Risque Cardio-Vasculaire Global

Dr M. GuillaumeCardiologie - ISPPC

Sujet

Risque cardio-vasculaire « global »…

ou …

… Risque cardio-vasculaire estimé « par facteur isolé »

Exemple

Risque cardio-vasculaire estimé « par facteur isolé » :

Bilan lipidique et le seuil « absurde » de 250 mg% de Cholestérol total

Facteurs de Risque Cardio-Vasculaire

Facteurs de Risque non modifiables

Facteurs de Risque modifiables

Facteurs de Risque Cardio-VasculaireFacteurs de Risque non modifiables :

Sexe et Age : Femme > 55 ans ou Homme > 45 ans.Antécédents personnels coronariens, cérébro-vasculaires ou d’artérite périphérique. Antécédents familiaux significatifs :• Ascendant ou collatéral féminin < 65 ans• Ascendant ou collatéral masculin < 55 ans.

Facteurs de Risque Cardio-Vasculaire

Facteurs de risque modifiables :TabagismeBilan lipidiqueDiabèteHypertension artérielleObésitéSédentarité…

Calcul du Risque CV GlobalIntroduction, dans des tables, de l’ensemble des paramètres évalués (facteurs de risque non modifiables et modifiables).Détermination du Risque CV GlobalUn risque CV Global élevé : > 20% à 10 ans ou projeté à 60 ans (Framingham)Léger : < 10% ; modéré : > 10% et < 20%

Utilisation des tables de RCVGActuellement : Framingham

RCVG plus élevé que la réalité belge!Risque de morbidité (maladie) et de mortalitéSignificatif si > 20% à 10 ans actuellement ou projeté à 60 ans

Futur : SCORE (adapté à la Belgique)Risque de mortalité uniquementSignificatif si > 5% à 10 ans actuellement ou projeté à 60 ans

Framingham (1)Données utilisées :

SexeDiabète ou nonTabagisme ou nonTranche d’âgeTA systoliqueTaux de cholestérol total

Framingham (2)Augmentation du risque CV si :

Hyperlipémie familialeDiabète (risque X2 chez l’homme et encore plus chez la femme)ATCD familiaux significatifsHDLc bas (H<39 mg% et F<43 mg%)Hypertriglycéridémie (>180 mg%)

SCORE (1)Données utilisées :

Pays à risque haut et à risque basSexeDiabète ou nonTabagisme ou nonTranche d’âgeTA systoliqueTaux de cholestérol total ou CT/HDL

SCORE (2)Pays à risque bas :

Belgique, LuxembourgFranceGrèceItalieEspagnePortugalSuisse

SCORE (3)Données utilisées :

Pays à risque haut et à risque basSexeDiabète ou nonTabagisme ou nonTranche d’âgeTA systoliqueTaux de cholestérol total ou CT/HDL

SCORE (4)Augmentation du risque CV si :

Signes pré-cliniques d’athéromatose (Duplex scan, CT scan, HVG, …)ATCD familiaux significatifsHDLc bas (H<39 mg% et F<43 mg%)Hypertriglycéridémie (>180 mg%)Elévation hs-CRP, Fibrinogène, Homocystéine, ApoB ou Lp(a)Obésité ou sédentarité

Utilisation des tables de RCVG

Quand ?

Uniquement en prévention primaire

Un patient en prévention secondaire est obligatoirement à haut risque CV

Prévention secondaireMaladie coronaire symptomatique et documentée (Angor, infarctus, IVG ischém.)AVC, AITMaladie vasculaire périphérique

= Risque cardio-vasculaire global > 40 % à 10 ans (range : 30 à 70 %)

Utilisation des tables de RCVG

Quand ?

Uniquement en prévention primaire

Un patient en prévention secondaire est obligatoirement à haut risque CV

Utilisation des tables de RCVG

Recherche du facteur qui sera le plus utile à prendre en charge en premier lieu

Exemple 1F 70 ans, en prévention primaireTabac : 0CT : 295 mg% ; HDLc : 75 mg% Diabète : 0ATCD personnels ou familiaux signif. : 0TA : 130/80 mmHg

RCVG : 7 %

Exemple 1 (suite)

Cette patiente est traitée de manière efficace par un hypolipémiant « x » :

Elle reste une F de 70 ansPas d’autre FR que le bilan lipidiqueCT : 295 220 mg% ; HDLc : 65 mg%RCVG : … ?

Exemple 1 (suite)

Vous traitez cette patiente de manière efficace par un hypolipémiant « x » :

Elle reste une F de 70 ansPas d’autre FR que le bilan lipidiqueCT : 295 220 mg% ; HDLc : 65 mg%RCVG : 7 %Donc, pas d’amélioration de son risque CV global … .

Exemple 2H 70 ans, en prévention primaireTabac : 0CT : 210 mg% ; HDLc : 37 mg% Diabète : 0ATCD personnels ou familiaux signif. : 0TA : 130/80 mmHg

RCVG : 25 %

Exemple 2 (suite)

Ce patient est traité de manière efficace par un hypolipémiant « x » :

Il reste un H de 70 ansPas d’autre FR que le bilan lipidiqueCT : 210 170 mg% ; HDLc : 45 mg%RCVG : …?

Exemple 2 (suite)

Vous traitez ce patient de manière efficace par un hypolipémiant « x » :

Il reste un H de 70 ansPas d’autre FR que le bilan lipidiqueCT : 210 170 mg% ; HDLc : 45 mg%RCVG : 16 %Donc, amélioration de son risque CV global de 33 % …

Exemple 3H 50 ansTabac : +CT : 180 mg% ; HDLc : 45 mg% Diabète : 0ATCD personnels : InfarctusTA : 135/85 mmHg

RCVG : ?

Traitement d’un patient en prévention 2aire (1)

Haut risque CV =Pas (plus) de tabacAlimentation méditerranéenneActivités physiquesTA < 140/90 mmHg (<130/80 mmHg si diabète)BMI < 25 kg/m² ou Tour de taille < 102 cm pour H et 88 cm pour F.

Etude « INTERHEART »

Etude INTERHEART

Etude Cas – Contrôles12461 « Cas » versus 14637 patients « Contrôles »Cas : développement récent d’un infarctus myocardique

Analyse

Relation entre présence ou non de facteurs de risque cardio-vasculaire dans la population « Cas » par rapport à la population « Contrôle ».Seuil en-dessous duquel le facteur de risque n’est pas significatif?

Facteurs de risque (1)

Tabac Bilan lipidique (Apo B/ Apo A1 = Mauvais / Bon cholestérol) HTADiabèteObésité abdominale (Taille / Hanches)…

Facteurs de risque (2)

…Facteurs psycho-sociauxConsommation de fruits et légumesConsommation d’alcoolActivité physique régulière

Où

262 sites dans 52 paysEurope 25%Chine 25%Sud de l’Asie 20%Moyen-Orient 13%Amérique du Sud 12%Afrique 5%

Résultats

Risque d’Incidence

Tabagisme 2.87

Apo B/Apo A1 3.25

Hypertension 1.91

Diabète 2.37

Obésité abdominale 1.62

Résultats

Risque d’Incidence

Facteurs psycho-sociaux

2.67

Fruits et Légumes 0.70

Alcool 0.91

Activité physique 0.86

Tabac : Seuil ?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 1 à 5 6 à 10 11 à 15 16 à 20 21 à 30 31 à 40 > 40

Risqued'Incidence

Nombre de cigarettes

Bilan lipidique : Seuil?

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

0,43 0,53 0,6 0,66 0,72 0,78 0,85 0,93 1,04 1,28

Risqued'Incidence

Apo B / Apo A1

Risque CV global

Tabac : 2.87HTA : 1.91Diabète : 2.37

Tabac + HTA + Diabète : ?

Risque CV global

Tabac : 2.87HTA : 1.91Diabète : 2.37

Tabac + HTA + Diabète : 13.01

Risque CV global

Tabac : 2.87HTA : 1.91Diabète : 2.37Tabac + HTA + Diabète : 13.01Bilan lipidique défavorable : 3.25

Tabac + HTA + Diabète + Bilan lipidique : ?

Risque CV global

Tabac : 2.87HTA : 1.91Diabète : 2.37Tabac + HTA + Diabète : 13.01Bilan lipidique défavorable : 3.25

Tabac + HTA + Diabète + Bilan lipidique : 42.3

Risque CV global

Fruits et légumes : 0.70Activité physique régulière : 0.86

Les 2 ensemble : ?

Risque CV global

Fruits et légumes : 0.70Activité physique régulière : 0.86

Les 2 ensemble : 0.60

Risque CV global

Fruits et légumes : 0.70Activité physique régulière : 0.86Les 2 ensemble : 0.60

Les 2 ensemble et absence de tabagisme : ?

Risque CV global

Fruits et légumes : 0.70Activité physique régulière : 0.86Les 2 ensemble : 0.60

Les 2 ensemble et absence de tabagisme : 0.21

Catégories

Hommes = Femmes (sauf diabète)Valeur des facteurs de risque plus prédictive à un âge plus jeuneValable sur tous les continents dans la même mesure, sans différence de race ou d’ethnie.

Conclusions

Intérêt de calculer le risque cardio-vasculaire de manière globaleIntérêt des tables pour déterminer le premier facteur à traiter, le plus bénéfique (tabac)Confirmation de l’utilité de cette approche par l’étude « Interheart »

SAS – Facteur de risque cardio-vasculaire?

Relation SAS et HTA : probablement +, surtout si âge < 50 ans.Relation SAS et Maladie coronaire : Risque d’Incidence de 1.7 (1.4)Relation SAS et AVC : Risque d’Incidence de 2.08 (1.5)Mais : …

Weitzenblum et Racineux Syndrome d’apnées obstructives du sommeil Masson p 142 sqUpToDate 2004

SAS – Facteur de risque cardio-vasculaire?

Mais : …Interaction entre de multiples facteurs de risque (HTA, Obésité viscérale, Résistance à l’Insuline, Hyperlipémie, SAS, Inflammation, … ) rend la détermination d’une valeur prédictive précise du SAS difficile.

Weitzenblum et Racineux Syndrome d’apnées obstructives du sommeil Masson p 142 sq

« Que votre alimentation soit la

première de vos médecines … . »

… ?

« Que votre alimentation soit la

première de vos médecines … .»

Hippocrate (– 400 AC)