MAI 2018 | VOL. 10, NO. 5 www.dental-tribune.fr

LABO TRIBUNEThe World’s Laboratory Newspaper · Édition Française

CAS CLINIQUELe montage diagnostique des dents et la CAD CAM nous

permettent de concevoir une restauration de prothèse

complète avec une grande précision

et une esthétique incomparable.

Une évolution technologique qui

redonne de l’élan à cette discipline.

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INDUSTRIEAvec plus de 15 ans d’utilisation clinique le PEEK bénéfi cie

d’un engouement croissant en raison des avantages

uniques qu’il offre par rapport aux

autres alternatives. Par moulage ou

par injection, ce polymère a de

beaux jours devant lui.

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PLANÈTE DENTAIRELes progrès de l’imagerie médicale font de cette discipline

un laboratoire des nouvelles méthodes scientifi ques pour

le meilleur des patients en terme

d’esthétique et de fonctionnalité.

Chaque jour apporte son lot d’inno-

vation. Restons à la page.

Les matériaux thermoplastiques ont été utilisés dans l’aviation et dans l’ingénierie de l’espace depuis longtemps. Dû à des va-leurs élevées de résistance mécanique et un module d’élasticité bas, ils ont aussi de plus en plus commencé à remplacer le métal dans le secteur industriel, particuliè-rement dans l’industrie où le métal était le choix dominant jusqu’à présent. Les im-plants pour les disques intervertébraux, aussi bien que les prothèses de hanche et de genoux, sont réalisés en PEEK, un

polymère thermoplastique. Quatre mil-lions d’implants ont été posés avec succès durant ces quinze dernières années. Ces dernières années, les matériaux ther-moplastiques ont été aussi employés en technologie dentaire. Cet article décrit un nombre de matériaux plastiques commu-nément utilisés, qui sont devenus des alter-natives à la fabrication de prothèses téles-copiques non métalliques.

Il y a 15 ans, les premières tentatives afi n de fabriquer des prothèses télescopiques sans métal ont été réalisées, non sans pro-blème. Ces prothèses étaient réalisées par un processus de moulage par injection, en utilisant un polyamide (PA) au laboratoire dentaire. Un modèle en cire de la structure, la barre et les couronnes secondaires sont construites en une seule pièce, mises en moufl e et réalisées selon la technique de cire perdue. Le matériau plastique dispo-nible en laboratoire sous forme de granules

est chauffé, puis injecté dans le moufl e. Après une période de refroidissement, qui ne doit pas être plus courte que celle noti-fi ée, le prothésiste démoule la structure et la termine. Des fraises spéciales sont néces-saires car le matériau tend à devenir vis-queux lorsqu’on le taille.

Il est très important de n’entraîner aucun métal. Si la prothèse était travaillée à l’aide d’un instrument habituellement utilisé pour couper du métal, des particules métal-liques infi mes pourraient se trouver incor-

porées dans la matière thermoplastique. La friction serait facilement contrôlée par le plâtre d’expansion.

Les bonnes propriétés de frottement et la haute friction de la couronne secondaire nous ont particulièrement étonnés. Lors de l’insertion de la couronne secondaire sur la couronne primaire, celle-ci est stabilisée par friction et succion. Nos patients ont appré-cié le frottement aisé et la légèreté et le confort de la prothèse. Le module d’élastici-té du PA étant très bas, cela donne une fl exi-bilité au matériau et apporte une sensation agréable du port de la prothèse, qui ne donne pas au patient un sentiment d’avoir un corps étranger dans la bouche. (Figs. 1–3)

Cependant ce module de faible élasticité s’est révélé être le plus grand inconvénient du matériau. Le module d’élasticité de tous les matériaux plastiques utilisés comme liant est très élevé, et cette différence si grande des modules d’élasticité ne permet

pas un collage fi able dans le temps, quelque soient les moyens mis en œuvre par les techniciens de laboratoire.

En conséquence, beaucoup de prothèses développent des fi ssures et des écaillements au niveau des collages après plusieurs mois et entraînent des décolorations à la surface de la prothèse, particulièrement chez des patients dont l’équilibre acido-basique a changé.

FPM Peu de temps après le PA, l’industrie a

lancé un matériau avec du FPM. Ce maté-riau thermoplastique fl uoro-polymère offre plus de fl exibilité mais moindre que le PA. Le module d’élasticité est marginale-ment plus élevé que celui du PA mais plus bas que celui du métal. De ce fait, des pro-blèmes semblables que ceux rencontrés sur les prothèses télescopiques en PA se sont produits.

PMMANous avons obtenu de bons résultats avec

le PMMA Poly (méthacrylate de méthyle). Cette matière plastique est très dure et in-fl exible. Elle existe en différentes couleurs et est utilisée en prothèse complète, pour la réalisation d’attelles occlusales, pour des prothèses transitoires à long terme, des cou-ronnes et des bridges. Ce matériau résiste à la plaque bactérienne et la décoloration est moindre.

Le module d’élasticité du liant avec le PMMA est semblable, de ce fait les fi ssures et les écaillements ne se sont pas produits. Les patients qui avaient portés une prothèse télescopique en PA ou en FPM se sont plaints de l’inconfort de ce nouveau matériau et de la sensation d’avoir un corps étranger dans leur bouche (Figs. 4–6).

Malheureusement des fractures de pro-thèse ont été signalées au bout d’un certain temps particulièrement à son extrémité

Les matériaux thermoplastiques dans la technologie dentaireClaudia Herrmann, Allemagne

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INDUSTRIE Labo Tribune Édition Française | Mai 201822

libre. De plus, les prothèses dentaires non collées régulièrement et exposées à une force élevée ont tendance à se rompre. Nous croyons qu’une des raisons à cela est le module d’élasticité assez élevé, qui rend le matériau quelque peu fragile. Le plus gros problème, cependant, est que les matériaux thermoplastiques ne peuvent pas être réparés. Il n’y a aucun moyen de réparer les fissures ou les fractures. La seule solution est de faire une nouvelle prothèse.

PEEKLe PEEK (Polyétheréthercétone) a été utili-

sé pour la première fois pour les prothèses télescopiques il y a environ huit ans. En mé-decine générale, il a été utilisé pour les im-plants de la hanche, du genou et des disques intervertébraux pendant près de 15 ans. Selon la société allemande Evonik Indus-tries, pas moins de quatre millions d’im-plants ont été posés et aucun cas d’allergie à ce matériau n’a été rapporté.

Le module d’élasticité du PEEK est simi-laire à celui de l’os, avec des conséquences positives pour l’intégration. C’est l’une des raisons pour lesquelles le PEEK mérite l’at-tention des techniciens de laboratoire den-taire. Enfin, il existe aujourd’hui un maté-riau avec une dureté similaire à celle de l’os, pas aussi souple que les plastiques PA ou FPM et pas aussi dur que le PMMA. Ces ma-tériaux très rigides posent souvent des pro-blèmes aux prothésistes, par exemple pour des solutions toutes céramiques à la mâchoire supérieure, où des problèmes cranio-mandibulaires se posent fréquem-ment.

Le PEEK est un matériau très léger avec une longue histoire d’utilisation en aéro-spatiale. Non-conducteur, il a longtemps été employé dans la technologie de semi- conducteur pendant. Cette propriété offre également des avantages pour une utilisa-tion dans la cavité buccale.

L’industrie pharmaceutique utilise le PEEK en production. Les pièces en contact avec le produit sont en PEEK en raison de sa faible décoloration et de sa grande résis-tance à l’usure et à la corrosion. Ces deux propriétés sont également très utiles pour la technologie dentaire.

Le PEEK est indiqué pour les prothèses amovibles. Par conséquent, les bridges, les couronnes, les prothèses télescopiques et les attachements, ainsi que les superstruc-tures vissées peuvent être fabriqués.

Le matériau a de très bonnes propriétés de frottement et les patients rapportent qu’il est extrêmement confortable à porter.

Il existe deux méthodes de fabrication différentes. L’un est le moulage par injec-tion et l’autre est le fraisage CAD/CAM. L’épaisseur minimale des télescopes est de 0,6 mm. L’épaisseur minimale des arma-tures et des barres est nettement plus élevée, mais varie en fonction de la concep-tion et de la taille de la prothèse télesco-pique, ainsi que du nombre de télescopes disponibles. Généralement, une prothèse télescopique PEEK sera un peu plus épaisse

qu’une prothèse télescopique métallique. Il est absolument nécessaire que la couronne primaire soit faite en zircone, car des parti-cules métalliques abrasées se rassemble-raient sous la couronne secondaire.

La résistance de liaison a été testée dans une étude à l’université de Ratisbonne, en Allemagne, en 2012. Pour réussir le test, une valeur de 5 MPa devait être atteinte. De tous les systèmes de liaison testés, le PEEK a obtenu 10 MPa et plus et a passé tous les tests de résistance de liaison. Dans d’autres tests, tels que la décoloration et la résistance au cisaillement, il a également obtenu des résultats très positifs, confirmant l’aptitude du PEEK à être utilisé dans la cavité buccale. Lorsqu’il était soumis à des essais de rup-ture, un bridge en PEEK atteignait 2 354 N et était de loin supérieur à un bridge en céra-mique, avec 1 702 N. Le PEEK peut supporter des charges plus élevées dans la cavité buc-cale que les matériaux céramiques, et donc des prothèses télescopiques à grande portée peuvent être réalisées en PEEK.

Lors de la manipulation de prothèses té-lescopiques en PEEK, il est nécessaire d’ap-pliquer des repères en céramique, car le ma-tériau pourrait sinon être affaibli en raison de la propagation de la fissure. De plus, la conception prothétique doit respecter cer-tains critères. Par exemple, une prothèse sans barre transversale doit toujours com-porter une plaque de support dans la partie secondaire, pour assurer une stabilité suffi-sante. Les prothésistes dentaires qui réa-lisent la fabrication de prothèses télesco-piques non métalliques devraient donc re-cevoir une formation et des instructions suffisantes pour pouvoir maintenir le niveau de qualité requis. Ceux qui tra-vaillent rarement avec le PEEK, et qui manquent donc d’expérience sont conseil-lés d’avoir des prothèses télescopiques en PEEK conçues et découpées dans un labora-toire spécialisé.

Même dans notre laboratoire, nous avons parfois des prothèses en PEEK avec des fis-sures, mais celles-ci sont toujours dues à des erreurs de fabrication. Les prothèses faites correctement ne présentent aucune fissure. Les fissures et les écaillements de la facette des prothèses en PEEK peuvent se produire

aussi souvent qu’avec les prothèses télesco-piques en métal, c’est-à-dire plutôt rare-ment.

Le PEEK est extrêmement résistant à la plaque bactérienne et inerte aux acides et aux produits chimiques ; par conséquent, la prothèse peut être nettoyée avec un net-toyant dentaire chimique.

Le frottement est l’une des caractéris-tiques les plus critiques des prothèses téles-copiques. Le frottement du PEEK est très bon et peut être contrôlé de façon parfaite avec le plâtre de dilatation. Cependant, le plus important est que la friction est perma-nente. Nous avons fabriqué nos premières prothèses télescopiques en PEEK il y a envi-ron sept ans et nous n’avons observé aucune perte de friction à ce moment-là (Figs. 7–13).

Conclusion Notre laboratoire a l’expérience d’avoir

fabriqué plus de 300 prothèses télesco-piques non métalliques au cours des 13 der-nières années. Après des problèmes initiaux et plusieurs tests, le PEEK s’est révélé finale-ment être un matériau approprié pour les prothèses télescopiques à long terme. Les prothèses télescopiques non métalliques ne sont en aucun cas inférieures aux prothèses télescopiques métalliques, à condition qu’elles soient fabriquées professionnelle-ment. Au contraire, la légèreté, le confort d’utilisation élevé et l’absence de métal, en particulier, sont des arguments convain-cants pour les techniciens dentaires et les patients.

Note éditoriale : Cet article a été publié dans le magazine international CAD/CAM de den-tisterie numérique n ° 03/2016.

Claudia Herrmann

est propriétaire et PDG de Dental-Labor Herrmann à Bad Tölz en Allemagne. Elle peut être contactée à abt@dl-herrmann.de.

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CAS CLINIQUE Labo Tribune Édition Française | Mai 201824

Le problème majeur qui incite les patients à nous consulter est un maxillaire édenté. Leur aspect les amène à souhaiter une res-tauration fonctionnelle dont ils attendent surtout une apparence esthétique. L’éva-luation des tissus mous du visage, fron-taux et latéraux, dénote une importante réduction du support labial, induite par une rétraction osseuse centripète. De plus,

le manque de support osseux dans le plan sagittal et le plan vertical réduit le degré d’exposition dento-gingivale en cas de plan de restauration de la partie péripro-thétique au niveau de la crête osseuse (Figs. 1 et 2).

Compte tenu des paramètres susmen-tionnés, la solution proposée à la patiente était une restauration prothétique amo-

vible implanto-portée qui allait permettre de répondre aux exigences esthétiques ; au départ d’une maquette diagnostique de postionnement des dents, le but était d’utiliser la fausse gencive de la prothèse, pour parvenir à une « reconstruction pro-thétique » de l’os atrophié et favoriser ainsi un support labial approprié.

La séquence opératoire visait donc à vé-rifier le support des tissus mous à l’aide d’un essayage intra-oral du montage dia-gnostique, réalisé sur un modèle conçu à partir d’une empreinte préliminaire à l’al-ginate (Fig. 3).

L’esthétique a été vérifiée puis approu-vée par la patiente qui, très motivée, sou-haitait une solution prothétique amovible sans la zone du palais et cependant suffi-samment stable.

Une reproduction du montage diagnos-tique a permis de guider la pose des im-plants dans les endroits les mieux appro-priés et en nombre suffisant, pour obtenir une prothèse amovible sans palais, garan-tissant la stabilité et l’esthétique. Durant l’intervalle de temps nécessaire à l’ostéo- intégration, la patiente a porté une pro-thèse provisoire occupant les zones adjacentes aux implants.

Après la période d’ostéo-intégration, les implants ont été examinés ainsi que la gencive. Celle-ci s’est révélée bien cicatri-sée. Le reste du traitement était également supposé suivre tous les conseils qui avaient été donnés à la patiente dans le cadre de son ressenti du port de la restau-ration provisoire.

Toutes ces informations sont primor-diales pour améliorer l’esthétique et les as-pects fonctionnels au cours de la dernière phase du traitement.

Une nouvelle empreinte à l’alginate a donc été prise pour fabriquer un porte- empreinte individuel, afin d’élaborer un

modèle de la gencive édentée et un occlu-sogramme préliminaire destiné au mon-tage des modèles en articulateur, au moyen d’un arc facial. Au terme de la première phase, un montage diagnostique des dents permettant de rétablir l’esthétique et la fonction adéquate a été élaboré (Fig. 5). Ces paramètres ayant été définis, le montage diagnostique a été reproduit dans une résine transparente à l’aide des masques en silicone (Fig. 6), puis cette reproduction a été percée de façon à faire coïncider les per-forations avec les positions des implants, de façon à permettre la prise d’une em-preinte définitive en relation centrée ayant la même dimension verticale que le mon-tage diagnostique (Figs. 7 et 8).

Après la fabrication du maître-modèle, un guide en résine a été créé en vissant les transferts sur le modèle et en les connec-tant au moyen de résine ajourée autour de chaque implant ; le chirurgien-dentiste a replacé le guide dans la bouche de la pa-tiente et s’est assuré de la position correcte des implants dans l’empreinte. Le guide ayant été renvoyé au laboratoire, un petit modèle a été élaboré au moyen des nou-velles répliques d’implant ; ce modèle est important pour vérifier l’adaptation pas-sive et la précision des structures (Figs. 9 et 10). Le même modèle a servi à vérifier la précision du positionnement des ré-pliques dans le maître-modèle. À ce stade du traitement, les modèles, les implants et le montage diagnostique ont été scannés, afin d’obtenir toutes les informations per-mettant de vérifier les espaces disponibles, ainsi que le nombre et la position des im-plants ; c’est à partir de ce moment seule-ment qu’il est possible de planifier correc-tement un projet prothétique en fonction des espaces disponibles ; ceci suppose éga-lement le choix des attaches appropriées, qui garantiront une rétention satisfai-

La prothèse amovible à l’époque du numériqueDr Gualtiero Mandelli, Guiseppe Salvato et Carlo Borromeo, Italie

Fig. 1 : Situation initiale – vue de profil de la patiente. | Fig. 2 : Situation initiale – vue de face. | Fig. 3 : Essayage de la prothèse provisoire. | Fig. 4 : Situation intra-orale après la pose des implants et avant leur désenfouissement. | Fig. 5 : Montage diagnostique des dents sur les empreintes préliminaires après la réalisation des occlusogrammes et des modèles montés dans l’articulateur. | Fig. 6 : Reproduc-tion du montage diagnostique des dents au moyen d’une résine transparente. | Fig. 7 : Prothèse repro-duite en résine transparente et positionnée dans la cavité orale après l’avoir perforée en fonction des positions des transferts d‘empreinte. | Fig. 8 : Empreinte définitive prise au moyen de la prothèse repro-duite. | Fig. 9 : Guide en résine renvoyé au laboratoire après avoir été positionné dans la cavité orale et joint pour vérifier la position des implants et celle des répliques dans le modèle. | Fig. 10 : Modèle destiné à vérifier la position des implants, réalisé à l’aide du guide en résine.

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sante, sans modifier le projet réalisé au moyen du montage diagnostique (Figs. 11–21).

Le fichier numérique a été envoyé au centre de fraisage New Ancorvis pour la fabrication d’une barre en chrome-cobalt (Cr-Co). Après quelques jours, la barre a été envoyée au laboratoire et d’abord essayée sur le modèle reproduit, afin d’en vérifier la précision et l’adaptation passive (Fig. 22) ; ensuite, la barre a été positionnée sur le maître-modèle pour s’assurer de l’ajus-tement correct par rapport aux tissus mous, à la hauteur de la sertissure gingi-

Fig. 11 : Vue occlusale du montage diagnostique des dents scannées. La conception de la solution rétentive la plus appropriée pour la pro-thèse commence. Ce cliché est essentiel au positionnement de la barre en fonction des dents, de la crête, de la position et du nombre des implants. | Fig. 12 : Image numérique de la partie frontale. | Fig. 13 : Image numérique de la partie latérale gauche. | Fig. 14 : Image numérique de la partie latérale droite. Grâce à ces images, il est possible de concevoir la structure après vérification des espaces disponibles révélés par le montage diagnostique des dents. | Fig. 15 : À ce stade du traitement, les zones les mieux appropriées pour posi-tionner les systèmes de rétention sont identifiées, selon l’esthétique et la fonctionnalité révélées par le montage diagnostique des dents. | Fig. 16 : Image numérique de la latérale. | Fig. 17 : Les attaches verticales sont mises en place en position distale par rapport au dernier implant afin d’améliorer la rétention de la prothèse. | Fig. 18 : Positionnement de l’attache distale. | Fig. 19 : Après leur positionnement, les attaches distales au niveau des tissus doivent être bien évaluées, sinon la coiffe et son logement peuvent comprimer les tissus mous. Au cours de cette phase du traitement, la visualisation des piliers en transparence permet également de vérifier la hauteur de la sertissure gingivale. | Fig. 20 : Barre numérisée. | Fig. 21 : Vue vestibulaire de la barre numérisée.

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Fig. 22 : La structure fraisée est testée sur le modèle obtenu d’après le guide en résine afin d’en vérifier la précision et l’adaptation passive ; ceci garantit éga-lement une meilleure visualisation des zones de contact. | Fig. 23 : La structure est vissée et vérifiée sur le modèle de travail. | Fig. 24 : La structure est vissée sur le modèle de travail afin de vérifier les surfaces des tissus mous et les espaces nécessaires au bon maintien de l’hygiène. | Fig. 25 : Après vérifi-cation au laboratoire, la barre est examinée dans la cavité orale en prêtant attention à la hauteur des tissus mous et de la sertissure gingivale.

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vale et aux espaces adéquats et nécessaires au maintien de l’hygiène (Figs. 23 et 24). En-suite, la barre a été envoyée au chirurgien- dentiste aux fins d’une seconde vérifica-tion de la précision, de l’adaptation pas-sive et des espaces requis pour l’hygiène grâce à la prise de radiographies (Figs. 25 à 28). Toutes les vérifications ayant été effec-tuées, la barre a été terminée et polie. À ce stade du traitement, les attaches ont été choisies en fonction du type de prothèse et du projet, puis elles ont été vissées sur les structures (Fig. 29).

Après le vissage des attaches, la barre a été entièrement polie (Fig. 30). La contre-barre a été fabriquée, polie et les coiffes de rétention ont été insérées (Figs. 31 et 32). Les masques en silicone ont servi à reposi-tionner les dents, qui ont été fixées par de la cire sur la suprastructure, en vue de l’es-sayage final en bouche (Figs. 33 à 35). Un dernier contrôle a été effectué pour véri-fier que rien n’avait été oublié, notam-ment : la composante phonétique, l’esthé-

tique et le support adéquat des tissus mous. La fausse gencive rose a été élaborée puis la prothèse placée dans le four à moufle, afin de la soumettre au processus de polymérisation (Fig. 36). Ces systèmes offrent une bonne précision et une excel-lente reproduction des détails. Après la polymérisation, la prothèse a été retirée du four, achevée (Fig. 37), puis soumise à un dernier polissage avant sa livraison (Figs. 38 à 40). Finalement, la suprastruc-ture et la prothèse ont été placées dans la bouche de la patiente (Figs. 41 à 43), la qua-lité de l’esthétique et de la fonction a été vérifiée, ainsi que la satisfaction de cette patiente (Figs. 44 à 46).

ConclusionLe montage diagnostique des dents et

les systèmes numériques nous permettent de concevoir une restauration complète avec une grande précision, et ils repré-sentent des éléments importants qui mettent en lumière le type de solution

(fixe ou amovible) le mieux approprié à un patient dès le tout début du traitement. Dans ce cas, le choix d’une prothèse amo-

vible nous a permis d’obtenir un résultat idéal sur le plan de la fonction et de l’es-thétique.

Dr Gualtiero Mandelli

a obtenu son diplôme de médecine et de chirurgie à l’université de Milan en 1985.Ensuite, il a accompli trois spécialisations de troisième cycle en : orthodontie. stomato-logie et pédiatrie dans la même université. Il a été professeur invité en orthodontie de l’université de Parme de 2003 à 2010 et depuis 2011, professeur invité à l’école de spécia-lisation en orthodontie de l’université de Brescia. Il exerce dans son propre cabinet den-taire en Lombardie. Il est membre de la Société italienne d’orthodontie (SIDO) depuis 1995. Le Dr Mandelli est également l’auteur de plusieurs ouvrages scientifiques et a donné des conférences ainsi que des présentations à l‘occasion de nombreux cours et congrès.

Carlo Borromeo

a fondé le laboratoire dentaire Borromeo en Italie en 1988. Il se spécialise dans la fabri-cation de prothèses implanto-portées au moyen des techniques CFAO et coopère entre autres avec Nobel Biocare Procera, Dental Wings, Rhein’83 pour améliorer ses compé-tences dans leurs matériaux. Il est un auteur largement publié dans l‘industrie de l‘édi-tion et intervient dans de nombreux cours et conférences réalisés dans le cadre de labo-ratoires dentaires.

Figs. 26–28 : Vérification de la connexion par radiographie. | Fig. 29 : Après un premier polissage, les attaches sont choisies et vissées sur la barre. | Fig. 30 : Après le vissage des attaches, un dernier polissage de la structure est réalisé. | Fig. 31 : La suprastructure a été fabriquée et les coiffes de rétention sont testées. | Fig. 32 : Polissage final des deux structures. | Fig. 33 : Des clés en silicone permettent de repositionner aisément les dents sur la suprastructure. | Figs. 34 et 35 : Dernier examen des structures comportant les dents remontées sur de la cire. | Fig. 36 : La prothèse est produite en résine dans un moufle à injection. | Fig. 37 : La prothèse après sa fabrication en résine. | Figs. 38 et 39 : Dents antérieures et vue vestibulaire latérale de la fausse gencive après le polissage. | Fig. 40 : Prothèse et structure terminées et polies avant la livrai-son. | Figs. 41 et 42 : Structure vissée dans la cavité orale. | Fig. 43 : Prothèse mise en place dans la bouche de la patiente. | Figs. 44–46 : Résultat final, photos de la patiente.

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