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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL * * * * * * * * * * * * * * ANNEE 2010 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ----------------- Présentée et soutenue publiquement le à CRETEIL (PARIS XII) ----------------- Par Melle Audrey GALZIN Née le 11 avril 1983 à Bordeaux Elève de l’Ecole du Val-de-Grâce Ancienne élève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Bordeaux ----------------- PRISE EN CHARGE DE L’HTA EN PRATIQUE COURANTE DE MEDECINE GENERALE. EXPLOITATION D’UNE SERIE DE 2045 SUJETS (ETUDE EPIMIL) DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA M. LE PROFESSEUR BAUDUCEAU BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
* * * * * * * * * * * * * *
ANNEE 2010 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale -----------------
Présentée et soutenue publiquement le
à CRETEIL (PARIS XII)
-----------------
Par Melle Audrey GALZIN Née le 11 avril 1983 à Bordeaux
Elève de l’Ecole du Val-de-Grâce Ancienne élève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Bordeaux
-----------------
PRISE EN CHARGE DE L’HTA
EN PRATIQUE COURANTE DE MEDECINE GENERALE.
EXPLOITATION D’UNE SERIE DE 2045 SUJETS
(ETUDE EPIMIL)
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
M. LE PROFESSEUR BAUDUCEAU BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
1
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
* * * * * * * * * * * * * *
ANNEE 2010 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale -----------------
Présentée et soutenue publiquement le
à CRETEIL (PARIS XII)
-----------------
Par Melle Audrey GALZIN Née le 11 avril 1983 à Bordeaux
Elève de l’Ecole du Val-de-Grâce Ancienne élève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Bordeaux
-----------------
PRISE EN CHARGE DE L’HTA
EN PRATIQUE COURANTE DE MEDECINE GENERALE :
EXPLOITATION D’UNE SERIE DE 2045 SUJETS
(ETUDE EPIMIL)
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
M. LE PROFESSEUR BAUDUCEAU BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
2
REMERCIEMENT
A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Jean Etienne TOUZE
Directeur de l’Ecole du Val de Grâce
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Officier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
Chevalier des Palmes Académiques
Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon vermeil
*******
A Monsieur le Médecin Général Frédéric FLOCARD
Directeur adjoint de l’Ecole du Val de Grâce
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Chevalier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
Récompenses pour travaux scientifiques et techniques
Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées
3
A Monsieur le Médecin en Chef Christophe RAPP
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Chef du Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Référent pédagogique de l'HIA BEGIN,
Hôpital d’Instruction des Armées Bégin Saint Mandé
.
*******
A Monsieur le Professeur ATTALI,
Coordinateur du Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche
En Médecine Générale
De la Faculté de Médecine de Créteil
4
A notre directeur de thèse le Médecin Chef des Services Hors Classe Bauduceau,
Nous vous remercions de nous avoir soutenue et guidée avec patience et rigueur au cours
de ce travail, de nous avoir permis d’évoluer grâce à votre disponibilité et expérience.
Veuillez accepter l’expression de notre profond respect, véritable admiration ainsi que nos
remerciements les plus sincères.
5
A toi Jean-Baptiste, pour ton soutien infaillible, ton humour, ta présence. Je t’aime.
A toi ma petite Maman, pour ta tendresse, ta patience, ta lumière jamais lointaine malgré la
distance entre nous.
A toi, mon Père, pour tes conseils, pour ton humanité et ta culture, pour tes partages dont ton
expérience médicale précieuse.
A mes frères et sœurs, Laura, Axel, Manuel, Inès, pour votre joie de vivre, votre force et vos
futurs à construire.
A mes Abuelos, pour les horizons que vous m’avaient offerts.
A vous Bon-Papa, pour les chemins suivis ensemble. A vous Bonne-Maman.
A ma famille, Agnès pour tous ces moments parisiens, Béatrix douée pour les schémas autant
que la peinture, Chantal et tes réconforts, Antoine et ses descriptions d’outre-mer et des
aventures de Corto Maltese qui motivent, Jean et ses conseils ainsi que tous les autres. A Jean et
Anne Chevalard, pour le goût de l’aventure et leur soutien « Maât » depuis le tout début.
A mes amies Eléonore, Marie, Anne, Charlotte, Naïma et à tous ceux de Santé Navale que je ne
peux citer. A guillaume bien loin, seulement en distance. A Damien et nos virées. J’espère que
nos affectations successives nous permettront de nous rejoindre parfois.
A toi Sophie pour ta petite flamme, à toi Emilie, à nos long moments à la BU.
A la famille de Jean-Baptiste, en particulier Elodie et Adrian pour votre gentillesse. A la bande
des Marcus, votre accueil, vos coups de pinces et vos encouragements.
A ma famille matriculaire, les 24-64. Bon courage à tous !
A mes collègues médecins, infirmiers, aides-soignants et brancardiers de Bégin, croisés dans les
différents stages. A mes co-internes. Ce fut un plaisir de travailler avec vous pendant ces trois
années.
Et en particulier merci au personnel du service d’Endocrinologie pour leur bonne humeur, leur
patience et leur efficacité.
A l’école Santé Navale que je porte dans mon cœur, son cercle, sa bibale.
Mari transve mare, hominibus semper prodesse.
6
INTRODUCTION .....................................................................................................................8
PREMIERE PARTIE : CONNAISSANCES ACTUELLES CONCERNANT
L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE ET RECOMMANDATION DE LA HAS ....................9
I) Définition et physiopathologie ............................................................................................9
1) Définition
2) Physiopathologie
3) Facteurs favorisants l’HTA
II) Epidémiologie de l’HTA et des maladies cardiovasculaires..............................................14
III) Risque cardiovasculaire global et complications cliniques................................................16
1) Intérêt de connaître le risque cardiovasculaire global
2) Les complications cardiovasculaires liées à l’HTA
DEUXIEME PARTIE : ETUDE EPIMIL SUJETS ET METHODE......................................20
I) Sujets participant à l’étude.................................................................................................20
II) Schéma de l’étude...............................................................................................................21
1) type de l’étude
2) recueil des données
3) Critères de jugement
4) Analyse statistique
III) Résultats .............................................................................................................................24
1) Résultats globaux
a) Caractéristiques générales de la population étudiée
b) Prévalence de l’HTA, hypertendus connus et non connus
2) Résultats des sous-groupes
a) Facteurs de risque dans les populations
i Données épidémiologiques
ii Données biologiques
7
iii Habitudes de vie, autres données
b) Profil des risques cardiovasculaires des hypertendus
c) Thérapeutiques des hypertendus
d) Contrôle de l’hypertension artérielle
e) Population considérée comme normotendue et pressions artérielles anormales au
moment de l’étude
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I) Principaux résultats d’EPIMIL...........................................................................................34
1) Prévalence de l’HTA dans cette étude
2) Relation entre le facteur de risque cardiovasculaire, les facteurs de risques et l’HTA.
a) Les facteurs de risque cardiovasculaires dans la population globale
b) Les facteurs de risque cardiovasculaires et la population hypertendue
c) Alcool, hyperuricémie
3) Cohérence de la prise en charge thérapeutique dans l’étude EPIMIL.
a) Rappel des recommandations
b) Dans le cadre de cette étude
c) Contrôle de l’HTA
4) Les hypertendus non connus
5) Observance et maladie chronique
II) Limites de l’étude...............................................................................................................45
1) Population étudiée, population générale
2) Caractéristiques des médecins participants
3) Problématique de la mesure de la pression artérielle
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
8
INTRODUCTION
L’ensemble des maladies cardiovasculaires est reconnu comme maladie
endémique mondiale par l’Organisation Mondiale de la Santé (43). En France, selon l’INSERM,
les maladies cardiovasculaires sont responsables de 147 000 décès en 2004, soit 29% de la
mortalité globale. Une relation étroite a été décrite entre hypertension artérielle et risque
cardiovasculaire. Ainsi, l’hypertension artérielle (HTA) est un des facteurs de risque
cardiovasculaire (FRCV) les plus importants d’autant que sa prévalence augmente dans notre
société industrialisée. De nombreux travaux ont été mis en place pour évaluer cette progression.
En 2005, en France, les recommandations pour la pratique clinique (RPC) de la haute
autorité de santé (HAS) (21) reprenaient celles de 2000 (3) et de 1997, sur le thème de l’HTA
«Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle». Elles
permettent d’établir une ligne de conduite pour les médecins face à l’HTA. C’est la pathologie la
plus fréquemment rencontrée, 24% des plus de 35 ans suivent un traitement en rapport avec cette
atteinte. Ainsi, le nombre d’hypertendus traités en France est estimé à 8 036 000 (17).
En termes de santé publique, il est indispensable de savoir si les dépistages sont
suffisants, si les thérapeutiques mises en œuvre sont cohérentes avec les recommandations et si
les objectifs sont atteints. Le médecin généraliste, en première ligne pour la prévention primaire,
occupe une fonction primordiale dans la prise en charge de l’HTA.
Ce travail se propose de faire la part entre objectifs et réalité du terrain, le but étant
de préciser le mode de prise en charge de l’hypertension artérielle en médecine générale à la
lumière des recommandations de la HAS sur l’HTA. Cette analyse a été faite au sein d’une large
population relevant de l’Etude Epidémiologique des Facteurs de Risque et du Syndrome
Métabolique en Milieu Militaire (EPIMIL).
EPIMIL est une étude épidémiologique prospective destinée à apprécier la
prévalence du syndrome métabolique et des facteurs de risque dans une population de 2045
militaires de sexe masculin de la région parisienne ainsi que leur prise en charge thérapeutique
par les médecins d’unité. Durant la première année, une évaluation transversale a été effectuée à
propos des différents FRCV, dont l’HTA. L’évaluation de la place respective des différents
facteurs de risque constitue un objectif primordial de cette étude.
Après avoir exposé, dans une première partie, les connaissances actuelles concernant
l’HTA à partir des dernières recommandations de la HAS, les résultats de l’étude EPIMIL seront
analysés.
9
PREMIERE PARTIE : CONNAISSANCES ACTUELLES CONCERNANT
L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE ET RECOMMANDATION DE LA HAS.
I) DEFINITION ET PHYSIOPATHOLOGIE
1) Définition
L’HTA est définie comme la valeur de pression artérielle pour laquelle l’excès de
risque associé justifie une prise en charge thérapeutique.
Historiquement, la pression artérielle diastolique (PAD) avait été rendue responsable
d’une plus forte valeur prédictive d’évènements cardiovasculaires par rapport à la pression
artérielle systolique (PAS). C’est désormais au regard des deux valeurs PAD et PAS que l’on
définit l’HTA.
La variabilité tensionnelle est un phénomène habituel : variations nycthémérales,
réponses aux émotions, exposition au froid et à l’alcool notamment (21). Ainsi, les RPC de
l’ANAES de 1997, sur ce thème, recommandaient de confirmer l’HTA par 2 mesures de la
pression artérielle au cours de 3 consultations sur une période de 3 à 6 mois
La définition de l’HTA présente dans les recommandations 2000 (3) et 2005 (21) est
la suivante :
• PAS habituellement égale ou supérieure à 140 mmHg
• ou la PAD égale ou supérieure à 90 mmHg.
• chez un adulte ne prenant aucun médicament antihypertenseur
• et ne présentant aucune maladie aiguë
Les recommandations de la HAS de 2000 distinguaient trois grades d’HTA (Tableau
1) :
Grade 1
HTA « légère »
systolique 140-159
ou diastolique 90-99
Grade 2
HTA « modérée »
systolique 160-179
ou diastolique 100-109
Grade 3
HTA « sévère »
systolique >180
ou diastolique >110
Tableau 1 . Formes et degrés d'HTA
10
Les recommandations actuelles de 2005 soulignent préférentiellement le risque
cardiovasculaire global et ne tiennent plus compte de la gradation isolée de l’HTA. Ceci sera
exposé dans le chapitre III.
Le JNC VII (Joint National Committee, recommandations américaines publiées en
2003) considère que la pression artérielle normale et normale haute pourraient être regroupées
dans le cadre de la « préhypertension ». Ceci est fondé sur le fait que selon l’étude Framingham
(40, 41) à tout âge une pression artérielle supérieure à 115/75 est un facteur de risque de
développer plus tard une hypertension artérielle.
Cette classification n’a pas été retenue par la HAS pour qui le bénéfice de la prise en
charge de cette population est moindre par rapport au nombre d’examens prescrits inutilement
et l’aspect péjoratif de cette appellation pour la population.
2) Physiopathologie
La pression artérielle est déterminée par le débit cardiaque, le volume sanguin et les
résistances périphériques. Lors de l’hypertension artérielle, dans la majorité des cas, le débit
cardiaque est normal et les résistances périphériques sont élevées. Il s'agit de l'hypertension
artérielle permanente.
Une hypertension artérielle peut résulter d'une augmentation du débit cardiaque avec
résistances périphériques normales. Il s'agit d'une hypertension hyperkinétique souvent labile du
jeune sujet.
Le système rénine-angiotensine-aldostérone intervient dans la régulation de la
pression artérielle : l'angiotensine agit sur les résistances artériolaires, l'aldostérone sur le volume
sanguin circulant.
Les barorécepteurs, dans l'artériole afférente glomérulaire sont sensibles à une baisse
de pression. Les chémorécepteurs, situés dans la macula, réagissent à la concentration de sodium
dans l'urine tubulaire distale. L’activation des ces récepteurs est à l’origine de la sécrétion de
rénine.
La rénine et l’enzyme de conversion (présent dans l’endothélium) scindent
successivement l'angiotensinogène, substrat plasmatique élaboré par le foie, en angiotensine I
puis en angiotensine II. Ce dernier est un puissant vasoconstricteur artériolaire (schéma 1).
11
L'angiotensine II potentialise l'action du système nerveux sympathique ainsi que la
sécrétion d'adrénaline. Elle stimule la sécrétion d'aldostérone, jouant un rôle dans les résistances
artériolaires et l’inotropisme cardiaque.
Schéma 1 : Système rénine –angiotensine –aldostérone (RAA)
De nombreux centres nerveux supra-bulbaires interviennent, qu’ils soient presseurs
ou dépresseurs, expliquant le rôle favorisant de l'émotion et, à l'inverse, du sommeil. Dans le
système adrénergique, les catécholamines sont synthétisées dans les terminaisons nerveuses
sympathiques post-ganglionnaires et dans la médullo-surrénale. Les récepteurs alpha
commandent la vasoconstriction artériolaire ; les récepteurs béta ont un effet vasodilatateur
artériolaire, mais surtout un effet chronotrope et inotrope positif sur le myocarde. Ainsi,
l’existence d'une augmentation des catécholamines plasmatiques est notée dans 30 à 50% des
hypertensions artérielles.
12
3) Facteurs favorisants l’HTA
L’HTA essentielle, à la différence des HTA secondaires, s’installe habituellement de
façon progressive et insidieuse avec une variabilité des mesures qui est susceptible de masquer
l’élévation des chiffres au fil des consultations.
Les facteurs suivants jouent un rôle favorisant dans l’apparition d’une HTA essentielle :
* Les antécédents familiaux d’HTA.
* Le rôle du sodium : un bilan sodé positif entraîne fréquemment une hypertension
artérielle par hypervolémie plasmatique.
Le mécanisme d’action initial est discuté (27). Une action directe sodée au niveau rénal
est une des hypothèses mises en jeu.
D’autres arguments indiquent que l’intervention du sodium au niveau du système
nerveux central, stimulant le système orthosympathique, entraîne une rétention sodée au niveau
rénal.
Une vasoconstriction artériolaire réflexe apparaît par la suite, pérennisée par
l'augmentation du tonus sympathique et une hyperréactivité vasculaire due à l'angiotensine II.
* Le poids : une association entre obésité, notamment abdominale et HTA a été établie
(5). Une perte de poids permet à la fois une diminution notable de l’HTA et du risque cardio-
vasculaire global. A l’inverse, une prise de poids observée à l’échelon de la population non
hypertendue s'accompagne d'une fréquence accrue d’HTA. Une prise de poids de 5% est
associée à 20 à 30% d’augmentation de risque de développer une HTA (22). Le tissu adipeux
serait directement en cause dans la pathogénicité de l’HTA et de sa progression (11).
* L’âge s’accompagne d’une augmentation de la rigidité artérielle due à un processus
fibrotique et athéromateux (10).
Après la ménopause et la disparition des œstrogènes, la pression artérielle systolique
s’élève plus chez la femme que chez l’homme (27). L'augmentation de la pression artérielle liée
à l'âge serait en rapport avec la modification d'activité physique ainsi qu’à des facteurs
nutritionnels (sodium et ration calorique totale modifiés avec l’âge).
* L’alcool : le risque d’apparition d’HTA est deux fois plus grand pour les sujets qui
consomment plus de 6 verres d’alcool par jour. La pression artérielle augmente dès le troisième
13
verre quotidien (3, 37). Ce fait s’explique par l’activation orthosympathique du système rénine-
angiotensine, du cortisol, l’activation du système nerveux central et une sensibilité augmentée au
sel.
* Les émotions négatives sont appelées communément « stress ». Il n’y a pourtant pas
d’unicité de caractérisation entre les différentes « émotions négatives », les aspects psychiques et
biologiques. Elles jouent néanmoins un rôle dans le système orthosympathique, provoquant à
long terme une élévation de la pression artérielle.
Une fois l’HTA installée, l’élévation tensionnelle se poursuit généralement, en l’absence
de traitement. La PAD, à partir de 60 ans, a tendance à rester stable puis à diminuer à partir de
70 ans, tandis que la PAS continue d’augmenter ce qui explique la grande fréquence de l’HTA
systolique isolée chez les personnes âgées. Ce fait est sans doute en rapport avec une
augmentation de la rigidité artérielle et une diminution de la compliance.
14
II) EPIDEMIOLOGIE DE L’HTA ET DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES
En France en 2006, environ 10,6 millions de patients étaient atteints d’HTA. Ceci
représente 23% des assurés sociaux (19). Dans l’étude nationale nutrition santé (ENNS) menée
en France métropolitaine en 2007-2008, la prévalence de l’HTA était de 31% chez 4483 adultes
âgés de 18 à 74 ans, on peut extrapoler à 14,4 millions d’hypertendus en France à ces dates-là
(4).
Selon une étude portant sur un échantillon de 5000 adultes de plus de 15 ans, la
prévalence de l’HTA traitée est de 24% chez les sujets de plus de 35 ans. Selon cette même
étude, la prise en charge de l’HTA constitue le premier motif de recours au médecin en France
(17).
La prévalence de l’HTA s’élève significativement avec l’âge, le sexe et la
corpulence. Ainsi, dans notre société, sa prévalence est augmentée en raison du vieillissement de
la population. Depuis la publication des RPC de l’ANAES (l’Agence Nationale d’Accréditation
et d’Evaluation en Santé) sur le thème de l’HTA en 2000, des études réalisées en France
suggèrent que la prévalence de l’HTA serait en augmentation pour atteindre les deux tiers de la
population des 65-74 ans et s’associe à d’autres FRCV (4).
L’hypertension sévère est la troisième cause d’affection longue durée (ALD 12) en
France après le diabète et les cancers. Cette prise en charge génère des dépenses de santé
considérables. Le coût des médicaments pour la prise en charge de l’HTA et des facteurs de
risques cardiovasculaires s’élève à 4,4 milliards d’euros par an dont 2,3 milliards pour les seuls
traitements anti-hypertenseurs (420 euros par an en moyenne et par patient traité) (19).
Dans son rapport à propos de « La santé en France 2002 » (20), le Haut Comité de la
santé publique montre que le motif de recours le plus fréquent aux soins de ville (30%) comme
aux soins hospitaliers (13%) est représenté par l’ensemble des maladies cardiovasculaires, pour
les 45-74 ans. Une consultation sur cinq serait en rapport avec la prise en charge de l’HTA en
médecine ambulatoire.
En 1996, on comptait 173 269 décès pour cause de maladies cardiovasculaires (8),
soit 32,3% de la mortalité globale. En 2005, les chiffres se sont améliorés avec 149 839 décès
soit 28,4% de la mortalité globale. Les maladies cardiovasculaires de type cardiopathies
15
ischémiques, accidents vasculaires cérébraux, insuffisance cardiaque sont à l’origine de 75% de
ces décès d’origine cardiovasculaire.
Le taux de mortalité par néoplasie est supérieur à celui par maladies cardiovasculaires
depuis peu, selon les données INSEE (8) alors qu’en 1996 cela n’était pas encore le cas. La
répartition des différentes causes de décès apparaît sur la figure 1. Les efforts portés sur la
prévention primaire et secondaire dans le domaine cardiovasculaire sont ainsi source
d’amélioration de ces résultats et ont fait reculer la mortalité.
Figure 1 Principales causes médicales de décès en 2005 (données INSEE)
16
III) Risque cardiovasculaire global et complications cliniques
1) Intérêt de connaître le risque cardiovasculaire global
Ainsi, l’HTA est une pathologie fréquente dans la population française. Toutefois le
niveau de pression artérielle ne représente qu’une part du risque cardiovasculaire et les patients
doivent être considérés dans leur globalité.
Le risque global désigne la probabilité de présenter un événement cardiovasculaire dans les années
futures soit 5, 8 ou 10 ans.
Ce risque dépend très fortement de l’âge. Ainsi, le risque absolu peut être faible chez
les sujets jeunes malgré l’existence d’une hypertension. Différents outils informatiques ont été
développés pour estimer le risque à attribuer de manière spécifique à chaque individu. Certains
de ces outils, basés sur les données de Framingham (12), ne sont pas applicables à la totalité des
populations Européennes qui sont très hétérogènes.
Les diagrammes SCORE existent pour les pays Européens à haut risque et à faible
risque. Ils estiment le risque d’un décès de cause cardiovasculaire sur 10 ans. Le modèle SCORE
est utilisé dans HeartScore pour la prévention cardiovasculaire en pratique clinique (18). Cet
outil officiel de l’ESC (European Society of Cardiology) est disponible sur le site web de l’ESC
(www.escardio.org) (14).
Les niveaux de risque sont répartis en trois stades selon les recommandations de la
HAS : faible, moyen ou élevé, illustré dans le tableau 2. Ils résultent de la corrélation entre
valeurs de pression artérielle, FRCV et maladies sous-jacentes. Pour le praticien, la prise en
charge est guidée par cette stratification du risque. Les décisions thérapeutiques dépendent du
niveau de risque dans l’initiation du traitement médicamenteux, la pression artérielle seuil et
cible et l’utilisation ou non d’une association thérapeutique.
Les FRCV retenus sont :
- L’âge de plus de 50 ans chez l’homme et de plus de 60 ans chez la femme,
- Le tabagisme actuel ou sevré depuis moins de 3 ans
- Les antécédents familiaux à type d’accident cardiovasculaire précoce :
infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un
17
parent du premier degré de sexe masculin ; infarctus du myocarde ou mort
subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe
féminin ; AVC précoce à moins de 45 ans.
- Diabète qu’il soit traité ou non traité
- Dyslipidémie avec LDLc> 1,60 g/L ou HDLc < 0,4 g/L
PAS entre 140 et 159 mmHg et PAD 90 et 99mmHg
PAS entre 160 et 179mmHg. et PAD 100 et 109mmHg.
PA≥180/110mmHg.
0 FRCV associé Risque faible
1 à 2 FRCV associés Risque moyen
Risque moyen
Supérieur ou égal à 3 FRCV et/ou atteinte des organes cibles avec maladie cardiovasculaire ou rénale et/ou diabète
Risque élevé Risque élevé
Risque élevé
Tableau 2 : Stratification des niveaux de risque cardiovasculaires
18
2) Les complications cardiovasculaires liées à l’HTA
L’analyse des données épidémiologiques (3, 23, 36) montre la relation positive et
continue entre l’élévation de la pression artérielle et la survenue de maladies cardio-vasculaires :
accident vasculaire cérébral (AVC), maladie coronaire, insuffisance cardiaque congestive et
insuffisance rénale. Le risque apparaît à partir de 115mmHg de TAS et 75 de TAD sans
qu’aucune valeur seuil ne soit mise en évidence (36). Des valeurs seuil de prise en charge ont été
établies pour que les recommandations soient applicables en clinique.
En effet, l’HTA cause ou accélère des altérations artérielles et artériolaires
responsables de complications cliniques (19) : sclérose artériolaire, anévrismes miliaires des
artérioles cérébrales pénétrantes à l’origine d’hémorragies cérébrales, nécrose fibrinoïde et
nécrose kystique des grosses artères provoquant des dissections artérielles. Le tableau 3 illustre
les différentes complications engendrées par l’HTA.
1) COMPLICATIONS
LIÉES À L’HTA
2) COMPLICATIONS
DE L’ATHÉROSCLÉROSE
AVC hémorragique :
elle représente la plus fréquente des
complications dans le cadre des affections
directement dues à l’HTA.
Coronaropathie
Infarctus du myocarde (IDM) qui constitue
le risque principal de mortalité chez
l’hypertendu.
Insuffisance cardiaque :
La fonction diastolique est atteinte de façon
prédominante du fait de l’hypertrophie
ventriculaire gauche (HVG), elle reste assez
fréquente, surtout chez les personnes âgées.
Les AVC ischémiques :
il existe une relation directe et continue entre
les niveaux de pression artérielle et le risque
d’AVC. Une diminution de la PAD
de 5 mmHg permet de réduire de 1/3 le risque
d’AVC à la fois chez les patients normo et
hypertendus.
Rétinopathie maligne : devenue très rare. Angor
Encéphalopathie hypertensive :
exceptionnelle.
Athérosclérose carotidienne
Artériopathie des membres
inférieurs
Insuffisance rénale
(néphroangiosclérose)
Insuffisance rénale (maladie
vasculo-rénale ischémique)
Tableau 3 Récapitulatif des complications de l'HTA
19
Les complications de l’HTA peuvent être classées en 2 catégories : celles
directement liées à l’HTA et celles dépendant de l’athérosclérose (3, 21, 19). Le nombre des
complications liées à l’athérosclérose est particulièrement important (3). La fréquence des
complications directement liées à l’HTA a diminué avec les progrès du dépistage et du
traitement. Les plaques d’athérosclérose sont à l’origine des nombreux accidents ischémiques.
Le surcroît de risque est ainsi considérable, et entraîne une diminution de la durée de vie de 10 à
20 ans en l’absence de traitement.
L’HTA serait le facteur de risque principal des démences vasculaires. Pourtant, les
pressions artérielles peuvent être plus basses chez les déments. Cette diminution spontanée et
progressive de la pression artérielle débute en réalité avant l'expression clinique de la démence.
Ce fait serait dû à une accumulation de lésions vasculaires et à des anomalies de la substance
blanche à un stade infra-clinique (29, 38). En France, les AVC représentent la première cause de
handicap fonctionnel et la deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer (1).
Pour les hypertendus, la prévalence de l’anévrisme de l’aorte abdominale serait plus
élevée que dans la population générale (30).
En conclusion, 54% des AVC et 47% des ischémies coronaires résulteraient de
l’HTA. Cette affection serait directement impliquée dans le chiffre suivant : 92 millions de
DALY’s dans le monde. Les DALY’s représentent la somme d’années perdues à cause d’une
mort prématurée ainsi que les années de vie productives perdue à cause d’invalidité (28).
20
DEUXIEME PARTIE : ETUDE EPIMIL, SUJETS ET METHODE
EPIMIL est une étude épidémiologique prospective débutée en 2003, dans une
population de 2045 militaires de sexe masculin, pour une durée de 5 ans, dont l’intérêt est
double:
Réaliser une évaluation transversale de la fréquence et de l’importance des
différents facteurs de risque cardiovasculaires, pendant un an.
Surveiller la population concernée pendant une durée de 5 ans. Les résultats
observés seront alors comparés avec les prévisions fournies par les différentes équations de
calcul du risque cardiovasculaire. Une évaluation de l’impact des mesures d’éducation mises en
œuvre sera effectuée.
I) Sujets participant à l’étude
Les visites systématiques annuelles (VSA) ont un caractère réglementaire dans le
milieu militaire, moment privilégié pour effectuer un dépistage des facteurs de risques cardio-
vasculaires. Cette modalité de suivi est un atout pour le type d’enquête que nous avons voulu
mener.
Les trois formations militaires d’Île-de-France qui ont été choisies pour participer à
EPIMIL sont représentées par la garde républicaine, la gendarmerie mobile et la gendarmerie
d’Île de France en raison de la stabilité de leurs personnels.
Afin d’obtenir des chiffres statistiquement exploitables, le nombre nécessaire des
inclusions a été estimé à 2000. Le seul critère d’exclusion était le sexe féminin.
Ces sujets ont été informés par oral et par écrit de l’intérêt de l’étude et ont donné
leur consentement (Annexes 1 et 2).
La particularité de la population militaire réside dans son homogénéité, elle est
majoritairement masculine, et suivie médicalement de manière régulière grâce aux VSA. Dans la
gendarmerie, la moyenne d’âge est plus élevée que dans les autres Armes. Cette population
présente une prévalence de surpoids plus élevée que dans les autres unités militaires. Ce fait peut
être expliqué par des emplois sédentaires plus fréquents, particulièrement en fin de carrière.
21
Cette population présente donc souvent plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires : l’âge, le
sexe masculin et un surpoids retrouvé de manière assez fréquente.
L’étude EPIMIL constitue la source d’information concernant la prise en charge en
soin primaire du risque cardiovasculaire dans sa globalité et plus particulièrement de
l’hypertension artérielle.
II) Schéma de l’étude
1) type de l’étude
EPIMIL est une étude prospective en 2 phases :
Une période d’inclusion des patients (étude transversale)
Elle s’est étendue de février 2003 à février 2004. Elle a permis de disposer d’une
photographie de la prévalence et de l’intensité des différents facteurs de risque en 2004 dans
cette population (5). C’est à partir de ces premières données que l’étude statistique a été réalisée
pour ce travail.
Une étude de suivi
Cette partie très importante de l’enquête est à la fois la plus difficile et la plus
informative puisqu’elle permettra de comparer les évènements survenus à ceux qui étaient
attendus de façon théorique. Cette étude est en cours de rédaction.
Les médecins d’unité ont répertorié chaque année pendant 5 ans la survenue des
évènements cardiovasculaires et l’apparition des différents facteurs de risque : HTA, diabète,
dyslipidémie. Pour cela, une fiche de suivi avait été établie et a été renseignée lors de chaque
VSA (Annexe 3).
En cas de mutation, circonstance peu fréquente dans la population concernée, une
lettre d’information avait été rédigée et glissée dans le livret médical donnant les indications
pratiques au nouveau médecin (Annexe 4).
Lors des départs à la retraite, les coordonnées des patients ont été relevées par les
secrétariats d’unités et une enquête par voie postale et téléphonique si besoin a été annuellement
22
réalisée. Cette procédure a permis au nombre des perdus de vue d’être relativement faible,
d’autant que les sujets avaient été parfaitement informés au début de cette étude de suivi.
Des mesures de correction ont été mises en œuvre par les médecins des Unités au
cours des visites systématiques concernant la lutte contre le tabagisme, l’obésité et les
dyslipidémies. L’intensification de ces mesures a reposé en outre sur l’intervention de l’équipe
d’Endocrinologie de l’HIA Bégin qui s’est déplacée dans l’unité concernée tous les trois mois
afin de compléter l’information, en faisant notamment intervenir les diététiciennes. L’effet de ces
interventions sera évalué en comparant le suivi des sujets concernés à ceux qui n’en auront pas
bénéficié. Pour des raisons de faisabilité, le groupe où les interventions ont été intensifiées est
représenté par la Garde Républicaine. Les résultats de morbidité et de mortalité seront ainsi
comparés à ceux des 2 autres formations militaires.
Il sera ainsi possible d’évaluer les répercussions de ces mesures sur les facteurs de
risque et leurs conséquences.
2) recueil des données
Au cours de la visite systématique annuelle de l’année 2003 (de février 2003 à
Février 2004), les renseignements suivants ont été notés sur une fiche standardisée par les
médecins d’unité (Annexe 5) :
• Données d’interrogatoire : comportant les données biographiques, les antécédents
personnels et familiaux, les habitudes toxiques (estimation du tabagisme actif et cumulé ainsi
que la consommation d’alcool évaluée en grammes par jour selon la consommation déclarée), et
la pratique sportive
• Données d’examen : poids, taille, tours de taille et de hanche, pression artérielle
mesurée par un tensiomètre automatique à 2 reprises (le résultat donné est la moyenne des deux
mesures).
• ECG interprété par le médecin notant l’existence d’anomalies ou d’une
Hypertrophie Ventriculaire Gauche (ou HVG, définie par une déviation de l’axe sur la gauche et
un indice de Sokolov supérieur à 34 (S en V1 + R en V5 mesurés en mm)).
• Un prélèvement sanguin et un recueil urinaire ont été réalisés et les tubes adressés
dans les 4 heures au laboratoire de biochimie de l’HIA Bégin qui a centralisé les dosages.
23
• Une sérothèque et une banque d’ADN ont été constituées pour la pratique ultérieure
de dosages biologiques ou de génotypage.
Toutes les données cliniques et biologiques ont été centralisées et saisies dans le
service d’Endocrinologie de l’HIA Bégin en vue de leur traitement statistique.
3) Critères de jugement
Chaque sujet de cette étude est évalué selon les chiffres de sa pression artérielle
systolique et diastolique, son état hypertendu ou non, ainsi qu’en fonction de son risque
cardiovasculaire global.
4) Analyse statistique
L’analyse statistique, les programmes Statview et Supernova (Abacus concept 1989)
ont été utilisés.
Les variables quantitatives sont exprimées par leur moyenne et leur écart type. Elles
ont été comparées par le test de Student.
Les variables qualitatives sont exprimées par leur pourcentage par rapport aux
effectifs et ont été comparées par le test du Chi-2.
Le rôle de certains facteurs a été analysé par régression linéaire multiple. Le seuil de
signification retenu est de 0,05.
24
III) RESULTATS
1) Résultats globaux
a) Caractéristiques générales de la population étudiée
Les résultats concernent les 2045 sujets de sexe masculin inclus dans l’étude. Ces
militaires sont âgés de 20 à 58 ans (âge moyen : 37,7 ± 8,7 ans). Les caractéristiques globales
retrouvées sont exposées dans le tableau 3.
Nombre de patients 2045
Sexe masculin 100%
Age moyen des patients en années 37,7 ± 8,7 ans, de 20 à 58 ans, avec
répartition comme suit
Nombre de patients âgés de plus de 50 ans 193 (9,4%)
Nombre de fumeurs 502 (24,5%)
Nombre de patients ayant des antécédents familiaux
de maladie coronaire précoce
343 (16,7%)
Nombre de patients présentant un diabète de type 2 42 (2,1%)
Nombre de patients présentant une HTA permanente 507 (25%)
Tableau 4 : caractéristiques globales de la population étudiée.
Figure 2 Répartition des sujets par tranches d’âge
25
L’échantillonnage est donc large, avec une population qui est exclusivement
masculine et relativement jeune.
Les facteurs de risque sont répartis globalement comme illustré sur la figure 3.
Figure 3 Facteurs de risque dans la population globale
b) Prévalence de l’HTA, hypertendus connus et non connus
Dans la population globale, seul 78 patients étaient connus comme hypertendus (4%
de la population globale). Pendant les prises tensionnelles des patients, dans la population
considérée comme non hypertendue, 429 des mesures sont anormales car supérieure à
140/90mmHg, comme illustré dans la figure 4.
Au total, ajoutant à ce dernier effectif de 429 les 78 hypertendus connus, ce sont 507
patients qui sont au dessus des normes de pression artérielle, soit 25% de la population globale.
Ceci sera traité dans la discussion.
26
Figure 4 Répartition de l'HTA dans la population étudiée
Figure 5 Effectifs des différents groupes
27
2) Résultats des sous-groupes
a) Facteurs de risque dans les populations
i Données épidémiologiques
Population connue comme
hypertendue
(n=78)
Population non connue comme
hypertendue
(n=1967)
p
Age 46,7 ± 6,2 37,4 ±8,7 p<0,001
Antécédent familial d’HTA 60,2% 18,1% p<0,001
Antécédent de diabète 25,6% 12,5% p<0,001
Antécédent familial d’IDM 20,5% 16,5% ns
Fumeurs 37,2% 24,7% p<0,05
Tableau 5 Facteurs de risque dans les populations
(ns : non significatif)
La population hypertendue est significativement plus âgée que celle qui ne l’est pas.
Les antécédents familiaux d’HTA sont nettement plus élevés dans la population
hypertendue. Il apparaît aux vues des résultats que les antécédents familiaux de diabète dans la
population hypertendue sont significativement plus fréquents. A l’analyse des antécédents
familiaux d’infarctus du myocarde, l’écart calculé est non significatif.
Enfin, la population hypertendue présente un tabagisme actif plus important que la
population non hypertendue.
28
ii Données biologiques
Tableau 6 Données biologiques
Figure 6 Hypertension et bilan lipido-glycémique
Les taux des triglycérides, de la glycémie ainsi que celui de l’uricémie sont
significativement plus élevés dans la population hypertendue. En revanche, le taux de LDLc
n’est pas significativement différent dans les deux populations étudiées.
Population connue
comme hypertendue
(n=78)
Population non connue
comme hypertendue
(n=1967)
p
Triglycérides (g/L) 1,40 ± 0,73 1,04 ± 0,62 p<0,001
LDLc (g/L) 1,31 ± 0,35 1,30 ± 0,34 ns
Glycémie à jeun
(g/L) 1,0 ± 0,3 0,90 ± 0,1 p<0,001
Uricémie 353 ± 69 310 ± 61 p<0,001
29
iii Habitudes de vie, autres données
La pratique du sport est globalement plus fréquente que dans la population générale
puisque il s’agit d’une population militaire. En effet, les activités physiques font normalement
partie des emplois de temps des unités. Toutefois, la pratique sportive est moindre chez les
hypertendus et ceci de manière très significative.
La valeur de l’IMC augmente globalement dans les deux populations avec l’âge.
Néanmoins, l’IMC de la population hypertendue est supérieur à celui de la population considérée
comme normotendue au moment de l’étude. Les poids à 20 ans rapportés par les patients ne sont
pas significativement différents dans les deux groupes.
En revanche, la consommation quotidienne d’alcool est significativement plus élevée
dans la population hypertendue.
Tableau 7 : Habitudes de vie
Population connue
comme hypertendue
(n=78)
Population non connue
comme hypertendue
(n=1967)
p
Exercice physique en heures
par semaine 1,9 ± 2,9 3,6 ± 4,3 p<0,001
IMC au moment de l’étude 28,5 ± 3,9 25,1 ± 3,1 p<0,001
Poids actuel 90,4 ± 13,3 79,6 ± 11,1 p<0,001
Poids à 20 ans
rapporté par les patients 71,9 ± 8,6 70,9 ± 8,8 ns
Consommation déclarée
d’alcool en g/jour 7,2 ± 12,8 4,3 ± 8,2 p<0,05
30
Figure 7 IMC et âge dans les populations hypertendue et non hypertendue
b) Profil des risques cardiovasculaires des hypertendus
Figure 8 Effectifs par rapport de risque dans la population hypertendue
Dans ce groupe d’hypertendus, seuls 19 (24%) n’ont aucun autre facteur de risque,
tandis que 28 (36%) en présente 1, 18 (23%) ont 2 facteurs de risque et 13 (17%) en cumulent
plus de 3.
31
c) Thérapeutiques des hypertendus
Voici le résumé de la répartition des différents traitements chez les hypertendus :
Tableau 8 Thérapeutiques des hypertendus
Figure 9 Traitement dans la population hypertendue
Figure 10 Trente-quatre monothérapies des soixante dix-huit hypertendus
32
On peut constater que si les sujets sont traités, ils reçoivent une monothérapie pour la
plupart. Les bétabloquants sont largement utilisés. Les IEC et ARA II sont prescrits de manière
identique. Les inhibiteurs calciques sont choisis par les médecins traitant en quatrième position.
Il est à noter que les diurétiques thiazidiques ne sont pas prescrits en première intention seuls, à
la différence des antihypertenseurs centraux qui sont représentées en faible proportion.
Les associations les plus fréquemment utilisées concernent les IEC ou les ARA2. Dans 3
cas, les malades recevaient une association IEC-bêta-bloquant. La moitié des hypertendus en
trithérapie ne recevait pas de diurétique.
d) Contrôle de l’hypertension artérielle
Seuls 33 patients hypertendus (42%) parviennent aux objectifs fixés à 140/90 mmHg.
Ainsi, les moyennes de la PAS (145±15 mmHg) et de la PAD (87±10 mmHg) restent élevées.
Les patients ayant atteint les objectifs tensionnels représentent 44% des sujets sous
monothérapie. Enfin, 50% des hypertendus sous bithérapie présentent des chiffres tensionnels
inférieurs aux limites établies dans les recommandations.
e) Population considérée comme normotendue et pression artérielle anormale au
moment de l’étude.
Dans la population de 1967 sujets considérés comme normotendus, soit 96% de la
population d’EPIMIL, 429 patients présentent une pression artérielle au delà de 140/90 mmHg.
Cela représente 22% de la population considérée comme normotendue. Les prises tensionnelles
ultérieures pourront confirmer ou infirmer leur statut d’hypertendu.
Dans l’ensemble du groupe, les moyennes de la pression artérielle sont de 127±13
mmHg pour la systolique et de 77±9 mmHg pour la diastolique. Une pression artérielle
inférieure à 120/80 mm/Hg qui est considérée comme optimale, n’est retrouvée que chez 695
d’entre eux (35,3%).
33
Figure 11 Profil tensionnel de la population considérée comme normotendue
La stratification de la population des sujets considérés comme normotendus, en
fonction des niveaux de risque cardio-vasculaire recommandée par l’HAS, montre que 6%
d’entre eux ont un risque faible, 12% un risque moyen et 3,5% un risque élevé.
Figure 12 Profil du risque cardiovasculaire dans la population considérée comme normotendue
Dans les HTA découvertes lors de ces consultations, 83% appartenaient au grade I,
13% au grade II et 4% au grade III.
34
TROISIÈME PARTIE : DISCUSSION
I) PRINCIPAUX RESULTATS D’EPIMIL 1) Prévalence de l’HTA dans cette étude
La prévalence de l’HTA s’accroit avec l’âge dans cette étude. Ce fait n’est pas
surprenant et est observé usuellement dans la littérature (27).
La prévalence de l’HTA connue était de 4% dans l’étude EPIMIL. Elle s’avérerait
donc initialement plus faible que dans la population française globale. La population militaire
étudiée ici serait donc moins hypertendue. Cette constatation peut être attribuée à la surveillance
annuelle obligatoire et à la sélection de la population.
En réalité, les mesures de pressions artérielles anormales s’élève à 25%. Il est
incontestablement impossible de poser le diagnostic d’HTA à ce stade, pour la population
initialement considérée comme normotendue. Effectivement, l’effet blouse blanche ne peut être
distinguée d’une HTA réelle. Néanmoins, la prévalence de 25% serait plus proche de celle
retrouvée dans des études antérieures.
En effet, les données de l’étude FLAHS 2002 (17) concluent à une prévalence des
hypertendus traités en France, chez les plus de 35 ans, de 24,4% de la population. La prévalence
des hypertendus traités augmente avec l’âge et 70% des hypertendus traités ont plus de 60 ans
dans cette étude. Or la population étudiée dans l’étude EPIMIL est plus jeune ce qui expliquerait
les écarts de prévalences.
Ces chiffres sont à mettre en corrélation avec l’étude MONICA menée en 1985 (32) :
un traitement antihypertenseur y était prescrit chez 22% des sujets âgés de 45 à 54 ans et chez
32% de ceux âgés de 55 à 64 ans. On notait alors une prévalence d’HTA masculine très élevée :
40,2% à Lille, 43,8% dans le Bas-Rhin, 27,7% en Haute Garonne. Ceci est d’autant plus
étonnant que la définition donnée de l’HTA dans cette étude est de 160 pour la PAS et de 95
pour la PAD. L’explication donnée à la prévalence bien moindre en Haute Garonne dans cette
étude était un taux d’obésité inférieure par rapport aux autres régions.
35
Dans le rapport sur la prévalence de l’HTA en France, publié en 1999 par le
CREDES (Centre de Recherche, d'Étude et de Documentation en Économie de la Santé) (16),
16,5% des sujets de plus de 20 ans déclaraient une HTA.
En conclusion, il existerait une sous-évaluation initiale de la prévalence réelle des
hypertendus dans cette étude. Le taux se rapprocherait probablement de 25% après que le
diagnostic soit établi, comme l’indique les recommandations, par prises tensionnelles répétées,
MAPA ou automesure.
2) Les différents facteurs de risque cardiovasculaire chez les sujets hypertendus
a) Les facteurs de risque cardiovasculaires dans la population globale.
Le tabac est le premier facteur de risque retrouvé. Sa prévalence est la plus grande au
sein des FRCV : 24,5% de la population présente un tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3
ans. Le tabagisme reste donc un problème de santé publique, qui n’est pas moindre dans cette
population militaire malgré les nombreuses campagnes d’information menées dans les centres
médicaux militaires.
Il semble étonnant par contre que la prévalence de l’HTA la positionne en cinquième
place au sein des FRCV. L’explication possible est que cette valeur est moindre par rapport à la
prévalence réelle. En effet, la prévalence de l’HTA est calculée aux vues de l’interrogatoire des
patients et non de la prise tensionnelle lors de l’étude comme cela a été montré dans le chapitre
précédent.
b) Les facteurs de risque cardiovasculaires et la population hypertendue
L’observation globale des résultats illustre le fait que la population hypertendue
concentre significativement plus de FRCV par rapport à la population normotendue.
Un facteur héréditaire est mis en avant puisque les antécédents familiaux sont
significativement plus nombreux dans la population hypertendue. Les habitudes alimentaires,
établies dès l’enfance, interviennent. La sensibilité du système Rénine-Angiotensine-Aldostérone
36
pourrait expliquer le caractère familial de l’hypertension essentielle (33). En effet, l’origine
génétique serait expliquée par la mutation du gêne codant pour l’angiotensinogène, ACE, et
angiotensine II type 1. Ce facteur intervient principalement dans la sensibilité aux traitements
antihypertenseurs. Néanmoins, le rôle joué par l’hérédité dans l’apparition de l’HTA peut être
discuté.
Dans cette population d’hypertendus de l’étude EPIMIL, la fréquence des antécédents
familiaux de diabète s’avère également nettement supérieure. Ce fait rend compte d’un risque
cardiovasculaire accru.
Même si le poids à 20 ans n’est pas déterminant, l’examen des chiffres d’IMC au
moment de l’étude apporte une information claire : dans cette population, les IMC des
hypertendus sont globalement plus élevés que ceux des normotendus et augmentent avec l’âge
dans les deux populations. Au sein de l’étude de Framingham (22), 59% des HTA chez les
hommes de 20 à 49 ans étaient principalement attribué au surpoids des sujets. La relation du
poids et de l’HTA est encore une fois mise en évidence dans cette étude, soulignant l’importance
d’une prise en charge hygiéno-diététiques des patients afin d’intervenir sur ce critère modifiable.
Les patients hypertendus présentent des bilans lipido-glycémiques perturbés,
significativement pour la triglycéridémie et la glycémie à jeun. De plus, leur pratique sportive est
bien moindre avec moins de deux heures de sport par semaine contre plus de trois heures pour
les non hypertendus. Par ailleurs, la proportion de fumeur chez les hypertendus est plus
importante.
En conclusion, le risque cardiovasculaire des patients hypertendus est d’autant plus
élevé qu’ils cumulent significativement plus de facteurs de risque que la population générale.
Ainsi, la fragilité de ces patients est amplifiée et la probabilité de déclarer des complications
sévères augmente à plus ou moins court terme.
37
c) Alcool, hyperuricémie
La littérature apporte des données contradictoires (2) : l’acide urique serait un facteur
de risque indépendant de la maladie coronaire et de la mortalité totale. L’association de ce risque
disparaît après ajustement des données (34). L’hyperuricémie serait un marqueur de l’altération
des métabolites responsables de la dyslipidémie. Aucune étude n’a montré que la diminution de
l’uricémie modifiait le risque cardio-vasculaire. Les accords professionnels préconisent de ne pas
effectuer de dosage dans cette optique. De ce fait, la conclusion est que les résultats obtenus ici
ne sont pas spécifiques d’un risque plus élevé.
Une relation alcool-HTA est retrouvée comme les données de la littérature
l’indiquent (37). Il est néanmoins impossible d’établir une valeur limite favorisant l’apparition
d’HTA, au regard des résultats de l’étude.
38
3) Cohérence de la prise en charge thérapeutique dans l’étude EPIMIL
a) Rappel des recommandations
Dans l’HTA essentielle non compliquée, les 5 classes d’antihypertenseurs majeurs
sont les suivantes :
1. les diurétiques thiazidiques
2. les bétabloquants
3. les inhibiteurs calciques
4. les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
5. les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA- II)
Il convient de souligner qu’il est admis que le plus important n’est pas tant la
molécule choisie, mais le résultat tensionnel et l’objectif atteint (24). Ces molécules ont toutes
montré un bénéfice significatif sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire, dans les essais cliniques
effectués.
Les contraintes sont les suivantes :
Pour les IEC ou ARA-II, il est recommandé de vérifier kaliémie et créatininémie
dans un délai de 7 à 15 jours après le début du traitement. Si la créatininémie s’élève de plus de
20 à 30 %, il est recommandé d’arrêter ces classes médicamenteuses et de demander un avis
spécialisé.
Les bétabloquants sont contre-indiqués en cas d’asthme, de broncho-pneumopathie
chronique obstructive ou d’artériopathie. Ses effets iatrogènes peuvent être gênants notamment
susceptibles de provoquer des anomalies de l’érection chez les patients jeunes.
Pour les patients d’origine afro-américaine ou africaine des Caraïbes, il a été noté
une sensibilité meilleure aux diurétiques et aux inhibiteurs calciques.
39
Le choix d’un traitement initial sera à adapter à chaque fois au patient en fonction :
• de l’efficacité et de la tolérance des médicaments déjà pris par le patient ;
• de l’existence de comorbidités justifiant ou contre-indiquant certains
antihypertenseurs
• du coût du traitement et de sa surveillance (les diurétiques thiazidiques ont le coût
journalier le plus faible).
Pour cette pathologie chronique, l’observance constitue un point essentiel de la prise
en charge thérapeutique. Une prise unique quotidienne sera privilégiée, utilisant des
médicaments à libération prolongée ou à longue durée d’action.
Le choix du premier médicament est souvent guidé par le jeu des indications et
contre-indications liées aux comorbidités. Voici un résumé de ces dernières dans ce tableau
(10) :
Classe
pharmacologique Indication préférentielle Contre-indication
Diurétique thiazidique
Insuffisance cardiaque avec
stase
Sujet âgé
Goutte
bétabloquants
Angor
Post-infarctus
du myocarde
Troubles du rythme
Asthme, BPCO
Artériopathie des membres
inferieurs
IEC
Insuffisance cardiaque
Néphropathie du diabète
Post-infarctus du myocarde
Sténose bilatérale des artères
rénales
Grossesse
ARA II Néphropathie du diabète
Microalbuminurie et diabète Grossesse
Antagonistes
calciques
Angor, Sujet âgé
HTA systolique isolée
40
Tableau 9 Principales indications et contre-indications des grandes familles d'antihypertenseurs
En l’absence de contexte particulier, un médicament appartenant à l’une des 5
premières familles peut être prescrit en première intention.
L’adaptation des traitements peut conduire à une bithérapie synergique. Les
bithérapies reconnues comme synergiques sont les suivantes :
IEC + diurétique
ARA 2 + diurétique
bétabloquant + diurétique
inhibiteur calcique + bétabloquant
ARA 2 ou IEC et inhibiteur calcique
En cas d’inefficacité, une augmentation des doses doit être envisagée pour parvenir
aux objectifs.
d) Dans le cadre de cette étude
Dans l’étude EPIMIL, dans la mesure où les posologies des traitements n’ont pas été
rapportées, il est impossible d’apporter une conclusion sur ce critère.
La comparaison des faits et des recommandations démontre dans de nombreux cas
que les prescriptions médicamenteuses ne sont pas cohérentes. En effet, comme dans d’autres
Figure 13 Association des classes thérapeutiques favorisant la baisse tensionnelle
41
études (10), nombre de malades de cette étude demeurent en monothérapie ou en bithérapie alors
que les objectifs ne sont pas atteints.
Dans la littérature, 7 patients sur 10 nécessitent au moins une bithérapie pour obtenir
un contrôle tensionnel (21). Dans l’étude EPIMIL, seuls 26% des patients reçoivent une
bithérapie, ce qui peut expliquer le faible niveau d’équilibre tensionnel de la population. De plus,
les associations médicamenteuses s’éloignent des recommandations, particulièrement par une
sous-utilisation des diurétiques. Pour les associations choisies, IEC et ARA2 sont pertinents. Par
contre, 3 associations IEC-béta-bloquant ne concordent pas avec les recommandations.
Ce sont les bétabloquants qui sont prescrits en plus grande proportion, ce qui peut
paraître étonnant. En effet, ils peuvent entrainer des effets secondaires gênants notamment dans
une population relativement jeune. Cette enquête a été réalisée antérieurement à la publication du
texte de la HAS. Les recommandations ANAES 2000 (3) préconisaient de privilégier les
diurétiques ou les bétabloquants, en raison du nombre d’étude les concernant. Ce fait pourrait
expliquer le choix effectué par les médecins traitant en 2003-2004. L’amélioration des pratiques
depuis la publication des recommandations peut être espérée.
Quoi qu’il en soit, ces résultats démontrent l’intérêt de l’élaboration et de la diffusion
de textes de référence permettant au praticien de disposer de repères simples et pertinents.
L’analyse de l’évolution des réflexes de prescription après 2005 dans cette étude sera d’autant
plus intéressante.
e) Contrôle de l’HTA
Seul 42% des patients hypertendus sont équilibrés. Ce résultat est apparemment
médiocre. Il est néanmoins cohérent comparé à d’autres études, et en définitive il constitue un
résultat acceptable.
L’étude PHARE 1 et 2 (9) montrait un contrôle tensionnel de 24% en 1994 et de
31,5% en 1999. Une étude plus récente réalisée aux Etats-Unis en 2006-2007 (26) retrouve des
résultats meilleurs avec seulement 33,7% des malades qui avaient une HTA non contrôlée et
probablement une prise de conscience meilleure de la part des praticiens suite aux différentes
recommandations.
42
En 2003, les résultats étaient moins favorables pour l’étude ForLife (31) qui
retrouvait que seulement 18,4% des patients traités pour hypertension parvenaient aux valeurs
des objectifs à atteindre. Le résultat était plus désastreux pour les patients les plus fragiles : seuls
3% des patients diabétiques accédaient aux objectifs tensionnel plus sévères établis, vu leur
risque cardiovasculaire.
D’après l’étude menée par Kannel en 2003, peu de malades hypertendus étaient
contrôlés par monothérapie. En effet pour la plupart des patients il est nécessaire d’utiliser une
bithérapie avec deux molécules exerçant des actions différentes (24).
Seul 9,2% des patients étaient contrôlés dans l’étude MONICA (32). L’objectif était
pourtant moins restrictif qu’actuellement avec une TA à atteindre à moins de 150/90.
Les chiffres obtenus pour les patients militaires restent meilleurs que la plupart des
populations étudiée ici. Plusieurs raisons peuvent être mises en avant :
- une meilleure compliance par une population où les aptitudes dépendent du niveau de
santé,
- population plus jeune
- et avec un niveau de compréhension sans doute meilleur que la population générale.
3) Les hypertendus non connus
Un nombre important des sujets considérés comme normotendus (429 soit 22%) ont
une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg et sont donc probablement en réalité
des hypertendus méconnus ou négligés.
Les résultats d’une étude récente montrent que la plupart des patients hypertendus
non traités sont de grade I et II (31). Ainsi, la majorité de la population d’hypertendus « non
attendus » de l’étude EPIMIL est majoritairement de grade I et II : avec 83% appartenaient au
grade I et 13% au grade II.
Beaucoup d’hypertendus présentaient un statut tensionnel inconnu au début de cette
étude puisque l’HTA est totalement silencieuse sur le plan clinique. Aucun signal d’alerte ne se
manifeste précocement ce qui entraîne un retard à la prise de conscience de la pathologie par le
patient ainsi qu’à la mise en place d’une prévention primaire permettant d’éviter les
complications cardiovasculaires. La création du symptôme repose donc sur la mesure
43
systématique de la pression artérielle par le médecin et mieux encore par le malade lui-même
grâce à l’auto-mesure.
4) Observance et maladie chronique
Au regard des données de la littérature, la mauvaise observance serait la cause
principale des HTA non contrôlées alors que ce critère est modifiable. De nombreuses études ont
exploré cet aspect, comme par exemple le Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) (26).
L’explication est multifactorielle ce qui en fait sa complexité. La difficulté pour les médecins est
de prendre en compte pour chaque patient le facteur de confort, l’aspect comportemental, le
degré de compréhension de sa pathologie. Le principal facteur de non observance est l’absence
de symptôme comme cela est rencontré dans le diabète.
Les coûts d’une observance insuffisante au traitement prescrit sont très importants et
estimés à 100 milliards de dollars par an aux Etats-Unis (13). En effet, les objectifs
thérapeutiques ne sont pas atteints par de tels patients qui se placent ainsi dans des situations
cardiovasculaires à haut risque.
Une part importante des personnes souffrant de maladies chroniques, 30 à 60%,
seraient peu adhérent au traitement (période où le traitement est totalement interrompu,
diminution de la posologie quotidienne pour meilleur confort). Ces chiffres sont d’autant plus
inquiétants que la multiplicité des maladies chroniques chez un même patient augmente les
risques d’une plus faible observance.
Dans l’étude CoSMO (26), 14,1% des patients faisaient preuve d’une adhérence très
basse au traitement contre 34,2% qui était moyenne et 51,7% haute. Une étude réalisée pour le
Canadian Medical Association Journal (C.M.A.J) de 1989 à 1994 (7) montrait une observance de
77% à un an du début du traitement et de seulement 46% à 4 ans, au sein d’une population
masculine. Les résultats étaient meilleurs pour la population féminine.
Le groupe des patients peu observants au traitement montre certaines caractéristiques
significatives (26, 44) : sujets de moins de 75 ans, avec IMC élevé, plus de 2 prises
médicamenteuses par jour, peu de relation avec les soignants, peu d’instruction, mémoire
défaillante et maladies silencieuses.
44
L’obstacle le plus élevé à la persévérance dans la prise médicamenteuse (7) se situe
en début de traitement. La réussite en matière d’observance en début de traitement jouera un rôle
important pour un succès à long terme, comme pour les patients nouvellement diagnostiqués
dans l’étude EPIMIL et dont l’évolution sera examinée durant 5 ans.
Les patients appartenant aux groupes dont la probabilité de mauvaise observance est
la plus élevée sont ceux qui montrent une compréhension la plus limitée de leur pathologie et de
ses conséquences. Ce fait souligne combien le dialogue entre médecin et patient est nécessaire
pour comprendre et accompagner les comportements des malades. Dans l’étude EPIMIL le suivi
des sujets sera plus orienté sur les RCV et précisera le mode de prise en charge de l’HTA.
45
II) LIMITES DE L’ETUDE
1) Population étudiée, population générale
L’étude EPIMIL est réalisée en milieu militaire. L’échantillon n’est constitué que
d’hommes, âgés de 20 à 58 ans (37,7 ans en moyenne), en Ile-de-France et en prévention
primaire. Les résultats de l’étude doivent donc être interprétés avec prudence avant de les utiliser
pour estimer les pratiques des médecins généralistes, dans les Armées ou non, en France.
Dans les Armées, cet échantillon choisi pour des commodités de suivi (proche de
l’HIA Bégin et peu de patients mutés) n’est pas réellement représentatif des militaires français
pour différentes raisons :
- Leur moyenne d’âge est plus élevée, les autres unités ont une plus grande
proportion de jeunes recrues.
- L’Armée française depuis la féminisation comprend désormais plus de 10% de
personnels féminins.
- Les patients vivent en Ile-de-France alors que les résultats inter-régions peuvent
parfois différer de façon importante (32).
- L’appartenance au corps de la gendarmerie est aussi une particularité à retenir :
une même étude prenant en compte des marins ou des personnels en opération extérieure
apporterait des résultats probablement différents. En effet, les critères d’aptitude pour une
mission extérieure sont plus sévères puisque l’autonomie demandée doit être importante.
Par comparaison avec la population civile, il convient de souligner qu’il s’agit d’une
population plus jeune que celle retrouvée dans la plupart des études et exclusivement masculine.
De plus, les militaires ont une pratique de sport plus importante que dans la population générale.
Ils bénéficient d’une visite d’incorporation avant l’engagement qui sélectionne les
patients en fonction de leur aptitude physique puis d’un suivi annuel obligatoire (visite
systématique annuelle ou VSA). La population civile peut quant à elle totalement échapper au
système de soins si elle ne souhaite pas de suivi.
46
EPIMIL repose sur le volontariat comme toutes les études depuis les lois de
bioéthique de 1994. Un biais dans la sélection des sujets est probable puisque les patients, plus
motivés et désireux d’obtenir de bons « résultats », peuvent se différencier de la population
générale. L’observance reste un problème constant et difficile à mesurer, ce qui sera un autre
biais dans l’interprétation des résultats.
2) Caractéristiques des médecins participants
Le recueil des données a été effectué de février 2003 à mars 2004, pour la première
séries des résultats, soit un an avant que l’AFSSAPS ne publie ses nouvelles recommandations.
Les résultats seraient probablement meilleurs si l’on refaisait l’étude transversale d’EPIMIL
aujourd’hui, ce qui rend compte de l’intérêt du suivi longitudinal sur 5 ans pour examiner
l’évolution des pratiques.
Le médecin militaire dispose de moyens administratifs de pression sur ses
patients puisqu’il détermine leur aptitude. Ceci peut être un avantage mais aussi un inconvénient.
En effet, les médecins d’unité ne sont pas systématiquement les médecins traitants des patients.
Ainsi s’il le souhaite, lors de la consultation annuelle de VSA, un militaire peut cacher son HTA
et le traitement antihypertenseur. Il n’est pas rare de voir se développer, des années après
l’incorporation, des pathologies que les jeunes engagés avaient dissimulées, l’asthme en est un
bon exemple. Pour cette étude basée sur le volontariat, il est peu probable que les patients aient
caché des détails de leur santé. Néanmoins, il est impossible de contrôler l’absence d’antécédent
rapporté par les sujets.
Il est à souligner que le médecin militaire d’unité est à la fois soignant et expert.
Ainsi, il statue sur les aptitudes des patients, pour les missions d’opérations extérieures pour
lesquelles les hommes sont très volontaires, pour l’aptitude à effectuer certains sports et certains
stages d’aguerrissement. La relation médecin-malade par conséquent peut être faussée. De ce
fait, les sujets motivés par des activités sportives et militaires peuvent minimiser des aspects
négatifs de leur santé qui pourraient constituer des obstacles à leur aptitude. Néanmoins, la
motivation pour obtenir de meilleurs résultats de poids ou de pression artérielle peut conduire à
une diminution du nombre de FRCV, grâce à une meilleure observance des règles hygiéno-
diététiques.
47
3) Problématique de la mesure de la pression artérielle
La méthode de mesure de la pression artérielle constitue un point essentiel du
diagnostic et du suivi des malades. La mesure clinique de la pression artérielle demeure
irremplaçable en pratique médicale courante et reste la méthode de référence.
La standardisation de la prise tensionnelle est primordial afin d’éliminer tout biais
(33). La « prise de la pression » ne constitue pas un geste facile et doit obéir à une technique
codifiée pour éviter des erreurs d'appréciation.
Les erreurs les plus fréquemment rencontrées pour la prise tensionnelle en cabinet
sont les suivantes (15):
• l’utilisation d’un brassard de dimension inadéquate (dans 97% des cas) ;
• l’absence de repos suffisant laissé au patient avant la mesure (96% des cas) ;
• le dégonflage du brassard trop rapide ;
• l’absence de mesure aux 2 bras (dans 77% des cas);
• l’absence de gonflage du brassard à un niveau suffisant pour rechercher la PA
maximale.
Lors de la mesure en cabinet, il n’est pas rare d’observer une réaction d'alerte ou
effet "blouse blanche" qui a pour conséquence une élévation factice des chiffres tensionnels.
Cette circonstance représente 15% de la population générale (4). Un caractère bénin de cet effet
est rapporté par certaines études (25). Les facteurs favorisants sont le sexe féminin, un âge élevé,
l’absence de tabagisme. En réalité, ce fait n’est probablement pas anodin. Certaines données
montrent que chez les patients souffrant « d’HTA blouse blanche », le risque d’évoluer vers une
HTA permanente est supérieure à celui de la population globale (42). La surveillance avec des
contrôles tous les 3 à 6 mois au moins pendant 2 ans serait ainsi nécessaire. Un traitement
médicamenteux peut même être instauré dans certaines conditions, notamment si coexistent
d’autres facteurs de risque comme un diabète ou une insuffisance rénale.
A l’inverse, il existe des hypertensions masquées lors des prises tensionnelles en
cabinet (6, 35). La PA clinique est normale mais les chiffres tensionnels recueillis grâce à la
48
MAPA ou aux automesures montrent une augmentation des valeurs jusqu’à celles de l’HTA.
Cette situation concerne 15% de la population générale (4). Cette perte de sensibilité au moment
du diagnostic conduit à un retard dans la prise en charge thérapeutique et est susceptible de
pénaliser le malade. Ce fait risque de constituer un biais à notre étude.
Les recommandations préconisent donc d’utiliser la MAPA et l’automesure à
domicile pour le diagnostic et la surveillance de l’HTA (21). L’automesure tensionnelle a pour
avantage de représenter un moindre coût et d’une certaine manière de s’affranchir du facteur
blouse blanche.
Toutefois, il ne faut pas minimiser les inconvénients de cette technique. En effet, le
malade peut arrêter ses traitements antihypertenseurs estimant que la normalisation de la
pression artérielle est suffisante (39), conduisant ainsi à une autonomisation du patient et une
auto-médication non adaptée. De plus, les erreurs effectuées par les patients seuls à domicile sont
plus fréquentes qu’en cabinet.
Dans ces conditions, faute d’autre méthode d’appréciation du niveau tensionnel des
sujets de cette étude, il est légitime de s’interroger sur la fiabilité d’une mesure photographique
de la pression artérielle par une méthode clinique. Il est vraisemblable qu’un complément
d’évaluation du statut tensionnel par MAPA ou par automesure aurait permis de préciser les
données de ce travail (6).
49
CONCLUSION
L’HTA représente une situation à haut risque cardiovasculaire. Sa définition a varié
au cours des années, elle est d’ailleurs reconnue comme arbitraire mais nécessaire afin d’établir
des recommandations.
L’objet de cette étude était d’évaluer si les recommandations de la HAS étaient
respectées. L’exploitation des données du registre EPIMIL a permis d’obtenir des résultats
intéressants, grâce aux chiffres de cette étude prospective portant sur 2045 patients de sexe
masculin, militaires, suivis par des médecins généralistes.
Les principales conclusions qui sont à retenir sont les suivantes :
Dans un premier temps, le dépistage est ici insuffisant. La prévalence initialement
supposée était de 4%. En réalité, 25% des patients présentent une pression artérielle anormale.
Les sujets inclus dans l’étude bénéficient pourtant d’un suivi annuel réglementaire. Les
habitudes des médecins généralistes sont donc réellement à améliorer, avec inclusion dans leurs
habitudes de prescriptions MAPA et auto-mesures.
De plus, les sujets hypertendus concentrent de nombreux FRCV. Ceux-ci s’avèrent
insuffisamment pris en charge, particulièrement le tabagisme, touchant 25% de la population
globale et dont la prévalence s’élève à 37,2% dans la population hypertendue. La dyslipidémie
est aussi un problème majeur retrouvé préférentiellement dans la population hypertendue. Il
s’agit d’un point essentiel sur lequel la prévention doit être poursuivie et intensifiée, avec les
difficultés connues. La prise en charge de ces patients doit être globale.
En outre, concernant la prise en charge thérapeutique, encore trop d’hypertendus
connus ne sont pas traités ou mal traités. Leur prise en charge est médiocre. Les molécules mises
en place en première intention ainsi que le choix des associations s’éloignent des
recommandations de la HAS. Plus le risque cardiovasculaire est élevé, moins les objectifs fixés
par les recommandations sont atteints.
Pour conclure, la sensibilisation des médecins généralistes par le biais des
recommandations permettrait une lutte contre l’inertie clinique afin d’épargner les patients des
conséquences d’une maladie sans symptôme. L’effort pour les médecins généralistes est à
apporter conjointement sur les dépistages et les adaptations des traitements de l’HTA en accord
avec les recommandations, afin que tous les patients, en particulier ceux présentant le risque
cardiovasculaire le plus élevé, bénéficient de la meilleure prise en charge possible.
50
Annexe 1 : Fiche d’information EPIMIL Approche épidémiologique des facteurs de risque cardio-vasculaire en
milieu militaire. Dans le cadre de votre VSA 2003, nous vous proposons un bilan plus complet sur le plan
clinique et biologique. Ce bilan, réalisé en collaboration avec l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, est destiné à mieux dépister pour mieux traiter les risques cardiovasculaires. Ceux ci sont en effet responsables en France d’un grand nombre d’accidents cardiaques et de décès prématurés qu’il est aujourd’hui possible de prévenir.
Les principaux facteurs de risque cardiovasculaires sont représentés par le diabète, l’hypertension, l’hypercholestérolémie et l’exposition au tabac. Toutefois, d’autres facteurs interviennent parmi lesquels la surcharge pondérale, l’activité physique et certains paramètres qu’il est possible de doser dans le sang et les urines.
Une grande enquête épidémiologique va être menée durant l’année 2003. Elle intéressera les gendarmes de l’Ile de France et les gardes républicains. Son but est de réaliser un dépistage individuel des risques conduisant à une prise en charge thérapeutique adaptée si cela est nécessaire.
Certains sujets développent plus rapidement des complications cardiovasculaires alors que d’autres paraissent plus protégés. Aujourd’hui, mais surtout demain, la biologie moléculaire permettra de mieux comprendre cette prédisposition individuelle. Cette enquête vous propose donc de bénéficier des avancées prochaines de la recherche en conservant l’un des prélèvements sanguins réalisés aujourd’hui en vue de la détermination future de marqueurs sanguins et génétiques des complications cardiovasculaires. Ces prélèvements ne pourront être utilisés pour quelque autre étude que ce soit et seront détruits à la clôture de l’étude.
Un suivi sur une durée de 5 ans permettra d’évaluer les effets des mesures prises et des informations qui vous seront fournies pour améliorer votre santé.
Toutes les informations personnelles qui vous concernent seront traitées de manière confidentielle. Le fichier informatique utilisé a fait l’objet d’une déclaration à la CNIL en application des articles 40-1 et suivant la loi « informatique et libertés ». Vous pouvez avoir accès aux renseignements qui vous concernent sur demande auprès du chef de Service d’Endocrinologie de l’HIA Bégin. Vous avez enfin la possibilité de vous retirer de cette enquête à tout moment, sans avoir à vous justifier en nous informant simplement de votre décision.
Cette enquête est réalisée dans votre intérêt et nous vous remercions de nous aider à la mener à bien.
Médecin chef des services Bernard Bauduceau, Chef de service d’Endocrinologie
HIA Bégin, 69 avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé Téléphone : 01 43 98 52 14. Fax : 01 43 98 59 71
51
Annexe 2 : Fiche de consentement EPIMIL
Approche épidémiologique des facteurs de risque cardio-vasculaire en milieu militaire
à conserver dans le dossier médical __________
J’ai lu le document relatif à l’enquête sur les facteurs de risque cardio-vasculaires en milieu militaire et j’accepte d’y participer.
Je confirme avoir reçu un exemplaire du document d’information en rapport avec cette enquête.
J’accepte que les médecins responsables de cette enquête conservent un échantillon sanguin pendant 10 ans pour la détermination ultérieure de marqueurs génétiques d’une éventuelle prédisposition aux maladies cardiovasculaires. Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de leurs responsabilités et je conserve tous mes droits garantis par la loi, en particulier celui de me retirer de l’étude à tout moment, sur simple décision de ma part, sans avoir de justification à fournir. NOM Prénom
Signature Date
Le médecin
NOM Prénom
Signature Date
52
Annexe 3
Fiche de suivi clinique EPIMIL
Régiment : Médecin : Date : Année de recueil des données :
Nom : Nom jeune fille : Prénom :
Date Naissance : Age :
Poids : TA :
Survenue d’un événement au cours de l’année :
Date de survenue de l’événement:
Décès : OUI NON Inconnu Cause du Décès : Infarctus ou angor : OUI NON Inconnu
AVC : OUI NON Inconnu Artérite : OUI NON Inconnu
Cancer : OUI NON Inconnu Autre :
Survenue d’un facteur de risque au cours de l’année : Diabète : OUI NON Inconnu
HTA : OUI NON Inconnu Tabagisme actif : OUI NON Inconnu
Dyslipidémie : OUI NON Inconnu (traitée ou Cholestérol > 2,5 g/l et/ou Triglycéridémie > 2,5 g/l) Exercice physique (heures/semaine) :
Traitement (en clair) :
Adresser cette fiche à : Chef du Service d’Endocrinologie
HIA Bégin 69 avenue de Paris 94160 Saint-Mandé
Téléphone : 01 43 98 52 14
Fax : 01 43 98 59 71
53
Annexe 4
HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES "BEGIN" 69 avenue de Paris 94160 Saint-Mandé Saint Mandé, le 1er Janvier 2003 -------- Endocrinologie – Diabétologie Le Médecin Chef des Services B. BAUDUCEAU -------- Professeur agrégé du Val-de-Grâce Téléphone : 01 43 98 52 14 Chef du Service d'Endocrinologie Télécopieur : 01 43 98 59 71 HIA BEGIN
Mon cher confrère,
Votre patient qui appartenait à une unité de Gendarmerie d’Île de France ou de la garde
républicaine au cours de l’année 2003, participe à une enquête épidémiologique menée sur 5 ans
qui porte sur les facteurs de risque cardiovasculaires et leurs conséquences et qui se nomme
EPIMIL.
La réussite de cette enquête repose sur la qualité du suivi. C’est la raison pour laquelle,
nous vous demandons de compléter cette fiche chaque année, au moment de la VSA par exemple
et de nous l’adresser.
Ce travail de longue haleine mobilise les énergies de nombreux médecins d’unités,
d’hospitaliers et de biochimistes. Je vous remercie par avance d’apporter votre contribution à
cette grande enquête et vous demande de me contacter si vous rencontriez le moindre problème.
Je vous assure de mes sentiments les plus cordiaux.
54
Annexe 5
Fiche de recueil clinique EPIMIL
Régiment : Médecin :
Date :
Nom : Prénom :
Date Naissance : Age : Sexe : M F
Origine géographique : Nord Bretagne IDF Centre
Est Sud DOM TOM NSP
Fume actuellement : OUI NON
Nb cigarettes/jour : Nb paquet/année :
Alcool (g/j) : Exercice physique (heures/semaine):
ANTECEDENTS FAMILIAUX (Parents, frères et sœurs)
Diabète : Inconnus Absence DID ou type 1 DNID ou type 2 DNID type 1 et type 2
Nb parents hypertendus : Inconnus Aucun Un Deux
Père décédé : OUI NON
Cause du décès : Cardiaque AVC Cancer Accident Suicide Infectieux
Autre : précisez
Mère décédée : OUI NON
Cause du décès : Cardiaque AVC Cancer Accident Suicide Infectieux
Autre : précisez
Ant familiaux d’infarctus : OUI NON Inconnus
ANTECEDENTS PERSONNELS:
Hyperlipidémie : OUI NON Ancienneté (ans) : traitement (détaillé):
Diabète connu : OUI NON Ancienneté (ans) : traitement (détaillé):
HTA connue : OUI NON Ancienneté (ans) : traitement (détaillé):
EXAMEN CLINIQUE Poids : Taille : Poids à 20 ans :
Tour de taille (cm) : Tour de Hanche (cm):
TA :
Anomalie ECG : OUI NON Inconnu
HVG à ECG : OUI NON Inconnu
Commentaires éventuels :
55
Annexe 6 Résumé de la thèse en Anglais
YEAR: 2010
NAME AND SURNAME OF AUTHOR: Audrey GALZIN
THESIS ADVISOR: PROFESSOR BAUDUCEAU
THESIS TITLE: GENERAL PRACTITIONER STANDARD PRACTICE FOR TREATMENT OF ARTERIAL
HYPERTENSION. BASED ON A SAMPLE OF 2045 CASES.
(THE “EPIMIL” STUDY)
OVERVIEW:
Topic of the Thesis: The aim of the study is to determine General Practitioners’ methods of treatment for arterial
hypertension (henceforth referred to as high blood pressure, or HBP), as per HBP guidelines from the Haute Autorité de Santé
(HAS, French National Health Authority). This analysis is carried out on a large sample of the EPIMIL population.
Context: A close relation between high blood pressure and cardiovascular risk has been established, requiring an appropriate
course of action. This brings into question whether the current screening methods are sufficient, whether the treatments
prescribed are in line with the guidelines and whether the objectives are achieved.
Objectives: The aim is to highlight the manner in which high blood pressure patients are identified and cared for by General
Practitioners, to analyse treatment and patients’ compliance with it, and to compare the blood pressure obtained with the
objectives set out in the guidelines.
Sample and Methodology of the Study: EPIMIL (Epidemiology of the metabolic syndrome in 2045 French military
personnel) is a prospective epidemiological study aimed at understanding the prevalence of the metabolic syndrome and of
cardiovascular risk factors (CRF) in a sample of 2045 male military personnel within the greater Paris area. The military
corps chosen to take part in the EPIMIL study are the “Garde Républicaine”, the “Gendarmerie Mobile” and the
“Gendarmerie d’Île de France”. A cross-sectional study has been carried out throughout the first year regarding the different
CRF and their frequency, including HBP.
Results: In the total population studied, only 78 patients (4%) are known to have, and are treated for, HBP. In reality 25% of
patients show abnormal blood pressure. Furthermore, the known high blood pressure patients show numerous CRF. Only
42% of patients with high blood pressure reach the objectives set at 140/90 mm/Hg. In the case of the 1967 patients
considered to have normal blood pressure, the blood pressure considered as optimal (120/80 mm/Hg) is only observed in 695
patients (35.3%) meaning that 429 (21.7%) are high blood pressure sufferers previously unidentified or neglected despite the
presence of associated CRF.
Conclusion: The guidelines from the HAS are badly followed, as much in terms of screening as in terms of treatment of
patients with HBP. In particular the active ingredients prescribed as the first line treatment as well as the chosen combinations
diverge from the guidelines. Among General Practitioners an increased awareness of the guidelines really would allow
adequate care, particularly for those at highest cardiovascular risk.
KEY WORDS: Arterial Hypertension HBP High Blood Pressure Epidemiological Studies Military Personnel Guidelines
ADDRESS OF THE U.F.R.: 8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX
56
Bibliographie
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charge thérapeutique du patient dyslipidémique. AFSSAPS Paris; Mars 2005.
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ANNÉE : 2010
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Audrey GALZIN DIRECTEUR DE THÈSE : M. LE PROFESSEUR BAUDUCEAU
TITRE DE LA THÈSE : PRISE EN CHARGE DE L’HTA EN PRATIQUE COURANTE DE MEDECINE GÉNÉRALE. EXPLOITATION D’UNE SERIE DE 2045 SUJETS (ETUDE EPIMIL).
RÉSUMÉ : Thème de la thèse : Le but de ce travail est de préciser le mode de prise en charge de l’hypertension artérielle en médecine générale à la lumière des recommandations de la Haute Autorités de Santé (HAS) sur l’HTA. Cette analyse se fait au sein d’une large population relevant de l’étude EPIMIL. Contexte : Il a été décrit une relation étroite entre hypertension artérielle et risque cardiovasculaire, une pratique adaptée est donc nécessaire. On peut se demander alors si les dépistages sont suffisants, si les thérapeutiques mises en œuvre sont cohérentes avec les recommandations et si les objectifs sont atteints. Objectifs : Le but est ici de mettre en évidence comment se déroule le dépistage et la prise en charge des patients hypertendus en médecine générale, d’analyser leur traitement, leur observance, de comparer les pressions artérielles obtenues avec les objectifs établis dans les recommandations. Sujets et méthode de l’étude : EPIMIL (Epidemiology of the metabolic syndrome in 2045 FRENCH military personnel) est une étude épidémiologique prospective destinée à apprécier la prévalence du syndrome métabolique et des facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV) dans une population de 2045 militaires de sexe masculin de la région parisienne. Les formations militaires choisies pour participer à EPIMIL sont la garde républicaine, la gendarmerie mobile et la gendarmerie d’Ile de France. Une évaluation transversale a été effectuée durant la première année à propos des différents FRCV et de leur fréquence, dont l’HTA. Résultats : Dans la population globale étudiée, seuls 78 patients sont connus et traités pour une HTA (4%). En réalité, 25% des patients présentent une pression artérielle (PA) anormale. De plus, les patients hypertendus connus concentrent de nombreux FRCV. Seuls 42% des patients hypertendus parviennent aux objectifs fixés à 140/90 mmHg. Chez les 1967 sujets considérés comme normotendus, la PA qui est considérée comme optimale (120/80 mm/Hg) n’est retrouvée que chez 695 sujets (35,3%) et 429 (21,7%) sont des hypertendus méconnus ou négligés en dépit de l’existence d’importants FRCV associés. Conclusion : Les recommandations émanant de la HAS sont mal suivies, aussi bien pour le dépistage que pour le traitement de l’HTA. En particulier, les molécules mises en place en première intention ainsi que le choix des associations s’en éloignent. Une plus grande sensibilisation des médecins généralistes aux recommandations permettrait, dans la réalité, une prise en charge adaptée en particulier pour ceux présentant le risque cardiovasculaire le plus élevé.
MOTS-CLES : Hypertension artérielle. Etudes épidémiologiques. Personnel militaire. Recommandations.
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
