1

UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

<<<<><><><><><><>>>>

ANNEE 2013 N° 1053

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Rhumatologie ------------

Présentée et soutenue publiquement le 18 octobre 2013

à

Paris

Par MARSON Laetitia

Née le 11/03/1985 à Paris

-------------

TITRE :

Parcours de soins des patients lombalgiques chroniques entrant en centre de réentrainement à l’effort

PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

Professeur FAUTREL Bruno BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

DIRECTEUR DE THESE :

Docteur FOLTZ Violaine

Signature du Cachet de la bibliothèque

Président de thèse universitaire

2

Remerciements__________________________________________________

A Monsieur le Professeur B. Fautrel, qui m’a fait l’honneur de présider ce jury de thèse,

veuillez trouver ici l’expression de ma profonde et respectueuse reconnaissance pour m’avoir

aidé à réalisé ce travail.

A Messieurs les Professeurs P. Bourgeois et F. Berenbaum, et à Madame le Dr Rozenberg

qui ont répondu avec beaucoup de gentillesse à mon appel pour juger ce travail,

Qu’ils trouvent ici l’expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.

A Madame le Docteur V. Foltz, directrice de thèse, qui m’a accompagné tout au long de sa

réalisation. Je te remercie pour ta confiance, ta disponibilité, et tes précieux conseils.

A Madame le Dr Fanny Roure, qui m’a proposé ce travail, et aidé à sa réalisation.

A Madame le Docteur Sabrina Dadoun, pour son aide précieuse et sa disponibilité.

Je remercie tous les médecins qui ont accepté de participer à ce projet et sans lesquels cette

étude n’aurait pas été possible.

3

Remerciements__________________________________________________

A ma famille, plus particulièrement à mes parents, à mon frère, ma belle-sœur, Mr Renart,

pour leur bienveillance et leur soutien.

A Quentin, pour son aide et son précieux soutien quotidien.

A mes amis, plus spécialement à Aimele, Audrey, Cathy et Stéphanie,

pour leurs encouragements pendant la préparation de cette thèse.

A mes amis les oufs, pour m’avoir aidé à me détendre.

Qu’ils trouvent ici toute mon affection.

4

Summary

Chronic back pain is a major cause of disability and socio-professional deinsertion. Functional

restoration programs (FR) are effective multidisciplinary programs in terms of return to work.

The objective of this work is to analyze the course of care for chronic low back pain patients

admitted to the center of RAE.

Low back pain patients entering in the center of FR from 21 centers in France completed a

self-administered questionnaire on socio-professional data, the course of care, the

characteristics of the pain, and previous treatments undertaken. Factors associated with in late

treatment, defined by a sick leave of more than 6 months were sought.

185 patients were included in the study. The mean age of patients was 43 years, with 60.8%

of men .73% of patients were sick leave for a mean of 9.3 (+ / -7.4) months. The majority of

patients were employed (39.4%) and laborers (34.7%), with a low level of education. Patients

were consulted: the general practitioner (96.7%), rheumatologists (65.8%), and surgeon

(53.9%). Doctors addressed patients center of FR were mostly general practitioners (32.9%)

and rheumatologists (32.2%). In univariate analysis, patients with low income, low education,

low support of the occupational physician, and hierarchy were associated with taking care

later. In multivariate, a satisfactory hierarchical support was associated with earlier care (p =

0.049).

The orientation of low back pain patients to centers RAE is often late. It therefore seems

necessary to strengthen cooperation between health care team and occupational physician.

5

Sommaire

Première partie : Introduction

1) Définition de la lombalgie commune 8

2) Epidémiologie 8

3) Conséquences psycho-socio-économiques de la lombalgie 9

3.a) Impact psycho-socio-professionnel de la lombalgie commune 9

- Répercussions Psychologiques 9

- Répercussions Professionnelles 9

- Répercussions Financières 10

3.b) Coût de la lombalgie pour la société 10

4) Lombalgie chronique : Modèle bio-psycho-social 11

5) Facteurs de risque de passage à la chronicité 12

6) Recommandations de prise en charge des lombalgiques chroniques 14

6.a) Démarche diagnostique 14

6.b) Prise en charge thérapeutique de la lombalgie chronique 14

- Prise en charge médicamenteuse 14

- Prise en charge non médicamenteuse 15

- Prise en charge psychologique 15

- Prise en charge socioprofessionnelle 16

7) Programmes multidisciplinaires de réentrainement à l’effort 17

7.a) Syndrome de déconditionnement à l’effort 17

7.b) Indication 17

7.c) Descriptions de ces programmes 18

7.d) Efficacité 19

- Reprise d’une activité professionnelle 19

- Douleur 20

- Critères physiques 20

- Critères psychologiques 20

- Indice fonctionnel et de qualité de vie 21

7.e) Facteurs pronostiques 21

6

8) Parcours de soins de patients lombalgiques chroniques 21

9) Problematique posée 22

Deuxième partie : descriptif de l’étude

1) Objectif de l’étude 24

2) Matériels et méthodes 24

2.a) Critère d’inclusion 24

2.b) Critère d’exclusion 24

2.c) Mode de recrutements 24

2.d) Recueil des données 26

3) Analyse statistique 28

4) Résultats 29 4.a) Répartition des patients selon les centres 29

4.b) Données démographiques 31

- Age 31

- Sexe 31

4.c) Données socio-professionnelles 31

- Statut Marital 31

- Enfants 32

- Niveaux d’études 32

- Statut professionnel 32

- Revenus 35

- Arrêt de travail 36

- Reconnaissance adulte handicapé 37

- Couverture sociale 37

4.d) Données sur l’activité sportive 37

4.e) Prise de toxiques 38

4.f) Caractéristiques de la douleur lombaire 39

- Durée d’évolution 39

- Localisation de la douleur 39

-Evaluation de l’intensité de la douleur 40

4. g) Environnement professionnel : Score de Karasek 41

4. h) Répercussions psycho-sociales et kinesiophobie. 41

- Score de DALLAS 41

- Score HAD 42

- Score Kinesophobia tempa scale 43

4.i) Parcours de soins des patients 43

- Information sur le centre de réentrainement à l’effort 43

- Médecins adressant au centre de réentrainement à l’effort 44

- Médecins consultés 44

7

- Nombre de consultation et délai de consultation par médecin 45

- Parcours de soins selon les régions 46

- Prise en charge du médecin du travail 49

- Prise en charge du médecin conseil de la sécurité sociale 49

- Soutien des médecins et de l’employeur évalué par les patients 49

4.j) Traitements entrepris avant réentrainement à l’effort 50

- Infiltrations 51

- Chirurgie 51

- Rééducation active 52

- Rééducation passive 52

- Autoprogramme 53

- Acupuncture 53

- Ostéopathie 54

- Autres thérapeutiques 54

4.k) Facteurs associés à une prise en charge tardive 55

- Analyse univariée 55

- Analyse multivariée 55

Troisième Partie : Discussion Discussion 58

Conclusion 71

Annexe 73

Références bibliographiques 86

Résumé 95

8

Première partie : Introduction

1) Définition de la lombalgie commune

La lombalgie, selon le groupe d’experts européens de la COST B13 (32), est définie comme

une douleur et une gêne située entre la limite inférieure des côtes et le pli sous fessier associée

ou non à une douleur du membre inférieur. La lombalgie non spécifique ou commune

représente la majorité des plaintes, excluant les lombalgies liées à une étiologie spécifique

(par exemple : pathologie tumorale, infectieuse, inflammatoire, ou fracturaire). Les

lombalgies communes représentent 90% de l’ensemble des lombalgies (20).Concernant la

durée d’évolution de la symptomatologie, on distingue les lombalgies aigues (inférieures à six

semaines), la lombalgie subaigüe (de six semaines à 3 mois) et la lombalgie chronique

(supérieure à 3 mois). Pour la Société Française de Rhumatologie (SFR) (23), ainsi que la

Haute Autorité de Santé (HAS) (21), la lombalgie chronique est une douleur de la région

lombaire, habituelle ou quasi-quotidienne, persistant plus de trois mois, avec possibilité

d’irradiation (fesse, crête iliaque, voir cuisse) sans que celle-ci, ne dépasse le genou.

2) Epidémiologie

Les études épidémiologiques concernant la lombalgie sont nombreuses dans les pays

industrialisés, mais la fréquence des lombalgies est difficile à évaluer précisément du fait

d’une définition non standardisée. Les comparaisons entre les pays, restent difficiles. En effet,

le mode de recensement utilisé, les populations étudiées et les systèmes de santé diffèrent

selon les pays.

Dans les pays développés, la lombalgie aurait une prévalence vie entière variant de 49 à 70%,

et une prévalence annuelle de 30% en moyenne (de 15 à 45%) (4,5).

En France, des données issues de deux études en population générale : l’Enquête Décennale

Santé 2002-2003 (n=14 248) et l’enquête Handicaps, Incapacités, Dépendance (n=6 929),

mené par l’INSEE, ont évalué la fréquence des lombalgies dans la population générale chez

les patients de 30 à 64 ans. La prévalence de lombalgie de plus de 30 jours dans les 12

derniers mois est de 15,4% chez les hommes et de 18,9% chez les femmes, augmentant avec

l’âge. Cette prévalence est nettement accrue parmi les personnes avec un faible niveau

d’étude, et chez les femmes avec un surpoids. 7 à 8 % de la population de 30 à 64 ans

souffrent de lombalgie limitante (définie comme une lombalgie à l’origine d’une limitation

9

des actes de la vie quotidienne), avec une fréquence variant selon la catégorie

socioprofessionnelle (13,5% chez les ouvriers contre 5,6% chez les cadres) (29).

Dans une enquête prospective de Valat et al, sur 2 487 patients actifs, consultant pour un

épisode de lombalgie aiguë, 6,2% des patients ont une douleur stable ou aggravé à la 7ème

semaine de suivi (71).

3) Conséquences psycho-socio-économiques de la lombalgie

Dans les pays industrialisés, du fait de sa très grande fréquence, la lombalgie est un problème

majeur de santé publique. De par ses répercussions psychologiques et socioprofessionnelles,

la lombalgie est responsable d’importantes dépenses de santé.

3.a) Impact psycho-social de la lombalgie commune pour le patient

- Répercussions psychologiques

A l’échelle internationale, deux études ont évalué la prévalence des troubles dépressifs chez

les patients lombalgiques chroniques. Dans l’étude de Polatin et al. (58), la prévalence des

troubles dépressifs est de l’ordre de 49% chez 200 patients lombalgiques chroniques, et dans

celle de Fishbain et al. (26), la prévalence de dépression est retrouvée chez 30 % des

patients. La douleur chronique, au-delà de la simple émotion désagréable, est fréquemment

associée à de réels syndromes dépressifs.

Les troubles anxieux sont également rapportés chez les patients lombalgiques chroniques.

Polatin et al., a objectivé une prévalence des troubles anxieux de l’ordre de 15 % chez les 200

patients étudiés (58).

- Répercussions Professionnelles

La lombalgie constitue la première cause d’accident de travail avec arrêt de travail (25% des

AT avec arrêt). La durée moyenne d’arrêt de travail pour lombalgies est en augmentation avec

35 jours en 1985 et 55 jours en 2005 (24). La lombalgie est la première cause d’accident du

travail avec invalidité permanente partielle (IPP). Cependant, l’évolution de l’absentéisme

professionnel engendré par la lombalgie commune au stade aigu est le plus souvent favorable.

Dans une étude de Waddel et al., 67% des patients en arrêt de travail pour lombalgie

commune, sont de retour au travail en une semaine, et 90% reprennent au bout de 2 mois (75).

10

Pour les patients lombalgiques depuis plus de 3 mois, le pronostic fonctionnel reste sombre :

après 6 mois d’arrêt de travail, la probabilité de reprise de travail est d’environ 50%, après 1

an d’arrêt, elle est de 25% et à peu près nulle après 2 ans d’arrêt (1,74).

Certaines affections chroniques du rachis lombaire peuvent être reconnues en maladie

professionnelles (MP), depuis 1999 (tableaux n°98 et n°99). Le nombre de nouvelles maladies

professionnelles au titre de ces tableaux est stable depuis 2003.

Pour les pathologies non reconnues en maladie professionnelles, les maladies osteo-

articulaires sont les premières causes de mise en invalidité de première catégorie.

Les lombalgies représentent la première cause d’inaptitude au travail et d’invalidité avant 45

ans. La pathologie rachidienne discale représentait 4750 cas en 2006, soit 10,1% des effectifs

totaux en invalidité, et est en nette augmentation par rapport à 1998 (8,9%) (24).

- Répercussions Financières

La lombalgie chronique entraine pour les patients : des arrêts de travail parfois très longs, une

difficulté à trouver un emploi et semble être responsable d’une perte de revenus mensuels. La

plupart des études évaluent le cout de la lombalgie chronique pour la société. Il n’existe pas

de donnée dans la littérature ayant étudié le retentissement financier de la lombalgie

chronique à l’échelle du patient.

3.b) Cout de la lombalgie commune pour la société

Les coûts de la lombalgie commune sont surtout connus dans la population active. Les

dépenses de santé sont surtout le fait des coûts indirects, regroupant : les indemnités

journalières, les pensions d’invalidité ou d’incapacité, les réductions de productivité, et les

pertes d’opportunité d’emploi. En 2003, un rapport de la Direction Générale de la Santé

estime le coût financier médical direct (diagnostic, soins) à 1,4 milliard d’euros et les coûts

indirects (indemnités journalières, pensions d’invalidité, perte de production) entre 5 et 10

fois plus (62).

Une étude récente évalue le coût annuel direct d’un patient lombalgique chronique à 1430€ ;

parmi ces coûts, 22,9% liés aux soins donnés par les kinésithérapeutes et spécialistes

paramédicaux, 19,5% à des médicaments, 17,4% des hospitalisations, 9,6% à des examens

d’imagerie, et 12,5% pour les honoraires des médecins (19). Une extrapolation de ces coûts à

l’ensemble de la population française à partir de l’enquête Handicaps, Incapacités,

Dépendance conduit à une estimation de 2,7 milliard d’euros, soit 1,5% des dépenses

11

annuelles de santé (19). La lombalgie comptabiliserait 6 millions de consultations par an

(90% chez le généraliste), un tiers de l’ensemble des actes de kinésithérapie et 5 à 10% des

actes de radiologie (62).

Plusieurs études socio-économiques des lombalgies retrouvent une inégalité dans la

distribution du coût des lombalgies communes. En effet, le traitement et la prise en charge

sociale d’une minorité de patients lombalgiques sont à l’origine de la majorité des dépenses

de santé. Dans l’étude de Watson et al., 15% des employés ayant une lombalgie de plus de un

mois, sont à l’origine de la moitié des journées d’arrêt de travail (77).

4) Lombalgie chronique : Modèle bio-psycho-social

Les mécanismes à l’origine des lombalgies communes sont complexes et multifactoriels,

comme l’illustre l’absence d’adéquation entre d’éventuelles lésions anatomiques (révélées

par les examens d’imagerie), l’intensité des symptômes, et leurs répercussions

socioprofessionnelles. En 1987, Waddell et al., ont modélisé sur le plan cognitif, affectif et

comportemental les relations entre la douleur, la lésion et l’incapacité, et les conséquences

que cela entraînent (76). Ce nouveau modèle bio-psycho-social rompt avec le modèle

biomédical classique, où la maladie est une dysfonction mécanique. Corrélat connu de la

vulnérabilité psychologique, le catastrophisme, engendré par la douleur, est caractérisé par

des attentes pessimistes vis-à-vis de soi, des autres et de l’avenir, qui peuvent occasionner des

sentiments d’impuissance quant à sa capacité de faire face aux événements de la réalité. Il

peut porter sur la crainte de la douleur actuelle ou la crainte d’un nouvel épisode douloureux

ne survienne, créant une peur du mouvement et renforçant les comportements d’évitement. Or

l’évitement de l’activité lié à la peur (« fear-avoidance »), fait l’objet d’une attention toute

particulière dans la problématique de la douleur et de sa chronicisation. La peur de la douleur

peut en effet être plus handicapante que la douleur elle-même : elle est l’un des plus puissants

prédicateurs tant de la performance physique que de la perception subjective du handicap

(13,26). La lombalgie chronique apparait donc comme un cercle vicieux, où l’expérience de la

douleur et le catastrophisme joue un rôle essentiel dans la chronicisation de la douleur

(résumée par le schéma ci-après) (73).

12

5) Facteurs de risque de passage à la chronicité

La mise en évidence des facteurs de risque de chronicité a pour but d’identifier le plus

précocement possible les patients à risque de passage à la chronicité. L’identification précoce

des patients lombalgiques présentant des facteurs de risque de chronicité est indispensable. En

effet, une prise en charge rapide et adaptée de ces patients pourrait permettre, de réduire le

risque de passage à la chronicité, lourde de conséquences fonctionnelles, économiques, et

professionnelles.

Les facteurs de risque de chronicité sont essentiellement des facteurs psycho-sociaux et

environnementaux faisant obstacle à la guérison ou l’amélioration du patient, augmentant le

risque de chronicisation des douleurs et d’incapacité à long terne. Ces facteurs de risque sont

appelés « yellow flags » (39).

Les yellow flags à rechercher sont :

- des problèmes émotionnels : dépression, anxiété, retrait des activités sociales, humeur

triste.

- des attitudes et représentations inappropriées : douleur dangereuse, risque de handicap

majeur et irréversible (catastrophisme).

- des comportements inappropriés : évitement et réduction d’activité liés à la peur,

kinésiophobie.

- des problèmes professionnels : Insatisfaction professionnelle, environnement de travail

hostile, des conflits avec l’employeur.

- un environnement familial défavorable : surprotection ou manque de soutien.

13

Plus récemment, dans une revue détaillée de la littérature allant de la période entre 1990 et

2003 (54), Poiraudeau et al. ont analysé 61 articles de bonne qualité méthodologique, évaluant

les principaux facteurs de risques de chronicité, chez les patients lombalgiques. Les facteurs

de risques identifiés avec un fort niveau de preuve scientifique sont les suivants :

- antécédent de lombalgie incluant sévérité, douleur, durée, incapacité fonctionnelle,

sciatique, arrêt de travail et antécédent de chirurgie lombaire ;

- insatisfaction au travail évaluée par le patient : huit études prospectives de cohorte

avec un total de 7346 patients montrent que c’est un facteur de récidive et de

chronicité avec un risque relatif allant de 1,56 (1,09–2,23) à 2,62 (1,2–5,8) ;

- mauvais état général de santé ressenti.

Les facteurs de risque de chronicité dépendent essentiellement du statut individuel, des

caractéristiques de la lombalgie, du terrain psychologique du patient, et du contexte socio-

professionnel. Parmi tous les facteurs de chronicité de la lombalgie décrits, les facteurs

psycho-comportementaux et professionnels sont au premier plan, si bien qu’après plusieurs

mois d’évolution, l’intensité de la douleur n’expliquerait plus que 10 % de la variance du

handicap alors que 35 % sont liées aux facteurs psychosociaux (13,16,56).

Dans une revue de la littérature récente, Nguyen et al., ont analysé les facteurs de risque de

chronicité en fonction du niveau de preuve. Ces données soulignent là encore, la

prédominance des facteurs psychosociaux sur les lésions anatomiques (50).

Il existe également des facteurs de risques liés à la prise en charge initiale : l’attitude du

médecin, la surmédicalisation peuvent avoir un rôle délétère. Une étude réalisée auprès des

rhumatologues français a montré que les peurs et croyances par rapport aux activités

professionnelles sont de même niveau chez le médecin que chez le patient et que 10% des

médecins ont de fortes croyances erronées (55).

D’après les données de plusieurs études, l’intoxication alcoolo-tabagique, les anomalies

anatomiques du rachis comme les spondylolisthésis, la maladie de Scheuermann, les

scolioses, les hypermobilités segmentaires, les rétrécissements du canal lombaire, ne sont pas

des facteurs de risque d’évolution vers la chronicité (54).

14

6) Recommandations de prise en charge des lombalgies chroniques

Les recommandations de prise en charge diagnostique et thérapeutique de la lombalgie

commune, sont issues des recommandations françaises de la HAS (2000), « Diagnostic, prise

en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique » et du groupe européen COST

B13 (2004) « European guideline for the management of low back pain » (21,32).

6.a) Démarche diagnostique.

Devant toute lombalgie, il est important de rechercher des signaux d’alerte (appelés « red

flags »), par un interrogatoire et un examen clinique orienté, faisant suspecter une lombalgie

symptomatique ou une urgence médico-chirurgicale. La présence d’un de ses « red flags »,

doit inciter à la pratique d’examens complémentaires à la recherche d’une pathologie

organique potentiellement sévère (infection, tumeur, rhumatisme inflammatoire).

Terrain

Age de début < 20ans ou > 55 ans, VIH,

immunodepression, corticothérapie,

antécédent de néoplasie

Caractéristiques de la douleur

Antécédent récent de traumatisme violent récent

Douleur non mécanique, permanente, progressivement

croissante

Douleur thoracique associée

Symptômes associés

Fièvre, sueurs nocturnes, altération de l’état général

Signes cliniques

Déformation rachidienne, troubles vésico-sphinterien,

déficit sentivo-moteur, syndrome pyramidal

Tableau 1. « red flags »

6.b) Prise en charge thérapeutique de la lombalgie chronique

Les objectifs principaux du traitement de la lombalgie commune au stade subaigüe, chez les

patients ayant des facteurs de risque de passage à la chronicité ou au stade chronique, sont de

15

prévenir ou d’améliorer le handicap à la fois physique et mental, et de limiter l’absentéisme

professionnel. La prise en charge doit être pluridisciplinaire, et prendre en compte tout les

aspects définis ci-dessous.

- Prise en charge médicamenteuse :

Selon les recommandations de l’ANAES en 2000 (21), le traitement antalgique à utiliser en

première intention est un traitement antalgique de palier 1, ou un palier 2 en l’absence

d’efficacité, et exceptionnellement, un traitement par morphinique. Les AINS peuvent être

utilisés (Grade C) mais leur efficacité n’a pas été démontrée dans la lombalgie chronique. Les

corticoïdes par voie générale ne sont pas indiqués (accord professionnel). L’utilisation des

antidépresseurs tricycliques à visée antalgiques est possible chez certains patients (Grade C).

Les infiltrations de corticoïdes épidurales ou articulaires postérieurs n’ont pas montré leur

efficacité dans la lombalgie chronique.

- Prise en charge non médicamenteuse :

Le repos au lit n’est pas recommandé, Les traitements comme la balnéothérapie, la

kinésithérapie, la stimulation percutanée (TENS), et les manipulations vertébrales semblent

avoir une efficacité à court terme (21).

L’exercice physique est fortement recommandé le plus précocement possible, soit seul, soit

avec un kinésithérapeute, ou au mieux dans le cadre d’un programme multidisciplinaire.

La prise en charge en kinésithérapie des lombalgiques chroniques a fait l’objet de

recommandations HAS en 2005 (60). Les exercices thérapeutiques sont des exercices

d’entretien articulaire du segment lombaire (en cyphose ou en lordose), pelvifémoral ou des

membres inférieurs, des exercices d’étirement, de renforcement musculaire, de proprioception

lombaire, et une éducation posturale (60). La rééducation des patients initiée au cabinet doit

être poursuivie par le patient de façon quotidienne.

Les écoles du dos consistent à un programme d’une durée de quelques jours, associant un

apprentissage sur l’ergonomie lombaire et la réalisation d’exercices simples. Selon les

recommandations de l’HAS, la preuve de l’efficacité de ce programme n’est pas démontrée, si

elle ne comporte qu’un programme d’éducation, mais leur association à un programme

d’exercices physique a une efficacité antalgique à court terme.

Les programmes multidisciplinaires de restauration fonctionnelle du rachis, sont

recommandés et ont prouvé leur efficacité sur la douleur et la réinsertion professionnelle

(Grade B).

16

Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) sont utilisées dans la prise en charge de

la lombalgie chronique, et sont recommandées par l’HAS (Grade C). La prise en charge des

patients douloureux chroniques par les TCC nécessite une évaluation globale selon le modèle

bio-psycho-social qui intègre les composantes médicales, fonctionnelles, émotionnelles et

socio-professionnelles des patients. Ces thérapies mettent l’accent sur le « coping », c’est-à-

dire la capacité à faire face. La thérapie cognitive consiste en une information sur la

lombalgie, l’éducation des patients, l’acceptation et la réinterprétation des douleurs, selon les

pensées et les croyances des patients.

Extrait Recommandations HAS, 2000 (21)

- Prise en charge socioprofessionnelle :

La reprise du travail est un élément important de cette prise en charge globale. Une prise de

contact précoce avec le médecin du travail (avec l’autorisation du salarié) est recommandée,

afin d’éviter l’exclusion professionnelle. En France, l’Institut National de Recherche et de

Sécurité au travail (INRS) a proposé récemment aux entreprises de bâtir des postes "cadre

vert" dont les conditions suppriment les contraintes physiques et psychosociales les plus

néfastes pour les patients lombalgiques chroniques. Le "cadre vert" liste des limites de

contraintes (manutention manuelle, efforts, travail physique, exposition aux vibrations,

chutes, contraintes de temps) et de conditions d'accueil du lombalgique (progressivité, écoute,

évaluation…) applicables pendant une durée prédéterminée (47). Même si le recul est

insuffisant et la démarche incitative, ce « cadre vert » témoigne d’une volonté de l’entreprise

de faciliter précocement le retour au travail du salarié lombalgique. Les recommandations

actuelles sont en faveur d’une évaluation et d’une prise en charge pluridisciplinaire des le

stade subaigüe. En France, cette prise en charge notamment sur le plan professionnel est

souvent proposée selon le programme de réentrainement à l’effort.

17

7) Programmes multidisciplinaires de réentrainement à l’effort

7.a) Syndrome de déconditionnement à l’effort

L’idée de déconditionnement à l’effort a été décrite pour la première fois aux Etats Unis, par

Mayer en 1985 (46). La description de ce syndrome est née de l’idée d’évaluer les patients

lombalgiques en les comparants à un groupe témoin, en analysant les répercussions

fonctionnelles et psychologiques. Le syndrome de déconditionnement se définit donc comme

une description des caractéristiques mécaniques et psychologiques des patients souffrant de

lombalgie commune chronique. Sur le plan physique, il existe chez les patients lombalgiques,

une insuffisance musculaire portant sur les extenseurs et fléchisseurs du tronc, le déficit

prédominant sur les extenseurs. Ce déconditionnement associe également une hypomobilité

lombopelvienne, une rétraction musculo-tendineuse notamment des ischiojambiers (9), une

réduction des capacités fonctionnelles, et une désadaptation cardiorespiratoire. Le

déconditionnement à l’effort et le retentissement psychologique et social, surviennent après 4

à 6 mois d’inactivité et correspondent à une perte de mobilité rachidienne, une diminution des

performances musculaire, et une augmentation des scores d’anxiété et dépression (45).

Afin de lutter contre ce syndrome de déconditionnement des patients lombalgiques, et en se

basant sur le modèle bio-psycho-social de Waddell, il semble indispensable d’avoir une

approche thérapeutique multidisciplinaire et globale de la lombalgie. De ces théories sont nées

les programmes de réentrainement à l’effort, ou de restauration fonctionnel le du rachis. Cette

approche revêt trois aspects : physique (par le réentrainement à l’effort), comportementaliste

et socioprofessionnel.

7.b) Indication

Les programmes de réentrainement à l’effort (RAE) n’ont pas d’intérêt en phase aigue, et sont

à réserver aux patients lombalgiques en phase subaigüe présentant des facteurs de risques de

passage à la chronicité ou aux patients lombalgiques chroniques. Cette approche

multidisciplinaire est particulièrement indiquée chez les patients lombalgiques avec un

handicap physique et des répercussions socioprofessionnelles importantes, du fait des lourdes

conséquences de ce handicap pour le patient, ainsi que du coût important de ces programmes

(coût des infrastructures, et des différents intervenants). Il n’existe pas de consensus sur les

indications précises de ce type de programme, mais il semblerait plus approprié du fait du

coût de l’infrastructure de ces derniers de les proposer aux patients en âge de travailler et en

18

arrêt de travail. La durée minimale d’arrêt de travail pour bénéficier d’un programme de RAE

n’est pas déterminée.

La question d’inclure dans ces programmes des patients sans activité professionnelle peut se

poser : les femmes foyers, les retraités, les étudiants, ou les personnes à la recherche d’un

emploi. La prise en charge de ce groupe de patients sans emploi pourrait permettre à l’échelle

de la société, une meilleure productivité, plus de réinsertion professionnelle, une diminution

des coûts de santé, et une meilleure qualité de vie pour ces patients.

La motivation personnelle du patient est essentielle pour l’adhésion au programme de soins

proposés, même si elle n’est pas toujours évidente à évaluer.

Il existe certaines contre-indications à la participation à ces programmes notamment : une

chirurgie récente du rachis, des troubles cognitifs ou psychiatriques au premier plan, une

pathologie générale incompatible avec la pratique d’une activité sportive (pathologies cardio-

respiratoires).

7.c) Descriptions de ces programmes

Les programmes de restauration fonctionnelle nécessitent une prise en charge

multidisciplinaire, pouvant associer médecins (rhumatologue, rééducateur, spécialiste de la

douleur), kinésithérapeutes, ergothérapeutes, assistants sociaux, diététiciens et psychologues.

Leur réalisation ne peut aujourd’hui s’envisager qu’en secteur hospitalier du fait de la

lourdeur logistique qu’ils représentent. Ils s’organisent en hospitalisation traditionnelle ou

hospitalisation de jour, pour une durée variable entre 40h et 200h réparties entre 2 et 6

semaines. Les prises en charges en groupe, sont habituelles avec un nombre général de patient

compris entre 4 et 10 (57). Une étude française réalisée en 2011, a recensé 62 centres de

réentrainement en France et réalisé une analyse descriptive sur les 35 centres répondeurs afin

d’évaluer les différentes pratiques de ces programmes (66). Dans cette étude, les centres

proposent une prise en charge globale, sensiblement similaire sur le type d’activités

physiques : musculation, cardiotraining, proprioception, balnéothérapie ; ainsi que sur la prise

en charge psychologique (89,7% des centres).

Le point clé de cette prise en charge des patients lombalgiques chroniques est l’éducation du

patient afin d’aboutir à un changement de comportement du patient vis-à-vis de la gestion de

la douleur, des activités physiques et socioprofessionnelles, en le remettant en situation, par

un réentrainement physique, un travail de renforcement musculaire, isotonique, et isométrique

ou isocinétique et un travail d’endurance. Les exercices associent également des étirements et

du cardio-training. Le reste de la prise en charge associe une prise en charge éducative,

19

évaluation psycho-sociale, approche cognitivo-comportementale centrée sur la réduction de

l’incapacité, la gestion de la douleur et de l’image de soi. Les concepts clefs de ces

programmes sont l’acceptation de la douleur, la prise en charge du problème par le patient lui-

même, la progression par contrat.

7.d) Efficacité.

L’objectif de ces programmes de restauration fonctionnelle est de modifier les comportements

des patients, en vue d’une réassurance et d’une reprise progressive des activités physiques,

professionnelles, et sociales.

- Reprise d’une activité professionnelle

La capacité à reprendre une activité professionnelle et à maintenir cette activité reste dans la

plupart des études le critère principal d’efficacité. La plupart des études publiées rapportent

un effet favorable des programmes de réentrainement à l’effort variant de 65 à 90% de reprise

des activités professionnelles à un ou deux ans de recul (57). Toutefois la plupart des études

n’ont pas de groupes contrôles.

Les études contrôlées évaluant l’efficacité de ces programmes sur la proportion des patients

reprenant leur activité professionnelles sont le plus souvent positives lorsqu’elles sont

réalisées aux Etats Unis avec des taux de reprise de 80 à 90% à un ou deux ans (14,30,44).

Toutefois, des études également randomisées, réalisées au Canada (48) et en Finlande (3)

n’ont pas démontré d’effets positifs.

Cependant, les différentes études internationales réalisées sur ces programmes, sont

difficilement comparables du fait d’une prise en charge médicale différente et de systèmes de

protection sociale très variables selon les pays.

La France se situe dans la partie basse de la fourchette avec des chiffres de reprises d’activités

professionnelles assez homogènes estimés entre 65 et 70%, à un an (11,37,53). Les résultats

sur les études à long terme avec un recul de 4 à 5 ans ont des résultats légèrement moins bons

entre 50 et 70 % des patients qui reprennent et maintiennent leurs activités (8,72). Dans une

étude française récente de C. Poulain et al., sur 105 patients lombalgiques chroniques suivi en

moyenne 3,5 ans après le stage de réentrainement à l’effort, 55% des patients retournaient au

travail versus 9% en activité au début de l’étude (59).

Il existe des éléments pour penser que l’aide à la reprise des activités professionnelles par la

reprise du travail à temps partiel ou des activités aménagées, facilite le retour au travail, réduit

le nombre de jours d’arrêt de travail, et permet une économie (45). Dans une étude française

20

de L. Bontoux et al., les patients reprennent d’avantage le travail après un stage de

réentrainement à l’effort, lorsqu’il y a une implication du médecin du travail, dans le projet de

réinsertion professionnelle : 87% des patients avec une intervention du médecin du travail

versus 55% pour les autres patients (p<0,002) (11).

- Douleur

La douleur, bien qu’elle ne soit pas le critère principal d’efficacité, est systématiquement

évaluée dans les programmes de restauration fonctionnelle, le plus souvent par une échelle

visuelle analogique (EVA) de 100mm. L’amélioration de la douleur aux termes de ces

programmes, est inconstante selon les études (57). Il semblerait avoir une légère diminution

ou une stabilité des douleurs sans que cette amélioration de la douleur n’apparaisse comme

un facteur prédictif de la reprise de l’activité professionnelle (11,45).

- Critères physiques

Les critères d’évaluation physiques sont l’évaluation analytique de la force, de l’endurance et

l’extensibilité musculaire. Les mesures de la force musculaire utilisent généralement un

dynamomètre en isométrique ou en déterminant la résistance maximale en isotonique. Les

paramètres d’extensibilité musculaire sont évalués par l’indice de Schober ou l’indice de

Schober modifié par Macrae, la mobilité globale du tronc (Distance main-sol). Pour les

paramètres concernant la force et l’endurance musculaire comme pour les paramètres

d’extensibilité musculaire, ces mesures sont constamment améliorées au cours et en fin des

programmes de restauration fonctionnelle (57).

- Critères psychologiques

Parmi les critères psychologiques, plusieurs composantes sont étudiées : la dépression,

l’anxiété, la personnalité, l’estime de soi, le « coping », les peurs et les croyances. Plusieurs

échelles sont utilisées dans les études : l’indice abrégé de Beck, l’indice d’Hamilton, le

Hospital Anxiety Depression Scale (HAD). Les scores de dépression, d’anxiété sont

régulièrement améliorés à la fin des programmes de réentrainement (57). Le Fear Avoidance

and Belief Questionnaire (FABQ) est un auto-questionnaire pour mesurer les peurs et les

croyances des patients lombalgiques concernant leurs activités personnelles et

professionnelles (76). Si les scores concernant les activités physiques s’améliorent

significativement après un programme de réentrainement de restauration fonctionnelle, il n’en

21

est pas de même pour les activités professionnelles. Les patients restent généralement

convaincus du rôle nocif des activités professionnelles pour leurs lombalgies (15).

- Indice fonctionnel et qualité de vie

Dans tous les programmes de restauration fonctionnelle, utilisant soit des indices d’incapacité

fonctionnelle, soit des indices de qualité de vie (indice de Dallas), il est noté une amélioration

significative sur ces indices en fin de programme et à court terme (57). Ces résultats sont plus

contrastés à plus long terme et d’autant plus que les patients sont en accident de travail et en

attente d’une compensation financière.

7.e) Facteurs pronostiques

Les facteurs pronostiques de reprise du travail après un programme de restauration

fonctionnelle sont liés à l’attachement des patients à leur travail. On distingue 3 facteurs

pronostics : les objectifs de reprise du travail, l’intention de retour au travail et l’attente quant

à la reprise du travail (11,25,68).

Dans une étude française, les facteurs prédictifs de reprise du travail après un stage de

réentrainement sont la durée des arrêts de travail l’année précédente, un sous score d’anxiété

et de dépression de DALLAS supérieur à la médiane (50%), et le fait de se sentir capable de

travailler en fin de stage (11). Une autre étude française, plus récente, retrouve également

comme facteur prédictif la durée de l’arrêt de travail, mais aussi la pratique de sport avant le

stage, et l’âge du début des douleurs (plus de reprise chez les patients ayant des douleurs

avant l’âge de 35 ans) (59).

8) Parcours de soins de patients lombalgiques chroniques

Jusqu’à présent, il y a peu de données dans la littérature concernant le parcours de soins de

ces patients entrant en centre de RAE (12). Dans les différentes études françaises (cf tableau

2) étudiant l’efficacité des programmes de réentrainement à l’effort, on peut constater une

durée d’évolution des douleurs très longue (de 19 à 65 mois), et d’importantes durée d’arrêt

de travail (autour de 12 mois). Aux vues de ces données, il semblerait que le parcours de soins

des patients lombalgiques chroniques soit long et compliqué avant cette prise en charge

multidisciplinaire.

Dans l’étude française de C.Bouton et al. (12), les médecins généralistes ont déclaré suivre les

patients lombalgiques en moyenne depuis 49 mois (+ /-51) avant un programme de

22

rééducation, avec en moyenne 17 consultations. Les patients ont estimé cette durée

d’évolution à 86 mois. 86% des patients avaient eu un arrêt de travail, avec durée cumulée

d’arrêt en moyenne de 8,25 mois.

Tableau 2. Exemples d’études sur l’efficacité du réentrainement à l’effort en France, avec les

données sur l’ancienneté des douleurs et la durée de l’arrêt de travail.

9) Problématique posée

La lombalgie commune est un important problème de santé publique, à l’échelon du patient et

de la société. Cinq à dix pour cent des lombalgies aigues vont devenir chroniques. Le

pronostic fonctionnel de la lombalgie chronique est sombre : après 6 mois d’arrêt de travail, la

probabilité de reprise de travail est d’environ 50%, après 1 an d’arrêt, elle est de 25% et à peu

près nulle après 2 ans d’arrêt (1,75). Cette minorité de patients lombalgiques représente 80%

des dépenses de santé pour la lombalgie.

Actuellement, les données de la littérature et les recommandations, dont les plus récentes sont

européennes, sont en faveur de ces programmes de réentrainement à l’effort avec une prise en

N Ancienneté

douleur

(mois)

Ancienneté arrêt

(mois)

Reprise du travail

N(%) ; Evaluation

M (mois)

Cochin

(1999)

S. poiraudeau

(51)

35 21 ± 14 13 ± 7 24 (66%) M12

Tours

D. Zerkak

(76)

50 65 ± 92 11,5 ± 8,3 32 (56,2%) M3

Pitié (2010)

C.Poulain

(57)

104 19,3 ± 4,1 12,6

± 2,9

33 (35%) M1

40 (51,3%) M3

42 (61,8%) M6

38 (68%) M12

23

charge pluridisciplinaire et même dès la phase subaigüe si nécessaire (2). Or dans tous ces

programmes sont inclus des patients lombalgiques chroniques en arrêt de travail depuis

plusieurs mois, voir années ou en invalidité du fait de l’impossibilité de la reprise du travail.

Cette longue durée d’évolution des douleurs est probablement un facteur prédictif négatif de

la reprise du travail (59). Dans l’étude de Bontoux et al., la présence au travail à un an est plus

faible lorsque la durée des arrêts de travail l’année précédant le stage est supérieure à six mois

(66 vs 86 %, p = 0,037) (11) .

Jusqu’à présent, il y a peu de données dans la littérature concernant le parcours de soins, ni

sur la notion de prise en charge précoce ou tardive de ces patients, avant les stages de

réentrainement à l’effort (12). Il existe de nombreux arguments pour penser qu’une

orientation trop tardive, après une longue durée d’arrêt de travail est probablement néfaste

pour le patient et la société. A l’inverse, une orientation très précoce n’est pas réaliste compte

tenu de la fréquence de cette pathologie, du coût des programmes de réentrainement à l’effort.

Il n’y a pas de consensus de prise en charge optimale de ces patients : quand faut-il les

adresser dans ces centres de rééducation? Des critères de gravité ont été proposés pour

faciliter cette orientation précoce des patients à risque (71).

Les objectifs de notre travail sont :

- d’analyser les données socioprofessionnelles et le parcours de soins des patients

entrant dans un programme de réentrainement à l’effort,

- de comparer les éventuelles différences sur le parcours de soins des patients selon les

centres en France,

- de rechercher s’il existe des facteurs associés à une prise en charge tardive de ces

patients.

Ces données permettraient d’analyser le délai entre le début des douleurs, l’arrêt de travail et

le début du stage de réentrainement à l’effort. En fonction des résultats, il faudrait réfléchir

sur comment améliorer et raccourcir le délai de prise en charge afin d’espérer un meilleur

pronostic fonctionnel pour le patient, et une réinsertion professionnelle plus précoce. Il serait

intéressant de définir des critères qui doivent faire craindre des prolongations d’arrêt de travail

et de proposer une évaluation standardisée des patients lombalgiques chroniques.

24

Deuxième partie : descriptif de l’étude

1) Objectif de l’étude

Il s’agit d’une étude transversale observationnelle dont l’objectif principal est d’analyser le

parcours de soins des patients lombalgiques admis en centre de réentrainement à l’effort.

2) Matériel et méthodes

2.a) Critères d’inclusion :

Tous les centres acceptant de participer et tout patient inclus dans un centre et acceptant de

répondre au questionnaire ont été inclus.

Chaque centre participant a ses propres critères d’inclusion pour le programme de

réentrainement, et n’importe quel patient du centre pouvait répondre à l’étude.

Tous les patients volontaires pour répondre aux questionnaires, entrant en centre de

réentrainement à l’effort, c'est-à-dire en général les patients lombalgiques chroniques en arrêt

de travail.

2.b) Critères d’exclusion :

Les critères correspondent à ceux qui contre indiquent un programme de réentrainement à

l’effort, à savoir une lombalgie spécifique ou une contre indication cardio-vasculaire à la

pratique d’une activité sportive, ou le refus du patient de répondre au questionnaire.

2.c) Mode de recrutement.

Une première étude, réalisée en 2011, par Dr F.Roure, et avec la section rachis de la Société

Française de Rhumatologie (SFR) avait comme objectif de recenser tous les centres de

réentrainement à l’effort, en France (66). Tous les chefs de service de rhumatologie français

ont été contactés par e- mail et ont renvoyé les coordonnées des centres de réentrainement à

l’effort avec lesquels ils travaillaient ou dont ils connaissaient l’existence. Une recherche

complémentaire a été réalisée en utilisant internet (Google), ainsi que les publications

françaises réalisées dans ces centres (recherche Pubmed).

25

Au total, 62 centres de réentrainement à l’effort en France ont été recensés, l’ensemble des

responsables de ces centres ont été contactés et une analyse descriptive de 35 centres

répondeurs a été réalisée dans un travail préalable (66).

Un questionnaire a été envoyé à tous les centres recensés dans cette étude. Il était demandé

au centre d’inclure entre 10 et 20 patients, sur une période de 3 mois, pour obtenir une

homogénéité d’inclusion dans les 21 centres. Les patients ont été recrutés par les responsables

des 21 centres ayant accepté de participer à cette étude. Les centres se trouvent répartis dans

toute la France et un centre belge a participé. Les questionnaires ont été envoyés au début de

l’année 2011, remplis puis renvoyés par le médecin responsable de chaque centre au centre

pilote. La durée de l’étude est d’environ 3 mois. Le mode de recrutement des centres et des

patients est détaillé dans le diagramme ci-dessous.

Diagramme 1. Mode de recrutement des patients.

99 services de rhumatologie

contactés (mail)

62 centres de RAE recensés

(questionnaire descriptif et

patient envoyés)

35 centres ont répondu au questionnaire

descriptif

18 centres ont répondu questionnaire patient 2 centres ont répondu questionnaire patient

1 centre belge

21 centres de RAE participants

185 patients

26

2.d) Recueil de données

Il s’agit d’un auto-questionnaire rempli par le patient entrant dans un stage en réentrainement

à l’effort (annexe 1).

Les différentes questions posées aux patients ont porté sur :

- sur les données socioprofessionnelles :

- l’âge, le sexe, le statut marital, le nombre d’enfants, le niveau d’étude,

- le statut professionnel, la profession des patients, le contrat de travail, la nature de

l’employeur, la taille de l’entreprise, les revenus personnels mensuels net (en

euros) et familiaux, la perte de revenus du fait de la lombalgie, la durée et le

moyen de transport pour se rendre sur le lieu de travail, la couverture sociale, le

soutien de l’employeur (EVA), la durée d’arrêt de travail (en mois) du fait de la

lombalgie, avec comme précision les statuts suivants : accident de travail, maladie

professionnelle, invalidité, reconnaissance adulte handicapé.

- l’activité sportive antérieure : l’arrêt d’une activité sportive, le type d’activité, son

intensité et sa fréquence.

- la prise de toxiques : consommation de tabac et d’alcool.

- les caractéristiques de la douleur : durée d’évolution, intensité de la douleur (EVA),

présence ou non d’une radiculalgie, radiculalgie unilatérale ou bilatérale.

- le parcours de soins du patient : sur les différents intervenants,

(rhumatologue, généraliste, chirurgien, rééducateur, médecin du travail, médecin

conseil, centre anti-douleur), le délai de consultation (en mois) et le nombre de

consultation des différents intervenants dans les deux dernières années avant d’entrer

dans le programme de réentrainement , les médecins adressant au centre de

réentrainement, la qualité et le soutien du médecin traitant, du médecin du travail.

- les différents traitements antérieurs non médicamenteux réalisés, leur efficacité et la

durée de l’effet : infiltrations, chirurgie, rééducation (active, passive, autoprogramme),

acupuncture, ostéopathie, homéopathie, chiropraxie, hypnose, cure thermale…

27

Le retentissement de la lombalgie chronique sur les activités personnelles, professionnelles, et

sur le plan psychique a été rapporté par ces différents scores

- Score de DALLAS : Ce score comprend quatre parties évaluant le retentissement des

lombalgies sur leurs activités quotidiennes, leur activités professionnelles, l'anxiété/la

dépression et sur la sociabilité des patients (exprimé entre 0 et 100%) (43).

- Score HAD : Ce score évalue si les patients sont anxieux ou dépressif (défini par un score

>10) (79).

- Kinesophobia Tempa Scale : Cette échelle évalue la peur ou la réticence des patients à

réaliser certains mouvements ou activité physiques du fait de leurs lombalgies. Plus le score

est élevé, plus leur kinesiophobie est importante (27).

- Questionnaire de Karasek :

Ce questionnaire évalue les difficultés des patients au travail (38).

Le score de Karasek est divisé en quatre catégories :

- Demande psychologique au travail basée sur 9 questions évaluant : la rapidité, l’intensité, le

manque de temps, la quantité, les ordres contradictoires, la concentration, la dépendance vis-

à-vis des autres.

- Latitude décisionnelle au travail sur 9 questions évaluant : la prise de décision, la liberté

d’organisation, les marges de manœuvre, la diversité des tâches, l’utilisation des compétences,

le développement des connaissances.

- Soutien social et hiérarchique au travail, sur 8 questions, évaluant : l’aide des supérieurs

dans le travail, l’aide des collègues, les attitudes amicales des supérieurs, les attitudes

amicales des collègues.

Si le score de demande psychologique est supérieur à 24 et le score de latitude décisionnelle

inférieur à 72, l’individu est considéré comme “stressé”.

Le score du soutien social est la somme : soutien social de la part de la hiérarchie et du

soutien social de la part des collègues.

Si le score de soutien social est inférieur à 24, on considère qu’il est faible.

28

3) Analyse statistique

Une analyse descriptive de l’ensemble des patients a été réalisée. Les résultats sont exprimés

soit en N et pourcentage, soit en moyenne avec les écart-type ou en médiane avec premier et

troisième quartile.

Dans deux études françaises, les patients en arrêt de travail depuis moins de 6 mois ont des

chances de reprises du travail plus importantes, après un stage de réentrainement à l’effort

(11,59).

Afin de rechercher les facteurs associés à une admission au réentrainement à l’effort tardive

(supérieur à 6 mois après le début de l’arrêt de travail), un sous groupe de patients comprenant

les patients en arrêt de travail ou en invalidité a été créé.

Les patients en arrêt de travail de moins de 6 mois représentent les patients ayant une prise en

charge rapide (ou normale) ; et les patients en invalidité ou en arrêt de plus de 6 mois une

prise en charge retardée.

Une analyse descriptive de ces patients puis une analyse univariée et multivariée a été réalisée

pour rechercher les facteurs associés à une admission tardive au réentrainement.

Les tests statistiques utilisés pour l’analyse univariée sont le test du Chi-2 (Fischer si non

applicable) pour les variables qualitatives et pour les variables quantitatives, le test de Student

(Wilcoxon si non applicable).

Pour l’analyse multivariée, seules les variables avec un p< 0,20 en analyse univariée ont été

inclues. Parmi les variables qui avaient une forte corrélation/association entre elles, une

sélection a été réalisée en retenant celle avec le moins de données manquantes. Les variables

avec plus de 20 données manquantes ont été systématiquement exclues de l’analyse.

29

4) Résultats

4.a) Répartition des patients selon les centres

Au total :

- 21 centres ont accepté de participer à cette étude.

- 185 patients ont rempli le questionnaire.

Liste des centres participants de l’étude :

N % N/stage

Région parisienne :

CHU Pitié Salpétrière/Rhumatologie - 75013 Paris (Dr Foltz) 8 4,4 5

Nord Ouest :

CHI Tours Fédération de MPR - 37110 Château Renault (Pr Fouquet) 10 5,5 4

Centre de l’Arche - 72650 Saint-Saturnin (Dr Ritz) 7 3,8 7

CH du Mans Sud Gallouedec/MPR - 72250 Parigné l'Evêque(Dr

Bruggeman)

13 7,1 8

Centre de MPR Perhadity - 29684 Roscoff (Dr Millet) 4 2,2 20

CRF Ugecam Les Océanides - 44380 Pornichet (Dr Paul et Dr Vittet) 4 2,2 20

CH La Tour Blanche/MPR - 36105 Issoudun (Dr Berriri) 4 2,2 6

CHU Hôpital Sud - 35203 Rennes (Dr Deramoudt) 3 1,6 .

Nord Est :

Hôpital Swynghedaw/MPR-rhumatologie - 59000 Lille (Pr Thévenon, Dr

Beaucamp)

8 4,4 5

Centre Hospitalier de Wattrelos/MPR Elan - 59150 Wattrelos (Dr Durlent) 7 3,8 5

Hôpital maritime Vancawenberghe - 59123 Zuydcoote (Dr Haxair) 11 6 5

ANHAC les Hautois - 62590 Oignies (Dr Garet) 10 5,5 6

Hôpital Felleries Liessies - 59740 Solre-le-Château (Dr Kansab) 7 3,8 5

Sud Est :

CH Reine-Hortense - 73100 Aix les Bains (Dr Duplan) 10 5,5 6

CHU Saint-Etienne/MPR - 42000 Saint-Etienne (Dr Fayolle-Minon) 5 2,7 7

Hôpital Rhumatologique d’Uriage - 38410 Saint-Martin d’Uriage (Dr

Troussier)

1 0,5 4

CMC de Rééducation des Massues - 69005 Lyon (Dr Leblay, Dr Chaléat) 19 10,4 22

CHU Nîmes/MPR - 30029 Nîmes (Dr Dupeyron) 5 2,7 .

Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes/MPR - 69275 Lyon (Dr

Jacquin)

3 1,6 .

Sud Ouest :

La Tour de Gassies - 33523 Bruges (Dr Ravaud) 10 5,5 8

Belgique

Centre hospitalier Dinant Belgique. Belgique (Dr Mahieu) 12 6,5% .

30

La durée du stage dans chaque centre est de 4 à 5 semaines et le nombre de patients par stage

est précisé ci-dessus. Les trois régions les plus représentées dans notre étude sont les Pays de

la Loire (25,9%), la région Nord Pas de Calais (23,2%), et la région Rhône Alpes (20,5%). La

répartition des patients selon les régions et la répartition géographique des centres sont

résumées dans le graphique (diagramme 2) et la carte (carte1) ci-dessous.

Diagramme 2. Répartition des patients selon les régions

Carte 1. Répartition des différents centres en France et Belgique.

31

On note que la répartition ces centres est inhomogènes, avec des régions (est et sud ouest) non

représentés, et le nombre de patients hétérogènes selon les centres.

4.b) Données Démographiques

- Age

Sur 185 patients, il existe 2 données manquantes concernant l’âge.

L’âge moyen est de 43ans (+/- 8,4 ans), avec des extrêmes allant de 21 à 65 ans.

L’âge moyen des hommes est de 41,8 ans et celui des femmes de 44, 3ans.

- Sexe

Sur 185 patients, seulement 97 patients ont répondu sur le critère du sexe, soit 52,4%des

patients. Le sexe ratio homme/femme est de 1,5 (tableau 1).

N *(%)

Hommes 59(60,8)

Femmes 38(39,2)

Tableau 1. Caractéristiques démographiques des patients. *N : 97/185.

4.c) Données socio-professionnelles

- Statut Marital

Les données sur le statut civil des patients sont résumées dans le tableau 2a.

Au total, 135 (75%) vivent en couple et 45 (25%) vivent seuls.

Tableau 2. Données sur statut marital. *N : 180/ 185.

N*(%)

Marié 107 (59,4)

Pacsé 2 (1,1)

Concubinage 26 (14,4)

Divorcé/Séparé 27 (15)

Célibataire 18 (10)

32

- Enfants

Le nombre de patients ayant répondu à la question : « avez-vous des enfants ? », est de 182

patients, soit 3 données manquantes. Au total, 155 patients ont des enfants, soit 85,2% des

patients. 27 patients n’en n’a pas, soit 14,8 % des patients.

Le nombre moyen d’enfants par patient est de 2,3 (+/- 0,9).

- Niveaux d’études

Le niveau d’étude des patients a été recueilli, selon 5 catégories du niveau primaire à un

niveau baccalauréat (Bac) + 4 ou > 4 (tableau 3a et 3b).

N*(%)

Primaire 5 (2,7)

Collège 40 (22)

Lycée 73 (40,1)

Bac +1-3, 46 (25,3)

Bac > 4, 18 (9,9)

Tableau 3a. Données sur le niveau d’étude de la population étudiée. N*: 182 /185.

N*(%)

Niveau < Bac, 118 (64,8)

Niveau > Bac 64 (35,5)

Tableau 3b. Répartition des patients avec un niveau supérieur ou inférieur au baccalauréat.

*N: 182/185

- Statut professionnel

153 patients sur 185 déclarent avoir un emploi soit 82,7 % des patients et donc 32 sont sans

emploi, soit 17, 3 % des patients.

33

- Patients sans emploi :

Les résultats sur les caractéristiques des 32 patients sans emploi sont présentés dans le tableau

4. Concernant les personnes au chômage, la durée moyenne de chômage est de 17,6 mois (+/-

13,1). Pour les 4 personnes en invalidité, le taux d’invalidité moyen est de 75, 3% (+/-

21,6%). La durée d’invalidité moyenne est de 52,5 mois (+/- 38,2 mois).

N*(%)

Etudiant 0 (0)

Au foyer 2 (6,9)

Retraité 5 (17,2)

Chômage 17 (58,6)

Invalidité 4 (13,8)

Autres 1 (0,3)

Tableau 4. Répartition des patients sans emploi.*N : 29/ 32

- Patients avec un emploi

La répartition de la profession des patients selon les catégories socioprofessionnelles définie

par l’INSEE (36) est présentée dans le tableau 5. Les deux statuts professionnels les plus

représentés sont employés (39,4%) et ouvriers (34,7%).

Pour la population des patients avec un emploi, 145 patients déclarent être salariés, soit

97,3% des patients, et 4 personnes sont avec un statut indépendant, soit 2,7%.

Les caractéristiques des patients salariés en fonction de leur contrat de travail, de la nature de

l’employeur et la taille de l’entreprise sont détaillées dans les tableaux 6,7 et 8.

Le nombre moyen de métiers exercés par patient est de 3.

34

N*(%)

Agriculteur exploitant 0(0)

Artisan, commerçant 5 (2,9)

Chef d’entreprise 7 (4,1)

Cadre, profession supérieure 22 (12,9)

Profession intermédiaire 10 (5,9)

Employé 67 (39,4)

Ouvrier 59 (34,7)

Tableau 5. Répartition des différentes professions dans la population étudiée.*N : 170/185.

N*(%)

Intérimaire 5 (3,6)

CDD 6 (4,4)

CDI 127(92)

Tableau 6. Répartition des patients selon leur contrat de travail.*N : 138/153.

CDD : Contrat à durée déterminée. CDI : Contrat à durée indéterminée.

N*(%)

Privé 54 (46,2)

Public 63 (53,8)

Tableau 7. Données sur la nature de l’employeur des patients avec un emploi. *N : 117/153.

N*(%)

TPE 6 (8)

PME 32 (42,7)

GE 37 (49,3)

Tableau 8. Données sur la taille de l’entreprise des patients avec un emploi.*N : 75/153

TPE : très petites entreprises (< 20 salariés) ; PME : Petites et moyennes entreprises (20 à

249 salariés) ; GE : Grandes entreprises (> 5000 salariés).

35

La durée du trajet domicile/travail, aller-retour, est en moyenne de 43,8 min (+/- 41,9 min)

Le moyen de transport le plus utilisé est motorisé (moto ou voiture) chez 134 patients

(87,6%), 9 utilisent les transports en communs (5,9%), et 10 se rendent au travail à pied ou à

vélo (6,5%).

- Revenus

Les revenus personnels nets par mois, et les revenus familiaux nets mensuels, sont rapportés

et représentés respectivement dans les tableaux 9 et 10.

Sur 173 patients répondeurs, 97 patients estiment avoir perdu une partie de leur revenu du fait

de la lombalgie, soit 56,1% des patients.

La perte de revenus du fait de la lombalgie est évaluée, par 82 patients, en fonction de la

réduction mensuelle du salaire :

- moins de 25% : pour 30 patients (36,6%)

- entre 25 et 50% : pour 33 patients (40,2%)

- de 50 à 75% : pour 14 patients (17,1%)

- Supérieure à 75% : pour 5 patients (6,1%)

La somme totale moyenne en euros, de perte de revenus, sur une année, évaluée par 61

patients est de 5796 euros (+/- 5480). Parmi ces patients, 72% ont un salaire entre 610 et

1830 euros.

N*(%)

Refus de répondre, 20 (11,1)

Moins de 610 euros, 5 (2,8)

Entre 610 et 1220, 46 (25,7)

Entre 1220 et 1830, 64 (35,7)

Entre 1830 et 2240, 24 (13,4)

Entre 2240 et 2745, 6 (3,3)

Entre 2745 et 3500, 6 (3,3)

Supérieur à 3500, 8 (4,5)

Tableau 9. Revenus personnels nets mensuels, en euros. *N : 179/185

36

N*(%)

Refus de répondre, 25 (15,5)

Moins de 610 euros, 3 (1,9)

Entre 610 et 1220, 13 (8,1)

Entre 1220 et 1830, 17 (10,6)

Entre 1830 et 2240, 26 (16,1)

Entre 2240 et 2745, 20 (12,4)

Entre 2745 et 3500 27 (16,8)

Supérieur à 3500 30 (18,6)

Tableau 10. Revenus familiaux nets mensuels, en euros. *N : 161/185

- Arrêt de travail

Les caractéristiques des patients avec un emploi sont présentées dans les tableaux 11 et 12.

N*(%)

Activité 40 (27)

Arrêt de travail :

- Arrêt maladie

- Accident du travail

- Maladie professionnelle

108 (73)

62 (57,4)

33 (30,5)

13 (12,1)

Arrêt de travail > 6 mois 67 (62)

Tableau 11. Caractéristiques des patients avec un emploi.*N : 148/153.

Temps d’arrêt de travail

total* (mois)

Durée cumulée d’arrêt de

travail sur la dernière année**

(mois)

Moyenne 9,3 6,7

Ecart-type 7,4 4,5

Tableau 12. Durée moyenne d’arrêt de travail dans la population.* N : 106/153 ;**N : 84/15.

37

- Reconnaissance adulte handicapé

Au total, sur 166 patients répondeurs (19 données manquantes), 33 ont une reconnaissance

adulte handicapé soit 19,9% des patients. 14 patients sur les 33 ont précisé le taux du

handicap, évalué en moyenne à 31,3% (+/- 31,7%).

- Couverture sociale

Sur 157 patients, 124 déclarent avoir comme caisse de prise en charge la caisse primaire

d’assurance maladie, soit 79%, et 33 patients (21%), ont une autre caisse de prise en charge.

176 patients sur 181 ont une mutuelle, soit 97,2%, et 5 n’en ont pas (2,8%).

4.d) Données sur l’activité sportive

106 patients (72,1 %) ont déclaré avoir arrêté leur activité physique, dont 100 patients du fait

de leur douleur, soit 97% des patients (38 données manquantes à cet item).

Les différents types d’activités sportives pratiquées par les patients et la fréquence de

l’activité sont répertoriés dans le tableau 13a et 13b.

N*(%)

Course à pied 22 (15,9)

Natation 33 (23,9)

Vélo 38 (23,9)

Tennis 6 (4,3)

Danse/Fitness 7 (5,1)

Musculation 10 (7,2)

Sport collectif 7 (5,1)

Marche 21 (15,2)

Randonnée 1 (0,7)

Aquagym 1 (0,7)

Tableau 13a. Types d’activités sportives pratiqués par les patients.*N : 104/185.

38

N*(%)

< 1 heure 11(10,2)

1 à 2 heures 45(41,7)

> 2 heures 52(48,1)

Tableau 13b. Fréquence hebdomadaire de la pratique d’une activité sportive. *N :108/185

4.e) Prise de toxiques.

La consommation de tabac et d’alcool, dans la population étudiée est résumée dans les

tableaux 14 et 15.

N* (%)

Non Fumeur 100 (57,8)

Fumeur 73 (42,2)

< 5 cigarette par jour 13 (18,3)

5 à 10 cigarettes par jour 22 (31)

10 et 20 cigarettes par jour 21 (29,6)

> 20 cigarettes par jour 15 (21,1)

Tableau 14. Nombre de fumeurs et consommation de tabac.*N : 173/185

Tableau 15. Consommation d’alcool dans la population étudiée.*N : 171/185

N* (%)

Pas de consommation d’alcool 96 (56,1)

Consommation d’alcool 75 (43,9)

< 1 verre par jour 49 (69)

1 à 3 verres par jour 19 (26,8)

> 3 verres par jour 3 (4,2)

39

4.f) Données concernant les caractéristiques de la douleur lombaire

- Durée d’évolution

Les durées moyennes depuis l’apparition des premières douleurs, depuis l’apparition de

douleurs handicapantes, et depuis l’aggravation récente des douleurs sont résumées dans le

tableau 16.

Tableau 16. Données sur la durée de la douleur (en mois).

- Localisation de la douleur

Les données sur la localisation de la douleur, sont présentées dans le tableau 17.

N (%)

Lombalgie (N : 183/185) 178 (97,3)

Radiculalgie (N : 169/185) 119 (70,4)

Radiculalgie bilatérale (N : 167/185) 54 (46,2)

Radiculalgie Unilatérale 63 (53,8)

Radiculalgie Tronquée (N : 155/185) 40 (38,1)

Radiculalgie non tronquée 65 (61,9)

Pas de lombalgie 5 (2,7)

Pas de radiculalgie 50 (29,6)

Tableau 17. Topographie de la douleur.

Médiane (Q1,Q3)

(mois)

Durée depuis l’apparition des premières

douleurs

(N : 171/185)

48 (18.5-108)

Durée depuis l’apparition des douleurs

handicapantes

(N : 158/185)

18 (10-36)

Durée depuis l’aggravation récente des

douleurs

(N : 127/185)

9 (5-12)

40

- Evaluation de l’intensité des douleurs

Les données concernant l’intensité de la douleur lombaire, par rapport à la douleur radiculaire,

à savoir si la lombalgie est plus, aussi ou moins intense que la radiculalgie, sont résumées

dans le tableau 18.

Des échelles visuelles analogiques sur la douleur lombaire, radiculaire, et le handicap ont été

remplis par les patients, et sont détaillées dans l’histogramme 1.

N* (%)

Lombalgie > Radiculalgie 53 (46,5)

Lombalgie = Radiculalgie 40 (35,1)

Lombalgie < Radiculalgie 21 (18,4)

Tableau 18. Données sur l’intensité de la lombalgie comparée à la radiculalgie.* N : 114/119

Histogramme 1. Données sur l’EVA lombaire, radiculaire et handicap.

(données manquantes respectivement : 6, 19, 11)

45,8

28,9

47,2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

EVA lombaire EVA radiculaire EVA handicap

EVA (0-100)

41

4.g) Environnement professionnel : Score de Karasek

Les résultats du score de Karasek sont détaillés dans le tableau 19.

Moyenne

(±EC)

Demande psychologique

Min-Max : 9-36

(N : 150/185)

25,3 (±6,7)

Latitude décisionnelle

Min-Max : 24-96

(N : 163/185)

59,9 (±13,1)

Soutien hiérarchie

Min-Max : 4-16

(N : 156/185)

9,9 (± 2,9)

Soutien collègues

Min-Max : 4-16

(N : 143/185)

11,3 (±2,5)

Tableau 19. Résultats du Score Karasek.

4. h) Répercussions psycho-sociales et Kinésophobie

- Score de DALLAS

.Les résultats, concernant la moyenne de chaque sous scores sont résumés dans le tableau 20.

42

Moyenne (±EC)

Activité

quotidiennes

(0-100)*

(N : 173/185)

57,5 (±19,3)

Activités

professionnelles

(0-100)*

(N : 175/185)

56,7 (±22,3)

Anxiété/dépression

(0-100)*

(N : 178/185)

40,2 (±25,6)

Sociabilité

(0-100)*

(N : 177/185)

32,9 (±24,1)

Tableau 20. Résultats du score de DALLAS, exprimés en %.*(Min-Max)

Score HAD

Les scores moyens et supérieurs à 10 (seuil défini) sont résumés dans les tableaux 21 et 22.

Moyenne (±EC)

Anxiété

(0-21)

(N : 182/185)

9,5 (±3,9)

Dépression

(0-21)

(N : 182/185)

6,9 (±3,5)

Tableau 21. Score moyen HAD dans la population.

43

* N : 182

Anxiété : score > 10 94 (51,6)

Dépression : score > 10 40 (21,9)

Tableau 22. Résultats du taux de patients anxieux ou en dépression. *N: 182/185.

Score Kinesophobia tempa scale

Sur 185 patients, 158 patients, soit 85,4%, ont répondus aux items de ce score. Les résultats

sont présentés dans le tableau 23.

N : 158/185 Moyenne (±EC)

Score Kinesophobia

Tempa Scale

Min-Max : 17- 68

44,9 (±7,6)

Tableau 23. Résultats du Score Kinesophobia Tempa scale

4.i) Parcours de soins des patients

- Information sur le centre de réentrainement à l’effort.

Les patients ont répondus à la question : « comment avez-vous entendu parler du centre de

réentrainement à l’effort, pour la première fois ? ». Les résultats sont présentés dans le tableau

24.

N*(%)

Médecin 108 (68,3)

Soignant paramédical 12 (7,6)

Ami/Famille 29 (18,3)

Médias 2 (1,3)

Forum Internet 0 (0)

Tableau 24. Intervenants concernant l’information initiale sur les centres de réentrainement à

l’effort.*N : 158/185.

44

- Médecins adressant au centre de réentrainement à l’effort

Les différents médecins, ayant adressés les patients dans la population étudiée, au

réentrainement à l’effort, sont listés dans l’histogramme 2. Les médecins adressant le plus

souvent les patients au réentrainement à l’effort sont le médecin généraliste et le

rhumatologue. Aucun médecin spécialiste de la douleur ou radiologue ont adressé ces patients

dans un centre de réentrainement à l’effort.

Histogramme 2. Médecins spécialistes ayant adressés les patients au centre.

- Médecins consultés

La liste des différents médecins consultés par les patients durant les deux dernières années

pour lombalgies avant le programme de réentrainement, est détaillée ci-après (histogramme

3). Dans la population des patients avec un emploi (N : 153), 84 patients (52,2%) avaient

consulté un médecin du travail et 62 (40,5%) un médecin conseil.

Concernant les patients en arrêt de travail, 66 patients (61,1%) avaient consulté un médecin

du travail, et 59 (54,6%) un médecin conseil.

50 (32,9%)

49 (32,2%)

17 (11,2%)

12 (7,9%)

21 (13,9%)

6 (3,9%)

2 (1,3%)

0 10 20 30 40 50 60

Médecin Généraliste

Rhumatologue

Rééducateur

Orthopédiste

Neurochirurgien

Médecin du travail

Médecin du conseil

45

Histogramme 3. Médecins consultés durant les 2 dernières années. (N: 184/185).

- Nombre de consultation, et le délai de consultation par médecin

Le nombre de médecin, le nombre et le délai de consultation entre le début des douleurs et la

première consultation ont été rapportés par les patients, pour chacun des différents médecins

rencontrés, durant les deux dernières années (tableau 25).

Nombre de

médecin

différents

Moy (±EC)

Nombre de

consultation

Moy (±EC)

Délais de

consultation

(mois)

Moy (±EC)

Généraliste 1,2 (±0,7) 11,9 (±9,5) 1,4 (±3,1)

Rhumatologue 1,5 (±0,8) 3,8 (± 3) 7,4 (±11,1)

Rééducateur 1,4 (±0,07) 8,6 (±15,6) 6,5 (±5,8)

Chirurgien 1,4 (±0,7) 2,5 (±2) 6,7 (±9,4)

Médecin du

travail

1 (±0,3) 2,4 (±2,1) 6,2 (±6,5)

Médecin du

conseil

1,3 (±0,7) 2,1 (±1,4) 5,8 (±6,4)

Centre anti-

douleur

1,1 (±0,3) 3,5 (±3,2) 13,6 (±11,6)

Tableau 25. Nombre de médecin, de consultations, et délai de consultations en fonction des

différents intervenants.

Médecins consultés

178 (96,7%)

121 (65,8%)

99 (53,9%)

66 (36,9%)

74 (40,2%)

92 (50%)

20 (10,9%)

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Généraliste

Rhumatologue

Chirurgien

Médecin Réeducateur

Médecin Conseil

Médecin du travail

Médecin centre anti-douleur

46

- Parcours de soins selon les régions

Le parcours de soins des patients a été analysé selon les différentes régions (tableau 26,

histogramme 4 et 5).

Durée depuis

premières

douleurs (mois)

Durée depuis

douleurs

handicapantes

(mois)

Délais de

consultation

Généraliste

(mois)

Délais de

consultation

Rhumatologue

(mois)

Ile de France

(N:8)

34,5 (±53,7) 8,4 (±2,9) 0,24 (±0,35)

3,7 (±1,4)

Nord

Pas de Calais

(N : 43)

83,9 (±104,7) 35 (±49,9) 2,7 (±5,4) 7,1 (±11,6)

Bretagne

(N:4)

120 (±84) 40 (±49,4)

5,8 (±8,3) 1,2 (±1,1)

Centre

(N:14)

42,5 (±48,5) 13,9 (±13,2) 1 (±1,7) 4,5 (±3,6)

Rhône alpes

(N:38)

81,6 (±92,9) 41,4 (±51,7) 0,7 (±1,1) 4,6 (±6,1)

Pays de la Loire

(N:48)

96,6 (±117,6) 30,8 (±28,9) 1,3 (±2,3) 11,7 (±14,8)

Aquitaine

(N:10)

100,5 (±66,8) 43,3 (±30,1) 0,05 (±0,1) 6 (±4,3)

Languedoc

Roussillon

(N :5)

50,8 (±39,3) 28 (±18,3) 0,02 (±0,02) .

Belgique

(N:12)

95,8 (±153,8) 19,6 (±31,5) 0,4 (±0,8) 1,75 (±1,8)

Tableau 26. Parcours de soins selon les régions.

47

Histogramme 4. Durée d’évolution des douleurs selon les régions.

Histogramme 5. Délais de consultation moyens du rhumatologue selon les régions.

34,5

83,9

120

42,5

81,6

96,6

100,5

50,8

95,8

8,4

35

40

13,9

41,4

30,8

43,3

28

19,6

0 50 100 150

IDF

Nord PdC

Bretagne

Centre

Rhône Alpes

Pays de la Loire

Aquitaine

Belgique

Durée depuis douleurs

handicapantes (mois)

Durée depuis premières douleurs

(mois)

Languedoc R

Délais de consultation Rhumatologue (mois)

3,7

7,1

1,2

4,5 4,6

11,7

6

1,75

02468

101214

IDF

Nor

d PdC

Breta

gne

Cen

tre

Rho

nes

Alpes

Pays

de la

Loire

Aquita

ine

Belgique

Délais de consultation

Rhumatologue (mois)

48

Les médecins adressant les patients au centre de réentrainement à l’effort, selon les différentes

régions sont résumés dans le tableau 27.

Médecin

Généraliste

Rhumatologue Rééducateur Orthopédiste Neurochirurgien

Ile de France

(N:7/8)

0 7 (100) 0 0 0

Nord

Pas de Calais

(N : 33/43)

12 (36,3) 16 (48,5) 0 1 (3) 4 (12,1)

Bretagne

(N:3/4)

1 (33,3) 1 (33,3) 0 0

1 (33)

Centre

(N:10/14)

2 (20) 7 (70) 1 (10) 0 0

Rhône alpes

(N:34/38)

20 (58,8) 3 (8,8) 4 (11,7) 5 (14,7) 1 (2,9)

Pays de la

Loire

(N:40/48)

15 (37,5) 6 (15) 7 (17,5) 2 (5) 7 (17,5)

Aquitaine

(N:9/10)

1 (11,1) 3 (33,3) 1 (11,1) 2 (22,2) 2 (22,2)

Languedoc

Roussillon

(N :5/5)

3 (60) 0 1 (20) 0 1(20)

Belgique

(N:10/12)

1 (10) 0 2 (20) 1 (10) 4 (40)

Tableau 27. Médecin adressant au centre de réentrainement à l’effort, selon les régions.

49

- Prise en charge du médecin du travail

Pour les patients vus par le médecin du travail, la décision du médecin concernant son emploi,

a été recensée, selon plusieurs possibilités résumées dans le tableau 28.

N*(%)

Inapte définitif 16 (17,2)

Inapte provisoire 27 (29)

Nécessité d’un poste aménagé 24 (25,1)

Possibilité de reprise à mi-temps thérapeutique 12 (12,9)

Possibilité de reprise à temps plein 9 (9,7)

Autres* 5 (5,4)

Tableau 28. Décision médecin du travail. * N : 93/185

- Prise en charge du médecin conseil de la sécurité sociale

Les différentes décisions prises par le médecin conseil de la sécurité sociale ont été rapportées

par les patients, et résumés dans le tableau 29.

N * (%)

Inapte définitif 13 (17,1)

Inapte provisoire 26 (34,2)

Nécessité d’un poste aménagé 15 (19,7)

Possibilité de reprise à mi-temps thérapeutique 10 (13,2)

Possibilité de reprise à temps plein 10 (13,2)

Autres** 3 (3,9)

Tableau 29. Décision médecin du conseil de la sécurité sociale.* N : 76/185.

**Autres : 2 patients ont précisés : reclassement, et reclassement à mi-temps

- Soutien des médecins et de l’employeur évalué par les patients

Une échelle visuelle de 0 (absolument pas soutenant) à 100 (très soutenant), concernant le

soutien des médecins intervenus dans la prise en charge, ainsi que le médecin du travail, et le

50

médecin conseil de la sécurité sociale, et l’employeur ont été remplis par les patients. Les

résultats sont présentés dans le tableau 30.

Moyenne

(±EC)

Soutien médecin (N : 180) 66 (±28,5)

Soutien employeur (N : 155) 40,3 (±36,4)

Soutien médecin du travail (N : 109) 51,9 (±37,5)

Soutien médecin conseil (N : 93) 43,7 (±34,2)

Tableau 30. Soutien des médecins, et de l’employeur, de 0 à 100.

4.j) Traitements (hors médicamenteux) entrepris avant réentrainement à l’effort

Les différents traitements (hors traitements médicamenteux) essayés par les patients avant le

stage de réentrainement, ont été recensés et résumés dans l’histogramme 6. Pour chaque

traitement, le nombre, l’efficacité ressentie par les patients ont été étudiés (diagrammes 3 à 9).

Traitements Antérieurs

158

29

117

96

3625

64

5 5

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Infi

ltra

tio

ns

Ch

iru

rgie

Rée

du

cati

on

Act

ive

Rée

du

cati

on

pas

siv

e

Au

top

rog

ram

me

Acu

pu

nct

ure

Ost

eop

ath

ie

Ch

iro

pra

xie

Hy

pn

ose

Histogramme 6. Nombre de patients selon les traitements antérieurs essayés avant le RAE .

51

Infiltrations

158 patients (85,4%) ont réalisé des infiltrations. Le nombre d’infiltrations moyen par patient

est de 1,2, (±1,4), variant de 0 à 7.

Diagramme 3. Efficacité des infiltrations (54 données manquantes).

Chirurgie

Dans la population étudiée, 29 patients ont eu recours à un acte chirurgical (non détaillé dans

le questionnaire), soit 17,9% des patients. Le nombre d’actes chirurgicaux chez les patients

opérés, est en moyenne de 1,3 (+/- 0,7) variant de 1 à 4.

Diagramme 4. Efficacité des actes chirurgicaux (Pas de donnée manquante).

11 (39%)

13 (46%)

1 (4%) 3 (11%)

Bonne

Moyenne

Nul

Aggravation

8 (8%)

38 (37%) 54 (51%)

4 (4%)

Bonne

Moyenne

Nul

Aggravation

52

Rééducation active

117 patients (63,2%) déclarent avoir réalisé des séances de rééducation active, avant le stage

de réentrainement à l’effort, sans précision sur les exercices de rééducation.

Le nombre moyen de séances de rééducation active est de 29,2 (+/- 28,1).

Diagramme 5. Efficacité de la rééducation active (1donnée manquante).

Rééducation passive

96 patients ont réalisé des séances de rééducation passive, définie par de la rééducation sans

exercices (massages, Ultrasons), soit 51,9% des patients. Le nombre moyen de séances est de

28,2 (+/- 22,5).

Diagramme 6. Efficacité de la rééducation passive (pas de donnée manquante).

19 ( 20%))

54(56%)

19 (20%)

4 (4%)

Bonne

Moyenne

Nul

Aggravation

30 (26%)

61 (53%)

21 (18%)

4 (3%)

Bonne

Moyenne

Nul

Aggravation

53

Autoprogramme de rééducation

L’autoprogramme de rééducation permet au patient de réaliser les exercices de rééducation au

domicile, lui-même, après un apprentissage auprès des kinésithérapeutes. Les patients

(19,4%) ont réalisé un autoprogramme de rééducation avant le centre de réentrainement à

l’effort.

Diagramme 7. Efficacité et durée d’effet de l’autoprogramme (pas de donnée manquante).

Acupuncture

25 patients ont réalisé des séances d’acupuncture, soit 13,5% des patients. Le nombre moyen

de séances réalisées est de 3,1 (+/- 3,8).

Diagramme 8. Efficacité de l’acupuncture (1 donnée manquante).

4 (17%)

7 (29%) 13 (54%)

0 (0%)

Bonne

Moyenne

Nul

Aggravation

13 (36%)

18 (50%)

5(14%) 0(0%)

Bonne

Moyenne

Nul

Aggravation

54

Ostéopathie

64 patients (34,6%) déclarent avoir réalisé des séances d’ostéopathie. Le nombre moyen de

séances est de 5,5 (+/- 11,7).

Diagramme 9. Efficacité de l’ostéopathie (pas de donnée manquante).

Les autres traitements renseignés sont résumés dans le tableau 31.

N (%) Efficacité : Bonne Moyenne Nulle

Homéopathie 6 (3,3) 1 (16,7) 2 (33,3) 3 (50)

Chiropraxie 5 (2,7) 3 (60) 0 (0) 2 (40)

Hypnose 5 (2,7) 1 (20) 2 (40) 2 (40)

Cure thermale 7 (3,8) 3 (42,8) 2 (28,6) 2 (28,6)

Tableau 31. Traitements alternatifs essayés par les patients.

Autres thérapeutiques

8 patients ont réalisé d’autres thérapeutiques que celles listées dans le questionnaire remis au

patient. Les différentes thérapeutiques citées sont listées ci-dessous :

- Mésothérapie : 2 patients (1%), dont 1 juge l’efficacité moyenne (50%) et 1 une

efficacité nulle (50%).

- Réflexologie : 2 patients (1%), dont 1 juge une efficacité bonne (50%), et une

efficacité moyenne.

- TENS : 1 (0,5%) patient a utilisé le TENS, et a jugé l’efficacité comme nulle.

20 (31%)

23 (36%)

16 (25%)

5 (8%)

Bonne

Moyenne

Nul

Aggravation

55

- Lithothérapie : 1 patient a utilisé cette technique avec une bonne efficacité

- 2 autres patients ont évoqué la podologie et le corset sans autre précision.

4.k) Facteurs associées à une prise en charge tardive des patients.

Avec les données recueillies, une analyse univariée et multivariée ont été réalisées pour

rechercher s’il existe des facteurs (socioprofessionnels, liées aux parcours de soins) associés à

une prise en charge tardive des patients lombalgiques chroniques. La prise en charge tardive a

été définie par les patients avec un arrêt de travail depuis plus de 6 mois ou en invalidité,

comparée aux patients avec un arrêt de travail de moins de 6 mois. Les caractéristiques de

cette population sur les principaux résultats présentées précédemment, et les résultats de

l’analyse univariée sont résumés dans le tableau 32.

- Analyse univariée

Les facteurs associées à une prise en charge tardive dans l’analyse univariée sont : un faible

niveau d’étude (p=0,0325), de faibles revenus (p= 0,0221), peu de soutien hiérarchique (p=

0,049), un faible soutien du médecin du travail (p=0,0063), avoir consulté un médecin conseil

(p=0,0063) et l’arrêt d’une activité sportive (p=0,0353).

- Analyse multivariée

L’analyse multivariée a été réalisée sur 93 patients et 5 variables (cf analyse statistique). Les

résultats sont présentés dans le tableau 33. Un soutien hiérarchique satisfaisant est associé à

une prise en charge non retardée et des arrêts de travail plus courts.

OR Pvalue

Pratique activité sportive, N (%) 49 (52,7) 0,514

Niveau d’études < Bac, N (%) 65 (69,9) 0,092

ATCD chirurgie, N (%) 10 (10,7) 0,199

Soutien hiérarchique (Score Karasek)

moyenne (+/- DS)

9,8 (+/-2,7) 0,849 (0,721-1,00) 0,049

Retentissements activités professionnelles*

moyenne (+/- DS)

61,5 (+/-19,6) 0,113

Tableau 33. Résultats analyse multivariée : Facteurs associés à un arrêt de travail prolongé

(>6mois). *Score de Dallas.

56

Population

totale

Arrêt de

travail <

6mois

Arrêt de

travail >

6mois

p

N : 120, N (%) 49 (40,8) 71 (59,2)

Cararctères socio-professionnelles

Age, moyenne (±DS) 42,8 (±7,7) 42,1(±7,2) 43,4 (±8,1) 0,3539

Hommes, n (%) 38 (57,6) 14 (36,8) 24 (63,1) 0,6921

Niveau d’études, , n (%) 0,0325

- Inférieur au Baccalauréat 81 (68,1) 28 (34,6) 53 (65,4)

- Supérieur au Baccalauréat 38 (31,9) 21 (55,3) 17 (44,7)

Profession, n (%) 0,0760

- Travailleurs Manuel (Ouvrier, artisan) 48 (41,7) 15 (31,3) 33 (68,7)

- Employé 53 (46,1) 23 (43,4) 30 (56,6)

- Profession supérieure (Cadre, Chef

d’entreprise)

14 (12,2) 9 (64,3) 5 (35,7)

Employeur, n (%), Public 41 (51,3) 16 (39) 25 (61) 0,1196

Revenus mensuels personnels (euros), n

(%)

0,0221

- Moins de 1220 38 (36,9) 12 (31,6) 26 (68,4)

- 1220 à 2240 55 (53,4) 24 (43,6) 31 (56,4)

- Plus de 2240 10 (9,7) 8 (80) 2 (20)

Pratique antérieure activité sportive, n (%) 59 (53,1) 26 (44,1) 33 (55,9) 0,1494

Arrêt d’une activité sportive, n (%) 66 (71,5) 31 (47) 35 (53) 0,0353

Consommation tabac, n (%) 56 (50) 22 (39,3) 34 (60,7) 0,8459

Consommation alcool, n (%) 41 (36,6) 16 (39) 25 (61) 0,9657

Score Dallas, moyenne (± DS) (0-100)

- Activités quotidiennes 59,6 (±18,4) 58,5 (±16,6) 60,3 (±19,6) 0,6069

- Activités professionnelles 60,3 (±19,7) 57,3 (±18,6) 62,2 (±20,2) 0,1975

- Anxiété/dépression 43 (±29,9) 44,7 (±23,6) 42 (± 25,9) 0,5737

- Sociabilité 34,4 (±24,7) 31,9 (±22,7) 36 (±26) 0,3841

Score HAD, moyenne (± DS) (0-21)

- Anxiété 9,4 (±4) 9,5 (±4,1) 9,3 (±4) 0,8168

- Dépression 7,2 (±3, 5) 7,1 (±3,2) 7,3 (±3,7) 0,6770

Score de Karasek, moyenne (± DS)

- Latitude décisionnelle (24-96) 57,8 (±13,6) 60 (± 15,1) 56,1 (±12,3) 0.1433

- Demande psychologique (9-36) 25,7 (±6 ,2) 25,2(±7,7) 26,1 (±4,7) 0.4718

- Soutien hiérarchique (4-16) 9,7 (±2,8) 10,4 (±2,5) 9,1 (±2,9) 0.0249

- Soutien collègues (4-16) 11,3 (±2,5) 11,3(± 2,8) 11,2 (±2,3) 0.8205

Caractères démographiques : Régions,

n (%)

0,4469

Bretagne 4 (3,4) 3 (75) 1 (25)

Nord Pas de Calais 28 (23,9) 12 (42,9) 16 (57,1)

Ile de France 5 (4,27) 4 (80) 1 (20)

Centre 9 (7,7) 3 (33,3) 6 (66,7)

Rhône Alpes 26 (22,2) 9 (36,4) 17 (65,4)

57

Pays de la Loire 29 (24,8) 9 (31) 20(69)

Aquitaine 6 (5,1) 3 (50) 3(50)

Languedoc Roussillon 3 (2,6) 2 (66,7) 1(33,3)

Belgique 7 (6) 3 (42,9) 4(57,1)

Caractéristiques de la douleur

Lombalgie, n (%) 116 (96,7) 47 (40,5) 69 (59,5) 1,000

Radiculalgie, n (%) 75 (67,6) 31 (41,3) 44 (58,7) 0,5985

Prédominance Lombalgie, n (%) 37 (50,7) 18 (48,6) 19 (51,3) 0,3528

EVA lombaire, moyenne (± DS) 47,8 (±23,2) 49,7 (±24,1) 46,5 (±22,6) 0,4702

EVA radiculaire, moyenne (± DS) 28,4 (±27,5) 27,1 (±27,6) 29,1 (±27,6) 0,7182

EVA handicap, moyenne (± DS) 49,5 (±25,3) 47,4 (±23,1) 50,9 (±26,2) 0,4767

Parcours de Soins

Médecins adressant au RAE : n (%) 0,9837

- Médecin Généraliste 35 (34,3) 15 (42,9) 20 (57,2)

- Rhumatologue 32 (31, 3) 14 (43,8) 18 (56,3)

- Rééducateur 12 (11,7) 4 (33,3) 8 (66,7)

- Chirurgiens 18 (17,6) 7 (38,9) 11 (61,1)

- Médecin Conseil/ Médecin du travail 5 (4,9) 2 (40) 3 (60)

Médecin du travail consulté, n (%) 68 (57,1) 29 (42,6) 39 (57,3) 0,5529

Médecin Conseil consulté, n (%) 62 (51,7) 20 (32,3) 42 (67,7) 0,0482

Nombre de Consultation : moyenne (±DS)

- Médecin Généraliste 12,7 (±10,3) 11,5 (±7,4) 13,4 (±11,3) 0,3903

- Rhumatologue 4 (± 2,6) 3,3 (± 2,6) 4,5 (±2,6) 0,1362

Délais de consultation : médiane (Q1;Q3)

- Généraliste (jours) 3 (0;30) 1 (0;30) 7 (0;21) 0,5729

- Rhumatologue (mois) 3 (1;6) 2 (0;4) 3 (2;6) 0,8224

EVA soutien (0-100), médiane (Q1;Q3)

- Soutien médecin 79,5 (50;93) 73,5 (50;93) 80 (55;93) 0,5507

- Soutien employeur 48 (2;80) 50 (10;81) 30 (0;74) 0,1522

- Soutien Médecin du travail 64 (12;89) 84 (52;95) 45 (10;80) 0,0063

Traitements Antérieurs, n (%)

- Infiltrations 64 (53,3) 27 (42,2) 37 (57,8) 0,7470

- Chirurgie 16 (13,3) 9 (56,2) 7 (43,8) 0,1778

- Rééducation active 42 (35) 20 (47,6) 22 (52,4) 0,2671

- Rééducation passive 35 (29,2) 13 (37,1) 22 (62,9) 0,5977

- Autoprogramme 8 (6,7) 3 (37,5) 5 (62,5) 1,00

- Acupuncture 5 (4,2) 2 (40) 3 (60) 1,00

- Ostéopathe 27 (22,5) 9 (33,3) 18 (66,7) 0,3678

Tableau 32. Caractéristiques de la population en arrêt de travail, et résultat de l’analyse

univariée.

58

Troisième Partie : Discussion

Notre étude est une étude observationnelle multicentrique réalisée, sur un nombre

relativement important de patients lombalgiques chroniques entrant dans un centre de

réentrainement à l’effort

- Cartographie de la population entrant en centre de réentrainement à l’effort

Les caractéristiques sociodémographiques de cette population, sont issues de nombreux

centres en France. Les régions les plus représentées dans cette étude, sont les Pays de la Loire

(25,9%), la région Nord Pas de Calais (23,2%), et la région Rhône Alpes (20,5%). En effet, il

existe une grande disparité dans la répartition des centres de réentrainement à l’effort en

France, représentative dans cette étude. De grandes agglomérations (Marseille, par exemple)

ou régions (PACA, Bourgogne, Basse-Normandie) en sont dépourvues (66). De plus le

nombre de patients inclus par centre est hétérogène. Notre enquête a été la plus exhaustive

possible, après avoir réalisé un recensement des centres de réentrainement à l’effort en France

(66), tous les centres ont été contactés pour participer à cette étude et 21 centres ont répondu.

Les patients ont un âge moyen de 40 ans, avec une prédominance masculine (60,8%), vivant

en couple pour la plupart (75%).

Sur le plan professionnel, la population étudiée est préférentiellement des patients avec un

bas niveau socio-professionnel et un emploi stable. En effet, la majorité des patients sont

employés (39,4%) et ouvriers (34,7%), avec un faible niveau d’étude (64,8% avec un niveau

inférieur au Baccalauréat). Concernant les revenus personnels mensuels, 72,3% des patients

avaient un salaire inférieur à 1830 euros. Ces résultats sont concordants avec les données de la

littérature suggérant qu’un bas niveau socio-économique soit un facteur de risque de

chronicité (50). Les patients lombalgiques chroniques sont souvent des patients présentant un

travail physique (50,53). Dans notre étude, la majorité des patients n’a pas d’emploi précaire

puisque 92% ont un CDI, et 53,8% travaillent dans le public.

Concernant les arrêts de travail, 73% des patients sont en arrêt travail, avec une durée

moyenne de 9,3 mois. Les études françaises précédentes sur les patients entrant en centre de

réentrainement à l’effort, retrouvent entre 73% et 83% de patients en arrêt de travail au début

59

du stage, avec des durées d’arrêt de travail, entre 5,7 mois et 15 mois selon les études

(11,72,59). 17,2% des patients n’ont pas d’emploi, dont la majorité (58,6%) est au chômage.

Les patients de notre étude présentent presque tous une lombalgie (97,3%), associée à une

radiculalgie dans 70,4% des cas, mais avec des douleurs lombaires au premier plan (dans

46,5% des cas). La présence d’une sciatique est reconnu comme être un facteur de risque

chronicité avec un fort niveau de preuve scientifique (18).

Les patients lombalgiques chroniques entrant en centre de réentrainement à l’effort, sont des

patients très gênés dans leur vie quotidienne, et avec une durée d’évolution des douleurs

souvent très longues. Dans la plupart des études, la durée d’évolution moyenne varie de 2 à

5,5 ans (11,72,59). Mais la définition de la durée d’évolution est difficile à définir selon le

début des premières douleurs, ou l’aggravation récente des douleurs. Mais cette donnée

semble essentielle pour la prise en charge thérapeutique du patient, afin d’éviter la

chronicisation des douleurs et une orientation tardive dans ces centres.

Dans notre étude, les différents stades d’évolution des douleurs ont été renseignés : la durée

moyenne depuis les premières douleurs est de 4 ans, depuis l’apparition de douleurs

invalidantes de 18 mois, et de depuis l’aggravation récente des douleurs de 9 mois.

Concernant les répercussions socioprofessionnelles des lombalgies, le score HAD et Dallas

ont été utilisés. Il existe un retentissement important sur, en moyenne, 56,7 % de leurs

activités professionnelles et 57,5% de leurs activités quotidiennes. Selon le score HAD,

51,6% des patients sont anxieux, et 21,9% sont déprimés. Des études antérieures retrouvent

un syndrome dépressif chronique chez 30 à 50% des patients lombalgiques chroniques et des

troubles anxieux dans chez environ 15% des patients (26,58). Notre population présente donc

beaucoup plus de patients avec un trouble anxieux que de patients dépressifs.

Nos résultats sur les caractéristiques sociodémographiques des patients lombalgiques

chroniques entrant en centre de réentrainement à l’effort dans différents centres en France,

sont similaires aux précédentes études françaises sur ce sujet, ce qui suggère une bonne

description et représentativité de cette population (7,11,53,59,72). La plupart des publications

sur ce sujet était des centres différents, de notre étude (par exemple : CHU d’Angers, Hôpital

Lariboisière). Cette population de lombalgiques chroniques présente les facteurs de chronicité

décrit précédemment dans la littérature (18,50).

60

- Parcours de soins des patients

Un des objectifs de notre travail est d’étudier le parcours de soins des patients lombalgiques

chroniques entrant dans un centre de réentrainement à l’effort. Il existe peu d’études dans la

littérature détaillant le parcours de soins des patients lombalgiques chroniques. Les

recommandations actuelles sont en faveur d’une prise en charge précoce de ces patients,

notamment dans les centres de réentrainement à l’effort, afin d’éviter une désinsertion socio-

professionnelle (21). Il est intéressant d’identifier les principaux acteurs de cette prise en

charge.

Depuis le début de leur lombalgie chronique, les patients ont consulté différents spécialistes

par ordre de fréquence : le médecin généraliste (96,7%), le rhumatologue (65,8%), le

chirurgien (53,9%), le médecin rééducateur (35,9%), un médecin spécialiste de la douleur

(10,9%). Le médecin du travail et le médecin conseil ont été consulté seulement dans la

moitié des cas, alors que la population étudiée est majoritairement active. Comparativement,

à l’étude rétrospective d’Angers de C. Bontoux et al., réalisée sur 72 patients suivis pendant 4

ans, par leur médecin généraliste pour une lombalgie : durant le parcours, 93% des patients

avaient consulté un rhumatologue et 60% un chirurgien (12). Dans notre étude, seuls deux

tiers des patients déclarent avoir consulté un rhumatologue dans le cadre d’une lombalgie

chronique. Plusieurs hypothèses peuvent être émises : dans certaines régions où le recours aux

spécialistes est plus difficile, le médecin traitant n’adresse pas systématiquement les patients

aux rhumatologues, ou les rhumatologues prennent moins de patients lombalgiques

chroniques en charge.

Le nombre de consultations réalisés sur les deux dernières années, est élevé pour le médecin

généraliste avec en moyenne 11,9 (±9,5), avec un délai de consultation court de 1,4 mois

(±3,1). Le nombre moyen de consultations spécifiques dans le cadre de la lombalgie des

médecins généralistes, dans l’étude d’Angers est plus important que dans notre étude : 8

consultations en moyenne par an (12). Pour les différents spécialistes, le nombre de

consultations est entre 2 et 4 consultations sur les deux dernières années. Pour le

rhumatologue, le nombre de consultation moyenne est de 3,8 avec un long délai de

consultation, de 7,4 mois. Le délai entre le début des douleurs et le délai de consultation

semblent globalement longs, les patients attendent parfois plusieurs mois voir années avant de

consulter. Les patients devraient probablement être plus informés, mieux éduqués sur la

lombalgie chronique afin d’optimiser leur prise en charge.

61

Dans notre étude, les médecins adressant les patients en centre de réentrainement à l’effort

sont majoritairement les médecins généralistes (32,9%) et les rhumatologues (32,2%), mais

aussi les neurochirurgiens (13,8%) et les médecins rééducateurs (11,2%). Les médecins

généralistes adressent le plus fréquemment les patients dans les centres de RAE, ce qui

témoigne probablement d’une bonne connaissance de la prise en charge de ces patients mais

peut être une orientation trop tardive, après un nombre important de consultations.

Les délais de consultations pour les médecins généralistes et les rhumatologues ont été

analysés par régions. Pour le médecin généraliste, le délai de consultation reste court selon les

régions, en général inferieur ou égal à 1 mois. Pour le délai de consultation des

rhumatologues, il est très variable selon les régions : avec un délai court pour la Bretagne (1,8

mois), la Belgique (1,2 mois), l’ile de France (3,7 mois), et très long pour les régions Pays de

la Loire (11,7 mois) et Nord Pas de Calais (7,1 mois). Ces résultats peuvent être difficiles à

analyser pour les régions avec un petit nombre de patient, comme la Bretagne, ou le

Languedoc Roussillon. Ces disparités régionales peuvent être en rapport avec la démographie

médicale actuelle. Les régions les plus médicalisées en 2011, sont l’Ile de France (403

médecins/100 000 habitants) et la région Provence Alpes-Cotes d’Azur (411 médecins/100

000 habitants), avec donc probablement un recours aux différents spécialistes plus facile (66).

Le nord Pas de Calais et les régions Pays de la Loire sont des régions avec un nombre

beaucoup moins important de médecins, avec respectivement : 297 médecins/100000

habitants et 275 médecins/100000 habitants (69). La démographie médicale peut jouer un rôle

sur le délai de prise en charge des patients lombalgiques chroniques dans ces régions moins

médicalisées. Ces données démographiques sont résumées dans la carte ci-après.

62

Carte 1. Densité médicale : nombre de professionnelle de santé en activité pour 100 000 hab

Source : DREES. Répertoire Adeli. INSEE. (69)

Dans l’analyse univariée réalisée dans notre étude, la région ne semble pas influencer le délai

de prise en charge des patients. Il n’existe pas de différence significative sur le nombre de

consultations, ni sur le délai de consultation du médecin généraliste ou du rhumatologue, sur

la prise en charge tardive des patients lombalgiques chroniques (définie dans notre étude par

arrêt de travail > 6 mois). Mais il semble raisonnable de penser qu’un délai de consultations et

un nombre de consultations élevé, retardent probablement la prise en charge de ces patients.

- Facteurs associés à une prise en charge tardive

Les patients lombalgiques chroniques arrivent tardivement en centre de réentrainement à

l’effort, puisque dans notre étude 62% des patients sont en arrêt de travail depuis plus de 6

mois. La prise en charge tardive des patients lombalgiques chroniques est probablement

multifactorielle avec un rôle important du patient, du médecin et de la société. Après 6 mois

d’arrêt de travail, la probabilité de reprise de travail est d’environ 50% (1,75). De plus, deux

études françaises ont démontré que la durée d’arrêt de travail est un facteur pronostic de

reprise d’une activité professionnelle : les patients en arrêt de travail depuis moins de 6 mois

63

ont des chances de reprises du travail plus importantes que les patients avec un arrêt de

travail plus prolongé (11,59). Dans notre travail, la prise en charge tardive a été définie par les

patients avec un arrêt de travail ou accident de travail depuis plus de 6 mois ou en invalidité

comparés aux patients avec un arrêt de travail de moins de 6 mois, à l’entrée en centre de

réentrainement à l’effort. Nous avons tenté de rechercher des facteurs expliquant cette prise

en charge tardive, en analysant le parcours de soins de ces patients et les facteurs associés à

une prise en charge retardée.

Les facteurs associés à une prise en charge tardive retrouvés en analyse univariée, sont les

faibles revenus, un faible niveau d’études, un faible soutien de la hiérarchie, et du médecin du

travail, ainsi que l’arrêt d’une activité sportive. Le seul facteur significatif dans l’analyse

multivariée est le soutien hiérarchique (issu du score de Karasek). Les facteurs associés à une

prise en charge tardive suggèrent le rôle primordial du travail, dans la lombalgie chronique.

Ses facteurs socioprofessionnels correspondent à aux facteurs de risque de chronicité, mais ils

semblent être également des facteurs de mauvais pronostic au sein des patients lombalgiques

chroniques.

Dans notre étude, l’arrêt d’une activité sportive concerné d’avantage les patients en arrêt de

travail depuis plus de 6 mois. Dans l’étude de Poulain et al., la pratique d'une activité sportive

était un facteur pronostique de reprise du travail après un stage de réentrainement à l’effort

(57). La poursuite d’une activité physique pour les patients lombalgiques semble importante

et doit être encouragée.

Dans l’analyse univariée, il existe une différence significative sur la consultation d’un

médecin conseil avec 67,7% des patients avec un arrêt de travail de plus de 6 mois

(p=0,0482). Ce résultat est difficilement interprétable, puisque les patients en arrêt de travail

depuis plus de 6 mois sont plus souvent convoqués ou amenés à consulter le médecin conseil

du fait de la durée prolongée de leur arrêt de travail.

Les caractéristiques de la douleur (EVA, prédominance lombalgie, radiculalgie), l’âge, la

profession, la consommation d’alcool, de tabac, les différents traitements non médicamenteux

entrepris antérieurement, le parcours de soins des patients, ne sont pas associés au délai de

prise en charge dans cette population.

64

- Limites de l’étude

Le nombre de patients inclus dans l’étude est important (185 patients), et une multitude de

données ont été analysées, mais il existe de nombreuses données manquantes sur certains

items, notamment sur le parcours de soins, ce qui a rendu difficile l’analyse des données en

multivariée. La répartition des patients est inhomogène selon les centres et selon les régions.

Cette répartition hétérogène selon les centres peut être en partie secondaire au nombre de

patients inclus par stage, différentes selon les centres. Mais le nombre de patient inclus par

centre est fréquemment inférieur à 10. L’analyse du parcours de soins selon les régions est

difficile du fait que trois régions sont très représentées et que le nombre de patients par

régions est très différent.

- Rôle du médecin du travail

Pour les patients lombalgiques chroniques en activité, plusieurs données tendent à démontrer

que le rôle des médecins du travail est primordial.

Dans notre étude, dans la population des patients avec un emploi, 52,2% des patients ont

consulté un médecin du travail et 40,5% un médecin conseil. Concernant les patients en arrêt

de travail, seulement 61,1% des patients ont consulté un médecin du travail, et 54,6% un

médecin conseil.

Dans l’étude française de L. Bontoux et al, les patients reprennent d’avantage le travail après

un stage de réentrainement à l’effort, lorsqu’il y a une implication du médecin du travail, dans

le projet de réinsertion professionnelle : 87% des patients avec une intervention du médecin

du travail versus 55% pour les autres patients (p<0,002) (11).

Une autre étude internationale sur 1631 patients (provenant de 5 pays européens et d’Israël), a

étudié l’efficacité des interventions ergonomiques sur la reprise du travail des patients

lombalgiques chroniques en arrêt de travail depuis 3 mois (6). Il existe trois types

d’interventions : l’adaptation du lieu de travail (23,4% des patients), l’adaptation des taches à

effectuer (44,8%), et l’adaptation des heures de travail (46%). L’adaptation du lieu de travail,

et des heures de travail ont montré une amélioration significative de la durée de l’arrêt de

travail, par rapport aux patients qui n’ont pas eu cette intervention (avec une différence

significative respectivement de p <0,0001, et p<0,02). Il n’y a pas d’amélioration significative

chez les patients avec une adaptation des taches à effectuer (6). Dans notre étude, 25% des

patients ont nécessité d’un poste aménagé, et 12,9% ont pu reprendre leur travail à mi-temps

65

thérapeutiques. Ces données suggèrent que l’intervention du médecin du travail pourrait

améliorer la reprise du travail notamment en aménageant les horaires, les lieux, ou les

conditions de travail.

Dans notre étude, le soutien du médecin du travail est différent entre les deux groupes, entre

les patients avec une prise en charge retardée ou non dans l’analyse univariée. En effet, sur

une échelle de 0 à 100, l’évaluation moyenne du patient concernant le soutien du médecin du

travail est évalué à 84/100 chez les patients avec un arrêt de travail de moins de 6 mois et à

45/100 dans l’autre groupe, avec une différence significative (p=0,0063). Il n’existe pas de

différence pour le soutien du médecin traitant, ni pour le soutien de l’employeur. Cette

donnée est intéressante et souligne une fois de plus l’importance du rôle du médecin du travail

et probablement du ressenti du patient vis-à-vis de ce dernier.

En France, il existe plusieurs réseaux de prise en charge pour les patients lombalgiques

chroniques. Le réseau Lombaction (région des Pays de la Loire) a développé une

collaboration intersectorielle au service des patients lombalgiques en danger sur le plan

socioprofessionnel (arrêt de travail persistant ou arrêts répétés pour lombalgie). Les salariés

sont adressés par leur médecin du travail ou leur généraliste à une consultation

multidisciplinaire d’inclusion au CHU d’Angers. Deux actions principales sont menées : un

réentrainement à l’effort (en libéral ou dans un centre), et une action conjointe dans le milieu

du travail par l’intervention d’un médecin du travail et éventuellement d’un ergonome ou

IPRP (Intervenant en Prévention des Risques Professionnels) afin d’analyser le travail, pour

aménager le poste ou changer de poste de travail. Ce réseau de soins a fait l’objet de

publications régulières (10,11,40,49,63). Une étude descriptive récente de 2010 sur

l’évaluation de ce réseau montrait que les médecins du travail jugent l’évolution des

lombalgies du salarié en amélioration dans 82,4% des cas après la prise en charge dans ce

réseau de soin (40). Les patients lombalgiques semblent également satisfaits de cette prise en

charge : dans une étude de 2004, analysant 108 questionnaires de patients inclus dans ce

réseau de soins, 79% des personnes interrogées estiment que l’ergonomie est particulièrement

nécessaire pour garantir le maintien dans l’emploi des salariés lombalgiques. 71% pensent que

les aménagements pourraient être développés sur d’autres postes de l’entreprise (49).

Il existe probablement un manque de coopération entre le médecin traitant ou le rhumatologue

avec le médecin du travail. Dans l’étude de C.Bouton et al., les médecins traitants n’ont eu

66

des contacts avec le médecin du travail que dans 36,5% des cas, concernant des patients

lombalgiques chroniques avec une durée moyenne d’arrêt de travail de 8,25 mois (12).

Cette prise en charge multidisciplinaire semble intéressante et efficace sur la prise en charge

des patients lombalgiques chroniques. La prise en charge par le médecin du travail, associée à

une prise en charge globale, semble améliorer significativement la reprise du travail. Il existe

probablement une mauvaise connaissance de la part des médecins et des patients du rôle du

médecin du travail. Dans les recommandations de l’HAS (21), une prise de contact précoce

avec le médecin du travail (avec l’autorisation du salarié) est recommandée, mais

probablement peu réalisée en pratique. En effet, cette coopération avec le médecin du travail

est peu effectuée probablement pour différentes raisons : le manque de temps disponibles des

médecins, la nécessité de l’accord du patient pour informer le médecin du travail, et le

manque de médecin du travail exerçant dans plusieurs entreprises.

Il existe une pénurie de médecins du travail dans de nombreuses régions, notamment dans les

régions Centre et Nord, et il existe une nette diminution actuelle des médecins du travail sur

l’ensemble du territoire (65).

Carte 2.Densité départementales des médecins du travail en janvier 2013 (65).

67

- Lombalgie et Travail

Dans notre étude, les facteurs sociaux liés à une prise en charge tardive sont les faibles

revenus, un bas niveau d’éducation. En effet dans l’analyse univariée, les patients avec de

faibles revenus et un faible niveau d’études ont des arrêts de travail plus longs avant l’entrée

en centre de réentrainement à l’effort. 65,4% des patients avec un niveau inférieur au

baccalauréat ont un arrêt de travail supérieur à 6 mois (p=0,0249). Le faible niveau d’étude,

de revenus, la profession et l’insatisfaction au travail sont des facteurs de risque reconnus de

chronicité et probablement de prise en charge tardive ou inadaptée.

Dans une enquête prospective française réalisée sur 2 487 patients, les facteurs prédictifs de

chronicité des patients lors de leur première consultation pour lombalgie aigue, ont été

recherchés (71). Dans cette population, la proportion des employés et ouvriers est

significativement plus importante chez les malades ayant évolué vers la chronicité que chez

les autres (respectivement 30 et 31 % contre 26 et 22 % ; p = 0,05). Cinquante-cinq pour cent

des patients recrutés considéraient que leur travail était modérément (31 %) ou fortement (24

%) pénible. Les patients ayant évolué vers la chronicité étaient significativement plus

nombreux à considérer leur travail comme fortement pénible (31 contre 23 %, p = 0,02). Le

taux des patients peu satisfaits ou mécontents de leur activité professionnelle est plus élevé

chez ceux qui ont évolué vers la chronicité que chez les autres (24 contre 17 %) bien que la

différence n’atteigne pas le seuil de signification statistique (p = 0,07) (71). De plus dans la

revue de la littérature de N’Guyen et al, l’insatisfaction au travail est un facteur de risque de

chronicité ayant un fort niveau de preuve scientifique. L’absence de poste aménagé, une faible

qualification professionnelle, sont des facteurs de risque de chronicité ayant un niveau de

preuve scientifique intermédiaire (50).

Dans notre étude, il existe une différence significative sur le soutien hiérarchique entre les

patients selon leur durée d’arrêt de travail à l’entrée en centre de réentrainement : avec un

score à 10,4 (+/- 2,5) dans le groupe arrêt de travail inférieur à 6 mois versus 9,1 (+/-2,9) dans

l’autre groupe avec un p < 0,05 dans l’analyse univariée. Cette différence significative est

également retrouvée dans l’analyse multivariée (p= 0,049), avec un OR=0,849 (0,721-1,00).

Le soutien hiérarchique apparait donc comme facteur protecteur chez les patients

lombalgiques chroniques ayant bénéficié d’une prise en charge plus précoce dans les centres

de réentrainement. Dans une étude récente, recherchant les facteurs associés à la lombalgie

68

chez les salariés des Pays de la Loire, le faible soutien de la hiérarchie étaient également

significativement liés en analyse univariée avec les lombalgies prévalentes ultérieures (61).

Le questionnaire de Robert Karasek est un questionnaire d’évaluation collective du bien être

au travail qui permet d’évaluer globalement la santé mentale au sein d’une entreprise. La

version du questionnaire utilisée dans l’enquête Sumer en 2003 comporte 26 questions. Le

Job strain, c’est à dire la tension au travail est la combinaison d’une faible latitude

décisionnelle (définie par un score à cet item inférieur à 72) et d’une forte demande

psychologique (définie par un score supérieur à 24) (28). Ce questionnaire a été utilisé dans

notre population de lombalgiques chroniques entrant en centres de réentrainement à l’effort.

La moyenne des scores de chacun de ses items est de 59,9(±13,1) pour la latitude

décisionnelle, et de 25,3 (±6,7) pour la demande psychologique, ce qui montre que la majorité

des patients lombalgiques chroniques ont un stress professionnel. La moyenne du soutien

social est de 21,2, considéré comme faible (inférieur à 24).

Une étude récente, issue de l’enquête décennale santé 2002, sur 8484 personnes de 30 à 59

ans, a recherché les facteurs personnels et professionnels associés aux lombalgies en

population générale au travail en France, en analysant les associations entre la présence de

lombalgies plus de 30 jours pendant les 12 derniers mois et les variables personnelles et

professionnelles (52). Porter des charges lourdes et adopter des postures contraignantes au

travail sont fortement associés aux lombalgies (respectivement OR=1,80 [1,46 ;2,23] et

OR=1,65 [1,32 ;2,06]). Une forte demande psychologique au travail et une faible latitude

décisionnelle sont aussi associées aux lombalgies (respectivement OR=1,22 [1,03 ;1,46] et

OR=1,32 [1,11 ;1,57] pour les hommes, et OR=1,31 [1,10 ;1,56] et OR=1,27 [1,06 ;1,51] pour

les femmes).

Toutes ces données confirment que l’activité professionnelle dans la lombalgie chronique que

ce soit en termes de pénibilité, ou en termes de stress au travail ou de satisfaction

professionnelle, est un facteur de risque majeur de survenue d’une lombalgie chronique et

également un facteur de risque de prise en charge tardive.

- Perspectives pour une prise en charge plus précoce

Il est important de s’interroger sur la façon d’améliorer la prise en charge actuelle

insuffisante, car trop tardive des patients lombalgiques chroniques. Plusieurs interventions

ont été réalisées afin de trouver des solutions pour ses patients.

69

Dans un premier temps, il faut probablement mieux informer les patients et les médecins sur

la lombalgie. Parmi les ouvrages et brochures utilisés, le « back-book » destiné aux patients, a

été validé. Son but est de rassurer les patients sur cette pathologie (51). Les principaux

messages de ce « back book » se basent sur le modèle bio-psycho-social : la lombalgie

commune n’est pas une maladie grave, les patients doivent apprendre à gérer leurs douleurs,

et à poursuivre des activités physiques (64).

Un travail mené en Australie a comparé deux provinces similaires (13). L’intervention

consistait en une large campagne d’information publique basée sur des messages issus du «

back book » et sur la diffusion de la brochure à l’ensemble des médecins dans l’une des deux

provinces. Des évaluations en milieu salarié ont mesuré l’effet de la campagne, en comparant

la situation avant la campagne à celle 2 ans plus tard puis deux ans et demi après ;

parallèlement les connaissances et les pratiques d’un échantillon de médecins généralistes ont

été évaluées. Dans la province où le « back-book » a été diffusée, l’impact de la campagne

d’information a été positif avec une diminution du nombre de plaintes liées aux lombalgies,

des coûts des soins et de l’absentéisme au travail.

Plusieurs études ont été menées dans différentes populations de lombalgiques ayant un arrêt

de travail prolongé (de 4 à 12 semaines). Un groupe recevant des conseils (oraux ou écrits)

visant à réduire les peurs et encourageant le retour au travail précoce est comparé à un groupe

témoin. Les résultats montrent une nette diminution du taux d’absentéisme au travail à 6 mois

et à 5 ans, moins d’épisodes de récurrence et une amélioration des paramètres psychosociaux,

notamment ceux liés au contrôle de la douleur et aux attitudes de peur et d’évitement dans le

groupe informé (34,35,70). Ces études concluent donc à une amélioration des patients du

simple fait de leur donner des explications dédramatisantes et des conseils de reprise

d’activité. Cependant, avec le même type d’intervention, d’autres auteurs n’ont pas retrouvé

d’amélioration (17,30). Une méta-analyse a été réalisée sur onze études sur l’effet d’une

information écrite ou orale des patients lombalgiques (33). Au total, sur sept études avec une

bonne qualité méthodologique, trois avaient des résultats favorables. L’information basée sur

un modèle biopsychosocial est recommandée dans les soins primaires afin de changer les

croyances des patients sur leurs lombalgies. Néanmoins dans cette méta-analyse, la livraison

de l'information seule ne suffit pas à prévenir l'absentéisme et réduire les coûts de la santé.

Une étude française de Valat et al., sur 2 487 patients, a pour but d’identifier les facteurs

prédictifs de chronicité des lombalgies et de développer un indice clinique prédictif (71). Le

70

taux moyen de passage à la chronicité dans l’étude étant de 6,2 %, l’application de cet indice

aux données disponibles montre qu’il a une bonne valeur discriminante (p < 0,001), et qu’il

permet d’identifier les patients ayant un risque de passage à la chronicité faible, moyen ou

important. Cet indice prédictif clinique est détaillé dans le tableau ci-dessous.

Tableau 34. Indice prédictif d’évolution chronique de la lombalgie (71)

Cet exemple illustre bien l’importance d’identifier et de connaitre ces facteurs de risques de

chronicité afin de dépister les patients lombalgiques à risques et proposer une prise en charge

adaptée la plus précoce possible.

Du point de vue des médecins, il est nécessaire d’informer les médecins généralistes premiers

acteurs de la prise en charge, ainsi que les rhumatologues, sur ces facteurs de risques et

l’importance de cette prise en charge précoce dans les centres de réentrainement à l’effort,

afin d’éviter des arrêts de travail prolongés. L’idée d’un questionnaire systématique ou d’un

indice prédictif, associé à un arbre décisionnel, et à un suivi rapproché favoriserait la prise en

charge de ces patients. Des outils simples sur les facteurs de risques de chronicité seraient

intéressants à développer afin que les médecins concernés orientent plus rapidement les

patients dans les centres de réentrainement à l’effort.

De plus, l’activité et l’environnement professionnel ont un retentissement majeur sur les

patients lombalgiques chroniques. Il parait donc logique que les employés et les employeurs,

soient informés sur la lombalgie au travail. La lombalgie entraîne tant pour le travailleur que

pour l’entreprise des conséquences importantes. Par exemple, un guide a été crée en Belgique

71

avec pour objectif d’apporter aux différents acteurs de l’entreprise une série d’informations

basées sur les données scientifiques les plus récentes, afin de permettre une meilleure

compréhension de cette problématique et de proposer des stratégies susceptibles de minimiser

son impact sur la santé du travailleur et sur l’entreprise (42).

Comme expliqué précédemment, le médecin du travail doit être impliqué et participé dans la

prise en charge des patients lombalgiques, afin d’éviter une désinsertion professionnelle. La

coopération entre les médecins du travail, les médecins généralistes ou rhumatologues, et

l’entreprise dans la prise en charge des patients lombalgiques chroniques, est essentielle. Pour

améliorer cette coopération, le nombre de médecin du travail devrait être plus important, un

travail plus conjoint avec les entreprises être réalisé. Il serait également intéressant de

prévenir et de rechercher l’insatisfaction au travail chez les patients lombalgiques. Les

réseaux de soins (comme Lombaction) sont des exemples de prise en pluridisciplinaire à la

fois sur le plan médical et professionnel, et semblent améliorer la prise en charge des patients

lombalgiques chroniques. La formation de plus de réseaux de soins, notamment dans certaines

régions dépourvues de centres de réentrainement à l’effort, pourrait être intéressante pour

prendre en charge un nombre plus important de patients.

Conclusion

La prise en charge des patients lombalgiques chroniques dans les centres de réentrainement à

l’effort, semble être à ce jour la prise en charge la plus efficace pour le patient et la société en

terme de reprise d’activité professionnelle. Cette étude, réalisée dans de nombreux centres en

France et un centre belge, a permis de décrire une population de lombalgiques chroniques

entrant en centre de réentrainement à l’effort, d’étudier leur parcours de soins, et de

rechercher les facteurs associés à une prise en charge tardive de ces patients avant leur entrée

dans un centre.

Au total, 185 patients ont répondu à cette étude, parmi 21 centres.

- Les caractéristiques de la population correspondent aux caractéristiques des patients

lombalgiques chroniques décrit auparavant dans la littérature.

- Le parcours de soins de ces patients est souvent long, nécessitant de nombreuses

consultations chez le médecin généraliste, le rhumatologue, et de nombreux spécialistes tels

72

que les orthopédistes, les neurochirurgiens, les rééducateurs, et les spécialistes de la douleur.

Il n’a été mis en évidence de différence de prise en charge selon les régions étudiées, ni sur le

nombre ou le délai de consultation des deux principaux acteurs de cette prise en charge.

- Les facteurs associés à une prise en charge retardée dans notre étude, sont

essentiellement des facteurs liés au travail : le faible revenu, un bas niveau d’éducation, un

faible soutien hiérarchique, et un faible soutien du médecin du travail. Ces données soulignent

l’importance du milieu professionnel dans la lombalgie et surtout dans sa prise en charge. Le

médecin du travail semble avoir un rôle essentiel dans la prise en charges des salariés

lombalgiques chroniques. Une prise en charge active sur le lieu de travail semble améliorer la

reprise du travail dans la plupart des données de la littérature. Il semble donc nécessaire de

renforcer la coopération pour ces patients entre les équipes soignantes et le médecin du travail

pour améliorer la prise en charge de ces patients.

73

Annexe 1: Questionnaire patient

Madame, Monsieur,

Vous débutez un programme de restauration fonctionnelle pour le mal de dos.

Le questionnaire anonyme que vous avez entre les mains a pour but de retracer votre parcours

social, médical et professionnel avant d’intégrer ce stage.

Merci de votre coopération.

Date du jour JJ/MM/AA : __ /___/___ Nom du centre : __________________

Dans quel département habitez-vous ? l__l__l

1/ Données socioprofessionnelles :

- âge actuel : ____

- statut marital (entourer) : marié pacsé en concubinage divorcé/séparé célibataire

- Avez-vous des enfants ? oui non

si oui, nombre (et âge) : _____ (______________________________)

- Quel est votre niveau d’instruction (entourer le plus haut niveau d’instruction atteint)

- primaire

- secondaire : collège lycée

- enseignement supérieur : Bac + 1,2,3 Bac + 4 et plus

- Avez vous un emploi actuellement ? oui non

Si non, entourer Etudiant/en formation

Chômeur (si oui, depuis combien de temps ? _____ mois)

Au foyer

Retraité

En invalidité (si oui, depuis combien de temps ? _____ mois

A quel taux ? ______ %)

Autres sans activité professionnelle.

Si oui,

Etes vous en arrêt de travail du fait du mal de dos ? oui non (entourer)

Si oui,

- depuis combien de temps ? : ______ jours/semaines/mois

- durée cumulée des arrêts de travail sur la dernière année : ________

jours/semaines/mois

Etes vous actuellement en accident de travail actuellement ? oui non consolidé

Etes vous en maladie professionnelle ? oui non

74

Quelle est votre profession ?

Agriculteur exploitant

Artisan, commerçant

Chef d’entreprise

Cadre, profession supérieure

Profession intermédiaire

Employé

Ouvrier

Statut (entourer) salarié ou indépendant

si salarié (entourer) - Intérimaire CDD CDI

- Nature de l'employeur : privé ou public

- Taille de l'entreprise : TPE, PME ou GE

Durée de trajet domicile / travail par jour (aller / retour) en minutes : ______

Moyen de transport le plus utilisé : à pied/vélo

Transports en commun

Motorisé (voiture, 2 roues)

- Combien de métier avez-vous déjà exercés ? : ____

- Revenu personnel net par mois (cocher la case) actuel :

Refus de répondre

Moins de 610 euros

Entre 610 et 1220

Entre 1220 et 1830

Entre 1830 et 2240

Entre 2440 et 2745

Plus de 2745 et 3500

Plus de 3500

- Revenu familial net par mois (cocher la case) actuel :

Refus de répondre

Moins de 610 euros

Entre 610 et 1220

Entre 1220 et 1830

Entre 1830 et 2240

Entre 2440 et 2745

Plus de 2745 et 3500

Plus de 3500

Avez vous perdu une partie de vos revenus à cause du mal de dos ? oui non

- réduction du salaire mensuel (entourer) de moins de 25 %

de 25 % à 50 %

de 50 % 75%

de plus de 75%

- quelle somme cela représente t-il sur une année (environ) ? ___________ euros

75

- Avez-vous une reconnaissance adulte handicapé ? oui non si oui, taux : ____

- Quel est votre type de caisse de prise en charge ? CPAM Autre (précisez : ___________)

- Avez-vous une mutuelle actuellement ? oui non

2/ Données sur l’activité physique, le tabac et l’alcool

- Pratiquez-vous ou pratiquiez-vous une activité physique régulière ? oui non

- Avez-vous du arrêter votre activité physique ? oui non

Si oui, à cause des douleurs ? oui non

- Quel type d’activité pratiquez vous actuellement ? (entourer, plusieurs réponses possibles)

aucune course à pied natation vélo tennis fitness/danse musculation sport collectif

autre __________________

- A quel rythme pratiquez vous ? moins d’une heure par semaine

1 à 2h par semaine

Plus de 2 heures par semaine

- Etes-vous fumeur ? oui non

Si oui, combien de cigarettes par jour en moyenne ? <5/j 5 à 10/j >10/j >20/j

- Buvez-vous de l’alcool ? oui non

Si oui, combien de verres par jour ? <1/j entre 1 et 3/j plus de 3/j

3/ Données sur la douleur

- Durée depuis l’apparition des premières douleurs : ______ mois/année

- Durée depuis laquelle vous jugez vos douleurs comme handicapantes : _____ mois/années

- Durée depuis l’aggravation la plus récente des douleurs : _______ semaines/mois/années

- Combien d’épisodes douloureux avez-vous eu ? _______

- la douleur actuelle (entourer la bonne réponse) se situe

- au niveau lombaire (bas du dos) oui non

- dans les membres inférieurs oui non

si oui, (entourer) :

- des 2 côtés ? oui non

- en dessous du genou? oui non

- Par rapport à la douleur dans les membres inférieurs, la douleur lombaire est

elle (entourer) plus, aussi, ou moins intense ?

- Marquez d’un trait la réponse à chacune des questions sur les dernières 24h

Quelle est l’intensité de votre douleur lombaire (dans le dos) ?

0 pas de douleur, 100 douleur insupportable

Quelle est l’intensité de la douleur dans la jambe ?

0 pas de douleur, 100 douleur insupportable

A combien vous considérez vous « handicapé » à cause de vos douleurs ?

0 pas de problème, 100 complètement handicapé

100

100 0

0

76

4/ Parcours de soins

- Dans les 2 dernières années, quels médecins avec vous consulté pour le problème de dos

avant d’entrer dans le programme de réentraînement ?

Si oui,

cocher la

case

Combien de médecins

différents dans cette

même spécialité ?

Combien de

consultations au total

dans la spécialité ?

Combien de temps

après le début des

douleurs ?

Généraliste

Rhumatologue

Chirurgien :

Orthopédiste

Neurochirurgien

Médecin

rééducateur

Médecin conseil

Médecin du

travail

Centre

antidouleur

100 0

77

Si vous avez vu votre médecin du travail, quelle a été sa décision (entourer) ?

Inapte définitif

Inapte provisoire

Nécessité d’un poste aménagé

Possibilité de reprise en mi-temps thérapeutique

Possibilité de reprise à temps plein

Autres : ______________

Si vous avez vu le médecin conseil de la sécurité sociale, quelle a été sa décision (entourer) ?

Inapte définitif

Inapte provisoire

Nécessité d’un poste aménagé

Possibilité de reprise en mi-temps thérapeutique

Possibilité de reprise à temps plein

Autres : _______________

Quel est le médecin qui vous a adressé au centre de réentraînement à l’effort ?

- Médecin traitant / Généraliste

- Rhumatologue

- Médecin rééducateur

- Orthopédiste

- Neurochirurgien

- Algologue (centre anti-douleur)

- Radiologue

- Médecin du travail

- Médecin conseil

- Autre spécialité médicale (citez) : _________

Comment en avez-vous entendu parler pour la première fois ? (1 seule réponse)

- par votre médecin

- par un soignant paramédical (précisez : infirmier, kinésithérapeute, ostéopathe,

chiropracteur...)

- par un(e) ami(e)/ une personne de votre famille

- par les médias (précisez : radio, TV, journaux,…)

- par un forum de discussion internet

78

Traitements réalisés avant le réentrainement (en dehors des médicaments) pour les

problèmes de dos sur les 2 dernières années :

Nom

-bre

Efficacité (entourer la /les

bonnes réponses)

Effet dans le temps

(entourer)

Infiltrations Bon, moyen, nul, aggravation Prolongé, transitoire

Actes chirurgicaux ou

apparentés

Bon, moyen, nul, aggravation Prolongé, transitoire

Séances de rééducation :

- Actives (exercices)

- Sans exercice (ultrason,

massages…)

- autoprogramme de

réeducation (à la maison)

Bon, moyen, nul, aggravation

Bon, moyen, nul, aggravation

Bon, moyen, nul, aggravation

Prolongé, transitoire

Prolongé, transitoire

Prolongé, transitoire

Acupuncture Bon, moyen, nul, aggravation Prolongé, transitoire

Ostéopathie Bon, moyen, nul, aggravation Prolongé, transitoire

Homéopathie/naturopathie Bon, moyen, nul, aggravation Prolongé, transitoire

Chiropraxie Bon, moyen, nul, aggravation Prolongé, transitoire

Hypnose Bon, moyen, nul, aggravation Prolongé, transitoire

Cure thermale Bon, moyen, nul, aggravation Prolongé, transitoire

Autres (précisez) : Bon, moyen, nul, aggravation Prolongé, transitoire

- Jusque là, quel soutien estimez-vous avoir reçu ?

Marquez d’un trait la situation qui vous caractérise le mieux :

0 : absolument pas soutenant 100 : très soutenant

- de la part de vos médecins :

0 100

- de la part de votre employeur :

0 100

- de la part du médecin du travail (si rencontré, sinon passer la question)

0 100

- de la part du médecin conseil (si rencontré, sinon passer la question)

0 100

- Jusque là, quelle qualité d’information estimez-vous avoir reçu par rapport au

retentissement du mal de dos sur votre travail (arrêt maladie, invalidité, perte de

salaire…) ?

Marquez d’un trait la situation qui vous caractérise le mieux :

0 : information nulle 100 : information parfaitement claire et adaptée

- de la part de vos médecins :

0 100

79

- de la part de votre employeur :

0 100

- de la part du médecin du travail (si rencontré, sinon passer la question)

0 100

- de la part du médecin conseil (si rencontré, sinon passer la question)

0 100

5/ Questionnaires standardisés :

- Questionnaire de Karasek : entourer l’item qui vous correspond le mieux

1. Dans mon travail, je dois apprendre des choses nouvelles

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

2. Dans mon travail, j’effectue des tâches répétitives

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

3. Mon travail me demande d’être créatif

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

4. Mon travail me permet souvent de prendre des décisions moi-même

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

5. Mon travail demande un haut niveau de compétence

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

6. Dans ma tâche, j’ai très peu de liberté pour décider comment je fais mon travail

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

7. Dans mon travail, j’ai des activités variées

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

8. J’ai la possibilité d’influencer le déroulement de mon travail

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

9. J’ai l’occasion de développer mes compétences professionnelles

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

10. Mon travail demande de travailler très vite

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

11. Mon travail demande de travailler intensément

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

12. On me demande d’effectuer une quantité de travail excessive

80

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

13. Je dispose du temps nécessaire pour exécuter mon travail

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

14. Je reçois des ordres contradictoires de la part d’autres personnes Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

15. Mon travail nécessite de longues périodes de concentration intense

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

16. Mes tâches sont souvent interrompues avant d’être achevées, nécessitant de les

reprendre plus tard

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

17. Mon travail est très "bousculé"

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

18. Attendre le travail de collègues ou d’autres départements ralentit souvent mon

propre travail

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

19. Mon supérieur se sent concerné par le bien-être de ses subordonnés

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

20. Mon supérieur prête attention à ce que je dis

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

21. Mon supérieur m’aide à mener ma tâche à bien

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

22. Mon supérieur réussit facilement à faire collaborer ses subordonnés

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

23. Les collègues avec qui je travaille sont des gens professionnellement compétents

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

24. Les collègues avec qui je travaille me manifestent de l’intérêt

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

25. Les collègues avec qui je travaille sont amicaux

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

26. Les collègues avec qui je travaille m’aident à mener les tâches à bien

Pas du tout d’accord 1 Pas d’accord 2 D’accord 3 Tout à fait d’accord 4

81

82

83

- HAD

Ce questionnaire a été conçu de façon à permettre à exprimer ce que vous éprouvez vous-

même sur le plan émotif. Lisez chaque série de questions et soulignez la réponse qui exprime

le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s'écouler.

Ne vous attardez pas sur la réponse à faire: votre réaction immédiate à chaque question

fournira probablement une meilleure indication de ce que vous éprouvez, qu'une réponse

longuement méditée.

1 - Je me sens tendu ou énervé :

o La plupart du temps

o Souvent

o De temps en temps

o Jamais

2 - Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :

o Oui, tout autant

o Pas autant

o Un peu seulement

o Presque plus

3 - J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :

o Oui, très nettement

o Oui, mais ce n'est pas trop grave

o Un peu, mais cela ne m'inquiète pas

o Pas du tout

4 - Je ris facilement et vois le bon côté des choses :

o Autant que par le passé

o Plus autant qu'avant

o Vraiment moins qu'avant

o Plus du tout

5 - Je me fais du souci :

o Très souvent

o Assez souvent

o Occasionnellement

o Très occasionnellement

6 - Je suis de bonne humeur :

o Jamais

o Rarement

o Assez souvent

o La plupart du temps

7 - Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté :

o Oui, quoi qu'il arrive

o Oui, en général

o Rarement

o Jamais

84

8 - J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :

o Presque toujours

o Très souvent

o Parfois

o Jamais

9 - J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué:

o Jamais

o Parfois

o Assez souvent

o Très souvent

10 - Je ne m'intéresse plus à mon apparence :

o Plus du tout

o Je n'y accorde pas autant d'attention que je le devrais

o Il se peut que je n'y fasse plus autant attention

o J'y prête autant d'attention que par le passé

11 - J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :

o Oui, c'est tout à fait le cas

o Un peu

o Pas tellement

o Pas du tout

12 - Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses :

o Autant qu'avant

o Un peu moins qu'avant

o Bien moins qu'avant

o Presque jamais

13 - J'éprouve des sensations soudaines de panique :

o Vraiment très souvent

o Assez souvent

o Pas très souvent

o Jamais

14 - Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de

télévision :

o Souvent

o Parfois

o Rarement

o Très rarement

Vérifiez s’il vous plaît que vous avez répondu à toutes les questions.

85

- Kinesiophobia Tampa Scale

Merci de votre participation.

86

Références Bibliographiques

1) Abenhaim L, Suissa S. Importance and economic burden of occupational back pain; a

study of 2500 cases representative of Quebec, J Occup Med 1987 Aug;29(8):670-4.

2) Airaksinien O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F et al.

European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J

2006 Mar;15(2): S192–S300.

3) Alaranta H, Rytoski U, Rissanen A, Talo S, Rönnemaa T, Puukka P, et al. Intensive

Physical and psychosocial training program for patients with chronic low back pain. A

controlled clinical trial. Spine 1994 Jun;19:1339-49.

4) Anderssen GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet 1999 Aug

14;354(9178):581-5.

5) Andersson GB. The epidemiology of spinal disorders. The adult Spine: Principles and

Practice, ed. F. JW.1997, Philadelphia: Lippincott-Raven. 93-141.

6) Anema JR, Cuelenaere B, Van der Beek AJ, Knol DL, De Vet HCW, Van Mechelen

W,The effectiveness of ergonomic interventions on return-to work after low back pain; a

prospective two year cohort study in six countries on low back pain patients sicklisted for 3–4

months. Occup Environ Med 2004 Apr;61:289–294.

7) Beaudreuil J, Kone H, Lasbleiz S, Vicaut E, Richette P, Cohen-Solal M, et al. Efficacy of

a functional restoration program for chronic low back pain: prospective 1-year study. Joint

Bone Spine 2010 Oct;77(5):435-9.

8) Bendix AF, Bendix T, Haestrup C, Bush E. A prospective, randoimized, 5-year follow up

study of functional restoration in chronic low back pain patients. Eur Spine J 1998

May;7:111-9.

9) Bibré PH, Voisin PH, Vancelcenaher J. Ischio jambiers et lombalgies chroniques. Ann

Kinesither 1997;7: 328–34.

10) Bontoux L, Dubus V, Roquelaure Y, Colin D, Brami L, Roche G, et al. Return to work of

87 severely impaired low back pain patients two years after a program of intensive functional

rehabilitation. Ann Phys Rehabil Med 2009 Feb;52(1):17-29.

11) Bontoux L, Roquelaure Y, Billabert C, Dubus V, Sancho PO, Colin D, et al. Prospective

study of the outcome at one year of patients with chronic low back pain in a program of

intensive functional restoration and ergonomic intervention. Factors predicting their return to

work. Ann Readapt Med Phys 2004 Oct;47(8):563-72.

12) Bouton C, Roche G, Roquelaure Y, Legrand E, Penneau-Fontbonne D, Dubus V, et al.

Parcours de soins primaires des lombalgiques chroniques avant prise en charge

multidisciplinaire en restauration fonctionnelle : Etude retrospective de 72 patients, Ann

Readapt Med Phys 2008 Nov;51(8):650-6.

87

13) Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M. Population based intervention to change back pain

beliefs and disability: three part evaluation. BMJ 2001 Jun;322:1516-20.

14) Burke SA, Harms Constas CK, Aden PS. Return to work/work retention outcomes of

functional restoration program : a multicenter , prospective study with a comparaison group.

Spine 1994 Sep; 19 :1880-5

15) Chaory K, Rannou F, Fermanian J, Genty M, Rosenberg S, Billabert C, et al. Impact of

functional restorations programs on fears, avoidance and beliefs in chronic low back pain.

Ann Readapt Med Phys 2004 Apr;47:93-7.

16) Charlot J. La dimension socioprofessionnelle des lombalgies. Rev Rhum 2001

Fev;68:163–5.

17) Cherkin DC, Deyo RA, Street JH, Hunt M, Barlow W. Pitfalls of Patient Education :

Limited success of program for back pain in primary care. Spine 1996 Feb;21:345-55.

18) Coudeyre E., Ratinaud M.C. Quels facteurs de risque de la lombalgie et de son passage à

la chronicité ? Rev Rhum 2011 Mar;78:S52-S55.

19) Depont F, Hunsche E, Abouelfath A, Diatta T, Addra I, Grelaud A, et al. Medical and

non-medical directs costs of chronic low back pain in patients consulting primary care

physicians in France. Fundam Clin Pharmacol 2010 Feb; 24:101-108.

20) Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us

about low back pain ? JAMA 1992 Aug ; 268 (6) 760-5.

21) Diagnostic, prise en charge et suivi des maladies atteints de lombalgie chronique.

Rapport ANAES décembre 2000.

22) Dionne CE, Leboeuf-Y deC, Hartvigsen J, et al. A consensus approach toward the

standardization of back pain definitions for use in prevalence studies. Spine 2008; 33(1):95-

103.

23) Duquesnoy B, Defontaine MC, Grardel B, Maigne JY, Simonin A, Thevenon A, et al.

Définition de la lombalgie chronique. Rev Rhum 1994 ; 61 (4bis) : 9S-10S.

24) Fassier JB. Prévalence, coûts et enjeux sociétaux de la lombalgie, Rev Rhum 2011 Mars;

S38-S41.

25) Fayad F, Lefevre-Colau MM, Poiraudeau S, Fermanian J, Rannou F, Wlodyka Demaille

S, et al. Chronicity recurrende and retur, to work in low back pain. Ann Readapt Med Phys

2004 May;47:179-89.

26) Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, Rosomoff RS.Chronic pain associated depression:

Antecedent or consequence of chronic pain? A review.Clin J Pain 1997 Jun;13:116-137.

27) French DJ, Roach PJ, Mayes S. Peur du mouvement chez les accidentés du travail :

l’échelle de kinésiophobie de Tampa (EKT) Rev Can Sci Comport 2002 ;34:28-33.

88

28) Giorgio MT. Mesure du stress professionnel : questionnaire de Karasek, La santé au

travail. [Consulté le 07 juillet 2013]. Disponible : http://www.atousante.com/risques-

professionnels/sante-mentale/stress-professionnel/stress-professionnel-questionnaire-karasek/.

29) Gourmelen J, Chastang

JF, Ozguler

A, Lanoë JL, Ravaud JF, Leclerc A. Frequency of

low back pain among men and women aged 30 to 64 years in France, Ann Readapt Med

Phys. 2007 Nov;50(8):640-4.

30) Hazard RG, Reid S, Haugh LD, McFarlane G. A controlled trial of an educational low

back injury. Spine 2000 Jun;25: 1418-23.

31) Hazard RG, Fenwick JW, Kalisch SM, Redmond J, Reeves V, Reid S, et al.

Functional restoration with behavioral support. A one-year prospective study of patients with

chronic low-back pain. Spine 1989 Feb;14(2):157-61.

32) Henrotin Y, Rozenberg S, Balague F, Leclerc A, Roux E, Cedraschi C. European

Guidelines (COST B13) for the management of low back pain, Rev Rhum 2006 janv ;73(2):

S35-S52.

33) Henrotin YE, Cedraschi C, Duplan B, Bazin T, Duquesnoy B. Information and low back

pain management: a systematic review. Spine 2006 May 15;31(11):E326-34.

34) Indahl A, Haldoresen EMH, Holm S, Reikeras O, Ursin H. Five year follow up study of

controlled clinical trial using light mobilization and informative approach to low back pain.

Spine 1998 Dec;23:2625-30.

35) Indahl A, Velund L, Reikaraas O. Good prognosis for low back pain when left

untampered: a randomized clinical trial. Spine 1995 Feb;20:473-7.

36) INSEE, DARES (Ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité)

Nomenclature des professions et catégories socioprofessionnelles des emplois salariés

d’entreprise PCS - ESE 2003, [Consulté le 07 juillet 2013]. Disponible :

http://www.insee.fr/fr/methodes/nomenclatures/pcsese/pcsese2003/doc/Brochure_PCS_ESE_

2003.pdf

37) Jousset N, Fanello S, Bontoux L, Dubus V, Billabert C, Vielle B, et al. Effects of

functional restoration versus 3 hours per week physical therapy: a randomized controlled

study, Spine 2004 Mar;29(5):487-93.

38) Karasek R.-A. (1979), « Job demands, job decision latitude, and mental strain :

implications for job redesign »,Administrative Science Quarterly, 24 : 285-308.

39) Kendall NA. Psychosocial approaches to the prevention of chronic pain: the low back

paradigm. Baillière's best practice & research. Clinical rheumatology. 1999 Sep;13(3): 545-

554.

40) Kergresse M, Roche-Leboucher G, François A, Petit-LeManac’h A, Roquelaure Y.

Réseau de prise en charge de la lombalgie chronique. Arch mal prof enviro 2010 Mai;71 (2) :

95-101.

89

41) Laroche F, Jammet L.Thérapies cognitive et comportentales de la lombalgie chronique.

Rev Rhum 2011 March; 78, S83-86.

42) Mairiaux P, Mazina D. Lombalgie au travail. Un guide pour l’employeur et les

partenaires sociaux. Septembre2008. [Consulté le 15 juillet 2013]. Disponible :

http://www.emploi.belgique.be/publicationDefault.aspx?id=20136.

43) Marty M, Blotman F, Avouac B, Rozenberg S, Valat JP. Validation of the French version

of the Dallas Pain Questionnaire in chronic low back pain patients. Rev Rhum Engl Ed

1998;65:126-34.

44) Mayer T, Gatchel RJ, Kishino N, Keeley J, Capra P, Mayer H et al. Objective assessment

of spine function following industrial injury : a prospective study with comparaison group and

one year follow up, Spine 1985 Jul-Aug;10:482-93.

45) Mayer TG, Gatchel RJ. Functional restoration for spinal disorders : the sports medicine

approach. Philadelphia: Lea and Febiger, 1998.

46) Mayer TG, Smith SS, Keeley J, Mooney V. Quantification of lumbar function: II.

Sagittal plane trunk strength in chronic low back pain patients. Spine 1985 Oct; 10: 482-493.

47) Meyer JP, Mochel JL. Le process cadre vert : comment le travail peut aider à rester actif.

INRS. Communication au 3ème congrès francophone pour les troubles musculosquelettiques,

mai 2011.

48) Mitchell RI, Carmen GM. The functional restoration approach to the treatment of chronic

pain in patients with acute soft tissue and back injuries. Spine 1994 Mar;19:633-42.

49) Moisan S, Roquelaure Y, Dano C, Martin YH, Harrigan JC, Caillon M, et al. La santé en

réseau : l’expérience des médecins du travail du Maine-et-Loire, de la Sarthe, et de la

Mayenne avec le réseau de maintien dans l’emploi de lombalgiques chroniques. Arch mal

prof 2004 Sep;65(5):406-412.

50) Nguyen C., Poiraudeau S , Revel M, Papelard A. Lombalgie chronique : facteurs de

passage à la chronicité, Revue du Rhumatisme 2009 Juin;76:537–542.

51) Ozugler A, Loisel P, Boureau F, Leclerc A. Efficacité des interventions s’adressant à des

sujets lombalgiques du point de vue du retour au travail. Rev Epidemiol Santé Publique 2004

Avr;52:173-188.

52) Plouvier S, Gourmelen J, Chastang JF, Lanoë JL, Niedhammer I, Leclerc A. Facteurs

personnels et professionnels associés aux lombalgies en population générale au travail en

France, Rev Epidemiol Santé Publique 2010 Dec;58(6):383-91.

53) Poiraudeau S, A. Duvallet, I. Barbosa Dos Santos, M. Revel. Efficacité à un an d’un

programme de reconditionnement à l’effort proposé à des lombalgiques chroniques,

lourdement handicapés, Ann Readaptation Med Phys 1999 Jan;42:33-41.

90

54) Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM, Fayad F, et al. Low back pain. EMC Rhumatol

Orthop 2004;1:295–319.

55) Poiraudeau S, Rannou F, Le Henaff A, Coudeyre E, Rozenberg S, Huas D,et al. Outcome

of subacute low back pain: influence of patients and rheumatologists characteristics.

Rheumatology 2006 Jun;45:718-23.

56) Poiraudeau S, Rannou F, Revel M. Lombalgies communes : handicaps et techniques

d’évaluation, incidences socio-économiques. Encycl Med Chir:(Paris France), Appareil

locomoteur, 15-840-C-10, 2004.

57) Poireaudeau S, Rannou F, Revel M. Intérêt du réentrainement à l’effort dans la lombalgie

: le concept de restauration fonctionnelle, Ann Readaptation Med Phys 2007 Jul;50 :419-424.

58) Polatin PB, Kinney RK, Gatchel RJ, Lillo E, Mayer TG. Psychiatric illness and chronic

low back pain: The mind and the spine –which goes first? Spine 1993 Jan;18:66-71.

59) Poulain C, Kerneis S, Rozenberg S, Fautrel B, Bourgeois P, Foltz V. Long term return to

work after a functional restoration program for chronic low back pain patients : a prospective

study. Eur Spine J 2010 Jul;19:1153-1161.

60) Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune : modalités de

prescription, Rapport de la Haute Autorité de Santé, mai 2005.

61) Ramond A, Bodin J, Sérazin C, Parot E, Petit Le Manach A, Roquelaure Y. Facteurs

associés à la lombalgie chez les hommes salariés des Pays de la Loire. Prat Organ Soins. 2011

Jul;42(3):157-168.

62) Rapport Direction Générale de la Santé – Rapport du GTNDO, Groupe Technique

National de Définition Des Objectifs de Santé Publique, section Lombalgie, version du

10/03/03.

63) Roche-Leboucher G, Petit-Lemanac'h A, Bontoux L, Dubus-Bausière V, Parot-Shinkel

E, Fanello S et al. Multidisciplinary intensive functional restoration versus out patient active

physiotherapy in chronic low back pain. A randomized controlled trial. Spine 2011

Dec15;36(26):2235-42.

64) Roland M, Wadell G, Klaber Mofette JA, Main CJ, Cantrell T. Clinical guidelines for

management of acute mow back pain. Norwich: Royal College of Practitionners, HSMO,

1996.

65) Romestaing P., Le Breton-Lerouvillois G., Atlas de la démographie médicale, situation

au 1er

janvier 2013, Conseil National de l’ordre des médecins. [Consulté le 1 aout 2013].

Disponible : http://www.conseil-national.medecin.fr/demographie/atlas-national-873 .

66) Roure F, Réentrainement à l’effort dans la lombalgie chronique en France : Analyse

descriptive de 35 centres [Thèse]. Paris : Université Paris Diderot-Paris 7, 2011.

91

67) Rozenberg S, Delval C, Rezvani Y, Olivieri-Apicella N, Kuntz JL, Legrand E et al. Bed

rest or normal activity for patients with acute low back pain: a randomized controlled trial.

Spine 2002 Jul 15;27(14):1487-93.

68) Schonstein E, Kenny DT, Keating J, Koes BW.Work conditionning, work hardenning

and functional restoration for workers with back and neck pain. Cochrane Database Syst

Rev. 2003 Apr;(1), ;(1):CD001822.

69) Sicart D, Document de travail : Les médecins au 1er janvier 2011, Direction de la

recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques DREES, mai 2011, n°157. [Consulté

le 07 juillet 2013].Disponible : http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/seriestat157-2.pdf.

70) Symonds TL, Burton AK, Tillotson KM, Main CJ. Absence resulting from low back pain

trouble can be reduced by psychosocial intervention at work place. Spine 1995 Dec;20: 2738-

45.

71) Valat JP, Goupille P, Rozenberg S, Urbinelli R, Allaert F. Acute low back pain:

predictive index of chronicity from a cohort of 2487 subjects. Spine Group of the Société

Française de Rhumatologie. Joint Bone Spine. 2000 Jun;67(5):456-61.

72) Verfaille S, Delarue Y, Demangeaon S, Bleuret-Blanquart F. Evaluation after four years

of exercise therapy for chronic low back pain, Ann Readapt Med Phys 2005 Mar;48 :53-60.

73) Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal

pain: a state of the art. Pain 2000 Apr;85:317-32.

74) Waddel G. A new clinical model for treatment of low back pain, Spine 1987 Sep;12(

7):632-44.

75) Waddell G. The clinical course of low back pain. The back pain revolution. 1998,

Edinburg : Churchill Livingstone.103-107.

76) Wadell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJ. A fear Avoidance Belief

questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance belief in chronic low back pain and

disability. Pain 1993 Feb;52: 157-68.

77) Watson PJ, Main CJ, Waddel G, Gales TF, Purcell-Jones G. Medically certified work

loss, recurrence and cost wage, compensation for back pain : a follow up study of the working

population of Jersey. British Journal of rheumatology, 1998 Jan; 37: p82-86.

78) Zerkak D, Efficacité à trois mois d’un programma de restauration fonctionnelle pour

lombalgie chronique [Thèse]. Tours : Université François Rabelais, académie d’Orléans-

Tours, 2001.

79) Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr.

Scand., 1983, 67, 361-370.

92

ANNEE : 2013

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : MARSON Laetitia

PRESIDENT DE THESE : Pr B. FAUTREL

DIRECTEUR DE THESE : Dr V.FOLTZ

Parcours de soins des patients lombalgiques chroniques entrant en centre de réentrainement à

l’effort

Les programmes de réentrainement à l’effort (RAE) sont des programmes multidisciplinaires efficaces en

terme de reprise du travail. L’objectif de ce travail, est d’analyser le parcours de soins des patients

lombalgiques chroniques admis en centre de RAE.

Les patients lombalgiques chroniques incluent dans 21 centres de RAE, ont rempli un auto-questionnaire

concernant leurs données socioprofessionnelles, leur parcours de soins des patients, leurs caractéristiques

des douleurs, et les traitements antérieurs entrepris. Les facteurs associés à une prise en charge tardive,

définie par un arrêt de travail supérieur à 6 mois, ont été analysés par des analyses univariées puis

multivariées.

185 patients ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen des patients est de 43 ans (60,8% d’hommes). 73%

des patients sont en arrêt de travail depuis en moyenne 9,3 (+/-7,4) mois. La majorité des patients sont

employés (39,4%) et ouvriers (34,7%), avec un faible niveau d’étude. Les patients ont consultés: un

médecin généraliste (96,7%), un rhumatologue (65,8%), un chirurgien (53,9%). Les médecins adressant

les patients en centre de RAE étaient majoritairement les médecins généralistes (32,9%) et les

rhumatologues (32,2%). Dans l’analyse univariée, les patients avec de faibles revenus, un faible niveau

d’études, un faible soutien du médecin du travail, et de la hiérarchie étaient associé à une prise charge

plus tardive. En multivariée, un soutien hiérarchique satisfaisant était associé à une prise en charge plus

précoce (p= 0,049).

L’orientation des patients lombalgiques chroniques vers des centres de RAE est souvent tardive. Il

semble donc nécessaire de renforcer la coopération entre équipe soignante et les médecins du travail.

MOTS-CLES : Continuité des soins, Lombalgie, Centre de rééducation et réadaptation

ADRESSE DE LA FACULTÉ DE MEDECINE DE CRÉTEIL :

8, Rue du Général Sarrail - 94010 CRETEIL