TD N° 2 : Sémiologie de l’appareil locomoteur Généralités...

Ronéo 5- UE11- TD2 (cours)

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UE 11- Appareil locomoteur

Pr Boyer et Lioté

Mercredi 20 Février de 8h30 à 10h30

Ronéotypeur et Ronéoficheur : Sébastien Desprez et Julie Bouillot

TD N° 2 : Sémiologie de l’appareil locomoteur

Généralités du membre supérieur

Les chargés de TD ne savaient pas vraiment ce qui peut tomber aux partiels, ils venaient tout juste de

recevoir le diapo le matin même.

Le diapo n’a pas changé par rapport à l’année dernière

Pour nous les points les plus importants sont l’examen clinique de l’épaule puis celui du coude + tous

ceux notés +++

Ils sont passés assez vite sur l’introduction et les généralités.

Bon courage !!!


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PLAN DU COURS :

I. Introduction

II. Généralités

A. Santé publique

B. Notion de handicap

C. Nosologies

1. Nosologies des articulations des membres

2. Nosologie du rachis

3. Nosologie des maladies des os

4. Nosologie des maladies péri-articulaires

III. Sémiologie de l’atteinte articulaire (en-dehors du traumatisme)

A. Examen clinique

B. Analyse de la douleur articulaire

IV. Sémiologie de l’épaule :

A. Examen clinique : signes fonctionnels

B. Inspection : repères anatomiques normaux

C. Palpation : repères osseux

D. Complexe articulaire de l’épaule

E. Mobilités normales

F. Epaule pathologique

1. Déformations

2. Limitations des amplitudes articulaires

3. Etat vasculaire

4. Etat neurologique

5. Complications

6. Examen radiologique

7. Fracture de la clavicule

8. Disjonctions acromio-claviculaires

V. Sémiologie du coude

A. Signes fonctionnels

B. Repères anatomiques normaux

C. Mobilités normales

D. Pathologies du coude

1. Déformations

2. Limitation des amplitudes articulaires

3. Points douloureux et états de la peau

4. Etat vasculaire

5. Etat neurologique

6. Examen radiologique


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I. Introduction :

APPAREIL LOCOMOTEUR :

2 spécialités : ☐ Versant médical : rhumatologie

☐ Versant chirurgical : chirurgie orthopédique et traumatologique

Différents tissus : ☐ Os (sauf le visage)

☐ Articulations (sauf le visage)

☐ Tendons

☐ Ligaments

☐ Muscles

Différentes

localisations : ☐ Centrale (=Rachis)

☐ Périphérique (=Membres supérieurs et inférieurs)

Différents types de

lésions : ☐ Traumatiques

☐ Dégénératives Inflammatoires

☐ Infectieuses

☐ Endocriniennes

☐ Tumorales

Interfaces avec les

affections : ☐ Vasculaires : Vascularites (inflammation des vaisseaux) + Collagénoses

☐ Dermatologiques : Rhumatisme psoriasique (le psoriasis peut également toucher les

articulations)

☐ Neurologiques : Sciatique + Névralgie cervico-brachiale

☐ Digestives : Entéro-colopathies inflammatoires

☐ Néoplasiques : Métastases osseuses (certains cancers ont un tropisme plus important

pour les métastases osseuses comme celui du sein, ou de la prostate)

☐ Néphrologiques : Ostéodystrophie rénale

Classification :

3 ensembles : ☐ Os

☐ Articulations

☐ Appareil juxta-articulaire :

Ligaments

Tendons

Bourses séreuses

2 topographies :

☐ Atteintes Périphériques :

Membres

Ceintures (= la jonction entre le tronc et les membres)

☐ Atteintes Axiales (centrales) :

Rachis

Sternum

Articulation sacro-iliaque

II. Généralités :

A. Santé publique :

Affections de l’appareil locomoteur : 1

ère cause de

consultation :

☐ Chez le médecin généraliste

☐ Aux urgences

Coût estimé : ☐ De l’arthrose + ostéoporose : 1 milliard d’€ chacune

☐ Des lombalgies : 1,4 milliard d’€

Cause majeure : ☐ D’Arrêts de travail ☐ De mise en invalidité

Vieillissement provoque une aggravation du phénomène


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B. Notion de handicap :

Affections

rhumatologiques :

☐ Ce sont des causes :

D’handicap douloureux

D’handicap évolutif

☐ Il faut donc tenter de définir un pronostic (important psychologiquement pour le patient)

Affections

traumatiques ☐ Ce sont des causes :

D’handicap brutal/progressif

D’handicap définitif (ex : fracture du rachis avec troubles neurologiques)

C. Nosologies :

1. Nosologie des articulations des membres :

Composition : Cause : Pathologie :

Cartilage : ☐ Dégénérative ☐ Arthrose (repérée à la radio par

un pincement)

Synoviale : ☐ Inflammatoire

☐ SPA (Spondylarthrite

Ankylosante)

☐ Polyarthrite rhumatoïde

☐ Infectieux ☐ Arthrite

☐ Tumoral ☐ Tumeur de la synoviale

☐ Métabolique ☐ CCA (Chondrocalcinose)

☐ Goutte

Os sous-chondral : ☐ Ostéonécrose par défaut de

vascularisation

NB : L’examen clinique permet de déceler une atteinte de l’articulation, tandis que les examens complémentaires

vont nous orienter vers le tissu atteint

2. Nosologie du Rachis :

Composition (vertèbres) : Cause : Pathologie :

Os : ☐ Infectieux ☐ Spondylite

Disque intervertébral : ☐ Dégénératif

☐ Hernie

☐ Arthrose

Ligaments : ☐ Inflammatoires ☐ SPA

Tissu nerveux : ☐ Dégénératif ☐ Sciatique

☐ Névralgie cervico-brachiale

3. Nosologie des maladies des os :

Causes : Pathologies :

☐ Génétiques ☐ Ostéogenèse imparfaite

☐ Infectieuses ☐ Ostéite

☐ Tumorales ☐ Tumeur primaire ou secondaire

☐ Métaboliques ☐ Ostéoporose

☐ Ostéomalacie

☐ Traumatiques ☐ Fracture

☐ Micro-traumatiques ☐ Fracture de fatigue

☐ Inconnues ☐ Maladie de Paget


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4. Nosologie des maladies péri-articulaires :

Composition (vertèbres) : Cause : Pathologie :

Tendons (muscles-os) : ☐ Inflammatoires

☐ Micro-traumatiques

☐ Tendinite

Bourses : ☐ Inflammatoires ☐ Bursite

Ligaments (stabilisation des

articulations : os-os) : ☐ Traumatiques ☐ Entorse

III. Sémiologie de l’atteinte articulaire (en-dehors du traumatisme) :

A. Examen clinique :

Interrogatoire :

☐ Douleur

☐ Impotence fonctionnelle (relative ou absolue)

☐ Instabilité : pas de douleur, mais le patient a peur que ça lâche, qu’il y ait des mouvements anormaux

☐ Epanchements

☐ Craquements (peu significatifs si isolés)

Signes d’examen :

(mobilités articulaires)

☐ Raideur articulaire (caractérisée par la mobilisation active ou passive)

☐ Gonflement/ Tuméfaction articulaire (œdème) ☐ Déformation

☐ Douleur (provoquée à la palpation ou la mobilisation )

☐ Déficit(s) de mobilité active

Examen radiologique standard +++ (en 1ère

intention, avant de faire tout autre examen)

B. Analyse de la douleur articulaire :

Siège : ☐ Zone articulaire

☐ Diaphyse

☐ Métaphyse

Irradiation : ☐ Haut

☐ Bas

Circonstances de

survenue : ☐ Brutal ou progressif (y a-t-il eu un traumatisme ?)

☐ Evénement déclenchant : douleur spontanée ou provoquée

☐ Rythme : +++ (Élément d’orientation majeur) : inflammatoire ou mécanique

+++

Evolution : ☐ Continue

☐ Par poussée (maladies inflammatoires surtout)

☐ Douleur aigue < 6 semaines

☐ Douleur chronique > 3 mois

☐ Entre les 2 : Subaiguë

Facteurs déclenchants/

aggravants/ calmants : ☐ Effet des différentes thérapeutiques (ex : l’efficacité des anti-inflammatoires peut

orienter le diagnostic vers une maladie inflammatoire)

Intensité : ☐ Echelles (ex : EVA : Echelle Visuelle Analogique, douleur à placer sur une réglette

graduée de 010) +++ pour efficacité traitements et suivi

Type : ☐ Excès de nociception ☐ Neuropathique (Neurogène-Déafférentation)


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Excès de nociception : Neuropathique : (Neurogène -Déafférentation)

-Localisée au foyer lésionnel

-Majorée par la mobilisation

-A type d’écrasement ou de broiement -Calmée par les antalgiques classiques (Type I à

III)

-Pas de signes neurologiques (pas de déficit

moteur/sensitif)

-Ex : cogner son orteil contre un meuble

-Fond douloureux à type de brûlure

-Accès aigus : comme une décharge électrique

-Troubles neurologiques :

Allodynie (réponse douloureuse à un stimulus non

douloureux comme une caresse)

Hyperpathie (un stimulus douloureux fait « trop »

mal = réponse exacerbée)

Hypoesthésie (on sent moins au niveau d’une zone)

Troubles de la sensibilité systématisés

Zone gâchette (un endroit particulier du nerf qui

provoque la douleur quand on appuie dessus)

-Ex : taper le creux du coude (nerf ulnaire) contre un

meuble

Questionnaire DN4 ( juste à lire, sert dans le suivi de maladies neuropathiques : questionnaire rempli par le

patient qui donne un score):

Si la douleur est

provoquée par un

frottement, on a une

allodynie.

IV. Sémiologie de l’épaule :

A. Examen clinique : signes fonctionnels : +++

Douleur : ☐ La douleur de l’épaule peut être insomniante lors du sommeil : impossibilité de se coucher sur le côté

☐ Irradiation :

Descendante : vers le reste du membre supérieur (classiquement à la face antérieure du

bras)

Ascendante : vers la nuque

NB : Les douleurs d’épaule sont soit liées à l’épaule, soit liées au rachis cervical. L’interrogatoire et l’examen clinique doivent permettre de distinguer les deux.

Impotence

fonctionnelle :

☐ Absolue : attitude des traumatisés du membre supérieur (portent leur bras douloureux avec

l’autre bras)

☐ Relative : Gène dans certaines fonctions :

Perte de la rotation externe : ne peut plus se coiffer, ou manger

Perte de la rotation interne : ne peut plus « se torcher »

Déformation : ☐ Notamment dans les luxations


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B. Inspection : Repères anatomiques normaux : +++

C. Palpation : Repères osseux :

En avant :

☐ Clavicule : on peut repérer une éventuelle fracture

☐ Prolongée en dehors par l’articulation acromio-claviculaire

☐ Prolongée en dedans par l’articulation sterno-claviculaire

En arrière :

☐ Epine de l’omoplate

☐ Prolongée en dehors par l’acromion

☐ Face externe sous l’acromion (vide sous-acromial : normal)

D. Complexe articulaire de l’épaule : +++

Rappels anatomiques sur l’épaule donnés à l’oral par le chargé de TD, mais jugés « importants » :

-Articulation peu congruente (grosse boule=tête de l’humérus sur petite cuillère=glène de l’omoplate), donc peu

stable et facilement luxable (luxation=perte de contact entre deux surfaces articulaires, celle de l’épaule est la plus fréquente).

-Autour de l’épaule :

Bras s’articule avec thorax via l’articulation gléno-humérale (avec l’omoplate) L’omoplate au thorax via l’articulation acromio-claviculaire (fixe)

Processus coracoïde de l’omoplate (en avant de l’acromion : aide pour analyser les radios de profil) sur lequel

s’insère le muscle coraco-brachial et le court biceps.

Clavicule s’articule au sternum via l’articulation sterno-claviculaire

Deltoïde (relief de l’épaule) : s’insère sur l’épine de l’omoplate, l’acromion, la clavicule. Impliqué dans les mouvements d’abduction, d’élévation antérieure, d’extension

Muscles de la coiffe des rotateurs, sous le deltoïde (d’avant en arrière) : Tendon du long biceps (parfois considéré comme faisant partie de la coiffe des rotateurs)

Supra-épineux ✓ Subscapulaire

Infra-épineux ✓ Petit rond


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E. Mobilités normales : +++

F. Epaule pathologique :

Observation : ☐ Déformations

☐ Limitation des amplitudes articulaires

☐ Points douloureux

☐ Etat cutané

☐ Etat circulatoire :

Palper les pouls en aval (radial, ulnaire, huméral)

Vérifier le temps de recoloration cutanée (< 3 sec normalement)

Couleur/Température du membre : si froid et blanc alors défaut de vascularisation

☐ Etat neurologique :

Evaluer sensibilité (au toucher, à la douleur)

Evaluer motricité racine par racine (ex : biceps innervé par C6, il sert à la flexion, on

évalue donc cette racine en demandant au patient d’effectuer ce mouvement) selon l’échelle allant de 0 (pas de contraction) à 5 (force normale)

1. Déformations :

Causes : ☐ Œdème

☐ Tuméfaction localisée (ex : tumeur)

☐ Attitude anormale : Abduction irréductible

☐ Attitude vicieuse :

Saillie anormale

Désaxation

Ex : Luxation

antéro-

interne

de l’épaule :

On observe :

☐ Saillie anormale = signe de

l’épaulette(1)

☐ Signe de berger = abduction

irreversible(2)

2

1


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2. Limitation des amplitudes articulaires :

Après un traumatisme : ☐ Mobilisation prudente ou non faite avant examen complémentaire (Radiographie)

En dehors du

traumatisme : ☐ Amplitudes actives-passives : Rupture de la coiffe des rotateurs ≠ Capsulite rétractile

Amplitudes actives différentes de passives : pathologie musculaire (lésion des

tendons de la coiffe ou problème d’innervation de ces muscles) Amplitudes actives et passives diminuées en même temps : raideur (peut être

liée à de l’arthrose ou à une capsulite, cad la rétractation de la capsule articulaire entraînant une diminution de la mobilité)

☐ Mouvements anormaux : Instabilité de l’épaule (rupture de ligaments : rechercher

tiroirs)

NB : Lorsqu’on évalue les amplitudes, il vaut mieux commencer par la mobilisation active (demander au patient de bouger par lui-même) car il s’arrête avant d’avoir trop mal : il faut garder les mouvements douloureux pour la

fin de l’examen afin d’avoir un patient coopérant le plus longtemps possible

3. Etat vasculaire :

Palpation des pouls :

☐ Artère humérale

☐ Artère radiale

Coloration des

téguments : ☐ Pouls capillaire : temps de recoloration

Température des

téguments : ☐ Froid et blême : interruption artérielle

☐ Modérément froid et cyanosé : interruption veineuse

4. Etat neurologique :

Atteinte du nerf

circonflexe :

(+++ la plus fréquente,

lors d’une luxation antéro-interne)

☐ Anesthésie du moignon

☐ Paralysie du deltoïde

Lésions du plexus

brachial : ☐ Racines supérieures (C5-C6) :

Atteinte de l’abduction de l’épaule et flexion du coude

Abolition ROT (réflexe ostéotendineux) bicipital et stylo-radial

☐ Racine moyenne (C7) :

Extension du coude, de la main et première phalange des doigts

Abolition ROT tricipital

☐ Racines inférieures (C8-D1) :

Perte de l’opposition du pouce, extension des deux dernières phalanges des doigts

Abolition ROT cubito-pronateur

5. Complications :

Consistent en des compressions nerveuses et vasculaires, traitées par la réduction de la luxation de l’épaule (c’est une urgence).

6. Examen radiologique :

A droite : profil axillaire (le patient doit lever le bras),

radio qui regarde « sous » l’aisselle, assez rare lors des

luxations en raison des difficultés pour l’abduction.


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7. Luxations de l’épaule :

-Luxations ant +++ : 96%

-Luxations post : 4% (surtout chez les patients épileptiques a l’issue d’une crise, car ils font de grands mouvements de rotation interne)

Observation : Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation : (4 premiers signes +++)

☐ Tête humérale en avant, palpée dans le sillon delto-pectoral

☐ Saillie de l’acromion en dehors (signe de l’épaulette) ☐ Vacuité de la glène

☐ Bras en abduction et en rotation externe

☐ Rotation interne impossible

7. Fracture de la clavicule :

Processus :

1. Fragment interne soulevé (tiré par les muscles Sterno-Cléido-Mastoïdiens)

2. L’épaule s’affaisse, se raccourcit (poids, tiré par le pectoral)

3. Le fragment distal bascule vers l’intérieur Attitude des traumatisés du membre supérieur

8. Disjonctions acromio-claviculaires :

Quand on tombe sur le moignon de l’épaule surtout : Soit on se fracture la clavicule

Soit on se fait une entorse de l’articulation acromio-claviculaire, selon la classification de Rockwood

Epaule normale -Ligaments acromio-claviculaires

-2 ligaments coraco-claviculaires :

trapézoïde vers l’extérieur conoïde plus interne

Stade 1 -Entorse simple (élongation) acromio-claviculaire

ligaments pas rompus

douleur

Stade 2 Rupture des ligaments acromio-claviculaires

Stade 3 Rupture des ligaments acromio-claviculaires et trapézoïde et conoïde (coraco-

claviculaire)

Stade 4 Rupture de la chape delto-trapèzienne :

Clavicule est passée sous la peau, traverse les muscles

-peut-être irréductible

-motif chirurgical

SIGNES

CLINIQUES :

-Saillie de la clavicule

-Douleur localisée

-Signe de la touche de piano : on appuie sur la clavicule qui descend

puis remonte comme une touche de piano (signe d’une entorse grave)


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Différencier la fracture de la clavicule de l’entorse acromio-claviculaire : palper la clavicule en partant de

l’articulation sterno-claviculaire, et repérer le point douloureux. Si ce dernier se trouve au milieu, et que la

clavicule bouge, on est face à une fracture, si elle se trouve au niveau de l’articulation acromio-claviculaire on

penchera plus en faveur d’une entorse.

V. Sémiologie du coude :

A. Signes fonctionnels :

Douleur : ☐ Siège :

antérieur (pli du coude)

postérieur (olécrane)

externe

interne

Impotence

fonctionnelle : ☐ Absolue : attitude des traumatisés du membre sup

☐ Relative : limitation dans un des secteurs de mobilité

Déformation :

☐ Tuméfaction

☐ Attitude vicieuse (désaxation)

B. Repères anatomiques normaux :

Olécrane, Epicondyle (externe) et Epitrochlée

(interne) forment un triangle qui doit être

préservé et isocèle (sinon il y a un souci au

coude)

C. Mobilité normale :

Pronation : 85°

Supination : 90°

Flexion : 145°

Extension : 0°


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D. Pathologies du coude :

1. Déformations :

Causes : ☐ Œdème

☐ Tuméfaction (ex, Hygroma : inflammation ou infection des bourses de glissement articulaires, qui

permettent de faire glisser les tendons sur les autres structures. On observe alors un gonflement. L’une des deux principales bourses se trouve au niveau du triceps (l’autre se trouve devant le tendon rotulien) : le gonflement, la chaleur et la rougeur font penser à une arthrite du coude qui nécessite une

opération immédiate alors qu’un Hygroma n’est pas une urgence à opérer : il est important de faire la

distinction entre les deux : on sent une fluctuation sous-cutanée attestant de la présence de liquide dans

l’Hygroma) ☐ Attitude anormale

☐ Attitude vicieuse :

Désaxation de face : ex : Cubitus valgus

Saillie anormale de l’olécrane : ex : Luxation

Luxation antérieure (vers l’avant)

2. Limitations des amplitudes articulaires :

Après un traumatisme : ☐ Mobilisation prudente ou non faite avant examen complémentaire (Radiographie)

En dehors du

traumatisme : ☐ Amplitudes actives-passives (pareil que pour l’épaule) ☐ Mouvements anormaux : Laxité interne ou externe :

Rechercher atteinte du plan interne : effectuer mouvement de valgus (vers

l’extérieur) Rechercher atteinte du plan externe : effectuer mouvement de varus (vers

l’intérieur)

3. Points douloureux et états de la peau :

Points de repères

osseux : ☐ Epicondyle (externe)

☐ Epitrochlée (interne)

☐ Olécrane

☐ Crête cubitale (=de l’ulna) Points ligamentaires ☐ Trajets ligamentaires interne et externe

Etat de la peau : ☐Plaie + Fracture = Fracture Ouverture

4. Etat vasculaire :

Risque de lésion de l’artère humérale :

Palpation des pouls : Artère radiale

Coloration des téguments : Pouls capillaire : temps de recoloration

Température des téguments : ☐ Froid et blême : interruption artérielle

☐ Modérément froid et cyanosé : interruption veineuse (moins grave)


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5. Etat neurologique :

Risque de lésion de certains nerfs dans le cadre des traumatismes :

Nerf médian : ☐ Flexion des doigts - Opposition du pouce

Nerf cubital : ☐ Ecartement - rapprochement des doigts en extension

Nerf radial : ☐ Extension des premières phalanges des doigts et du poignet

☐ Abduction du pouce

6. Examen radiographique :

La tête radiale (radius côté externe du bras) s’articule avec le condyle

Ligament externe s’insère sur l’épicondyle

Ligament interne s’insère sur l’épitrochlée


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