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Document créé le : 16/12/2014 Document validé le : 19/11/2015 - 1 -

Thésaurus régional harmonisé des protocoles de gynécologie

Ce référentiel a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels regroupant le Réseau Onco-normand (RON) et l'Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l'Innovation Thérapeutique de Haute-Normandie (OMéDIT). Il fera l'objet d'une mise à jour annuelle prenant en compte les recommandations nationales de pratique clinique.

Le prescripteur se réserve le droit d'adapter la posologie et le rythme d'administration si l'état physiologique, la tolérance et/ou les

traitements antérieurs reçus par le patient le justifient.

Le nombre de cycles est indiqué lorsque des données de la littérature ont été établies. La chronologie d'administration des molécules de chimiothérapie correspond à l'ordre d'apparition des molécules dans les tableaux.

Références : Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 7ème édition, décembre 2013, XXXIV, 5-6; Vidal Hoptimal 2015; Dorosz 2014; Référentiel de bon usage (RBU) ; Revue pluridisciplinaire en oncologie Nice Saint Paul de Vence 2012 Cancer de l'ovaire (Onko+, vol.5 cahier 2 n°41, octobre 2013), Recommandations de l'European Society of Medical Oncology (www.esmo.org), référentiel SFOG (www.sfog.fr). Protocoles antiémétiques : AFSOS 2013 ; OMEDIT Centre 2015 ; Vidal Hoptimal 2015 ; ASCO 2006; MASCC 2007; National Comprehensive Cancer Network Clinical (NCNN) : practice Guidelines in Oncology Antiemesis 2011; J.- P. Durand, I. Madeleine, F. Scotté : Recommandations pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie, Bull Cancer 2009, 96: 951-960. Niveau émétisant des protocoles de chimiothérapie : Dossier du CNHIM Anticancéreux: utilisation pratique 7ème édition, décembre 2013, XXXIV, 5-6 et Thérapeutiques antiémétiques chez l'adulte associées à la chimiothérapie anticancéreuse, OMEDIT Centre (The Oncologist 2007 ; 12 : 1143 – 1150 : Directives pour le traitement antiémétique des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie : recommandations antérieures, actuelles et futures. Ce référentiel a été élaboré par un groupe de travail multidisciplinaire de professionnels issus du Réseau Onco-normand (RON) et de l'OMéDIT : Dr. Nicolas ALBIN, Dr. Cécile GUILLEMET, Dr. Marianne LEHEURTEUR, Dr. Marc BARON, Dr Benoît RESCH, Dr. Florence BASUYAU, Dr. Bernard CHERU, Dr. Doreya MONZAT, Dr. Anaïs BRETEAU, Mr Nicolas HENRY

http://www.esmo.org/


Sommaire

Cancer de l'ovaire

Polythérapies Bevacizumab – Doxorubicine liposomale pegylée Bevacizumab - Gemcitabine – Carboplatine Bevacizumab – Paclitaxel Bevacizumab – Paclitaxel - Carboplatine Bevacizumab – Topotécan BEP (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine) Docétaxel – Carboplatine Doxorubicine liposomale pegylée - Carboplatine Doxorubicine liposomale pegylée – Trabectédine 5-FU - Carboplatine Gemcitabine - Carboplatine Gemcitabine - Cisplatine GEMOX (Gemcitabine, Oxaliplatine) Paclitaxel - Carboplatine Paclitaxel – Carboplatine 3 semaines sur 4 Paclitaxel - Cisplatine

Monothérapies Bevacizumab - consolidation Carboplatine J1 = J22 Doxorubicine liposomale pegylée Gemcitabine Paclitaxel 3 semaines sur 4 Topotécan Topotécan 3 semaines sur 4


Sommaire

Cancer du col de l'utérus

Polythérapies Bevacizumab – Paclitaxel - Cisplatine Bevacizumab – Paclitaxel - Topotécan 5-FU - Carboplatine 5-FU – Cisplatine + Radiothérapie Gemcitabine - Cisplatine Paclitaxel - Carboplatine Paclitaxel - Cisplatine Topotécan - Carboplatine Topotécan - Cisplatine

Monothérapies Bevacizumab - consolidation Carboplatine hebdo + Radiothérapie Cisplatine J1 = J22 Cisplatine hebdo + Radiothérapie

Cancer de l'endomètre

Polythérapie Doxorubicine - Cisplatine Paclitaxel - Carboplatine

Monothérapies Doxorubicine

Cancer des trompes de Fallope

Polythérapies Bevacizumab – Doxorubicine liposomal pegylée Bevacizumab - Gemcitabine – Carboplatine Bevacizumab – Paclitaxel Bevacizumab – Paclitaxel - Carboplatine Bevacizumab – Topotécan GEMOX (Gemcitabine, Oxaliplatine) Paclitaxel - Cisplatine

Monothérapies Bevacizumab - consolidation Carboplatine J1 = J22 Gemcitabine Paclitaxel 3 semaines sur 4 Topotécan 3 semaines sur 4

Autres cancers gynécologiques

Cancer de la vulve : 5-FU - Carboplatine 5-FU - Cisplatine 5-FU – Cisplatine + Radiothérapie 5-FU – Mitomycine C + Radiothérapie

Cancer du vagin : Cisplatine hebdo + Radiothérapie 5-FU - Cisplatine 5-FU – Cisplatine + Radiothérapie


Liste des cytotoxiques en polythérapie

Liste des cytotoxiques en monothérapie

Protocoles antiémétiques


Cytotoxiques en polythérapie

Bevacizumab – Doxorubicine liposomal pegylée Bevacizumab - Gemcitabine – Carboplatine Bevacizumab – Paclitaxel Bevacizumab – Paclitaxel - Carboplatine Bevacizumab – Paclitaxel - Cisplatine Bevacizumab – Paclitaxel - Topotécan Bevacizumab – Topotécan

BEP (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine)

Gemcitabine - Carboplatine Gemcitabine - Cisplatine GEMOX (Gemcitabine, Oxaliplatine)

Docétaxel – Carboplatine

Doxorubicine – Cisplatine Doxorubicine liposomale pegylée - Carboplatine Doxorubicine liposomale pegylée – Trabectédine

5-FU - Carboplatine 5-FU - Cisplatine 5-FU – Cisplatine + Radiothérapie 5-FU – Mitomycine C + Radiothérapie Paclitaxel - Carboplatine Paclitaxel – Carboplatine 3 semaines sur 4 Paclitaxel - Cisplatine

Topotécan - Carboplatine Topotécan - Cisplatine


Bevacizumab – Paclitaxel - Carboplatine

Périodicité Molécules Posologie Reconstitution et/ou dilution

Administration (voie et durée)

J1 = J22

Bévacizumab 15mg/kg J1 100 mL NaCl 0,9%

IV 1ère cure : 1h30 2ème cure : 1h

Cures suivantes : 30 min

Paclitaxel 175mg/m² J1 500 mL NaCl 0,9% ou G 5% IV – 3h

Carboplatine AUC5 J1 500 mL G 5% IV – 1h

Indication :

Traitement de 1ère ligne des stades avancés (stades FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique) III B, III C et IV) du cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif chez les patientes adultes pendant 6 cycles, suivi de bévacizumab en monothérapie en continu jusqu'à progression de la maladie ou jusqu'à 15 mois maximum ou jusqu'à toxicité inacceptable, selon ce qui survient en premier.

Traitement des rechutes platino-sensibles du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif (hors AMM1, prescription à justifier dans le

dossier patient).

Produits :

Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et 16,5mg/mL. Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite. Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ;

Proténiurie < 1g/24h = poursuite du traitement 1g/24h < Proténiurie < 3g/24h = avis néphrologique sans retarder le traitement Protéinurie > 3g/24h = arrêt du traitement et avis néphrologique

Paclitaxel : La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/mL. Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m² Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm.

Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL. La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (mL/min)

Potentiel émétisant : moyen

Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3

1 recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012

http://www.arcagy.org/arcagy-organisation-et-recherche/assets/files/espace-recherche-pdf/saint-paul-de-vence-2012/RECO-GYNECO-COMPLET.PDF


Sommaire

Bevacizumab - Gemcitabine – Carboplatine



J1 = J22




Gemcitabine 1000mg/m² J1 J8 100 mL NaCl 0,9% IV – 30min

Carboplatine AUC4 J1 250 mL G 5% IV – 1h

Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en première récidive, sensible aux sels de platine et qui n'ont pas été préalablement traitées par du bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF pendant 6 cycles, et jusqu'à 10 cycles, suivi de bévacizumab en monothérapie en continu jusqu'à progression de la maladie. Produits :

Bévacizumab : dilution dans 100ml NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et 16,5mg/mL.

Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite. Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ;


Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL. Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.

La dose de carboplatine (mg) est calculée par la formule de Calvert : Dose (mg) = AUC x (GFR + 25) ; GFR = filtration glomérulaire (mL/min) Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3

Sommaire


Bevacizumab – Paclitaxel



J1 = J29

Bévacizumab 10mg/kg J1 J15 100 mL NaCl 0,9%



Paclitaxel 80mg/m² J1 J8 J15 250 mL NaCl 0,9% IV – 1h

Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en rechute, résistant aux sels de platine, qui n'ont pas reçu plus de deux protocoles antérieurs de chimiothérapie et qui n'ont pas été préalablement traitées par du bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF. Il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu'à progression de la maladie ou toxicité inacceptable. Produits :

Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et 16,5mg/mL.




Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2

Sommaire


Bevacizumab – Topotécan



J1 = J22 Bévacizumab 15mg/kg J1 100 mL NaCl 0,9%



Topotécan 1,5mg/m² J1, J2, J3, J4 et J5 100 mL NaCl 0,9% IV – 30min

J1 = J29 Bévacizumab 10mg/kg J1, J15 100 mL NaCl 0,9%



Topotécan 4mg/m² J1, J8, J15 100 mL NaCl 0,9% IV – 30min

Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en rechute, résistant aux sels de platine, qui n'ont pas reçu plus de deux protocoles antérieurs de chimiothérapie et qui n'ont pas été préalablement traitées par du bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF. Il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu'à progression de la maladie ou toxicité inacceptable.

Produits : Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et

16,5mg/mL. Surveillance de la pression artérielle 1 fois par semaine le 1er mois, puis la semaine précédent la perfusion par la suite. Surveillance de la protéinurie avant chaque perfusion : si bandelette positive (2+) vérification sur les urines de 24h ;


Topotécan : concentration finale comprise entre 25 et 50 µg/mL.


Sommaire


Bevacizumab – Doxorubicine liposomale pegylée



J1 = J29

Bévacizumab 10mg/kg J1 J15 100 mL NaCl 0,9%



Doxorubicine liposomale pegylée

40mg/m² J1

Si dose < 90 mg : 250 mL G5%

Si dose ≥ 90 mg : 500 mL G5%

IV 1ère cure : vitesse < 1 mg/min

Cures suivantes : 1 heure

Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en rechute, résistant aux sels de platine, qui n'ont pas reçu plus de deux protocoles antérieurs de chimiothérapie et qui n'ont pas été préalablement traitées par du bevacizumab ou d'autres inhibiteurs du VEGF ou d'autres agents ciblant le récepteur du VEGF. Produits :

Bévacizumab : dilution dans 100mL NaCl 0,9%, voire 250mL pour les posologies élevées, pour une concentration de la solution diluée entre 1,4 et 16,5mg/mL.



Doxorubicine liposomale pegylée : incompatible avec le NaCl 0,9% et l'alcool benzylique (précipité). Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2

Sommaire


Bevacizumab – Paclitaxel – Cisplatine



J1 = J22




Paclitaxel 175mg/m² J1 500 mL NaCl 0,9% IV – 3h

Cisplatine 50mg/m² J1 250 mL NaCl 0,9% IV – 1h

Indication : Traitement des patientes adultes atteintes d'un carcinome du col de l'utérus persistant, en rechute ou métastatique (extension AMM européenne

bévacizumab – mai 2015).





Cisplatine : Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et

auditives sont correctes. Hydratation : cf protocole régional

Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 4

Sommaire

http://www.omedit-hautenormandie.fr/Files/hydratation_cisplatine___v_novembre_2014.pdf


Bevacizumab – Paclitaxel - Topotécan



J1 = J22





Topotécan 0,75mg/m² J1, J2 et J3 100 mL NaCl 0,9% IV – 30min

Indication : Traitement des patientes adultes atteintes d'un carcinome du col de l'utérus persistant, en rechute ou métastatique, et ne pouvant pas recevoir un traitement à base de sels de platine (extension AMM européenne bévacizumab – mai 2015).





Topotécan : concentration finale comprise entre 25 et 50 µg/mL.


Sommaire


Gemcitabine – Carboplatine



J1 = J22


Carboplatine AUC4 J1 250 mL G5% IV – 1h

Indication : Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, en association avec le carboplatine, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois après un traitement en 1ère ligne à base de sels de platine. Produits :

Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL. Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.


Sommaire


Gemcitabine – Cisplatine



J1 = J22

Gemcitabine 1000mg/m² J1, J8 100 mL NaCl 0,9% IV – 30min

Cisplatine

Cancer du col de l'utérus : 50mg/m² J1

250 mL NaCl 0,9% IV – 1h Cancer de l'ovaire :

75mg/m² J1

Indication:

Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois, en association au cisplatine en cas d'allergie au carboplatine (hors AMM2, prescriptions à justifier dans le dossier patient).

Traitement de 1ère ligne chez les patientes atteintes d'un carcinome du col de l'utérus, localement avancé ou métastatique (hors AMM3, prescriptions

à justifier dans le dossier patient).

Produits : Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL. Cisplatine :

Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et



Sommaire

2 recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012 3 Bradley J., Monk and al, JCO, octobre 2009



http://jco.ascopubs.org/content/27/28/4649.full.pdf


GEMOX (Gemcitabine, Oxaliplatine)



J1 = J15


Oxaliplatine 100mg/m² J1 250 mL G5% IV – 2h

Indication : Traitement chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en rechute, résistant aux sels de platine ou en cas d'allergie au carboplatine (hors AMM4, prescription à justifier dans le dossier patient). Produits :

Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL. Oxaliplatine : concentration finale de la solution comprise entre 0,2mg/mL et 0,7 mg/mL.

Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3

Sommaire

4 Ray-Coquard I, Weber B. and al, British Jounal of Cancer, 2009

http://www.nature.com/bjc/journal/v100/n4/full/6604878a.html


BEP (Bléomycine, Etoposide, Cisplatine)



J1 = J22

Cisplatine 20mg/m² J1, J2, J3, J4 et J5 250 mL NaCl 0,9% IV – 30min

Etoposide 100mg/m² J1, J2, J3, J4 et J5 1000 mL NaCl 0,9% IV lente – 1h

Bléomycine 30mg DT J1, J8 et J15 250 mL NaCl 0,9% IV – 30min

Indication : Tumeur maligne rare de l'ovaire : - germinale - des cordons sexuels

Produits : Cisplatine :

Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et


Etoposide : concentration préconisée comprise entre 0,2mg/mL et 0,4mg/mL. Les solutions de concentrations supérieures précipitent en 24/48 heures.

Bléomycine : Reconstitution avec 5mL de NaCl 0,9%. Surveiller la fonction pulmonaire (mesure de l'EFR avec évaluation de la DLCO) avant et après chaque cure ; arrêter la bléomycine quand la

DLCO est diminuée de plus de 40% par rapport à la mesure initiale. Dose cumulée maximale = 300mg.


Sommaire



Doxorubicine - Cisplatine



J1 = J22 Doxorubicine 60mg/m² J1 100 mL NaCl 0,9% IV – 15min

Cisplatine 50mg/m² J1 1000 mL NaCl 0,9% IV – 1h10

Indication : Traitement du cancer de l'endomètre chez les patientes à risque élevé de récidive (hors AMM5, prescription à justifier dans le dossier patient). Produits :

Doxorubicine : dose cumulative maximale de doxorubicine = 550mg/m² Cisplatine :

Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et



Sommaire

5 recommandations professionnelles de l'InCa, Cancer de l'endomètre, novembre 2010


http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Recommandations-et-outils-d-aide-a-la-pratique/Cancers-gynecologiques


Doxorubicine liposomale pegylée (CAELYX®) – Carboplatine



J1 = J29


30mg/m² J1

Si dose < 90 mg : 250 mL G5%

Si dose ≥ 90 mg : 500 mL G5%




Indication : Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois (hors AMM67, prescription à justifier dans le dossier patient). Produits :

Doxorubicine liposomale pegylée : incompatible avec le NaCl 0,9% et l'alcool benzylique (précipité). Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.


Sommaire

6 Pujade-Lauraine E, Wagner U and al, JCO, 2010 7 recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012

http://jco.ascopubs.org/content/28/20/3323.long



Doxorubicine liposomale pegylée (CAELYX®) – Trabectédine (YONDELIS®)



J1 = J22


30mg/m² J1

Si dose < 90 mg : 250 mL G5%

Si dose ≥ 90 mg : 500 mL G5%



Trabectédine 1,1mg/m² J1 500 mL NaCl 0,9%

Ou G5% IV – 3h

Indication : Traitement du cancer de l'ovaire récidivant, sensible au platine. Produits :

Doxorubicine liposomale pegylée : incompatible avec le NaCl 0,9% et l'alcool benzylique (précipité). Trabectédine : reconstitution avec 5mL d'EPPI (flacon de 0,25mg de trabectidine) et avec 20 mL d'EPPI (flacon de 1mg de trabectidine) ;

Dilution dans du G 5% ou NaCl 0,9%. Volume (V) du solvant de dilution = [SC (mg/m²) x dose (mg/m²)] / 0,05mg/mL. Si l'administration se fait au moyen d'un cathéter veineux central, prélévement de la quantité appropriée de solution reconstituée et

dilution dans 50 à 500mL de NaCl 0,9% ou G5%. → Concentration finale < 0,03mg/mL. Si administration par voie périphérique, prélévement de la quantité appropriée de solution reconstituée et dilution dans 1000mL de NaCl

0,9% ou G 5%. Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 4

Sommaire


5-FU – Cisplatine + Radiothérapie



J1 = J29

5-Fluorouracile (5-FU) 1000mg/m²/j de J1 à J4

(soit 4000mg/m²) G5% ou NaCl 0,9% IV continue


Radiothérapie Semaine 1 et Semaine 5

Indication :

Cancer du col utérin

Cancer de la vulve, cancer du vagin (hors AMM8, prescription à justifier dans le dossier du patient). Produits :

Cisplatine : Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min. Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'apres s'être assuré que les fonctions rénales et



Sommaire

8 M. Morris and al, N Engl J Med 1999


http://www.researchgate.net/publication/13096391_Pelvic_Radiation_with_Concurrent_Chemotherapy_Compared_with_Pelvic_and_Para-Aortic_Radiation_for_High-Risk_Cervical_Cancer


5-FU – Mitomycine C + Radiothérapie



J1 = J29


(soit 4000mg/m²) à C1 et C2 uniquement

G5% ou NaCl 0,9% IV continue

Mitomycine C 50mg/m² à C1J1 uniquement 40 mL d'EPPI ou de NaCl 0,9% 3 min

Radiothérapie Semaine 1 et Semaine 5

Indication : Cancer de la vulve en cas de contre-indication au cisplatine (hors AMM9, prescription à justifier dans le dossier patien,). Produits :

Mitomycine C : Administration si ECBU ou bandelette urinaire datant de moins de 15 jours négatifs Restriction hydrique pendant les 6 heures précédent l'instillation Vérifier que le pH urinaire est supérieur à 6 au moment de l'administration car sinon la mitomycine C n'est pas efficace (dégradation du

produit) Alcalinisation des urines (boire de l'eau de Vichy®, Badoit®, administration de gélules de bicarbonate de sodium Hyperhydratation per os pendant 24 à 48 heures après l'instillation Après l'instillation, il est recommandé d'attendre au moins 2 heures avant d'autoriser une miction évacuatrice Surveillances hématologique et rénale AVANT et APRES chaque cycle. Adapter les posologies si besoin.


9 Han SC, Kim DH, Higgins SA et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, Jul 15;47(5):1235-44

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0360301600005691


Sommaire

5-FU - Cisplatine



J1 = J22


(soit 3750mg/m²) G5% ou NaCl 0,9% IV continue


Indication : Cancer de la vulve, cancer du vagin localement avancé, en rechute ou métastatique (hors AMM, prescription à justifier dans le dossier du patient). Produits :

Cisplatine : Pas de cisplatine si clairance créatinine < 60 mL/min Dose cumulative maximale : 600 à 1000 mg/m² Ne dépasser cette dose cumulative qu'après s'être assuré que les fonctions rénales et





Sommaire

5-FU - Carboplatine



J1 = J22


5-Fluorouracile (5-FU) 750mg/m²/j

de J1 à J5 (soit 3750mg/m²)

G5% ou NaCl 0,9% IV continue

Indication : Cancer de l'ovaire en dernière intention, cancer du col de l'utérus, cancer de la vulve (hors AMM, prescription à justifier dans le dossier du patient). Produits :



Sommaire


Paclitaxel – Cisplatine



J1 = J22


Cisplatine

Cancer de l'ovaire : 75mg/m² J1

250 mL NaCl 0,9% IV – 1h

Cancer du col de l'utérus : 50 mg/m² J1

Indication :

Traitement de 1ère ligne du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, sensible aux sels de platine et en cas d'allergie au carboplatine.

Traitement de 1ère ligne du cancer du col de l'utérus localement avancé ou métastatique (hors AMM10, prescription à justifier dans le dossier patient). Produits :





Sommaire

10 Bradley J., Monk and al, JCO, octobre 2009


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2754911/


Paclitaxel - Carboplatine



J1 = J22 Paclitaxel 175mg/m² J1 500 mL NaCl 0,9% ou G5% IV – 3h


Indication :

Traitement du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, sensible aux sels de platine, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois (hors AMM11, prescription à justifier dans le dossier patient).

Traitement du cancer de l'endomètre métastatique ou en rechute, localisé à haute risque de récidive (hors AMM1213, prescription à justifier dans le

dossier patient).

Traitement du cancer du col utérin métastatique ou en rechute, en cas de contre-indication au cisplatine (hors AMM14, prescription à jusitifer dans le

dossier patient). Produits :

Paclitaxel : dilution La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/mL. Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m² Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm.



Sommaire

11 recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012 12 Nomura H., Aoki D. and al, Annals of Oncology, 2010 13 Hogberg T, Signorelli M. and al, Eur J Cancer, 2010 14 Kitagawa R., Katsumata N. and al, J Clin Oncol, 2015


http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2010/08/07/annonc.mdq401


http://jco.ascopubs.org/content/early/2015/02/26/JCO.2014.58.4391.abstract


Paclitaxel – Carboplatine 3 semaines sur 4



J1 = J29

Paclitaxel 60mg/m² J1, J8 et J15 250 mL NaCl 0,9% ou G5% IV – 1h

Carboplatine AUC2 J1, J8 et J15 250 mL G5% IV – 30min

Indication : Traitement de 1ère intention du carcinome épithélial de l'ovaire localement avancé ou métastatique, sensible aux sels de platine, chez les patientes en rechute suite à un intervalle sans récidive d'au moins 6 mois, en cas de contre-indication au protocole paclitaxel – carboplatine sur 22 jours (hors AMM151617, prescription à justifier dans le dossier patient). Produits :

Paclitaxel : dilution La concentration finale doit être comprise entre 0,3 et 1,2 mg/mL. Dose cumulative maximale de paclitaxel : 1000 mg/m² Incompatible avec le PVC contenant du DEHP. Perfusion avec un filtre de 0,22µm.


Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : Phase → Protocole 3

Sommaire

15 étude MITO 5 chez les personnes âgées : Pignata S. Breda E. and al, Crit Rev Oncol Hematology, 2008 16 recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012 17 étude MITO 7 : Pignata S., Scambia G and al, Lancet Oncol, 2014



http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S147020451470049X


Docétaxel – Carboplatine



J1 = J22

Docétaxel 75mg/m² J1

Si dose ≤ 200 mg : 250 mL G5% ou NaCl0,9%

Si dose > 200 mg : 500 mL G5% ou NaCl0,9%

IV – 1h

Carboplatine AUC5 J1 250 mL à 500 mL G5% IV – 30 min à 1h

Indication : Cancer de l'ovaire en 1ère ligne ou récidivant, sensible aux sels de platine, en cas d'allergie/intolérance au paclitaxel (hors AMM18, prescription à

justifier dans le dossier patient). Produits :

Docétaxel : La concentration finale de la poche ne doit pas excéder 0,74 mg/mL. Carboplatine : concentration minimale de 0,5mg/mL.


Sommaire

18 Vasey A., Gordon C. and al, J Natl Cancer Inst, 2004

http://jnci.oxfordjournals.org/content/96/22/1682.long


Topotécan - Cisplatine



J1 = J22 Cisplatine 50mg/m² J1 250 mL NaCl 0,9% IV – 1h

Topotécan 0,75mg/m² J1, J2 et J3 100 mL G5% ou NaCl 0,9% IV – 30min

Indication : Traitement chez les patientes présentant un carcinome du col de l'utérus en rechute après radiothérapie ou chez les patientes présentant un stade IV-B de la maladie. Produits :



Topotécan : la concentration finale doit être comprise entre 25 et 50 µg/mL. Potentiel émétisant : haut Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 4

Sommaire



Topotécan - Carboplatine



J1 = J22 Carboplatine AUC5 J1 250 mL à 500 mL G5% IV – 30 min à 1h

Topotécan 0,75mg/m² J1, J2 et J3 100 mL G5% ou NaCl0,9% IV – 30min

Indication : Traitement chez les patientes présentant un carcinome du col de l'utérus en rechute après radiothérapie ou chez les patientes présentant un stade IV B de la maladie, en cas d'intolérance ou de contre-indication au cisplatine (hors AMM, prescription à justifier dans le dossier du patient). Produits :


Topotécan : la concentration finale doit être comprise entre 25 et 50 µg/mL. Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3

Sommaire


Cytotoxiques en monothérapie

Bevacizumab - consolidation Carboplatine J1 = J22 Carboplatine hebdo + Radiothérapie Cisplatine J1 = J22 Cisplatine hebdo + Radiothérapie Doxorubicine Doxorubicine liposomale pegylée Gemcitabine Paclitaxel 3 semaines sur 4 Topotécan Topotécan 3 semaines sur 4


Bevacizumab – Consolidation



J1 = J22 Bévacizumab 15mg/kg J1 100 mL NaCl 0,9%



Indication :

Traitement de maintenance chez les patientes adultes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, après induction par une chimiothérapie associant :

- en 1ère ligne : bévacizumab, paclitaxel et carboplatine pendant 6 cycles - en rechute, sensible aux sels de platine : bévacizumab, gemcitabine et carboplatine pendant 6 cycles, (possibilité jusqu'à 10 cycles) - en rechute, résistant aux sels de platine : placlitaxel, doxorubicine liposomale pégylée, topotécan Le traitement sera poursuivi jusqu'à progression de la maladie (et jusqu'à 15 mois maximum en 1ère ligne) ou jusqu'à toxicité inacceptable.

Traitement de maintenance chez les patientes avec cancer du col utérin, en 1ère ligne, en réponse au traitement et présentant une contre-indication à la poursuite de la chimiothérapie.




Potentiel émétisant : très faible Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 1

Sommaire


Cisplatine J1 = J22



J1 = J22 Cisplatine 50mg/m² J1 250 mL NaCl 0,9% IV – 1h

Indication : Traitement du cancer du col de l'utérus localement avancé ou métastatique en cas de contre-indication à une polychimiothérapie. Produits :




Sommaire



Cisplatine hedbomadaire + Radiothérapie



J1 = J8


Radiothérapie J1

Indication : Traitement du cancer du col utérin, du vagin avec radiothérapie concomitante (hors AMM19, prescription à justifier dans le dossier patient). Produits :




Sommaire

19HM. Keys, N Engl J Med 1999


http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199904153401503


Carboplatine J1 = J22



J1 = J22 Carboplatine AUC5 J1 250 mL à 500 mL G5% IV – 30 min à 1h

Indication : Traitement du carcinome de l'ovaire d'origine épithéliale, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, en 1ère ligne de traitement ou en rechute, sensible aux sels de platine, et en cas de contre-indication à une polychimiothérapie (recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de

Vence 2012). Produits :



Sommaire




Carboplatine hebdo + Radiothérapie



J1 = J8 Carboplatine AUC2 J1 250 mL à 500 mL G5% IV – 30min à 1h

Radiothérapie J1

Indication : Traitement du cancer du col utérin, en cas d'intolérance ou de contre-indication au cisplatine, en association à une radiothérapie (hors AMM20,

prescription à justifier dans le dossier patient). Produits :



Sommaire

20 Nam EJ, Lee M. and al, the Oncologist, 2013

http://theoncologist.alphamedpress.org/content/18/7/843.long


Doxorubicine



J1 = J29 Doxorubicine 60mg/m² J1 100 mL G5% IV – 15min

Indication : Cancer de l'endomètre (hors AMM, prescription à justifier dans le dossier patient). Produits :

Doxorubicine : dose cumulative maximale de doxorubicine = 550mg/m² Potentiel émétisant : moyen Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 3

Sommaire


Doxorubicine liposomale pegylée (CAELYX®)



J1 = J29 Doxorubicine

liposomale pegylée 40mg/m² J1

Si dose < 90 mg : 250 mL G5%

Si dose ≥ 90 mg : 500 mL G5%

IV 1ère cure : vitesse < 1

mg/min Cures suivantes : 1 heure

Indication : Traitement du cancer de l'ovaire avancé, après échec d'une chimiothérapie de 1ère intention à base de sels de platine. Produits :

Doxorubicine liposomale pegylée : incompatible avec le NaCl 0,9% et l'alcool benzylique (précipité). Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2

Sommaire


Gemcitabine



J1 = J29 Gemcitabine 1000mg/m² J1, J8 et J15 250 mL NaCl 0,9% IV – 30min

Indication : Traitement du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, résistant aux sels de platine (hors AMM21, prescription à justifier

dans le dossier patient). Produits :

Gemcitabine : concentration minimale de 0,1mg/mL. Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2

Sommaire




Paclitaxel 3 semaines sur 4



J1 = J29 Paclitaxel 80mg/m² J1, J8 et J15 250 mL NaCl 0,9% ou G5% IV – 1h

Indication : Traitement du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, résistant aux sels de platine (hors AMM22, prescription à justifier

dans le dossier patient). Produits:



Sommaire




Topotécan



J1 = J22 Topotécan 1,5mg/m²/j de J1 à J5 100 mL NaCl 0,9% ou G5% IV – 30min

Indication : Traitement du carcinome de l'ovaire en rechute, résistant aux sels de platine. Produits :

Topotécan : la concentration finale doit être comprise entre 25 et 50 µg/mL. Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2

Sommaire


Topotécan 3 semaines sur 4



J1 = J29 Topotécan 4mg/m² J1, J8 et J15 100 mL NaCl 0,9% ou G5% IV – 30min

Indication : Traitement du cancer de l'ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif, résistant aux sels de platine (hors AMM2324, prescription à jsutifer

dans le dossier patient). Produits :

Topotécan : la concentration finale doit être comprise entre 25 et 50 µg/mL. Potentiel émétisant : faible Traitement anti-émétique recommandé : → Protocole 2

Sommaire

23 recommandations sur le cancer de l'ovaire Nice Saint Paul de Vence 2012 24 J. Sehouli and al, J Clin Onc, ASCO 2009


http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/27/15S/5553


Thérapeutiques antiémétiques Protocoles antiémétiques selon le potentiel émétisant de la chimiothérapie : Protocole 1 : Potentiel émétisant très faible Protocole 2 : Potentiel émétisant faible Protocole 3 : Potentiel émétisant moyen Protocole 4 : Potentiel émétisant haut


Protocole 1 : Potentiel émétisant très faible

Aucune prophylaxie primaire n'est recommandée. En cas de nausées ou vomissement pendant la cure de chimiothérapie :

o Traitement de secours : Alizapride 100 à 200mg en perfusion de 15 min, renouvelable jusqu'à trois fois

A la prochaine cure, appliquer le protocole suivant :

1h avant la chimiothérapie :

o Métoclopramide per os : 1comprimé à 10mg, 1 à 3 fois par jour.

Phase retardée : RIEN

Durant tout le cycle :

o Si nausées : Domperidone orodispersible 10mg 1 à 2 comprimés sur la langue, max 8cp/j. o Si vomissements : Métoclopramide 10mg, 1 à 6 comprimés par jour.


Protocole 2 : Potentiel émétisant faible Phase aiguë : J1, 1h avant la chimiothérapie :

o Corticoïde : o Prednisone 20mg : 2 à 4 comprimés o ou Methylprednisolone 16mg : 2 à 4 comprimés o ou Dexaméthasone 6 à 12mg

Si échec : o Traitement de secours : Alizapride 100 à 200mg en perfusion de 15 min, renouvelable jusqu'à trois fois.


1h avant la chimiothérapie :

o Corticoïde : o Prednisone 20mg : 2 à 4 comprimés o ou Methylprednisolone 16mg : 2 à 4 comprimés o ou Dexaméthasone 6 à 12mg

o Ajout d'un sétron : o Ondansétron 8mg à 16mg IV (ou 16 à 24mg par voie orale) , renouvelable à 4h et à 8h après la première prise o ou Granisétron 1mg IV (ou 2 mg par voie orale) , renouvelable à 12h après la première prise

Phase retardée : RIEN


o Si nausées : Domperidone orodispersible 10mg 1 à 2 comprimés sur la langue, max 8cp/j. o Si vomissements : Métoclopramide 10mg, 1 à 6 comprimés par jour.


Protocole 3 : Potentiel moyennement émétisant Phase aiguë : J1, 1h avant la chimiothérapie :

o Aprépitant : 1 gélule de 125mg (ou 1 gélule de 80mg si protocole contenant du cyclophosphamide, de l'ifosfamide ou de la trabectédine) o Sétron :

o Ondansétron 8mg à 16mg IV (ou 16 à 24mg par voie orale) , renouvelable à 4h et à 8h après la première prise o ou Granisétron 1mg IV (ou 2 mg par voie orale) , renouvelable à 12h après la première prise

o Corticoïde : o Dexaméthasone : 12mg o ou Prednisone 20mg : 4 comprimés o ou Methylprednisolone 16mg : 4 comprimés

Si échec : o Traitement de secours :

o Renouveler la dose de sétron o Alizapride 100 à 200mg en perfusion de 15 min, renouvelable jusqu'à trois fois.


o Augmentation de la posologie d'ondansétron à 16mg 1h avant la chimio (puis 8mg à 4h puis à 8h après la première prise si besoin) ou changement de sétron (palonosétron 0,25mg IV, plus efficace car demi-vie plus longue)

o et/ou ajout Alizapride 2 à 5mg/kg/24h, jusqu'à 20mg/kg/24h, en perfusion continue o et/ou ajout d'une benzodiazépine de demi-vie courte (ex : Alprazolam 0,25mg 1 à 3/j)

Phase retardée : o J2 J3 : Aprépitant : 80mg +/- Corticoïdes


o Si nausées : Domperidone orodispersible 10mg 1 à 2 comprimés sur la langue, max 8cp/j. o Si vomissements : Métoclopramide 10mg, 1 à 6 comprimés par jour. o +/- Olanzapine 10 mg : 1 comprimé par jour


Protocole 4 : Potentiel hautement émétisant

Phase aiguë : J1, 1h avant la chimiothérapie : o Aprépitant : 1 gélule de 125mg (ou 1 gélule de 80mg si protocole contenant du cyclophosphamide, de l'ifosfamide ou de la trabectédine) o Sétron :

o Ondansétron 8mg à 16mg IV (ou 16 à 24mg par voie orale) , renouvelable à 4h et à 8h après la première prise o ou Granisétron 1mg IV (ou 2 mg par voie orale) , renouvelable à 12h après la première prise

o Corticoïde : o Dexaméthasone : 12mg o ou Prednisone 20mg : 4 comprimés o ou Methylprednisolone 16mg : 4 comprimés

Si échec : o Traitement de secours :

o Renouveler la dose de sétron o Alizapride 100 à 200mg en perfusion de 15 min, renouvelable jusqu'à trois fois.


o Augmentation de la posologie d'ondansétron à 16mg 1h avant la chimio (puis 8mg à 4h puis à 8h après la première prise si besoin) ou changement de sétron (palonosétron 0,25mg IV, plus efficace car demi-vie plus longue)

o et/ou ajout Alizapride 2 à 5mg/kg/24h, jusqu'à 20mg/kg/24h, en perfusion continue o et/ou ajout d'une benzodiazépine de demi-vie courte (ex : Alprazolam 0,25mg 1 à 3/j)

Phase retardée : o J2 J3 : Aprépitant : 80mg o J2 J3 J4 : Corticoïde par voie orale :

o Dexaméthasone 8mg o ou Prednisone 20mg : 3 comprimés o ou Methylprednisolone 16mg : 3 comprimés

Durant tout le cycle : o Si nausées : Domperidone orodispersible 10mg 1 à 2 comprimés sur la langue, max 8cp/j. o Si vomissements : Métoclopramide 10mg, 1 à 6 comprimés par jour. o +/- Olanzapine 10 mg : 1 comprimé par jour

Thésaurus régional harmonisé des protocoles de … · Document créé le : 16/12/2014 Document...

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