UNIVERSITE PARIS 7- DENIS DIDEROT

FACULTE DE MEDECINE XAVIER BICHAT

Anne 2003

N

THESEPour le

DOCTORAT EN MEDECINE(Diplme dEtat)

par

Romain CARRILLONNe le 19.07.1975 Saint Denis (93)

Prsente et soutenue publiquement le

MANIFESTATIONS CARDIO-PULMONAIRES A LA PHASE AIGUE DES HEMORRAGIES MENINGEES PAR RUPTURE ANEVRYSMALE

Prsident de thse : Monsieur le Professeur J. MARTY Directeur de thse : Madame le Docteur E. MELON DES dAnesthsie et de Ranimation Chirurgicale

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PLANI- INTRODUCTION ..................................................................................................... 4 II- SUJETS ET METHODE ......................................................................................... 5

II-2 Evaluation et principe de prise en charge. ........................................................ 5 II-2 Exclusions du protocole.......................................................................................... 11 II-3 Statistiques. ................................................................................................................. 12III- RESULTATS. ...................................................................................................... 13

III-1 Donnes de la population gnrale. .................................................................. 13III-1-1 Caractristiques de la population.............................................................................. 13 III-1-2 Traitements entrepris. ............................................................................................... 14 III-1-3 Evolution et devenir.................................................................................................. 15

III-2 Caractristiques du sous groupe avec manifestations cardiopulmonaires. ........................................................................................................... 16III-2-1 Les manifestations cardiaques et pulmonaires. ........................................................ 16 III-2-2 Cas cliniques............................................................................................................. 18 III-2-2-1 Cas clinique n1 (voir page 19, n4)..................................................................... 18 III-2-2-2 Cas clinique n2 (voir page 19, n15)................................................................... 20 III-2-3 Caractristiques de la population.............................................................................. 25 III-2-4 Traitements entrepris. ............................................................................................... 26 III-2-5 Evolution et devenir.................................................................................................. 27

III-3 Caractristiques du sous-groupe sans atteintes cardiopulmonaires. ... 28III-3-1 Caractristiques de la population.............................................................................. 28 III-3-2 Traitements entrepris. ............................................................................................... 28 III-3-3 Evolution et devenir.................................................................................................. 29

III-4 Comparaison des caractristiques. ................................................................... 29III-4-1 Les caractristiques des deux populations................................................................ 29 III-4-2 Traitements entrepris. ............................................................................................... 34 III-4-3 Evolution et devenir.................................................................................................. 34 IV- LES CARACTERISTIQUES DES COMPLICATIONS CARDIO-PULMONAIRES DANS NOTRE ETUDE ET LA LITTERATURE........................................................ 36

IV-1 Troubles du rythme................................................................................................ 36 IV-2 Troubles de la repolarisation. ............................................................................. 37 IV-3 Elvation des enzymes cardiaques : la troponine Ic. .................................. 38

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IV-4 Dyskinsies chocardiographiques. .................................................................. 40 IV-5 dme pulmonaire aigu. ..................................................................................... 41 IV-6 Aspects anatomopathologiques des lsions myocardiques. ...................... 42V- MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES EVOQUES ENTRE CERVEAU ET BLOC CUR-POUMON.......................................................................................... 44

V-1 Activation centrale : lhypothalamus. ............................................................... 44 V-2 Activation priphrique : la mdullosurrnale et les catcholamines. .. 49 V-3 Innervation cardiaque sympathique noradrnergique. .............................. 51 V-4 Mcanismes spcifiques de ldme pulmonaire. ......................................... 53V-4-1 Arguments pour une origine hydrostatique. .............................................................. 54 V-4-2 Arguments pour une origine lsionnelle.................................................................... 55 VI- EVOLUTION ET PRISE EN CHARGE. .............................................................. 58

VI-1 Evolution naturelle des manifestations cardiopulmonaires. ................... 58 VI-2 Diagnostic cardiologique initial. ........................................................................ 59VI-2-1 Surveillance et bilan cardiologique. ......................................................................... 59 VI-2-2 Le danger du diagnostic en neurocardiologie : cas clinique. ............................. 61

VI-3 La prise en charge en phase aigu. ................................................................... 62VI-3-1 Prise en charge gnrale non spcifique................................................................... 62 VI-3-2 Traitements spcifiques en prsence dune instabilit hmodynamique.................. 63 VI-3-3 Traitements spcifiques en prsence dun oedme pulmonaire aigu. ...................... 64 VI-3-4 Traitement tiologique : lhypertension intracrnienne. .......................................... 65

VI-4 La prise en charge en phase secondaire : le vasospasme. ......................... 66VII- CONCLUSION. .................................................................................................. 68 VIII- BIBLIOGRAPHIE.............................................................................................. 70

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I- INTRODUCTIONLexistence de troubles cardiaques chez les patients souffrant de pathologie crbrale est un phnomne bien connu qui a fait lobjet de nombreuses publications depuis la premire par Harvey Cushing en 1903. La physiopathologie de ces anomalies a t longuement tudie , exprimentalement chez lanimal et chez lhomme, mais elle nest pas encore totalement lucide ce jour. Les troubles cardiaques la phase aigu des hmorragies sous-arachnodiennes (HSA) posent des problmes particuliers : ces manifestations sont extrmement polymorphes et peu spcifiques (troubles du rythme, anomalies lectrocardiographiques, dfaillance cardiaque, isoles ou associes). Leur incidence est trs leve , de 50 100 % selon les tudes, et leurs consquences peuvent tre dramatiques puisque les troubles prcoces, sous la forme de dysrythmies, seraient responsables de 15% des dcs, en pr-hospitaliers notamment. Toutes ces modifications aigus des fonctions cardiaques et pulmonaires, pourtant frquemment rapportes dans la littrature, impliquent une prise en charge spcifique qui nest que rarement dbattue. Nous avons tudi des patients admis en neurochirurgie pour une hmorragie mninge par rupture anvrysmale, lors de la phase aigu, afin de prciser lincidence et les caractristiques des manifestations cardiorespiratoires. Le retentissement de ces complications sur la prise en charge thrapeutique et le devenir des patients ont galement t observs, afin de dgager et discuter les diffrents aspects spcifiques de leur prise en charge.

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II- SUJETS ET METHODENotre tude, prospective, sest droule de janvier 1999 septembre 2001 au sein du service de neurochirurgie de lhpital Henri Mondor (94000 Crteil). Ce centre universitaire participe raison dun jour sur six au service de grande garde qui concentre durant 24 heures et pour lIle-de-France toutes les urgences de neurochirurgie. Initialement, les patients suspects dHSA non traumatique ont tous t inclus. Cette inclusion devenait dfinitive lissue de lartriographie diagnostique ralise dans les premires 24 heures, lorsque celle-ci confirmait lorigine anvrysmale de lhmorragie mninge. Le recueil des donnes tait standardis selon un cahier prtabli qui tait rempli par un anesthsiste-ranimateur au fur et mesure de lvolution.

II-2 Evaluation et principe de prise en charge.Ds ladmission, lissue de lexamen neurologique, taient relevs le score de Glasgow (GCS, ou Glasgow Outcome Scale (97), voir tableau 1), le grade clinique selon le score de la Word Federation of Neurological Surgeons (WFNS (22), prsent par le tableau 2), et la prsence de signes de localisation ou de crise comitiale. Le reste de lvaluation clinique systmique permettait au ranimateur de signaler lexistence de troubles cardiopulmonaires. Seules les complications cardiaques ou pulmonaires ncessitant une adaptation de la prise en charge ont t retenues. Il sagit en particulier de la prsence dun dme aigu pulmonaire clinique, dune instabilit hmodynamique ou de troubles du rythme cardiaque. En accord avec le protocole, taient raliss un lectrocardiogramme (ECG) lentre, ainsi quun bilan biologique de type pr-opratoire (ionogramme sanguin, Temps de Prothrombine, Temps de Cphaline Active, Numration Formule Sanguine, Groupe sanguin et Recherche dAgglutinines Irrgulires). Les hypokalimies taient recherches en

6 particulier et notes si les rsultats taient infrieurs 3,2 mmol/l. Le dosage de troponine Ic (TIc) tait demand selon l ECG et les antcdents du patient. Une radiographie pulmonaire tait systmatiquement realise (ventilation invasive, antcdents ou suspicion clinique datteinte pulmonaire, contrle de voie veineuse centrale).

Rponse motrice

Aux ordres Oriente la stimulation Evitement de la stimulation Dcortication (flexion MS) Dcrbration (extension MS) Aucune Oriente et adapte Confuse Inapproprie Incomprhensible Aucune Spontane A lappel A la douleur Aucune

6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1

Rponse verbale

Ouverture des yeux

Tableau 1 : Dfinition du score de Glasgow (GCS). Additionner pour chacun des trois items la meilleure rponse obtenue. Les valeurs possibles sont comprises entre 3 et 15. MS = Membre suprieur.

A lissue de cette premire valuation , le neuroranimateur individualisait deux groupes. Dune part les patients prsentant une dysfonction aigu cardiaque (lectrique, biologique, et/ou chographique) ou pulmonaire (clinique ou radiologique). Lensemble de la prise en charge thrapeutique neurologique tait identique dans les deux groupes, et standardise selon les recommandations de lAmerican Heart Association (AHA) de 1994 (60).

7 GCS 15 14-13 14-13 12-7 6-3 Dficit neurologique Absent Absent Prsent Prsent ou Absent Prsent ou Absent

WFNS I WFNS II WFNS III WFNS IV WFNS V

Tableau 2 : Dfinition des grades selon la WFNS . GCS= Glasgow Coma Scale ; WFNS= World Federation of Neurological Surgeons.

Le scanner crbral, sans injection de produit de contraste, tait alors ralis. Outre la confirmation de lhmorragie sous arachnodienne , il en prcisait la topographie, le grade de Fisher (27) (voir tableau 3), et rvlait ventuellement la prsence dun hmatome intraparenchymateux ou dune hydrocphalie aigu (100).

Aspect scannographique Fisher 1 Fisher 2 Fisher 3 Fisher 4 Fisher 5 Fisher 6 Pas de sang visible Hmorragie mninge diffuse (epaisseur 1mm) Hmorragie intraventriculaire ou intracrbrale sans caillot dans les citernes ou les scissures Hmorragie intraventriculaire ou intracrbrale avec caillot dans les citernes ou les scissures Hmorragie limite la citerne interpdonculaire

Tableau 3 : Classification selon Fisher des hmorragies mninge au scanner.

Un doppler trans-crnien (DTC) tait ralis dans les cas dinterprtation difficile du scanner en association avec un tat comateux. Le DTC nous permettait dvaluer la perfusion crbrale, et le retentissement ventuel dune hypertension intracrnienne (HIC). Nous recherchions systmatiquement les vlocits dans les artres crbrales moyennes, la carotide interne, et lindex de rsistivit de Pourcelot ((systolique diastolique) / systolique ) et

8 lindex dAaslid (vlocits moyennes dans lartre sylvienne / vlocits moyennes dans lartre carotide interne (42). A lissue de la tomodensitomtrie une prise en charge chirurgicale immdiate simposait parfois pour pose dune drivation ventriculaire externe (DVE). Dans tous les cas, les patients ont bnfici dune artriographie diagnostique. Elle tait ralise sous anesthsie gnrale, dans les plus brefs dlais ds que ltat clinique le permettait. Celle-ci affirmait lorigine anvrysmale de lhmorragie. Elle prcise en outre la localisation exacte, la morphologie (taille du collet, taille du sac et rapport collet/sac) ainsi que ltat vasculaire sous-jacent du patient. La dcision thrapeutique tait collgiale et faisait intervenir les neuroradiologues, les neurochirurgiens et les neuroranimateurs. Le traitement tait a priori endovasculaire pour tous les anvrysmes. En cas dimpossibilit technique emboliser, ou si un hmatome chirurgical tait prsent, le clipage de lanvrysme tait propos. Lembolisation tait ralise dans le mme temps que lartriographie initiale, ou au premier jour en fonction de la disponibilit du plateau technique et des diffrents intervenants. Elle utilisait des coils de Guglielmi lectrodtachables. Une hparinothrapie de 48 heures tait dbute en salle de catthrisme, et adapte selon le droulement de la procdure. Cette dernire tait arrte en cas de rupture du sac ou de perforation vasculaire lors de lembolisation, et au contraire prolonge si le contrle radiologique montrait une effraction du coil dans la lumire vasculaire. La chirurgie tait propose comme alternative. Elle concernait les localisations sylviennes (avec ou sans hmatome associ), et les morphologies anvrysmales incompatibles avec lembolisation ou lorsque cette chirurgie permettait un geste parallle (vacuation dun hmatome intracrnien ou exclusion de plusieurs anvrysmes). La technique chirurgicale comportait un abord de craniotomie conventionnelle, une phase de dissection et dabord de

9 lanvrysme, un temps facultatif de clipage temporaire, puis la pose du (des) clip(s) proprement parler. Quelque soit la mthode dexclusion de lanvrysme, le rveil des patients tait ralis dans les plus brefs dlais, afin dapprcier ltat neurologique et les consquences de lintervention. Une indication de DVE pouvait tre pose tout moment, selon des critres prdfinis et recommands dans la littrature (60). Il sagissait : dune altration secondaire de conscience (baisse du GCS de plus de deux points). dun GCS 8, avec ou sans signes de dilatation ventriculaire scannographique (2). dune lvation de lindex de rsistivit au DTC suprieure 0,7, ou des vlocits basses avec une diastolique effondre (