2

Université de Poitiers

Faculté de Médecine et de Pharmacie

ANNEE 2004 Thèse n°

THESE

POUR LE DIPLÔME D’ETAT

DE DOCTEUR EN MEDECINE

(Décret du 7 avril 1988)

Présentée et soutenue publiquement

Le 6 janvier 2005 à Poitiers

Par Monsieur BOICHE Tareck

Né le 11 août 1973 à Bordeaux

Suivi d’un patient cancéreux en médecine générale :

Enquête auprès des médecins généralistes du Poitou-Charentes

Composition du jury :

Président : Monsieur le Professeur DABAN Alain

Membres : Monsieur le Professeur TOURANI Jean-Marc

Monsieur le Professeur DORE Bertrand

Monsieur le Docteur BARRIER Jocelyn

Directeur de thèse : Mr le Docteur GAVID Bernard

3

À notre Président,

À nos juges,

Monsieur le Professeur A. DABAN

L’honneur que vous nous faites en acceptant de présider ce jury est pour nous

l’occasion de vous assurer de notre très haute considération et de notre plus

profond respect.

Monsieur le Professeur JM. TOURANI,

Monsieur le Professeur B. DORE,

Monsieur le Docteur J. BARRIER,

Vous avez accepté de faire partie de notre jury ; nous en sommes très honorés.

Veuillez trouver ici la marque de notre plus respectueuse considération.

4

À notre directeur,

Monsieur le Docteur B. GAVID

Vous êtes à l’origine de cette enquête.

Nous vous remercions de la confiance que vous nous avez accordée.

Nous vous exprimons notre profonde reconnaissance et nos sincères

remerciements.

5

Remerciements,

Au Docteur BOUGES S. Président de l’URML Poitou-Charentes, pour son aide et pour son

soutien logistique dans l’élaboration de cette enquête.

À Mesdames les secrétaires de l’URML Poitou-Charentes pour le temps et l’ aide qu’elles ont

bien voulues me consacrer.

À Melle JOURDAIN Maud pour sa collaboration dans ce travail et ses conseils avisés en

matière de statistiques.

6

À Sandrine pour tous nos bonheurs partagés et son soutien tout au long de ces études.

Aux deux soleils de ma vie, Océane et Alizée.

À ma mère pour avoir toujours su respecter mes choix et pour m’avoir laisser m’accomplir.

Que ce travail puisse saluer le courage dont elle a fait preuve face cette maladie.

À mon frère Karim, pour la force de notre complicité.

À Hubert, à Murielle et Clémentine ainsi qu’à tous mes amis pour tous nos moments de gaieté

partagée.

7

À Jean-Pierre,

8

TABLE DES MATIERES

LEXIQUE… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...11

INTRODUCTION… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ......12

CONTEXTE REGIONAL… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .... 14

1. Epidémiologie du cancer en Poitou-Charentes… … … … … … … … … … … … ........ 14

? Cancer e la prostate… … … … … … … … … … … … … … … … … … ........ 14

? Le cancer du sein… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .... 15

? Le cancer du côlon-rectum… … … … … … … … … … … … … … … … ..... 15

? Le cancer du poumon… … … … … … … … … … … … … … … … … … ..... 16

? Autres localisations… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 17

2. Offre de soins en Poitou-Charentes… … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 18

RÔLE THEORIQUE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PRISE EN CHARGE

DES PATIENTS CANCEREUX… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 19

1. Contrôle des facteurs de risque… … … … … … … … … … … … … … … .… … … … .... 19

2. Dépistage… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 20

3. Diagnostic… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 20

4. Classification… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 21

5. Traitement… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 21

6. Fin de traitement… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 22

7. Suivi post thérapeutique… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 22

8. Soins palliatifs… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...… … . 23

ENQUÊTE… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 24

1. Méthode… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 24

1.1. Elaboration du questionnaire… … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 24

1.2. Constitution de l’échantillon… … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 25

1.3. Modalité et déroulement de l’enquête… … … … … … … … … … … … … … … … 25

1.4. Outils d’analyse… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 26

9

2. Variables étudiées… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 26

2.1. Première partie du questionnaire : Vous et votre patient… … … … … … … … . 26

2.2. Deuxième partie du questionnaire : Vous face à la maladie cancéreuse… … .. 29

2.3. Stratégie d’analyse… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 30

RESULTAT DE L’ENQUÊTE… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 32

1. Résultat 1ére Partie : Vous et votre patient cancéreux… … … … … … … … … … … . 33

1.1. Lieu d’exercice… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 33

1.2. Age des patients … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 33

1.3. Sexe des patients… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 34

1.4. Nature du cancer… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 34

1.5. Classification du cancer… … … … … … … … … … … … … … … … … … … ......... 35

1.6. Evolution et stade actuel de la prise en charge… … … … … … … … … … … ..... 36

1.7. Par qui et comment s’est organisée la prise en charge de votre patient… … … 37

1.8. Nature de votre implication dans la prise en charge de ce patient… … … ..… .. 38

1.9. Qualité de l’information dont vous disposez… … … … … … … … … … ..… … … 39

1.10. Vos souhaits ?… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… . 44

2. Résultat 2éme Partie : Vous face à la maladie cancéreuse… … … … … … … … … … 49

2.1. Question 1… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… 49

2.2. Question 2… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 50

2.3. Question 3… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… 51

2.4. Question 4.......................................................................................................... 52

2.5. Question 5 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 52

2.6. Question 6… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 53

2.7. Question 7........................................................................................................... 54

2.8. Question 8… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 54

DISCUSSION… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 55

1. Généralités… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 56

? Méthodologie… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 56

? Taux de participation… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 56

10

2. Caractéristique des patients présentés… … … … … … … … … … … … … … … … .. 57

? Sexe, nature du cancer, âge des patients… … … … … … … … … … … … .. 57

? Classification… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 58

? Evolution et stade actuel de la prise en charge… … … … … … … … … … 58

3. Place actuelle des médecins généralistes sur leur implication dans le suivi de leurs

patients… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 59

4. Origine des difficultés d’implication des médecins généralistes… … … … … … . 60

? Une communication déficiente… … … … … … … … … … … … … … … … 61

? Des moyens techniques de communication archaïques… … … … … … … 63

? Des supports techniques à développer… … … … … … … … … … … … … .. 64

? Une formation et une information insuffisante en matière de

Cancérologie… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 65

? Autres éléments de réponses… … … … … … … … … … … … … … … … … . 68

5. Avis sur la constitution d’un réseau de cancérologie … … … … … … … … … … … 69

6. Le pôle de cancérologie et ses nouvelles perspectives … … … … … … … … … … . 70

CONCLUSION… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 72

ANNEXES 1… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 74

ANNEXE 2… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 78

ANNEXE 3… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 82

ANNEXE 4.............................................................................................................................. 83

BIBLIOGRAGHIE… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 85

RESUME… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 90

11

LEXIQUE

? URML : Union Régionale des Médecins Libéraux

? UCPO : Unité de Concertation Pluridisciplinaire en Oncologie

? ARH : Agence Régionale d’hospitalisation

? CHU : Centre Hospitalier Universitaire

? ORL : Oto-rhino-laryngologie

? TEP : Tomographe à émission de positons

? ALD : Affection de longue durée

? HAD : Hospitalisation à domicile

? FMC : Formation médicale continue

? LMNH : Lymphome Malin Non Hodgkinien

? ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’évaluation en Santé

? CHU : Centre Hospitalier Universitaire

? CH : Centre Hospitalier

12

INTRODUCTION

Avec plus de 280 000 nouveaux cas par an dont prés de 10 000 pour la région Poitou-

Charentes, le cancer est devenu ces vingt dernières années la deuxième cause de morbi-

mortalité en France après les maladies cardio-vasculaires (1). En 1999, il a été responsable de

plus de 150 000 décès représentant la première cause de décès chez l’homme et la deuxième

chez la femme. Par ailleurs il est la première cause de décès prématurés avant l’âge de 65 ans

(2).

Devant l’extrême fréquence de la maladie et afin d’assurer à chacun de ses patients une

qualité de soins équitable et globale tout au long de la maladie, la cancérologie est une des

premières disciplines médicales à s’être organisée sur un mode pluridisciplinaire où chaque

professionnel de santé impliqué a son importance.

Dans ce souci d’équité et cette volonté de coordonner les compétences de chacun, et

conformément au nouveau schéma d’organisation de la santé, il s’est développé depuis 1996

sur tout le territoire un nouveau mode d’exercice de la médecine : les réseaux de soins (3).

Ainsi en 1999, afin d’optimiser et d’harmoniser la prise en charge du patient atteint de caner

dans une région où il existe une grande disparité dans l’offre de soins, la région Poitou-

Charentes a vu naître, sous l’égide de l’ARH, et sur la base de chaque secteur sanitaire, cinq

Unités de Concertation Pluridisciplinaire en Oncologie Hématologie, regroupées en une

fédération régionale des UCPO (4).

Ces associations régies par la loi du 1er juillet 1901, ont pour but d’assurer au patient une

prise en charge de qualité en formalisant de façon pluridisciplinaire et collégiale les

propositions thérapeutiques depuis la phase de prévention jusqu’à la phase des soins palliatifs.

Elles proposent également à l’ensemble des praticiens qui ont à prendre en charge ce type de

pathologie et qui sont intéressés par une coordination, un ensemble de services utiles à leur

information tant sur le plan médical que sur la prise en charge « pratique » d’un patient atteint

de cancer, et ce dans le cadre du réseau de soins.

Selon l’ARH : « ces organisations fondées sur le principe d’une prise en charge globale,

devaient insister sur l’importance respective des médecins généralistes et des spécialistes

d’organe dans la découverte de la maladie puis dans le suivi du patient ; les médecins de

13

famille devant avoir une place privilégiée face à une pathologie grave, longue et difficile, au

traitement complexe et souvent émaillée de complications ou de co-morbidités » (4).

Toutefois et malgré cette reconnaissance, la participation des médecins généralistes au réseau

de soins élaboré dans le cadre de ces UCPO, basée sur le volontariat, est très insuffisante. En

effet, sur les 1896 médecins généralistes que compte la région Poitou-Charentes seulement

140 d’entre eux ont adhéré à la fédération des UCPO pour l’année 2004.

A l’heure d’une mobilisation générale pour la lutte contre le cancer largement médiatisée

depuis l’annonce du plan cancer par le Président de la République (5), à l’aube d’une

réorganisation de la prise en charge du cancer dans la région avec la création d’un pôle

régional de cancérologie sur le site du CHU de Poitiers et la mise en place du suivi alterné

post-thérapeutique, et à la vue des données épidémiologiques régionnales, il nous est paru

utile de faire un état des lieux de la situation régionale auprès des médecins généralistes

libéraux. L’objectif de notre enquête étant de définir du point de vue des médecins

généralistes, leurs rôles actuels mais aussi leurs niveaux d’implication dans la prise en charge

des patients cancéreux tout en précisant leurs difficultés et leurs attentes.

Les résultats de cette enquête serviront de base de réflexion pour d’éventuelles propositions

pour les projets à venir.

14

CONTEXTE REGIONAL

1. Epidémiologie du cancer en Poitou-Charentes :

En 2000, la région Poitou-Charentes comptait plus de 8600 nouveaux cas de cancer ; si nous

considérons une augmentation du taux d’incidence estimée entre 4 ou 5% par an, le chiffre

actuel avoisinerait les 10 000 nouveaux cas par an (6).

En terme de mortalité, pour la même année on dénombrait un peu plus de 4800 décès toutes

localisations confondues.

Même si le taux d’incidence standardisé chez la femme ne cesse de croître (+ 9% entre 1995

et 2000 pour la région), les hommes restent encore plus touchés. Cette différence homme-

femme s’explique avant tout par la prédominance masculine des cancers liés aux facteurs de

risques tabac et alcool (poumon, ORL, vessie) (6).

De façon générale, plus de 60% de ces cancers surviennent après l’âge de 65 ans faisant de

cette maladie, une maladie du sujet âgé; et selon les estimations ce taux augmentera d’environ

10% au cours de ce siècle en raison de l’augmentation rapide de l’espérance de vie (7).

Les localisations cancéreuses les plus fréquemment rencontrées sont par ordre décroissant et

par sexe, chez l’homme la prostate, le côlon-rectum, le poumon ; chez la femme le sein, le

côlon-rectum, l’utérus (6).

? Cancer de la prostate :

Avec 1504 nouveaux cas en 2000 en Poitou-Charentes, et plus de 40 000 nouveaux cas en

France, le cancer de la prostate est devenu ces vingt dernières années le plus fréquent des

cancers chez l’homme (6).C’est le cancer du sujet âgé par excellence puisque l’âge médian du

diagnostic est de 74 ans.

L’incidence annuelle en perpétuelle augmentation depuis vingt-cinq ans est estimée à 7,9 %

entre 1995 et 2000 (6).

15

La mortalité reste en dépit de l’augmentation de l’incidence stable avec 9 000 décès en France

en 2000 dont 360 pour la région (6).

Le vieillissement de la population, l’utilisation plus large du dosage du PSA et le

développement des biopsies prostatiques systématisées échoguidées sont les principales

explications de son extrême fréquence (8).

? Le cancer du sein :

Première cause de décès par cancer avant l’âge de 65 ans (9), le cancer du sein représentait en

2000 presque 1 200 nouveaux cas pour la région Poitou-Charentes, plus de 41 000 nouveaux

cas pour la France et presque 12 000 décès dont 347 pour la région (6).

Bien que les chiffres ne soient pas encore connus, le nombre de nouveaux cas a augmenté

depuis la généralisation du dépistage de masse organisé, effective sur le territoire français

depuis le 1er trimestre 2004, pour toutes les femmes âgées de 50 à 74ans.

On estime en effet à 15% la hausse des nouveaux cas sur tout le territoire, avec pour

corollaire une baisse de la mortalité, puisque les lésions mises en évidences sont souvent de

plus petites tailles et donc aux traitements plus efficaces (9).

? Le cancer du côlon-rectum :

Il représente environ 15% de tous les cancers avec en 2000, 36 257 nouveaux cas en France

dont 1 267 cas en Poitou-Charentes. Responsable de 15 800 décès en France dont 600 pour la

région Poitou-Charentes, il est caractérisé par une légère prédominance masculine avec un

sex-ratio de 1 ,5 (6).

Il est également un cancer du sujet âgé touchant dans 5% des cas des patients de moins de 40

ans et dans 40% des cas des patients âgés de plus de 70 ans, les plus de 50 ans constituant la

population dite à risque moyen. Du fait du vieillissement de la population son incidence et sa

prévalence sont en constante progression avec un doublement du nombre de nouveaux cas ces

vingt dernières années (8,10).

16

? Le cancer du poumon :

Première cause de mortalité par cancer chez l’homme, on comptait en 2000 plus de 27 500

nouveaux cas pour la France dont 740 nouveaux cas pour la région Poitou-Charentes (6).

Il est un cancer du sujet jeune puisque l’âge moyen, comparable pour les deux sexes, est de

64 ans (11).

Il est caractérisé par une forte prédominance masculine bien que la tendance en terme

d’incidence semble s’inverser depuis ces quinze dernières années : 16% nouveaux cas chez la

femme en 2000 versus 13% en 1995 (11,12).

Le tabac est le principal facteur de risque (13), mais pas seulement puisque le fait

d’appartenir à une catégorie sociale défavorisée, et les expositions professionnelles liées à

l’amiante ont également été mis en avant (14). A ces éléments et pour expliquer le taux

d’incidence croissant chez la femme, outre des habitudes tabagiques en nette augmentation et

souvent différentes de celles des hommes (consommation de cigarettes légères, inhalation

plus profonde), une susceptibilité plus grande à la toxicité du tabac, les facteurs hormonaux

oestrogéniques ainsi que la pollution domestique (15).

Malheureusement, ce cancer est encore grevé d’une très forte mortalité, on dénombrait plus

de 24 700 décès en France en 2000 dont 726 pour la région Poitou-Charentes, avec chez

l’homme une certaine stabilisation de ce taux alors que chez la femme une réelle et constante

augmentation bien que le taux de mortalité soit environ dix fois plus faible.

17

? Autres localisations :

Nombre de nouveaux cas en 2000 (6) Localisation

Poitou-Charentes France

ORL (Lèvre, cavité

buccale, pharynx,

larynx)

52 femmes

398 hommes 15 292

Estomac 67 femmes

134 hommes 7 118

Leucémie 80 femmes

107 hommes 6 189

Mélanome 127 femmes

90 hommes 7 278

Utérus

(corps et col) 247 Femmes 8 431

Ovaires 133 femmes 4 488

Vessie 49 femmes

243 hommes 10725

Reins 98 femmes

206 hommes 8 461

Système nerveux

central

82 femmes

93 hommes 5 307

Pancréas 4 887

Thyroïde 3 712

Lymphome malin

non Hodgkinien

143 femmes

190 hommes 9 873

18

2. Offre de soins en Poitou-Charentes :

Le diagnostic de cancer est à notre époque souvent le résultat d’une convergence d’éléments

associant les données de l’examen du médecin généraliste, l’avis spécialisé, l’imagerie

médicale et l’analyse anatomopathologique de pièces de biopsies ou de pièces opératoires

obtenues chirurgicalement, devenue obligatoire pour la certitude diagnostique et la

classification.

Si la région est bien dotée sur le plan technique d’imagerie (notamment depuis la mise en

service en janvier dernier d’un TEP au niveau du CHU de Poitiers), mais aussi en matière de

médecins spécialisés et de laboratoires d’anatomopathologie, privés ou publics, elle souffre

d’une mauvaise répartition de cette offre avec un CHU excentré et une concentration

essentiellement urbaine des moyens, laissant de nombreuses zones rurales médicalement

désertées (16).

Si nous considérons maintenant la partie thérapeutique, l’offre de soins se réduit

considérablement avec seulement cinq centres de radiothérapie et de chimiothérapie pour un

potentiel de 10 000 nouveaux cas par an : CHU de Poitiers, CH Angoulême, CH La Rochelle,

CH Niort, et CH de Saintes.

19

Rôle théorique du médecin généraliste dans la prise en charge des patients

atteints de cancer

Toute la profession s’accorde à dire que le médecin généraliste à un rôle à faire valoir à tous

les stades de la maladie cancéreuse (17).

Selon Letourmy A (18), le dépistage, le suivi de l’évolution de la maladie, le traitement de la

douleur et l’organisation des soins palliatifs font incontestablement partie du champs

d’intervention des médecins généralistes.

Mais pas seulement puisque si nous analysons l’histoire de la maladie cancéreuse d’un patient

X en huit stades à la façon de WILLIAM (19), nous nous apercevons que le médecin

généraliste trouve naturellement sa place à tous les stades.

Ainsi :

? Contrôle des facteurs de risques :

Pour cette prévention primaire, le médecin généraliste, au vu du chiffre de consultations

annuelles de la population et en sa qualité de premier recours, est sans aucun doute le mieux

placé pour agir, tant au niveau individuel que collectif.

En effet il a pour tâche d’identifier les facteurs de risques pour chacun de ses patients, de les

informer sur leurs conséquences en termes de santé et de leur proposer une aide pour modifier

leurs comportements. Sur le mode collectif, invitant au dialogue, il relaie et rapporte au

niveau de ses patients l’information des grandes campagnes de prévention lancées par les

pouvoirs publics et les différentes institutions.

Pour illustrer l’importance de ce rôle, les exemples sont multiples mais le plus marquant est

peut-être celui du tabac où le médecin généraliste est proposé en relais des campagnes

médiatiques anti-tabac. En effet, il peut ouvrir le dialogue avec son patient fumeur en

reprenant les différents thèmes des campagnes ou en utilisant le « conseil minimal » (20) et

ensuite élaborer avec lui une stratégie adaptée d’aide au sevrage.

20

? Dépistage :

Autre tâche, où la place du médecin généraliste est primordial surtout lorsque l’on sait que

l’histoire naturelle du cancer commence toujours par une lésion précancéreuse ou par une

lésion dite in situ. Or plus la lésion diagnostiquée est petite plus son traitement est efficace,

d’où l’importance du diagnostic précoce pour obtenir une baisse significative de la mortalité

par cancer.

Par exemple, si nous considérons un dépistage de masse comme celui du cancer du sein, le

médecin généraliste doit repérer les patientes « oubliées », les inciter à intégrer la campagne

en dédramatisant l’examen ou en expliquant son déroulement et sa fiabilité. Dans le cas du

dépistage du cancer du côlon-rectum il doit repérer les patients dits à risque moyen, mais

également les patients à haut risque notamment familial, pour proposer le test Hemocult® ou

la colonoscopie (21).

A l’échelle individuelle ce dépistage passe par exemple, par la poursuite de la pratique du

frottis cervico-vaginal chez la femme de 20 à 65 ans (34% des femmes restent non ou mal

dépistées (22)), la réalisation du toucher rectal couplée au dosage du PSA chez tous les

hommes de 50 à 75 ans tous les ans (23), ou encore l’examen régulier de la bouche et de la

sphère ORL des patients alcoolo-tabagiques. Par ses explications et son intervention il

contribue à l’acceptabilité de certains examens et veille à leurs répétitions dans le temps.

Tous ces exemples peuvent être multipliés pour d’autres localisations cancéreuses.

? Diagnostic :

Résultat d’un dépistage positif ou issue finale d’une stratégie d’examens complémentaires

pour bilan d’une symptomatologie évocatrice, le diagnostic est, au sens littéral du terme, le

plus souvent réaliser par le médecin généraliste. Mais ce diagnostic a souvent besoin d’être

conforté par une preuve histologique et la recherche d’une dissémination afin de pouvoir

« classifier » la lésion et ainsi proposer la meilleure stratégie thérapeutique.

21

Par ailleurs de part sa relation privilégiée basée sur une confiance acquise au fil de chaque

consultation, le médecin généraliste est normalement le mieux placé pour annoncer le

diagnostic au patient ainsi qu’à sa famille.

? Classification :

La classification s’appuie sur les différents résultats des examens complémentaires et des

résultats anatomopathologiques.

Les classifications TNM clinique et pTNM anatomopathologique (T = tumeur primitive, N =

absence ou présence de métastase ganglionnaire régionale, M= absence ou présence de

métastase à distance), de loin les plus utilisées, constituent une analyse sténographique

précise des différents stades de chaque tumeur maligne.

Ce système internationalement reconnu contribue à faciliter l’échange d’informations et la

communication entre les différents professionnels intervenant autour du patient, médecins

généralistes compris.

Cette classification est un élément très important dans la prise en charge du cancer car d’elle

dépend la stratégie thérapeutique à adopter et le pronostic de la maladie.

Son élaboration nécessite l’étroite collaboration de plusieurs spécialistes aux compétences

variées mais complémentaires et dont l’objectif est la description concise et précise de chaque

tumeur.

? Traitement :

Les médecins généralistes partagent avec les autres spécialistes la surveillance de l’efficacité

des traitements et l’absence de survenue de complications. Ils préviennent par ailleurs la

décompensation des pathologies associées de leur patient. En dehors du traitement spécifique

de la pathologie, et de ses effets indésirables, ils coordonnent les soins dits de supports relatifs

à la douleur, à la nutrition, organisent la kinésithérapie, les soins infirmiers ou participent au

soutien psychologique, moral, voir religieux dont le but est de limiter au maximum les

séquelles somatiques et/ou psychologiques (24).

En résumé même s’ils n’ont qu’une action très limitée sur le plan thérapeutique proprement

dit, les médecins généralistes ont pour rôle de coordonner et de rendre complémentaire la

22

prise en charge du patient par les différents intervenants (25) garantissant ainsi la continuité

des soins.

En outre, ils ont un rôle dans l’information, la compréhension et l’acceptation des traitements

spécifiques du cancer, accompagnant le malade et sa famille dans la recherche perpétuelle

d’une meilleure qualité de vie (26,27). Ils doivent assurer la prise en charge sociale de leurs

patients par la réalisation de démarches administratives (ALD 30, arrêts de travail,

reclassement professionnel, mise en invalidité entre autres).

? Fin de traitement :

Phase intermédiaire à partir de laquelle se dessinent deux voies aux prises en charge bien

différentes. Dans les meilleurs cas, il faut organiser le suivi post-thérapeutique et parfois la

réinsertion socioprofessionnelle. Malheureusement, dans certains cas il faut mettre en place

les soins palliatifs.

C’est à cette phase que le médecin généraliste est d’avantage sollicité puisque la suite de la

prise en charge se recentre alors sur lui avec un retour à une relation en quelque sorte plus

« intimiste ».

? Suivi post thérapeutique :

Il s’agit d’une période plus ou moins longue selon le type de cancer et son extension initiale

durant laquelle le terme de rémission est d’abord employé avant celui de guérison. Le

médecin généraliste y récupère toute sa place initiale avec le suivi organisé des autres

pathologies de son patient, la gestion et le traitement des séquelles somatiques et /ou

psychologiques des traitements curatifs, et le dépistage d’une éventuelle récidive locale,

controlatérale ou métastatique.

Ce rôle quelque peu idéalisé n’est réalité que depuis peu car jusqu’à présent le suivi post-

thérapeutique était dans son intégralité réservé aux autres spécialistes, la participation des

médecins généralistes n’y étant que très spartiate.

De nombreux travaux réalisés ces dernières années montrent que cette phase de la maladie est

actuellement en pleine mutation avec un transfert de ce suivi vers les médecins généralistes.

23

Ce suivi alterné souhaité par les oncologues et désiré par certains médecins généralistes est

actuellement en cours d’élaboration dans la Vienne, sous la direction de l’UCPO. Celui-ci

invite des généralistes volontaires pour cette expérience, à participer au suivi post-

thérapeutique en pratiquant une consultation de suivi en alternance avec les oncologues, les

chirurgiens et les spécialistes d’organe, aidés par des référentiels établis et validés par

l’organisation selon les recommandations de suivi mis au point par les sociétés savantes.

? Soins palliatifs :

A cette phase où le pronostic vital est engagé de façon irrémédiable et l’incurabilité certaine,

la place du médecin généraliste n’est plus à démontrer pour preuve les nombreuses études de

ces dernières années. En effet, il est le maître d'œ uvre de la prise en charge notamment depuis

le développement des HAD souhaité par les pouvoirs publics (28).

Il est le responsable des soins dits non spécifiques (douleur, asthénie, troubles

neuropsychiques, troubles digestifs, respiratoires ou cutanés), de l’accompagnement et du

soutien du malade et de sa famille, de la mise en place des structures d’aide à domicile. Il est

le garant de la continuité des soins, tout en s’attachant à comprendre la problématique de son

patient, ses désirs ou ses difficultés (29) et ce dans l’unique but d’améliorer son confort de fin

de vie.

24

ENQUÊTE

L’idée d’une enquête de cancérologie auprès des médecins libéraux du Poitou-Charentes est

née d’une réflexion faite au niveau de l’Union Régionale des Médecins Libéraux du Poitou-

Charentes à la naissance des UCPO et du réseau de cancérologie. Initialement, il s’agissait de

savoir de quelles informations les médecins disposaient au sujet de leurs patients ; de quelle

manière les médecins généralistes étaient impliqués dans la prise en charge et quelles étaient

leurs attentes ainsi que leurs souhaits en matière de coopération généraliste-spécialiste.

Un premier questionnaire avait été élaboré mais le projet était resté en suspend (Annexe 1).

1. Méthode :

Nous avons donc mené une étude transversale descriptive par questionnaire auprès d’un

échantillon de médecins généralistes des quatre départements de la région Poitou-Charentes,

adressée par courrier postal et complétée par un entretien téléphonique.

1.1. Elaboration du questionnaire :

Le premier questionnaire a servi de trame à ce nouveau projet et s’est enrichi de nouvelles

questions inspirées par la littérature et notamment d’une enquête qui a été réalisée par

l’institut Bergonié auprès des médecins d’Aquitaine (30).

Ainsi est né un nouveau questionnaire de quatre pages (Annexe 2). Celui-ci comporte deux

parties distinctes construites autour de quatorze grandes questions. Pour faciliter le recueil des

données et l’analyse des données nous avons utilisé des questions à choix simple, des

questions à choix multiples ouvertes et fermées, et pour conclure deux questions

« ouvertes ».

25

1.2. Constitution de l’échantillon :

Afin d’obtenir un échantillon représentatif, un tirage au sort randomisé a été effectué à partir

de la liste des 1688 médecins généralistes de la région Poitou-Charentes, répertoriés dans les

fichiers de l’URML Poitou-Charentes.

La population des médecins étant disparate d’un département à l’autre de la région et partant

d’un taux de sondage de 8 à 10 % par département selon le nombre de médecins du dit

département, quatre listes ont été établies, une par département, soit au total 148 médecins à

interroger :

? 35 médecins dans la Charente,

? 50 médecins dans la Charente-Maritime,

? 30 médecins dans les Deux-sèvres,

? 35 médecins dans la Vienne.

1.3. Modalité et déroulement de l’enquête :

Après réalisation d’un « pré-test » favorable auprès de sept médecins généralistes membre de

l’URML, les 148 médecins ont reçu fin avril 2004 un exemplaire du questionnaire

accompagné d’une lettre de présentation de l’étude (Annexe 3).

Dix jours après cet envoi nous avons procédé à un rappel téléphonique de tous les médecins

concernés afin de convenir, pour ceux qui le désiraient, d’un entretien téléphonique. Celui-ci

avait pour objectif d’apporter une aide à la documentation du questionnaire selon la technique

du « phoning / Centre d’appels ». Toutefois, un simple renvoi par courrier était tout à fait

envisageable et laissé au choix du médecin. Ces rendez-vous se sont déroulés sur la première

quinzaine du mois de mai.

Pour les médecins qui avaient choisi l’option d’un renvoi postal, et qui n’avait pas encore

répondu fin mai, une relance téléphonique été réalisée à cette date.

La clôture de cette enquête a eu lieu le 15 juin 2004, date à partir de laquelle aucune réponse

n’a plus été reçue.

26

1.4. Outils d’analyse :

Les données ont été saisies et analysées sous EPI INFO® version 6.1 mai 2004 (CDC

Atlanta).

Les différents graphiques présentés dans la partie résultats ont été réalisés à l’aide du logiciel

Microsoft® Excel version 2004.

2. Variables étudiées :

2.1. Première partie du questionnaire : Vous et votre patient :

L’objectif de cette première partie était de faire un état des lieux précis et global sur la prise

en charge du cancer par les médecins généralistes de la région Poitou-Charentes. Dans un

souci d’obtention d’informations objectives et interprétables nous avons articulé cette

première partie autour de l’histoire d’un patient atteint de cancer, quelque soit le stade de

prise en charge et quelque soit la nature ou le degré de gravité de ce cancer.

Par ailleurs, afin de faciliter l’interrogation et le rassemblement des données, nous avons

demandé aux médecins interrogés de se référer au dernier patient vu en consultation à la date

de réception du questionnaire, quelque soit le motif de cette consultation, et suivi depuis au

moins un an au cabinet.

Partant de ce postulat, notre enquête a porté sur plusieurs éléments avec des objectifs

multiples que nous pouvons détailler comme suit :

? Lieu d’exercice (question n°1) :

Détermination du département d’exercice par le code postal nécessaire pour établir des

comparaisons ou des discordances au sein de la région.

27

? Caractéristiques du cancer du patient observé (question n°2) :

Nature :

Localisation primitive :

Classification (facultatif) :

Évolution :

Initiale • Récidive • Guérison • Suivi programmé •

Rémission •

Stade actuel de la prise en charge :

Bilan diagnostique •

Bilan d’extension •

Chimiothérapie • Radiothérapie •

Suivi programmé

•

Les précisions sur le stade évolutif et le stade de la prise en charge au moment de notre

enquête avaient pour but de nous situer dans l’histoire médicale de chacun des patients de

cette enquête, indispensable à la cohérence de l’analyse des questions suivantes.

? Organisation de la prise en charge de ce patient :

Spécialiste Professionnels impliqués d'organe Chirurgien Oncologue Radiothérapeute Bilan diagnostique • • • • Bilan d'extension • • • • Traitement • • • • Chimiothérapie • • • • Radiothérapie • • • • Chirurgie • • • • Traitement palliatifs • • • • Suivi post-thérapeutique • • • •

L’objectif de cette question était de retracer le parcours médical de chaque patient tout en

précisant le rôle respectif de chacun des spécialistes intervenants. Il nous paraissait intéressant

de connaître ces éléments car couplés à la nature du cancer observé ils permettaient d’avoir

une vision globalisée de la prise en charge spécialisée selon le stade du cancer décrit, au sein

de la région, tout en appréhendant son déroulement et en vérifiant son uniformité.

28

? Implication du médecin interrogé dans la prise en charge :

Avez-vous été à l'origine du diagnostic ? Avez-vous prescrit des examens complémentaires (bilan d'extension et/ou diagnostic) ? Avez-vous participez aux choix du protocole thérapeutique et/ou de suivi ? Réalisez-vous des consultations de suivi spécifique au cancer ? Prescrivez-vous des examens complémentaires dans le cadre du suivi ? Coordonnez-vous les soins autour de votre patient ?

Avec cette série de questions à choix simples nous avons cherché à savoir à quel niveau de la

prise en charge et par quelle action se faisait l’implication du médecin généraliste.

Nous avons également cherché à savoir s’il avait pris une part active dans les discussions des

choix thérapeutiques, ou dans le suivi, tout en précisant la forme (réalisation de consultations

spécifiques ou prescriptions d’examens complémentaires).

La dernière question interrogeait les médecins sur leur éventuelle intervention dans

l’organisation et la gestion des soins extrahospitaliers dits de support.

? Information médicale :

Disposez-vous

de cette information ?

Répond-elle à vos besoins

et/ou attente ?

Vous est-elle

parvenue en temps

utile ?

Son absence a-t-elle posée des problèmes ?

Pourquoi ?

Nature des examens complémentaires • • • •

Résultats des examens complémentaires • • • •

Nature du cancer • • • •

Protocole thérapeutique • • • •

Effet indésirable du traitement • • • •

Protocole de suivi • • • •

Calendrier consultations/hospitalisations • • • •

Ce que sait le patient et/ou son entourage • • • •

Cette question explorait la qualité et le contenu des informations médicales détenues par le

médecin traitant au sujet du cancer du patient analysé, et ce quelques soit le correspondant.

Afin d’affiner l’analyse, nous avons scindé en plusieurs items les différents éléments de cette

information médicale par ordre chronologique d’obtention, interrogeant les généralistes sur

leurs présences, leurs clartés ainsi que leurs pertinences dans le cadre de la maladie.

29

Nous nous sommes également intéressés aux conséquences qui pouvaient découler d’un

éventuel retard ou d’une éventuelle absence de ces éléments sur le suivi de leurs patients

cancéreux.

La « vérité au patient et /ou son entourage » a également été abordée dans le dernier item de

cette série.

? Souhaits et attentes en matière de cancérologie (question n°6) :

A partir des sept items proposés notre objectif était d’appréhender les désirs et les regrets des

médecins généralistes interrogés en matière d’implication dans la prise en charge du patient

cancéreux sélectionné, tout en précisant le niveau (choix des décisions thérapeutiques et/ou

suivi).

Nous nous sommes également intéressés, par l’intermédiaire des deux questions à choix

multiples aux moyens (formation, protocole de prise en charge, dossier de soins partagés,

réseau de soins, coordination extrahospitalière) ainsi qu’aux supports techniques (courrier,

télécopie, Internet) à privilégier, à développer ou à mettre en œ uvre pour faciliter cette

coopération.

2.2. Deuxième partie du questionnaire : Vous face à la maladie cancéreuse :

En sortant du cadre de réponse imposé de la première partie de notre questionnaire, nous

avons, dans sa seconde partie, élargi notre champ d’investigations à des thèmes plus

généraux.

? Impact du cancer sur l’activité des médecins (question n°1) :

Afin d’évaluer cet impact nous avons demandé au médecin d’évaluer la prévalence du cancer

dans leur pratique, pour faciliter cet exercice nous avons choisi d’indicer la réponse en leurs

proposant quatre fourchettes de chiffres (de moins de 10 cas à plus de 25 cas).

30

? Difficultés rencontrées avec la maladie cancéreuse (questions n°2, 3) :

Grâce à ces deux questions nous avons cherché à préciser le degré et à identifier les

difficultés rencontrées. Nous avons donc proposé aux médecins interrogés une série d’items

au choix, calquée sur les différentes phases de la maladie, en leur demandant de hiérarchiser

leurs choix et en leur laissant la possibilité de compléter cette question par une éventuelle

autre réponse.

? Information et formation médicale sur le cancer et la cancérologie (questions

n°4, 5, 6) :

Après s’être intéressé à sa suffisance, il nous importait d’en préciser l’origine ainsi que ses

défaillances.

? Les deux dernières questions « ouvertes » ( n°7, 8) :

Ces deux dernières questions offraient aux médecins interrogés l’opportunité de s’exprimer

librement sur le thème de cette enquête et sur l’organisation régionale de la cancérologie en

réseau.

2.3. Stratégie d’analyse :

Un questionnaire a été déclaré interprétable lorsque tous les éléments nécessaires à sa bonne

interprétation ont été complétés, notamment les caractéristiques du patient présenté. Toute

question comportant un item coché était considérée comme remplie et enregistrée comme

telle.

Pour la première partie du questionnaire, nous avons analysé, pour chaque question les

réponses de l’ensemble de la population sondée mais également les réponses par type de

cancer observé selon le stade évolutif de la maladie ou le stade de la prise en charge afin

d’établir des cohérences ou des discordances. Pour mieux préciser les habitudes médicales

dans notre région, nous avons également analysé certaines réponses par département. Enfin,

les remarques relevées au décours de chaque entretien téléphonique ont été intégrées à cette

analyse permettant ainsi d’expliciter et d’enrichir certaines réponses.

31

Pour la seconde partie l’analyse a porté sur l’ensemble de la population étudiée avec

croisement des différentes questions entre-elles, les réponses des deux dernières questions

dites « ouvertes » ont quant à elles été regroupées et analysées par thèmes abordés et seront

développées au décours de la discussion.

32

RESULTATS DE L’ENQUÊTE

Sur un échantillon initial de 148 médecins, nous avons ôté 16 médecins ayant une activité

particulière et qui n’ont pas souhaité s’exprimer (homéopathie, acuponcture, douleur,

esthétique, cure thermale, arrêt d’activité, retraite).

Ce retrait étant également réparti entre chaque département de la région (4 médecins par

département), il n’a pas donné lieu à un second tirage au sort.

Donc sur 132 médecins interrogés, 67 (51%) questionnaires ont été complétés dont 32 à

l’issue de l’entretien téléphonique, et 35 par retour du courrier.

Tous les questionnaires ont été remplis et annotés de façon interprétable.

Le taux de réponses à chaque question a été variable et figure sur les résultats exposés, la

question la moins documentée ne comporte que 28 réponses.

Les raisons invoquées par les les non répondants, sont soit le manque de temps à consacrer à

une enquête téléphonique, soit l’inintérêt qu’ils portaient au sujet de cette enquête.

33

1. Résultat 1ére Partie : Vous et votre patient cancéreux :

1.1. Lieu d’exercice :

Réponses=67

Charenten=1624%

Charente-Maritime

n=1725%

Viennen=1929%

Deux-Sèvresn=1522%

Le nombre de répondants en valeur absolue est approximativement équilibré entre les

quatre départements de la région mais si nous considérons le taux de réponses de chaque

département ce dernier est variable avec par ordre décroissant :

Vienne 61% de répondants, Deux-Sèvres 57% de répondants, Charente 51% de

répondants, Charente-Maritime 37% de répondants.

1.2. Age des patients :

Sur les 67 observations analysées, le plus jeune patient avait 32 ans, le plus âgé 84 ans

(médiane 63 ans).

Réponses=66

1

7

1715

22

4

0

5

10

15

20

25

<40 ans 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 ans

Age des patients

Nb

de p

atie

nts

34

1.3. Sexe du patient :

Sur 67 observations, 32 soit 47,8 % concernaient des cas de femme, 35 soit 52,2 % des cas

d’homme. Sexe ration H/F=1,09

1.4. Nature des cancers :

Sur les 67 observations reçues, 17 localisations différentes de cancers ont été recensées.

Quatre localisations totalisent plus de 50 % des cas de notre enquête. Par ordre décroissant

nous trouvons : 21cancers du sein (20 femmes, 1 homme) soit 31 % des cas, 11cancers de la

prostate soit 16 % des cas, 7 cancers du poumon (tous des hommes) soit 10 % des cas, 4

cancers du colon (3 hommes, 1 femme) soit 6% des cas. A noter dans une observation une

double localisation sein + colon a été décrite chez une femme âgée de 53 ans.

Nature des cancers observés selon le sexe :

Homme

Siége Nb %

Prostate 11 31,4

Pulmonaire 7 20

Colon 3 8,6

ORL* 4 11,4

Pancréas 3 8,6

Lymphome* 2 5,7

Πsophage 1 2,8

Rein 1 2,8

Sarcome 1 2,8

Sein 1 2,8

Mélanome 1 2,8

Total 35 100,0

*Localisations ou natures exactes non précisées

Femme

Siège nb %

Sein 20 62 ,5

Sigmoïde 2 6,2

Colon 1 3,1

Col 1 3,1

Pancréas 1 3,1

Lymphome* 1 3,1

Gastrique 1 3,1

Rein 1 3,1

Thyroïde 1 3,1

Vésicule 1 3,1

Mélanome 1 3,1

Sein + Colon 1 3,1

Total 32 100,0

35

1.5. Classification du cancer :

Cette question annotée comme facultative n’a été complétée que par 28 médecins également

répartis entre les quatre départements de la région, soit dans 42% des observations. Seulement 14

réponses soit 21% sont exploitables car la plupart des médecins ont précisé la nature histologique

du cancer de leur patient et non la classification.

Sur les 14 réponses exploitables plusieurs classifications en vigueur ont été utilisées en fonction de

la nature du cancer observé :

? Classification selon Gleason pour 6 cas de cancer prostatique.

? Classification selon le système TNM pour 3 cas de cancer du sein,

1 cas de cancer pulmonaire, 1 cas de cancer colon et 1 cas de cancer du sigmoïde.

? Classification selon le grade pour 2 cas de cancer du sein.

Nature selon l'âge:

3 3 4

113

3

3

2

1

22

2

2

1

1

1

2

1

1

2

1

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

11

0

5

10

15

20

<40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Age

Nb

patie

nts

atte

ints

Πsophage

Sarcome

Vésicule

Rein

Gastrique

Thyroïde

Mélanome

Lymphome

Pancréas

Orl

Col

Colon

Sigmoïde

Pulmonaire

Prostate

Sein

36

1.6. Evolution et stade actuel de prise en charge :

Par commodité et simplification, les réponses à ces deux questions ont été résumées dans le

tableau suivant reprenant en légende tous les items proposés :

Stade

Evolution

Bilan

diagnostique

Bilan

d’extension Chimiothérapie

Radio-

thérapie

Suivi

programmé

Initiale

Mélanome 2 cas

Rein 1 cas

Sein 1 cas

Pancréas 1 cas

ORL 1 cas

Sigmoïde 2 cas

Prostate 3 cas

Pulmonaire 2 cas

Sarcome 1 cas

Sein 1 cas

Pulmonaire 5 cas

Colon 2 cas

Gastrique 1 cas

Prostate 1 cas

Sein 1 cas

Sein + colon 1 cas

Sein 3 cas

Sein 3 cas

Pancréas 1 cas

Col 1 cas

Vésicule 1 cas

Récidive Colon 1 cas ORL 1 cas Sein 3 cas

Pancréas 1 cas

Prostate 2 cas

Colon 1 cas

Sein 1 cas

Guérison Sein 1 cas

Suivi

programmé

Prostate 5 cas

Sein 6 cas

ORL 2 cas

Lymphome 1 cas

Rein 1 cas

Pancréas 1 cas

Oesophage 1 cas

Rémission

Lymphome 2 cas

Thyroïde 1 cas

Sein 1 cas

Il n’y a que quatre patients considérés en rémission : 2 cas de lymphome, 1 cas de cancer de la

thyroïde et 1 cas de cancer du sein.

37

1.7. Par qui et comment s’est organisée la prise en charge de votre patient ? :

Les réponses à ces différentes questions dépendaient de plusieurs paramètres notamment de la

nature, l’évolution et du stade du cancer observé.

Tous les médecins interrogés ont répondu à ces différentes questions, différenciant ainsi plusieurs

cas de figures. Afin de décrire avec le plus de précision les différentes prises en charge de ces

patients, nous avons analysé les réponses par types de localisations :

? Sein :

Sur les 21 cas décrits dans notre enquête, selon la phase évolutive et le stade de la maladie

plusieurs types de prise en charge peuvent être différenciés.

D’abord pour 1 observation de patiente en cours de suivi post-thérapeutique, la prise en charge n’a

pas été détaillée.

Dans les 20 autres observations le bilan diagnostique a été réalisé par le spécialiste

d’organe/chirurgien (gynécologue hospitalier) dont 4 avec le concours de l’oncologue.

Chez 19 de ces patients le bilan d’extension a été réalisé dans 8 cas par le spécialiste

d’organe/chirurgien (gynécologue hospitalier) seul, dans 7 cas par l’oncologue seul, et dans 4 cas

par les deux conjointement.

Sur le plan thérapeutique 18 patients ont bénéficié d’une chirurgie partielle ou totale complétée

dans 13 cas par une association de chimio-radiothérapie gérée par l’oncologue et /ou le

radiothérapeute selon le département, dans 2 cas par une chimiothérapie seule et dans 2 cas par une

radiothérapie seule ; une patiente n’a donc bénéficié que d’une chirurgie.

Enfin le suivi des 11 patientes en phase post-thérapeutique est assuré dans 1 cas par le spécialiste

d’organe/chirurgien (gynécologue hospitalier), dans 2 cas par l’oncologue ou le radiothérapeute

seul et dans 8 cas conjointement par les deux.

38

? Prostate :

Sur les 11 cas de notre enquête, le bilan diagnostique a été réalisé dans tous les cas par le

spécialiste d’organe /chirurgien (urologue), le bilan d’extension par le spécialiste

d’organe /chirurgien (urologue) pour 8 cas dont 2 avec le concours du radiothérapeute.

Sur les 10 patients traités, 6 patients ont été traités par radiothérapie gérés par le radiothérapeute, 1

patient par une chirurgie radicale, 1 patient est en cours de chimiothérapie pour une dissémination

osseuse géré par l’oncologue et 2 patients en récidive sont en soins palliatifs gérés par le

spécialiste d’organe conjointement avec le radiothérapeute.

Enfin, le suivi des 6 patients en phase post-thérapeutique est assuré par le spécialiste

d’organe/chirurgien (urologue) et le radiothérapeute.

? Pulmonaire :

Sur les 7 cas de notre enquête, le bilan diagnostique et le bilan d’extension ont été menés dans 5

cas par le spécialiste d’organe et dans 2 cas par le spécialiste d’organe et l’oncologue.

Dans notre enquête 5 patients étaient en cours de traitement par chimiothérapie gérés dans tous les

cas par l’oncologue.

? Colon/Sigmoïde :

Sur les 6 cas que réunissent ces deux localisations, le bilan diagnostique et le bilan d’extension ont

été réalisés par le chirurgien.

Les 3 patients ayant une localisation colique, les seuls traités au moment de notre enquête, ont

bénéficié d’une chirurgie complétée dans 1 cas par une chimiothérapie seule et dans 1 autre cas par

une association de radio-chimiothérapie, menée par l’oncologue, le dernier n’ayant pas eu de

traitement complémentaire.

Au moment de cette enquête 1 seul patient était en cours de suivi par le chirurgien pour une

récidive opérée sans traitement complémentaire.

39

? ORL :

Sur les 4 patients présentant ces localisations non détaillées, le bilan diagnostique a été réalisé dans

2 cas par le spécialiste d’organe et dans les 2 autres cas par le spécialiste d’organe et le

radiothérapeute. Dans tous les cas le bilan d’extension a été assuré par le radiothérapeute avec

intervention du spécialiste d’organe dans 2 cas.

Sur les 2 patients ayant subi un traitement, 1 a bénéficié d’une chirurgie complétée d’une radio-

chimiotherapie, son suivi étant assuré par le spécialiste d’organe conjointement avec l’oncologue,

l’autre n’a bénéficié que d’une radiothérapie et est suivi par le radiothérapeute.

? Pancréas :

Sur les 4 observations, le bilan diagnostique et le bilan d’extension ont été menés par le chirurgien

avec dans 1cas l’intervention de l’oncologue.

Le seul patient traité a bénéficié d’une chirurgie complétée d’une chimiothérapie, son suivi post-

thérapeutique étant assuré par l’oncologue.

? Lymphome :

Les 4 patients présentant cette localisation ont bénéficié d’une prise en charge similaire avec un

bilan diagnostique et un bilan d’extension gérés par l’oncologue.

Sur le plan thérapeutique ils ont bénéficié pour deux d’entres eux d’une chimiothérapie, les deux

autres d’une radio-chimiothérapie, leur suivi post-thérapeutique étant assuré par l’oncologue.

? Mélanome :

Cette localisation ne concerne que 2 patients de cette enquête, tous les 2 en cours de bilan

diagnostique mené par le spécialiste d’organe.

40

? Rein :

Pour les 2 patients présentant cette localisation, le bilan diagnostique a été réalisé par le chirurgien.

Pour le patient déjà traité le bilan d’extension a été réalisé par le chirurgien qui l’a opéré et qui

assure son suivi.

? Thyroïde, gastrique, vésicule, sarcome, œ sophage, col, sein+colon :

Ces différentes localisations ne concernant qu’un seul patient à chaque fois, les résultats à ces

questions sont exposés dans le tableau suivant :

Traitement

Bilan

diagnostique

Bilan

extension Chimiothérapie Radiothérapie Chirurgie TTT

palliatifs

Suivi

post-

thérapeutique

Col C C C C

Gastrique C C/O O C

Πsophage S S/O O R S/O

Sarcome C C

Sein +

Colon O O O O C

Thyroïde C C R C/R

Vésicule S/O

(C = Chirurgien, O = Oncologue, R = Radiothérapeute, S = Spécialiste d’organe)

41

1.8. Nature de votre implication dans la prise en charge de ce patient ?

OUI NON

Avez-vous été à l'origine du diagnostic ? 85,1% 14,9%

Avez-vous prescrit des examens complémentaires (bilan d'extension et/ou diagnostic) ? 65,7% 34,3%

Avez-vous participé aux choix du protocole thérapeutique et/ou de suivi ? 11,9% 88,1%

Réalisez-vous des consultations de suivi spécifique au cancer ? 40,3% 59,7%

Prescrivez-vous des examens complémentaires dans le cadre du suivi ? 62,7% 37,3%

Coordonnez-vous les soins autour de votre patient ? 64,2% 35,8%

Tous les médecins interrogés ont répondu à cette série d’items.

Ainsi plus de 85% des médecins se déclarent être à l’origine du diagnostic du cancer de leur

patient, toutes localisations confondues, et 65,7% d’entre eux ont prescrit les premiers examens

complémentaires. L’enquête téléphonique nous a permis de préciser les différents types d’examens

prescrits pour 5 localisations, il s’agissait donc :

? mammographie dans les cas de cancer du sein parfois complétée d’un dosage des

marqueurs tumoraux ;

? radiographie pulmonaire dans les cas de cancer pulmonaire ;

? dosage du PSA dans les cas de cancer prostatique ;

? échographie abdominale dans les cas de cancer pancréatique ;

? Explorations digestives (Hemocult®, lavements radio opaques, recto-sigmoïdoscopie,

colonoscopie) dans les cas de cancer colique.

A peine 12% soit 8 des médecins interrogés ont participé au protocole thérapeutique de leur

patient. Ces médecins exercent pour 5 d’entre eux en Deux-Sèvres, et il s’agit à chaque fois de

patientes présentant un cancer du sein.

Selon ces résultats, 40,3% des médecins interrogés ont déclaré réaliser des consultations de suivi

spécifiques au cancer et 62,7% d’entre eux réalisent des examens complémentaires dans le cadre

de ce suivi. L’enquête téléphonique a permis de préciser que le médecin généraliste agissait surtout

dans le cadre de la prise en charge des effets indésirables des traitements de radio-chimiothérapie.

42

Il faut préciser par ailleurs que la plupart des patients de ces médecins présentaient soit un cancer

du sein soit un cancer de prostate (respectivement 13 cas et 10 cas).

La dernière question de cette série s’intéressait à l’environnement médical et paramédical de

chacun de ces patients ainsi qu’à leur confort de vie, ainsi 64,2% des médecins interrogés étaient

sensibilisés par ces thèmes se déclarant coordonnateur de ces soins extrahospitaliers pour le bien-

être de leurs patients et ce quel que soit le type de cancer.

1.9. Qualité de l'information médicale dont vous disposez :

Cette série de questions a été complétée par tous les médecins interrogés avec un nombre d’items

cochés variant selon la nature et surtout le stade évolutif du cancer de leur patient. Ainsi pour plus

de clarté nous avons exprimé les résultats en pourcentage du nombre d’observations concernées

par la question.

L’analyse des résultats n’a pas révélé de disparité entre les quatre départements de la région.

? Examens complémentaires :

100% des médecins interrogés ont affirmé détenir la liste des examens complémentaires qui ont été

réalisés par leur patient ainsi que les résultats de chacun d’entre eux et pour 80% de ces médecins,

ces informations répondent à leurs attentes. Cependant 30% de ces médecins, également répartis

sur les quatre départements de la région, ont souligné le retard fréquent dans la transmission de ces

résultats sans toutefois faire de remarques sur d’éventuelles conséquences dommageables.

? Nature du cancer :

100% des médecins interrogés ont déclaré détenir cette information, pour 78% d’entre eux elle

répond à leur attente et pour 70% d’entre eux elle est parvenue en temps utile.

Certains médecins ont souligné le caractère souvent complexe et peu explicite du diagnostic ou de

la nature histologique du cancer, compliquant ainsi l’explication ou l’interprétation qu’ils sont

souvent amenés à faire auprès de leurs patients.

D’autres ont fait part « d’une situation inconfortable voire stressante » vis-à-vis de leurs patients

pas toujours aisée à gérer, en cas de retard dans cette information.

43

? Protocole thérapeutique :

87% des médecins interrogés possèdent cette information, 63% en sont satisfaits et 57% l’ont eu

en temps utile.

Les médecins ont souligné le caractère souvent imprécis et incomplet de cette information

notamment sur la durée du traitement, le nombre de cure, le lieu de réalisation, les modalités

d’admission et l’adjonction de traitements annexes (Corticothérapie, anti-émétique, facteur de

croissances cellule sanguine,… ), ou le nombre et la durée totale des séances de radiothérapie par

exemples.

? Effets secondaires :

48% des médecins interrogés détiennent ces informations, 39% en sont satisfaits mais seulement

28% les ont reçues en temps utile.

Plus de 60% des médecins interrogés ont commenté cet item en précisant que par leur accessibilité

et en qualité de premier recours, ils étaient très souvent confrontés à ces effets indésirables, et que

le manque ou le retard d’information et l’absence de formation pratique rendaient leurs prises en

charge thérapeutiques souvent très complexes et difficiles. Des problèmes directement liés à cette

carence d’informations ont été rapportés par plus de 20% de ces médecins dans notre enquête mais

malheureusement aucun d’entre eux ne les a clairement exposés.

? Protocole de suivi :

59% des médecins interrogés possèdent cette information, répondant à leurs attentes et arrivée en

temps utile pour 44% d’entre eux.

L’argumentation de cet item rejoint celle de l’item concernant le protocole thérapeutique ; à noter

cependant que 1 médecin signale des problèmes engendrés par le manque de cette information sans

plus de précision.

? Calendrier des consultations/hospitalisations :

76% des médecins interrogés possèdent ces informations, répondant à leurs attentes dans 60% des

cas et arrivée en temps utile dans 52% des situations. La plupart des médecins ayant répondu à cet

44

item ont souligné le caractère pratique de cette information facilitant le suivi extrahospitalier de

leurs patients.

? Ce que savent le patient et/ou son entourage :

65% des médecins interrogés détiennent cette information, répondant à leur attente dans 48% des

cas, arrivée dans 35% des cas en temps utile.

Pour 45% des répondants le retard ou l’absence de précision de cette information est à l’origine de

difficultés. Ainsi la plupart d’entre eux se sont, soit retrouvés confrontés à gérer seul l’annonce de

la maladie à leurs patients, soit ont développé avec eux une relation « médecin-malade » ambiguë

souvent définie comme éprouvante et dans tous les cas mal vécue par tous les protagonistes, pour

taire le diagnostic et/ou le pronostic.

1.9. Vos souhaits ?:

? Question 1 :

Implication dans le choix des décisions thérapeutiques

Réponses=67

Non31

46%

Oui36

54%

Tous les médecins interrogés se sont exprimés sur ce premier item. L’entretien téléphonique a

permis de préciser que les médecins ayant répondu « non » estimaient pour la plupart, que cette

phase de la prise en charge ne relevait pas de leurs compétences du fait de la complexité des

traitements de radio-chimiothérapies. En revanche ils aimeraient être d’avantage concertés sur la

faisabilité de certains traitements dans les cas par exemple où le patient présente un état général

précaire.

45

? Question 2 :

Intérêt porté aux réunions de concertation

Réponses=36

Non1

3%Oui35

97%

Des réponses à ces deux questions nous constatons que plus de la moitié des médecins interrogés

sont désireux de s’impliquer d’avantage dans la prise en charge thérapeutique de leur patient même

si cette démarche passe par un investissement personnel plus important.

Aucune différence significative dans ces résultats n’a été observée que nous considérions le

département d’exercice du médecin ou la nature du cancer du patient présenté.

? Question 3 :

Implication dans le suivi

Réponses=65

Non19

29%Oui46

71%

46

? Question 4 :

Moyens les plus souvent cochés

26

34

36

22

12

0 10 20 30 40

Formation

Protocole de suivi

Dossier partagé

Réseau de soin

coordonateur soinsextrahospitalers

Réponses=50

Les deux moyens plébiscités par les médecins sont le dossier de soins partagé et le protocole de

suivi qui ont été cochés par une majorité d’entre eux. A l’inverse, ils sont une minorité à

considérer comme moyen d’être plus impliqués dans la prise en charge, l’intégration au sein

d’un réseau de soin ou la charge de la coordination des soins extrahospitaliers. La formation

trouve ici une place intermédiaire en étant cité 26 fois.

OUI NON

Par le biais de formation ? 52% 48%

Par le suivi de protocole préalablement établi ? 68% 32%

Par l'accès à un dossier de soins partagé ? 72% 28%

En intégrant un réseau de soins 44% 66%

En vous désignant coordonnateur des soins extrahospitalier ? 24% 76%

47

? Question 5 :

Outils les plus souvent cochés

34

18

30

1

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Courrier

Fax

Internet

Téléphone

Réponses=56

Si la question appelait à une ou plusieurs réponses, plusieurs médecins n’ont coché qu’un seul

item. L’entretien téléphonique a permis d’approfondir certaines de ces réponses.

Ainsi le courrier cité 34 fois, reste le moyen de communication privilégié car souvent riche en

renseignements et en enseignements, même si il est jugé comme nous l’avons vu précédemment

souvent incomplet.

Ensuite la communication via Internet citée 30 fois, ce moyen a été jugé rapide, pratique

permettant un véritable échange des informations entre les différents protagonistes intervenant

autour du patient

La télécopie (fax) a été citée 18 fois, les médecins ont trouvé cet outil intéressant surtout pour

gérer les urgences.

Enfin le téléphone n’a été cité que part un seul médecin

48

? Question 6 :

Intérêts pour des formations en cancérologie

Réponses=67

Non29

43%

Oui38

57%

Les médecins sont désireux pour plus de la moitié de remettre à jour leurs connaissances en

matière de cancérologie afin, selon ceux qui ont précisé lors de l’entretien téléphonique,

d’optimiser leur implication à tous les niveaux de la prise en charge de leurs patients cancéreux.

Tendance homogène dans les quatre départements de la région, tout cancer confondu.

? Question 7 :

Implication dans un groupe de travail

Réponses=66

Non43

65%Oui23

35%

Les médecins intéressés par cette expérience sont surtout installés pour 11 d’entre eux dans la

Vienne et 7 dans les Deux-Sèvres.

49

2. Résultat 2éme Partie : Vous face à la maladie cancéreuse :

2.1. Question 1 :

Plus des 2/3 d’entre eux ont commenté la question suivante comme difficile, néanmoins 65 d’entre

eux ont répondu comme le montrent les diagrammes suivants.

Prévalence évaluée pour la région Poitou-Charentes

Réponses:65

De 15 à 20 cas10

15%

Plus de 25 cas13

20%Moins de 10cas16

25%

De 10 à 15 cas26

40%

Nombre de réponses par catégorie selon le Département

Vienne Deux-Sèvres Charente Charente-Maritime

Moins de 10 cas 3 3 7 3

De 10 à 15 cas 7 6 4 9

De 15 à 20 cas 2 4 2 2

Plus de 25 cas 2 5 3 3

La prévalence semble globalement uniforme entre les départements de la Vienne, de la Charente et

de la Charente-Maritime avec 10 à 15 patients, le département des Deux-Sèvres se démarquant

avec une moyenne estimée plus élevée avec 15 à 20 patients cancéreux par médecins.

50

2.2. Question 2 :

Degré des difficultés rencontrées

12% 18%

49%

21%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Aucun Simples Complexes Difficiles

Réponse=67

Tous les médecins se sont exprimés sur cette question, ainsi ils ont estimé en majorité que la

maladie cancéreuse leurs posait des problèmes complexes.

A noter cependant qu’ils sont 12% à n’avoir aucun problème avec la maladie.

51

2.3. Question 3 :

Problèmes posés par la maladie cancéreuse

1ére2éme

3éme4éme

5éme6éme

Dépist

age

Effets

2aire

Traitem

ent

Diagnosti

que

Aspec

t socio

-familia

l

Phase t

erminale

Douleur

Autre:

Latenc

e

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Réponses=59

Les 59 médecins estimant avoir des problèmes avec la maladie cancéreuse, qu’ils soient simples,

complexes ou difficiles, ont complété cette question, en hiérarchisant leurs réponses.

La question appelait à une ou plusieurs réponses, ainsi le nombre d’items cochés a été variable

d’une réponse à l’autre. Le nombre moyen d’items cochés est de trois avec 38 réponses, sachant

que 3 médecins ont coché tous les items, et 3 autres qu’un seul.

Les résultats montrent que le premier problème retenu par les médecins est le dépistage coché par

25 d’entre eux, dont 17 en premier lieu. En effet, ils estiment l’exercice encore mal défini, et

difficile à intégrer dans la pratique de tous les jours, et ce malgré la généralisation des campagnes

de dépistage. Le manque d’information et de formation sur ce sujet a souvent été exprimé.

52

Le deuxième problème, coché le plus souvent en deuxième et troisième position, c’est la gestion

des effets secondaires cochée par 35 médecins différents, insistant une nouvelle fois sur leurs

difficultés dans ce domaine.

Ensuite viennent, avec quasiment le même taux de réponses (27 et 29 citations), la prise en charge

de l’aspect socio-familial et la prise en charge de la phase terminale.

En cinquième position des problèmes les plus souvent cités, les médecins ont placé la gestion du

traitement (25 citations).

Enfin en dernières positions, avec le même taux de réponses (17 citations), nous retrouvons le

diagnostic et la prise en charge de la douleur.

A noter 2 médecins ont cité en première intention le temps de latence souvent trop long entre le

diagnostic et la prise en charge thérapeutique.

2.4. Question 4 :

Suffisance de l'information en cancérologie

Réponses=67

Oui31

46%

Non36

54%

Tous les médecins se sont exprimés. Il existe une relation entre cette réponse et la réponse avec la

question n°2 puisque les médecins qui reconnaissaient avoir des difficultés avec la maladie

cancéreuse ont estimé n’être pas assez informés en matière de cancérologie.

2.5. Question 5 :

Les 67 médecins ont répondu à cette question avec un nombre variable d’items cochés.

Ainsi 21 médecins n’ont coché qu’un item, 48 deux items, 15 trois items et 1 tous les items

proposés.

53

Origine de l'information par nombre de citation

3

53

47

18

9

0 10 20 30 40 50 60

Médias grands public

Presse médicale

FMC

Enseignement hospitalo-universitaire

Internet

Réponses = 67

La presse médicale est la source d’information privilégiée des médecins, associée à la formation

médicale continue.

L’enseignement hospitalo-universitaire cité 18 fois a été jugé au décours de l’enquête téléphonique

très insuffisant et peu en adéquation avec la pratique.

Internet reste un outil très peu utilisé par les médecins en tant que moyen comme source

d’information avec seulement 9 citations.

L’utilisation des médias grands publics ne reste, au vu de ces résultats, qu’anecdotique.

2.6. Question 6 :

Type d'information par nombre de citations

23

17

44

3

0 10 20 30 40 50

Dépistage

Diagnostique

Thérapeutique

Autre

Réponses = 67

54

Si la phase thérapeutique était précédemment relayée au second plan, la demande de formation et

d’information sur ce sujet est paradoxalement fortement exprimée par plus de 60% des médecins

interrogés. Ensuite, conformément à leurs préoccupations exprimées dans les questions

précédentes, nous retrouvons le dépistage et le diagnostic.

Enfin, trois médecins sont désireux d’information sur l’aspect social de la maladie et l’approche

psychologique.

2.7. Question 7 :

A cette première question ouverte 70% des médecins ont répondu.

Outre le fait de rependre en substance les différentes réponses faites tout au long de cette enquête,

l’analyse a permis de mettre en lumière de façon plus explicite les principales préoccupations des

médecins libéraux en matière de suivi de patient cancéreux.

Les thèmes abordés sont variables et multiples : coordination entre les différents intervenants,

retard dans l’information, difficulté de la discipline, le temps, l’éloignement géographique, carence

de place et manque de structure d’accueil (liste non exhaustive).

Certaines de ces réponses figurent en annexe (annexe 4).

2.8. Question 8 :

Cette question attendait une réponse affirmative ou négative et éventuellement sa justification.

Sur les 67 médecins interrogés, 47 ont complété cet item dont 38 en justifiant leurs réponses :

- 7 soit 15% des médecins ont estimé que l’organisation d’un réseau efficace était dans notre

région peu concevable, même à l’échelle départementale.

- 40 soit 85% des médecins sont favorables à la création d’un réseau si le patient devient le

pivot autour duquel sont organisés les soins.

55

DISCUSSION

Cette enquête avait le double objectif de préciser le rôle des médecins généralistes de la région

Poitou-Charentes dans la prise en charge des patients cancéreux, et de dresser un tableau non

exhaustif des difficultés rencontrées.

Les résultats que nous avons présentés traduisent la représentation qu’ils ont sur la prise en charge

des patients atteints de cancer, l’organisation des soins dans la région, la communication avec les

spécialistes et leur formation en cancérologie. Considérant la longueur du questionnaire et le

volume des informations recueillies nous avons organisé cette discussion en plusieurs chapitres

autour de ces différents thèmes.

Afin d’étayer cette discussion, nous avons retrouvé dans la littérature une enquête française

réalisée à deux reprises à 10 ans d’intervalle par l’institut Bergonié à Bordeaux (Gironde) et une

enquête canadienne, réalisées auprès des médecins généralistes sur les soins aux patients

cancéreux. Nous avons résumé les caractéristiques méthodologiques de ces études dans le tableau

suivant :

Enquête Thème, Population et Méthodologie

France (30) Dagada C et al. (2003)

- Rôle du médecin du médecin généraliste dans la prise en charge des patients cancéreux - 700 médecins généralistes en Aquitaine - Enquête postale

France (26) Orgerie MB et al. (1993)

- Perception et attitudes des médecins généralistes vis-à-vis des malades atteints de cancer ; Réévaluation 15 ans après sur la base d’un questionnaire identique. - 731 médecins généralistes de Gironde. - Enquête postale

Montréal (31) Dworkind M et al. (1994)

- Implication des médecins de famille dans les soins aux patients cancéreux, relation avec les spécialistes - 106 médecins généralistes - Enquête postale

56

1. Généralités :

? Méthodologie :

En procédant à un tirage au sort aléatoire des 148 médecins interrogés et en adaptant le taux de

sondage aux caractéristiques démographiques médicales de chaque département de la région, nous

avons contribué à donner à cette enquête toute sa valeur de représentativité statistique.

Notre étude comporte toutefois ses limites inhérentes au choix de la méthode. Malgré la rigueur

statistique de notre échantillonnage, nous avons peut-être un biais de sélection car seuls les

médecins les plus motivés par cette pathologie auront répondu majoritairement.

La deuxième réserve vient du double mode de recueil des questionnaires, voie postale et entretien

téléphonique. Effectivement, les questionnaires administrés par voie postale offrent aux médecins

la possibilité de réfléchir aux réponses qui sont en général plus élaborées, contrairement à

l’entretien téléphonique où la spontanéité des réponses leurs confèrent une certaine authenticité au

prix peut-être d’une plus grande imprécision. Toutefois, dans notre étude, par les différentes

argumentations rapportées, l’entretien téléphonique a permis d’expliciter certaines réponses

apportant un aspect qualitatif à cette enquête.

? Taux de participation :

Le taux de participation et de questionnaires interprétables (51% au total) peut être qualifié d’

« intermédiaire », en effet il est similaire à celui des enquêtes de médecine générale réalisées dans

le cadre d’une thèse et utilisant la voie postale, mais il est très inférieur à celui des enquêtes

médicales téléphoniques réalisées par des « Centre d’appels ou Call center » qui allèguent des taux

de réponses avoisinant les 80%.

En comparaison, le taux de réponses des 3 enquêtes postales retrouvées dans la littérature a varié

de 36% en 1993 à 60,2% en 2003.

La participation que nous avons obtenue montre que le questionnaire a reçu un accueil plutôt

favorable auprès des médecins généralistes de la région qui peut traduire au minimum leur intérêt

57

pour la pathologie et ses difficultés et au maximum leurs désirs de participer de façon plus

importante à la prise en charge des patients cancéreux.

Cependant, une nuance régionale doit être faite car selon nos résultats il existe une importante

disparité interdépartementale dans ce taux de participation (de 37% à 61% selon le département)

dont l’explication réside probablement dans la proximité et les relations qui existent entre le pôle

référent régional représenté par le CHU de Poitiers et les médecins des départements de la Vienne,

de la Charente et des Deux-Sèvres, ceux de la Charente-Maritime étant géographiquement plus

éloignés.

Ces résultats peuvent-être corréler à la disparité qui existe déjà entre le nombre d’adhérents à

l’UCPO de chaque département. En effet, les 140 médecins généralistes adhérents à la fédération

des UCPO pour l’année 2004 se répartissent comme suit :

? 100 adhérents UCPO de la Vienne (21 % des médecins généralistes),

? 19 adhérents UCPO Charente (6 % des médecins généralistes),

? 21 adhérents UCPO Deux-Sèvres (5% des médecins généralistes),

? 0 adhérent UCPO de la Charente-maritime sur les 716 médecins généralistes

Nous pouvons donc nous demander si la connaissance des services proposés et des actions menées

par ces organisations au sein de chaque département n’est pas différente.

2. Caractéristiques des patients présentés :

? Sexe, nature du cancer, âge des patient :

Sans spécificité épidémiologique, une première observation ressort de notre étude : sur 67

observations il existe une majorité d’homme avec un sexe ratio de 1,09. Cette prépondérance

masculine est retrouvée dans la littérature que nous considérions la région ou le pays (6).

Un constat identique peut être fait si nous considérons la nature des cancers recensés dans notre

enquête et leur répartition en nombre selon les sexes, nos résultats sont superposables aux données

épidémiologiques régionales décrites au début de cette étude (6,7).

En revanche, l’âge de survenue du cancer chez les patients présentés dans notre enquête est en

général plus jeune que celui retrouvé dans d’autres études. Avec un âge médian de 63 ans et un âge

58

inférieur à 70 ans pour prés de 60% de ces patients, ces chiffres se rapprochent de ceux obtenus par

les caisses de sécurité sociale, qui ont comptabilisé le nombre de cancer à partir des admissions au

titre des affections longues durées pour les années 1993 et 1994 dans le département du

Rhône (32). Ceci traduit la difficulté d’obtenir des chiffres exacts puisqu’il n’existe pas

actuellement de recensement individuel de tous les cas de cancer répertoriés mais simplement une

modélisation statistique établie à partir des seules informations disponibles que sont l’incidence

obtenue par consultation des registres du cancer et la mortalité obtenue par comptabilisation des

certificats de décès (33).

? Classification :

Concernant la classification des cancers observés, avec un taux de réponse de 21%, elle est la

question la moins complétée de notre questionnaire probablement sur le fait qu’elle ait été annotée

comme facultative. Néanmoins, il est intéressant de noter, la confusion qui est faite par les

médecins entre la nature histologique et la classification.

Il semblerait que les médecins généralistes attachent peu d’importance à cette classification. Est-

elle peu utile à leur pratique quotidienne ou peu utilisée dans les échanges d’information ?

Préfèrent-ils par commodité ou par méconnaissance de son intérêt thérapeutique ou pronostique

résumer la pathologie en termes de localisations qui seraient à leurs yeux, suffisantes pour établir

la gravité du cas ?

? Evolution et stade actuel de la prise en charge :

Sachant que la première partie de cette enquête s’appuyait sur l’histoire médicale du patient

répondant aux critère d’inclusion, et considérant le nombre important de localisations différentes

que nous avons recensé, il était important de préciser la phase dans laquelle se trouvait chaque

patient à l’instant T de cette étude.

Nous pouvons noter que prés de 50% de ces patients étaient en phase de suivi programmé et

seulement 7% d’entre eux étaient considérés comme guéris ou en rémission. Cette constatation

témoigne peut-être de la difficulté qu’a le corps médical de statuer définitivement sur l’aspect

évolutif de la maladie après une stratégie thérapeutique efficace et éprouvée comme par exemple

59

celle du cancer du sein non métastatique, prolongeant de façon indéfinie la phase de suivi post-

thérapeutique.

3. Place actuelle des médecins généralistes dans le suivi de leurs patients atteints de cancer :

Avant de proposer un schéma de prise en charge du patient cancéreux dans notre région selon nos

résultats, l’impact de la pathologie dans l’activité des médecins généralistes était important à

connaître. Avec 10 à 20 cas par médecin (médiane à 15), la comparaison aux études antérieures

réalisées par l’institut Bergonié (26,30), montre que ce chiffre est en constante augmentation

puisqu’elles rapportaient 11 cas en 1975 puis 13 en 1993.Cette évolution peut s’expliquer

simplement par l’augmentation du nombre de patients cancéreux ou par une plus grande

implication de ces derniers.

Néanmoins, cette prévalence estimée semble être une réalité, en effet le produit du nombre

médecins généralistes par la médiane des résultats, semble correspondre au nombre total de

patients cancéreux suivis dans la région Poitou-Charentes (tous les stades de la maladie confondus,

sur la base d’un suivi étalé sur 5 années).

Schématisons maintenant la place du médecin généraliste dans le suivi d’un patient atteint de

cancer. Selon nos résultats le médecin généraliste est dans 85% des cas à l’origine du diagnostic et

prescrit dans près de 66% les premiers examens complémentaires. Cette démarche est

probablement favorisée par la meilleure accessibilité à des plateaux techniques de plus en plus

performants et à la « vulgarisation » de certains examens qui sont souvent réalisés de façon

routinière (dosage PSA, échographie, colonoscopie,… ).

Ensuite le diagnostic de cancer étant rarement à notre époque du seul ressort du médecin

généraliste, un avis spécialisé ou chirurgical est souvent nécessaire. Le médecin oriente donc son

patient, généralement de façon non préférentielle, vers un spécialiste ou une structure d’accueil, ce

choix se faisant bien souvent au cas par cas (30).

A partir de cet instant le malade a tendance à échapper au médecin traitant, puisque selon nos

résultats il ne participe que de façon anecdotique au choix du protocole thérapeutique (8% dans

notre enquête), ainsi qu’au suivi thérapeutique et post-thérapeutique.

60

En effet, de façon homogène sur la région, ce suivi se partage et s’organise autour des différents

intervenants spécialistes qui ont pris en charge le patient, représenté par le spécialiste d’organe

chirurgien ou non, et l’oncologue ou le radiothérapeute voire les deux, selon le traitement

complémentaire effectué. Dans ces deux phases le médecin généraliste se cantonne souvent à gérer

les effets indésirables des traitements et coordonne pour 65% d’entre eux les soins dits de support,

nécessaires au bien-être de leurs patients, mais annexes à la pathologie.

La problématique de l’implication des médecins généralistes dans la prise en charge de leurs

patients cancéreux semble naître dans la distance qui s’installe entre eux, pendant la thérapie

cancéreuse. Cette perte de contact avec le patient, mal vécue par les médecins que nous avons

interrogé semble être une des principales raisons qu’ils ont de vouloir participer à la phase

thérapeutique de la prise en charge (71% de réponses positives).

Plusieurs tentatives d’explication à ce phénomène ont été rapportées dans la littérature :

? Dans une étude canadienne (34), Mc Whinney arrivait à la même conclusion et expliquait que

certains des patients traités pour cancer ne considéraient plus leur médecin de famille comme

étant la personne appropriée pour leur prodiguer des soins présumant que l’oncologie

comblerait tous leurs besoins.

? Dans une autre étude menée par des médecins de famille impliqués dans les soins aux patients

cancéreux (35), cet échappement aurait deux origines : D’une part des oncologues qui

n’arrivent pas à assigner au médecin traitant un rôle spécifique au niveau du suivi, avec pour

principal problème un manque de communication; d’autre part, des médecins qui partagent

certains sentiments qui inhiberaient leur assurance à se définir eux-mêmes un rôle précis :

manque de confiance en soi, peur de perdre le soutien du spécialiste, connaissances

inadéquates ou peur d’être blâmés pour ne pas en faire assez.

4. Origine des difficultés d’implication des médecins généralistes :

Dans la suite de cette discussion nous avons développé ces premiers éléments de réponses ainsi

que ceux mis à jour par notre étude notamment grâce aux argumentations rapportées dans la

question libre sur ce thème. En dressant cette liste, loin de nous était l’idée de penser que ces

difficultés se résument à cette vision simpliste, les éléments rapportés ici étant bien souvent

intriqués les uns aux autres.

61

? Une communication déficiente :

Dans notre enquête la principale difficulté objectivée par les médecins est le manque de

communication et d’échange d’informations entre les différents acteurs de la prise en charge. Cette

« barrière » pourrait expliquer la difficulté mais aussi la démotivation des généralistes au suivi de

leurs patients atteints de cancer.

Dans l’enquête réalisée Wood M en 1993(36), ces difficultés et leurs conséquences sont

parfaitement décrites. Selon lui ce manque de collaboration est à l’origine de problèmes

fondamentaux pour les soins du patient et la relation médecin-malade en médecine générale avec

pour résultat une faible continuité de soins et l’absence fréquente voulue d’implication des

généralistes dans le suivi.

Comme nous avons pu le voir, la faible communication qui existe entre les médecins généralistes

et les spécialistes hospitaliers est souvent à l’origine de la perte de contact des patients cancéreux

avec leur médecin traitant, une fois le diagnostic de cancer fait.

En interrogeant les médecins sur les informations (contenu, pertinence,… ) dont ils disposaient au

sujet de leur patient cancéreux, sur les améliorations à y apporter et sur les moyens de

communication à privilégier, et aider des éléments trouvés dans la littérature, nous avons pu mettre

en lumière plusieurs éléments critiques.

Tout d’abord, dans la littérature sur l’ensemble des informations échangées, les médecins

généralistes semblent de façon générale satisfaits, le pourcentage de satisfaction oscillant de 50 à

96% (37,38). Néanmoins, si nous individualisons les différents éléments jugés utiles à leur

information, comme nous avons pu le faire au décours de notre enquête cette satisfaction devient

toute relative avec des taux avoisinant parfois à peine 50%.

En effet, lorsque l’on aborde le protocole thérapeutique, les effets secondaires, le protocole de

suivi ,le pronostic et l’information donnée aux patients et à sa famille, ces éléments deviennent

plus évasifs voire absents des correspondances. C’est donc toute une partie de l’information qui

manque et qui selon les médecins sondés entravent leur travail : « difficile de s’impliquer quand

les éléments relatifs à la principale pathologie d’un patient que nous suivons depuis de longue date

nous sont inconnus » (citation libre d’un médecin interrogé).

62

Il est vrai que ces informations sont souvent expliquées au patient par le spécialiste lors de leur

consultation, mais elles peuvent être mal comprises voire mal retenues. Ainsi, le médecin traitant

est sollicité en deuxième ligne pour ré expliquer à nouveau la pathologie et sa thérapeutique au

patient et surtout à sa famille.

Selon eux, plus de précisions dans les correspondances sur la prise en charge spécialisée

permettraient dans bien des cas d’apaiser, de rassurer et de mieux accompagner les patients tout au

long du processus thérapeutique. Ce sont des facteurs importants pour améliorer l’adhésion et la

tolérance aux traitements lourds et difficiles proposés aux patients atteints de cancer (27).

Ensuite le délai de réception des informations mécontente de façon systématique et unanime les

médecins avec des conséquences plus ou moins préjudiciables pour les patients, selon la nature de

l’information. Dans la littérature, plusieurs travaux sont arrivés à la même conclusion (38,39). Bien

que ce retard ait nettement diminué ces quinze dernières années, de récents travaux montrant des

délais inférieurs à huit jours voir même inférieur à trois jours avec l’utilisation de courrier types

pré imprimés (40).

Les médecins ont remarqué par ailleurs que quelque soit le mode de communication utilisée, les

spécialistes ne fournissent aucune indication sur le rôle qu’ils doivent tenir entre deux

consultations ou hospitalisations, et ne réorientent pas de façon systématique les patients vers eux,

interrompant par le fait les possibilités de continuité de soins (36).

Enfin, cette communication manque singulièrement de contact humain, notamment par la difficulté

d’organiser des réunions de concertation ou l’utilisation faible du téléphone, bien que ces deux

moyens de communications soient extrêmement consommateur de temps et d’énergie.

Selon Wood (35), pour les spécialistes hospitaliers les problémes de communication avec les

médecins généralistes sont liés à des problémes d’organisation de soins. Tout d’abord ils

considèrent que les médecins généralistes ne leurs fournissent pas suffisamment de renseignements

sur les antécédents, l’histoire de la maladie et la condition socio-économique de leurs patients.

Ensuite, ils font part de leurs difficultés à contacter téléphoniquement les médecins généralistes par

manque de disponibilité de ces derniers.

63

Enfin, ils pensent que les problémes de communication sont aussi secondaires à la difficulté qu’ont

leurs confrères libéraux à percevoir l’importance de leur rôle, au décours de la pathologie

cancéreuse (41).

Ils expriment plusieurs types d’inquiétude quant à leur collaboration avec les médecins libéraux

généralistes et spécialistes, freinant ainsi leur aptitude à leur donner un rôle précis :

? La crainte de « faire sortir » du système hospitalier leurs patients cancéreux en les ré adressant

de façon trop précoce à leurs médecins de familles qu’ils ne connaissent souvent peu ou pas et

en qui ils ont quelques difficultés à leurs accorder leurs confiances.

? La conviction que certaines pathologies ont des « protocoles » de soins bien définis qui

n’impliquent pas les généralistes. Ces derniers devant se contenter de la prise en charge des

soins dits « non spécifiques ».

? La crainte de ne pouvoir mener à bien le bilan complet et hiérarchisé dont ont besoin leurs

patients et d’en rassembler les résultats, si ces derniers se partagent entre la ville et l’hôpital.

Pour les patients, ce manque de communication a des conséquences sur la continuité des soins

compliquant leur situation.

L’absence d’identification du médecin responsable de leur suivi aux différentes phases de la

maladie, le désengagement par la non implication de leur médecin de famille contrastant avec

l’attachement qu’ils portent aux spécialistes qui les ont pris en charge durant la phase aigue de leur

traitement et qui deviennent absents après cette phase, sont autant d’éléments qui accroissent le

contexte anxiogène dont ils sont déjà victime tout au long de la maladie (35).

? Des moyens techniques de communication archaïques :

Notre enquête a montré, que les médecins interrogés estimaient que les outils les plus intéressants

pour véhiculer l’information son par ordre décroissant le courrier, Internet, le fax et enfin le

téléphone.

? Le courrier : Il est le moyen préféré (61%).Son principal intérêt réside dans le fait qu’il peut

être riche de renseignements et didactique. Mais nous pouvons lui reprocher son caractère

64

souvent incomplet, son délai de réception souvent trop long et son manque de structuration

(42).

Ce choix semble paradoxal car si des efforts peuvent être faits sur le fond et la forme, le délai

de réception est quant à lui quasi-incompressible surtout s’ il utilise la voie postale (dictée,

frappe, signature de l’auteur, acheminement,… ).

? Internet : Il est indéniable que l’apport de l’informatique a bouleversé ces vingt dernières

années la gestion des dossiers de patients que ce soit au cabinet ou dans les établissements de

soins, bien qu’ayant irrémédiablement modifié le paysage mondial des télécommunications,

l’Internet soulève encore quelques réserves. : L’absence d’authentification des correspondants

et la confidentialité relative des données sont ses deux problémes majeurs freins à une plus

large utilisation de cet outil (43). Son principal avantage est représenté par la rapidité de

transmission et de consultation des informations, qui déjà numérisées peuvent être échangées

sur différents types de supports (vidéo, sonore, image, texte) dont la qualité est identique d’un

bout à l’autre de la chaîne.

L’Internet nécessite néanmoins une bonne maîtrise de l’outil informatique et un matériel fiable

que les médecins ne reconnaissent pas toujours avoir.

? Télécopie : Elle est un bon moyen pour transmettre rapidement un courrier au médecin encore

faut-il en être équiper. Elle pose néanmoins un sérieux problème de sécurité et de fiabilité des

données, le réseau commuté étant souvent parasité engendrant des risques d’altérations des

données non négligeables. De plus, elle pose également un sérieux problème de confidentialité

avec l’impossibilité de contrôler l’identité de l’émetteur mais surtout du receveur.

? Téléphone : Outre le fait qu’il personnalise le contact, il a pour principal inconvénient d’être

extrêmement consommateur de temps, simplement par la difficulté qu’ont les interlocuteurs à

se joindre du fait de leurs fonctions respectives. De plus, il entraîne une interruption dans

l’activité de l’appelé souvent plus ou moins appréciée même si certains déclarent en être peu

dérangés quand il s’agit de la continuité de soins (44). Ces deux raisons associées à l’absence

d’intercoluteur référent désigné, sont peut-être la cause de son utilisation restreinte.

65

? Des supports techniques à développer :

? Le dossier de soins partagé : il est un des points clés du plan cancer (5), cité par 72% des

médecins interrogés et peut se révéler être un formidable outil de communication si son

accessibilité est ouverte à tous les intervenants autour du patient et au patient lui même.

Véritable lien entre les différents intervenants, il permettrait une continuité de soins sans faille

en collectant et condensant toutes les informations relatives au patient, surtout s’il est couplé à

la rapidité de la communication électronique. Il nécessite cependant une certaine rigueur dans

son élaboration et son utilisation, mais surtout la volonté de tous pour en faire un formidable

outil de communication (45).Les expériences tentées dans d’autres région de France où il

existe un réseau de cancérologie avec un dossier patient partagé semblent cependant

concluantes bien qu’aucune étude de satisfaction auprès des médecins généralistes utilisateurs

n’est été menées et même si dans la plupart des cas ce dossier électronique n’est que consultatif

(46).

? Protocole de suivi : L’élaboration de protocole de suivi est le deuxième moyen à développer

selon les médecins avec pour objectif l’attribution à chaque intervenant d’un rôle précis et ce à

n’importe quelles phases de la maladie, dans le but de partager et de déléguer les

responsabilités.

A ce sujet, nous pouvons souligner l’expérience qui est en cours d’élaboration dans la région

Poitou-Charentes sous la direction de l’UCPO : Le suivi alterné. Elle invite des médecins

volontaires à participer au suivi post-thérapeutique de leurs patients en pratiquant une

consultation de suivi en alternance avec les autres intervenants potentiels (en fonction des cas

et des localisations), aidé par des référentiels établis et validés par l’organisation selon les

recommandations de suivi mises au point par les sociétés savantes. Le nombre de médecins

adhérents à ce projet n’est pas encore connu mais dans son principe, il répond parfaitement au

désir exprimé par les médecins que nous avons interrogés car il allie la reconnaissance de leurs

compétences, l’attribution d’un rôle bien défini au sein du suivi des patients cancéreux et

l’utilisation de protocoles prédéfinis.

A noter cependant, que 23% des médecins interrogés se sentent peu motivés, seulement 23%,

par une réflexion de groupe sur le sujet mettant en avant leurs incompétences en la matière et

leurs manques de temps.

66

? Réunion de concertation : À cet item les médecins ont eu un avis plutôt partagé. Avec

seulement 50% de réponses en faveur, ces réunions sont souvent difficiles à intégrer dans un

emploi du temps chargé, consommatrices de temps et d’énergie et nécessitant de s’absenter du

cabinet pendant quelques heures voire une demi-journée en fonction de l’éloignement. Elles

occasionnent donc « une perte temps » et un manque à gagner que les médecins ne sont pas

toujours prêts à sacrifier pour « un patient » de leur clientèle (26).

? Une formation et une information insuffisante en matière de cancérologie :

Au décours de notre enquête, les médecins ont exprimé pour plus de la moitié d’entre eux, leurs

désirs de se former et de s’informer en matière de cancérologie. Reconnaissant la complexité de la

discipline, ils ont avoué ne pas maîtriser tous ses aspects, réel handicap à leurs implications.

Comme nous avons pu le voir toutes les phases de la maladie semblent posées des difficultés. En

premier le dépistage où les indications semblent méconnues (47) .Ils estiment l’exercice encore

mal défini et difficile à intégrer dans la pratique de tous les jours, et ce malgré la généralisation des

campagnes de dépistage. Ensuite la gestion des effets secondaires insistant une nouvelle fois sur

leurs difficultés dans ce domaine qu’ils côtoient pourtant et parfois au quotidien depuis le

développement des traitements ambulatoires et face auxquels ils sont souvent démunis, par

manque d’informations ou de pratique (30).

La prise en charge de l’aspect socio-familial et la prise en charge de la phase terminale, face à ces

deux aspects de la maladie intriqués dans le cadre d’une phase palliative, les médecins ont souvent

exprimé leur solitude et la pénibilité de leurs tâches.

Puis la phase thérapeutique et la gestion du traitement aux modalités et aux techniques difficiles à

appréhender. Même si cette phase de la maladie ne relève pas directement de leurs compétences

comme ils l’ont souligné, les médecins interrogés sont très désireux d’informations surtout qu’ils

sont très souvent le relais de celles-ci auprès de leurs patients.

Enfin en dernière position, le diagnostic et la prise en charge de la douleur. Relégué au second

plan, le diagnostic de certitude de cancer n’est pas exclusivement du seul ressort du médecin

généraliste, et nécessite parfois un avis spécialisé ou chirurgical complémentaire.

67

La douleur est quant à elle beaucoup mieux maîtrisée, avec moins de difficulté, de part

l’élargissement de l’arsenal thérapeutique qui a permis un maniement plus aisé et moins craintif

des opiacés et ses dérivés, mais également grâce au développement des centres et à la bonne

accessibilité des consultations anti-douleurs sur la région.

En ce qui concerne la formation, on peut dire que la cancérologie est une discipline relativement

récente, en pleine mutation et qui était mal enseignée. Nous comprenons aisément le besoin

constant de réactualisation des connaissances exprimé par les médecins.

En effet, la cancérologie est apparue dans l’enseignement du second cycle des études médicales au

décours des années 70 dans un premier temps sous la forme d’un certificat de Cancérologie

Hématologie Immunologie, puis sous la forme d’un certificat de Cancérologie dont le programme

a été officialisé en 1980 par l’association des enseignants de cancérologie et auquel a été ajouté un

certificat d’oncologie fondamentale en 1993. En 2000, une refonte du programme des études

médicales du second cycle sous forme de modules transdisciplinaires a permis de combler les

lacunes qui existaient dans cet enseignement en réservant un seul et même module à cette matière

(48).

La formation pratique fait-elle aussi défaut puisque la plupart des jeunes médecins que nous

avons sondés n’ont pas pu réaliser de stages pratiques hospitaliers de troisième cycle en

oncologie médicale ou hématologie conséquence du peu de postes destiné aux résidents sur les

différents sites de la région. Comme beaucoup d’études l’ont décrit, ces stages sont essentiels à

l’acquisition d’une certaine aisance avec cette maladie ainsi qu’à la maîtrise des différents

aspects pratiques et techniques de sa prise en charge (30).

La formation médicale continue et la presse médicale restent donc les principales sources

d’information des médecins généralistes avec deux réserves, la première est que la presse médicale

a besoin d’un œ il critique et exercé pour tirer le meilleur parti de ce qu’elle propose, et la FMC

quoique obligatoire depuis la nouvelle convention signée en 1997 est dédiée à l’enseignement dans

son ensemble et à ce titre n’est pas dévolue qu’à la cancérologie. Internet est relativement peu

utilisé encore une fois malgré sa grande richesse, probablement du fait de sa complexité et de sa

technicité d’utilisation (49).

68

Dans notre enquête aucun médecin n’a évoqué l’enseignement post-universitaire comme moyen de

formation. Il faut savoir qu’il existe depuis 2 ans un diplôme universitaire de cancérologie à la

faculté de Poitiers offrant la possibilité à 20 médecins par an d’actualiser leurs connaissances.

? Autres éléments de réponses :

La lourdeur de la charge psychologique et morale ainsi que le temps à consacrer à la tâche sont

deux autres éléments, que notre enquête n’a pas bien mis en évidence mais qu’il nous semblait

important d’aborder dans cette discussion.

? Charge morale et psychologie :

Prendre en charge un patient atteint de cancer représente un investissement moral et psychologique

important (30) que tous les médecins ne sont pas prêts à assumer.

Le cancer nous renvoie immanquablement vers notre propre vulnérabilité et nos propres angoisses

par rapport à la vie et la mort, et fait appel à nos mécanismes de défense et d’adaptation liés à notre

personnalité, à notre histoire. La limite de la toute-puissante, la peur de ne pouvoir guérir ou

soulager, le renoncement parfois aux motivations qui nous ont conduits à la médecine amènent

souvent un sentiment d’insuffisance et d’impuissance avec lesquels il faut pouvoir surpasser pour

mener à bien notre tâche sans se mettre en danger soi-même.

Certaines paroles, demandes ou attitudes du malade et de sa famille peuvent nous confronter à des

situations difficiles à analyser où il faut pouvoir prendre du recul pour comprendre et résoudre ces

situations où l’angoisse prédomine (50).

Enfin, chaque malade nous engage dans une expérience nouvelle et différente.

? La disponibilité :

Il est un paramètre dont l’importance est à considérer car la prise en charge d’un patient cancéreux

dans sa globalité demande beaucoup d’écoute, de patience, et une certaine disponibilité que tous

les médecins n’ont pas à consacrer et qui n’est selon eux pas rétribué en conséquence (26).

69

? Eloignement géographique :

L’isolement géographique de certains médecins est un frein évident à la bonne gestion des patients

atteints de cancer entraînant une difficulté d’accès et de relation avec les différents intervenants, un

allongement des délais de prise en charge spécialisée, et une complication dans l’organisation et le

déroulement des traitements.

? Carence de place et manque de structure d’accueil :

Le manque de véritables structures d’accueil, de lits d’hospitalisation et d’unités de soins palliatifs

sur la région est la dernière difficulté évoquée par les médecins que nous avons interrogé.

5. Avis sur la constitution d’un réseau cancérologie :

Selon l’ANAES, un réseau de santé constitue « une forme organisée d’action collective apportée

par des professionnels en réponse à un besoin de santé des individus et/ou de la population, à un

moment donné, sur un territoire donné » (51). Il est une réponse à la coordination qui est

nécessaire entre plusieurs professionnels de santé dans le cadre d’une pathologie complexe et/ou

chronique où la prise en charge doit être globale et multidisciplinaire.

Depuis 1996, les réseaux de soins se sont multipliés, notamment en cancérologie où ce mode

d’exercice est particulièrement intéressant du fait de la multiplicité des intervenants. Cependant les

médecins généralistes se sentent encore peu concernés par ce type de structures, ayant beaucoup de

difficultés à s’y trouver un rôle.

En effet, si nous nous reportons à notre enquête, la plupart des médecins sont favorables à la mise

en place d’un réseau de cancérologie mais tous ont émis des réserves et doutes quant à son

intégrité, s’interrogeant sur leur propre rôle, et sur la place du patient au sein de ces structures.

70

6. Le pôle régional de cancérologie et ses nouvelles perspectives :

L’orientation choisie par le gouvernement dans le cadre du plan de mobilisation nationale contre le

cancer est pourtant de conforter l’organisation des soins au sein d’un réseau.

Une des directives principales de ce plan de mobilisation contre le cancer est de mettre en place les

conditions d’une coordination systématique des acteurs de soins -à l’hôpital et en ville- par la

généralisation des réseaux de cancérologie et par une régulation graduée des structures de soins

(5).

Ce plan a pour but d’assurer, d’ici quatre ans la couverture de l’ensemble des régions françaises

par un réseau régional du cancer coordonnant l’ensemble des acteurs de soins garant de la qualité,

de l’équité et de la continuité des soins, sur l’ensemble du territoire, depuis l’annonce du

diagnostic jusqu’au retour à domicile.

Sa vocation sera destiné à :

? coordonner les acteurs à l’échelle régionale

? fédérer les réseaux locaux

? organiser les outils communs à l’ensemble des acteurs de la cancérologie : système

d’information et partage du dossier patient, guides de bonnes pratiques, établissement de

référentiels de traitements et de suivis, filière de recours

? organiser l’évaluation de ses membres

? être l’interlocuteur privilégié de l’ARH.

A la tête de chaque réseau régional, il est prévu la création d’un pôle régional de cancérologie

assurant des missions de recherche, d’enseignement, et d’activités spécialisées, résultat de la

coordination des offres et des expertises de tous les établissements régionaux ayant une activité de

cancérologie.

De plus, dans chaque établissement traitant des patients cancéreux des Centres de Coordination en

Cancérologie seront identifiés dont les missions seront :

? la coordination médicale de la cancérologie au sein de l’établissement et/ou du réseau par des

réunions de concertation multidisciplinaire en cancérologie ;

71

? l’assurance d’un programme personnalisé de soins pour chaque patient ;

? le suivi individualisé des patients avec apport d’une aide adaptée à chaque étape ;

? le suivi au sein de l’établissement de la mise en œ uvre du plan cancer avec données chiffrées

d’activité et de qualité.

Au sein de cet organigramme, répondant aux attentes et pour une meilleure insertion des médecins

généralistes, il est prévu :

? la mise en place d’un forfait de suivi par le généraliste, couvrant les épisodes inter-hospitaliers,

les traitements à domicile et le suivi post-thérapeutique, financé sur la dotation nationale de

développement des réseaux ;

? la participation des médecins membres du réseau à la concertation multidisciplinaire, et à

l’accès au dossier de soins ;

? la généralisation et la diffusion de référentiels de suivi des patients ;

? le renforcement de la formation initiale, de la capacité d’encadrement des services formateurs

en cancérologie et de la formation médicale continue.

A terme chaque médecin généraliste ou patient pourra contacter le centre de coordination pour tous

renseignements utiles le concernant et pourra bénéficier d’un contact médical privilégié à travers

l’identification d’un spécialiste hospitalier de référence.

Enfin et afin de lutter contre les obstacles à la communication, le plan prévoit d’assurer l’existence

d’un dossier communiquant au sein de chaque réseau, et de développer les nouvelles techniques

d’échange d’informations et de communication avec notamment l’utilisation du dossier patient

informatisé dont le contenu sera optimisé en termes de données et d’informations pour répondre à

la demande des médecins généralistes. Il devra contenir des informations sur le pronostic, les effets

secondaires, le degré d’information du patient et de sa famille, les nécessités de suivi, etc… .

Dans cette perspective, l’organisation de la prise en charge du cancer dans la région selon les

modalités du plan cancer semble être sur le principe une réponse aux attentes de chacun. Il ne faut

cependant pas perdre de vue qu’il n’est qu’un projet qui pour aboutir a besoin d’être porter par

tous.

72

CONCLUSION

Depuis l’annonce du Plan Cancer en 2002 et à la simple consultation des données

épidémiologiques, la prise en charge du cancer est devenue une priorité de santé publique.

Afin de garantir une qualité de soins équitable et globale pour chacun de ses patients, l’orientation

choisie par le gouvernement est de conforter l’organisation des soins au sein d’un réseau

coordonnant l’ensemble des acteurs de soins.

Pour la région Poitou-Charentes, elle doit passée inévitablement par une refonte globale et en

profondeur du réseau actuel par le développement d’une coordination et d’une coopération entre

les établissement de soins et les médecins de ville, car dans sa forme actuelle la participation de la

médecine générale y est très insuffisante.

Afin d’appréhender ce phénomène, nous avons à travers la réalisation d’une enquête transversale

descriptive auprès d’un échantillon statistiquement représentatif des médecins généralistes de la

région, dressé un état des lieux de la situation actuelle ainsi qu’un tableau des principales

difficultés rencontrées par les médecins généralistes en matière de cancérologie.

Le taux de participation à l’enquête que nous avons menée, la qualité des réponses au

questionnaire utilisé et le nombre de remarques formulées témoignent de l’intérêt que les médecins

généralistes ont pour la prise en charge de leurs patients atteints de cancers.

Cette étude a révélé une réelle volonté de leur part de participer de façon plus active, et à toutes les

phases de la maladie, au suivi de leurs patients atteints de cancer duquel ils se sentent actuellement

exclus. Mais les obstacles à la communication, les perceptions erronées entre médecins spécialistes

et médecins généralistes ainsi que les problèmes techniques et structurels de notre système de

formation et d’information sont autant de freins qu’il va falloir résoudre pour mener à bien ce

projet.

La création du Pôle régional de cancérologie et ses ramifications au sein de la région offre de

formidables perspectives et semble répondre aux attentes de tous, il ne faut pas oublier qu’il ne

73

sera réalité qu’au prix probablement de certains choix ou priorités auxquels les médecins

généralistes doivent participer pour garantir leur implication.

Par notre enquête nous espérons contribuer à l’instauration d’un dialogue constructif base

nécessaire à l’adhésion des médecins généraliste à ce projet d’envergure.

74

ANNEXES 1

PROJET MEDECINE GENERALE – CANCEROLOGIE

Les objectifs de l’enquête. ? De quelles informations les médecins disposent-ils au sujet de leurs patients atteints d’un

cancer ? ? De quelle manière les médecins généralistes sont-ils impliqués dans la prise en charge de leurs

patients atteints d’un cancer ? ? Quels sont les souhaits des médecins généralistes en matière de coopération généralistes –

spécialistes ? Information, prise de décisions…

La méthode. Enquête rétrospective réalisée auprès d’un échantillon représentatif de médecins généraliste du Poitou-Charentes par voie postale. Echantillonnage : ? Tirage au sort stratifié par rapport au lieu d’exercice (urbain, rural) de X médecins généralistes

(région Poitou-Charentes). Si précision souhaitée = 5% alors X environ 300 Si précision souhaitée = 10% alors X environ 100

Mode de recueil d’information : ? Envoyer par courrier le questionnaire ? Rappeler les médecins après 10 jours ? Leur proposer rendez-vous téléphonique pour remplir la fiche si absence de réponse

Inclusion des patients Il sera demandé au médecin de remplir le questionnaire qui lui a été transmis pour le dernier patient atteint d’un cancer et vu en consultation. Il s’agit donc :

? Du dernier patient vu en consultation à la date de réception du courrier, - quel que soit le motif de cette consultation.

? Atteint d’un cancer, - quel que soit le stade de prise en charge de ce cancer (en cours d’exploration, en cours de traitement ou de suivi, en phase de rémission), - quel que soit la nature et le degré de gravité de ce cancer.

? Que le médecin généraliste suivi habituellement depuis au moins deux ans. Saisi des données. Les données seront saisies par le secrétariat de l’URML sous EPI-INFO.

75

Lieu d’exercice : Urbain ? Rural ? Age du patient : Sexe du patient : Nature du cancer Localisation primitive : _____________________________________ Métastase : Oui ? Non ?Evolution : Initial ? Récidive ? Rémission ? Guérison ? Stade actuel de la prise en charge : Bilan diagnostic ? Bilan d’extension ? Traitement ? Modalité de la prise en charge

Professionnels impliqués Vous-Même

Spécialiste d’organe Chirurgien Oncologue Radiothérapeut

e Bilan diagnostic ? ? ? ? ?Bilan d’extension ? ? ? ? ?Traitement ? ? ? ? ?

Chimiothérapie ? ? ? ? ?Radiothérapie ? ? ? ? ?Chirurgie ? ? ? ? ?Traitement symptomatique ? ? ? ? ?

Suivi programmé (post thérapeutique) ? ? ? ? ?Pas de prise en charge spécifique ? ? ? ? ? Nature de votre implication dans la prise en charge Nature de votre implication dans la prise en charge Seul En relation avec

76

des spécialistesAvez-vous été à l’origine du diagnostic et/ou du dépistage ? ? ? Avez-vous prescrit des examens complémentaires (bilan d’extension et/ou diagnostic) ? ? ? Avez-vous participé aux choix du protocole thérapeutique et/ou de suivi ? ? ? Réalisez-vous des consultations de suivi spécifiques au cancer ? ? ? Prescrivez-vous des examens complémentaires dans le cadre du suivi ? ? ? Prescrivez-vous des traitements spécifiques au cancer ? ? ? Qualité de l’information dont vous disposez. Nature de l’information Disposez-vous

de cette information ?

Répond-elle à vos besoins et/ou attentes ?

Vous etes - elle parvenue en temps utile ?

Son absence vous a-t-elle posé des problèmes

Nature des examens complémentaires ? ? ? ? Résultats des examens complémentaires ? ? ? ? Nature du cancer ? ? ? ? Protocoles thérapeutiques ? ? ? ? Objectifs thérapeutiques ? ? ? ? Ce que sait le patient et/ou son entourage ? ? ? ? Protocoles de suivi ? ? ? ? Calendrier des consultations/hospitalisations..

? ? ? ? Vos souhaits ? 1. Souhaitez-vous être d’avantage impliqué dans le choix des

décisions thérapeutiques ? Oui ? Non ?

77

2. Si oui, seriez-vous prêt à participer à des réunions de concertation avec tous vos confrères impliqués dans la prise en charge de votre patient ?

Oui ? Non ?

3. Souhaitez-vous être d’avantage impliqué dans le suivi des patients ?

Oui ? Non ?

4. Si oui, seriez-vous prêt à suivre un protocole de suivi et à remplir un dossier « cancérologie

Oui ? Non ? 5. Avec quels moyens techniquesCourrier ? Fax ? Précisez :

6. Seriez-vous prêt à suivre des formations spécifiques

Oui ? Non ?

7. Souhaitez-vous participer à un groupe de travail qui devra réfléchir aux modalités d’une plus grande implication des généralistes dans le choix des protocoles thérapeutiques

Oui ? Non ?

78

ANNEXE 2

SUIVI DES PATIENTS CANCEREUX en MEDECINE GENERALE

CONSIGNE : ce questionnaire est constitué de deux parties (4 pages). La première partie concerne un de vos patient atteint d'un cancer et vu en consultation. Il s'agit donc : ? du dernier patient vu en consultation à la date de réception de ce courrier, quelque soit le motif de cette

consultation ? suivi depuis au moins 1 an à votre cabinet ? atteint d'un cancer, quelque soit le stade de prise en charge de ce cancer et quelque soit la nature et le degré de

gravité de ce cancer. La deuxième partie est plus générale, elle permettra de mieux connaître vos soucis et vos souhaits pour le suivi des patients présentant un cancer.

1ère partie : vous et votre patient : 1. Votre lieu d'exercice : Code postal : Age du patient : Sexe du patient : H F

2. Quelles sont les caractéristiques du cancer de votre patient ? : Nature :

Localisation primitive :

Classification (facultatif) :

Évolution :

Initiale • Récidive • Guérison • Suivi programmé •

Rémission •

Stade actuel de la prise en charge :

Bilan diagnostique •

Bilan d’extension •

Chimiothérapie • Radiothérapie •

Suivi programmé

•

3. Par qui et comment s'est organisée la prise en charge de ce patient ? : Spécialiste Professionnels impliqués d'organe Chirurgien Oncologue Radiothérapeute Bilan diagnostique • • • • Bilan d'extension • • • • Traitement • • • • Chimiothérapie • • • • Radiothérapie • • • • Chirurgie • • • • Traitement palliatifs • • • • Suivi post-thérapeutique • • • •

79

4. Quelle est la nature de votre implication dans la prise en charge de ce patient ? : Oui Non Avez-vous été à l'origine du diagnostic ? • • Avez-vous prescrit des examens complémentaires (bilan d'extension et/ou diagnostic) ? • • Avez-vous participez aux choix du protocole thérapeutique et/ou de suivi ? • • Réalisez-vous des consultations de suivi spécifique au cancer ? • • Prescrivez-vous des examens complémentaires dans le cadre du suivi ? • • Coordonnez-vous les soins autour de votre patient? • •

5. Qualité de l'information médicale dont vous disposez :

Disposez-vous

de cette information ?

Répond-elle à vos besoins

et/ou attente ?

Vous est-elle

parvenue en temps utile ?

Son absence a-t-elle posée des problèmes ?

Pourquoi ?

Nature des examens complémentaires • • • •

Résultats des examens complémentaires • • • •

Nature du cancer • • • •

Protocole thérapeutique • • • •

Effet indésirable du traitement • • • •

Protocole de suivi • • • •

Calendrier consultations/hospitalisations • • • •

Ce que sait le patient et/ou son entourage • • • •

6. Quels sont vos souhaits ? : 1. Souhaitez-vous être d'avantage impliqué dans le choix des décisions thérapeutiques ? :

Oui • Non • 2. Si oui, seriez-vous prêt à participer à des réunions de concertation avec tous vos confrères

impliqués dans la prise en charge de votre patient ? Oui • Non •

3. Souhaitez-vous être d'avantage impliqué dans le suivi de ce patient? : Oui • Non •

4. Par quels moyens (plusieurs choix possibles) ? Par le biais de formation? • Oui • Non Par le suivi de protocole préalablement établi ? • Oui • Non Par l'accès à un dossier de soins partagé ? • Oui • Non En intégrant un réseau de soins • Oui • Non En vous désignant coordonnateur des soins extra-hospitalier ? • Oui • Non

5. Et avec quels outils techniques ? Courrier • Fax • Internet • Autres • Précisez:

6. Seriez-vous prêt à suivre des formations spécifiques de cancérologie ? Oui • Non •

7. Souhaitez-vous participer à un groupe de travail qui devra réfléchir aux modalités d'une plus grande implication des généralistes dans le choix et l'élaboration de protocoles de suivi ?

Oui • Non •

80

2ème partie : vous face à la maladie cancéreuse: 1. Combien de patients cancéreux suivez-vous ?

• Moins de 10 • De 10 à 15 cas • De 15 à 20 cas • Plus de 25 cas

2. La maladie cancéreuse vous pose t-elle des problèmes • Aucun • Simples • Complexes • Difficiles

3. Si oui de quel ordre ? (Plusieurs réponses possibles, les hiérarchiser)

• Dépistage • Diagnostique • Gestion du traitement • Prise en charge des effets indésirables du traitement • Prise en charge de la douleur • Prise en charge de l'aspect socio-familial • Prise en charge de la phase terminale • Autres (Préciser)

4. Le médecin généraliste est-il assez informé sur le cancer ? • Oui • Non

5. Quelle(s) est (sont) l’ (les) origine(s) de ces informations ? • Des médias grands publics • Presse médicale • FMC • Enseignement hospitalo-universitaire • Internet

6. Quels types d'informations font défaut ? • Méthodes actuelles de dépistage • Méthodes diagnostiques • Méthodes thérapeutiques • Autres (précisez)

81

7. Selon vous, quelles sont les principales difficultés rencontrées au bon suivi d'un patient cancéreux en médecine générale ?

8. Selon vous, l’organisation d’un réseau ville - hôpital en matière de cancérologie vous semble-t-elle une solution ? Pourquoi ?

82

ANNEXE 3

Chasseneuil, le 20 janvier 2005 Nos Réf. : MRQ/TB/---- Madame, Monsieur, cher(e) confrère, Afin d'optimiser la prise en charge du patient cancéreux, des unités de cancérologie dites UCPO (Unité de Concertation Pluridisciplinaire en Oncologie) se sont créés depuis trois ans en POITOU-CHARENTE sous l'impulsion du Professeur DABAN (Service de radiothérapie CHU Poitiers). Dans leurs versions actuelles, la participation des médecins généralistes à ces UCPO y est insuffisante. Nous savons pourtant l’importance de leurs rôles à tous les stades de la maladie cancéreuse. Pour comprendre et répondre aux attentes de la profession, il est devenu indispensable de faire un état des lieux : quelle est la nature de votre implication dans la prise en charge des patients cancéreux, quels sont vos souhaits, vos difficultés… etc. C’est dans ce but que l’URML Poitou-Charentes a décidé de s’associer à Tareck Boiché, jeune médecin remplaçant, pour réaliser, dans le cadre de sa thèse de médecine générale, une enquête auprès des médecins généralistes de Poitou-Charentes. Basée sur le questionnaire ci-joint, cette étude se propose de décrire avec précision le rôle et les attentes des médecins libéraux dans la prise en charge des patients cancéreux. Nos conditions d’exercice, comme la qualité des soins, profiteront de la connaissance de cet état des lieux : en particulier l’analyse des freins à une plus grande participation de la médecine générale au dispositif des UCPO, permettra à la profession de proposer des solutions ; il est important que nous gardions l’initiative. Ce questionnaire a été élaboré au sein de votre URML par le Dr GAVID Bernard (médecin généraliste à Neuville de Poitou et maître de conférence associé à L’UFR de Médecine et Pharmacie de Poitiers) et Tareck Boiché. Vous pouvez d’ores et déjà le parcourir pour en prendre connaissance. Monsieur Boiché vous contactera d’ici quelques jours pour convenir d’un court entretien téléphonique au cours duquel il le remplira avec vous. Si vous avez la moindre question au sujet de cette étude, n’hésitez pas à nous envoyer un courrier électronique à l’adresse suivante : these.tb@urml-pc.org. Vous pouvez nous retourner ce questionnaire grâce à l’enveloppe ci-jointe ou nous le faxer au 05 49 49 48 81. En l’attente du plaisir de vous contacter, je vous prie de bien vouloir accepter mes salutations les plus cordiales, ainsi que mes remerciements pour votre aide à ce travail de thèse de médecine générale.

Dr Philippe BOUTIN Tareck Boiché Président de l’URML Poitou-Charentes

83

ANNEXE 4

Selon vous, quelles sont les principales difficultés rencontrées au bon suivi d'un patient cancéreux en médecine générale ?

- « Souvent captation du patient par l’oncologue, le patient est peu revu après s’il n’a pas d’autre pathologie. » - « La collaboration de tous les acteurs. » - « Le MG n’a pas vu le patient depuis plusieurs mois et alors qu’il ne faisait que recevoir les comptes rendus

d’hospitalisation, il se retrouve seul à gérer à domicile la phase palliative… » - « Manque de communication évident sur le diagnostic et le pronostic mettant le MG dans une position difficile

dans le dialogue singulier avec le patient. » - « 1- Relativisons : en 10 ans très importante évolution des différents acteurs : spécialistes, hospitaliers,

formation des généralistes avec prise en charge individualisée et des aspects psychoaffectifs. 2- Eloignement des centres hyper spécialisés (CHU Poitiers, Bordeaux) 3- Déficit de formation d’où des prises en charges techniques parfois difficiles sans échange de dialogue. »

- « Absence de coordination entre cancérologue et MG +++, informations insuffisantes concernant les effets II des

TTT et leur prise en charge. » - « Manque de collaboration hospitalière – Parfois les produits de chimiothérapie ne sont pas connus et le patient

revient avec les effets II à domicile. » - « Prise en charge psychologique du patient et de la famille, prise en charge de la phase terminale, difficultés

pour raccourcir les délais permettant d’assurer au patient une prise en charge rapide (Examens complémentaires, chimiothérapie, radiothérapie, quelquefois les délais d’attentes pour la chirurgie sont jugés trop long par le patient et sa famille. »

- « Mauvaise connaissance des protocoles-en particulier en chimiothérapie- et des effets secondaires attendus,

donc risque de désadéquation face à une situation critique du patient, Pas assez de structure de soins à domicile pour les patients en fin de vie, Carence de place dans les services spécialisés. »

- « Retard du courrier, carence dans la coordination, hospitaliers parfois débordés ne pouvant consacrer quelques

minutes à renseigner le médecin généraliste. » - « Parfois les délais pour recevoir les courriers, l’absence d’un carnet de suivi pour connaître les dernières

évolutions de le pathologie, du traitement, en particulier après 19h quand le patient appelle après avoir passer sa journée au CHU. »

- « Manque de coordination entre les intervenants+++ ; gestion des effets II difficiles ; que sait le patient de sa

maladie ? Que décide-t-on de lui dire ? Cohérence des discours ? » - « La plupart des consultations de surveillance peuvent être assumées par le généraliste en suivant un protocole. » - « Parfois latence trop longue pour la mise en œ uvre du traitement après l’apparition de complications

évolutives. » - « Difficultés en raison de la longueur d’attente du courrier des spécialistes de CHU ; souvent les patients

viennent en consultation chez le généraliste avant que l’on ait reçu le courrier de sortie. » - « Evolution des différents traitements et des examens complémentaires à utiliser difficile à suivre, ça va trop

vite ! »

84

Selon vous, l’organisation d’un réseau ville - hôpital en matière de cancérologie vous semble-t-elle une solution ? Pourquoi ?

- « Oui, pour de meilleurs échanges et une meilleure coordination dans le suivi ; oui si désignation d’un interlocuteur privilégié en cas de problème ponctuel. »

- « Oui, mais que signifie ville ? que signifie hôpital ?... » - « Oui, mais difficile à organiser avec des emplois généralement surchargés. » - « C’est la solution la mieux adaptée, pour une formation et une information constante des MG impliqués, pour

une dynamique de dépistage et de prise en charge avec d’avantage de résultats. » - « 1- Indispensable.

2- De par la géographie de la région, 3- pour une gestion plus efficace de la prise en charge : en cas d’effets secondaires, de récidive ou simplement d’évolution défavorable de la pathologie, 4- Pour une bonne qualité dans la relation entre tous les intervenants avec un discours et une dynamique commune. »

- « Oui, permettra peut-être une unité de langage » - « Oui, mais le profil démographique médical doit inciter à des réunions courtes, ciblées » - « Oui, pourrait permettre et éviter certaines hospitalisations tout en offrant aux patients les soins les plus

adaptés.» - « Oui, pour assurer le suivi le plus long possible en préservant le malade dans son cadre habituel. » - « En théorie pourquoi pas ! En pratique avons-nous le temps de participer à des réunions supplémentaires ? » - « Oui, car il faut réintégrer les MG dans le parcours médical des patients cancéreux. » - « Oui, avec communication possible par courier. » - « Bonne solution, le médecin de famille reste sur le terrain et le principal interlocuteur du malade. » - « Evite les hospitalisation inutiles et préjudiciables au moral du patient. »

85

BIBLIOGRAPHIE

1. Colemann MP, Lutz JM. Tendances évolutives du cancer et prévisions des besoins : Vers

une meilleure utilisation des registres du cancer. Rev Epidémiol et Santé Publique 1996 ;

44 :52-6.

2. Données INSERM. Causes de décès en 1997.Quotid Méd 1997 ; 6182 : 25.

3. Vinas JM. L’avènement des réseaux : De la tuberculose aux ordonnances de 1996.Actual

Doss Santé Publique 1998 ; 24 :13-14.

4. ARH Poitou-Charentes. SROS cancérologie Poitou-Charentes. Contribution des experts,

synthèse. Mars 1999.

5. Plan cancer. www. Le plan cancer.fr

6. FRANCIM, Registre du cancer. www.fnors/asp/contexte

7. Ashkanan F, Hey SD, Eremin O. The managment of cancer in the elderly. Surg Edimb

1998; 44:2-10.

8. Remontet L, Esteve J, Bouvier AM et al.Cancer incidence and mortality in France over the

period 1978-2000. Rev Epidemiol Sante Publique 2003; 51:3-30.

9. Pouillat P. Cancer du sein : Vers une prise en charge plus personnalisée. Rev du Prat 2004 ;

54 :827-30

10. Benhamiche-Bouvier AM, Clinard F, Phelip JM, Rassiat E, Faivre J. Colorectal cancer

prevalence in France. Europ J Cancer Prev 2000; 9 :303-7.

11. Blanchon F, et coll . Epidémiologie du cancer bronchique primitif pris en charge dans les

centres hospitaliers généraux français. Etude KBP-2000-CPHG du Collège de

Pneumologues de Hôpitaux Généraux. Rev Mal Respir 2002 ; 19 :727-34.

86

12. Rezvani A, Doyon F. Tendances récentes de la mortalité par cancers bronchiques en

France. Bull Cancer 1996 ; 83 :910-4.

13. Rosenheim M. Tabagisme. Santé publique. Ellipses, Paris 1989 :564-76.

14. Hart CL, Hole DJ, Gillis CR, Smith GD, Watt GC, Hawthorne VM.Social class differences

in lung cance mortality: risk factor explorations using two Scottish cohort studies.Int J

Epidemiol 2001; 30:264-7.

15. Tredaniel J, Boffetta P,Saracci R, Hirsch A. Exposure to environnemental tabacco smoke

and risk of lung cancer : The epidemioloical evidence. Eur Resp J 1994; 7:1877-88.

16. La démographie médicale : pour une approche raisonnée en Poitou-Charentes.URCAM

Poitou-Charentes. Fev 2002

17. Marty M, Errieau G. Idées clefs en cancérologie. Laboratoire Sandoz 199.

18. Letourmy A, Carricaburu D, Bungener M. La prise en charge des malades cancéreux par le

médecin généraliste dans cinq pays européens. Rev fr aff soc 1999 ; 2 : 37-50.

19. William P.T. The role of family physicians in the managment of cancer patients. J Cancer

Educ 1994; 9:67-72.

20. ANAES. Arrêt de la consommation du tabac. Conférence de consensus 1998

www.ANAES.Fr.

21. Conférence de concensus. Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon.

Conclusion et recommandations du jury. Gastroenterol Clin Bio 1998 ; 22(Suppl 3

bis) :S275-S288.

22. Rousseau A, Bohet P, Merliere J, Treppoz H, Heules-Bernin B, Ancelle-Park R

Evaluation du dépistage organisé et du dépistage individuel du cancer du col de l’utérus :

utilité des données de l’Assurance maladie. BEH 19 (2002) : 81-3.

87

23. Rigaud J, Bouchot O. Antigène spécifique de la prostate et diagnostic des cancers

prostatiques. Rev Prat 2003 ; 53 :2229-36.

24. Krakowski I, Chardot C, Bey P et al. Organisation coordonnée de la prise en charge des

symptômes et du soutien à toutes les phases de la maladie cancéreuses : vers la mise en

place de structures pluridisciplinaires de soins oncologiques de support. Bull Cancer 2001 ;

88 : 321-9.

25. Philip T. Cancer : la prise en charge doit être globale. Rev Prat Médecine Générale 2002 ;

Tome 16 N°578 : 927-931.

26. Orgerie MB, Ravaud A, Lemasson JL, Bonichon F, Marée D, Hoerni B. Perception du

cancer chez les médecins généralistes. Evolution sur 15 ans. Bull cancer 1993 ; 80 :446-50.

27. Hoerni B, Zittoun R, Rojuan J et al. Information des malades traités pour une maladie de

Hodgkin.Liaisons avec la qualité de vie. Bull Cancer 1986 ; 73 : 305-5.

28. Circulaire DH/E02/2000/295 du 30 mai 2000 relative à l’hospitalisation à domicile

29. Desfosses G. Soins palliatifs au cours des cancers. Rev Prat 1999 ; 49 :1063-7.

30. Dagada C, Mathhoulin-Pelissier S, Monnereau A, Hoerni B. Prise en charge des patients

cancéreux par les Médecins généraliste. Résultats d’une enquête auprès de 422 médecins en

Aquitaine.Presse Med. 2003 Juin 28 ; 32(23) :1060 -5.

31. Dworkind M, Shvartzman P, Adler PSJ, Franco ED. Urban family physician and care of

cancer patient.Can Fam Physician 1994; 40:47-50.

32. ORS Rhône –Alpes. Les tumeurs dans le Rhône. 1996.

33. Estéve J, Benhamou E, Raymond L. Méthode statistique en épidémiologie descriptive.

INSERM, Paris, 1993

88

34. Mc Whinney IR. Caring for patients whith cancer. Family physician’s role. Can Fam

Physician, 1994, 40:16-9.

35. Wood ML, Mc William Cl. Cancer in remission.Challenge in collaboration for familly

physicians and oncologists. Can Fam Physician 1996 ; 42:899-904; 907-10.

36. Wood ML. Communication between cancer spécialists and family doctors. Can Fam

Physicians 1993; 39:49-57.

37. Van der Kam W.J, Moorman P.W, Koppejan-Mulder MJ. Effect of electronic

communication in general practice. Internationnal Journal of Medical Informatics, 2000,

60:59-70.

38. Matillon Y, Spira C, Sepegan M, Pasquier J. Relation entre médecins de ville et médecins

hospitaliers, pour une amélioration de la qualité de soins délivrés aux malades. Le

Concours Médical, 1986 : 389-391.

39. Francois P, Bertrand D, Weil G, Bosson JL.. Qualité des courriers de fin de séjour

hospitalier. Besoins et attente des médecins libéraux. La Presse Médicale, 1996, 25 :1136-

9.

40. ORS des Pays de Loire. Médecins généralistes et centres Hospitaliers de Vendée, enquête

sur les relations avec les services de médecines.

www.sante-pays-de-la loire.com/documentation

41. Balla JL, Jamieson WE. Improving the continuity of care between general practitionners

and publics hospital. The Medical Journal of Austalia, 1994,161:5-19.

42. Bertrand D, Souf Alexandre, Delerue David. Quality assessment of discharge letters in a

French university hospital. Internationl Journal of Health Care Quality Assurance, 1998,

11:90-95.

89

43. Chassort André. Exercice de la médecine et Internet (Rapport adopté par le conseil

National de L’ordre des Médecins le 30/06/2000)

www.conseil-national.medecin.fr

44. Orfila E. Enquête sur la relation hôpital-généraliste. Th Med : Paris 11, Kremlin-Bicêtre ;

1992 :92PA11501.

45. Fiechi M.

Les données du patient partagées : la culture du partage et de la qualité des informations

pour améliorer la qualité des soins. Rapport au ministre de la santé, de la famille et des

personnes handicapées. Janvier 2003.

46. Réseaux et Télémédecine. www.medcost.fr

47. Monnet E, Mauny F, Marquant A, Michaud C, Ferry JP. Knowledge and participation of

general practitionner in cervical screening : survey in French pilot area .Rev Epidemiol

Santé Publique 1998; 46: 108-14.

48. Réforme du second cycle. Programme officiel. Arrêté du 10-10-2000, JO du 17-10-2000.

49. Eveillard P. Que faire avant d’interroger les espaces médicaux de la TOILE ? Rev Prat

Med Gen ,2004 ; 18 : 1447-1448.

50. Hoerni B. Le médecin généraliste face cancer. Pratique de cancérologie .Paris : Ellipses

1998 ; 1 :9-39 ; 12 :162-73.

51. ANAES. Principe d’évaluation des réseaux de soins. Août 1999 ; p20-21.

90

RESUME Le cancer représente en France prés 280 000 nouveaux cas par an et prés de 10 000 pour la région Poitou-Charentes. De par ces données épidémiologiques, il est devenu une priorité nationale en matière de santé avec l’annonce du plan national de lutte contre le cancer en mars 2003. Afin d’assurer à chacun de ces patients une prise en charge globale et équitable sur tout le territoire, l’organisation en réseaux est apparue comme la seule réponse au besoin de coordination et de concertation de tous les professionnels de santé prenant en charge un patient atteint de cancer. Ainsi est né en Poitou-Charentes le Fédération Régionale des Unités de Concertation Pluridisciplinaire en Oncologie Hématologie en 1999. Partant du constat de la faible adhésion de la médecine générale à ces UCPO et à l’aube d’une réorganisation régionale de la prise en charge du cancer selon les modalités du plan cancer, il était devenu important de définir du point de vue de ces médecins, leur rôle ainsi que leur niveau d’implication dans la prise en charge des patients cancéreux tout en précisant leurs attentes ainsi que les difficultés rencontrées. Nous avons donc mené en mai 2004 une enquête transversale et descriptive auprès de 148 médecins statistiquement représentatifs de la Région Poitou-Charentes par l’envoi d’un questionnaire dont le mode de récolte a été double : voie postale et entretien téléphonique. 67 (51%) questionnaires ont été complétés, 85% des MG sont à l’origine du diagnostic, et seulement 12% ont participé à l’élaboration du protocole thérapeutique. Absents du suivi, 71% ont émis le souhait d’être plus investit dans le suivi thérapeutique et post-thérapeutique de leurs patients et pas seulement se cantonner à gérer les effets secondaires ou la phase de soins palliatifs. Les difficultés d’implication des médecins généralistes dans le suivi des patients cancéreux semblent naître dans le clivage qui se fait dans la relation médecin de famille –malade au moment de la thérapie cancéreuse. L’origine allie autre que les convictions de chacun sur leurs propres rôles à tenir, une communication avec les spécialistes déficiente s’appuyant sur des moyens de communication archaïques et des support techniques inadaptés, un enseignement et une formation insuffisante en matière de cancérologie, une prise en charge morale et psychologique difficile à conjuguer avec le facteur temps et des difficultés liées à des spécificités régionales. Les souhaits et les attentes des généralistes définies dans cette étude constituent une base de réflexion à la coordination spécialistes-généralistes et à la future organisation des soins aux patients cancéreux dans la région Poitou-Charentes. Mots clés ? Cancer ? Poitou-Charentes ? Médecine générale ? Organisation des soins ? Plan cancer ? Réseau

91

.

92