cardio-vasculaire 1,2 (734/62347) Chirurgie orthopédique 0,3 (132/52133) Chirurgie neurologique 0,3 (206/65066) Chirurgie thoracique 0,2 (63/31863) Chirurgie obstétricale 0,1 (159/269041)

En France, l’étude d’incidence réalisée sur l’année 2006 par l’INVS [4], a révélé un taux d’incidence global de 1,26 % (2 446 ISO sur 194 127 chirurgies).

33

En médecine vétérinaire, les systèmes de surveillance des ISO n’existent pas. Nous

disposons cependant de quelques chiffres d’incidence :

• Chez les carnivores domestiques [11, 73, 74, 75] - les ISO sont les IN les plus fréquentes avec un taux d’infection de 3 à 5,4 %. - en fonction du degré de contamination de la chirurgie (dite classification d’Altemeier, cf §

C.6.4.2.5 Degré de contamination de la chirurgie), l’incidence d’infection varie : 2,5 à 4,4 % pour une chirurgie propre, 3,5 à 9,3 % pour une chirurgie propre-contaminée, 4,6 à 28,6 % pour une chirurgie contaminée et 0 à 18,1 % pour une chirurgie sale-infectée (tableau III).

- en fonction du type d’intervention, le taux d’incidence varie de 1% (ovariectomie, castration) à plus de 10 % (césarienne, hémilaminectomie).

Tableau III : Taux d’incidence des ISO en chirurgie des carnivores selon le degré de contamination [73, 74, 75]

Degré de contamination Taux d’incidence selon les études (en %)

Vasseur, 1988 Brown, 1997 Eugster, 2004

Propre 2,5 (27/1100) 4,4 (30/677) 2 (12/590) Propre-contaminée 4,5 (25/554) 9,3 (8/86) 3,5 (4/112) Contaminée 5,8 (10/172) 28,6 (4/14) 4,6 (4/87) Sale-infectée 18,1 (43/237) 0 (0/7) 6,7 (3/45) TOTAL 5,1 (105/2063) 5,4 (42/784) 3 (28/946)

• Chez les chevaux : Les données globales sur les ISO sont rares. Les études portent davantage sur des types

de chirurgies précis tels que la chirurgie abdominale, la castration et la chirurgie orthopédique pour laquelle la littérature est la plus abondante. L’étude de Koterba [20] portant sur 105 chevaux hospitalisés, montre que 21,9 % ont contracté une IN dont 48 % étaient des ISO, soit un taux d’incidence des ISO de 10,5 %.

Le tableau IV (page suivante) présente les résultats de Waguespack [18], qui à partir d’une trentaine de publications, a résumé les taux d’incidence des ISO équines suivant les différents types d’intervention : chirurgie de coliques, castrations, chirurgie orthopédiques...

Les arthroscopies sont un acte très fréquent en chirurgie équine. Leur taux d’infection

est très faible et varie de 0 à 0,5 % [76, 77]. Concernant les castrations, l’ISO est la deuxième complication la plus fréquente [78],

avec un taux d’incidence de 3 à 20 % [18, 79, 80].

Les données concernant les ISO après une chirurgie de coliques seront approfondies dans une partie ultérieure. Il est néanmoins intéressant de noter que, d’après les données récapitulatives de Waguespack [18], les laparotomies exploratrices d’urgence présentent un taux d’ISO très variable (10 à 37 %) et globalement plus élevé que celui de la plupart des autres procédures, d’où l’intérêt d’étudier les ISO dans ce type d’intervention.

34

Tableau IV : Taux d’incidence des ISO en chirurgie équine selon le type d’intervention [18]

Procédure Effectif (N) Taux

d’infection (%) Mortalité due à l’infection (%)

CHIRURGIE GENERALE

Laparotomie exploratrice d’urgence 78-274 10-37 0 Ovariectomie 77 5 0

Plaies articulaires 58 56 67 Castration : - de routine

- sur cheval cryptorchide

229 107

3,2 0,9

0 0

Laryngoplastie 153 3,3 0

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

Total chirurgies Chirurgies propres

Chirurgies contaminées

452 433 19

10 8,1

52,6

Non étudié Non étudié Non étudié

Arthroscopie 591 0,5 0 Fracture de l’humérus 13 38 Non étudié

Fracture du radius 24 29 57 Fracture condylaire 60 0 Non étudié

Fracture métacarpienne/métatarsienne III

11 46 100

Fracture ouverte - réduite par fixation interne

- sans fixation interne

2

24

100

8

0

Non étudié Fracture sésamoïdienne 25 8 50

Fracture de la 1ère phalange - simple

- comminutive

65 20

2

55

100 100

Fracture du fémur 18 38 88 Fracture du tibia (poulains) 9 22 0

Arthrodèse : - boulet

- paturon

17 21

8 0

100

Non étudié

2.3. Etiologie

� Données en médecine humaine [11, 72, 81]

Chez l’homme, la quasi-totalité des ISO est due à des bactéries, Staphylococcus spp. étant le germe le plus fréquemment isolé dans plaies chirurgicales, avec principalement des staphylocoques à coagulase positive (S. aureus) et en second lieu des staphylocoques à coagulase négative (S.epidermidis).

Le graphique ci-contre, réalisé à partir de trois études françaises ((1), (2) et (3)) et de trois études nord-américaines ((4), (5) et (6)), décrit les agents nosocomiaux les plus fréquents :

35

Figure 6 : Etiologie des ISO en médecine humaine

0

5

10

15

20

25

30

35

S. aure

us

S. coag

ulase

-

E. c

oli

Ente

robac

teriac

eae

Pse

udomona

s sp

p.

Strep

toco

ccus

spp.

Entero

coccu

s sp

pp.

Entero

bacte

r spp.

Kle

bsiel

la

Candida

spp.

Etiologie des ISO

Pré

vale

nce (

en

%) 1

2

3

4

5

6

(1) : Réseau de surveillance du CCLIN Sud-Est (janvier 1995 à décembre 1998) (2) : Réseau de surveillance du CCLIN Sud-Est (janvier 1999 à avril 2000) (3) : Brun-Buisson (4), (5) : National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986-April 1996 SSI, National Infections Surveillance System, 1986-1989 (CDC, 1996) (6) : National Healthcare Safety Network, 2006-2007 (Hidron, 2008)

� Données chez les animaux de compagnie [11, 81] Une prédominance de staphylocoques est également notée, avec notamment S. aureus et

le complexe S. intermedius / S. pseudointermedius.

� Données en médecine équine [18, 82, 83] Tous types de chirurgie confondus, les germes nosocomiaux les plus fréquents sont les

streptocoques bêta-hémolytiques, les staphylocoques, les Enterobacteriaceae et Pseudomonas

spp.. S. aureus est considéré comme responsable de 19 % des ISO après une chirurgie orthopédique.

Waguespack, à partir d’une compilation de six études, liste les bactéries les plus fréquentes dans différentes ISO (tableau V) :

Tableau V : Bactéries isolées dans divers ISO en chirurgie équine [18]

Type d’ISO Bactéries isolées

Plaies chirurgicales en général streptocoques bêta-hémolytiques, staphylocoques, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp.

Arthrite septique iatrogène Staphylococcus aureus

Ostéomyélite, infection après chirurgie orthopédique

Enterobacteriaceae, streptocoques bêta-hémolytiques, staphylocoques, Pseudomonas spp.

Péritonite après chirurgie abdominale Streptocoques, Enterobacteriaceae, Actinobacillus spp., germes anaérobies

Cellulite Staphylococcus aureus, Clostridium spp.

36

Notons que les ISO causées par des BMR sont de plus en plus fréquentes en médecine vétérinaire. Ces BMR sont les mêmes que celles responsables des IN en général. Elles sont responsables d’échecs thérapeutiques chez l’animal et ont un fort potentiel zoonotique, d’où leur importance médicale [77].

.

3. Infections gastro-intestinales : diarrhées nosocomiales

3.1. Définition

Chez l’homme [3], une gastro-entérite nosocomiale se définit comme : - une diarrhée aiguë (selles liquides pendant plus de 12 heures) avec ou sans vomissement

ou fièvre supérieure à 38 °C, en l’absence de cause non-infectieuse (régime thérapeutique, test à visée diagnostique, maladie chronique en phase aiguë, stress)

OU - deux des signes suivants, ne pouvant être rattachés à une autre cause : nausée,

vomissements, douleur abdominale, céphalées associées un des signes suivants : isolements de germes pathogènes entériques sur prélèvement de selles ou écouvillon rectal, observation au microscope de germes entériques, détection immunologique (anticorps ou antigènes) de germes entériques dans les selles ou le sang

Cette définition est difficilement applicable au cheval chez lequel ne sont pas observés

de céphalées ni de vomissements. Les infections gastro-intestinales nosocomiales du cheval prennent la forme d’entéro-colites aiguës, se traduisant par de la diarrhée, des coliques, un abattement, une neutropénie et une possible hyperthermie [12, 84].

3.2. Prévalence

Ces diarrhées sont rarement rapportées comme étant nosocomiales car on les considère comme des diarrhées banales et le diagnostic étiologique n’est pas réalisé. Le caractère nosocomial de ces diarrhées est identifié lorsqu’une épidémie de diarrhée survient dans un hôpital. Cela explique la difficulté à établir des chiffres de prévalence [10].

3.3. Etiologie

Chez l’homme, les gastro-entérites nosocomiales sont principalement dues à

Clostridium difficile chez l’adulte et à des virus (rotavirus au premier rang puis norovirus, coronavirus…) chez l’enfant. Les autres agents étiologiques (salmonelles, shigelles, campylobacters) sont plus rarement incriminés.

Chez l’adulte, C. difficile touche surtout les patients âgés et entraîne souvent des diarrhées peu sévères. Dans 90 % des cas, cette diarrhée survient après ou pendant un traitement antibiotique. Chez l’enfant, les vomissements prédominent et peuvent être accompagnés de diarrhée. La plupart du temps la guérison est spontanée mais des déshydratations sévères peuvent exister [85].

Chez les carnivores domestiques, le parvovirus est le principal agent de gastro-entérite nosocomiale [10].

37

Chez le cheval, les diarrhées nosocomiales sont principalement dues à Salmonella spp. et Clostridium spp. (surtout C. difficile). Les IN dues aux salmonelles et aux clostridies sont particulièrement étudiées étant donné le risque qu’elles représentent dans le domaine de la santé publique. En effet, ces infections sont des causes de zoonoses majeures. Le portage chronique de Salmonella spp. et Clostridium spp. est courant, ce qui explique que la maladie clinique soit rare [12, 19].

Ces diarrhées nosocomiales sont très bien décrites dans la thèse de Grand [19] : � les diarrhées à salmonelles : elles surviennent dans les formes aiguës de

salmonellose et sont rencontrées à la fois chez les poulains et chez les adultes. Elles se caractérisent par une diarrhée fétide souvent associée à des coliques et des signes d’endotoxémie (tachycardie, muqueuses congestives). L’infection peut évoluer vers le sepsis sévère avec une mortalité importante. Un passage à la chronicité est également possible, néanmoins, dans les cas aigus très sévères, même si le cheval survit, la guérison complète des lésions intestinales est souvent compromise et des coliques récurrentes peuvent survenir.

� les diarrhées à clostridies : le tableau clinique est caractérisé par une diarrhée souvent aqueuse, une anorexie, de la fièvre, une dépression, une leucopénie et une déshydratation. La sévérité de l’infection est variable, allant d’une diarrhée légère à la colite fulminante (diarrhée sévère, choc septique). Chez le poulain, l’évolution vers la forme sévère est souvent très rapide et la mort survient fréquemment avec un taux de mortalité variant de 17 à 54 %. L’entérotoxémie est fréquente et peut conduire à une mort rapide.

Chez le cheval, les diarrhées nosocomiales à Salmonella spp., C. perfringens et C.

difficile sont fortement liées à l’administration d’antibiotiques [12, 84, 85]. En temps normal, la flore digestive, constituée de bactéries anaérobies strictes, s’oppose à l’implantation et à la colonisation des bactéries pathogènes : il s’agit de l’effet barrière. L’antibiothérapie déséquilibre la flore de barrière, permettant ainsi aux bactéries habituellement minoritaires (Clostridium spp. et Salmonella spp.) de coloniser le tube digestif. Les diarrhées associées aux antibiotiques ont plus de risque de survenir lors d’administration de tétracyclines, de pénicillines, de macrolides ou de sulfamide-triméthoprime. C. difficile est la bactérie la plus fréquemment isolée lors de diarrhées associées aux antibiotiques. Dans un hôpital vétérinaire [86] touché par une épidémie de colite à C. difficile, tous les chevaux malades ont reçu des antibiotiques, ce qui suggère leur implication dans la pathogénie de l’infection.

4. Infections respiratoires

4.1. Définition [3]

Chez l’homme, l’infection pulmonaire ou pneumopathie infectieuse se définit et se diagnostique par l’association de signes cliniques et radiologiques : - Diagnostic radiologique (radiographie thoracique, scanner) d'une ou plusieurs opacités

parenchymateuses anormales, récentes et évolutives ET - L'une des caractéristiques suivantes :

• identification d'un micro-organisme isolé par un lavage broncho-alvéolaire, par aspiration endotrachéale ou trans-trachéale, par ponction d’un abcès pulmonaire ou pleural ou isolé à partir d’une pneumopathie infectieuse ou d’un abcès authentifiés à l’histologie.

38

• Au moins un des signes suivants : � expectorations (ou sécrétions trachéales chez les patients ventilés) purulentes

d'apparition récente � fièvre supérieure à 38°5 d'apparition récente en l'absence d'autre cause � hémoculture positive à un micro-organisme pathogène en l'absence de tout

autre foyer et après avoir éliminé une infection sur cathéter.

Cette définition est peu adaptée à l’animal. Chez le cheval, l’infection pulmonaire se caractérise par de la fièvre, un abattement, une tachypnée et/ou une dyspnée, un jetage nasal (souvent purulent) et de la toux [87].

4.2. Prévalence

En médecine humaine, les infections respiratoires représentent la seconde cause d’IN (après les infections urinaires) et la première cause de mortalité par IN (60 % de la mortalité hospitalière). Leur prévalence était de 21,5 % en 2006 en France [4]. Elles surviennent surtout chez des patients sous ventilation assistée. Le taux de mortalité des pneumonies associées à la ventilation varie de 24 à 50 % (voire 76 % pour des infections incluant des pathogènes sévères) [88].

En médecine vétérinaire, la prévalence des pneumopathies nosocomiales n’est pas

connue. La ventilation assistée est rarement pratiquée. Sont rencontrées, davantage de pneumopathies de déglutition, notamment chez des animaux anesthésiés, vomissant ou souffrant de méga-œsophage. Les sondes endotrachéales et nasogastriques représentent également une source de germes [11].

4.3. Etiologie

Chez l’homme, les germes les plus souvent isolés sont Pseudomonas aeruginosa (24,4 %) et Staphylococcus aureus (20,4 %) suivis par les Enterobacteriaceae (14,1 %) et moins fréquemment Haemophilus spp., Acinetobacter spp. et Streptococcus pneumoniae. Les infections par des bacilles à Gram négatif représentent 60 à 80 % des pneumonies nosocomiales humaines [11].

Chez les carnivores, tous les agents pathogènes habituellement responsables d’infections respiratoires sont susceptibles d’êtres des agents nosocomiaux : chez le chien : Bordetella

bronchiseptica, le virus canin Parainfluenza ; chez le chat : Chlamydophila felis, les Calicivirus et Herpesvirus de type 1. Sont aussi retrouvés des germes de surinfections tels que Pasteurella multocida, Pseudomonas aeruginosa, des streptocoques et des staphylocoques [10, 28].

Chez les chevaux, des infections pulmonaires à SARM ont été décrites [24]. L’origine de ces infections peut être endogène car de nombreux chevaux présentent un portage sain de SARM dans les cavités nasales [24, 89] ou exogène à la faveur d’une inhalation [19]. Serratia

spp. peut aussi être responsable de pneumonie nosocomiale. C’est un germe opportuniste qui colonise l’appareil respiratoire à partir d’une contamination exogène puis qui en cas d’immunodépression peut entraîner une pneumonie [19]. Les infections respiratoires classiques du cheval peuvent aussi être contractées au cours de l’hospitalisation : la grippe (Orthomyxovirus A equi 1 et equi 2), la rhinopneumonie (Herpesvirus 1 et 4) et la gourme (Streptococcus equi subspecies equi) [13].

39

5. Bactériémie

5.1. Définition [2, 3]

Une bactériémie est définie comme la présence d’au moins une hémoculture positive justifiée par des signes cliniques. La bactériémie est diagnostiquée lorsque :

- une hémoculture (prélevée au pic thermique) est positive pour un germe pathogène et qui n’est pas lié à l’infection d’un autre site

OU - un des signes suivants est observé : fièvre > 38°C, frissons, hypotension ; associé à deux hémocultures différées positives pour un micro-organisme de la flore commensale cutanée (staphylocoques à coagulase négative, Corynebacterium spp., Propionibacterium

spp., Micrococcus spp.).

5.2. Prévalence

En médecine humaine, les bactériémies représentent une faible proportion des IN : 6,4 % [4]. Cependant, elles sont responsables d’un taux très élevé de mortalité pouvant excéder 50 % pour certains micro-organismes (67 % en cas d’infection à Candida spp.) [90]. L’incidence de ces bactériémies nosocomiales a doublé voire triplé durant les vingt dernières années [91] avec une augmentation de germes très résistants : Staphyloccoccus spp. à coagulase négative et Candida spp..

Le passage du germe dans le sang est le plus souvent consécutif à la pose d’un cathéter intra-veineux : 18 à 25% des cas [91]. La mortalité due aux septicémies sur cathéter est de 2 à 10 % lorsque le germe en cause est un staphylocoque à coagulase positive et de plus de 50 % si le germe est Pseudomonas aeruginosa ou Candida spp. [64].

Chez les chevaux, le mécanisme d’infection est identique [66, 93].

5.3. Etiologie [19, 24]

Chez le cheval, les septicémies nosocomiales sont en général causées par des salmonelles ou des staphylocoques.

La mise en place d’un cathéter veineux est un facteur de risque majeur : les staphylocoques colonisent la paroi de la veine et peuvent former un caillot septique susceptible de s’emboliser et ainsi disséminer les bactéries par voie sanguine. Des septicémies nosocomiales à SARM ont été décrites.

La septicémie à salmonelles fait généralement suite à une diarrhée suraiguë. Elle est surtout rencontrée chez les poulains et est responsable d’une mortalité avoisinant les 11 %, la plupart du temps par choc septique.

6. Infections urinaires

6.1. Définition [3, 94]

En médecine humaine, une Infection du Tractus Urinaire (ITU) se définit comme la présence de bactéries dans les urines, cette bactériurie pouvant être accompagnée de signes cliniques ou non.

40

Sont distinguées : - la bactériurie asymptomatique :

• une uroculture quantitative positive (> 10 5 ufc/mL), si le patient a été sondé (sondage vésical à demeure) au cours de la semaine précédant le prélèvement.

• en l'absence de sondage, deux urocultures consécutives positives avec le même micro-organisme sans qu'il y ait plus de deux micro-organismes isolés.

- la bactériurie symptomatique : • au moins un des signes suivants : fièvre > 38°C, impériosité mictionnelle, dysurie,

pollakurie ou douleurs sus-pubiennes, et ce avec ou sans d’autres causes infectieuses • ET une uroculture positive (> 105 ufc/mL) sans qu'il y ait plus de deux espèces

microbiennes isolées, ou une uroculture positive (> 10 3 micro-organismes/mL) avec leucocyturie (> 104 leucocytes/mL).

6.2. Prévalence

En médecine humaine, les ITU sont les IN les plus fréquentes, avec une prévalence de 40 %. 80 % d’entre elles sont liées à un sondage vésical à demeure et leur l’incidence journalière est établie entre 5 et 10 % chez les porteurs de sonde urinaire [94]. Les ITU sont associées à de plus faibles morbidité (souvent asymptomatique) et mortalité (0,8%) que les autres IN mais peuvent dans certains cas provoquer une bactériémie (1 à 4 % des cas) potentiellement mortelle. Le facteur de risque le plus important de survenue d’une ITU est la durée de cathétérisation, avec une incidence d’infection augmentant de 5 à 7 % pour chaque jour de cathétérisation supplémentaire [95].

Assez fréquentes chez les animaux de compagnie, les ITU sont bien documentées. Le taux d’infection varie de 20 à 55 % [28].

Chez les chevaux, les ITU, nosocomiales comme communautaires, sont très rares [13].

6.3. Etiologie

L’origine des bactéries nosocomiales est endogène dans les 2/3 des cas [94]. Chez l’homme [91, 94] et chez les animaux [10, 13], les ITU sont dues à une contamination fécale endogène par des bactéries à Gram négatif : Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella

spp., Enterobacter spp..

C. Les infections de plaies de laparotomie chez les

chevaux opérés de coliques

1. Introduction 1.1. Définition des coliques

Une « colique » se définie comme une douleur abdominale. Chez le cheval est employé

le terme « syndrome colique » car plusieurs signes cliniques sont souvent associés. L’incidence des coliques du cheval est élevée : 4 à 10 % [96, 97, 98].

41

1.2. Justification de la chirurgie de coliques

Suivant les présentations cliniques, les coliques peuvent être : spontanément résolutives ou résolutives par un traitement médical ou dans les cas très graves (7 à 10 % des coliques), avoir une issue fatale en l’absence d’intervention chirurgicale.

La chirurgie abdominale est l’option de référence dans la prise en charge des coliques sévères. La laparotomie exploratrice d’urgence est réalisée dans un but diagnostique et complétée si besoin par un geste thérapeutique [99, 99, 101].

1.3. Taux de survie des coliques

Les coliques sont responsables d’une mortalité élevée. La survie à court terme (survie jusqu’à la sortie de l’hôpital) est de 85 à 100 % pour les cas traités médicaux et chute à 48-75 % pour les cas chirurgicaux [102].

Au cours des trente dernières années, le taux de mortalité des chirurgies de coliques a considérablement diminué avec pour conséquence l’apparition d’un autre enjeu : la gestion des complications post-opératoires [103, 104, 105].

1.4. Complications des chirurgies de coliques

1.4.1. Complications en général

De nombreuses complications peuvent apparaître après une chirurgie de coliques :

- des complications abdominales : récidive de coliques et/ou douleur, iléus post-opératoire, colite/diarrhée, complications de l’incision, péritonite septique…

- des complications extra-abdominales : fourbure, endotoxémie, thrombophlébite jugulaire, hyperthermie…[99, 104, 106, 107, 108, 109].

La prévalence de ces complications est détaillée dans le tableau VI :

Tableau VI : Prévalence des complications post-opératoires à court terme après une chirurgie de coliques [99, 104, 109, 110, 111, 112]

Prévalence selon l’étude (en %)

Type de complication 1 2 3 4 5 6

Récidive de coliques 18 32 26 28 30 Iléus 16 3 10 34 14 13 Choc endotoxémique 1 5 12 30 Thrombophlébite jugulaire 8 7 7,5 Fourbure 4 2 1 3 0,5 0 Péritonite septique 18 7 7 3 11 Complications de l’incision 23 16 27

Infection de plaie 37 16 18

1 : MacDonald, 1989 [110] 2 : Phillips, 1993 [111]

3 : Proudman, 2002 [99] 4 : Garcia-Seco, 2005 [112]

5 : Mair & Smith, 2005 [104] 6 : Driscoll, 2008 [109]

� Avec une prévalence de 16 à 27 %, les complications de l’incision, dont l’infection de la plaie de laparotomie, font partie des complications les plus fréquentes de la chirurgie de coliques (avec les récidives de coliques et l’iléus). Ceci justifie l’intérêt de leur prise en charge et de leur prévention.

42

1.4.2. Complications de l’incision

Selon certains auteurs [113, 114], les complications de l’incision incluent : oedème, douleur, écoulement de plaie, infection de plaie, formation de cavités, déhiscence de plaie, hernie… alors que d’autres [103, 112] limitent les complications de l’incision à des écoulements.

La distinction entre l’infection de plaie et les autres complications n’est pas évidente car

si certaines études restreignent la définition de l’infection de plaie à des écoulements purulents [99, 105, 115], d’autres considèrent l’œdème et la douleur comme des signes d’infection [104].

Avec l’œdème (74 à 86 % des chevaux opérés), l’infection de plaie est la

complication de l’incision la plus fréquente (23 à 36 %). La déhiscence de plaie, la hernie abdominale et la formation de cavités sont plus rares (respectivement 1 à 9 %, 1 à 11 % et 2 à 3 %) [103, 113, 114, 116].

2. Définition de l’infection de plaie de laparotomie

Contrairement à la médecine humaine où les définitions des ISO sont standardisées (cf §

I.B.2 .1), en médecine équine il existe de nombreuses définitions de l’infection de plaie qui peut aller de la présence de tout écoulement au niveau de la plaie à celle de la nécessité d’avoir une culture bactérienne positive.

Or pour pouvoir analyser et comparer les diverses études statistiques réalisées sur les infections de plaie, il est essentiel de prendre en compte les différences dans les définitions [104, 117].

Le tableau VII du paragraphe suivant recense les différentes définitions de l’infection

de plaie de laparotomie utilisées dans la littérature vétérinaire équine : - définition large : toute forme d’écoulements [108, 113, 114, 116, 117, 118, 119,

120, 121, 122, 124, 123, 124, 125]. - définition plus limitée : écoulements purulents [99, 104, 105, 106; 109, 111, 115]. - définition bactériologique : suspicion d’infection à partir de l’observation

d’écoulements purulents et confirmation si culture bactériologique positive [103]. Dans une étude de 2005 [104], Smith considère les écoulements séreux ou séro-

hémorragiques comme étant des signes d’inflammation et limite l’infection à des écoulements purulents associés à un œdème, une chaleur et une rougeur.

Au contraire, dans une publication plus récente [114], il élargit sa définition de l’infection de plaie de laparotomie indiquant que « toute forme d’écoulements de l’incision est à présent fréquemment considérée comme étant indicative d’une infection de la plaie, même si une culture bactériologique des écoulements n’a pas été réalisée ».

En effet, des études ont montré que quelque soit la nature des écoulements, leur culture bactériologique se révèle être très souvent positive [103, 115].

Certains auteurs précisent que de faibles écoulements séro-hémorragiques dans les 12 à 24 h post-opératoires sont normaux et ne sont pas considérés comme des signes d’infection [114, 117].

43

3. Prévalence des infections de plaies de laparotomie

Les taux d’infection rapportés par les différentes études doivent être analysés avec prudence car de nombreux facteurs sont susceptibles de modifier les résultats :

- la définition de l’infection de plaie. Une prévalence plus élevée d’infections est attendue avec une définition large (infection = écoulements) qu’avec une définition plus stricte (infection = suppuration). - la distinction ou non du nombre de laparotomies réalisées : chevaux ayant eu une seule laparotomie ou chevaux ayant eu une laparotomie ou plus. Le taux d’infection augmente fortement si on réalise deux laparotomies ou plus. - la nature de l’intervention : tous les cas de chirurgies de coliques ou chirurgies limitées à une portion du tube digestif (iléon, côlon), une pathologie (entérolithe, volvulus) ou un acte chirurgical particulier (résection-anastomose). L’ensemble des taux d’infection est détaillé dans le tableau VII :

Tableau VII : Prévalence des infections de plaies de laparotomie

Source Critères d’inclusion Définition de l’infection Taux d’infection

Bischofberger, 2010 [116]

N = 100 ; survie > 10 jours

Toute sécrétion 26 % (26/100) : - 19 % P (19/100) - 7 % SH (7/100)

Torfs, 2010 [117] N = 356 ; survie > 2 semaines

Toute sécrétion 15 % (53/356) - 14 % P (48/356) - 1 % SH (4/356)

Rodriguez, 2009 [125]

N = 49 ; 1 LP ; survie > sortie hopital

Toute sécrétion 45 % (22/49)

Driscoll, 2008 [109] N = 52 ; résection côlon ascendant

Sécrétions purulentes 18,2 % (8/44)

Ellis, 2008 [126] N = 73 ; résection-anastomose côlon

? 8,2 % (6/73)

Munoz, 2008 [127] N = 468 ; ? 29,3 % (137/468) Underwood, 2008 [128]

N = 32 ; survie > chirurgie ? 16 % (5/32)

Coomer, 2007 [105] N = 309 ; 1 LP Sécrétions purulentes 22,4 % (66/309) Smith, 2007 [114] N = 85 ; 1 LP ;

survie > sortie hôpital

Toute sécrétion 24,7 % (21/85) - 9,4 % P (8/85) - 15,3 % SH

Mair & Smith, 2005 [104]

N = 300 ; 1 LP ; survie > sortie hôpital

Sécrétions purulentes 4 % (10/252)

Cohen, 2004 [124] N = 251 ; > 1 an ; survie > chirurgie

Toute sécrétion 18,7 % (47/251)

Protopapas, 2000 [122]

N = 35 ; > 3 ans ; > 250 kg Toute sécrétion 29 % (10/35)

Little, 2002 [124] N = 78 ; impaction iléus Toute sécrétion 24 % (19/78) Morton, 2002 [108] N = 92 ; résection-

anastomose IG survie > réveil anesthésie

Toute sécrétion 37,0 % (34/92)

Proudman, 2002 [99] N = 341 survie > réveil anesthésie

Sécrétions purulentes 16 % (50/311)

Wiemer, 2002 [130] N = 272 ? 2,8 % (8/272)

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Source Critères d’inclusion Définition de l’infection Taux d’infection Freeman, 2000[131] N = 74 ; coliques IG

survie > réveil anesthésie ? 7,4 % (4/54)

Galuppo, 1999 [121] N = 53 Toute sécrétion 26,4 % (14/53) Honnas, 1997 [115] N = 169 ; 1 LP

survie > 10 jours Sécrétions purulentes 25,4 % (43/169)

Ingle-Fehr, 1997 [120]

N = 66

Toute sécrétion 24 % (16/66)

Wilson, 1995 [113] N = 161 ; 1 LP chevaux survie > 1 mois

Toute sécrétion 36 % (58/161) - 14 % P (22/161) - 15 % S (25/161) - 7 % SH (11/161)

Phillips, 1993 [111] N = 114 ; survie > 1 semaine

Sécrétions purulentes 37 % (42/114)

Kobluk, 1989 [103] N = 70 ; 1 LP chevaux survie > 15 jours

Sécrétions purulentes + Culture bactérienne positive

1,4 % (1/70) - 7,1 % P (5/70) - 15,7 % SH (11/70)

Turner, 1988 [119] N = 139 Toute sécrétion 8,6 % (12/139) Hunt, 1986 [129] N = 84 ? 1,2 % (1/84) McIlwraith, 1978 [118]

N = 90 ; survie > 1 an ; obstruction étranglée IG

Toute sécrétion 10 % (9/90)

N : nombre de cas LP : laparotomie

IG : intestin grêle P : sécrétions purulentes

S : sécrétions séreuses SH : sécrétions séro-hémorragiques

4. Etiologie

4.1. Bactéries isolées pendant la chirurgie

Plusieurs études décrivent l’évolution de la flore cutanée bactérienne de l’abdomen du cheval, en fonction du temps opératoire :

- avant préparation : staphylocoques et streptocoques en majorité [121]. - après préparation chirurgicale : des staphylocoques, avec une plus faible fréquence

qu’avant préparation [121]. - pendant la chirurgie : Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Escherichia coli et

Enterococcus spp. [116, 120]. - juste après fermeture de l’abdomen, à nouveau des staphylocoques de la flore cutanée,

en faible quantité [121].

En résumé :

Chez le cheval, la prévalence des infections de plaies de laparotomie est :

- de 9 à 45 % si l’infection est définie par toute forme d’écoulements [108, 113, 114, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125].

- de 4 à 37 % si l’infection est définie par des écoulements purulents [99, 104, 105, 106, 109, 111, 115].

- de 1,4 % si l’infection est définie par une culture bactériologique positive à partir d’écoulements purulents [103].

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- après le réveil, ces germes cutanés sont isolés mais avec une fréquence beaucoup plus élevée que juste après la fermeture de la plaie [121].

Les bactéries potentiellement pathogènes telles que Pseudomonas spp., Klebsiella spp.

et les streptocoques bêta-hémolytiques ont uniquement été isolés de manière sporadique avant la préparation chirurgicale ou après le réveil d’anesthésie, quasiment jamais après la préparation chirurgicale ou immédiatement après la suture de la peau [121].

Dans tous les cas, l’isolement très fréquent de Streptococcus spp., Staphylococcus spp. et Escherichia coli suggère que la flore endogène représente la source majeure de germes [18, 120] :

- soit directement par des bactéries de la flore cutanée [120, 121] ou de la flore intestinale [125]. Pour Rodriguez [125], les germes entériques contaminent l’abdomen lors d’ouverture des intestins ou lorsque l’intégrité de la paroi intestinale est compromise.

- soit indirectement par des germes entériques véhiculés par le personnel et l’environnement [120, 121].

Galuppo suggère par ailleurs une contamination importante dans la salle de réveil.

4.2. Bactéries isolées dans les infections de plaies

Très peu d’études portent sur l’étiologie des infections de plaies de laparotomie. Dans l’étude de Torfs [117], 82,5 % des cultures bactériennes réalisées sur les

écoulements de plaies se révèlaient positives et les germes les plus souvent isolés étaient : Staphylococcus aureus (36 % dont 1/3 de SARM), Escherichia coli (24 %), des staphylocoques à coagulase négative (18 %), Enterococcus faecalis (12 %) suivis par Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus equi…

Rodriguez [125] a effectué des cultures bactériennes à partir des écoulements de deux chevaux présentant une infection. Il a mis en évidence Escherichia coli dans un cas et Staphylococcus epidermidis dans l’autre.

D’après les données de Helen Aceto [132], les bactéries responsables d’infections de plaies de laparotomies sont Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecium et Enterococcus faecalis. L’absence de germes de la flore cutanée est à remarquer. Il est possible que les germes endogènes soient sensibles aux antibactériens utilisés pour l’antibioprophylaxie de routine mais que les bactéries résistantes prolifèrent et provoquent une ISO si leur nombre est suffisant lors de la chirurgie.

Selon plusieurs auteurs [120, 125, 132], les bactéries isolées lors d’infections de plaies de laparotomie diffèrent de celles isolées lors d’écouvillonnages de contrôles. Dans l’étude d’Ingle-Fehr, dans seulement 20 % des cas, le germe responsable de l’infection est identique au germe isolé pendant un écouvillonnage réalisé pendant la chirurgie.

5. Déroulement de la chirurgie

Lors de laparotomie chez le cheval, divers études [105, 114, 117] ont montré qu’il existait de nombreux facteurs de risque d’ISO intra-opératoires (notamment liés à la technique chirurgicale). C’est pourquoi, même si l’étude des techniques chirurgicales n’est pas l’objectif de notre travail, il convient de présenter quelques notions de chirurgie abdominale équine.

46

5.1. Préparation du patient [133, 134]

La laparotomie ventrale médiale (« par la ligne blanche ») est la voie d’abord la plus utilisée.

Le cheval est anesthésié et positionné en décubitus dorsal. La zone abdominale est ensuite tondue, de la région inguinale au processus xiphoïde. Le

prépuce est suturé chez les mâles. La peau est nettoyée avec un savon chirurgical (polyvidone iodée (PVI) à 4 % :

Vétédine® savon ou chlorhexidine à 4 % : Hibiscrub® savon) jusqu’à ce qu’il ne reste plus aucun débri après passage d’une compresse humide. Puis un lavage chirurgical est pratiqué à l’aide de ce même savon. Lorsque l’antisepsie est terminée, un drapage chirurgical de la zone opératoire est réalisé par le chirurgien.

Figure 7 : Laparotomie ventrale médicale

Figure 8 : Cheval en décubitus dorsal avant préparation chirurgicale

5.2. Incision de l’abdomen

Figure 9 : Incision de la ligne blanche

5.3. Exploration de la cavité abdominale [133]

Le chirurgien procède à une extériorisation des viscères mobiles : caecum, iléon,

jéjunum, côlon ascendant (côlons gauches, côlon ventral droit, courbures sternale, pelvienne et diaphragmatique) et à une palpation des organes fixes : duodénum, côlon dorsal droit, côlon transverse, rate, reins, ligament néphro-splénique, foramen épiploïque.

47

Cette exploration permet d’identifier les lésions intestinales. En fonction de l’affection intestinale, il procède le cas échéant :

- à une entérotomie, consistant à vidanger une portion intestinale de son contenu (très souvent le côlon ascendant au niveau de la courbure pelvienne).

- à une entérectomie, correspondant à la résection d’un segment abdominal non viable (nécrosé) puis à l’anastomose des abouts sains.

Les viscères sont ensuite rincés avec une solution stérile puis replacés dans l’abdomen

dans leur position anatomique.

Figure 10 : Extériorisation des viscères abdominaux

Figure 11 : Entérotomie de la courbure pelvienne

5.4. Fermeture de l’abdomen [133, 134]

Il est important d’expliquer les principales étapes de la fermeture de l’abdomen après une laparotomie car de nombreux auteurs ont montré l’influence des techniques chirurgicales dans la survenue des ISO.

Cette suture se fait en général en trois plans : - Ligne blanche : il existe de nombreux types de sutures : surjet simple, points simples,

près-loin-loin-près, loin-près-près-loin, points en X, points en X inversé, points de matelassier. Des fils résorbables tels que le polygalactine 910 (décimale 5 à 7) ou de l’acide polyglycolique (décimale 6 à 7) sont généralement utilisés.

- Tissu sous-cutané : il est suturé avec un surjet simple avec un fil résorbable 2-0 ou 3-0 - Tissu cutané : il peut être suturé (par un surjet simple avec du fil résorbable 2-0 ou 3-0)

ou dans la plupart des cas agrafé. Le péritoine n’est généralement pas suturé en chirurgie équine car il est très fin,

facilement déchirable et risque de former des adhérences.

48

6. Facteurs de risques d’ISO et leur prévention

En épidémiologie, le facteur de risque fait strictement référence à une variable associée significativement et de manière indépendante au développement d’une ISO.

Dans la littérature médicale, le terme de facteur de risque a un sens plus large. Il désigne un caractère, qui bien qu’associé au développement d’ISO dans une analyse univariée, n’est pas nécessairement un facteur de prédiction indépendant [72].

Les facteurs de risque cités dans la littérature sont très nombreux et si certains font consensus d’autres sont discutés selon les auteurs. La liste de tous ces facteurs est récapitulée dans l’Annexe 1. Ces facteurs de risques ont ici été classés en facteurs liés : aux agents pathogènes, au patient, à l’hospitalisation et à la chirurgie.

La prévention des ISO consiste à éviter l’introduction de micro-organismes exogènes à

l’intérieur de la plaie et à limiter le risque d’infection par la flore endogène [11]. En médecine vétérinaire, il n’existe pas encore de guide de prévention spécifique aux

ISO. C’est pourquoi la plupart des recommandations concernant leur prévention sont extrapolées à partir des recommandations faites en chirurgie humaine [77].

Quatre domaines majeurs doivent être pris en compte dans la prévention des ISO : le patient, l’environnement de la plaie, l’antibioprophylaxie et la technique chirurgicale [136].

6.1. Facteurs de risques liés aux agents pathogènes

Le développement d’une ISO nécessite l’adhérence et la multiplication de micro-organismes au niveau du site chirurgical.

S’il y a contamination bactérienne, le risque de survenue d’ISO dépend ensuite de 3 facteurs : la charge microbienne, la virulence des micro-organismes et la résistance de l’hôte.

6.1.1. Dose infectante

La dose infectante est le facteur le plus important dans le développement d’une ISO. Un

seuil minimum de 105 micro-organismes par gramme de tissu a été avancé pour les bactéries aérobies strictes ou anéarobies facultatives. En dessous de ce seuil, les tissus mous de la plaie sont susceptibles de guérir sans développer infection [72].

Ce seuil diminue en cas d’immunodéficience, de virulence importante de la souche bactérienne, de faible perfusion tissulaire ou de présence d’un corps étranger [18, 72, 83, 137].

Les bactéries de la flore cutanée sont toujours présentes dans la plaie, malgré la préparation chirurgicale. Un organe naturellement fortement colonisé par des germes (intestins) constitue une source de contamination fréquente [137].

6.1.2. Virulence de la souche bactérienne

Bien que de nombreux micro-organismes puissent être inoculés dans la plaie, tous ne

sont pas capables de provoquer une infection. Cela dépend de leur virulence : capacité à échapper aux défenses de l’hôte, mécanismes d’adhésion, capacité à sécréter des exotoxines, à créer des biofilms [72, 18, 83]. Certaines espèces sont connues pour leur virulence importante : Clostridium perfringens, des streptocoques du groupe C, certaines souches d’Escherichia coli [137].

49

6.1.3. Acquisition d’antibiorésistances

Il existe plusieurs mécanismes de résistance des bactéries aux antimicrobiens. Il faut distinguer la résistance naturelle des résistances acquises.

6.1.3.1. Résistance naturelle [57]

La résistance naturelle ou intrinsèque correspond à la capacité de résister à l’action d'un antibiotique pour toutes les souches d'une espèce ou d'un genre bactérien.

Elle est due à plusieurs mécanismes : - à une faible perméabilité membranaire aux antibiotiques (exemple : aminosides et bactéries anaérobies strictes) - à une faible affinité pour la cible (fluoroquinolones d’intérêt vétérinaire et bactéries anaérobies strictes) - à la présence d’enzymes modificatrices (pénicillinase chez Klebsiella spp.).

6.1.3.2. Résistances acquises

La résistance acquise se définit comme la propriété de certaines souches bactériennes à supporter une concentration d'antibiotique beaucoup plus élevée que celle supportée par les autres souches de la même espèce. Elle peut s'acquérir : - par mutation chromosomique - par acquisition de matériel génétique exogène, à partir d’une bactérie donneuse, à la suite

d’un transfert horizontal (via les plasmides, transposons et cassettes génétiques).

� Acquisition de résistance par mutation chromosomique [19, 57] La mutation chromosomique est un phénomène spontané. La diffusion des résistances

acquises par ce type de mécanisme dépend ensuite de la propagation de la souche mutante. Elle est en général progressive, le temps que la souche se multiplie. Ce type de mécanisme concerne les résistances à la rifampicine et à la colistine.

� Acquisition de résistance par apport de matériel génétique exogène [19] L’acquisition de résistance par transfert horizontal engendre une diffusion rapide de la

résistance. Le transfert de gènes d’une bactérie donneuse à une bactérie receveuse peut s’effectuer grâce à trois supports génétiques :

- les plasmides : ce sont des éléments circulaires d’ADN double brin, souvent de petite taille, non nécessaires à la survie de la bactérie et se répliquant de façon autonome. Certains codent à la fois pour des gènes de résistance (dits facteurs R) et des gènes de virulence et représentent donc un facteur de pathogénicité important. Ce support de résistance est fréquent dans la famille des Enterobacteriaceae.

- les transposons : ce sont des éléments génétiques mobiles pouvant s’intégrer dans des séquences d’ADN selon un mécanisme de recombinaison non homologue : la transposition.

- les cassettes géniques : ce sont des unités génétiques mobiles, portant un unique gène et pouvant s’intégrer dans un intégron selon un mécanisme de recombinaison homologue de site. Leur intégration permet leur expression. Elles sont surtout identifiées chez les bactéries à Gram négatif (résistance aux bêta-lactamines, aminosides, etc… des Enterobacteriaceae et de Pseudomonas spp.).

Le tableau VIII (page suivante) liste les principales résistances naturelles et acquises des

bactéries les plus fréquemment impliquées dans les ISO équines :

50

Tableau VIII : Résistance naturelle et résistances acquises des bactéries isolées dans les ISO équines [57, 138]

Bactéries Résistance naturelle Résistance acquise

Staphylococcus spp.

quinolones anciennes, polymyxines pénicillines, macrolides, aminosides, céphalosporines, fluoroquinolones récentes, tétracyclines, sulfamide-triméthoprime, acide fusidique

Streptococcus spp. toutes les quinolones vétérinaires, polymyxines, colistine, aminosides (bas niveau)

bêta-lactamines, aminosides (haut-niveau), tétracyclines, macrolides

Enterococcus spp. oxacilline, toutes les céphalosporines vétérinaires, aminosides (bas niveau), polymyxines, quinolones, sulfamides

ampicilline, tétracyclines, macrolides, aminosides (haut niveau), triméthoprime-sulfamides

Enterobacteriaceae

pénicilline G et M, macrolides, lincosamides, acide fucidique Klebsiella spp. : idem + pénicilline A +/- acide clavulanique Enterobacter cloacae : idem + pénicilline A +/- acide clavulanique + céphalosporines 1ère génération

amoxicilline +/- acide clavulanique, céphalosporines, aminosides, tétracyclines, quinolones, triméthoprime-sulfamides

Pseudomonas spp.

toutes les bêta-lactamines, tétracyclines, aminosides, macrolides, triméthoprime, quinolones anciennes

colistine, gentamicine, sulfamides, fluoroquinolones récentes

Bactéries anaérobies

strictes

toutes les quinolones vétérinaires, aminosides, triméthoprime Clostridium difficile : idem + polymyxines + céphalosporines

amoxicilline +/- acide clavulanique, nitro-imidazolés

6.2. Facteurs de risques liés au patient

L’équilibre entre la résistance à l’infection de l’hôte et la pathogénicité des bactéries

peut être modifié par de nombreux facteurs propres au patient [18].

6.2.1. Commémoratifs

6.2.1.1. Sexe

En médecine humaine, le sexe masculin est un facteur de risque d’ISO [138, 140, 141]. Chez le chien, une étude [142] a montré que le fait d’être un mâle non stérilisé était un

facteur de risque d’ISO. Une des hypothèses pouvant expliquer ce facteur de risque serait la diminution de certains médiateurs activateurs de l’immunité (interleukines 2 et 3 et interféron γ) sous l’influence des androgènes.

Chez les chevaux, aucune association significative entre le sexe du cheval et le développement d’une ISO n’a été mise en évidence [113, 114, 115, 117, 121]. Certaines études montrent pourtant une tendance à l’infection chez les mâles [114, 115] qui pourrait être liée à une possible contamination de la plaie par les germes de la flore prépuciale du fait de la proximité du pénis.

51

6.2.1.2. Race Pour Wilson [113], les pur-sangs ont significativement plus d’infections alors que pour

Honnas [115] la race n’a pas d’influence.

6.2.1.3. Age

En médecine humaine, un âge avancé (plus de 60 ans selon Pessaux, plus de 70 ans selon Nicolle et Imai) est le facteur de risque systémique le plus important [143, 144, 145] mais ceci est réfuté par d’autres auteurs [146].

En médecine équine, seule l’étude de Wilson [113] a montré une association significative entre âge et ISO, avec un risque augmenté pour les chevaux de plus d’un an (43 % d’ISO contre 15 % pour les chevaux âgés de moins d’un an). Selon les autres auteurs [114, 115, 117, 121], ce lien n’a pas été observé.

6.2.1.4. Poids

Le poids et l’obésité sont deux facteurs de risques d’ISO fréquemment cités en médecine humaine [147, 147].

Ceci est difficilement applicable aux chevaux car en fonction des races, d’importantes variations de poids existent. Il conviendrait de définir pour chaque race, un intervalle de poids moyen.

Cependant l’étude de Wilson [113] a montré que les complications au niveau de l’incision étaient beaucoup plus rares chez les chevaux de moins de 300 kg (8 %) que chez ceux de plus de 300 kg (43 %). D’autres études n’ont pas démontré d’influence du poids [105, 115, 117, 119].

6.2.2. Anamnèse

6.2.2.1 Endocrinopathie Chez l’humain [148, 150] et chez le chien [11, 142], le diabète est un facteur de risque

important d’ISO. Il semble que l’hyperglycémie diminue l’activité bactéricide des leucocytes. L’impact d’une endocrinopathie sur les ISO est difficile à estimer en médecine équine, étant donné que les maladies endocriniennes sont assez rares. Seul le syndrome de Cushing équin (dysfonctionnement hypophysaire) a une prévalence significative chez le cheval de plus de 15 ans [83]. Il faudrait alors comparer cette population au reste des chevaux opérés.

6.2.2.2 Infection

Une infection concomitante à distance du site opératoire multiplie par trois le risque d’ISO en médecine humaine [144].

En médecine vétérinaire, le lien avec les ISO a été démontré chez les carnivores [11]. Chez les chevaux, une pneumonie est considérée comme un facteur de risque important. Si l’infection à distance n’est pas contrôlée et qu’elle affaiblit l’hôte, les germes sont susceptibles d’être véhiculés jusqu’au site chirurgical à partir d’emboles septiques ou lors de bactériémie [18, 83].

Chez le cheval, une dermatite au niveau du site opératoire est un facteur de risque d’ISO

par multiplication plus rapide des bactéries à la surface d’une peau irritée [121].

Prévention : En cas d’infection, même à distance du site opératoire, une chirurgie non urgente devrait être reportée après la guérison complète de l’infection [18, 136].

52

6.2.2.3 Durée des signes de coliques avant l’admission Selon Smith [114], des coliques évoluant depuis plus de 8 heures au moment de

l’admission sont un facteur de risque d’ISO. Pour d’autres auteurs [115, 116, 117], il n’existe pas d’association significative.

Le lien entre durée des signes de coliques et infection de plaie de laparotomie peut s’expliquer par un degré de contamination plus important de l’abdomen lorsque les coliques du cheval se prolongent. Plus la chirurgie est tardive, plus les risques d’atteinte vasculaire (nécrose ischémique) nécessitant une entérectomie (elle-même associée à une contamination de l’abdomen et un allongement de la durée de chirurgie qui sont des facteurs de risques d’ISO) sont importants [114].

6.2.3. Examens clinique et paraclinique à l’admission

6.2.3.1 Fréquence cardiaque Pour Smith [114], une fréquence cardiaque (FC) > 60 battements par minute (bpm) est

un facteur de risque d’ISO. La tachycardie est un signe de douleur et reflète le degré d’atteinte du statut cardio-vasculaire à l’admission. Selon d’autres études [113, 116, 117, 125], une tachycardie à l’admission n’est pas associée à la survenue d’une ISO.

6.2.3.2 Degré de douleur

Seul Smith [114] a étudié l’influence du degré de douleur à l’admission du cheval et a montré qu’une douleur sévère était significativement associée aux ISO. Cependant, l’auteur ne décrit pas les critères de classement des différents degrés de douleur.

6.2.3.3 Température rectale

La température rectale à l’admission du cheval ne semble pas avoir de lien particulier avec le développement d’une ISO [113].

6.2.3.4 Hématocrite

Sur le peu d’études menées, il n’existe pas de lien significatif entre hématocrite (Ht) à l’admission du cheval et apparition d’une ISO [113, 114, 117].

6.2.3.5 Signes d’endotoxémie

En médecine humaine, le choc ou l’altération sévère du métabolisme (coagulopathies, endotoxémie) sont des facteurs de risques importants dans la survenue des ISO. Des systèmes de score sont utilisés pour indexer la sévérité de la maladie [151].

Chez le cheval soumis à une chirurgie de coliques, Smith [114] a montré que la présence de signes d’endotoxémie (qu’il définit comme une congestion des muqueuses avec augmentation du Temps de Recoloration Capillaire (TRC), une FC > 50 bpm et un Ht > 50 %) était significativement associée aux ISO. D’autres études [116, 117] n’ont pas montré de lien.

6.2.3.6 Taux de leucocytes

L’étude d’Ingle-Fehr [120] a montré que 44 % des chevaux opérés de coliques présentaient une leucopénie (< 5000 leucocytes / µL) ou une leucocytose (> 12 500 leucocytes / µL) mais n’a pas mis en évidence d’association significative avec la survenue d’ISO, ce qui concorde avec une autre étude [113].

53

Rodriguez [125], au contraire a montré qu’à l’admission, un taux de leucocytes > 8 500 cellules / µL était un facteur de risque d’ISO significatif. Selon lui l’augmentation du taux de globules blancs peut être le signe d’une infection à distance ou d’un état pro-inflammatoire, susceptibles de favoriser l’infection de plaie.

Ingle-Fehr [120] a aussi montré que la présence importante de polynucléaires neutrophiles immatures était un facteur de risque significatif d’ISO.

6.2.3.7 Protéinémie En médecine humaine, plusieurs études [152, 152] ont montré qu’une hypoalbuminémie

pré-opératoire était un facteur de risque d’ISO. Chez le cheval, d’après quelques études [116, 125], il n’existe pas de lien entre

protéinémie à l’admission et survenue d’une ISO.

6.2.3.8 Liquide de paracentèse Chez le cheval, le liquide de paracentèse est normalement jaune pâle, limpide et

transparent [153]. En cas de péritonite (infectieuse ou non), la couleur tend vers le jaune foncé à rouge

(présence de sang), le liquide peut devenir trouble et le taux de protéines (valeurs usuelles (VU) < 25 g/L chez l’adulte), de leucocytes (VU < 5 000 cellules/µL) et de fibrinogène (VU < 0,5 g/L) augmentent [153].

Parmi les caractéristiques du liquide de paracentèse, seul le taux de fibrinogène semble être significativement associé à la survenue d’une ISO, avec une moyenne de 1 g/L pour les chevaux sans ISO contre 2 g/L lors d’ISO [115]. La couleur [115], la turbidité [115], le taux de protéines totales [115, 121, 125], le taux de leucocytes [113, 121, 125] n’ont pas de lien avec les ISO.

Une concentration élevée en fibrinogène peut être le révélateur du niveau d’inflammation de la cavité abdominale, très importante lors de coliques. Cette inflammation est associée à des médiateurs de l’inflammation qui peuvent détériorer l’environnement de la plaie et favoriser l’infection [115].

6.3. Facteurs de risques liés à l’hospitalisation

6.3.1. Durée de l’hospitalisation avant et après la chirurgie En médecine humaine, l’allongement du temps d’hospitalisation est un facteur de risque

important d’ISO [72]. Cet élément n’a pas été étudié chez les chevaux [18].

6.3.2. Intervention d’urgence

En médecine humaine, Il a été montré que le taux de complications après chirurgies gastro-intestinales réalisées en urgence était beaucoup plus élevé : 16 % (contre 6 % lors de chirurgies programmées) [155].

Il en est de même pour les chevaux, avec un taux de complications significativement plus élevé pour des coliques opérées en urgence : 39 %, par rapport à des chirurgies abdominales programmées à l’avance : 7 % [113].

Chez le cheval, l’heure de réalisation de la chirurgie (heures de gardes, nuit) n’a pas d’influence sur les ISO [105].

54

6.4. Facteurs de risques liés à la chirurgie

6.4.1. Temps pré-opératoire

6.4.1.1. Préparation de la zone opératoire

� Méthode de retrait des poils Chez l’homme est observée une augmentation significative du taux d’ISO lorsque la

peau est rasée par rapport à la tonte ou à l’épilation, surtout si le rasage est réalisé la veille de la chirurgie [18, 11, 72]. En effet, le rasage provoque des micro-traumatismes ou micro-lacération de la peau, l’exposant davantage aux micro-organismes. Si le rasage est réalisé plus de 24 h avant l’opération, le taux d’ISO excède 20,0 %. Ce taux chute à 7,1 % s’il est effectué dans les 24 h avant et à 3,1 % juste avant la chirurgie. Il en est de même pour la tonte avec un taux d’ISO à 4,0 % si réalisée la veille de la chirurgie et 1,8 % si juste avant [72].

Chez les carnivores domestiques, le rasage est aussi un facteur de risque d’infection. La tonte de la zone opératoire avant l’induction de l’anesthésie représente un risque d’ISO 3 fois plus important que si elle est faite immédiatement avant l’acte chirurgical [74].

Une étude en chirurgie bovine [156] a montré un taux de réactions cutanées aux désinfectants significativement plus élevé chez des animaux rasés (47,8 %) par rapports à ceux tondus (8,7 %) mais pas de différence du taux d’ISO.

Chez les chevaux, il n’existe pas d’étude portant sur le lien entre méthode de retrait des poils et apparition d’une ISO.

� Préparation chirurgicale de la zone opératoire Les études portant sur l’influence des différentes techniques de préparations

chirurgicales dans la survenue des ISO équines sont rares. Néanmoins, il est admis que l’utilisation d’antiseptiques dans la préparation chirurgicale du cheval diminue de manière significative le nombre de bactéries cutanées [115] et l’incidence des ISO [18].

La durée optimale de la préparation chirurgicale pour prévenir les ISO n’est pas connue

chez le cheval [18]. En chirurgie canine, Gibson [157] a montré qu’il n’existait pas de différence du taux d’ISO entre un lavage de 1 à 2 minutes avec un iodophore et de 5 à 8 minutes avec de la chlorhexidine.

Des études menées en chirurgie humaine [158], bovine [159] et canine [160] ont

démontré une diminution supérieure de la flore cutanée après utilisation de chlorhexidine comparativement à la PVI. D’autres auteurs n’ont pas observé ce lien [156, 157]. Par contre, il n’existe pas de différence significative quant aux taux d’ISO humaines [161], bovine [156, 159] et canine [157]. En chirurgie équine, une étude visant à comparer deux techniques de préparation chirurgicale (PVI et alcool / complexe iodophore formant un film cutané) n’a pas montré de différence significative dans la réduction du nombre de bactéries ni du taux d’infection [115].

Prévention : Tondre la zone chirurgicale plutôt que la raser, en dehors de la salle de chirurgie et si possible, juste avant la réalisation de la chirurgie (dans l’idéal après l’induction de l’anesthésie) [18, 77, 136].

55

6.4.1.2. Préparation du chirurgien

� Lavage chirurgical des mains Le personnel chirurgical ayant un contact direct avec le champ opératoire stérile, les

instruments et la zone opératoire se lave les mains et les avant-bras selon la procédure classique appelée lavage chirurgical (« surgical scrub » en anglais). Immédiatement après le lavage chirurgical des mains, les gants et la casaque stériles sont enfilés.

• Antiseptique utilisé pour le lavage chirurgical des mains Chez l’homme, plusieurs études prospectives cliniques et expérimentales [162, 161] ont

été publiées sur le lavage des mains mais aucune ne propose de protocole clairement établi et utilisable en pratique quotidienne.

La PVI et la chlorhexidine sont les « gold-standard » dans la plupart des hôpitaux humains [163] et sont les antiseptiques les plus utilisés pour la préparation préopératoire en médecine vétérinaire [164]. Des études comparatives de l’effet de la chlorhexidine gluconate et de la PVI ont montré qu’un lavage des mains avec une solution de chlorhexidine permettait une meilleure « élimination » de la flore cutanée qu’avec une solution de PVI et avait un effet résiduel plus important [72, 163].

• Durée du lavage chirurgical des mains En chirurgie humaine, la durée optimale de lavage n’est pas connue [163] mais des

études [166, 167] ont montré qu’un lavage de 2 ou 3 minutes était aussi efficace qu’un lavage de 5 minutes dans l’élimination des germes cutanés.

� Tenue du chirurgien En chirurgie humaine, peu d’études ont évalué le lien entre le risque d’ISO et la tenue du

chirurgien [72]. D’après Mangram, le port d’un masque, d’un calot ou de surchaussures protègerait surtout l’opérateur d’éventuelles projections.

Prévention : - avant l’antisepsie de la zone opératoire, laver la peau pour retirer les grosses saletés

(poussière, terre et autres débris) [18]. - réaliser une antisepsie de 10 minutes, en appliquant l’antiseptique selon des cercles

concentriques, de la zone d’incision aux marges de la zone tondue. Alterner lavage avec de la PVI savon à 4 % (Vétédine®) ou de la chlorhexidine gluconate savon à 4 % (Hibitane®) et rinçage à l’alcool isopropyl à 70 % puis terminer par une application de PVI solution à 1 % ou de chlorhexidine solution à 0,5 % [18, 162].

Prévention : - Pratiquer un lavage chirurgical des mains et porter des gants stériles pour toute

personne en contact direct avec le champ opératoire ou des objets stériles [77]. - Pratiquer un nettoyage chirurgical pendant 2 à 5 minutes avec un savon antiseptique

approprié (PVI à 4 % ou chlorhexidine à 4 %), en lavant mains et avant-bras. Après le lavage chirurgical, garder les mains hautes et éloignées du corps de manière à ce que l’eau ruisselle des mains vers les coudes. Utiliser des serviettes stériles pour se sécher avant d’enfiler les gants stériles [18, 162].

56

Les gants stériles permettent de minimiser la transmission de germes des mains vers la zone chirurgicale et de protéger les chirurgiens contre la contamination par du sang ou des fluides du patient. Cependant, 18 % des gants présentent des micro-perforations après la chirurgie. Or la perforation double le risque d’ISO [168]. En diminuant les perforations, le port d’une double paire de gants réduit considérablement le risque d’ISO . Des études [18, 72] ont montré qu’un changement fréquent des gants superficiels durant la chirurgie diminuait la contamination microbienne.

6.4.1.3. Préparation de la salle de chirurgie [72]

� Ventilation Selon certaines publications, la mise en place d’une ventilation avec de l’air ultra-filtré

(flux d’air laminaire) a permis de diminuer la fréquence des ISO de 9 à 1 %

� Instruments chirurgicaux Une mauvaise stérilisation des instruments a été à l’origine d’épidémies d’ISO. Pendant une chirurgie, une stérilisation d’urgence peut être nécessaire, par exemple, en

cas de besoin d’un instrument tombé par terre par inadvertance. On procède alors à la « stérilisation flash ». C’est une technique de stérilisation rapide à l’autoclave avec des cycles raccourcis pour une durée de stérilisation de quelques minutes. Contrairement à une stérilisation classique, les instruments ne sont pas protégés par des emballages stériles d’où un risque de contamination important durant le transport des instruments vers la salle d’opération. La stérilisation flash est considérée comme un risque d’infection.

� Surfaces Les surfaces représentent rarement des sources de germes pour la survenue d’ISO

Prévention : - porter pyjama de chirurgie, calot, masque, surchaussures, casaque et gants stériles [72]. - porter une double paire de gants pendant la pose des champs stériles (risque majeur de

rupture d’asepsie). Retirer la paire de gants superficielle avant l’incision cutanée (ou la changer si l’opération est réalisée selon le « double gloving »). Si un gant est percé ou déchiré, le changer immédiatement [18, 72].

Prévention : - contrôler régulièrement l’efficacité de la stérilisation. Proscrire la stérilisation flash en

routine (la limiter aux instruments souillés, nécessaires en urgence pour la chirurgie) [72]. - limiter le nombre de personnes circulant dans le bloc opératoire car la contamination

microbienne de l’air de la salle est directement proportionnelle au nombre de personnes. Porter une tenue propre (pyjama de chirurgie), un masque et des surchaussures pour toute personne entrant dans la salle de chirurgie [11, 72, 77].

- maintenir à une pression positive dans la salle de chirurgie, de manière à ce que l’air circule des zones propres vers les zones sales[72, 77].

- nettoyer la salle de chirurgie après chaque intervention. Si une contamination survient (chirurgies du tube digestif ou autre chirurgie contaminée), réaliser une désinfection de l’environnement avant la prochaine opération. De même, nettoyer et désinfecter toute surface souillée par du sang ou une matière infectée [11, 72].

- s’assurer d’une salle de réveil propre et sèche pour limiter la contamination de la plaie lorsque le cheval se réveille et se place en décubitus sternal [134].

57

���� En résumé, en chirurgie équine, il existe très peu de publications sur l’étude des facteurs de risque pré-opératoires d’ISO. Ces facteurs sont définis par extrapolation de ceux considérés en chirurgie humaine.

6.4.2. Temps opératoire

6.4.2.1 Facteurs liés à l’anesthésie

� Durée de l’anesthésie En chirurgie humaine, il a été montré qu’une anesthésie de longue durée était un facteur

de risque d’ISO [169]. Chez les carnivores, cela a aussi été observé [75, 142, 170], avec un risque d’ISO

augmenté de 30 % à chaque heure supplémentaire d’anesthésie [170]. Chez le cheval, selon Smith [114], une anesthésie d’une durée > 110 minutes est un

facteur de risque significatif d’ISO. D’autres études [113, 117] ne rapportent pas de lien avec la durée d’anesthésie.

� Risque anesthésique : classification ASA

En médecine humaine, la Société Américaine d’Anesthésiologie (American Society of Anesthesiology ou ASA) a élaboré un système de classification de l’état de santé pré-opératoire du patient : « le score ASA » [72].

Cette classification comporte 5 catégories :

1. Patient sain, en bonne santé 2. Patient avec anomalie systémique légère, atteinte modérée d'une grande fonction

(exemple : légère hypertension, anémie, bronchite chronique légère). 3. Patient avec anomalie systémique sévère ou invalidante (exemple : diabète, hypertension

grave, décompensation cardiaque débutante) 4. Patient avec anomalie systémique sévère engageant le pronostic vital 5. Patient moribond dont l'espérance de vie ne dépasse pas 24 h, avec ou sans intervention

chirurgicale. En cas d’intervention en urgence, le statut physiologique est suivi de la lettre E

(Emergency).

En chirurgie humaine, un score ASA ≥ 3 est considéré comme un facteur de risque d’ISO [72]. Cette classification peut être transposée directement en médecine vétérinaire [81].

Dans le cas des chevaux opérés de coliques aiguës, il s’agit d’un score ASA 4E ou 5E donc toute chirurgie de coliques présente un risque accru d’ISO.

� Hypothermie L’hypothermie est due à l’inhibition de la thermorégulation par l’anesthésie. En

médecine humaine, plusieurs études ont montré que l’hypothermie était un facteur de risque d’ISO car elle engendre une vasoconstriction qui diminue l’oxygénation de la plaie opératoire et l’activité des phagocytes [172, 173].

En chirurgie équine, la question de l’hypothermie comme facteur de risque d’ISO n’a pas été étudiée mais selon certains auteurs, l’hypothermie ne semble pas fréquente chez le cheval adulte sous anesthésie générale [136].

58

� Hypoperfusion tissulaire En médecine humaine, le lien entre ISO et oxygénation tissulaire est établi car l’activité

bactéricide des leucocytes et la formation du collagène lors de la cicatrisation nécessitent une bonne oxygénation de la plaie. De plus, l’hypoxie liée à l’hypoperfusion favorise la multiplication des germes anaérobies [81, 174].

La plupart des études humaines [174, 175, 176] évaluant l’intérêt d’une supplémentation en oxygène dans la prévention des ISO ont montré que cette supplémentation était un facteur protecteur d’ISO. Seule une étude [177] a montré que c’était un facteur de risque mais celle-ci semble critiquée pour son manque de pouvoir statistique (groupes témoin/test non standardisés, effectifs trop faibles).

En chirurgie équine, Torfs [117] a montré que ni l’hypotension (pression artérielle moyenne (PAM) < 60 mmHg pendant plus de 15 minutes) ni l’hypoxémie (pression artérielle en dioxygène (PaO2) < 65 mmHg) n’étaient des facteurs de risque d’ISO.

6.4.2.2 Lésions intestinales

� Nature des lésions Les ISO équines ne semblent pas liées à la nature des lésions intestinales (strangulation

ou non, déplacement, inflammation, distension) [114, 116, 117, 125].

� Localisation des lésions En médecine humaine, les ISO sont plus fréquentes lors de chirurgie du gros intestin que

de l’intestin grêle [178, 179]. En chirurgie colo-rectale, davantage d’ISO sont observées lors de chirurgie rectale que colique [180, 181]. Ceci pourrait s’expliquer par une densité bactérienne croissante depuis l’intestin grêle vers le gros intestin [181] et par davantage de déhiscences de sutures au niveau du colon et surtout du rectum, à cause du large diamètre de leur lumière [179].

En équine, deux études ont montré un taux d’ISO plus important sur des chevaux opérés du gros intestin que sur des chevaux opérés de l’intestin grêle, de manière significative [111] ou non [115]. Pour d’autres auteurs, il n’existe pas de différence [113, 116, 117, 122, 125, 128]. Selon Phillips [111], c’est le traumatisme de la paroi abdominale, résultant de l’extériorisation et de la manipulation du gros intestin lors d’une entérotomie, qui est un facteur important d’ISO.

6.4.2.3 Durée de la chirurgie

En médecine humaine [141, 144, 182] comme en médecine vétérinaire [11, 18, 74, 83, 114], la plupart des auteurs considèrent que le risque d’ISO est directement lié à la durée de la chirurgie. En humaine [72] et chez les animaux de compagnie [75], il a été montré que le taux d’ISO doublait à chaque heure de chirurgie supplémentaire.

Chez les carnivores domestiques, selon les auteurs il s’agit d’un facteur de risque [74, 75, 142] ou non [170, 183].

En chirurgie équine, les procédures orthopédiques d’une durée supérieure à 90 minutes sont associées à 3,6 fois plus d’ISO que celles de moins de 90 minutes [110].

Lors de chirurgies de coliques, certains auteurs [105, 111, 114, 115, 116, 121, 125] n’ont pas montré de lien entre durée de la chirurgie et ISO (mais la plupart des procédures excèdent 90 minutes). Au contraire, d’autres études [113, 188] ont montré une association significative : d’après Wilson [113], le taux d’ISO est doublé (47 % contre 24 %) si la chirurgie dure plus de 2 h.

59

La durée de la chirurgie dépend de l’étendue des lésions, de la difficulté de la chirurgie et des compétences du chirurgien [18, 81]. En chirurgie abdominale équine, une durée importante reflète souvent la nécessité de réaliser une entérectomie puis une anastomose. Ceci est à considérer dans l’analyse des facteurs de risques [111]. Plus la chirurgie est longue, plus la plaie est sujette à la contamination et à la dessication, et plus il y a de manipulations pouvant endommager les tissus et plus l’anesthésie est longue [18, 81].

6.4.2.4 Technique chirurgicale

� Expérience du chirurgien Le travail du chirurgien a une place centrale dans la survenue des ISO. Le risque d’ISO

est diminué si l’on suit les principes de Halstead [18].

Figure 12 : Principes chirurgicaux de Halstead [185]

• Dissection délicate des tissus • Hémostase soignée • Préservation d’une vascularisation

suffisante • Asepsie stricte • Parage des tissus dévitalisés • Comblement des espaces morts • Suture sans tension des plaies • Apposition précise des tissus

En chirurgie équine, selon Torfs [117], une moindre expérience du chirurgien est un

facteur de risque d’infection de la plaie de laparotomie. Ceci pourrait s’expliquer par une technique moins performante et un allongement du temps de suture, augmentant alors les temps de chirurgie et d’anesthésie, facteurs de risque connus d’ISO. D’autres auteurs [105], n’ont pas montré de différence en fonction du chirurgien.

� Incision de la plaie opératoire En chirurgie équine, la laparotomie par le flanc est significativement associée à

davantage d’ISO que lors d’abord par la ligne blanche (respectivement 88% contre 29%) [113]. Ceci serait lié à des espaces morts et une nécrose musculaire plus importants [18]. La longueur de l’incision ne semble pas avoir de lien avec les ISO [114].

Selon les auteurs, la dissection de la ligne blanche (visant à faciliter le placement des sutures ultérieures) représente un facteur de risque d’ISO [104] ou au contraire un facteur protecteur [117]. Cette dissection serait à l’origine de saignements et de formation d’espaces morts [104, 134].

� Réalisation d’une entérotomie Seul Honnas [115] a montré que, lors de chirurgie de coliques, la réalisation d’une

entérotomie était associée de manière significative aux ISO (64 % d’ISO lors d’entérotomie contre 43 % sans). Il l’explique par une contamination inévitable de l’abdomen lors

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d’ouverture de viscères et par le traumatisme des bords de la plaie, causé lors de l’extériorisation du gros intestin pour son ouverture et lors du passage répété des bras du chirurgien dans l’abdomen pour évacuer les fèces par le site d’entérotomie. D’autres publications n’ont pas trouvé d’association entre entérotomie et ISO [103, 106, 111, 105, 113, 114, 116, 117, 120, 121, 125].

� Réalisation d’une entérectomie Toutes les études s’accordent pour dire que la réalisation d’une entérectomie n’est pas

un facteur de risque significatif d’ISO [103, 106, 111, 105, 113, 114, 116, 117, 120, 121, 125]. Les résultats de Honnas [115] semblent contradictoires car il montre qu’il existe plus de risque d’ISO à réaliser une entérotomie qu’une entérectomie. En effet, l’acte d’entérectomie présente plus de risque de contamination de l’abdomen et allonge le temps de chirurgie. Ces résultats inattendus s’expliquent peut être par le fait que les entérotomies soient principalement réalisées sur le gros intestin (92,3 % dans l’étude de Honnas) et les entérectomies sur l’intestin grêle. Or précédemment il a été montré que les lésions du gros intestin étaient associées à davantage d’ISO que celles de l’intestin grêle.

De plus, Smith [114] a montré que la longueur d’intestin réséqué n’avait pas de lien avec la survenue d’ISO.

� Suture de la plaie opératoire Le choix du type de fil, de la méthode de suture et du nombre de plans suturés dépend

surtout des préférences du chirurgien [134]. Toute suture agit comme un corps étranger et est donc susceptible d’augmenter le risque

d’infection. En effet, un corps étranger altère les mécanismes de défense du patient et représente un support pour l’adhésion de bactéries et leur multiplication [18, 72].

• Suture du péritoine Deux auteurs [117, 119] ont étudié l’influence de la suture du péritoine sur les ISO :

pour Turner, la suture du péritoine n’est pas un facteur de risque et pour Torfs, c’est même un facteur de prévention des ISO. L’intérêt de la suture du péritoine est discuté car cette suture est associée à une augmentation des adhérences mais elle limite la fuite du liquide péritonéal ce qui diminue les écoulements post-opératoires et l’œdème [134].

• Suture de la ligne blanche

� Nature du fil de suture

En chirurgie humaine, de nombreuses études ont été réalisées pour comparer les différents types de sutures et leur influence sur le risque d’ISO. Les monofilaments sont associés aux plus faibles taux d’infection [72].

En chirurgie abdominale équine, la polygalactine 910 (Vicryl®, fil résorbable tressé)

possède l’avantage d’être le plus gros fil de suture résorbable disponible sur le marché [134, 186]. Ce fil est considéré comme le matériel de suture de choix pour la fermeture de l’abdomen, sauf en cas de contamination bactérienne importante de celui-ci [186]. Pourtant d’après Honnas [115], la suture de la ligne blanche avec la polygalactine 910 est un facteur de risque d’ISO significatif par comparaison à l’utilisation de monofilament (polydioxanone). Dans d’autres études [103, 113], il n’existe pas d’association significative entre matériel de suture et ISO.

61

� Technique de suture Il existe de nombreuses techniques pour suturer la ligne blanche : surjet simple, points

simples, près-loin-loin-près, loin-près-près-loin, points en croix, points en croix inversés, surjet de matelassier [134].

Selon Kobluk [103], l’utilisation de la technique près-loin-loin-près semble être associée à davantage d’ISO. Pour lui, l’espace-mort créé lors de la dissection des tissus pour placer la suture contribue à augmenter l’incidence des ISO. Cependant, une autre étude [115] a démontré que cette technique n’était pas un facteur de risque d’ISO significatif. Cette technique est excellente lorsque les tensions sur la ligne blanche sont importantes [134] mais nécessite de limiter au maximum les espaces-morts pour minimiser le risque d’infection [115].

Wilson [113] a comparé surjet et points interrompus et a mis en évidence un taux plus faible de complications avec le surjet (29 % contre 67 %) mais avec une différence non significative.

D’autres études [113, 122] n’ont pas montré de différences significatives entre les types de sutures.

• Suture du tissu sous-cutané Honnas [115] a montré que ni la technique (surjet simple ou autre technique), ni le

matériel de suture (polygalactine 910, polydioxanone ou acide polyglycolique) n’étaient significativement liés à la survenue d’ISO, bien que le taux d’ISO soit plus élevé avec la polygalactine 910 (30 % contre 22 % avec les autres fils).

L’intérêt de la suture du tissu sous-cutané est discuté. Les études de Coomer [105] et de Smith [114] visant à comparer technique classique de suture en 3 plans (ligne blanche, tissu sous-cutané et peau) et technique de suture en 2 plans (ligne blanche et tissu cutané) n’ont pas montré de différence significative du taux d’ISO bien que la fréquence des ISO soit plus faible avec une fermeture en 2 plans (18,7 % contre 23,9 % avec 3 plans) [105]. Le matériel de la suture sous-cutanée représente un corps étranger supplémentaire dans la plaie, pouvant constituer un nid pour les bactéries et empêcher les écoulements en cas d’infection des tissus profonds [134]. De plus, si cette suture est précédée d’une dissection des tissus, le risque de formation d’espaces morts est accru [105]. En revanche, cette suture possède les avantages de protéger la ligne blanche et de soutenir la suture cutanée [134].

• Suture cutanée La peau peut être agrafée ou suturée avec du matériel résorbable ou non. Les agrafes ont

l’avantage d’être rapides et faciles à poser mais coûtent cher. De plus, agrafes et fils non résorbables doivent être retirés [134].

En médecine humaine les données sur les effets des agrafes sur les ISO sont limitées mais selon certaines études elles représentent un facteur de risque d’ISO [148, 189].

En chirurgie équine, Torfs [117]a montré que l’utilisation d’agrafes pour fermer la peau était associée de manière significative aux ISO (27 % d’infections avec les agrafes contre 10 % avec une suture). D’autres auteurs avant lui avaient rapporté une augmentation du taux d’infection avec l’utilisation d’agrafes mais de manière non significative [103, 115]. Ceci pourrait être dû à une moins bonne apposition des bords de la plaie avec des agrafes, à l’origine d’une moins bonne cicatrisation [117].

62

� Lavage de la cavité abdominale et de la plaie chirurgicale

Après intervention sur les viscères, de nombreux chirurgiens pratiquent un rinçage systématique de la zone chirurgicale avec du sérum physiologique car il permet d’éliminer les caillots de sang et une bonne partie des contaminants [117]. L’addition d’antiseptiques (PVI solution diluée à 0,2 % chlorhexidine irrigation à 0,02 %) ou d’antibiotiques (gentamicine, néomycine) est discutée car ces produits peuvent être irritants [107, 136, 162].

En chirurgie humaine, il a été prouvé que le lavage de plaie chirurgicale avec des solutions antibiotiques diminuait la contamination et l’infection mais que le savon était plus efficace [136].

En chirurgie équine, après suture de la ligne blanche, le nettoyage de la plaie avec une solution saline ou avec des antibiotiques (pénicilline, néomycine, fluoroquinolones) est considéré comme un facteur protecteur d’ISO [104, 117]. Pourtant, Torfs discute l’utilisation d’antibiotiques qui risquent de détruire la flore commensale et de favoriser l’émergence de bactéries résistantes.

� Drain abdominal En médecine humaine, il est montré que les drains placés à travers une plaie opératoire

augmentent le risque d’ISO. Plus le drain est laissé longtemps, plus le risque d’ISO augmente [72, 138].

En chirurgie équine, deux études [191, 192] ont montré que l’utilisation d’un drain était significativement associée aux ISO. Chase observe un taux d’ISO plus élevé chez les chevaux avec un drain (32 % contre 23,5 % sans drain). Il explique cette différence par une atteinte abdominale plus sévère (contamination abdominale, résection intestinale) chez les chevaux ayant nécessité la pose d’un drain, prédisposant alors ces chevaux à plus d’ISO.

6.4.2.5 Degré de contamination de la chirurgie

� Classification d’Altemeier En médecine humaine, le facteur de risque le plus anciennement connu est le niveau de

contamination. Il existe une classification internationale, dite classification d’Altemeier, qui permet de classer les chirurgies et les plaies opératoires en fonction du degré intrinsèque de contamination :

Prévention : - respect des « principes chirurgicaux de Halstead » [11, 72, 136]. - préférer la polygalactine 910 pour la fermeture de la ligne blanche du cheval, excepté

en cas de contamination importante (monofilament dans ce cas) [134, 186]. - après une entérotomie ou une entérectomie, écarter les instruments contaminés et

changer de gants et de casaques [186]. - préférer un drain fermé pour éviter la remontée de germes de l’extérieur vers la plaie.

Retirer le drain le plus rapidement possible, dès que les écoulements diminuent fortement ou s’arrêtent (4 j post-opératoires maximum) [11, 18].

- En cas de contamination abdominale, réaliser un lavage abondant avec une solution non agressive pour les tissus, stérile et isotonique (sérum physiologique à 0,9 % ou Ringer Lactate) [136].

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Tableau IX : Classification d’Altemeier [72]

Classe Critères de sélection

I : chirurgie propre

Plaie opératoire non infectée Absence de signes inflammatoires Sans ouverture de viscères creux (intervention sur le tractus génital, alimentaire, respiratoire ou urinaire)

II : chirurgie propre-contaminée

Plaie opératoire Ouverture de viscères creux avec une contamination minime Rupture d’asepsie minime

III : chirurgie contaminée

Plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures Rupture d’asepsie franche Contamination importante par du contenu intestinal Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée

IV : chirurgie sale-infectée

Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et/ou tissus dévitalisés Contamination fécale Corps étranger Viscère perforé Inflammation aiguë bactérienne sans pus Présence de pus

Une chirurgie de colique équine (avec ou sans entérotomie et/ou entérectomie), en

l’absence de contamination importante, est considérée comme étant une chirurgie propre contaminée [116, 121].

Lors de chirurgie abdominale, certaines études [111, 104, 115] considèrent que la contamination abdominale par du contenu digestif est un facteur de risque d’ISO alors que d’autres non [105 ; 103, 113, 114, 120, 121].

En revanche, en orthopédie équine, la classification de la chirurgie et l’ISO sont fortement corrélées : les procédures propres-contaminées ont 24 fois plus de risque de conduire à une ISO que les chirurgies propres [110].

� Culture bactérienne positive Les auteurs s’accordent à dire que l’obtention de cultures positives après des

écouvillonnages réalisés pendant la chirurgie à partir du liquide péritonéal [125], du site d’entérotomie [125], du site d’entérectomie [125] ou de la plaie [120, 121] n’a pas d’association significative avec l’apparition d’ISO.

En revanche, lors d’écouvillonnage de la plaie juste après le réveil, il existe une corrélation entre positivité de la culture bactérienne, une culture abondante et la survenue d’une ISO. Ceci suggère que la contamination de plaie dans la période post-opératoire est un facteur de risque d’ISO [121].

6.4.3. Temps post-opératoire

Durant la période post-opératoire, les facteurs pouvant influencer la survenue des ISO

sont essentiellement le mode de protection de la plaie et les complications post-opératoires locales (œdème) ou à distance de la plaie (iléus, fièvre, thrombo-phlébite…).

64

6.4.3.1 Protection de la plaie Chez le cheval ayant subi une laparotomie, le réveil représente la période post-

opératoire la plus à risque pour la plaie car c’est à ce moment qu’elle est la plus exposée à une possible contamination [121]. En effet, le cheval se trouve en décubitus latéral puis ventral, la plaie est alors à proximité du sol et de tous les contaminants [133]. De plus, le cheval bouge beaucoup ce qui provoque souvent un déplacement ou une déchirure du pansement [117]. L’application d’un drap chirurgical adhésif sur la plaie durant le réveil permet de diminuer le taux d’ISO [104, 121]. Torfs [117] a montré que pour la période de réveil, l’application d’un pansement stérile cousu (« stent bandage ») était significativement associée à moins d’ISO (9 %) qu’un pansement collé (19 %). En revanche, passée la période de réveil, l’application post-opératoire d’un pansement cousu est un facteur de risque d’ISO par rapport à un pansement collé [104 ].

Figure 13 : Pansement collé sur la plaie de laparotomie

Figure 14 : Cheval en box de réveil après une laparotomie

Que ce soit en médecine humaine [72] ou équine [18, 114, 133], il est conseillé de protéger la plaie opératoire par un bandage appliqué stérilement et laissé 24 à 48 h. Cependant un auteur [195] conseille de ne pas réaliser le premier changement de bandage avant le 3ème jour post-opératoire de manière à avoir un minimum d’interactions avec les stades précoces de la cicatrisation.

Après 48 h les avis divergent pour savoir s’il faut laisser la plaie à l’air libre ou la couvrir [72, 77]. Après une chirurgie de coliques, Smith [114] a montré que l’utilisation d’un bandage abdominal post-opératoire (maintenu jusqu’à 2 semaines après la sortie de l’hôpital) diminuait de 12 fois le risque d’écoulements de la plaie par rapport à l’absence de bandage. D’autres auteurs [105, 117] n’ont pas observé d’effet protecteur du bandage post-opératoire.

Les avantages du bandage sont de protéger la plaie contre la contamination, contre les traumatismes, de constituer un support pour celle-ci, de créer un environnement favorable pour la cicatrisation, de diminuer l’œdème péri-incisionnel et de limiter une possible éviscération [114, 118, 193]. Par contre, un bandage souillé (par de l’eau, de l’urine) devient rapidement une source importante de contamination. De plus, il constitue un environnement propice à la multiplication bactérienne [118, 120, 193].

Certains auteurs préconisent l’application d’un bandage abdominal compressif pour la

prévention des ISO [104, 114, 118, 120, 193], des hernies [196] et des oedèmes péri-incisionnels sévères [133, 195, 198]. Ce bandage compressif peut être constitué avec des bandes élastiques adhésives ou avec un bandage du commerce (CM Hernia belt ®, Equus therapeutics ®).

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Figure 15 : Bandage abdominal compressif avec bandes adhésives

Figure 16 : Corset du commerce

A l’université de Liverpool [199] par exemple, sont utilisées des feuilles de suivi post-opératoire de plaies de laparotomie (cf. Annexe 2).

6.4.3.2 Œdème post-opératoire

L’œdème péri-incisionnel post-opératoire est normal et fréquent, même en l’absence d’infection de plaie ou d’autre complication. Il apparaît en général entre le 3ème et le 5ème jour post-opératoire. Typiquement, il se développe autour de la plaie puis peut s’étendre caudalement et crânialement. Il se résorbe ensuite entre une et deux semaines après la chirurgie [129, 134, 133].

Une étude [105] a montré que les chevaux souffrant d’œdème avaient 3,5 fois plus de risque de développer une ISO qu’en l’absence d’œdème. Aucune association n’a été observée dans une autre publication [125].

Prévention : - pendant le réveil, protéger la plaie avec un drap adhésif imperméable [104, 120, 121,

193]. - protéger la plaie par un pansement pendant au moins 24 à 48 h post-opératoires [18 ,

133]. - si un pansement cousu est utilisé, le retirer dans les 12 à 24 h suivant la chirurgie [104]. - s’assurer que le fourreau des mâles et les mamelles des juments soient dégagés du

pansement. Rembourrer le bandage en région dorsale pour prévenir une nécrose cutanée suite à la compression de la peau au niveau des processus épineux dorsaux [133].

- évaluer régulièrement la plaie pour rechercher d’éventuels signes d’œdème, de douleur, d’infection ou de déhiscence. En cas de suspicion d’ISO, réaliser une échographie de la plaie [197].

- après 48 h post-opératoires, si la plaie est protégée par un pansement, le changer régulièrement (tous les 2 à 5 jours jusqu’au retrait des agrafes) pour éviter le contact entre la plaie et les éventuelles sérosités [114, 197].

- lors des différents changements de bandages, utiliser des gants et des techniques stériles [72, 77].

- retirer les agrafes entre le 12ème et le 14ème jour post-opératoires [197].

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Le lien de cause à effet entre œdème et infection est peu clair : l’œdème pourrait être une cause ou une conséquence de l’infection. En effet, il est possible que l’œdème se forme en réponse à des stimuli inflammatoires liés à l’infection de plaie ou au contraire que l’œdème augmente les tensions au niveau de la plaie et diminue la perfusion tissulaire, à l’origine d’une moindre réponse immunitaire favorisant ensuite l’infection [105, 125, 134].

6.4.3.3 Signes d’infection en période post-opératoire

� Fièvre En médecine humaine, la fièvre post-opératoire est très courante, avec des fréquences de

14 à 91 % selon les définitions [200]. La question la plus importante à se poser est de savoir si cette fièvre est indicative d’une infection sous-jacente. Dans la plupart des études, l’incidence des infections (ISO ou autres) chez les patients souffrant de fièvre est inférieure à 10%, ce qui montre que la fièvre n’est pas un marqueur spécifique d’infection [201]. Une étude, visant à estimer la probabilité d’infection des patients présentant de la fièvre après une chirurgie abdominale, a montré que sur 434 patients, 38 % ont présenté une fièvre postopératoire mais seulement 16 % ont eu une infection [202].

Quelque soit le type de chirurgie, la plupart des patients présentent une pyrexie durant les premières 24 à 48 heures post-opératoires puis la température se normalise spontanément dans les jours suivants [201]. Une étude a montré que 80 % des patients souffrant d’une hyperthermie dans le premier jour post-opératoire n’avaient pas d’infection alors que l’apparition de celle-ci à partir du 5ème jour était associée à une infection dans 90 % des cas (42 % d’ISO, 29% d’ITU et 12% de pneumonies) [203].

Chez le cheval, après une chirurgie de coliques, les étiologies de la fièvre les plus

fréquentes sont : un SRIS (Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique), une infection respiratoire, une entérocolite, une infection du site du cathéter et une infection du site chirurgical [198]. Rappelons que l’infection d’un site distant de l’infection est aussi considérée comme un facteur de risque d’ISO [204].

D’après Smith [114] et Ingle-Fehr [120], la fièvre post-opératoire est significativement associée aux ISO. Dans l’étude d’Ingle-Fehr, 62 % des chevaux ont présenté une fièvre post-opératoire (température > 38,5°C) et 29 % des chevaux fébriles ont développé une infection de plaie.

� Leucopénie ou leucocytose L’apparition d’une leucopénie ou d’une leucocytose post-opératoire est

significativement associée aux ISO en médecine humaine [202]. En médecine équine, leur lien avec l’apparition d’une infection de plaie de laparotomie n’a pas été étudié [120].

Prévention : toute survenue de fièvre dans la période post-opératoire, surtout après 48 heures, doit amener systématiquement à suspecter une infection. La cause de la fièvre doit être établie et un comptage leucocytaire et une mesure de la fibrinogénémie doivent être réalisés [132].

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6.4.3.4 Autres complications post-opératoires

� Péritonite septique L’étude de Mair & Smith [104] a montré qu’après une chirurgie de coliques, la présence

d’une péritonite post-opératoire (définie par un abattement, de la fièvre, un choc endotoxémique et une douleur abdominale, associés à un liquide péritonéal anormal : comptage cellulaire > 100 000 / µL et présence de bactéries) était significativement associée à la survenue d’ISO, avec 86% d’écoulements en cas de péritonite contre 27% en son absence. Au contraire, selon Freeman [134], il n’existe pas de lien de cause à effet entre ISO et péritonite (dans un sens comme dans l’autre).

� Diarrhée Chez le cheval, Torfs [117] n’a pas observé de lien entre présence d’une diarrhée post-

opératoire et apparition d’une ISO.

� Fourbure Torfs [117] n’a pas montré d’association entre présence de signes de fourbure post-

opératoires et ISO.

� Iléus L’iléus post-opératoire est une complication fréquente de la chirurgie de coliques [186].

Quelques auteurs [122, 124] ont montré qu’un iléus post-opératoire était significativement associé aux ISO alors que Torfs [117] n’a pas observé de lien. Dans l’étude de Cohen [124], il existe deux fois plus d’ISO (32 %) chez les chevaux avec un iléus (défini par un reflux naso-gastrique de plus de 20 L sur 24 heures ou de plus de 8L sur le même sondage) que chez les chevaux sans iléus (16 %).

� Thrombo-phlébite jugulaire Seuls Mair et Smith [104] ont étudié l’influence d’une thrombophlébite de la veine

jugulaire sur l’apparition d’une ISO. Ils ont montré qu’il s’agissait d’un facteur de risque significatif.

� Ré-opération Lors de laparotomies répétées, les taux d’infections explosent : entre 56 et 62,5 % contre

un taux d’infections entre 7,4 et 10 % pour les mêmes études sur des chevaux ayant eu une seule laparotomie [103, 134].

Mair & Smith [104] et French [106] ont montré que les chevaux qui subissaient une seconde laparotomie avaient significativement deux fois plus de risque de présenter une ISO

ou une autre complication de l’incision en période post-opératoire. La fréquence élevée d’ISO après plusieurs laparotomies est probablement due au

transfert de bactéries à partir de la plaie initiale et à la diminution des défenses immunitaires dans des tissus traumatisés et œdématiés [134].

68

6.5. Antibioprophylaxie

L’antibioprophylaxie est l’administration à titre préventif d’un antibiotique (AB) ciblé contre une flore bactérienne à risque pour un acte donné [81]. Son objectif est de réduire la charge bactérienne liée à la contamination intra-opératoire [72].

Quelques études sur l’antibioprophylaxie en chirurgie équine ont conclu que ni la nature de l'AB (pénicilline seule / pénicilline et gentamicine / autre) [106, 115] ni sa voie d’administration (intra-veineux ou intra-musculaire) [115], ni sa durée d’administration [121] n’étaient liées aux ISO. Certains auteurs ont montré que l’absence d’antibioprophylaxie n’augmentait pas le risque d’ISO [113, 115].

L’antibioprophylaxie constitue un élément essentiel pour la prévention des ISO. En

médecine équine, les travaux sur l’antibioprophylaxie étant rares, la plupart des recommandations sont données par extrapolation des principes adoptés en médecine humaine [18].

6.5.1. Bases de l’antibioprophylaxie

Plusieurs règles doivent être respectées dans la pratique de l’antibioprophylaxie [18, 72, 81] :

- utiliser l’antibioprophylaxie pour toute chirurgie où il existe un risque significatif de contamination bactérienne (chirurgie « propre-contaminée », « contaminée » ou « sale » selon la classification d’Altemeier, chirurgie de plus de 90 minutes, pose d’un implant) et où il a été démontré qu’elle était un facteur de diminution du taux d’ISO.

- choisir un AB bactéricide, peu cher, avec un spectre d’activité sur la plupart des germes classiquement rencontrés dans le type de chirurgie et une bonne diffusion tissulaire

- administrer une dose initiale d’AB telle que l’on obtienne une concentration efficace dans le sang et les tissus au moment de l’incision cutanée puis maintenir une concentration suffisante tout au long de l’opération et jusqu’à quelques heures après fermeture de l’incision

- utiliser en prophylaxie des AB autres que ceux utilisés pour traiter une infection établie, de manière à limiter le risque d’antibiorésistance.

En médecine équine, les AB sont souvent utilisés à titre prophylactique chez les chevaux

subissant une chirurgie et une anesthésie générale pour prévenir l’apparition d’une pneumonie ou d’une pleuropneumonie post-opératoire [18].

Le tableau X résume les recommandations d’antibioprophylaxie des chevaux opérés,

basées sur le risque relatif d’ISO.

69

Tableau X : Recommandations pour l’antibioprohylaxie chez le cheval, basées sur le risque relatif d’infection post-chirurgicale [136]

Risque d’ISO

Agents pathogènes majeurs

AB

indiqué Administration

AB de seconde intention

Faible

Staphylocoques, Streptocoques

Pénicilline G IV (sels) ou IM (procaïne), 22000 IU/kg

Seulement avant la chirurgie (en IV 1 heure avant l’incision, en IM 3 heures avant)

Céphalosporines

Modéré

Staphylocoques, Streptocoques & Bacilles à Gram négatif

Pénicilline G IV 22000 IU/kg + Gentamicine 6,6 mg/kg

IV seulement, débuter 1 heure avant incision et finir 24 heures après chirurgie

Céphalosporines

Elevé

Staphylocoques, Streptocoques, Bacilles à Gram négatif & nosocomial

Pénicilline IV 22000 IU/kg + Gentamicine 6,6 mg/kg

IV seulement, débuter 1 heure avant incision et finir 72 heures après chirurgie

Dépend de l’antibiogramme du germe nosocomial

Remarques : Le risque faible correspond à toutes les chirurgies programmées sans implant, les chirurgies de l’appareil uro-génital externe. (exemple : castration).

Le risque modéré intéresse les chirurgies osseuses programmées autres qu’arthroscopies, les chirurgies uro-génitales avec intervention sur le péritoine, les chirurgies avec des implants mineurs, les chirurgies d’urgence sans contamination ou traumatisme tissulaire importants.

Le risque est élevé pour les chirurgies avec des implants de taille importante, les chirurgies avec contamination importante ou infection et les chirurgies sur les nouveaux-nés.

� Selon le degré de contamination, les laparotomies doivent être considérées comme des chirurgies à risque modéré ou important.

Ce tableau devrait être interprété avec un certain regard critique. En effet, si d’un point de vue clinique, pénicilline G et gentamicine sont recommandées en première intention [133, 205], d’un point de vue bactériologique, ce ne sont pas les AB de choix. Elles ont une faible diffusion tissulaire, de nombreuses souches de staphylocoques sont résistantes à la pénicilline G et les streptocoques présentent une résistance naturelle à la gentamicine.

6.5.2. Fréquence et durée d’administration

L’antibioprophylaxie doit être menée de manière à ce que l’AB soit maintenu dans le sang et les tissus à une concentration supérieure à la CMI (voire 4 à 8 fois la CMI au pic d’activité) et ce pendant toute la durée de la chirurgie.

En pratique, la dose d’AB est administrée : - soit une à deux heures avant la chirurgie si la voie intra-musculaire est utilisée. - soit immédiatement avant l’induction de l’anesthésie générale (entre une demi-heure et

une heure avant la chirurgie) si la voie intra-veineuse est utilisée [18]. Puis l’administration doit être renouvelée toutes les 2 demi-vies de l’AB à une dose

similaire pendant la période opératoire [81]. Après la chirurgie, il n’y a pas d’intérêt à ce que l’antibioprophylaxie dure plus de 24 h [11, 18, 81, 206]. En effet, une utilisation prolongée de l’antibioprophylaxie est déconseillée car elle peut favoriser l’émergence de résistances bactériennes et exercer des effets secondaires néfastes [18, 207]. Chez les carnivores domestiques, une utilisation prolongée des AB après la chirurgie constitue un facteur de risque d’ISO [11, 74].

70

Remarquons que le terme d’antibioprophylaxie est souvent employé abusivement. En effet, si l’administration d’AB se poursuit après la chirurgie, en toute rigueur cela devient de l’antibiothérapie. De même, en cas de chirurgie « contaminée » ou « sale », le site opératoire étant déjà contaminé, cela relève de l’antibiothérapie curative (avec une administration d’AB plus longue que lors de prophylaxie).

Il n’existe pas d’étude ayant permis de déterminer la durée optimale de

l’antibioprophylaxie en médecine équine, notamment lors de laparotomie [99]. Cette durée dépend surtout de l’importance des lésions et de la contamination abdominale ainsi que de la durée de la chirurgie, des habitudes du chirurgien et d’autres facteurs liés aux bactéries, à la chirurgie et à l’hôte. Les chevaux présentant une ischémie importante des intestins, ceux nécessitant une entérotomie et/ou une entérectomie sont susceptibles de nécessiter une antibioprophylaxie plus longue (plutôt antibiothérapie dans ces cas là). Après une laparotomie d’urgence, comme le risque de contamination et la prévalence des ISO sont importantes, les chirurgiens font souvent le choix d’une antibiothérapie de longue durée (1 à 5 jours post-opératoires en moyenne [99]). La décision d’arrêter l’AB doit être prise en se basant sur la température rectale, l’évolution de la plaie de chirurgie, la numération-formule sanguine et la fibrinogénémie [18].

6.5.3. Choix de l’antibiotique prophylactique

Le choix de l’AB doit se faire en se basant sur les connaissances des bactéries les plus souvent incriminées dans les ISO considérées ; à savoir les streptocoques, les staphylocoques, Escherichia coli et Pseudomonas spp. dans les ISO équines [18].

En médecine humaine, les AB de la classe des céphalosporines de 1ère et 2ème génération

(céfazoline notamment) sont les plus utilisés en prophylaxie chirurgicale car ils possèdent un spectre d’action large, notamment une bonne efficacité contre les staphylocoques à coagulase positive et Escherichia coli, qui sont les agents pathogènes prédominants des ISO humaines [11, 72].

Chez le cheval, le nombre d’AB utilisables est limité, du fait des possibles effets secondaires (surtout au niveau gastro-intestinal) et du faible nombre de molécules commercialisées avec une autorisation de mise sur le marché pour les chevaux [57].

Dans le tableau XI sont détaillées les caractéristiques des principales molécules utilisées

en antibioprophylaxie équine :

71

Tableau XI : Principales molécules utilisées en antibioprophylaxie chez le cheval et leurs caractéristiques [13, 205]

Antibiotique Spectre Avantages Inconvénients Posologie

Pénicilline G

Etroit : bactéries à Gram positif, aérobies et anaérobies strictes

Distribution extra-cellulaire Absorption rapide Faible coût Faible toxicité

Faible durée d’action Choc anaphylactique Résistances nombreuses (staphylocoques)

- potassique ou sodique : 20000 UI/kg IV/ 6-8 h - procaïne : 20000 UI/kg IM /12-24 h

Céphalosporines 3ème génération

(ceftiofur)

Large : Gram positif & négatif

Absorption rapide Faible toxicité

Coût élevé Diarrhée

2,2 mg/kg IM / 12h à 11 mg/kg IM / 24h

Aminosides (gentamicine)

Large, sauf anaérobies (streptocoques)

Synergie avec bêta-lactamines

2,2 à 6,6 mg/kg IV ou IM / 24h

Métronidazole Anaérobies strictes

Anorexie 10 mg/kg PO / 12h

Trimétoprime-sulfamides

Large : Gram négatif & positif

Administration per-os Faible toxicité

15 à 30 mg/kg PO ou IV / 12-24 h

IM : intra-musculaire ; IV : intra-veineux ; PO : per-os

D’après une étude de Rodriguez [125], lors d’écouvillonnages de contrôle réalisés pendant une laparotomie exploratrice à partir de liquide péritonéal ou au niveau des sites d’entéro- et d’entérectomie, 87 % des cultures positives étaient des isolements de bactéries aérobies sensibles à l’AB prophylactique : pénicilline potassium + gentamicine.

L’Annexe 3 résume une étude de Traub-Dargatz [99] menée en 2002 auprès de chirurgiens équins américains. Cette étude liste les pratiques les plus courantes en matière d’antibioprophylaxie sur des chevaux opérés de coliques : 97 % des chirurgiens pratiquent une antibioprophylaxie systématique sur tout cheval opéré de coliques, avec dans 84 % des cas une administration de pénicilline potassium associée à de la gentamicine.

Ces résultats sont à interpréter avec un certain recul. En effet, l’administration

d’antibiotiques est souvent recommandée pour plusieurs jours post-opératoires donc il ne s’agit pas d’antibioprophylaxie mais d’antibiothérapie.

De plus, certains antibiotiques d’utilité majeure en médecine humaine, tels que

l’amikacine et la rifampicine ne devraient pas être recommandés. La réglementation française concernant l’utilisation de ces molécules est très compliquée :

- la rifampicine est disponible en officine sous forme de gélules. Dans le respect de la cascade, le vétérinaire peut donc s'en procurer. Par ailleurs, cette molécule existe également sous forme injectable mais cette présentation est à prescription restreinte (catégorie : prescription hospitalière). Or en France seuls certains médicaments à prescription restreinte appartiennent à la « liste positive » des substances accessibles aux vétérinaires et la rifampicine n'en fait pas partie. Toutefois, chez le cheval, il existe la « liste des 71 substances essentielles ». Cette liste, dont fait partie la rifampicine, donne accès aux vétérinaires à certaines molécules exclusivement pour le cheval destiné à la filière bouchère. En conclusion, exclusivement pour le cheval de filière bouchère, la rifampicine injectable peut être utilisée et pas pour le cheval « sport et loisir ».

72

- l’amikacine : elle n'existe que sous forme injectable. Elle répond à la même réglementation que la rifampicine injectable.

La prescription hospitalière de ces molécules se justifie par leur utilisation dans le

traitement de maladies humaines très graves. En effet, la rifampicine est le traitement de référence de la tuberculose. Elle est aussi indiquée pour les méningites à méningocoques, la brucellose, les infections graves à staphylocoques (endocardites, ostéomyélites). L’amikacine est utilisée dans le traitement des infections graves à bactéries à Gram négatif (septicémie, infection urologique, respiratoire, endocardite bactérienne) ou en traitement probabiliste dans les neutropénies fébriles.

Ainsi, si d’un point de vue réglementaire, il est possible de se procurer ces molécules, d’un point de vue éthique, leur utilisation en médecine vétérinaire devrait être proscrite, de manière à limiter l’apparition de résistances.

7. Diagnostic et traitement de l’infection de la plaie de laparotomie

Chez le cheval, après une chirurgie de coliques, il est essentiel de pouvoir diagnostiquer

une ISO le plus précocement possible. La suspicion clinique est établie à partir de signes cliniques et biologiques puis confirmée par le diagnostic de laboratoire avec l’isolement de germes pathogènes.

Une fois l’ISO diagnostiquée, l’enjeu est de la guérir le plus efficacement possible en associant traitements systémiques et locaux.

7.1. Diagnostic de l’infection de la plaie chirurgicale

7.1.1. Diagnostic clinique

7.1.1.1 Signes cliniques

Si les ISO avec des suppurations sont facilement identifiables, le diagnostic clinique des ISO plus modérées ou plus profondes peut être difficile [18, 208].

Tout écoulement au niveau de la plaie opératoire (à l’exception des saignements modérés survenant dans les quelques heures post-opératoires), associé ou non à de la fièvre, est un signe clinique d’infection [107, 114, 115, 134]. Bien que certains abcès soient mis en évidence à l’échographie, la plupart des infections débutent par des écoulements spontanés [208].

Le signe clinique d’infection le plus précoce et le plus fréquent est l’apparition d’une fièvre, en général modérée : 38,5°C à 39,5°C, persistante ou ondulante, durant les 14 premiers jours post-opératoires [18, 132].

Des signes locaux d’inflammation tels qu’un œdème important, de la douleur à la palpation et l’accumulation de séroma ou d’exsudat sont souvent observés [18, 132, 208].

73

Figure 17 : Images de plaies de laparotomies infectées

7.1.1.2 Délai de diagnostic

Chez le cheval ayant subi une chirurgie de coliques, la période la plus à risque pour l’apparition d’écoulements correspond aux 10 jours post-opératoires [114, 115].

Le délai rapporté d’apparition des ISO varie beaucoup suivant les publications. Plusieurs auteurs [18, 103, 208] observent une apparition des écoulements dans la première semaine post-opératoire (plutôt après le 3ème jour). Pour Galuppo [121], l’expérience clinique montre que les écoulements apparaissent plutôt entre le 7ème et le 14ème jour post-opératoires. Ces disparités proviennent sans doute des différences dans les définitions des infections.

7.1.2. Signes biologiques

D’un point de vue biologique, l’infection peut être accompagnée d’une leucocytose (neutrophilique ou non), d’une hyperfibrinogénémie ou d’une hyperglobulinémie [13, 208].

7.1.3. Diagnostic de laboratoire

Les objectifs des examens complémentaires sont dans un premier temps de confirmer la suspicion clinique d’infection puis d’identifier les germes en cause pour établir un diagnostic étiologique [209].

7.1.3.1 Méthodes de prélèvement En théorie, il convient de réaliser le prélèvement avant qu’un traitement AB ait été mis

en place. L’échantillon doit être prélevé en veillant à une contamination minimale. Pour cela, il

faut procéder à un nettoyage soigneux des zones superficielles de la plaie (avec du sérum physiologique stérile) et éventuellement à son débridement.

L’écouvillon peut être utilisé pour un prélèvement superficiel. Pour les tissus plus profonds, la biopsie est la méthode la plus appropriée mais l’aspiration profonde peut être intéressante. Si des germes anaérobies sont recherchés, l’écouvillon doit être placé dans un milieu de transport spécial [13].

74

7.1.3.2 Analyse bactériologique et antibiogramme

� L’examen bactériologique [13, 132] L’isolement bactérien se réalise en plusieurs étapes :

- examen direct par la coloration de Gram - mise en culture de l’échantillon pour isoler un ou plusieurs germes - identification de ce ou ces germes.

Les résultats obtenus à l’issue de la culture bactérienne doivent être interprétés en fonction : 1. du nombre d’espèces bactériennes isolées. Si une espèce est isolée en culture pure,

l’interprétation est possible. Si plusieurs espèces sont isolées, le prélèvement a probablement été contaminé (sauf dans le cas d’infections à germes anaérobies).

2. du type de bactéries mises en évidence : bactéries pathogènes strictes, commensales. Lors d’isolement d’espèces au pouvoir pathogène peu reconnu, la signification pathologique est faible.

3. de la quantification des germes isolés : en pousse abondante ou faible.

� L’antibiogramme

• Indications de l’antibiogramme [209, 210] L’objectif de l’antibiogramme est de mesurer la sensibilité in vitro d’une souche

bactérienne à un AB de manière à prévoir, avec un faible risque d’erreur, un succès ou un échec thérapeutique.

L’antibiogramme est indiqué dans tous les cas où une bactérie pathogène est isolée. Il ne doit être réalisé que sur une souche pure et sur la ou les souches susceptibles de causer l’infection. Les antibiotiques à tester sont ceux pour lesquels l’espèce bactérienne étudiée est naturellement sensible et ceux dont l’efficacité clinique réputée est prouvée

• Limites de l’antibiogramme [210]

En médecine humaine ou vétérinaire, une des limites de l’antibiogramme est liée au fait que l’interaction antibiotique/bactérie étudiée soit testée in vitro, alors que certains mécanismes de résistance observés in-vivo ne sont pas retrouvés in vitro.

Plus spécifiquement en médecine vétérinaire, certaines molécules ne sont utilisées que chez l’animal et sont dépourvues de concentrations critiques standardisées (ceftiofur, enrofloxacine, florfénicol). La catégorisation clinique est alors définie à partir de concentrations critiques standardisées en humaine.

7.1.4. Echographie de la plaie

7.1.4.1 Indications de l’échographie

L’échographie est l’examen complémentaire de choix pour l’évaluation des complications au niveau de la plaie chirurgicale. Elle permet d’évaluer les tissus sous-cutanés et musculaires, non visibles à l’examen clinique.

75

Elle est indiquée lors de suspicion d’infection, d’œdème important, de déhiscence des sutures et lors d’infection clinique caractérisée par des écoulements [122, 197].

En cas d’infection, l’échographie permet de suivre son évolution, d’estimer l’intégrité de la paroi, d’identifier des abcès nécessitant un drainage et les sutures devant être retirées, de visualiser la zone à prélever pour la réalisation d’un échantillon pour analyse bactériologique [133, 197].

De plus, on l’utilise pour suivre l’évolution de la cicatrisation de la plaie de manière non invasive. Physiologiquement, la paroi abdominale au niveau de la ligne blanche mesure entre 1 et 2 cm. Après une chirurgie, durant la cicatrisation, elle augmente de 2,5 à 4 cm [133].

7.1.4.2 Images observées

Le diagnostic échographique de l’ISO est basé sur la mise en évidence de cavités liquidiennes dans le tissu sous-cutané [122]. Il ne faut pas oublier d’examiner le plan musculaire qui peut présenter des modifications échographiquement très évocatrices.

Un abcès apparaît comme une capsule d’échogénicité importante contenant un liquide anéchogène (avec au centre une zone hyperéchogène, s’il concerne un point de suture).

Les écoulements séreux ou purulents peuvent se présenter sous la forme de trajets hypo- voire anéchogènes qui s’étendent de la peau aux lignes de sutures des plans sous-jacents. Plusieurs sutures peuvent être impliquées [133, 134, 197].

7.1.4.3 Intérêt de l’échographie

L’étude de Protopapas [122] a montré l’intérêt de l’échographie dans la détection précoce des infections de plaies de laparotomie, comparativement à une évaluation clinique, avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 88 %. Les contrôles échographiques sont réalisés aux 3ème, 5ème et 7ème jours post-opératoires.

7.2. Traitement du patient

7.2.1. Soins locaux

7.2.1.1 Favoriser le drainage

Lors d’un écoulement, il est important de créer une voie de drainage de celui-ci [18]. Si l’infection est superficielle, il ne faut pas intervenir sur la plaie [132]. Si au contraire,

l’infection est plus sévère (poche de liquide dans les tissus sous-cutanés, déhiscence de plaie, écoulements importants) il convient de procéder à un retrait des points cutanés ou agrafes voire des points sous-cutanés au site d’écoulement [18, 107, 132, 133, 134, 208].

7.2.1.2 Hydrothérapie

Certains auteurs [107, 133] préconisent la réalisation de douches 3 à 4 fois par jour pour limiter l’œdème, la douleur et l’inflammation. D’autres [18] sont plus réticents à utiliser l’hydrothérapie car elle représenterait un risque de dissémination de germes et donc un risque d’infection de la plaie sur toute sa longueur. De plus, l’hydrothérapie créé un milieu humide favorisant la multiplication des bactéries.

76

7.2.1.3 Bandage

Un bandage peut être appliqué mais doit alors être changé très fréquemment pour éviter le contact prolongé entre les sécrétions purulentes et la peau [134, 198].

7.2.1.4 Antisepsie et antibiothérapie locales

La plaie doit être tamponnée plusieurs fois par jour avec une solution antiseptique diluée à base de chlorhexidine ou de polyvidone iodée [134, 198, 208]. En cas d’infection étendue, certains auteurs [134, 198] conseillent un traitement AB local à base d’amikacine. Cependant, une fois encore se pose la question de la justification thérapeutique de cette molécule. De plus, d’un point de vue bactériologique, les aminosides ont une faible diffusion tissulaire et ne sont pas efficaces contre les bactéries anaérobies. Lors d’ISO à Pseudomonas aeruginosa, l’application locale de polymyxine B pourrait être intéressante.

7.2.1.5 Larvothérapie

La larvothérapie consiste en l’'introduction de larves préalablement stérilisées d'une espèce de mouche, Lucilia sericata ou Mouche verte, dans une plaie pour la soigner.

En médecine humaine, la larvothérapie est très utilisée depuis quelques dizaines d’années, en réponse aux échecs des traitements conventionnels et à l’efficacité démontrée de cette thérapie dans le traitement des plaies gravement infectées et/ou chroniques [211].

En médecine équine, des études ont montré l’efficacité de la larvothérapie chez deux ânes souffrant d’infections de plaies cutanées [212, 213] et chez des chevaux, notamment dans le traitement des plaies de sabots [214, 215].

En pratique, on utilise des larves stériles produites par des laboratoires spécialisés. Ces larves sont introduites dans un pansement formant une poche poreuse (empêchant la fuite des larves mais laissant passer l’air et les sécrétions larvaires) puis ce pansement est appliqué dans la plaie de manière à tapisser la surface de celle-ci. Le pansement est laissé 48 à 72 h [214].

7.2.2. Traitement systémique

Le traitement systémique de l’ISO passe par l’administration d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires [133].

En général, lorsque l’infection est diagnostiquée, le cheval a déjà reçu ou reçoit un traitement AB systémique. L’antibiothérapie est guidée par l’antibiogramme qui devra être répété au cours du traitement de manière à s’assurer de l’efficacité de celui-ci et de l’absence de nouvelles résistances [26]. Si l’antibiogramme n’est pas disponible ou si la culture bactérienne se révèle polymicrobienne, une antibiothérapie probabiliste pourra être prescrite [134].

Le tableau XII résume les recommandations faites par Weese [26] pour le traitement AB des germes multi-résistants :

77

Tableau XII : Recommandations pour le traitement antibiotique systémique des infections équines à germes multi-résistants [26]

Germe multi-résistant Résistances à considérer Antibiothérapie conseillée

SARM toutes les bêta-lactamines triméthoprime-sulfamides aminosides

Entérocoques multi-résistants

céphalosporines (R naturelle), triméthoprime-sulfamides

ampicilline, ampicilline+aminosides

Enterobacteriaceae multi-résistants

ceftiofur, cefquinome aminosides, fluroquinolones

Pseudomonas spp. gentamicine, fluroquinolones

Acinetobacter spp. enrofloxacine, amikacine

Remarques : - attention à l’utilisation de l’ampicilline chez le cheval (risque d’entérocolite). - les fluroquinolones vétérinaires ont une mauvaise activité sur Pseudomonas spp. - l’amikacine doit être réservée à l’usage hospitalier.

8. Surveillance épidémiologique des ISO

Ce chapitre traite de l’épidémiosurveillance des ISO et plus largement des IN.

� Médecine humaine

En médecine humaine, l’enjeu que représentent les ISO (ainsi que les IN) pour la Santé Publique est reconnu depuis plusieurs décennies. La surveillance est une étape clé pour la mise en place d’un programme de prévention des IN [77].

La surveillance épidémiologique ou épidémiosurveillance consiste en la collecte

systématique et continue, l’analyse et l’interprétation des données relatives à la fréquence et à la distribution des ISO ainsi qu’à leurs facteurs de risque dans le but d’élaborer des mesures de lutte appropriées [18, 31].

Ses objectifs sont de : - Etablir la prévalence des ISO et suivre son évolution - Déterminer les facteurs de risque d’ISO - Evaluer l’efficacité d’un programme de prévention [31].

Dans les années 70, les Etats-Unis ont été les premiers à créer un réseau d’épidémiosurveillance : le programme NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance). Ce programme a permis de produire une base nationale de données sur les IN et de proposer aux hôpitaux une méthodologie de surveillance. Dans les années 80, il a été complété par le projet SENIC (Study of the Efficacity of Nosocomial Infection Control) qui consistait en une large étude épidémiologique nationale du contrôle de l’efficacité de la surveillance et de la prévention des IN.

Cette surveillance n’a été instaurée en France que dans les années 90 par l’intermédiaire de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) et des Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN) [81].

78

Le projet SENIC a permis de démontrer l’effet bénéfique que procure la surveillance organisée dans les programmes de prévention des IN. Concernant les ISO, il a été observé une diminution de leur prévalence suite à la mise en place de programmes de surveillance et au retour de l’information aux chirurgiens [72].

� Médecine vétérinaire

En médecine vétérinaire, la prise de conscience de la réalité des IN a été beaucoup plus tardive. Face aux épidémies majeures d’IN ayant sévi dans les hôpitaux vétérinaires dans les années 80-90 [21, 22, 23], il est devenu évident que la coordination des pratiques de prévention des infections était une nécessité, dans le but de continuer à délivrer des soins de qualité dans les hôpitaux vétérinaires, notamment pour ceux qui disposaient de services de soins intensifs [216]. Actuellement, à l’exception des maladies à déclaration obligatoire, aucun pays ne dispose de programmes de surveillance systématisée des IN vétérinaires au niveau national, comme en médecine humaine. Cependant, à l’échelle des universités vétérinaires, des efforts considérables sont réalisés pour initier de tels programmes. Des guides de recommandations pour le contrôle et la prévention des IN ont récemment été publiés [135]. Une étude [16] visant à étudier les méthodes de contrôle des infections a été menée auprès de 38 universités vétérinaires accréditées par l’AVMA (American Veterinary Medical Association). Elle a montré que 84 % des universités interrogées possédaient un comité de contrôle des infections, chargé de superviser les programmes de surveillance. Seuls 60 % des établissements réalisaient une surveillance régulière (mensuelle) et dans la plupart des cas, il s’agissait d’une surveillance passive (basée sur le diagnostic d’IN par les cliniciens) plutôt que d’une surveillance active.

En médecine équine, la surveillance des IN a été l’objet de plusieurs conférences [217,219] et l’AAEP (American Association of Equine Practitionners) a publié des recommandations pour le contrôle des épidémies de maladies infectieuses [218].

En ce qui concerne les ISO vétérinaires, il n’existe toujours pas de tels programmes de

prévention [77].

79

II. Etude rétrospective sur 123 cas de coliques chirurgicales à la Clinéquine (2006-2010)

A. Motivations de l’étude

Chez le cheval, parmi les infections nosocomiales, les infections de plaie surviennent fréquemment après une laparotomie exploratrice. Elles sont responsables d’une morbidité accrue et d’un allongement de la durée d’hospitalisation. Au sein de notre école, ces infections semblent représenter une part non négligeable des complications post-opératoires, sans que leur situation épidémiologique soit précisément décrite. Il nous a donc semblé intéressant de déterminer leur fréquence chez les chevaux opérés à la clinique équine de VetAgro Sup Campus Vétérinaire de Lyon et d’identifier d’éventuels facteurs de risque.

B. Objectifs de l’étude

Les objectifs de l’étude conduite sur notre effectif sont les suivants : - déterminer la fréquence des infections de plaies de laparotomie chez le cheval - identifier les agents pathogènes responsables de ces infections - décrire le traitement de ces infections - identifier des facteurs de risque d’infection - élaborer un programme simple de surveillance des infections de plaies de laparotomie.

C. Matériels et méthodes

1. Population étudiée

L’étude a été menée de manière rétrospective sur une durée de 5 ans, entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2010, au sein de la Clinéquine (clinique équine de VetAgro Sup Campus Vétérinaire de Lyon).

Les chevaux admis dans l’étude au cours de la période déterminée sont tous les chevaux ayant subi une laparotomie exploratrice pour le traitement de coliques aiguës et ayant survécu à court terme. La survie à court terme est définie comme la survie du cheval jusqu’à la sortie de l’hôpital, soit environ 8-10 jours après l’opération.

Les cas suivants ont été exclus de l’étude : - chevaux âgés de moins d’un an, car le métabolisme des poulains diffère fortement des

adultes - seconde laparotomie exploratrice avant la sortie de l’hospitalisation suivant la

première chirurgie, à cause du taux d’infection élevé associé aux ré-opérations. - coliques d’étiologie extra-digestives (dystocie fœtale par exemple). - laparotomies programmées (réduction d’une hernie par exemple).

���� Selon ces critères, 123 chevaux ont été inclus dans l’étude rétrospective.

80

Figure 18 : Critères d’inclusion des chevaux dans l’étude

2. Méthode de sélection des dossiers et de recueil des données

� Sélection des dossiers Les chevaux présentés pour coliques entre 2006 et 2010 ont été identifiés grâce au

cahier des admissions de la Clinéquine et grâce au logiciel informatique Clovis (logiciel développé par P. Mougel), qui est une base données recensant tous les animaux vus en consultation à l’école vétérinaire de Lyon.

� Recueil des données Toutes les données ont ensuite été collectées à partir du dossier informatique et/ou du

dossier papier du cheval. Dans le dossier informatique apparaissent : les compte-rendus d’admission et

d’hospitalisation, les noms des praticiens ayant géré le cas, la facture, les résultats des examens complémentaires (biochimie, analyse bactériologique, échographie).

Dans le dossier papier sont recueillis : l’anamnèse et les commémoratifs, l’examen clinique d’admission, le suivi clinique post-chirurgical (examens cliniques, liste de problèmes, feuilles d’instructions), les résultats des examens complémentaires, la feuille de suivi d’anesthésie, le rapport de chirurgie.

81

3. Définitions et données recueillies

3.1. Définition de l’infection de plaie de laparotomie

Tout au long de l’étude l’infection de la plaie de laparotomie est désignée sous le terme d’ISO.

Nous avons défini l’ISO comme « des écoulements séro-hémorragiques persistants débutant plus de 24 heures après la chirurgie ou des écoulements purulents, en présence ou en l’absence de culture bactérienne positive ». Les écoulements séreux dans les 24 heures suivant la chirurgie ont été considérés comme normaux.

3.2. Données recueillies

3.2.1. Données descriptives

- fréquence des ISO - méthode de diagnostic des ISO : diagnostic clinique, diagnostic échographique (ISO =

présence de cavités anéchogènes dans le tissu sous cutané et/ou musculaire, avec présence ou non de particules hyperéchogènes)

- écoulements : nature, jour d’apparition, durée. La nature des écoulements a été classée en 3 catégories : écoulements purulents, séro-hémorragiques ou mixtes (alternance d’écoulements purulents et séro-hémorragiques)

- profondeur de l’ISO : ISO superficielle : touchant le tissu cutané et/ou sous-cutané / ISO profonde : touchant le tissu musculaire et/ou la ligne blanche

- présence de signes cliniques (fièvre) et paracliniques (leucopénie ou leucocytose) précédant ou concomitants de l’ISO

- traitement de l’ISO : antibiothérapie (générale, locale), hydrothérapie, larvothérapie, retrait d’agrafes et de suture, débridement

- analyse bactériologique : fréquence de réalisation, résultats de la culture et de l’antibiogramme, sensibilité des bactéries isolées aux antibiotiques utilisés.

3.2.2. Facteurs de risques

Certaines variables continues ont été ordonnées en classes, de façon à tester l’effet d’un seuil décrit dans la littérature.

3.2.2.1. Variables pré-opératoires

� les commémoratifs et l’anamnèse - année et mois d’admission - âge - sexe - race, classée en 7 catégories : pur-sang (pur-sang anglais, pur-sang arabe et anglo-

arabe), cheval de selle (selle français, chevaux de race espagnole, chevaux de race allemande, Camarguais), trotteurs, Quarter-Horses et apparentés (Quarter-Horses, Paint Horses, Palominos), poneys (Shetland, Haflinger, Fjord, Connemarra…), cheval lourd ou cheval de trait (Ardennais, Comtois, Percheron…), race indéterminée (origine non constatée ou donnée indisponible)

82

- poids - délai entre début des signes de coliques et admission, classé en 2 catégories : ≤ 8

heures ou > 8 heures - délai entre début des signes de coliques et chirurgie.

� les résultats des examens cliniques et paracliniques réalisés à l’admission du cheval en coliques

- fréquence cardiaque, classée en 2 catégories : FC ≤ 60 bpm et FC > 60 bpm - temps de recoloration capillaire, classé en 2 catégories : TRC normal : < 2 / TRC

augmenté - aspect des muqueuses, classé en 4 catégories : muqueuses roses / pâles / congestives /

avec présence d’un liseré hémorragique puis en 2 catégories : muqueuses normales : roses / anormales

- signes d’endotoxémie, définis comme la présence d’au moins deux des signes suivants : hématocrite > 50 %, FC > 50 bpm, muqueuses congestives, TRC > 2.

- bruits digestifs, classés en 3 catégories : normaux/diminués/absents puis en en 2 catégories : normaux/anormaux

- présence d’une distension abdominale - caractéristiques du liquide de paracentèse : aspect macroscopique du liquide de

paracentèse classé en 6 catégories : normal (jaune clair et limpide) / jaune clair et trouble / jaune-orangé / hémorragique / contaminé suite à une entérocentèse ou la ponction d’un vaisseau sanguin / paracentèse sèche ; puis en 2 catégories : normal / anormal ; protéinémie du liquide de paracentèse, classée en 2 catégories : protéinémie normale (≤ 25 g/L) / protéinémie augmentée (> 25g/L)

- hématocrite (Ht) (étudié en continu puis classé en 3 catégories : Ht < 32 % / 32 % ≤ Ht ≤ 48 % / Ht > 48 %)

- comptage leucocytaire : leucopénie définie comme un taux de leucocytes < 6000 cellules/mm3 et leucocytose comme un taux de leucocytes > 12000 cellules/mm3

- protéinémie totale (PT), classée en 3 catégories : hypoprotéinémie (PT < 59 g/L) / protéinémie dans les valeurs usuelles (59 ≤ PT ≤ 79 / PT) / hyperprotéinémie (PT > 79 g/L))

- fibrinogénémie, classée en 2 catégories : fibrinogénémie dans les valeurs usuelles (1-4 g/L) / hyperfibrinogénémie (> 4 g/L))

- nature de l’antibioprophylaxie.

3.2.2.2. Variables intra-opératoires - caractéristiques de la chirurgie : durée, réalisation de la chirurgie pendant les périodes

de gardes (plages horaires 17h-8h, week-ends et jours fériés), expérience du chirurgien opérant en première main (sénior / résident)

- caractéristiques de l’anesthésie générale : durée, hypoxémie (PaO2 < 65 mmHg), hypotension (PAM < 60 mmHg pendant plus de 15 min), rapidité du réveil (rapide si cheval debout en moins d’1 h / long si > 1 h)

- localisation anatomique des lésions (classée en 3 catégories : intestin grêle / gros intestin / intestin grêle et gros intestin)

- type d’obstruction intestinale, classée en 2 catégories : obstruction simple / obstruction étranglée. Dans la catégorie « obstruction simple » ont été regroupées les surcharges, les obstructions par corps étrangers, les adhérences, les déplacements d’organes (accrochement néphro-splénique), les volvulus ≤ 270°. Dans les « obstructions

83

étranglées » ont été classés les intussusceptions ou invaginations, les volvulus ou torsions > 270°, les incarcérations, les hernies externes et les lipomes pédonculés.

- degré de contamination : réalisation d’une entérotomie, d’une entérectomie, contamination importante de l’abdomen (soit iatrogénique, soit suite à une péritonite pré-existante)

- pose d’un drain abdominal.

3.2.2.3. Variables post-opératoires - gestion de la plaie : maintien ou non d’un corset après le réveil, date du premier

changement de bandage, nombre de changements de bandage, jour de retrait du bandage, jour de retrait des agrafes

- complications au niveau de l’incision : • écoulements dans la période post-opératoire immédiate (24h suivant la chirurgie) • œdème péri-incisionnel débutant plus de 48h après la chirurgie : jour d’apparition,

durée - complications générales :

• fièvre débutant plus de 48h après la chirurgie : température rectale > 38,5°C • iléus : présence de plus de 20L de reflux naso-gastrique sur 24h ou de plus de 8L

sur le même sondage • signes d’endotoxémie • fourbure : inconfort du cheval, chaleur du ou des pied(s), présence de pouls digités • thrombophlébite : chaleur, douleur et gonflement de la veine jugulaire • péritonite : fièvre, abattement et douleur abdominale, associés à un liquide de

paracentèse contenant plus de 100000 cellules / mm3 - présence d’autres foyers inflammatoires ou infectieux à distance du site opératoire :

fourbure, thrombophlébite, péritonite, infection d’une autre plaie, broncho-pneumonie, myosite, funniculite, babésiose

- anomalies biochimiques (hypoprotéinémie post-opératoire) et hématologiques (leucopénie ou leucocytose post-opératoire)

- traitement antibiotique post-opératoire : durée prévue, durée effective - durée et coût d’hospitalisation.

Remarque : A la Clinéquine, lors d’une chirurgie de coliques, le cheval est tondu

(quelquefois rasé) juste avant l’intervention, dans la salle de chirurgie « verte » (réservée aux chirurgies contaminées). L’abdomen est d’abord lavé non stérilement (3 lavages) pour ôter les débris organiques puis lavé stérilement (3 lavages) en alternant savonnage avec de la polyvidone iodée 4 % (Vétédine® savon) puis rinçage à l’alcool à 70 %. Après le dernier lavage, de la PVI solution à 1 % (Vétédine® savon) est pulvérisée sur la zone opératoire. L’abdomen est recouvert d’un champ adhésif puis d’un champ fenestré imperméable. L’antibioprophylaxie consiste en une administration de pénicilline procaïne (22000 UI/kg IM) et de gentamicine (6,6 mg/kg IV) ou de cefquinome (1 mg/kg IV).

La technique chirurgicale n’est pas détaillée car varie selon les préférences du

chirurgien (incision de la ligne blanche, méthodes et matériel de suture) mais tous les chirurgiens réalisent un abord par la ligne blanche, une fermeture de l’abdomen en 3 plans avec pose d’agrafes cutanées. La plaie est protégée par des compresses stériles et par un champ collant. Selon le chirurgien, un bandage abdominal compressif est appliqué ou un corset est mis en place durant la période de réveil d’anesthésie.

84

En post-opératoire, deux gestions de la plaie opératoire sont possibles : - soit le bandage abdominal est maintenu quelques jours avec un changement régulier du

champ collant recouvrant la plaie - soit le corset est retiré dès le retour au box et le champ collant changé stérilement (voire

retiré) dans les 24 à 48 heures post-opératoires. La fréquence de changement du pansement et la durée d’application sont variables. S’il

n’y a pas de complications, les agrafes sont retirées au 14ème jour post-opératoire. Selon la nature de l’intervention, le chirurgien choisit la durée du traitement antibiotique (de 3 à 7 jours).

4. Analyse statistique

Les données ont été recueillies sous la forme d’un tableau dans le logiciel Excel puis l’analyse statistique a été réalisée à partir du logiciel R.

Une étude descriptive des ISO a d’abord été réalisée suivie par une étude des facteurs de risque d’ISO avec une analyse univariée puis multivariée.

4.1. Analyse univariée (Fig. 18)

Figure 19 : Démarche statistique adoptée pour l’analyse univariée

Un intervalle de confiance (IC) à 95 % des fréquences et des moyennes a été calculé. Les tests statistiques ont été effectués au seuil de risque p=0,05.

85

4.2. Analyse multivariée Les variables ayant un degré de significativité p<0,05 dans l’étude univariée ont été

incluses dans un modèle de régression logistique et considérées comme des facteurs de risque d’ISO et indicateurs d’ISO. Les variables considérées comme étant des conséquences de l’ISO n’ont pas été retenues ; la distinction des groupes facteurs de risques/indicateurs/conséquences est expliquée dans les résultats : cf chapitre II.D.2.2).

Pour construire ce modèle, nous avons sélectionné les variables par une méthode pas à

pas (« stepwise ») en adoptant une stratégie descendante. Nous sommes parties du modèle le plus complet (incluant les effets additifs de toutes les variables) puis nous avons éliminé un à un, tous les paramètres qui n’étaient pas significatifs dans le modèle multivarié (en comparant les modèle à l’aide de l’AIC, voir ci-dessous). Nous avons également testé les interactions qui semblaient biologiquement réalistes en comparant un modèle à deux variables avec effet additif et un modèle incluant l’effet de l’interaction entre ces deux variables.

Dans la démarche descendante comme dans le test des interactions, la comparaison entre modèles et le choix du meilleur modèle a été faite à partir de mesures d’ajustement :

- L (M) : la vraisemblance du modèle. L mesure la probabilité d’observer les données. Un modèle ayant une vraisemblance élevée est recherché.

- la déviance : elle dépend de L (-2Ln(L)). C’est une mesure de comparaison entre les probabilités ajustées à l’aide du modèle courant et celles ajustées à l’aide du modèle saturé (les fréquences observées). Comme la vraisemblance d’un modèle doit être la plus élevée possible, sa déviance doit être la plus faible possible.

- l’AIC (Akaike Information Criterion ou critère d’information d’Akaike) : défini comme AIC = deviance + 2k, avec k le nombre de paramètres du modèle. L’AIC permet de décrire le compromis entre la qualité de l’ajustement et la complexité du modèle (nombre de variables). Il doit être le plus faible possible.

- ∆AIC : différence entre le modèle étudié et le meilleur modèle (celui avec le plus faible AIC). Si ∆AIC < 2, les deux modèles ne sont pas nettement différents. Si ∆AIC > 10, il s’agit d’un plus mauvais modèle que celui qui a le plus faible AIC.

Pour comparer deux modèles, on se base sur l’AIC, le meilleur modèle étant celui qui

possède l’AIC le plus faible. Lorsque deux modèles ont des AIC proches cependant, il devient difficile de les comparer, sauf s’ils n’ont pas le même nombre de paramètres. Dans ce cas le modèle ayant moins de paramètres est plus robuste, il sera choisi. Pour pouvoir comparer tous les modèles entre eux, nous avons utilisé ∆AIC, à l’aide duquel on calcule le poids d’AIC : AICw, qui exprime la probabilité que le modèle étudié soit le meilleur parmi tous ceux testés.

Une fois le modèle choisi, nous avons vérifié son ajustement à l’aide de critères d’ajustement classiques pour le modèle logistique :

- l’examen des résidus du modèle (la différence entre les valeurs prédites et les valeurs observées), avec notamment les résidus de Pearson ri :

(pi chapeau = probabilité estimée pour un individu et yi = valeur observée, 0 ou 1) Ces résidus doivent suivre une distribution approximativement normale, avec 95 % des résidus dans l’intervalle [-2,2]

- le test de Hosmer-Le Cessie : c’est un test d’ajustement qui compare les probabilités observées et les valeurs prédites. L’hypothèse nulle du test est que le modèle est bien ajusté.

)ˆ1(ˆ

ˆ

ii

iii

yr

ππ

π

−

−=

86

D. Résultats

Remarque : L’effectif sur lequel les données sont renseignées figure au début de chaque paragraphe.

1. Etude descriptive des ISO

1.1. Fréquence des ISO

1.2. Méthode de diagnostic des ISO

Figure 20 : Méthode de diagnostic des ISO

���� Au total, 87,5 % des ISO ont été diagnostiquées cliniquement à partir de l’observation d’écoulements spontanés,12,5 % par contrôles échographiques de la plaie lors de suspicion d’ISO à partir d’autres signes cliniques et/ou biologiques (leucocytose, hyperthermie), en l’absence d’écoulements.

En cas d’écoulements spontanés, 78,6 % des plaies ont été contrôlées échographiquement et l’ISO a été confirmée dans 87,9 % des cas.

Parmi les 123 chevaux de l’étude, 48 présentaient une ISO, soit une fréquence de 39,0 % avec un intervalle de confiance à 95 % de [30,5;48,3].

87

1.3. Nature des sécrétions (N=42)

Tableau XIII : Nature des sécrétions

Nature des sécrétions Effectif Fréquence

Séro-hémorragiques (SH) 19 45,2 %

Purulentes (P) 6 14,3 %

Mixte (M) 17 40,5 %

Figure 21 : Fréquence des différentes sécrétions

45

14

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Fré

qu

en

ce (

en

%)

Séro-hémorragiques Purulentes Mixtes

1.4. Jour de diagnostic de l’ISO (N=42)

Tableau XIV : Jour de diagnostic de l’ISO

Jour de diagnostic de l’ISO

MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 1,0 1,8 3,0 7,0 14,0 4,4 [3,4;5,3]

Cas d’écoulements séro-hémorragiques

1,0 1,0 1,0 2,5 7,0 2,1 [1,3;2,9]

Cas d’écoulements purulents

3,0 4,3 8,0 8,8 9,0 6,7 [3,6;9,7]

Cas d’écoulements mixtes

1,0 2,0 5,0 6,0 10,0 4,7 [3,1;6,3]

MIN : valeur minimale 1Q : 1er quartile MED : médiane 3Q : 3ème quartile

MAX : valeur maximale MOY : moyenne IC : intervalle de confiance à 95 %

88

Figure 22 : Jour de diagnostic de l’ISO suivant la nature des écoulements

���� Les écoulements séro-hémorragiques apparaissent significativement plus tôt que les écoulements purulents (p=0,001) ou mixtes (p=0,005).

1.5. Durée des écoulements

La donnée « durée des écoulements » a été obtenue pour 41 chevaux. Sur les 7 chevaux dont la durée était inconnue, 3 sont sortis de l’hôpital en présentant toujours des écoulements (soit 7 % des cas d’ISO).

Tableau XV : Durée des écoulements

Durée des écoulements (en jours)

MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 1,0 4,0 9,0 15,0 54,0 12,0 [8,6;15,4]

Cas d’écoulements séro-hémorragiques

1,0 3,0 7,0 10,5 17,0 6,8 [4,6;9,1]

Cas d’écoulements purulents

1,0 5,8 9,0 10,8 14,0 8,2 [3,3;13,0]

Cas d’écoulements mixtes

9,0 15,0 18,5 28,5 54,0 22,1 [14,9;29,2]

89

Figure 23 : Durée des écoulements suivant leur nature

���� Les écoulements mixtes durent significativement plus longtemps que les écoulements séro-hémorragiques (p<0,001) et les écoulements purulents (p=0,005).

1.6. Profondeur de l’ISO (N=43)

Il s’agissait d’une ISO superficielle (tissu cutané et/ou sous-cutané) dans 32,6 % des cas (14/43) et profonde (tissu musculaire +/- ligne blanche) dans 67,4 % des cas (29/43).

1.7. Présence de signes cliniques et paracliniques précédant l’ISO

- 28,9 % des chevaux ont présenté de la fièvre avant la survenue de l’ISO (N=45). - 10,3 % ont présenté une leucocytose avant la survenue de l’ISO (N=29). - 24,1 % ont présenté une leucopénie avant la survenue de l’ISO (N=29).

1.8. Traitement antibiotique de l’ISO

� Antibiothérapie générale (N=47)

90

Figure 24 : Traitement antibiotique de l’ISO

P : Pénicilline G ; G : Gentamicine ; M : Métronidazole ; TMPS : Triméthoprime-sulfamides ; ENRO : Enrofloxacine ; MARB : Marbofloxacine ; CEFQ : Cefquinome ; CEFT : Ceftiofur

� Antibiothérapie locale (N=45) 6,7 % (3/45) des cas d’ISO ont reçu un traitement antibiotique local avec dans un cas de

la colistine, dans un cas de la rifampicine et dans un autre de la gentamicine.

1.9. Soins locaux - Toutes les plaies ont été nettoyées avec du sérum physiologique ou de la chlorhexidine

diluée, à une fréquence variant de 1 à 3 fois par jour, pendant des durées variables. - L’hydrothérapie a été utilisée dans toutes les ISO profondes et seulement 2 des 14 ISO

superficielles. - Un retrait des agrafes et des sutures sous-cutanées a été réalisé dans 82,7 % (24/29) des

ISO profondes et 14,3 % (2/14) des ISO superficielles. Les points musculaires ont été retirés dans 86,2 % (25/29) des ISO profondes.

- Un corset a été appliqué pour 2 cas d’ISO superficielles et dans tous les cas d’ISO profondes.

- Une larvothérapie a été pratiquée sur 3 des 48 chevaux atteints d’ISO.

91

1.10. Analyse bactériologique

� Fréquence de l’analyse bactériologique (N=47) Une bactériologie a été réalisée dans 28 cas : - 26,3 % (5/19) des écoulements séro-hémorrragiques ont été soumis à une analyse

bactériologique. - 100 % (5/5) des écoulements purulents - 82,4 % (14/17) des écoulements mixtes.

� Résultats de l’analyse bactériologique

Tableau XVI : Analyse bactériologique : nombre de germes isolés

Nombre de germes isolés Effectif (N=28) Fréquence Type de sécrétions Absence de culture positive 3 10,7 % P = 1 ; M = 1 ; SH =1

1 germe isolé 14 50 % P = 2 ; M = 8 ; SH = 2 ; ? = 2 2 germes isolés 3 10,7 % M = 2 ; ? = 1 Polymicrobien 8 28,6% P = 2 ; M = 4 ; SH = 2

Tableau XVII : Analyse bactériologique : germes isolés en culture pure

Bactérie isolée en culture pure Effectif (N=14) Type de sécrétions Enterobacter cloacae 3 M = 3 Enterococcus faecalis 2 P= 1 ; M = 1 Enterococcus faecium 1 M = 1

Staphylocoque à coagulase positive 3 M = 1 ; SH = 1 ; ? = 1 Staphylocoque à coagulase négative 2 P = 1 ; SH = 1

Escherichia coli 2 M = 1 ; ? = 1 Bacille à Gram négatif non identifiable 1 M = 1

Tableau XVIII : Analyse bactériologique : germes isolés en culture bi-microbienne

Bactéries isolées en culture bimicrobienne Effectif (N=3) Type de sécrétions Enterococcus faecium

Bacille Gram négatif 2 M = 1 ; ? =1

Staphylocoque à coagulase positive Entérobactérie

1 M = 1

Tableau XIX : Analyse bactériologique : germes isolés en culture polymicrobienne

Bactéries isolées en culture polymicrobienne Effectif (N=5) Type de sécrétions Staphylocoque à coagulase positive Entérobactérie Streptocoque

1 M = 1

Entérobactérie Staphylocoques à coagulase positive Staphylocoques à coagulase négative

1 SH = 1

92

Bactéries isolées en culture polymicrobienne Effectif (N=5) Type de sécrétions Klebsiella pneumoniae

Autre bacille à Gram négatif non entérobactérie Coque à Gram positif coagulase négative Coque Gram positif coagulase positive

1 M = 1

Citrobacter spp.

Escherichia coli

Streptococcaceae du groupe D Bacille à Gram positif Proteus spp.

1 M = 1

Escherichia coli

Staphylocoque à coagulase positive Bacille à Gram positif

1 P = 1

� Résultats de l’antibiogramme

Tableau XX : Antibiogramme des bactéries à Gram négatif

Antibiotique testé Enterobacter cloacae

(N=2) Escherichia coli

(N=2)

Amoxicilline RN : 2 S : 2 Amoxicilline + acide clavulanique RN : 2 S : 2 Céfalotine RN : 2 R : 1 ; S : 1 Gentamicine R : 2 S : 2 Tétracyclines R : 2 S : 2 Triméthoprime-sulfaméthoxazole R : 2 S : 2 Colistine S : 1 ; NT : 1 S : 1 ; NT : 1 Marbofloxacine S : 2 S : 1 ; NT : 1 Enrofloxacine S : 1 ; R : 1 S : 1 ; NT : 1

RN : résistance naturelle R : souche résistante S : souche sensible

I : souche de sensibilité intermédiaire NT : sensibilité non testée

Tableau XXI : Antibiogramme des bactéries à Gram positif

Antibiotique testé Staphylococcus spp.

(N=5) Enterococcus faecium

(N=3) Enterococcus faecalis

(N=2)

Pénicilline G R : 5 RN : 3 RN : 2 Ampicilline NT : 5 S : 2 ; I : 1 S : 1 ; I : 1 Oxacilline S : 1 ; R : 4 RN : 3 RN : 2 Erythromycine S : 3 ; R : 2 R : 3 S : 1 ; R : 1 Gentamicine S : 1 ; R : 4 S : 2 ; R à haut niveau : 1 S : 2 Tétracyclines S : 1 ; R : 4 S : 1 ; R : 2 S : 2 Triméthoprime-sulfaméthoxazole

S : 3 ; R : 2 S : 2 ; R : 1 S : 2

Rifampicine S : 5 S : 1 ; R : 2 S : 1 ; R : 1 Marbofloxacine S : 4 ; I : 1 RN : 3 RN : 2 Enrofloxacine S : 4 ; I : 1 RN : 3 RN : 2

93

Tableau XXII : Sensibilité des bactéries isolées aux antibiotiques de 1ère et 2ème intention

Bactérie isolée AB avant

antibiogramme Résultat de

l’antibiogramme AB après

antibiogramme Sensibilité à l’AB de 2ème intention

TMPS R ENRO S Enterobacter

cloacae PG + ENRO P : RN

G : R ENRO : R

MARBO S

Enterococcus

faecalis

ENRO RN ENRO RN

Enterococcus

faecium

PG P : RN G : S

ENRO RN

Escherichia coli PG P : RN

G : S TMPS S

Ø ENRO I Ø ENRO S Ø ENRO S PG P : R

G : R ENRO S

Staphylocoque

CEFQ Oxacilline : R CEFQ R

P : Pénicilline G ; G : Gentamicine ; M : Métronidazole ; TMPS : Triméthoprime-sulfamides ; ENRO : enrofloxacine ; MARB : Marbofloxacine ; CEFQ : Cefquinome ; CEFT : Ceftiofur

���� Toutes les bactéries isolées sont résistantes à l’antibiotique de première intention.

2. Etude des facteurs de risque d’ISO

2.1. Analyse univariée

2.1.1. Données issues des commémoratifs et de l’anamnèse

2.1.1.1. Année d’admission (N=123)

Tableau XXIII : ISO et année d’admission

Année Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

2006 20 16,3 % 11 55,0 % [32,0;76,2] 2007 29 23,6 % 13 44,8 % [27,0;64,0] 2008 28 22,8 % 11 39,3 % [22,1;59,3] 2009 23 18,7 % 7 30,4 % [14,1;53,0] 2010 23 18,7 % 6 26,1 % [11,1;48,7]

TOTAL 123 100,0 % 48 39,0 % [30,5;48,3]

94

Figure 25 : Fréquence des ISO suivant l’année d’admission

55

45

39

30

26

0

10

20

30

40

50

60

Fré

qu

en

ce

de

s IS

O (

%)

2006 2007 2008 2009 2010

���� Il est observé une diminution significative des ISO au fil des années (p=0,028 ;

chi2 de tendance).

2.1.1.2. Mois d’admission (N=123)

Figure 26 : ISO et mois d’admission

Mois Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

Janvier 8 6,5 % 3 38% [10,2;74,1] Février 13 10,6 % 5 38% [16,5;71,4] Mars 8 6,5 % 2 25% [4,5;64,4] Avril 11 8,9 % 6 55% [24,6;81,9] Mai 7 5,7 % 1 14% [0,8;58,0] Juin 7 5,7 % 4 57% [20,2;88,2]

Juillet 15 12,2 % 6 40% [17,5;67,1] Août 10 8,1 % 4 40% [13,7;72,6]

Septembre 14 11,4 % 7 50% [26,8;73,2] Octobre 10 8,1 % 2 20% [3,5;55,8]

Novembre 10 8,1 % 5 50% [23,7;76,3] Décembre 10 8,1 % 3 30% [8,1;64,6]

95

Figure 27 : Fréquence des ISO suivant le mois d’admission

38 38

25

55

14

57

40 40

50

20

50

30

0

10

20

30

40

50

60

Fré

qu

en

ce d

'IS

O

(%)

Jan Fev Mar Avr Mai Jun Jul Aou Sep Oct Nov Dec

���� Le mois d’admission n’influence pas la survenue des ISO (p=0,775).

2.1.1.3. Age (N=123)

Tableau XXIV : ISO et âge du cheval

Age (en ans) MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 1,0 5,0 9,0 13,0 26,0 9 ,1 [8,2;10,0]

Chevaux sans ISO 1,0 4,0 8,0 12,0 26,0 8,7 [7,5;9,8]

Cas d’ISO 2,0 5,8 9,0 13,3 20,0 9 ,6 [8,2;11,1]

Figure 28 : Age suivant la présence ou non d’une ISO

���� Il n’est pas observé d’association significative entre âge du cheval et survenue d’une ISO (p=0,252).

96

2.1.1.4. Sexe (N=123)

Tableau XXV : ISO et sexe du cheval

Sexe Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

Femelle 58 47,0 % 23 39,7 % [27,3;53,4] Mâle entier 17 14,0 % 7 41,2 % [19,4;66,5]

Hongre 48 39,0 % 18 37,5 % [24,3;52,7]

Figure 29 : Fréquence des ISO suivant le sexe du cheval

40

41

38

37

37

38

38

39

39

40

40

41

41

Fré

qu

en

ce d

'IS

O (

%)

Femelle Mâle entier Hongre

���� Aucune différence significative n’a été constatée en fonction du sexe (p=0,956).

Nous avons aussi comparé femelle versus mâle (entier + hongre) et n’avons pas mis en évidence de différence significative (p=1,000).

2.1.1.5. Race (N=111)

Tableau XXVI : ISO et race du cheval

Race Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

Pur-sang (PS) 15 12,2 % 5 33,3% [9,5;57,2]

Cheval de selle (SEL) 72 58,5 % 33 45,8% [34,3;57,3]

Trotteurs (TROT) 11 8,9 % 3 27,3% [1,0;53,6]

Quater-Horse QH) 5 4,1 % 1 20,0% [0;55,1]

Cheval lourd (LOU) 2 1,6 % 1 50,0% [0;119,3]

Poney (PON) 6 4,9 % 1 16,7% [0;46,5]

Indéterminée (IND) 12 9,8 % 4 33,3% [6,7;60,0]

97

Figure 30 : Fréquence des ISO suivant la race

33

46

27

20

50

17

33

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50F

réq

uen

ce d

'IS

O (

%)

PS SEL TROT QH LOU PON IND

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la race et la survenue d’une ISO (p=0,373).

2.1.1.6. Poids (N=111)

Tableau XXVII : ISO et poids moyen du cheval

Poids (en kg) MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 112,0 450,0 508,0 560,0 800,0 503,2 [484,7;521,6] Chevaux sans ISO 112,0 449,0 510,0 555,0 800,0 496,0 [469,3;522,7]

Cas d’ISO 360,0 455,0 500,0 560,0 688,0 514,5 [491,4;537,6]

Figure 31 : Poids moyen suivant la présence ou non d’une ISO

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre le poids moyen et ISO (p=0,513).

98

2.1.1.7. Délai entre début des signes de coliques et admission du cheval (N=117)

� Délai moyen

Tableau XXVIII : ISO et délai moyen entre début des signes de coliques et admission

Durée des signes de coliques (en h)

MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 1 8 13 27 96 22,9 [18,7;27,0]

Chevaux sans ISO 2 6,75 12 24 92 19,9 [15,2;24,6]

Cas d’ISO 1 10 15 36 96 27,6 [19,7;35,4]

Figure 32 : Délai moyen entre début des signes de coliques et admission, suivant la présence ou non d’une ISO

���� Il n’a pas été observé de lien entre ISO et délai moyen entre début des signes de coliques et admission (p=0,096).

� Délai > 8 heures

Tableau XXIX : ISO et délai > 8 h entre début des signes de coliques et admission

Durée des signes de coliques

Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence

d’ISO IC

≤ 8 heures 87 74,4 % 36 41,4 % [31,1 ;52,4] > 8 heures 30 25,6 % 9 30,0 % [15,4 ;49,6]

���� Un délai > 8 h n’est pas lié de manière significative aux ISO (p=0,375).

99

2.1.1.8. Délai entre début des signes de coliques et intervention chirurgicale (N=115)

Tableau XXX : ISO et délai entre début des signes de coliques et chirurgie

Durée des signes de coliques (en h)

MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 4,0 12,0 17,0 35,0 236,0 28,6 [23,0;34,1]

Chevaux sans ISO 4,0 11,0 17,0 30,0 236,0 26,6 [19,1;34,1]

Cas d’ISO 4,0 12,0 21,0 48,0 104,0 31,8 [23,6;39,9]

Figure 33 : Délai entre début des signes de coliques et admission,

suivant la présence ou non d’une ISO

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la durée des signes de coliques avant la chirurgie et la survenue d’une ISO (p=0,218).

2.1.2. Données issues de l’examen d’admission

2.1.2.1. Fréquence cardiaque à l’admission (N=120)

� Fréquence cardiaque (FC) moyenne

Tableau XXXI : ISO et fréquence cardiaque moyenne

Fréquence cardiaque (en bpm)

MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 32,0 48,0 58,0 68,0 88,0 57,6 [55,0;60,2] Chevaux sans ISO 36,0 48,0 58,0 66,0 88,0 57,1 [53,8;60,4]

Cas d’ISO 32,0 48,0 58,0 69,5 88,0 58,4 [53,9;62,9]

100

Figure 34 : Fréquence cardiaque moyenne suivant la présence ou non d’une ISO

���� Il n’a pas été observé de lien significatif entre FC moyenne et ISO (p=0,654).

� Fréquence cardiaque > 60 bpm

Tableau XXXII : ISO et fréquence cardiaque > 60 pbm

Fréquence cardiaque

Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence

d’ISO IC

FC ≤ 60 bpm 80 66,7 % 28 35,0 % [24,9;46,6] FC > 60 bpm 40 33,3 % 18 45,0 % [29,6;61,3]

���� Une FC > 60 bpm n’est pas un facteur de risque significatif d’ISO (p=0,388). 2.1.2.2. Temps de recoloration capillaire à l’admission

(N=115)

Tableau XXXIII : ISO et TRC augmenté

TRC Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

Normal : < 2 37 32,2 % 12 32,4 [18,6;49,9]

Augmenté : ≥ 2 78 67,8 % 34 43,6 [32,6;55,3]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre TRC augmenté à

l’admission et apparition d’ISO (p=0,349).

101

2.1.2.3. Aspect des muqueuses à l’admission (N=118)

Tableau XXXIV : ISO et aspect des muqueuses à l’admission

Aspect des muqueuses Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

Roses 29 24,6 % 9 31,0 % [16,0;50,9] Congestives 60 50,8 % 29 48,3 % [35,4;61,5]

Pâles 18 15,3 % 8 44,4 % [22,4;68,7] Liseré hémorragique 11 9,3 % 0 0,0 % [0,0;32,1]

Figure 35 : Fréquence des ISO suivant l’aspect des muqueuses

31

4844

0

0

5

10

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40

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50

Fré

qu

en

ce d

’IS

O (

%)

Roses Congestives Pâles Liseré

Conclusion : il a été observé une association significative entre l’aspect des muqueuses à l’admission et la survenue d’une ISO (p=0,009).

Nous avons alors comparé les résultats observés aux résultats théoriques ce qui a révélé

une fréquence observée d’ISO plus importante en cas de muqueuses congestives et plus faible en cas de présence d’un liseré hémorragique. Nous avons ensuite comparé la survenue d’ISO en fonction de l’aspect des muqueuses : d’abord rose/congestif, puis rose/liseré hémorragique.

Conclusion : Il n’existe pas de différence significative entre les chevaux présentant des muqueuses congestives et les chevaux présentant des muqueuses roses (p=0,188) ni entre les chevaux avec un liseré hémorragique et ceux avec des muqueuses roses (p= 0,094).

2.1.2.4. Signes d’endotoxémie à l’admission (N=114)

Tableau XXXV : ISO et présence de signes d’endotoxémie à l’admission

Signes d'endotoxémie

Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence

d’ISO IC

Absence 17 14,9 % 6 35,3 % [15,3;61,4] Présence 97 85,1 % 39 40,2 % [30,5;50,7]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence de signes d’endotoxémie à l’admission et la survenue d’une ISO (p=0,910).

102

2.1.2.5. Bruits digestifs à l’admission (N=116)

� Bruits digestifs classés en 3 catégories : normaux/diminués/absents

Tableau XXXVI : ISO et bruits digestifs, classés en 3 catégories

Bruits digestifs Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

BD Normaux 16 13,8 % 5 31,3 % [12,1;58,5] BD Diminués 52 44,8 % 23 44,2 % [30,7;58,6] BD Absents 48 41,4 % 16 33,3 % [20,8;48,5]

Figure 36 : Fréquence des ISO suivant l’intensité des bruits digestifs

31

44

33

0

5

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Fré

qu

en

ce d

’IS

O (

%)

BD Normaux BD Diminués BD Absents

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre les bruits digestifs à l’admission et la survenue d’une ISO (p=0,447).

� Bruits digestifs classés en 2 catégories : normaux/anormaux

Tableau XXXVII : ISO et bruits anormaux

Bruits digestifs Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

Normaux 16 13,8 % 5 31,3 % [12,1;58,5] Anormaux 100 86,2 % 39 39,0 % [29,6;49,3]

���� La présence de bruits digestifs anormaux ne montre pas d’association

significative avec la survenue d’une ISO (p=0,752).

103

2.1.2.6. Distension abdominale à l’admission (N=96)

Tableau XXXVIII : ISO et distension abdominale à l’admission

Distension abdominale

Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence

d’ISO IC

Oui 55 58,5 % 20 36,4 % [24,1;50,5] Non 39 41,5 % 16 41,0 % [26,0;57,8]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence d’une

distension abdominale à l’admission et la survenue d’une ISO (P=0,808).

2.1.2.7. Caractéristiques du liquide de paracentèse

� Aspect macroscopique du liquide de paracentèse (N=104)

• Aspect du liquide de paracentèse, classé en 6 catégories

Tableau XXXIX : ISO et aspect du liquide de paracentèse, classé en 6 catégories

Aspect du liquide de paracentèse

Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence

d’ISO IC

Normal (N) 38 36,5 % 16 42,1 % [26,7;59,1] Trouble (T) 11 10,6 % 3 27,3 % [73,2;60,7]

Jaune-orangé (O) 12 11,5 % 1 8,3 % [0,4;40,2] Hémorragique (H) 12 11,5 % 5 41,7 % [16,5;71,4]

Contaminé (C) 3 2,9 % 2 66,7 % [12,5;98,2] Pas de liquide (Ø) 28 26,9 % 10 35,7 % [19,3;55,9]

Figure 37 : Fréquence d’ISO suivant l’aspect du liquide de paracentèse

42

27

8

42

67

36

0

10

20

30

40

50

60

70

Fré

qu

en

ce d

'IS

O (

%)

N T O H C Ø

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre aspect macroscopique du liquide de paracentèse et survenue d’une ISO (p=0,240).

104

• Aspect du liquide de paracentèse classé en 2 catégories : normal / anormal

Tableau XL : ISO et liquide de paracentèse d’aspect modifié

Aspect du liquide de paracentèse

Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence

d'ISO IC

Normal 38 36,5 % 16 42,1 % [26,7;59,1] Anormal 68 65,4 % 21 30,9 % [20,5;43,4]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre modification de l’aspect du liquide de paracentèse à l’admission et survenue d’une ISO (p=0,340).

� Protéinémie du liquide de paracentèse (N=65)

• Protéinémie moyenne

Tableau XLI : ISO et protéinémie moyenne du liquide de paracentèse

Protéinémie du liquide de paracentèse (en g/L)

MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 2 10 16 28 50 18,9 [16,1;21,7]

Chevaux sans ISO 2 10 16 26,5 44 18,9 [15,6;22,2]

Cas d’ISO 5 9 16 28 50 18,9 [13,2;24,5]

Figure 38 : Protéinémie du liquide de paracentèse suivant la présence ou non d’une ISO

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la protéinémie moyenne du liquide de paracentèse sur la survenue d’une ISO (p=0,617).

105

• Protéinémie augmentée

Tableau XLII : ISO et protéinémie augmentée du liquide de paracentèse

Protéinémie du liquide

de paracentèse Effectif

total Fréquence Cas d’ISO

Fréquence d’ISO

IC

Normale (≤ 25 g/L) 46 70,8 % 13 30,4 % [18,2;45,9] Augmentée (> 25 g/L) 19 29,2 % 7 36,8 % [17,2;61,4]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre augmentation de la protéinémie du liquide de paracentèse et la survenue d’une ISO (p=0,833).

2.1.2.8. Hématocrite à l’admission (N=116)

� Hématocrite moyen

Tableau XLIII : ISO et hématocrite moyen à l’admission

Hématocrite (%) MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 22,0 33,0 37,5 43,0 62,0 38,7 [37,2;40,1]

Chevaux sans ISO 22,0 33,0 36,0 42,00 60,0 38,0 [36,2;39,8]

Cas d’ ISO 26,0 34,3 40,0 44,0 62,0 39,7 [37,2;42,1]

Figure 39 : Hématocrite moyen suivant la présence ou non d’une ISO

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre hématocrite moyen et ISO (p=0,247).

106

� Hématocrite au-delà des valeurs usuelles

Tableau XLIV : ISO et hémaocrite au delà des valeurs usuelles

Hématocrite Effectif total Fréquence Cas d'ISO Fréquence d'ISO IC

Ht bas : < 32% 19 16,4 % 8 42,1 % [18,1;75,4] Ht normal : [32;48] 86 74,1 % 33 38,4 % [21,1;66,0]

Ht élevé : > 48% 11 9,5 % 5 45,5 % [28,3;49,5]

Figure 40 : Fréquence des ISO suivant l’hématocrite à l’admission

42

38

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34

36

38

40

42

44

46

Fré

qu

en

ce d

'IS

O (

%)

Ht < 32% 32 ≤ Ht ≤ 48 Ht > 48%

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre hématocrite au-delà des valeurs usuelles et ISO (p=0,878).

2.1.2.9. Protéinémie à l’admission (N=116)

� Protéinémie moyenne

Tableau XLV : ISO et protéinémie moyenne à l’admission

Protéinémie à

l’admission (en g/L) MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 48,0 62,0 65,5 72,0 90,0 67,0 [65,5;68,4]

Chevaux sans ISO 48,0 60,3 64,0 71,0 90,0 66,3 [64,4;68,2]

Cas d’ISO 50,0 62,0 68,5 72,0 84,0 68,0 [65,7;70,3]

107

Figure 41 : Protéinémie moyenne à l’admission suivant la présence ou non d’une ISO

���� Il n’a pas été observé de lien significatif entre protéinémie moyenne et ISO (p=0,265).

� Hypoprotéinémie ou hyperprotéinémie

Tableau XLVI : ISO et protéinémie au-delà des valeurs usuelles

Protéinémie (en g/L) Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

Hypo : < 59 g/L 17 14,7 % 5 29,4 % [21,5;78,5]

Valeurs usuelles : [59;79] 91 78,4 % 37 40,6 % [11,4;56,0]

Hyper : > 79 g/L 8 6,9 % 4 50,0 % [30,6;51,5]

Figure 42 : Fréquence d’ISO suivant la protéinémie à l’admission

29

41

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0

5

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45

50

Fré

qu

en

ce d

'IS

O (

%)

PT < 59 g/L 59 ≤ PT ≤ 79 PT > 79 g/L

���� Une hypo- ou une hyperprotéinémie ne sont pas des facteurs de risque d’ISO

(p=0,565).

108

2.1.2.10. Comptage leucocytaire à l’admission (N=115)

� Taux de leucocytes moyen

Tableau XLVII : ISO et taux de leucocytes moyen à l’admission

Taux de leucocytes

(en milliers/µL) MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 2,6 7,1 9,6 11,9 23,0 9,9 [9,2;10,6]

Chevaux sans ISO 3,6 7,1 9,7 12,6 23,0 10,3 [9,3;11,2]

Cas d’ISO 2,6 7,4 9,4 11,3 17,9 9,4 [8,3;10,4]

Figure 43 : Taux de leucocytes à l’admission suivant la survenue ou non d’une ISO

���� Le taux moyen de leucocytes à l’admission ne présente pas d’association significative avec la survenue d’une ISO (p=0,319).

� Leucopénie ou leucocytose

Tableau XLVIII : ISO et taux de leucocytes au-delà des valeurs usuelles

Leucocytes à l'admission Effectif

total Fréquence

Cas d'ISO

Fréquence d'ISO

IC

Leucopénie (LP) : < 6 m/µL 15 13,0 7 46,7 [22,3;72,6]

Valeurs usuelles (VU) : 6-12 m/µL 72 62,6 31 43,1 [31,6;55,2]

Leucocytose (LC) : > 12 m/µL 28 24,3 8 28,6 [14,0;48,9]

109

Figure 44 : Fréquence d’ISO suivant le taux de leucocytes à l’admission

4743

29

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Fré

qu

en

ce

d'IS

O (

%)

LP VU LC

���� Une leucopénie ou une leucocytose à l’admission ne sont pas des facteurs de risques d’ISO significatifs (p=0,351).

2.1.2.11. Fibrinogénémie à l’admission (N=96)

� Fibrinogénémie moyenne

Tableau XLIX : ISO et fibrinoégénémie moyenne à l’admssion

Fibrinogénémie à l’admission (en g/L)

MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 0,0 2,1 2,7 3,8 6,8 2,9 [2,7;3,2] Chevaux sans ISO 0,0 2,0 2,5 3,0 6,9 2,7 [2,4;3,0]

Cas d’ISO 1,0 2,6 3,0 4,0 5,5 3,2 [2,9;3,6]

Figure 45 : Fibrinogénémie à l’admission suivant la présence ou non d’une ISO

���� La fibrinogénémie à l’admission est significativement plus élevée en cas d’ ISO

(p<0,001).

110

� Hyperfibrinogénémie à l’admission

Tableau L : ISO et hyperfibrinogénémie à l’admission

Fibrinogénémie Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

Normale (≤ 4 g/L) 82 85,4 % 31 37,8 % [27,5;49,2]

Augmentée (> 4 g/L) 14 14,6 % 9 64,3 % [35,6;86,0]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre hyperfibrinogénémie (>4 g/L) et survenue d’une ISO (p=0,118).

2.1.3. Variables intra-opératoires

2.1.3.1. Réalisation de la chirurgie pendant les périodes de garde (N=110)

Tableau LI : ISO et réalisation de la chirurgie pendant les heures de garde

Chirurgie pendant les heures de garde

Effectif total

Fréquence Cas d’ISO Fréquence

d’ISO IC

OUI 78 70,9 % 32 41,0 % [30,2;52,7] NON 32 29,1 % 11 34,4 % [19,2;53,2]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre ISO et réalisation de la chirurgie pendant les heures de gardes (p=0,664).

2.1.3.2. Durée de l’anesthésie générale (N=82)

Tableau LII : ISO et durée de l’anesthésie générale

Durée de l’anesthésie

générale (heures) MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 90,0 155,0 190,0 223,8 345,0 191,9 [181,1;202,7]

Chevaux sans ISO 100,0 160,0 190,0 220,0 345,0 193,7 [180,1;207,4]

Cas d’ISO 90,0 150,0 190,0 230,0 310,0 189,1 [170,6;207,5]

111

Figure 46 : Durée de l’anesthésie générale suivant la présence ou non d’une ISO

���� Il n’a pas été observé de lien significatif entre ISO et durée de l’anesthésie générale (p=0,904).

2.1.3.3. Hypoxémie durant la chirurgie (N=105)

Tableau LIII : ISO et hypoxémie pendant la chirurgie

Hypoxémie

(Pa02 < 65 mmHg) Effectif total Fréquence Cas d’ISO

Fréquence d’ISO

IC

OUI 14 86,7 % 6 42,9 % [18,8;70,4] NON 91 13,3 % 32 35,2 % [25,6;46,0]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence d’une

hypoxémie pendant la chirurgie et la survenue d’une ISO (p=0,796).

2.1.3.4. Hypotension durant la chirurgie (N=109)

Tableau LIV : ISO et hypotension pendant la chirurgie

Hypotension

(PAM < 60 mmHg) Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

OUI 23 21,1 % 9 39,1 % [20,5;61,2] NON 86 78,9 % 31 36,0 % [26,2;47,2]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence d’une hypotension pendant la chirurgie et la survenue d’une ISO (p=0,977).

112

2.1.3.5. Durée de la chirurgie (N=91)

Tableau LV : ISO et durée de la chirurgie

Durée de la chirurgie

(heures) MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 60,0 105,0 135,0 175,0 320,0 142,0 [131,9 ;152,0] Chevaux sans ISO 65,0 105,0 137,5 180,0 320,0 145,2 [131,6 ;158,8]

Cas d’ISO 60,0 105,0 130,0 165,0 245,0 136,9 [121,6 ;152,1]

Figure 47 : Durée de la chirurgie suivant la présence ou non d’une ISO

���� Il n’a pas été observé de lien entre durée de la chirurgie et ISO (p=0,551).

2.1.3.6. Localisation anatomique des lésions digestives

(N=123)

Tableau LVI : ISO et localisation anatomique des lésions digestives

Localisation de la lésion

Effectif total

Fréquence Cas d’ISO Fréquence

d’ISO IC

Intestin grêle (IG) 25 20,5 % 12 48,0 % [28,3;68,2] Gros intestin (GI) 74 60,7 % 30 40,5 % [29,5;52,6]

IG + GI 23 18,9 % 5 21,7 % [8,3;44,2] Remarque : un cheval ne présentait aucune lésion.

113

Figure 48 : Fréquence des ISO suivant la localisation anatomique des lésions digestives

48

41

22

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Fré

qu

en

ce

d'IS

O (

%)

IG GI IG + GI

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la localisation des lésions

digestives et la survenue d’une ISO (p=0,247).

2.1.3.7. Type d’obstruction intestinale (N=123)

Tableau LVII : ISO et type d’obstruction intestinale

Obstruction Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

Non strangulée (NSO) 83 67,5 % 31 37,3 % [27,2;48,7] Strangulée (SO) 34 27,6 % 13 38,2 % [22,7;56,4]

Absente (Ø) 6 4,9 % 4 66,7 % [24,1;94,0]

Figure 49 : Fréquence des ISO suivant le type d’obstruction intestinale

37 38

67

0

10

20

30

40

50

60

70

Fré

qu

en

ce d

'IS

O (

%)

NSO SO Ø

���� Il n’a pas été observé de lien entre le type d’obstruction et ISO (p=0,415).

114

2.1.3.8. Réalisation d’une entérotomie (N=122)

Tableau LVIII : ISO et réalisation d’une entérotomie

Entérotomie Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

OUI 79 64,8 % 31 39,2 % [25,4;55,5] NON 43 35,2 % 17 39,5 % [28,6;50,9]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la réalisation d’une entérotomie et la survenue d’une ISO (p=0,871).

2.1.3.9. Réalisation d’une entérectomie (N=122)

Tableau LIX : ISO et entérectomie

Entérectomie Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

OUI 20 16,4 % 7 35,0 % [16,3;59,1] NON 102 83,6 % 41 40,2 % [30,8;50,4]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la réalisation d’une entérotomie et la survenue d’une ISO (p=0,854).

2.1.3.10. Contamination abdominale (N=123)

Tableau LX : ISO et contamination abdominale

Contamination abdominale

Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence

d’ISO IC

OUI 14 11,4 % 7 50,0 % [26,8;73,2] NON 109 88,6 % 41 37,6 % [28,7;47,4]

���� Il n’a pas été observé de lien entre contamination abdominale et ISO (p=0,546).

2.1.3.11. Présence d’un drain abdominal (N=123)

Tableau LXI : ISO et présence d’un drain abdominal

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre présence d’un drain abdominal et survenue d’une ISO (P=0,310).

Drain abdominal Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

OUI 9 7,4 % 5 55,6 % [22,7;84,7] NON 114 92,7 % 43 37,7 % [29,0;47,3]

115

2.1.3.12. Chirurgien opérant en première main (N=108)

Tableau LXII : ISO et chirurgien opérant en première main

Chirurgien Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

Senior 51 47,2 % 19 37,3 % [24,5;51,9] Résident 57 52,8 % 24 42,1 % [29,4;55,9]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre chirurgien ayant opéré en première main et survenue d’une ISO (p=0,751).

2.1.4. Variables post-opératoires

2.1.4.1. Durée du réveil (N=84)

Tableau LXIII : ISO et durée du réveil

Réveil Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

Court 51 60,7 % 18 35,3 % [22,8;50,0] Long 33 39,3 % 13 39,4 % [23,4;57,8]

���� Il n’a pas été observé de lien significatif entre durée du réveil et ISO (p=0,882).

2.1.4.2. Sécrétions de la plaie en période post-opératoire

immédiate (N=123)

Tableau LXIV : ISO et sécrétions en période post-opératoire immédiate

Sécrétions dans les 24 h post-opératoires

Effectif total

Fréquence Cas d'ISO Fréquence

d'ISO IC

OUI 20 16,3 % 13 65,0 % [40,9;83,7] NON 103 83,7 % 35 34,0 % [25,1;44,1]

���� La présence de sécrétions de la plaie dans la période post-opératoire immédiate est significativement associée à la survenue d’une ISO (p=0,019).

2.1.4.3. Maintien d’un bandage abdominal compressif en période post-opératoire (N=107)

Tableau LXV : ISO et maintien d’un bandage abdominal compressif

Maintien d’un bandage abdominal

Effectif total

Fréquence Cas d'ISO Fréquence

d'ISO IC

OUI 44 41,1 % 18 40,9 % [26,7;56,7] NON 63 58,9 % 24 38,1 % [26,4;51,2]

���� Il n’a pas été observé de lien significatif entre présence ou non d’un bandage abdominal compressif en période post-opératoire et survenue d’une ISO (p=0,927).

116

2.1.4.4. Date du premier changement de bandage (N=113)

Tableau LXVI : ISO et date du premier changement de bandage

1er changement

de bandage Effectif

total Fréquence Cas d'ISO

Fréquence d'ISO

IC

J1 62 60,2 % 25 40,3 % [28,3;53,5] J2 34 33,0 % 19 55,9 % [38,1;72,4] J3 7 6,8 % 1 14,3 % [0,8;58,0]

Figure 50 : Fréquence des ISO suivant la date du premier changement de bandage

40

56

14

0

10

20

30

40

50

60

Fré

qu

en

ce

d'IS

O (

%)

J1 J2 J3

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre le jour du premier changement de bandage et la survenue d’une ISO (p=0,102).

2.1.4.5. Nombre de changements de bandages (N=83)

Nous nous sommes limités aux changements de bandages réalisés à J1, J2, et/ou J3, c'est-à-dire avant le délai moyen d’apparition des ISO (4,3 j).

Tableau LXVII : ISO et nombre de changements de bandages

Nombre de changements de

bandages Effectif

total Fréquence Cas d’ISO

Fréquence d’ISO

IC

0 5 6,0 % 1 20,0 % [1,1;70,1] 1 37 44,6 % 17 45,9 % [29,8;62,9] 2 24 28,9 % 11 45,8 % [26,2;66,8] 3 15 18,1 % 8 53,3 % [27,4;77,4] 4 2 2,4 % 2 100,0 % [19,8;100,0]

117

Figure 51 : Fréquence des ISO suivant le nombre de changements de bandages

20

46 4653

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Fré

qu

en

ce d

'IS

O (

%)

0 1 2 3 4

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre nombre de changements de bandages et survenue d’une ISO (p=0,492).

2.1.4.6. Jour de retrait du bandage (N=56)

Tableau LXVIII : ISO et jour de retrait du bandage

Jour de retrait du bandage MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 2 4,8 6 9 18 7,1 [6,1;8,2] Chevaux sans ISO 2 3 6 8 15 6,1 [5,0;7,1]

Cas d’ISO 2 6 9 13 18 9,3 [7,0;11,5]

Figure 52 : Jour de retrait du bandage suivant la présence ou non d’une ISO

���� Le bandage abdominal est retiré significativement plus tard en cas d’ISO (p=0,013).

118

2.1.4.7. Jour de retrait des agrafes (N=96)

Tableau LXIX : ISO et jour de retrait des agrafes

Jour de retrait des agrafes

MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 4,0 12,0 14,0 14,0 18,0 13,0 [12,5;13,5] Chevaux sans ISO 10,0 14,0 14,0 14,0 17,0 13,8 [13,5;14,0]

Cas d’ISO 4,0 9,5 13,0 14,0 18,0 12,0 [10,9;13,1]

Figure 53 : Jour de retrait des agrafes suivant la présence ou non d’une ISO

���� En cas d’ISO, les agrafes sont significativement retirées plus tôt (p<0,001).

2.1.4.8. Antibiothérapie

� Nature de l’antibiothérapie (N=122)

Tableau LXX : ISO et nature de l’antibiothérapie

Antibiotique Effectif

total Fréquence

Cas d'ISO

Fréquence d'ISO

IC

Pénicilline G + Gentamicine (PG) 94 77,0 % 39 41,5 % [31,6;52,1]

Pénicilline G + Gentamicine + Métronidazole (PGM)

9 7,4 % 4 44,4 % [15,3;77,3]

Cefquinome (CQ) 16 13,1 % 5 31,3 % [12,1;58,5]

Cefquinome + Métronidazole (CQM) 1 0,8 % 0 0,0 % [0,0;94,5]

Pénicilline G + Gentamicine puis Cefquinome (PG/CQ)

2 1,6 % 0 0,0 % [0,0;80,2]

119

Figure 54 : Fréquence des ISO suivant la nature de l’antibioprophylaxie

4144

31

0 0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45F

réq

uen

ce d

'IS

O (

%)

PG PGM CQ CQM PG/CQ

���� Il n’a pas été observé de d’association significative entre la nature de l’antibioprophylaxie et la survenue d’une ISO (p=0,780).

� Durée prévue de l’antibiothérapie (N=118)

Tableau LXXI : ISO et durée prévue de l’antibiothérapie

Durée prévue de l'antibiothérapie (en jours)

Effectif total

Fréquence Cas d’ISO Fréquence

d’ISO IC

2 3 2,5 % 2 66,7 % [12,5;98,2] 3 31 26,3 % 9 29,0 % [14,9;48,2] 5 66 55,9 % 28 42,4 % [30,6;55,2] 7 16 13,6 % 5 31,3 % [12,1;58,5]

10 2 1,7 % 1 50,0 % [9,5;90,5]

Figure 55 : Fréquence des ISO suivant la durée prévue de l’antibiothérapie

67

29

42

31

50

0

10

20

30

40

50

60

70

Fré

qu

en

ce d

'IS

O (

%)

2 3 5 7 10

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la durée prévue de l’antibiothérapie et la survenue d’une ISO (p=0,658).

120

� Durée réelle de l’antibiothérapie (N=113)

Tableau LXXII : ISO et durée réelle de l’antibiothérapie

Durée réelle de l’antibiothérapie

MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 2,0 5,0 7,0 14,0 39,0 10,2 [8,8;11,5] Chevaux sans ISO 2,0 5,0 5,0 8,0 39,0 7,3 [5,9;8,7]

Cas d’ISO 3,0 8,0 14,0 19,0 27,0 14,5 [12,5;16,5]

Figure 56 : Durée réelle de l’antibiothérapie suivant la présence ou non d’une ISO

���� La durée de l’antibiothérapie est deux fois plus longue en cas d’ISO : 14,5 j en moyenne contre 7,3 j pour les chevaux sans ISO (p < 0,001).

2.1.4.9. Présence d’une fièvre plus de 48 heures après l’opération

� Présence d’une fièvre plus de 48 heures après l’opération (N=116)

Remarquons qu’en période post-opératoire immédiate, 39 chevaux ont présenté une

fièvre, qui était toujours présente pour 32 d’entre eux plus de 48 h après l’opération.

Tableau LXXIII : ISO et fièvre post-opératoire

Fièvre après 48 h post-opératoires

Effectif total Fréquence Cas d’ISO Fréquence d’ISO IC

OUI 32 27,6 % 20 62,5 % [43,7;78,3] NON 84 72,4 % 26 31,0 % [21,6;42,1]

���� Il existe une association significative entre la présence d’une fièvre apparue plus

de 48 h post-opératoires et la survenue d’une ISO (p=0,003).

121

� Jour d’apparition de la fièvre (N=35)

Tableau LXXIV : ISO et jour d’apparition d’une fièvre post-opératoire

Jour d’apparition de la fièvre

MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 1,0 1,5 4,0 8,0 12,0 4,7 [3,5;6,1] Chevaux sans ISO 1,0 1,0 3,5 8,0 11,0 4,8 [3,2;6,4]

Cas d’ISO 1,0 2,0 4,0 7,5 12,0 4,8 [2,3;7,2]

Figure 57 : Jour d’apparition de la fièvre post-opératoire suivant la présence ou non d’une ISO

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre le jour d’apparition de la fièvre et la survenue d’une ISO (p=0,860).

2.1.4.10. Présence d’un œdème péri-incisionnel plus de 48 heures après l’opération

� Présence d’un œdème péri-incisionnel plus de 48 heures après l’opération

(N=115)

Tableau LXXV : ISO et œdème péri-incisionnel post-opératoire

Oedème post-opératoire

Effectif total Fréquence Cas d'ISO Fréquence

d'ISO IC

OUI 93 80,9 % 41 44,1 % [33,9;54,7] NON 22 19,1 % 5 22,7 % [8,7;45 ,8]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence d’un œdème plus de 48 h post-opératoires et la survenue d’une ISO (p=0,110).

122

� Jour d’apparition de l’œdème péri-incisionnel (N=51)

Tableau LXXVI : ISO et jour d’apparition de l’œdème post-opératoire

Jour d’apparition de l’œdème

MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 1,0 2,0 3,0 5,0 12,0 3,6 [3,1;4,1]

Chevaux sans ISO 1,0 2,0 3,0 5,0 7,0 3,4 [2,9;4,0]

Cas d’ISO 1,0 2,0 3,0 5,0 12,0 3,9 [3,0;4,7]

Figure 58 : Jour d’apparition de l’œdème post-opératoire suivant la présence ou non d’une ISO

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre le jour d’apparition de l’œdème et la survenue d’une ISO (P=0,939).

� Durée de l’œdème péri-incisionnel (N=34) Sur 93 chevaux présentant un œdème :

- 38 sont sortis de l’hôpital avec un œdème toujours présent - 34 sont sortis de l’hôpital avec une résolution de l’œdème - 21 ont un statut inconnu.

Tableau LXXVII : ISO et durée de l’œdème post-opératoire

Durée de l’oedème MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 1 3 6 9 20 6,6 [4,8;8,4] Chevaux sans ISO 1 3 5 7 10 4,9 [3,7;6,1]

Cas d’ISO 1 5 9 15 20 10,0 [5,5;14,5]

123

Figure 59 : Durée de l’œdème post-opératoire suivant la présence ou non d’une ISO

���� La durée moyenne de l’œdème post-opératoire est significativement plus importante en cas d’ISO (p=0,034).

2.1.4.11. Iléus post-opératoire (N=123)

Tableau LXXVIII : ISO et iléus post-opératoire

Iléus post-opératoire Effectif total Fréquence Cas d'ISO Fréquence d'ISO IC

OUI 17 13,8 % 6 35,3 % [15,3;61,4] NON 106 86,2 % 42 39,6 % [30,4;49,6]

���� Il n’a pas été observé de lien entre iléus post-opératoire et ISO (p=0,943).

2.1.4.12. Signes d’endotoxémie post-opératoire (N=119)

Tableau LXXIX : ISO et signes d’endotoxémie post-opératoire

Signes d’endotoxémie post-opératoire

Effectif total Fréquence Cas d'ISO Fréquence

d'ISO IC

OUI 13 10,9 % 6 46,2 % [20,4;73,9] NON 106 89,1 % 40 37,7 % [28,7;47,7]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre présence de signes d’endotoxémie post-opératoire et survenue d’une ISO (P=0,775).

124

2.1.4.13. Thrombo-phlébite jugulaire post-opératoire (N=123)

Tableau LXXX : ISO et thrombo-phlébite jugulaire post-opératoire

Thrombo-phlébite post-opératoire

Effectif total Fréquence Cas d'ISO Fréquence

d'ISO IC

OUI 33 26,8 % 15 45,5 % [28,5;63,4] NON 90 73,2 % 33 36,7 % [26,9;47,5]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence d’une thrombo-phlébite jugulaire post-opératoire et la survenue d’une ISO (p=0,499).

2.1.4.14. Fourbure post-opératoire (N=123)

Tableau LXXXI : ISO et fourbure post-opératoire

Fourbure post-opératoire

Effectif total Fréquence Cas d'ISO Fréquence

d'ISO IC

OUI 21 17,5 % 11 52,4 % [30,3;73,6] NON 99 82,5 % 36 36,4 % [27,1;46,7]

���� Il n’a pas été observé de lien significatif entre présence d’une fourbure post-opératoire et ISO (p=0,263).

2.1.4.15. Péritonite post-opératoire (N=123)

Tableau LXXXII : ISO et péritonite post-opératoire

Péritonite post-opératoire

Effectif total Fréquence Cas d'ISO Fréquence

d'ISO IC

OUI 7 5,7 % 6 85,7 % [42,0;99,2] NON 116 94,3 % 42 36,2 % [27,6;45,7]

���� La présence d’une péritonite post-opératoire est significativement associée à la survenue d’une ISO (p=0,014).

2.1.4.16. Foyer infectieux ou inflammatoire post-opératoire à distance de l’incision (N=123)

Tableau LXXXIII : ISO et foyer infectieux/inflammatoire à distance de l’incision

Foyer inflammatoire ou infectieux

Effectif total Fréquence Cas d'ISO Fréquence

d'ISO IC

OUI 43 35,0 % 21 48,8 % [33,6;64,3] NON 80 65,0 % 27 33,8 % [23,8;45,3]

���� Il n’a pas été observé de lien entre la présence d’un foyer inflammatoire ou infectieux à distance de la plaie opératoire et la survenue d’une ISO (p=0,149).

125

2.1.4.17. Hypoprotéinémie post-opératoire (N=123)

Tableau LXXXIV : ISO et hypoprotéinémie post-opératoire

Hypoprotéinémie post-opératoire

Effectif total Fréquence Cas d'ISO Fréquence

d'ISO IC

OUI 10 8,1 % 3 30,0 % [8,1;64,6] NON 113 91,9 % 45 39,8 % [30,9;49,5]

���� Il n’a pas été observé d’association significative entre la présence d’une hypoprotéinémie post-opératoire et la survenue d’une ISO (p=0,739).

2.1.4.18. Leucocytose et/ou leucopénie post-opératoire (N=92)

Tableau LXXXV : ISO et statut leucocytaire post-opératoire

Statut leucocytaire Effectif total Fréquence Cas d'ISO Fréquence d'ISO IC

Normal (N) 43 47,3 % 12 27,9 % [15,8;43,9] Leucocytose (LC) 20 22,0 % 16 80,0 % [55,7;93,4] Leucopénie (LP) 24 26,4 % 8 33,3 % [16,4;55,3]

LC & LP 4 4,4 % 2 50,0 % [15,0;85,0]

Figure 60 : Fréquence des ISO suivant le statut leucocytaire post-opératoire

28

80

33

50

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Fré

qu

en

ce d

'IS

O (

%)

N LC LP LC & LP

���� Il existe une association significative entre la présence d’une leucocytose et/ou

d’une leucopénie post-opératoire et la survenue d’une ISO (p=0,001). Nous avons alors comparé les résultats observés aux résultats théoriques ce qui a révélé

une fréquence observée d’ISO plus importante en cas de leucocytose. Nous avons alors étudié la survenue d’ISO en fonction du caractère normal ou leucocytose.

���� Les chevaux présentant une leucocytose post-opératoire ont significativement

plus d’ISO que les chevaux dont les leucocytes sont dans les valeurs usuelles (p<0,001).

126

2.1.4.19. Durée d’hospitalisation (N=122)

Tableau LXXXVI : ISO et durée d’hospitalisation

Durée d’hospitalisation (en jours)

MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 5,0 9,0 13,0 17,8 79,0 15,8 [13,8;17,8]

Chevaux sans ISO 5,0 9,0 11,0 14,0 40,0 11,6 [10,5;12,7]

Cas d’ISO 5,0 13,5 19,0 28,0 79,0 22,5 [18,2;26,8]

Figure 61 : Durée d’hospitalisation suivant la présence ou non d’une ISO

���� La durée d’hospitalisation est deux fois plus longue lors d’ISO : 22,5 j en moyenne, contre 11,6 j pour les chevaux sains (p<0,001).

2.1.4.20. Coût d’hospitalisation (N=123)

Tableau LXXXVII : ISO et coût d’hospitalisation

Coût d’hospitalisation (en €)

MIN 1Q MED 3Q MAX MOY IC

Population totale 1900 3360 4020 4910 9025 4123 [3905;4340]

Chevaux sans ISO 1900 3280 3810 4845 9025 3970 [3688;4252]

Cas d’ISO 2320 3532 4345 4900 7950 4361 [4019;4702]

127

Figure 62 : Coût d’hospitalisation suivant la présence ou non d’une ISO

���� En cas d’ISO, le coût d’hospitalisation est augmenté mais de manière non significative (P = 0,100).

Conclusion de l’analyse univariée :

11 variables sont significativement associées à la survenue d’une ISO :

Variable Commentaire Degré de

significativité

Année d’admission Diminution ISO au fil des ans p = 0,028

Durée d’hospitalisation Allongement si ISO p < 0,001

Fibrinogénémie à l’admission Plus élevée si ISO p < 0,001

Sécrétions dans le post-opératoire immédiat Plus fréquentes si ISO p = 0,019

Hyperthermie post-opératoire Plus fréquente si ISO p = 0,003

Leucocytose post-opératoire Plus fréquente si ISO p = 0,001

Péritonite post-opératoire Plus fréquente si ISO p = 0,014

Durée de l’antibiothérapie Allongement si ISO p < 0,001

Durée de l’œdème post-opératoire Allongement si ISO p = 0,034

Jour de retrait des agrafes Plus précoce si ISO p < 0,001

Jour de retrait du bandage Plus tardif si ISO p = 0,013

128

2.2. Analyse multivariée

2.2.1. Choix du modèle multivarié

Dans le modèle multi-varié, seules les variables ayant un degré de significativité p<0,05 étaient susceptibles d’être étudiées.

Cependant, toutes n’ont pas été incluses dans ce modèle. Nous avons considéré que ces variables ne possédaient pas toutes la même relation avec la survenue d’une ISO :

- certaines variables sont des conséquences de l’ISO : durée de l’hospitalisation, durée du traitement antibiotique, durée de l’œdème post-opératoire, jour de retrait des agrafes et jour de retrait du bandage. En effet, par exemple, c’est la présence de l’ISO qui entraîne un allongement de la durée d’hospitalisation et du traitement antibiotique.

- d’autres peuvent être considérées comme de véritables facteurs de risques : année d’admission, fibrinogénémie à l’admission et présence de sécrétions dans le post-opératoire immédiat.

- enfin, certaines sont plutôt des indicateurs d’ISO : hyperthermie post-opératoire, leucocytose post-opératoire et péritonite post-opératoire. Il est difficile de dire si ces variables sont de véritables facteurs de risques d’ISO ou si l’ISO se traduit par l’apparition de ces signes.

La figure ci-dessous résume la catégorisation des variables significativement associées à

l’ISO dans l’analyse univariée :

Figure 63 : Catégorisation des variables significativement associées à l’ISO dans l’analyse univariée

���� Facteurs de risque d’ISO et indicateurs d’ISO ont été inclus dans l’analyse

multivariée.

129

Le modèle multivarié a été construit à partir des variables suivantes : année d’admission, fibrinogénémie à l’admission, sécrétions dans le post-opératoire immédiat, fièvre post-opératoire, leucocytose post-opératoire et péritonite post-opératoire.

A partir du modèle additif comprenant les effets de toutes ces variables, la démarche « stepwise » descendante a permis d’éliminer de façon évidente la fibrinogénémie à l’admission. Comme cette variable comporte de nombreuses données manquantes, le fait de ne pas la prendre en compte permet de garder un jeu de données raisonnablement important. Pour toutes les analyses suivantes, nous avons travaillé sur 89 dossiers.

Avec ce jeu de données, nous avons alors conservé pour comparaison le modèle : année d’admission + fièvre post-opératoire + leucocytose post-opératoire + péritonite post-opératoire et les sous-modèles de ce modèle. Nous avons aussi testé les interactions biologiques suivantes : leucocytose et fièvre, leucocytose et sécrétions, fièvre et sécrétions, leucocytose et péritonite, fièvre et péritonite. Le tableau LXXXVIII présente les caractéristiques des meilleurs modèles trouvés, ainsi que certains des sous-modèles possibles.

Tableau LXXXVIII : Recherche du meilleur modèle pour l’analyse multivariée

Modèle k Déviance AIC ∆AIC L(M) AICw Année + LC + FV + péritonite 5 89,70 99,70 0 1 0,26

Année + LC + FV + péritonite + sécrétions 6 87,86 99,86 0,16 0,92 0,24 Année + LC + FV 4 92,61 100,61 0,91 0,63 0,17 Année + LC + péritonite 4 93,44 101,44 1,74 0,42 0,11 Année + LC + sécrétions 4 94,923 102,92 3,22 0,20 0,05 Année + LC 3 96,61 102,61 2,91 0,23 0,06 Année + FV 3 106,56 112,56 12,86 0,00 0,00 Année + LC * sécrétions 5 94,72 104,72 5,02 0,08 0,02 Année + FV * sécrétions 5 102,16 112,16 12,46 0,00 0,00 Année + LC * péritonite 5 93,33 103,33 3,63 0,16 0,04 Année + FV * péritonite 5 102,58 112,58 12,88 0,00 0,00 Sécrétions 2 117,31 121,37 21,67 0,00 0,00 Péritonite 2 116,08 120,08 20,38 0,00 0,00 FV 2 110,49 114,49 14,79 0,00 0,00 LC 2 104,82 108,82 9,12 0,01 0,00 Année 2 113,87 117,87 18,17 0,00 0,00 0 (modèle nul) 1 120,84 122,84 23,14 0,00 0,00

LC : leucocytose FV : fièvre

k : nombre de paramètres du modèle

D’après ce tableau, deux modèles sont les plus probables (AICw élevé) :

- un modèle incluant année d’admission + hyperthermie post-opératoire + leucocytose post-opératoire + péritonite post-opératoire + sécrétions dans le post-opératoire immédiat (AIC = 99,86 ; AICw = 0,24).

- un modèle incluant année d’admission + hyperthermie post-opératoire + leucocytose post-opératoire + péritonite post-opératoire (AIC = 99,70 ; AICw = 0,26).

Nous avons choisi le modèle le plus simple : avec le moins de variables.

���� Ainsi l’année d’admission, la présence d’une hyperthermie post-opératoire, la présence d’une leucocytose post-opératoire et la présence d’une péritonite post-opératoire sont les facteurs de risque d’ISO retenus dans l’analyse multivariée.

130

L’estimation de leurs effets sur la survenue d’une ISO est exprimée dans le tableau suivant par des « odds-ratios » (c'est-à-dire des coefficients de risque).

Tableau LXXXIX : Odds-ratios des facteurs de risques d’ISO retenus dans l’analyse multivariée

Variable Odds-ratio IC

Année 0,6 [0,4 ; 0,9]

Leucocytose post-opératoire 10,4 [2,6 ; 41,2]

Hyperthermie post-opératoire 2,9 [1,8 ; 3,9]

Péritonite post-opératoire 9,5 [6,8 ; 12,2]

2.2.2. Vérification de l’ajustement du modèle

� Distribution des résidus de Pearson

Nous avons d’abord étudié la distribution des résidus de Pearson du modèle :

Figure 64 : Distribution des résidus de Pearson

La distribution des résidus de Pearson est bien symétrique. En théorie, nous nous attendons à trouver 95 % des résidus dans l’intervalle [-2,2] : ce

qui est bien le cas (3 résidus sur 89 seulement hors de cet intervalle).

� Test d’ajustement de Hosmer-Le Cessie Le test d’ajustement de Hosmer-Le Cessie donne une p-value de 0,79, c’est-à-dire que

l’hypothèse nulle d’ajustement ne peut pas être rejetée. Le modèle que nous avons choisi explique donc bien les données observées.

131

Conclusion de l’analyse multivariée :

En période post-opératoire, un cheval présentant : - une leucocytose, présente 10,4 fois plus de risque d’avoir une ISO qu’un cheval

sans leucocytose. - une péritonite, présente 9,5 fois plus de risque d’avoir une ISO qu’un cheval sans

péritonite. - une fièvre, présente 2,9 fois plus de risque d’avoir une ISO qu’un cheval sans

fièvre.

Entre 2006 et 2010, chaque année, le risque de survenue d’une ISO a diminué d’un facteur 1,6.

132

III.Discussion

Au vu des résultats de notre travail, nous discuterons les points suivants : limites de notre étude, principaux facteurs de risque d’ISO recensés et enfin confrontation des résultats obtenus à ceux de la littérature.

A. Critiques méthodologiques et critiques des résultats

Notre étude présente plusieurs limites qu’il convient de connaître pour éviter les biais

d’interprétation.

1. Population étudiée

Notre étude rétrospective a été réalisée sur une population précise : les chevaux ayant reçu une chirurgie de coliques à la Clinéquine entre 2006 et 2010.

Cette population pourrait être considérée comme représentative de cas de coliques opérés dans un hôpital vétérinaire universitaire.

Pourtant, bien que notre population soit exhaustive, elle ne décrit que les cas opérés et ne tient pas compte des cas de coliques traités médicalement (45 % des cas admis pour coliques).

A noter que nous avons exclu les chevaux âgés de moins d’un an (N = 7), ceux ayant eu deux laparotomies ou plus (N = 5) ainsi que les cas de coliques extra-digestives (N = 2).

Nous avons choisi d’inclure uniquement les chevaux survivant à court terme (> 8 jours

post-opératoires) car plusieurs études ont montré que les ISO apparaissaient dans les 10 jours post-opératoires [18, 103, 114, 115, 208]. Le suivi médical des chevaux opérés étant limité à la période d’hospitalisation, les ISO déclarées après la sortie de l’hôpital (sortie en moyenne à 11,3 j (+/- 1,4 j) pour les chevaux sans ISO) n’ont probablement pas été recensées, d’où une possible sous-estimation de celles-ci.

2. Caractère rétrospectif de l’étude

Nous avons été confrontés aux limites de la plupart des études rétrospectives : l’indisponibilité de certaines données et la subjectivité liée à l’appréciation de certaines variables.

Deux raisons expliquent les données manquantes : - soit parce que certains dossiers sont incomplets (feuilles d’examens complémentaires

manquantes, feuilles non remplies par les intervenants). - soit parce que certains paramètres ne sont pas systématiquement relevés (par exemple,

dosage du fibrinogène ou numération-formule post-opératoire). Nous avons également rencontré d’énormes difficultés pour collecter des informations

relatives au suivi post-opératoire de la plaie de laparotomie (matériaux utilisés pour les pansements, fréquence de leurs changements, description précise quotidienne des écoulements, douleur à la palpation, jours où un corset était appliqué…), ces dernières étant notées de façon très inégale et sans systématisation.

133

Enfin, comme dans toutes les autres études, plusieurs variables sont décrites de manière subjective (aspect des muqueuses, TRC…) impliquant un biais d’interprétation important.

3. Choix des définitions et des variables

� Définition de l’infection de plaie de laparotomie

Un des points les plus importants de notre étude est le choix de la définition de l’infection de plaie de laparotomie car il conditionne tous les résultats de l’étude statistique.

Nous avons choisi la définition de Torfs [117], à savoir : des écoulements séro-hémorragiques persistants débutant plus de 24 heures après la chirurgie ou des écoulements purulents, en présence ou en l’absence de culture bactérienne positive. Les écoulements séreux dans les 24 heures suivant la chirurgie ont été considérés comme normaux.

Comme nous l’avons précédemment décrit dans la partie bibliographique (cf :I.C.2

Définition de l’infection de plaie de laparotomie), deux définitions de l’infection de plaie de laparotomie émanent des différentes études :

- ISO = tout écoulement de la plaie (quelque soit sa nature : séro-hémorragique ou purulent) [114, 116, 117, 124, 125].

- ISO = écoulement purulent de la plaie [99, 104, 105, 106, 109]. ���� Le choix de notre définition de l’ISO est discutable. Avec cette définition large,

il est probable d’avoir surestimé le taux d’ISO. Il sera intéressant de confronter la prévalence des ISO de notre étude à celle des études bibliographiques ayant choisi la même définition.

� Choix des variables

Les variables étudiées ont été choisies à partir de données de la littérature. Leur

pertinence peut être discutée, d’autant qu’il peut être difficile de dissocier les facteurs de risque des signes cliniques.

Nous avons parfois utilisé plusieurs classifications pour décrire une même variable, par exemple : fibrinogénémie étudiée en continu ou selon 2 catégories « normale / augmentée ». La transposition de variables continues en variables exprimées en classe diminue la puissance de l’étude. Ainsi pour la même variable, selon le type de classification, nous avons parfois conclu à une absence ou une présence d’association significative, ce qui rend l’interprétation peu équivoque.

B. Confrontation des données recueillies avec celles de la littérature

1. Analyse descriptive des ISO

� Fréquence des ISO Dans notre étude, la fréquence des ISO est de 39,0 % (48/123). Or dans les études

décrivant l’ISO comme toute forme d’écoulement, la prévalence d’ISO varie de 9 à 45 % [108, 113, 114, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 124, 125].

134

Nos résultats sont donc conformes à ceux de la littérature mais la fréquence d’ISO de nos cas se situe dans les valeurs hautes, comme dans les études de Rodriguez [125], Morton [108] et Wilson [113] ayant des fréquences respectives de 45, 37 et 36 %. Il est possible que notre définition large ait induit une surestimation du nombre de cas.

Remarquons que notre fréquence sur 5 ans est nettement supérieure à celle de Torfs (15 % sur une étude de 2010 [117]) alors que nous avons choisi la même définition. Cependant notre fréquence d’ISO décroit au cours de la période d’étude : 55,0 % en 2006 ; 26,1 % en 2010.

La fréquence des écoulements purulents (suppuration pure ou alternance pus/liquide

séro-hémorragique) de notre étude est de 18,7 % (23/123), ce qui est conforme aux données bibliographiques utilisant cette définition de l’ISO, avec des taux de 4 à 37 % [99, 104, 105, 106, 109, 111, 115].

� Inclusion des écoulements séro-hémorragiques dans la définition des ISO Il est intéressant de se demander si l’inclusion des écoulements séro-hémorragiques dans

notre définition de l’ISO est justifiée. Dans les cas d’écoulements spontanés, l’infection a été confirmée à l’échographie

(présence de cavités anéchogènes dans le tissu sous-cutané et/ou musculaire) dans 75 % des cas. Donc l’échographie semble appuyer ce choix de définition. Cependant, l’échographie n’est peut être pas très discriminante dans la mesure où la présence de cavités anéchogènes, traduisant l’accumulation d’un liquide, pourrait aussi correspondre à un hématome ou à de l’œdème.

Parmi les cinq analyses bactériologiques effectuées sur des écoulements séro-hémorragiques, deux ont permis d’isoler un germe en culture pure. Il faut ici retenir que le nombre de prélèvements pour bactériologie est insuffisant dans le cadre d’un suivi de cette population. Dans les deux cas, il s’agissait de staphylocoques multi-résistants aux antibiotiques. Donc si l’on se base sur la définition humaine des ISO [72], incluant isolement de germes par culture d’un prélèvement effectué de façon aseptique au niveau de ce site, nous pouvons considérer que le choix de notre définition « large » est pertinente.

� Intérêt de l’échographie 12,5 % des ISO ont été diagnostiquées par contrôle échographique de la plaie alors

que celle-ci ne présentaient pas d’écoulements spontanés. Lors de diagnostic échographique d’ISO, le retrait des agrafes a entraîné directement des écoulements purulents pour toutes les plaies. Comme dans l’étude de Protopapas [122], ces résultats montrent la sensibilité de l’échographie et son importance dans le diagnostic des ISO. Ainsi, au sein de la Clinéquine, il pourrait être intéressant de pratiquer une voire plusieurs échographies de contrôle systématique sur chaque plaie de laparotomie, dans la première semaine post-opératoire, afin de détecter une possible ISO de manière précoce.

� Schéma de l’infection selon la nature des écoulements Selon la nature des écoulements : séro-hémorragiques, purulents ou mixtes (alternance

écoulements purulents et séro-hémorragiques), nous avons observé des schémas pathologiques différents.

En effet, les écoulements séro-hémorragiques apparaissent significativement plus tôt (2,1 jours post-opératoires en moyenne) que les purulents (6,7 jours) ou les mixtes (4,7 jours).

135

Par ailleurs, les écoulements mixtes durent significativement plus longtemps (22,1 jours) que les séro-hémorragiques (6,8 jours) ou les purulents (8,2 jours).

L’évolution des écoulements séro-hémorragiques est comparable à celle décrite dans la littérature [107, 114, 117] des écoulements post-opératoires immédiats, généralement de courte durée. Au contraire, pour les écoulements mixtes, les résultats sont assez surprenants car nous pourrions penser que des écoulements purement purulents, traduisant une infection plus grave, engendrent davantage de délai de guérison que les autres types de sécrétions. De plus, 60 % des écoulements mixtes débutent par des écoulements séro-hémorragiques. L’hypothèse suivante pourrait alors être émise : l’affaiblissement des défenses locales de la plaie due aux d’écoulements séro-hémorragiques et les manipulations qu’engendrent leur prise en charge (soins locaux, changements plus fréquents de pansements) seraient à l’origine de la contamination par des germes pyogènes et de leur multiplication

Il aurait été intéressant d’étudier la relation entre durée des sécrétions et nature du germe isolé à l’examen bactériologique mais le faible nombre de bactériologies réalisées et la diversité des bactéries isolées ne permet pas de faire une étude statistique.

� Analyse bactériologique Dans notre étude, seules 60 % des plaies ont été écouvillonnées en vue d’une analyse

bactériologique. Pour obtenir une bonne analyse des ISO, il aurait fallu réaliser des prélèvements systématiques de chacun des cas d’écoulements, mais le coût de la bactériologie a souvent limité sa réalisation.

Parmi les prélèvements réalisés : 50 % des cultures étaient pures, 10,7 % bi-microbiennes, 10,7 % stériles et 28,6 % sans signification pathologique avec notamment des cultures polymicrobiennes. L’isolement de nombreux germes est probablement lié à une contamination du prélèvement. En effet, normalement après un nettoyage stérile des bords de la plaie, la majorité de la flore bactérienne est éliminée et si la culture s’avère positive, une population monobactérienne doit être mise en évidence sauf si l’ISO est entretenue par des germes de surinfection anaérobies.

Les germes isolés correspondent à ceux cités dans la littérature [117, 125, 132] : des

staphylocoques, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecium et Enterococcus faecalis. Il s’agit donc de germes des flores cutanée et fécale. Il existe peut-être un biais dans la nature des germes isolés car les techniques de prélèvements et d’analyse bactériologique ne permettent pas d’isoler les germes anaérobies. En effet, au niveau de la plaie, il faudrait réaliser une ponction à l’aiguille, puis conditionner le prélèvement dans un milieu de transport spécial et réaliser l’isolement en milieu anaérobie. De plus, en cas d’ISO, l’antibiothérapie n’étant pas arrêtée avant l’écouvillonnage, il est possible qu’une certaine flore soit sélectionnée et retrouvée préférentiellement après la culture.

Les antibiogrammes ont montré que toutes les bactéries isolées en culture pure étaient résistantes à la pénicilline, antibiotique de première intention. Quatre des staphylocoques testés étaient méti-R (résistants à l’oxacilline). Parmi ces staphylocoques méti-R, tous étaient aussi résistants à la gentamicine, 3 sur 4 aux tétracyclines et 2 sur 4 au triméthoprime-sulfamides. Par contre, tous étaient sensibles aux fluoroquinolones vétérinaires.

Parmi les cinq entérocoques testés, un était multi-résistant (E. faecium résistant à l’érythromycine, à la gentamicine à haut niveau, aux tétracyclines, au triméthoprime-sulfamides et intermédiaire à l’oxacilline).

En revanche, les deux E. coli isolés étaient sensibles à la plupart des antibiotiques testés. Ces résultats confirment la pertinence de la réalisation de la culture et de

l’antibiogramme, et soulignent l’implication des germes multi-résistants dans les ISO [26].

136

� Antibioprophylaxie/antibiothérapie Les antibiotiques utilisés à la Clinéquine en antibioprophylaxie, association pénicilline

G- gentamicine (77 % des cas) ou cefquinome (13,1 %), sont ceux classiquement décrits dans la littérature équine [99]. Le problème en médecine équine est l’absence de céphalosporines de première ou seconde génération disponible en antibioprophylaxie comme c’est le cas en médecine humaine.

Il faut noter que, d’un point de vue bactériologique, pénicilline G et gentamicine présentent une faible diffusion tissulaire et que la gentamicine n’a pas d’action sur les bactéries anaérobies strictes. Le cefquinome possède une meilleure diffusion tissulaire.

De plus, le fait que toutes les souches isolées soient résistantes à la pénicilline G remet peut-être en cause son utilisation en prophylaxie. Cependant, dans notre étude, son utilisation en prophylaxie n’est pas associée à un taux d’ISO plus élevé qu’avec un autre antibiotique.

L’administration d’antibiotiques se prolongeant plusieurs jours post-chirurgicaux (3 à 7 jours), il est plus juste de parler d’antibiothérapie que d’antibioprophylaxie.

45 % des chevaux encore sous antibiothérapie lors du diagnostic d’ISO ont conservé le même traitement (pénicilline G-gentamicine dans 71 % des cas). En cas de changement d’antibiotique, 71 % ont reçu des fluoroquinolones récentes. A la Clinéquine, l’enrofloxacine est l’antibiotique de seconde intention le plus utilisé dans le traitement des ISO. Il est en général utilisé dès les premiers signes d’échec thérapeutique, souvent avant que les résultats de l’antibiogramme n’aient été obtenus. La plupart des germes isolés dans notre étude sont sensibles à l’enrofloxacine. Cependant, celle-ci est utilisée dans le traitement des ISO à enterocoques qui sont naturellement résistants aux fluoroquinolones vétérinaires récentes. Lors d’isolement d’enterocoque, il serait donc préférable d’en éviter l’administration

� Traitement local de la plaie Les plaies infectées sont systématiquement nettoyées avec du sérum physiologique ou

de la chlorhexidine diluée. Certaines sont aussi traitées par une hydrothérapie (soit stérile, soit non stérile). Nous n’avons pas pu obtenir d’informations suffisamment précises sur la fréquence et la durée de ces soins. Il aurait été intéressant d’étudier la durée des sécrétions en fonction de la fréquence et de la durée de ces soins locaux. En effet, si l’hydrothérapie permet de réduire l’œdème péri-incisionnel, l’application d’eau sur la plaie créé néanmoins un milieu favorable aux bactéries, susceptible d’entretenir l’infection [18].

De même, l’intérêt du retrait des sutures peut être discuté car s’il permet de faciliter le drainage des écoulements et de limiter la fixation des bactéries sur des corps étrangers, il présente le désavantage de diminuer la force de résistance d’une plaie infectée et donc dont la cicatrisation est déjà retardée. Ce retrait de points pourrait aussi favoriser la déhiscence de plaie.

La larvothérapie n’a été utilisée que dans trois cas d’ISO car c’est une technique employée de manière récente dans notre école. Dans les trois cas, il s’agissait d’infections profondes, ne répondant pas aux traitements classiques. La larvothérapie a apporté une amélioration considérable (disparition des zones nécrotiques, granulation plus rapide, nette diminution des sécrétions), c’est pourquoi dans l’avenir cette technique mériterait d’être étudiée de plus près.

Du fait de nombreuses données incomplètes, il n’a pas été possible de décrire précisément les types de pansements protecteurs mis en place, ni leurs fréquences de changements, ni leurs durées d’application. Le même problème a été rencontré pour l’application du corset. Pourtant, il aurait été intéressant d’évaluer si une protection de la plaie infectée pourrait accélérer ou au contraire compromettre la cicatrisation et la guérison.

137

2. Facteurs de risques d’ISO

2.1. Facteurs de risques recensés dans notre étude

Dans l’étude univariée, nous avons montré que 11 variables étaient significativement associées aux ISO. Nous avons fait le choix de ne pas toutes les inclure dans l’analyse multivariée car d’un point de vue biologique certaines étaient des conséquences et non des facteurs de risques d’ISO, à savoir : durée de l’hospitalisation, durée du traitement antibiotique, durée de l’œdème post-opératoire, jour de retrait des agrafes et jour de retrait du bandage.

• Fibrinogénémie à l’admission : la fibrinogénémie à l’admission était un facteur de

risque d’ISO significatif dans l’analyse univariée mais pas dans l’analyse multivariée. En effet, étudiée en continu, nous avons montré que la fibrinogénémie est significativement plus élevée chez les chevaux avec ISO (3,2 g/L) que chez les chevaux sans ISO (2,7 g/L). Par contre, la présence d’une hyperfibrinogénémie (fibrinogène > 4 g/L) n’est pas associée à la survenue d’une ISO. Aucune publication ne semble avoir étudié le lien entre ISO et fibrinogénémie. Grâce à notre étude, nous avons montré que la fibrinogénémie à l’admission (étudiée en continue) était importante à évaluer. Il conviendrait de doser le fibrinogène sanguin chez chaque cheval admis pour coliques chirurgicales.

• Sécrétions dans le post-opératoire immédiat : nous avons défini le post-opératoire immédiat comme les 24 premières heures après la chirurgie. Selon certains auteurs [107, 114, 117], de faibles écoulements séro-hémorragiques dans les 12 à 24 h post-opératoires sont normaux et ne sont pas considérés comme des signes d’infection. Or nous avons montré que ces sécrétions étaient significativement associées aux ISO dans l’analyse univariée. Contrairement aux autres études, cette observation conduirait à défendre l’idée selon laquelle des sécrétions du post-opératoires immédiat devraient être considérées comme les prémices d’une ISO et impliquer une vigilance accrue dans la surveillance de la plaie opératoire.

• Fièvre, leucocytose et péritonite post-opératoires : L’étude multivariée a montré qu’en période postopératoire, la survenue d’une fièvre, d’une leucocytose et/ou d’une péritonite étaient des facteurs de risques combinés d’ISO (OR respectifs 2,9 ; 10,4 ; 9,5).

Comme Ingel-Fehr [120202] a montré que la fièvre était un facteur de risque d’ISO, nous avons utilisé la même définition de la fièvre que lui : à savoir comme une température rectale > 38,5°C. De plus nous avons choisi de recenser seulement les cas de fièvre survenus plus de 48 heures post-opératoires car en médecine humaine, la plupart des patients présentent une fièvre durant le post-opératoire immédiat puis la température se normalise dans les jours suivants [201]. Nos résultats témoignent de l’importance du suivi régulier de la température rectale en période post-opératoire. La distinction entre le caractère « facteur de risque » ou bien « signe clinique » d’ISO est difficile, mais c’est un signe d’appel. Si la fièvre post-opératoire est observée chez 62,5 % des chevaux avec ISO, elle précède le diagnostic de l’ISO dans seulement 28,9 % des cas. Le diagnostic d’ISO est posé en moyenne à 4,4 jours post-opératoires et la fièvre est observée en moyenne à 4,8 jours. Ces observations tendent à montrer que certes la fièvre est fortement liée à l’ISO mais qu’elle en serait plutôt un signe clinique prépondérant plutôt qu’un facteur de risque. La fièvre peut aussi être indicative d’autres infections (thrombophlébite, péritonite), elles-mêmes facteurs de risque d’ISO.

Nous avons montré qu’une leucocytose post-opératoire était un facteur de risque significatif d’ISO, comme en médecine humaine [202]. 80 % des chevaux avec une

138

leucocytose et 50 % des chevaux avec une leucocytose précédée ou suivie d’une leucopénie ont présenté une ISO. Contrairement à Rodriguez [125] mais conformément à d’autres auteurs [113, 120] nous n’avons pas montré de lien entre leucocytose à l’admission et ISO. Il semble donc que le suivi des leucocytes soit surtout important en période post-opératoire pour ce qui est de la survenue d’une ISO. Comme pour la fièvre, la leucocytose est plutôt un signe clinique d’ISO car dans seulement 10,3 % des cas, la leucocytose a été mise en évidence avant l’ISO.

Afin de comparer les résultats, nous avons défini la péritonite de la même manière que C. Schuh [102] : hyperthermie, abattement, douleur abdominale associées à un liquide de paracentèse avec plus de 100000 cellules/mm3. Comme Mair & Smith [104], nous avons montré que la présence d’une péritonite post-opératoire était significativement associée aux ISO avec 85,7 % d’ISO lors de péritonite contre 36,2 % sans (respectivement 86 et 27 % pour Mair & Smith). Il aurait été intéressant de connaître la chronologie de diagnostic de la péritonite et de l’ISO car comme le souligne Freeman [134], le lien de cause à effet entre les deux affections est difficile à déterminer.

• Année d’hospitalisation : Entre 2006 et 2010, chaque année, le risque de survenue d’une ISO a diminué d’un facteur 1,6. Ces résultats sont difficiles à analyser ou à attribuer à des facteurs spécifiques. En effet, peu de changements notables dans la réalisation des chirurgies et la gestion du post-opératoires semblent avoir été réalisés. La prise de conscience de la présence de ces ISO engendre une amélioration des pratiques et peut expliquer une diminution de la prévalence sans qu’un facteur particulier puisse ressortir comme étant significatif dans une étude rétrospective.

• Allongement de la durée d’hospitalisation : c’est une conséquence directe de l’ISO

car celle-ci implique la mise en place de soins contraignants, longs, nécessitant des actes médicaux ou chirurgicaux (débridement) et des contrôles (échographie). En cas d’ISO, la durée d’hospitalisation est doublée par rapport à un cheval sans infection (respectivement 22 j et 11 j). Souvent à l’infection est associé un retard de cicatrisation qui justifie le prolongement de l’hospitalisation pour être certain de pouvoir contrôler la guérison et prévenir les complications graves telles que la hernie abdominale ou la déhiscence de plaie. Toutefois, nous pouvons également nous demander si l’allongement de la durée d’hospitalisation ne pourrait pas favoriser ou entretenir l’ISO car durant l’hospitalisation, les chevaux sont davantage soumis au stress, à la pression infectieuse et à un affaiblissement de leurs défenses immunitaires.

A cet allongement de la durée d’hospitalisation est associée une augmentation notable du coût d’hospitalisation. En effet, en cas d’ISO, ce coût est augmenté d’environ 400 € (4361 € lors d’ISO contre 3970 € sans ISO, soit une augmentation d’environ 10 % de la facture, mais différence non significative), ce qui témoigne des pénalités financières qu’engendrent les IN.

2.2 Autres facteurs de risques étudiés De nombreux autres facteurs de risques cités dans la littérature ont été étudiés mais

n’ont pas montré de lien significatif avec l’ISO dans notre étude.

� Variables pré-opératoires

139

• Age : Comme dans les études de Honnas [115], Galluppo [121], Smith [114] et Torfs [117], nous n’avons pas observé d’effet de l’âge sur les ISO. Cependant, nous n’avons pas inclus les chevaux de moins d’un an, chez lesquels Wilson [113] avait montré un moindre risque d’infection.

• Race : Il n’a pas été observé d’influence de la race sur les ISO. Il faut noter que dans notre étude, les races ne sont pas réparties de façon homogène. Les chevaux de selles sont majoritaires (60 % des effectifs), ce qui est représentatif de la population équine française. Au contraire, la race Quarter-Horse est anecdotique alors que dans les études nord-américaines elle est beaucoup plus fréquente.

• Poids : Contrairement à Wilson [113] qui a montré que les chevaux de moins de 300 kg présentaient moins d’ISO, nous n’avons pas montré d’influence du poids. Cependant, étant donné que tous les cas de notre étude étaient âgés de plus d’un an et que la majorité étaient des chevaux de selle, seulement deux chevaux pesaient moins de 300 kg.

• Ancienneté des signes de coliques : Il n’a pas été mis en évidence d’association entre

l’ancienneté des signes de coliques à l’admission et les ISO. Nous avons étudié la variable en continu puis selon deux catégories : coliques évoluant depuis plus de 8 heures de ceux évoluant depuis 8 heures et moins car dans une étude, Smith [114] a montré que des signes de cliques évoluant depuis plus de 8 heures étaient un facteur de risque significatif d’ISO. Il faut souligner que dans notre étude, l’évaluation précise de cette variable était difficile car les données de l’anamnèse étaient souvent peu précises (heure de début des signes de colique imprécise et heure de l’examen d’admission non recensée systématiquement). De plus, avant leur admission à la Clinéquine, tous les chevaux n’ont pas bénéficié de la même gestion médicale : certains sont des cas référés ayant déjà reçu un voire plusieurs traitements médicaux pouvant stabiliser l’état général et limiter les troubles digestifs (sondage nasogastrique) alors que d’autres sont référés à Clinequine très rapidement.

• Appareil cardio-vasculaire : nous n’avons pas observé de lien entre fréquence cardiaque à l’admssion et ISO que ce soit en étudiant la variable sous forme continue ou de classes. Pour définir la tachycardie, nous avons choisi la définition de Smith [114] : une FC > 60 bpm, car il a montré qu’il s’agissait d’un facteur de risque d’ISO. Seul 1/3 des chevaux présentaient une tachycardie à l’admission. La tachycardie reflète souvent un phénomène douloureux comme les coliques. La valeur de la FC des cas de notre étude est probablement biaisée par l’absence de standardisation dans le recueil des données (une FC mesurée immédiatement après la sortie du van ou après un acte douloureux sera plus élevée qu’après une période de calme).

Les résultats concernant le TRC et l’aspect des muqueuses sont à analyser avec un regard critique. En effet, l’estimation de ces variables implique beaucoup de subjectivité de la part de l’évaluateur. Cette subjectivité intervient aussi dans l’évaluation des signes d’endotoxémie (qui prend en compte TRC et couleur des muqueuses). Nous avons défini l’endotoxémie comme Smith [114] mais contrairement à lui, nous n’avons pas montré de lien significatif avec l’ISO.

• Appareil digestif : à l’admission, de nombreux chevaux présentaient des signes d’occlusion : 68,7 % des chevaux avaient des bruits digestifs diminués ou absents et 41,0 % une distension abdominale. Encore une fois, l’estimation de ces paramètres fait intervenir la

140

subjectivité de l’examinateur qui au vu du motif de consultation recherche activement des signes d’occlusion. Dans notre étude, nous n’avons pas montré d’association particulière.

Nous avons étudié l’aspect macroscopique du liquide de paracentèse en utilisant la classification de Gluntz [133] : liquide jaune clair et limpide : normal, liquide trouble souvent associé à une obstruction non étranglée, liquide séro-hémorragique trouble signe d’une obstruction étranglée, liquide jaune-orangé caractéristique d’une péritonite et liquide brun-vert montrant une contamination par du contenu intestinal (entérocentèse ou rupture intestinale). Le liquide de paracentèse était normal dans seulement 36,5 % des cas.

Concernant la protéinémie du liquide de paracentèse, les chevaux avec ou sans ISO présentaient la même valeur moyenne : 18,9 g/L. L’hyperprotéinémie (> 25 g/L), signant une inflammation de l’abdomen, a été observée dans 29,2 % des cas. Elle n’est pas associée aux ISO.

Ainsi dans notre étude, les signes cliniques et para-cliniques témoignant d’une atteinte du système digestif ne sont pas des facteurs de risques d’ISO, ce qui concorde avec les données de la littérature [115, 121, 125]

• Données de biologie clinique : Le lien entre paramètres de la lignée rouge et ISO n’ayant pas été étudié dans la littérature, il nous a semblé intéressant de le faire. A l’admission, les données hématologiques suivantes ont été recueillies : comptage érythrocytaire et thrombocytaire, taux d’hématocrite et d’hémoglobine. Les deux groupes, chevaux sans ISO et avec ISO, présentaient des moyennes comparables, avec respectivement : 8,2 et 7,2 millions d’érythrocytes / µL, 38,0 et 39,7 % d’hématocrite, 13,7 et 14,0 g/L d’hémoglobine et 171,2 et 187,9 milliers de thrombocytes / µL. Nous n’avons montré aucune influence sur la survenue d’une ISO.

L’hématocrite a été classé en fonction des valeurs usuelles décrites dans le Merck veterinary manuel, soit 32 à 48 % pour un cheval sain. Nous n’avons pas montré de différence dans la survenue d’ISO suivant le caractère normal ou non de l’hématocrite. L’interprétation de l’hématocrite seul est difficile : dans les cas d’hématocrite diminué, il peut s’agir d’une anémie mais il aurait fallu explorer en parallèle le taux d’hémoglobine. Au contraire, un hématocrite peut être augmenté de manière artéfactuelle lors de stress (ce qui est le cas à l’admission du cheval en coliques) ou lors de déshydratation. Il aurait donc été intéressant d’analyser en association hématocrite et protéinémie pour évaluer l’état d’hydratation.

Conformément à d’autres études [116, 125], nous n’avons pas montré de différence

significative sur la survenue d’ISO en fonction de la protéinémie. L’analyse de la protéinémie à l’admission a montré un taux moyen de protéines totales comparable pour les chevaux sans ou avec ISO : respectivement 66,3 et 68,0 g/L. Nous avons classé la protéinémie suivant les valeurs usuelles du Merck veterinary manuel : 59 à 79 g/L. 78,4 % des chevaux opérés présentaient une protéinémie dans les valeurs usuelles. Une des limites dans l’évaluation de la protéinémie est l’absence de l’évaluation séparée de l’albumine et des globulines. En effet, une hypoalbuminémie pourrait favoriser l’œdème post-opératoire, considéré comme un facteur de risque d’ISO dans une publication [105].

Plus que la protéinémie, nous avons montré que l’évaluation de la fibrinogénémie à

l’admission était importante (cf § 2.1 Facteurs de risques recensés dans notre étude).

141

� Variables intra-opératoires

Nous avons étudié l’influence sur les ISO de la réalisation de la chirurgie pendant les heures de garde car durant ces heures le personnel soignant est réduit par rapport aux heures ouvrables. Nous n’avons pas observé de différence significative. Observons que 70,9 % des chevaux ont été opérés en période de garde.

Les durées moyennes d’anesthésie et de chirurgie étaient respectivement de 192 minutes

et 142 minutes pour la population de chevaux opérés. Nous n’avons observé aucun lien avec la survenue d’ISO et même contrairement à certaines études [113, 114, 188], nous avons observé des durées plus courtes chez les chevaux atteints d’ISO.

Quant à la localisation anatomique des lésions, 48,0 % touchaient l’intestin grêle, 40,5

% le gros intestin et 21,7 % les deux. Certains chevaux présentaient aussi des surcharges gastriques mais nous n’avons pas réalisé de catégorie supplémentaire car ils avaient aussi une lésion du petit ou du gros intestin. Comme dans d’autres études [114, 117, 125], nous n’avons pas observé de lien entre localisation des lésions et ISO. Contrairement à Philipps [111] nous n’avons pas observé davantage d’ISO après une chirurgie du gros intestin.

67,5 % des chevaux présentaient une obstruction simple et 27,6 % une obstruction

étranglée. Comme Torfs [117], nous avons montré que la présence d’une obstruction n’était pas un facteur de risque d’ISO.

Une entérotomie a été réalisée dans 64,8 % des chirurgies et une entérectomie dans 16,4

%. Quasiment les mêmes taux d’ISO ont été observés en absence ou lors d’entérotomie (environ 39 %) ou d’entérectomie (35 % avec et 40 % sans). Comme la plupart des auteurs [105, 114, 117, 125], nous avons montré que l’acte d’entérotomie ou d’entérectomie n’était pas un facteur de risque d’ISO.

Lors de contamination abdominale (soit iatrogène pendant la chirurgie, soit suite à la

rupture d’un viscère), 50 % des chevaux ont présenté une ISO. Cependant, la différence avec les cas exempts de contamination n’était pas significative. Il est possible que le faible nombre de cas de contamination (14 sur 123) explique cette absence de significativité.

La même observation peut être faite par rapport à la présence d’un drain abdominal.

55,6 % des chevaux ayant un drain abdominal ont présenté une ISO mais il n’existait pas de différence significative avec les chevaux sans drain. Parmi les 123 chevaux, seuls 9 ont eu un drain abdominal.

Torfs [117] a montré que l’expérience du chirurgien influençait le taux d’ISO.

Contrairement à son étude où ont été comparés séniors & résidents de 3ème année versus résidents de 2ème ou 1ère année, nous avons comparé séniors versus résidents car les résidents de 1ère ou 2ème année opérant très rarement en première main, leur faible effectif limitait statistiquement la comparaison. Nous n’avons pas montré de différence significative d’ISO entre séniors et résidents ni d’ailleurs entre séniors. Nous n’avons pas pu étudier l’influence des techniques chirurgicales (incision de la ligne blanche, suture de la ligne blanche et du tissu sous-cutané, type de points, fils utilisés) car nous disposions seulement d’une vingtaine de compte-rendus détaillant la chirurgie. De plus, un même chirurgien n’utilise pas systématiquement la même technique.

142

� Facteurs post-opératoires

L’influence de la durée du réveil sur la survenue des ISO n’est pas décrite dans la littérature. Or il est admis que c’est durant cette période que le risque de contamination de la plaie est maximal [121]. C’est pourquoi nous avons voulu étudier l’effet de la durée du réveil sur les ISO. Nous avons défini un réveil rapide comme un passage du décubitus à la position debout en moins d’une heure après l’arrêt de l’anesthésie. Nous n’avons pas montré de lien entre réveil long et ISO.

Notre étude a également permis d’estimer la fréquence de certaines complications post-opératoires fréquentes : œdème péri-incisionnel 80,9 % ; leucocytose et/ou leucopénie, 52,7 % ; inflammation ou infection autre que ISO, 35,0 % ; fièvre 27,6 % ; thrombo-phlébite jugulaire, 26,8 % ; fourbure, 17,5 % ; iléus, 13,8 % ; endotoxémie, 10,9 % ; hypoprotéinémie, 8,1 % ; péritonite, 5,7 %.

Concernant la prévalence de l’endotoxémie, de l’iléus, de la péritonite et de la fièvre, nos résultats sont comparables avec ceux de la littérature, cités dans la thèse de C. Schuh [102].

Comme beaucoup de nos cas correspondent à ceux étudiés dans la thèse de C. Shuh, nous avons repris ses définition de l’iléus, de la péritonite, de la fourbure et de la thrombophlébite. Avec les mêmes définitions, nous parvenons à des prévalences comparables pour l’iléus (13,8 % dans notre étude, 17,5 % dans la sienne) et la péritonite (respectivement 5,7 % et 7,7 %). Par contre, nous obtenons une prévalence de thrombophlébite légèrement supérieure à la sienne (26,8 % contre 21,7 %) et une prévalence de fourbure nettement supérieure à la sienne (17,5 % contre 4,2 %). Nous pouvons peut-être expliquer ces résultats inattendus par des populations quelque peu différentes. En effet, l’étude de C. Schuh inclut tous les chevaux opérés de coliques entre 2005 et 2009, ayant survécu à l’anesthésie, ce qui surestime l’échantillon de survivants par rapport à notre étude. Sont donc comptabilisés les chevaux qui survivent très peu de jours après la chirurgie et donc chez lesquels la probabilité de voir apparaître une complication est faible. Or dans notre étude, seuls les chevaux ayant survécu plus de 8 jours sont inclus ce qui pourrait expliquer un nombre relatif de complications plus importants.

La prévalence des thrombophlébites de notre étude (27 %) est supérieure à celles de la littérature (5 à 22 %) [108, 126, 130]. Peut-être ceci s’explique-t-il par le choix d’une définition assez large (chaleur, douleur et gonflement de la veine jugulaire).

Le suivi et les soins post-opératoires de la plaie ont été les variables les plus difficiles à

obtenir et celles contenant le plus de d’informations manquantes. A l’avenir, il serait bénéfique de mener une étude prospective en détaillant précisément les variables à relever : application d’un bandage abdominal compressif ou non après la chirurgie, durée d’application de ce bandage, fréquence de changement du pansement recouvrant la plaie, nature du bandage, réalisations de soins de plaie (nettoyage au sérum physiologique ou autre), jour du retrait du pansement, présence ou non d’un corset (si présence, durée d’application), présence ou non d’œdème (durée, localisation), jour de retrait des agrafes. En présence d’écoulements, il faudrait indiquer leur nature, leurs jours d’observation, leur localisation, la profondeur de l’infection ainsi que le traitement mis en place : nature et fréquence des soins locaux, fréquence de l’hydrothérapie, retrait d’agrafes, retrait de sutures, débridement…

143

BILAN :

Au total, si ce travail a permis d’établir une description sur 5 années des ISO sur les chevaux opérés de coliques à la Clinéquine, en déterminant leur fréquence et les germes en cause, il n’a pas été mis en évidence de facteur de risque précis. Tout au plus avons-nous retrouvé des facteurs prédictifs, pour la plupart marqueurs de l’infection. Un effectif relativement réduit et une définition large de l’ISO constituent sans doute en partie l’une des causes du peu d’éléments significatifs mis en évidence.

Ceci doit nous conduire à optimiser le recueil des données cliniques, éventuellement au moyen d’une grille standardisée.

Bien que la fréquence des ISO semble régresser, sans doute grâce à l’accroissement spontané de la vigilance, une surveillance épidémiologique régulière, à l’image de ce qui se passe en médecine humaine, nous apparaît comme pertinente.

Ainsi, en conclusion de notre travail, nous avons élaboré des fiches de suivi pour des chevaux opérés de coliques (décrites dans l’Annexe 4). Ces fiches pourraient être utilisées dans une étude prospective pour réaliser une analyse rigoureuse des facteurs de risques d’ISO et pour mettre en évidence les pratiques à risque, ce qui dans un second temps pourrait permettre la mise en place de mesures préventives visant à lutter contre les ISO.

144

145

CONCLUSION Prises en considération depuis longtemps en médecine humaine, les infections

nosocomiales (IN) sont récemment devenues un enjeu important en médecine vétérinaire. En médecine équine, les IN les plus fréquentes sont les infections liées aux cathéters, les

infections du site opératoire (ISO) et les diarrhées. Parmi les ISO, nous avons choisi d’étudier les infections des plaies des chirurgies de coliques car elles représentent une des complications post-opératoires les plus fréquentes et peuvent avoir de lourdes conséquences : inconfort pour le cheval, augmentation significative du coût et de la durée d’hospitalisation, préjudice à la qualité des soins.

L’étude rétrospective que nous avons menée sur les chevaux opérés de coliques à la Clinéquine de l’école vétérinaire VetAgro Sup, entre 2006 et 2010, a permis d’évaluer à 39,0 % le taux de prévalence des infections de plaies de laparotomie, cette prévalence ayant significativement diminué au cours des années.

De nombreux facteurs de risque d’ISO ont été étudiés mais seuls quelques uns d’entre eux se sont révélés être significatifs. L’analyse statistique a montré qu’après la chirurgie, la présence d’une fièvre, d’une péritonite et/ou d’une leucocytose était significativement associée aux ISO. Ainsi, la survenue d’un de ces signes en période post-opératoire devrait être considérée comme un signe d’appel majeur d’ISO et devrait motiver l’évaluation minutieuse de la plaie (examen clinique, échographie) dans le but de déceler le plus précocement possible l’infection.

Les germes les plus souvent isolés dans cette étude sont des staphylocoques, des entérocoques, Enterobacter spp. et Escherichia coli. La plupart de ces germes sont multi-résistants aux antibiotiques (staphylocoques méti-R notamment), ce qui témoigne de la réalité que représentent les germes nosocomiaux vétérinaires pour la santé publique.

Au XXIème siècle, la prévention des IN dans les hôpitaux vétérinaires devrait être une priorité. Au sein de notre école, et plus particulièrement à la Clinéquine, il serait intéressant dans un premier temps d’estimer la prévalence des IN pour décrire de manière précise la situation épidémiologique. Ensuite, la création d’un comité de lutte contre les IN permettrait de surveiller ces infections, d’identifier les agents pathogènes et les antibiorésistances et d’élaborer des programmes de prévention et d’hygiène hospitalière.

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ANNEXES

Annexe 1 : Récapitulatif des facteurs de risque d’infection de plaies de laparotomies recensés dans la littérature

Facteur de risque d’ISO Absence d’association

significative Association significative

Age Torfs, 2010 ; Smith, 2007 ; Galuppo, 1999 ; Honnas, 1997

Wilson, 1995 : facteur de risque si > 1 an

Sexe Torfs, 2010 ; Smith, 2007 ; Galuppo, 1999 ; Honnas, 1997 ; Wilson, 1995

Saison Munoz, 2008

Race Honnas, 1997 Wilson, 1995 : facteur de risque si pur-sang

Poids Torfs, 2010 ; Coomer, 2007 ; Honnas, 1997 ; Turner, 1988

Wilson, 1995 : facteur de risque si > 300 kg

Dermatite au niveau du site opératoire

Galuppo, 1999 : facteur de risque

Délai entre début des coliques et admission

Torfs, 2010 ; Bischofberger, 2010 ; Honnas, 1997

Smith, 2007 : facteur de risque si > 8h

Fréquence cardiaque à l’admission

Torfs, 2010 ; Bischofberger, 2010 ; Rodriguez, 2009 ; Wilson, 1995

Smith, 2007 : facteur de risque si > 60 pbm

Degré de douleur à l’admission Smith, 2007 : facteur de risque si douleur sévère

Température rectale à l’admission

Wilson, 1995 Smith, 2007 : facteur de risque

Hématocrite à l’admission Torfs, 2010 ; Smith, 2007 ; Wilson, 1995

Signes d’endotoxémie à l’admission

Torfs, 2010 ; Bischofberger, 2010

Taux de leucocytes à l’admission Ingle-Fehr, 1997 ; Wilson, 1995

Rodriguez, 2009 : facteur de risque si > 8 500 cellules / µL

Protéinémie à l’admission Bischofberger, 2010 ; Rodriguez, 2009

Caractère urgent de l’intervention

Wilson, 1995 : facteur de risque

Normalité du liquide de paracentèse

Kobluk, 1989

Couleur du liquide de paracentèse

Honnas, 1997

Turbidité du liquide de paracentèse

Honnas, 1997

Fibrinogénémie du liquide de paracentèse

Honnas, 1997 : facteur de risque si hyperfibrinogénémie

Protéinémie du liquide de paracentèse

Rodriguez, 2009 ; Galuppo, 1999 ; Wilson, 1995

Leucocytémie du liquide de paracentèse

Rodriguez, 2009 ; Galuppo, 1999

Absence d’antibioprophylaxie Honnas, 1997

147

Voie d’administration de l’antibioprophylactique

Honnas, 1997

Nature de l’antibioprophylactique

French, 2002 ; Honnas, 1997

Durée de l’antibioprophylaxie Galuppo, 1999

Durée de l’anesthésie Torfs, 2010 Smith, 2007 : facteur de risque si > 110 min

Technique d’antisepsie Galuppo, 1999

Type d’anesthésique employé à l’induction

French, 2002 : facteur de risque si GGE (Glyceryl de Guaicolate ether)

Hypoxémie Torfs, 2010 Hypotension Torfs, 2010

Durée de la chirurgie

Bischofberger, 2010; Rodriguez, 2009 ; Coomer, 2007 ; Smith, 2007 ; Galuppo, 1999; Honnas, 1997

Trostle, 1999 ; Wilson, 1995 : facteur de risque si > 2h

Chirurgien opérant en 1ère main Coomer, 2007 ; Honnas, 1997 Torfs, 2010 : facteur de risque si résident 1A ou 2A / résident 3A ou senior

Réalisation de la chirurgie pendant les heures de garde

Smith, 2007

Laparotomie par le flanc Wilson, 1995 : facteur de risque

Longueur de l’incision Smith, 2007

Localisation de la lésion primaire

Bischofberger, 2010; Torfs, 2010; Rodriguez, 2009 ; Underwood, 2008; Smith, 2007; Protopapas; Honnas, 1997; Wilson, 1995

Phillips, 1993 : facteur de risque si atteinte du gros intestin

Nature des lésions Bischofberger, 2010 ; Torfs, 2010 ; Rodriguez, 2009 ; Smith, 2007

Réalisation d’une entérotomie

Bischofberger, 2010 ; Rodriguez, 2009 ; Torfs, 2010 ; Cooemer, 2007 ; Smith, 2007 ; Galuppo, 1999 ; Ingle-Fehr, 1999 ; Wilson, 1995 ; Philipps, 1993 ; Gibson, 1989 ; Kobluk, 1989

Honnas, 1997 : facteur de risque

Réalisation d’une entérectomie

Rodriguez, 2009 ; Torfs, 2010 ; Cooemer, 2007 ; Smith, 2007 ; Galuppo, 1999 ; Ingle-Fehr, 1999 ; Honnas, 1997 ; Wilson, 1995 ; Philipps, 1993 ; Gibson, 1989 ; Kobluk, 1989

Longueur d’intestin réséqué Smith, 2007 ; Classification de la plaie Galuppo, 1999

Traumatisme tissulaire Honnas, 1997 ; Phillips, 1993 ; Kobluk, 1989 : facteur de risque

Contamination par du contenu intestinal

Coomer, 2007 ; Smith, 2007 ; Galuppo, 1999 ; Ingle-Fehr, 1997 ; Wilson, 1995 ; Kobluk,

Mair & Smith, 2005 ; Honnas, 1997 ; Phillips, 1993 : facteur de risque

148

1989 Culture bactérienne positive à partir de liquide péritonéal

Rodriguez, 2009

Culture bactérienne positive à partir d’un écouvillonnage du site d’entérotomie

Rodriguez, 2009

Culture bactérienne positive à partir d’un écouvillonnage du site d’entérectomie-anastomose

Rodriguez, 2009

Culture bactérienne positive à partir d’un écouvillonnage de la plaie au cours de la chirurgie

Ingle-Fehr, 1997

Administration d’antibiotique dans l’abdomen avant fermeture

Torfs, 2010 Mair&Smith, 2005 : facteur de risque

Suture du péritoine Turner, 1988 Torfs, 2010 : facteur de risque

Dissection de la ligne blanche Torfs, 2010 ; Mair&Smith, 2005

Technique de suture de la ligne blanche

Protopapas, 2000 ; Honnas, 1997 ; Wilson, 1995

Kobluk, 1989 : facteur de risque si suture « près-loin-loin-près »

Nature du fil de suture de la ligne blanche

Wilson, 1995 ; Kobluk, 1989 Honnas, 1997 : facteur de risque si polygalactine/polydioxanone

Nettoyage de la ligne blanche avec de la saline

Smith, 2007 Torfs, 2010 : facteur protecteur

Administration d’antibiotique dans la plaie avant fermeture du tissu sous-cutané

Torfs, 2010 ; Mair&Smith, 2005 : facteur protecteur

Réalisation d’une suture sous-cutanée

Smith, 2007 ; Coomer, 2007

Technique de suture du tissu sous-cutané

Bischofberger, 2010 ; Honnas, 1997

Nature du fil de suture du tissu sous-cutané

Honnas, 1997

Technique de suture du tissu cutané

Honnas, 1997 ; Kobluk, 1989 Torfs, 2010 : facteur de risque si agrafes

Culture bactérienne positive à partir d’un écouvillonnage de la plaie pendant la période de réveil

Galuppo, 1999 : facteur de risque

Au réveil, pansement cousu

Torfs, 2010 : facteur protecteur / pansement collé ;

Au réveil, application d’un champ protecteur sur la plaie

Mair&Smith, 2005 ; Galuppo, 1999 : facteur protecteur

Maintien d’un bandage abdominal post-opératoire

Torfs, 2010 ; Coomer, 2007

Smith, 2007 : facteur protecteur Mair&Smith, 2005 : facteur de risque si pansement cousu

Œdème post-opératoire Rodriguez, 2009 Coomer, 2007 : facteur de risque

149

Iléus post-opératoire Torfs, 2010 Cohen, 2004 ; Protopapas, 2000 : facteur de risque

Fièvre post-opératoire Smith, 2007 ; Ingle-Fehr, 1997 : facteur de risque

Péritonite post-opératoire Freeman, 2002 Mair & Smith, 2005 : facteur de risque

Thrombophlébite jugulaire post-opératoire

Mair & Smith, 2005 : facteur de risque

Diarrhée post-opératoire Torfs, 2010 Signes de fourbure post-opératoire

Torfs, 2010

Re-laparotomie Kobluk, 1989 Mair & Smith, 2005 ; French, 2002 ; Protopapas, 2000

Bischofberger, 2010 [116] Torfs, 2010 [117] Rodriguez, 2009 [125] Munoz, 2008 [127] Underwood, 2008 [128]

Coomer, 2007 [105] Smith, 2007 [114] Galuppo, 1999 [121] Trostle, 1999 [188] Honnas, 1997 [115

Ingle-Fehr, 1997 [120] Wilson, 1995 [113] Phillips, 1993 [111] Kobluk, 1989 [103] Turner, 1988 [119]

150

Annexe 2 : Exemple de feuille de suivi post-opératoire des plaies de laparotomie [199]

FEUILLE DE SUIVI POST-OPERATOIRE DES COLIQUES CHIRURGICALES Entourer les réponses

• Propreté du cheval avant la chirurgie : propre & tondu / propre & non tondu / modérément sale / très sale

• Suture sous-cutanée réalisée : Oui / Non

• Pansement cousu utilisé : Oui / Non

• Drap adhésif utilisé pendant le réveil d’anesthésie : Oui / Non

• Douleur post-opératoire (jusqu’au 7ème jour) : Aucune / Modérée / Sévère

Jour Œdème péri-incisionnel Ecoulements

au niveau de la plaie Infection

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Normal / Modéré / Sévère Aucun / Sang / Sérum / Pus Oui / Non

151

Annexe 3 : Antibioprophylaxie pratiquée par les praticiens équins américains lors de chirurgies de coliques [99]

Type d’intervention, type de lésions Antibiotiques Durée Laparotomie simple, sans pénétration des viscères

78% PPOT + G 9% PPROC + G 3% P seule 3% TMPS 6% Ø AB

1 unique dose per-opératoire à 5 jours ; en majorité 24 heures

Décompression de viscères 72% PPOT + G 9,5% PPROC + G 3% P seule 3% TMPS 12,5% Ø AB

1 unique dose per-opératoire à 5 jours ; en majorité 24 heures

Impaction du côlon large 88% PPOT + G 3% PPROC + G 3% PPROC 3% Ø AB

1 à 5 jours ; en majorité 24 heures

Impaction du petit côlon 84% PPOT + G 9% PPROC + G 22% PPOT + G + M

1 à 10 jours ; en majorité 3 jours

Entérotomie ou entérectomie 90,5% PPOT + G 9,5% PPROC + G 9,5% P + G + M 3% AMIK 3% ENRO 3% TMP

1 à 10 jours

Déchirure iatrogénique de la séreuse du côlon large

75% PPOT + G 15% P + G + M 6% PPROC + G 3% Ø AB

1 à 10 jours ; en majorité 3 jours

Résection et anastomose 91% PPOT + G 12,5% AB + M 6% PPROC + G 3% AMPI + G + M 3% ENRO

1 à 7 jours ; en majorité 5 jours

Ischémie de viscères 94% PPOT + G 6% PPROC + G 18% P + G + M

1 à 10 jours ; en majorité 3 à 7 jours

Volvulus du côlon large, avec ischémie

88% PPOT + G 6% PPROC + G 12,5% P + G + M 3% arrêt AB 3% sans réponse

1 à 10 jours ; en majorité 5 jours

Péritonite avant la chirurgie 88% PPOT + G 22% après antibiogramme 9% TMP 6% ENRO 3% CEFTIO 56% P + G + M

1 à 14 jours ou jusqu’à résolution apparente de l’infection

152

Type d’intervention, type de lésions Antibiotiques Durée Abcès abdominal 56% PPOT + G

12% TMP 12% RIF 9% ENRO 9% PPROC + G 6% CHLOR 3% PPOT 3% ERY 41% après antibiogramme 31% P + G + M

En fonction de l’évolution clinique

Fièvre (température rectale > 38,9°C pendant plus de 2 jours)

56% PPOT + G 6% PPROC + G 19% P + G + M 6% CEFTIO 3% TMP + G 22% utilisent ou changent AB seulement si autres signes d’infection

2 à 7 jours

Leucopénie (leucocytes < 5000 cellules /µL)

50% PPOT + G 6% PPROC + G 34% utilisent ou changent AB seulement si autres signes d’infection

1 à 5 jours ; en majorité 3 jours ou jusqu’à normalisation du nombre de leucocytes

PPOT : Pénicilline Potassique PPROC : Pénicilline Procaïne G : Gentamicine M : Métronidazole ENRO : Enrofloxacine

CEFTIO : Ceftiofur AMIK : Amikiacine AMPI : Ampicilline TMP : Triméthoprime Ø AB : Pas d’antibiotique utilisé

Remarque : plusieurs réponses pouvaient être données ce qui explique que pour chaque rubrique, l’addition des pourcentages excède parfois 100%.

153

Annexe 4 : Proposition de protocole de surveillance des infections de plaies de laparotomies sur les chevaux opérés de coliques à la Clinéquine

1. Définitions choisies • Classe de contamination d’Altemeier : chirurgie propre / chirurgie propre-contaminée /

chirurgie contaminée / chirurgie septique. • Degré de douleur :

- douleur faible ou pas de signe de douleur : cheval qui gratte le sol, se regarde les flancs, se couche sans se rouler, ne sue pas.

- douleur modérée : agitation, se roule, se tape l’abdomen avec ses membres - douleur sévère : agitation importante, sudation, se roule violemment, détresse ou

dépression. • Délai entre début des signes de coliques et admission : délai entre premiers signes de

coliques observés par le propriétaire et admission du cheval à la Clinéquine. • Délai entre début des signes de coliques et intervention chirurgicale : délai entre

premiers signes de coliques observés par le propriétaire et début de la chirurgie (= incision chirurgicale).

• Déshydratation : estimée par mesure conjointe de l’hématocrite et de la protéinémie : - légère (6 %) : Ht 43-50 % et PT 70-82 g/L - modérée (8 %) : Ht 50-57 % et PT 83-95 g/L - sévère (10 %) : Ht > 57 % et PT > 95 g/L.

• Durée de l’anesthésie générale : temps écoulé entre induction de l’anesthésie et retrait de la sonde trachéale en salle de réveil.

• Fièvre : température rectale > 38,5°C. • Fourbure : inconfort du cheval, chaleur du ou des pied(s), présence de pouls digités. • Hyperprotéinémie du liquide de paracentèse : protéines totales > 25 g/L. • Hyperfibrinogénémie : fibrinogène > 4 g/L. • Hypotension : PAM < 60 mmHg pendant plus de 15 min. • Hypoxémie : PaO2 < 65 mmHg. • Iléus : présence de plus de 20L de reflux naso-gastrique sur 24h ou de plus de 8L sur le

même sondage. • ISO : écoulements séro-hémorragiques persistants débutant plus de 24 heures après la

chirurgie ou des écoulements purulents, en présence ou en l’absence de culture bactérienne positive.

• Leucopénie/leucocytose : leucopénie si < 6 000 cellules / mm3 / leucocytose si > 12 000 cellules / mm3.

• Obstruction simple : surcharge, obstructions par corps étrangers, adhérences, d’organes (accrochement néphro-splénique), volvulus ≤ 270°.

• Obstruction étranglée : intussusception ou invagination, volvulus ou torsion > 270°, incarcération, hernie externe, lipome pédonculé.

• Péritonite : fièvre, abattement et douleur abdominale, associés à un liquide de paracentèse contenant plus de 100000 cellules / mm3.

• Rapidité du réveil : qualifié de rapide si cheval debout en moins d’1 h ; long si > 1 h. • Réalisation de la chirurgie pendant les heures de garde : réalisation de la chirurgie

durant les plages horaires 17h-8h, les week-ends et les jours fériés.

154

• Signes d’endotoxémie : présence d’au moins deux des signes suivants : hématocrite > 50 %, fréquence cardiaque > 50 bpm, muqueuses congestives, TRC > 2.

• Thrombophlébite : chaleur, douleur et gonflement de la veine jugulaire.

2. Données à recueillir

� Données issues des commémoratifs et de l’anamnèse :

Variables Unités, Classes Résultat N° de dossier Age ans Sexe M / F / H Race Poids kg Délai entre début des signes de coliques et admission

h

Délai entre début des signes de coliques et intervention chirurgicale

h

� Données issues de l’examen clinique d’admission :

Variables Unités, Classes Résultat

Fréquence cardiaque en bpm TRC en s Aspect des muqueuses roses / pâles / ictériques /

cyanosées / congestives

Température rectale en °C Signes d’endotoxémie O / N Bruits digestifs normaux / diminués / absents Distension abdominale O / N Douleur faible / modérée / sévère Volume de reflux naso-gastrique en L

� Données issues des examens complémentaires d’admission :

Variables Unités, Classes Résultat Quantité de liquide de paracentèse

normale / augmentée / diminuée / nulle

Aspect du liquide de paracentèse normal / trouble / jaune-orangé / hémorragique / contaminé / aucun liquide

Protéinémie du liquide de paracentèse

en g/L

Hématocrite en % Protéines totales en g/L Déshydratation non / légère / modérée / sévère Leucocytes en cellules/mm3 Neutrophiles en cellules/mm3 Lymphocytes en cellules/mm3 Fibrinogène en g/L

155

� Données concernant l’intervention chirurgicale : Variables Unités, Classes Résultat Chirurgie pendant les heures de garde

O / N

Chirurgien opérant en 1ère main

sénior A / sénior B / R3 / R2 / R1

Nature de l’antibioprophylaxie

Durée prévue de l’antibioprophylaxie

en j

Durée anesthésie générale en min Hypotension O / N Hypoxémie O / N Longueur de l’incision en cm Dissection de la ligne blanche

O / N

Localisation anatomique des lésions

IG / GI / IG + GI

Type d’obstruction simple / étranglée Entérotomie O / N

Si oui : organe ?

Entérectomie O / N Si oui : organe ? longueur réséquée ?

Classe de contamination d’Altemeier

1 / 2 / 3 / 4

Administration d’antibiotique dans l’abdomen

O / N Si oui : nature ?

Technique de suture de la ligne blanche

Fil de suture de la ligne blanche

Technique de suture du tissu sous-cutané

Fil de suture du tissu sous-cutané

Administration d’antibiotique dans la plaie chirurgicale

O / N Si oui : nature ?

Type de pansement Collé + corset /collé + bandage abdominal

Réveil rapide O / N Déplacement du pansement pendant le réveil

O / N

Souillure du pansement pendant le réveil

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Changement du pansement au retour au box

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BIBLIOGRAPHIE

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