THESE E. RETHORE BERTHOME - cogemspc.fr · 27. GUILLEVIN Rémy, radiologie et imagerie médicale...

Université de Poitiers Faculté de Médecine et Pharmacie

ANNEE 2013 THESE N°

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE (décret du 16 janvier 2004)

Présentée et soutenue publiquement

Le 24 mai 2013 à POITIERS par

Emilie RETHORE BERTHOME

Impact sur la couverture vaccinale de la mise à disposition des vaccins au cabinet du généraliste:

Etude prospective sur la vaccination dTCaPolio et ROR dans la Vienne

COMPOSITION DU JURY :

Président : Madame le Professeur France ROBLOT

Membres : Monsieur le Professeur Pierre INGRAND

Monsieur le Professeur Denis ORIOT

Directeur de thèse : Monsieur le Docteur François BIRAULT

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UUNNIIVVEERRSSIITTEE DDEE PPOOIITTIIEERRSS

Faculté de Médecine et de Pharmacie

Année universitaire 2012 - 2013

LISTE DES ENSEIGNANTS DE MEDECINE

Professeurs des Universités-Praticiens Hospitaliers

1. AGIUS Gérard, bactériologie-virologie 2. ALLAL Joseph, thérapeutique 3. BATAILLE Benoît, neurochirurgie 4. BENSADOUN René-Jean, cancérologie - radiothérapie 5. BRIDOUX Frank, néphrologie 6. BURUCOA Christophe, bactériologie - virologie 7. CARRETIER Michel, chirurgie générale 8. CHEZE-LE REST Catherine, biophysique et médecine nucléaire 9. CHRISTIAENS Luc, cardiologie 10. CORBI Pierre, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 11. DAGREGORIO Guy, chirurgie plastique et reconstructrice 12. DEBAENE Bertrand, anesthésiologie réanimation 13. DEBIAIS Françoise, rhumatologie 14. DORE Bertrand, urologie 15. DUFOUR Xavier, Oto-Rhino-Laryngologie 16. EUGENE Michel, physiologie 17. FAURE Jean-Pierre, anatomie 18. FRITEL Xavier, gynécologie-obstétrique 19. FROMONT-HANKARD Gaëlle, anatomie et cytologie pathologiques 20. GAYET Louis-Etienne, chirurgie orthopédique et traumatologique 21. GICQUEL Ludovic, pédopsychiatrie 22. GILBERT Brigitte, génétique 23. GOMBERT Jean-Marc, immunologie 24. GOUJON Jean-Michel, anatomie et cytologie pathologiques 25. GUILHOT-GAUDEFFROY François, hématologie et transfusion 26. GUILLET Gérard, dermatologie 27. GUILLEVIN Rémy, radiologie et imagerie médicale 28. HADJADJ Samy, endocrinologie et maladies métaboliques 29. HANKARD Régis, pédiatrie 30. HAUET Thierry, biochimie et biologie moléculaire 31. HERPIN Daniel, cardiologie 32. HOUETO Jean-Luc, neurologie 33. INGRAND Pierre, biostatistiques, informatique médicale 34. IRANI Jacques, urologie 35. JABER Mohamed, cytologie et histologie 36. KARAYAN-TAPON Lucie, cancérologie 37. KEMOUN Gilles, médecine physique et réadaptation (détachement) 38. KITZIS Alain, biologie cellulaire 39. KLOSSEK Jean-Michel, Oto-Rhino- Laryngologie 40. KRAIMPS Jean-Louis, chirurgie générale 41. LECRON Jean-Claude, biochimie et biologie moléculaire 42. LEVARD Guillaume, chirurgie infantile 43. LEVILLAIN Pierre, anatomie et cytologie pathologiques 44. MAGNIN Guillaume, gynécologie-obstétrique (surnombre) 45. MARCELLI Daniel, pédopsychiatrie (surnombre) 46. MARECHAUD Richard, médecine interne 47. MAUCO Gérard, biochimie et biologie moléculaire 48. MENU Paul, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 49. MEURICE Jean-Claude, pneumologie

50. MIMOZ Olivier, anesthésiologie - réanimation 51. MORICHAU-BEAUCHANT Michel, hépato-gastro- entérologie 52. NEAU Jean-Philippe, neurologie 53. ORIOT Denis, pédiatrie 54. PACCALIN Marc, gériatrie 55. PAQUEREAU Joël, physiologie 56. PERAULT Marie-Christine, pharmacologie clinique 57. PERDRISOT Rémy, biophysique et médecine nucléaire 58. PIERRE Fabrice, gynécologie et obstétrique 59. POURRAT Olivier, médecine interne 60. PRIES Pierre, chirurgie orthopédique et traumatologique 61. RICCO Jean-Baptiste, chirurgie vasculaire 62. RICHER Jean-Pierre, anatomie 63. ROBERT René, réanimation 64. ROBLOT France, maladies infectieuses, maladies tropicales 65. ROBLOT Pascal, médecine interne 66. RODIER Marie-Hélène, parasitologie et mycologie 67. SENON Jean-Louis, psychiatrie d'adultes 68. SILVAIN Christine, hépato-gastro- entérologie 69. SOLAU-GERVAIS Elisabeth, rhumatologie 70. TASU Jean-Pierre, radiologie et imagerie médicale 71. TOUCHARD Guy, néphrologie 72. TOURANI Jean-Marc, cancérologie 73. WAGER Michel, neurochirurgie

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 rue de la Milétrie - B.P. 199 - 86034 POITIERS CEDEX - France

05.49.45.43.43 - 05.49.45.43.05

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Remerciements

A Madame le Professeur France ROBLOT Vous nous avez fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse, soyez assurée de notre reconnaissance. A Monsieur le Professeur Pierre INGRAND Pour avoir accepté de faire partie du jury de cette thèse et pour en avoir fait l’analyse. Je vous suis très reconnaissante pour le temps et les conseils que vous m’avez accordés. A Monsieur le Professeur Denis ORIOT Pour avoir accepté de faire partie de ce jury et pour l’intérêt que vous avez manifesté à l’égard de ce travail. A Monsieur le Docteur François BIRAULT Pour avoir accepté d’être mon directeur de thèse. Pour m’avoir proposé ce sujet et guidée tout au long de sa réalisation. A Madame le Docteur Martine VIVIER-DARRIGOL, A Mesdames Martine NINEUIL, Maryse CHEVALIER, Hélène GORSE et à Monsieur Daniel CHEVALIER Sans votre participation, cette expérimentation n’aurait pu avoir lieu. Merci pour votre investissement dans ce projet. A l’Agence Régionale de Santé du Poitou-Charentes Pour nous avoir fait confiance en nous octroyant un budget pour la mise en place de l’expérimentation. A Madame le Docteur Aurélie VIGNAUD Je te suis très reconnaissante pour tes conseils, ton soutien et l’intérêt que tu as montré tout au long de mon travail. A tous les médecins et pharmaciens qui ont participé à cette étude et sans lesquels elle n’aurait pu aboutir. A Sophie, Isabelle, Marie Françoise et Laurent ainsi qu’à Katie et Charlène C’est un plaisir de travailler avec vous, merci pour votre patience et votre soutien pendant ce travail. Merci à tous les médecins, les équipes paramédicales et les patients qui contribuent chaque jour à ma formation de médecin.

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Je tiens également à remercier toutes les personnes qui me sont chères et qui m’ont suivies tout au long de ce parcours. A mon mari Rodolphe Pour le meilleur comme pour le pire et surtout vice versa, non ? A ma fille Cassandre Pour le bonheur que tu nous procures chaque jour. Tu es ma plus grande fierté. A mes parents Odile et Jean-Marie Pour votre amour, votre soutien dans mes projets, sans vous je ne serai pas médecin. Je suis fière d’être votre fille. A ma sœur Clémence Merci pour tous les bons moments partagés, passés et futurs, j’aimerai qu’ils soient encore plus nombreux. Je te remercie également de me faire entrer dans le cercle intime des taties joyeuses. Merci d’avance pour l’effort… A Marc Pour tes précieux conseils de docteur en cailloux, et le bonheur de te compter dans la famille. A mes grands parents, ma famille et mes amis. Chacun d’entre vous tient une place particulière dans mon cœur. A Michel et Laurent Pour m’avoir fait découvrir la médecine générale. A Christophe Pour m’avoir confortée dans l’amour de ce métier et pour tout ce que tu m’as enseigné, tant professionnellement qu’humainement. A Cécile, Aude et Julie Pour cette amitié si précieuse née sur les bancs de la fac. Votre soutien, votre écoute et toutes vos petites attentions m’ont permis de tenir bon. Merci d’avoir été aussi présentes dans les bons moments comme dans le plus difficile. A Sabrina Pour ces déjeuners de « thèse » mêlés d’anecdotes et de fous rires partagés. A Mino et Aurélie Pour vos talents linguistiques. A mon frère jumeau Benoit Je n’ai pas assez de mots pour dire à quel point tu me manques. Ton départ précipité a changé ma vision de la médecine et de la vie. Je t’aime.

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Table des matières

INTRODUCTION 08

DONNEES DE VACCINOLOGIE : ETAT DE L’ART 10 1. EPIDEMIOLOGIE 10

1.1. Diphtérie 10 1.2. Tétanos 11 1.3. Poliomyélite 12 1.4. Coqueluche 13 1.5. Rougeole 15 1.6. Rubéole 18 1.7. Oreillons 20

2. RECOMMANDATIONS VACCINALES EN 2012 22 2.1. Diphtérie, tétanos, poliomyélite 22 2.2. Coqueluche 22 2.3. Rougeole, oreillons, rubéole 24

3. COUVERTURE VACCINALE ACTUELLE 26 3.1. Rappel des objectifs 26

3.2. Données nationales 26 3.3. Données régionales 29

METHODOLOGIE 35 1. QUESTION DE RECHERCHE 36 2. OBJECTIFS 36

2.1. Objectif principal 36 2.2. Objectifs secondaires 36

3. TYPE D’ETUDE 36 4. DESCRIPTION DE L’ETUDE 37

4.1. Déroulement de l’étude 37 4.2. Inclusion des médecins 38 4.3. Tirage au sort 38 4.4. Recrutement des médecins participants 38 4.5. Choix des vaccins et du critère d’âge 41 4.6. Création des formulaires 41 4.7. Création de la procédure de mise à disposition des vaccins 44 4.8. Contrôle de la réalisation des prescriptions à un mois et à trois mois 48 4.9. Création du questionnaire médecin 49 4.10. Dédommagement des médecins du groupe « vaccination immédiate » 50

5. ANALYSE DES RESULTATS 51 5.1. Analyse descriptive 51 5.2. Analyse comparative 52 5.3. Analyse statistique 52

RESULTATS 54 1. POPULATION MEDICALE ETUDIEE 54

1.1. Les médecins tirés au sort 54 1.2. Les médecins inclus 54 1.3. Données socio-démographiques selon les groupes 56

7

2. PRESCRIPTIONS VACCINALES ETUDIEES 57 2.1. Répartition des formulaires 58 2.2. Participation réelle des médecins 58 2.3. Les vaccins prescrits 59 2.4. Les indications vaccinales 62 2.5. Les délais souhaités de réalisation de la prescription 64 2.6. Le taux de vaccins réalisés 66

3. IMPACT DES OUTILS TESTES 67 3.1. Les vaccins réalisés immédiatement 67 3.2. Les vaccins réalisés dans le délai souhaité 67 3.3. Les vaccins réalisés au terme de l’étude 69

4. ACCEPTABILITE DES OUTILS TESTES 70 4.1. Par les médecins généralistes 70 4.2. Par les patients 72

DISCUSSION 74 1. A PROPOS DE LA METHODE 74

1.1. Choix de la méthode 74 1.2. Population médicale étudiée 74 1.3. Choix des vaccins et de la limite d’âge 75 1.4. Période d’étude 75 1.5. Recueil des données 75 1.6. Procédure de mise à disposition des vaccins 76

2. A PROPOS DES RESULTATS 77 2.1. Défaut d’effectif 77 2.2. Les prescriptions vaccinales étudiées 78

3. LA PROGRAMMATION DES VACCINATIONS : COMPARAISON AVEC LA SEULE ETUDE SIMILAIRE 78 4. INTERET DE NOTRE OUTIL 81

4.1. Efficacité 81 4.2. Acceptabilité 82

5. HYPOTHESES 83 5.1. Former et informer les médecins 83 5.2. Informer les patients 83 5.3. Connaître le statut vaccinal du patient 84 5.4. Place de notre outil 85

CONCLUSION 86

BIBLIOGRAPHIE 87

LISTE DES ABREVIATIONS 91

LISTE DES FIGURES 92

LISTE DES TABLEAUX 94

ANNEXES 95

RESUME 132

SERMENT D’HIPPOCRATE 133

8

Introduction

La vaccination a débuté en France il y a un peu plus de deux siècles et a permis de

diminuer la mortalité et la morbidité de certaines maladies infectieuses de façon

spectaculaire.

Bien que la population française soit majoritairement favorable à la vaccination,

elle mesure moins le risque lié à ces maladies (1) (2).

Pourtant, actuellement, l’augmentation des voyages vers les zones présentant des

épidémies de poliomyélite ou de diphtérie est à risque de résurgence de ces maladies

dans des pays ou elles semblaient éradiquées.

La persistance d’une mauvaise couverture vaccinale des adultes contre la

coqueluche est aujourd’hui encore une menace pour les nourrissons non vaccinés (3).

Alors qu’en 2005 la France s’était engagée dans un plan d’éradication de la

rougeole d’ici 2010, elle a connu entre 2008 et 2011 la plus forte épidémie d’Europe (4).

L’obtention et le maintien d’une bonne couverture vaccinale sont des éléments clés

pour contrôler et éliminer les maladies infectieuses.

La loi de santé publique de 2004 préconise d’atteindre un taux de couverture

vaccinale d’au moins 95% pour ces maladies afin d’obtenir une protection optimale de la

population (5).

Le rôle du médecin généraliste est essentiel puisqu’il réalise 80% à 90% des

vaccinations et reste l’interlocuteur privilégié des patients concernant la vaccination.

En 2007, dans une étude prospective effectuée auprès des médecins généralistes

du Poitou-‐Charentes sur les insuffisances de couverture vaccinale et les moyens

d’amélioration de celle-‐ci, certains médecins avaient émis l’idée de proposer un rendez-‐

vous pour la réalisation du vaccin dès sa prescription (6).

En 2011, cette idée a été expérimentée auprès des médecins généralistes du

Poitou-‐Charentes et il a été constaté une amélioration de la réalisation des vaccins

prescrits dans le délai souhaité par le prescripteur de 14,5 points.

Néanmoins, ce taux de réalisation était de seulement 64,6% et, au terme de l’étude,

26,7% des prescriptions vaccinales n’étaient toujours pas réalisées (7).

9

D’où notre question: la mise à disposition des vaccins directement au cabinet du

praticien permettrait-‐elle d’améliorer d’avantage la couverture vaccinale ?

Dans ce travail nous proposons de quantifier l’impact sur la couverture vaccinale

de la mise à disposition de vaccins ROR et dTP/Tétravalent directement au cabinet de

médecins généralistes de la Vienne et de le comparer au résultat obtenu avec la

programmation des vaccinations.

10

Données de vaccinologie : état de l’art

1. Epidémiologie

1.1. Diphtérie :

La vaccination contre la diphtérie, généralisée depuis 1945 en France, a permis de

diminuer considérablement la circulation du virus passant de 45551 cas en 1945 à 1000

en 1960 puis à moins de 10 par an entre 1979 et 1989 (Figure 1).

De 1990 à 2001 aucun cas de diphtérie n’a été rapporté dans le pays, mais depuis 2002,

26 cas sont comptabilisés : 7 dus à C. diphteriae et 19 dus à C. ulcérans.

La vaccination généralisée a permis une disparition des cas autochtones de C.

diphtheriae dans les pays d’ Europe de l’Ouest mais la maladie reste un problème

majeur de santé publique dans certaines régions du monde (ex-‐URSS, sous-‐continent

indien, Asie du Sud-‐Est, Afrique), sources de cas importés pour les autres pays. Sa

déclaration reste obligatoire.

Une couverture vaccinale optimale permettrait d’enrayer cette résurgence.

Figure 1 : Nombre de cas de diphtérie notifiés et décès de 1945 à 2011, la France (8)

11

1.2. Tétanos :

La vaccination contre le tétanos est obligatoire dans notre pays depuis 1952. Elle a

permis une nette diminution de la maladie (Figure 2).

Sa déclaration est elle aussi obligatoire.

Entre 2000 et 2011, 200 cas ont été déclarés avec un taux de létalité de 25%.

85% des cas déclarés concernaient des personnes âgées de plus de 70 ans,

principalement des femmes (72%).

Pour 75 % des cas, une blessure minime, souillée par de la terre ou des débris

végétaux, était mise en cause, pour 10 à 15% il s’agissait de plaies chroniques et pour les

autres la porte d’entrée était passée inaperçue (9,10).

Le tétanos pourrait être éradiqué.

12

1.3. Poliomyélite :

La poliomyélite est une maladie virale à déclaration obligatoire depuis 1936.

La vaccination a été introduite dans le calendrier vaccinal français en 1958 pour le

vaccin inactivé de Salk Lépine, en 1962 pour le vaccin oral de Sabin et rendue obligatoire

en 1964 (Figure 3).

L’organisation mondiale de la santé a lancé un plan d ‘éradication de la

poliomyélite en 1988. Cette éradication initialement prévue pour l’an 2000 ne cesse

d’être reportée en raison de la réapparition de zones d’épidémies parfois majeures (11).

Ainsi en 2009, 23 pays ont déclaré des cas et 4 d’entre eux ont vu se rétablir la

transmission du virus sauvage (Angola, Tchad, République Démocratique du Congo et

Soudan).

Depuis 2010, 7 nouveaux pays ont notifié des cas de transmission du virus sauvage

avec pour 2 d’entre eux une épidémie majeure (Congo et Tadjikistan), responsable de

cas importés comme en fédération de Russie, pourtant dépourvue de cas de poliomyélite depuis 1997.

13

La survenue de ces foyers épidémiques serait liée à la circulation de virus dérivés

du poliovirus vaccinal (VDPV) devenus virulents par mutation génétique, aussi l’OMS

prône la plus grande vigilance et conseille d’appliquer à ces foyers les mêmes

recommandations internationales conçues à l’origine pour les Poliovirus sauvages

(12,13).

L’obtention d’une couverture vaccinale optimale est donc nécessaire.

1.4. Coqueluche :

La vaccination anti-‐coquelucheuse a été introduite en France en 1959.

La maladie était à déclaration obligatoire de 1903 à 1986.

Grâce au vaccin, nous avons pu constater une nette diminution du nombre de cas,

passant de 5000 en 1950 à 86 en 1985 (14) (Figure 4).

14

A partir de 1989, une recrudescence de cas de coqueluche a été constatée chez les

nourrissons hospitalisés. Cela a conduit à la création, en 1996, du réseau RENACOQ qui

comprend le réseau national de santé publique, le Centre national de référence des

Bordetelles et 42 centres hospitaliers répartis sur toute la France métropolitaine. Ce

réseau a pour mission la surveillance hospitalière pédiatrique des cas de coqueluche

(15) (Figure 5).

En 2011, le réseau recense encore 74 cas déclarés de coqueluche sévère chez les

moins de 6 mois dont 68% de moins de trois mois, 28% d’hospitalisation en service de

réanimation et 1% de décès. Dans 59% des cas la contamination s’est faite par l’un des

parents et dans 28% des cas par la fratrie. Cela confirme l’échec de la stratégie dite

« cocooning » mise en place depuis 2004 et la nécessité d’améliorer encore la couverture

vaccinale contre la coqueluche malgré l’élargissement des recommandations de 2008

(3).

15

1.5. Rougeole :

La rougeole est surveillée par le réseau Sentinelles de l’institut national de la santé

et de la recherche médicale.

Depuis l’introduction d’une dose de vaccin antirougeoleux dans le calendrier

vaccinal en 1983, puis de la deuxième dose en 1996, le nombre de cas recensés a

considérablement diminué passant de 331 000 en 1986 et à 4 448 cas en 2004 (Fig.6).

Parallèlement, l’âge moyen de déclaration de la maladie a augmenté (13% des plus

de 10 ans en 1985 contre 62% en 2002).

La rougeole est devenue une maladie à déclaration obligatoire en 2005.

En 2008, nous avons noté une recrudescence de la maladie avec trois vagues

épidémiques et plus de 23 000 cas déclarés en France (Figure 7).

Parmi les cas de rougeole âgés de 1 à 30 ans recensés de janvier 2008 à décembre

2011, 80,2% n’étaient pas vaccinés, 14,5% n’avaient reçu qu’une seule dose, 5,1%

avaient reçu les deux doses de vaccin et pour les autres le statut vaccinal était inconnu

(Figure 8) (16).

17

En 2011, 14 966 cas ont été notifiés dont 714 ont présenté une pneumopathie

grave, 16 une complication neurologique et 6 sont décédés (Figure 9).

En 2012, 859 cas ont été déclarés dont 3 cas d’encéphalite et 32 pneumopathies

graves, sans pic épidémique notable. Depuis le nombre de cas a diminué (17).

En Poitou-‐Charentes, on comptait 116 cas de février 2011 à janvier 2012, 6 en

Charente, 33 en Charente-‐Maritime, 26 dans les Deux-‐Sèvres et 51 en Vienne (Figure 10)

(18).

Avec une meilleure couverture vaccinale, l’épidémie n’aurait pas eu cette ampleur.

18

1.6. Rubéole :

La rubéole, maladie le plus souvent bénigne chez le nourrisson et l’enfant, est à

haut risque tératogène chez la femme enceinte. De ce fait, le réseau RENARUB a été créé

en 1976 pour recenser les cas de rubéole acquise pendant la grossesse et les cas de

rubéole congénitale chez les nouveau-‐nés (Figure 11).

Entre 1997 et 2006, 324 infections maternelles ont été diagnostiquées et notifiées

au réseau, 33 ont aboutit à la naissance d’enfants atteints de rubéole congénitale

malformative et 86 à une interruption médicale de grossesse (19).

Depuis 2006, le taux annuel d’infection rubéoleuse chez la femme enceinte est

inférieur à 10, celui d’interruption de grossesse secondaire à une infection maternelle

rubéoleuse et celui d’infection congénitale sont inférieurs à 5. Le taux de nouveaux-‐nés

atteints de rubéole congénitale malformative est inférieur à 2 (Figure 12).

Ces données sont en faveur d’une faible circulation résiduelle du virus de la

rubéole et doivent inciter à maintenir une vigilance accrue sur la vaccination des enfants

et des jeunes adultes contre la rubéole.

20

1.7. Oreillons :

Cette maladie n’est pas à déclaration obligatoire mais elle est surveillée par le

réseau Sentinelles depuis 1984 (20).

Le taux d’incidence annuelle a chuté entre 1986 et 2011 passant de 859 cas pour

100 000 habitants à 9 pour 100 000 habitants (Figure 13).

Depuis le début des années 2000, nous constatons une augmentation des cas chez

les plus de 20 ans (Figure 14) et chez les patients ayant reçu deux doses de vaccin

trivalent ROR (Figure 15).

Actuellement, nous considèrons que cette maladie est responsable du décès d’un

patient tous les 5 ans.

22

2. Recommandations vaccinales en 2012 (21)

2.1. Diphtérie, tétanos, poliomyélite :

En France, la primovaccination des nourrissons pour la diphtérie, le tétanos et la

poliomyélite est obligatoire.

Elle débute dès 2 mois et comprend 3 injections à 1 mois d’intervalle suivies d’un

rappel entre 16 et 18 mois.

Les rappels à 6 et 11-‐13 ans sont obligatoires pour la poliomyélite.

Les rappels pour la diphtérie et le tétanos sont conseillés à 6 ans (DTP) et à 11-‐13

ans (DTCaPolio), avec un vaccin combinant à concentration diphtérique normale.

Actuellement, compte tenu de la pénurie prolongée en vaccin DTP, le rappel de 6

ans est fait avec un vaccin combinant à concentration faible en diphtérie (dTP).

Le rappel de 16-‐18 ans, puis les rappels tous les dix ans à l’âge adulte sont

recommandés avec un vaccin combinant à faible concentration diphtérique (dTP) et

concernent l’ensemble des adultes depuis 2004 (22).

Il est à noter que la vaccination avec le rappel tous les dix ans est obligatoire chez

les professionnels de santé.

2.2. Coqueluche :

La vaccination contre la coqueluche n’est pas obligatoire en France mais elle est

fortement recommandée.

Elle consiste en une primovaccination par un vaccin accélulaire associé aux

valences diphtérie, tétanos, poliomyélite, influenza B dans un même vaccin et selon le

même schéma vaccinal à 2, 3 et 4 mois puis un rappel à 16-‐18 mois.

Depuis 1998, un rappel est conseillé à 11-‐13 ans avec un vaccin DTCaPolio (23).

Pour les enfants qui ont reçu, hors recommandations, un rappel coquelucheux à

l’âge de 6 ans, le rappel coquelucheux de 11-‐13 ans doit être différé et un vaccin

quadrivalent dTcaPolio doit être proposé à l’âge de 16-‐18 ans.

Pour les enfants n’ayant pas reçu de rappel coquelucheux à 6 ans ni à 11-‐13 ans, un

vaccin quadrivalent à faible concentration diphtérique doit être proposé à 16-‐18 ans.

Depuis 2008, il est recommandé de remplacer le rappel décennal dTP par le

dTCaPolio chez l’adulte n’ayant pas bénéficié de rappel coquelucheux depuis les dix

dernières années, notamment à l’occasion du rappel de 26-‐28 ans.

23

Il est précisé cependant que les connaissances sur la durée de protection du vaccin

et la tolérance des doses répétées ne permettent pas d’envisager plus d’une dose de

rappel chez l’adulte (24).

• Recommandations particulières :

La stratégie dite « cocooning » a été mise en place en 2004 (22).

Un rappel avec un vaccin dTCaPolio est particulièrement recommandé chez les

adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir et les membres

d’une famille à l’occasion d’une grossesse (enfant non à jour, adulte n’ayant pas reçu de

vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années) : pendant la

grossesse pour le père, la fratrie, l’adulte en charge de la garde du nourrisson pendant

ses six premiers mois de vie ; en post-‐partum immédiat pour la mère (l’allaitement

n’étant pas une contre-‐indication). Le manque d’efficacité de cette stratégie a conduit à

l’élargissement des recommandations de vaccination avec une valence

anticoquelucheuse lors d’un rappel décennal chez tous les adultes ainsi qu’a la

vaccination de l’ensemble des professionnels de la santé, de collectivité et de la petite

enfance n’ayant pas reçu de rappel anticoquelucheux dans les dix dernières années.

Le personnel médical et paramédical des maternités, des services de néonatologie,

de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois ainsi

que le personnel de la petite enfance devraient bénéficier d’un rappel dTCaPolio à l’âge

adulte en l’absence de rappel coquelucheux durant les dix dernières années.

Ces recommandations ont été élargies en 2008 à l’ensemble des professionnels de

la santé et aux personnels des collectivités, notamment recevant des personnes âgées

(24).

Dans ce contexte, le délai minimal séparant une vaccination dTPolio de

l’administration du vaccin quadrivalent peut être ramené à deux ans.

En cas de survenue de cas groupés en collectivité, ce délai peut être ramené à un

mois.

24

2.3. Rougeole, Oreillons, Rubéole :

La vaccination par le vaccin combiné rougeole-‐rubéole a été introduite dans le

calendrier vaccinal français en 1983.

Le vaccin trivalent est apparu en 1986 avec dans le même temps le renforcement

de la promotion de cette vaccination par le remboursement par les caisses d’assurance

maladie et des campagnes annuelles de promotion (25).

En 1996, une deuxième dose de vaccin ROR est recommandée pour les 11-‐13 ans

puis en 1997 dès 3-‐6 ans (26).

Depuis 2005, avec la création du plan d’éradication de la rougeole et de la rubéole

congénitale, deux doses de vaccin trivalent ROR sont recommandées chez l’enfant avant

l’âge de deux ans, la première dès 12 mois et la seconde entre 13 et 24 mois, en

respectant un intervalle d’un mois entre deux doses (27).

Pour les enfants vivant en collectivité, la première dose peut être administrée dès

9 mois et la deuxième entre 12 et 15 mois.

De plus, toujours selon le plan d’éradication de la rougeole de 2005, les personnes

nées depuis 1992 devraient bénéficier au total de deux doses de vaccin ROR et celles

nées entre 1980 et 1991 d’une dose.

Depuis 2011, devant l’épidémie de rougeole ayant débuté en 2008 en France, il est

recommandé de vacciner avec deux doses de vaccin trivalent ROR toutes les personnes

nées depuis 1980, quelque soit leurs antécédents vis-‐à-‐vis de ces trois maladies, en

respectant un intervalle d’un mois entre les deux injections.

Cette deuxième dose correspond à un rattrapage pour les personnes n’ayant pas

séroconverti lors de la première vaccination (28).

• Recommandations particulières : autour d’un cas de rougeole

Lorsqu’un cas de rougeole survient, des recommandations spécifiques sont

adressées aux contacts proches et aux collectivités si le cas est confirmé cliniquement ou

biologiquement:

– Pour les enfants âgés de 6 à 8 mois: ils doivent recevoir une dose de vaccin

monovalent dans les 72 heures suivant le contage présumé et ils devront quand même

par la suite bénéficier de deux doses de vaccin trivalent ROR.

25

– Pour les enfants âgés de 9 à 11 mois non encore vaccinés: ils doivent recevoir

une dose de vaccin trivalent dans les 72 heures suivant le contage présumé, la seconde

dose sera administrée entre 12 et 15 mois.

– Pour les personnes âgées de plus d’un an et nées depuis 1980: le calendrier

vaccinal doit être mis à jour pour atteindre deux doses de vaccin trivalent.

– Pour les professionnels de santé ou personnels en charge de la petite enfance,

sans antécédent de rougeole ou n’ayant pas reçu deux doses de vaccin trivalent, même

nés avant 1980 : ils doivent bénéficier d’une dose de vaccin trivalent ROR.

En situation de cas groupés de rougeole, les mêmes recommandations s’appliquent

pour les contacts proches et en collectivité sans attendre les résultats biologiques. Les

personnes nées avant 1980 sans antécédent connu de rougeole devraient également

bénéficier d’un rattrapage vaccinal avec le vaccin ROR pour atteindre deux doses de

vaccin ROR.

Le délai d’un mois entre deux doses doit toujours être respecté.

L’administration de la première dose dans les 72 heures suivant le contact avec un

cas peut empêcher la survenue de la maladie et cela reste préconisé même si ce délai est

dépassé.

Il est à noter également que le vaccin anti rougeoleux est contre-‐indiqué chez la

femme enceinte mais qu’en cas de vaccination accidentelle pendant la grossesse, il n’est

pas conseillé d’avoir recourt à une interruption médicale de grossesse.

• Recommandations particulières : la rubéole

Les femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole devraient recevoir

une dose de vaccin trivalent ROR au lieu d’un vaccin anti-‐rubéoleux seul.

Il n’est pas utile de revacciner les femmes ayant déjà eu deux doses de vaccin,

quelque soit le résultat sérologique, ni les femmes ayant une sérologie positive.

Pour les femmes dont la sérologie prénatale est négative ou inconnue et n’ayant

pas bénéficié de deux doses de vaccin, la vaccination étant contre-‐indiquée pendant la

grossesse, elle devra être réalisée le plus tôt possible après l’accouchement.

26

• Recommandations pour les professionnels :

Il est recommandé aux professionnels médicaux, paramédicaux et de la petite

enfance nés avant 1980, non vaccinés et dont les antécédents vis-‐à-‐vis de la rougeole ou

de la rubéole sont inconnus ou incertains, de recevoir une dose de vaccin ROR sans

nécessité de contrôle sérologique préalable.

3. Couverture vaccinale actuelle

3.1. Objectifs de couvertures vaccinales fixés par le Plan de Santé

Publique pour les vaccinations DTP, coqueluche et ROR : (29)

Tableau I: Objectifs de couvertures vaccinales fixés par le PSP (%)

24 mois 15 ans Adultes

DTP 95 95 > 90

chez le >65 ans

Coqueluche 95 95 > 90 chez les

jeunes mères

ROR 1 dose : 95

2 doses : 80

95

95

3.2. Données nationales :

Très peu de données sont disponibles sur la couverture vaccinale en France.

Les principales sources nationales à grande échelle sont les études des certificats

de santé de 9 et 24 mois et les enquêtes par échantillonnage réalisées tous les 6 ans en

milieu scolaire pour les classes de Grande section de maternelle (6 ans), CM2 (11 ans) et

3ème (15 ans) et ponctuellement chez les plus de 15 ans (30).

27

Le tableau suivant récapitule les données des dernières études publiées.

Tableau II: Couverture vaccinale (%) dans chaque groupe d'âge (source InVS)

Groupe

d’âge

2 ans (31)

6 ans (32) 11 ans (33) 15 ans (34)

Adulte (35)

Année de

dernière

estimation

2010 2005-‐2006 2004-‐2005 2003-‐2004 2002

DTP

3 doses 98,5

4 doses 91,3 96,4

5 doses 90,6

6 doses 80,5

Rappel à 10

ans

D : 29,1

T : 62,3

P : 36,1

Coqueluche

3 doses 98,5

4 doses 91,3 94,5 92,9

5 doses 57,4

ROR

1 dose 89,2 93,3 95,7 93,9

2 doses 60,2 44,3 74,2 65,7

Si ces données sont en faveur d’une assez bonne couverture vaccinale du petit

enfant contre le DTP et la coqueluche, elles marquent un défaut important de couverture

vaccinale pour la deuxième dose de ROR dès 24 mois, pour la coqueluche à l’adolescence

et témoignent d’une couverture vaccinale catastrophique pour le DTP chez l’adulte.

28

Depuis 4 ans, les études « Vaccinoscopie®» réalisées auprès d’un panel de mères

de l’Institut des Mamans permettent une évaluation par échantillonnage représentative

de la population (Relevé des carnets de santé de 10 000 mères réparties en 3 strates

d’âge : 6650 pour les 0-‐35 mois, 1000 pour les 6 ans et 2250 pour les 14-‐16 ans).

Ainsi, nous pouvons constater qu’en 2012 les objectifs fixés par le Plan de Santé

Publique ne sont toujours pas atteints (36) (Figure 16).

Même si nous constatons une progression de la couverture vaccinale pour le ROR

depuis 4 ans chez l’adolescent, celle ci reste insuffisante compte tenu du risque élevé de

contagiosité de la rougeole.

La couverture vaccinale reste proche de l’objectif pour le DTP, comme dans les

études plus anciennes.

La couverture vaccinale contre la coqueluche reste quant à elle également très

insuffisante de part l’extrême contagiosité de cette maladie, même si elle s’est bien

améliorée depuis ces dernières années pour les adolescents. L’institut des Mamans, dans

son observatoire de 2009, estimait que seulement 22% des mères d’enfants de moins de

12 mois étaient à jour de leur vaccination contre la coqueluche (37).

Figure 16: Couverture Vaccinale (%) des adolescents de 14-16 ans (%) de 2009 à 2012 et objectif

du Plan de Santé Publique (source: Institut des Mamans 2012)

29

Il est important d’évoquer la couverture vaccinale des professionnels de santé.

L’étude vaxisoin réalisée en 2009 auprès de 1127 personnes travaillant dans 35

établissements de santé métropolitains différents fait état d’une bonne couverture

vaccinale pour le DTP (vaccination obligatoire pour ces professionnels) mais très

alarmante pour la coqueluche comme en témoigne le tableau III (9).

Tableau III: Couverture vaccinale (%) des soignants, enquête vaxisoin, 2009

Médecins Infirmiers Sages

femmes

Aides

soignants Total

DTP 86 93,9 99,7 99 95,5

Coqueluche 24,7 8,4 43,8 11,8 11,4

Rougeole 1 dose 67 42 92,7 55 49,7

3.3. Données régionales :

En Poitou-‐Charentes, trois sources de données permettent d’obtenir des

informations sur l’état de vaccination de la population régionale:

1. L’étude com’Stat de l’Agence Régionale de Santé (ARS) du Poitou-‐Charentes

(2012) basée sur les remboursements par l’Assurance Maladie des vaccins ROR aux

enfants de 8 à 25 mois (18).

2. L’enquête nationale de santé en milieu scolaire de 2004-‐2005 auprès des

enfants de 6 ans avec échelon régional (32).

30

3. L’enquête sur la vaccination des jeunes de 17 ans en Poitou-‐Charentes réalisée

par l’ORS auprès d’un échantillon de 2500 jeunes de 17 ans (soit 13% de cette tranche

d’âge) entre juin 2010 et mai 2011 au cours de 40 journées défense citoyenneté, sur

demande de l’ARS Poitou-‐Charentes dans le cadre de l’organisation de la Semaine

Européenne de Vaccination de 2009 (Tableau IV) (38).

Tableau IV : Couverture vaccinale en Poitou-Charentes, par âge (%)

2 ans 6 ans 17 ans

Année de dernière

estimation 2009-‐2011 2004-‐2005 2010-‐2011

DTP 96,5 88,3

Coqueluche 94,6 73,5

ROR 1 dose 85

Rougeole : 94

Rubéole et

Oreillons : 89,2

ROR 2 doses 34 Rougeole : 35,2 84,8

Les données obtenues lors de l’étude sur la couverture vaccinale des jeunes de 17

ans en Poitou-‐Charentes ont été comparées aux données nationales.

Ainsi, nous pouvons constater une concordance entre les chiffres obtenus chez ces

jeunes et ceux des certificats médicaux de santé du 24ème mois pour l’année 1995, soit

88% pour le DTP, 87% pour la coqueluche, 83% pour la rougeole (1 dose) et 82% pour

la rubéole (1 dose) (30).

La couverture vaccinale contre le DTP varie entre 78% et 86% selon le

département et est sensiblement supérieure pour le tétanos. Cela est probablement en

lien avec une vaccination parfois réalisée avec ce seul vaccin en cas de plaie.

Les rappels de 6 ans et de 11-‐13 ans sont effectués avec retard (Figure 17).

31

Concernant la vaccination anti-‐coquelucheuse, nous pouvons noter une différence

de taux de couverture vaccinale à 17 ans entre les départements en faveur de la Vienne.

Nous remarquons également que 25% de ces jeunes ont échappé au rappel DTCaP

recommandé à l’âge de 11-‐13 ans pourtant introduit dans le calendrier vaccinal en 1998.

De plus, seulement 67% étaient à jour du rappel coquelucheux à 13 ans contre 78%

pour le rappel DTP alors que les deux rappels doivent être associés depuis 1998 (Figure

18).

La couverture vaccinale contre la coqueluche semble donc un peu plus faible au

niveau régional (73,5%) qu’au niveau national (76,8%). Dans une étude de 2011 sur le statut vaccinal pour la coqueluche réalisée auprès

des professionnels de santé et des mères hospitalisées en périnatalité à l’hôpital de La

Rochelle, Claudia NOWATZKY constatait que seulement 31% des mères étaient

immunisées contre la coqueluche, et 71,4% des professionnels (39).

32

Les chiffres observés à 17 ans pour la vaccination ROR sont comparables à ceux

obtenus dans l’étude « vaccinoscopie® » de 2012 puisqu’ils oscillent entre 85% et 90%.

Nous noterons une cassure de la courbe vers 6 ans correspondant à l’introduction de la

2ème dose de vaccin ROR avant 6 ans (en 1998) alors qu’elle était recommandée à 11-‐13

ans dans le calendrier vaccinal précédent (Figure 19).

33

L’étude Com’Stat, réalisée par l’ARS Poitou-‐Charentes entre 2009 et 2011 et basée

sur le remboursement des vaccins par l’Assurance Maladie, estime que 85% des enfants

de 2 ans auraient reçu une première dose de vaccin ROR mais que seulement 34%

auraient reçu les deux doses recommandées à 24 mois (Figure 20) (18).

Le rattrapage concerne principalement les jeunes enfants, 64% des patients ayant

eu au moins une injection ROR ont entre 2 et 6 ans, dont un enfant sur 4 a entre 26 et 36

mois. Au delà de 12 ans, le rattrapage vaccinal diminue progressivement (Figure 21)

(18).

34

Figure 20 : Part de la population âgée de 8 à 25 mois ayant été vaccinée (période du 15/07/09 au 14/07/11)

35

Méthodologie

1. Question de recherche

Elle fait suite à deux thèses de médecine générale :

• La thèse du Dr Céline OLIVET de 2007 intitulée : « Les non respects du calendrier

vaccinal chez les enfants de 0 à 5 ans ».

Lors de cette étude, des médecins généralistes avaient émis l’hypothèse d’une

amélioration de la couverture vaccinale par la proposition d’un rendez vous pour la

vaccination dès la prescription du vaccin (6).

• La thèse du Dr Aurélie VIGNAUD de 2011 intitulée : « La vaccination :

programmer les rendez-‐vous pour mieux réaliser. A propos d’une étude

prospective réalisée en Poitou-‐Charentes ».

L’outil « proposer un rendez-‐vous pour la vaccination dès la prescription des

vaccins » est testé selon une analyse prospective randomisée auprès de 86 médecins

généralistes du Poitou-‐Charentes répartis en deux groupes de 43 : un groupe « témoin »

et un groupe « intervention ».

Durant une semaine, tous vaccinent selon leurs habitudes puis, durant la deuxième

semaine, le groupe « témoin » continue selon le même schéma alors que le groupe

« intervention » propose de programmer un rendez-‐vous pour la vaccination.

Tous les participants sont recontactés à un, puis à trois mois pour évaluer l’impact de la

programmation des rendez-‐vous de vaccination.

Son utilisation permet une amélioration du taux de vaccins réalisés dans le délai

souhaité de 14,5 points et une amélioration du taux de vaccins réalisés au terme des

trois mois d’étude de 10,7 points.

Néanmoins, nous notons un taux de réalisation des vaccins prescrits dans le délai

souhaité de seulement 64,6%, et au terme de l’étude, il reste encore 26,7% de

prescriptions vaccinales non réalisées (7).

36

D’où notre question : la mise à disposition des vaccins directement au cabinet du

praticien permet-‐elle d’améliorer d’avantage la couverture vaccinale ?

Nous proposons ici d’étudier cet outil par le biais d’une expérimentation auprès de

médecins généralistes de la Vienne, à partir des vaccins dTP/tétravalent chez le plus de

15 ans et ROR.

2. Objectifs

2.1. L’objectif principal :

-‐ Evaluer l’impact sur le taux de couverture vaccinale de la mise à disposition de

vaccins directement au cabinet du praticien.

2.2. Les objectifs secondaires :

-‐ Evaluer le taux de vaccins réalisés dans le délai souhaité.

-‐ Comparer l’efficacité de l’outil « mise à disposition des vaccins directement au

cabinet du médecin généraliste » versus l’outil « proposition de rendez-‐vous pour la

réalisation des vaccins dès leur prescription »

-‐ Evaluer l’acceptabilité par les médecins et les patients de proposer la

vaccination au moment même de la prescription.

3. Type d’étude

Il s’agit d’un essai d’intervention prospectif, randomisé, à unité de randomisation

collective et contrôlé.

Cette étude est composée de deux analyses :

-‐ Une analyse descriptive de la population des médecins et de leurs pratiques

déclarées, avec une évaluation du taux de vaccins prescrits réalisés dans le délai

souhaité.

-‐ Une analyse prospective analytique randomisée évaluant l’impact de l’outil

« mise à disposition des vaccins directement au cabinet du praticien » sur le taux de

réalisation de ces vaccins dans le délai souhaité et permettant une comparaison

objective avec l’outil « proposition de rendez-‐vous pour la réalisation du vaccin dès sa

prescription ».

37

4. Description de l’étude :

Nous avons décidé d’appliquer la méthodologie utilisée dans la thèse du Dr Aurélie

VIGNAUD pour le déroulement de l’étude et le recrutement des médecins participants

(7).

Les formulaires et questionnaires ont été élaborés sur le même procédé mais les

questions ont été adaptées à l’étude actuelle.

La bibliographie ne nous ayant pas permis de mettre en évidence une procédure

de mise à disposition de vaccins directement au cabinet des médecins généralistes

validée en France, il a donc été nécessaire d’en créer une.

4.1. Déroulement de l’étude :

Les médecins généralistes sélectionnés après tirage au sort ont été répartis en

trois groupes : « témoin », « rendez-‐vous » et « vaccination immédiate ».

Pendant deux semaines, du 17 au 29 septembre 2012, il leur était demandé de

remplir un formulaire pour chaque prescription vaccinale de vaccin dTP/Tétravalent

chez le plus de 15 ans ou de vaccin ROR selon les recommandations en vigueur.

Durant la première semaine, du 17 au 24 septembre 2012 :

Les trois groupes devaient vacciner selon leurs habitudes, ce qui permettait de

déterminer la « performance initiale » : taux de vaccins réalisés dans le délai souhaité

pour l’ensemble des médecins inclus dans l’étude.

Durant la deuxième semaine, du 24 au 29 septembre 2012 :

Le groupe « témoin » devait vacciner selon ses habitudes.

Le groupe « rendez-‐vous » devait proposer un rendez-‐vous dans le délai souhaité.

Le groupe « vaccination immédiate » devait proposer de vacciner immédiatement le

patient, ou, en cas de refus ou de contre indication, devait proposer un rendez-‐vous pour

la vaccination dans le délai souhaité.

Cette deuxième semaine permettait l’évaluation des outils.

Les médecins étaient recontactés à un mois, selon le mode de communication

qu’ils avaient choisi, pour faire le point sur les prescriptions réalisées ou non puis, à

trois mois, terme de l’étude, pour refaire le point et évaluer leurs pratiques vaccinales et

l’acceptabilité des outils étudiés par l’intermédiaire d’un questionnaire.

38

4.2. Inclusion des médecins:

L’observatoire de médecine générale en 2009 notait 203,8 consultations

« vaccination » par médecin dans l’année, 160,2 pour les médecins du Poitou-‐Charentes,

soit une moyenne de 3,9 consultations « vaccination » par médecin par semaine en

France et 3,1 en Poitou-‐Charentes.

Dans son étude le docteur A. VIGNAUD part de l’hypothèse que seulement deux

tiers des sujets sondés répondent à ce genre d’enquête et contacte 50 médecins par

groupe. Au total 86 médecins ont été inclus, 684 prescriptions vaccinales ont été

réalisées, dont 80 ROR, 123 dTP et 193 tétravalents.

Un recrutement de 100 médecins par groupe semblait donc nécessaire pour

obtenir des données exploitables.

4.3. Le tirage au sort:

Cette étude s’adressait aux médecins généralistes de la Vienne.

La limite départementale a été fixée en raison des difficultés de mise à disposition des

vaccins à plus grande échelle.

Un échantillon a été sélectionné par tirage au sort le 22 août 2012 avec une

randomisation en trois groupes de 100 médecins.

Ce tirage au sort a été réalisé à l’aide du logiciel Excel 2008 avec la formule « aléa

entre bornes », à partir de l’annuaire départemental des médecins généralistes figurant

sur le site de l’Ordre National des Médecins et retranscrit en format Excel.

300 médecins ont donc été tirés au sort parmi les 418 médecins généralistes

libéraux, hors remplaçants, exerçant en cabinet principal en Vienne et figurant dans cet

annuaire au 22 août 2012.

4.4. Recrutement des médecins participants :

Chaque médecin tiré au sort a reçu une lettre d’information le 30 août 2012 lui

présentant les modalités de l’étude.

Afin de diminuer l’effet Hawthorne, l’étude a été présentée de manière différente

pour chacun des trois groupes :

Pour le groupe « témoin », elle a été présentée comme étant seulement descriptive.

(Annexe 1)

39

Pour le groupe « rendez-‐vous » la part prospective analytique liée à la proposition

de rendez vous était incluse mais pas la mise à disposition des vaccins directement au

cabinet du praticien. (Annexe 2)

Pour le groupe « vaccination immédiate » elle était complète, avec notamment la

nécessité pour ce dernier de se procurer les vaccins et d’accepter une procédure de

respect de la chaine du froid. (Annexe 3)

Les médecins sélectionnés ont également été contactés par téléphone entre le 31

août et le 11 septembre 2012 dans le but de :

-‐ Leur présenter le projet au cas où ils n’aient pas reçu ou lu le courrier.

-‐ Avoir leur accord pour la participation à l’étude.

-‐ S’assurer que les médecins du groupe « vaccination immédiate » avaient bien

intégré la nécessité de se procurer les premiers vaccins indispensables au bon

déroulement de l’étude et acceptaient la procédure de respect de la chaine du froid.

-‐ Connaître leurs préférences pour le mode de communication des formulaires

(courrier postal ou mail) ainsi que pour le contrôle de la réalisation ou non des

prescriptions vaccinales et le questionnaire sur leurs pratiques habituelles au terme des

trois mois de l’étude (par mail, téléphone ou fax).

-‐ Vérifier l’exactitude des coordonnées postales et téléphoniques et noter les

coordonnées du mode de communication choisi (mail, fax).

-‐ Répondre à leurs interrogations.

Un deuxième tirage au sort a été nécessaire devant l’importance des refus de

participation pour les groupes « rendez-‐vous » et surtout « vaccination immédiate ». Il a

été effectué le 6 septembre 2012.

Les médecins sélectionnés par ce deuxième tirage au sort n’ont pas reçu de lettre

d’information par voie postale, ils ont été informés et recrutés par téléphone, il leur était

proposé de leur adresser la lettre d’information par mail.

• Critères d’inclusion :

Ont été inclus les médecins généralistes installés dans le département de la Vienne,

exerçant la médecine générale en activité principale.

40

• Critères d’exclusion :

Ont été exclus :

-‐ Les médecins généralistes remplaçants ne pouvant effectuer un suivi pour la

réalisation des vaccins.

-‐ Les médecins exerçant principalement une autre activité (angiologie,

acupuncture, ostéopathie, nutritionnistes) et ne réalisant plus de prescriptions

vaccinales.

-‐ Les médecins en arrêt d’activité au moment de l’étude, que ce soit transitoire ou

prolongé.

-‐ Les médecins refusant de participer à l’étude.

-‐ Les médecins du groupe « vaccination immédiate » n’ayant pas réussi à

acquérir les vaccins indispensables pour la deuxième semaine de l’étude.

-‐ Les médecins du groupe « vaccination immédiate » ne possédant pas de

réfrigérateur à leur cabinet ou ne répondant pas à la procédure de respect de la chaine

du froid.

-‐ Les médecins n’ayant pas encore donné leur accord pour la participation à

l’étude le 16 septembre 2012, soit la veille du lancement de l’expérimentation.

• Anonymisation :

Un identifiant a été attribué à chaque médecin participant à l’étude selon les

modalités suivantes :

Pour chaque groupe dans l’ordre du tirage au sort, de T1 à T 100 pour le groupe

« témoin » (T comme témoin), R1 à R100 pour le groupe « rendez-‐vous » (R comme

Rendez-‐vous), V1 à V100 pour le groupe « vaccination immédiate » (V comme

Vaccination).

L’identifiant permettait d’anonymiser les données transmises. Le formulaire ne

pouvait être totalement anonymisé par la nécessité d’associer le médecin au patient afin

de pouvoir retrouver le patient pour contrôler la réalisation de la prescription vaccinale.

41

4.5. Choix des vaccins et du critère d’âge :

L’idée première était d’inclure tous les vaccins recommandés sans limite d’âge

mais cela impliquait un trop grand nombre de vaccins à mettre à disposition des

médecins généralistes du groupe « vaccination immédiate ». Il a donc été décidé de faire

une étude plus ciblée.

Deux schémas vaccinaux ont retenu plus particulièrement notre attention :

• La vaccination par le vaccin ROR :

La rougeole est un sujet d’actualité et un problème de santé publique.

La limite d’âge pour cette vaccination a été définie en se basant sur les

recommandations vaccinales de 2012, à savoir de 9 mois pour la première dose de

vaccin ROR pour les enfants gardés en collectivité jusqu’aux adultes nés après 1980 et

n’ayant pas bénéficié de deux doses de vaccin ROR.

• La vaccination par le dTP/Tétravalent :

C’est la vaccination la plus fréquente en médecine générale et la coqueluche est

également un problème de santé publique.

Pour cette vaccination, il a été retenu comme population cible les plus de quinze ans,

permettant ainsi de limiter le nombre de vaccins à fournir aux médecins généralistes du

groupe « vaccination immédiate » puisqu’à partir du rappel de 16-‐18 ans c’est un vaccin

à faible concentration en toxine tétanique qui est recommandé.

4.6. Création des formulaires :

Trois formulaires ont été élaborés :

-‐ Un formulaire « prescription vaccinale » utilisable par le groupe « témoin »

durant les deux semaines d’étude, et durant la première semaine d’étude pour les

groupes « rendez-‐vous » et « vaccination immédiate » (Annexe 4).

-‐ Deux formulaires sensiblement différents pour la deuxième semaine pour les

groupes « rendez-‐vous » et « vaccination immédiate » (Annexes 5 et 6).

42

Chaque formulaire comprenait :

-‐ L’identifiant du médecin.

-‐ La date de la prescription vaccinale.

-‐ L’identifiant du patient (trois premières lettres du prénom et du nom).

-‐ La date de naissance du patient.

-‐ Des informations sur la prescription vaccinale :

-‐ Les vaccins prescrits (ROR 1ère dose, ROR 2ème dose, dTP ou Tétravalent).

-‐ L’indication (vaccination programmée selon le calendrier vaccinal en cours ou

rattrapage vaccinal).

-‐ Le délai souhaité de réalisation (< 1 mois, notamment pour le rattrapage

vaccinal, 1 à 2 mois, 2 à 3 mois et > 3 mois).

-‐ Une case pour les éventuels commentaires.

Une question sur la programmation du rendez-‐vous pour la vaccination a été

ajoutée sur le formulaire de la deuxième semaine du groupe « rendez-‐vous ». Le

médecin pouvait ainsi préciser si la proposition avait été faite, oubliée, le rendez vous

programmé dans le délai souhaité ou non, ou bien refusée par le patient.

Pour le formulaire du groupe « vaccination immédiate » pour la deuxième semaine,

la question ajoutée au formulaire de la première semaine était la suivante :

Proposition de vaccination immédiate :

-‐ Vaccin réalisé le jour même.

-‐ Proposition de RDV car contre-‐indication à la réalisation immédiate avec RDV

programmé dans le délai souhaité/ en dehors du délai souhaité.

-‐ Proposition de RDV car refus par le patient de la vaccination immédiate avec RDV

programmé dans le délai souhaité/ en dehors du délai souhaité.

-‐ Refus du patient de la vaccination immédiate et de la proposition de RDV.

-‐ Oublie de proposition de vaccination immédiate.

-‐ Oublie de proposition de RDV, la vaccination immédiate étant contre-‐indiquée.

Les formulaires ont été envoyés le 11 septembre 2012 par mail ou par courrier

selon le mode de communication choisi par le médecin.

L’envoi était accompagné d’une lettre reprenant les modalités de l’étude.

43

Pour les envois courriers, une enveloppe pré timbrée était ajoutée afin de faciliter

le renvoi des formulaires. Chaque envoi par courrier comprenait 12 formulaires

« patients » pour le groupe « témoin » et 6 pour les groupes « rendez-‐vous » et

« vaccination immédiate » correspondant aux formulaires à remplir durant la première

semaine. 6 formulaires « patient 2ème semaine, proposition de rendez-‐vous » étaient

également adressés au groupe « rendez-‐vous » à utiliser durant la 2ème semaine et 6

formulaires « patients 2ème semaine, vaccination immédiate/proposition de rendez-‐

vous » étaient adressés au groupe « vaccination immédiate » pour la 2ème semaine

(Annexes 7 à 12).

Les médecins pouvaient remplir les formulaires lors de la consultation ou plus

tard, le formulaire ne comprenant pas de question à poser au patient.

Les médecins ont été contactés au début de l’étude pour leur rappeler l’importance

de leur participation puis au milieu pour rappeler aux médecins des groupes « rendez-‐

vous » et « vaccination immédiate » de ne pas oublier de tester l’outil proposé, et au

groupe « témoin » de poursuivre leur participation.

Les formulaires ont été réceptionnés via un lien hypertexte internet (transmis par

mail) ou la poste entre le 17 septembre 2012 et le 25 octobre 2012 et leurs données

intégrées sous forme de tableau Excel.

Les médecins ont été recontactés, parfois à plusieurs reprises, pour obtenir les

formulaires.

Certains formulaires ont été exclus :

-‐ Ceux ne correspondant pas aux prescriptions vaccinales étudiées (vaccins

autres que ROR, dTP chez le plus de 15 ans, tétravalent chez le plus de 15 ans).

-‐ Ceux concernant des prescriptions vaccinales réalisées en dehors de la période

d’étude.

44

4.7. Création de la procédure de mise à disposition des vaccins :

La procédure de mise à disposition de vaccins pour les médecins du groupe

« vaccination immédiate » est le point clé de l’expérimentation.

Pour que cette expérimentation puisse avoir lieu, il était nécessaire que chaque

médecin dispose d’un même lot de vaccins.

Une première demande de subvention a été réalisée en avril 2012 auprès de l’ARS

Poitou-‐Charentes dans le cadre des appels à projet du PRAPS afin d’obtenir le budget

nécessaire pour l’achat par l’investigatrice principale de 100 lots de vaccins comprenant

deux vaccins ROR, le vaccin dTP et deux vaccins tétravalents.

Chaque lot comprenait deux vaccins ROR et tétravalents afin de ne pas privilégier un

laboratoire plus qu’un autre.

Cette demande a été rejetée. La vaccination n’étant pas dans les objectifs prioritaires du

PRAPS pour l’année 2012.

De janvier à avril 2012, l’avis de représentants de laboratoires, de pharmaciens,

des Conseils de l’Ordre des Médecins et des Pharmaciens du Poitou-‐Charentes, de l’ARS,

de la CPAM et de l’URPS a été sollicité concernant les possibilités d’acquisition et de

distribution de vaccins.

Une réunion de concertation conviant les différents acteurs de santé dans le

domaine de la vaccination a été organisée afin que des solutions concrètes puissent être

trouvées et que l’étude puisse être réalisée dans le respect des règles déontologiques et

de bonnes pratiques.

Cette concertation pluridisciplinaire a eu lieu le 5 juillet 2012.

Les personnes suivantes étaient présentes :

Monsieur le Docteur Birault F. : Directeur de thèse, maître de conférence associé à la

faculté de médecine et pharmacie de Poitiers, vice président du Conseil de l’Ordre

Régional des Médecins.

Madame Chevalier M. : Présidente de la commission paritaire locale des pharmaciens,

syndicat des pharmaciens.

Monsieur Chevalier D. : Responsable régional vigilances et sécurité sanitaire des

produits de santé, direction de la santé publique.

45

Madame Gorse H. : Sous-‐directeur Cellule de Coordination Régionale Poitou-‐Charentes,

CPAM.

Madame Nineuil M. : Vice-‐présidente du Conseil de l’Ordre Régional des Pharmaciens.

Madame Réthoré Berthomé E. : Thésarde en médecine générale.

Madame le docteur Vivier-Darrigol M. : Responsable Prévention des risques de santé,

direction de la santé publique.

Le président du Conseil de l’Ordre Régional des Médecins et les représentants de

l’ URPS n’ont pu être présents mais ont signalé leur soutien au projet.

Les représentants des laboratoires médicaux n’avaient pas été conviés à cette

réunion.

Cette concertation a permis de définir les grands axes du protocole de mise à

disposition des vaccins pour les médecins du groupe « vaccination immédiate ».

• Concernant l’obtention des premiers vaccins :

La loi régissant la vente de produits médicaux tels que les vaccins ne permet pas

l’achat et la distribution de ces produits par un particulier ou une association.

La seule possibilité pour que les médecins du groupe « vaccination immédiate »

puissent disposer des vaccins ROR, dTP et tétravalent pour l’expérimentation était qu’ils

les achètent eux mêmes.

Il a donc été décidé que chaque médecin du groupe « vaccination immédiate »

achète au pharmacien de son choix les trois premiers vaccins indispensables pour lancer

l’étude : un vaccin ROR, un vaccin dTP et un vaccin tétravalent adulte. Le médecin

restant de ce fait libre de choisir la pharmacie et la marque du vaccin.

Une demande de subvention a été faite auprès du service prévention santé de

l’ARS du Poitou-‐Charentes afin de pouvoir dédommager, à hauteur de frais engagés, les

médecins devant acheter ces premiers vaccins pour que l’expérimentation puisse avoir

lieu.

Elle était établie selon le budget prévisionnel suivant :

Coût unitaire des vaccins : ROR : 15,10€, dTP : 9,98€, tétravalent : 25,60€

Soit pour chaque médecin du groupe « vaccination immédiate » : 50,68 euros, soit

pour les 100 médecins : 5068 euros.

Afin de faciliter l’adhésion des médecins à ce projet, il a été convenu avec l’ARS de

ne pas leur demander de preuve d’achat pour l’acquisition des vaccins.

46

L’accord de cette subvention a été donné par téléphone le 13 août 2012 afin de

permettre le lancement de l’expérimentation.

Les médecins du groupe « vaccination immédiate » étaient informés de ce

dédommagement et du fait que ce dernier n’aurait lieu qu’au terme de l’étude afin de ne

pas modifier leurs pratiques.

• Concernant l’inclusion des pharmaciens :

Les différents acteurs de santé ont demandé que le libre choix du pharmacien par

le patient soit respecté et que l’ensemble des pharmaciens de la Vienne soit informé.

De ce fait, toutes les pharmacies du département ainsi que les pharmacies

limitrophes au département de la Vienne ont été informées par lettre dans la semaine

précédente à l’expérimentation par le biais des trois principaux grossistes en produits

pharmaceutiques de la Vienne (Alliance Healthcare Répartition, OCP Répartition et

CERP Lorraine).

Cette lettre expliquait :

-‐ Les modalités de l’étude.

-‐ La possibilité d’être sollicité par l’un des 100 médecins généralistes participant à

l’étude et faisant parti du groupe « vaccination immédiate » pour fournir ce dernier en

vaccins ROR, dTP adulte et tétravalent adulte.

-‐ La possibilité d’être sollicité via une ordonnance d’un de ces médecins pour le

réapprovisionner en vaccins ROR, dTP adulte ou tétravalent adulte.

-‐ La nécessité pour le bon déroulement de l’étude qu’en présence d’une ordonnance de

vaccin comprenant la mention « étude expérimentale » il prenne contact avec le médecin

prescripteur pour définir avec lui les modalités de réapprovisionnement en vaccin

directement du pharmacien au médecin, dans le respect de la chaine du froid.

-‐ Y figurait l’accord de l’Ordre Régional des Pharmaciens, du syndicat des Pharmaciens,

de la CPAM et de l’ARS. (Annexe 13)

• Concernant le réapprovisionnement en vaccins :

Il a été convenu que le médecin du groupe « vaccination immédiate » pratiquant un

vaccin à un patient lui remette une ordonnance avec le nom du vaccin et la mention

« étude expérimentale », le patient pouvait ainsi aller dans la pharmacie de son choix

régler le vaccin.

47

Il était demandé au pharmacien de se mettre en contact avec le médecin (les

coordonnées de ce dernier figurant sur l’ordonnance) afin qu’ils se mettent d’accord sur

les modalités de réapprovisionnement avec néanmoins la nécessité d’appliquer la

procédure de respect de la chaine du froid.

• La procédure de respect de la chaine du froid :

Elle a été réalisée par l’investigatrice principale en se référant au protocole

d’immunisation mis en place au Québec (40). Ce dernier a été simplifié de manière à être

applicable pour l’expérimentation et validé par l’ARS Poitou-‐Charentes.

Ainsi, il a été décidé que les médecins du groupe « vaccination immédiate » et les

pharmaciens (pour le transport) acceptant de participer à l’étude devraient appliquer la

procédure de respect de la chaine du froid suivante (Annexe 14) :

1. Les vaccins doivent toujours être transportés dans des contenants qui ont été

validés pour garantir le maintien des températures requises tout au long de la

chaîne de transport et jusqu'à la dispensation (mis à disposition par les

grossistes).

2. Dès leur réception, les vaccins doivent être immédiatement placés dans le

réfrigérateur.

3. Ils doivent être maintenus entre 2 et 8 °C dès leur réception et jusqu’ à leur

administration.

4. Le réfrigérateur doit être en bon état, régulièrement entretenu.

5. Il doit être équipé d’un thermomètre digital minima-‐maxima en bon état et

étalonné.

6. La température du réfrigérateur doit être lue et notée une fois par jour et les

données conservées.

7. Les vaccins doivent être entreposés dans leurs boites d’origine dans le

réfrigérateur, de sorte qu’on puisse bien les identifier.

8. Il doit y avoir suffisamment d’espace entre les boites de vaccins pour que l’air y

circule adéquatement

9. Il ne doit pas y avoir d’aliments ni de boissons dans le réfrigérateur où sont

entreposés les vaccins.

10. Ne pas disposer les vaccins dans la porte du réfrigérateur.

48

11. Le vaccin doit être sorti du réfrigérateur seulement pour son utilisation

immédiate.

Un thermomètre minima-‐maxima a été offert (grâce au financement de l’ARS

Poitou-‐Charentes) à tous les médecins du groupe « vaccination immédiate » afin de

s’assurer de la possibilité pour chacun d’appliquer la procédure mentionnée ci-‐dessus

(Annexe 15).

Le thermomètre leur a été envoyé le 11 septembre 2012 avec le courrier

reprenant les modalités de l’étude, notamment le fait d’un remboursement à hauteur de

frais engagés pour l’achat des trois vaccins qui interviendrait à la fin des trois mois

d’étude, l’identifiant du médecin, la procédure de respect de la chaine du froid et une

grille de relevé quotidien de température (Annexe 16).

Cet envoi comprenait également 6 formulaires « prescriptions vaccinales » à

utiliser durant la première semaine de l’étude et 6 formulaires « vaccination

immédiate » à utiliser durant la deuxième semaine pour les médecins ayant choisi le

mode de communication par courrier postal.

4.8. Contrôle de la réalisation des prescriptions à un mois et à trois

mois :

Tous les médecins ayant rempli des formulaires ont été contactés environ 1 mois

puis 3 mois après la période de prescription vaccinale selon le mode de communication

choisi (mail, courrier, téléphone ou fax).

Les données ont été transcrites en tableau Excel.

Chaque tableau était composé de colonnes pour lesquelles les mentions « oui », « non »

ou « NSP » (pour « ne sait pas ») étaient à inscrire.

Les colonnes étaient :

-‐ La réalisation ou non des vaccins à la date limite souhaitée de réalisation.

-‐ La réalisation ou non au terme des trois mois d’étude.

-‐ Le fait que le patient ait été revu ou non entre la prescription et la réalisation

(car cela pouvait avoir un impact sur la réalisation ou non de la prescription vaccinale,

l’indication vaccinale ayant pu être ré abordée).

49

-‐ La survenue éventuelle d’une contre-‐indication médicale dans le délai souhaité

(car cela pouvait augmenter le taux de non-‐réalisation mais pour un motif indépendant

des outils testés) (Annexes 17 et 18).

• Choix des délais de contrôle de la réalisation des vaccins prescrits :

Le délai d’un mois a été défini compte tenu de la fréquence de souhait de ce délai

pour la réalisation des vaccins, notamment dans le cadre des consultations de rattrapage

vaccinal.

Le délai de trois mois a été retenu pour sa correspondance au délai théorique de

validité d’une ordonnance, suivant l’hypothèse que passé ce délai le vaccin ne serait pas

réalisé.

• Détermination de la date limite souhaitée de réalisation :

Cela permettait de limiter le biais de subjectivité de la part des médecins.

Pour chacune des 4 possibilités offertes (< 1 mois, 1 à 2 mois, 2 à 3 mois et > 3

mois), la date limite souhaitée de réalisation comprenait cinq jours supplémentaires afin

de tenir compte des jours fériés et week-‐end pouvant interférer.

4.9. Création du questionnaire médecin :

Ce questionnaire permettait d’obtenir quelques données sociodémographiques et

connaître les pratiques habituelles des médecins concernant la vaccination.

Il comprenait des questions sensiblement différentes pour les trois groupes :

-‐ Pour chacun : identifiant du médecin, sexe, âge, durée d’exercice de la médecine

générale, mode d’exercice, type de secrétariat, utilisation d’un dossier médical

informatisé ou non, possession d’un réfrigérateur, une case pour les remarques.

-‐ Pour le groupe « Témoin » : Les questions suivantes figuraient : Vous arrive-‐t-‐il

de proposer des rendez vous de vaccination ? Que pensez-‐vous de la mise à disposition

de vaccins directement au cabinet du praticien ? (Annexe 19).

-‐ Pour le groupe « Rendez-‐vous » : Proposiez-‐vous déjà des RDV de vaccination,

évaluation de l’outil, impact de la participation à l’étude sur leurs pratiques, que pensez-‐

vous de l’outil « mise à disposition de vaccins directement au cabinet du praticien » ?

(Annexe 20).

50

-‐ Pour le groupe « Vaccination immédiate » : les mêmes questions que le

questionnaire du groupe 2 avec une question sur la pratique de la vaccination

immédiate avant l’étude (Annexe 21).

Le questionnaire n’a été adressé qu’à la fin de l’étude afin de limiter les

interférences sur les pratiques habituelles des médecins inclus dans l’étude.

Il était rempli soit directement par le médecin et adressé par mail, courrier ou fax à

l’investigatrice principale, soit durant un entretien téléphonique.

Les données ont été réceptionnées entre le 10 janvier, jour de fin d’étude, et le 26

février 2013, puis retranscrites dans un tableau Excel.

4.10. Dédommagement des médecins du groupe « vaccination

immédiate » :

En accord avec l’ARS, aucune preuve d’achat n’était demandée aux médecins, il a

donc été décidé de dédommager les médecins ayant rempli au moins un formulaire ou

bien le questionnaire (certains médecins pouvant ne pas avoir eu de prescription

vaccinale à faire durant la période d’étude).

Les médecins n’ayant ni fourni le moindre formulaire, ni rempli le questionnaire,

ni répondu aux multiples relances effectuées selon le mode de communication choisi

(puis par téléphone) n’ont pas été dédommagés. L’investigatrice principale considérant

leur absence de réponse comme un désengagement de l’étude.

Le dédommagement a été effectué le 8 mars 2013. Chaque médecin répondant aux

critères définis précédemment a reçu par courrier un chèque de 50,68€ accompagné

d’une lettre rappelant l’objet du dédommagement et le financement par le biais d’une

subvention de l’ARS (Annexe 22).

51

5. Analyse des résultats

5.1. Analyse descriptive :

• Les prescriptions vaccinales étudiées :

Selon le groupe de vaccin :

Les vaccins ROR 1ère et 2ème dose ont été classés dans le groupe « ROR » et les vaccins

dTP et tétravalent ont été classés dans le groupe « dTP/Tétravalent » afin d’éviter des

effectifs trop réduits pour l’analyse.

Selon l’indication vaccinale :

Vaccination programmée ou rattrapage vaccinal

Selon le délai souhaité de réalisation :

Les délais souhaités ont été répartis en deux groupes : le groupe « < 1 mois » pour les

délais souhaités de réalisation dans le mois suivant la prescription et le groupe « > 1

mois » regroupant les délais souhaités de réalisation de « 1 à 2 mois », « 2 à 3 mois », « >

3 mois », là encore pour éviter des effectifs trop réduits pour l’analyse.

• La population médicale :

Les données socio-‐démographiques :

Les données recueillies dans le « questionnaire médecin » a permis une analyse des

caractéristiques des médecins ayant participé à l’étude selon leur sexe (masculin « M »

ou féminin « F »), leur âge (par tranche de 10 années), leur mode d’exercice (rural, semi-‐

rural ou urbain) et leur durée d’exercice.

Une analyse a également été réalisée selon :

-‐ Leur installation professionnelle : type d’installation (seul ou en groupe), de

secrétariat (à distance et/ou sur place), l’informatisation (oui ou non), la possession

d’un réfrigérateur (oui ou non).

-‐ Les pratiques de vaccinologie des médecins participants :

1. L’habitude de proposer un rendez-‐vous pour la réalisation d’un vaccin dès sa

prescription : « jamais », « parfois », « souvent », « toujours » pour l’ensemble des

médecins.

52

2. L’habitude de proposer la réalisation du vaccin prescrit dans le même temps de

consultation que la prescription « jamais », «parfois», «souvent», «toujours» pour

les médecins du groupe «vaccination immédiate».

3. L’avis sur l’outil « rendez-‐vous » : « intéressant », « applicable », « selon le

vaccin » et/ou « selon le patient », pour les médecins des groupes « rendez-‐vous »

et « vaccination immédiate ».

4. L’impact de l’utilisation de l’outil « rendez-‐vous » sur les pratiques pour les

médecins du groupe « rendez-‐vous » (« oui », « non », « commentaire »).

5. L’impact de l’utilisation de l’outil « vaccination immédiate » sur les pratiques

pour les médecins du groupe « vaccination immédiate » (« oui », « non »,

« propose déjà les rendez-‐vous », « propose déjà la vaccination immédiate »,

« proposera des rendez-‐vous » , « utilisera un stock de vaccins »).

6. L’avis sur la proposition de la vaccination immédiate pour les médecins des

groupes « témoin » et « rendez-‐vous » : intéressant (« oui », « non »),

commentaires (« le propose déjà », « à chaque consultation » « pour les

rattrapages» et/ou « selon le patient »).

5.2. Analyse comparative :

Elle correspondait à l’évolution du taux de vaccins réalisés dans le délai souhaité

entre les deux semaines de prescription, pour les trois groupes, ainsi qu’à l’évolution du

taux de vaccins réalisés au terme de l’étude entre les deux semaines de prescription,

pour les trois groupes.

5.3. Analyse statistique :

Elle a été réalisée par le Professeur Pierre INGRAND, responsable de Santé

Publique à l’Université de Poitiers.

L’analyse a été réalisée en intention de traiter. Les formulaires étaient analysés

selon leur groupe que le médecin ait ou non utilisé l’outil proposé durant la deuxième

semaine de l’étude.

53

• Pour l’analyse descriptive :

Les données recueillies ont été présentées par effectif et pourcentage pour les

variables qualitatives et par moyenne, médiane et valeurs extrêmes pour les variables

quantitatives.

• Pour l’analyse comparative :

Le test du chi2 a été utilisé pour comparer les proportions entre les groupes, les

périodes et les pourcentages.

Le test était jugé significatif au risque alpha de 5%.

54

Résultats

1. Population médicale étudiée

1.1. Les médecins tirés au sort :

300 médecins généralistes ont été tirés au sort parmi les 418 médecins inscrits sur

la liste du Conseil National de l’Ordre des Médecins exerçant dans le département de la

Vienne la médecine générale en activité principale, hors remplaçants et praticiens

hospitaliers.

1.2. Les médecins inclus :

Parmi les 100 médecins généralistes tirés au sort de chaque groupe, seulement 42

médecins ont été inclus dans le groupe « témoin », 43 dans le groupe « rendez-‐vous » et

42 dans le groupe « vaccination immédiate ».

55

• Concernant le groupe « témoin » :

4 médecins ont refusé de participer, un s’est désisté au commencement de

l’expérimentation pour raisons personnelles, 9 étaient absents durant la période

d’expérimentation, 12 ne pratiquaient pas la médecine générale en activité principale et

33 n’avaient pas encore donné leur accord 48 heures avant le lancement de

l’expérimentation et ce malgré plusieurs relances.

• Concernant le groupe « rendez-‐vous » :

35 médecins ont refusé de participer, 4 étaient absents durant la période

d’expérimentation, 7 ne pratiquaient pas la médecine générale en activité principale et

11 n’avaient pas encore donné leur accord 48 heures avant le lancement de

l’expérimentation malgré plusieurs relances.

• Concernant le groupe « vaccination immédiate » :

Ce groupe a nécessité un deuxième tirage au sort de 10 médecins.

Parmi les 110 praticiens sélectionnés, 33 ont refusé de participer, 3 ne possédaient pas

de réfrigérateur, 9 ne pratiquaient plus la médecine générale en activité principale, 10

étaient absents durant la période d’étude, 10 n’avaient pas encore donné leur accord 48

heures avant le lancement de l’expérimentation et 3 se sont désistés au milieu de la

première semaine n’ayant plus le temps de participer.

56

1.3. Données socio-‐démographiques selon les groupes :

69 médecins ont renvoyé le questionnaire complété : 21 dans le groupe

« témoin », 21 dans le groupe « rendez-‐vous » et 27 dans le groupe « vaccination

immédiate ».

Tableau V: Répartition des médecins participants par groupe et selon leurs données socio-

démographiques

Groupe

« témoin »

Groupe « rendez-‐vous »

Groupe « vaccination immédiate »

Total

Féminin 11 (52%) 8 (38%) 9 (33%) 28 (41%)

Genre Masculin 10 (48%) 13 (62%) 18 (67%) 41 (59%)

Moyenne d’âge 51 ans 56 ans 45 ans 51 ans

Urbain 6 (28,5%) 7 (33%) 8 (30%) 21 (30%)

Semi-‐rural 9 (43%) 9 (43%) 15 (55%) 33 (48%) Zone d’exercice

Rural 6 (28,5%) 5 (24%) 4 (15%) 15 (22%)

Concernant l’organisation du cabinet, dans le groupe « vaccination immédiate », les

médecins étaient plus fréquemment installés en groupe et avec un secrétariat sur place.

Les trois groupes étaient homogènes quant à la possession de l’informatique et

d’un réfrigérateur (tableau VI).

57

Tableau VI: Répartition des médecins participants selon leur organisation

Groupe

« témoin »

Groupe

« rendez-

vous »

Groupe

« vaccination

immédiate »

Total

En groupe 11 (52%) 13 (62%) 20 (74%) 44 (64%) Mode

d’exercice Seul 10 (48%) 8 (38%) 7 (26%) 25 (36%)

Sur place 10 (48%) 12 (57%) 21 (78%) 43 (62%)

A distance 6 (29%) 3 (14%) 3 (11%) 12 (17%) Secrétariat

Non 5 (24%) 6 (29%) 3 (11%) 14 (20%)

Oui 17 (81%) 19 (90%) 23 (85%) 59 (86%)

Informatique

Non 4 (19%) 2 (10%) 4 (15%) 10 (14%)

Oui 18 (86%) 17 (81%) 27 (100%) 62 (90%)

Réfrigérateur

Non 3 (14%) 4 (19%) 0 7 (10%)

2. Prescriptions vaccinales étudiées

389 formulaires de prescriptions vaccinales ont été réceptionnés.

Parmi eux, 87 ont été exclus pour les motifs suivants:

-‐ 67 pour non respect du critère d’âge.

-‐ 10 pour non respect de la période d’étude, dont 6 ne respectaient pas non plus le

critère d’âge.

-‐ 10 pour défaut d’identifiant du médecin et dont 4 ne respectaient pas non plus le

critère d’âge.

Au total 302 formulaires ont pu être analysés sous les 3 groupes (tableau VII).

58

2.1. Répartition des formulaires analysés:

Tableau VII: Répartition des formulaires analysés par groupe et par semaine

Une diminution du nombre de prescriptions durant la deuxième semaine

s’observait dans les trois groupes, de façon un peu moins marquée pour le groupe

« vaccination immédiate ».

2.2. Participation réelle des médecins :

• Dans le groupe « témoin » comprenant 42 médecins :

-‐ 93 formulaires analysables ont été remplis par 25 médecins (59,5% des médecins

inclus).

-‐ chaque médecin a rempli entre 1 et 7 formulaires.

-‐ 5 médecins (12%) ont déclaré n’avoir fait aucune prescription durant cette période.

-‐ 4 médecins ont adressé uniquement des formulaires non exploitables.

-‐ 8 médecins n’ont pas répondu malgré plusieurs relances.

Au total, 71,5% des médecins inclus dans le groupe « témoin » ont donné des réponses

exploitables pour notre étude.

• Dans le groupe « Rendez-‐vous » comprenant 43 médecins :

-‐ 102 formulaires analysables ont été remplis par 23 médecins, soit 53,5% des médecins

inclus.


Groupe « témoin »

Groupe « rendez-‐vous »


Total

Formulaires prescris en semaine 1

57 66 62 185

Formulaires prescris en semaine 2

36 36 45 117

Formulaires analysables 93 102 107 302

59

-‐ 2 médecins ont quitté l’étude à son commencement : l’un pour raison médicale et

l’autre pour problème familial.

-‐ 2 médecins (4,5%) ont déclaré n’avoir fait aucune prescription vaccinale.



Au total, 58% des médecins inclus dans le groupe « rendez-‐vous » ont donné des

réponses exploitables pour notre étude.

• Dans le groupe « vaccination immédiate » comprenant 42 médecins :

-‐ 107 formulaires analysables ont été remplis par 26 médecins (62% des médecins

inclus).


-‐ 3 médecins ont quitté l’étude durant la première semaine, n’ayant plus le temps de

participer.

-‐ 2 médecins (5%) ont déclaré n’avoir fait aucune prescription vaccinale.



Au total, 67% des médecins inclus dans le groupe « vaccination immédiate » ont donné

des réponses exploitables pour notre étude.

Pour l’ensemble des trois groupes, le taux de participation exploitable est de 65%.

2.3. Les vaccins prescrits :

Tableau VIII: Répartition des prescriptions par type de vaccin

Vaccins prescrits Fréquence

ROR 1ère dose 24 (8%)

ROR 2ème dose 52 (17%)

Tétravalent 153 (51%)

dTP 73 (24%)

Total 302

60

Afin d’éviter des effectifs trop petits pour l’analyse, les vaccins ont été regroupés

en 2 groupes :

-‐ Le groupe « ROR » associant les vaccins ROR 1ère et 2ème dose.

-‐ Le groupe « dTP/Tétravalent » associant les vaccins dTP et tétravalent.

Figure 22: Répartition de l'ensemble des prescriptions vaccinales selon le groupe de vaccins

(n= nombre de prescriptions vaccinales)

Chacun des trois groupes a prescrit plus de vaccins dTP/Tétravalents que de

vaccins ROR (Figure 22).

Figure 23: Comparaison des prescriptions vaccinales des trois groupes de médecins selon le type

de vaccin prescrit

61

Il n’était pas noté de différence significative entre les groupes selon le vaccin

prescrit (p = 0,5622) (Figure 23).

Il n’existait pas de différence significative entre la première et la deuxième

semaine de l’étude selon le vaccin prescrit pour chacun des trois groupes (p = 0,1304).

On notait une diminution de prescription des vaccins dTP/Tétravalents dans les

trois groupes durant la deuxième semaine de l’étude, le nombre de vaccins ROR restant

stable (Figure 24).

Figure 24: Comparaison des prescriptions vaccinales par semaine des trois groupes de médecins

selon le type de vaccin prescrit

62

2.4. Les indications vaccinales :

Figure 25: Répartition de l'ensemble des prescriptions vaccinales selon leur indication

(n= nombre de prescriptions vaccinales)

Il n’était pas noté de différence significative entre les trois groupes sur l’ensemble

des prescriptions selon l’indication vaccinale (p = 0,4430) (Figure 26), mais les groupes

étaient hétérogènes selon la semaine étudiée (Figure 27).

Figure 26: Comparaison des prescriptions par groupe selon l'indication vaccinale

63

Figure 27: Comparaison des prescriptions vaccinales par semaine selon leur indication pour

chaque groupe

70% des prescriptions réalisées par les médecins du groupe « témoin » durant la

première semaine d’étude correspondaient à un rattrapage vaccinal alors que la

répartition des prescriptions selon l’indication vaccinale était plus homogène dans les

deux autres groupes, créant ainsi une différence significative entre les groupes pour la

première semaine (p = 0,0181).

Les écarts se sont inversés durant la deuxième semaine sans pour autant que la

différence entre les groupes devienne statistiquement significative (p = 0,0718).

Les prescriptions vaccinales pour rattrapage dans le groupe « témoin » ont diminué de

façon significative (p = 0,0269) durant la deuxième semaine (47%).

Les médecins du groupe « rendez-‐vous » ont augmenté significativement leurs

prescriptions pour rattrapage vaccinal entre la première et la deuxième semaine

d’étude, de 45% à 67% (p = 0,0403).

Cette augmentation est également constatée pour les médecins du groupe

« vaccination immédiate », de 52% à 71%, (p = 0,0423).

64

2.5. Le délai souhaité de réalisation de la prescription :

Tableau IX: Répartition des prescriptions vaccinales selon leur délai souhaité de réalisation

Délai souhaité de réalisation de la prescription vaccinale Fréquence

< 1 mois 174 (22%)

1 à 2 mois 66 (15%)

2 à 3 mois 47 (58%)

> 3 mois 15 (5%)

Pour 174 formulaires sur les 302 analysés, le prescripteur souhaitait que le vaccin

soit réalisé dans le mois suivant sa prescription.

Pour l’analyse, les souhaits de délai de prescriptions supérieurs à 1 mois ont été

regroupés en un seul groupe (Figure 28).

Figure 28: Répartition de l'ensemble des prescriptions vaccinales selon leur délai souhaité de

réalisation (n= nombre de prescriptions vaccinales)

On ne retrouvait pas de différence significative entre les groupes pour l’ensemble

des prescriptions vaccinales effectuées (p= 0,9891) (Figure 29), mais là encore des

disparités apparaissaient selon la semaine de prescription (Figure 30).

65

Figure 29: Comparaison des prescriptions vaccinales par groupe selon leur délai souhaité de

réalisation

Figure 30: Comparaison par semaine des prescriptions vaccinales de chaque groupe selon leur

délai souhaité de réalisation

66

Il n’était pas noté de différence significative des prescriptions selon le délai

souhaité durant la première semaine de l’étude (p= 0,1025). Néanmoins les médecins du

groupe « témoin » avaient majoritairement demandé une réalisation du vaccin dans le

mois suivant la prescription contrairement aux deux autres groupes.

Durant la deuxième semaine, le délai souhaité de réalisation dans le mois suivant

la prescription vaccinale a fait un bond dans les groupes « rendez-‐vous » et « vaccination

immédiate », responsable d’une différence significative (p = 0,0087).

Les prescriptions du groupe « témoin » étaient homogènes.

Pour 47% des prescriptions faites durant la première semaine, les médecins du

groupe « rendez-‐vous » souhaitaient une réalisation dans le mois suivant la prescription,

ce taux est passé à 78% durant la deuxième semaine (p= 0,0026).

Dans le groupe « vaccination immédiate », ce chiffre fait un bond de 40% à 82%

(p< 0,0001).

2.6. Le taux de vaccins réalisés :

Le taux de réalisation des vaccins prescrits dans le délai souhaité par le médecin

est de 60% tous groupes confondus. Seulement 3% des patients ont présenté une

contre-‐indication à la réalisation vaccinale dans le délai souhaité.

7% des prescriptions faites durant la première semaine pour les trois groupes et

durant la deuxième semaine pour les groupes « témoin » et « rendez-‐vous » ont été

réalisées le jour même.

Au terme de l’étude, 34% des prescriptions vaccinales n’étaient toujours pas

réalisées.

5% des patients vaccinés avaient été revus entre la prescription du vaccin et sa

réalisation.

67

3. Impact des outils testés

3.1. Les vaccins réalisés immédiatement :

Figure 31: Répartition des prescriptions vaccinales de la 2ème semaine dans le groupe

"vaccination immédiate" (n= nombre de prescriptions vaccinales)

Le fait de disposer des vaccins au cabinet a permis de réaliser immédiatement

75% des prescriptions vaccinales (Figure 31).

Parmi les prescriptions non réalisées pour cause de contre-‐indication, 37% ont pu

être réalisées dans le délai souhaité.

Les 3 vaccinations non réalisées pour cause de refus du patient n’étaient toujours

pas réalisées au terme de l’étude.

3.2. Les vaccins réalisés dans le délai souhaité :

Il existait une augmentation significative du taux de vaccins réalisés dans le délai

souhaité pour le groupe « vaccination immédiate » entre les deux semaines d’étude, de

50% à 82% (p = 0,0006) (Figure 32).

Il n’existait pas de différence significative de taux de réalisation dans le délai

souhaité entre les trois groupes durant la première semaine, mais elle était significative

durant la deuxième semaine (p = 0,0141).

68

On note une diminution du taux de vaccins réalisés dans le délai souhaité entre la

première et la deuxième semaine pour les groupes « témoin » et « rendez-‐vous » sans

qu’elle soit statistiquement significative (p= 0,4562 pour le groupe « témoin » et

p= 0,7081 pour le groupe « rendez-‐vous »).

Les pourcentages de patients ayant présenté une contre-‐indication à la réalisation

du vaccin dans le délai souhaité étaient comparables dans les trois groupes durant les

deux semaines de prescriptions, de même pour les pourcentages de patients revus entre

la date de prescription et celle de réalisation.

Figure 32: Evolution du taux de vaccins réalisés dans le délai souhaité entre la 1ère et la 2ème

semaine pour chaque groupe

69

3.3. Les vaccins réalisés au terme de l’étude :

Le taux de vaccins réalisés au terme de l’étude dans le groupe « vaccination

immédiate » augmentait de façon statistiquement significative de 55% à 82% entre les

deux semaines d’étude (p = 0,0031) (Figure 33).

Il n’existait pas de différence significative du taux de réalisation des prescriptions

au terme de l’étude durant la première semaine entre les trois groupes (p = 0,1565), ni

pour la deuxième semaine (p = 0,0697).

Dans le groupe « vaccination immédiate », sur les 45 prescriptions vaccinales

réalisées durant la deuxième semaine, 11 n’ont pas été réalisées le jour même : 8 pour

cause de contre-‐indication et 3 par refus du patient. Pour ces 11 prescriptions un

rendez-‐vous dans le délai souhaité avait été proposé par le médecin et accepté par le

patient. 3 des patients ayant présenté une contre-‐indication à la vaccination immédiate

ont été vaccinés dans le délai souhaité par le médecin. Pour les autres, le vaccin n’était

toujours pas réalisé au terme de l’étude.

Figure 33: Evolution du taux de vaccins réalisés au terme de l'étude entre la 1ère et la 2ème

semaine pour chaque groupe

70

4. Acceptabilité des outils testés

4.1. Par les médecins généralistes :

• Concernant la programmation des vaccinations

Parmi les 69 médecins ayant répondu au questionnaire (21 dans les groupes

« témoin » et « rendez-‐vous » et 27 dans le groupe « vaccination immédiate »), 96%

proposaient déjà un rendez-‐vous pour la réalisation d’un vaccin dès sa prescription

avant de participer à cette étude.

38 le faisaient parfois, 27 souvent, 1 toujours et seulement 3 ne le proposaient

jamais.

Il n’était pas noté de différence significative entre les groupes.

Parmi les 48 médecins des groupes « rendez-‐vous » et « vaccination immédiate »

ayant testé l’outil « rendez-‐vous », tous estimaient que la programmation d’un rendez-‐

vous dès la prescription vaccinale était un moyen intéressant pour améliorer la

couverture vaccinale. Cependant, 8 considéraient que l’utilisation de cet outil ne pouvait

pas se faire pour tous les patients ni tous les vaccins, 14 que c’était selon le patient, 2

selon le vaccin et 6 estimaient pouvoir le proposer à chaque prescription vaccinale

quelque soit le patient ou le vaccin prescrit.

52% des médecins du groupe « rendez-‐vous » estimaient que la participation à

cette étude avait un impact sur leurs pratiques.

37% des médecins du groupe « vaccination immédiate » déclaraient qu’ils

essaieraient de programmer plus fréquemment des rendez-‐vous pour la réalisation des

vaccins prescrits.

• Concernant la vaccination immédiate

83% des médecins des groupes « témoin » et « rendez-‐vous », n’ayant pas testé

l’outil, considéraient que ce dernier pouvait être un moyen intéressant d’amélioration de

la couverture vaccinale.

71

Parmi les médecins du groupe « témoin », 5 ont répondu spontanément qu’ils

proposaient déjà de vacciner dès la prescription du vaccin.

Parmi les médecins du groupe « rendez-‐vous »,

-‐ 5 estimaient pouvoir proposer la vaccination immédiate à chaque consultation,

-‐ 7 uniquement pour les rattrapages, dont 2 également selon le patient

-‐ 5 uniquement selon le patient.

Parmi les médecins du groupe « vaccination immédiate », ayant testé l’outil, 85%

proposaient déjà de réaliser la vaccination dès la prescription (Figure 34).

Figure 34: Répartition des médecins du groupe « vaccination immédiate » selon leur habitude de

proposer la réalisation d'un vaccin dès sa prescription avant la participation à cette étude

72

L’impact de la participation à l’étude sur les pratiques vaccinales des médecins du

groupe « vaccination immédiate » est le suivant :

4.2. Par les patients :

• Dans le groupe « vaccination immédiate »

Sur les 45 prescriptions vaccinales faites durant la deuxième semaine d’étude, 37 ont

conduit à une vaccination dans le délai souhaité (82%) dont 34 grâce à la vaccination

immédiate (75,5%).

8 n’ont pas été réalisées immédiatement pour cause de contre-‐indication et 3 par

refus du patient.

73

Pour chacune de ces 11 prescriptions, un rendez-‐vous pour la vaccination a été

programmé dans le délai souhaité par le médecin (100%).

-‐ 3 ont permis la réalisation du vaccin dans le délai souhaité par le prescripteur

(28%).

-‐ 8 prescriptions n’étaient toujours pas réalisées au terme de l’étude (72%) dont

l’ensemble de celles non réalisées immédiatement par refus du patient.

Le taux d’échec global était donc de 18%, avec un taux d’échec par refus du patient

de seulement 7%.

• Dans le groupe « rendez-‐vous »

35 des 36 prescriptions vaccinales faites durant la deuxième semaine ont été

programmées dans le délai souhaité (97%). La seule prescription n’ayant pas conduit à

la programmation d’un rendez-‐vous pour la réalisation du vaccin vient de l’oubli du

médecin de le proposer.

21 de ces prescriptions ont été réalisées dans le délai souhaité (60%) et une n’a

pas été réalisée dans le délai souhaité mais l’était au terme des trois mois d’étude.

14 n’étaient toujours pas réalisées au terme de l’étude, soit un taux d’échec de

40%.

74

Discussion

Cette étude nous a permis de constater une nette amélioration de la réalisation des

vaccins prescrits grâce à la mise à disposition de vaccins au cabinet du praticien.

De plus, elle révèle que de nombreux médecins proposaient déjà à leurs patients

de réaliser le vaccin dès sa prescription bien qu’aucun protocole validé ne soit

disponible en France.

1. A propos de la méthode

1.1. Choix de la méthode :

Il s’agit d’un protocole d’essai contrôlé randomisé qui est la méthode de référence

pour évaluer l’impact d’une intervention de santé (41).

Nous avons délibérément appliqué la méthodologie élaborée dans le travail du

docteur VIGNAUD afin de pouvoir comparer les deux études puisqu’elles sont les seules

à avoir étudié le taux de réalisation des vaccins après leur prescription.

La méthode a du être adaptée aux particularités propres de cette étude avec la

création d’un groupe de médecins devant disposer de vaccins à leur cabinet.

1.2. Population médicale étudiée :

L’étude était limitée au département de la Vienne afin de pouvoir appliquer le

protocole de mise à disposition des vaccins directement au cabinet du praticien.

Cette limite départementale est responsable d’un effet Hawthorne. En effet, 300

médecins sur les 418 médecins libéraux installés en Vienne (soit 72%) ont été informés

par courrier de cette étude. Bien que l’information donnée était différente selon le

groupe dans lequel ils étaient sélectionnés, la taille même de l’échantillon fait

qu’obligatoirement des médecins d’un même cabinet ont été sélectionnés dans des

groupes différents. Ainsi, certains médecins des groupes « témoin » et « rendez-‐vous »

ont pu être influencés dans leurs pratiques car se sachant observés et comparés à

d’autres. De plus, certains médecins avaient participé à l’étude du Docteur VIGNAUD et

connaissaient donc la méthode appliquée.

75

Notre étude présente également un biais de sélection puisque la participation des

médecins du groupe « vaccination immédiate » était conditionnée par la possession d’un

réfrigérateur au cabinet. Nous pouvons noter néanmoins que seulement 3 médecins sur

les 110 sélectionnés n’en possédaient pas.

La moyenne d’âge de la population médicale de l’étude est de 51 ans, ce qui est

bien représentatif de la population médicale régionale pour laquelle elle est de 53 ans.

Par contre, elle est composée de 41% de femmes alors qu’elles ne sont que 28% à

l’échelle régionale (42).

Dans notre échantillon, le lieu d’exercice est principalement semi-‐rural (48%) mais

il n’existe pas de données régionales.

1.3. Choix des vaccins et de la limite d’âge :

Là encore cette limite est due au protocole de mise à disposition des vaccins

directement au cabinet du praticien, elle est responsable d’un nombre plus réduit de

prescriptions vaccinales.

Les résultats obtenus n’auraient peut-‐être pas été les mêmes avec d’autres vaccins.

1.4. Période d’étude :

Le mois de septembre est propice à la vaccination en médecine générale mais c’est

aussi un mois de forte activité qui peut rendre les médecins moins réceptifs aux

demandes de participation à des études et moins disponibles sur une période de deux

semaines.

1.5. Recueil des données :

Les questionnaires étaient adressés en fin d’étude pour ne pas influencer les

médecins dans leurs pratiques durant la période d’expérimentation, néanmoins les

médecins des groupes « rendez-‐vous » et « vaccination immédiate » avaient

connaissance dès la première semaine d’un outil à tester durant la deuxième semaine, ce

qui peut avoir eu un impact sur leurs prescriptions vaccinales.

76

L’anonymat complet n’ayant pu être obtenu malgré la distribution d’identifiants

seulement connus par l’investigatrice principale (afin de pouvoir retrouver les patients

pour le contrôle de la réalisation des prescriptions vaccinales) a pu également influencer

les réponses des médecins participants.

1.6. Procédure de mise à disposition des vaccins

Elle fait toute l’originalité de ce travail, actuellement aucun protocole français

validé n’existe pour permettre aux médecins généralistes de disposer de vaccins à leur

cabinet.

Cette étude révèle pourtant que 85% des médecins inclus dans le groupe

« vaccination immédiate » proposaient déjà à leurs patients de réaliser le vaccin dès sa

prescription et certains médecins des deux autres groupes ont spontanément inscrit en

commentaire avoir réalisé le vaccin « le jour même ».

Cette procédure a été conçue avec rigueur en se référant aux protocoles existant

dans les autres pays et principalement celui utilisé au Québec (40).

La plus grande difficulté a été de procurer les vaccins aux médecins car il était

essentiel que cette procédure réponde aux critères de légalité de circulation des

médicaments, de respect de conservation, de traçabilité et de déontologie.

Nous avons donc sollicité l’avis des Conseils Régionaux de l’Ordre des Médecins et

des Pharmaciens, du syndicat des Pharmaciens, de la CPAM et de l’ARS. Ces

concertations ont permis d’aboutir à une procédure soutenue par l’ensemble des

partenaires et validée au sein de l’ARS Poitou-‐Charentes par le responsable régional

vigilances et sécurité sanitaire des produits de santé et la responsable prévention des

risques de santé, tous les deux membres de la direction de la santé publique.

Ainsi tous les médecins du groupe « vaccination immédiate » se sont engagés à

acheter les vaccins nécessaires pour l’expérimentation et à respecter la procédure

établie.

77

Afin de ne pas créer de différence entre les groupes, il était bien précisé aux

médecins du groupe « vaccination immédiate » qu’ils seraient remboursés à hauteur de

frais engagés, l’investigatrice principale s’étant renseignée des prix des vaccins auprès

des pharmaciens.

En accord avec le financeur, il n’était pas demandé au médecin de fournir la preuve de

son achat dans le but de ne pas alourdir la procédure et ainsi risquer de diminuer la

participation. Bien que le remboursement n’ait été effectué que pour les médecins ayant

renvoyé au moins un formulaire ou bien le questionnaire, certains ont pu être

remboursés sans avoir fait l’achat des vaccins.

Les difficultés d’application de cette procédure par les médecins et les

pharmaciens n’étaient pas étudiées dans notre travail mais elles font l’objet d’une autre

thèse réalisée par Thomas FERNANDEZ en parallèle à notre propre étude.

2. A propos des résultats

2.1. Défaut d’effectif :

La plus grande faiblesse de notre étude est son défaut d’effectif.

Parmi les 300 médecins sollicités pour participer à cette étude, seulement 42% ont

accepté et 65% des participants ont fourni des données exploitables pour l’étude.

302 formulaires ont pu être analysés mais la nécessité de répartition en trois

groupes sur deux semaines crée des effectifs trop réduits pour permettre une analyse

par vaccin ou selon les données socio-‐démographiques des médecins prescripteurs.

Selon l’observatoire de médecine générale, en 2009, nous notions une moyenne

de 3,1 prescriptions vaccinales par médecin et par semaine en Poitou-‐Charentes. Dans

notre étude elle n’est que de 2, ce qui peut s’expliquer puisqu’elle ne portait que sur

trois vaccins. Nous constatons également une diminution du nombre de prescriptions

dans les trois groupes durant la deuxième semaine. Nous pouvons nous poser la

question d’un certain épuisement des médecins à remplir les formulaires. Cette

diminution est moins franche dans le groupe « vaccination immédiate », probablement

liée à l’utilisation de l’outil.

78

2.2. Les prescriptions vaccinales étudiées :

Le taux de vaccins prescrits ayant été réalisés dans le délai souhaité par le

prescripteur n’est que de 60%.

Au terme de l’étude, ce taux ne s’améliore que de 6 points.

Les contre-‐indications à la réalisation du vaccin dans le délai souhaité par le

médecin n’étaient pourtant que de 3% et seulement 5% des patients vaccinés en dehors

du délai souhaité avaient été revus entre la prescription et la réalisation du vaccin. Nous

pouvons considérer qu’un vaccin qui n’est pas réalisé dans les trois mois suivant sa

prescription a peu de chance d’être fait.

Notre étude, de part ses effectifs trop réduits ne nous a pas permis d’évaluer le

taux de réalisation des vaccins prescrits en fonction du type de vaccin, de l’indication

vaccinale ni du délai souhaité de réalisation.

3. La programmation des vaccinations: comparaison

avec la seule étude similaire

Une seule autre étude permet d’évaluer le taux de réalisation des vaccins

prescrits, il s’agit de l’étude menée par le docteur VIGNAUD (7).

Les deux études sont comparables en terme de nombre de prescriptions pour les

vaccins ROR et dTP/Tétravalent, nous en comptabilisons 302 dans la notre et 309 dans

celle du Docteur VIGNAUD.

Les échantillons de population médicale montrent quelques différences puisque,

dans la première étude, les médecins sont sélectionnés dans l’ensemble de la région

Poitou-‐Charentes, ils sont majoritairement des hommes (72,7%) et l’activité est plutôt

urbaine (43%). Dans notre étude, les médecins, des hommes pour 59% d’entre eux,

exerçaient dans le département de la Vienne une activité plutôt semi rurale (48%).

Les enquêtes de couverture vaccinale menées dans la région révélant quelques

disparités entre les départements, nous pouvons suspecter qu’une légère différence se

retrouve également dans les prescriptions vaccinales des médecins de ces départements

(38)(18).

79

La période de l’étude est également différente et doit être considérée car la

première étude a eu lieu en juin 2011, période plus calme pour les médecins

généralistes occasionnant moins de prescriptions vaccinales mais plus de disponibilité

pour s’investir dans une étude, pour la nôtre, réalisée au mois de septembre 2012, les

médecins étaient moins disponibles bien qu’ayant plus de prescriptions vaccinales à

faire probablement. De plus, un an s’est écoulé entre les deux études, ce qui est

important en terme de politique vaccinale.

Le Docteur VIGNAUD avait démontré que la programmation des vaccinations lors

de la prescription permettait d’augmenter le taux de vaccins réalisés dans le délai

souhaité par le prescripteur, de 60,1% à 74,6%, ainsi qu‘au terme des trois mois d’étude,

de 71,4% à 82,1% (Figures 34 et 35). Néanmoins, il n’a pas été mis en évidence une

différence statistique significative de taux de réalisation entre les deux semaines de

chaque groupe.

Figure 35: Evolution du taux de vaccins réalisés dans le délai souhaité

entre les deux semaines d’étude pour les groupes « témoin » et « intervention »

80

Figure 36 : Evolution du taux de vaccins réalisés au terme des trois mois d’étude entre les deux semaines d’étude pour les groupes « témoin » et « intervention »

Dans notre étude, la programmation des rendez-‐vous ne permet pas d’améliorer

de façon significative le taux de vaccins réalisés dans le délai souhaité, ni au terme de

l’étude, puisque nous notons même une diminution du taux de vaccins réalisés dans le

délai souhaité entre la première et la deuxième semaine, de la même façon que dans le

groupe « témoin ».

Nous avons mis en évidence un impact de l’utilisation de cet outil sur la pratique

des médecins généralistes qui n’avait pas été retrouvé dans la première étude. En effet,

durant la deuxième semaine de l’étude, correspondant à la programmation des rendez-‐

vous pour les médecins du groupe « rendez-‐vous », nous constatons une augmentation

significative du nombre de prescriptions pour rattrapage vaccinal, de 45% à 67%, ainsi

qu’une augmentation nette des prescriptions pour lesquelles le médecin souhaitait une

réalisation dans le mois suivant, de 47% à 78%. Une augmentation similaire est

retrouvée dans le groupe « vaccination immédiate » alors que nous constatons l’effet

inverse dans le groupe « témoin ». L’utilisation des outils proposés a donc influencé la

pratique des médecins devant les tester. On peut penser que les médecins associent la

proposition de programmation des rendez-‐vous de vaccination et la vaccination

immédiate à la nécessité d’une vaccination rapide.

81

Tout comme dans la première étude, nous constatons que les médecins ont un avis

positif sur la programmation des vaccinations puisque 100% des médecins ayant testé

l’outil considéraient que c’était un moyen intéressant pour améliorer la couverture

vaccinale (74% dans la première étude).

Bien que 96% des participants à cette étude aient déclaré déjà programmer des

vaccinations, 52% des médecins du groupe « rendez-‐vous » et 37% de ceux du groupe

« vaccination immédiate » estimaient que la participation à cette étude avait un impact

positif sur leurs pratiques.

Pour 50% des médecins ayant programmé des vaccinations durant l’étude, il existe

une limite à cet outil en fonction du patient et/ou du vaccin alors qu’elle était de 57%

dans la première étude. La diminution de cette réserve entre les deux études est peut-‐

être liée à un impact positif de la première sur la pratique de médecins ayant ensuite été

sélectionnés dans la seconde.

Les deux études souffrant d’un défaut de puissance, toute autre comparaison

montre peu d’intérêt.

4. Intérêt de notre outil

4.1. Efficacité

Notre étude montre clairement un impact sur la couverture vaccinale de la mise à

disposition des vaccins ROR et dTP/Tétravalent au cabinet du médecin généraliste.

Grâce à cet outil, 75,5% des prescriptions vaccinales effectuées par les médecins

du groupe « vaccination immédiate » durant la deuxième semaine d’étude ont été

réalisées immédiatement.

La vaccination immédiate, associée à la programmation des vaccinations quand

cette dernière est contre-‐indiquée ou refusée par le patient, permet d’améliorer de façon

statistiquement significative (p = 0,0006) le taux de vaccins réalisés dans le délai

souhaité par le prescripteur, passant de 50% à 82%.

Cette amélioration est bien liée à notre outil car nous ne la retrouvons ni pour la

première semaine d’étude, ni pour les groupes « témoin » et « rendez-‐vous » entre les

deux semaines d’étude, alors qu’elle est statistiquement significative pour la deuxième

semaine entre les trois groupes à la faveur du groupe « vaccination immédiate »

(p = 0,0141).

82

Nous notions également lors de la deuxième semaine d’étude dans le groupe

« vaccination immédiate » une augmentation très importante de prescriptions pour

l’indication « rattrapage vaccinal », de 52% à 71% (p = 0,0423) et pour un délai souhaité

de réalisation dans le mois suivant la prescription, de 40% à 82% (p< 0,0001). Ce

résultat est directement lié à l’utilisation de l’outil, proposer la vaccination immédiate

semble être spontanément associé à la nécessité de vacciner rapidement.

4.2. Acceptabilité

Le taux de refus de participation à l’étude a été plus important dans les groupes

« rendez-‐vous » et « vaccination immédiate », les médecins étant peut-‐être réticents à

modifier leurs pratiques. Il a été encore plus important pour le groupe « vaccination

immédiate», la procédure de mise à disposition des vaccins leur a peut-‐être semblée

trop contraignante.

Notre étude met en évidence l’intérêt des médecins généralistes pour la

vaccination immédiate puisque 83% des médecins n’ayant pas testé l’outil considèrent

que c’est un bon moyen pour améliorer la couverture vaccinale.

De plus, nous constatons que de nombreux médecins proposent déjà à leurs

patients de les vacciner dès la prescription bien qu’il n’y ait pas de procédure

recommandée, en effet 85% des médecins du groupe « vaccination immédiate »

déclarent déjà procéder à la vaccination immédiate et 7% des prescriptions faites

indépendamment de notre outil ont été réalisées le jour même.

La proposition de vacciner dès la prescription est très bien perçue par les patients

puisque le taux de refus était de seulement 6,7%. De plus, aucun des patients ayant

refusé la vaccination immédiate n’était vacciné au terme de l’étude, nous pouvons donc

évoquer une réticence liée à la vaccination en tant que telle plus qu’au fait de vacciner

dès la prescription.

Notre étude ne portait pas sur l’acceptabilité par les médecins de la procédure de

mise à disposition des vaccins, le but premier étant de mettre en évidence un impact de

la vaccination immédiate sur la couverture vaccinale. L’applicabilité de cette procédure

doit faire l’objet d’une étude à part entière.

83

5. Hypothèses

La politique vaccinale est actuellement un enjeu majeur de santé publique dans

notre pays. De nombreuses réflexions sont menées pour tenter d’améliorer la

couverture vaccinale, comme nous pouvons le constater avec les semaines européennes

de la vaccination, l’étude de la Cour des comptes relative à la politique vaccinale du pays

publiée en 2012, le programme national d’amélioration de la couverture vaccinale pour

2012-‐2017 ou encore la simplification du calendrier vaccinal. (43)(44)(45).

Toutes évoquent le rôle central du médecin généraliste et la nécessité de prendre

en compte plusieurs facteurs conjointement.

5.1. Former et informer les médecins

Le calendrier vaccinal est souvent considéré comme trop complexe par les

médecins généralistes, comme le signalent S. MELINE et M. BRIAND dans leurs travaux

(46)(47). Le nombre important, les recommandations particulières en fonction des

populations, de la profession, des voyages le rende complexe et difficile à maitriser

parfaitement.

En témoigne également une étude réalisée en 2010 sur son application en

médecine générale, laquelle révèle que moins de la moitié des médecins interrogés

réalisent les rappels coquelucheux aux âges recommandés et seulement 20% utilisent

un schéma ROR adapté (48).

De même, Adeline THOUX dans une étude de 2011 sur l’évaluation de la

connaissance du statut vaccinal des jeunes adultes par les généralistes et du suivi des

recommandations vaccinales contre la coqueluche, fait état d’une « anarchie dans

l’application du calendrier vaccinal » par les médecins interrogés (49).

Le tout nouveau calendrier vaccinal simplifié de 2013 devrait permettre

d’améliorer nos pratiques (45).

5.2. Informer les patients

L’information donnée au patient est primordiale, c’est une réponse fréquemment

donnée dans les enquêtes d’opinion comme moyen d’amélioration de la couverture

vaccinale (50)(47)(6).

84

Dans son travail, Claudia NOWATZKY rapporte que les mères interrogées sur leur

statut vaccinal étaient très majoritairement favorables à la vaccination mais pourtant

peu vaccinées. Après avoir été informées, la plupart sont allées se faire vacciner (39) ce

qui était également retrouvé dans l’enquête « vaccinoscopie® » réalisée en 2009 auprès

de 7000 mères de France (37).

La connaissance des maladies infectieuses à prévention vaccinale par la population

est relativement faible. Cette constatation faite en 2006, lors de l’enquête Nicolle (2), est

confirmée plus récemment dans l’enquête auprès des jeunes de 17 ans de la région.

Cette dernière établit une relation entre l’attitude défavorable à la vaccination, le

manque d’information et le contexte familial et social (38).

Marianne BON-‐HUARD constatait aussi une relation entre le retard vaccinal contre

la rougeole des enfants et un défaut d’information des parents puisque dans son étude

92% des parents étaient confiants vis-‐à-‐vis du vaccin mais 50% s’inquiétaient des

risques méconnus du vaccin et seulement 66% d’entre eux estimaient que la rougeole

pouvait représenter un risque pour leur enfant (51).

Le rôle du médecin généraliste est fondamental puisqu‘il réalise 90% des

prescriptions vaccinales et que 80 à 90% des patients affirment faire confiance à ce

dernier en ce qui concerne les vaccinations (37)(51).

5.3. Connaître le statut vaccinal du patient

Un point fondamental pour améliorer la couverture vaccinale est tout simplement

la connaissance du statut vaccinal du patient.

Le statut vaccinal de la population pédiatrique est bien connu grâce au carnet de

santé, les difficultés débutent à l’adolescence, ou le carnet est souvent perdu ou oublié,

et ou le médecin n’a pas toujours reporté la trace des vaccinations du carnet de santé

vers le dossier médical (49).

Dans le baromètre santé 2005, 49,7% des jeunes de 15 à 25 ans ignoraient leur

propre statut vaccinal ainsi que 20% des personnes plus âgées. Ce chiffre est confirmé

par l’enquête auprès des jeunes de 17 ans de la région puisque plus de la moitié avait

déclaré ne pas connaître son statut vaccinal alors qu’ils avaient entre les mains le

document retraçant l’ensemble de leurs vaccinations (1)(38).

Le médecin doit pouvoir avoir facilement accès au statut vaccinal de son patient.

85

Le carnet de santé électronique individuel ou au sein du Dossier Médical Personnel

semble un bon moyen. Il est d’autant plus intéressant que les médecins semblent y être

assez favorables, comme le montre l’étude de Julien BASTIE (52).

5.4. Place de notre outil

Notre outil vient en complément des interventions décrites précédemment,

lesquelles restent essentielles.

Notre étude fait état, comme celle d’Aurélie VIGNAUD, d’un nombre important de

prescriptions vaccinales ordonnées par le généraliste non réalisées trois mois après.

Pourtant la population est majoritairement favorable à la vaccination et se réfère

aux conseils de son médecin généraliste.

La détention et la conservation d’un stock de vaccins au cabinet et leur traçabilité

fait partie des axes de recherche définis dans le programme national d’amélioration de

la politique vaccinale 2012-‐2017 pour simplifier le parcours vaccinal en médecine

libérale (44). Cela pourrait permettre d’atteindre les populations qui ne consultent que

rarement leur médecin généraliste comme les adolescents et les jeunes adultes (36).

Notre étude était limitée au département de la Vienne, ciblée sur les vaccins ROR et

dTP/Tétravalent chez le plus de 15 ans et souffrait d’un défaut de puissance, néanmoins

elle a le mérite d’être la première a avoir testé l’impact sur la couverture vaccinale de la

disposition par le médecin généraliste d’un stock de vaccins directement à son cabinet.

Elle a permis de constater que de nombreux médecins adhéraient déjà à une

vaccination dès la prescription.

Elle a proposé un protocole simple pour la mise à disposition des vaccins au

cabinet du praticien, respectant les mesures de sécurité, de transport et de stockage des

médicaments.

Les difficultés rencontrées par les médecins et les pharmaciens ayant testé le

protocole font l’objet d’une autre étude menée parallèlement.

Ainsi, cette étude pourrait être reconduite en incluant les autres vaccins, en

améliorant la procédure au vu des remarques des professionnels l’ayant testée et en

incluant un nombre plus important de prescriptions, ce qui pourrait éventuellement être

fait en conservant des périodes d’étude de deux semaines mais plusieurs fois sur une

année.

86

Conclusion

La vaccination est un enjeu majeur de santé publique.

Bien que la majorité des médecins et de la population soit favorable à la

vaccination, la couverture vaccinale reste insuffisante en France, empêchant

l’éradication de certaines maladies infectieuses.

Les efforts de formation des médecins et d’information de la population sont

primordiaux et doivent être poursuivis.

Un nombre important des prescriptions vaccinales réalisées par les médecins

généralistes n’aboutissent pas à la vaccination des patients.

L’expérimentation que nous avons menée dans le département de la Vienne avec la

mise à disposition de vaccins ROR et dTP/ Tétravalent au cabinet du médecin

généraliste indique que la détention et la conservation d’un stock de vaccins par le

praticien est un moyen efficace d’amélioration de la couverture vaccinale.

87

Bibliographie

1. INPES -‐ Baromètre santé 2005 -‐ “Le geste vaccinal : préserver sa place au coeur de la prévention” inpes.sante.fr. 2005 http://www.inpes.sante.fr/Barometres/BS2005

2. Jauffret-‐Roustide M, Nicolay N, Gautier A, Jestin C. "Perceptions de la maîtrise des risques infectieux par le grand public et les médecins, enquête Nicolle, France, 2006" invs.sante.fr. 2006 http:/invs.sante.fr

3. INVS. Dossier thématique Coqueluche. invs.sante.fr. 2012.

4. INVS. “Epidémie de rougeole en France. Actualisation des données de surveillance au 20 décembre 2011.” invs.sante.fr. 2012 http://www.invs.sante.fr/Dossiers-‐thematiques/Maladies-‐infectieuses/Maladies-‐a-‐prevention-‐vaccinale/Rougeole

5. Loi n° 2004-‐806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. legifrance.gouv.fr.

6. Olivet C. “Les non respects du calendrier vaccinal chez les enfants de 0 à 5 ans: étude prospective réalisée en janvier 2007 auprès des médecins généralistes de la région Poitou-‐Charentes.” Thèse de médecine générale, Poitiers; 2007, n° 1022.

7. Vignaud A. “La vaccination : programmer les rendez-‐vous pour mieux réaliser. A propos d’une étude prospective réalisée en Poitou-‐Charentes..” Thèse de médecine générale, Poitiers; 2011.

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9. Loulergue P, Fonteneau L, Armengaud J-‐B, Momcilovic S, Levy-‐Bruhl D, Launay O, et al. "Couverture vaccinale des soignants travaillant dans les établissements de soins de France. Résultats de l’enquête nationale Vaxisoin, 2009". BEH. 2011;35-‐36:371–6.

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12. Antona D, Guerin N. "L'éradication de la poliomyélite:où en est-‐on en 2010 ?" BEH. 2010;48:489–93.

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18. Merlière S. “Estimation de la vaccination contre la rougeole et la grippe en Poitou-‐Charentes.” ARS Poitou-‐Charentes. 2012;9:1–8.

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21. Floret D. “Le calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2012 selon l'avis du HCSP.” BEH. 2012;14-‐15:161–88.

22. Comité technique des vaccinations. Calendrier vaccinal 2004 Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France,19 mars 2004. BEH. 2004;28-‐29:121–32.

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24. Floret D. “Calendrier vaccinal 2008-‐ Avis du Haut conseil de la santé publique.” BEH. 2008;16-‐17:129–48.

25. INVS. Dossier thématique rubéole. invs.sante.fr. 2013.

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27. Floret D. “Plan d'élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale en France 2005-‐2010.” Ministère de la Santé et des Solidarités. 2005;:1–82.

28. Floret D. "Le Calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2011 selon l’avis du Haut Conseil de la santé publique". BEH. Institut De Veille Sanitaire; 2011;10-‐11:101–18.

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29. HCSP. "Principales recommandations et propositions en vue de la prochaine loi pour une politique de santé publique"Haut Conseil de la Santé Publique. 2009 http:/www.hcsp.fr

30. INVS. Dossier thématique: couverture vaccinale. invs.sante.fr. 2012.

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32. Fonteneau L, Guignon N, Collet M, Urcun J-‐M, Guthmann J-‐P. enquête nationale de santé 2005-‐2006 auprès des élèves scolarisés en Grande section de maternelle invs.sante.fr. 2006 http://www.invs.sante.fr/Dossiers-‐thematiques/Maladies-‐infectieuses/Maladies-‐a-‐prevention-‐vaccinale/Couverture-‐vaccinale/Donnees/Rougeole-‐rubeole-‐oreillons

33. Fonteneau L, Urcun J-‐M, Kerneur C, Guthmann J-‐P, Guignon N, Levy-‐Bruhl D, et al. "Couverture vaccinale des enfants âgés de 11 ans scolarisés en CM2, France, 2004-‐2005". BEH. 2008;51-‐52:496–7.

34. Antona D, Fonteneau L, Levy-‐Bruhl D, Guignon N, De Peretti C, Romano XNM-‐C, et al. "Couverture vaccinale des enfants et des adolescents en France: résultats des enquêtes menées en milieu scolaire, 2001-‐2004". BEH. 2007;6:45–9.

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36. Gaudelus J, Cohen R, Martinot A, Stahl J-‐P, Lery T, Le Danvic f M, et al. “Vaccination des ados: mission impossible?” Médecine et Maladies Infectieuses. 2013;43:49–51.

37. Gaudelus J, Verdier J. “Vaccinoscopie : de la perception des mères à la couverture vaccinale.” Medecine et enfance. 2009:397–401.

38. Giraud J, Robin S, Limousi F, Chubilleau C, Bouffard B. “ La vaccination des jeunes de 17 ans en Poitou-‐Charentes. Couverture vaccinale, perception de la vaccination, état de santé ressenti et violences. Journées Défense et Citoyenneté, juin 2010 à mai 2011”. 2013 http://www.ors-‐poitou-‐charentes.org

39. Nowatzky C. “Statut vaccinal pour la coqueluche chez les professionnels de santé et à la maternité de l'hôpital de La Rochelle.” Thèse de médecine générale, Poitiers; 2011,n° 1109.

40. Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec. Protocole d'immunisation du Québec. 2009. pp. 1–557 pp.

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41. HAS. "Guide méthodologique: Méthodes quantitatives pour évaluer les interventions visant à améliorer les pratiques" has-‐sante.fr. 2007 http://www.has-‐sante.fr/portail/jcms/c_605180/fr/evaluer-‐les-‐interventions-‐visant-‐a-‐ameliorer-‐les-‐pratiques-‐guide-‐methodologique

42. ORS Poitou-‐Charentes. “Panorama de la santé Poitou-‐Charentes 2010”. ors-‐poitou-‐charentes.org. 2010 http://www.ars.poitou-‐charentes.sante.fr

43. Cour des Comptes. “La politique vaccinale de la France”. ccomptes.fr. 2012 http://www.ccomptes.fr

44. Ministère du travail de l'emploi et de la santé, Direction générale de la santé. Programme national d'amélioration de la politique vaccinale 2012-‐ 2017. sante.gouv.fr. 2013 http://www.sante.gouv.fr

45. Floret D. “Le calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2013. Un calendrier vaccinal simplifié !” BEH. 2013;14-‐15:129–60.

46. Méline S. “Les vaccinations en médecine générale: à propos d'une enquête réalisée en Franche-‐Comté.” Thèse de médecine générale, Besançon; 2004, n° 3019.

47. Briand M. “Les médecins généralistes et la vaccination: opinions et pratiques. A propos d‘une enquête réalisée auprès des médecins généralistes d’Ile-‐et-‐Vilaine.” Thèse de médecine générale, Rennes 1; 2008, n° 8.

48. Lowingerova-‐Fauvet S. “L'application du calendrier vaccinal en médecine libérale.” Thèse de médecine générale, Lille; 2010, n° 110.

49. Thoux A. “Evaluation de la connaissance du statut vaccinal des jeunes adultes par les généralistes, et du suivi des recommandations vaccinales contre la coqueluche: Enquête réalisée auprès de 31 généralistes et 751 patients en France en 2010.” Thèse de médecine générale, Paris 15ème; 2011, n° 1–76.

50. Murzeau-‐Souille C. "Etude des moyens possibles pour améliorer la couverture vaccinale en France: Recueil des opinions d'un échantillon de la population de la Vienne et des Deux-‐Sèvres". Thèse de médecine générale, Poitiers; 2003, n° 1006A

51. Bon-‐Huard M. “Prévention vaccinale de la rougeole: connaissances parentales; place du médecin généraliste en 2011.” Thèse de médecine générale, Poitiers; 2011, n° 1061.

52. Bastié J. “Utilisation d’un outil informatique pour évaluer et optimiser l’application des recommandations vaccinales.” Thèse de médecine générale, Bordeaux 2; 2011, n° 15.

91

Liste des abréviations

ARS : Agence Régionale de Santé

BEH : Bulletin Epidémiologique hebdomadaire

CIRE : Cellule de l’Institut de Veille Sanitaire en REgion

CV : Couverture Vaccinale

DTCaPolio : Diphtérie – Tétanos – Coqueluche – Poliomyélite

DTP : Diphtérie -‐ Tétanos – Poliomyélite

HAS : Haute Autorité de Santé

HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique

INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé

INSERM : Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale

INVS : Institut de Veille Sanitaire

JDC : Journée Défense Citoyenneté

MSA : Mutualité Sociale Agricole

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ORS : Observatoire Régional de la Santé

PRAPS : Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins

PSP : Plan de Santé Publique

RG : Régime Général

ROR : Rougeole – Oreillon -‐ Rubéole

RSI : Régime Social des Indépendants

VDPV : Virus Dérivé du Poliovirus Vaccinal

VPI : Vaccin Poliomyélite Inactivé

VPO : Vaccin Poliomyélite Oral

92

Liste des figures Figure 1: Nombre de cas de diphtérie notifiés et décès de 1945 à 2011, France

Figure 2: Le tétanos en France de 1960 à 2011: morbidité et mortalité

Figure 3: La poliomyélite antérieure aiguë en France de 1949 à 2006

Figure 4: Evolution de la morbidité par coqueluche en France de 1950 à 1986

Figure 5: Cas confirmés de coqueluche déclarés au moins par les bactériologistes, 1996-‐

2011

Figure 6: Evolution de l’incidence de la rougeole et de la couverture vaccinale à 24 mois,

1998-‐2005

Figure 7: Incidence annuelle de la rougeole selon l’âge. Evolution au cours des 3 vagues

épidémiques (2008-‐2011)

Figure 8: Statut vaccinal des cas de rougeole selon les groupes d’âge, France, 2008-‐2011

Figure 9: Nombre de cas de rougeole déclarés entre 2008 et 2011 en Poitou-‐Charentes

Figure 10: Cas de rougeole par mois. Déclaration obligatoire, France, 2008-‐2012

Figure 11: Evolution du ratio infections rubéoleuses chez les femmes enceintes sur

naissances vivantes. France métropolitaine, 1976-‐2011

Figure 12: Evolution du nombre d’infections maternelles ayant donné lieu à des

interruptions médicales de grossesse ou à la naissance d’enfants atteints de rubéoles

congénitales malformatives. 1997-‐ 2011

Figure 13: Taux annuel d’incidence des oreillons pour 100.000 habitants, France, 1986-‐

2011

Figure 14: Nombre de cas hospitalisés pour les oreillons en France, 2004-‐2010

Figure 15: Pourcentage des cas d’oreillons vus en consultation de médecine générale, en

France, selon le statut vaccinal, 1986-‐2011

Figure 16: Couverture Vaccinale des adolescents de 14-‐16 ans, 2009-‐2012 et objectif du

PSP

Figure 17: Taux de couverture contre le DTP selon l’âge par département

Figure 18: Taux de couverture contre la coqueluche selon l’âge par département

Figure 19: Taux de couverture contre le ROR selon l’âge par département

Figure 20: Part de la population âgée de 8 à 25 mois ayant été vaccinée, Poitou-‐

Charentes

93

Figure 21: Nombre de patients picto-‐charentais ayant eu au moins une injection de ROR

en rattrapage 2009-‐2011

Figure 22: Répartition de l'ensemble des prescriptions vaccinales selon le groupe de

vaccins

Figure 23: Comparaison des prescriptions vaccinales des trois groupes de médecins

selon le type de vaccin prescrit

Figure 24: Comparaison des prescriptions vaccinales par semaine des trois groupes de

médecins selon le type de vaccin prescrit

Figure 25: Répartition de l'ensemble des prescriptions vaccinales selon leur indication

Figure 26: Comparaison des prescriptions par groupe selon l'indication vaccinale

Figure 27: Comparaison des prescriptions vaccinales par semaine selon leur indication

pour chaque groupe

Figure 28: Répartition de l'ensemble des prescriptions vaccinales selon leur délai

souhaité de réalisation

Figure 29: Comparaison des prescriptions vaccinales par groupe selon leur délai

souhaité de réalisation

Figure 30: Comparaison par semaine des prescriptions vaccinales de chaque groupe

selon leur délai souhaité de réalisation

Figure 31: Répartition des prescriptions vaccinales de la 2ème semaine dans le groupe

"vaccination immédiate »

Figure 32: Evolution du taux de vaccins réalisés dans le délai souhaité entre la 1ère et la

2ème semaine pour chaque groupe

Figure 33: Evolution du taux de vaccins réalisés au terme de l'étude entre la 1ère et la

2ème semaine pour chaque groupe

Figure 34: Répartition des médecins du groupe « vaccination immédiate » selon leur

habitude de proposer la réalisation d'un vaccin dès sa prescription avant la participation

à cette étude

Figure 35: Evolution du taux de vaccins réalisés dans le délai souhaité entre les deux

semaines d’étude pour les groupes « témoin » et « intervention »

Figure 36: Evolution du taux de vaccins réalisés au terme des trois mois d’étude entre

les deux semaines d’étude pour les groupes « témoin » et « intervention »

94

Liste des tableaux

Tableau X: Objectifs de couvertures vaccinales fixés par le PSP (%)

Tableau XI: Couverture vaccinale (%) dans chaque groupe d'âge (source InVS)

Tableau XII: Couverture vaccinale (%) des soignants, enquête vaxisoin, 2009

Tableau XIII : Couverture vaccinale en Poitou-‐Charentes, par âge (%)

Tableau XIV: Répartition des médecins participants par groupe et selon leurs données

socio-‐démographiques

Tableau XV: Répartition des médecins participants selon leur organisation

Tableau XVI: Répartition des formulaires analysés par groupe et par semaine

Tableau XVII: Répartition des prescriptions par type de vaccin

Tableau XVIII: Répartition des prescriptions vaccinales selon leur délai souhaité de

réalisation

95

Annexes

Annexe 1 : Lettre d’information aux médecins du groupe « témoin »

Annexe 2 : Lettre d’information aux médecins du groupe « rendez-‐vous »

Annexe 3 : Lettre d’information aux médecins du groupe « vaccination immédiate »

Annexe 4 : Formulaire prescription vaccinale du groupe « témoin » et de la 1ère semaine

des groupes « rendez-‐vous » et « vaccination immédiate »

Annexe 5 : Formulaire prescription vaccinale 2ème semaine du groupe « rendez-‐vous »

Annexe 6 : Formulaire prescription vaccinale 2ème semaine du groupe « vaccination

immédiate »

Annexe 7 : Courrier postal accompagnant les formulaires du groupe « témoin »

Annexe 8 : Courrier mail accompagnant les formulaires du groupe « témoin »

Annexe 9 : Courrier postal accompagnant les formulaires du groupe « rendez-‐vous »

Annexe 10 : Courrier mail accompagnant les formulaires du groupe « rendez-‐vous »

Annexe11 : Courrier postal accompagnant les formulaires du groupe « vaccination

immédiate »

Annexe 12 : Courrier mail accompagnant les formulaires du groupe « vaccination

immédiate »

Annexe 13 : Lettre d’information aux pharmaciens

Annexe 14 : Procédure de respect de la chaine du froid.

Annexe 15 : Fiche technique du thermomètre.

Annexe 16 : Tableau de recueil de température du groupe « vaccination immédiate »

Annexe 17 : Exemple de tableau de recueil de la réalisation des prescriptions à 1 mois

Annexe 18 : Exemple de tableau de recueil de la réalisation des prescriptions à 3 mois

Annexe 19 : Questionnaire médecin du groupe « témoin »

Annexe 20 : Questionnaire médecin du groupe « rendez-‐vous »

Annexe 21 : Questionnaire médecin du groupe « vaccination immédiate »

Annexe 22 : Courrier accompagnant le chèque de dédommagement pour l’achat des

vaccins pour les médecins du groupe « vaccination immédiate »

Annexe 23 : Demande de subvention auprès de l’ARS Poitou-‐Charentes. Page de garde,

document disponible sur demande (26 pages).

Annexe 24 : Compte-‐rendu financier pour l’ARS Poitou-‐Charentes.

96

ANNEXE 1 Lettre d’information aux médecins du groupe « témoin »

Emilie Réthoré Berthomé 1, rue Bailly 86000 POITIERS Tel : 06.63.02.66.13 [email protected]

Poitiers, le 25 août 2012 Objet : Thèse de médecine générale Chère consœur, cher confrère, Par ce courrier, je sollicite votre aide pour la réalisation de ma thèse de médecine générale. Elle est dirigée par le docteur François Birault, médecin généraliste exerçant à Poitiers. Le sujet porte sur la réalisation des vaccins ROR et dTP/tétravalent adulte prescrits par les médecins généralistes de la Vienne. Vous avez été tiré au sort pour participer à cette étude. Je me permettrai de vous contacter prochainement par téléphone pour recueillir votre participation à l’étude et le mode de communication de votre choix (mail, courrier) afin de vous adresser les documents nécessaires. Si vous acceptez,

-‐ Il vous sera demandé de remplir un court formulaire (3 questions) pour chaque prescription de vaccin dTP /tétravalent chez le plus de 15 ans, ou de vaccin ROR entre le 17 et le 29 septembre 2012 inclus.

-‐ Vous serez contacté à distance de l’étude, selon le mode de communication que vous aurez choisi, pour faire le point sur la réalisation ou non des vaccins prescrits et répondre à un court questionnaire sur vos pratiques vaccinales.

Toutes les données recueillies seront rendues anonymes par l’utilisation d’identifiants. Je vous remercie du temps que vous voudrez bien consacrer à ce projet.

Confraternellement, Emilie Réthoré Berthomé

97

Annexe 2 Lettre d’information aux médecins du groupe « rendez-vous »


Poitiers, le 25 août 2012 Objet : Thèse de médecine générale Chère consœur, cher confrère, Par ce courrier, je sollicite votre aide pour la réalisation de ma thèse de médecine générale. Elle est dirigée par le docteur François Birault, médecin généraliste exerçant à Poitiers. Le thème porte sur l’impact de la programmation de rendez-vous dès la prescription de vaccins sur leur réalisation. A propos d’une étude sur les vaccins dTP /Tétravalent adulte et ROR dans le département de la Vienne. Vous avez été tiré au sort pour participer à cette étude. Je me permettrai de vous contacter prochainement par téléphone pour recueillir votre participation à l’étude et le mode de communication de votre choix (mail, courrier) afin de vous adresser les documents nécessaires. Si vous acceptez,

-‐ Il vous sera demandé de remplir un court formulaire (3 à 4 questions) pour chaque prescription de vaccin dTP /tétravalent chez le plus de 15 ans, ou de vaccin ROR, entre le 17 et le 29 septembre 2012 inclus.

Durant la première semaine (du 17 au 22 septembre) il vous sera demandé de ne pas changer vos habitudes.

Durant la deuxième semaine (du 24 au 29 septembre), il vous sera demandé de proposer et de programmer un rendez vous de consultation (avec l’aide éventuelle de votre secrétariat) pour la réalisation du ou des vaccins prescrits dès la prescription.


Toutes les données recueillies seront rendues anonymes par l’utilisation d’identifiants. Je vous remercie du temps que vous voudrez bien consacrer à ce projet.


98

Annexe 3 Lettre d’information aux médecins du groupe « vaccination

immédiate »

Emilie Réthoré Berthomé 1, rue Bailly 86000 POITIERS Tel : 0663026613 [email protected] Poitiers, le 25 août 2012 Objet : Thèse de médecine générale Nombre de pages : 2 Chère consœur, cher confrère, Par ce courrier, je sollicite votre aide pour la réalisation de ma thèse de médecine générale. Elle est dirigée par le docteur François Birault, médecin généraliste exerçant à Poitiers. Le sujet est : « Améliorer la couverture vaccinale par la mise à disposition des vaccins directement au cabinet du praticien. Expérimentation en Vienne pour les vaccins dTP/Tétravalent adulte et ROR. » Vous avez été tiré au sort pour participer à cette étude. Je me permettrai de vous contacter prochainement par téléphone pour recueillir votre participation à l’étude et le mode de communication de votre choix (mail, courrier) afin de vous adresser les documents nécessaires. Si vous acceptez :

-‐ Il vous sera demandé de remplir un court formulaire (3 à 4 questions) pour chaque prescription de vaccin dTP /tétravalent chez le plus de 15 ans, et de vaccin ROR, entre le 17 et le 29 septembre 2012 inclus.

Durant la première semaine (du 17 au 22 septembre) il vous sera demandé de ne

pas changer vos habitudes. Durant la deuxième semaine (du 24 au 29 septembre), il vous sera demandé de

proposer la vaccination immédiatement (procédure au verso) et en cas de refus du patient ou de contre indication de proposer et de programmer un rendez vous de consultation pour la réalisation du ou des vaccins prescrits dès la prescription (si besoin avec l’aide de votre secrétariat).

99


Procédure de mise à disposition des vaccins : Afin de rendre possible cette expérimentation je sollicite votre participation pour : 1-‐ Vous procurer : Un vaccin ROR : priorix ou ror vax Un vaccin dTP : revaxis Un vaccin tétravalent adulte : boostrix tétra ou repevax Auprès de la pharmacie de votre choix. L’achat de ces trois vaccins vous sera remboursé à la fin de l’étude. 2-‐ Appliquer une procédure très simple de respect de la chaine du froid : Pour ce faire un thermomètre minima-maxima vous est offert afin de pouvoir appliquer la procédure de respect de la chaine du froid qui vous sera fournie avec le thermomètre. 3-‐ Modalités de réapprovisionnement en vaccins : Les pharmaciens de la Vienne sont informés de l’expérimentation et de la possibilité pour eux d’être sollicités pour vous fournir les vaccins. Nous vous demandons pour chaque réalisation de vaccination immédiate dTP/tétravalent adulte ou ROR d’établir une ordonnance au patient avec le nom du vaccin et stipulant que ce dernier à été réalisé au cabinet. Le patient pourra alors se rendre dans sa pharmacie habituelle pour régler le vaccin. Nous vous laissons libre de choisir avec le pharmacien le mode de réapprovisionnement qui vous conviendra le plus dans le respect de la chaine du froid. 4-‐ Remplir un court formulaire : Pour chaque prescription d’un vaccin dTP/tétravalent adulte chez le plus de 15 ans ou ROR que vous le vacciniez immédiatement ou non. Toutes les données recueillies sont rendues anonymes par l’utilisation d’identifiants. Je vous remercie du temps que vous voudrez bien consacrer à ce projet.


100

Annexe 4 Formulaire prescription vaccinale du groupe « témoin » et de la 1ère semaine des groupes « rendez-vous » et « vaccination immédiate »

1. Identifiant médecin :

2. Date de réalisation de la prescription vaccinale :

3. Identifiant du patient (3 premières lettres du nom et du prénom):

4. Date de naissance du patient :

5. Vaccin prescrit : DTP DTPCoq ROR 1ère dose ROR 2ème dose

6. Délai souhaité de réalisation du vaccin : < 1 mois 1à 2 mois 2à 3 mois > 3 mois

7. S’agit il : D’une vaccination programmée selon le calendrier vaccinal en cours D’un rattrapage vaccinal

8. Commentaires éventuels :

101

Annexe 5 Formulaire prescription vaccinale 2ème semaine du groupe « rendez-

vous »



3. Identifiant du patient (3 premières lettres du nom et du prénom) :


5. Vaccin prescrit : DTP DTPCoq ROR 1ère dose ROR 2ème dose

6. Délai souhaité de réalisation du vaccin : < 1 mois 1à 2 mois 2à 3 mois > 3 mois


8. Programmation d’un rendez-‐vous pour la réalisation du vaccin : Programmé dans le délai souhaité Programmé mais le délai souhaité n’a pu être respecté J’ai oublié de le proposer Le patient a refusé Autre, merci de préciser :

9. Commentaires éventuels :

102

Annexe 6 Formulaire prescription vaccinale 2ème semaine




3. Identifiant du patient (3 premières lettres du nom et du prénom) :


5. Vaccin prescrit :

DTP DTPCoq ROR 1ère dose ROR 2ème dose

6. Délai souhaité de réalisation du vaccin :

< 1 mois 1à 2 mois 2à 3 mois > 3 mois


103

8. Proposition de vaccination immédiate ou de rendez-‐vous pour la réalisation du vaccin : Vaccin réalisé le jour même Rendez-‐vous programmé pour la vaccination car contre indication à la vaccination

le jour même Programmation dans le délai souhaité Programmation hors délai souhaité Rendez-‐vous programmé pour la vaccination car refus du patient de se faire

vacciner le jour même Programmation dans le délai souhaité Programmation hors délai souhaité Vaccination immédiate et rendez-‐vous pour la vaccination refusés par le patient J’ai Oublié de proposer la vaccination immédiate J’ai oublié de proposer un rendez vous, la vaccination immédiate étant contre

indiquée Autre, merci de préciser :

104

Annexe 7 Courrier postal accompagnant les formulaires du groupe « témoin »

Emilie Réthoré Berthomé 1 rue Bailly 86000 POITIERS 06.63.02.66.13 [email protected] Objet : Thèse de médecine générale

Poitiers, le 10 septembre 2012

Chère consœur, cher confrère, Vous avez accepté de participer à ce travail dont le but est d’évaluer le taux de vaccins réalisés dans le délai souhaité concernant les vaccins dTP/tétravalent chez l’adulte et ROR dans la Vienne. Comme convenu, je vous adresse les FORMULAIRES PATIENTS. Je vous demanderai de remplir un formulaire à chaque prescription de vaccin dTP/tétravalent chez le plus de 15 ans ou de vaccin ROR (selon les recommandations actuelles, de 9mois à 32 ans) que vous réaliserez entre le 17 et le 29 septembre 2012 inclus. C’est un formulaire très court comprenant 2 parties : Dans la première partie je vous demande de noter : -‐ Votre identifiant T_ -‐ La date de la prescription vaccinale -‐ L’identification du patient (3 premières lettres de ses nom et prénom, ainsi que sa date de naissance), afin de retrouver son dossier à distance. Dans la deuxième partie je vous pose seulement 3 questions : -‐ Le(s) vaccin(s) prescrit(s) -‐ Le délai souhaité de réalisation -‐ L’indication vaccinale (conforme au calendrier ou rattrapage) Une enveloppe affranchie vous est jointe pour le retour des formulaires à la fin de ces 2 semaines d’expérimentation. Je vous recontacterai dans 1 mois et 3 mois, selon le mode de communication que vous avez choisi, pour faire le point avec vous sur la réalisation ou non des vaccins prescrits et vous poser un court questionnaire sur vos pratiques habituelles en vaccination. Afin que les résultats soient le plus concordants possible avec le taux réel je vous demanderai de ne pas modifier vos pratiques habituelles. Je vous remercie par avance de votre participation à ce travail. Je suis joignable pour toute question.

Confraternellement Emilie Réthoré Berthomé

105

Annexe 8 Courrier mail accompagnant les formulaires du groupe « témoin »



Chère consœur, cher confrère, Vous avez accepté de participer à ce travail dont le but est d’évaluer le taux de vaccins réalisés dans le délai souhaité concernant les vaccins dTP/tétravalent chez l’adulte et ROR dans la Vienne. Comme convenu, je vous adresse les FORMULAIRES PATIENTS. Je vous demanderai de remplir un formulaire à chaque prescription de vaccin dTP/tétravalent chez le plus de 15 ans ou de vaccin ROR (selon les recommandations actuelles, de 9 mois à 32 ans) que vous réaliserez entre le 17 et le 29 septembre 2012 inclus en cliquant sur le lien suivant : https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dGt0VUFvUzN0bVJodFpOWUQySVhRWHc6MQ C’est un formulaire très court comprenant 2 parties : Dans la première partie je vous demande de noter : -‐ Votre identifiant T_ -‐ La date de la prescription vaccinale -‐ L’identification du patient (3 premières lettres de ses nom et prénom, ainsi que sa date de naissance), afin de retrouver son dossier à distance. Dans la deuxième partie je vous pose seulement 3 questions : -‐ Le(s) vaccin(s) prescrit(s) -‐ Le délai souhaité de réalisation -‐ L’indication vaccinale (conforme au calendrier ou rattrapage) Je vous recontacterai dans 1 mois et 3 mois, selon le mode de communication que vous avez choisi, pour faire le point avec vous sur la réalisation ou non des vaccins prescrits et vous poser un court questionnaire sur vos pratiques habituelles en vaccination. Afin que les résultats soient le plus concordants possible avec le taux réel je vous demanderai de ne pas modifier vos pratiques habituelles. Je vous remercie par avance de votre participation à ce travail. Je suis joignable pour toute question.


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Annexe 9 Courrier postal accompagnant les formulaires du groupe « rendez-

vous »

Emilie Réthoré Berthomé 1 rue Bailly 86000 POITIERS 06.63.02.66.13 [email protected] Poitiers, le 10 septembre 2012 Objet : Thèse de médecine générale

Chère consœur, cher confrère, Vous avez accepté de participer à ce travail dont le but est d’évaluer l’impact sur le taux de vaccins réalisés dans les délais souhaités de la programmation des vaccinations dès leur prescription. Expérimentation pour les vaccins dTP/tétravalent adulte et ROR en Vienne. Comme convenu, je vous adresse les FORMULAIRES PATIENTS. Je vous demanderai de remplir un formulaire à chaque prescription de vaccin dTP/tétravalent chez le plus de 15 ans ou de vaccin ROR (selon les recommandations actuelles, de 9 mois à 32 ans) que vous réaliserez entre le 17 et le 29 septembre 2012 inclus. Durant la 1ère semaine je vous demanderai de ne pas modifier vos pratiques habituelles. Durant la 2ème semaine je vous demanderai de proposer et de programmer un rendez-‐vous pour la réalisation des vaccins dTP/tétravalent chez le plus de 15 ans et ROR prescrits et ce dès la prescription (avec l’aide de votre secrétariat si besoin). Vous avez donc en votre possession deux formulaires sensiblement différents : -‐ « FORMULAIRE PATIENT 1ère semaine » à utiliser durant la première semaine (du 17 au 22 septembre 2012 inclus). -‐ « FORMULAIRE PATIENT 2ème semaine (RDV proposé) » à utiliser durant la deuxième semaine (du 24 au 29 septembre 2012 inclus). Ce sont deux formulaires très courts comprenant 2 parties : Dans la première partie je vous demande de noter : -‐ Votre identifiant R_ -‐ La date de la prescription vaccinale

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-‐ L’identification du patient (3 premières lettres de ses nom et prénom, ainsi que sa date de naissance), afin de retrouver son dossier à distance. Dans la deuxième partie je vous pose seulement 3 à 4 questions : -‐ Le(s) vaccin(s) prescrit(s) -‐ Le délai souhaité de réalisation -‐ L’indication vaccinale (conforme au calendrier ou rattrapage) -‐ La réalisation de la programmation pour les vaccins prescrits la 2ème semaine. Une enveloppe affranchie vous est jointe pour le retour des formulaires à la fin de ces 2 semaines d’expérimentation. Je vous recontacterai dans 1 mois et 3 mois, selon le mode de communication que vous avez choisi, pour faire le point avec vous sur la réalisation ou non des vaccins prescrits et vous poser un court questionnaire sur vos pratiques habituelles en vaccination. Je vous remercie par avance de votre participation à ce travail. Je suis joignable pour toute question.


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Annexe 10 Courrier mail accompagnant les formulaires du groupe « rendez-

vous »



Chère consœur, cher confrère, Vous avez accepté de participer à ce travail dont le but est d’évaluer l’impact sur le taux de vaccins réalisés dans les délais souhaités de la programmation des vaccinations dès leur prescription. Expérimentation pour les vaccins dTP/tétravalent adulte et ROR en Vienne. Comme convenu, je vous adresse les FORMULAIRES PATIENTS. Je vous demanderai de remplir un formulaire à chaque prescription de vaccin dTP/tétravalent chez le plus de 15 ans ou de vaccin ROR (selon les recommandations actuelles, de 9 mois à 32 ans) que vous réaliserez entre le 17 et le 29 septembre 2012 inclus. Durant la 1ère semaine je vous demanderai de ne pas modifier vos pratiques habituelles. Durant la 2ème semaine je vous demanderai de proposer et de programmer un rendez-‐vous pour la réalisation des vaccins dTP/tétravalent chez le plus de 15 ans et ROR prescrits et ce dès la prescription (avec l’aide de votre secrétariat si besoin). Vous avez donc en votre possession deux formulaires sensiblement différents : -‐ « FORMULAIRE PATIENT 1ère semaine » à utiliser durant la première semaine (du 17 au 22 septembre 2012 inclus) en cliquant sur le lien suivant : https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dHhNMVQtTEJVVVJCck5CYjFmYS00Snc6MQ -‐ « FORMULAIRE PATIENT 2ème semaine (RDV proposé) » à utiliser durant la deuxième semaine (du 24 au 29 septembre 2012 inclus) en cliquant sur le lien suivant : https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dDltS3lYVkpGMV9UdzcwOURzQWViR1E6MQ Ce sont deux formulaires très courts comprenant 2 parties : Dans la première partie je vous demande de noter : -‐ Votre identifiant R_ -‐ La date de la prescription vaccinale

109

-‐ L’identification du patient (3 premières lettres de ses nom et prénom, ainsi que sa date de naissance), afin de retrouver son dossier à distance. Dans la deuxième partie je vous pose seulement 3 à 4 questions : -‐ Le(s) vaccin(s) prescrit(s) -‐ Le délai souhaité de réalisation -‐ L’indication vaccinale (conforme au calendrier ou rattrapage) -‐ La réalisation de la programmation pour les vaccins prescrits la 2ème semaine. Je vous recontacterai dans 1 mois et 3 mois, selon le mode de communication que vous avez choisi, pour faire le point avec vous sur la réalisation ou non des vaccins prescrits et vous poser un court questionnaire sur vos pratiques habituelles en vaccination. Je vous remercie par avance de votre participation à ce travail. Je suis joignable pour toute question.


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Annexe11 Courrier postal accompagnant les formulaires


Emilie Réthoré Berthomé 1, rue Bailly 86000 POITIERS Tel : 06.63.02.66.13 [email protected] Poitiers, le 10 septembre 2012 Objet : Thèse de médecine générale Nombre de pages : 4 Chère consœur, cher confrère, Vous avez accepté de participer à ce travail dont le sujet est : « Améliorer la couverture vaccinale par la mise à disposition des vaccins directement au cabinet du praticien. Expérimentation en Vienne pour les vaccins dTP/Tétravalent adulte et ROR. » Vous avez été tiré au sort pour tester l’outil « vaccination immédiate par la mise à disposition de vaccins directement au cabinet du praticien ». Il vous est donc demandé : Durant la première semaine (17 au 22 septembre), de ne pas modifier vos habitudes. Durant la deuxième semaine (24 au 29 septembre) de proposer la vaccination immédiate pour les prescriptions de vaccins dTP/tétravalent adulte chez le plus de 15 ans ou ROR (selon les recommandations actuelles, de 9 mois à 32 ans) et en cas de refus du patient ou de contre indication de proposer et de programmer un rendez vous de consultation pour la réalisation du ou des vaccins (si besoin avec l’aide de votre secrétariat). Pour ce faire vous devez : 1-‐ Vous être procuré : Un vaccin ROR : priorix ou ror vax Un vaccin dTP : revaxis Un vaccin tétravalent adulte : boostrix tétra ou repevax L’achat de ces trois vaccins vous sera remboursé à la fin de l’étude. Le choix de la pharmacie vous appartient. 2-‐ Appliquer une procédure de respect de la chaine du froid :

111

Pour ce faire un thermomètre minima-maxima vous est offert afin de pouvoir appliquer la procédure de respect de la chaine du froid ci jointe. 3-‐ Modalités de réapprovisionnement en vaccins : Les pharmaciens de la Vienne sont informés de l’expérimentation et de la possibilité pour eux d’être sollicités pour vous fournir les vaccins. Je vous demande pour chaque réalisation de vaccination immédiate dTP/tétravalent adulte ou ROR d’établir une ordonnance au patient avec le nom du vaccin et la mention « étude expérimentale ». Ainsi le patient pourra se rendre dans sa pharmacie habituelle et le pharmacien vous contactera pour que vous puissiez définir ensemble les modalités de réapprovisionnement dans le respect de la chaine du froid.

. 4-‐ Remplir un court formulaire : Vous avez en votre possession deux formulaires sensiblement différents : -‐ « FORMULAIRE PATIENT 1ère semaine » à utiliser durant la première semaine (du 17 au 22 septembre 2012 inclus). -‐ « FORMULAIRE PATIENT 2ème semaine (vaccination immédiate/RDV) » à utiliser durant la deuxième semaine (du 24 au 29 septembre 2012 inclus). Ce sont deux formulaires très courts comprenant 2 parties : Dans la première partie je vous demande de noter : -‐ Votre identifiant V_ -‐ La date de la prescription vaccinale -‐ L’identification du patient (3 premières lettres de ses nom et prénom, ainsi que sa date de naissance), afin de retrouver son dossier à distance. Dans la deuxième partie je vous pose seulement 3 à 4 questions : -‐ Le(s) vaccin(s) prescrit(s) -‐ Le délai souhaité de réalisation -‐ L’indication vaccinale (conforme au calendrier ou rattrapage) -‐ La réalisation de la vaccination immédiate pour les vaccins prescrits la 2ème semaine. Je vous recontacterai dans 1 mois et 3 mois, selon le mode de communication que vous avez choisi, pour faire le point avec vous sur la réalisation ou non des vaccins prescrits et vous poser un court questionnaire sur vos pratiques habituelles en vaccination. Je vous remercie par avance de votre participation à ce travail. Je suis joignable pour toute question


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Annexe 12 Courrier mail accompagnant les formulaires


Emilie Réthoré Berthomé 1, rue Bailly 86000 POITIERS Tel : 06.63.02.66.13 [email protected] Poitiers, le 11 septembre 2012 Objet : Thèse de médecine générale Nombre de pages : 3 Chère consœur, cher confrère, Vous avez accepté de participer à ce travail dont le sujet est : « Améliorer la couverture vaccinale par la mise à disposition des vaccins directement au cabinet du praticien. Expérimentation en Vienne pour les vaccins dTP/Tétravalent adulte et ROR. » Vous avez été tiré au sort pour tester l’outil « vaccination immédiate par la mise à disposition de vaccins directement au cabinet du praticien ». Il vous est donc demandé : Durant la première semaine (17 au 22 septembre), de ne pas modifier vos habitudes. Durant la deuxième semaine (24 au 29 septembre) de proposer la vaccination immédiate pour les prescriptions de vaccins dTP/tétravalent adulte chez le plus de 15 ans ou ROR (selon les recommandations actuelles, de 9 mois à 32 ans) et en cas de refus du patient ou de contre indication de proposer et de programmer un rendez vous de consultation pour la réalisation du ou des vaccins (si besoin avec l’aide de votre secrétariat). Pour ce faire vous devez : 1-‐ Vous être procuré : Un vaccin ROR : priorix ou ror vax Un vaccin dTP : revaxis Un vaccin tétravalent adulte : boostrix tétra ou repevax L’achat de ces trois vaccins vous sera remboursé à la fin de l’étude. Le choix de la pharmacie vous appartient. 2-‐ Appliquer une procédure de respect de la chaine du froid :

113

Pour ce faire un thermomètre minima-maxima vous est offert afin de pouvoir appliquer la procédure de respect de la chaine du froid ci jointe. 3-‐ Modalités de réapprovisionnement en vaccins : Les pharmaciens de la Vienne sont informés de l’expérimentation et de la possibilité pour eux d’être sollicités pour vous fournir les vaccins. Je vous demande pour chaque réalisation de vaccination immédiate dTP/tétravalent adulte ou ROR d’établir une ordonnance au patient avec le nom du vaccin et la mention « étude expérimentale ». Le patient pourra alors se rendre dans sa pharmacie habituelle et le pharmacien vous téléphonera pour que vous puissiez définir ensemble les modalités de réapprovisionnement dans le respect de la chaine du froid. 4-‐ Remplir un court formulaire : Vous avez en votre possession deux formulaires sensiblement différents : -‐ « FORMULAIRE PATIENT 1ère semaine » à utiliser durant la première semaine (du 17 au 22 septembre 2012 inclus) en cliquant sur le lien suivant : https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dDZINjI5RWdzaXpzYUQ4QTdvcWhOc2c6MQ -‐ « FORMULAIRE PATIENT 2ème semaine (vaccination immédiate/RDV) » à utiliser durant la deuxième semaine (du 24 au 29 septembre 2012 inclus) en cliquant sur le lien suivant : https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dGVsNUozZnZXZUVySEVBdFZzaFl0WXc6MQ Ce sont deux formulaires très courts comprenant 2 parties : Dans la première partie je vous demande de noter : -‐ Votre identifiant V_ -‐ La date de la prescription vaccinale -‐ L’identification du patient (3 premières lettres de ses nom et prénom, ainsi que sa date de naissance), afin de retrouver son dossier à distance. Dans la deuxième partie je vous pose seulement 3 à 4 questions : -‐ Le(s) vaccin(s) prescrit(s) -‐ Le délai souhaité de réalisation -‐ L’indication vaccinale (conforme au calendrier ou rattrapage) -‐ La réalisation de la vaccination immédiate pour les vaccins prescrits la 2ème semaine. Je vous recontacterai dans 1 mois et 3 mois, selon le mode de communication que vous avez choisi, pour faire le point avec vous sur la réalisation ou non des vaccins prescrits et vous poser un court questionnaire sur vos pratiques habituelles en vaccination. Je vous remercie par avance de votre participation à ce travail. Je suis joignable pour toute question.


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Annexe 13 Lettre d’information aux pharmaciens

Emilie Réthoré Berthomé 1, rue Bailly 86000 POITIERS Tel : 06.63.02.66.13 [email protected] Poitiers, le 4 septembre 2012 Objet : Thèse de médecine générale Madame, Monsieur, Par ce courrier, je sollicite votre aide pour la réalisation de ma thèse de médecine générale. Elle est dirigée par le docteur François Birault, médecin généraliste exerçant à Poitiers. Le sujet est : « Améliorer la couverture vaccinale par la mise à disposition des vaccins directement au cabinet du praticien. Expérimentation en Vienne pour les vaccins dTP/Tétravalent adulte et ROR. » 100 médecins généralistes de la Vienne ont été tirés au sort pour participer à cette étude. Il leur est demandé d’acheter un vaccin ROR, un vaccin dTP et un vaccin tétravalent adulte auprès du pharmacien de leur choix et de proposer la vaccination immédiate aux patients nécessitant l’un de ces trois vaccins durant la semaine du 24 au 29 septembre 2012. Ils s’engagent également à appliquer un protocole de respect de la chaine du froid réalisé avec l’aide de Mr Chevalier Responsable régional vigilances et sécurité sanitaire des produits de santé, direction de la santé publique, ARS. Pour chaque vaccin réalisé ils établiront une ordonnance au patient avec le nom du vaccin et la mention « étude expérimentale », le patient reste bien évidemment libre du choix de la pharmacie ou il réglera le vaccin. Si vous acceptez, je vous demanderai de bien vouloir téléphoner au médecin ayant fait une telle ordonnance afin de définir ensemble les modalités de réapprovisionnement qui vous conviendront dans le respect de la chaine du froid. Il est possible que vous soyez contactés durant cette étude pour recueillir vos remarques sur cette expérimentation. Cette étude a été mise en place avec le soutien de l’ARS, des Conseils Régionaux de l’Ordre des Médecins et des Pharmaciens, du syndicat des Pharmaciens et de la CPAM. Je vous remercie par avance pour votre participation qui est indispensable pour mener à bien cette expérimentation. Restant à votre disposition pour tous renseignements complémentaires.

Cordialement, Emilie Réthoré Berthomé

115

Annexe 14 Procédure de respect de la chaine du froid


Chère consœur, cher confrère,

Vous avez accepté de participer à une étude testant l’impact sur le taux de vaccins réalisés dans le délai souhaité d’un outil qui est la vaccination immédiate grâce à la mise à disposition de vaccins ROR, dTP/tétravalent adulte directement au cabinet. Pour le bon déroulement de l’expérimentation il est indispensable de vous engager à appliquer quelques règles concernant le respect de la chaine du froid : 1. Les vaccins doivent toujours être transportés dans des contenants qui ont été validés pour garantir le maintien des températures requises tout au long de la chaîne de transport et jusqu'à la dispensation, (mis à disposition par les grossistes).

2. Dès leur réception, les vaccins doivent être immédiatement placés dans le réfrigérateur. 3. Ils doivent être maintenus entre 2 et 8 °C dès leur réception et jusqu’ à leur administration.

4. Le réfrigérateur doit être en bon état, régulièrement entretenu. 5. Il doit être équipé d’un thermomètre digital minima-‐maxima en bon état et étalonné.

6. La température du réfrigérateur doit être lue et notée une fois par jour et les données conservées. 7. Les vaccins doivent être entreposés dans leurs boîtes d’origine dans le réfrigérateur, de sorte qu’on puisse bien les identifier. 8. Il doit y avoir suffisamment d’espace entre les boîtes de vaccins pour que l’air y circule adéquatement.

9. Il ne doit pas y avoir d’aliments ni de boissons dans le réfrigérateur où sont entreposés les vaccins. 10. Les vaccins ne doivent pas être entreposés dans la porte du réfrigérateur. 11. Le vaccin doit être sorti du réfrigérateur seulement pour son utilisation immédiate.

Je vous remercie par avance de votre participation à cette étude.


116

Annexe 15 Fiche technique du thermomètre minima-maxima


• Température -‐22° à 113°F (-‐30° à 45°C) Précision des températures : -‐/+ 1,8°F (-‐/+1°) Résolution de la température : 0,1 °C

• Dimensions 50 X 50 X 15 mm

• Dimension écran Ecran : 35X30mm

• Alimentation 1 X 1,5 V (pile incluse type LR 43)

• Poids 50 g • Prix 1,99 euros

117

Annexe 16 Tableau de recueil de température Groupe « vaccination immédiate »

Identifiant médecin :

Date :

Température

Lundi 24 sept 2012

Mardi 25 sept 2012

Mercredi 26 sept 2012

Jeudi 27 sept 2012

Vendredi 28 sept 2012

Samedi 29 sept 2012

120

Annexe 19 Questionnaire médecin du groupe « témoin »


2. Mode d’exercice : Rural Semi-‐rural Urbain

3. Sexe : F M

4. Durée d’exercice de la médecine générale :

5. Age : < 30 ans 30-‐39 ans 40-‐49 ans 50-‐59 ans > 60 ans

6. Type d’installation : Seul En groupe

7. Utilisez vous un dossier médical informatisé ? Oui Non

8. Avez vous : Un secrétariat sur place Un secrétariat à distance Pas de secrétariat

9. Possédez vous un réfrigérateur au cabinet ? Oui Non

121

10. Vous arrive t-‐il de proposer un rendez-‐vous pour la réalisation du vaccin dès la

prescription de celui-‐ci ? Jamais Parfois Souvent Toujours

11. Pensez-‐vous que la mise à disposition des vaccins directement au cabinet serait

un bon outil d’amélioration de la couverture vaccinale ?

12. Avez vous des remarques concernant cette étude ?

122

Annexe 20

Questionnaire médecin du groupe « rendez-vous »


2. Mode d’exercice : Rural Semi-‐rural Urbain

3. Sexe :

F M


5. Age :

< 30 ans 30-‐39 ans 40-‐49 ans 50-‐59 ans > 60 ans

6. Type d’installation :

Seul En groupe

7. Utilisez vous un dossier médical informatisé ?

Oui Non

8. Avez vous :

Un secrétariat sur place Un secrétariat à distance Pas de secrétariat

9. Possédez vous un réfrigérateur au cabinet ?

Oui Non



123

11. La programmation d’un rendez-‐vous pour la réalisation des vaccins dès leur

prescription est selon vous : Un moyen intéressant pour améliorer la couverture vaccinale Applicable à chaque prescription vaccinale Non applicable pour tous les vaccins Non applicable pour tous les patients

12. La participation à cette étude aura t-‐elle un impact sur vos pratiques ?

Oui Non

13. Durant cette étude auriez vous trouvé pratique d’avoir les vaccins directement

au cabinet pour pouvoir, en l’absence de contre indication et avec accord du patient les réaliser le jour même ? Oui pour toutes les consultations de vaccination Oui pour les rattrapages vaccinaux Oui pour certains patients Non, je n’en vois pas l’utilité Autre, précisez

14. Avez vous des remarques concernant l’étude ?

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Annexe 21 Questionnaire médecin du groupe « vaccination immédiate »


2. Mode d’exercice :

Rural Semi-‐rural Urbain

3. Sexe :

F M


5. Age :

< 30 ans 30-‐39 ans 40-‐49 ans 50-‐59 ans > 60 ans

6. Type d’installation :

Seul En groupe

7. Utilisez vous un dossier médical informatisé ?

Oui Non

8. Avez vous ?

Un secrétariat sur place Un secrétariat à distance Pas de secrétariat

125

9. Possédez vous un réfrigérateur au cabinet ? Oui Non



11. Aviez vous déjà l’habitude de proposer la vaccination immédiate ?

Jamais Parfois Souvent Toujours

12. Merci de préciser :

13. La programmation de la réalisation des vaccins dès leur prescription est selon

vous : Un moyen intéressant pour améliorer la couverture vaccinale Applicable à chaque prescription vaccinale Non applicable pour tous les vaccins Non applicable pour tous les patients

14. La participation à cette étude aura t-‐elle un impact sur vos pratiques ?

Oui, j’utiliserai un stock de vaccins disponible au cabinet Oui, j’essayerai de programmer les rendez-‐vous Non, je propose déjà de vacciner immédiatement Non, je propose déjà des rendez-‐vous pour la réalisation des vaccins prescrits Non, je préfère continuer comme avant

15. Avez vous des remarques concernant cette étude ?

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Annexe 22 Courrier accompagnant le chèque de dédommagement pour l’achat des vaccins pour les médecins du groupe « vaccination immédiate »


Poitiers, le 08 mars 2013 Objet : Thèse de médecine générale Chère consœur, cher confrère, En septembre dernier vous aviez accepté de participer à ma thèse de médecine générale sur la vaccination et pour cela vous deviez acheter 3 vaccins (un ROR, un dTP et un tétravalent adulte). Vous trouverez ci joint le remboursement de cet achat calculé sur les tarifs des vaccins au moment de l’expérimentation, soit un chèque de 50,68 euros. Ce remboursement est réalisé grâce à l’obtention d’une subvention auprès de l’Agence Régionale de Santé du Poitou-‐Charentes. Je vous remercie sincèrement pour votre participation à cette étude et ne manquerai pas de vous communiquer les résultats.

Cordialement, Emilie Réthoré Berthomé

127

Annexe 23 Demande de subvention auprès de l’ARS Poitou-Charentes

128

Annexe 24 Compte rendu financier pour l’ARS Poitou-Charentes

132

Résumé

La couverture vaccinale reste insuffisante en France, empêchant l’éradication de certaines maladies infectieuses. Une étude de 2011 auprès des généralistes de la Vienne constate que programmer un rendez-‐vous pour la vaccination dès la prescription permet d’améliorer le taux de réalisation des vaccins dans le délai souhaité par le médecin, mais 25% des prescriptions n'aboutissent pas à une vaccination. L’objectif de cette étude est d’estimer si la mise à disposition des vaccins au cabinet du généraliste permettrait d’améliorer significativement la couverture vaccinale.

A cette fin, une étude prospective a été réalisée sur la vaccination ROR et DTCaPolio auprès de 127 généralistes de la Vienne répartis en 3 groupes homogènes (« témoin », « rendez-‐vous » et « vaccination immédiate »). Chacun prescrivait selon ses habitudes durant une semaine puis, la semaine suivante, le groupe « témoin » continuait ainsi, le groupe « rendez-‐vous » proposait de programmer les vaccinations et le groupe « vaccination immédiate » proposait de vacciner immédiatement grâce à un stock de vaccins disponible au cabinet.

Dans le groupe « vaccination immédiate », les résultats montrent une amélioration significative du taux de vaccins réalisés dans le délai souhaité par le prescripteur passant de 50 % lors de la première semaine (31/62) à 82 % durant la deuxième semaine (37/45). 34 des 45 prescriptions de la deuxième semaine ont été réalisées immédiatement (75%). L'impact de la programmation des vaccinations n'a pas été confirmé puisque dans le groupe « rendez-‐vous », les résultats montrent une diminution du taux de réalisation des vaccins dans le délai souhaité, passant de 62% (41/66) à 58% (21/36). Cette diminution est également retrouvée dans le groupe « témoin », qui passe de 58% (33/57) lors de la première semaine à 50% (18/36) durant la deuxième semaine.

Ainsi, la mise à disposition de vaccins au cabinet du généraliste permet d’améliorer la couverture vaccinale. Néanmoins, ce protocole mérite d'être évalué auprès des praticiens l'ayant testé. Mots clés : couverture vaccinale, ROR, DTCaPolio, vaccination immédiate, médecin généraliste

Abstract: Impact on the vaccination coverage thanks to vaccines made available for the practitioner at his surgery: prospective study about dTCaPolio and ROR vaccinations in Vienne.

The vaccination coverage is still insufficient in France which prevents the eradication of some infectious diseases. A 2011 study of practitioners in Vienne reveals that planning an appointment for vaccination at the time of the prescription improves the rate of vaccination made in the time limit decided by the doctor. However, 25% of the prescriptions never end up in vaccinations. The aim of this study is to estimate if the availability of vaccines to the general practitioner would improve significantly the vaccination coverage.

A prospective study was made on dTCaPolio and ROR vaccinations of 127 practitioners in Vienne divided into three homogeneous groups (“witness”, “appointment” and “immediate vaccination”). Everybody prescribed as usual for a week then the next week the group “witness” carried on, the group “appointment” suggested to plan the vaccinations and the group “immediate vaccination” suggested to vaccinate immediately thanks to the vaccines available at the surgery.

In the group « immediate vaccination » we notice a significant improvement of the rate of vaccination made in the time limit decided by the doctor. This rate increased from 50 % (31/62) on the first week to 82 %(37/45) on the second one, 75 % of the prescriptions on the second week ended in a vaccination. The impact of the programming of vaccinations was not confirmed since in the group "appointment", they determine a reduction of the rate of realization of vaccines for the desired delay, passing from 62 % (41/66) to 58 % (21/36). This reduction is also found in the group "witness", which crosses 58 % (33/57) during the first week to 50 % (18/36) during the second week.

Thus, making a stock of vaccines available to the practitioner significantly improves the vaccination coverage. Nevertheless, this protocol needs to be assessed by the practitioners who used it. Key words: vaccination coverage, ROR, DTCaPolio, immediate vaccination, general practitioner

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Faculté de Médecine et de Pharmacie

SERMENT

En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-‐dessus de mon travail. Admis dans l'intérieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ! Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque !

THESE E. RETHORE BERTHOME - cogemspc.fr · 27. GUILLEVIN Rémy, radiologie et imagerie médicale...

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