Download - Telemedecine & télésanté à destination des seniors - Loiret - Région Centre - esanté

Année 2012Master 226 - Université Paris-Dauphine

Territoires d’étude : le département du Loiret & la communauté de communes de La Beauce de Janville

Clémence CharonSous la direction de Monsieur Laurent Bister

La téLémédeCine et La téLésanté à destination des seniors

Mémoire–Latélémédecineetlatélésantéàdestinationdesseniors:étudeduLoiretetdelacommunautédecommunedelaBeaucedeJanville

ClémenceCharon‐UniversitéParisDauphine–Master226 2/129

REMERCIEMENTS

Je tiens tout d’abord à remercier Monsieur Laurent Bister, tuteur de mon

mémoirepoursadisponibilité,sesconseils,sonpartaged’expérienceetnosnombreux

échangespassionnantetconstructifs.

Je remercie tout particulièrement Olivier Legros, chargé de mission TIC au Conseil

GénéralduLoiret,poursonsoutien,sesconseilsetsagentillesse.

Toutdeux,m’ont faitrencontrerdenombreusespersonnesque jeremerciepour leurs

témoignagesetleurdisponibilité:

‐ Monsieur Jean‐LouisBaudron,Présidentde lacommunautédecommunesde la

BeaucedeJanville

‐ MonsieurManrique,DGSdudépartementduLoiret

‐ MonsieurDominiquePierre,ResponsableTICàl’ARSCentre

‐ MonsieurOmarOuadi,AdjointaumairedeMarigny(45)

‐ Monsieur Deschamps, Vice Président du département du Loiret, président de

l’associationdesMairesduLoiret

‐ MonsieurBoubault,DirecteurdesSystèmesd'InformationduConseilGénéraldu

Loiret

‐ MadameBénédicteLeblanc‐Champault,DirectiondelaSolidarité–PôleEnfance

etFamille

‐ MonsieurSusgin,Directeurdel’Autonomie,Adjointauresponsabledepôle,

AnciendirecteurdecentresocialetEPHADdansl’estdelaFrance

‐ MonsieurCottet,PrésidentdesJeunesMédecinsdu28

Etl’ensembledespersonnesquiontréponduàmesquestions,mesdouteslors

d’entretienstéléphoniquesourencontres.Ilsontnourrimacuriositéetontrenforcé

mondésird’approfondircesujet.

JeremercieenfintoutparticulièrementAntoninSené,FrançoiseetEmelineCharonpour

leuraideetleursoutien.



SOMMAIRE

REMERCIEMENTS ............................................................................................................................2

INTRODUCTION ...............................................................................................................................4I) Présentation&contexte.................................................................................................... 7

1) Latélémédecineetsesapplications:contexte,cadreetobjectifs..............................72) Lesseniors .......................................................................................................................................323) Contextesocialetmédical.........................................................................................................44

II) Présentationetanalysedesdeuxcas:lacommunautédecommunesLaBeauceDeJanvilleetledépartementduLoiret ............................................................ 52

1) Accèsauxsoinssurlesterritoiresétudiés.........................................................................522) L’accèsauxsoinspourlesseniorssurlesterritoiresétudiés....................................853) Facilitél’accèsausoinviainternet:étudeergonomiquedeplateformes ...........88

III) Améliorerl’accèsausoin ............................................................................................ 95

1) Recommandationn°1:développerdesoffreslocalisées ............................................952) Recommandationn°2:développerleTrèsHautDébit................................................993) Recommandationn°3:développerd’uneplateformepoursenior...................... 1004) Recommandationn°4:développerlacommunicationenverslesseniors....... 1125) Recommandationn°5:proposeruneassistancetechniqueréactive ................. 1226) Recommandationn°6:ormationdesprofessionnelsdelasantéetADMR ..... 1237) Recommandationn°7:harmonisationrégionaleeteuropéennefonctionnelleettechnique ................................................................................................................................................ 125

CONCLUSION ................................................................................................................................126

BIBLIOGRAPHIE..........................................................................................................................128



INTRODUCTION

XVIèmesiècle,HenriIIàsonmédecinAmbroiseParé:

«—J'espèrebienquetuvasmieuxsoignerlesroisquelespauvres?

—NonSire,c'estimpossible.

—Etpourquoi?

—Parcequejesoignelespauvrescommedesrois»

Depuis le XVIIIème siècle, les Lumières ont défendu des valeurs essentielles à

notre démocratie actuelle: tolérance, liberté et égalité. J.J Rousseau introduit cette

notion d’égalité juridique dans le Contrat Social: les Hommes sont « tous égaux par

conventionetdedroit»afindecomblerlesinégalités«dansl’étatdenature».

Atraverssadevise,laRépubliqueFrançaiseaffichesavolontéd’égalitépourl’ensemble

de ses citoyens et résidents sur le territoire national. Dans le préambule de la

Constitutionde1946,«LaNationgarantitàtous,notammentàl’enfant,àlamèreetaux

vieuxtravailleurs,laprotectiondelasanté,lasécuritématérielle,lereposetlesloisirs.»

Aunomdeceprincipe,laFrancesedoitd’offriruneégalitéd’accèsausoinpourtous.Or

aujourd’hui,denombreusesinégalitéssubsistentsurleterritoirefrançaisenmatièrede

santé.

Les inégalités sont d’abord sociales. Pour le Professeur Pierre AIACH, les

inégalitéssocialesdesantésontcaractériséesparl’«ensembledesécartsdemortalitéet

de morbidité entre des groupes sociaux qui occupent des positions hiérarchisées dans

l’échelledesprofessions,dansl’échelledesrevenusouencoredansl’accèsausavoir».Les

catégoriessocioprofessionnelles (CSP)élevéesbénéficientd’uneespérancedevieplus

longue, d’une prévention plus efficace et sontmieux informés. En 2010, la différence

d’espérancedevieentreunouvrieretuncadresupérieurestde7ans.

Les inégalités sont ensuite géographiques. D’une part, l’inégale répartition du

corpsmédicalenFranceaboutitàdeszonesdedésertificationmédicale.D’autrepart,la

construction géographique des territoires augmente les temps de transport pour les

situationsd’urgenceetlesvisitesmédicales.



Enraisondeces inégalités, l’accèsausoinestdifficilepour lapopulationsituée

dans ces zones. Sa prise en charge médicale est donc moins efficace et plus

contraignante.Danscertainscas,ellepeutmêmeserésigneràêtresuivie.

La France sera confrontée dans les 40 prochaines années au défi du

vieillissementdelapopulationetàl’augmentationdel’espérancedevie.Celasetraduit

par l’augmentation des besoinsmédicaux et donc de la prise en charge financière du

patientparl’assurancemaladie.

La France devra aussi répondre aux nouveaux besoins de la nouvelle génération à la

retraite souhaitant voyager, avoir de nouveaux loisirs et être autonome. Afin de

s’adapter à cette générationplus jeune,plus active etplus instruite, notre systèmede

santéetd’aideàlapersonnenécessitequelquesévolutions.

Ilyadoncunparadoxeentreunbesoincroissantd’assistancemédicalepourles

seniors,etunaccèsausoindeplusenplusdifficile.

En apportant de nouvelles solutions de prises en charge médicales et

paramédicales,latélémédecineetlatélésanté,peuventfaciliterl’accèsausoin,favoriser

l’autonomiedespatientsetoptimiserl’utilisationdesressourcesmédicales.

Aucune définition légale de la télésantén’existe aujourd’hui. Selon l’Organisation

MondialedelaSanté(OMS),latélésantéreprésentel’ensembledes«activités,services,

et systèmes liés à la santé, pratiqués à distance au moyen de Technologies de

l’InformationetdelaCommunication(TIC),pourdesbesoinsplanétairesdepromotion

de la santé, des soins et du contrôle des épidémies, de la gestion et de la recherche

appliquéesàlasanté».

La télémédecine est un acte médical à distance s’appliquant à tous les domaines: la

téléconsultation, latéléassistancemédicale, latélé‐expertiseet latélésurveillance. Elle

permet d’établir un diagnostic, d’assurer la prévention et le suivi postopératoire. Elle

metenrelationlespatientslesmédecins,lesétablissementsetlesorganismesmédicaux.

Latélémédecinesepratiquedansuncadreexclusivementmédicaletréglementé.

Latélésantéetlatélémédecinedéveloppentunnouvelécosystèmedesanté.Elles

ontpourbutdepalierauxcarencesdenotresystèmedesantéactueletpermettentde



passeroutrelesobstaclesgéographiques.Ellessontdoncdéfiniesparl’Etatcommedes

domainesstratégiquesdecroissance.

Cerapportanalysedeuxterritoiresfrançaisetsesdifférentesopportunitéspour

développerdessolutionsdetélémédecineparticulièrementàdestinationdesseniors.Le

premier territoireétudiéest lacommunautédecommunesde laBeaucede Janvilleen

Eure‐et‐Loir, située dans une zone de désertification médicale. Elle présente de

nombreusesproblématiquesd’accèsausoinparsonmanquedeprofessionnelsdesanté.

La construction d’une Maison de Santé Pluridisciplinaires (MSP) et ses structures

médicalespourseniorsoffrentdespossibilitésdedéploiementdesolutionsnumériques

liéesàlaSanté.LedeuxièmeterritoireestledépartementduLoiretquiréuniplusieurs

typologies d’aménagement, à savoir des zones économiquement dynamiques et des

cantons sans activités économiques et médicales. Certaines zones de ce département

étant endésertmédical, l’impulsionde l’AgenceRégionale de la Santé (ARS) et de la

régionCentre,feraientdecedépartement,unezoneopportunepourledéveloppement

delatélémédecine.

La rencontre avec des professionnels de santé, des élus, du personnel

d’administration,des industrielsetdespersonnestravaillantavec lesseniorsapermis

dedresserunpanoramasocial,légaletorganisationneldesterritoiresétudiés.

A travers ce mémoire, il convient d’analyser le contexte médical, social et

géographiquedes territoires sélectionnés afind’évaluer lesopportunitésd’y instaurer

des solutionsde télémédecineoude télésantéàdestinationdes seniors.Ces solutions

peuvent‐elles être établies sans une dimension régionale, nationale ou européenne?

Dansquellesmesurescesdispositifsdoivent‐ilsêtredéployés?Sont‐ilsapplicablessur

touslestypesdeterritoires,àl’ensembledespathologiesetàl’ensembledesseniors?

Dansunpremiertemps,uneanalysedelatélémédecineetdelatélésantéainsiquele

contextesocialetdémographiquedelaFranceserontexposés.Nousétudieronsensuite

l’accèsauxsoinssurlesterritoiresétudiésetlessolutionsappliquéespourlesseniors.

Enfin, suite à cette analyse, différentes recommandations pour améliorer l’accès aux

soinssurlesterritoiresétudiésserontproposées.



I) Présentation&contexte

1) Latélémédecineetsesapplications:contexte,cadreetobjectifs

a‐ ÉtatdelatélémédecineenFrance

Télémédecine,définition

La télémédecine est un actemédical à part entière. L’article 32 de la loi du 13

août 2004 indique qu’il doit être réalisé «sous le contrôle et la responsabilité d’un

médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés».

L’organisationmondiale de la santé désigne la télémédecine comme «la fourniture de

services de soins de santé, lorsque l’éloignement est un facteur déterminant, par des

professionnels des soins de santé faisant appel aux technologies de l’information et des

communications, d’une part, pour assurer l’échange d’informations valides à des fins de

diagnostic, de traitement etdepréventiondesmaladies etdesblessures et, d’autrepart,

pourlesbesoinstantdesactivitésdelaformationpermanentedesprestatairesdesoinsde

santé que des travaux de recherche et d’évaluation, toujours dans l’optique de

l’améliorationdelasantédesindividusetdescommunautésdontilsfontpartie»

Pourse rendrecomptede l’étenduede l’exerciced’unactede télémédecine leConseil

Nationaldel’OrdredesMédecinsetlaloiontdresséunetypologiedesactesconsidérés:

latéléconsultation,latéléassistancemédicale,latélé‐expertiseetlatélésurveillance.

‐ Latéléconsultation

Deux typesde situations sont àdistinguer. Lepremier, la régulationmédicale reste le

plusrépanduavec15millionsd’appelsparan.Lepatientestencontactavecunmédecin

régulateurviauncentred’appel.Aprèsavoir fait sondiagnostic, lemédecindécidede

l’orientationdupatient.

Ledeuxièmetypeestencoursdedéveloppement,ils’agitd’uneconsultationàdistance.

Lepatientestassistéd’unprofessionnelmédical.Cettepratiqueestévaluéeengériatrie,

enmilieucarcéraletpourlesmilieuxisolésoumobiles.Lespsychologuesmentionnésà

l’article44delaloin°85‐772du25juillet1985peuventégalementêtreprésentssous

certainesconditions.



La téléconsultation est relativement simple à mettre en place. Les équipements

nécessairessontunsystèmedevidéoconférenceassociéàunréseauInternethautdébit

sécurisé ou sur un réseau privée personnel (VPN) mis en place sur un réseau de

télécommunicationhautdébit(ASTERduconseilrégionalenMidi‐Pyrénées).1

Une des applications pionnières de téléconsultation a été mise en place au CHU de

Toulouse.2

Lescoûtsévitésgrâceaudéploiementdeceréseaudetéléconsultationontétéestimésà

931597euros.3

Depuis 1998, le dispositif a été mis en place sur les EHPAD rattachés au CHU de

Toulouse.

La téléconsultation est donc privilégiée dans les zones aux reliefs présentant des

difficultés pour les transports ou pour une population dont le déplacement est

problématique:montagne,campagne,milieucarcéraloumaisonderetraite.

‐ Latéléassistancemédicale

Cet acte correspond à l’assistance technique d’unmédecin envers un confrère situé à

distance4.LaFrances’illustrenotammentdansledomainedelatélé‐chirurgie.

La téléassistance est actuellement développée dans les domaines de la chirurgie,

imagerieetensituationd‘urgence.SelonlaHauteAutoritédelaSanté,latéléassistance

médicale est encore au stade expérimental à cause d’unmanque de structuration, de

financementsnonpérennes,d’abandond’application…

‐ Latélé‐expertise

La télé‐expertise est une demanded’avismédical d’unmédecin envers ses confrères:

demandedeconseilouéchangededonnéesparexemple.Iln’yapasd’actionmédicale

de la part du confrère assistant. La télé‐expertise peut s’opérer sans la présence du

patient. Elle est caractérisée par une transmission électronique d’information,

d’imagerie,dedonnéesbiologiquesoucliniques.

1ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page642TélémédecineetpratiquemédicaleenMidi‐Pyrénées,latéléconsultationspécialiséeretoursurexpérience–DrM.SAVOLDELLI&PrL.LARENG3Lesdéfiseuropéens,LedéfidelatélémédecineenEurope,CATEL4LespréconisationsduConseilNationaldel’OrdredesMédecins,Télémédecine,Janvier2009



Lespratiquesmédicalesévoluentnotammentparla«mutualisationdesconnaissances,

unenouvellerépartitiondestâchesetlanécessitédeprendredesdécisionsrapidesou

collégiales (urgences, radiologie, neurochirurgie, périnatalité, cancérologie)»5 Les

économies financières sont visibles notamment par la diminution des transports de

patientsetdespraticiens.

Le réseauARPEGES‐Telemeddans ledépartementde l’Indre,proposedepuis2006un

servicedetélé‐expertiseàplusde50médecinsgénéralisteset20spécialistes.

Lesmédecinsgénéralistesposentdesquestionssurleréseauetunspécialisteluienvoie

un télé‐résultat. L’ensemble des échanges s’effectue par mail via le logiciel sécurisé

Apicrypt.Lagestionfinancièreesteffectuéeparlasecrétairemédicaleduréseau.Certain

actes techniques peuvent être réalisés par l’infirmière ou lemédecin du réseau, si le

médecindemandeurnedétientpasl’appareilbiomédical.

‐ Latélésurveillance

La télésurveillance a pour objet la transmission de données automatisée ou non d’un

patient déjà pris en charge auparavant à un médecin à travers des moyens

électroniques. Le patient peut être assisté ou non par un professionnel médical. Le

médecin peut donc émettre un diagnostic et agir rapidement selon les résultats des

donnéesenvoyées.

Dans la plupart des cas, la télésurveillance s’applique pour lemaintien à domicile de

personnesatteintesdemaladies chroniques, grossesses à risques,depersonnesâgées

ou handicapées… Cependant, d’après Fabrice Vézin, consultant e‐santé, la

télésurveillanceestencoreaustadeexpérimental.

L’AssistancePublique‐HôpitauxdeParis (AP‐HP) suit600grossesses,dont les futures

mères sonthospitaliséesàdomicile. La femmeenceinte réalise seule lemonitorageet

l’envoieàunesagefemmequianalyselerésultat.Celle‐ciappelleparlasuitelapatiente

pour la prévenir du résultat et décider d’une éventuelle solution de déplacement ou

hospitalisation.Lapatiente,estdoncresponsabilisée.

5HauteAutoritédelaSanté‐Efficiencedelatélémédecine:étatdeslieuxdelalittératureinternationaleetcadred’évaluation–Juin2011,page16



Cadreréglementairedelatélémédecine

Dans sa communication du 4 novembre 2008, la Commission Européenne

demandaitauxEtatsmembresdel’UE«d’icilafin2011,d’avoirexaminéetadaptéleurs

réglementations nationales demanière à ce qu’elles permettent un accès plus large aux

servicesdetélémédecine».LaFranceestleseulpayseuropéenàproposeruncadreplus

largedansuneréglementationspécifique.6

LaloiHPST(Hôpital,patient,santéetterritoire)etledécretn°2010‐1229du19octobre

2010 instaurent les bases légales de la télémédecine en France en proposant une

définitionetendélimitantunpérimètred’exercice.

L’actede télémédecinenepeutse fairesans le consentementdupatientetuncompte

rendudétaillédoitfigurerdanssondossiermédical.

Uneconventiondoitêtresignéeentrelesprofessionnelsdesantéorganisantuneactivité

detélémédecinepourclarifierleurséchangesetlamiseenœuvredel’acte.

Lesorganismesetlesprofessionnelslibérauxdoiventveilleràlabonneformationetaux

compétences des intervenants sur une activité de télémédecine: infirmière,médecins

etc.

Laprotectiondesdonnéespersonnellesest inscritedans leCodede laSantéPublique

dansl’articleL1111‐8etlesélémentsrelatifsausecretmédicaldansl’articleL1110‐4.

6ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page15



Figure 1 Tableau récapitulatif du cadre juridique de la télémédecine (la régulation médicale est hors

périmètreduprojet)7

Lecadrejuridiquetrèscomplexenefavorisepasledéveloppementdelatélémédecineet

denombreuxpointsrestentàclarifier:rémunération,transfertdecompétence.

Lesrapporteursde la loiHPST insistentsur l’absenced’obligations légalesconcernant

lestechnologiesetlesresponsabilitésengendréesencasdepanneparexemple.

Laquestiondetransfertdecompétencesetdedélégationdemissionsentrelesmédecins

etlepersonnelparamédicalsontdessujetsqu’ilfautclarifierauplusviteafinderendre

possiblel’optimisationdesactesdetélémédecine.

Lesimpératifsàrespecterconcernantlatélémédecine

Laloin’estpasseulerégulatricedansledomainedelaTélémédecine.Lesavisdu

ConseilNationaldel’OrdredesmédecinsvialeCodedeDéontologiesontàprendreen

compte.

SelonleConseilNationaldel’OrdredesMédecins,ledroitdupatientcorrespond«àla

protectiondelasanté,aurespectdeladignité,àlanondiscrimination,aurespectdelavie

privée et du secret des informations, et au consentement au partage des données

personnelles de santé.» mais également «le droit à l’information et la participation du7ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page14



patient aux décisions concernant sa santé.».8 Le médecin ne peut avoir recours à la

télémédecinepourannonceraupatientundiagnosticengageantunpronosticvital(dans

lecadred’unetéléconsultationparexemple).

L’étudeduSénat,Ledroitaurespectdelavieprivéeréglementelaprotectiondelavie

privée:«laprotectioncontretouteatteinteportéeaudroitaunom,àl’image,àlavoix,à

l’intimité, à l’honneur et à la réputation, à l’oubli, à sa propre biographie». La

télémédecinedoitdoncrespecteretapporterceniveaudeprotectionenverslespatients

traités.9

Le secret médical comme évoqué plus haut, reste un point opportun à prendre en

considération pour l’évolution de la télémédecine. Le serment d’Hippocrate, le Code

Pénal et le Code de Déontologie imposent à tout le corps médical et personnel

administratiflesecretprofessionnel.Seullepatientestmaîtredesesinformations.Lui

seulpeutautoriserl’utilisation,latransmissionoulestockagedesesdonnées.

Lewebprésenteégalementuneproblématiqueimportanteconcernantlestockage.Qui

aujourd’huialacertitudequ’unedonnéestockéeauparavantestaujourd’huitotalement

supprimée?L’étudeTélémédecine–Constatpourunerévolutionàvenir,metenavant

le stockage de bases de donnéesmédicales extrêmement sensibles«dont on pourrait

perdre le contrôle géographique ou temporel». Ce stockage remet en question les

principes dudroit à l’erreurmédical et l’indépendance du corpsmédical. En effet, les

médecins redoutent une surveillance accrue de leur profession et de leurs actes:

l’ensembledesactionsetprescriptionssonttracées.Lesmédecinsontdoncl’impression

deperdreleursindépendancesenplusdes’interrogersurlerespectdusecretmédical.10

Concernant la sécurité et l’éthique en télémédecine, la position de l’Association

MondialeMédicale (AMM)est claire: « lemédecindoit avoir pourobjectif d'assurer la

confidentialité du patient et la sauvegarde des données. Les données obtenues au cours

8LespréconisationsduConseilNationaldel’OrdredesMédecins,Télémédecine,Janvier2009,page99Télémédecine–Constatpourunerévolutionàvenir,SALGUES,TRONC,BISTER,BOUCHAREL,KREE,MEULE,MONOT,REERINK,VALLET,nonpublié10SuiteàunediscussionavecleDocteurLéone,chefdeservicedegynécologieàl’hôpitalprivéeMarneetChantereine(77)



d'une consultation par télémédecine doivent être sécurisées par un cryptage et d'autres

mesuresdesécuritéafind'éviterleuraccèspardespersonnesnonautorisées.»11

Les informations échangéesdoivent être cryptées. Elles peuvent être envoyées via un

réseau privé (VPN) ou Internet. Les intervenants ayant accès aux informations

médicalesd’unpatientsontauthentifiéssoitparunloginetmotdepasse,soitparCarte

ProfessionneldeSantéindividuelleetnominative(CPS).Leréseaudoitêtreaccessibleà

différents supports: ordinateurs, tablettes, téléphone et autres infrastructures de

télémédecine.

Figure2Partaged'informationdanslecloudcomputingdanslecadreduréseauInternet

Sourceiconographique:iconfinder.com

Certainesquestionsseposent:

‐ Quipeutavoiraccèsauxinformationsdupatient?

‐ Sousquelleformesont‐ellesprésentées?

‐ Quipeutlesmodifier?Lessupprimerdemanièresirréversibles?

‐ Cettesuppressionpeut‐elleêtreréellementirréversible?

11RapportduMinistèredelaSantéetdesSports:«Laplacedelatélémédecinedansl’organisationdessoins»,novembre2008,page12



‐ Faut‐il une intervention d’une autorité pour opérer ces modifications /

suppressions?

Sécurité, fiabilité et indépendancedes acteurs sontdonc lesbases à respecterpour le

bondéroulementdelamiseenplacedelaTélémédecine.

Latélésanté

La télésanté répond à un acte effectué par un patient ou des professions

réglementées à distancedans un but de prévention, de surveillance (de maladies

chroniques par exemple) de maintien à domicile (télémajordome, sécurité,

aménagement…), de télé‐vigilance, de télémentorat (palier à l’isolement), de télé‐

information(portail).L’OMSdéfinitlatélésantécomme«lemanagementetlesupportà

lasantéauniveaunationaletinternational,pardescommunicationsinteractivessonores,

visuelles et de données. Ceci inclut les prestations de soins de santé de base, les

consultations, l’accès aux centres et aux dépôts des connaissances, la gestion des

établissements de santé, la formation de base, la formation continue, la recherche, la

surveillancedesmaladiesetlagestiondesurgences.»12

Seulelatélémédecineauncadrelégaletréglementaire.

Enjeuxdelatélémédecine

La télémédecine permet de palier de nombreuses problématiques recensées

aujourd’hui dans notre société: le vieillissement de la population, le manque de

médecins dans certaines zones, l’augmentation de maladies chroniques et l’échec

budgétaire et organisationnel de l’assurance maladie.La télémédecine tente de faire

valoir un droit pour l’ensemble des citoyens: l’égalité de l’offre de soin. Le transport

sanitaire,lesconsultationsinopportunes,lesdiagnosticsinexactsounonoptimumssont

autantd’actesquinuisentauxfinancespubliquesetquipeuventêtreoptimiséssuiteàla

mise en place de solutions issues de la e‐santé. En effet, certains déplacements de

patientspeuventêtreévitéparundiagnosticd’urgenceeffectuévialatélémédecine.Les

12RapportduMinistèredelaSantéetdesSports:«Laplacedelatélémédecinedansl’organisationdessoins»,novembre2008



médecins peuvent également faire appel à une expertise d’un ou plusieurs de ses

confrèresafindeposerunmeilleurdiagnostic.

Les avantages de la télémédecine ne se limitent pas uniquement aux réductions des

coûtsdesantéenFrance,niaumaillageinégalducorpsmédical.

Latélémédecinepermettraitl’améliorationdenombreusesproblématiquesdéveloppées

ci‐dessous.

‐ D’améliorerl’accèsetlaqualitédessoinsetd’optimiserlesressourcesmédicales

inégalessurcertainsterritoires13

Certainsterritoiressontisolésetl’accèsauxsoinsestdifficile.Afindeprendreencharge

le plus rapidement possible une personne, il est possible d’installer des cabines de

téléconsultation (dans les MSP par exemple) ou bien d’équiper les infirmières à

domicile.

Les établissements peuvent se doter de solutions mobiles ou fixes de télémédecine

(matérieldevisioconférence,appareilsbiomédicauxreliésàunpostedetélémédecine).

Ils peuvent s’en procurer via un groupement d’achat avec d’autres établissements, ou

développerseulsleurssolutions.

Lesinfirmièrespeuventsedoterdevalisedetélémédecineàconditionquetouslesactes

pratiquéssoientprescritsparunmédecin.

L’ensembledesacteursutilisantdessolutionsdetélémédecinedoiventêtreformésaux

outils afin de se les approprier et les utiliser. Les professionnels doivent également

revoirleurorganisationlorsdel’actemédical,sujetquiseradéveloppéplustarddansce

mémoire.

Letransportyestévitésiunestationdetélémédecineestprochedupatient.Certaines

viespeuventêtresauvéesgrâceàunepriseenchargerapide:lediagnosticpeutêtrefait

àdistance,lessoinsd’urgenceserontdoncoptimisés.

La présence de personnels médicaux formés et aptes à utiliser des outils de

télémédecine est importante dans ces zones. Or, certains professionnels médicaux

peinentàtrouverletempsdeseformeràcausedeleurchargedetravailélevée.

13ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe



‐ Defaireévoluerlesrelationsentredifférentscorpsmédicauxafind’optimiserla

priseenchargedupatient14

Quand un patient est emmené aux urgences d’un hôpital, lemédecin urgentiste peut

avoirrecourtàlatélé‐expertiseafind’avoirunavisd’unmédecinspécialiste.Lepatient

peutdoncrecevoirlessoinsappropriésetpeutêtreainsidirigéversl’hôpitalapproprié,

évitant ainsi de perdre du temps. Le transfert de compétence et de savoir via la télé‐

expertise, assure un niveau de compétence élevé pour le médecin et apporte une

meilleurequalité de soin aupatient. Lademanded’avis n’est pasun actemédical.Or,

pourêtrerémunéré,lemédecindoiteffectueràdistanceounonunacte.Ilyadoncune

carenceauniveaudelarémunérationhorsconsultationdel’actedanslaloi.

‐ D’améliorerleparcoursdesoinsdespatients15

Leparcoursdesoind’unpatientest«unensembled’étapesquelepatientvasuivretout

aulongdelatrajectoiredéterminéeparsamaladie(chronique)etparlaspécialitédesa

situation,depuissonadmissionàl’hôpitaljusqu’àsasortie,enpassantparlesdifférentes

structuresetprofessionnelsquiassurerontsapriseencharge»16Leparcoursdesoinaété

misenplacedanslaloidu13aout2004.Unmédecinréférantcoordonnel’ensembledes

soinsd’unclientafind’optimiserlesvisitesetparconséquentlesfraisliésauxdépenses

desanté.

En assurant un meilleur suivi pré et post opératoire, la télémédecine assure une

meilleurecontinuitéentrel’hôpital,lepatientetlesmédecins.L’accèsauxsoinspourles

patientsprisenchargeaveclatélémédecineestamélioré.

Lapriseenchargeestoptimisée(réductiondesdélais,recourtàdesspécialistes…)ainsi

quelestransports.Réduisant,enthéorie,lescoûtsainsiquelamortalitédespatients.

14ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe15ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe16VivianeCaillavet‐Bachellez,mémoireEHESP2010



Figure3Unenouvelleorganisationdessoinsassurantunparcoursdesoinsgraduésentrelesétablissements

desantéd’unterritoire:«lejustesoinaubonendroit»Source:Latélémédecinerévolutionneratelleleparcoursdesoin?PierreSIMONetThierryMOULIN,ANTEL

‐ D’apporterdenouvellessolutionsdepriseenchargedemaladieschroniques17

Latéléconsultationpeutéviterdenombreuxdéplacementpourlespersonnesatteintes

demaladieschroniques,généralementâgées.

Auquotidien,certainestâchesmédicalespourraientêtredéléguéesàdesprofessionnels

paramédicaux.Certainesconsultationsoudéplacementdumaladepeuventêtreévités.

Pourlediabète,destraitementsanticoagulantsoul’hypertensionartérielleparexemple,

les infirmières adapteraient le traitement au jour le jour selon les résultats obtenues

avec des appareils biomédicaux reliés à une station de télémédecine. Ces données

médicales seraient envoyées au médecin référant qui adapterait directement le

traitement.

‐ Meilleurpriseenchargeauxurgences

Commevuprécédemment, lemédecinurgentistepeutavoirrecourtàlatélé‐expertise.

AvecleDossierMédicalPersonnel(DMP),lecorpsmédicalpeutavoiraccèsrapidement

à l’ensembledesinformationsdupatientpourainsi luiprodiguerlessoinsnécessaires

17ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe



dans un délai raccourci et éviter les erreurs. La télé‐imagerie permet également

d’obtenirundiagnosticauplusviteavecunspécialisteéloigné.

Desservicesd’interventiond’urgencepeuventégalementêtreéquipésd’e‐valiseoude

matérieldetélémédecineafind’êtreencontactavec l’hôpital. Certainspremierssoins

peuventêtremieuxpratiqués.Lemaladepeutêtreorientéversuncentreplusspécialisé,

ouladécisiondutransfertpeutêtreavortéequandcelan’estpasnécessaire.Ilyadonc

uneoptimisationdescoûtsdutransportetunepriseenchargeadaptéeàlapathologie

dupatient.

Nosvoisinsleseuropéens

Depuis 1994, le Danemark a mis en place une stratégie nationale pour un

meilleur parcours de soin. Les infrastructures en place permettent la circulation et le

traitementdesdonnéessurl’ensembleduterritoire.

Tous les acteurs sont reliés: corps médical, paramédical, hôpitaux, laboratoires, les

servicesdesoinsàdomicile, lespharmacieset lescentresderemboursements.Depuis

2004 tous les médecins sont obligés de coopérer. Au final, 90% des échanges sont

électroniques.18

EnSuisse,laplateformeMedgateestunoutildetéléconsultation.Desmédecinssalariés

de sociétés d’assurance en assure la permanence. Cesmédecins deviennent donc des

aiguilleurs, après avoir été formés. Dans la moitié des cas, les médecins posent un

diagnosticetfontuneprescriptionpour3%desappels.19

Cependant, il convient de s’interroger sur l’existence du secret médical vis‐à‐vis des

assureurs: Qui a accès aux informations médicales? Quelles sont les règles de

confidentialitésetdesécuritéduréseau?

Cettemêmeentrepriseadéveloppéauseinmêmede200pharmaciesuneplateformede

téléconsultationsansrendezvousafinde favoriser l’accèsausoinà lapopulation.Les

stations de télémédecine sont installées au sein même des pharmacies, elles mêmes

reliéesauxmédecinspermanents.Lesavoir‐faire,lesinfrastructuresetlesdisponibilités

sont ainsi exploitées. Une ordonnance électronique est délivrée. Les conseils sont

18ProttiD.etJohansenI.(2010),op.cit.19Quellesopportunitéspourl’offredesoinsdedemain?Volet2–Centred’analysestratégique–décembre2011



gratuits,seuls latéléconsultationviaMedgateestpayante(participationfinancièrepar

lespatients).LespartenairestechniquessontSwisscometCisco.

AuPays‐Bas,lasociétéPortavitaadéveloppéleThrombosisDigitalLogbook,permettant

aux médecins et aux patients de consulter et d’enregistrer via une interface web les

donnéesmédicalesdupatientviadesappareilsbiomédicauxencabinetouàdomicile:

tension,cœuretc.LesdonnéessontstockéessurunebasededonnéesOracleparKPN,

unopérateurhollandais.UnhébergementdesecoursestprévuàFrancfort.Lessolutions

dePortavitaintègreégalementl’emailingcrypté.Lescompagniesd’assuranceontpassé

uncontratavec lesprofessionnelsdesanté.Lepaiementdesprestationss’effectuepar

forfait. Selon les compagnies d’assurance, cette solution de télémédecine réduirait de

moitiéletauxdecomplications,soitunpotentield’économiede67millionsd’eurospar

an (hors économies indirectes). L’amélioration de l’organisation du parcours de soin

seraitestiméeà50eurosparpatient.20

EnAngleterre,NHSDirectest une ligne de secours téléphonique donnant des conseils

médicaux24h/24.L’utilisateuraégalement lapossibilitédedécriresessymptômesen

ligneafind’êtreredirigéverslesservicescorrespondantàsesbesoins.Depuislamiseen

placedelaplateformeNHSDirectesten1997,elleauraitévité1,1milliondevisitesaux

urgenceset2,9millionsde consultations, soituneéconomiede162millionsde livres

sterling(environ202millionsd’euros).21

EnAllemagne,SHLTelemedizinamisenplacedessolutionsde télémédecinepour les

maladies cardiaques. Des instruments sont installés chez le patient:

électrocardiographe,analyseurdesang,tensiomètre,balanceélectronique,undispositif

pour appel d’urgence. Ces appareils sont reliés par Bluetooth au réseau de

communication.LatransmissionesteffectuéeparuneconnexionInternet.Lesdonnées

sont stockées sur un serveur et dans le dossier dupatient. Cette société gère environ

9000 patients. Elle travaille avec 12 hôpitaux et cliniques, 15 caisses d’assurance

maladieet6associationsetréseauxdeprofessionnelsdesanté.

20EtudesurlaTélésantéetlatélémédecineenEurope,DECISIONETUDEETCONSEIL21http://avocats.fr/space/pierre.desmarais/content/teleconseil‐medical‐‐une‐offre‐publique‐est‐elle‐envisageable‐_C772D55B‐AB8C‐4269‐9340‐B8556C72DB98



Ceprocédédetélémédecineapermisderéduirede60%leshospitalisations,de70%les

jours d’hôpital, soit une réduction des coûts de soin de 50% suite à la diminution de

l’hospitalisationetdessoinsd’urgence.Lesclientssontmieux informésetsensibilisés,

ilssetournentainsiplusrapidementversuneéquipemédicale.22

De l’autre côté de l’Atlantique, au Québec, la prise en charge à domicile demaladies

cardiaqueschroniquesparlatélémédecinearéduitlescoûtshospitaliers.Surunan,120

patients ont été pris en charge, évitant 715 jours d’hospitalisation (soit environ 6

journéesparpatientetparan).AuQuébec,lecoûtdelapriseenchargeentélémédecine

estde200€paranetparpatient.SinousappliquonscelaenFrancepourles242000

insuffisantscardiaqueshospitalisés,lecoûts’élèveraità50millionsd’euros,soit20fois

moinsquel’hospitalisation.23

«Et si Carrefour ouvrait des ecliniques dans ses hypermarchés ?»

(SuiteàunarticledeJean‐MichelBillaut)

Walmart,importantechainedesupermarchéauxEtats‐Unisapasséunpartenariatavec

lasociétéBCSGlobalpourlacollaborationtéléphonique,avecSmartCareDocfournissant

des«outilsmédicauxsansfil»etTelemedVenturequiproposelesinfirmières.

Une infirmièreseradoncenpermanenceprésentesur le site.Lespatientsmaladesde

petits rhumes ou grippes pourront se présenter sans rendez‐vous et consulter un

médecinàdistanceavecl’assistanced’uneinfirmière.24

Dans le cadre d’une ouverture des frontières et d’une mise en place de politiques

communes, il est opportun que l’ensemble des dispositifs européens soient

22EtudesurlaTélésantéetlatélémédecineenEurope,DECISIONETUDEETCONSEIL23Latélémédecinerévolutionnerat‐elleleparcoursdesoin?PierreSIMONetThierryMOULIN,ANTEL24http://billaut.typepad.com/jm/2012/06/et‐si‐carrefour‐ouvrait‐des‐e‐cliniques‐dans‐ses‐hyermarch%C3%A9s‐.html



interopérable et s’accorde sur les questions de e‐santé tant sur l’organisation que les

technologiesutilisées.

Implicationdel’Etatdanslesprojetsdetélémédecine

L’Etat par ses impulsions gouvernementales et la Région sont lesmoteurs des

différents projets de télémédecine en France. Ceux‐ci orientent les acteurs dans leurs

démarchesetleursendonnentlesmoyens.

Dès1993,leministèredel’IndustrieimpulselatélémédecineenFranceenydéfinissant

lesenjeuxetenestimantlemarché.Denombreuxrapportsdepuisontétédéposésafin

dedélimiterlesdomainesd’application,définirlesenjeuxafindefavoriserunepolitique

communedetélémédecine.En2009,àlademandeduPrésidentdelaRépubliqueetde

laministredelaSanté,unrapportparlementaireaétéréaliséfin2009sousl’égidedu

député UMP Pierre Lasbordes. Ce rapport avait pour but de présenter 15

recommandations (formation, labels, accréditations de structures)25 en vu d’une

politiqueglobalenationaleafind’optimiserlesdépensesdesantésurcinqans.Unplan

triennaldedéploiementnationaldelatélémédecineprésentéen2011parlaDirection

Généraledel’OffredeSoin(DGOS)accélèrecettevolontépolitique.

Enfin, les Agences Régionales de Santé (ARS) s’impliquent dans ce déploiement en

publiantdesplansd’applicationsetde financementpourdesprojets sélectionnés.Ces

ARSontdûmettreenplaceun«plandetélémédecine»àlasuitedelapublicationdes

«cinq chantiers prioritaires» publiés par la DGOS.26 Les ARS avaient jusqu’à fin

décembre 2011 pour proposer un plan d’action. La plupart d’entre elles viennent de

commenceren juin2012, le lancementdesdifférentesactions.LesARSdevaientdonc

choisirdesprojetsdetélémédecineenfonctiondedifférentscritères.LesARSidentifient

lesobjectifs, lesactionsetaccompagnent ledéploiementet le financementdesprojets

sélectionnés.

25SyntecNumérique,télémédecine2020fairedelafranceunleaderdusecteurenplusfortecroissancedelae‐santé,page726http://www.ticsante.com/show.php?page=story&id=907



L’environnementactuelestdoncpropiceaudéveloppementdenouveauxprojets

detélémédecine.Cependantcesprojetsnepeuventêtrepérennessansuneimplication

del’assurancemaladietantfinancièrequ’organisationnelle.

LesacteursprincipauxdesimpulsionsmédicalesDe nombreuses initiatives d’e‐santé privées réalisées avec succès en France et à

l’étranger,ainsiquel’étatduservicemédicalenFranceontpousséslespouvoirspublics

àréagiretainsidonnerlespremièresimpulsions.

Le ministère de la santé a donné en 2011 ses 5 priorités nationales en matière de

télémédecineaprèsavoirmisenplaceleDMP:27

- L’imagerieauservicedelapermanencedessoins

- LapriseenchargedesAccidentsVasculairesCérébraux(AVC)

- Lapriseenchargesanitairedesdétenus

- Lapriseenchargedesmaladieschroniques

- L’organisation des soins dans les structures médico‐sociales ou en

HospitalisationàDomicile(HAD)

Les ARS doivent a priori effectuer un recensement de l’ensemble des initiatives de

télémédecine sur leur territoire sur la base d’une grille commune dans un souci

d’homogénéité.Autotal,256projetssontrecensésfin2011enFrance,dont20enrégion

Centre (une quinzaine en cours d’élaboration). Le Centre et leMidi Pyrénées sont les

régionslesplusdynamiquesdupays.

L’ASIP Santé (Agence des Systèmes d'Information Partagés de santé) dépend du

ministèredelasanté,elleapourmissionderéguler,structureretdévelopperlesprojets

dee‐santéenFrance.

L’ARSorganisel’offredesoinsurl’ensembledelarégiondanslerespectdesconditions

de sécurité: professionnel de santé, hôpitaux, allocations, planification. Elle organise

égalementlesformationsenpartenariatavecdesuniversitésetdesécoles.Elleaunrôle

deprévention,d’analyseetdeprotectiondumatérieletdesinfrastructures.

27Programmerégionaldetélémédecine2012‐2016,ARSCentre



L’ARSn’aaucuneautoritéenvers lesdépartementset lescommunautésdecommunes.

Elleestdirectementenrelationaveclesétablissementsconcernés.

Le GIPRECIA est unGroupement d’Intérêt Publicmettant enœuvre les politiques au

seindesRégions. LeGIPRECIAestpartenaire avec l’ARSpourprendre en compte les

questionsdesanté.

LeGCS santé est un groupementd’établissementshospitalierspublics et privées ainsi

quedemédecinslibéraux.LeGCSestresponsabledelamaîtrised’ouvragedéléguépar

l’ARS.Ilsontpourbutdemettreenœuvrelapolitiquedel’ARS.

LesConseilsGénérauxcommelescommunes,n’ontaucundroitderegardsurlesprojets

médicaux en construction. Ils peuvent cependant apporter leur soutien en termes

d’organisation,decommunication,financier,matériel,organisationnelet infrastructure

(réseaux Internet par exemple), tout comme les communes ou communauté de

communes. Comme par exemple le prêt de locaux pour des maisons de santé

pluridisciplinaireoudesEHPAD.

Officiellement, ces deux acteurs ne peuvent être moteurs d’implantation de projets

médicaux mais leur intérêt pour le développement de leur bassin de vie et de leur

infrastructure comme par exemple le déploiement du très haut débit en font des

partenairesprivilégiés.

b‐ Uneévolutiondel’organisationmédicale

Acteursdusecteurdelatélémédecine

Cinq types d’acteurs sont à distinguer dans le secteur de la télémédecine: les

industriels, les prescripteurs et les financeurs, le corps médical et paramédical, les

autresacteursdumondedelasantéetenfinlespatientsetleurentourage.

Environ200entreprises forment lecorpus industrielde latélémédecineenFrance.La

majeure partie dumarché se concentre sur seulement 40 acteurs principaux dont la

moitié sont de grands groupes internationaux. Ces industriels interviennent dans la



fabrication de dispositifs, de matériel informatique, d’édition de logiciels et de

prestationsd’intégration.28

LesorganismesintervenantenFrancedanslesphasesexpérimentalesdesprojetssont

des PME souvent issus des télécommunications, de l’informatique et de l’assurance

santé.

Ilsn’ontaucundroitderegardsurl’actemédicaletd’accèssurlesdonnéesdespatients.

Ilssontgarantsdubonfonctionnementdumatérieletproposentdenouvellessolutions

detélémédecine.

Les prescripteurs sont le gouvernement et les ministères concernés (Industrie,

EconomienumériqueetSanté),lesRégions(notammentparlesARS)quiinfluentsurla

politique de santé mise en place sur les territoires. Les départements et les

communautésdecommunesouvillesparticipentau financementetà l’applicationdes

politiques. L’implication de tant d’acteurs complexifie le développement de la

télémédecine.

La communauté médicale inclut l’ensemble des médecins liés au Conseil National de

l’OrdredesMédecins,dessoignantsetdupersonnelparamédicauxainsiquel’ensemble

desstructuresoùl’actemédicalestexercé(hôpitaux,cliniques…).

Lemédecingénéralisteprescritetformulelademandeenayantprissoinderecueillirle

consentement du patient. Il utilise les outils de télémédecine afin de collecter et

transmettrelesdonnéesdupatientnécessairesàdocumenterlademande.Danssonrôle

demédecintraitant,ilmetàjourletraitementsuiteàl’avisduspécialisteetcoordonne

lapriseencharge.Lemédecingénéralistepeutexercerauseind’uncabinetmédical,une

MaisondeSantéPluridisciplinaires(MSP),unEHPADouautrestructuremédicale.

Le médecin spécialiste émet un avis suite à la réception des données relatives aux

patientsformulésparledemandeur(médecingénéraliste).

Il décide de proposer ou non une téléconsultation en visioconférence selon les

circonstances.Lemédecinspécialistepeutexercerdansunhôpitalet/ouuncabinet.

28SyntecNumérique,télémédecine2020fairedelaFranceunleaderdusecteurenplusfortecroissancedelae‐santé,page20



L’infirmièrepeutassisterlemédecinlorsdelaformulationdelademande.Danslecas

d’unevisioconférenceellepeutaccompagnerousesubstitueraumédecindemandeuret

exécuterlesgestesdemandésparlemédecinspécialiste.

Lessecrétariatsdesmédecinssontdespointsstratégiquespourlebondéroulementde

la télémédecine. Ils transmettent les demandes et les réponses auprès des médecins

concernés.Ilsorganisentlesrendez‐vous,lesréservationsdumatérieletc.

Le rôlede secrétariat peut selon les circonstances être jouépard’autres intervenants

qu’unesecrétaire.

Les autres acteurs du monde de la santé29, sont les «autorités administratives ou

institutionnelles, les structures de régulation ou de prévention (CRAM, URCAM…), les

organismesdefinancement».

Lesprincipaux financeursdeprojetsde télémédecinesont l’UnionEuropéenneavec le

FondEuropéendeDéveloppementRégionalFEDER)pour lesprojets luttantcontre les

déséquilibres régionauxet apportant l’innovation.D’autres fondspeuventvenirpar la

DGOS, le Fonds des pôles d’excellence ruraux de la Délégation interministérielle à

l’aménagement du territoire et à l’attractivité régionale (DATAR) et le Fonds pour la

sociéténumériqueduCommissariatgénéralàl’investissement.30LeFMESPP(Caissedes

dépôts)financeégalementlesARSpourlapriseenchargedesAVCparlatélémédecine.

LaDATARet leCommissariatGénéralà l’investissementontinvestidansdessolutions

detélémédecine.

Lesassurances,lesopérateursainsiquelesfondsdepensioninvestissentlemarchéde

la télémédecine. Soit en développant leurs propres solutions soit en finançant des

projetsencoursdedéveloppement.

Le personnel paramédical comprend l’ensemble des acteurs évoluant autour des

seniors, à savoir, les aides à domicile et le personnel des maisons de retraite. Le

personnelparamédicaln’apasaccèsaudossiermédicaldupatientmaisilaccompagne

l’utilisateurdanssaviequotidienne.

29Télémédecine–Constatpourunerévolutionàvenir,SALGUES,TRONC,BISTER,BOUCHAREL,KREE,MEULE,MONOT,REERINK,VALLET,nonpublié,page13730http://droit‐medical.com/actualites/evolution/22472‐telemedecine‐un‐secteur‐qui‐ne‐connait‐pas‐la‐crise



Parlemanquedepersonnelmédical,deshypothèsespeuventêtreamenéesconcernant

leurparticipationàdesactesdetélésantéettélémédecine.Desresponsablesd’ADMRet

desinfirmièresontémisleursdoutesàcesujet:emploidutempstropchargéexcluant

toute possibilité d’effectuer d’autres prestations,manque de temps pour effectuer les

formations,pénuriedepersonnel...

Lesmédecinss’opposentàlaparticipationdupersonnelaccompagnantlapersonneâgée

dansunactedetélémédecineettélésantéaunomdusecretmédical.

Les patients sont le point central de tout acte de télémédecine ou de télésanté. Ils

doiventsigneruneautorisationpourquelemédecinpratiqueunactedetélémédecineet

sontmaîtresde l’ensemblede leurs informationsetdonnéesmédicales. Dans lecadre

de la télésanté (prise de tension par exemple), les patients peuvent pratiquer eux‐

mêmeslesactes.

Actuellement,lespatientsrestentisolésetontaccèsàleursinformationsexclusivement

lorsdeconsultationphysiqueaveclemédecin.31

Laresponsabilitéprofessionnelle

Lesresponsabilitésdechaqueintervenantdansunactedetélémédecinedoivent

être définies afin de protéger l’ensemble des acteurs, respecter le secret médical et

assurer la sécurité pour le patient dans l’ensemble des étapes de la télémédecine:

transmissiondesdonnées,leurtraitementetledispositiftechnologiquemisenplace.32

L’articleR6316‐8duCodedelasantépubliqueimposeuneconventionentrelesacteurs

enpréventiondesconflits(identificationdesrôlesdesunsetdesautres,descriptiondes

processus de prise en charge).33 En protégeant chacun des partis, cette convention

assainielerapportentrelesmédecinspratiquantlatélémédecine.

Un contrat doit être passé avec le prestataire technologique afin d’assurer la bonne

marchedumatérielàtraversunengagementdevérification,demaintenanceetdebon

fonctionnement.

31Commentenvisagerlespratiquesnumériquesensanté?CasdusecteurdelasantépubliqueenFrance.S.RAPIERAsousladirectiondeMonsieurG.DRAY32LespréconisationsduConseilNationaldel’OrdredesMédecins,Télémédecine,Janvier2009,page933ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page27



Ilyadoncunenotiondecoresponsabilité.LeConseilNationaldel’OrdredesMédecins,

dans son rapport, précise que «les juridictions compétentes comme les décisions

disciplinaires des Ordres, fixeront les règles en cas de contentieux, et une jurisprudence

viendraclarifierl’applicationdesprincipesdéontologiquesetjuridiques.».

Prenonsledomainedelatélé‐expertise.Danslecasoùunmédecingénéralistedemande

l’avis d’un spécialiste, c’est le spécialiste qui prend la responsabilité de sa propre

décision.Danslecasinverse,lemédecingénéralisteprendraitlerisquedenepassuivre

lesconseilsduspécialisteetsaconduitepourraitluiêtrereprochée.Lecasestidentique

quandunspécialistedemandel’avisàunspécialisted’undomainedifférent.

Danslecasoùunspécialistedemandeunavisàundesesconfrèresexerçantlamême

discipline,c’estledemandeurquiestentièrementresponsable.34

c‐ Unenouvelleorganisation

La télémédecine est un «nouveau procédé» d’acte médical, avec de nouveaux

appareils, une nouvelle organisation et une remise en cause du modèle économique

actuelle.

Contraintestechniques

Lestechnologiesutiliséesdanslecadredelatélémédecinepermettraient:

«

‐uneindépendancedelalocalisationgéographique

‐uneindépendancedutyped’infrastructuresupport

[Lesinfrastructuresmisesenplace,lematérielutiliséetleslogicielsdéveloppésdoivent

être issus d’entreprises indépendantes. Les hébergeurs doivent être agréés par le

ministèredelasanté.]

‐unesécurité[etfiabilité]optimale[s]

34OrdreNationaldesMédecins‐Latélé‐expertise:unactemédicalareconnaitre…etarémunérer,PrLilianeDUSSERRE–Janvier1999



[Passant par le cryptage de réseau et de sécurité de serveur, mais également par la

sécurité du réseau Internet sur place afin d’éviter toute panne etmise en danger du

patient.Ilestimportantquel’identificationdesutilisateurssoitsécurisée.]

‐unegrandetransparencepourl’utilisateur

[Il faut éviter à tout prix le syndrome «Big Brother». Le patient restemaître de ses

informations et des actes qui lui sont pratiqués. Les informations stockées sont

indiquées aux patients. Lemédecin doit rester libre de pratiquer samédecine sans y

ajouter une pression supplémentaire pouvant restreindre la pratique de la

télémédecine. Cependant, l’ensembledes actes de télémédecine et leurs conditionsde

réalisationdoiventêtretracésainsiqueleséchangesentrelespartenaires.]

»35

Dominique Pierre, Responsable système d’information à l’ARS Centre a soulevé la

contraintetechniquesuivante:lesstructuresdeproximité,nepeuventmettreenplace

des solutions de télémédecine sans avoir recours à une assistance externe. Cette

assistance peut être technique ou organisationnelle. Elle doit répondre à une logique

d’urbanisationcohérenteauxniveauxlocal,régionalounational.

A l’échelonnational, il convientd’harmoniser les infrastructuresde télémédecineavec

les solutions déjà en place ou en cours de déploiement, comme le Dossier Médical

Personnalisé(DMP).

Lesactivitésdetélémédecinenepeuventpasévoluerdemanièreisolée.

Avantlamiseenplacedesolutiondetélémédecine,ilestopportundedéfinirclairement

lesbesoinsduterritoireoudel’établissementainsiquelescompétencesdel’ensemble

deséquipessurplace. Il faudraitégalementrecenserlesinfrastructuresdéjàmisesen

placeafindefournirunserviceetdumatérieladaptés.Cettephaseestnécessairepour

l’optimisationdeséquipesetdescoûtsdemiseenplaceetmaintenance.Ladeuxième

phaseestcelledutestafind’assurerlasécuritéetl’adaptabilitédessolutionsmisesen

place.

35Télémédecine–Constatpourunerévolutionàvenir,SALGUES,TRONC,BISTER,BOUCHAREL,KREE,MEULE,MONOT,REERINK,VALLET,nonpublié,page199



Normalisation

Ilyatroisniveauxdenormalisation:national,européenetinternational.

La télémédecine nécessite l’interopérabilité de l’ensemble des supports. Or, cette

interopérabilitéexigeunenormalisation.

L’ASIPSantédansleCadred’interopérabilitéduSystèmed’InformationdeSanté(CI‐SIS)

a dressé un référentiel pour l’utilisation de services d’échanges d’informations

médicales (messagerie et DMP) afin d’améliorer la coordination des soins. Pour y

parvenir,ceux‐cidoiventrépondreàdesnormes.36

Un groupe de travail dédié aux normes a été montépar la Commission Européenne:

“eHealth Standardization Coordination Group (eHSCG)”. Les Standard Development

Organisations(SDOs)etlesnormesactuellementenplace(avecleCEN,ISO,IEEE,etc.)

ontétéinvitésàyparticiper.LaCommissionEuropéenne,parlefinancementdeprojet

deR&D,participeaudéveloppementd’activitésmédicalesliéesàlatechnologie(Digital

Agenda for Europe / TEDMED 2012).37 Les principaux acteurs mondiaux de la

normalisationdansledomainedelatélémédecinesontlaCEI,l’ISOetl’UIT‐T.

Figure4Principauxorganismesdenormalisation.Source:StratégieTélécoms&multimédia

36ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page2537http://www.strategiestm.com/spip.php?page=print&id_article=3057



Plusl’exigencedenormessedurcie,plusledéploiementd’unesolutionestlente.Il

convientégalementdemettreenavantlalenteurd’unprocessusdenormalisationà

l’échellemondiale.Or,latélémédecinenécessiteundéveloppementrapideauvudela

situationmédicaledanscertaineszonesactuellement.

L’objetdecemémoiren’étantpasdefaireunétatdeslieuxdelanormalisation,cette

partiepourraêtredéveloppédansuneétudeultérieure.

Unenouvelleorganisation

La télémédecine n’est pas une simple évolution de la technologiemédicale car

elleremetencausel’organisationd’unactemédical.L’évolutiondesusagesprovoqueun

réel changement organisationnel des soins. La télémédecine a des enjeux sanitaire et

social: répondre au droit d’égalité d’accès au soin pour tous et palier aux carences

organisationnelles liées à l’augmentation des maladies chroniques et la mauvaise

répartition de l’offre médicale sur le territoire. Les conditions de travail des

professionnelssontdoncamélioréesen«organisantunparcoursdesoinsgraduésvers

lacompétencelaplusadéquate,soitlejustesoinaubonendroit.»38Lesprofessionnels

sontcontinuellementformésparlamutualisationdessavoirsmédicauxetleséchanges

entre leséquipesmédicalesetparamédicales.Un réelmaillage s’installedoncentre la

médecinedeproximitéetspécialisée.

Les médecins doivent repenser leur mode de fonctionnement et d’exercice, d’où la

difficulté pour les anciens médecins d’accepter et d’intégrer la télémédecine. Julien

Cottet,généralisteenEure‐et‐Loiretprésidentde l’«Associationdes jeunesmédecins

enEure‐et‐Loir»affirmequ’aujourd’huitouslesjeunesmédecinssontformésdansune

optiquetechnologiqueetdecoopérationentretouslesmédecins.

Intégrer la télémédecine dans une organisation ancienne serait un facteur d’échec. Le

travail s’effectue en équipe, le système d’organisation est globalisé avec différents

acteurs: hôpitaux, industriels, médecins généralistes et spécialistes… Le modèle

économique de la télémédecine étant différent que le modèle traditionnel d’un acte

médical, le système de remboursement du patient et de rémunération des

professionnelsrequerraientêtreremisencause.

38ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page22



Denouvellesrelationspeuventmêmesecréerentrelespatientsetlecorpsmédicalvia

latélémédecine:laconsultationetlesuivipeuventêtremoinsintimidants,plusflexible

etmoinsstressantcommelemontrelamiseenplaceduréseauALTIRenLorraine.39

Unnouveaumodèleéconomique

Deux problématiques financières se posent concernant la télémédecine: d’une

partlesinvestissementsmisenplacepourl’installationdesolutionsdetélémédecineet

d’autrepartlefinancementdesactesdetélémédecine.

Aujourd’hui les investissementsdans ledomainede lasantérelèventde l’Etatetde la

Région. Cependant, certains établissements comme les EHPAD sont cofinancés par la

régionetledépartement.LesMaisonsdeSantéPluridisciplinaires(MSP)sontprisesen

chargeparlacommuneoucommunautédecommunesetledépartement.

Dominique Pierre préconise unemutualisation des investissements, géré par un seul

organisme par exemple, pour assurer d’une part l’interopérabilité entre tous les

établissementséquipésetd’autrepartuncoûtd’achatmoinsélevé.

Concernantl’actemédical,DominiquePierrepréconiseunefacturationàl’établissement

demandeurqui répercute le coûtde l’actede télémédecine sur sa facturation. Le coût

d’unetéléconsultationseraitprédéfiniarbitrairementparunecommissiondemédecine

ouleConseildel’Ordre.QuantàJulienCottet,quidénoncela«courseauclientparles

médecins»etlecaractèrebusinessdel’actemédical,ilinsistesurlefaitquelesmédecins

soientdessalariésdelasécuritésocialeavecunsalairefixechaquemois.Cettepensée

n’engage que lui mais elle mérite un approfondissement dans le cadre de

l’harmonisationdelatélémédecinesurl’ensembledel’Europe.

Eneffet,lapopulationétantmobile,desactesdetéléconsultationspeuventêtreeffectués

avec l’ensembledespaysde l’UnionEuropéenne. Ilestdonc importantque l’ensemble

destechnologiessoientinteropérablesetquelesystèmederémunérationsoitlemême

dansl’ensembledespays.

Danslecadredel’exemplesuissementionnéprécédemment,lepatientnepayepascette

première consultation car les médecins receveurs d’appel sont salariés des sociétés

d’assurance exploitant la plateforme. Le prix est compris dans leur assurance. Si les39ANAP–Latélémédecineenaction:25projetspassésàlaloupe,tome1,page23



clients appellent systématiquement la centrale, ceux‐ci ont une réduction de 20% de

leur cotisation. Il convient cependant de s’interroger sur la valeur des données

recueillies,etlafiabilitédeleursdémarches.Lesassurancessontdesentreprisesàbut

évidemmentlucratif.Qu’adviennentlesdonnéesàlongterme?Oùsont‐ellesstockées?

Yat‐ilunbusinessmodèlederrièrecesdonnéesrécoltées?

2) Lesseniors

a‐ Unepopulationdeplusenplusnombreuse

Typologiedelapopulation

En 2030, un français sur deux aura plus de 50 ans. Aujourd’hui cette catégorie

représente22%delapopulationetsonespérancedevies’accroit.

Lebudgetmoyend’unseniorendépensedeconsommationdépassede30%parrapport

àceluidescatégoriesplusjeunes.40

Les seniors aujourd’hui souhaitent rester autonomes en vivant chez eux le plus

longtempspossible.Leconfortdufoyerestunepriorité.

Le poste de dépense de santé est le plus important dans le budget des seniors et

continueraàl’êtreen2015.Eneffet,leprogrèsmédical,augmentel’espérancedevieet

lenombredepriseenchargedespatients.Lesseniorsviventdoncpluslongtempsavec

desprisesenchargesmédicalestoujoursplusnombreuses.

40CREDOC



Figure5Source:INSEE,Enquêtebudgetdesfamilles,2006CalculsCREDOC

Lesautresdépensesdeviecourantes’amenuisent,plusparticulièrement l’habillement

et les loisirs. En effet, les seniors n’ont plus d’enfants à charge et leurs besoins sont

moindres. Les services peuvent être égalementmoins accessibles. Par exemple, il est

plusdifficilepourunseniordesedéplacerdansdescentrescommerciauxenpériphérie

de ville. Les seniors peuvent ressentir le sentiment d’être perdus au milieu d’une

surabondanced’offresdeproduitsoudeservices.



Figure6Source:INSEE,Enquêtebudgetdesfamilles,2006CalculsCREDOC

Ilestdifficilederegrouperl’ensembledesseniorsdansunmêmegroupeaveclesmêmes

besoins et les mêmes habitudes. Les seniors sont une catégorie de population

commençantà50ansjusqu’àlafindevie.L’écartestconséquent.Ilestdoncimportant

desegmenterlesseniorsenplusieurscatégories.

‐ Les ménages de seniors actifs: ils représentent 36% des ménages de seniors

aujourd’huietilscomprennentaumoinsunepersonneducoupleenactivité.Cesontde

jeunesoude futursretraités.Leurspréoccupationssont leursenfantset leursparents

entrantdans le«grandâge».Ceux‐cineserontpasnotrecibleprincipale.Lesseniors

préparentleuraveniretleurvieillessemaissontpeuconcernésparlesproblématiques

dedéplacement,d’hospitalisationouplacementdansunemaisonde retraitepoureux

même.

Ils ont été sensibilisés à la technologie, et sont relativement à l’aise avec les outils

informatiques.

‐Lesjeunesretraitésdemoinsde70ans:représentent26%desménagesdesseniors.

Ilsrefusentl’assimilationentreretraiteetsentimentd’inutilité.



Pour les ménages de seniors actifs et les jeunes retraités de moins de 70 ans, la

préparation à la retraite est importante et demande des démarches spécifiques. Ils

veulentêtreinforméssurleursdroitsetInternetleurfaciliteleursrecherches.Ainsi,ils

anticipent les démarches et deviennent plus critiques et exigeant à l’égard des

administrationsouautresservices.

Ces «jeunes» seniorsont l’avantagede connaître etd’utiliser lesoutils informatiques

(ordinateursetSmartphonepourcertains)danslemilieuprofessionneloufamilial.Ces

deuxcatégoriesserontégalementconsommateursdansquelquesannéesdesolutionsde

télémédecine.ParleurexpérienceaveclesoutilsinformatiqueetInternet,ilsaurontplus

de facilité à s’adapter aux outils de télémédecine contrairement aux catégories

suivantes.

La consommation d’actes médicaux par ces seniors ne s’arrête pas aux frontières

françaises. Ces seniors, ont le pouvoir d’achat et la forme nécessaire pour voyager.

N’étantàl’abrid’unrisque,lesseniorsdevraientbénéficierd’unecontinuitédesoinen

Franceouàl’étranger.

‐ Les ménages de retraités âgés en couple (70 ans et plus): représentent 18% des

ménages. Leurs dépenses de consommation courante sont plus faibles. La santé, les

assurances et le logement sont des postes de dépense importants. Ils sont peu

sensibilisésàInternetetontdescraintesàcesujet.Cepointseradéveloppéparlasuite.

‐Lesretraitésâgésseuls:représentent20%desménagesseniors.Ilsconsommenttrès

peuendehorsdulogement,desservicesdeconfortàdomicileetdesassurances.

Lesménagesderetraitésâgésencoupleetlesretraitésâgésseulsnesontpasforcément

en bonne santé. Ils ont une confiance absolue en leurs médecins généralistes et

spécialistes. Le corps médical joue un véritable rôle de prescripteur auprès de ces

catégoriesdeseniors:viesociale,viemédicaleetc.

Cespersonnesont souvent recours aux servicesd’infirmièreoud’aideàdomicile. Ces

dernièresconnaissentparfaitementlaviequotidiennedecesseniorsetdeviennentleurs

confidents.



Leur famille les aide lors de périodes demaladies. L’entourage les accompagne dans

leursdémarcheset leurrecherchedesolutionsmédicalesouparamédicales.Lafamille

utilise souvent Internet et les nouvelles technologies au profit de ces catégories de

population.

L’âge devient un poids pour ces seniors, entrainant de nombreuses craintes liées à la

solitude,lamaladieetl’handicap.Leurcapacitéd’adaptationestmoindreainsiqueleur

acceptationduchangement(commeparexemple,lepassageàl’euro).

Leurs nombreuses craintes aboutissent à un refus d’anticipation et de changement

pouvantêtreunfreincertainàlamiseenplacedesolutioninnovantedemédecine.

Lesseniors:unepopulationdeplusenplusconnectée?

Une enquête de SOFRES et de la Caisse des Dépôts41 a mis en avant les

opportunitésetlesfreinsdesseniorsvisàvisdel’usaged’Internet.Certes,lesujettraité

danscemémoiren’estpasInternet,maislatélémédecineestundesusagesdecelui‐ci.

Unpublicsensibiliséàceréseauseramoinshostileàl’élargissementdesesusages.Ilest

important également de comprendre les freins vis à vis de celui‐ci afin d’adapter le

discoursetaccompagnerlechangementauprèsdecespopulations.

Internet présente de nombreux avantages pour les seniors. La communication y est

rapide, permettant des réponses instantanées et des échanges de documents facilités

parrapportauxcourriersoulorsdedéplacementsdansdesservicesadministratifspar

exemple.

Ils peuvent également dialoguer avec des interlocuteurs parmail: banque, assurance,

etc.

Internetlimitedonclesdéplacementsetleslonguesattentesdanslesadministrations.

Cette étude démontre que les seniors sont de gros consommateurs de forums, de

partaged’expérienceetdeFAQ(FrequentlyAskedQuestionsouQuestionsFréquemment

Posées). Ils aiment échanger et partager via des plateformes communautaires et des

blogs.

41SOFRES,CaissedesDépôts,«Internet:unoutild’informationetd’accèsauxservicespublicspourlesseniors?»,2007



Ilsontdavantageletempsdeserenseigneretd’approfondirunsujet:approfondirune

passion,unepériodehistoriqueparexemple.

Entermedenavigation,lesseniorsontbesoind’interfacessimplesavecdesrepères.Les

ordinateursproposentunenavigationautomatiséeviades favoris,despagesd’accueil,

desraccourcisfacilitantl’accèsàInternet.

L’apprentissagenedoitpasêtrebrusquecar l’utilisationdesoutilsn’estpasnaturelle.

Seulleclavierpeutrappelerunemachineàécrire.Cependantunesourisouserepérer

suruneinterfaceresteabstrait.

L’usagedestablettesdemandeégalementunnouvelapprentissagemêmesileseniorest

habitué à l’informatique. En effet, le mode de navigation est différent: slider (faire

défiler les écrans d’un geste de pouce), navigation par icone. Le senior doit se

reconstruiredesrepères.

CettemêmeenquêterecenselescraintesdesseniorsliéesàInternet.

L’abondance de l’information demande un tri et une sélection obligatoire, pouvant

provoquer un sentiment de perte et de non repère. Internet peut également isoler

l’individu. Le manque d’explication dans certaines situations (formulaires) peut

provoquerdesmauvaisesmanipulations.Enfin,lecoûtd’achatdesoutilsinformatiques

resteunebarrièreimportanteaunonéquipement.

83,3%despersonnesâgéesdeplusde75ansn’ontjamaisutiliséunordinateuret89%

n’ont jamais été sur Internet. Les faibles revenus d’une personne âgée «diminue

l’inclusion de ces populations dans la société de l’information : la part des 6574 ans à

faiblerevenu(0,7%delapopulation)n’ayantjamaisutiliséunordinateurouInternetest

derespectivement91,5%et94,8%,contre56,5%et70,2%pourles6574ans.»42

LesseniorssontconscientsdesenjeuxliésàInternet:facilitéd’accèsauxinformations,

organisation de la vie quotidienne, simplification des démarches administratives…

Néanmoinslescraintesetlesexigencessontfortes:sécurité,confidentialité,validitéde

l’information.

Lescraintes liéesà la télémédecinesontsimilairesaveccellesd’Internet.La formation

desutilisateursestdoncunpointclépourl’appropriationdecesnouveauxservices.42EtudeduCentred’analysestratégique,«LefossénumériqueenFrance»,Avril2011



Il convient également de veiller à l’égalité d’accès aux outils de télémédecine pour

l’ensembledesseniorsconcernésmalgrélesdifficultésfinancièresetd’accessibilité.

Lafracturenumérique

LafracturenumériqueestuntermeintroduitparChrisAndersonen2009dans

son livre Free! Entrez dans l’économie du gratuit. Ilmet en avant le rapport entre la

nouvelleet l’anciennegénérationvisàvisde lagratuitésur lesréseaux.Cette fracture

numériqueestétendueégalementàl’accèsauxusagesd’Internet.

ElieMichelaétablidansLefossénumérique.L’Internet,facteurdenouvellesinégalités?

, Problèmes politiques et sociaux,43 qu’il s’agissait là, d’une « inégalité face aux

possibilitésd’accéderetdecontribueràl’information,àlaconnaissanceetauxréseaux,

ainsiquedebénéficierdescapacitésmajeuresdedéveloppementoffertesparlesTIC»44

L’étudeci‐dessousmetenavantquatrefacteursdéterminantspourl’accèsà internetà

domicile.D’unepart le coûtd’accès tropélevé,d’autrepart le tauxd’équipement trop

onéreux,etenfinlemanquedebesoinetdecompétences.

43LaDocumentationfrançaise,n°861d’août200144http://www.seniorweb.fr/Fracture‐ou‐fosse‐numerique‐les‐seniors‐sont‐concernes



Figure7Raisonsinvoquéespourl’absenced’accèsàInternetaudomicile,enfonctiondelastructuredu

ménageSources:EtudeduCentred’analysestratégique,«LefossénumériqueenFrance»,Avril2011

Cette étude du Centre d’analyse stratégiquemontre que les fossés numériques «sont

d’abordd’ordregénérationnel, puis liés à la situationprofessionnelle, à la formation, au

revenu, à la structure du ménage et enfin à la densité démographique de la zone de

résidence.»45

LaFranceamisenplaceleplan«Internetpourtous»etlacommissioneuropéenne,le

plan d’un milliard d’euro «Bien vieillir dans la société de l’information». Les

associations mettent en œuvre de nombreuses actions pour réduire ce fossé et

sensibiliser les seniors aux TIC. Ces projets ont pour but de développer l’accès à la

culture, à des services, à des soins, à la sécurité etc. Cependant, répondant mal aux

besoinsdesseniorsetcoutantrelativementcher,ceux‐cinerencontrentpaslesuccès.46

45EtudeduCentred’analysestratégique,«LefossénumériqueenFrance»,Avril201146http://www.seniorweb.fr/Fracture‐ou‐fosse‐numerique‐les‐seniors‐sont‐concernes



Lerisqueestdecréerdesoutilsremplaçant laprésencehumaineet liensocialcomme

certains de ces projets proposés par ces aides européennes. Les outils informatiques,

notammentdanslasanté,devraientvenirencomplémentaritédecequiestdéjàmisen

place.Lesoutilsinformatiques,oudetélémédecine,sontuneaidesupplémentairemais

nedevraientpassupprimerleliensocial.

Mettre en place ces solutions et favoriser l’accès à internet pour l’ensemble de la

population ne garantissent pas de régler l’ensemble des problèmes de fracture

numériqueetd’accèsauxsoins.Ilfautsurtoutquelespersonnesutilisentetexploitent

lespotentialitésdesoutils.

Lesdifficultés à l’utilisationdesTIC seraientunequestiondegénérationplutôt

qued’âge.Eneffet, les«vieux»dedemain,ontconnuledéclindesemploisindustriels

enfaveurdesemploisdansledomaineduservice.Cesseniorsontdoncpasséunebonne

partie de leur vie professionnelle et personnelle en contact des TIC, plus

particulièrement des outils informatiques. Ce phénomène sera également observable

dans50anspourlesdigitalnative.

Les freins à l’utilisation des nouvelles technologies seraient également d’ordre

physique, à savoir les handicaps visuel et auditif, les difficultés sensori‐motrice, la

rapiditéd’exécution,lamémoireimmédiate.

ParrapportàlajeunegénérationlesseniorsontdesavantagesfaceauxTIC.Eneffet,ils

possèdent l’esprit critique et le recul nécessaire afin de sélectionner et exploiter les

informations.

Il y a un facteur culturel et professionnel dans la fracture numérique: utilisation de

l’informatiquedanslemilieuprofessionnel,moyensfinanciersplusélevés…

Legraphique suivant illustre l’hypothèsedu facteurgénérationnel, sachantque l’écart

d’utilisation d’Internet entre les hommes et les femmes est plus important chez les

seniorsquechezles25‐54ans.



Figure8LettreEmerit,FondationTravailUniversité,Mars2011

Les seniors d’aujourd’hui sont moins concernés par la fracture numérique que les

jeunes.Eneffet, lesseniorsontapprisàvivresans Internetetoutils informatiques. Ils

ont crée leurs propres réseaux sociaux et professionnels sans TIC et Internet. Il faut

donc s’intéresser au développement de nouveaux usages avec Internet plutôt que de

vouloirpalieràcettefracture.47

Lestablettes,parleurnouvelleformedenavigation,demandentunautreapprentissage.

Il convientde s’interroger sur la capacitédes seniors à s’adapter auxnouveauxoutils

informatiques qui pourraient être proposésdans le cadre de la télémédecineà savoir

desboitiersélectroniquessimples,desoutilsdedomotique,descapteurs,desautomates

communicants,deshumanoïdes…

L’accompagnement et l’assistance du senior sont des points primordiaux pour qu’il

s’appropriel’outiletpuissel’utiliserefficacementetavecaisance.

47LaLettreEmerit,trimestrield’informationsurl’innovation,letravailetlasociété,éditéparlaFondationTravail‐Université,Numéro65,Mars2011



b‐ Desbesoinsdeplusenplusspécifiques

La perte de l’autonomie est l’un des risques majeurs de la vieillesse. La grille

AGGIR (Autonomie, gérontologie, groupe iso‐ressources)permetd’évaluer lesniveaux

dedépendancedudemandeurdel'allocationpersonnaliséed'autonomie(Apa)48.

Ilexiste6typesdeprofils:

Groupeiso‐ressource(GIR)1:dépendancetotale,mentaleetphysique

GIR2:grandedépendance

GIR3:dépendancecorporelle

GIR4:dépendancecorporellepartielle

GIR5:dépendancelégère

GIR6:pasdedépendancenotable

Plus les profils GIR tendent vers la dépendance, plus l’assistance médicale est

indispensable. Les actes de télémédecine ou de télésanté pour ces catégories doivent

êtreassistés.Acontrario, lesseniorsdetypeGIR6et5peuventeffectuerdesactesde

télésantéseulss’ilsenontbesoin.

Les différentes maladies les plus répandues chez les personnes âgées sont de types

neurologiques (Alzheimer, Parkinson), cardiovasculaire (maladies cardiaques, AVC),

physique (arthrose, ostéoporose entrainant des fractures), cancers et psychologique

(dépression, dénutrition). Ces pathologies demandent un accompagnement souvent

quotidieneffectuéparlafamilleouuneassistanceprofessionnelle.

Lesmédecinslesplussollicitésparlespersonnesâgéessontlegénéraliste,ledentiste,le

cardiologue, l’ORL, l’ophtalmologiste, le psychologue, le gériatre, l’orthopédiste, le

neurologue et le kinésithérapeute. Les seniors sont également gros consommateurs

d’imageriemédicaleetd’analysedesang.

Or, une visite chez un spécialiste demande de se déplacer. En zone de désertification

médicale, lesdélaisde rendez‐vouset le tempsde transportpouratteindre le cabinet

sontsouventtrèsélevésetdoncinadaptésauxbesoinsetcapacitésdesseniors.

Denombreusesinterrogationssubsistentàproposdelasur‐médicationdespersonnes

âgéesdue aumanquede suivi, aumanquede tempsdurant la consultation, aux idées

reçuesetàlacraintedumédecind’êtreaccuséd’unequelconqueerreurmédicale.

48http://vosdroits.service‐public.fr/F1229.xhtml



c‐ Lessolutionsmisesenplace

Unenjeupourlesterritoires:l’économieduvieillissement

Lespersonnes âgées représententde véritables enjeuxpour les territoires tant

dansledomainesocialquedansl’aménagementduterritoire.

Aujourd’hui, on sait évaluer l’ampleur démographique du vieillissement de la

population,mais on identifie difficilement les conséquences que cela provoque sur le

territoire:emploi,créationderichesse,d’attractivitéterritorialeetc.?

La contrainteduvieillissement (prise en chargeet financement), appelée«Cinquième

Risque» est un réel avantage pour les collectivités à condition qu’unmarché se crée,

alimentépardesfinancementsexternes.

En effet, l’amélioration de la qualité de vie des seniors représente de réelles

opportunitéséconomiquescomme lacréationd’emploisdans ledomainedesservices,

l’innovationetledéveloppementassociatif.Cesaméliorationspeuventimpacterlereste

de lapopulation, commeparexemple ledéveloppementde la couverture Internet, les

innovationstechnologiquespourl’habitat(domotique),lestransportsetc.

Lesassociationsetlesmaisonsdevie

Plusieurs types d’associations pour les seniors peuvent participer au bon

fonctionnement de la mise en place de la télémédecine. Les associations d’aide à

domicilepubliquesouprivées, lesassociationsdequartier, lesassociationsdeseniors

proposantdes loisirsoudesformations(universités inter‐âge)travaillentauplusprès

desseniors.

Les maisons de vie peuvent être des EHPAD (Établissement d'hébergement pour

personnes âgées dépendantes) ou autres maisons de retraite, mais également des

maisonsderetraitedejour.

Ces établissements et associations travaillent au quotidien aux côtés des personnes

âgées.Ilsconnaissentleurshabitudes,leurscraintesetleursdifficultés.



Cesstructuresfacilitentladiffusiond’informationetl’encadrementdespersonnesâgées

danssesdémarchesadministratives,médicalesetquotidiennes.

3) Contextesocialetmédical

a‐ Contextesocial

Lapopulationmédicale

Le territoire français présente de nombreuses disparités concernant la

démographie médicale. Des territoires aux reliefs contraignants et à l’attractivité

démographiquefaiblesontenmanquecrucialdemédecinsetdespécialistes.

Lesétudiantssortantdel’universitédemédecineveulentaujourd’huimenerenparallèle

leurviedemédecinetleurviedefamille.Ilssouhaitentvivredansunevilleoùleconfort

est présent (commerce, écoles, transports etc.). Leurs horaires de travail doivent être

raisonnables, contrairement à leurs aînés exerçant en campagne, qui travaillaient en

majoritéavecleurfemmedansleurcabinetauseinmêmedudomicilefamiliale.

Certainsmédecinslibérauxétaientsurtoutdesentrepreneursàlatêted’uneentreprise

lucrativebaséesurlenombredeconsultations.

Lecadrejuridiquedelapratiquedelamédecinelibéraleestcontraignant:administratif,

URSAFFetc.Beaucoupdejeunesmédecinspréfèrentlescentreshospitaliersoùilssont

salariés.

La désertification médicale peut être de deux types. D’une part géographique, on

constateenFrance«unevasteécharpedésertique»49duPaysBasqueàlaLorraineen

passantparleCentre.Cettezoneestundésertéconomique,médicaletdémographique.

Cesrégionsontsubitdenombreuxdépartàlaretraitedemédecinsnonremplacésetde

fermetures de maternité, hôpitaux jugés de qualité insuffisante, notamment par la

recherchedu«risquezéro».50

49http://www.zeblogsante.com/la‐desertification‐medicale/50http://www.zeblogsante.com/la‐desertification‐medicale/



Le risquezéroestné suiteà l’affairedu sangcontaminéen1985.LeProfesseurMark

Hunyadiproposeplusieursdéfinitions:51

«La prudence vise les risques avérés, ceux dont l’existence est démontrée ou connue

empiriquement suffisamment à ce qu’on puisse en estimer la fréquence d’occurrence.

Exemples:l’utilisationdeproduitstelsquel’amiante,joueràlarouletterusse.

La prévention vise les risques avérés, ceux dont l’existence est démontrée ou connue

empiriquementsanstoutefoisqu’onpuisseenestimerlafréquenced’occurrence.Exemples

:lerisquenucléaire.L’incertitudeneportepassurlerisque,maissursaréalisation.

La précaution vise les risques probables, non encore confirmés scientifiquement, mais

dontlapossibilitépeutêtreidentifiéeàpartirdeconnaissancesempiriquesetscientifiques.

Exemples : le développement des organismes génétiquement modifiés, les émissions des

téléphonesportables.

Selonlecas,onutiliseraun«principedeprudence»,un«principedeprévention»ouun«

principedeprécaution»afind’éviteruneconséquenceindésirable.»

Ce risque zéro amène donc de nombreux médecins à surévaluer le principe de

précaution afin de se protéger de toute attaque pour erreurmédicale. Cela peut être

traduitparlasur‐prescriptiond’examensmédicaux.

Ce risque zéro peut être un frein à la télémédecine. Les craintes des médecins

concernant la télémédecinepeuventêtre liéesà laresponsabilitéde l’actemédicale, la

responsabilitétechniquedesinfrastructuresetlafiabilitédesappareilsutilisés.

Certaines spécialités médicales sont sinistrées: gynécologie, pédiatrie, anesthésie,

psychiatrie,orthodontieouophtalmologie.Lesdélaisderendez‐voussonttrèslongset

lesspécialistesexercentgénéralementdanslesagglomérations.

Plusieurs points sont remis en cause par les professionnels de la santé car ils

freineraientseloneuxlesvocationspourdevenirmédecin.

51http://www.zeblogsante.com/lillusion‐du‐risque‐zero/



D’unepart,lesexigencesd’entréeenétudesdemédecinesontélevées,notammentdûà

l’installation du numerus clausus en 1971. Le numerus clausus vise à règlementer et

limiterl’accèsàlaprofession.D’autrepart, lesystèmed’orientationverslesspécialités

devraientêtresimplifié.Etenfin,lemodederémunérationainsiquelecadrejuridique

d’unmédecinneseraientpasforcémentadaptésàlapratiquemodernedelamédecine.

Les territoires peinent à palier ce déficit médical. Ils cherchent à motiver les jeunes

étudiantsenmédecineenleurproposantdesboursesetenconstruisantdesmaisonsde

santépluridisciplinaires.Cependantlesrésultatsnesontpasconcluants.52

Lesboursesd’étuderencontrentpeudesuccès,probablementcarleproblèmen’estpas

d’ordrefinancier.Lerecrutementdemédecinsétrangersestaujourd’huiunealternative

efficacemaismal acceptée par la population particulièrement par les personnes plus

âgées.

Enfin, les maisons de santé offrent aux médecins un cadre d’exercice favorable à la

médecinecollaborative,commelesouhaitentlesjeunesmédecins.

Or,certainesmaisonsdesantérestentvidesoupeupeuplées.

Lestatutdumédecin

Les nombreux médecins présents dans nos régions en zone de désertification

sontdesmédecinsinstallésdepuisdenombreusesannées.

Ceux‐ci jouissent d’un statut social très valorisant et sacralisé. Cela est dû à leurs

honoraires et par le niveau d‘étude exigé.53 Le médecin est érigé au statut de «tout

puissant»,par sacapacitéàguérirde lamortprocheseulementpar leursavoir, leurs

actesmédicauxetlesrecherchesscientifiques.54

La télémédecinedemandeuneconcertationetunecollaborationentre lesmédecinset

spécialistes. JulienCottet, présidentdes jeunesmédecinsd’Eure‐et‐Loirpréciseque le

travail d’équipe et la collaboration n’est pas un problème pour les jeunes médecins

52Selonl’entretienavecJulienCottet,présidentdesjeunesmédecinsd’Eure‐Et‐Loir53Commentenvisagerlespratiquesnumériquesensanté?CasdusecteurdelasantépubliqueenFrance–SandrineRAPIERA(enligne)54Commentenvisagerlespratiquesnumériquesensanté?CasdusecteurdelasantépubliqueenFrance–SandrineRAPIERA(enligne)



puisqu’ils ont été formés comme cela. Cependant, le médecin installé depuis de

nombreusesannéesseuldanssoncabinetneconçoitpascettemédecinecollaborative.

Lamédecinecollaborativecorrespondautravaild’équipe:demanded’avis,suividusoin

du patient avec l’ensemble des spécialistes, prise en charge pluri professionnelle des

patients... Cette collaboration permet le partage d’information, l’entraide entre

professionnels (en cas d’absence par exemple), l’appel à expertise et la formation

continue.

Lespatients,notammentlesvieillespersonnesconsidèrentleurmédecincomme

leurconfident.Ilsremettentleursviesentrelesmainsdeleurmédecin.

Lesmédecinssontdesprescripteursàl’imageducuréduvillageauXIXèmesiècle.

Honoré de Balzac, dans son livre Médecin de Campagne55 montre le rôle central du

médecin,quivaœuvrerpourledéveloppementdesonvillage.

Les fonctions sociales d’un médecin, dépassent celles professionnelles: confident,

médiateuretprescripteur,àl’imagepaternel.

Unepopulationinforméeparlesadministrationsetrassuréeparleursmédecinsà

proposdelatélémédecinenepeutêtrequ’ungagedequalitépourledéploiementdela

télémédecine.Maisaujourd’huilaformationdesprofessionnelsetlasensibilisationdela

populationresteàfaire.

Contextedémographique

Rurbanisation «n.f – 1976; de rural et urbain GEOGR. Urbanisation lâche des zones

ruralesàproximitédevillesdontellesdeviennentlesbanlieues.»

‐LePetitRobert‐

Larurbanisationestphénomènedepeuplementdesvillagesenpériphériedunegrande

villeparlespersonnesquiytravaillent.56

55HonoréDeBalzac,MédecindeCampagne,193356Dictionnairedelalanguefrançaise–L’intern@ute‐Encyclopédie



Larurbanisationestlaconséquencededeuxphénomènes:labaissedel’attractivitédu

bassind’emploietlahausseduprixdeslogementsdanslesgrandesvilles.Leszonesen

périphéries de celle‐ci, offrent la possibilité d’accéder à la propriété du logement

individuelàuncoûtmoindre. Ilyadoncunretourdescitadinsà lacampagne.Entre

1999 et 2007, le parc de logement a progressé de 2,2% dans le parc périurbain

(densificationdeladeuxièmecouronne)57.Cependant,cetteexpansionaétéralentiepar

l’augmentationduprixdescarburants.

Les communes concernées doivent répondre à cette évolution en proposant des

infrastructures adaptées à l’installation de familles: routes, lotissements, zones

commerciales,écoles,transportsetservicesmédicaux.

Cependant,lesemploisrestentconcentrésdansleszonesplusurbainesetnondansles

campagnes.Lessecteursdesservicesdeviennentderéelsenjeux:garded’enfant,aideà

domicile.

b‐ L’installationdelatélémédecine

Le systèmede santé enFrance est considéré comme lemeilleur aumonde, par sa

capacitéàoffrirunaccèsauxsoinsàl’ensembledelapopulationaiséeounon.Crééeen

1945 sous l’impulsion des syndicats, la «sécurité sociale» française est aujourd’hui

financée conjointement par l’Etat et les cotisations sociales des salariés. En 2000, le

gouvernementamisenplace laCouvertureMaladieUniverselle(CMU),uneassurance

santégratuitepourlespersonnesrésidantsenFranceetquinesontpasdéjàcouverts

parunrégimedeSécuritésociale.

Ledéficitdelasécuritésocialeatteinten2012,14,7milliardsd’euros.

Pour résorber ce déficit, la Cour des Comptes «suggère une hausse des recettes en

mettantfinàuncertainnombred’avantagesfiscauxetsociauxdontbénéficiaientles15

millionsderetraités.»58Ellerecommandeégalementderégulerlesdépensesenmatière

dechargessocialesdesmédecinset les transportssanitaires.Les transportsmédicaux

sontenhaussede63%endixans.Ilsreprésententplusde3,5milliardsd’eurosparan.

57INSEE,octobre201058«Sécu:legouffre‐douleur»deChristopheAlix,JournalLibération,14/09/12



Lapriseenchargemédicaled’unpatientesttrèscouteuseetlescitoyenssontdeplusen

plusexigeants.

Leministèredelasanté,voitdanslatélémédecine,lemoyendefairedeséconomieset

d’améliorerl’accèsauxsoins.

Le DossierMédicalPersonnel(DMP)estnéen2004.L’ASIPavaitprévuunepremière

version en 2010mais aujourd’hui, en 2012, la population n’y est pas sensibilisée. Or

pourutiliserleDMP,ilfautquelepatientdonnesonconsentementdirectementauprès

desprofessionnelsdesanté.Desbrochuresd’informationdevraientêtreprésentes.Elles

sontpourlemomenttrèsdiscrètes.L’idéalseraitquelemédecinsoitluimêmeporteur

du projet auprès de ses patients et que le projet soit acceptable par le patient. Julien

Cottet, président des jeunes médecins en Eure‐et‐Loir précisait que la génération de

médecin sortant de formation commençait à remplir le DMP,mais qu’il constatait un

refuschezlesmédecinsplusâgés.

Eneffet, certainsmédecinsnesontpassensibilisésà l’informatiqueetsontsceptiques

quantàlaconfidentialitédesdonnées.

Concernant la télémédecine, malgré un éclaircissement de la loi, certains acteurs

semblent encore réticents, notamment à cause de la question de la responsabilité, du

transfert de compétences (cloisonnement des compétences chez certains n’acceptant

pasqu’uneinfirmière,parexemple,puisseexercerunactemédical)etdesidéesreçues

(«déshumanisation»).

c‐ DéploiementduhautdébitenFrance

Ilconvientdeconstaterunefortedisparitéentrelesrégions,particulièremententre

les zones rurales eturbaines. Les zones rurales sontmoinsbiendesservies, en raison

d’unedensitédepopulationplusfaibleetdel’éloignemententrel’abonnéetsoncentre

téléphonique.Depuis2007,95,7%descentrauxtéléphoniquesestaumoinséquipéd’un

DSLAMpermettantdedélivrerl’ADSL.Cependant,celan’assurepasl’éligibilitéàl’ADSL

pour tous. Certains usagers sont donc obligés de surfer en bas débit (56 kbits) ou de

surfer via Internet par satellite. L’ensemble des répartiteurs ne sont pas équipés de



manière homogène. Beaucoup restent bridés à 2 Mbits de débit théorique dû à la

surchargeduréseaudecollecte.59

SienFrance98%desfoyerssontéligiblesàl’ADSL,seuls77%ontunaccèsInternethaut

débitADSLavecunminimumde2Mbits.60

Selon la carte ci‐après, les zones ayant un faible débit internet correspondent à

l’«écharpedésertique»constatéeplustôtpourlamédecine.61

Figure9www.ariase.com

Auquatrièmetrimestre2011enFrance,onrecensait665000abonnementsentrèshaut

débit,dont465000abonnésFTTLA (fibre jusqu'audernieramplificateur)et200000

abonnés FTTH (fiber to the home/ fibre optique jusqu'au domicile), soit une

progression de 7 % en un an.62 Selon l’ARCEP (Autorité de régulation des

communicationsélectroniquesetdespostes),letrèshautdébitestunaccèsàInternet«

dontledébitcrêtedescendantestsupérieurà50Mbit/setdontledébitcrêteremontant

supérieurà5Mbit/s.»

59http://www.ariase.com/fr/haut‐debit/index.html60www.ariase.com61www.ariase.com62http://www.degroupnews.com/actualite/n7364‐fibre_optique‐tres_haut_debit‐deploiement‐reseau‐arcep.html



Afind’offriràlapopulationundébitinternetfiable,ledéploiementdelaTHDdevraitse

faire en priorité dans les zones rurales, non ou peu couverte par le haut débit

actuellement. Comme les opérateurs ont choisi de déployer la fibre dans les zones

denses, le taux de pénétration est faible, sachant que les utilisateurs ne voient pas

l’intérêtpour lemomentdeseraccorderà la fibre.LeTHDseraitdoncauxyeuxde la

populationetdes«payeurs»(départements,communes)perçuscommeinutile.

LedéploiementduTHDdansleRhôneapermisàdenombreuxhameauxd’accéderau

100Mb/salorsquel’ADSLétaitinefficaceauparavant.63

Undeuxièmepointestàprendreencompte:ilnefautpasaugmenterledébitdesfoyers

sic’estpourcréeraufinalungoulotd’étranglementauxpointsd’interconnexion.

Il fautdoncéduquerlapopulationet lesélusà l’utilisationdutrèshautdébit.Toutela

chaînedoitêtreactricedecedéploiement. Il fautcréer lesusagespourque leTHDse

développesurlesterritoires.Cesontlesusagesetl’écosystèmeenplacequicréerontle

déploiement et les besoins en THD: télémédecine, télétravail, téléformation, TV HD,

domotique…

Latélémédecinedemandeundébitinternetstable,sanscoupure.Certainesapplications

de télémédecine demandent de la 3G ouun accès haut débit simple: transmissionde

mails,dedonnéesà faiblepoids.Or, la transmissiond’imageriemédicaleparexemple,

demandeunaccèstrèshautdébit.

Commenousavonspulevoir,leszonesdedésertificationmédicalecorrespondentaux

territoiresàfaibledébitinternet.DévelopperlaTHDdansceszones,assureraitundébit

sécurisépourlapratiquedelatélémédecine.Etdoncparconséquent,améliorerl’accès

auxsoins.

63http://www.degroupnews.com/



II) Présentationetanalysedesdeuxcas:lacommunautédecommunesLaBeauceDeJanvilleetledépartementduLoiret

Ce rapport analyse deux territoires français présentant de nombreuses

problématiques d’accès aux soins. Afin d’étudier les différentes opportunités pour

développer des solutions de télémédecine, ce rapport dressera des études

cartographiquesgéographique,médicaleetsurl’accèsàinternet.

1) Accèsauxsoinssurlesterritoiresétudiés

Présentationdesterritoires

• LeLoiret:

Le Loiret est un département qui appartient historiquement à l’ancien duché

d’Orléans,l’unedesplusrichesetpluspuissantesprovincesduroyaumedeFrance.Ilest

aujourd’hui l’un des départements de la région Centre et est limitrophe de 7 autres

départements(l'Essonne,laSeine‐et‐Marne,l'Yonne,laNièvre,leCher,leLoir‐et‐Cheret

l'Eure‐et‐Loir). Il est constitué de 4 quatre aires urbaines autour de Gien, Montargis,

OrléansetPithiviersquistructurentl’organisationterritoriale.

Ledépartementestsituésuruneplainedefaiblealtitude,constituantlamoitiésuddu

bassinparisien.LaLoire,l’undesplusgrandsfleuvesdeFrance,ajouéetjoueencoreun

rôleessentieldanslepaysageéconomique,socialetterritorialduLoiret.Si,denosjours,

sonrôles’estaffaibli,elledemeurel’unedescomposanteshistoriquesdel’organisation

territorialedel’ancienneprovinceOrléanaise.Deplus,dufaitdesonpassé,leLoiretest

composédenombreuses forêtsdomanialesprotégéessur lesquellesvenaientautrefois

chasserlesgrandsseigneursduroyaumedeFrance.

LeValdeLoiremaiségalement laSologne,autrefoismarécageuseetpauvre,ontvuse

développeruneforteattractivitétouristiqueliéeàladouceurdesespaysagesforestiers,

de ses étangs, et de son histoire, riche en anecdotes et en légendes, de Chambord à

ThierrylaFrondeenpassantparlesguerresdereligionquimarquèrentleterritoirede

sonempreintesanglante.

Aujourd’hui,leLoiretbénéficieéconomiquementdesaproximitéaveclebassinparisien.

Il connaît un phénomène de rurbanisation important, et possède un dense réseau



routier et ferroviaire. Malgré ses nombreux atouts, le département est pris dans des

logiquesterritorialesdivergentesquiimpactentl’organisationdesservicesdesantéqui

serontdéveloppésultérieurement.

• CommunautédeCommunesdelaBeaucedeJanville

Créée en 2005, la communauté de communes de la Beauce de Janville réunit

actuellement19communessituéesàl’estdel’Eure‐et‐Loir.Intercaléeentrelesvillesde

ChartresetEtampes,elleprofitedesaxesroutiersdel’A10etdelaN20pourfavoriser

l’implantation d’une population rurbaine et développer son activité économique,

historiquement,trèsagricole.

Victimed’unedésertificationmédicale,lacommunautédecommunessouhaitepallierà

cettedifficultégrandissanteafindemaintenirpopulation,servicesetqualitédeviesurle

territoirelocal.

La Communauté de Communes de la Beauce de Janville possède environ 10 000

habitants en 2012. La population vieilli mais de nombreux jeunes couples ou jeunes

familles de la Région Parisienne s’installent sur le territoire. Ces deux tranches de la

populationsontlesplusimportantsconsommateursd’actesmédicaux.64

64CommunautédeCommunesdelaBeaucedeJanville



Figure10PyramidedesâgesduterritoiredelaCommunautédeCommunesBeaucedeJanvilleen1999

Source:CommunautédeCommunesdelaBeaucedeJanville

Depart leurssituationsgéographiqueetdémographique,cesdeuxterritoiresd’études,

le département du Loiret et la Communauté de Commune de la Beauce de Janville,

présentent des caractéristiques intéressantes pour l’étude des opportunités de

déploiementdesolutionsdetélémédecinepourlesseniors.

Analysecartographique

• LeLoiret

Orléans,capitaleduLoiret,113000habitants,constitueleprincipalcentreéconomique

du département et fait figure de «grande ville» comparativement aux autres villes

(Gien:13000habitants,Montargis:70000habitants,Pithiviers:9000habitants).La

prépondérance d’Orléans sur le Loiret a eu un effet sur le développement du

départementquis’estconstruitautourdedeuxaxesmajeurs,unaxeNord‐Sudetunaxe

Est‐Ouest.

1. L’axecommercialNord‐Sud,historique,acontribuédurantdessièclesàla

richesse d’Orléans et de son duché qui était, au Moyen‐âge l’une des 3

villes les plus riches du royaume de France avec Rouen et Paris. La

proximitéaveclacapitaledescapétiensetlesterresexceptionnellesdela



Beauce,ontfaitd’Orléansunevilledefoireetleprincipalgrenieràbléde

larégionparisienne.Ainsi,dufaitdesapuissanceéconomique,PhilippeVI

deFranceconfiaenapanageàsonfilscadet leduchéd’Orléansafinqu’il

demeuredanslegirondelacouronnedeFrance.Parailleurs,Orléansest

unevéritableplateforme logistiquerégionaleavec laséparationde l’A10

(endirectiondeBordeaux)etdel’A71(endirectiondeClermontFerrand).

Orléansestaucarrefourd’unnœudferroviaireNord/Sud–Est/Ouest,

même si le TGV n’y passe pas (Un projet est actuellement en cours

d’étude).

2. L’axeEst–OuestsuitlecoursdelaLoireenremontantjusqu’àNanteset

le port de Saint Nazaire, nourrissant ainsi un commerce fructueux basé

sur levin, levinaigreet l’alcool.AuXVIIIèmesiècle, grâceà l’apportdes

premiers comptoirs et du commerce triangulaire qui a fait deNantes le

principal port négrier de France avec Bordeaux, le traitement du sucre

colonial devient essentiel avec 11 raffineries de sucre implantées à

Orléans.Cesmarchandises,remontéeslelongdelaLoireparvoiefluviale,

étaientensuiteacheminéesversParisparvoieterrestre.Contrairementà

l’axeNord– Sudqui estune simplevoiedepassageetde transportsde

marchandises,l’axeEst–Ouestafixédurablementunpeuplementhumain

tout le long de la Loire (Chateauneuf sur Loire, Sully sur Loire, Gien,

Briare,etc.).

Aux axes Nord‐Sud et Est‐Ouest vient se greffer un troisième couloir de moindre

importance où se situeMontargis, le long du Loing. Cette zone est un territoire plus

marécageux, très humide et inondable. Ce couloir économique a souffert de la

concurrenced’Orléans.Désormais,cetaxesecondaires’estfixélelongdel’A77.

Ainsi, on peut donc constater que le peuplement urbain, périurbain et rurbain, s’est

établi principalement autour de ces deux premiers axes principaux (Nord‐Sud et Est‐

Ouest) structurant l’organisation territoriale du Loiret. Ces axes regroupent de

nombreux emplois (commerces et industries) et de services, dont lesmédecins et les

infirmiers.Ladensitédupeuplementhumainaengendrélaconstructiond’unmaillage

routier très dense en quadrilatère autour d’Orléans et jusqu’en Sologne, région



fortement touristique et accueillant de nombreuses maisons secondaires. Cette

infrastructureroutièrepermetunecirculationrapideet facilite l’accèsauxservicesde

soins.

A proximité de ces fortes zones de peuplement qui concentrent les activités

économiques, on constate d’importantes forêts domaniales protégées, héritages des

domaines royaux, situées au Sud du département et au Nord‐Est de Montargis, qui

limitentladensitédesréseauxroutiersetl’implantationd’uneactivitééconomique.Les

habitantsduLoiret,etplusglobalementdespaysdelaLoire,sontgénéralementmulti‐

équipésenautomobiledufaitdesdéplacementsobligatoires.83%descouplesbi‐actifs

possèdent,auminimum,deuxvéhicules(sourceInsee).Acescontraintesforestièresse

rajoutentunehydrographietrèsforteenSologne,lelongdelaLoire,etàl’EstduLoiret.

Les zones habitables et constructibles sont donc moins denses et les déplacements

véhiculéssontpluslongdufaitdelatopographieduterritoire.

Figure11DépartementduLoiret:hydrographieetforets

Source:IGN



Figure12AgglomérationOrléanaise:SudetEst–carteroutière

Source:IGN

• LacommunautédecommunesdelaBeaucedeJanville.

La communauté de communes de la Beauce de Janville se trouve à la limite

départementaledel’EssonneetduLoiret.Bienquetraverséepartroisanciennesvoies

romaines,Chartres‐Orléans (N154),Paris‐Orléans (N20)etChartres‐Sens (aujourd’hui

disparue),révélantuncommerceautrefoisimportantaveclesvillessituéessurcesaxes,

lacommunautédecommunesdelaBeaucedeJanvilleestaujourd’huimarquéeparun

«entre‐deux»territorial.

Traverséeparl’A10,quiremonted’OrléansversParis,lacommunautédecommunesest

victime d’un «effet tunnel» de plus en plus fréquent sur l’ensemble du territoire

français.

Effettunnel:«Engéographie,l'effettunneldésignelasituationdanslaquellesetrouve

unespacetraverséparunaxedetransportmaisquinepeutpasyaccéder.L'effettunnelse

manifestepar ledéveloppementaccélérédesespacessituésautourdesaccèsauxaxesde

transports (entrées d'autoroute, gares TGV...) et l'isolement relatif des espaces traversés



maiséloignésdecespointsd'accès.Lesespacesvictimesdel'effettunneldoiventsubirles

nuisancesliésauxaxesdetransportssansbénéficierdeleursavantages.»65

Depuisledébutdesannées70,lamobilitédesmarchandises,lavitessedel’information,

sont devenus les principaux supports des économies nationales. Le transport aérien,

ferroviaire mais également routier, simplifie et accélère les communications longue

distance entre les villes importantes du pays (Paris, Lyon, Bordeaux, Marseille, Lille,

etc.).Ilestainsiplusrapided’allerdeParisàPragueenavionquedeParisàLimogesen

voiture. Cette logique de concentration de plateformes routières, ferroviaires et

aéroportuaires a créé sur le territoire national des « effets tunnels » avec des villes

secondaires qui ne profitent pas des externalités positives liées au développement de

cesgrandesartères.

TropéloignéedelasphèreéconomiquedeChartresetdecelled’Orléans,lacommunauté

decommunesseretrouveisoléeentredeuxcouloirséconomiquesdifférents,pointqui

seradéveloppéultérieurementdanscerapport.

Figure13Effetstunnelssurlesterritoiresétudiés

Source:IGN

65http://www.mediatheque‐fm6.ma/



Sur la carte ci‐dessus, les zones entre les traits en noir représentent les couloirs

économiques Paris/Chartres (couloir noir horizontal Est‐Ouest) et Paris/Orléans

(couloirnoirverticalNord‐Sud).Lesvillessituéesdanscescouloirs,nebénéficientpas

del’influenceéconomiquedecestunnels.

LazoneentrelestraitsbleusestuncouloiréconomiquesuivantlaLoire.Celui‐ciintègre

deszonesd’habitatrelativementdenses.

La communauté de communes de La Beauce de Janville bénéficie d’une sortie

d’autoroute(Janville,Allaines‐Mervilliers).Cettesortie,aumilieudesrichesterresdela

Beauce,permetdeconcentreretd’acheminerrapidementlesrécoltesverslesindustries

agro‐alimentairesde laRégionIledeFrance.LaCommunautédeCommunesasutirer

profitde laprésenced’axesroutiers importantspoursedétacherpetitàpetitdecette

étiquettede«tunnel».UnezonecommercialeestencoursdedéveloppementàJanville,

etuneautreestenprojetàToury.Ellesserontàproximitédesaxesroutiersimportants

etproposerontdoncdesperspectivesd’emploispourleterritoireetundéveloppement

del’activitééconomiqueetcommerciale.

EtatdelatélémédecineenRégionCentre

Suiteàl’impulsionduMinistèredelaSanté,l’ARSdelaRégionCentreapubliéen

mai2012sonprogrammerégionaldetélémédecine.Leprogrammed’actionsedéroule

sur 5 ans jusqu’en 2016. L’ARS avait pour but de sélectionner des projets de

télémédecine pour ainsi les aider et les accompagner dans leur mise en place. Ces

projetsdevaient«soutenirlesoffresdesoinsdeproximitéetenconséquencederéduire

lesinégalitésd’accèsauxsoins»66etprendreencomptelesprioritésnationales.

L’ARSadéfini7prioritésrégionalesetasélectionnédesprojetssuiteàunappeld’offre.

Lesorientationsgénéralespourleprojetdetélémédecinesontdonnéesparledirecteur

général de soins. Pour les projets de téléconsultation par exemple, les postulants

devraientrépondreàl’obligationd’évoluerdanslamédecinegénéraleetd’êtredansune

zonededésertification.

66Programmerégionaldetélémédecine2012‐2016,ARSCentre



Figure14Source:Programmerégionaldetélémédecine20122016,ARSCentre

SelonDominiquePierre,pourdéciderde l’implantationd’unprojetsurunterritoire, il

est primordial de sélectionner des endroits où les personnes ont déjà l’habitude de

travailler ensemble. Pour que dès le départ le projet de télémédecine fonctionne, il

faudraitqueleprojetdetélémédecinesoitportéparuneéquipemédicale.Lapremière

réactiondesprofessionnelsestsouventpositiveetenthousiaste.L’ARSdemandeparla

suiteauxprofessionnelsd’écrireunprojetdetélémédecineafind’établir leursbesoins

eninfrastructure.Cependant,ilestdifficiledeseprojeterdansdesactivitésqu’ilsn’ont

jamaistestéesetquidemandeunchangementdepratiquemédicale.

LesprojetsdetélémédecineexistantsenrégionCentre

Le service de neurochirurgie de Tours a mis en place un réseau de transfert

d’imagerie médicale. Ils sont à présents capables d’opérer en situation d’urgence

(notamment pour les AVC). La mise en place de ce service permet d’optimiser les

transportsenambulanceetapermisdediminuerdemoitiélestransportsd’urgence.



Figure15LetraitementdesAVCpartéléassistanceapourbutd'assurerl'égalitédessoinsenBourgogne

Source:http://bourgogne.france3.fr/

Le réseau PERINAT etOncocentre ont développé un réseau de visioconférence

constitué de 40 points dans la région. Le dispositif commençant à être obsolète, ce

réseauseraremplacéetamplifié.

Le CHRU à Tours amis en place un dispositif d’échographie à distance par un

robot‐échographe. Ce service est développé à Tours mais est utilisé par la Marine

NationaleenGuyane.Financépardesfondsdelarecherchespatiale,etàhauteurde40

000eurospar l’ARS, ce robot‐échographe seradéveloppéàpartirde septembre2012

avecunecollaborationentreleCHUdeToursetl’hôpitaldeMontoire‐sur‐le‐Loir(Loir‐

et‐Cher).67

«Lesystèmeestbasésurl’utilisationd’unbrasrobotiséplacésurlepatientauquelestfixée

unesonded’échographie,brasquireproduittouslesmouvementsdelamaindel’expertà

deskilomètresdupatient.Les informationset les imagesentre les sitesexpertetpatient

sontvéhiculéesparlignetéléphonique,internetouparsatellite.»68

Unréseaudetélé‐expertiseARPEGES‐TELEMED,dansleBerry,aétédéveloppé.

Lesmédecins libéraux s’échangent desmails sur un réseau crypté. Cette solution est

idéalepourleséchangescentreshospitaliers/Médecins,ouentremédecins.

67http://www.la‐croix.com/Actualite/S‐informer/France/La‐telemedecine‐contre‐les‐deserts‐medicaux‐_EP_‐2012‐06‐25‐82293868http://www.maisons‐de‐retraite.fr/Ehpad/Actualites/Actualites‐generales/La‐tele‐echographie‐une‐pratique‐en‐developpement‐dans‐les‐Ehpad/(language)/fre‐FR



Afinderépondreaumanquederadiologuesdans larégion, la télé‐radiologie a

étédéployéedanscinqcentreshospitaliers:SaintAmandMontrond,Pithiviers,Jacques

Cœur de Bourges, Vierzon et Vendôme. Ainsi, les radiologues peuvent analyser à

distanceslesdonnéesenvoyéesparunservicehospitalier.

LeprogrammedetélémédecinedelarégionCentreprévoitledéveloppementdeprojets

dans 36 établissements, c’est à dire 200 à 300 personnes concernées. Des MSP, des

infirmeriesdeprison,desEHPADetdescentreshospitaliersdévelopperontdesprojets

detélémédecinedetéléconsultation.Unestationdetélémédecinemobilepermettrade

fairepréleverdiversesdonnéesdupatient.Selon lesbesoinsdesétablissements, cette

station sera équipée d’un dispositif multimédia (appareil photo, micro etc.), et

d’appareils biomédicaux (stéthoscope numérique, électrocardiogramme etc.). Les

établissements se sontvusdoterd’enmoyenne40000euros.L’appeld’offrepour les

infrastructuresestencours(novembre2012),pourunlancementaupremiersemestre

2013.D’autresvaguesdedéploiementpourd’autresétablissementset libérauxseront

prévusen2013.

Etatdudispositifmédicaldanslesterritoiresétudiés

"Petitvillagedecampagnecherchemédecinpoursoignerpopulationlocale.Urgent."

Ledépartenretraitedesmédecins(Moyenned’âgedesmédecinsdansleCentre,

55ans),cumuléàuneraréfactiondesmédecinsenzoneruraleetàunrenouvellement

insuffisantdesjeunesmédecins,aamenéàuneconcentrationdessoinsdanslesespaces

urbains et dans les hôpitaux. Dans la région Centre, le nombre de médecins pour

100000habitants estde271 (306,7médecinspour100000habitants enFrance),un

fait qui a des conséquences nombreuses et néfastes sur le traitement des patients:

délaisderendez‐vousélevés,engorgementdesurgences,tempsdetransportélevés,des

interventions d’urgences lentes, etc… Les horaires des consultations desmédecins ne

sont pas adaptées pour les travailleurs pendulaires, provocant une saturation des

cabinetsmédicauxlesamedi.



Cette situation,quine cessede s’aggraverd’annéeenannée, est aujourd’hui l’unedes

prioritésdesresponsablespolitiqueslocaux.

• LedépartementduLoiret

L’analyse des cartes d’implantation des médecins généralistes et la carte de

répartitiondelapopulationpermetdedégagerdeuxconstats.

Figure16Distanceaugénéralisteleplusprocheen2010dansledépartementduLoiret

Source:URCAMduCentre



Figure17Densitédemédecinsgénéralistesen2010dansleLoiret


Figure18DensitédelapopulationduLoireten2009

Source:Géoloiret

o Le long de la Loire, dans l’agglomération Orléanaise et dans la ville de

Montargis, il y a une forte corrélation entre l’implantation urbaine et

touristique ainsi que l’implantation des médecins généralistes. Les



médecins généralistes privilégient les zones disposant d’une forte

concentrationdepopulationetdecommercespermettantd’avoiruncadre

devieagréable.

o AuNord‐Est, Est et Sud‐Est dudépartement, il y a une forte corrélation

entreladistanceparcouruepouratteindreunmédecingénéralisteetl’état

duréseaudetransport.Eneffet,ladistancepouratteindreungénéraliste

est beaucoupplus longue sur certains espacesdudépartement.Onpeut

constaterque cesdistances augmentent lorsque le territoire estmarqué

par une forte présence forestière ou fluviale. L’organisation particulière

des forêts domaniales rend la circulation difficile et augmente les

distances parcourues via le réseau routier. Il est donc fréquent pour un

usagerdedevoir faire entre10 à15kmpour se rendre chez lemédecin

généraliste.Parailleurs,leréseauroutierenétoileàl’estduLoiret(carte

ci‐dessous), est faiblement équipé en routes départementales. Cela

complique la circulation et donc, l’accès aux soins. Cette construction

routièreenétoileest lamarqued’uneorganisationterritorialedatantdu

MoyenAgeavec levillageaucentredescultures.Alors, leszonessituées

dans l’est du département, en rouge sur la carte ci‐dessous, (à l’est de

Gien, lecentreduLoiret,à l’estdeChateauneufsurLoire)sont identifiés

comme les plus déficitaires en médecins généralistes à cause de leurs

reliefs...



Figure19ZonededésertificationmédicaledansleLoiret.Lereliefetlemaillagedesroutesenétoileensont

desfacteurs.Source:IGNetURCAMduCentre



Figure20ZonageinfirmierdansleLoiretetàl'estdel'EureetLoir

L’estduLoiretetlacommunautédecommunedelaBeaucedeJanvillesouffredumanqued’infirmiers.Source:URCAMduCentre

Figure21Densitéd'infirmiersen2010dansleLoiret




Lacartesurladensitéd’infirmiersci‐dessuspermetdefairetroisconstats.D’unepart,

dans leszonesurbaines, ilyamoinsd’infirmierquedemédecinsgénéralistes.D’autre

part,lephénomènes’inversedansleszonespériurbainesetrurales.Enfin,danslesvilles

secondaires,leratiodensitéinfirmiers/médecinsgénéralistestend.Ilapparaîtalorsque

larépartitiondesinfirmierspermetdepallierlafuitedesgénéralistesdeszonesrurales,

sans, pour autant, régler les problèmes d’accès aux soins. En effet, les infirmières

prodiguent des soins mais ne les prescrivent pas. La présence des infirmières ne

diminuepaslenombredeconsultationsmédicalesnécessairespourunpatient.

Les zones rouges représentent la densité d’infirmiers. Ces zones, concordent avec les

territoiresdont ladistanceentre lepatientet legénéralisteestélevé,à l’exceptiondu

SudduLoiret.LazoneOrange,àl’ouestdeMontargis,estunezonedénuéed’infirmiers

etdegénéralistes.

Figure 22Mise en parallèle de la distance aumédecin généraliste le plus proche et présence d’infirmiers.Source:URCAM

La demande de soins infirmiers augmente dans les zones où la densité de médecins

généralistesestfaibleetladistancepouratteindreunmédecingénéralisteestélevée.



Le réseau routier et l’espacement des zones d’habitats augmentent les distances à

parcourirpour lespatientsmais égalementpour les infirmiers. Les infirmierspassent

doncbeaucouptempsdansleurvéhiculeenunejournée.Celaréduitdoncleurnombre

deconsultationsquelesinfirmierspeuventfaire.

Deplus,l’analysedescartespermetdemettreenévidenceunphénomène,d’apparence

contradictoire,àl’estduterritoiredeGienetdeMontargis,àlalimitedudépartement.

Danscetteespace,ladensitéd’infirmiersparhabitantestélevéeparrapportaurestedu

département (cf. carte«Densitéd’infirmiersen2010»).C’estégalementdeszonesoù

l’attractivité (nombre de visites) et l’accessibilité des infirmiers sont la plus faible

commelemontrelacarteci‐dessous(zonesreprésentéesenvertes).

Figure23Attractivitéetaccessibilitédesinfirmiersen2010

Source:URCAM

Cetteétudevatentéedetrouverlesraisonsdeceparadoxe:alorsmêmequecetespace

bénéficie d’une forte concentration d’infirmiers pour 10000 habitants par rapport au

reste du département, on constate que celui‐ci est indiqué comme sous dotée en



infirmiers (cf. carte «Zonage infirmier»). Orléans et les communes avoisinantes, bien

plusfaiblementdotéeseninfirmiers(entre0et5pour10000habitants),ontpourtant

uneattractivitéetuneaccessibilitédeleursinfirmiersbeaucoupplusélevéesqu’àl’est

del’axeMontargis/Gien(9infirmierspour10000habitants),commelemontrelacarte

ci‐dessous.

Pourquellesraisons?

1‐ La première raison consiste à écarter un postulat qui assimile le manque

d’infirmiers (et médecins généralistes) à une question de nombre: plus le

nombreestélevé,plusl’accèsauxsoinsseraitfacilité.Lasolutionauxproblèmes

de santé est dans cette logique relativement simple, il faut plus demédecins

généralistes et plus d’infirmiers. Ce raisonnement est erroné car il fait

abstractiondel’organisationterritorialed’unespacedonné.Danslecasprésent,

nous avons un nombre important d’infirmiers et une population considérée

commesousdotée.Laquestionclén’estdoncpaslenombredegénéralisteset

d’infirmiers mais celle de la notion d’accessibilité. C'est‐à‐dire, la capacité de

chacunàaccéderàunservice,etdanslecasprésent,ausoin.Or,sil’onseréfère

à la carte ci‐après, on constate que le nombre de kilomètres à parcourir est

particulièrementélevé,entre9et15km.



Figure24Distanceauplusprocheinfirmieren2010dansleLoiret


‐Laquestiondel’accèsauxsoins,n’estpasuniquementunequestionde

nombre mais aussi une logique d’organisation territoriale. Or, cette

dernièreestlefruitd’unelonguehistoireetdonctrèsdifficileàchanger.

Ce qu’il est impossible de réaliser par des constructions (nouvelles

routes, création de services et de commerces pour favoriser

l’implantation de médecins, dentistes, infirmiers, etc.) pour favoriser

l’accès aux soins, il est possible de le faire grâce aux TIC: diminuer le

temps d’accès aux soins. Internet, et donc, la e‐santé permettent de

dépasser cette logique territoriale via les réseaux de

télécommunications, à condition que le territoire ait un débit internet

nécessaire.

2‐ Sur certaines zones (dont la zone jaune mise en avant précédemment), les

infirmierset lesgénéralistes sontpeuattractifs (nombredevisites) comme le

montrelesdeuxcartesci‐après.



Figure25Attractivité(nombredevisites)des

infirmiersSource:URCAM

Figure26:Attractivité(nombredevisites)des

médecinsgénéralistesSource:URCAM

Or,lafaibleattractivitédesinfirmiersetdesgénéralistesneprésageenriendu

besoindemédecinedespopulations.Pourquoilapopulationdeceszonesserait

moins malade que les personnes habitants autour d’Orléans? Il est peu

probable que sur undépartement il y ait une grandedisparité en «besoinde

santé».

Il semble icipluspertinentdeparler icide«résignation»de lapopulationdu

fait de la complexité d’accéder au soin: les personnes ne vont pas chez le

médecin car c’est compliqué et long d’y accéder. Il est donc nécessaire de

facilitercetaccèsàlasanté.

L’e‐santé,faceàlacomplexitéd’organisationd’unterritoire,représentealorsunmoyen

d’accès simple et efficace à l’acte médical mais ne doit pas être uniquement perçue

commeunpalliatifaumanquedemédecin.

Lessolutionsdetélémédecinepermettentdegagnerdutempsenévitantd’unepartun

tempsdetransportconséquentetd’autrepartde longsdélaisderendez‐vouschezun

spécialiste.Eneffet,certainsexamenspeuventêtrefaitsàdespatientspardesmédecins

généralistes(ouinfirmièresil’examenaétéprescritaupréalableparunmédecin)puis

envoyésde façonsynchrone(endirect)ouasynchrone(parmail)àunspécialiste.Les

médecinsspécialistesougénéralistesrestentaucœurduprocessus.Doncinstallerdes

outils de télémédecine sans avoir les ressources médicales nécessaires serait une

solution vouée à l’échec. C’est pourquoi, un projet de télémédecine doit être porté,



développéetdéfenduparuneéquipemédicaleavecunaccompagnementetunsoutien

del’ARSetdesterritoires.

• CommunautédecommunesdeLaBeaucedeJanville

LacommunautédecommunesdelaBeaucedeJanvilleestsituéedansunezonede

désertificationmédicalecommelemontrelacartedel’URCAMci‐après.

Figure27LeszonesdéficitairesarrêtéesparlaMRSenEureetLoirSource:URCAM–CommunautédeCommunedeLaBeaucedeJanville

Dans de nombreuses villes, notamment en Eure‐Et‐Loir, situées en zone de

désertificationmédicalelapropensiondemédecinquivieillissentetquivontpartiràla

retraitesansêtreremplacéestforte.

D’après la carte ci‐dessous, lamajorité desmédecins se concentre en agglomération:

Dreux,Chartres,NogentleRotrouetChateaudun.Or,dansceszonesainsiqu’àTouryet

Janville,lamoyenned’âgedesmédecinsestde54ans,avec45%demédecinsdeplusde

55ans.



Figure28Répartitiondesmédecinsgénéralistesen2009

Source:ConseilGénérald’EureetLoir/OrdredesMédecins

En Janvier 2010, dans la Communauté de Commune de la Beauce de Janville, seuls 4

médecinssontenexercicepour8759habitants69.Cinqspécialistesetdeuxpharmacies

exercent sur le territoire: 1 kinésithérapeute et un autre à mi‐temps à Toury, un

ostéopathe,unpodologue(unefoislasemaine),uneorthophoniste‐psychologue.

UncabinetinfirmierADMRàJanville,uncabinetdedeuxinfirmièresàGouillonsetdeux

infirmièreslibéralesàTourysontprésents.

Leshorairesde travail desmédecins correspondent à ceuxdes commerçants (Jusqu’à

18H environ) posant un problème pour les travailleurs pendulaires, comme précisé

précédemmentdanscerapport.Lapopulationpeutdoncdifficilementavoirunrendez‐

vousensemaine,entrainantunesaturationdescabinetsmédicauxlesamedi.

69Au1erjanvier2010,d’aprèslanotedeprésentationofficieldelaMSP



LesdeuxpôlesmédicauxseconcentrentprincipalementàJanvilleetToury.Or,cesdeux

villessontlespluspeupléesmaisellessontmoinsconcernéesparunegrosseévolution

delapopulationparrapportauxautrescommunes,commelemontreletableausuivant.

Figure29EvolutiondelapopulationdelaCommunautédeCommunedelaBeaucedeJanville,19992009

Source:CommunautédeCommunedelaBeaucedeJanville2009

Lesvillesayantuneplusfortecroissanceenpopulation(enrougesurlacarteci‐après)

sontprincipalementsituéeslelongdel’autoroute.Lesdeuxpôlesmédicaux(zoneverte

surlacarteci‐après)sontéloignésdesvillesencroissanceaunorddelacommunautéde

commune. Les médecins les plus proches de ces villes (5 médecins généralistes et 1

ophtalmologue70)sesituentàAngerville,dansl’Essonne.

70www.pagesjaunes.fr,Octobre2012



Figure30Communesayantenregistréesuneplusfortecroissancedepopulation–CommunautédeCommune

delaBeaucedeJanvilleSource:Donnéesdelacommunautédecommunedatantde2009,restituéessurGoogleMap

Lemaillageroutieret lenombredekilomètresàparcourirentre lesvillesnefacilitent

pasl’accèsauxsoins.

Pourunhabitantde lacommunautédecommune,afinderencontrerundiététicienou

unpsychologue,ilfautsedéplaceràChartresouEtampes,soitauminimum25km.



Il convientdeconstaterunparadoxe: laCommunautédeCommunesestà la fois trop

éloignéedeChartresetEtampespour l’accèsauxsoinsdestinésà lapopulationetà la

foistropprochedecesvillespourconvaincrelesmédecinsdes’yinstaller.Eneffet, ils

préfèrent s’installer dans ces centres urbains plutôt que dans la Communauté de

Communes.

La communauté de communes tente de répondre aux besoins de sa population en

construisant uneMaison de Santé Pluridisciplinaires (MSP) permettant auxmédecins

généralistesetspécialistesdes’yinstalleravecdesconditionsd’exercicesprivilégiées:

horairesaménagées,remplacement,travailengroupe.Lesmédecinscontinuerontd’être

libéraux.

La Clinique de Chartres, dirigée par le docteur Banco souhaiterait y mettre en place

occasionnellementdesconsultationsdesuivipostoupréopératoire.Eneffet,laclinique

peutassurerunepermanence(1foisparsemaineparexemple,enfonctiondesbesoins)

dansunepiècedelaMSP.Ilseraitenvisageablequ’uneinfirmièrepuisseyinstallerune

cabinedetéléconsultation.LespatientsdelaMSPpourraientainsiconsulterunmédecin

spécialisteàdistancesituéàChartres.

Ce type de solution pourrait améliorer durablement les soins post et pré‐opératoire.

D’uncôté, lespatientsn’aurontplusbesoindesedéplacerjusqu’àChartresoudefaire

appelàdes transportssanitaires.De l’autrecôté, leDocteurBancopourrarecruterde

nouveauxpatientsetfidéliserlesautres.

LaMSP sera située à Janville, véritable bassin de vie et lieu d’attraction du sud de la

communauté de communes. Cependant, ce n’est pas le centre géographique (cf. carte

précédente). Idéalement leprojet seraitde créeruneMSPà Janville avecdesannexes

dansd’autresvillagesdelacommunautédecommunes.Lesannexesseraientreliéesàla

maisondesantéprincipaledeJanvilleparunréseauInternetHautDébit(HD)ouTHD.

Or,nousverronsqu’actuellement,leTHDn’estpasdéployésurleterritoireetqueleHD

nepossèdepasdedébitsuffisant.

Lesannexespourraientêtregéréespardes infirmières forméesà la télémédecine.Les

annexes pourraient être équipées de solutions de télémédecine: téléconsultations ou

outilspermettantd’envoyerlesdonnéesàlaMSPprincipale.



Oubien,sansconstruiredenouveauxlocaux,lesinfirmièrespourraientêtreéquipéesde

solutionsnomades.

Dans la troisièmepartiede ce rapportnousdétaillerons lesdifférentespossibilitésde

déploiement.

Depuis le 21 juin 2012, il n’y a plus de médecin urgentiste à Toury. Or, le temps

d’interventionpeutavoirun impactsur l’étatdesantédesséniors.D’après lacarteci‐

après, Janville faitpartiedusecteurd’interventiondeChartres.Or,géographiquement,

des villes en dehors du département sont plus proches, comme Etampes. Le temps

d’interventiondessecourspourraitêtreréduitsi Janvillepouvaitdépendred’unautre

centreendehorsdesondépartement.

Pour consulter un spécialiste, la population est obligée de se déplacer à Etampes,

ChartresoumêmeDreux.Lesconséquencessurlecoûtdestransports(publicouprivé),

de l’environnement et du confort du patient est une problématique qui s’aggrave

lorsquel’onestâgé.Eneffet,certainespathologiesdemandentunsuiviplusconséquent

etrégulier.

EtatdudispositifInternetsurlesterritoiresétudiés

• DépartementduLoiret

Le Loiret possède une très bonne couverture haut débit. En 2008, le magazine

l’Express avait placé le département à la 6ème place nationale (hors Ile de France)

concernantlesoffresd’accèsàhautdébit.

Enmettantenplace leréseauMédialys, ledépartementadéployéplusde840kmsde

fibre optique couvrant 70 zones d’activités et près de 300 sites (administrations,

fournisseursdeservicedetélécomsetc.).

Certaineszonesblanchesn’ontpasaccèsàl’ADSLsiellessontsituéesàplusde7kmsdu

DSLAM.DestechnologiesWIMAX(devenantobsolètes)etsatellitairessontalorsmises

enplace.Cependant,cesdeuxsolutionsseules,offrantundébittropfaible,nesontpas

envisageables pour des zones d’e‐santé, sauf pour les faibles transferts de données

commeparexemple la tensionoùunsimpleréseau3Gsuffit.Cependant,ellessontde

réellesalternativesencasdepanne.Eneffet,cestechnologiespeuventprendrelerelais



si le réseau haut débit ne fonctionne plus. Cette notion de sécurité internet est très

importantepourlae‐santé,notammentpourdesactesmédicauxd’urgence.Rappelons

que pour déployer des solutions de e‐santé types imageriemédicale, seul le THD est

efficace.

Actedetélémédecine

Débitminimumnécessaire

Téléconsultation LeHD(débitsmoyensde2à4Mbits/s)estacceptémaisla

qualitédesappareilsdetéléconsultationdemandedeplus

enplusleTHD,quioffreundébitsynchrone,pourune

qualitéetunesécuriténécessaires.

Télé‐imagerie THD

Télé‐expertise(hors

photoetson)

3G

Télé‐expertiseavec

multimédia

HD

Il est important de constater que les zones de désertification médicale du territoire

correspondent aux zones blanches ADSL. Or, ces zones blanches seraient les plus

concernéesparledéploiementdelatélémédecine.



Figure31CarteduréseauMedialysSource:ConseilgénéralduLoiret

LesrésidencesdansleLoiretsontéloignéeslesunesdesautres.Lesinvestissementsen

infrastructure sont conséquents car la distance entre le DSLAM et le foyer est

importante.

L’architecture de réseau en Beauce est tout autre mais le problème de coût reste le

même. Leshabitatssontregroupésenpetitvillageet sontproches lesunsdesautres

sauf quelques fermes isolées. Tous les équipements de réseaux sont donc de gros

linéairesmisenplacepourdepetitsregroupementsd’habitation.

Pourcesdeuxarchitectures,leprixd’installationparabonnéestexcessifparrapportà

desinstallationsenagglomérationsoùleshabitatssontproches.

Depuis 2008, le Conseil Général de l’Eure‐et‐Loir accompagne les communautés de

communesayantdesproblèmesd’accèsauhautdébit.En2010, ilaadoptéunSchéma

Directeurd’AménagementNumériqueEure‐et‐Loirafinde favoriser ledéveloppement

duTrèsHautDébit(THD)sur15à20ans.

Le «Plan Santé 28» visant à attirer de nouveaux médecins en Eure‐et‐Loir est

mentionnéetprisencomptedans l’étudedudéveloppementduTHD.Eneffet, l’étude

THDdudépartementidentifielesliensetlesintérêtsduTHDpourfavoriserlequotidien

dumédecinetainsimotiversontinstallationsurleterritoire.Ceplandedéveloppement



THD ne comporte pas de volet e‐santé développé car il a été mis en place avant

l’impulsiondel’ARSenmatièredetélémédecine.Danslaréflexiondépartementale,seul

lemédecinestaucentredelaréflexione‐santé/développementTHD,etaucunbesoin

dupatientn’estmisenavant.

Tout comme le Loiret, lamajorité des zones de désertificationmédicale sont en zone

blanchedecouvertureADSL(ouréseauirrégulier).Celas’expliqueprincipalementparle

relief.Ex:ParcRégionalduPerche.

La communauté de commune de La Beauce De Janville n’est pas couverte en THD et

présentedenombreusesdisparitésenmatièredecouvertureADSL.

Unefibreoptiqueestprésenteparallèlementàl’autorouteA10avecdessortiestousles

3km.CettefibreoptiqueestuneréelleopportunitépourlaCommunautédeCommune

pourdéployerleTHDsursonterritoire.



Figure32CartecouvertureADSLdanslacommunautédecommunedelaBeaucedeJanvilleJanvier2008

Source:CETEdel’Ouest

Lesmesuresprisentpourattirerlesmédecins

Lesjeunesmédecinsnesouhaitentpass’installerdanslescampagnesfrançaises

pourdiversesraisonsexposéesprécédemment.

LaRégionCentrerépondàcetteproblématiqueenmettantenplaceunplan«d’urgence

santé»quiprévoitd’ici2020, lacréationd’uneCommunautéhospitalièrede territoire

(CHT)avecunpartenariatentreleCHUdeToursetleCHRd’Orléans.

«La convention constitutive de la CHT prévoit de renforcer les liens entre ces

établissements,notammentconcernant l’enseignementpostuniversitaireet lagestiondes

postes médicaux.» De cette convention résultera pour ces établissements un projet

médical commun.«D’oresetdéjà lesdeuxétablissementsont inscritdans la convention

des actions immédiates comme l’organisation et suivi des greffes hépatiques, rénales et



cardiaques ; le partage de compétences détenues par des ressources rares (conseil

génétique…);l’acquisitionetlepartaged’équipementsbiomédicauxetc..»71

Ceplanprévoitégalementl’ouvertured’unecinquantainedeMSPd’ici2020.

Cependant,laMSPest‐elleunebonnesolutionsiaucunmédecinneveuts’yimplanter?

Les départements tentent donc de séduire les futurs médecins en leur versant des

boursesd’étude.CommeleprévoientlePlanSanté28etledépartementduLoiret.

Dans le Loiret, seul 4 étudiants profitent de cette bourse. Ces résultats sont peu

encourageantsselonMonsieurSusgin,Directeurde l’AutonomieduConseilGénéraldu

Loiret.

Cesdépartementsproposentégalementauxmédecinsenretraitedefairedesastreintes.

Mais cette solution n’est que provisoire et extrêmement couteuse pour les Conseil

Généraux.

LamultiplicationdesMaisonsdeSantéPluridisciplinaires

LaCommunautédeCommunesdelaBeaucedeJanvilleestentraindemettreen

place uneMSP. Le département du Loiret a pour projet d’ouvrir troisMSP, dont une

situé dans une zone de désertification en matière de présence médicale: Bonny Sur

Loire.

71http://www.reseau‐chu.org/



Figure33LesMaisonsdeSantéPluridisciplinaires

Source:ARSCentre–Février2012

LafutureMSPsituéeàJanvilleprévoitl’installationenseptembre2012de:72

‐unmédecingénéralisteàtempsplein

‐lecabinetinfirmierADMRsoit4infirmières

‐unpodologue‐pédicureàtempsplein

‐deuxkinésithérapeutes

‐unepermanencedediététicienneetdepsychologue

‐leservicedePMIduConseilGénéral

CetteMSPserasituéaucœurdeJanvilleàproximitédenouveauxlotissementsetdela

ruepiétonne.

UneannexeestprévueàTourydanslesannéesàvenircommeexpliquéprécédemment.

LaconstructiondecetteMSPnerésoutpascomplètement laproblématiquede l’accès

aux soins dans la Communauté de Communes. Janville, est éloignée de beaucoup de

villagesdunordet le tempsde transport reste élevéparticulièrementpour le confort

despersonnesâgées.Lesinfirmièreslibéralessontlesrelaisdesmédecinsauprèsdeces

personnes.Ellesontunrôleimportantàjouer,notammentpourledéveloppementdela

e‐santé.

72DocumentCommunautédeCommuneBeaucedeJanville

BeaucedeJanville



2) L’accèsauxsoinspourlesseniorssurlesterritoiresétudiés

Présence Verte, un service de téléassistance est proposé par les Conseils

Générauxdu28etdu45.A toutmoment, lapersonneéquipéepeut joindreuncentre

d’appel afin de répondre à ses questions. Présence Verte, c’est également un service

d’appeld’urgenceviaunboitierplacéautourducou(cf.photoci‐dessous).LesConseils

Générauxremboursentlamoitiédesfraisd’installation.

Figure34Boitier"Présenceverte"

Source:Présenceverte

LaBeaucedeJanville

La Beauce de Janville a une réelle volonté d’améliorer les conditions de vie des

seniors.

Lesmaisons de retraite de Toury et Janville offrent respectivement 20 et 95 lits. Aux

alentours, en comptant les villes d’Auneau, Voves et Orgères en Beauce, 360 lits sont

proposées.Letauxd’équipementestde166litspour1000personnesen2003.L’Eure‐

et‐LoirresteledépartementlemieuxéquipédelaRégion.

A Janville, la commune est équipée de l’association ADMR, d’aide à domicile et de

portagederepas.

Cetteassociationaderéellesdifficultésàrecruterdupersonnelàcausedumanquede

candidat. De plus, le recrutement s’effectue rapidement et souvent en situation

d’urgence,certainesaidesàdomicileontpeud’expérience.Ellespeuventbénéficierde



formationsmaiscellescisontrarescarellessontchèresetellesdemandentdedégager

dutempssursonemploidutemps.

DépartementduLoiret

Le département du Loiret à travers son schéma départemental en faveur des

personnesâgéesveutdonnerlechoixauxseniorsdeleurmodedeviesurl’ensembledu

territoire.

Lemanque de professionnalisme73 de la part de certaines aides à domicile peut être

souligné. Cela peut s’expliquer par un recrutement rapide des aides à domicile et les

exigencesdemandéespar lesassociations.Lesaidesàdomicileontpeudetempspour

s’occuperdespersonnesâgées(1hpourleménageetlerepas).Ellesontégalementpeu

detempspoursedéplacerd’unepersonneâgéeàuneautre.

Beaucoupd’associationsdecetypesefontconcurrencedansleLoiret.Enimposantune

telle rigueur et de tels contraintes aux aides à domicile, les associations répondent

certesauxloisdumarchémaisenoublil’essentiel:leclient.

Selon leurs pathologies, les personnes âgées peuvent bénéficier de soins de la part

d’infirmièreslibérales.Ilpourraityavoirunecomplémentaritéentrelesaidesàdomicile

etlesinfirmièresafind’optimiserlesvisitesdechacunetaméliorerdelaviequotidienne

dupatient.

Enfin, le suivi postopératoire de seniors est discontinu: manque de communication

entrelespersonnelsmédicauxouparamédicaux,lenteursadministrativesetc.

Il y a donc un réel manque de coordination des soins et du suivi accompagné d’un

décalageentrelesbesoinsetlesprisesencharge.

Les accueils de jour sontpeunombreux sur le département. L’est et le nordouest du

département(RégionsdeMontargisetGiens)n’ensontpasoupeudotés.

Lesmaisonsderetraitesprivéesoupubliquesreprésentent,en2009,6266places,dont

86réservéesàlamaladied’Alzheimer.Maiscenombren’estpassuffisant.

73EntretienavecuneinfirmièrelibéraleduLoiret



Le senior peut bénéficier de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA). 7300

personnes en bénéficient. L’APA propose des aides financières pour les services à

domicile, le portage des repas, un dispositif de téléalarme, du matériel contre

l’incontinenceurinaire, l’achatd’équipements, l’aménagementdu logement, lapriseen

charge de frais liés aux transports.74 D’autres aides sont proposées par le Conseil

Général,laMutualitéSocialeAgricole(MSA)etlaCaisseRégionaled’AssuranceMaladie

(CRAM), comme le présente le tableau ci‐dessous, extrait du site Internet du conseil

général:

Figure35Aidesàdestinationdesseniors

Source:ConseilgénéralduLoiret

LesComitésDépartementauxdesRetraitésetPersonnesAgées(CODERPA)mettenten

placedesstructuresd’expressionetdeparticipationdesretraités.Leurobjectifestde

"médicaliser le social " et de " socialiser le médical " en favorisant la vie sociale et

l’hébergement. Ils aident à la mise en place de solutions d’aides à domicile et

d’infirmières. Ils proposent des formations, de la mise en place d’information et de

recherche.

LesCentresLocauxd’InformationetdeCommunication (CLIC) favorisent la rencontre

entrepersonnesâgéesmaissurtoutuneassistanceetdesréponsesàleursquestions.Ils

74http://www.loiret.com/medias/fichier/2010_guide_bien_vieillir_BD_1277107257938.pdf



évaluentleursbesoinsetmettentenplaceunprojetd’accompagnementpourainsileur

proposerunpland’aide.

Ilssechargentégalementdusuividespersonnes,notammentaprèsuneopération.

Commedémontréprécédemmentlorsdel’analyseduterritoire,leproblèmen’estpasle

nombremaisl’accèsàcescentres.

LeréseauOncoLoiretréuni lesprofessionnelsdesanté, lesétablissementsdesoinset

lesacteursinstitutionnels.«Leréseaurégionaldecancérologieavocationàcoordonner

l'activitédesprofessionnelset institutionsdesanté,envued'optimiser lapriseencharge

despatients,laqualitéetlasécuritédessoinsetl'organisationstructurelledudispositifde

soinsencancérologie.»75

Leréseauapportesonsoutienetsonécoutepourlepatientetsonentourage.Iloriente

lepatientverslesassociations,lesservicesetlesprofessionnelsadaptésauxpatients.Il

proposeégalementdessoinstelsqu’unsuivipsychologique,diététiqueousocial.

3) Facilitél’accèsausoinviainternet:étudeergonomiquedeplateformes

Ladifficultéd’accèsneselimitepasàladistancephysiqueettemporelle.Elleest

aussi ergonomique. En effet, si le service proposé (via internet ou via des objets

connectés) n’est pas adapté aux besoins et particularités de navigation des seniors,

alors,lesutilisateursnepourrontpass’approprierl’outilouleserviceetlesutiliser.

Lesplateformesnumériques

Beaucoup de plateformes numériques pour senior voient le jour notamment à

l’étranger.Uneexpérience,esenior,aétémenéeenFrancedanslaManche,dansl’Oiseet

lacommunautéurbainedeDunkerqueenpartenariataveclaCaissedesDépôts.C’estun

portaild’informationslocalesetnationalespermettantunaccèssimplifiéetcentralisé:

organisationdelavieàdomicileetenétablissement,aides,vieassociative,formations,

conseilssanté,conseilretraite,agenda,annuaire.

75http://www.oncocentre.org/



Aucoursdecetteétude,l’ergonomiedequelquessitesciblantlesseniorsseraanalysée,

critiquéeetcomparée.Lessitessélectionnésnecouvrentpasessentiellementlasanté.

• HomepageduserviceeseniordelaManche:

Il convient de remarquer le surplus d’information pour le senior dès la home page.

L’abondancedecouleursetleslideshowenpaged’accueilpeutperturberlalecture.

• Homepage–menudérouléduserviceeseniordelaManche:

Latailledelapolicen’estpasadaptéeaupublicsenior.



Lesiteesttrèscomplexe,notammentparlaprésencedesous‐parties.Cependantlesite

estégalementàdestinationdeprofessionnelsetdelafamilleduseniorcequijustifieles

sous‐partiesconséquentes.Maiscelapeutréellementeffrayerlesenior.

Le senior peut avoir le sentiment d’être perdu au milieu de l’ensemble de ces

informationssanssavoircomments’yretrouver,malgrélafonctionrecherche.

Cesousmenu,àlapolicetropréduiteetàl’informationmalhiérarchisén’estpasadapté

aupublicciblé.



• PageinterneduserviceeseniordelaManche:

Ilestopportundeprendreencomptelefaitque27%desseniorsn’utilisentpasInternet

carilssesententdépassésparl’outil.

Voiciquelques indicationsàprendreencompte lorsde l’élaborationd’uneplateforme

poursenior:

Cetteactionn’estpasaccessiblepourl’ensembledesutilisateurs.(Rechercherlefichier,l’ouvriravec

lebonlogicieletc.).Pourquoimultiplierlenombredeclics

quandl’ensembledesinfirmationspeuventêtreprésentessurune

mêmepage?



- Lemenusupérieurestunélément importantdans leprocessusderechercheet

particulièrementpourlesseniors(+50ans)quil’utilisentà61%

- SurDamart.fr,parexemple,0%des+50ansontutilisé la fonction«recherche»

surlesite

- 87%des+50ansnecliquentpasdanslescontenusmultimédias76

L’informationprincipaledoitdoncêtrevuelapremièreaucentredusite.L’utilisationde

fonctionnalitéstropinteractives(typesslideshow,vidéoetc.)sontàéviter.

Figure36Source:www.newquest.fr

Lesseniorsontunepréférencepourlessitesclairsetsimples:

«La diminution de la consommation [sur Internet] est en partie liée à une offre de

produitsetservicesetàdesmodesdedistributioninadaptésauxconditionsdeviedes

seniors.»77

76www.blog.scribelio.fr77Credoc



Lessitesspécialiséspourseniorsmettentenavant lasécurité,unguidedenavigation,

despagessimples.Ilyapeud’informationsurlapageetlenombredeclicsàeffectuer

estlimité.

Le«Designuniversel»pourréduirelafracturenumériquegénérationnelle

Leprincipede«designuniversel»ouDesignforallaétéinventéenScandinavie

etreposesurleprincipedecréerdesobjetsà laportéedetousquelquesoit leurâge,

leurcatégoriesocialeouleurculture.L’ergonomiereposesurleprincipede“quipeutle

pluspeutlemoins”.78

Peut‐on imaginer un objet informatique et technologique adapté à tous? Comme par

exemple, Steeve Job qui a voulu démocratiser l’usage d’un ordinateur au plus grand

nombre.

Doro et le téléphone HandlePlus 334gsm fait dès à présent partie des collections du

Centre National des Arts Plastiques (CNAP). Au delà des fonctionnalités visibles sur

l’image, un bouton d’urgence au dos, permet l’envoi d’un message oral et d’un SMS

automatique à l’ensemble des cinq numéros préenregistrés. Ce téléphone peut78http://www.gerontechnologie.net/dossier%C2%A0‐le‐concept‐de‐design‐for‐all‐ou‐design‐universel/311575



également se connecter à des appareils auditifs. Une version IUP (Isolated User

Protection) permet de déclencher une alarme en cas de perte de verticalité,

d’horizontalitéetd’absencedemouvement.

Figure37Source:www.gerontechnologie.net

Développer des solutions numériques pour faciliter l’accès aux soins et à

l’information semble aujourd’hui essentiel. Pour que les outils et les services soient

utilisés par tous et pour que les potentiels utilisateurs s’approprient les solutions

proposées,lesconcepteursdevraientprendreencomptel’ergonomieetledesign.



III) Améliorerl’accèsausoin

1) Recommandationn°1:Développerdesoffreslocalisées

Pourl’ARSdelarégionCentre,lesprojetsdetélémédecinedevraientcommencer

dans la médecine généraliste et devraient être dans une zone de désertification

médicale. Dominique Pierre, précise qu’il est primordial de sélectionner des

établissements où les personnes ont déjà l’habitude de travailler ensemble pour que

projetdetélémédecinefonctionne.

IlseraitopportundecontinuerledéveloppementdesMSPdanslesrégionssous‐

dotées. L’important serait surtout le développement des annexes des MSP, ne

nécessitant qu’une infirmière présente avec une cabine de téléconsultation. Dans le

Loiret la priorité serait dedévelopper ces solutiondans l’Est deMontargis et deGien

ainsiqueleNord‐Estdudépartement.

DévelopperdesMSPenmassen’estpasunesolutioncarcelanerésoutpaslenombrede

médecinsortantdel’université.

Concernant la Communauté de Commune de la Beauce de Janville, il est opportun de

développeruneoffremédicaleannexeaunordcarlapopulationyaugmenteetl’offrede

soinabsente.Cepôlepeutêtreuneannexedelamaisondesantéetéquipéed’unecabine

detéléconsultationavecuneinfirmière.

Pourque cesprojetsmis enplace soientdes réussitesplusieurspointsdevraient être

respectés. Dans un premier temps, l’organisation nécessite d’être très structurés, à

travers des réunionsquotidiennes entre lesmédecins et des réunionshebdomadaires

entres les professionnels de santé. Des conventions devraient être passées entre les

professionnels pour le partage des honoraires. Des conventions devraient également

êtrepasséesaveclesentreprisesgérantlesstructuresdetélémédecine.Touslesacteurs

présentsdanslaMSPdevraients’approprierleprojet.Ilssontprescripteursauprèsdela

populationpourutiliserlessolutionsdetélémédecine.



Dessolutionsdee‐santésontnécessairesdansleszonessélectionnéesduLoiretetdans

la communauté de commune de La Beauce de Janville car le maillage routier et le

déploiementdelapopulationrendentl’accèsausoindifficile.

EquiperlepersonnelmédicaletparamédicalEquiper les infirmières ainsi que les médecins avec des solutions de télémédecine

mobileoufixe.Lae‐valiseestunesolutiondetélémédecinemobileconnectéparlewifi

oula3G.Lechariotdetélémédecine,présentelesmêmesparticularitésquelae‐valise,

sauf qu’il est mobile exclusivement au sein d’un établissement (MSP, EHPAD, service

hospitalier).

Ces solutions leurs permettraient de gérer des situations d’urgence mais également

d’éviter des contrôles médicaux de routine demandant aux personnes âgées de se

déplacer.

Ces solutions permettent d’opérer des examens courants par une infirmière ou un

médecin généraliste, au seinmême du domicile du patient ou dans un établissement



typeEHPADouMSP:électrocardiogramme,pressionartérielle,oxymétrie,etc.Certains

sontégalementdotésd’unewebcampourlesvisioconférences.

Parl’absencedesmédecinsdansceszones,lerôledesinfirmièress’accroit.Leséquiper

de valise leur permettrait de mieux gérer les situations d’urgence, d’adapter le

traitementd’unpatientsansqu’ildoivesedéplacerchezunmédecin,améliorerlesuivi

d’unpatientenluifaisantdesexamensmédicauxquotidien.

CesmêmessolutionspeuventêtredéployéesdansdesEHPADtests.Ainsi,dessituations

d’urgencepeuventêtregéréeavecpremierdiagnosticàdistanceavecleSAMU.Suiteaux

résultats,ledéplacementd’ambulanceoudemédecinspeutêtredécidéparleSAMU.Les

infirmières ou le médecin coordinateur peuvent envoyer les résultats d’examens

médicaux au SAMU ou à un service hospitalier afin d’éviter tout déplacement. En se

connectantàson tour, ilpeuteffectuersondiagnostic. Lesdécisionssontdoncprises

plusrapidement.

DanslesAlpes‐Maritimes,11médecinsontétééquipésdee‐valise.Lecoûttotalétantde

184000€50%delasommeaétéprisenchargeparledépartement.

Figure38evalise,AlpesMaritimes

Source:http://www.sixi.be/

Lavalisede télémédecineTelecardiaestunesolution testéedanscertainesEHPADde

France.Elleestéquipéed’uneclé3Getestreliéeàunserveursécurisé.



Figure39ValiseTélécardia

Source:http://valisetelemedecine.overblog.com/

Figure40ValiseTélécardia

Source:http://valisetelemedecine.overblog.com/

Développementdescoopérationsentrehôpitaux,cliniquesprivéesetMSP

IlseraitintéressantquelacommunautédecommunesdelaBeaucedeJanvillescelle

un partenariat entre une clinique privée voisine et son MSP. La clinique pourrait y

installerunecabinedetéléconsultationavecunedeleurinfirmière.D’uncôtélaclinique



développerait son parc de clientèle et les fidéliserait, d’autre part, la communauté de

communeéviteraitàsapopulationdesedéplacer.

Dans le département du Loiret, certains partenariats entre MSP, EHPAD libéraux,

cliniquesetcentreshospitalierspourraientêtrepassés:consultationsàdistanceviades

solutionsdetélémédecine,permanenced’uneinfirmièredétachéedesonétablissement

d’origine pour assurer un suivi etc. Les zones Nord‐Ouest du Loiret, Sud et Sud‐Est

seraient prioritaires pour développer des solutions, étant donné leur situation de

désertificationmédicale.

2) Recommandationn°2:développerleTrèsHautDébit

Toutessolutionsdetélémédecinenepeuventêtremisesenplaceàlongtermesi

l’ensembledesétablissementsdans leszonescibléesnesontpaséquipésavec leTHD,

avecundébitutilede100Mbit/sminimumetréel.

Les coûts engendrésdoivent êtreperçus commeun investissement à long terme.Afin

d’éviterdescoûtsdemiseenplacetrèsélevés,ceux‐cipeuventêtremutualisésentreles

établissements.

Entermesdesécuritédedébit,pourévitertouteinterruptiondedébit,notammentpour

lescentresimportantsdetélémédecineilfaudraitmettreenplacedeuxcheminsd’accès

différents.Lebesoindesécuritédedébitestimportantdûàlanaturedel’activité.Ilfaut

donc une redondance de cheminement. Cette redondance est indispensable pour des

actesdetélémédecinesynchronetypetélémanipulation.

Des solutions de télémédecine seraient à développer en priorité dans les zones en

désertificationmédicale. Or, ces territoires correspondent majoritairement aux zones

blanches en termes de débit. Il faudrait donc commencer le développement dans ces

zones.

Le restedudépartementéquipéduHDpourrait êtreéquipédansundeuxième temps

car les solutions de télémédecine dites courante (téléconsultation, télé‐expertise) ne

nécessitepasaujourd’huideTHD.



3) Recommandationn°3:développerd’uneplateformepoursenior

Latélévisionestl’objetcentraldufoyerd’unsenior.Elleesttrèssouventconnectableà

internet sans que l’utilisateur le sache. Développer une interface e‐senior pour TV

connectée serait unmoyen efficace pour installer la télémédecine sur l’ensemble des

territoires.

D’autres applications peuvent s’ajouter à cette interface. Comme par exemple, une

application de suivi du patient par les ADMR grâce à la technologie NFC (near field

communication).LesADMR«badgerait»àsonentréeetsasortiedechezlesenior.Elle

pourraégalementytenir«unjournaldebord»,«undossierquotidiendupatient»afin

d’assurerlesuivientreADMR.Eneffet,unseniorpeutavoirlavisitedeplusieursADMR

différentes dans la journée sans qu’un suivi et historique entre chaque aide soient

assurés.

Cette plateforme sur TV pourrait être centraliser l’ensemble des informations pour

senior.

Ilpeutyavoirtroisniveauxd’utilisation:

- Personnelle:gestionagenda,messagerie,domotique…

- Administrative: informations relatives aux services du territoire, rentrer en

contactavecuntéléconseiller…

- Médicale:plusieursapplicationsmédicalespeuvents’intégreràconditiond’avoir

un réseau crypté et sécurisé. Les applications s’ajoutent à la plateforme TV en

fonction des besoins des utilisateurs. Ce service envoie les informations au

médecinafind’effectuerunsuiviàdistance.

Plusieurs plateformes existent sur le marché. Certaines médicales, d’autres

fonctionnelles.

Le«domicileintelligent»Le projet de recherche EVIDENT, par le laboratoire Handicom, est à destination des

personnes âgées atteintes de troubles cognitifs (Alzheimer par exemple) afin

d’améliorerleurqualitédevie,leurmaintienàdomicileetprolongerleurautonomie.



Lespiècesdelapersonneâgée,sontéquipéesdecapteurs(etnondevidéosurveillance

afin de préserver l’intimité de la personne) tels que des détecteurs de présence, des

accéléromètres,tagsRFID(RadioFrequencyIdentification)etc.

DéfinitiontagRFID:

«Technologie d'identification utilisant la communication par fréquence radio. Les tags

(marqueurs)RFIDcorrespondentàuncouplepuce/antenne,apposésurunproduitou

unensembledeproduits. Ilspermettent l'identificationàdistance,grâceàunlecteurqui

capte les informations contenues dans la puce (un numéro de série, une description

sommaireouunnumérodelotparexemple).Aladifférencedescodesbarres,lestagsRFID

ne nécessitent pas que le lecteur soit approché du produit pour que l'identification

s'opère.»79

Exempled’utilisationdecetteplateforme:

«Exemple:unepersonneatteintedetroublesdelamémoireimmédiateserendàlasalle

de bain et y reste une demiheure sans bouger alors qu'elle était censée prendre une

douche. Dans un tel cas de figure, le capteur que nous développons détectera cette

situation contextuelle comme une anomalie et signalera qu'il y a un problème en

déclenchantunenotificationsoitverslapersonne,soitversl’aidantnaturel.Afindesavoir

cedontlapersonneabesoinetagirenconséquence,noussouhaitonsdéployerunnombre

de capteurs très limité pour recouper les informations de lameilleuremanière possible

toutenpréservantlavieprivée»80

Les interactionsHommeetenvironnementsefontvia latélévision,quiestplussimple

qu’unordinateuretà laportéede toutepersonne.Deshautsparleursdans la sallede

bainetcuisinesontinstallerafindediffuserdesmessages.

- DiaSuiteBOX: box connectable à la télévision afin d’utiliser les applications

proposées

LaDiaSuiteBOXaétémiseenplacedanslebutd’améliorerlequotidiendespersonnes

âgéesàdomicileàtraversdesapplicationssimplesetunusagenaturelvialatélévision:79http://www.journaldunet.com/80http://www.psevs.eu/index.php?option=com_k2&view=item&id=33:evident‐espace‐de‐vie‐intelligent‐pour‐les‐personnes‐d%C3%A9pendantes‐interview‐de‐mounir‐mokhtari&Itemid=37



envoi demail suite à unedictée vocale, détectiondemouvement, navigation simplifié

surInternetetc.81

Desapplicationsdedomotiquepeuventsegrefferàcettebox(alarme,lumièreetc.)afin

defaciliterlaviequotidiennedusenior.

L’objectifde cetteboxestde facilité lanavigationet les fonctionnalitésproposées sur

Internet.Cetteboxpermetégalementdesimplifierlagestiondesondomicileintelligent.

Ainsi,cetteboxcontribueàl’autonomieetlasécuritédelapersonneâgéeàsondomicile.

Figure41Schémad'utilisationDiaSuiteBox

Source:www.atelier.net

LesuiviàdistanceBeaucoup d’outils de suivi à distance voient le jour actuellement à travers différents

support:Smartphone,outilspécifique.

Healthgoestuneplateformede suivi àdistancedéveloppéeparune société française.

Elle peut être utilisée en prévention mais également en suivi post acte médical. La

sociétéacrééune«passerelleuniverselle»:unpetitécrancomplètementparamétrable,

équipéd’unmicro,d’enceintesetd’unécrantactile.Ilpeutseconnecteràdesappareils

81http://www.atelier.net/trends/articles/lancement‐une‐box‐contribuant‐autonomie‐seniors



divers:tensiomètre,camérasetc.L’interactionentreleclientetlatablettes’effectuepar

question/réponse. Si celui‐ci ne peut pas l’utiliser seul, une personne extérieure peut

l’aideravecsonconsentement.82

Figure42AppareilHealthGo

Source:http://www.edevice.com/

L’écrande télévisionconnectableavecdiversappareilsbiomédicauxnepourrait‐ilpas

êtrelesupportprincipaldelatélésantéàdomicile?

LeboitierTwitoocollecteetenvoielesdonnéesmédicales(poids,pouls,tensionetc.)du

seniorviauneinterfacewebsécurisée.Lepatientpeutluimêmeeffectuercesmesures.

Ces données sont consultables par le patient et le soignant. Cet outil est utilisé par le

réseaudesinsuffisantscardiaquesdel’Isère(Resic38)duCHUdeGrenobleaffiliésàla

CNASSM (régimeminier d’assurance‐maladie). Cet outil permet la prise en charge de

patientssouffrantd’uneinsuffisancecardiaqueenmilieurural.Ilpeutêtreproposéaux

patients atteints de maladies chroniques telles que le diabète, l’asthme, les maladies

cardio‐vasculaires…

Gestiondudiabète

Lesdifférentsexamensetsuivisquerequiertcettepathologiesontparfoislourds

pourunpatientâgé,particulièrementàcausedutransport.

Lepatientdoits’injecterunedosed’insulineauminimumparjouretcelle‐cidiffèreen

fonctiondesontauxdesucre,desonactivitéphysiqueetdesonalimentation.Lepatient

doitdonceffectuerdescalculspoursavoirquelledoseildoits’injecter.82http://www.edevice.com/



AvecDiabeo,viauneapplicationSmartphone,lepatientn’aplusàeffectuercescalculs.

Les données sont envoyées au soignant via un serveur Internet et un système de

télésurveillance. Le patient dispose également d’un portail web avec son tableau de

bord.

Beaucoupd’applicationsproposentceservicemaispeusontreliéesausoignant.

Proposition:miseenplaced’uneplateformesurTVconnectéepourlesseniors(LeLoiretaétépriscommeexempledanscettesimulation)

Aterme,l’idéedecettepropositionestderegrouperdesapplicationsdeviequotidienne,

denavigation, pour lesADMR, et de télésanté surunmême support. La télévision est

l’élémentcentrald’unfoyersenior,ilseraitdoncopportunderéfléchiràunepossibilité

dedéveloppementdeplateformedépartementale.

Afindefaciliterlanavigationduseniorsurcetteinterface,latélévisionpeutêtrereliéeà

uncapteurtypeNintendoWifiouMicrosoftKinect.

Il serait intéressant de développer ce point dans un autre cadre que ce mémoire:

businessplan,lienaveclesprofessionnels,organisation,etc.

Voicidesstory‐boardsdesimulationd’écranpourcetteinterface.

- Homepage:

Lahomepagedel’interfaceestlemenuduservice.Ilpermetenuncoupd’œilderepérer

l’ensembledescatégories.Graceàsasouris,satélécommandetypeNintendoWifiouson

doigt via Microsoft kinect, l’utilisateur peut sélectionner une rubrique. Les icones

permettentd’avoirunrepèrevisuel.

o Trouver une information: informations locales et départementales. Les

utilisateurspeuventégalementfairedesrecherchessurinternet.

o Mon agenda: agenda électronique qui peut être alimenté

automatiquement(prisederendez‐vouschezunmédecinparexemple)

o Contacteruntélé‐conseiller:servicedeconciergerieetd’aide

o Rentrerencontact:envoyerunmail(possibilitédedicterunmail)oufaire

unevisioconférence

Applicationsenoptionsilespersonnesutilisentlatélésanté:



o Liste des taches de télémédecine: données médicales à envoyer

quotidiennementoupériodiquement

o Montableaudebordmédical:évolutiondesonpoids,tensionsetc.

o Prendre un rendez‐vous: Possibilité de rentrer en contact avec le

secrétariatdesesmédecinsgénéralistesouspécialistes.

Figure43Exempled'uneplateformeeseni@raccueil



- Auclicsurunecatégorie(ici,«trouveruneinformation»)lasous‐parties’affiche

àl’écran.

Danscetterubrique,leseniorpeutavoiraccèsauxdiversesinformationsdeson

départementoudesavilleenmatièred’associations,d’activitésetc.

Figure44Exempled'uneplateformeeseni@rInformation



- Alerte

Quandl’utilisateurdoiteffectuerunetâche(ici,prendresatension),unealertesur

l’écrancommeunepopins’affiche.Unsignalsonoreretenti.Cettealerte

s’interromptunefoisquelapersonneaurapositionnésonappareilbiomédical.

Lessoignantsserontavertissilapersonnen’effectuepaslegeste.

Figure45Exempled'uneplateformeeseni@rAlerte«prendresatension»¼



- Prisedelatension

Unefoisquel’utilisateurapositionnél’appareilaubonendroit,l’écrandetélévision

accompagnelapersonne.

Surl’écranci‐dessous,lapersonneestentraindeprendresatension.

Figure46Exempled'uneplateformeeseni@rAlerte«prendresatension»2/4



- Résultatdel’examen

Unefoisquelaprisedetensionesteffectuée,lesrésultatss’affichentsurl’écran.Elles

sontenvoyéesautomatiquementauxsoignantsenchargedupatient.

Pourletransfert,lesdonnéessontcryptées.

Figure47Exempled'uneplateformeeseni@rAlerte«prendresatension»¾



- Evolutiondupatient

Unefoislesdonnéesenvoyées,unrécapitulatifdupatients’affichesurl’écran.Ce

récapitulatifseraégalementaccessibledanslacatégorie«Montableaudebord»

Figure48Exempled'uneplateformeeseni@rAlerte«prendresatension»4/4



- Alerterendez‐vousmédical

Vialaconciergerieduservice,l’utilisateurapuréserveruntaxipourserendreàun

rendez‐vousmédicale.

L’ensembledecesinformationsontétésaisiesdansl’agendaparlaconciergerie

(pourletaxi),parlesecrétariatmédicaleviaunlogicielreliéàcetteplateformeou

parl’utilisateur(pourleRDVmédical).

Unealerteagendaprévientl’utilisateurquelquesminutesavantl’arrivéedutaxi.Une

alertesonoreretentie.

Figure49Exempled'uneplateformeeseni@rAlertepersonnel



- AlerteAgenda

Unealertevisuelleetsonoreretentieafindeprévenirl’utilisateurd’unenotificationsursonagenda.Cerendez‐vous(iciunspectacledethéâtre)apuêtresaisidansl’agendaparl’utilisateurouparlaconciergerieduservice.

Figure50Exempled'uneplateformeeseni@rAlertepersonnel

Ce type de solution centralisée au niveau du département serait un véritable vecteur

d’information envers le senior, un outil pour maintenir l’autonomie du patient et

faciliter son quotidien. De nombreuses autres fonctionnalités pourraient se greffer à

cetteplateformeselonlesbesoinsdel’utilisateurs:serviceàdomicile,domotique,jeux

pourrééducationetc.

4) Recommandationn°4:développerlacommunicationenverslesseniors

Lespersonnesâgéesontun rapportaffectif avec leur santé.Confier sapropre santéà

unemachinequel’onnemaîtrisepaspeutgénérerdenombreusescraintes.Lesseniors



nécessiteraient donc être sensibiliser aux nouvelles technologies et aux solutions de

télésantéettélémédecinepouruneappropriationetunecompréhensionoptimale.

Lesdeuxdernièresgénérationsdeseniors(entre80et100ans)neseraientpasencore

prêtesàaccepterlae‐santéàdomicile.Eneffet, lespersonnesdecesgénérations,plus

quelesautres,ontétéhabituésauxméthodestraditionnellesdeprisesencharge.Ilsont

pas ou peu utilisé des ordinateurs. Des solutions peuvent être testées chez des

personnes volontaires ayant déjà eu un rapport avec l’informatique. Un changement

trop brutal serait une erreur et un frein au bon déploiement de solutions de

télémédecine.

Il est cependant important de sensibiliser l’ensemble des générations seniors à

l’informatiqueetà la technologie.Eneffet,Lesmédecinsou infirmièresdespersonnes

âgéessontamenésàutiliserdessolutionsdetélémédecine.Enétantsensibiliséesàces

technologies, les vieillespersonnes aurontmoinsde craintes lorsde l’actemédical de

télémédecine.

Les plus jeunes générations à la retraite ont été en contact dans le cadre privé ou

professionnel avec lesoutils informatiques. Ces générationsont également conscience

quelechangementestobligatoireauxvusdeladettesociale.

Cesontdonccespersonnesquipourraientêtretesteursetmoteursdessolutionsmises

enplace.

CréationdecentreTICpourseniorouéquiperceuxexistant:Les centres pour senior (université inter‐âge, foyers de jours…) sont de véritables

viviersd’échangesetd’activités.Lespersonnesvolontairesetvalidess’yrendentpour

s’informer,partageretapprendre.Desréunions,desconférencesetdesateliersysont

proposéssurdifférentsthèmes:Histoire,Economie,jeux,etc.

Afindeprésenter aux seniors lesnouvelles solutionsde télémédecine et télésanté, un

formateurmandaté par laRégion (ou le département) pourraient se déplacer au sein



mêmeducentrepouryfairedesdémonstrations.Atraversdesréunionsetdesateliers,

les seniors pourraient ainsi échanger, poser leurs questions et tester ensemble les

solutionsdetélémédecineetdetélésanté.

Si des seniors ont déjà utilisés des solutions de télémédecine ou de télésanté, elles

pourraientpartagerleursexpériencesetrassurerlesautresseniors.

Ces réunions ou ateliers organisés au sein même d’un foyer ou d’un centre seraient

également un moyen de récolter de véritables retours d’expériences d’utilisation. En

effet, lesseniorspourraientdonner leursaviset leursressentissur les fonctionnalités

desoutilsdetélémédecineetlacommunicationassociéesàcesoutils.

Cescentresseraientégalementdesincubateursdetestpourledéploiementdefutures

solutionsdetélémédecine.

ProposerdesformationsàdomicileLa formationdesseniorspourrait se faireégalementàdomicile,auseinmêmedeson

environnement.Lesseniorssesentiraientenconfianceet seraientdans lesconditions

optimalespourêtreformésetpours’approprierlesoutils.

Accueillir un formateur chez soi peut être difficile. C’est pourquoi, ces formations

exigeraient une organisation en collaboration avec les infirmières ou lesmédecins du

senior.Mêmesicessoignantsnesontpassurplacelejourdelaformation,ilspourraient

enparleràleurspatientsaupréalable.

L’informatique et les nouvelles technologies peuvent générer des craintes chez les

seniors. Les former directement sur des outils complexes pourrait être rédhibitoire à

l’utilisation. En s’appropriant l’univers informatique et technologique, le senior serait

plus ouvert pour utiliser d’autres formes de technologie au service de sa santé:

appareilsbiomédicaux,boitiersetc.

Commentsensibiliserlesenioràl’informatiqueetauxnouvellestechnologies?

Dans un premier temps, il serait opportun que les seniors aient confiance dans les

nouvellestechnologies.



Dans un deuxième temps, il serait nécessaire que les seniors prennent conscience de

leursintérêtspersonnelsenutilisantdesoutilsinformatiqueoutechnologique:resteren

contactavecsafamille,échangerdesphotos,rechercheruneinformation.

Lesformationsàdomicilepourraientêtreeffectuéepardesétudiantsdanslecadred’un

emploi jeuneoud’un«job»d’étudiant.Eneffet,une jeunepersonneestplus crédible

aux yeux des seniors concernant les nouvelles technologies. Par exemple, les grands‐

parentsdemandentsouventdel’aideàleurspetits‐enfantsquandils’agitd’informatique

oudetéléphonie.

Unevieillepersonneestégalementraviederencontreretdediscuteravecunjeuneet

d’avoirunevisitedanssajournée.

Pour les solutions de télémédecine utilisées chez le médecin ou par l’infirmière, le

personnel soignant pourraient simplement sensibiliser et expliquer les avantages, la

sécuritéetlefonctionnementdesoutils.Eneffet,danscecaslepatientestpassif.Ildoit

seulementêtrerassuréquantàlafiabilitédusystème.

Unenouvelleformedeformation:leseriousgame

Les serious game sont des jeux électroniques dans un but d’apprentissage et de

prévention:pourunoutil,uneopération,unemaladie(asthmeetallergie)etc.

Ces jeuxontdéjàété testésdansdescentrespourseniors(université inter‐âges, foyer

etc.)oudansdescentresderééducation.

Lespatientsdeviennentacteursdeleurformation.Lesintérêtsdesseriousgamepourun

seniorsont«l’apprentissageparl’expérience,lacapacitéàdévelopperlagestiondetâches

complexes et parallèles, la spatialisation, la mémorisation, la coordination»83. Les

formationsviadesseriousgamereposentsurl’actionenreproduisantuncontexteréel

toutensefamiliarisantavecunoutilnumérique.

Le serious game n’est pas destiné exclusivement à une population jeune, comme le

montre le projet Az@GAME qui diagnostique l’évolution d’Alzheimer et pathologies

associéesetfavoriselemaintienàdomicile.83InstitutdesHautesEtudespourlaScienceetlaTechnologie



Le groupe Genious, au sein du projet MoJOS, a mis au point un serious game de

rééducation fonctionnelledumembresupérieur.Le joueur/patient incarneunpoisson

voraceet solitaireviaune consoleKinect, une tablette, une tablette graphiqueouune

souris.Ilpeutjoueràsondomicile,àl’hôpitalouaucabinetmédical.Viaunbackoffice

avecuntableaudebordparpatient,lemédecinpeutainsipiloter,coordonneretsuivre

larééducationàdistance.Ilprogrammeetpersonnaliselesséancesdejeu/rééducation

enfonctiondel’évolutiondupatient.84

Figure51Miseensituation

Source:http://www.seriousgame.fr/?p=1718

Figure52Fonctionnement


84http://www.serious‐game.fr/?p=1718



Figure53Interfaceutilisateur


Unecommunicationdeproximité

o Lacibledelacampagne:

Lespersonnesàciblerpourcetteseraitd’unepartlesseniorsetd’autrepartleurfamille.

En effet, la famille est un maillon important pour la dynamique de déploiement de

télémédecine et télésanté. La famille est prescriptrice et accompagnatrice face aux

seniors.

o Lessupportsdecommunicationutilisés:

Lesenioretsafamilledevraientêtresensibilisésviadessupportsdecommunicationde

proximité:brochure,livrets,affiches,prospectus.

Une campagne de communication est efficace si elle se déroule sur le terrain: centre

TIC,foyers,domicile,lieuxdeviequotidienne,etc.



o Lesobjectifsdelacampagne:

Lesmessagesmisenavantdanscessupportsauraientpourbutd’expliquerl’intérêtetle

fonctionnementdesoutilsdetélémédecineetdetélésanté.L’objectifdecettecampagne

seraitderassurerlesfutursutilisateurs.Lessolutionsdetélémédecineetdetélésanténe

devraientpasêtreprésentéescommedespalliatifsàlamédecinetraditionnelle.

o Lesrelaisdelacampagnedecommunication:

Les CLICS, les maisons de retraite, les collectivités, les associations pour senior

pourraientêtredesrelaisd’informationcarcesontdesstructuresprochesduquotidien

desseniors.

Lepersonnelmédicaletparamédicalsontdesprescripteurspourlesseniors.Lesoutils

de communication pourraient donc être déployés dans les cabinets, les hôpitaux. Les

infirmières et les ADMR pourraient également distribuer des supports de

communicationetsensibiliserdirectementlapersonneparledialogue.

Uneplateformetéléphoniquepourraitêtremisenplaceafinderépondreauxquestions

desseniorsetdeleurfamille.Ilseraitenvisageablederelayerlesinformationsrelatives

àcetteplateformetéléphoniqueviadespublicitésdanslesvilles,lesétablissementscités

ci‐dessus.

Ci‐dessous,ceschémarésumel’ensembledessupportsdecommunicationutiliséspour

sensibiliseràlatélémédecineetlatélésanté:



Figure54Schémaduplandecommunication

o Letondelacampagnedecommunication:

Pourcettecampagne,letonàemployernécessiteraitd’êtrerassurantetinformatif.

Lescollectivités,àl’originedelacommunication,pourraientsepositionnercommedes

«accompagnant»etdesguides.

o Lesmessagesdelacampagnedecommunication:

Lacampagnedecommunicationpourraientvaloriser lesseniorsafindebriser l’image

«duvieuxpapidépendant».

Nepasstigmatiserlavieillessec’estoffrirauxseniorsl’impressiond’êtreencoreutileà

la société: ilsparticipentà l’évolutionde lamédecineetà l’améliorationde l’accèsau

soinpourl’ensembledelapopulation.



Voici un nuage de mots résumant les messages à véhiculer avec la campagne de

communication:

Figure55Nuagedetagdesmessagesdelacommunication

Beaucoup de publicités caricaturent le senior. La réalité correspond rarement aux

seniorsprésentéssurcespublicités,commelemontrelesimagesci‐dessous.

Figure56Publicitél'Oréal

Figure57PublicitéResourceSeniorActiv



Figure58PublicitéBNPParibas

Figure59PublicitéAudika

Figure60PublicitéAmericanApparel

Cependant,d’autresjouentaveclesidéesreçues,lescodesdelavieillesse.L’humourestutiliséafindemontrerquelavieillesseestunaccomplissement,l’âgeoùtoutpeutêtreosé.



Figure61©SachaGoldeberger

5) Recommandationn°5:proposeruneassistancetechniqueréactive

Lamiseenplaced’uneassistance technique réactive seraitprimordialedans le

cadred’undéploiementdesolutiondetélémédecine.

Les outils installés chez le patient exigeraient d’être vérifiés très régulièrement par

l’infirmièreouuneautrepersonnecompétente.Siundéfautestconstaté,l’infirmièreou

leseniorpourraientcontacteruneplateformepourqu’unagentsedéplacerapidement.

La dimension d’auto régulation est également importante. Si une donnée n’a pas été

envoyéeaumomentprévu,ilseraitnécessaired’alerterlaplateformedemaintenance.



Afin de coordonner l’ensemble des solutions de télémédecine sur le territoire, une

plateforme demaintenance serait requise. Cela entrainerait la mise en relation de la

plateforme avec les constructeurs afin d’organiser le plus efficacement possible le

dépannageouleremplacement.

6) Recommandationn°6:formationdesprofessionnelsdelasantéetADMR

«Situveuxconstruireunbateau,nerassemblepasteshommesetfemmespourleur

donnerdesordres,pourexpliquerchaquedétail,pourleurdireoùtrouverchaquechose...

Situveuxconstruireunbateau,faisnaîtredanslecœurdeteshommesetfemmesledésir

delamer.»AntoinedeSaint‐Exupéry

Latélémédecineestunphénomènenouveauavecdenombreusesidéesreçuesde

lapartdesacteursetdugrandpublic.

Lecorpsmédicalseraitcontraintàsuivreuneformationafindedécouvrir,comprendre,

et adhérer au projet. En s’appropriant les outils de télémédecine et télésanté, ils

deviennentdesprescripteurscrédiblesauprèsdespatients.

Lamiseenplacedesolutionsdetélémédecinedemandeledéploiementd’unenouvelle

organisation de travail et des nouveaux outils. Briser les habitudes peut susciter des

craintes et perturber le personnel soignant. Le corpsmédical plus âgé,moins habitué

auxnouvellestechnologies,bénéficieraitd’uneattentionplussoutenue.

Il faudraitenamontdudéploiement,qualifier l’accompagnementduchangementavec

des professionnels de la formation médicale: mise en place d’un programme de

formation.Ilfaudraitveilleràcequelesformationssoientharmoniséesavecl’ensemble

desacteurs.Laqualificationdesbesoinsestunephaseprimordiale.

Laméthodedeformationestégalementimportante.Certainsacteurs,plusjeunes,seront

plusaptesàseformerplusrapidementpuisàapprofondirleursconnaissancesàtravers

deselearning.



Définitiondeelearning:

«Le elearning c'est la possibilité de suivre un programme de formation à distance, en

autoformation ou accompagné, de manière individuelle ou collective.

Le elearning s'appuie sur internet et les outils multimédia pour offrir des modules de

formationcourts,progressifs,adaptésauxniveauxetbesoinsdesapprenants.»85

Pourformerlesprofessionnelsplusâgés,ilfaudraitprivilégierlecontacthumainetun

accompagnementsurleterrain.

L’accompagnementauchangementdoitsepoursuivreaprèslesformations.

Des réunions pourraient être organisées entre les professionnels médicaux afin de

partagerleursexpériencesaveclatélémédecine.Uneplateformeinternetpourraitêtre

miseenplacespécialementdédiéaupersonnelsoignant.Cetteplateformeregrouperait

les dernières informations utiles de esanté, un forum d’échange, les supports de

formation,unFAQetc.

Lesinformationsrécoltéesvialaplateformeetlesréunionsd’échange,pourraientservir

àanalyseretaméliorerlaformationetlesoutilsdetélémédecine.

Les formations pourraient s’organiser par métier. La désignation d’un référent

télémédecine par établissement, plus en confiance et plus à l’aise avec les solutions

mises en place, serait opportun. Cela impliquerait de le former davantage. Cette

personne, coordonnerait la formation au sein de l’établissement et rassurerait le

personnel soignant. Elle serait également le relais entre les professionnels formés et

l’administration.

Au vu de l’évolution des technologies, la formation des professionnels pourrait être

continueetdesstagesdeperfectionnementpourraitêtreproposés.

L’ensemble des dispositifs post‐formation amélioreraient l’organisation, la récolte de

nouvellesinformationsetlesuividesprofessionnels.

85http://www.learnperfect.fr/



7) Recommandation n°7: harmonisation régionale et européenne fonctionnelle et

technique

Lepubliccibléestdeplusenplusnomadeàtraverssesvoyagesetsesloisirs.

Internet favorise l’effacement des frontières en rapprochant virtuellement les

établissements et les personnes. L’organisation de la santé n’a plus lieu d’être en

périmètredélimité.

Dansunpremiertemps,l’harmonisationpourraitsefairedemanièrerégionale.Iln’ya

pasd’intérêtàmultiplierlesprojetsisolésaprèsleurpériodedetest.Eneffet,l’ensemble

des établissements de la région pourrait être mis en relation afin de mutualiser les

compétences. Par exemple, un spécialiste de Chartres peut travailler avec la MSP de

MézièresenBrenne(Indre).

L’homogénéisation est bénéfique en termes de globalisation de coûts (groupement

d’achatdesinfrastructure),d’organisationetd’interopérabilité.

Dansunsecondtemps, l’Europepourraitêtre lemoteurglobalde lae‐santé.Certaines

dessolutionsontététestéesetapprouvéesdansdespaysvoisins,commeauDanemark

parexemple.Parceretourd’expérience,lesnouveauxdéploiementsseraientoptimisés.

Lespersonnesétantnomades,lesinformationsrelativeàleursétatsdesantédevraient

être accessibles rapidement n’importe où en Europeen cas d’urgence: antécédents

médicaux,traitementencours,avisd’undesesspécialistesetc.

Les systèmes de remboursement des pays européens ne sont pas harmonisés et

coordonnés. Actuellement, les voyageurs doivent commander une carte d’assurance

maladieeuropéennevalableunan, alorsqu’ilpossèdeenFranceunecarteàpucequi

pourraitêtreutilisableàl’étranger(cartevitale).

L’harmonisation des systèmes de santé européens à travers leur organisation, leur

modèle économique et leurs moyens techniques n’est pas actuellement dans les

priorités européennes. La télémédecine, pourrait être le moyen d’impulser cette

dynamiquedechangement.



CONCLUSION

L'étudedesterritoiresdelacommunautédecommunesdelaBeaucedeJanville

etdudépartementduLoiretontpermisdemettreenvaleurlesenjeuxmaiségalement

lesopportunitésqu'offrent la télémédecineet la télésantédansdesespacesenproieà

des processus de désertificationmédicale. La complexité de ces processus, du fait de

l'interpénétration des causes, au carrefour de l'économie, du social et du sociétal,

rendent l'application de ces nouvelles pratiquesmédicales, à la fois essentielles,mais

également sensibles. Elles nécessitent une collaboration entre les différents échelons

administratifs (Communes, communautés de communes, département, région) afin de

garantirlaqualitédesnouveauxservicesetlasécuritédespatients.

Lamise en place des projets de télémédecine et de télésanté sont exigeants et

doivent, en premier lieu, garantir la confidentialité et la fiabilité des données des

patients.Cesinformationsfontl'objetd'unelégislation,etlesrelationsentrelesacteurs

médicauxetparamédicauxfontl'objetdeconventionafindedéfinirlesresponsabilités,

lesrôlesetlescompétencesdechacun.

Unefoisquelescontrainteslégalesontétéprisesencompteetintégréesdansle

projet,ilestprimordiald'aborderlaquestiondelatélémédecineetdelatélésantésous

unangletechnique.Cederniercouvredeuxaspects.Lepremier,rattachéàlalégislation,

concernelecryptagedesdonnéesafindepréserverlesecretmédical.Lepiratagerécent

d'un pacemaker par un hacker lui permettant d'accéder à des données secrètes et

d’augmenter levoltagede l'appareilmédical lorsducongrèsBreakpoint2012,montre

l'importance et la nécessité de savoir protéger les données des patients. Le deuxième

aspectconcernelaqualitédudébitinternet.L'absenceduhautdébitsurunterritoirene

permetpas lamiseenplacedenouvellespratiquesmédicales car la transmissiondes

informations deviendrait trop lente. La qualité du réseau, et sa fiabilité, sont deux

critèresimpératifsàlaréussited'unprojetdetélémédecine.

Enfin,latélémédecineetlatélésantédoiventintégrerlepatientaucentredeleurs

problématiques.Eneffet, lapopulationdesterritoiresesthétérogène,entermesd'âge,

de comportement à l'égard des technologies. Les populations les plus âgées, moins

familiarisées avec les outils informatiques, seront moins à l'aise à l'égard de ces



nouvellespratiquesqu'un jeunequinquagénaire. Cettenotiond'âge, de sensibilisation

liéeauxnouvellestechnologies,nedoiventpasêtreassimiléesàdesfreinsmaisplutôt,

comme des leviers de développement. Si le déploiement de solution de télésanté à

domicilesansassistancesembleaujourd'huitrèscomplexepourlesplusde75ans,ilest

essentielde lespenseretde les construiredansun temps long, générationnel.Plus la

sensibilisation sur ces nouveaux outils via des formations et des campagnes

d'informationsaurontlieutôt,pluslesfuturesgénérationsserontenclinesàadopterces

nouvellesméthodes.

Lamiseenplacedesolutiondetélémédecineetdetélésantédoitêtreréaliséeà

l'échelle d'un territoire assez restreint, d'une communauté de communes, d'un

département,voired'unerégion,maisnepeutêtreenvisagéetconsidéréd'unemanière

homogènequieffaceraitlesspécificitésd'unespace.Ainsi,l'étudedelacommunautéde

communesdelaBeaucedeJanvilleetdudépartementduLoiret,ontpermisd'aborderet

desaisirl'importancedelatopographied'unespaceetdecomprendresonorganisation

territoriale.Ilseraitabsurdededéployerunprojetdetélémédecinedelamêmemanière

dansleLoiretquedanslaLozèretantlescontraintessontdifférentes.

Au terme de cemémoire, les recommandations principales pour les territoires

étudiés sont de quatre ordres. Le premier est d’équiper les établissements et les

professionnelsdesantésituésdans leszonesdedésertificationmédicale.Ledeuxième

est d’installer des solutions de télésanté au sein du domicile des seniors. Un travail

important de formation et de communication est à effectuer pour une appropriation

optimaledesoutilsdelapartdesseniors.Latroisièmerecommandationestlaformation

desprofessionnelsdesanté.Enfin,latélémédecinenepeutêtreefficacesiellen’estpas

exploitée dans un cadre national avec des solutions interopérables au niveau de

l’Europe. Les problèmes légaux et organisationnels nécessitent d’être issus d’une

organisation nationale. Pour des problématiques de coût et d’organisation, la Région

doit jouer un rôle de coordinateur entre l’ensemble des acteurs professionnels,

particuliers,industrielsouadministratifs.



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