23/11/2015

1

Tendances et défis dans le traitement médicamenteux du cancerPharm. Tine Van Nieuwenhuyse

UZ Leuven

CONTEXTE- Évolution prometteuse

- Nouveaux défis :

Nouveaux traitements innovants

Responsabi-lité du

patient ? Connais-

sances des prestataires de soins ?

Action multidisci-

plinaire

Organisa-tion des soins ?

23/11/2015

2

23/11/2015 3

Tendances dans le traitement médicamenteuxdu cancer

Nouveaux défis

Conclusions & discussion

PROGRAMME

23/11/2015 4

Tendances dans le traitement du cancerIntroduction :

23/11/2015

3

23/11/2015 5

2014

• 59.010 préparations en pharmacie

• 3.534 patients traités par IV

o70 traitements par IV disponibles sur le marché

• 1.500 patients sous traitement anticancéreux oral

o54 TAO (traitements anticancéreux oraux) disponibles sur le marché

Tendances dans le traitement du cancerQuelques chiffres :

23/11/2015 6

Tendances dans le traitement du cancer

• Faible action sélective• Mécanisme :

généralement par interférence avec le cycle de la cellule

• Ex. : paclitaxel

Action :

• Action ciblée spécifique• Mécanisme :

mécanismes d’action très spécifiques

• Ex. : imatinib

• Action ciblée spécifique

• Utilisation du système immunitaire du patient

• Mécanisme : mécanismes d’action très spécifiques

• Ex. : ipilimumab

23/11/2015

4

23/11/2015 7

Tendances dans le traitement du cancerAction :

23/11/2015 8

Tendances dans le traitement du cancerAction :

Hanahan D et al Cell 2007, cosmic

747 cibles différentes �87 classes moléculaires

23/11/2015

5

23/11/2015 9

Tendances dans le traitement du cancer

• Inhibe souvent aussi la division des cellules saines qui se divisent (rapidement)

• Chute des cheveux• EI gastro-intestinaux• EI hématologiques• Fatigue• Altération du goût• …

Effets indésirables :

• Spécifique à la cible• EI dermatologiques• EI gastro-intestinaux• Hypertension

pulmonaire • …

• Spécifique à la cible• Effets indésirables

autoimmuns• …

23/11/2015 10

Tendances dans le traitement du cancer

• Administration orale >>> parentérale• Principalement à prendre à domicile par les

patients• Traitement souvent de longue durée

• Administration parentérale >> orale

• Administration principalement lors d’une hospitalisation (de jour)

Administration :

23/11/2015

6

23/11/2015 11

Tendances dans le traitement du cancerQuelques chiffres

Nombre de préparations IV en pharmacie(hors AcM)

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

58072 58596 59434 57934 58086 59987 59146 59010

Chiffres UZ Leuven, 2014

23/11/2015 12

Tendances dans le traitement du cancerQuelques chiffres :

Chiffres UZ Leuven, 2014

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2011 2012 2013 2014

Nombre de patients sous traitement anticancéreux oral

23/11/2015

7

23/11/2015 13

Tendances dans le traitement du cancerCoût :

• Les nouveaux traitements possèdent souvent un coût élevé

23/11/2015 14

Tendances dans le traitement du cancerQuelques exemples :

Prix/comprimé Dose/jour Prix/jour Prix/mois

Sorafénib (Nexavar)

35 €/200 mg 2 x 400 mg/jour 140 € 3.565 €

Lénalidomide (Revlimid)

264 €/25 mg 25 mg/jour 264 € 5.544 €

Pomalidomide (Imnovid)

494,50 €/4 mg 4 mg/jour 494,50 € 10.377 €

Prix/flacon Dose/ administration

Prix/ adminis-tration

Prix/traitement complet

Ipilimumab (Yervoy)

4505 €/50 mg -18.020 €/200 mg

3 mg/kg 22.525 € 90.100 €

CBIP, via www.bcfi.be, 26/02/2015 ; INAMI, via www.riziv.be, 26/02/2015

23/11/2015

8

23/11/2015 15

Tendances dans le traitement du cancerEn résumé :

• Arrivée de traitements innovants• Apparition d’effets indésirables spécifiques• Plus de traitements oraux• Plus de traitements ambulatoires• Nouveau traitement au prix souvent élevé

23/11/2015 16

Défis en onco-diététique

Qualité de vie

Gestion des effets

indésirables

Mucosite

Cachexie cancé-reuse

,,,

Altérationdu goût

Coach alimentaire

Soinsmultidisci-plinaires

23/11/2015

9

23/11/2015 17

Qualité de vie

Gestion des effets

indésirables

Mucosite

Cachexie cancé-reuse

,,,

Altérationdu goût

Coach alimentaire

Soinsmultidisci-plinaires

Organisa-tion des

soins

Interactions

Traitementsalternatifs

Responsabi-lité du patient

Connaissancesdes presta-

taires de soins

Gestion de thérapies innovantes

Défis en onco-diététique

Rôle de l’alimen-tation

Problèmes de

déglutition

23/11/2015 18

PEUT-on écraser les comprimés en cas de problèmes de déglutition ?

L'alimentation joue-t-elle un rôle lors de la prise de traitements anticancéreux oraux ?

…

23/11/2015

10

23/11/2015 19

19

• DÉFINITION :

• Le processus d’absorption, distribution, métabolisation et élimination

• « ce que le corps fait au médicament »

Widmer et al, Leveque et al, Paci et al, Bannah et al

AAbsorption

DDistribution dans le corps

MTransformation par le corps (métabolisme)

EÉlimination

Pharmacocinétique (PC)

23/11/2015 20

Peut-on écraser les comprimés en casde problèmes de déglutition ?

20

pazopanib (Votrient)

Graphiqued’après Heat et al invest New Drugs 2012

• La dissolution est une étape cruciale de l’absorption du pazopanib• Cmax supérieure lorsque les comprimés sont écrasés• Différence significative de l’AUC• Plus d’effets indésirables, plus de perturbations de la fonction

hépatique

capécitabine (Xeloda)

Graphiqued’après Chaigneau L et al Ann Oncol 2008

• Absorption plus rapidement plus marquée• Cmax supérieure lorsque les comprimés sont

écrasés• Pas de différence significative de l’AUC

Chaigneau L et al Ann Oncol 2008; Heat et al Invest New Drugs 2012

Exemple :

23/11/2015

11

23/11/2015 21

Pharmacodynamique (PD)

21

• Définition

– Interaction du médicament et des récepteurs responsables de l’effet dans l’organisme

– « ce que le médicament fait au corps »

Hanahan et al Cell 2011

23/11/2015 22

• Récepteurs

– Cible/site de l’effet des médicaments

• Clé/serrure du modèle de l’ajustement induit

– Interaction dynamique et flexible

– Agonisme (facilitation de l’effet)

– Antagonisme (inhibition de l’effet)

• Affinité : degré de liaison au récepteur

• Sélectivité : affinité spécifique pour certains récepteurs(par rapport à d’autres)

Pharmacodynamique (PD)

23/11/2015

12

23/11/2015 23

Interactions médicamenteuses

MYTHE ? RÉALITÉ ?

23/11/2015 24

Interactions médicamenteusesTypes d'interactions :

• Interactions chimiques• Interactions physiques

• « Sites » métaboliques importants d’interactions :• Enzymes du cytochrome P450• P-GP (= glycoprotéine P, = ABCB1)• BCRP (= breast cancer resistant protein)• OATP (organic anion transporting polypeptide)

• Effet additif • Effet synergique• Antagonisme

23/11/2015

13

23/11/2015 25

Conséquences des interactions :

• Augmentation de l’effet thérapeutique et/ou des effets indésirables

• Diminution de l’effet thérapeutique et/ou des effets indésirables

• Réponse unique qui ne survient pas si le médicament est administré seul

Interactions entre :

• Médicament - médicament

• Médicament - alimentation

• Médicament - complément alimentaire/plantes

� important en cas de traitement complet à domicile (y compris médicaments en vente libre, compléments alimentaires et plantes)

Interactions médicamenteuses

23/11/2015 26

Les patients oncologiques sont des patients à risque

• Médicaments à fenêtre thérapeutique toxique étroite

• Polymédication

• Patients atteints d’insuffisance rénale et/ou

d’insuffisance hépatique

• Personnes âgées

• Comorbidités

Interactions médicamenteuses

23/11/2015

14

23/11/2015 27

Les plantes sont-elles autorisées ?

Qu’en est-il des compléments

alimentaires ?

…

Oméga-3

Curcuma

Aloe vera Gui

Millepertuis

Ail

Soja Quercétine

Thé vert

Q10

…

Bêta-glucanes

23/11/2015

15

23/11/2015 29

• Phytothérapie

• Plantes

• Homéopathie

• Compléments alimentaires

• …

Traitements alternatifsQuelques concepts :

23/11/2015 30

Traitements alternatifsUn cas :

• Homme de 47 ans

• Antécédents : 1974 Tumeur de Wilms

2015 RCC papillaire

• Septembre 2015 : début du traitement par sunitinib (Sutent)

23/11/2015

16

23/11/2015 31

Traitements alternatifsUn cas :

• Qing Hao 1x/jQing Hao 1x/jQing Hao 1x/jQing Hao 1x/j

• Bromélaïne 2x/jBromélaïne 2x/jBromélaïne 2x/jBromélaïne 2x/j

• MandoorMandoorMandoorMandoorvasma 1x/j 200 mgvasma 1x/j 200 mgvasma 1x/j 200 mgvasma 1x/j 200 mg

• Huile de chanvre 4 gouttes Huile de chanvre 4 gouttes Huile de chanvre 4 gouttes Huile de chanvre 4 gouttes

avant le coucheravant le coucheravant le coucheravant le coucher

23/11/2015 32

Traitements alternatifsUn cas :

Qing Qing Qing Qing HaoHaoHaoHao 1x/j = 1x/j = 1x/j = 1x/j = Artemisa annua Herba

• Artémisine (= dérivé utilisé dans le traitement du paludisme)

• Pas d’efficacité prouvée dans le cancer

• 1 étude chez l’humain

• uniquement des études in vitro

• La forme naturelle n’est pas assez puissante

• Artésinate = dérivé synthétique

• Effets indésirables !!!

Source : .Das AK et al, Ann Med Health Sci Res 2015, Esu E et am Cochrane database syst rev 2014 Krishna S et al EBIOMedicine 2 2015

23/11/2015

17

23/11/2015 33

BromélaïneBromélaïneBromélaïneBromélaïne• Enzyme de l’ananas• Interaction via le CYP3A4 ���� augmentation possible de l’effet du

sunitinib• Risque de toxicité

Traitements alternatifsUn cas :

23/11/2015 34

MandoorMandoorMandoorMandoor vasmavasmavasmavasma• Swertia chirayita 10,10 mg, Navasadar 10,10 mg

Sweta parpati 10,10 mg, Zingiber officinale 10,10 mg

Picrorhiza kurroa 10,10 mg, Ticoma undulata 10,10 mg, Trifala 10,10 mg,

Cyperus rotundus 10,10 mg

Emblica officinalis 10,10 mg, Mandoor vasma 9,09 mg

• Combinaison de plusieurs plantes• diverses interactions, tant inhibitrices qu’inductrices• hypertension comme effet indésirable

Traitements alternatifsUn cas :

23/11/2015

18

23/11/2015 35

Huile de chanvreHuile de chanvreHuile de chanvreHuile de chanvre• THC (tétrahydrocannabinol) et CNB (cannabidiol)

• Allégations :o Stimule l’appétit

o Actif contre les nausées et les vomissements

o Effet anticancéreux

o …

• Pas de preuve convaincante dans le cancer

o Pas d’études chez l’homme, uniquement des études in vitro

• L’huile de chanvre se compose de principes actifs dans de l’huile

• Effets indésirables ! Interactions avec les médicaments !

• Origine : pas (encore) disponible légalement en Belgique

Source : Abrams DI et al Clin Pharmacol Ther 2015. Cancer,orf, Cannabisbureau, Sarfaraz S et al Cancer Res 2005

Traitements alternatifsUn cas :

36

23/11/2015

19

23/11/2015 37

• Beaucoup de nouveaux traitements innovants

• Collaboration multidisciplinaire

• Bonne organisation des soins nécessaire

• Nombreux (nouveaux) défis

Conclusions

23/11/2015 38

Des questions ?

Pharmacie UZ Leuven