1. La tlmdecine et la tlsant destination des seniorsTerritoires dtude : le dpartement du Loiret & la communaut de communes de La Beauce de Janville Clmence Charon Sous la direction de Monsieur Laurent Bister Anne 2012 Master 226 - Universit Paris-Dauphine

2. REMERCIEMENTS Je tiens tout dabord remercier Monsieur Laurent Bister, tuteur de monmmoirepoursadisponibilit,sesconseils,sonpartagedexprienceetnosnombreuxchangespassionnantetconstructifs.Je remercie tout particulirement Olivier Legros, charg de mission TIC au ConseilGnralduLoiret,poursonsoutien,sesconseilsetsagentillesse.Toutdeux,montfaitrencontrerdenombreusespersonnesquejeremerciepourleurstmoignagesetleurdisponibilit: Monsieur JeanLouis Baudron, Prsident de la communaut de communes de la BeaucedeJanville MonsieurManrique,DGSdudpartementduLoiret MonsieurDominiquePierre,ResponsableTIClARSCentre MonsieurOmarOuadi,AdjointaumairedeMarigny(45) Monsieur Deschamps, Vice Prsident du dpartement du Loiret, prsident de lassociationdesMairesduLoiret MonsieurBoubault,DirecteurdesSystmesdInformationduConseilGnraldu Loiret MadameBndicteLeblancChampault,DirectiondelaSolidaritPleEnfance etFamille MonsieurSusgin,DirecteurdelAutonomie,Adjointauresponsabledeple, AnciendirecteurdecentresocialetEPHADdanslestdelaFrance MonsieurCottet,PrsidentdesJeunesMdecinsdu28Etlensembledespersonnesquiontrpondumesquestions,mesdouteslorsdentretienstlphoniquesourencontres.Ilsontnourrimacuriositetontrenforcmondsirdapprofondircesujet.JeremercieenfintoutparticulirementAntoninSen,FranoiseetEmelineCharonpourleuraideetleursoutien. MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 2/129

3. SOMMAIREREMERCIEMENTS ............................................................................................................................ 2INTRODUCTION ............................................................................................................................... 4 I) Prsentation&contexte.................................................................................................... 7 1) Latlmdecineetsesapplications:contexte,cadreetobjectifs..............................7 2) Lesseniors ....................................................................................................................................... 32 3) Contextesocialetmdical......................................................................................................... 44 II) Prsentationetanalysedesdeuxcas:lacommunautdecommunesLa BeauceDeJanvilleetledpartementduLoiret ............................................................ 52 1) Accsauxsoinssurlesterritoirestudis......................................................................... 52 2) Laccsauxsoinspourlesseniorssurlesterritoirestudis.................................... 85 3) Facilitlaccsausoinviainternet:tudeergonomiquedeplateformes ........... 88 III) Amliorerlaccsausoin ............................................................................................ 95 1) Recommandationn1:dvelopperdesoffreslocalises ............................................ 95 2) Recommandationn2:dvelopperleTrsHautDbit................................................ 99 3) Recommandationn3:dvelopperduneplateformepoursenior...................... 100 4) Recommandationn4:dvelopperlacommunicationenverslesseniors....... 112 5) Recommandationn5:proposeruneassistancetechniqueractive ................. 122 6) Recommandationn6:ormationdesprofessionnelsdelasantetADMR ..... 123 7) Recommandationn7:harmonisationrgionaleeteuropennefonctionnelleet technique ................................................................................................................................................ 125CONCLUSION ................................................................................................................................126BIBLIOGRAPHIE..........................................................................................................................128 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 3/129

4. INTRODUCTION XVImesicle,HenriIIsonmdecinAmbroisePar:Jesprebienquetuvasmieuxsoignerlesroisquelespauvres?NonSire,cestimpossible.Etpourquoi?Parcequejesoignelespauvrescommedesrois Depuis le XVIIIme sicle, les Lumires ont dfendu des valeurs essentielles notre dmocratie actuelle: tolrance, libert et galit. J.J Rousseau introduit cettenotion dgalit juridique dans le Contrat Social: les Hommes sont tous gaux parconventionetdedroitafindecomblerlesingalitsdansltatdenature.Atraverssadevise,laRpubliqueFranaiseaffichesavolontdgalitpourlensemblede ses citoyens et rsidents sur le territoire national. Dans le prambule de laConstitutionde1946,LaNationgarantittous,notammentlenfant,lamreetauxvieuxtravailleurs,laprotectiondelasant,lascuritmatrielle,lereposetlesloisirs.Aunomdeceprincipe,laFrancesedoitdoffrirunegalitdaccsausoinpourtous.Oraujourdhui,denombreusesingalitssubsistentsurleterritoirefranaisenmatiredesant. Les ingalits sont dabord sociales. Pour le Professeur Pierre AIACH, lesingalitssocialesdesantsontcaractrisesparlensembledescartsdemortalitetde morbidit entre des groupes sociaux qui occupent des positions hirarchises danslchelledesprofessions,danslchelledesrevenusouencoredanslaccsausavoir.Lescatgories socioprofessionnelles (CSP) leves bnficient dune esprance de vie pluslongue, dune prvention plus efficace et sont mieux informs. En 2010, la diffrencedesprancedevieentreunouvrieretuncadresuprieurestde7ans. Les ingalits sont ensuite gographiques. Dune part, lingale rpartition ducorpsmdicalenFranceaboutitdeszonesdedsertificationmdicale.Dautrepart,laconstruction gographique des territoires augmente les temps de transport pour lessituationsdurgenceetlesvisitesmdicales. MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 4/129

5. En raison de ces ingalits, laccsausoinestdifficile pourla populationsituedans ces zones. Sa prise en charge mdicale est donc moins efficace et pluscontraignante.Danscertainscas,ellepeutmmesersignertresuivie. La France sera confronte dans les 40 prochaines annes au dfi duvieillissementdelapopulationetlaugmentationdelesprancedevie.Celasetraduitpar laugmentation des besoins mdicaux et donc de la prise en charge financire dupatientparlassurancemaladie.La France devra aussi rpondre aux nouveaux besoins de la nouvelle gnration laretraite souhaitant voyager, avoir de nouveaux loisirs et tre autonome. Afin desadapter cette gnration plus jeune, plus active et plus instruite, notre systme desantetdaidelapersonnencessitequelquesvolutions. Ilyadoncunparadoxeentreunbesoincroissantdassistancemdicalepourlesseniors,etunaccsausoindeplusenplusdifficile. En apportant de nouvelles solutions de prises en charge mdicales etparamdicales,latlmdecineetlatlsant,peuventfaciliterlaccsausoin,favoriserlautonomiedespatientsetoptimiserlutilisationdesressourcesmdicales.Aucune dfinition lgale de la tlsantnexiste aujourdhui. Selon lOrganisationMondialedelaSant(OMS),latlsantreprsentelensembledesactivits,services,et systmes lis la sant, pratiqus distance au moyen de Technologies delInformationetdelaCommunication(TIC),pourdesbesoinsplantairesdepromotionde la sant, des soins et du contrle des pidmies, de la gestion et de la rechercheappliqueslasant.La tlmdecine est un acte mdical distance sappliquant tous les domaines: latlconsultation,latlassistancemdicale,latlexpertiseetlatlsurveillance.Ellepermet dtablir un diagnostic, dassurer la prvention et le suivi postopratoire. Ellemetenrelationlespatientslesmdecins,lestablissementsetlesorganismesmdicaux.Latlmdecinesepratiquedansuncadreexclusivementmdicaletrglement. Latlsantetlatlmdecinedveloppentunnouvelcosystmedesant.Ellesontpourbutdepalierauxcarencesdenotresystmedesantactueletpermettentde MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 5/129

6. passeroutrelesobstaclesgographiques.EllessontdoncdfiniesparlEtatcommedesdomainesstratgiquesdecroissance. Cerapportanalysedeuxterritoiresfranaisetsesdiffrentesopportunitspourdvelopperdessolutionsdetlmdecineparticulirementdestinationdesseniors.Lepremier territoire tudi est la communaut de communes de la Beauce de Janville enEureetLoir, situe dans une zone de dsertification mdicale. Elle prsente denombreusesproblmatiquesdaccsausoinparsonmanquedeprofessionnelsdesant.La construction dune Maison de Sant Pluridisciplinaires (MSP) et ses structuresmdicalespourseniorsoffrentdespossibilitsdedploiementdesolutionsnumriqueslieslaSant.LedeuximeterritoireestledpartementduLoiretquiruniplusieurstypologies damnagement, savoir des zones conomiquement dynamiques et descantons sans activits conomiques et mdicales. Certaines zones de ce dpartementtant en dsert mdical, limpulsion de lAgence Rgionale de la Sant (ARS) et de largionCentre,feraientdecedpartement,unezoneopportunepourledveloppementdelatlmdecine. La rencontre avec des professionnels de sant, des lus, du personneldadministration,desindustrielsetdespersonnestravaillantaveclesseniorsapermisdedresserunpanoramasocial,lgaletorganisationneldesterritoirestudis. A travers ce mmoire, il convient danalyser le contexte mdical, social etgographique des territoires slectionns afin dvaluer les opportunits dy instaurerdes solutions de tlmdecine ou de tlsant destination des seniors. Ces solutionspeuventelles tre tablies sans une dimension rgionale, nationale ou europenne?Dansquellesmesurescesdispositifsdoiventilstredploys?Sontilsapplicablessurtouslestypesdeterritoires,lensembledespathologiesetlensembledesseniors? Dansunpremiertemps,uneanalysedelatlmdecineetdelatlsantainsiquelecontextesocialetdmographiquedelaFranceserontexposs.Noustudieronsensuitelaccsauxsoinssurlesterritoirestudisetlessolutionsappliquespourlesseniors.Enfin, suite cette analyse, diffrentes recommandations pour amliorer laccs auxsoinssurlesterritoirestudisserontproposes. MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 6/129

7. I) Prsentation&contexte 1) Latlmdecineetsesapplications:contexte,cadreetobjectifs a tatdelatlmdecineenFranceTlmdecine,dfinition La tlmdecine est un acte mdical part entire. Larticle 32 de la loi du 13aot 2004 indique quil doit tre ralis sous le contrle et la responsabilit dunmdecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropris.Lorganisation mondiale de la sant dsigne la tlmdecine comme la fourniture deservices de soins de sant, lorsque lloignement est un facteur dterminant, par desprofessionnels des soins de sant faisant appel aux technologies de linformation et descommunications, dune part, pour assurer lchange dinformations valides des fins dediagnostic, de traitement et de prvention des maladies et des blessures et, dautre part,pourlesbesoinstantdesactivitsdelaformationpermanentedesprestatairesdesoinsdesant que des travaux de recherche et dvaluation, toujours dans loptique delamliorationdelasantdesindividusetdescommunautsdontilsfontpartiePour se rendre compte de ltendue de lexercice dun acte de tlmdecine le ConseilNationaldelOrdredesMdecinsetlaloiontdressunetypologiedesactesconsidrs:latlconsultation,latlassistancemdicale,latlexpertiseetlatlsurveillance. LatlconsultationDeux types de situations sont distinguer. Le premier, la rgulation mdicale reste leplusrpanduavec15millionsdappelsparan.Lepatientestencontactavecunmdecinrgulateur via un centre dappel. Aprs avoir fait son diagnostic, le mdecin dcide delorientationdupatient.Ledeuximetypeestencoursdedveloppement,ilsagitduneconsultationdistance.Lepatientestassistdunprofessionnelmdical.Cettepratiqueestvalueengriatrie,enmilieucarcraletpourlesmilieuxisolsoumobiles.Lespsychologuesmentionnslarticle44delaloin85772du25juillet1985peuventgalementtreprsentssouscertainesconditions. MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 7/129

8. La tlconsultation est relativement simple mettre en place. Les quipementsncessairessontunsystmedevidoconfrenceassociunrseauInternethautdbitscuris ou sur un rseau prive personnel (VPN) mis en place sur un rseau detlcommunicationhautdbit(ASTERduconseilrgionalenMidiPyrnes).1Une des applications pionnires de tlconsultation a t mise en place au CHU deToulouse.2Lescotsvitsgrceaudploiementdecerseaudetlconsultationonttestims931597euros.3Depuis 1998, le dispositif a t mis en place sur les EHPAD rattachs au CHU deToulouse.La tlconsultation est donc privilgie dans les zones aux reliefs prsentant desdifficults pour les transports ou pour une population dont le dplacement estproblmatique:montagne,campagne,milieucarcraloumaisonderetraite. LatlassistancemdicaleCet acte correspond lassistance technique dun mdecin envers un confrre situ distance4.LaFrancesillustrenotammentdansledomainedelatlchirurgie.La tlassistance est actuellement dveloppe dans les domaines de la chirurgie,imagerieetensituationdurgence.SelonlaHauteAutoritdelaSant,latlassistancemdicale est encore au stade exprimental cause dun manque de structuration, definancementsnonprennes,dabandondapplication LatlexpertiseLa tlexpertise est une demande davis mdical dun mdecin envers ses confrres:demandedeconseilouchangededonnesparexemple.Ilnyapasdactionmdicalede la part du confrre assistant. La tlexpertise peut soprer sans la prsence dupatient. Elle est caractrise par une transmission lectronique dinformation,dimagerie,dedonnesbiologiquesoucliniques.1ANAPLatlmdecineenaction:25projetspassslaloupe,tome1,page642TlmdecineetpratiquemdicaleenMidiPyrnes,latlconsultationspcialiseretoursurexprienceDrM.SAVOLDELLI&PrL.LARENG3Lesdfiseuropens,LedfidelatlmdecineenEurope,CATEL4LesprconisationsduConseilNationaldelOrdredesMdecins,Tlmdecine,Janvier2009 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 8/129

9. Lespratiquesmdicalesvoluentnotammentparlamutualisationdesconnaissances,unenouvellerpartitiondestchesetlancessitdeprendredesdcisionsrapidesoucollgiales (urgences, radiologie, neurochirurgie, prinatalit, cancrologie)5 Lesconomies financires sont visibles notamment par la diminution des transports depatientsetdespraticiens.Le rseau ARPEGESTelemed dans le dpartement de lIndre, propose depuis 2006 unservicedetlexpertiseplusde50mdecinsgnralisteset20spcialistes.Lesmdecinsgnralistesposentdesquestionssurlerseauetunspcialisteluienvoieun tlrsultat. Lensemble des changes seffectue par mail via le logiciel scurisApicrypt.Lagestionfinancireesteffectueparlasecrtairemdicaledurseau.Certainactes techniques peuvent tre raliss par linfirmire ou le mdecin du rseau, si lemdecindemandeurnedtientpaslappareilbiomdical. LatlsurveillanceLa tlsurveillance a pour objet la transmission de donnes automatise ou non dunpatient dj pris en charge auparavant un mdecin travers des moyenslectroniques. Le patient peut tre assist ou non par un professionnel mdical. Lemdecin peut donc mettre un diagnostic et agir rapidement selon les rsultats desdonnesenvoyes.Dans la plupart des cas, la tlsurveillance sapplique pour le maintien domicile depersonnes atteintes de maladies chroniques, grossesses risques, de personnes gesou handicapes Cependant, daprs Fabrice Vzin, consultant esant, latlsurveillanceestencoreaustadeexprimental.LAssistance PubliqueHpitaux de Paris (APHP) suit 600 grossesses, dont les futuresmres sont hospitalises domicile. La femme enceinte ralise seule le monitorage etlenvoieunesagefemmequianalyselersultat.Celleciappelleparlasuitelapatientepour la prvenir du rsultat et dcider dune ventuelle solution de dplacement ouhospitalisation.Lapatiente,estdoncresponsabilise.5HauteAutoritdelaSantEfficiencedelatlmdecine:tatdeslieuxdelalittratureinternationaleetcadredvaluationJuin2011,page16 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 9/129

10. Cadrerglementairedelatlmdecine Dans sa communication du 4 novembre 2008, la Commission EuropennedemandaitauxEtatsmembresdelUEdicilafin2011,davoirexaminetadaptleursrglementations nationales de manire ce quelles permettent un accs plus large auxservicesdetlmdecine.LaFranceestleseulpayseuropenproposeruncadrepluslargedansunerglementationspcifique.6LaloiHPST(Hpital,patient,santetterritoire)etledcretn20101229du19octobre2010 instaurent les bases lgales de la tlmdecine en France en proposant unedfinitionetendlimitantunprimtredexercice.Lacte de tlmdecine ne peut se faire sans le consentement du patient et un compterendudtailldoitfigurerdanssondossiermdical.Uneconventiondoittresigneentrelesprofessionnelsdesantorganisantuneactivitdetlmdecinepourclarifierleurschangesetlamiseenuvredelacte.Lesorganismesetlesprofessionnelslibrauxdoiventveillerlabonneformationetauxcomptences des intervenants sur une activit de tlmdecine: infirmire, mdecinsetc.La protection des donnes personnelles est inscrite dans le Code de la Sant PubliquedanslarticleL11118etleslmentsrelatifsausecretmdicaldanslarticleL11104.6ANAPLatlmdecineenaction:25projetspassslaloupe,tome1,page15 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 10/129

11. Figure 1 Tableau rcapitulatif du cadre juridique de la tlmdecine (la rgulation mdicale est horsprimtreduprojet)7Lecadrejuridiquetrscomplexenefavorisepasledveloppementdelatlmdecineetdenombreuxpointsrestentclarifier:rmunration,transfertdecomptence.Les rapporteurs de la loi HPST insistent sur labsence dobligations lgales concernantlestechnologiesetlesresponsabilitsengendresencasdepanneparexemple.Laquestiondetransfertdecomptencesetdedlgationdemissionsentrelesmdecinsetlepersonnelparamdicalsontdessujetsquilfautclarifierauplusviteafinderendrepossibleloptimisationdesactesdetlmdecine.Lesimpratifsrespecterconcernantlatlmdecine LaloinestpasseulergulatricedansledomainedelaTlmdecine.LesavisduConseilNationaldelOrdredesmdecinsvialeCodedeDontologiesontprendreencompte.SelonleConseilNationaldelOrdredesMdecins,ledroitdupatientcorrespondlaprotectiondelasant,aurespectdeladignit,lanondiscrimination,aurespectdelavieprive et du secret des informations, et au consentement au partage des donnespersonnelles de sant. mais galement le droit linformation et la participation du7ANAPLatlmdecineenaction:25projetspassslaloupe,tome1,page14 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 11/129

12. patient aux dcisions concernant sa sant..8 Le mdecin ne peut avoir recours latlmdecinepourannonceraupatientundiagnosticengageantunpronosticvital(danslecadredunetlconsultationparexemple).LtudeduSnat,Ledroitaurespectdelaviepriverglementelaprotectiondelavieprive:laprotectioncontretouteatteinteporteaudroitaunom,limage,lavoix,lintimit, lhonneur et la rputation, loubli, sa propre biographie. Latlmdecinedoitdoncrespecteretapporterceniveaudeprotectionenverslespatientstraits.9Le secret mdical comme voqu plus haut, reste un point opportun prendre enconsidration pour lvolution de la tlmdecine. Le serment dHippocrate, le CodePnal et le Code de Dontologie imposent tout le corps mdical et personneladministratiflesecretprofessionnel.Seullepatientestmatredesesinformations.Luiseulpeutautoriserlutilisation,latransmissionoulestockagedesesdonnes.Lewebprsentegalementuneproblmatiqueimportanteconcernantlestockage.Quiaujourdhuialacertitudequunedonnestockeauparavantestaujourdhuitotalementsupprime?LtudeTlmdecineConstatpourunervolutionvenir,metenavantle stockage de bases de donnes mdicales extrmement sensiblesdont on pourraitperdre le contrle gographique ou temporel. Ce stockage remet en question lesprincipes du droit lerreur mdical et lindpendance du corps mdical. En effet, lesmdecins redoutent une surveillance accrue de leur profession et de leurs actes:lensembledesactionsetprescriptionssonttraces.Lesmdecinsontdonclimpressiondeperdreleursindpendancesenplusdesinterrogersurlerespectdusecretmdical.10Concernant la scurit et lthique en tlmdecine, la position de lAssociationMondiale Mdicale (AMM) est claire: le mdecin doit avoir pour objectif dassurer laconfidentialit du patient et la sauvegarde des donnes. Les donnes obtenues au cours8LesprconisationsduConseilNationaldelOrdredesMdecins,Tlmdecine,Janvier2009,page99TlmdecineConstatpourunervolutionvenir,SALGUES,TRONC,BISTER,BOUCHAREL,KREE,MEULE,MONOT,REERINK,VALLET,nonpubli10SuiteunediscussionavecleDocteurLone,chefdeservicedegyncologielhpitalpriveMarneetChantereine(77) MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 12/129

13. dune consultation par tlmdecine doivent tre scurises par un cryptage et dautresmesuresdescuritafindviterleuraccspardespersonnesnonautorises.11Les informations changes doivent tre cryptes. Elles peuvent tre envoyes via unrseau priv (VPN) ou Internet. Les intervenants ayant accs aux informationsmdicalesdunpatientsontauthentifissoitparunloginetmotdepasse,soitparCarteProfessionneldeSantindividuelleetnominative(CPS).Lerseaudoittreaccessiblediffrents supports: ordinateurs, tablettes, tlphone et autres infrastructures detlmdecine. Figure2PartagedinformationdanslecloudcomputingdanslecadredurseauInternet Sourceiconographique:iconfinder.comCertainesquestionsseposent: Quipeutavoiraccsauxinformationsdupatient? Sousquelleformesontellesprsentes? Quipeutlesmodifier?Lessupprimerdemaniresirrversibles? Cettesuppressionpeutelletrerellementirrversible?11RapportduMinistredelaSantetdesSports:Laplacedelatlmdecinedanslorganisationdessoins,novembre2008,page12 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 13/129

14. Fautil une intervention dune autorit pour oprer ces modifications / suppressions?Scurit, fiabilit et indpendance des acteurs sont donc les bases respecter pour lebondroulementdelamiseenplacedelaTlmdecine.Latlsant La tlsant rpond un acte effectu par un patient ou des professionsrglementes distancedans un but de prvention, de surveillance (de maladieschroniques par exemple) de maintien domicile (tlmajordome, scurit,amnagement), de tlvigilance, de tlmentorat (palier lisolement), de tlinformation(portail).LOMSdfinitlatlsantcommelemanagementetlesupportlasantauniveaunationaletinternational,pardescommunicationsinteractivessonores,visuelles et de donnes. Ceci inclut les prestations de soins de sant de base, lesconsultations, laccs aux centres et aux dpts des connaissances, la gestion destablissements de sant, la formation de base, la formation continue, la recherche, lasurveillancedesmaladiesetlagestiondesurgences.12Seulelatlmdecineauncadrelgaletrglementaire.Enjeuxdelatlmdecine La tlmdecine permet de palier de nombreuses problmatiques recensesaujourdhui dans notre socit: le vieillissement de la population, le manque demdecins dans certaines zones, laugmentation de maladies chroniques et lchecbudgtaire et organisationnel de lassurance maladie.La tlmdecine tente de fairevaloir un droit pour lensemble des citoyens: lgalit de loffre de soin. Le transportsanitaire,lesconsultationsinopportunes,lesdiagnosticsinexactsounonoptimumssontautantdactesquinuisentauxfinancespubliquesetquipeuventtreoptimisssuitelamise en place de solutions issues de la esant. En effet, certains dplacements depatientspeuventtrevitparundiagnosticdurgenceeffectuvialatlmdecine.Les12RapportduMinistredelaSantetdesSports:Laplacedelatlmdecinedanslorganisationdessoins,novembre2008 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 14/129

15. mdecins peuvent galement faire appel une expertise dun ou plusieurs de sesconfrresafindeposerunmeilleurdiagnostic.Les avantages de la tlmdecine ne se limitent pas uniquement aux rductions descotsdesantenFrance,niaumaillageingalducorpsmdical.Latlmdecinepermettraitlamliorationdenombreusesproblmatiquesdveloppescidessous. Damliorerlaccsetlaqualitdessoinsetdoptimiserlesressourcesmdicales ingalessurcertainsterritoires13Certainsterritoiressontisolsetlaccsauxsoinsestdifficile.Afindeprendreenchargele plus rapidement possible une personne, il est possible dinstaller des cabines detlconsultation (dans les MSP par exemple) ou bien dquiper les infirmires domicile.Les tablissements peuvent se doter de solutions mobiles ou fixes de tlmdecine(matrieldevisioconfrence,appareilsbiomdicauxrelisunpostedetlmdecine).Ils peuvent sen procurer via un groupement dachat avec dautres tablissements, oudvelopperseulsleurssolutions.Lesinfirmirespeuventsedoterdevalisedetlmdecineconditionquetouslesactespratiqussoientprescritsparunmdecin.Lensembledesacteursutilisantdessolutionsdetlmdecinedoiventtreformsauxoutils afin de se les approprier et les utiliser. Les professionnels doivent galementrevoirleurorganisationlorsdelactemdical,sujetquiseradveloppplustarddanscemmoire.Letransportyestvitsiunestationdetlmdecineestprochedupatient.Certainesviespeuventtresauvesgrceunepriseenchargerapide:lediagnosticpeuttrefaitdistance,lessoinsdurgenceserontdoncoptimiss.La prsence de personnels mdicaux forms et aptes utiliser des outils detlmdecine est importante dans ces zones. Or, certains professionnels mdicauxpeinenttrouverletempsdeseformercausedeleurchargedetravailleve.13ANAPLatlmdecineenaction:25projetspassslaloupe MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 15/129

16. Defairevoluerlesrelationsentrediffrentscorpsmdicauxafindoptimiserla priseenchargedupatient14Quand un patient est emmen aux urgences dun hpital, le mdecin urgentiste peutavoirrecourtlatlexpertiseafindavoirunavisdunmdecinspcialiste.Lepatientpeutdoncrecevoirlessoinsapproprisetpeuttreainsidirigverslhpitalappropri,vitant ainsi de perdre du temps. Le transfert de comptence et de savoir via la tlexpertise, assure un niveau de comptence lev pour le mdecin et apporte unemeilleure qualit de soin au patient. La demande davis nest pas un acte mdical. Or,pourtrermunr,lemdecindoiteffectuerdistanceounonunacte.Ilyadoncunecarenceauniveaudelarmunrationhorsconsultationdelactedanslaloi. Damliorerleparcoursdesoinsdespatients15Leparcoursdesoindunpatientestunensembledtapesquelepatientvasuivretoutaulongdelatrajectoiredtermineparsamaladie(chronique)etparlaspcialitdesasituation,depuissonadmissionlhpitaljusqusasortie,enpassantparlesdiffrentesstructuresetprofessionnelsquiassurerontsapriseencharge16Leparcoursdesoinatmisenplacedanslaloidu13aout2004.Unmdecinrfrantcoordonnelensembledessoinsdunclientafindoptimiserlesvisitesetparconsquentlesfraislisauxdpensesdesant.En assurant un meilleur suivi pr et post opratoire, la tlmdecine assure unemeilleurecontinuitentrelhpital,lepatientetlesmdecins.Laccsauxsoinspourlespatientsprisenchargeaveclatlmdecineestamlior.Lapriseenchargeestoptimise(rductiondesdlais,recourtdesspcialistes)ainsiquelestransports.Rduisant,enthorie,lescotsainsiquelamortalitdespatients.14ANAPLatlmdecineenaction:25projetspassslaloupe15ANAPLatlmdecineenaction:25projetspassslaloupe16VivianeCaillavetBachellez,mmoireEHESP2010 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 16/129

17. Figure3Unenouvelleorganisationdessoinsassurantunparcoursdesoinsgradusentrelestablissements desantdunterritoire:lejustesoinaubonendroitSource:Latlmdecinervolutionneratelleleparcoursdesoin?PierreSIMONetThierryMOULIN,ANTEL Dapporterdenouvellessolutionsdepriseenchargedemaladieschroniques17Latlconsultationpeutviterdenombreuxdplacementpourlespersonnesatteintesdemaladieschroniques,gnralementges.Auquotidien,certainestchesmdicalespourraienttredlguesdesprofessionnelsparamdicaux. Certaines consultations ou dplacement du malade peuvent tre vits.Pourlediabte,destraitementsanticoagulantsoulhypertensionartrielleparexemple,les infirmires adapteraient le traitement au jour le jour selon les rsultats obtenuesavec des appareils biomdicaux relis une station de tlmdecine. Ces donnesmdicales seraient envoyes au mdecin rfrant qui adapterait directement letraitement. MeilleurpriseenchargeauxurgencesCommevuprcdemment,lemdecinurgentistepeutavoirrecourtlatlexpertise.AvecleDossierMdicalPersonnel(DMP),lecorpsmdicalpeutavoiraccsrapidementlensembledesinformationsdupatientpourainsiluiprodiguerlessoinsncessaires17ANAPLatlmdecineenaction:25projetspassslaloupe MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 17/129

18. dans un dlai raccourci et viter les erreurs. La tlimagerie permet galementdobtenirundiagnosticauplusviteavecunspcialisteloign.Des services dintervention durgence peuvent galement tre quips devalise ou dematrieldetlmdecineafindtreencontactaveclhpital.Certainspremierssoinspeuventtremieuxpratiqus.Lemaladepeuttreorientversuncentreplusspcialis,ouladcisiondutransfertpeuttreavortequandcelanestpasncessaire.Ilyadoncuneoptimisationdescotsdutransportetunepriseenchargeadaptelapathologiedupatient.Nosvoisinsleseuropens Depuis 1994, le Danemark a mis en place une stratgie nationale pour unmeilleur parcours de soin. Les infrastructures en place permettent la circulation et letraitementdesdonnessurlensembleduterritoire.Tous les acteurs sont relis: corps mdical, paramdical, hpitaux, laboratoires, lesservicesdesoinsdomicile,lespharmaciesetlescentresderemboursements.Depuis2004 tous les mdecins sont obligs de cooprer. Au final, 90% des changes sontlectroniques.18EnSuisse,laplateformeMedgateestunoutildetlconsultation.Desmdecinssalarisde socits dassurance en assure la permanence. Ces mdecins deviennent donc desaiguilleurs, aprs avoir t forms. Dans la moiti des cas, les mdecins posent undiagnosticetfontuneprescriptionpour3%desappels.19Cependant, il convient de sinterroger sur lexistence du secret mdical visvis desassureurs: Qui a accs aux informations mdicales? Quelles sont les rgles deconfidentialitsetdescuritdurseau?Cettemmeentrepriseadveloppauseinmmede200pharmaciesuneplateformedetlconsultation sans rendez vous afin de favoriser laccs au soin la population. Lesstations de tlmdecine sont installes au sein mme des pharmacies, elles mmesreliesauxmdecinspermanents.Lesavoirfaire,lesinfrastructuresetlesdisponibilitssont ainsi exploites. Une ordonnance lectronique est dlivre. Les conseils sont18ProttiD.etJohansenI.(2010),op.cit.19Quellesopportunitspourloffredesoinsdedemain?Volet2Centredanalysestratgiquedcembre2011 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 18/129

19. gratuits,seulslatlconsultationviaMedgateestpayante(participationfinancireparlespatients).LespartenairestechniquessontSwisscometCisco.AuPaysBas,lasocitPortavitaadveloppleThrombosisDigitalLogbook,permettantaux mdecins et aux patients de consulter et denregistrer via une interface web lesdonnesmdicalesdupatientviadesappareilsbiomdicauxencabinetoudomicile:tension,curetc.LesdonnessontstockessurunebasededonnesOracleparKPN,unoprateurhollandais.UnhbergementdesecoursestprvuFrancfort.LessolutionsdePortavitaintgregalementlemailingcrypt.Lescompagniesdassuranceontpassuncontrataveclesprofessionnelsdesant.Lepaiementdesprestationsseffectueparforfait. Selon les compagnies dassurance, cette solution de tlmdecine rduirait demoitiletauxdecomplications,soitunpotentieldconomiede67millionsdeurosparan (hors conomies indirectes). Lamlioration de lorganisation du parcours de soinseraitestime50eurosparpatient.20En Angleterre, NHS Directest une ligne de secours tlphonique donnant des conseilsmdicaux24h/24.Lutilisateuragalementlapossibilitdedcriresessymptmesenligneafindtreredirigverslesservicescorrespondantsesbesoins.DepuislamiseenplacedelaplateformeNHSDirectesten1997,elleauraitvit1,1milliondevisitesauxurgences et 2,9 millions de consultations, soit une conomie de 162 millions de livressterling(environ202millionsdeuros).21En Allemagne, SHL Telemedizin a mis en place des solutions de tlmdecine pour lesmaladies cardiaques. Des instruments sont installs chez le patient:lectrocardiographe,analyseurdesang,tensiomtre,balancelectronique,undispositifpour appel durgence. Ces appareils sont relis par Bluetooth au rseau decommunication.LatransmissionesteffectueparuneconnexionInternet.Lesdonnessont stockes sur un serveur et dans le dossier du patient. Cette socit gre environ9000 patients. Elle travaille avec 12 hpitaux et cliniques, 15 caisses dassurancemaladieet6associationsetrseauxdeprofessionnelsdesant.20EtudesurlaTlsantetlatlmdecineenEurope,DECISIONETUDEETCONSEIL21http://avocats.fr/space/pierre.desmarais/content/teleconseilmedicaluneoffrepubliqueestelleenvisageable_C772D55BAB8C42699340B8556C72DB98 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 19/129

20. Ceprocddetlmdecineapermisderduirede60%leshospitalisations,de70%lesjours dhpital, soit une rduction des cots de soin de 50% suite la diminution delhospitalisationetdessoinsdurgence.Lesclientssontmieuxinformsetsensibiliss,ilssetournentainsiplusrapidementversunequipemdicale.22De lautre ct de lAtlantique, au Qubec, la prise en charge domicile de maladiescardiaqueschroniquesparlatlmdecinearduitlescotshospitaliers.Surunan,120patients ont t pris en charge, vitant 715 jours dhospitalisation (soit environ 6journesparpatientetparan).AuQubec,lecotdelapriseenchargeentlmdecineestde200paranetparpatient.SinousappliquonscelaenFrancepourles242000insuffisantscardiaqueshospitaliss,lecotslverait50millionsdeuros,soit20foismoinsquelhospitalisation.23 Et si Carrefour ouvrait des ecliniques dans ses hypermarchs ?(SuiteunarticledeJeanMichelBillaut)Walmart,importantechainedesupermarchauxEtatsUnisapassunpartenariataveclasocitBCSGlobalpourlacollaborationtlphonique,avecSmartCareDocfournissantdesoutilsmdicauxsansfiletTelemedVenturequiproposelesinfirmires.Une infirmire sera donc en permanence prsente sur le site. Les patients malades depetits rhumes ou grippes pourront se prsenter sans rendezvous et consulter unmdecindistanceaveclassistanceduneinfirmire.24Dans le cadre dune ouverture des frontires et dune mise en place de politiquescommunes, il est opportun que lensemble des dispositifs europens soient22EtudesurlaTlsantetlatlmdecineenEurope,DECISIONETUDEETCONSEIL23Latlmdecinervolutionneratelleleparcoursdesoin?PierreSIMONetThierryMOULIN,ANTEL24http://billaut.typepad.com/jm/2012/06/etsicarrefourouvraitdesecliniquesdansseshyermarch%C3%A9s.html MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 20/129

21. interoprable et saccorde sur les questions de esant tant sur lorganisation que lestechnologiesutilises.ImplicationdelEtatdanslesprojetsdetlmdecine LEtat par ses impulsions gouvernementales et la Rgion sont les moteurs desdiffrents projets de tlmdecine en France. Ceuxci orientent les acteurs dans leursdmarchesetleursendonnentlesmoyens.Ds1993,leministredelIndustrieimpulselatlmdecineenFranceenydfinissantlesenjeuxetenestimantlemarch.Denombreuxrapportsdepuisonttdpossafindedlimiterlesdomainesdapplication,dfinirlesenjeuxafindefavoriserunepolitiquecommunedetlmdecine.En2009,lademandeduPrsidentdelaRpubliqueetdelaministredelaSant,unrapportparlementaireatralisfin2009souslgidedudput UMP Pierre Lasbordes. Ce rapport avait pour but de prsenter 15recommandations (formation, labels, accrditations de structures)25 en vu dunepolitiqueglobalenationaleafindoptimiserlesdpensesdesantsurcinqans.Unplantriennaldedploiementnationaldelatlmdecineprsenten2011parlaDirectionGnraledelOffredeSoin(DGOS)acclrecettevolontpolitique.Enfin, les Agences Rgionales de Sant (ARS) simpliquent dans ce dploiement enpubliant des plans dapplications et de financement pour des projets slectionns. CesARSontdmettreenplaceunplandetlmdecinelasuitedelapublicationdescinq chantiers prioritaires publis par la DGOS.26 Les ARS avaient jusqu findcembre 2011 pour proposer un plan daction. La plupart dentre elles viennent decommencer en juin 2012, le lancement des diffrentes actions. Les ARS devaient doncchoisirdesprojetsdetlmdecineenfonctiondediffrentscritres.LesARSidentifientles objectifs, les actions et accompagnent le dploiement et le financement des projetsslectionns.25SyntecNumrique,tlmdecine2020fairedelafranceunleaderdusecteurenplusfortecroissancedelaesant,page726http://www.ticsante.com/show.php?page=story&id=907 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 21/129

22. Lenvironnementactuelestdoncpropiceaudveloppementdenouveauxprojetsdetlmdecine.Cependantcesprojetsnepeuventtreprennessansuneimplicationdelassurancemaladietantfinancirequorganisationnelle.LesacteursprincipauxdesimpulsionsmdicalesDe nombreuses initiatives desant prives ralises avec succs en France et ltranger,ainsiqueltatduservicemdicalenFranceontpoussslespouvoirspublicsragiretainsidonnerlespremiresimpulsions.Le ministre de la sant a donn en 2011 ses 5 priorits nationales en matire detlmdecineaprsavoirmisenplaceleDMP:27 - Limagerieauservicedelapermanencedessoins - LapriseenchargedesAccidentsVasculairesCrbraux(AVC) - Lapriseenchargesanitairedesdtenus - Lapriseenchargedesmaladieschroniques - Lorganisation des soins dans les structures mdicosociales ou en HospitalisationDomicile(HAD)Les ARS doivent a priori effectuer un recensement de lensemble des initiatives detlmdecine sur leur territoire sur la base dune grille commune dans un soucidhomognit.Autotal,256projetssontrecenssfin2011enFrance,dont20enrgionCentre (une quinzaine en cours dlaboration). Le Centre et le Midi Pyrnes sont lesrgionslesplusdynamiquesdupays.LASIP Sant (Agence des Systmes dInformation Partags de sant) dpend duministredelasant,elleapourmissionderguler,structureretdvelopperlesprojetsdeesantenFrance.LARSorganiseloffredesoinsurlensembledelargiondanslerespectdesconditionsde scurit: professionnel de sant, hpitaux, allocations, planification. Elle organisegalementlesformationsenpartenariatavecdesuniversitsetdescoles.Elleaunrledeprvention,danalyseetdeprotectiondumatrieletdesinfrastructures.27Programmergionaldetlmdecine20122016,ARSCentre MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 22/129

23. LARSnaaucuneautoritenverslesdpartementsetlescommunautsdecommunes.Elleestdirectementenrelationaveclestablissementsconcerns.Le GIP RECIA est un Groupement dIntrt Public mettant en uvre les politiques ausein des Rgions. Le GIP RECIA est partenaire avec lARS pour prendre en compte lesquestionsdesant.Le GCS sant est un groupement dtablissements hospitaliers publics et prives ainsiquedemdecinslibraux.LeGCSestresponsabledelamatrisedouvragedlguparlARS.IlsontpourbutdemettreenuvrelapolitiquedelARS.LesConseilsGnrauxcommelescommunes,nontaucundroitderegardsurlesprojetsmdicaux en construction. Ils peuvent cependant apporter leur soutien en termesdorganisation,decommunication,financier,matriel,organisationneletinfrastructure(rseaux Internet par exemple), tout comme les communes ou communaut decommunes. Comme par exemple le prt de locaux pour des maisons de santpluridisciplinaireoudesEHPAD.Officiellement, ces deux acteurs ne peuvent tre moteurs dimplantation de projetsmdicaux mais leur intrt pour le dveloppement de leur bassin de vie et de leurinfrastructure comme par exemple le dploiement du trs haut dbit en font despartenairesprivilgis. b Unevolutiondelorganisationmdicale Acteursdusecteurdelatlmdecine Cinq types dacteurs sont distinguer dans le secteur de la tlmdecine: lesindustriels, les prescripteurs et les financeurs, le corps mdical et paramdical, lesautresacteursdumondedelasantetenfinlespatientsetleurentourage.Environ200entreprisesformentlecorpusindustrieldelatlmdecineenFrance.Lamajeure partie du march se concentre sur seulement 40 acteurs principaux dont lamoiti sont de grands groupes internationaux. Ces industriels interviennent dans la MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 23/129

24. fabrication de dispositifs, de matriel informatique, ddition de logiciels et deprestationsdintgration.28LesorganismesintervenantenFrancedanslesphasesexprimentalesdesprojetssontdes PME souvent issus des tlcommunications, de linformatique et de lassurancesant.Ilsnontaucundroitderegardsurlactemdicaletdaccssurlesdonnesdespatients.Ilssontgarantsdubonfonctionnementdumatrieletproposentdenouvellessolutionsdetlmdecine.Les prescripteurs sont le gouvernement et les ministres concerns (Industrie,EconomienumriqueetSant),lesRgions(notammentparlesARS)quiinfluentsurlapolitique de sant mise en place sur les territoires. Les dpartements et lescommunauts de communes ou villes participent au financement et lapplication despolitiques. Limplication de tant dacteurs complexifie le dveloppement de latlmdecine.La communaut mdicale inclut lensemble des mdecins lis au Conseil National delOrdredesMdecins,dessoignantsetdupersonnelparamdicauxainsiquelensembledesstructuresolactemdicalestexerc(hpitaux,cliniques).Lemdecingnralisteprescritetformulelademandeenayantprissoinderecueillirleconsentement du patient. Il utilise les outils de tlmdecine afin de collecter ettransmettrelesdonnesdupatientncessairesdocumenterlademande.Danssonrledemdecintraitant,ilmetjourletraitementsuitelavisduspcialisteetcoordonnelapriseencharge.Lemdecingnralistepeutexercerauseinduncabinetmdical,uneMaisondeSantPluridisciplinaires(MSP),unEHPADouautrestructuremdicale.Le mdecin spcialiste met un avis suite la rception des donnes relatives auxpatientsformulsparledemandeur(mdecingnraliste).Il dcide de proposer ou non une tlconsultation en visioconfrence selon lescirconstances.Lemdecinspcialistepeutexercerdansunhpitalet/ouuncabinet.28SyntecNumrique,tlmdecine2020fairedelaFranceunleaderdusecteurenplusfortecroissancedelaesant,page20 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 24/129

25. Linfirmirepeutassisterlemdecinlorsdelaformulationdelademande.Danslecasdunevisioconfrenceellepeutaccompagnerousesubstitueraumdecindemandeuretexcuterlesgestesdemandsparlemdecinspcialiste.Lessecrtariatsdesmdecinssontdespointsstratgiquespourlebondroulementdela tlmdecine. Ils transmettent les demandes et les rponses auprs des mdecinsconcerns.Ilsorganisentlesrendezvous,lesrservationsdumatrieletc.Le rle de secrtariat peut selon les circonstances tre jou par dautres intervenantsquunesecrtaire.Les autres acteurs du monde de la sant29, sont les autorits administratives ouinstitutionnelles, les structures de rgulation ou de prvention (CRAM, URCAM), lesorganismesdefinancement.Les principaux financeurs de projets de tlmdecine sont lUnion Europenne avec leFondEuropendeDveloppementRgionalFEDER)pourlesprojetsluttantcontrelesdsquilibres rgionaux et apportant linnovation. Dautres fonds peuvent venir par laDGOS, le Fonds des ples dexcellence ruraux de la Dlgation interministrielle lamnagement du territoire et lattractivit rgionale (DATAR) et le Fonds pour lasocitnumriqueduCommissariatgnrallinvestissement.30LeFMESPP(Caissedesdpts)financegalementlesARSpourlapriseenchargedesAVCparlatlmdecine.LaDATARetleCommissariatGnrallinvestissementontinvestidansdessolutionsdetlmdecine.Lesassurances,lesoprateursainsiquelesfondsdepensioninvestissentlemarchdela tlmdecine. Soit en dveloppant leurs propres solutions soit en finanant desprojetsencoursdedveloppement.Le personnel paramdical comprend lensemble des acteurs voluant autour desseniors, savoir, les aides domicile et le personnel des maisons de retraite. Lepersonnelparamdicalnapasaccsaudossiermdicaldupatientmaisilaccompagnelutilisateurdanssaviequotidienne.29TlmdecineConstatpourunervolutionvenir,SALGUES,TRONC,BISTER,BOUCHAREL,KREE,MEULE,MONOT,REERINK,VALLET,nonpubli,page13730http://droitmedical.com/actualites/evolution/22472telemedecineunsecteurquineconnaitpaslacrise MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 25/129

26. Parlemanquedepersonnelmdical,deshypothsespeuventtreamenesconcernantleurparticipationdesactesdetlsantettlmdecine.DesresponsablesdADMRetdesinfirmiresontmisleursdoutescesujet:emploidutempstropchargexcluanttoute possibilit deffectuer dautres prestations, manque de temps pour effectuer lesformations,pnuriedepersonnel...Lesmdecinssopposentlaparticipationdupersonnelaccompagnantlapersonnegedansunactedetlmdecineettlsantaunomdusecretmdical.Les patients sont le point central de tout acte de tlmdecine ou de tlsant. Ilsdoiventsigneruneautorisationpourquelemdecinpratiqueunactedetlmdecineetsontmatresdelensembledeleursinformationsetdonnesmdicales.Danslecadrede la tlsant (prise de tension par exemple), les patients peuvent pratiquer euxmmeslesactes.Actuellement,lespatientsrestentisolsetontaccsleursinformationsexclusivementlorsdeconsultationphysiqueaveclemdecin.31Laresponsabilitprofessionnelle Lesresponsabilitsdechaqueintervenantdansunactedetlmdecinedoiventtre dfinies afin de protger lensemble des acteurs, respecter le secret mdical etassurer la scurit pour le patient dans lensemble des tapes de la tlmdecine:transmissiondesdonnes,leurtraitementetledispositiftechnologiquemisenplace.32LarticleR63168duCodedelasantpubliqueimposeuneconventionentrelesacteursenprventiondesconflits(identificationdesrlesdesunsetdesautres,descriptiondesprocessus de prise en charge).33 En protgeant chacun des partis, cette conventionassainielerapportentrelesmdecinspratiquantlatlmdecine.Un contrat doit tre pass avec le prestataire technologique afin dassurer la bonnemarchedumatrieltraversunengagementdevrification,demaintenanceetdebonfonctionnement.31Commentenvisagerlespratiquesnumriquesensant?CasdusecteurdelasantpubliqueenFrance.S.RAPIERAsousladirectiondeMonsieurG.DRAY32LesprconisationsduConseilNationaldelOrdredesMdecins,Tlmdecine,Janvier2009,page933ANAPLatlmdecineenaction:25projetspassslaloupe,tome1,page27 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 26/129

27. Ilyadoncunenotiondecoresponsabilit.LeConseilNationaldelOrdredesMdecins,dans son rapport, prcise que les juridictions comptentes comme les dcisionsdisciplinaires des Ordres, fixeront les rgles en cas de contentieux, et une jurisprudenceviendraclarifierlapplicationdesprincipesdontologiquesetjuridiques..Prenonsledomainedelatlexpertise.Danslecasounmdecingnralistedemandelavis dun spcialiste, cest le spcialiste qui prend la responsabilit de sa propredcision.Danslecasinverse,lemdecingnralisteprendraitlerisquedenepassuivrelesconseilsduspcialisteetsaconduitepourraitluitrereproche.Lecasestidentiquequandunspcialistedemandelavisunspcialistedundomainediffrent.Danslecasounspcialistedemandeunavisundesesconfrresexerantlammediscipline,cestledemandeurquiestentirementresponsable.34 c Unenouvelleorganisation La tlmdecine est un nouveau procd dacte mdical, avec de nouveauxappareils, une nouvelle organisation et une remise en cause du modle conomiqueactuelle. Contraintestechniques Lestechnologiesutilisesdanslecadredelatlmdecinepermettraient:uneindpendancedelalocalisationgographiqueuneindpendancedutypedinfrastructuresupport[Lesinfrastructuresmisesenplace,lematrielutilisetleslogicielsdveloppsdoiventtre issus dentreprises indpendantes. Les hbergeurs doivent tre agrs par leministredelasant.]unescurit[etfiabilit]optimale[s]34OrdreNationaldesMdecinsLatlexpertise:unactemdicalareconnaitreetarmunrer,PrLilianeDUSSERREJanvier1999 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 27/129

28. [Passant par le cryptage de rseau et de scurit de serveur, mais galement par lascurit du rseau Internet sur place afin dviter toute panne et mise en danger dupatient.Ilestimportantquelidentificationdesutilisateurssoitscurise.]unegrandetransparencepourlutilisateur[Il faut viter tout prix le syndrome Big Brother. Le patient reste matre de sesinformations et des actes qui lui sont pratiqus. Les informations stockes sontindiques aux patients. Le mdecin doit rester libre de pratiquer sa mdecine sans yajouter une pression supplmentaire pouvant restreindre la pratique de latlmdecine. Cependant, lensemble des actes de tlmdecine et leurs conditions deralisationdoiventtretracsainsiqueleschangesentrelespartenaires.]35Dominique Pierre, Responsable systme dinformation lARS Centre a soulev lacontraintetechniquesuivante:lesstructuresdeproximit,nepeuventmettreenplacedes solutions de tlmdecine sans avoir recours une assistance externe. Cetteassistance peut tre technique ou organisationnelle. Elle doit rpondre une logiquedurbanisationcohrenteauxniveauxlocal,rgionalounational.A lchelon national, il convient dharmoniser les infrastructures de tlmdecine avecles solutions dj en place ou en cours de dploiement, comme le Dossier MdicalPersonnalis(DMP).Lesactivitsdetlmdecinenepeuventpasvoluerdemanireisole.Avantlamiseenplacedesolutiondetlmdecine,ilestopportundedfinirclairementlesbesoinsduterritoireoudeltablissementainsiquelescomptencesdelensembledesquipessurplace.Ilfaudraitgalementrecenserlesinfrastructuresdjmisesenplaceafindefournirunserviceetdumatrieladapts.Cettephaseestncessairepourloptimisation des quipes et des cots de mise en place et maintenance. La deuximephaseestcelledutestafindassurerlascuritetladaptabilitdessolutionsmisesenplace.35TlmdecineConstatpourunervolutionvenir,SALGUES,TRONC,BISTER,BOUCHAREL,KREE,MEULE,MONOT,REERINK,VALLET,nonpubli,page199 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 28/129

29. Normalisation Ilyatroisniveauxdenormalisation:national,europenetinternational.La tlmdecine ncessite linteroprabilit de lensemble des supports. Or, cetteinteroprabilitexigeunenormalisation. LASIPSantdansleCadredinteroprabilitduSystmedInformationdeSant(CISIS)a dress un rfrentiel pour lutilisation de services dchanges dinformationsmdicales (messagerie et DMP) afin damliorer la coordination des soins. Pour yparvenir,ceuxcidoiventrpondredesnormes.36Un groupe de travail ddi aux normes a t montpar la Commission Europenne:eHealth Standardization Coordination Group (eHSCG). Les Standard DevelopmentOrganisations(SDOs)etlesnormesactuellementenplace(avecleCEN,ISO,IEEE,etc.)onttinvitsyparticiper.LaCommissionEuropenne,parlefinancementdeprojetdeR&D,participeaudveloppementdactivitsmdicaleslieslatechnologie(DigitalAgenda for Europe / TEDMED 2012).37 Les principaux acteurs mondiaux de lanormalisationdansledomainedelatlmdecinesontlaCEI,lISOetlUITT.Figure4Principauxorganismesdenormalisation.Source:StratgieTlcoms&multimdia36ANAPLatlmdecineenaction:25projetspassslaloupe,tome1,page2537http://www.strategiestm.com/spip.php?page=print&id_article=3057 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 29/129

30. Pluslexigencedenormessedurcie,plusledploiementdunesolutionestlente.Ilconvientgalementdemettreenavantlalenteurdunprocessusdenormalisationlchellemondiale.Or,latlmdecinencessiteundveloppementrapideauvudelasituationmdicaledanscertaineszonesactuellement.Lobjetdecemmoirentantpasdefaireuntatdeslieuxdelanormalisation,cettepartiepourratredveloppdansunetudeultrieure.Unenouvelleorganisation La tlmdecine nest pas une simple volution de la technologie mdicale carelleremetencauselorganisationdunactemdical.Lvolutiondesusagesprovoqueunrel changement organisationnel des soins. La tlmdecine a des enjeux sanitaire etsocial: rpondre au droit dgalit daccs au soin pour tous et palier aux carencesorganisationnelles lies laugmentation des maladies chroniques et la mauvaiserpartition de loffre mdicale sur le territoire. Les conditions de travail desprofessionnelssontdoncamlioresenorganisantunparcoursdesoinsgradusverslacomptencelaplusadquate,soitlejustesoinaubonendroit.38Lesprofessionnelssontcontinuellementformsparlamutualisationdessavoirsmdicauxetleschangesentre les quipes mdicales et paramdicales. Un rel maillage sinstalle donc entre lamdecinedeproximitetspcialise.Les mdecins doivent repenser leur mode de fonctionnement et dexercice, do ladifficult pour les anciens mdecins daccepter et dintgrer la tlmdecine. JulienCottet, gnraliste en EureetLoir et prsident de lAssociation des jeunes mdecinsenEureetLoiraffirmequaujourdhuitouslesjeunesmdecinssontformsdansuneoptiquetechnologiqueetdecooprationentretouslesmdecins.Intgrer la tlmdecine dans une organisation ancienne serait un facteur dchec. Letravail seffectue en quipe, le systme dorganisation est globalis avec diffrentsacteurs: hpitaux, industriels, mdecins gnralistes et spcialistes Le modleconomique de la tlmdecine tant diffrent que le modle traditionnel dun actemdical, le systme de remboursement du patient et de rmunration desprofessionnelsrequerraienttreremisencause.38ANAPLatlmdecineenaction:25projetspassslaloupe,tome1,page22 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 30/129

31. Denouvellesrelationspeuventmmesecrerentrelespatientsetlecorpsmdicalvialatlmdecine:laconsultationetlesuivipeuventtremoinsintimidants,plusflexibleetmoinsstressantcommelemontrelamiseenplacedurseauALTIRenLorraine.39Unnouveaumodleconomique Deux problmatiques financires se posent concernant la tlmdecine: dunepartlesinvestissementsmisenplacepourlinstallationdesolutionsdetlmdecineetdautrepartlefinancementdesactesdetlmdecine.Aujourdhui les investissements dans le domaine de la sant relvent de lEtat et de laRgion. Cependant, certains tablissements comme les EHPAD sont cofinancs par largionetledpartement.LesMaisonsdeSantPluridisciplinaires(MSP)sontprisesenchargeparlacommuneoucommunautdecommunesetledpartement.Dominique Pierre prconise une mutualisation des investissements, gr par un seulorganisme par exemple, pour assurer dune part linteroprabilit entre tous lestablissementsquipsetdautrepartuncotdachatmoinslev.Concernantlactemdical,DominiquePierreprconiseunefacturationltablissementdemandeur qui rpercute le cot de lacte de tlmdecine sur sa facturation. Le cotdunetlconsultationseraitprdfiniarbitrairementparunecommissiondemdecineouleConseildelOrdre.QuantJulienCottet,quidnoncelacourseauclientparlesmdecinsetlecaractrebusinessdelactemdical,ilinsistesurlefaitquelesmdecinssoientdessalarisdelascuritsocialeavecunsalairefixechaquemois.Cettepensenengage que lui mais elle mrite un approfondissement dans le cadre delharmonisationdelatlmdecinesurlensembledelEurope.Eneffet,lapopulationtantmobile,desactesdetlconsultationspeuventtreeffectusaveclensemble despays de lUnionEuropenne. Ilest doncimportant que lensembledestechnologiessoientinteroprablesetquelesystmedermunrationsoitlemmedanslensembledespays.Danslecadredelexemplesuissementionnprcdemment,lepatientnepayepascettepremire consultation car les mdecins receveurs dappel sont salaris des socitsdassurance exploitant la plateforme. Le prix est compris dans leur assurance. Si les39ANAPLatlmdecineenaction:25projetspassslaloupe,tome1,page23 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 31/129

32. clients appellent systmatiquement la centrale, ceuxci ont une rduction de 20% deleur cotisation. Il convient cependant de sinterroger sur la valeur des donnesrecueillies,etlafiabilitdeleursdmarches.Lesassurancessontdesentreprisesbutvidemmentlucratif.Quadviennentlesdonneslongterme?Osontellesstockes?Yatilunbusinessmodlederrirecesdonnesrcoltes? 2) Lesseniors a Unepopulationdeplusenplusnombreuse Typologiedelapopulation En 2030, un franais sur deux aura plus de 50 ans. Aujourdhui cette catgoriereprsente22%delapopulationetsonesprancedeviesaccroit.Lebudgetmoyendunseniorendpensedeconsommationdpassede30%parrapportceluidescatgoriesplusjeunes.40Les seniors aujourdhui souhaitent rester autonomes en vivant chez eux le pluslongtempspossible.Leconfortdufoyerestunepriorit.Le poste de dpense de sant est le plus important dans le budget des seniors etcontinueraltreen2015.Eneffet,leprogrsmdical,augmentelesprancedevieetlenombredepriseenchargedespatients.Lesseniorsviventdoncpluslongtempsavecdesprisesenchargesmdicalestoujoursplusnombreuses.40CREDOC MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 32/129

33. Figure5Source:INSEE,Enqutebudgetdesfamilles,2006CalculsCREDOCLes autres dpenses de vie courante samenuisent, plus particulirement lhabillementet les loisirs. En effet, les seniors nont plus denfants charge et leurs besoins sontmoindres. Les services peuvent tre galement moins accessibles. Par exemple, il estplusdifficilepourunseniordesedplacerdansdescentrescommerciauxenpriphriede ville. Les seniors peuvent ressentir le sentiment dtre perdus au milieu dunesurabondancedoffresdeproduitsoudeservices. MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 33/129

34. Figure6Source:INSEE,Enqutebudgetdesfamilles,2006CalculsCREDOCIlestdifficilederegrouperlensembledesseniorsdansunmmegroupeaveclesmmesbesoins et les mmes habitudes. Les seniors sont une catgorie de populationcommenant50ansjusqulafindevie.Lcartestconsquent.Ilestdoncimportantdesegmenterlesseniorsenplusieurscatgories. Les mnages de seniors actifs: ils reprsentent 36% des mnages de seniorsaujourdhuietilscomprennentaumoinsunepersonneducoupleenactivit.Cesontdejeunes ou de futurs retraits. Leurs proccupations sont leurs enfants et leurs parentsentrant dans le grand ge. Ceuxci ne seront pas notre cible principale. Les seniorsprparentleuraveniretleurvieillessemaissontpeuconcernsparlesproblmatiquesde dplacement, dhospitalisation ou placement dans une maison de retraite pour euxmme.Ils ont t sensibiliss la technologie, et sont relativement laise avec les outilsinformatiques.Lesjeunesretraitsdemoinsde70ans:reprsentent26%desmnagesdesseniors.Ilsrefusentlassimilationentreretraiteetsentimentdinutilit. MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 34/129

35. Pour les mnages de seniors actifs et les jeunes retraits de moins de 70 ans, laprparation la retraite est importante et demande des dmarches spcifiques. IlsveulenttreinformssurleursdroitsetInternetleurfaciliteleursrecherches.Ainsi,ilsanticipent les dmarches et deviennent plus critiques et exigeant lgard desadministrationsouautresservices.Ces jeunes seniors ont lavantage de connatre et dutiliser les outils informatiques(ordinateursetSmartphonepourcertains)danslemilieuprofessionneloufamilial.Cesdeuxcatgoriesserontgalementconsommateursdansquelquesannesdesolutionsdetlmdecine.ParleurexprienceaveclesoutilsinformatiqueetInternet,ilsaurontplusde facilit sadapter aux outils de tlmdecine contrairement aux catgoriessuivantes.La consommation dactes mdicaux par ces seniors ne sarrte pas aux frontiresfranaises. Ces seniors, ont le pouvoir dachat et la forme ncessaire pour voyager.Ntantlabridunrisque,lesseniorsdevraientbnficierdunecontinuitdesoinenFranceoultranger. Les mnages de retraits gs en couple (70 ans et plus): reprsentent 18% desmnages. Leurs dpenses de consommation courante sont plus faibles. La sant, lesassurances et le logement sont des postes de dpense importants. Ils sont peusensibilissInternetetontdescraintescesujet.Cepointseradveloppparlasuite.Lesretraitsgsseuls:reprsentent20%desmnagesseniors.Ilsconsommenttrspeuendehorsdulogement,desservicesdeconfortdomicileetdesassurances.Lesmnagesderetraitsgsencoupleetlesretraitsgsseulsnesontpasforcmenten bonne sant. Ils ont une confiance absolue en leurs mdecins gnralistes etspcialistes. Le corps mdical joue un vritable rle de prescripteur auprs de cescatgoriesdeseniors:viesociale,viemdicaleetc.Ces personnes ont souvent recours aux services dinfirmire ou daide domicile. Cesderniresconnaissentparfaitementlaviequotidiennedecesseniorsetdeviennentleursconfidents. MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 35/129

36. Leur famille les aide lors de priodes de maladies. Lentourage les accompagne dansleursdmarchesetleurrecherchedesolutionsmdicalesouparamdicales.Lafamilleutilise souvent Internet et les nouvelles technologies au profit de ces catgories depopulation.Lge devient un poids pour ces seniors, entrainant de nombreuses craintes lies lasolitude,lamaladieetlhandicap.Leurcapacitdadaptationestmoindreainsiqueleuracceptationduchangement(commeparexemple,lepassageleuro).Leurs nombreuses craintes aboutissent un refus danticipation et de changementpouvanttreunfreincertainlamiseenplacedesolutioninnovantedemdecine.Lesseniors:unepopulationdeplusenplusconnecte? Une enqute de SOFRES et de la Caisse des Dpts41 a mis en avant lesopportunitsetlesfreinsdesseniorsvisvisdelusagedInternet.Certes,lesujettraitdanscemmoirenestpasInternet,maislatlmdecineestundesusagesdeceluici.Unpublicsensibiliscerseauseramoinshostilellargissementdesesusages.Ilestimportant galement de comprendre les freins vis vis de celuici afin dadapter lediscoursetaccompagnerlechangementauprsdecespopulations. Internet prsente de nombreux avantages pour les seniors. La communication y estrapide, permettant des rponses instantanes et des changes de documents facilitsparrapportauxcourriersoulorsdedplacementsdansdesservicesadministratifsparexemple.Ils peuvent galement dialoguer avec des interlocuteurs par mail: banque, assurance,etc.Internetlimitedonclesdplacementsetleslonguesattentesdanslesadministrations.Cette tude dmontre que les seniors sont de gros consommateurs de forums, departagedexprienceetdeFAQ(FrequentlyAskedQuestionsouQuestionsFrquemmentPoses). Ils aiment changer et partager via des plateformes communautaires et desblogs.41SOFRES,CaissedesDpts,Internet:unoutildinformationetdaccsauxservicespublicspourlesseniors?,2007 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 36/129

37. Ilsontdavantageletempsdeserenseigneretdapprofondirunsujet:approfondirunepassion,unepriodehistoriqueparexemple.Entermedenavigation,lesseniorsontbesoindinterfacessimplesavecdesrepres.Lesordinateursproposent une navigationautomatiseviades favoris,despages daccueil,desraccourcisfacilitantlaccsInternet.Lapprentissage ne doit pas tre brusque car lutilisation des outils nest pas naturelle.Seulleclavierpeutrappelerunemachinecrire.Cependantunesourisousereprersuruneinterfaceresteabstrait.Lusagedestablettesdemandegalementunnouvelapprentissagemmesilesenioresthabitu linformatique. En effet, le mode de navigation est diffrent: slider (fairedfiler les crans dun geste de pouce), navigation par icone. Le senior doit sereconstruiredesrepres.CettemmeenquterecenselescraintesdesseniorsliesInternet.Labondance de linformation demande un tri et une slection obligatoire, pouvantprovoquer un sentiment de perte et de non repre. Internet peut galement isolerlindividu. Le manque dexplication dans certaines situations (formulaires) peutprovoquerdesmauvaisesmanipulations.Enfin,lecotdachatdesoutilsinformatiquesresteunebarrireimportanteaunonquipement.83,3%despersonnesgesdeplusde75ansnontjamaisutilisunordinateuret89%nont jamais t sur Internet. Les faibles revenus dune personne ge diminuelinclusion de ces populations dans la socit de linformation : la part des 6574 ans faiblerevenu(0,7%delapopulation)nayantjamaisutilisunordinateurouInternetestderespectivement91,5%et94,8%,contre56,5%et70,2%pourles6574ans.42LesseniorssontconscientsdesenjeuxlisInternet:facilitdaccsauxinformations,organisation de la vie quotidienne, simplification des dmarches administrativesNanmoinslescraintesetlesexigencessontfortes:scurit,confidentialit,validitdelinformation.LescrainteslieslatlmdecinesontsimilairesaveccellesdInternet.Laformationdesutilisateursestdoncunpointclpourlappropriationdecesnouveauxservices.42EtudeduCentredanalysestratgique,LefossnumriqueenFrance,Avril2011 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 37/129

38. Il convient galement de veiller lgalit daccs aux outils de tlmdecine pourlensembledesseniorsconcernsmalgrlesdifficultsfinanciresetdaccessibilit.Lafracturenumrique LafracturenumriqueestuntermeintroduitparChrisAndersonen2009dansson livre Free! Entrez dans lconomie du gratuit. Il met en avant le rapport entre lanouvelleetlanciennegnrationvisvisdelagratuitsurlesrseaux.CettefracturenumriqueesttenduegalementlaccsauxusagesdInternet.ElieMichelatablidansLefossnumrique.LInternet,facteurdenouvellesingalits?, Problmes politiques et sociaux,43 quil sagissait l, dune ingalit face auxpossibilitsdaccderetdecontribuerlinformation,laconnaissanceetauxrseaux,ainsiquedebnficierdescapacitsmajeuresdedveloppementoffertesparlesTIC44Ltudecidessousmetenavantquatrefacteursdterminantspourlaccsinternetdomicile. Dune part le cot daccs trop lev, dautre part le taux dquipement troponreux,etenfinlemanquedebesoinetdecomptences.43LaDocumentationfranaise,n861daot200144http://www.seniorweb.fr/Fractureoufossenumeriquelesseniorssontconcernes MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 38/129

39. Figure7RaisonsinvoquespourlabsencedaccsInternetaudomicile,enfonctiondelastructuredu mnage Sources:EtudeduCentredanalysestratgique,LefossnumriqueenFrance,Avril2011Cette tude du Centre danalyse stratgique montre que les fosss numriques sontdabord dordre gnrationnel, puis lis la situation professionnelle, la formation, aurevenu, la structure du mnage et enfin la densit dmographique de la zone dersidence.45LaFranceamisenplaceleplanInternetpourtousetlacommissioneuropenne,leplan dun milliard deuro Bien vieillir dans la socit de linformation. Lesassociations mettent en uvre de nombreuses actions pour rduire ce foss etsensibiliser les seniors aux TIC. Ces projets ont pour but de dvelopper laccs laculture, des services, des soins, la scurit etc. Cependant, rpondant mal auxbesoinsdesseniorsetcoutantrelativementcher,ceuxcinerencontrentpaslesuccs.4645EtudeduCentredanalysestratgique,LefossnumriqueenFrance,Avril201146http://www.seniorweb.fr/Fractureoufossenumeriquelesseniorssontconcernes MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 39/129

40. Lerisqueestdecrerdesoutilsremplaantlaprsencehumaineetliensocialcommecertains de ces projets proposs par ces aides europennes. Les outils informatiques,notammentdanslasant,devraientvenirencomplmentaritdecequiestdjmisenplace.Lesoutilsinformatiques,oudetlmdecine,sontuneaidesupplmentairemaisnedevraientpassupprimerleliensocial.Mettre en place ces solutions et favoriser laccs internet pour lensemble de lapopulation ne garantissent pas de rgler lensemble des problmes de fracturenumriqueetdaccsauxsoins.Ilfautsurtoutquelespersonnesutilisentetexploitentlespotentialitsdesoutils. Les difficults lutilisation des TIC seraient une question de gnration pluttquedge.Eneffet,lesvieuxdedemain,ontconnuledclindesemploisindustrielsenfaveurdesemploisdansledomaineduservice.Cesseniorsontdoncpassunebonnepartie de leur vie professionnelle et personnelle en contact des TIC, plusparticulirement des outils informatiques. Ce phnomne sera galement observabledans50anspourlesdigitalnative. Les freins lutilisation des nouvelles technologies seraient galement dordrephysique, savoir les handicaps visuel et auditif, les difficults sensorimotrice, larapiditdexcution,lammoireimmdiate.ParrapportlajeunegnrationlesseniorsontdesavantagesfaceauxTIC.Eneffet,ilspossdent lesprit critique et le recul ncessaire afin de slectionner et exploiter lesinformations.Il y a un facteur culturel et professionnel dans la fracture numrique: utilisation delinformatiquedanslemilieuprofessionnel,moyensfinancierspluslevsLe graphique suivant illustre lhypothse du facteur gnrationnel, sachant que lcartdutilisation dInternet entre les hommes et les femmes est plus important chez lesseniorsquechezles2554ans. MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 40/129

41. Figure8LettreEmerit,FondationTravailUniversit,Mars2011Les seniors daujourdhui sont moins concerns par la fracture numrique que lesjeunes. Eneffet,les seniors ont appris vivre sansInternet et outilsinformatiques. Ilsont cre leurs propres rseaux sociaux et professionnels sans TIC et Internet. Il fautdonc sintresser au dveloppement de nouveaux usages avec Internet plutt que devouloirpaliercettefracture.47Lestablettes,parleurnouvelleformedenavigation,demandentunautreapprentissage.Il convient de sinterroger sur la capacit des seniors sadapter aux nouveaux outilsinformatiques qui pourraient tre propossdans le cadre de la tlmdecine savoirdesboitierslectroniquessimples,desoutilsdedomotique,descapteurs,desautomatescommunicants,deshumanodesLaccompagnement et lassistance du senior sont des points primordiaux pour quilsapproprieloutiletpuisselutiliserefficacementetavecaisance.47LaLettreEmerit,trimestrieldinformationsurlinnovation,letravailetlasocit,ditparlaFondationTravailUniversit,Numro65,Mars2011 MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 41/129

42. b Desbesoinsdeplusenplusspcifiques La perte de lautonomie est lun des risques majeurs de la vieillesse. La grilleAGGIR (Autonomie, grontologie, groupe isoressources) permet dvaluer les niveauxdedpendancedudemandeurdelallocationpersonnalisedautonomie(Apa)48.Ilexiste6typesdeprofils: Groupeisoressource(GIR)1:dpendancetotale,mentaleetphysique GIR2:grandedpendance GIR3:dpendancecorporelle GIR4:dpendancecorporellepartielle GIR5:dpendancelgre GIR6:pasdedpendancenotablePlus les profils GIR tendent vers la dpendance, plus lassistance mdicale estindispensable. Les actes de tlmdecine ou de tlsant pour ces catgories doiventtreassists.Acontrario,lesseniorsdetypeGIR6et5peuventeffectuerdesactesdetlsantseulssilsenontbesoin.Les diffrentes maladies les plus rpandues chez les personnes ges sont de typesneurologiques (Alzheimer, Parkinson), cardiovasculaire (maladies cardiaques, AVC),physique (arthrose, ostoporose entrainant des fractures), cancers et psychologique(dpression, dnutrition). Ces pathologies demandent un accompagnement souventquotidieneffectuparlafamilleouuneassistanceprofessionnelle.Lesmdecinslesplussollicitsparlespersonnesgessontlegnraliste,ledentiste,lecardiologue, lORL, lophtalmologiste, le psychologue, le griatre, lorthopdiste, leneurologue et le kinsithrapeute. Les seniors sont galement gros consommateursdimageriemdicaleetdanalysedesang.Or, une visite chez un spcialiste demande de se dplacer. En zone de dsertificationmdicale, les dlais de rendezvous et le temps de transport pour atteindre le cabinetsontsouventtrslevsetdoncinadaptsauxbesoinsetcapacitsdesseniors.Denombreusesinterrogationssubsistentproposdelasurmdicationdespersonnesges due au manque de suivi, au manque de temps durant la consultation, aux idesreuesetlacraintedumdecindtreaccusdunequelconqueerreurmdicale.48http://vosdroits.servicepublic.fr/F1229.xhtml MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 42/129

43. c LessolutionsmisesenplaceUnenjeupourlesterritoires:lconomieduvieillissement Les personnes ges reprsentent de vritables enjeux pour les territoires tantdansledomainesocialquedanslamnagementduterritoire.Aujourdhui, on sait valuer lampleur dmographique du vieillissement de lapopulation, mais on identifie difficilement les consquences que cela provoque sur leterritoire:emploi,crationderichesse,dattractivitterritorialeetc.?La contrainte du vieillissement (prise en charge et financement), appele CinquimeRisque est un rel avantage pour les collectivits condition quun march se cre,alimentpardesfinancementsexternes.En effet, lamlioration de la qualit de vie des seniors reprsente de rellesopportunits conomiques comme la cration demplois dans le domaine des services,linnovationetledveloppementassociatif.Cesamliorationspeuventimpacterlerestede la population, comme par exemple le dveloppement de la couverture Internet, lesinnovationstechnologiquespourlhabitat(domotique),lestransportsetc.Lesassociationsetlesmaisonsdevie Plusieurs types dassociations pour les seniors peuvent participer au bonfonctionnement de la mise en place de la tlmdecine. Les associations daide domicile publiques ou prives, les associations de quartier, les associations de seniorsproposantdesloisirsoudesformations(universitsinterge)travaillentauplusprsdesseniors.Les maisons de vie peuvent tre des EHPAD (tablissement dhbergement pourpersonnes ges dpendantes) ou autres maisons de retraite, mais galement desmaisonsderetraitedejour.Ces tablissements et associations travaillent au quotidien aux cts des personnesges.Ilsconnaissentleurshabitudes,leurscraintesetleursdifficults. MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 43/129

44. Cesstructuresfacilitentladiffusiondinformationetlencadrementdespersonnesgesdanssesdmarchesadministratives,mdicalesetquotidiennes. 3) Contextesocialetmdical a ContextesocialLapopulationmdicale Le territoire franais prsente de nombreuses disparits concernant ladmographie mdicale. Des territoires aux reliefs contraignants et lattractivitdmographiquefaiblesontenmanquecrucialdemdecinsetdespcialistes. Lestudiantssortantdeluniversitdemdecineveulentaujourdhuimenerenparallleleurviedemdecinetleurviedefamille.Ilssouhaitentvivredansunevilleoleconfortest prsent (commerce, coles, transports etc.). Leurs horaires de travail doivent treraisonnables, contrairement leurs ans exerant en campagne, qui travaillaient enmajoritavecleurfemmedansleurcabinetauseinmmedudomicilefamiliale.Certainsmdecinslibrauxtaientsurtoutdesentrepreneurslatteduneentrepriselucrativebasesurlenombredeconsultations.Lecadrejuridiquedelapratiquedelamdecinelibraleestcontraignant:administratif,URSAFFetc.Beaucoupdejeunesmdecinsprfrentlescentreshospitaliersoilssontsalaris.La dsertification mdicale peut tre de deux types. Dune part gographique, onconstateenFranceunevastecharpedsertique49duPaysBasquelaLorraineenpassantparleCentre.Cettezoneestundsertconomique,mdicaletdmographique.Cesrgionsontsubitdenombreuxdpartlaretraitedemdecinsnonremplacsetdefermetures de maternit, hpitaux jugs de qualit insuffisante, notamment par larecherchedurisquezro.5049http://www.zeblogsante.com/ladesertificationmedicale/50http://www.zeblogsante.com/ladesertificationmedicale/ MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 44/129

45. Le risque zro est n suite laffaire du sang contamin en 1985. Le Professeur MarkHunyadiproposeplusieursdfinitions:51 La prudence vise les risques avrs, ceux dont lexistence est dmontre ou connueempiriquement suffisamment ce quon puisse en estimer la frquence doccurrence.Exemples:lutilisationdeproduitstelsquelamiante,jouerlarouletterusse. La prvention vise les risques avrs, ceux dont lexistence est dmontre ou connueempiriquementsanstoutefoisquonpuisseenestimerlafrquencedoccurrence.Exemples:lerisquenuclaire.Lincertitudeneportepassurlerisque,maissursaralisation. La prcaution vise les risques probables, non encore confirms scientifiquement, maisdontlapossibilitpeuttreidentifiepartirdeconnaissancesempiriquesetscientifiques.Exemples : le dveloppement des organismes gntiquement modifis, les missions destlphonesportables.Selonlecas,onutiliseraunprincipedeprudence,unprincipedeprventionouunprincipedeprcautionafindviteruneconsquenceindsirable.Ce risque zro amne donc de nombreux mdecins survaluer le principe deprcaution afin de se protger de toute attaque pour erreur mdicale. Cela peut tretraduitparlasurprescriptiondexamensmdicaux.Ce risque zro peut tre un frein la tlmdecine. Les craintes des mdecinsconcernant la tlmdecine peuvent tre lies la responsabilit de lacte mdicale, laresponsabilittechniquedesinfrastructuresetlafiabilitdesappareilsutiliss.Certaines spcialits mdicales sont sinistres: gyncologie, pdiatrie, anesthsie,psychiatrie,orthodontieouophtalmologie.Lesdlaisderendezvoussonttrslongsetlesspcialistesexercentgnralementdanslesagglomrations.Plusieurs points sont remis en cause par les professionnels de la sant car ilsfreineraientseloneuxlesvocationspourdevenirmdecin.51http://www.zeblogsante.com/lillusiondurisquezero/ MmoireLatlmdecineetlatlsantdestinationdesseniors:tudeduLoiretetdelacommunautde communedelaBeaucedeJanvilleClmenceCharonUniversitParisDauphineMaster226 45/129

46. Dunepart,lesexigencesdentreentudesdemdecinesontleves,notammentdlinstallation du numerus clausus en 1971. Le numerus clausus vise rglementer etlimiterlaccslaprofession.Dautrepart,lesystmedorientationverslesspcialitsdevraienttresimplifi.Etenfin,lemodedermunrationainsi