UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE PHARMACIE

ANNEE 2004 N°33

THESE

pour le

DIPLÔME D’ETAT

DE DOCTEUR EN PHARMACIE

par

Anne-Sophie MASSONNET -------------------------------

Présentée et soutenue publiquement le 19 mai 2004

D’OffiQual à MedQual :

un réseau centré sur le bon usage des médicaments

2003-2006 : une action sur les antibiotiques

Président : Monsieur Yves MAUGUEN, Professeur de Biophysique

Membres du Jury : Madame Françoise BALLEREAU, Professeur de Pharmacie Clinique et de

Santé Publique

Monsieur Philippe VALLEE, Pharmacien officinal

A Monsieur Y. Mauguen, Professeur de biophysique Qui me fait l’honneur de présider cette thèse

Qu’il trouve ici l’expression de ma sincère reconnaissance

A Madame F. Ballereau, Professeur de Pharmacie Clinique et de Santé Publique Qui m’a permis de mener ce sujet à son terme

Qu’elle trouve ici le témoignage de ma profonde reconnaissance

A Madame C. Chevallier Qui m’a fournit une aide précieuse dans l’élaboration de ce travail

Qu’elle reçoive ici l’expression de ma profonde gratitude

A Monsieur P. Vallee Qui me fait un immense plaisir en acceptant d’être membre de mon jury de thèse

En remerciement de sa gentillesse

2

A Grand-Père Pour m’avoir accompagné jusqu’ici

A Maman et à Bertrand Pour leur soutien et leurs encouragements

A Claire, Kenza, Jean, Thierry… Pour tous les bons souvenirs de ces années de faculté

A Bruno Avec tout mon amour

3

SOMMAIRE

I Introduction ...................................................................................................... 8

II Les réseaux de santé ................................................................................. 12

II.1 Pourquoi les réseaux ?............................................................................... 12

II.2 Définitions .................................................................................................. 15

II.2.1 Le disease management..................................................................... 15

II.2.2 Définition du réseau de soin................................................................ 15

II.2.3 Des réseaux de soins aux réseaux de santé ...................................... 17

II.3 Historique des réseaux............................................................................... 20

II.3.1 Des réseaux institutionnels ................................................................. 20

II.3.2 Les premières expériences de réseaux de soins ................................ 21

1) La diversité par l’adaptabilité .................................................................. 21

2) La recherche de transversalité de l’action .............................................. 21

3) La capacité d’innovation ......................................................................... 21

II.3.3 Les ordonnances du 24 avril 1996 ...................................................... 23

1) Un premier état des lieux........................................................................ 25

2) La procédure d'agrément........................................................................ 25

3) Modalités de financement des réseaux de soins .................................... 27

II.3.4 2001-2002: vers une simplification des procédures légales................ 27

II.3.5 Un manque réel de volonté et de soutien politique ............................. 31

II.4 Création d'un réseau .................................................................................. 33

II.4.1 Le besoin : diagnostiquer la problématique de Santé ......................... 33

II.4.2 Les acteurs.......................................................................................... 33

II.4.3 Des objectifs communs ....................................................................... 34

II.4.4 La recherche de financements : .......................................................... 34

II.4.5 Les organismes impliqués................................................................... 34

II.5 L'évaluation des réseaux............................................................................ 37

II.5.1 Définition ............................................................................................. 37

II.5.2 Objectifs .............................................................................................. 37

II.5.3 Critères d’évaluation ........................................................................... 41

1) Indicateurs ................................................................................................. 41

2) Outils ......................................................................................................... 42

4

II.5.4 Marche à suivre................................................................................... 42

II.6 Conclusion sur les réseaux ........................................................................ 43

III Medqual ..................................................................................................... 47

III.1 Histoire d'un réseau de pharmaciens ......................................................... 47

III.2 Les objectifs d'OffiQual............................................................................... 51

III.3 Les premières évolutions d'OffiQual........................................................... 54

III.3.1 Des évolutions dans le fonctionnement du réseau.............................. 54

III.3.2 Des évolutions pour les adhérents ...................................................... 56

III.4 Les projets d'OffiQual ................................................................................. 57

III.5 D'OffiQual à MedQual ................................................................................ 59

III.5.1 Les raisons de l’évolution.................................................................... 59

1) le point sur les antibiotiques ................................................................... 59

2) Une réflexion menée au niveau national................................................. 65

III.5.2 Le projet ambitieux de MedQual ......................................................... 69

III.6 MedQual au quotidien ................................................................................ 72

III.6.1 Les objectifs de MedQual.................................................................... 72

III.6.2 L’organisation de MedQual ................................................................. 75

1) Les moyens humains.............................................................................. 75

2) les moyens matériels .............................................................................. 82

3) Les moyens financiers ............................................................................ 85

III.7 Evaluation du projet.................................................................................... 86

III.7.1 Indicateurs d’évaluation des moyens .................................................. 87

III.7.2 Indicateurs d’évaluation des pratiques ................................................ 87

III.7.3 Indicateurs d’évaluation des résultats ................................................. 88

III.8 L’avenir de MedQual .................................................................................. 91

III.8.1 Un projet d’information sur les médicaments à statut particulier ......... 91

III.8.2 Un projet de centre d’information sur les médicaments ...................... 92

IV Conclusion ................................................................................................. 94

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................ 96

ANNEXES......................................................................................................... 102

5

Liste des abréviations

AFSSaPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

AHIMT : Association d’Hygiène Industrielle et de Médecine du Travail de la région

nantaise

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé

AQAP : Assurance Qualité de l’Acte Pharmaceutique

ARH : Agence Régionale d'Hospitalisation

ATB : antibiotique

BEH : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire

BN : Bactériémies Nosocomiales

CA : Conseil d’Administration

CCLIN : Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales

CHU : Centre Hospitalo-Universitaire

CIRE-Ouest : Cellule InterRégionale d’Epidémiologie – Ouest

CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie

CNAMTS : Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

CNR : Coordination Nationale des Réseaux

COFRES : Conseil d'Orientation des Filières et Réseaux Expérimentaux de Soins

CP : Comité de Pilotage

CRAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie

CREDEPS : Comité Régional d’Education Pour la Santé

CREDES : Centre de Recherche, d'Etude et de Documentation en Economie de la

Santé

CRPV : Centre Régional de PharmacoVigilance

CRR : Coordination Régionale des Réseaux

CSP : Code de la Santé Publique

CSS : Code de la Sécurité Sociale

DGS : Direction Générale de la Santé

DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales

EPU : Enseignement Post-Universitaire

ESB : Encéphalite Spongiforme Bovine

6

FAQSV : Fond d'Aide à la Qualité des Soins de Ville

FOPIM : FOnds de Promotion de l'Information Médicale et médico-économique

GROG : Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe

HMO : Health Maintenance Organization

IN : Infections Nosocomiales

INVS : Institut National de Veille Sanitaire

JO : Journal Officiel

MSA : Mutualité Sociale Agricole

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONDAM : Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie

PH : Praticien Hospitalier

PIMESP : Pôle d’Information Médicale, d’Epidémiologie et de Santé Publique

PPO américains : Prefer Practice Organization

RAISIN : Réseau d’alerte d’investigation et de surveillance des infections

nosocomiales

RNSP : Réseau National de Santé Publique

SPILF : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française

SRAS : Syndrome Respiratoire Aigu Sévère

TBSP : Tableau de Bord Statistique de la Pharmacie

TDR : tests de diagnostiques rapides

URCAM : Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie

VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine

7

II IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN

Au cours des quatre décennies passées, notre système de soins s’est

prioritairement structuré autour d’un modèle curatif, dans des institutions de soins de

plus en plus spécialisées. Toutes les priorités ne pouvant être conduites

simultanément, ceci s’est fait au détriment de l’attention qui aurait pu être portée à

l’éducation pour la santé, à la prévention des états morbides, et au maintien des

sujets dans leur environnement.

De nombreuses évolutions se sont produites ces dernières années au point

qu’elles ont cristallisé et s’expriment désormais sous la forme de trois types

d’exigences auxquelles notre système de soins n’est pas préparé à répondre de

manière optimale :

• Le premier type d’exigence vient des usagers, qui se satisfont de moins en

moins d’une réponse médicale spécialisée. Ces nouveaux malades

revendiquent une prise en charge coordonnée, globale, humanisée et

concertée de leurs problèmes de santé.

• Le deuxième type d’exigence vient de la médecine. L’extrême diversité des

domaines qui la constituent, implique une formation continuellement mise à

jour des professionnels de santé et une coordination de leurs actions entre

eux.

• Le troisième type d’exigence émane des financeurs de système de soins, de

plus en plus attentifs à l’utilisation des ressources que les collectivités

consacrent aux dépenses de santé. Cette attention des financeurs se traduit

par des contraintes auxquelles devront se soumettre malades et médecins, et

par une transformation des conditions de l’exercice quotidien, marquée par

une production et une circulation sécurisée de quantités d’informations

médicalisées dont l’utilité sera évaluée.

8

Parallèlement à ces exigences, on constate également l’émergence d’une nouvelle

configuration de la santé publique en France :

• Un allongement régulier de l’espérance de vie associé à l’accroissement des

inégalités devant la santé du fait des conditions de vie et de la localisation des

services (équipements sanitaires, démographie médicale)

• L’Encéphalite Spongiforme Bovine (ESB), le Syndrome Respiratoire Aigu

Sévère (SRAS), l’amiante ou les maladies professionnelles révèlent

également que notre société n’est pas à l’abri de nouveaux risques sanitaires.

L’offre de soins ne s’est pas adaptée à ces évolutions, d’où la nécessité de

trouver d’autres alternatives. Ainsi, au cours des quinze dernières années, diverses

expérimentations ont été menées afin de modifier les conditions d’accès aux soins

ainsi que l’offre de soins.

Parce que ces expérimentations supposaient presque toujours l’intervention

coordonnée de plusieurs professionnels de santé autour d’un même malade ou

d’une même pathologie, le terme de réseau(x) s’est peu à peu imposé.

Pour mettre en place ce type d’organisation, les professionnels de santé, se

sont inspirés du système des PPO américains (Prefer Practice Organization). Il

repose sur une organisation géographique des ressources humaines (médecins,

pharmaciens...) et matérielles (hôpitaux...) dans le but de coordonner le suivi de

pathologies ou de populations. La prise en charge des patients est plus adaptée et

plus ciblée, car elle repose sur un travail en équipe des médecins adhérents au

réseau. Ces derniers assurent eux-mêmes la gestion de la structure.

9

En observant le système américain, les professionnels ont identifié trois

notions importantes comme point de départ pour la mise en place des réseaux de

soins français :

• Malgré la recherche de maîtrise de coûts, l’impératif de maintien de la qualité

des soins à son plus haut niveau reste prévalent ;

• L’intrusion de l’informatique en ligne, et notamment d’Internet, est

révolutionnaire ;

• La levée d’un certain nombre de barrières traditionnelles, telles que les

cloisons entre le public et le privé, la ville et l’hôpital, les généralistes et les spécialistes.

De ces notions, les professionnels ont dégagé plusieurs objectifs :

• Améliorer la qualité de l’offre de soins en pratiquant un « juste soin », c’est à

dire mieux soigner les personnes pour un coût moindre,

• Repenser la façon de travailler des différents acteurs de la prise en charge

pour un travail coordonné et plus efficace autour du patient,

• Pour parvenir, à terme, à une maîtrise médicalisée des dépenses de soins.

Le système de soins classique n’ayant pas su répondre aux nouvelles

exigences de la santé, les réseaux vont-ils apporter une solution alternative ?

La situation économique actuelle et le déficit récurrent de la sécurité sociale

amènent à repenser le système de soins. On parle désormais de maîtrise

médicalisée des dépenses de santé avec pour objectif "le juste soin" c'est à dire de

meilleures pratiques médicales pour un moindre coût. Pour cela, l'administration de

la santé semble, depuis quelques années, vouloir favoriser, à travers l'utilisation du

mot réseau, l'émergence dans le système de soins d'une réorganisation des rapports

entre soignants, usagers et payeurs, et améliorer ainsi l'efficacité des différents

10

professionnels. En pratique, les réseaux se sont d'abord développés de manière

empirique, pour répondre à un besoin, sans véritable cadre législatif précis, puis les

pouvoirs publics ont commencé à s'intéresser à ces expériences en leur donnant une

reconnaissance officielle dans les ordonnances Juppé de 1996. C'est ainsi que les

premiers projets ont été officiellement déposés devant la commission Soubie.

Aujourd’hui, la notion de réseau est de plus en plus associée, à celle

d’efficacité. Le réseau n’est pas uniquement un concept à la mode, il apparaît

comme une solution d’avenir pour le système de santé publique.

De plus, les réseaux permettent d’améliorer le confort des patients en leur

permettant au maximum d’être pris en charge dans leur cadre de vie habituel.

Malgré les difficultés rencontrées lors de leur mise en place, le développement

des réseaux de soins est souhaité tant dans l’intérêt des patients que dans celui des

soignants.

11

IIII LLEESS RREESSEEAAUUXX DDEE SSAANNTTEE

II.1 Pourquoi les réseaux ?

Les réseaux ont pour objectif d'améliorer à terme les indicateurs de santé

alors que nous consommons de plus en plus de soins, mais peut-être de moins en

moins bien puisque l'état de santé de la population en général ne s'améliore que peu

depuis les dix dernières années. Selon le Dr Grégoire Moutel et le Pr. Christian

Hervé, afin de rationaliser les soins, un réseau de prise en charge globale doit se

préoccuper d'éducation à la santé et de repérage de tous les facteurs de risque. (15)

En fait, les missions des réseaux peuvent être très diverses:

- apporter une réponse aux motifs de consultation des patients

- repérer les facteurs de risque et les comportements à risque

- repérer précocement les maladies dépistables

- réaliser une prévention primaire ou secondaire ciblée

- prendre en compte les éléments sociaux qui influent sur la santé des

patients

- coordonner les prises en charge médicales et sociales

- promouvoir l'éducation à la santé

- intégrer l'évolution des données médicales et épidémiologiques dans les

stratégies de prise en charge

- mobiliser les outils de communication et d'information pour répondre à ces

objectifs.

Des enjeux majeurs pourraient donc être liés au développement de ces

réseaux. Selon l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé),

12

ils seraient à même de décloisonner le système de santé. En effet, il existe

aujourd'hui un cloisonnement très marqué :

entre disciplines médicales de plus en plus spécialisées, au

champ d'intervention de plus en plus étroit

entre généralistes et spécialistes

entre médecine de ville et hôpital

entre secteur public et secteur privé

entre professionnels de santé et administratifs

entre champ médical et champ social

entre soins curatifs et prévention

Or, la prise en charge de patients relevant de situations médicales, sociales et

psychologiques complexes nécessite l'intervention coordonnée de professionnels

aux compétences complémentaires. Cette situation s'est présentée pour les patients

séropositifs notamment toxicomanes, mais c'est aussi le cas pour gérer le retour à

domicile des personnes âgées ou pour accompagner des malades en fin de vie. (9)

(35)

A une époque où le mot "qualité" se trouve dans tous les propos, les réseaux

permettent de prendre en compte les attentes des usagers qui expriment un intérêt

de plus en plus marqué pour l'aspect qualitatif des soins. Le réseau, en s'organisant

autour de chaque patient, s'adapte à ses attentes et à ses besoins et lui donne un

rôle actif dans sa propre prise en charge. Le patient, responsable de sa propre santé,

est ainsi replacé au cœur du système de santé.

Une autre mission à laquelle participent fréquemment les réseaux est la

formation des professionnels. Elle est généralement transdisciplinaire, organisée

autour d'un thème et permet ainsi une communication essentielle entre les acteurs

intervenant ensemble sur un même sujet. Cette formation revalorise les

professionnels en accroissant leurs compétences.

13

Finalement, par leurs interventions à différents niveaux du système de santé,

on attend des réseaux qu'ils en améliorent l'efficience en corrigeant les déséquilibres

qui se sont développés au fil du temps parmi lesquels on peut noter:

- une forte spécialisation associée à une faible coordination. Cette

combinaison entraîne des difficultés dans l'orientation du patient au sein du

système de santé. Les réseaux serviraient d'outil de communication entre

les différents acteurs pour éviter une mauvaise utilisation des ressources

du système de santé.

- Une divergence entre la tendance naturelle à une expansion de l'offre du

système de santé et les exigences de limitation de la croissance des

dépenses de santé en fonction du contexte économique.

14

II.2 Définitions

II.2.1 Le disease management

C'est une logique qui remet en cause le cloisonnement actuel du système de

santé français. Cette nouvelle approche, à la fois locale et transversale de

l'organisation des soins, encourage l'essor de réseaux coordonnés. Une stratégie de

« disease management » implique une coopération entre chaque acteur de la chaîne

de valeur de santé. (16)(42)

La réussite des réseaux de soins à la française passe autant par le

développement de programmes de « disease management » que par une

acceptation du partage des responsabilités entre les différents acteurs de la chaîne

de santé.

II.2.2 Définition du réseau de soin

Le réseau de soins correspond à une entité spécifique, reposant sur

l'organisation coordonnée de personnes morales ou physiques (institutions de soins,

soignants,…) qui se fixent des objectifs communs de prise en charge des personnes

en améliorant la rationalité médicale, technique ou économique d'un dispositif

d'offres de soins. Ils sont donc centrés sur le soin apporté au patient. (15) (36)

Les réseaux permettent d'additionner des compétences, de diminuer les

doublons de prise en charge, d'optimiser les temps de réponses médicales et

d'assurer une meilleure coordination des soins pour les patients. (11)(15)

15

Médecins généralistes

Médecins spécialistes

Hôpital

Autres fournisseurs de soins

Patients

Figure 1 : schéma constitutionnel d’un réseau de soins

Au plan administratif, il existe différents types de réseaux de soins:

- les réseaux inter-hospitaliers qui mettent en commun des compétences ou

des technologies entre les établissements de santé

- les réseaux ville-hôpital qui font collaborer des personnes ou institutions du

domaine privé et public afin d'instaurer une continuité dans l'information

médicale

- les réseaux de soins de proximité centrés sur les populations à l'échelle du

quartier ou de la ville. (15)

Le réseau de soins ne doit pas être confondu avec la filière de soins qui est

fondée sur une organisation verticale de la prise en charge des patients. Le point

d'entrée en est le médecin généraliste qui reste l'interlocuteur privilégié à travers la

notion de "médecin référent" auquel le patient est affilié ("gate-keeper" en Grande–

Bretagne). (36) (42)

16

Médecins généralistes

Hôpital Médecins spécialistes

Médecins spécialistes

Patients

Figure 2 : schéma constitutionnel d’une filière de soins

II.2.3 Des réseaux de soins aux réseaux de santé

Au fil du temps, la notion de réseau de soins est apparue un peu trop

restrictive. C'est ainsi qu'est apparu le terme plus général de réseau de santé. Tout

comme le réseau de soins, il est transversal aux institutions existantes. Il constitue

une forme organisée d'action collective apportée par des professionnels en réponse

à un besoin de santé (et non uniquement de soins). (13)(24)

L'activité d'un réseau de santé comprend non seulement la prise en charge de

personnes malades ou susceptibles de l'être mais aussi des activités de prévention

collective et d'éducation pour la santé. (8)

L'article L6321-1 du CSP paru au Journal Officiel (JO) du 5 mars 2002 définit les

réseaux de santé comme suit:

"Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la

coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires,

notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou

17

activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la

personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic

que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique." (41)

En donnant pour la première fois une définition de la notion de réseau de santé, le

législateur a mis un terme à un débat qui a longtemps agité les milieux intéressés sur

le contenu même des réseaux. Il a ainsi reconnu l’émergence d’une approche

globale de la santé, qui met la personne au centre des préoccupations. (22)

Avec l’apparition de nouveaux problèmes de santé et les évolution qui ont affecté la

société, le système d’offre de soins a dû s’adapter. Portés par des professionnels de

terrain plaçant la personne au cœur de leur démarche, les réseaux constituent une réponse cohérente et innovante aux nouveaux défis de santé. (5)

C'est ainsi que les réseaux de santé peuvent avoir les objectifs suivants:

-optimiser l'efficacité et l'efficience de la prise en charge;

-prendre en charge les personnes dans le respect de certains principes tels

que la continuité, la cohérence, la globalité, l'interactivité, la réactivité, l'adaptabilité,

la transversalité, la multidisciplinarité…

-améliorer l'accès aux soins d'une population ciblée;

-informer et orienter les usagers du système de santé;

-observer l'état de santé de la population (par exemple pour mieux réagir face

aux nouveaux problèmes de santé émergents)

-évaluer les différentes pratiques des professionnels de santé (par exemple

pour établir des référentiels de prise en charge)

-accroître la compétence individuelle et collective des intervenants et des

partenaires du réseau. Cet objectif inclut la mise en place de nouveaux modes de

transmission de l'information, des échanges au niveau des pratiques, l'élaboration et

l'appropriation de référentiels par les acteurs et le développement de la coopération

entre acteurs. Le réseau peut être un lieu d'apprentissage à partir de la redistribution

de l'expérience accumulée et du regard collectif porté sur les pratiques. (25)

18

Comme nous pouvons le constater, ce qui définit un réseau, ce sont ses

objectifs. En effet, on retrouve toujours les mêmes objectifs d'un réseau à l'autre

alors que les domaines d'intervention, l'organisation et même les modes de

financement des réseaux existants sont très divers. C'est peut-être une des

explications de la difficulté des institutions à définir ces entités et à encadrer leurs

activités.

19

II.3 Historique des réseaux

II.3.1 Des réseaux institutionnels

Le premier exemple de réseau formalisé nous est donné par le dispositif de

lutte contre la tuberculose mis en place lors de la première guerre mondiale. Vers

1900, cette maladie est responsable d'environ 150000 décès par an. Il faudra

cependant attendre la mobilisation de 1914 et ses 65000 militaires réformés pour

tuberculose pour que des mesures de portée nationale soient mises en œuvre. Un

plan de prise en charge globale est instauré. Le dispensaire, pivot de cette

organisation, assure la surveillance épidémiologique et coordonne les différents

acteurs impliqués:

-infirmières chargées de la prophylaxie (éducation sanitaire de l'entourage et

plus généralement du public)

-sanatoriums accueillant les malades susceptibles d'être soignés

-hôpitaux recueillant les cas désespérés. (19)

L'apparition de la streptomycine en 1946 a rendu ce dispositif obsolète.

Mais l'histoire des réseaux n'en reste pas là. Lors de la création de la Sécurité

Sociale en 1945, l'Etat organise des "réseaux sanitaires spécialisés" gérés par la

Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) pour prendre

en charge les "fléaux sociaux". Ce dispositif concerne alors l'alcoolisme, la

toxicomanie, la maladie mentale, les maladies vénériennes et le dépistage des

cancers. (5) (20)

20

II.3.2 Les premières expériences de réseaux de soins

Les réseaux de soins se caractérisent par trois valeurs essentielles :

1) La diversité par l’adaptabilité

Les actions conduites sont très différentes d’un réseau à l’autre. Elles sont riches de

savoir-faire, souvent subtiles, imaginatives et adaptées aux réalités médico-sociales

des populations concernées.

2) La recherche de transversalité de l’action

Le souci constant de travailler en partenariat et de rechercher en permanence un

décloisonnement, notamment institutionnel, montre combien les réseaux

s’approprient, comme méthode de développement, des stratégies amorcées dans la

transversalité, par opposition à la verticalité des organisations hiérarchisées.

3) La capacité d’innovation

La dynamique d’un réseau se mesure à ses capacités d’innovation en s’appuyant sur

son adaptation aux réalités, grâce à des acteurs diversifiés dans des champs

médico-psycho-sociaux. Grâce à son intervention transversale, peuvent se forger

des initiatives inventées pour dépasser des blocages à l’action medico-psycho-

sociale institutionnelle.

Les objectifs principaux des réseaux de soins sont les suivants:

Assurer une meilleure orientation du patient, notamment pour la prise en charge

des épisodes aigus ou des hospitalisations de courte durée nécessitant le

recours à un plateau technique lourd ou des soins de haute technicité.

21

Favoriser le maintien ou le retour à proximité du lieux de vie des patients atteints

de maladies chroniques ou invalidantes nécessitant une hospitalisation ou des

soins prolongés. Le maintien du lien familial et social par des soins assurés au

plus près du malade, constitue alors un facteur important du processus

thérapeutique.

Assurer la continuité et la coordination de soins pour l’ensemble des patients,

que ce soit par :

• L’adoption de procédures spécifiques entre établissements de santé (à

l’occasion de transferts, par exemple)

• Une plus grande ouverture de l’hôpital sur la ville (développement de

l’hospitalisation à domicile, meilleure liaison avec les services sociaux

et médico-sociaux, les professionnels libéraux)

• Une meilleure participation des praticiens libéraux aux besoins

spécifiques de certains établissements de santé (gardes, par exemple).

Etre un lieu d’observation et d’évaluation de santé publique (par exemple pour

dépister et mieux comprendre certaines pathologies).

Ces objectifs supposent la mise en place d’un système d’information adapté et cohérent avec les systèmes d’information existants, ainsi que la mise en oeuvre des

moyens de communication entre les membres du réseau. A cet égard, il conviendra

d’utiliser les infrastructures existantes de même que les nouvelles infrastructures en

cours de construction (par exemple le Réseau Santé-Social), qui devront permettre

des échanges sécurisés et confidentiels.

D’après Didier Ménard (Président de la Coordination Nationale des Réseaux) « le

réseau n’est pas l’effecteur des politiques de santé des institutions ; il est un nouveau

mode d’organisation des professionnels des champs médicaux et sociaux, pour

apporter des réponses plus pertinentes aux personnes malades ». (38)

22

A la fin des années 70, la crise économique et les contraintes budgétaires de

plus en plus marquées amènent les acteurs de santé à créer des expérimentations

intégrant la pratique de ville et la pratique hospitalière. Une circulaire de 1981 relative

aux soins à domicile pour les personnes âgées marquera officiellement les tentatives

de décloisonnement ville-hôpital. Puis une autre circulaire confirmera cette volonté

en 1983 en encourageant la création de réseaux de soins de santé coordonnés (type

HMO: Health Maintenance Organization). (12)

C'est aussi à cette époque que les premiers cas de SIDA ont été

diagnostiqués en France. La prise en charge de cette maladie nécessite l'intervention

de plusieurs professionnels de santé du secteur hospitalier comme du secteur libéral,

ainsi que celle des travailleurs sociaux. Une coordination paraît alors de plus en plus

nécessaire pour le bien-être des patients. C'est ainsi que vers 1985, des réseaux

informels, bien souvent sans aucun financement public, commencent à s'organiser

sur la base du bénévolat. Leur but est d'assurer la continuité des soins et de

favoriser le maintien à domicile grâce à une prise en charge plus globale des

patients. Ces initiatives seront finalement officialisées et encouragées en juin 1991

par la publication d'une circulaire ministérielle incitant au développement de "réseaux

ville-hôpital" et proposant un système de financement mixte Etat/Assurance Maladie

(circulaire DGS/DH n°612 du 4 juin 1991 relative à la mise en place de réseaux ville-

hôpital dans le cadre de la prévention et de la prise en charge sanitaire et sociale

des personnes atteintes d'infection à VIH).

Ainsi, en 1994, plus d'une cinquantaine de réseaux, agissant dans divers

domaines, étaient déjà recensés. (21) (30)

II.3.3 Les ordonnances du 24 avril 1996

Ce sont les ordonnances Juppé de 1996 qui donneront enfin un véritable

cadre légal aux réseaux et reconnaîtront la nécessité d'un décloisonnement du

système de santé. (17)

23

L'article 29 de l'ordonnance n°96-346 portant réforme de l'hospitalisation

publique et privée (article L712-3-2 du Code de la Santé Publique) encourage la

constitution de réseaux, non seulement entre établissements mais aussi avec les

professionnels libéraux pour assurer une meilleure organisation du système de soins

et améliorer l'orientation du patient dans ce système. "En vue de mieux répondre à la

satisfaction des besoins de la population (…) les établissements de santé peuvent

constituer des réseaux de soins spécifiques à certaines installations et activités de

soins (…), ou à certaines pathologies. Les réseaux de soins ont pour objet d'assurer

une meilleure orientation du patient, de favoriser la coordination et la continuité des

soins qui lui sont dispensés et de promouvoir la délivrance de soins de proximité de

qualité. Ils peuvent associer des médecins libéraux et d'autres professionnels de

santé et des organismes à vocation sanitaire ou sociale. Les établissements de

santé peuvent participer aux actions expérimentales visées à l'article L162-3-1 du

Code de la sécurité sociale. La convention constitutive du réseau de soins est

agréée par le directeur de l'Agence Régionale d'Hospitalisation (ARH)." (41)

L'article 6 de l'ordonnance n°96-345 relative à la maîtrise médicalisée des

dépenses de santé (article L162-31-1 du Code de la Sécurité Sociale) préconise des

expérimentations de dérogations tarifaires pour des réseaux de professionnels

libéraux qui ne se limitent pas aux soins, mais développent aussi la prévention et

l'accompagnement social. "Pendant une durée de 5 ans (…) des actions

expérimentales sont menées dans le domaine médical ou médico-social sur

l'ensemble du territoire, en vue de promouvoir (…) des formes nouvelles de prise en

charge des patients et d'organiser un accès plus rationnel au système de soins ainsi

qu'une meilleure coordination dans cette prise en charge, qu'il s'agisse de soins ou

de prévention. Ces actions peuvent consister à mettre en œuvre:

1°. des filières de soins organisées à partir des médecins généralistes, chargés du

suivi médical et de l'accès des patients au système de soins

2°. des réseaux de soins expérimentaux permettant la prise en charge globale de

patients atteints de pathologies lourdes ou chroniques

3°. Tous autres dispositifs répondant aux objectifs énoncés au premier alinéa."

24

La convention médicale des médecins généralistes de mars 1997 introduit les

notions d'expérimentation de filières et de réseaux de soins dans son chapitre 3

(maîtrise médicalisée), section 2 (option conventionnelle), article 19. (41)

1) Un premier état des lieux

A la fin de l'été 1996, près de 500 réseaux avaient été identifiés; en 1998, ils

étaient plus de mille impliquant près de 20000 professionnels de santé. (5) (29) . Ils

recouvrent des domaines d'activité très variés, de l'organisation des soins palliatifs à

la prise en charge des diabétiques ou des sidéens en passant par l'aide aux

personnes âgées ou dépendantes. Cette diversité répond aux demandes de plus en

plus explicites des patients qui veulent désormais participer activement à

l'organisation du système de santé pour qu'il corresponde à leurs besoins et à leurs

attentes qui ont beaucoup évolué ces dernières années. Les patients sont de plus en

plus acteurs de ce système et non plus seulement usagers. Ils attendent un

décloisonnement du système actuel pour répondre à des situations médicales,

psychologiques et sociales complexes nécessitant l'intervention de professionnels

aux compétences diverses. Le patient ressent le besoin d'être replacé au cœur du

système de plus en plus spécialisé et de moins en moins coordonné.

2) La procédure d'agrément

Mais si les ordonnances d'avril 1996 confèrent une reconnaissance officielle à

l'intérêt des réseaux, elles ne correspondent pas à la réalité du terrain. La procédure

d'agrément mise en place était extrêmement lourde et les exigences du dossier

d'évaluation étaient largement au-dessus des ressources (humaines et financières)

des réseaux formés pour la plupart sur la base du bénévolat. Le conseil d'orientation

des filières et réseaux expérimentaux de soins (COFRES) ou commission Soubie (du

nom de son président Raymond Soubie), créé par un arrêté du 11 septembre 1996,

a pour mission d'examiner les projets de filières et réseaux de soins avant leur

agrément ministériel. Il est composé de 24 membres représentant les financeurs

25

(Assurance Maladie, mutuelles, assurances), les professionnels et les

établissements de santé et des économistes de la santé. Son avis est basé sur 5

critères:

-l'intérêt économique du projet notamment au regard de l'objectif de maîtrise

des dépenses de santé

-son intérêt médical en termes d'organisation, de qualité et de continuité des

soins

-les conditions de prise en charge financière des prestations

-la qualité du système d'information mis en place en vue de l'évaluation du

projet

-la justification des dérogations demandées aux dispositions législatives,

réglementaires et conventionnelles en vigueur (modifications des règles de

rémunération des professionnels de santé, élargissement du champs des prestations

couvertes, …).

Mais en pratique, cette commission ne sera jamais réellement efficace. Elle ne

sera installée officiellement que le 30 octobre 1997, soit plus de 18 mois après les

ordonnances. Fin 2001, la commission n'aura examiné que 15 dossiers alors que

plus de 1000 réseaux avaient été recensés. (2) (21)

En fait, depuis quelques années le nombre de réseaux croît. Notre profession y

contribue (ex : « Pharmasoin 34 » regroupant 115 pharmaciens dans l’Hérault ou

encore « Onc’orient » regroupant 161 pharmaciens dans le Morbihan). Les

expériences de coopération médicale sont de plus en plus fréquentes. (3)

Néanmoins, alors que plus de 1000 réseaux sont recensés en France, peu

d’entre eux en sont au stade opérationnel et leur bilan souligne des blocages qui se

retrouvent aussi bien lors de la mise en place que plus tard, au niveau de leur

fonctionnement.

26

3) Modalités de financement des réseaux de soins

Les premiers réseaux ont bien souvent été financés sur fonds propres par les

promoteurs ou avec l'aide de leurs partenaires (laboratoires pharmaceutiques,

assurances, …).

D'autres ont obtenu des crédits de l'Etat via la DDASS, en application de

diverses circulaires qui en ouvrent la possibilité. (21)

Par ailleurs, la COFRES et le Fond d'Aide à la Qualité des Soins de Ville

(FAQSV) ont financé certains réseaux. Le FAQSV a été créé en 1996 au sein de la

Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) pour une

durée de 5 ans ; il avait entre autres pour objectifs:

-l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville

-l'aide au développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux liant

les professionnels de santé exerçant en ville à des établissements de santé. (33)

II.3.4 2001-2002: vers une simplification des procédures légales

L'amendement déposé par Claude Evin dans le cadre de la loi de financement

de la Sécurité Sociale 2001 a permis une décentralisation et une simplification de la

procédure (6). En effet, en introduisant la notion de "réseaux d'intérêt régional", celui-

ci permet de confier le contrôle non plus au ministère mais à l'ARH et au directeur de

l'Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM). Cette simplification

de procédure devrait contribuer à une accélération du développement des réseaux.

En effet, depuis 2002, ceux-ci ne relèvent plus de l'expérimentation et ne sont plus

soumis à l'agrément.

Concernant le financement, le FAQSV, dont l'action a été prolongée pour une

durée de 5 ans, soit jusqu'en 2006, continue de financer certains projets destinés

exclusivement aux soins de ville à l'exclusion de toute dérogation tarifaire. (7) (21)

27

Pour les autres projets, l'article L162-43 du CSS, paru au JO du 3 janvier

2002, crée au sein de l'Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie

(ONDAM), une enveloppe spécifique pour le financement des réseaux. Par arrêté du

27 janvier 2003, cette dotation a été fixée à 45,86 millions d'euros pour l'année 2003.

Selon l'article L162-44 du CSS et son décret d'application n°2002-1298 paru au JO

du 27 octobre 2002, cette dotation nationale de développement des réseaux est

répartie sur décision conjointe du directeur de l'URCAM et de celui de l'ARH. Dans

cet objectif, les directeurs d'URCAM et d'ARH de chaque région doivent conclure une

convention définissant les conditions de l'instruction conjointe des demandes. La

décision finale se prend en fonction:

- des priorités pluriannuelles de santé;

- de "l'intérêt médical, social et économique, au regard de l'organisation, de

la coordination, de la qualité et de la continuité des soins tenant compte de

l'offre de soins existante et des orientations définies par les schémas

régionaux ou nationaux d'organisation sanitaire et les schémas médico-

sociaux ainsi que des actions de prévention, d'éducation pour la santé et

de formation" (art R.162-61 du décret n°2002-1298)

L’enveloppe nationale doit être intégralement répartie au niveau des régions

pour que tout porteur de projet, qu’il soit libéral, associatif ou encore établissement

hospitalier puisse s’adresser à une cellule d’instruction unique. Cette « enveloppe réseaux » devrait mettre un terme aux disparités existantes dans

les modes de financement.

« Cette enveloppe permettra d’apporter un financement pérenne, d’harmoniser les

réseaux ambulatoires et hospitaliers ou de mieux articuler les versants hôpital et

soins de ville du même réseau » selon le Dr François Baudier, Directeur de

l’URCAM de Franche Comté. (43)

Le décret d'application n°2002-1463 paru au JO du 18 décembre 2002 fixe les

critères de qualité et les conditions d'organisation, de fonctionnement ainsi que

28

d'évaluation des réseaux de santé susceptibles de bénéficier de financements de

l'Etat et des collectivités territoriales ainsi que de l'Assurance Maladie.

Une "charte du réseau", cosignée par chacun des membres, doit définir les

engagements des personnes (physiques ou morales) intervenant à titre

professionnel ou bénévole. Selon l'article D.766-1-4 du décret n°2002-1463, cette

charte précise:

-les modalités d'accès et de sortie du réseau;

-le rôle respectif des intervenants, les modalités de coordination et de pilotage;

-les éléments relatifs à la qualité de la prise en charge ainsi que les actions de

formation destinées aux intervenants;

-les modalités de partage de l'information dans le respect du secret

professionnel et des règles déontologiques propres à chacun des acteurs.

Par ailleurs, une convention constitutive du réseau doit être rédigée lors de sa

création. Selon l'article D.766-1-5 du décret n°2002-1463, cette convention, signée

par les promoteurs et les différents membres indique:

- l'objet du réseau et les objectifs poursuivis;

- l'aire géographique du réseau et la population concernée;

- le siège du réseau; l'identification précise des promoteurs du réseau, leur

fonction et, le cas échéant, l'identification du responsable du système

d'information;

- les personnes physiques et morales le composant et leurs champs

d'intervention respectifs;

- les modalités d'entrée et de sortie du réseau des professionnels et des

autres intervenants;

- les modalités de représentation des usagers;

- la structure juridique choisie et ses statuts correspondants, les différentes

conventions et contrats nécessaires à sa mise en place;

- l'organisation de la coordination et du pilotage, les conditions de

fonctionnement du réseau;

- l'organisation du système d'information et l'articulation avec les systèmes

d'information existants;

29

- les conditions d'évaluation du réseau;

- la durée de la convention et ses modalités de renouvellement;

- le calendrier prévisionnel de mise en œuvre;

- les conditions de dissolution du réseau. (9) (32)

Pour obtenir une aide de financement, les réseaux doivent correspondre à la

définition de l'article L6321-1 du CSP et fournir leur charte et leur convention

constitutive ainsi qu'un plan de financement précisant les financements acquis ou

demandés et valorisant l'ensemble des moyens à leur disposition (personnel, locaux,

matériel).

Pour faciliter les démarches des promoteurs de réseau, l’ARH et l’URCAM ont

mis en place un dispositif régional commun, avec des représentants des

établissements de santé et des professionnels de santé : le Comité Régional des Réseaux et son secrétariat régional. (3)

Le projet de réseau de soins doit être envoyé au secrétariat régional des réseaux,

chargé de trier et orienter les dossiers. Cette « cellule réseau » est l’interlocuteur de

tous les promoteurs désireux de voir étudier leur projet.

Il est le lieu d’information privilégié.

Il est ensuite soumis pour avis au Comité Régional des Réseaux. Il sera constitué à

parité de quatre composantes : Etat / Assurance Maladie / professionnels libéraux /

établissements de santé.

L’échelon régional concernant le travail en réseaux semble idéal. En effet, la

proximité et la réalité des soins permettent de faciliter l’implication réelle des

partenaires.

Lorsque les financements sont accordés (pour une durée de 3 ans maximum,

par période d‘un an renouvelable), les promoteurs du réseau s'engagent à fournir,

avant le 31 mars, un rapport d'activité relatif à l'année précédente comportant des

30

éléments d'évaluation ainsi qu'un bilan financier avec les justificatifs comptables

correspondants. De plus, tous les trois ans (ou au terme du projet), un rapport

d'évaluation doit être réalisé. (36)

Selon l'article D.766-1-7 du décret n°2002-1463, ce rapport doit permettre

d'apprécier:

- le niveau d'atteinte des objectifs;

- la qualité de la prise en charge des usagers;

- la participation et la satisfaction des usagers et des professionnels du

réseau

- l'organisation et le fonctionnement du réseau;

- les coûts afférents au réseau;

- l'impact du réseau sur son environnement;

- l'impact du réseau sur les pratiques professionnelles.

II.3.5 Un manque réel de volonté et de soutien politique

L’accompagnement politique du développement des réseaux reste quasi

inexistant. Si « favoriser la prise en charge en réseau » a été un thème récurrent des

différents textes et discours officiels, aucune mesure concrète n’a été prise. La

lenteur de l’examen des dossiers en est un exemple.

L’Etat adopte une attitude prudente et tactique. En effet, les institutionnels ont

balisé le chemin des réseaux par des propositions de projet. De nombreuses

circulaires d’application ont été produites tant au niveau des services du Ministère

que des services de l’établissement public national : la Caisse Nationale d’Assurance

Maladie.

En termes de textes de référence, en avril 2000, étaient parus pas moins de 4

articles de loi différents, 4 décrets, 13 circulaires auxquelles se sont ajoutées les

différentes lettres - circulaires périodiques des différentes Caisses Nationales de

31

l’Assurance Maladie. Hélas, des textes seuls ne peuvent réussir à développer ces

dispositifs innovants, malgré une vraie mobilisation des énergies sur le terrain.

Pour le respect de son monopole d’intervention et de gestion sur le champ des

soins ambulatoires (la médecine de ville), la CNAM a maintenu son droit de regard.

(18)

Ce manque de souplesse a longtemps nuit au bon développement des réseaux dans la mesure où « le propre des réseaux de soins est d’adopter une structure

suffisamment souple pour s’adapter à l’évolution de l’environnement sanitaire »

analyse le Dr Elghozi, Vice–président de la Coordination Nationale des Réseaux.

32

II.4 Création d'un réseau

La mise en place d’un réseau nécessite l’identification de plusieurs éléments

indispensables à son fonctionnement :

II.4.1 Le besoin : diagnostiquer la problématique de Santé

Tout réseau part de la constatation d’un nouveau besoin de santé qui

nécessite l’intervention de plusieurs compétences. Ce besoin peut être médical,

social, économique ou structurel. Il peut s’agir d’une carence, d’un

dysfonctionnement, de difficultés liées à une partie du système de soins actuel. Se

crée alors une tendance à la recherche de la résolution de ce problème ou une

tentative pour rééquilibrer le système.

II.4.2 Les acteurs

Ce besoin doit être ressenti par une ou plusieurs personnes initiatrices

fonctionnant en synergie.

Les acteurs sont issus de milieux professionnels très divers (médecins,

associations, établissements, organismes médico-sociaux, usagers ; volontaires ou

professionnels...) qui travaillent sur un mode de fonctionnement coopératif et non hiérarchisé.

Seuls les réseaux qui se sont organisés autour de la motivation et de la

formation des professionnels, s’inscrivent dans la durée. Ces professionnels doivent

se connaître, se rencontrer, et mettre au point ensemble leurs procédures de

communication.

33

II.4.3 Des objectifs communs

Ces partenaires doivent vérifier si le besoin ressenti correspond à une réalité, et

quelles solutions ont déjà été apportées pour se donner des objectifs communs. Une

fois définis, ces objectifs vont permettre de mobiliser tous les acteurs du réseau et

coordonner les actions de chacun.

II.4.4 La recherche de financements :

Les initiateurs du réseau doivent connaître les coûts, établir des programmes

de financement et choisir le régime juridique de gestion qui correspond le mieux à

ces besoins.

II.4.5 Les organismes impliqués

De nombreux organismes sont impliqués dans la mise en place et le suivi des

réseaux de soins.

• L’ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

Créée en 1996, elle a plusieurs missions :

L’ANAES est chargée d’établir l’état des connaissances en matière de stratégies

diagnostiques et thérapeutiques en médecine.

Elle élabore des recommandations de bonnes pratiques.

Elle met en œuvre des méthodes d'évaluation des pratiques professionnelles.

Elle conduit la démarche d’accréditation des établissements de santé.

Elle sera prochainement amenée à évaluer les réseaux de santé, voire à les

accréditer.

34

• L’ARH : Agence Régionale d’Hospitalisation

Créées par l’ordonnance du 24 avril 1996, les ARH sont des groupements d’intérêt

public associant l’Etat et l’Assurance Maladie.

Elles ont pour mission :

De mettre en œuvre, au niveau régional, la politique hospitalière définie par le

Gouvernement.

D’analyser et de coordonner l’activité des établissements publics et privés.

De conclure avec eux des contrats d’objectifs et de moyens.

Elles est chargée, en collaboration avec l'URCAM, de répartir "l'enveloppe réseau"

créée au sein de l'ONDAM.

• La CNR : la Coordination Nationale des Réseaux

Cette association loi 1901, crée en 1997, fédère les réseaux sanitaires et sociaux

répartis en France. Actuellement, 10 régions sont dotées d’une organisation

régionale des réseaux comprenant une Coordination Régionale des Réseaux (CRR)

et un secrétariat du CRR. (38)

La CNR a pour but : de promouvoir les pratiques coopératives entre les professionnels de la santé

d’organiser les formations communes locales de l’ensemble des acteurs de

réseaux

de favoriser la communication entre les réseaux et de diffuser les informations

relatives au système de santé.

d’encourager les malades à être acteurs de leur santé.

d’ apporter une aide méthodologique à la création, au fonctionnement et à

l’évaluation des réseaux.

d’ assurer la représentation nationale des réseaux. (38)

La CNR s’est singularisée en affichant clairement ses principes dans la Charte des

Réseaux. Cette Charte s’inscrit dans la rencontre et la reconnaissance de l’autre

comme personne.

35

Depuis 1997, en collaboration avec la Direction Générale de la Santé (DGS), elle

organise chaque année la Conférence Nationale des Réseaux qui a permis de faire

connaître les réseaux au grand public.

• La CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs

Salariés

• Le COFRES : Conseil d’Orientation des Filières et Réseaux

Expérimentaux de Soins

Egalement appelé « Commission Soubie » , il examine sous un angle technique les

projets de filières et réseaux de soins; (18 membres permanents + 6 personnalités

qualifiées) avant que l’agrément ministériel, de trois ans, soit accordé. (42). Il

n’examine plus aujourd’hui que les dossiers concernant des réseaux hospitaliers.

• Le FAQSV : Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville

Fonds créé au sein de la CNAMTS pour cinq ans, à 80% régionalisé au sein des

URCAM. Il vise à améliorer la qualité et la coordination des soins dispensés en ville

par l’octroi d’un financement aux professionnels libéraux pour diverses actions.

36

II.5 L'évaluation des réseaux

Les évolutions réglementaires et la multiplicité des projets conduisent à porter un

nouveau regard sur un système de santé en cours de réorganisation au bénéfice du

patient. L’évaluation est le maître mot de ce changement. En effet, seuls les réseaux évalués auront vocation à être pérennisés, voire

reproduits dans d’autres régions. (10)

C’est grâce à une évaluation rigoureuse que la démarche expérimentale actuelle, qui

caractérise les réseaux de soins, pourra s’inscrire dans la durée.

Mais « évaluer quoi, comment, par qui ou pour qui ? » s’interrogent les

professionnels de santé.

II.5.1 Définition

Avant de répondre à la question « comment évaluer ? », la première étape

consiste à définir ce que l’on entend par « évaluation ».

L’évaluation est un processus visant à définir des indicateurs, à mesurer des

performances par rapport à des référentiels, à analyser une situation pour vérifier si

des objectifs fixés sont ou non atteints. L’évaluation est faite avant tout pour

permettre d’agir. (26)

II.5.2 Objectifs

L’évaluation se concentre donc sur les volets médicaux et économiques afin de

répondre aux exigences réglementaires mais elle concerne aussi les aspects sociaux

et organisationnels (communication, implication des acteurs.).

37

L’évaluation doit répondre à six questions :

Le réseau atteint–il ses objectifs ?

Quelle est la qualité des processus mis en œuvre et des résultats atteints ?

Les personnes prises en charge sont-elles satisfaites ?

Quel est l’apport spécifique de l’organisation en réseau dans le degré

d’atteinte des objectifs, la qualité des processus et les résultats ?

Quels sont les coûts engendrés par le réseau ?

Quels sont les effets indirects, positifs et négatifs, induits par le réseau ? (9)

Pour chacune de ces six dimensions, l’évaluation peut être analysée comme un

processus en trois temps : un temps de documentation sur la dimension évaluée, un

temps de mesure et d’analyse, un temps d’évaluation proprement dite, comprenant

la construction d’indicateurs et l’appréciation portée sur leur niveau de pertinence.

Le temps de la documentation

Il s’agit d’une part de rechercher la littérature publiée existant sur le sujet et d’autre

part de rechercher les sources d’informations qualitatives et quantitatives disponibles

au niveau du réseau.

Mesure et analyse

Il s’agit de mesurer et d’analyser de façon qualitative et quantitative l’activité et les

résultats du réseau. Dans l’analyse qualitative, on porte un regard critique sur les

documents disponibles ou produits en interne, ou encore on effectue des entretiens

auprès de personnes concernées ou représentatives. Dans l’analyse quantitative, on

mesure en routine et de façon immédiate les activités produites par le réseau, les

résultats obtenus et les moyens mobilisés; des enquêtes (satisfaction) peuvent

également être menées.

38

Evaluation proprement dite

- Qu’est-ce qu’un indicateur ?

Un indicateur est un descripteur permettant de représenter de façon simplifiée une

réalité complexe. L’évaluation d’un réseau s’appuie sur des indicateurs de moyens

(reflet des moyens mobilisés par l’action), des indicateurs de processus (reflet de la

qualité des processus de prise en charge et des processus organisationnels mis en

oeuvre), des indicateurs de résultats intermédiaires et de résultats finaux (reflet de

l’efficacité, de l’efficience et de l’impact de l’action du réseau).

Un indicateur résulte d’une mesure, qui peut être quantitative (nombre de questions

posées au centre d’information) ou qualitative sous forme de niveaux (niveau de

satisfaction des adhérents).

L’évaluation du réseau repose toujours sur la comparaison du niveau des indicateurs

mesurés à un niveau de référence et l’appréciation du différentiel constaté.

- Comment choisir les indicateurs ?

Le principal critère de choix est la pertinence. Un indicateur est pertinent si :

- la réalité qu’il décrit est clairement reconnue comme importante, chargée

de sens, pour évaluer l’action ;

- son interprétation est univoque : l’indicateur décrit un aspect de la réalité et

un seul (il n’est pas ambigu) ; l’évolution du niveau de l’indicateur et

l’évolution de la réalité se font constamment dans le même sens (il n’est

pas ambivalent).

Les autres critères de choix sont :

– la comparabilité : l’indicateur permet-il des comparaisons dans le temps, des

comparaisons avec la réalité extérieure au réseau ?

– la fiabilité des données nécessaires pour construire l’indicateur ;

– la durée et le coût d’obtention des données, qui doivent être compatibles avec les

moyens et les délais disponibles pour l’évaluation.

Les indicateurs de résultats finaux sont choisis en référence à l’objectif général de

l’action. Dans le cas des réseaux les principales limites de ces indicateurs sont d’une

39

part, que les résultats peuvent être décalés dans le temps et d’autre part, que les

indicateurs peuvent être influencés par des facteurs indépendants de l’action.

Les indicateurs de moyens, de processus et de résultats intermédiaires sont choisis

en référence aux objectifs opérationnels intermédiaires du réseau. Il est souhaitable

que le lien entre ces indicateurs et les résultats finaux soit établi de manière

rigoureuse, mais ce n’est pas toujours possible.

Cela revient en fait à évaluer le réseau sur 5 points fondamentaux :

- la pertinence

- la cohérence

- l’efficacité

- l’efficience

- l’impact.

IMPACT PERTINENCE EFFICIENCE EFFICACITE

Environnement (situation finale)

PROGRAMME Objectifs – Moyens- Ressources – Intervenants

COHERENCE

Effets (résultats directs et indirects)

Résultats directs

Besoins (situation initiale)

Figure 3 : Les 5 évaluations possibles d’un programme

Pour répondre à ces questions, il faut:

• Mesurer : il s’agit de vérifier que le réseau a atteint les objectifs qu’il

s’était fixé au départ.

40

• Comparer : il s’agit de rapprocher les résultats obtenus avec ceux

recueillis soit en dehors du réseau (avec, par exemple, la constitution

d’un groupe témoin) soit avant sa constitution, avec les mêmes

patients.

Ces deux actions peuvent être réalisées grâce à la définition d’indicateurs opérationnels.

II.5.3 Critères d’évaluation

Le choix des indicateurs est un temps fort du processus d’évaluation.

1) Indicateurs

Le réseau doit se doter d’une batterie d’indicateurs multicritères afin de répondre aux

langages de différents partenaires, d’où la nécessité de professionnaliser le pilotage d’une équipe. Celle-ci doit garantir dans le temps que la mission du réseau

est conforme à ses actions et établir des relations constructives avec les financeurs.

Ces critères sont quantitatifs et qualitatifs :

Si les critères quantitatifs sont en cohérence avec les objectifs du projet et donc en

nombre limité, ils deviennent alors le gage d’un processus d’évaluation transparent.

Cette transparence facilitera la vie du promoteur.

Les indicateurs qualitatifs sont, quant à eux, renseignés à l’aide de questionnaires

recensant le niveau de satisfaction de chaque acteur du réseau de soins. Parfois ces

questionnaires sont complétés par des entretiens.

41

2) Outils

Les critères d’évaluation doivent être prévus dans la charte des réseaux, comme

l’exige déjà la procédure de la « Commission Soubie ».

Pour l’instant, le principe est l’auto évaluation. Elle est assez développée dans les

réseaux par pathologie, mais très embryonnaire dans les réseaux locaux.

L’intervention d’un évaluateur externe est, à terme, indispensable. Les réseaux

figurent dans le programme d’accréditation de l’Agence Nationale d’Accréditation et

d’Evaluation en Santé (ANAES).

II.5.4 Marche à suivre

Point faible du processus d’évaluation : il est souvent pensé trop tard, après que

le réseau ait été lancé. Or, l’évaluation du réseau doit faire partie du projet initial.

Dans ces dernières recommandations, l’ANAES préconise que, chaque année,

un rapport d’activité soit remis aux différents financeurs. Quant au rapport

d’évaluation complet, il doit intervenir tous les trois ans ou, au plus tard, trois mois

avant le terme de la décision de financement. Il doit retracer l’emploi et l’affectation

des différentes ressources dont il a bénéficié. L’évaluation porte sur les processus de

prise en charge médicale et médico-sociale, les processus organisationnels, les

coûts correspondants. Il doit confronter les résultats observés à ceux attendus. Les

modalités sont différentes selon la taille et la structure du réseau. Le réseau peut

intégrer en son sein une cellule spécifique d’évaluation, comprenant éventuellement

des membres venus de structures extérieures et des experts en évaluation. Les ARH

et l’URCAM peuvent aussi demander l’intervention d’un prestataire extérieur ou

proposer des outils élaborés en commun à partir de référentiels prédéfinis. (3)

II.6

42

Conclusion sur les réseaux

Le développement des réseaux a permis d’adapter l’offre de soins aux

évolutions économiques, sociales et médicales de ces dernières décennies. Ils ont

ainsi proposé des solutions à des problèmes de santé publique auxquels le système

de soins classique n’avait pas su répondre.

Les réseaux de soins ont apporté des améliorations incontestables :

• Auprès des patients, qui sont désormais placés au cœur de la réflexion et

abordés dans une approche médico-psycho-sociale plus ciblée et plus

adaptée à leurs besoins.

• Ils ont amorcé un décloisonnement des institutions ville/hôpital, public/privé,

généraliste/spécialiste qui a permis de grands progrès en termes d’efficacité.

• La communication et la coordination entre les différents professionnels

du réseau se sont fortement développées, grâce à l’apparition du dossier-

patient sécurisé accessible aux professionnels (informatisation, web…), et à

la mise en place de formations pluridisciplinaires (réunions, séminaires…), où

ils ont pu échanger leurs expériences.

Cependant, tout ceci ne s’est pas fait du jour au lendemain et sans difficultés :

• La reconnaissance et la légitimation des réseaux par les pouvoirs publics

ont pris du temps (nombreuses circulaires, plusieurs régimes juridiques …)

• La multiplicité des financeurs suivant les types de pathologies ainsi que la

complexité administrative n’ont pas tellement accéléré les choses. En ce

sens, la création d'une enveloppe "spécifique réseau" au sein de l'ONDAM

depuis 2002 représente un pas en avant important pour le financement des

réseaux.

43

Ce manque de souplesse a nuit au bon développement des réseaux dans la

mesure où le propre des réseaux de soins est de moderniser et d’adapter le système

de santé aux réalités économiques et sociales actuelles.

Même si les réseaux de santé représentent une amélioration considérable du

système de santé, ils n’apportent pas toutes les solutions.

Lorsque les premiers réseaux informels sont apparus au début des années 90, la

priorité était de s’adapter à la situation critique que laissait présager l’épidémie de

SIDA. N’oublions pas que le point de départ est une démarche volontaire, bénévole et motivée des professionnels de soins, tournée vers les patients. L’idée

de réduction des coûts est apparue plus tard.

Ainsi, il est encore trop tôt dans l’histoire des réseaux pour connaître leur impact économique sur la maîtrise des dépenses de santé. En effet, la

coordination, l’informatisation, la formation des acteurs et les « plus » de la prise en

charge coordonnée et personnalisée nécessitent de l’argent. Cette réalité doit être le

support de la réflexion économique en sachant qu’il faut savoir investir à long terme

pour produire une réduction de coûts.

Pourtant à moyen terme, un équilibre financier des réseaux est nécessaire

pour assurer leur pérennité.

Par ailleurs, les réseaux se sont développés de manière informelle et on

constate certaines disparités géographiques quant à leur implantation.

L’approche en « réseau » d’une pathologie n’est pas un cas isolé spécifique à

la France ou aux Etats-Unis. Nos voisins européens travaillent eux aussi sur ce

mode de prise en charge.

44

• En Belgique, les réseaux de soins sont particulièrement développés.

Ils s’inscrivent dans une maîtrise des prix et des tarifs, de la demande

de soins et s’inspirent de la vision globale de la santé définie par

l’OMS : « la santé n’étant pas seulement l’absence de maladie, mais

avant tout un état général de bien être physique, mental et social. »

• En Espagne, une formule équivalente au H.M.O américain connaît un

regain de faveur aux yeux des professionnels et usagers. « Los

Igualatorios Collegiales » constituent une sorte de réseaux privés

organisés par des groupes de professionnels de santé.

• Au Pays-bas , comme le prévoit le « Projet Decker », les assureurs

publics et privés seraient les gestionnaires et les organisateurs de ces

réseaux de soins.

• Il en va de même en Grèce où les assureurs (compagnies privées ou

caisses maladies publiques) sont les pivots du système de soins et du

financement.

• En Grande- Bretagne, les enveloppes octroyées par le National Health

Service aux cabinets de généralistes sont destinées à financer les soins

secondaires. Les médecins détenteurs de ces enveloppes se retrouvent

ainsi à la tête de mini réseaux de soins.

Les réseaux se sont imposés comme des espaces où règnent des valeurs, un

état d’esprit, des règles qui contribuent à redéfinir les missions des professionnels.

Si les réseaux « à la française » se sont construits dans l’urgence de la réponse à

une problématique de santé publique, l’ensemble des acteurs de santé s’interrogent

maintenant sur la fonction des réseaux en réponse aux modifications à apporter pour

45

moderniser et adapter notre système de santé aux réalités économiques et

sociologiques actuelles. La simplification des financements et des processus

administratifs amorcés par la loi de mars 2002 en sont les premières étapes.

Il faudra, à l’avenir, tenir compte des disparités géographiques en terme d’offre de

soins et parvenir à un équilibre financier et à une pérennisation des financements car

seul le facteur économique déterminera la survie des réseaux de santé dans le

système de soins actuel. Il convient d’évaluer les économies engendrées par cette

alternative aux structures classiques et coûteuses de prise en charge des patients

dans le système de soins actuel (hospitalisation).

46

IIIIII MMEEDDQQUUAALL

III.1 Histoire d'un réseau de pharmaciens

Tout débute en fait fin 1989 à Grenoble. A ce moment, Jean CALOP,

Professeur de Pharmacie clinique et pharmacien praticien hospitalier au CHU de

Grenoble, se retrouvait de plus en plus fréquemment sollicité par des officinaux pour

des renseignements et des conseils sur le médicament. A la suite de ce constat, il

décida de créer fin 1989, l'AQAP: Assurance Qualité de l’Acte Pharmaceutique. Ce

réseau avait pour mission première de rédiger un avis pharmaceutique aux questions

posées par les pharmaciens et d’organiser leur formation continue.

Le Professeur CALOP fit connaître son expérience en organisant des

formations dans différentes régions de France et les pharmaciens d’officine de Loire-

Atlantique et de Vendée, regroupés en association de Formation continue, EPU-

Pharm, sollicitèrent alors Françoise BALLEREAU, Professeur de Pharmacie clinique

à Nantes.

C’est ainsi qu’en 1998, avec l’appui et la collaboration du Professeur Claude

LAROUSSE, Pharmacologue et Directeur du Centre Régional de Pharmacovigilance

(CRPV) et celle du Professeur Loïc SPARFEL, Doyen de la faculté de Pharmacie de

Nantes, une expérience fut entreprise de création d’un centre d’information sur les

médicaments destiné aux pharmaciens d’officine, en collaboration avec l’association

de formation continue, EPU-Pharm (née en 1988 et comptant plus de 200

adhérents), après une visite de l’AQAP à Grenoble.

47

Le Pr. Claude LAROUSSE, responsable du service de pharmacovigilance à

l'hôtel-Dieu de Nantes proposa, à titre expérimental, de mettre ses locaux et la

documentation du CRPV à la disposition de cette nouvelle structure naissante. Grâce

à Mme le Pr. BALLEREAU, responsable des stages de cinquième année hospitalo-

universitaire de pharmacie à cette époque, et avec le soutien de la direction du CHU

de Nantes, 2 externes en pharmacie se consacrèrent eux aussi à ce projet. Le

Professeur LAROUSSE offrit deux vacations destinées à un pharmacien d’officine

travaillant également au sein d’EPU-pharm, ainsi que du temps d’interne en

Pharmacie pour donner corps à cette expérience.

Toutes les conditions étaient alors réunies pour donner naissance à un

nouveau réseau de pharmaciens.

Un bilan d’activité des 6 premiers mois de fonctionnement, présenté lors de

l’Assemblée Générale d’EPU-PHARM en juin 1998, confirma que les résultats

étaient suffisamment encourageants pour pérenniser les activités du réseau.

évolution du nombre de questions d'information sur des médicaments

102

4042

0

20

40

60

80

100

120

1996 1997 1998

années

nb d

e qu

estio

ns

Figure 4 : évolution du nombre de questions d’information sur des

médicaments (questions relevant des activités d’OFFIQUAL)

48

pourcentage questions d'informations/questions Pharmacovigilance

16,32

7,47,6

02468

1012141618

1996 1997 1998

années

pour

cent

age

Figure 5 : Pourcentage de questions d’informations par rapport au questions

posées au centre de pharmacovigilance

(questions OFFIQUAL/questions pharmacovigilance)

Une convention fut donc signée le 1er février 1999 entre le Directeur Général

du CHU de Nantes, le Doyen de la Faculté de Pharmacie représenté par le

Professeur F. BALLEREAU, directeur du laboratoire de Pharmacie clinique et de

Santé publique de la Faculté de Pharmacie de Nantes et le responsable d’EPU-

pharm. OffiQual (acronyme de OFFIcine et QUALité) fut officiellement inauguré le 11

octobre 1999 à la Faculté de Pharmacie en présence de Madame Dominique

LAGARDE, représentant le Directeur des Hôpitaux, Ministère de l’emploi et de la

Solidarité.

Les questions posées par les pharmaciens d’officine reflètent les

préoccupations de santé publique auxquelles ils sont confrontés et des thèmes se

dégagent qui sont ensuite abordés lors des séances de formation continue de

l'Association EPU-pharm en Loire-Atlantique et en Vendée.

49

Autre effet bénéfique : elles engagent les pharmaciens à nouer un dialogue

solide avec les prescripteurs en leur apportant des réponses validées lorsqu’une

ordonnance nécessite une réévaluation.

Face au souhait commun de pharmaciens officinaux de Loire-Atlantique et

Vendée, de pharmaciens hospitalo-universitaires et de pharmacologues du CHU et

de l’Université de Nantes de développer la connaissance du médicament et ainsi, de

promouvoir son bon usage et donc de préserver la sécurité des patients, un véritable

réseau ville-hôpital s’est mis en place.

III.2

50

Les objectifs d'OffiQual

Lors de la création d’OffiQual, les initiateurs du projet s’étaient fixés une

mission : celle de promouvoir le bon usage du médicament. Ainsi, à travers la

réalisation des divers objectifs définis pour OffiQual, c’est toujours cette mission que

les différents membres du réseau tentent de mener à bien en impliquant l’ensemble

des acteurs de santé.

Etant né de la demande des pharmaciens, le premier objectif d’OffiQual était

de répondre à leurs interrogations lorsqu’ils honoraient une prescription et/ou lors du

conseil à l’officine, avec pour objectif la valorisation de l’acte pharmaceutique. En

effet, face à toutes ces questions soulevées, le pharmacien n’a pas toujours les

éléments de réponse suffisants à sa disposition ou simplement le temps d’effectuer

une recherche approfondie. Il soumet alors sa question à OffiQual qui effectue une

recherche d’éléments scientifiques et validés lui permettant d’étayer sa décision.

Pour cela, OffiQual s’est doté d’un fonds documentaire et d’un site Internet. Le centre

OffiQual a adopté alors la même démarche que celle utilisée par les centres de

pharmacovigilance. Les externes en pharmacie, encadrés par les pharmaciens

d’OffiQual, effectuent tout d’abord une recherche bibliographique puis interrogent des

spécialistes référents ou le service médical des laboratoires pharmaceutiques si

besoin. Les pharmaciens de la pharmacie Hôtel Dieu / Hôpital Mère Enfant du CHU

de Nantes tout comme les médecins et les pharmaciens du CRPV participent à cette

recherche si nécessaire et valident la réponse. Ainsi, les arguments transmis au

pharmacien d’officine lui permettent de prendre une décision, d’engager le dialogue

avec le prescripteur et d’apporter au patient les conseils nécessaires au bon suivi de

son traitement. Le temps de réponse varie de 10 minutes pour les recherches les

plus simples à quelques jours pour les plus complexes.

Une autre fonction d’OffiQual est de valoriser le rôle d’Observatoire de Santé

que jouent les pharmacies d’officine. En effet, les questions posées par les

pharmaciens sont le reflet des ddiiffffiiccuullttééss qquu’’iillss rreennccoonnttrreenntt ddaannss lleeuurr pprraattiiqquuee

qquuoottiiddiieennnnee.. Une revue intitulée « Les Brèves d’OffiQual » reprend les réponses aux

questions les plus fréquemment posées. Ce bulletin de 4 à 6 pages est édité tous les

51

1 à 2 mois (Cf. annexe 1). Les étudiants en pharmacie participent à la rédaction des

articles à partir d’une recherche bibliographique. Ces articles sont ensuite complétés

et validés par les pharmaciens et médecins du réseau OffiQual.

Afin de mieux appréhender localement certains thèmes d’actualité de Santé

Publique, une ou deux enquêtes sont réalisées chaque année (Cf. annexe 2). On

peut ainsi citer :

- l’auto-médication et le dopage chez le sportif ayant donné lieu à la

publication de documents à destination des officinaux en partenariat avec

le ministère de la jeunesse et des sports

- motifs de non-observance des traitements chez les personnes de plus de

65 ans

- les anti-épileptiques chez l’enfant

- Prescription des antalgiques de palier III.

Afin de pérenniser son activité, OffiQual s’est efforcé aussi de créer une

banque de données papier et Internet à partir des questions posées par les

utilisateurs du réseau et à partir des résultats des enquêtes menées sur le terrain.

Il faut également mettre en exergue la valeur pédagogique d’OffiQual qui s’est

attaché à la formation des pharmaciens tant au niveau de la formation initiale que

continue.

Ainsi, les étudiants de 4ème et 5ème année qui le souhaitent, peuvent s’inscrire

à une unité de valeur « OffiQual » qui les amène à travailler en groupes sur un sujet

de santé précis. En 1999-2000 , 2 groupes ont travaillé sur le sujet « automédication

et dopage chez le sportif ». Ce travail a été pérennisé en 2001 et a fait l’objet d’une

publication de documents d’informations pour les officinaux en partenariat avec le

Ministère de la Jeunesse et des Sports. Enfin, l’association EPU-PHARM a repris ces

informations pour organiser une conférence sur ce sujet dans le cadre de la

formation continue.

52

Toujours dans le cadre de la formation initiale, 2 étudiants de 5ème année de

pharmacie sont affectés au réseau OffiQual lors des stages hospitalo-universitaires.

Ainsi, 6 étudiants de 5ème année passent chaque année au sein du réseau OffiQual

pour y effectuer un stage de 4 mois.

OffiQual est également très impliqué dans le stage en officine des étudiants

de 6ème année. C’est en effet par leur intermédiaire et celui des maîtres de stage que

le réseau a mené chaque année une enquête de Santé Publique dont le thème a

toujours été centré sur le bon usage du médicament.

En plus de cette formation initiale, OffiQual a agi pour la formation continue

des pharmaciens par l’intermédiaire de l’association EPU-PHARM. Grâce à l’analyse

des questions les plus fréquemment posées, OffiQual a permis de déterminer les

sujets à traiter lors de séances de formation organisées chaque année par EPU-

PHARM. OffiQual a ainsi offert aux pharmaciens d’officine une formation sur des

sujets d’actualité qui répondent parfaitement à leurs attentes. (4)

53

III.3 Les premières évolutions d'OffiQual

III.3.1 Des évolutions dans le fonctionnement du réseau

Fin 2001, une nouvelle convention a été signée pour deux ans entre le C.H.U.

de Nantes d’une part et l’association de formation continue des pharmaciens EPU-

PHARM.

Jusqu’à présent, les 2 vacations du pharmacien officinal assurant le lien entre

le Centre OffiQual et les pharmaciens d’officine étaient rémunérées par la subvention

du Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV). Fin 2001, un nouveau

pharmacien d’officine formé chez Jean CALOP à Grenoble a rejoint le réseau. Le

Centre de Pharmacovigilance, étroitement logé, ne pouvait plus assurer

l’hébergement d’OffiQual. Celui-ci a alors été accueilli au sein de la Pharmacie de

l’Hôtel-Dieu/Hôpital Mère Enfant tout en conservant une étroite collaboration avec le

CRPV. Cette solution permet de disposer d’une part d’un fonds documentaire

adapté, d’autre part de multiples compétences grâce à la présence de pharmacien

hospitalo-universitaires et hospitaliers, d’internes en pharmacie et d’étudiants en

cinquième année hospitalo-universitaire. Cette nouvelle organisation a donc permis

d’améliorer la qualité de la permanence téléphonique d’OffiQual.

De plus, il a été décidé de demander aux pharmaciens souhaitant bénéficier

des services d’OffiQual (service en ligne, site Internet, « Brèves d’OffiQual ») de

verser une cotisation annuelle de 15 euros/an. Ceci a permis de financer 3, puis 4

vacations hebdomadaires que le CRPV ne pouvait plus assurer.

Enfin, la direction du CHU de Nantes a accompagné cette évolution d’OffiQual

en fournissant du matériel informatique (ordinateur, imprimante, scanner) afin

d’assurer le bon fonctionnement du réseau et en permettant au Centre de disposer

d’une ligne téléphonique. La maintenance du matériel informatique ainsi que l’achat

54

des fournitures de bureau sont assurés grâce au budget du laboratoire de Pharmacie

Clinique et de Santé Publique de la Faculté de Pharmacie.

De son côté, l’association EPU-PHARM assure la promotion du réseau auprès

des officinaux ainsi que les frais d’édition et de diffusion des « Brèves d’OffiQual ».

Après maintenant quelques années de fonctionnement, le réseau se structure

de mieux en mieux et il semble maintenant évident à tous qu’il répond à une véritable

attente des professionnels de santé locaux.

Cette impression a d’ailleurs été confirmée par la réalisation d’une enquête de

satisfaction auprès des adhérents (Cf. annexe 3). L’objectif de cette enquête était de

faire un bilan des 5 années d’existence du Centre et de savoir quels étaient les

attentes des pharmaciens en matière d’évolution.

D’après les résultats de cette enquête menée en février 2003 :

- 95,6% des pharmaciens semblaient apprécier le centre d’information

- 26,2% des pharmaciens ont déjà posé une ou plusieurs questions au

centre d’information OffiQual

- 91% des pharmaciens ayant déjà posé au moins une question ont été

satisfaits par la qualité de la réponse fournie.

A l’issue de ce questionnaire, il ressort également que les pharmaciens

apprécient particulièrement les « brèves d’OffiQual » qui leur apportent des

informations intéressantes dans l’exercice quotidien de leur métier contribuant ainsi à

améliorer la qualité de la prise en charge des prescriptions complexes.

55

III.3.2 Des évolutions pour les adhérents

Aux débuts d’OffiQual, les pharmaciens posaient leurs questions au centre de

pharmacovigilance du CHU puis le réseau s’est doté de sa propre ligne téléphonique

au cours de l’année 2001 permettant ainsi un lien direct avec les pharmaciens

adhérents.

Une autre évolution majeure pour les adhérents du réseau a été le lancement

du site Internet (http://offiqual.chu-nantes.fr).

Les adhérents y retrouvent différentes rubriques :

- Les « brèves d’OffiQual »

- Les « actualités dans les officines »

- « AMM » informant des nouveautés, arrêts de commercialisation ou

changements de composition

- La « législation » faisant le point sur les médicaments à statut particuliers

- « informations » rendant compte de l’activité du réseau

- Des liens vers différents sites de santé

- « Contact » qui donne l’organigramme de la structure, ainsi que les

différents moyens de joindre d’OffiQual (téléphone, courriel, fax)

- Les résumés des conférences organisées par EPU-PHARM. Cette

rubrique et venue s’ajouter en 2002, en même temps que le format papier

envoyé avec les Brèves, à la demande des adhérents d’OffiQual.

L’accès au site Internet est libre et gratuit, mais réservé aux professionnels de

santé. La mise à disposition de ce site permet d’offrir des informations récentes et

actualisées, complément idéal des « brèves d’OffiQual ».

56

III.4 Les projets d'OffiQual

Jusqu’en 2003, le réseau fonctionnait avec les pharmaciens officinaux de deux

départements : la Loire-Atlantique et la Vendée. Un des objectifs d’OffiQual est de

proposer les services du réseau aux pharmacies de la région des Pays de la Loire.

Depuis les premières expériences de réseau menées en 1998, les activités

d’OffiQual se sont beaucoup développées. Au cours de l’année 2001, les

pharmaciens d’OffiQual ont répondu à 172 questions (contre 105 questions posées

en 1998). Depuis le deuxième semestre 2002, OffiQual est devenue une Unité

Fonctionnelle du CHU de Nantes, sous la responsabilité du Professeur Françoise

Ballereau. Pour faire face à la charge de travail, le pharmacien vacataire d’OffiQual,

a obtenu une vacation supplémentaire (passant de 10h30 à 14h par semaine). Elle

complète son temps de travail par une activité en officine. Ceci permet au réseau

d’être au plus proche du terrain officinal. En mars 2003, elle sollicite et obtient six

vacations par semaine (soit 21h par semaine).

Le nombre de pharmaciens demandeurs d’une telle structure est, lui aussi, en

hausse. Trois cent douze pharmaciens ont adhéré au réseau en 2003 (contre 250 en

2001), soit environ 20% des pharmacies de la région des Pays de la Loire (comptant

environ 1200 officines). OffiQual fonctionne grâce à la collaboration de pharmaciens

et de médecins, communautaires et hospitaliers.

Afin de pouvoir continuer à se développer sereinement, OffiQual a donc besoin

d’une part d’une véritable reconnaissance des autorités de santé, d’autre part de

pouvoir compter sur un financement propre.

Or, comme nous l’avons vu précédemment, la législation sur les réseaux de

santé a considérablement évolué depuis la création d’OffiQual. Il n’est désormais

57

plus nécessaire d’obtenir un agrément du réseau pour obtenir un financement et les

procédures de financement de l’Agence Régionale d’Hospitalisation (ARH) et de

l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) sont désormais

gérées par un guichet unique de l’URCAM.

Ce nouveau contexte va permettre aux acteurs d’OffiQual d’effectuer une

demande de financement auprès de ce guichet unique. L’obtention de ce

financement permettra à la fois :

- d’obtenir une reconnaissance d’un organisme de santé officiel, et donc de

renforcer la légitimité du réseau vis à vis des professionnels de santé,

- et de poursuivre les activités d’OffiQual dans des conditions économiques

sereines afin de pérenniser son existence.

58

III.5 D'OffiQual à MedQual

III.5.1 Les raisons de l’évolution

1) le point sur les antibiotiques

Il y a une cinquantaine d’années, l’apparition des antibiotiques a constitué une

véritable révolution thérapeutique entraînant une diminution de la mortalité. Mais

depuis quelques années, la progression de la résistance bactérienne compromet

l’activité de cette classe de médicaments, aussi bien en ville qu’à l’hôpital. Ce

développement des résistances est en grande partie dû au mésusage et à la

surconsommation d’antibiotiques. Les prescriptions d’antibiotiques ont ainsi

augmenté de 50% ces dix dernières années. En moyenne une ordonnance sur trois

en comporte. (37)

Ces pratiques entraînent un surcoût économique et social très élevé en raison

des facteurs suivants :

• Augmentation de la morbidité et de la mortalité,

• Prolongation des traitements et des durées de séjour,

• Accroissement des coûts liés aux mesures préventives.

59

En France, le phénomène de résistance aux antibiotiques est très alarmant : 20% des souches de staphylocoques sont résistantes à la pénicilline, à la méticilline et à l’érythromycine ; quant à la résistance des souches de pneumocoques à la pénicilline G, elle est passée de 0,5% en 1984 à 45% en 2001. (39)

Figure 6 : test de résistance aux antibiotiques de différentes bactéries (27)

60

Figure 7 : Un taux record de résistance du pneumocoque à la pénicilline G en

France

Il existe une forte corrélation entre les pays à grande consommation

d’antibiotiques et ceux où les bactéries sont les plus résistantes aux antibiotiques.

(14)

Avec 100 millions de prescriptions par an (dont 80 millions en ville), la France

se place au premier rang des consommateurs européens (cinq fois la consommation

de la Hollande) avec une progression de 2 à 3% par an. La France se situe en tête

en ce qui concerne la consommation d'antibiotiques par habitant en ville et en

seconde position pour les prescriptions à l'hôpital. Plus de deux tiers des

prescriptions sont établies pour des affections ORL et respiratoires d'origine

majoritairement virale; à l'hôpital, 40% des patients ont des antibiotiques, que ce soit

en traitement curatif ou préventif. Pourtant les Français ne sont pas plus malades

que leurs voisins européens, mais près de la moitié de ces prescriptions n'est pas

justifiée car concernant des infections virales. (37)

61

Figure 8 : La France en tête de la consommation d’antibiotiques en Europe

Au CHU de Nantes, des mesures de surveillance clinique, bactériologique et

pharmaceutique ont été mises en place pour un bon usage des antibiotiques avant

même la circulaire de mai 2002. Ainsi, en 2001, une « commission des

antibiotiques », composée de médecins et de pharmaciens, a été créée. Deux

médecins sont nommés, chacun à mi-temps, en qualité de praticiens hospitaliers

référents pour l’aide à la prescription des antibiotiques au CHU. La commission des

antibiotiques élabore des protocoles de prise en charge consensuels de différentes

pathologies infectieuses et constitue une structure d’appui pour les prescripteurs.

Mais le phénomène est beaucoup plus difficile à circonscrire en ville. Les

enquêtes épidémiologiques sont plus difficiles à mettre en place en l’absence de

structures coordonnées de type réseaux en milieu communautaire.

62

Le mésusage des antibiotiques a longtemps été négligé du fait de la

commercialisation régulière de nouveaux antibiotiques aux performances accrues.

Mais si leur mise à disposition a permis jusqu’à présent de répondre à chaque forme

de résistance bactérienne, cette démarche rencontre aujourd’hui des limites puisque

aucune nouvelle classe d’antibiotiques n’a été développée depuis vingt-cinq ans.

L’arsenal antibiotique pourrait s’avérer insuffisant à moyen terme pour faire face au

problème des bactéries multirésistantes qui apparaissent et se répandent désormais

aussi bien à l’hôpital qu'en ville. (1)

L’apparition et la dissémination des résistances sont désormais des

phénomènes de grande ampleur au niveau mondial.

Deux phénomènes principaux sont responsables de ce développement des

résistances :

- le mésusage :

Prescription pour des infections non bactériennes, situation la plus

fréquente

Choix de l’antibiotique inapproprié : le nombre d’antibiotiques étant

très important, la richesse de cet arsenal permet d’élargir la lutte

contre les bactéries mais elle présente un effet paradoxal, le risque

de choisir un antibiotique inapproprié en fonction du germe

responsable de l’infection et du site de l’infection

Mauvaise observance des traitements de la part des patients:

l’amélioration rapide de l’état de santé sous l’effet des antibiotiques

contribue souvent à un arrêt prématuré de traitement ; ce défaut

d’observance peut générer l’acquisition de résistances à des

antibiotiques courants

- la transmission inter humaine de bactéries multirésistantes.

Les raisons du mésusage sont multiples :

- difficulté d’établir un diagnostic viral ou bactérien d’une infection

63

- crainte de la surinfection bactérienne

- pression des patients sur les médecins.

Pour lutter contre ce mésusage, il est fondamental de définir rigoureusement

les indications de l’antibiothérapie et d’informer et de sensibiliser les professionnels

de santé sur l’importance d’un usage raisonné des antibiotiques.

Les éléments les plus importants pour optimiser les traitements sont :

- le diagnostic bactériologique

- le choix d’un antibiotique à spectre étroit pour diminuer la sélection de

bactéries résistantes

- la diminution de la durée de traitement pour permettre une meilleure

observance.

Le diagnostic bactériologique implique le développement d’outils diagnostiques

faciles à utiliser (ex : tests de diagnostic rapide (TDR) pour l’angine). (23)

Le choix de l’antibiotique à spectre étroit est directement lié à la fiabilité de ce

diagnostic. La diminution de la durée de traitement est, quant à elle, liée au choix de

l’antibiotique puisqu’elle est liée à la biodisponibilité de la molécule choisie et à sa

concentration efficace au niveau du foyer infectieux.

64

2) Une réflexion menée au niveau national

La décision de mettre en œuvre un plan en France fait suite aux

recommandations sur l'usage raisonné des antibiotiques et autres agents

antimicrobiens du conseil des ministres de la Santé des Etats-membres de l'Union

Européenne (Utilisation prudente des agents antimicrobiens en médecine). La lutte

contre la résistance des bactéries aux antibiotiques est désormais une priorité de

santé publique dans toute l'Union. (39)

A ce titre, à la demande du Ministre de la Santé, un état des lieux a été réalisé

sous la direction du Professeur Benoît SCHLEMMER. Un rapport intitulé : « Plan

National pour préserver l’efficacité des antibiotiques » a été publié en novembre

2001 et un arrêté du 29 mars 2002 a instauré la création du « Comité National de

suivi du plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques » (J.O. n°90 du 17 avril

2002). L’arrêté du 29 avril 2002 en a désigné les membres (J.O. n°105 du 5 mai

2002).

Organisation d’une conférence de consensus

C’est dans ce contexte, qu’une conférence de consensus intitulée « comment

améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins » a été

organisée le 6 mars 2002.

De cette conférence de consensus sont ressortis deux constats inquiétants :

- un mésusage des antibiotiques aussi bien en ville qu’à l’hôpital

- une augmentation des résistances aux antibiotiques qui risque de devenir

un véritable problème écologique.

65

Publication d’une circulaire

Il devient urgent que tous les professionnels de santé en prennent conscience

et que des mesures soient mises en place pour lutter contre ce phénomène. C’est

ainsi que la circulaire DHOS/E2-DGS/SD5A 6 n°272 « relative au bon usage des

antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre

expérimental de centres de conseils en antibiothérapie pour les médecins libéraux »

est publiée le 2 mai 2002.

Mise en place d’une campagne nationale

A la suite de cette circulaire, c’est la CNAMTS qui montre l’exemple en lançant

en 2002 une grande campagne nationale d’information sur les antibiotiques : « les

antibiotiques, c’est pas automatique ». En réduisant sa consommation de 25% d’ici

2005, la France atteindrait un niveau de consommation raisonné, et un risque

moindre en termes de développement des résistances.

Le Docteur Didier Guillemot, médecin épidémiologiste à l’Institut Pasteur, ayant

participé à la mise en place de ce programme antibiotique lancé par la CNAMTS en

2002, a été chargé d’en évaluer l’impact.

Les premiers résultats sont encourageants puisque entre l’hiver 2001-2002 et

l’hiver 2002-2003, une baisse de la consommation d’antibiotiques en ville de 10,2% a

été enregistrée, cette baisse correspond à 4,1 millions de traitements inutiles évités.

66

Figure 9 : Evolution du nombre de prescriptions d’antibiotiques en ville

Cependant, selon le Docteur Guillemot, les infections respiratoires hautes

restent au coeur de la problématique de la surconsommation puisque, selon une

récente étude du CREDES, une consultation pour rhinopharyngite sur deux se

conclut par une prescription d’antibiotiques, alors que 90% de ces pathologies sont

d’origine virale. C’est pourquoi il est fondamental de poursuivre l’observation de la

consommation sur 2003/2004 et de continuer d’analyser l’impact de la mise à

disposition des tests de diagnostic rapide dans l’angine.

67

De plus, afin d’assurer le suivi du Plan National pour préserver l’efficacité des

antibiotiques, un Comité de Pilotage restreint, placé auprès du Directeur Général de

la Santé, a été créé fin 2003.

Son rôle est :

- d’assurer le suivi du plan en déterminant les actions prioritaires et un

calendrier de réalisation

- d’assurer le suivi des réalisations dans le cadre du plan

- d’alerter le Comité National de suivi du plan des difficultés rencontrées.

Afin que le Comité de Pilotage puisse remplir ces missions, quatre groupes de

réflexions ont été constitués :

- groupe I : information et communication

- groupe II : outils d’aide à la description

- groupe III : formation

- groupe IV : surveillance et suivi des prescriptions.

L’arrêté du 23 septembre 2003 portant création du Comité de Pilotage restreint et

des groupes de réflexion du plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques

est paru au J.O. n°276 du 29 novembre 2003.

68

III.5.2 Le projet ambitieux de MedQual

Après cinq ans d’existence de 1998 à 2003, OffiQual possédait maintenant une

sérieuse expérience de conseil et d’aide à la prescription de médicaments. Mais les

partenaires tout comme les bénévoles du Centre ont ressenti le besoin de donner un

nouveau souffle à OffiQual.

En juin 2002, un projet ambitieux germe alors au sein du Centre : mettre à profit

l’infrastructure, l’expérience d’OffiQual et sa notoriété auprès des pharmaciens dans

cette perspective d’un bon usage des antibiotiques. Les acteurs d’OffiQual

envisagent une nouvelle orientation à leur action :

- s’ouvrir à l’ensemble des professionnels de santé

- cibler leur activité sur la prise en charge thérapeutique des maladies

infectieuses.

Ils décident donc de créer un « centre d’information et de ressources pour le

bon usage des antibiotiques ». L’objectif de ce centre est de contribuer à l’objectif

national d’une diminution de 25% de la consommation d’antibiotiques d’ici 2005, en

mobilisant des acteurs de santé de la région Pays de la Loire appelés à prescrire,

délivrer et administrer des antibiotiques. Son action est principalement orientée sur le

bon usage des antibiotiques, afin de répondre à la circulaire « relative au bon usage

des antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre

expérimental de centres de conseils en antibiothérapie pour les médecins libéraux ».

Ce changement d’échelle des activités d’OffiQual permet de répondre à une

préoccupation de santé publique concernant l’ensemble des acteurs de santé, mais

c’est un projet demandant beaucoup de temps et d’investissement de la part des

différents acteurs.

69

Pour mener à bien cet objectif, un financement a été sollicité auprès de

l’URCAM afin de pouvoir bénéficier d’une subvention du Fonds d’Aide à la Qualité

des Soins de Ville (FAQSV). Le montage du projet a duré 12 mois. Au fil du temps,

un réseau de partenaires et d’experts s’est structuré. En juin 2003, une subvention a

été accordée pour un an et sera reconduite en fonction des résultats sur une période

de deux ans supplémentaires.

De plus, une demande de co-financement a été adressée au FOPIM début

septembre 2003, suite à un appel à projet. Le dossier est en cours d’examen.

Pour soutenir ce projet, une association de professionnels de santé constituée

de pharmaciens, de médecins et d’odontologistes, communautaires et hospitaliers, a

été créée.

En effet, jusqu’ici, OffiQual était le résultat d’une convention entre le CHU de

Nantes et l’association EPU-PHARM. Mais pour obtenir une subvention propre, le

réseau doit répondre d’un statut juridique. C’est pourquoi une association loi 1901 a

été créée.

De plus, le nom d’OffiQual est constitué de l’acronyme d’OFFIcine et de

QUALité. Or, si la mission première du réseau reste la même à savoir la promotion

du bon usage du médicament, les dernières évolutions l’amène à s’ouvrir à

l’ensemble des partenaires de santé. C’est ainsi que le nom de MedQual, acronyme

de MEDicament et de QUALité, est apparu comme plus approprié.

Le mode de fonctionnement de MedQual reste le même que celui d’OffiQual. La

collaboration avec les médecins et les pharmaciens du Centre Régional de

Pharmacovigilance (CRPV) est maintenue et un conseil en ligne et un site Internet

sont mis à disposition des professionnels de santé.

70

Mais l’intérêt principal de ce centre d’information sur le médicament réside dans

une collaboration effective entre pharmaciens, médecins et odontologistes, à

l’initiative de pharmaciens.

L’objectif principal de MedQual est de fédérer l’ensemble des partenaires de

santé dans un réseau de santé autour d’un projet commun : le bon usage des

médicaments, en collaboration avec les instances régionales de santé et les

structures de formation professionnelles continue.

71

III.6 MedQual au quotidien

III.6.1 Les objectifs de MedQual

La création d’un « centre d’information et de ressources pour le bon usage des

médicaments », ciblant actuellement son activité sur les antibiotiques ; a été motivée

par l’augmentation alarmante de la consommation d’antibiotiques ces dix dernières

années et par l’acquisition de résistances aux antibiotiques de bactéries

responsables d’infections courantes.

Afin de préserver l’avenir de cette classe médicamenteuse, il devient urgent de

lutter contre le mésusage et de mettre en place des mesures visant à réserver

l’utilisation des antibiotiques aux seules situations où ils sont nécessaires. C’est la

mission que MedQual s’est fixée en créant pour les professionnels de santé de la

Région des Pays de la Loire cette structure, subventionnée et soutenue dans cette

démarche par l’URCAM.

L’objectif de MedQual est donc de créer une interface entre les praticiens

libéraux et hospitaliers régionaux, afin de faire circuler les informations et d’offrir à

tous une structure documentaire de référence. En effet, les conséquences d’un

mésusage, qu’il se produise en milieu hospitalier ou en milieu communautaire, sont

identiques. Le réseau doit être un lieu d’échanges interprofessionnels pour une

utilisation rationnelle des antibiotiques.

Créé par des pharmaciens et des médecins pour des professionnels de santé

de différents horizons : médecins spécialistes et généralistes, pharmaciens,

odontologistes, infirmières ; hospitaliers, communautaires et institutionnels ; des cinq

départements de la région des Pays de la Loire, ce Centre est multidisciplinaire et

fédérateur. Il est localisé à la pharmacie de l’Hôtel-Dieu/Hôpital Mère Enfant du CHU

de Nantes. Des correspondants locaux spécialisés en antibiothérapie participent au

réseau. De plus, ce réseau travaille en lien avec les instances locales (Cellule

72

InterRégionale d’Epidémiologie - Ouest, URCAM, CRAM) et nationales (INVS,

Onerba,..).

L’objectif prioritaire de MedQual est d’informer sur le bon usage des

antibiotiques en offrant aux utilisateurs des informations validées par des experts.

Afin de mener à bien cette mission, MedQual s’est donné pour objectifs :

- d’offrir un conseil en ligne et un site Internet d’information sur les

antibiotiques (http://medqual.chu-nantes.fr) : une réponse adaptée et de

qualité à toutes les questions que se posent les professionnels de santé

permettra d’améliorer le bon usage des antibiotiques,

- d’assurer une veille documentaire et d’informer sur les référentiels

(nationaux et locaux) et les études portant sur les antibiotiques afin

d’apporter une aide à la stratégie thérapeutique : des synthèses de

référentiels, validées par des experts, seront ainsi mises en ligne,

- de diffuser une lettre d’actualité destinée aux professionnels de santé par

voie électronique de manière régulière,

- de réaliser une veille épidémiologique sur l’évolution des résistances aux

antibiotiques de certaines bactéries en milieu communautaire, dans la

région Pays de la Loire et au niveau national : la connaissance de la

sensibilité et de la résistance aux agents anti-infectieux des bactéries

responsables d’infections courantes dans la communauté locale est un

guide nécessaire pour adapter les prescriptions. Pour ce faire, un réseau

constitué de biologistes de chaque grande ville de la région et coordonné

par MedQual va recueillir les données de sensibilité de bactéries

impliquées dans des pathologies infectieuses courantes à quelques

antibiotiques fréquemment utilisés,

73

- de promouvoir des actions de formation continue auprès des organismes

ad hoc sur l’antibiothérapie : les thérapeutiques évoluant très rapidement

dans ce domaine, il s’avère nécessaire de mettre régulièrement à jour les

connaissances des professionnels de santé,

- de relayer des actions d’information de l’Assurance Maladie et de toute

instance de santé, afin de contribuer à la promotion du bon usage des

antibiotiques,

- en fonction des résultats de cette entreprise, le champ des actions menées

par ce centre pourra être élargi à d’autres classes thérapeutiques.

Cependant, toute question posée au centre sur des médicaments hors du

champ des antibiotiques sera renseignée dans la mesure du possible.

74

III.6.2 L’organisation de MedQual

1) Les moyens humains

Le comité de pilotage

La première phase de mise en place du projet a consisté à créer un comité de

pilotage du centre d’information et de ressources pour le bon usage des

antibiotiques.

Ce Comité de Pilotage (CP) a été créé au courant du mois de juillet 2003 afin

de définir les grandes lignes stratégiques. Il est composé de 8 membres : deux

médecins généralistes, deux pharmaciens d’officine, trois médecins hospitaliers (un

thérapeute, un microbiologiste, un médecin de santé publique) et un pharmacien

hospitalier. Les décisions prises par le Comité de Pilotage sont ensuite avalisées par

le Conseil d’Administration (CA) de l’association MedQual avant d’être mises en

place.

Ce Comité a désigné les pharmaciens et médecins affectés en qualité de

permanents au Centre. Il a nommé un Comité de Validation de la base documentaire

et de la méthodologie mise en œuvre, constitué des experts hospitaliers et libéraux

dans le domaine de l’antibiothérapie.

La première réunion de ce comité de pilotage s’est tenue le 30 septembre

2003. Au cours de cette réunion, il a été décidé de mettre en place un réseau

sentinelle de laboratoires d’analyses médicales dans les sept plus grandes villes de

la région afin de recueillir par département les données sur la sensibilité, aux

antibiotiques fréquemment utilisés, des bactéries impliquées en pathologie

75

infectieuse courante et ainsi offrir un conseil personnalisé aux prescripteurs qui

solliciteront MedQual Ces laboratoires seront chargés dans un premier temps de

suivre Escherichia coli et sa résistance à l’amoxicilline, à l’association amoxicilline-

acide clavulanique et aux quinolones ainsi que Staphylococcus aureus et sa

résistance à la méticilline et aux fluoroquinolones. Le rythme de suivi sera mensuel.

De plus, le Comité de Pilotage a proposé de réaliser un suivi prospectif de la

prise en charge thérapeutique d’une pathologie courante : l’angine, avec un double

objectif:

- suivi de l’évolution de la sensibilité du pneumocoque à la Pénicilline

- évaluation de l’utilisation du test de diagnostic rapide (TDR).

Un questionnaire permettant de connaître la pratique des généralistes vis à vis du

TDR sera élaboré. Le TDR (lorsqu’il est négatif) conduisant à une non-utilisation

d’antibiotiques, le nombre d’échecs, c’est à dire les complications d’angines d’origine

bactérienne autre que le streptocoque A, sera évalué.

Une autre proposition du Comité de Pilotage a été d’impliquer les

pharmaciens et les médecins d’un même secteur géographique dans une enquête

de pratiques permettant de mesurer le niveau de compréhension qu’ont les patients

de leur diagnostic. Il s’agit d’une enquête sur un jour donné. Les pharmaciens

concernés seront sollicités par courrier. Une fiche d’enquête anonymisée et validée

par les experts du Centre sera distribuée à chaque pharmacie volontaire. A chaque

fois qu’un patient se présentera à l’officine avec une prescription d’antibiotiques, le

pharmacien tentera de connaître le diagnostic retenu par le patient et sa

connaissance du traitement antibiotique et complètera la fiche. A la fin de la période

d’étude, il adressera les fiches recueillies aux médecins, qui les complèteront avec

leur propre diagnostic. Ces fiches seront ensuite faxées à MedQual.

76

Le Comité de Pilotage a aussi défini la liste des antibiotiques dont la

consommation sera surveillée :

- Pénicillines M : cloxacilline, oxacilline

- Pénicillines A : amoxicilline, amoxicilline+acide clavulanique,

- Céphalosporines : cefaclor, céfadroxil, céfixime, cefotiam,

cefpodoxime, céfuroxime,

- Macrolides et apparentés : azithromycine, clarithromycine,

josamycine, pristinamycine, roxithromycine, télithromycine,

- Fluoroquinolones : ciprofloxacine (y compris les monodoses),

lévofloxacine, loméfloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, ofloxacine (y

compris les monodoses), péfloxacine,

- Autres : acide fusidique, clindamycine, fosfomycine

Enfin, il est important d’évaluer la consommation d’antibiotiques. Un indicateur

robuste consiste à analyser la consommation d’antibiotiques avant et après la mise

en place du Centre. Pour ce faire, les données seront fournies par l’URCAM à partir

du Tableau de Bord Statistique de la Pharmacie (TBSP). Le point rétrospectif et

l’analyse prospective mensuelle de la consommation des antibiotiques les plus

couramment prescrits permettront éventuellement, de mesurer l’effet bénéfique du

Centre, en comparaison avec une région contrôle.

77

Echéancier

année 1 année 2 année 3 mois 1 à 3 mois 4 à 12 mois 13 à 18mois 19 à 24mois 25 à 30 mois 31 à 36Phase 1.1: création du comité de pilotage

X

Phase 1.2: désignation du pharmacien et du médecin

X

Phase 1.3: mise en place du comité de validation

X

Phase 1.4: plan de communication sur la mise en service du Centre

X

Phase 1.5: recueil des données / consommation rétrospective d'ATB

X

Phase 2.1: mise en place et implémentation du fonds documentaire

Phase 2.2: recueil des référentiels et implémentation

Phase 2.3: diffusion d'informations sur le bon usage des ATB

Phase 3.1: mise en place de la permanence téléphonique

Phase 3.2: développement du Centre

Phase 3.3: recueil prospectif des données et évaluation du projet

X X X

X :remise de rapport

Figure 10 : échéancier MedQual à compter de la signature du projet

78

Les partenaires et experts

Ce projet ne pouvait pas voir le jour sans l’appui de nombreux partenaires et

experts :

Institutionnels : (Service médical de l’Assurance Maladie, MSA Loire-

Atlantique, Conseil Régional de l’Ordre des Pharmaciens, Conseils Départementaux

de l’Ordre des Médecins (départements 44,49,53,72 et 85), Association d’Hygiène

Industrielle et de Médecine du Travail de la région nantaise (AHIMT), les services de

Protection Maternelle et Infantile des 5 départements de la région des Pays de la

Loire, le service de médecine préventive de l’Académie de Nantes

Communautaires : les Odontologistes Libéraux, la structure d’Hospitalisation

à Domicile de Nantes, le Département de Formation Médicale Continue, La

Fédération Départementale de Formation Continue des Médecins de Loire-

Atlantique, EPU-Pharm

Hospitaliers : CRPV, Odontologistes hospitalo-universitaires, Cellule

Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière du CHU de Nantes, Médecins référents en

antibiothérapie du CHU de Nantes.

Des experts en antibiothérapie nationaux (au sein de l’InVS, du GROG, de

l’ONERBA, …) et internationaux (Statens Institute of Copenhague) soutiennent ce

projet.

Ces partenaires et experts ont permis, grâce à leurs expériences de terrain

multiples, de faire évoluer favorablement le projet par leur appui et leurs critiques

constructives. Tous ont été tenus au courant de manière très régulière des avancées

du projet.

De nombreux experts en microbiologie, infectiologie ou encore épidémiologie,

ont, eux aussi, proposé leur soutien à ce projet.

79

Les acteurs de MedQual

Grâce aux moyens financiers attribués pour MedQual, un pharmacien à plein

temps et un médecin à mi-temps assurent le fonctionnement du Centre au quotidien.

De plus, tout comme pour OffiQual ces deux dernières années, 2 étudiants de

5ème année de pharmacie en stage hospitalo-universitaire sont affectés au centre

d’information sur les antibiotiques.

Afin de répondre aux questions que les professionnels de santé leur adressent,

différents niveaux d’action ont été définis (Cf. annexe 4):

1- la question posée peut être résolue à l’aide des référentiels : ces derniers

seront communiqués en ligne par un pharmacien ou un médecin et

confirmés par fax

2- la question nécessite l’avis d’un expert : définir l’expert le plus approprié et

lui transférer la question

3- le question est d’ordre clinique : elle sera alors transférée à un médecin

référent en antibiothérapie, appartenant au réseau. La réponse validée

sera communiquée par fax par le pharmacien et/ou le médecin permanents

du Centre.

Le pharmacien et le médecin travaillent ensemble sur un projet de santé

publique et offrent chacun un point de vue propre à leur discipline. Cette synergie est

bénéfique à l’action menée par le Centre.

Ces nouveaux moyens permettront au centre d’information et de ressources

pour le bon usage des antibiotiques de répondre aux questions de ses adhérents

dans les meilleurs délais et d’assurer la mise à jour d’un fonds documentaire de

80

qualité, d’établir des dossiers spécialisés et validés tels les antibiotiques sous forme

orale qui peuvent être écrasés ou déconditionnés pour un usage chez les enfants

et/ou les personnes âgées.

81

2) les moyens matériels

Le fonds documentaire

Afin de constituer le fonds documentaire du Centre, le comité de pilotage a

décidé des revues à référencer.

Chaque article est indexé dans une base documentaire, classée par thèmes. Il

fait l’objet d’une publication régulière sur le site Internet. Ainsi cela pourra contribuer

à la constitution de bibliographies sur des thèmes précis d’antibiothérapie.

De plus, dans le courant du mois de novembre, le recensement de l’ensemble

des anti-infectieux a été effectué sur une base de données. Un courrier à été

adressé à l’ensemble des industries pharmaceutiques (soit 150 courriers) qui

commercialisent ces médicaments (antibiotiques, anti-parasitaires, anti-fongiques,

antiseptiques et désinfectants, vaccins) afin de leur demander les documents

d’information des médecins et des pharmaciens ainsi que les tirés-à-part récents

concernant leurs spécialités (1105 au total).

Cela a nécessité deux semaines de travail, effectué par les deux étudiants en

pharmacie.

Sur l’ensemble des 1105 spécialités :

- le Centre a obtenu 441 réponses des laboratoires, soit 39,9%

- 411 dossiers ont été créés à partir de la base de données sur le

médicament « Thériaque »

- 253 spécialités génériques n’ont pas été documentées quand il existait un

dossier pour le princeps.

Il convient de noter la résistance ou même le refus de certains laboratoires pour

communiquer de l’information, en particulier pour les médicaments génériques, mais

aussi pour les médicaments récemment commercialisés.

Pour les pathologies infectieuses courantes en milieu communautaire, un

recueil et une synthèse des référentiels conformes aux données actuelles de la

82

science (recommandations de bonnes pratiques, conférences de consensus,

référentiels validés par l’ANAES et l’AFSSaPS, recommandations de l’AFSSaPS,

recommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, circulaires,

recommandations de sociétés savantes : Société de Pathologie Infectieuse de

Langue Française, …) est réalisé. Chaque synthèse sera envoyée aux experts du

réseau afin de la valider avant diffusion sur le site internet.

Les autres sources d’information

En plus de ce fonds documentaire que MedQual se charge de constituer, des

liens ont été mis en place entre le site Internet du réseau et des sites tels que

l’ANAES, l’AFSSaPS, la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française

(SPILF), le CHU de Nantes, l’Observatoire Régional de Santé, le Comité Régional

d’Education Pour la Santé, le GROG….

Une liste de tous les anti-infectieux, par classe, est proposée. Elle sera mise à

jour régulièrement.

La communication

Le Comité de Pilotage ayant défini les grandes orientations stratégiques pour le

fonctionnement du centre d’information sur le bon usage des antibiotiques, tout a

donc été mis en place pour préparer l’ouverture officielle du centre en janvier 2004 :

- construction du fonds documentaire

- synthèse des premiers référentiels

- mise en place d’une méthodologie de réponse aux questions

- création du site Internet.

Mais il restait encore une étape essentielle, celle de la communication. Il

convenait d’informer tous les professionnels de santé de la région Pays.de la Loire

de la création du Centre Medqual.

83

C’est pourquoi un plan de communication a été mis en place dès septembre

2003. Un flyer destiné à être diffusé à l’ensemble des professionnels de santé a été

élaboré.

Courant décembre 2003, avec le concours de l’URCAM et des grossistes-

répartiteurs de la région, 40 000 flyers ont été envoyés :

- à l’ensemble des directeurs des établissements de santé de la région

(hôpitaux, cliniques, maisons de retraite)

- aux 3 000 médecins généralistes de la région,

- aux 2 500 médecins spécialistes,

- aux 1 700 odontologistes.

- Ainsi qu’aux 1 200 officines de la région Pays de la Loire.

Un communiqué de presse a aussi été réalisé pour informer de l’ouverture du

Centre. Il a été diffusé auprès de 63 revues.

Enfin, le 15 janvier 2004, une conférence de presse a été organisée par le service

de communication du CHU de Nantes.

84

3) Les moyens financiers

Il existe deux sources de revenus pour MedQual :

La subvention de l’URCAM.

Il existe également une cotisation des adhérents de MedQual. Elle est

modique, 5 €/an.

Un demande de co-financement est en cours d’examen (FOPIM)

Le financement de l’URCAM sera reconduit pour deux ans en fonction des résultats

de l’évaluation de cette première année de fonctionnement.

85

III.7 Evaluation du projet

Conformément aux recommandations de l’ANAES, différentes mesures

d’évaluation vont être mises en place afin de mesurer le respect des objectifs et

l’efficacité de l’organisation mise en place. Elles doivent permettre d’évaluer trois

axes principaux :

les moyens : tous les moyens adaptés et efficaces pour atteindre les

objectifs ont-ils été mis en œuvre ?

les pratiques : les moyens ont-ils été utilisés correctement pour atteindre

les objectifs ? les acteurs ont-ils utilisés les moyens offerts selon les

objectifs attendus ?

les résultats : les objectifs ont-ils été atteints ?

Tout au long du projet, débuté en septembre 2003, les résultats des

différentes actions réalisées seront régulièrement communiqués à l’URCAM des

Pays de la Loire, permettant d’évaluer et, au besoin, de restructurer l’activité du

Centre.

Une évaluation d’étape sera effectuée chaque année, générant deux rapports

intermédiaires et un rapport final.

L’ouverture du centre ayant eu lieu le 5 janvier 2004, la première évaluation

est envisagée pour octobre 2004. Afin de réaliser cette évaluation conformément aux

recommandations de l’ANAES, un certain nombre d’indicateurs ont été définis :

86

III.7.1 Indicateurs d’évaluation des moyens

Afin d’évaluer si les moyens dont dispose MedQual sont adaptés aux besoins

de fonctionnement du centre, il a été décidé d’évaluer les moyens utilisés pour

répondre aux questions posées en ligne :

proportion d’avis d’experts requis sur l’ensemble des questions

posées (le Centre doit arriver autant que possible à répondre de

manière autonome à chaque question)

III.7.2 Indicateurs d’évaluation des pratiques

Toutes les questions posées à MedQual, ainsi que les réponses apportées

sont enregistrées grâce une fiche questionnaire (Cf. annexe 4). Ceci permet

d’évaluer les activités du centre.

- concernant le conseil en ligne :

nombre d’appels

rapport du nombre de questions concernant l’antibiothérapie par

rapport au nombre de questions concernant la science médicale en

général.

- bénéfices secondaires éventuels non prévus dans l’action

- concernant le site Internet MedQual :

nombre d’informations et de synthèses de référentiels mis en ligne

fréquentation du site Internet

87

III.7.3 Indicateurs d’évaluation des résultats

- Diminution de la consommation d’antibiotiques

Il s’agit de savoir si l’action menée au sein du Centre a eu un impact sur la pratique

professionnelle et sur la prescription.

Dans le cadre du « Plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques »,

l’Assurance Maladie effectue une analyse sur l’usage et la consommation des

antibiotiques en France sur une durée de trois ans, comprise entre juillet 2000 et

juillet 2003. Cette analyse permet de produire des statistiques par région et par

département. Les résultats de cette étude permettent de connaître les

consommations d’antibiotiques au niveau de la région Pays de la Loire et de ses cinq

départements avant de mettre en œuvre le projet « Centre d’information et de

ressources pour le bon usage des antibiotiques». Cette enquête, menée par

l’Assurance Maladie, servira d’enquête préliminaire rétrospective. 20 points de

mesure seront étudiés avant l’ouverture du Centre.

Une enquête prospective sera ensuite réalisée tout au long de l’évolution du

Centre en utilisant la même méthodologie.

Si l’Assurance Maladie poursuit ce suivi de la consommation des antibiotiques

en France, le centre pourra s’appuyer sur ces données pour mesurer l’efficacité des

actions entreprises.

Si cet outil n’était pas disponible, le principe adopté pour mesurer l’impact de

l’action entreprise sur la consommation d’antibiotiques serait un suivi continu d’un

certain nombre d’antibiotiques couramment prescrits en fonction de l’âge. Le modèle

mathématique utilisé permet une modélisation épidémiologique prédictive stable à

condition de renseigner 20 points. Ce travail sera réalisé en étroite collaboration avec

88

l’URCAM des Pays de la Loire à l’aide de l’exploitation statistique du TBSP afin de

mesurer l’impact de cette action sur les modifications éventuelles des prescriptions et

une diminution de leur nombre dans les pathologies courantes.

Quelles que soient les modalités d’évaluation des consommations

d’antibiotiques avant et après la mise en place du projet, son efficacité sera mesurée

par rapport à une région de référence qui servira de région « contrôle ». L’offre de

soins y est sensiblement identique, de taille et d’activité similaires et aucune action

de sensibilisation n’y est menée autre que la campagne nationale. La mesure des

consommations d’antibiotiques se fera donc non seulement en collaboration avec

l’URCAM des Pays de la Loire mais aussi avec l’URCAM de la région de référence

choisie.

Toutefois, il est important de noter que cette étude de la diminution de la

consommation d’antibiotiques dans la région Pays de la Loire n’est qu’une évaluation

indirecte des résultats obtenus par la création de MedQual. En effet, les résultats

obtenus s’intègrent dans une stratégie nationale. Ils ne reflètent pas le seul impact

du Centre d’information sur le bon usage des antibiotiques.

- Approche du diagnostic médical :

Une méthode indirecte d’approcher le diagnostic médical présidant à une

prescription d’antibiotiques consiste à questionner le patient qui se présente à la

pharmacie d’officine sur le motif de la prescription d’un antibiotique par le médecin

traitant, en relation avec ce dernier pour connaître le diagnostic réel posé. C’est pour

cela, que le Comité de Pilotage a décidé de mener une telle enquête auprès d’un

échantillon de pharmaciens et de médecins de la région Pays de la Loire.

Cela permettra d’approcher les différents diagnostics d’infections courantes

perçues par les patients (rhinopharyngites, otites, angines, infections urinaires

basses et hautes) générant une prescription d’antibiotiques, en fonction de l’âge.

89

Ceci constitue une source d’informations indépendante. Son avantage est qu’elle

n’intervient pas directement sur la prescription puisque le prescripteur n’est pas

directement interrogé, ce qui pourrait modifier sa pratique.

- Concernant la satisfaction des utilisateurs :

Afin d’évaluer la satisfaction des utilisateurs, il est prévu de suivre l’évolution

du nombre d’utilisateurs du centre.

90

III.8 L’avenir de MedQual

Après maintenant plusieurs années de contacts et d’échanges auprès des

professionnels de santé, les pharmaciens impliqués dans l’action d’OffiQual , puis

de MedQual ont de nombreux projets à réaliser pour satisfaire pleinement tous les

besoins d’information exprimés par les différents partenaires de santé.

III.8.1 Un projet d’information sur les médicaments à statut particulier

De nombreux pharmaciens ont fait part d’un manque d’information sur un certain

nombre de médicaments issus de la Réserve Hospitalière. Or, cette information est

fondamentale pour eux afin de pouvoir répondre aux questions des patients sortis de

l’hôpital mais aussi pour se préparer à la sortie de la Réserve Hospitalière de ces

médicaments.

Or, les différentes réformes des dernières années ont tendance à étendre la

dispensation d’un grand nombre de médicaments de la Réserve Hospitalière en

pharmacie de ville dans la catégorie des médicaments à statut particulier

(« Prescription Initiale Hospitalière »). Le besoin d’information est donc de plus en

plus pressant.

L’objectif de ce projet est ainsi d’offrir aux professionnels de santé une

information complète sur les médicaments à statut particulier :

- médicaments à prescription initiale hospitalière

- médicament à prescription initiale réservée à certaines catégories de

prescripteurs

- médicaments imposant des examens biologiques réguliers…

Le but de ce projet est d’aider les différents professionnels de santé dans la prise

en charge de patients, bénéficiant dans leur traitement, d’un tel médicament et de

constituer un réseau ville-hôpital autour de ces patients .

91

Lors de la mise en place de ce projet, MedQual tiendra à disposition des

professionnels de santé, une liste exhaustive des médicaments à statut particulier.

Cette liste sera mise à jour très régulièrement par les pharmaciens de la pharmacie

de l’Hôtel Dieu / Hôpital Mère Enfant.

De plus, des fiches « info-professionnels de santé » et « info-patients » seront

réalisées pour une meilleure connaissance de ces médicaments. Leur but est, d’une

part, de lutter contre l’iatrogénie médicamenteuse grâce à une surveillance accrue

des traitements comportant de tels médicaments et , d’autre part, d’encourager une

meilleure observance grâce à une meilleure information des patients.

Enfin, des actions de formation continue seront organisées régulièrement en

complément de la diffusion des fiches d’information.

III.8.2 Un projet de centre d’information sur les médicaments

Lors de la création d’OffiQual, l’objectif était de créer un centre d’information

sur les médicaments de façon générale, réunissant pharmaciens hospitaliers et

officinaux de Loire-Atlantique et de Vendée. Puis le projet a été étendu

géographiquement à l’ensemble de la région des Pays de la Loire et à l’ensemble

des professionnels de santé.

Aujourd’hui, l’action de MedQual se focalise sur les antibiotiques. Mais

l’objectif de MedQual est de devenir, à terme, un centre d’information sur le médicament, sans restriction de classes thérapeutiques, à destination de tous les professionnels de santé, et ainsi d’aider au bon usage des médicaments de

92

classes thérapeutiques faisant l’objet d’une préoccupation de santé publique au

niveau national.

Dans le domaine de la lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse, des actions de bon

usage d’autres classes thérapeutiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens,

psychotropes, anti-cancéreux…) et /ou dans des populations à risque (personnes

âgées) sont d’ores et déjà envisagées avec les partenaires de l’Assurance Maladie.

93

IIVV CCOONNCCLLUUSSIIOONN

Il paraît désormais évident à tous les acteurs de santé que les réseaux sont

un enjeu de Santé Publique. Ainsi, une meilleure collaboration entre les secteurs

hospitaliers et libéraux, mais aussi entre les différents professionnels de santé, est

indispensable à l’optimisation du système de santé et donc à celle de la prise en

charge des patients.

Toutefois, même si la réorganisation est aujourd’hui au cœur des

préoccupations des différents acteurs et des décideurs, les difficultés

organisationnelles et économiques qui caractérisent encore actuellement la mise en

place et le développement des réseaux ne doivent pas faire perdre de vue l’enjeu de

ces nouvelles structures, qui est de donner des soins de qualité au plus grand

nombre. En ce sens, les récentes recommandations de l’AFSSaPS concernant

l’évaluation des réseaux sont fondamentales.

Bien que le parcours fût long et fastidieux pour mettre en place un cadre pour

les réseaux et pour leur définir une place au sein du système de santé, les résultats

sont encourageants car il est évident qu’ils constituent une alternative efficiente à la

prise en charge classique des soins. Ainsi, si l’on observe le chemin parcouru entre

les premiers réseaux institutionnels de lutte contre la tuberculose au début du siècle

dernier et les réseaux de santé actuels, tels MedQual, avec une convention, un

règlement intérieur et un programme d’évaluation, dès leur mise en place, un grand

pas a été fait.

Le pharmacien d’officine est de plus en plus sollicité pour ses compétences

dans le domaine de la Santé Publique. La pharmacie est le lieu de santé qui voit

transiter quotidiennement le plus grand nombre de français, plus de trois millions. Le

pharmacien est aussi le professionnel de santé le plus qualifié pour parler du

médicament et des traitements. De ce fait, il est évident qu’il devra occuper une

place essentielle dans les réseaux. Et les réseaux ville-hôpital ne peuvent

s’envisager sans que les pharmaciens hospitaliers et officinaux travaillent en étroite

94

collaboration pour toute la dimension thérapeutique de la prise en charge des

patients. Mais il faut bien l’avouer, manque de temps, complexité administrative,

course aux financements, difficultés à se faire accepter par les autres professionnels

de santé, sont autant de raisons qui freinent l’entrain des officinaux pour s’investir

dans les réseaux. En ce sens, le parcours d’OffiQual à MedQual, réussissant tout

d’abord à mettre en place une véritable collaboration entre pharmaciens hospitaliers

et officinaux, puis fédérant dans un deuxième temps, l’ensemble des professionnels

de santé autour d’un projet, est exemplaire. Ce réseau a su s’adapter et évoluer en

fonction des besoins de Santé Publique et des attentes de ses adhérents. Pour

perdurer, un réseau a besoin d’être vivant et réactif à son environnement. C’est

pourquoi, dès aujourd’hui, les acteurs de MedQual envisagent déjà des projets

d’avenir pour continuer de faire évoluer le réseau.

En valorisant le rôle de pharmacien et en le mettant en première place comme

acteur dans ce réseau, les pharmaciens du centre d’information et de ressources

pour le bon usage des médicaments MedQual préparent l’avenir de la profession.

95

BBIIBBLLIIOOGGRRAAPPHHIIEE

1/ Abbasi K. Report calls for action on antibiotic resistance British Medical Journal, n° 316, avril 1998, p. 1261 2/ Aissani M., Maisonneuve C. Les réseaux de soins, état des lieux Soins, n°661, décembre 2001, p. 23-25 3/ Allaire A., Cusset F., Decaestecker J-L., Milaguet A., Thomas M. Réseaux de soins: des outils et des hommes Le moniteur des pharmacies, n°2506, octobre 2003, p. 20-28 4/ Ballereau F., Chevallier C. Bilan d’activité OFFIQUAL 2001 Bilan d’activité OFFIQUAL 2002 5/ Berguig C. Réseaux de santé : le patient au cœur de la prise en charge Bulletin juridique de la santé publique, n°65, sept 2003, p. 16-17 6/ Beslay N., Forgeron J-F., Mole A. La santé en réseau: mode d’emploi Cahier pratique Tissot, décembre 2001 7/ Bourguignon A. Le gouvernement veut faciliter l’expérimentation de filières et de réseaux de soins Le quotidien du médecin, n°6814, décembre 2000, p. 7 8/ Chabot J-M. Réseaux de soins ou de santé La revue du praticien, n°52, 2002, p. 181-182 9/ Charvet-Protat S., Falcoff H., Jarlier A., Lairy G. Principes d'évaluation des réseaux de santé, Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES), août 1999 10/ Coulomb S. L’évaluation un enjeu majeur des réseaux de soins Réseaux cancer, décembre 2001 11/ Denis JJ. Filières, réseaux, médecines ambulatoires et hospitalières : quelles synergies ? Colloque Paris, juin 2001

96

12/ Domin J-P. Les réseaux ville-hôpital : vers un nouveau mode de régulation en santé publique ? Gestions hospitalières, n°417, juin 2002, p. 449-456 13/ Durand J-P. Le réseau de soins est mort, vive le réseau de santé ! Filières et réseaux, n°54, janvier 2002, p. 8-10 14/ Hart CA. Antibiotic resistance: an increasing problem? British Medical Journal, n°316, avril 1998, p. 1255-1256 15/ Hervé C., Moutel G. Réseaux de soins : de quoi parlons-nous et quels sont les vrais objectifs de santé publique ? Ed. Inserm, 2001 16/ d’Ivernois JF. Les objectifs de l’éducation thérapeutique Management Santé, décembre 2003 17/ de Kervasdoué J. Le carnet de santé de la France en 2000 Ed. Syros-Mutualité française, 2000, p. 96-97 18/ Le Pen C. La CNAM fait ses filières et réseaux Filières et réseaux, n°3, mars 1997 19/ Levasseur G. Les réseaux : changements de pratique ou pratiques de changement Novembre 2001 20/ Lievre P. Réseaux et filières : des origines aux développements les plus récents Gestions hospitalières, n°417, juin 2002, p. 412-422 21/ Luca M. Réseaux de soins : la course d’obstacles Pharmaceutiques, n°91, novembre 2001 22/ Mathis D. La consécration juridique des réseaux de santé Bulletin juridique de la santé publique, n°60, mars 2003, p. 6-23

97

23/ Moreillon P., Potin M. Traitements antibiotiques simplifiés : l’exemple des infections respiratoires supérieures Médecine & Hygiène, n°60, 2002, p. 804-808 24/ Pottier I. Les réseaux de soins nouvelle génération Gazette du Palais, n°201, juillet 2000 25/ Rivoal J. L'épidémiologie des réseaux ville-hôpital en province, Filières et réseaux, n°2, février 1997 26/ Trebucq A. Les réseaux de soins Ville et Hôpital Décision Santé, mars 2003 27/ Van der Mee-Marquet N. Surveillance des infections nosocomiales à bactéries multirésistantes Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°37, septembre 2002 Anonymes 28/ Bactériémies nosocomiales en France : résultats des données de surveillance des centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°50, 2001 29/ Les pratiques coopératives dans le système de santé, les réseaux en question Image, édition ENSP, 1998 30/ Les réseaux de santé Prévenir n°27, 1994 31/ Réseaux de santé et filières de soins Actualité et dossier en santé publique, septembre 1998 32/ Réseaux de santé : organisation, fonctionnement et évaluation LNP, n°251, janvier 2003 33/ Un financement pour les réseaux LNP, n°251, janvier 2003 34/ Ville et santé : réseaux et nouvelles pratiques Prévenir n°32, 1997

98

Sites internet 35/ site ANAES, www.anaes.fr 36/ site Aventis, www.aventispharma.fr 37/ site de la caisse nationale d'assurance maladie, www.cnamts.fr 38/ site de la coordination nationale des réseaux, www.cnr.asso.fr 39/ site inserm, www.inserm.fr 40/ site de l’Institut National de Veille Sanitaire, www.invs.fr 41/ site légifrance, www.legifrance.fr 42/ site medcost, www.medcost.fr 43/ site URCAM Franche-Comte, www.urcam.org 45/ site URCAM Midi-Pyrénées, www.urcam-midi-pyrenees.fr 46/ site URCAM Poitou-Charentes, www.urcam-poitou-charentes.fr

99

Liste des figures

Figure 1

Schéma constitutionnel d’un réseau de soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Figure 2 Schéma constitutionnel d’une filière de soins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Figure 3 Les 5 évaluations possibles d’un programme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Figure 4

Evolution du nombre de questions d’information sur des médicaments . . . . . . . . . .48

Figure 5

Pourcentage du nombre de questions d’information sur des médicaments. . . . . . . .49

Figure 6 Test de résistance aux antibiotiques de différentes bactéries. . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Figure 7 Un taux record de résistance du pneumocoque à la pénicilline G en France . . . . . .61

Figure 8 La France en tête de la consommation d’antibiotiques en Europe . . . . . . . . . . . . . .62

Figure 9

Evolution du nombre de prescriptions d’antibiotiques en ville . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

Figure 10 Echéancier MedQual à compter de la signature du projet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

100

Liste des annexes

Annexe 1 Liste des « brèves d’OFFIQUAL » parues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

Annexe 2 Liste des enquêtes menées par OFFIQUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

Annexe 3 OFFIQUAL réseau ville-hôpital : enquête de satisfaction à l’attention des

pharmaciens d’officine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

Annexe 4 Fiche Questionnaire et Méthodologie de réponse à une question . . . . . . . . . . . . . 111

Annexe 5 Règlement intérieur de MedQual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

101

AANNNNEEXXEESS

102

Annexe 1 : Liste des « brèves d’OFFIQUAL » parues

1999 :

Emla patch ® et paracétamol : association déconseillée ? Conservation de l’association amoxicilline-acide clavulanique en suspension

buvable Fortes posologies de Prépulsid ® : quel risque ? Le Guronsan ® est-il dopant ? Sirop codéiné chez une femme enceinte ? Comment choisir le sexe de son enfant ! Les Durogésic patch ® sont-ils déconditionnables ?

Vitamine K et erreur d’administration Steladerm ® : suspension de commercialisation Conditions de prise du Myolastan ® Dérivés nitrés et fenêtre thérapeutique Norlevo ® : la 1ère pilule délistée !

Mise au point sur le vaccin antiamaril et son utilisation chez la femme enceinte Phytooestrogènes en substitution au THS chez certaines patientes ? Posologie d’Arovit ® Aérosolthérapie Interactions Floxyfral ® - Zomig ® Motilium ® et femme enceinte

2000 :

Vogalène ® injectable chez un enfant de moins de 6 ans ? Interaction Imigrane ® - Deroxat ® Utilisation des patchs de Durogésic ® pour une meilleure observance Délivrance de Norlevo ® sans prescription chez une mineure Allergies au latex et préservatifs Peut-on utiliser un vaccin qui n’a pas été conservé au réfrigérateur ?

Précision sur la délivrance du Prioderm ® Inhibiteurs de la pompe à protons et grossesse Récapitulatifs sur les triptans Loi Talon Qu’est-ce que le Mebendazole ? Peut-on délivrer une ordonnance contenant Forlax ®, Claradol ® caféïne,

DHE ® goutte chez un enfant de 11 ans ?

Prescription de Bactrim ® chez un nouveau-né Conservation des sirops Goudrons et préparations magistrales Anorexigènes et préparations magistrales Vaccins : conditions de conservation

103

Médicaments et soleil Un point sur les nouvelles posologies du Paracétamol Enquête sur l’iatrogénie chez les patients de plus de 65 ans Accès au site Internet

Un point sur le Millepertuis Traitement et observance – enquête en pharmacie de ville Médicaments à statut particulier

Aspirine et varicelle : attention au syndrome de Reye Zymaduo ® quel dosage choisir ? Prescription d’une pilule en post-partum Stérilet et anti-inflammatoires Quels sont les risques lors de l’utilisation du Lomexin ® au cours de la

grossesse ? 2001 :

Femmes enceintes et substituts nicotiniques ? Quinolones et grossesse Adrénaline : quelles indications, quelles posologies ? Monovax ® - Monotest ®

Un traitement par Décapeptyl ® assure-t-il une contraception efficace ? Efficacité contraceptive de l’association Androcur ® et Oromone ® Locacid ® solution en badigeonnage de la langue 3 fois par jour ? Phénylpropanolamine : décision parue eu JO Perfusion de chlorure de potassium dans du sérum glucosé à 5% ?

Un point sur la vaccination contre la diphtérie Ordonnances falsifiées, pharmacodépendance, qui contacter ? Tamoxifène et Letrozole en prescription chez l’homme ?

Interactions AINS-AVK Interaction Prépulsid ® -Tercian ® Un point sur la DHEA Teinture de Jaborandi : utilisation et posologie

Veinotoniques et grossesse Rohypnol ® et législation complexe ! Glucosamine : indications La rhabdomyolyse expliquée

AINS et infection sous-jacente Un point sur la tuberculose Statuts et modalités de délivrance des antirétroviraux

Xatral ® utilisé chez la femme Les fluidifiants bronchiques et leur prescription Badiane et risque convulsif

104

2002 :

Dépakine ® et Dépamide ®, quel est l’intérêt de cette association ? Allergie : le prick-test Varilrix ®, vaccin contre la varicelle Remboursement des préparations magistrales Le point sur les dates de péremption

Quelle est l’activité antiagrégant plaquettaire des anti-inflammatoires

comparés à l’aspirine ? Peut-on associer les 2 molécules ? Y a-t-il une dose maximale pour la prescription des antalgiques de pallier III ? L’actualité sur la méningite à méningocoque

Actualité d’OffiQual Le cas de comptoir : association bêta-bloquants et inhibiteurs calciques Conseils aux voyageurs : l’encéphalite à tiques

Cap sur OffiQual Infos de dernière minute concernant Estima ® / Estreva ® Cas de comptoir : interaction médicamenteuse Seglor ® / Zomig ® Le point sur la torsade de pointe Conditions de délivrance de Prépulsid ®

Conditions de remboursement d’une préparation magistrale* Contenance d’un tube granule d’homéopathie Comment adapter un traitement anti-hypertenseur (1ère partie) La gale Vaccination contre la grippe

Rappel sur les modalités de prise en charge et délivrance de Subutex ® Vaccins antitétaniques : ceux qui ne contiennent pas d’hydroxyde d’aluminium Modalité de délivrance de la Ritaline ® Bécotide ® et courbe de croissance Comment adapter un traitement anti-hypertenseur (2ème partie)

2003 :

Paludisme : prophylaxie Traitement des hépatites B ou C chroniques : double dispensation des

spécialités pharmaceutiques Comment adapter un traitement anti-hypertenseur (3ème partie) Pr Girerd Conditions de délivrance de Actos® Mantadix® 100 mg, capsule Enquête de satisfaction

Cas de comptoir : Epitomax® et glaucome Utilisation du Cytotec® dans le cadre d’une Interruption Volontaire de

Grossesse Syndrome de Reye /ibuprofene Délivrance de médicaments lors de séjours à l’étranger Législation pharmaceutique et prescription jugée « dangereuse »

105

Résultats de l’enquête de satisfaction Fiabilité des flacons compte-gouttes Menace d’accouchement prématuré Calendrier vaccinal 2003 Fosamax ® : rappel sur la prise Glivec® : sortie en ville : fiche « info-pharmacien »

Norlevo® : comment effectuer la facturation Le Prograf® en ville AINS par voie topique et photosensibilité Arrêt d’un traitement avant Anesthésie Précisions concernant le calendrier vaccinal 2003

106

Annexe 2 : Liste des enquêtes menées par OFFIQUAL

recueil et analyse de prescriptions complexes comportant des traitements pour

plusieurs pathologies

l’auto-médication et le dopage chez le sportif

prescriptions d’aérosolthérapie et d’appareils générateurs d’aérosols

ordonnances destinées aux enfants de 0 à 15 ans

motifs de non-observance des traitements chez les personnes de plus de 65

ans

les anti-épileptiques chez l’enfant

Prescription des antalgiques de palier III

Enquête comportement de la population locale vis à vis de la consommation

d’antibiotiques

107

Annexe 3 : OFFIQUAL réseau ville-hôpital : enquête de satisfaction à l’attention des pharmaciens d’officine

OFFIQUAL RESEAU VILLE-HOPITAL Questionnaire de satisfaction à l’attention des pharmaciens d’officine

Cachet de la pharmacie :

QUESTIONS POSEES AU RESEAU OFFIQUAL 1. Le délai de la réponse a-t-il été satisfaisant ? Oui Non (Préciser) Commentaires : 2. La réponse apportée vous a-t-elle satisfait ?

• sur la nature des informations apportées Oui Non (Préciser) • sur la forme de la réponse apportée Oui Non (Préciser) • auriez-vous souhaité une réponse écrite (fax ou courrier ?) Oui Non

Commentaires : 3. La réponse a-t-elle entraîné un contact du médecin prescripteur ? Oui Non (Si non, voir

question 4) • a-t-elle offert des arguments de discussion auprès du prescripteur Oui Non • a-t-elle entraîné une modification de la prescription Non

Oui, changement de médicament Oui, augmentation de la posologie Oui, diminution de la posologie Oui, arrêt ou suspension du traitement Autre :

4. Cette réponse a-t-elle engendré un refus de délivrance de votre part ? Oui Non

5. Cette réponse a-t-elle amélioré votre conseil auprès du patient Non Oui, par la modification du plan de prise Oui, par une information sur les effets indésirables du traitement Oui, par une information au patient sur les interactions médicamenteuses possibles Oui, par une information sur les risques d’une mauvaise observance du traitement Autre :

108

LES BREVES D’OFFIQUAL

6. Les thèmes traités sont-ils pertinents pour votre activité professionnelle ? Oui Non

7. La fréquence bimestrielle de leur diffusion vous satisfait-elle ? Oui Non

8. Diffusez-vous les « Brèves d’OffiQual » à l’ensemble de votre équipe officinale ? Oui Non

9. La présentation actuelle vous convient-elle ? : Oui Non Si non, préciser : manque de clarté lecture trop longue abord trop complexe autre :

LE SITE INTERNET (www.offiqual.sante.univ-nantes.fr) 10. Avez-vous déjà consulté le site internet ? Oui Non

11.La navigation sur le site vous paraît-elle facile ? Oui Non

12. Les informations sont-elles pertinentes pour votre activité professionnelle ? Oui Non

13. Utilisez-vous l’outil internet dans votre pratique professionnelle ? Oui Non 14. Avez-vous une adresse internet ? Oui Non

SUGGESTIONS

109

Annexe 4 : Fiche Questionnaire et Méthodologie de réponse à une question

Question n° :…………… Date :…….. Heure :……………………………… Nom du demandeur :……………………………………………………………………………Qualité :…………………………………………………………………………………………. Adresse :…………………………………………………………………………………………Tel :…………………………. Fax :………………………… e-mail :………………………………………………………………………………………….. Mode de communication :…………………………………………………………………… Question enregistrée par :………………………………………………………………..

Auteur réponse : …………………………………………….. Date :…………… Heure : …………… Avis médical nécessaire : Oui Non Délai satisfaisant : Oui Non Mode de communication : ……………………………………………………… La réponse a permis de modifier une attitude ( de façon certaine) et donc d’éviter un mésusage : Oui Non Réponse : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

Thème : Antibiotiques : Oui Autre : ……………………………………………… Question : (historique patient, indication, traitement) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Documentation : Réponse trouvée dans le fonds documentaire : Oui Non Avis d’experts requis : Oui Non

si Oui, Qui ? ……………………………………………………………….

110

MedQual Méthodologie réponse à une question

1. Une fiche de questionnaire à été élaborée. Il doit toujours y avoir un certain nombre de fiches proches du

téléphone. 2. Quelque soit le mode de communication, bien noter :

o le degré de l’urgence de la réponse souhaitée, o le nom de la personne à qui adresser la réponse, o son numéro de téléphone et de fax et à défaut son adresse pour lui envoyer la réponse. o ne jamais répondre directement au téléphone.

3. Selon la question, penser à demander l’historique médicamenteux et clinique du patient 4. Faire une recherche dans le fonds documentaire de MedQual :

o Médicaments, classés par DCI, o Maladies, classées par ordre alphabétique, o Autres : généralités, bactéries, …

5. Faire une recherche sur Internet, si le fonds documentaire ne permet pas de valider la réponse.

- Imprimer les réponses trouvées sur les sites officiels et/ou reconnus - Faire une recherche sur Pubmed et Science direct - Imprimer les informations

6. Faire la synthèse des informations. 7. Si un avis médical est nécessaire, demander à Bertrand CHUPIN. 8. Si un avis d’expert est nécessaire, demander à un de nos partenaires (sur conseil de Catherine ou de

Bertrand) après avoir développé la réponse 9. Bien noter sur la fiche tous les éléments de réponse, la ou les source(s) documentaire(s), les personnes

contactées. 10. Toujours faire valider votre réponse par Bertrand ou Catherine, ou en l’absence par Mme Françoise

BALLEREAU ou, en l’absence par Dominique NAVAS 11. Répondre dans un premier temps par téléphone, puis dans un deuxième temps par fax 12. Classer la fiche de réponse ainsi que les éléments qui ont servi à la réponse dans une pochette transparente.

Ranger cette pochette dans le classeur situé sur l’étagère comprenant le fonds documentaire. 13. Chaque question faisant l’objet d’un thesaurus, il est nécessaire d’enregistrer la question et sa réponse en

informatique. 14. Les questions nouvelles et pouvant intéresser la communauté seront diffusées sur le site. 15. En fin de mois, un récapitulatif des questions du mois sera imprimé et classé dans le classeur questions.

111

Annexe 5 : Règlement intérieur de MedQual

Titre I - Membres

Article 1er

Composition

L'association MedQual est composée des membres suivants : Membres d'honneur ; Membres bienfaiteurs, Membres adhérents. Tous les membres ont le pouvoir de voter à l’Assemblée Générale.

Article 2

Cotisation

Les membres d'honneur ne paient pas de cotisation sauf s' ils décident de s'en acquitter de leur propre volonté. Les membres adhérents doivent s'acquitter de la cotisation annuelle. Le montant de la cotisation est fixé annuellement par l'Assemblée Générale dans le respect de la procédure suivante : Le versement de la cotisation annuelle doit être établi par chèque à l'ordre de l'association MedQual. Elle doit être versée avant le 31 décembre de chaque année. Toute cotisation versée à l'association est définitivement acquise. Il ne saurait être exigé un remboursement de cotisation en cours d'année en cas de démission, d'exclusion, ou de décès d'un membre. Ne peuvent participer à l’Assemblée Générale que les membres qui sont à jour de leur cotisation de l’exercice précédent.

Article 3

Admission de membres nouveaux

L'association MedQual a vocation d’accueillir de nouveaux membres. Pour faire partie de l’association, il faut être agréé par le Conseil d’Administration, qui statue lors de chacune de ses réunions, sur les demandes d’admission présentées. Chaque membre prend l’engagement de respecter les statuts de l’association MedQual, ainsi que son Règlement Intérieur.

112

Article 4

Exclusion Conformément à la procédure définie par l'article 8 des statuts de l'association MedQual, seuls les cas de faute grave et refus du paiement de la cotisation annuelle, peuvent déclencher une procédure d'exclusion. Celle-ci est prononcée par le Bureau, votée à la majorité de ses membres, après avoir entendu les explications du membre contre lequel une procédure d'exclusion est engagée.

Article 5

Démission – Décès – Disparition Conformément à l'article 8 des statuts, le membre démissionnaire devra adresser sous lettre (simple ou recommandée avec AR) sa décision au Président. Aucune restitution de cotisation n'est due au membre démissionnaire. En cas de décès, la qualité de membre s'éteint avec la personne.

113

Titre II

Fonctionnement de l'association

Article 6

Le Conseil d’Administration

Conformément à l'article 11 des statuts de l'association, le Conseil d’Administration a pour objet de représenter les membres. Il établit également une fois par an un bilan des activités de l’association MedQual. Il est composé d’au moins six membres. Parmi les professionnels de santé composant le Conseil d’Administration, deux tiers doivent être des professionnels de santé libéraux et un tiers des professionnels de santé hospitaliers. Il comprendra au plus deux membres non Professionnels de santé. Le Conseil d'Administration se réunit une fois par an, sur convocation du Président, ou sur demande du quart de ses membres. Les décisions sont prises à la majorité des voix. En cas de partage, la voix du Président est prépondérante. Tout membre du Conseil d'Administration qui, sans excuse, n'aura pas assisté à trois réunions successives, sera considéré comme démissionnaire (sauf en cas de force majeure). Aucun membre ne peut faire partie du Conseil d’Administration s'il n'es pas majeur. Le Conseil d’Administration ne peut se tenir que si la moitié au moins des membres sont présents ou représentés. Le Conseil d’administration prend des décisions d’ordre général et politique (décision de recrutement, orientation des projets et actions, …).

Article 7

Le bureau Conformément à l'article 11 des statuts de l'association, le bureau a pour objet de faire vivre quotidiennement l’association. Il met en pratique les décisions prises lors des réunions du Conseil d’administration. Le bureau peut se réunir plusieurs fois par an, à la demande d’un de ses membres ou lors d’une décision concernant l’association MedQual.

Article 8

Assemblée Générale Ordinaire Conformément à l'article 13 des statuts de l'association, l'Assemblée Générale Ordinaire se réunit une fois par an sur convocation du secrétaire de l’association MedQual. Tous les membres sont autorisés à y participer, quelque soit le titre de leur affiliation dans l’association.

114

L’Assemblé Générale ne peut se tenir que si la moitié au moins des membres du Conseil d’Administration sont présents ou représentés par voie de procuration. Au moins quinze jours avant la date fixée, les membres de l’association sont convoqués par courrier ou par courriel par le secrétaire. Le vote se déroule à bulletin secret à la demande d’au moins un des membres présents. L’ordre du jour de l’Assemblée Générale est établi par le Bureau. Il est porté sur les convocations. Les activités réalisées au sein du réseau et les projets à venir sont présentés lors de l’Assemblée Générale Ordinaire. Le trésorier rend compte de sa gestion et soumet le bilan des comptes de l’exercice précédent à l’approbation de l’Assemblée Générale.

Article 9

Assemblée générale extraordinaire Conformément à l'article 14 des statuts de l'association, une Assemblée Générale Extraordinaire peut se réunir en cas de modification des statuts, de dissolution de l’Association, ou bien si la nécessité s’en fait sentir ou à la demande de la moitié de ses membres. Tous les membres de l'association sont convoqués suivant la procédure suivante : Le Président convoque tous les membres de l’association quinze jours avant la tenue de la réunion. L’ordre du jour précisera l’objet de la réunion. Le vote se déroule à bulletin secret à la demande d’au moins un des membres présents. Les délibérations sont prises à la majorité des membres présents ou représentés.

115

Titre III

Dispositions diverses

Article 10

Modification du règlement intérieur Le Règlement Intérieur est établi par le Conseil d’Administration qui le fait approuver lors de l’Assemblée Générale Ordinaire conformément à l'article 15 des statuts de l'association MedQual. Il peut être modifié par le Président sur proposition d’un des membres du Conseil d’Administration suivant la procédure suivante : Toute modification du Règlement Intérieur se fait par décision de la majorité des membres du Conseil d’Administration présents ou représentés. Le nouveau Règlement Intérieur est adressé à tous les membres du Conseil d’Administration. Il est validé à la prochaine Assemblée Générale.

Fait à Nantes, le 30 juillet 2003

La Présidente,

Françoise BALLEREAU

116

Vu, Le Président du Jury

Vu, Le Directeur de Thèse

Vu, Le Directeur de L’U.E.R

117

UNIVERSITE DE NANTES Année de la Soutenance

FACULTE DE PHARMACIE 2004

Nom – Prénoms : Massonnet Anne-Sophie, Marie

Titre de la Thèse : D’OffiQual à MedQual : un réseau centré sur le bon usage des produits de

santé. 2003-2006 : une action sur les antibiotiques

Résumé de la thèse :

Ces dernières décennies,notre système de soins, structuré sur un modèle curatif, s’est montré

inadapté aux besoins de Santé Publique, d’où la nécessité de trouver d’autres alternatives. Le

développement des réseaux apparaît aujourd’hui comme une solution pour adapter l’offre de

soins aux évolutions économiques, sociales et médicales.

Une des préoccupations actuelle de Santé Publique est le développement des résistances aux

antibiotiques, d’où la mise en place d’un Plan National pour en préserver l’efficacité.

C’est dans ce contexte que des pharmaciens de la région Pays de la Loire ont mis en place

MedQual :« centre d’information et de ressources pour le bon usage des médicaments ». Ce

réseau de santé permet aux pharmaciens et à tous les professionnels de Santé de répondre

pleinement aux attentes de Santé Publique.

MOTS-CLES : Réseau de Santé, Antibiotique, Offiqual, Medqual.

JURY

PRESIDENT : Monsieur Yves MAUGUEN, Professeur de Biophysique, Faculté de

Pharmacie de Nantes

ASSESSEURS : Madame Françoise BALLEREAU, Professeur de Pharmacie Clinique et

de Santé Publique, Faculté de Pharmacie de Nantes

Monsieur Philippe VALLEE, Pharmacien officinal

Adresse de l’auteur :

1, rue Mireille Sorgue, 31100 Toulouse.