T H È S Eamico.e-monsite.com/medias/files/these-michael-achache.pdf · Pour obtenir le grade de...

La Profiloplastie de type I

Analyses rétrospectives statistiques à propos de 101 cas

T H È S E

Présentée et publiquement soutenue devant

LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE

Le 18 Avril 2013

Par Monsieur Michael ACHACHE

Né le 30 mai 1982 à Marseille (13)

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

D.E.S. d’OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

Membres du Jury de la Thèse :

Monsieur le Professeur THOMASSIN Jean-Marc Président

Monsieur le Professeur DESSI Patrick Assesseur

Monsieur le Professeur GIOVANNI Antoine Assesseur

Madame le Docteur TURNER Florence Assesseur

L’UNIVERSITE D’AIX-MARSEILLE

Président : Yvon BERLAND

FACULTE DE MEDECINE

Doyen : Georges LEONETTI

Vice-Doyen aux Affaires Générales : Patrick DESSI Vice-Doyen aux Professions Paramédicales : Philippe BERBIS

Assesseurs : * aux Etudes : Jean-Michel VITON

* à la Recherche : Jean-Louis MEGE * aux Prospectives Hospitalo-Universitaires : Frédéric COLLART * aux Enseignements Hospitaliers : Patrick VILLANI * pour le Département Professionnel Continu : Fabrice BARLESI * pour le Secteur Nord : Christian BRUNET

Chargés de mission : * 1er cycle : Jean-Marc DURAND et Marc BARTHET

* 2ème cycle : Marie-Aleth RICHARD * 3eme cycle DES/DESC : Gilles BOUVENOT et Pierre-Edouard FOURNIER * Licences-Masters-Doctorat : Pascal ADALIAN * DU-DIU : Gérard SEBAHOUN * Sciences Humaines et Sociales : Pierre LE COZ * Préparation à l’ECN : Stéphane BERDAH * Démographie Médicale et Filiarisation : Roland SAMBUC

* Relations Internationales : Philippe PAROLA * DPC Spécialités Médicales : Gilbert HABIB * DPC Spécialités Chirurgicales : Jean-Luc JOUVE *DPC Médecine Générale : Yves FRANCES * DPC Paramédicaux : Catherine METZLER/GUILLEMAIN * Personnel BIATSS : Emmanuelle CHARAFFE-JAUFFRET * Etudiants : Lola LOUSSERT

Chef des services généraux : * Pascale SOLO Chefs de service : * Communication : Ghislaine HANCY

* Examens : Marie-Thérèse ZAMMIT * Scolarité Pédagogique : Christine GAUTHIER * Maintenance : Philippe KOCK * Intérieur : Joëlle FAVREGA

DOYENS HONORAIRES

M. Yvon BERLAND

M. André ALI CHERIF M. Jean-François PELLISSIER

Mise à jour du 4 janvier 2013

PROFESSEURS HONORAIRES

MM AGOSTINI Serge MM GOUDARD AlainALDIGHIERI René GOUIN FrançoisALLIEZ Bernard GRIMAUD CharlesAQUARON Robert GRISOLI FrançoisARGEME Maxime GROULIER PierreASSADOURIAN Robert HADIDA/SAYAG JacquelineBAILLE Yves HASSOUN JacquesBARDOT André HEIM MarcBERARD Pierre HOUEL JeanBERGOIN Maurice HUGUET Jean-FrançoisBERNARD Dominique JAQUET PhilippeBERNARD Pierre-Marie JOUVE PauletteBERTRAND Edmond JUHAN ClaudeBISSET Jean-Pierre JUIN PierreBLANC Bernard KAPHAN GérardBONERANDI Jean-Jacques KASBARIAN MichelBONNEAU Henri KHALIL RichardBONNOIT Jean KLEISBAUER Jean-PierreBORY Michel LACHARD JeanBOURGEADE Augustin LAFFARGUE PierreBOUTIN Christian LEVY SamuelBOUVENOT Gilles LOUCHET EdmondBOUYALA Jean-Marie LOUIS RenéBREMOND Georges LUCIANI Jean-MarieBRICOT René MAGNAN JacquesBUREAU Henri MALLAN- MANCINI JosetteCAMBOULIVES Jean MALMEJAC ClaudeCANNONI Maurice MATTEI Jean FrançoisCARCASSONNE Yves MERCIER ClaudeCARTOUZOU Guy METGE PaulCHAMLIAN Albert MICHOTEY GeorgesCHARREL Michel MILLET YvesCHOUX Maurice MIRANDA FrançoisCIANFARANI François MONFORT GérardCLEMENT Robert MONGES AndréCODACCIONI Jean-Louis MONGIN MauriceCOMBALBERT André MONTIES Jean-RaoulCORRIOL Jacques NICOLI RenéCOTTE Gérard NOIRCLERC MichelDALMAS Henri OLMER MichelDESANTI Etienne OREHEK JeanDEVIN Robert PAPY Jean-JacquesDJIANE Pierre PAULIN RaymondDONNET Vincent PELLET WilliamDUCASSOU Jacques PELOUX YvesDUFOUR Henri PENAUD AntonyDUFOUR Michel PENE PierreFARISSE Jacques PERRIMOND HenriFARNARIER Georges PIANA LucienFAVRE Roger PICAUD RobertFIECHI Marius PIGNOL FernandFIGARELLA Jacques POGGI LouisFRANCOIS Georges PONCET MichelGABRIEL Bernard POYEN DanièleGALINIER Louis PRIVAT YvanGALLAIS Hervé QUILICHINI FrancisGARCIN Michel RANQUE JacquesGASCARD Emile RANQUE PhilippeGAUTHIER André REBOUD EugèneGERARD Raymond RICHAUD ChristianGEROLAMI-SANTANDREA André ROCHAT HervéGIUDICELLI Roger ROHNER Jean-JacquesGIUDICELLI Sébastien ROUX Hubert


PROFESSEURS HONORAIRES

RUF HenriSAHEL JoséSALAMON GeorgesSALDUCCI JacquesSAN MARCO Jean-LouisSANKALE MarcSARACCO JacquesSARLES HenrySARLES Jean-ClaudeSCHIANO AlainSCOTTO Jean-ClaudeSEITE RaymondSERRATRICE GeorgesSOULAYROL RenéSTAHL AndréTAMALET JacquesTOURNIGAND PierreTRIFAUD AndréUNAL DanielVAGUE PhilippeVAGUE/JUHAN IrèneVANUXEM PaulVERVLOET DanielVIGOUROUX RobertSARLES HenrySARLES Jean-ClaudeSCOTTO Jean-ClaudeSEITE RaymondSERRATRICE GeorgesSOULAYROL RenéSTAHL AndréTAMALET JacquesTOURNIGAND PierreTRIFAUD AndréUNAL DanielVAGUE PhilippeVAGUE/JUHAN IrèneVANUXEM PaulVERVLOET DanielVIGOUROUX Robert


DOCTEURS HONORIS CAUSA

1967MM. les Professeurs DADI (Italie)

CID DOS SANTOS (Portugal)

1974MM. les Professeurs MAC ILWAIN (Grande-Bretagne)

T.A. LAMBO (Suisse)

1975MM. les Professeurs O. SWENSON (U.S.A.)

Lord J.WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne)

1976MM. les Professeurs P. FRANCHIMONT (Belgique)

Z.J. BOWERS (U.S.A.)

1977MM. les Professeurs C. GAJDUSEK-Prix Nobel (U.S.A.)

C.GIBBS (U.S.A.)J. DACIE (Grande-Bretagne)

1978M. le Président F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'Ivoire)

1980MM. les Professeurs A. MARGULIS (U.S.A.)

R.D. ADAMS (U.S.A.)

1981MM. les Professeurs H. RAPPAPORT (U.S.A.)

M. SCHOU (Danemark)M. AMENT (U.S.A.)Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne)S. REFSUM (Norvège)

1982M. le Professeur W.H. HENDREN (U.S.A.)

1985MM. les Professeurs S. MASSRY (U.S.A.)

KLINSMANN (R.D.A.)

1986MM. les Professeurs E. MIHICH (U.S.A.)

T. MUNSAT (U.S.A.)LIANA BOLIS (Suisse)L.P. ROWLAND (U.S.A.)

1987M. le Professeur P.J. DYCK (U.S.A.)

1988MM. les Professeurs R. BERGUER (U.S.A.)

W.K. ENGEL (U.S.A.)V. ASKANAS (U.S.A.)J. WEHSTER KIRKLIN (U.S.A.)A. DAVIGNON (Canada)A. BETTARELLO (Brésil)

1989M. le Professeur P. MUSTACCHI (U.S.A.)


DOCTEURS HONORIS CAUSA1990

MM. les Professeurs J.G. MC LEOD (Australie)J. PORTER (U.S.A.)

1991MM. les Professeurs J. Edward MC DADE (U.S.A.)

W. BURGDORFER (U.S.A.)

1992MM. les Professeurs H.G. SCHWARZACHER (Autriche)

D. CARSON (U.S.A.)T. YAMAMURO (Japon)

1994MM. les Professeurs G. KARPATI (Canada)

W.J. KOLFF (U.S.A.)

1995MM. les Professeurs D. WALKER (U.S.A.)

M. MULLER (Suisse)V. BONOMINI (Italie)

1997MM. les Professeurs C. DINARELLO (U.S.A.)

D. STULBERG (U.S.A.)A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne)P.I. BRANEMARK (Suède)

1998MM. les Professeurs O. JARDETSKY (U.S.A.)

1999MM. les Professeurs J. BOTELLA LLUSIA (Espagne)

D. COLLEN (Belgique)S. DIMAURO (U. S. A.)

2000MM. les Professeurs D. SPIEGEL (U. S. A.)

C. R. CONTI (U.S.A.)

2001MM. les Professeurs P-B. BENNET (U. S. A.)

G. HUGUES (Grande Bretagne)J-J. O'CONNOR (Grande Bretagne)

2002MM. les Professeurs M. ABEDI (Canada)

K. DAI (Chine)

2003M. le Professeur T. MARRIE (Canada)Sir G.K. RADDA (Grande Bretagne)

2004M. le Professeur M. DAKE (U.S.A.)

2005M. le Professeur L. CAVALLI-SFORZA (U.S.A.)

2006M. le Professeur A. R. CASTANEDA (U.S.A.)

2007M. le Professeur S. KAUFMANN (Allemagne)


EMERITAT

2007M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011

2008M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011Mme le Professeur JUHAN-VAGUE Irène 31/08/2011M. le Professeur PONCET Michel 31/08/2011M. le Professeur KASBARIAN Michel 31/08/2011M. le Professeur ROBERTOUX Pierre 31/08/2011

2009M. le Professeur DJIANE Pierre 31/08/2011M. le Professeur VERVLOET Daniel 31/08/2012

2010M. le Professeur MAGNAN Jacques 31/12/2013

2011M. le Professeur DI MARINO Vincent 31/08/2014M. le Professeur MARTIN Pierre 31/08/2014M. le Professeur METRAS Dominique 31/08/2014

2012M. le Professeur AUBANIAC Jean-Manuel 31/08/2015M. le Professeur BOUVENOT Gilles 31/08/2015M. le Professeur CAMBOULIVES Jean 31/08/2015M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2015


PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

AGOSTINI Aubert CHIARONI Jacques GRILLO Jean-MarieALBANESE Jacques CHARPIN Denis GRIMAUD Jean-CharlesALESSANDRINI Pierre CHAUMOITRE Kathia GROB Jean-JacquesALIMI Yves CHAUVEL Patrick GUIEU RégisAMABILE Philippe CHINOT Olivier GUIS SandrineAMBROSI Pierre CHOSSEGROS Cyrille GUYOT LaurentARGENSON Jean-Noël CLAVERIE Jean-Michel GUYS Jean-Michel ASTOUL Philippe COLLART Frédéric HABIB GilbertATTARIAN Shahram CONRATH John HARDWIGSEN JeanAUFFRAY Jean-Pierre CONTE-DEVOLX Bernard Surnombre HARLE Jean-RobertAUQUIER Pascal COSTELLO Régis HEIM MarcAUTILLO/TOUATI Amapola COULANGE Christian HENRY Jean-FrançoisAVIERINOS Jean-François COWEN Didier HOUVENAEGHEL GillesAZORIN Jean-Michel COZZONE Patrick JACQUIER AlexisAZULAY Jean-Philippe CRAVELLO Ludovic JAMMES YvesBAILLY Daniel CURVALE Georges JOLIVET/BADIER MoniqueBARDOT Jacques DA FONSECA David JOUVE Jean-LucBARLESI Fabrice DANIEL Laurent KAPLANSKI GillesBARLIER-SETTI Anne D'ERCOLE Claude KARSENTY GillesBARTHET Marc DE LAGAUSIE Pascal KERBAUL FrançoisBARTOLI Jean-Michel DE MICCO Philippe Surnombre KREITMANN BernardBARTOLIN Robert DEHARO Jean-Claude LAFFORGUE PierreBARTOLOMEI Fabrice DELARQUE Alain LANCON ChristopheBASTIDE Cyrille DELMONT Jean LA SCOLA BernardBENSOUSSAN Laurent DELPERO Jean-Robert LAUGIER RenéBERBIS Philippe DENIS Danièle LAUNAY FranckBERDAH Stéphane DESSEIN Alain LAVIEILLE Jean-PierreBERLAND Yvon DESSI Patrick LE GUICHAOUA Marie-RoberteBERNARD Jean-Louis DEVRED Philippe LE TREUT Yves-PatriceBERNARD Jean-Paul DISDIER Patrick LECHEVALLIER EricBERTUCCI François DODDOLI Christophe LEGRE RégisBLADOU Franck DRANCOURT Michel LEONE MarcBLAISE Didier DUBUS Jean-Christophe LEONETTI GeorgesBLANC Jean-Louis DUFFAUD Florence LEPIDI HubertBLIN Olivier DUFOUR Henry LEVY NicolasBOLLINI Gérard DURAND Jean-Marc MACE LoïcBONGRAND Pierre DUSSOL Bertrand MAGALON GuyBONIN/GUILLAUME Sylvie ENJALBERT Alain MAGNAN Pierre-EdouardBONNET Jean-Louis FAUGERE Gérard MARANINCHI DominiqueBOTTA Alain FELICIAN Olvier MARTIN ClaudeBOTTA/FRIDLUND Danielle FIGARELLA/BRANGER Dominique MEGE Jean-LouisBOUBLI Léon FLECHER Xavier MERROT ThierryBRANCHEREAU Alain FONTES Michel METELLUS PhilippeBRETELLE Florence FOURNIER Pierre-Edouard MEYER/DUTOUR AnneBROUQUI Philippe FRAISSE Alain MICHEL GérardBRUDER Nicolas FRANCES Yves MICHELET PierreBRUE Thierry FUENTES Pierre MONCLA AnneBRUGUEROLLE Bernard FUENTES Stéphane MORANGE Pierre-EmmanuelBRUNET Christian GABERT Jean MOULIN GuyBRUNET Philippe GAINNIER Marc MOUTARDIER VincentBURTEY Stéphane GAMERRE Marc MUNDLER OlivierCARAYON Pierre GARCIA Stéphane NAUDIN JeanCASANOVA Dominique GARNIER Jean-Marc Surnombre NAZARIAN Serge CAU Pierre GENTILE Stéphanie NICOLLAS RichardCECCALDI Mathieu GERBEAUX Patrick NICCOLI/SIRE PatriciaCHABOT Jean-Michel GEROLAMI/SANTANDREA René NICOLAS DE LAMBALLERIE XavierCHAGNAUD Christophe GILBERT/ALESSI Marie-Christine OLIVE DanielCHAMBOST Hervé GIORGI Roch OREHEK JeanCHAMPSAUR Pierre GIOVANNI Antoine OUAFIK L'HoucineCHANEZ Pascal GIRARD Nadine PAGANELLI FranckCHARAFFE-JAUFFRET Emmanuelle GIRAUD/CHABROL Brigitte PANUEL MichelCHARREL Rémi GRANEL/REY Brigitte PAPAZIAN Laurent


PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

PAROLA Philippe RIDINGS Bernard STEIN AndréasPAUT Olivier ROCHE Pierre-Hugues TARANGER ColettePELISSIER-ALICOT Anne-Laure ROCH Antoine THIRION XavierPELLETIER Jean ROCHWERGER Richard THOMAS PascalPERAGUT Jean-Claude ROSSI Dominique THOMASSIN Jean-MarcPETIT Philippe ROUDIER Jean TRIGLIA Jean-MichelPHAM Thao RUFO Marcel TROPIANO PatrickPIARROUX Renaud SAMBUC Roland TSIMARATOS MichelPIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique SARLES Jacques VACHER-COPONAT HenriPIQUET Philippe SARLES/PHILIP Nicole VALERO RenéPIRRO Nicolas SASTRE Bernard VEY NorbertPOINSO François SCHLEINITZ Nicolas VIALETTES BernardPOITOUT Dominique SEBAG Frédéric VIDAL VincentPOUGET Jean SEBAHOUN Gérard VIENS PatriceRACCAH Denis SEITZ Jean-François VILLANI PatrickRAOULT Didier SERMENT Gérard Surnombre VITON Jean-MichelREGIS Jean SERRATRICE Jacques VIVIER EricREYNAUD/GAUBERT Martine SIELEZNEFF Igor WEILLER Pierre-JeanREYNAUD Rachel SIMEONI Umberto XERRI LucRICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth SIMON Nicolas

PROFESSEUR DES UNIVERSITES

AGHABABIAN ValérieCHABANNON Christian

CHABRIERE EricDUTOUR Olivier (détachement)

FERON FrançoisLE COZ Pierre

RANJEVA Jean-PhilippeSOBOL Hagay

PROFESSEUR CERTIFIE

BRANDENBURGER Chantal

PRAG

TANTI-HARDOUIN Nicolas

PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS

ALAZIA MarcFILIPPI SimonGILLE Alain

PROFESSEUR ASSOCIE A TEMPS PARTIEL

BURKHART Gary


MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

ACHARD Vincent DESPLAT/JEGO Sophie MARY CharlesANDRAC/MEYER Lucile DEVEZE Arnaud METZLER/GUILLEMAIN CatherineARNAUD Christiane DUFOUR Jean-Charles MICALLEF/ROLL JoëlleATLAN Catherine FARAUT Françoise MICHEL FabriceAUDOIN Bertrand FAUGERE Bernard NGUYEN PHONG KarineBACCINI Véronique FENOLLAR Florence NINOVE LaetitiaBALIQUE Hubert FOBY/FRANCK Jacqueline OUAISSI MedhiBANDINI/MOULY Annick FRERE Corinne PAULMYER/LACROIX OdileBARTHELEMY Pierre GASTALDI Marguerite PERRIN JeanneBARTOLI Christophe GAUDART Jean PLANELLS RichardBECHIS Guy GAUDY/MARQUESTE Caroline POMMIER GilbertBEGE Thierry GAVARET Martine RANCHIN/MONGES GenevièveBERGE-LEFRANC Jean-Louis GELSI/BOYER Véronique RANQUE StéphaneBERNARD Rafaëlle GIUSIANO COURCAMBECK Sophie REY MarcBEROUD Laurent GONCALVES Anthony ROBAGLIA/SCHLUPP AndréeBONELLO Laurent GONCALVES Anthony ROBERT PhilippeBOUCRAUT Joseph GOURIET Frédérique ROLL PatriceBOULAMERY/VELLY Audrey GREILLIER Laurent SARI/MINODIER IrèneBOULLU/CIOCCA Sandrine GUEDJ Eric SARLON BARTOLI GabrielleBREGEON Fabienne GUIDON Catherine SAVEANU AlexandruBUFFAT Christophe GUYE Maxime SOULA GérardCALAS/AILLAUD Marie-Françoise HAUTIER/KRAHN Aurélie TAIEB DavidCAMILLERI Serge JOURDE CHICHE Noémie TOGA CarolineCARRON Romain KRAHN Martin TOGA IsabelleCHAUDET Hervé LABIT/BOUVIER Corinne TREBUCHON/DA FONSECA AgnèsCHICHEPORTICHE Colette LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina TROUSSE DelphineCOURBIERE Blandine LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude VALLI MarcCOZE Carole LE CORROLLER Thomas VELLY LionelCUISSET Thomas LE HUCHER-MICHEL Marie-Pascale VELY FrédéricDADOUN Frédéric (disponibilité) LEJEUNE Pierre-Jean VIEHWEGER Heide ElkeDAHAN ALCARAZ Laétitia LEVY/MOZZICONACCI Annie VION-DURY JeanDALES Jean-Philippe MALLET Bernard VITTON VéroniqueDEGEORGES/VITTE Joëlle MANCINI Julien ZATTARA/CANNONI HélèneDEL VOLGO/GORI Marie-José MARGOTAT AlainDELPIERRE Stéphane

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants)

ADALIAN Pascal DUBOIS Christophe MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte

BERLAND/BENHAIM Caroline GIOCANTI Dominique RUEL JérômeBERAUD/JUVEN Evelyne LEROUX/MASSACRIER Annick STEINBERG Jean-GuillaumeBOUCAULT/GARROUSTE Françoise LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise THOLLON LionelDEGIOANNI/SALLE Anna MARANINCHI Marie THIRION SylvieDESNUES Benoît MERCIER Georges

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS

ADNOT Sébastien

CHEVALLIER Pierre-François

GENTILE Gaëtan

RAKOTO Jean-Claude

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS

REVIS Joana

ALTAVILLA Annagrazia

DUMOND-HUSSON Monique


ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20

BRUNET Christian (PU-PH) DUTOUR Olivier (PR) (détachement)

CHAMPSAUR Pierre (PU-PH)

ADALIAN Pascal (MCF)

NAZARIAN Serge (PU-PH) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF)

PIRRO Nicolas (PU-PH)

BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501

LE CORROLLER Thomas (MCU-PH)

CHARREL Rémi (PU PH)

THOLLON Lionel (MCF) (60ème section Service Pr BRUNET C.) DE MICCO Philippe (PU-PH) surnombre

DRANCOURT Michel (PU-PH)

ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH)

NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH)

CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH)

DANIEL Laurent (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH)

FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH)

GARCIA Stéphane (PU-PH) FENOLLAR Florence (MCU-PH)

TARANGER Colette (PU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH)

XERRI Luc (PU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH)

ANDRAC/MEYER Lucile (MCU-PH)

DALES Jean-Philippe (MCU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section)

GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section )

LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH)

RANCHIN/MONGES Geneviève (MCU-PH) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401

BARLIER/SETTI Anne (PU-PH)

CARAYON Pierre (PU-PH) en surnombre

ENJALBERT Alain (PU-PH)

GABERT Jean (PU-PH)

ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ; GUIEU Régis (PU-PH) MEDECINE URGENCE 4801 OUAFIK L'Houcine (PU-PH)

ALBANESE Jacques (PU-PH) ARNAUD Christiane (MCU-PH)

AUFFRAY Jean-Pierre (PU-PH) BECHIS Guy (MCU-PH)

BRUDER Nicolas (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH)KERBAUL François (PU-PH) LEJEUNE Pierre-Jean (MCU-PH) LEONE Marc (PU-PH) MALLET Bernard (MCU-PH)

MARTIN Claude (PU-PH) MARGOTAT Alain (MCU-PH)

MICHELET Pierre (PU-PH) PLANELLS Richard (MCU-PH)

PAUT Olivier (PU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH)

BIOLOGIE CELLULAIRE 4403

GUIDON Catherine (MCU-PH)

MICHEL Fabrice (MCU-PH) AUTILLO/TOUATI Amapola (PU-PH)VELLY Lionel (MCU-PH) CAU Pierre (PU-PH)

FONTES Michel (PU-PH)

ANGLAIS 11 GASTALDI Marguerite (MCU-PH)

LEVY/MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH)

BRANDENBURGER Chantal (PRCE) ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée (MCU-PH)

ROLL Patrice (MCU-PH)BURKHART Gary (PAST)

DUBOIS Christophe (MCF) (65ème section)

LEROUX/MASSACRIER Annick (MCF) (69ème section)

CARDIOLOGIE 5102

PROFESSEURS DES UNIVERSITES et MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants


BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT

ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405 AVIERINOS Jean-François (PU-PH)

BONNET Jean-Louis (PU-PH)

LE GUICHAOUA Marie-Roberte (PU-PH) DEHARO Jean-Claude (PU-PH)

FRAISSE Alain (PU-PH)

METZLER/GUILLEMAIN Catherine (MCU-PH) HABIB Gilbert (PU-PH)PERRIN Jeanne (MCU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH)

BONELLO Laurent (MCU PH)

CUISSET Thomas (MCU-PH)

BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CHIRURGIE DIGESTIVE 5202

COZZONE Patrick (PU-PH) surnombre BERDAH Stéphane (PU-PH)

MUNDLER Olivier (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH)

LE TREUT Yves-Patrice (PU-PH)

RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) SASTRE Bernard (PU-PH)

SIELEZNEFF Igor (PU-PH)

CAMMILLERI Serge (MCU-PH)

GUEDJ Eric (MCU PH) OUAISSI Medhi (MCU-PH)

GUYE Maxime (MCU-PH)

TAIEB David (MCU-PH) CHIRURGIE GENERALE 5302

VION-DURY Jean (MCU-PH)

DELPERO Jean-Robert (PU-PH)

BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE HENRY Jean-François (PU-PH)

ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 MOUTARDIER Vincent (PU-PH)

SEBAG Frédéric (PU-PH)

CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH)

GIORGI Roch (PU-PH) BEGE Thierry (MCU-PH)

CHIRURGIE INFANTILE 5402

CHAUDET Hervé (MCU-PH)

DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH) ALESSANDRINI Pierre (PU-PH)

GAUDART Jean(MCU-PH) BOLLINI Gérard (PU-PH)

GIUSIANO Bernard (MCU-PH) DE LAGAUSIE Pascal (PU-PH)

MANCINI Julien (MCU-PH) GUYS Jean-Michel (PU-PH)

SOULA Gérard (MCU-PH) JOUVE Jean-Luc (PU-PH)

LAUNAY Franck (PU-PH)

MERROT Thierry (PU-PH)

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002 VIEHWEGER Heide Elke (MCU-PH)

ARGENSON Jean-Noël (PU-PH) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503

CURVALE Georges (PU-PH)

FLECHER Xavier (PU PH)

POITOUT Dominique (PU-PH) BLANC Jean-Louis (PU-PH)ROCHWERGER Richard (PU-PH) CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH)TROPIANO Patrick (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH)

CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702 CHIRURGIE PLASTIQUE,

RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRÛLOLOGIE 5004

BERTUCCI François (PU-PH)

CHINOT Olivier (PU-PH) BARDOT Jacques (PU-PH)

COWEN Didier (PU-PH) CASANOVA Dominique (PU-PH)

DUFFAUD Florence (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH)

HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) MAGALON Guy (PU-PH) en surnombre

MARANINCHI Dominique (PU-PH)

VIENS Patrice (PU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH)

GONCALVES Anthony (MCU-PH) Mise à jour du 4 janvier 2013

CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201

COLLART Frédéric (PU-PH) BARTHET Marc (PU-PH)DODDOLI Christophe (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH)

FUENTES Pierre (PU-PH) en surnombre BOTTA/FRIDLUND Danielle (PU-PH)

KREITMANN Bernard (PU-PH) GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH)

MACE Loïc (PU-PH) GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH)

THOMAS Pascal (PU-PH) LAUGIER René (PU-PH)

SEITZ Jean-François (PU-PH)

TROUSSE Delphine (MCU-PH)

DAHAN ALCARAZ Laetitia (MCU PH)

CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104 VITTON Véronique (MCU-PH)

ALIMI Yves (PU-PH)

AMABILE Philippe (PU-PH) GENETIQUE 4704

BRANCHEREAU Alain (PU-PH)

MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH)PIQUET Philippe (PU-PH) MONCLA Anne (PU-PH)SARLON BARTOLI Gabrielle (MCU PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH)

CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE 4202

GRILLO Jean-Marie (PU-PH) BERNARD Rafaëlle (MCU-PH)

BEROUD Christophe (MCU PH)ACHARD Vincent (MCU-PH) KRAHN Martin (MCU-PH)

CHICHEPORTICHE Colette (MCU-PH) NGYUEN Karine (MCU-PH)

LEPIDI Hubert (MCU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH)

PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH)

MERCIER Georges (MCF)

DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403

BERBIS Philippe (PU-PH) AGOSTINI Aubert (PU-PH)

GROB Jean-Jacques (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH)RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH)

CRAVELLO Ludovic (PU-PH)

GAUDY/MARQUESTE Caroline (MCU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH)

GAMERRE Marc (PU-PH)

ENDOCRINOLOGIE ,DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ;

GYNECOLOGIE MEDICALE 5404 COURBIERE Blandine (MCU-PH)

BRUE Thierry (PU-PH)

CONTE-DEVOLX Bernard (PU-PH) surnombre HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701

NICCOLI/SIRE Patricia (PU-PH)

BLAISE Didier (PU-PH)

EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 COSTELLO Régis (PU-PH)

CHIARONI Jacques (PU-PH)

AUQUIER Pascal (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH)

CHABOT Jean-Michel (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH)

GENTILE Stéphanie (PU-PH) SEBAHOUN Gérard (PU-PH)

SAMBUC Roland (PU-PH) VEY Norbert (PU-PH)

THIRION Xavier (PU-PH)

BALIQUE Hubert (MCU-PH) (disponibilité) BACCINI Véronique (MCU-PH)

LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) CALAS/AILLAUD Marie-Françoise (MCU-PH)

FRERE Corinne (MCU-PH

GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH)

MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH)

TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG) Mise à jour du 4 janvier 2013

IMMUNOLOGIE 4703 MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603

BONGRAND Pierre (PU-PH) LEONETTI Georges (PU-PH)

KAPLANSKI Gilles (PU-PH) PELISSIER/ALICOT Anne-Laure (PU-PH)

MEGE Jean-Louis (PU-PH) PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique (PU-PH)

OLIVE Daniel (PU-PH)

VIVIER Eric (PU-PH) BARTOLI Christophe (MCU-PH)

FERON François (PR) (69ème section) BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section)

GIOCANTI Dominique (MCF) (1ère section)

BOUCRAUT Joseph (MCU-PH)

DEGEORGES/VITTE Joëlle (MCU-PH) MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905

DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH)

POMMIER Gilbert (MCU-PH) BENSOUSSAN Laurent (PU-PH)

ROBERT Philippe (MCU-PH) DELARQUE Alain (PU-PH)

VELY Frédéric (MCU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH)

BERAUD/JUVEN Evelyne (MCF) 65ème section)

BOUCAULT/GARROUSTE Françoise (MCF) 65ème section) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602

MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 BOTTA Alain (PU-PH)

BROUQUI Philippe (PU-PH) BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH)

DELMONT Jean (PU-PH) LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (MCU-PH)PAROLA Philippe (PU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH)

STEIN Andréas (PU-PH)

NEPHROLOGIE 5203

BERLAND Yvon (PU-PH)

MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU BRUNET Philippe (PU-PH)

VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301 BURTEY Stépahne (PU-PH)

DUSSOL Bertrand (PU-PH)BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) TSIMARATOS Michel (PU-PH)

DISDIER Patrick (PU-PH) VACHER-COPONAT Henri (PU-PH)

DURAND Jean-Marc (PU-PH)

FRANCES Yves (PU-PH) JOURDE CHICHE Noémie (MCU PH)

GRANEL/REY Brigitte (PU-PH)

HARLE Jean-Robert (PU-PH) NEUROCHIRURGIE 4902

SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH

SERRATRICE Jacques (PU-PH) DUFOUR Henry (PU-PH)FUENTES Stéphane (PU-PH)

WEILLER Pierre-Jean (PU-PH) en surnombre METELLUS Philippe (PU-PH)

PERAGUT Jean-Claude (PU-PH)

REGIS Jean (PU-PH)

ALAZIA Marc (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH)FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. à mi-temps)

GILLE Alain (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) CARRON Romain (MCU PH)

ADNOT Sébastien (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) NEUROLOGIE 4901CHEVALLIER Pierre-François (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps)

DUMON-HUSSON Monique (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) ATTARIAN Sharham (PU PH)GENTILE Gaëtan (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH)RAKOTO Jean-Claude (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) CECCALDI Mathieu (PU-PH)

FELICIAN Olivier (PU-PH)

NICOLI François (PU-PH)PELLETIER Jean (PU-PH)

POUGET Jean (PU-PH)

AUDOIN Bertrand (MCU-PH)


NUTRITION 4404 PEDOPSYCHIATRIE; ADDICTOLOGIE 4904

RACCAH Denis (PU-PH) DA FONSECA David (PU-PH)

VALERO René (PU-PH) POINSO François (PU-PH)

VIALETTES Bernard (PU-PH) RUFO Marcel (PU-PH) en surnombre

ATLAN Catherine (MCU-PH)

MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section) PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE -

PHARMACOLOGIE CLINIQUE; ADDICTOLOGIE 4803

ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE)

BLIN Olivier (PU-PH)

CHABANNON Christian (PR) (66ème section) BRUGUEROLLE Bernard (PU-PH)

SOBOL Hagay (PR) FAUGERE Gérard (PU-PH)

SIMON Nicolas (PU-PH)

OPHTALMOLOGIE 5502

BOULAMERY/VELLY Audrey (MCU-PH)

CONRATH John (PU-PH) MICALLEF/ROLL Joëlle (MCU-PH)

DENIS Danièle (PU-PH) VALLI Marc (MCU-PH)

RIDINGS Bernard (PU-PH)

PHILOSPHIE 17

OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501 LE COZ Pierre (PR)

DESSI Patrick (PU-PH) ALTAVILLA Annagrazia (MCF Associé à mi-temps)

GIOVANNI Antoine (PU-PH)

LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) PHYSIOLOGIE 4402

NICOLLAS Richard (PU-PH)

THOMASSIN Jean-Marc (PU-PH) BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH)

TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) CHAUVEL Patrick (PU-PH)

JAMMES Yves (PU-PH)

DEVEZE Arnaud (MCU-PH) JOLIVET/BADIER Monique (PU-PH)

MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH)

REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section)

PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502 BARTHELEMY Pierre (MCU-PH)

BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH)

DESSEIN Alain (PU-PH) BREGEON Fabienne (MCU-PH)

DUMON Henri (PU-PH) en surnombre DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité)

PIARROUX Renaud (PU-PH) DEL VOLGO/GORI Marie-José (MCU-PH)

DELPIERRE Stéphane (MCU-PH)

FARAUT Françoise (MCU-PH) GAVARET Martine (MCU-PH)

FAUGERE Bernard (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH)

FOBY/FRANCK Jacqueline (MCU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (MCU-PH)

MARY Charles (MCU-PH)

RANQUE Stéphane (MCU-PH)

TOGA Isabelle (MCU-PH)

PEDIATRIE 5401 LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise (MCF) (40ème section)

RUEL Jérôme (MCF) (69ème section)

BERNARD Jean-Louis (PU-PH) STEINBERG Jean-Guillaume (MCF) (66ème section)

CHAMBOST Hervé (PU-PH) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section)

DUBUS Jean-Christophe (PU-PH)

GARNIER Jean-Marc (PU-PH) surnombre

GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) PNEUMOLOGIE; ADDICTOLOGIE 5101

MICHEL Gérard (PU-PH)REYNAUD Rachel (PU-PH) ASTOUL Philippe (PU-PH)SARLES Jacques (PU-PH) BARLESI Fabrice (PU-PH)

SIMEONI Umberto (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH) Mise à jour du 4 janvier 2013

COZE Carole (MCU-PH) CHARPIN Denis (PU-PH)

REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH)

GREILLIER Laurent (MCU PH)

PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 THERAPEUTIQUE . MEDECINE D'URGENCE; ADDICTOLOGIE 4804

AZORIN Jean-Michel (PU-PH) AMBROSI Pierre (PU-PH)

BAILLY Daniel (PU-PH) BARTOLIN Robert (PU-PH)

LANCON Christophe (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH)NAUDIN Jean (PU-PH)

PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16 BANDINI/MOULY Annick (MCU-PH)

AGHABABIAN Valérie (PR)

RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 UROLOGIE 5204

BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) BASTIDE Cyrille (PU-PH)

CHAGNAUD Christophe (PU-PH) COULANGE Christian (PU-PH)

CHAUMOITRE Kathia (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH)

DEVRED Philippe (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH)

GIRARD Nadine (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH)

JACQUIER Alexis (PU-PH) SERMENT Gérard (PU-PH) surnombre

MOULIN Guy (PU-PH)

PANUEL Michel (PU-PH)PETIT Philippe (PU-PH)

VIDAL Vincent (PU-PH)

REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802

GAINNIER Marc (PU-PH)

GERBEAUX Patrick (PU-PH)

PAPAZIAN Laurent (PU-PH)ROCH Antoine (PU-PH)

RHUMATOLOGIE 5001

GUIS Sandrine (PU-PH)

LAFFORGUE Pierre (PU-PH)

PHAM Thao (PU-PH)

ROUDIER Jean (PU-PH)


1

Sommaire

1. Introduction 2-6

2. Matériel et Méthode 7-25

3. Angle Naso-Frontal 26-58

a. Résultats 26-33

b. Discussion 34-54

c. Conclusion 55-58

4. Angle Naso-Labial 59-123

a. Résultats 59-69

b. Discussion 70-118

c. Conclusion 119-123

5. Génioplastie 124-166

a. Résultats 124-130

b. Discussion 131-160

c. Conclusion 161-166

6. Conclusion 167-168

7. Résumé des articles 169-172

8. Annexes 173-182

2

- INTRODUCTION -

3

Introduction

Le principe de la rhinoplastie est d’harmoniser la forme du nez avec l’ensemble du visage (1).

Dans certains cas, le geste sur la pyramide nasale est insuffisant et doit être associé à la

correction d’une autre structure faciale disgracieuse. On parle alors de profiloplastie. Ce

terme, proposé initialement par Gonzales-Uloa en 1962 (2), n’est d’ailleurs pas parfaitement

adapté car il ne s’agit pas seulement d’harmoniser le profil, mais la face dans son ensemble.

Le concept de profiloplastie a initialement été abordé avec une expertise artistique avant que

la fiabilité des résultats engendrés ne permette une approche descriptive et prédictive (3).

Il existe 3 types de profiloplastie classés selon les dysmorphoses maxillo-mandibulaires. Dans

cette thèse, nous étudierons la profiloplastie de type I (4).Par définition elle intéresse les

patients présentant un articulé dentaire normal (5) et se résume par l’association d’une

rhinoplastie et d’une génioplastie.

Les profiloplasties de type II reposent sur un trouble de l’articulé dentaire sans anomalie des

bases osseuses. Les profiloplasties de type III sont représentées par les troubles majeurs

antéro-postérieurs de l’articulé dentaire associés à des anomalies dans le sens vertical ou

transversal. Le problème fonctionnel prédomine alors sur la demande esthétique.

4

Dans certains cas les patients présentent un trouble de l’articulé (classe 2 compensée

majoritairement). La profiloplastie est alors un moyen d’obtenir un résultat esthétique très

satisfaisant sans recourir à un traitement orthognatique avec préparation orthodontique dont la

lourdeur fait souvent reculer les patients. Ceci est d’autant plus vrai que ces patients ont

parfois déjà subi un traitement orthodontique dans l’enfance qui a ignoré les déficiences

squelettiques(6).

La notion de beauté évolue et les standards esthétiques sont régulièrement remis en question.

Il convient à l’heure actuelle d’éviter un excès de sophistication aboutissant au « surgical

look » en vogue dans les années 1970. Au sein de notre équipe nous appliquons, pour la

rhinoplastie, le principe du « naturel retravaillé » reposant sur la notion d’harmonie de

l’apparence (7). Dans le même ordre d’idée, la profiloplastie doit, elle aussi, tendre vers

l’obtention d’un résultat naturel. L’établissement d’un projet chirurgical individuel, guidé par

le principe du « naturel retravaillé » est donc une part importante de la prise en charge de nos

patients. Ce projet ne sert que d’orientation car le chirurgien qui se double d’un critique a

besoin de la sensibilité artistique et de la connaissance fondamentale de ce qui est harmonieux

ou discordant avant de modifier les éléments naturels d’un visage complexe.

Dans la profiloplastie (de type I) la chirurgie du menton obéit à un double objectif esthétique

et fonctionnel. Elle doit améliorer l’harmonie du visage du patient et permettre un contact

bilabial spontané au repos.

5

Dans ces cas, les anomalies de profil et d’incompétence labiale ne sont pas associées à une

anomalie de position des bases osseuses. Il n’est alors pas nécessaire de réaliser de traitement

orthodontico-chirurgical et la mentoplastie trouve tout son intérêt, en association avec une

éventuelle rhinoplastie (8). On parle alors de mentoplastie esthétique à but fonctionnel.

Les objectifs de ce travail de thèse ne sont pas d’étudier en détail les différentes techniques de

la rhinoplastie mais plutôt de s’intéresser, dans le cadre de la profiloplastie, à la chirurgie des

frontières du profil nasal : l’angle naso-frontal (ANF) d’une part et le complexe naso-labial

(ANL) d’autre part.

Réaliser une profiloplastie esthétique requiert donc de se focaliser sur les anomalies du

menton, de l’ANF et de l’ANL (9).

Cette thèse regroupe 3 études, une première portant sur l’ANF, une seconde sur l’ANL et la

troisième sur la génioplastie. Le matériel et la méthode de ces études est commun et ne sera

donc exposé qu’une fois. Nous présentons en revanche les résultats et la discussion pour

chaque région anatomique étudiée de façon distincte.

Cette étude rétrospective porte d’une part sur l’analyse des différents types de dysmorphoses

avec cette question en filigrane : « quelles anomalies du profil amènent le chirurgien à

proposer une profiloplastie ? » et d’autre part sur les techniques chirurgicales adaptées avec

leurs résultats.

Cette thèse permet aussi de valider une méthode d’analyse et de construction d’un projet

esthétique en se basant sur une photographie de profil (10), à travers la comparaison des

résultats pré et postopératoires.

6

L’exemple ci-après (Figure1) réalisé avec l’aide d’un logiciel de traitement d’images permet

de mieux comprendre l’intérêt d’une rhinoplastie associée à une mentoplastie pour une prise

en charge globale du profil.

Figure 1: Effets d’une rhinoplastie combinée à une mentoplastie. a) situation initiale ; b)

après mentoplastie isolée (photo montage) ; c) après rhinoplastie isolée (photo montage) ; d) après

rhinoplastie et mentoplastie associée (post opératoire réel à 1 an)

a

b

c

d

7

- Matériel et Méthode -

8

Matériel et Méthode

1. Recueil des données

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les patients adultes opérés par un seul chirurgien

d’une profiloplastie de type I entre 1978 et 2013 dans le service d’ORL et de chirurgie

cervico-faciale de l’hôpital de La Timone à Marseille. Les données ont été recueillies à partir

des dossiers cliniques, des protocoles opératoires, des photographies préopératoires,

postopératoires (à 1 an) et du projet établi avec le patient en préopératoire.

Les photographies comportaient pour chaque patient six vues standards : face, profils stricts

droit et gauche, trois quarts droit et gauche, vue inférieure. Toutes les photographies

respectaient les normes définies par Sullivan(11).

A partir des dossiers médicaux, nous avons recueilli le nom, le prénom, l’âge au moment du

geste chirurgical, le sexe, la date de la chirurgie, le caractère post-traumatique ou non des

anomalies faciales, les antécédents de rhinoplasties, le nombre et le type de complications.

9

A partir des photographies préopératoires, nous avons recueilli les paramètres

morphologiques suivants (critères morphométriques et déformations esthétiques) :

Qualité de la peau (normale, fine, épaisse ou grasse)

ANF (normal, comblé ou creusé)

Cyphose

Nez en tension

Déviation septale

Bosse osseuse ou ostéocartilagineuse

Nez ensellé

Nez dévié

ANL (ouvert ou fermé)

Pointe (normale, bifide ou globuleuse)

Ailes narinaires (normales, larges ou asymétriques)

Columelle (normale, pendante ou rétruse)

Projection de la pointe (normale, hypo ou hyper)

Position du menton

10

A partir de protocoles opératoires nous avons recueilli les différents paramètres

thérapeutiques :

Voie d’abord nasale (dissimulée ou externe) et mentonnière (cutanée ou

vestibulaire)

Traitement de la bosse (râpe, ciseau, burin)

Traitement de l’ANF (creusement ou comblement)

Utilisation de greffons

Ostéotomies (« in » ou « out » fracture)

Type de septoplastie

Traitement de la pointe

Geste sur les ailes narinaires

Type de correction sur la columelle

Geste sur le menton (ostéotomies, silastic ou fraisage)

Type de mouvement sur le menton

Taille des plaques d’avancées

Gestes associés

A partir de l’ensemble de ces données nous avons réalisé une étude descriptive des

dysmorphoses ayant permis de poser l’indication opératoire de profiloplastie et une étude

statistique des résultats opératoires.

11

2. Méthode d’analyse des dysmorphoses et des traitements

réalisés

Pour chaque cas nous avons construit un projet, à partir des photos préopératoires en

s’intéressant à :

- à la hauteur et la position de l’ANF

- aux anomalies de l’ANL

- à la position du menton dans les 3 plans de l’espace

Il existe, dans la littérature (10), de très nombreuses méthodes d’établissement du projet

chirurgical. Nous avons tenté de simplifier cette construction (7,12) en utilisant une stratégie

identique pour tous les patients. Ce projet était établi au verso d’une photographie de profil

préopératoire. Par une transillumination, (en utilisant le négatoscope) les contours du visage

sont ainsi dessinés ainsi que les repères nécessaires à la construction (Figure 2).

12

Figure 2 : Exemple de projet individuel établi au verso d’une photographie de

profil

13

La technique de reconstruction est ainsi décrite point par point :

2.1 Etape 1 : Définition de la projection souhaitée du menton

Le menton étant par définition en position anormale, il convient tout d’abord de préciser la

projection souhaitée du menton. Une fois ce point déterminé le tracé des lignes et des angles

de la face peut débuter.

La base du menton doit se situer 2 à 3 mm en arrière d’une tangente à la lèvre supérieure.

Nous traçons une ligne proche de celle de Steiner(13). Cette ligne partant du menton

tangentiellement à la lèvre inférieure, doit être tangente à la lèvre supérieure et doit passer par

le point médio-columellaire (Figure 3).

Figure 3 : Tracé de la position esthétique idéale du menton selon une

droite passant par le point médio-columellaire et tangente aux 2 lèvres

14

2.2 Etape 2 : Définition de la position et de la hauteur de l’angle naso-

frontal

Nous traçons une seconde ligne passant par le méat auditif externe et l’angle externe de l’œil,

puis une autre entre le front et le menton. L’intersection de ces deux lignes (construction de

Sénéchal et Oulié) donne la position de l’ANF chez l’homme (10). L’ANF, chez la femme, se

situe 2 à 3 mm en arrière de l’intersection de ces deux lignes (Figure 4).

Figure 4 : Définition de la position et de la hauteur de l’angle naso-frontal

15

2.3 Etape 3 : Définition de la projection de la pointe du nez

L’estimation de la projection de la pointe du nez reprend la construction de Gunter (14). Nous

traçons une ligne verticale tangente au sillon alofacial, puis une seconde ligne verticale

tangente au bord antérieur de la lèvre supérieure. La projection idéale de la pointe est ainsi

définie par une 3ème

ligne dont la distance avec la lèvre supérieure est égale à la distance entre

cette dernière et le sillon alofacial. Ainsi une pointe normo projetée est située sur cette ligne.

(Figure 5).

Figure 5 : Projection idéale de la pointe selon Gunter (ici pointe hypoprojetée).

P : Pointe, N : Nasion

16

2.4 Etape 4 : Définition de la ligne de profil idéal

Nous rejoignons le point de l’ANF à celui obtenu pour la pointe et nous obtenons une ligne de

profil idéal (Figure 6).

Figure 6 : Ligne de profil idéal (en blanc)

17

2.5 Etape 5 : Définition et mesure de l’angle naso-facial

L’angle formé par la tangente front et menton (plan facial) avec la ligne marquant le dos du

nez doit être compris entre 30 et 35° selon Sheen (15) (Figure 7). La construction de cet angle

naso-facial donne la projection du dorsum. Toute projection au-delà de la droite longeant le

nez sera considérée comme une cyphose.

Figure 7 : Angle naso-facial définissant la projection du dorsum

18

2.6 Etape 6 : Définition de l’angle naso-labial

L’ANL (Figure 8) est déterminé par le plan columellaire et celui de la lèvre supérieure. Il

varie entre 90 et 110°. Cet angle est plus ouvert chez la femme que chez l’homme.

Figure 8 : Angle naso-labial (ici fermé en raison d’une pointe tombante)

19

2.7 Etape 7 : Analyse de la région columello-narinaire

Les contours des ailes du nez et des orifices narinaires seront modifiés sur le papier (Figure1).

L’aile narinaire doit être parallèle à la columelle, environ 3 mm au-dessus (1). Ceci permettra

de définir une columelle pendante ou rétruse (Figure 9).

Figure 9 : Position d’une columelle normale environ 3 mm au-dessous de

l’aile narinaire (ici columelle rétruse)

20

2.8 Etape 8 : Analyse des déviations de la pyramide nasale

Pour diagnostiquer une déviation de la pyramide nasale, nous utilisons une photographie de

face. Une ligne perpendiculaire est tracée à partir du milieu de la ligne inter-canthale

(pupillaire). Cette perpendiculaire doit normalement passer par le milieu de la glabelle,

séparer le nez en deux parties égales dans le plan sagittal, puis passer par le philtrum et enfin

l’arc de cupidon. Le nez est considéré comme dévié si tout ou une partie du nez passe

préférentiellement d’un coté de cet axe sagittal. (Figure 10).

Figure 10 : Déviation de la pyramide nasale (ici vers la droite) en fonction de la

droite passant par l’arc de cupidon, la glabelle et perpendiculaire à la ligne

pupillaire

21

Les dysmorphoses ont donc été évaluées en utilisant cette méthode de construction

personnalisée. Un exemple est présenté ci-dessous (Figure 11) :

Figure 11 : Profiloplastie de type I : a) photographie préopératoire, b)

projet personnalisé, c) photographie post opératoire à 1 an, d) photographie

post opératoire avec le calque du projet pré opératoire.

22

Pour chaque cas, une analyse descriptive des traitements chirurgicaux adaptés aux anomalies

a été réalisée en se basant sur les comptes rendus opératoires et le dossier médical.

3. Méthode d’analyse statistique

Pour que ce raisonnement soit pertinent il a été nécessaire de comparer le projet initialement

établi par le chirurgien en préopératoire selon la technique que nous venons de décrire avec

les résultats postopératoires. Il s’agit d’une étude portant uniquement sur les résultats

esthétiques. Pour limiter au maximum son caractère subjectif, nous avons défini des critères

objectifs basés notamment sur la corrélation avec le projet préopératoire.

La qualité du résultat esthétique était établit comme suit :

Un bon résultat était défini lorsqu’il existait une amélioration franche de l’aspect

esthétique associée à une corrélation entre le projet et le résultat à un an (la

photographie post opératoire étant superposée au projet à l’aide d’un calque). Dans ces

cas-là aucune chirurgie ultérieure ne semblait être nécessaire.

Un résultat amélioré était défini lorsque l’état initial était amélioré sans être

parfaitement corrélé au projet initial. Dans ces cas-là le recours à une chirurgie

ultérieure était possible.

Un résultat aggravé était défini lorsqu’aucune amélioration voire une aggravation de

l’aspect esthétique par rapport à l’état initial était noté.

Il convient d’insister sur un point : les photographies postopératoires n’étaient disponibles que

pour 84 patients sur 101. Aussi tous les résultats esthétiques n’ont donc été basés que sur 84

patients.

23

Les critères d’exclusion étaient l’absence dans le dossier des photographies préopératoires

(étude descriptive), des photographies postopératoires ou du projet (étude statistique).

Par souci de clarté nous présenterons les résultats et discuterons de façon indépendante pour

l’ANF, l’ANL et la génioplastie.

Nous n’avons pas analysé les différentes anomalies pouvant être associées (par exemple ANF

comblé et ANL fermé) car cela n’apportait aucun résultat significatif et aucun intérêt dans la

discussion.

Notre base de données a été créée à partir du logiciel Excel®. Les analyses statistiques ont été

faites sur logiciel R®.

24

Références Bibliographiques

1. Pech A, Cannoni M, Zanaret M, Thomassin JM, Triglia JM, Giovanni A, Dessi P. La

rhinoplastie personnalisée. Paris: Springer-Verlag, 1993:1-221.

2. Gonzalez-Ulloa M. Quantitative principles in cosmetic surgery of the face (profiloplasty).

Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1962; 29:186-98

3. Freihofer HP, Mooren RE. Profiloplasty: variations in personal views. J Craniomaxillofac

Surg. 1997; 25(5):249-53.

4. Abdul Samad Mahmoud. La profiloplastie: programmation: critères: classification des

techniques. Aix-Marseille. Marseille: Université de la Méditerranée, 1976.

5. Angle EH : Treatment of Malocclusion of the Teeth, 7th

Ed. Philadelphia. S.S. White

Manufacturing Co., 1907

6. Foucher M, Quenin S, Disant F. Apport de la profiloplastie dans le traitement du sourire

gingival et de l’incompétence labiale. Rev Laryngol Otol Rhinol. 2012;133,3:123-127

7. Bessède JP. Chirurgie plastique et esthétique de la face et du cou. Ed : Masson Volume 2,

2012.p.1-359.

8. Gola R. Mentoplastie fonctionnelle et esthétique. Rappel anatomique et technique. In:

Chirurgie esthétique et fonctionnelle de la face. Springer Verlag; 2005. p. 49–66.

9. Landazuri HF. Profiloplasty (Rhinoplasty and Mentoplasty). Ann Chir Plast. 1963; 8:191-7

25

10. Senechal G, Oulie J, Neveu M. Problems posed by the root of the nose during rhinoplasty.

Ann Otolaryngol 1962; 79:996-1018.

11. Sullivan MJ. Rhinoplasty: planning photo documentation and imaging.Aesthetic Plast

Surg. 2002 ;26 Suppl 1:S7

12. Thomassin JM, Korchia D, Nicollas R. Le nez esthétique et sa place dans l’harmonie

faciale. Cahier d’ORL 1995 ; 30 :329-38.

13. Steiner C.C., Cephalometric in clinical practice. Angle Orthod., 1959,29,8-29.

14.Gunter JP. Facial analysis for the rhinoplasty patient. In: Rhinoplasty symposium.1995.

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15. Sheen JH. Aesthetic Rhinoplasty. Stuttgart: Thieme Verlag; 1978.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=SENECHAL%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=13987963

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=NEVEU%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=13987963


26

- Résultats -

Angle Naso-Frontal

27

Résultats pour l’ANF

1. Données générales

Cent-un patients ont été opérés entre 1978 et 2013 par un seul opérateur du service d’Oto-

Rhino-Laryngologie et Chirurgie Cervico-faciale du Centre Hospitalo-Universitaire de la

Timone à Marseille. L’ensemble de ces patients remplissait les conditions de l’étude

descriptive.

Les photographies préopératoires, le projet et un compte rendu opératoire détaillé étaient

disponibles pour l’ensemble des cas.

Par contre, les photographies postopératoires n’étaient présentes que pour 84 d’entre eux.

Ainsi les dysmorphoses et les techniques chirurgicales ont été analysées sur les 101 patients

alors que les résultats esthétiques ne concernent que 84 d’entre eux.

Ce groupe était constitué de 19 hommes pour 82 femmes (sex ratio=0.2). L’âge moyen était

de 30 ans (15-54 ans).

Les patients présentaient, pour la grande majorité, plusieurs déformations. Nous retrouvions

87 rhinoplasties primaires dont 7 post traumatiques et 14 rhinoplasties secondaires (8

secondaires, 4 tertiaires et 2 quaternaires).

Tous les sujets ont été revus 1 an après la chirurgie avec des photographies postopératoires.

28

2. Etude descriptive des dysmorphoses

Dix-huit patients (17.8%) présentaient une anomalie de l’ANF (14 femmes et 4 hommes avec

un sex ratio de 0.28). Nos résultats généraux sont résumés dans le tableau 1. Les résultats en

fonction du genre sont énumérés dans le tableau 2.

Anomalies de

l’Angle

nasofrontal

(18 patients)

Hauteur (projection)

Comblé, ouvert (projection

antérieure)

13

(12.9%)

Creusé, fermé (absence de

projection)

5

(4.9%)

Position (toujours

associée à une anomalie

de la hauteur)

Crâniale associée à un ANF

comblé 2

Caudale associée à un ANF

creusé 1

Tableau 1 : Analyse descriptive des dysmorphoses concernant l’angle naso-frontal

29

Femmes Hommes

Angle nasofrontal comblé

(n=13)

9 (69.3%) 4 (30.7%)

Angle nasofrontal creusé

(n=5)

5 0

Tableau 2 : Anomalies de l’angle naso-frontal en fonction du genre

Parmi les angles naso-frontaux creusés (n=5) avec donc une absence de projection antérieure,

4 patients avaient une ensellure nasale associée secondaire à une rhinoplastie (1 secondaire et

3 tertiaires). Le dernier patient était porteur seulement d’une racine creuse congénitale sans

ensellure mais avec une position caudale de l’angle.

Tous les patients avec un angle nasofrontal comblé n’avaient jamais bénéficié de rhinoplasties

antérieures ni subi de traumatismes.

30

3. Etude descriptive des techniques chirurgicales

Dix-sept voies endonasales (94.4%) et une seule voie externe (6.4%) ont été réalisées. La voie

externe a été choisie car la patiente nécessitait un important travail sur la pointe du nez. Les

techniques chirurgicales employées pour les ANF comblés sont rapportées dans le tableau 3.

Greffon cartilagineux

surajouté (bosse

remodelante)

Angle nasofrontal

comblé (n=13) :

technique chirurgicale

Ostéotome coudé

(technique d’Aufricht)

11

(84.6%)

7 (53.8%)

Râpe coudée 2 (13.4%) 0

Tableau 3 : Analyse du traitement de la racine comblée

Des ostéotomies latérales de dehors en dedans type « out fracture » ont été effectuées chez

tous les patients avec un ANF comblé.

31

Les techniques chirurgicales employées pour les ANF creusés sont rapportées dans le tableau

4.

Angle nasofrontal creusé

(n=5) :

technique chirurgicale

Greffon modelant septal 1(20%)

Greffon pariétal avec

aponévrose

2 (40%)

« diced cartilage fascia graft » 2 (40%)

Tableau 4 : Analyse du traitement de la racine creuse

Le greffon modelant septal a été réalisé chez le patient présentant uniquement une racine

creuse sans ensellure nasale.

32

4. Etude statistique des résultats

Les photographies postopératoires étaient disponibles pour l’ensemble des patients présentant

une anomalie de l’ANF. Nos résultats sont détaillés dans le tableau 5.

Anomalies de l’angle

nasofrontal

Résultats esthétiques

Complications

Bon Amélioration Echec

ANF comblé (n=13) avec

position crâniale chez 2

patients

9

(69.2%)

4 (30.7%) 0 0

ANF creusé (n=5) avec

position caudale chez 1

patient

1 (20%) 4 (80%) 0

1 reprise (extériorisation du

greffon)

Tableau 5 : Analyse statistique des résultats esthétiques

Parmi les 4 patients dont l’angle nasofrontal était comblé et avec simplement une amélioration

du profil sans un résultat excellent nous retrouvions : 3 cas avec un angle nasofrontal encore

légèrement comblé, et 1 cas avec une micro bosse résiduelle.

33

Seul le patient avec la bosse résiduelle a nécessité une retouche sous anesthésie locale, le

reste des patients était satisfait du résultat.

Pour les 4 patients avec un ANF creusé et seulement une amélioration du profil, il s’agissait

dans 100% des cas de l’existence d’une impression de progénie. La projection du dorsum

après la mise en place du greffon était superposable au projet.

Un seul patient a présenté une complication, il s’agissait d’une reprise chirurgicale à 15 mois

pour extériorisation de greffon pariétal au niveau vestibulaire. Le greffon a été remis en place

après un fraisage modelant.

34

-Discussion-

Angle Naso-Frontal-

35

Discussion pour l’ANF

1. Concernant les données générales

La chirurgie esthétique du profil et principalement la rhinoplastie s’intéresse aux frontières du

profil nasal à savoir l’ANF et l’ANL. A travers les résultats de 101 cas de profiloplastie de

type I et en se focalisant sur l’ANF, deux études rétrospectives ont été réalisées. L’une porte

sur les différents types de dysmorphoses et l’autre sur l’étude des techniques chirurgicales

adaptées à celles-ci avec leurs résultats. Les anomalies de l’ANF restent principalement

associées à des anomalies globales du profil puisque dans notre série nous retrouvons 17.8%

des patients contre 10.4% des rhinoplasties primaires (sur une série du service de 300 patients

tirés au hasard) (1) et 4.9% des rhinoplasties secondaires de notre service également (2). La

construction du projet selon nos critères permet dans le cas d’une profiloplastie de donner

d’excellents résultats et une satisfaction du patient.

36

2. Concernant l’étude descriptive des dysmorphoses

La chirurgie de l’ANF représente la clef de notre construction profilométrique. Le calcul de sa

position exacte et sa correction, en vue de sa réharmonisation avec le reste du profil, mérite la

plus grande attention. Nous verrons successivement sa situation normale avec un bref rappel

anatomique, puis l’étude profilométrique des dysmorphoses. Au point de vue anatomique,

l’ANF est le point de convergence de 3 os (Figure 12) :

1. L’os frontal participe à la formation de la racine du nez par l’échancrure nasale qui

s’articule avec les os propres du nez (OPN) et les branches montantes du maxillaire.

L’épine nasale du frontal ou nasion est le point le plus profond de l’ANF et la

glabelle, formée 1 cm au-dessus de l’échancrure par la réunion des 2 arcades

sourcilières, est le point le plus saillant de l’ANF.

2. Les OPN dont la longueur et la largeur sont très variables selon les individus. Ils

déterminent avec l’orifice piriforme la forme du nez osseux.

3. Les branches montantes du maxillaire

37

Il est recouvert par des tissus mous qui atteignent dans cette région en moyenne 7 mm

d’épaisseur chez la femme et 7.5 chez l’homme (4). De fait, ils comprennent à ce niveau un

tissu cellulaire sous cutané très abondant doublé par le muscle procérus. Ce dernier peut

parfois être hypertrophique obligeant son exérèse pour mieux marquer l’ANF.

D’ailleurs, la rétraction cutanée après réduction osseuse n’est que de 25% dans cette zone (5).

Figure 12 : Angle naso-frontal de profil : Convergence de l’os

frontal, des os propres du nez et du maxillaire (3)

38

Au niveau de l’étude profilométrique, l’ANF correspond à la racine du nez c’est-à-dire le

point de jonction entre le front et le nez. Il se mesure au nasion dont la profondeur détermine

l’ANF. En moyenne, cet angle est compris entre 150 à 160° et il est idéalement plus ouvert

chez l’homme (Figure 13).

Figure 13 : Mesure de l’angle naso-frontal niveau du nasion

La construction de Sénéchal et Oulié (6) donne la position de l’ANF comme décrit

précédemment. Notre construction s’intéresse donc plus à la position de l’ANF qu’à sa

mesure stricto sensu.

Pour Aufricht (7), le nasion doit être analysé en fonction de la ligne naso-fontale. S’il est

tangent à cette ligne, l’ANF ne doit pas être creusé.

39

Pour Tardy (8), la profondeur et la position de l’ANF se corrigent après avoir obtenu la

projection définitive de la pointe qui, elle-même, guidera l’éventuelle quantité de bosse à

réséquer.

De profil deux éléments sont à considérer : la position (crâniale ou caudale) et la hauteur

(projection antérieure ou absence de projection). Ces deux éléments jouent un rôle sur l’ANF

et sur l’équilibre entre la racine et la base. En effet, il est établi classiquement que l’ANF est

un indice de projection nasale. Le creusement ou le comblement de la racine pourra ainsi faire

évoluer la projection de la pointe sur le plan subjectif.

On parle d’ANF comblé ou ouvert lorsque cet angle est supérieur à 160° et que la racine du

nez est haute (c’est-à-dire avec une importante projection antérieure). Il existe alors une

continuité entre le plan du front et le dorsum avec à l’extrême un profil grec où l’ANF est

absent (9) (Figure 14).

Figure 14 : Sculpture représentant la Vénus de Milo (Musée du Louvre, Paris)

40

Un ANF fermé est définie par une racine creuse et un angle inférieur à 150°. L’ANF est alors

remplacé par une large concavité (Figure 15).

Figure 15 : Portrait du duc d'Urbino Frédéric III de Montefeltro

par Piero Della Francesca

41

Pour l’analyse descriptive des dysmorphoses, les critères d’inclusion étaient la présence dans

le dossier des photographies et du projet préopératoire. Cela a permis de regrouper 101

patients ayant bénéficié d’une profiloplastie de type I. Une anomalie de l’ANF était présente

pour près d’un patient sur six (17.8% soit 18 patients). Il s’agissait de femmes (n=14) dans

près de 80% des cas.

Cette étude a permis de distinguer sur les 18 patients avec une anomalie de position ou de

hauteur de l’ANF : 13 patients (12.9%) avec un ANF comblé (hauteur augmentée, angle

ouvert) et 5 patients (4.9%) avec un ANF creusé (hauteur diminuée, angle fermé).

Les anomalies de position ne sont jamais isolées dans cette série. Seulement 2 patients

présentaient un ANF comblé avec une modification de sa position à savoir crâniale et 1

patient avec un ANF creusé associé à une position caudale de cet angle.

Les racines creusées sont, ici, l’apanage exclusif des femmes et dans 80% des cas d’origine

iatrogène. Alors que tous les patients avec un angle nasofrontal comblé (69% de femmes)

n’avaient jamais bénéficié de rhinoplasties, auparavant.

La diminution de hauteur de l’angle nasofrontal est donc principalement secondaire à une

rhinoplastie (10, 11).

42

3. Concernant l’étude descriptive des techniques chirurgicales

Au niveau chirurgical deux déséquilibres s’opposent donc; le premier consécutif à une racine

comblée et le second à une racine creuse.

a. La racine comblée (Figure 16)

Figure 16 : Profiloplastie de type I avec génioplastie d’avancement et creusement de

l’angle naso-frontal

43

Dans les différentes séries de notre service cette chirurgie s’adresse à 3.9% des rhinoplasties

primaires (1) et 2.3% des rhinoplasties secondaires (2).

L’objectif du traitement est de modifier principalement la projection antérieure (hauteur) de

l’ANF. Une concavité au niveau du nasion doit être créée pour contribuer à harmoniser le

profil.

Une racine haute qui allonge le nez et diminue l’apparence de la projection de la pointe va

nécessiter un creusement de l’ANF.

Cette absence du creux nasofrontal est rarement due à une hypertrophie des tissus mous mais

le plus souvent à une hypertrophie osseuse. Au niveau des tissus mous, il a été décrit la

section du muscle procerus à la pince gouge coupante mais cette technique reste d’utilisation

rare car source d’hématomes et de rétractions cicatricielles (12,13).

L’utilisation de la râpe permet de réaliser un creusement de l’ANF de façon progressive.

Cependant, ce geste s’accompagne d’un traumatisme des tissus mous. C’est souvent une

technique insuffisante car l’ANF n’est pas positionné précisément. Par contre, les râpes

courbes avec les dents dirigées vers le haut et vers le bas sont particulièrement précieuses

pour émousser les irrégularités (Figure 17).

Figure 17 : Râpe courbe pour gommer les irrégularités

44

Aiach (4) a décrit un ostéotome avec un guidage externe en forme de T. Ce guide est placé sur

la peau et facilite le positionnement de l’ANF (Figure 18 :).

La seule technique valable de correction de l’hypertrophie osseuse est celle proposée par

Aufricht (7). Il s’agit d’une disjonction nasofrontale en enlevant la partie haute des OPN et de

la portion épaisse du frontal. Ceci permet de recréer une angulation mais l’apparente

simplicité de la technique ne doit pas faire oublier les défauts et les difficultés qu’elle peut

engendrer.

La technique commence par l’ablation classique de la bosse avec un ostéotome de Robin

(Figure 19) jusqu’aux crêtes lacrymales antérieures.

Figure 18 : Ostéotome avec guidage externe (Aiach, (17))

Figure 19 : Ostéotome de Robin

45

Nous utilisons ensuite un ostéotome coudé pour poursuivre les ostéotomies qui vont remonter

jusqu’au niveau de l’ANF en unicorticale (Figure 20).

Pour détacher la bosse osseuse et la racine, nous faisons appel à l’ostéome coudé de

Thomassin (avec un double épaulement) qui va produire un effet de coin et donc détacher en

bloc l’ANF (Figure 21).

Figure 21 : Ostéotome à double épaulement de Thomassin pour détacher

la bosse (en haut) et ostéotome coudé pour les ostéotomies latérales

(en bas)

Figure 20 : Ostéotomie latérale unicorticale avec un ostéotome coudé pour remonter

jusqu’à l’angle naso-frontal

46

Nous nous retrouvons ainsi avec non pas une bosse effilée mais une bosse avec un sommet

trapézoïdal et étalé (14) (Figure 22).

La fermeture du dièdre ostéo cartilagineux nécessite des ostéotomies latérales basses type

« out fracture » associées à des ostéotomies paramédianes.

Il faut faire particulièrement attention aux irrégularités de l’arête nasale. Pour cela il est

conseillé d’utiliser une attelle modelante prise soit sur la bosse retaillée soit sur du cartilage

septal (en cas de bosse inutilisable). Le greffon de cartilage septal doit avoir une largeur

minimale de 4 mm et une longueur minimale de 3.5 cm pour recouvrir toute l’arête nasale

(10). L’utilisation d’un « écrase greffe à mors striés » permettra d’affaiblir l’attelle pour la

rendre plus souple et moins perceptible sous la peau. Souvent, il faut placer un fragment

d’aponévrose temporale pour améliorer l’adhérence avec le plan superficiel. De la colle

biologique stabilisera le montage.

Figure 22 : Exérèse monobloc de la bosse avec un sommet trapézoidal et étalé

47

La longueur et la largeur des os propres du nez a aussi son importance dans la décision de

mettre un greffon. Un nez osseux court nécessitera un greffon modelant de l’arête nasale afin

d’éviter un nez ensellé ou un aspect en « V » inversé (15).

La majorité des patients (84.6%) a été traité selon la méthode d’Aufricht (7). Deux patients

(13.4%) présentaient une hauteur légèrement augmentée et la râpe fut suffisante pour rétablir

une concavité harmonieuse. Comme décrit ci-dessus, pratiquement 1 patient sur 2 a nécessité

la mise en place d’une attelle modelante pour gommer les irrégularités. Pour fermer le dièdre

ostéo-cartilagineux, des ostéotomies de dehors en dedans type « out fracture » ont été

réalisés chez tous les patients avec un ANF comblé.

Seul un patient a bénéficié d’une voie externe pour une pointe globuleuse et tombante

associée.

48

b. La racine creuse (Figure 23)

Il arrive que l’on soit obligé de « remonter » l’ANF. Le cas se présente particulièrement dans

les rhinoplasties secondaires où l’ANF est remplacé par une large concavité débutante au-

dessus de la pointe jusqu’au front, « déformation en bec d’oiseau » (« bird like » selon les

anglo-saxons), avec souvent une largeur excessive de la racine.

Figure 23 : Profiloplastie avec génioplastie d’avancement et comblement d’une

ensellure gobale avec racine creuse par un « diced cartilage fascia graft »

49

Pour éviter cette anomalie il est nécessaire que l’ablation de la bosse remonte, si besoin, assez

haut sur la racine et que les ostéotomies latérales soient correctes (« out » fracture avec

paramédianes) avec une résection des coins osseux (12).

Une racine creuse peut être constitutionnelle ou due à un traumatisme notamment durant

l’enfance. Lorsqu’il est d’origine iatrogène, l’ANF fermé est consécutif à l’abaissement

excessif de la ligne de profil et surtout de la bosse osseuse (16).

Il est d’ailleurs souvent associé à une ensellure nasale.

La correction pour obtenir une arête harmonieuse (de face et de profil) nécessite le

comblement de la perte de substance par un greffon. Le greffon devra être modelant d’1 cm

de largeur environ et recouvrir l’ensemble de l’arête nasale, depuis l’ANF jusqu’à la pointe

des cartilages latéraux supérieurs (CLS) (10). C’est pourquoi, dans certains cas il faut

réséquer un éventuel excès de bosse cartilagineuse.

Nous utilisons principalement des greffons cartilagineux mais dans quelques cas de

rhinoplastie primaire ou post-traumatique, la correction d’un ANF creux devra faire appel à

une greffe osseuse pariétale rarement iliaque.

Pour le traitement de l’ANF creusé il existe de multiples techniques. Nous n’effectuerons pas

une liste exhaustive mais une liste basée sur notre expérience et nos cas.

La prise en charge dépendra du type d’anomalie : limitée uniquement à l’ANF avec une racine

creuse ou alors une ensellure de tout le dorsum.

50

Le patient avec uniquement une ensellure haute congénitale associée à une position caudale

de son angle nasofrontal a bénéficié d’un greffon de cartilage septal écrasé (Figure 24).

Pour les autres cas avec une ensellure nasale complète nous avons utilisé 2 greffons pariétaux

avec de l’aponévrose surajoutée pour atténuer les irrégularités latérales et 2 « diced cartilage

fascia graft » (17,18) (Figure 25).

.

Figure 25 : Greffon de cartilage de conques coupés en dés pour combler une

ensellure globale

Figure 24 : Greffon de cartilage septal écrasé qui sera retaillé pour combler une ensellure

haute

51

La chirurgie de la racine creuse est donc rare en rhinoplastie primaire, le greffon doit être

adapté à la perte de substance et surtout à sa localisation.

D’après Aiach (19) pour équilibrer une racine creuse avec une base du nez hypertrophiée et

qui nécessiterait une réduction trop importante voire impossible il recommande d’utiliser une

greffe cartilagineuse de CLS (crus latérales). En effet, c’est un matériau de choix car souple,

mince, modelant plus facilement la racine osseuse avec moins de risque de défauts visibles. Il

est indiqué d’écraser très légèrement au porte-aiguille les bords du cartilage. Nous avons

préféré utiliser un cartilage septal par commodité car ce patient présente un geste septal

associé.

Ce principe a été décrit initialement par Sheen (20) : lorsqu’une bosse nasale importante est

surmontée par une racine creuse ; la mise en place d’un greffon au niveau de la racine permet

une résection moindre de la bosse et donc moins de risque d’ensellure postopératoire.

Il ne faut pas hésiter à placer le greffon légèrement plus haut que la position désirée du nasion

car l’activité du muscle procerus tend à faire descendre les greffons. Pour éviter cela, certains

auteurs préconisent de paralyser le muscle procerus avec de la toxine botulique (16).

Le greffon doit être positionné sous le périoste dans une logette qui est de la même taille que

le greffon.

Pour diminuer le risque de déplacement, il est également recommandé de suturer le greffon à

travers la peau (21,8). La suture peut être coupée de son point de sortie quelques jours plus

tard.

Les« diced cartilage fascia graft » sont actuellement devenus le premier choix pour traiter ces

ensellures globales car ils sont malléables, modelables de volume et de diamètre variable. Ils

ne se résorbent pas à la différence des greffons cartilagineux ou osseux.

52

4. Concernant l’étude statistique des résultats

L’étude des résultats esthétiques s’analysent sur des critères objectifs (complications, reprises

chirurgicales) et subjectifs (comparaison des photographies pré et postopératoires se basant

sur le projet personnalisé). Les résultats sont meilleurs concernant la chirurgie de la racine

comblée puisqu’ils sont bons pour près de 70% des patients (Figure 26) et améliorés pour

30% d’entre eux. Aucun échec (aggravation) ou complication n’a été constaté, seul un patient

a bénéficié d’une retouche sous anesthésie locale pour une micro-bosse résiduelle. 3 patients

sur 4 avec un résultat amélioré l’étaient pour une anomalie de l’angle nasofrontal (encore

légèrement comblé, Figure 27).

Figure 26 : Bon résultat esthétique d’une profiloplastie avec creusement de

l’angle naso frontal à l’ostéotome et génioplastie d’avancement

53

Par contre la chirurgie de la racine creuse ne donne que 20% de bons résultats pour 80% de

résultats à améliorer.

Dans 100% des cas de résultats à améliorer il s’agissait, non pas d’une anomalie persistante

de l’ANF, mais de l’impression d’une progénie (voir Figure 23). Il est évident que la

correction de ces 2 anomalies est intriquée.

Figure 27 : Résultat esthétique amélioré mais persistance d’un comblement de l‘angle naso frontal

54

L’explication la plus probable tient dans le fait que la mentoplastie étant réalisée en premier,

il est difficile de juger de son avancée exacte car le dorsum n’a pas sa forme et sa projection

définitive. De plus, il apparait une rétraction du greffon au fil du temps aggravant ainsi

l’impression de progénie ; c’est une des raisons pour laquelle il faut « surcorriger » le dorsum

(21).

Aucun échec n’a été constaté et seulement 1 patient a été repris chirurgicalement pour un

déplacement avec extrusion vestibulaire du greffon pariétal.

Il ne faut pas non plus oublier que cette chirurgie de la racine creuse s’intègre dans le cas

d’une chirurgie plus réparatrice qu’esthétique puisque nous sommes en présence de

rhinoplasties secondaires dans 80% des cas.

La technique chirurgicale de la racine comblée est mieux codifiée et c’est une des raisons

pour laquelle elle donne de meilleurs résultats esthétiques. L’analyse esthétique réalisée en

préopératoire avec la construction personnalisée du projet insiste plus particulièrement sur la

projection de l’ANF (hauteur) et non sur sa mesure. Cette analyse permet l’obtention de bons

résultats car elle adapte la correction des anomalies au profil du patient et non à des mesures

d’angles.

55

Conclusion

-Angle Naso-Frontal-

56

Conclusion ANF

Le rôle de l’ANF dans l’harmonie générale du profil est primordial. Chirurgicalement on peut,

de manière résumée, soit le creuser soit le combler. La technique chirurgicale de la racine

comblée est codifiée et donne de bons résultats esthétiques. Par contre, la chirurgie de la

racine creuse doit s’adapter à chaque patient et demande une grande expérience dans le choix

du greffon et de la chirurgie car elle s’adresse principalement à des reprises de rhinoplastie.

Elle fait appel à une chirurgie plus réparatrice qu’esthétique. Notre méthode de construction

d’un projet personnalisé permet d’obtenir de bons résultats esthétiques, elle se focalise sur la

hauteur ainsi que la position de l’angle, et non pas sur sa mesure stricto sensu. Elle ne se

concentre pas uniquement sur la géométrie faciale .Cette construction permet de guider la

retouche préopératoire de la photographie qui, avec le sens artistique et l’expérience, reste le

procédé essentiel de programmation de ces types de profiloplasties.

57


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59

-Résultats-

Angle Naso-Labial

60

Résultats pour l’ANL

1. Données générales




descriptive.


disponibles pour l’ensemble des patients.





de 30 ans (15-54 ans).

Les patients présentaient, pour la grande majorité, plusieurs déformations. Nous retrouvions

87 rhinoplasties primaires dont 7 post traumatiques et 14 rhinoplasties secondaires (8

secondaires, 4 tertiaires et 2 quaternaires).

Tous les patients ont été revus 1 an après la chirurgie avec des photographies postopératoires.

61

2. Etude descriptive des dysmorphoses

Soixante-deux patients (61.3%) présentaient une anomalie de l’ANL (52 femmes pour 10

hommes avec un sex ratio de 0.19). Nos résultats généraux en fonction du genre sont

présentés dans le tableau 6.

Femmes Hommes Total

Angle naso-labial fermé 22 5 27(26.7%)

Angle naso-labial ouvert 30 5 35(36.4%)

Tableau 6 : Analyse descriptive des dysmorphoses de l’angle naso-labial en fonction du

sexe

62

Le détail des déformations par défaut ou par excès est regroupé dans le tableau 7.

Types de déformations Nombre de patients

Angle naso-labial fermé

(déformations par défaut)

n=27

Défaut au niveau du maxillaire

(ENA)

3

Défaut au niveau du cartilage

quadrangulaire

6

Angulation labio-columellaire

aigue

18

Angle naso-labial ouvert

(déformations par excès)

n=35

Excès d’épine nasale antérieure 8

Tension nose 17

Saillie du bord caudal du septum

dans une narine (déviation

septale)

10

Tableau 7 : Analyse descriptive et détaillée des types de déformations dans les angles naso-labiaux

ouvert ou fermé (ENA : épine nasale antérieure)

63

Concernant les ANL fermés : Il s’agissait d’une rhinoplastie secondaire pour 5 patients (3

patients pour une ablation trop importante d’épine nasale antérieure (ENA) et 2 patients pour

une exérèse trop large du bord caudal du septum). La pointe était tombante chez les 27

patients.

Concernant les ANL ouverts : aucun patient n’avait un antécédent de rhinoplastie. Parmi les

10 patients avec une déviation septale intéressant le bord caudal et un ANL ouvert, 7 avaient

des antécédents de traumatismes soit 70%.

Les anomalies de la columelle ne sont jamais isolées dans cette cohorte. Leur association avec

une autre anomalie est résumée dans les tableaux 8 et 9.


(n=27) par :

Columelle

rétruse associée (n=14)

Défaut au niveau du maxillaire (n=3) 3 (100%)

Défaut au niveau du cartilage quadrangulaire

(n=6)

6 (100%)

Angulation labio-columellaire aigue (n=18) 5 (27.7%)

Tableau 8 : Association d’une columelle rétruse avec un angle naso-labial fermé

64

Angle naso-labial ouvert (n=35) par : Columelle pendante associée (n=14)

Excès d’épine nasale antérieure (n=8) 2 (14.3%)

Tension nose (n=17) 10 (71.4%)

Saillie du bord caudal du septum dans une narine

(déviation septale) (n=10)

2 (14.3%)

Tableau 9 : Association d’une columelle pendante avec un angle naso-labial ouvert

3. Etude descriptive des techniques chirurgicales

Soixante et une voies dissimulées (98%) et une seule voie externe (2%) ont été réalisées. La

voie externe a été choisie car la patiente nécessitait un important travail sur la pointe du nez.

Les techniques chirurgicales employées pour les ANL fermés sont rapportées dans le tableau

10 ci-après.

65


(n=27) par :

Techniques chirurgicales


(n=3)

Greffon de bosse

nasale

Défaut au niveau du cartilage quadrangulaire

(n=6)

Greffon de cartilage septal

Angulation labio-columellaire aigue

(n=18)

Rugination de l’orifice piriforme et

double greffon septal et maxillaire

Tableau 10 : Technique chirurgicale utilisée pour la correction de la cause d’un angle

naso-labial fermé

Les greffons de bosse nasale pour combler l’angle maxillo-septal ont tous été placés par voie

sous labiale.

66

La correction de la pointe tombante associée dans 100% des cas aux ANL fermés est analysée

dans le tableau 11.

Angle naso-labial fermé et

associé à une pointe tombante

(n=27)



(n=3)

Réduction de hauteur des crus latérales n=3

Défaut au niveau du cartilage

quadrangulaire

(n=6)


Angulation labio-columellaire

aigue

(n=18)

Etai columellaire n=5

Pexie entre CLI (crus latérales) et CLS n=1


Réduction de longueur des crus latérales avec suture

transdomales n=6

Section du muscle dépresseur du septi nasi n=18

Tableau 11: Types de corrections utilisées dans les angles naso labiaux fermés avec une

pointe tombante (CLS : cartilages latéraux supérieurs, CLI : cartilages latéraux

inférieurs)

67

Une seule patiente avec une angulation labio-columellaire très aigue a nécessité l’association

d’un étai columellaire et d’une pexie entre les crus latérales des cartilages latéraux inférieurs

(CLI) et les cartilages latéraux supérieurs (CLS) car les crus mésiales ne soutenaient pas la

pointe du nez. Cela a nécessité une voie externe.

Les types de corrections réalisées dans les columelles rétruses sont résumés dans le tableau

12.

Columelle rétruse associée à un ANL fermé

(n=14) dans les cas de :

Techniques chirurgicales associées au

traitement de la cause


(n=3) et du septum (n=6)

Lambeau d’avancement médio columellaire +

greffon modelant sous le bord inférieur des

crus mésiales

Angulation labio-columellaire aigue

(n=5)

Etai columellaire (n=5)

Tableau 12 : Techniques de correction d’une rétrusion de la columelle en complément du

traitement de la cause

68

De manière plus simplifiée, la correction d’une angulation labio-columellaire aigue nécessite

la mise en place d’un double greffon maxillaire et septal. Sauf pour 5 patients chez lesquels le

greffon septal a été remplacé par un étai columellaire.

Quatorze plasties en « VY » ont été utilisées pour corriger des lèvres courtes chez les patients

présentant une angulation labio-columellaire aigue (77.7%).

Les techniques chirurgicales employées pour les ANL ouverts sont rapportées dans le tableau

13.

Angle naso-labial ouvert

(n=35) par :


Excès d’épine nasale antérieure

(n=8)

Résection à la pince gouge

Tension nose (n=17)

Résection et remodelage du septum

Excès de bord caudal septal

(n=10)

Résection et repositionnement du septum

Tableau 13 : Techniques chirurgicales utilisées pour la correction d’un angle naso-labial

ouvert

69

Les 14 cas de columelle pendante ont été corrigés en traitant la cause de celle-ci (ablation de

l’excès de maxillaire, de septum ou repositionnement de ce dernier). Pour 4 patients avec un

« tension nose » une plastie des mésiales a été associée.

4. Etude statistique des résultats

Les photographies postopératoires étaient disponibles pour l’ensemble des patients présentant

une anomalie de l’ANL. Nos résultats sont présentés dans le tableau 14

.

Anomalies de l’angle

naso-labial

Résultats esthétiques

Complications


ANL fermé (n=27) 13 (45%) 14 (55%) 0 0

ANL ouvert (n=35) 28 (80%) 7 (20%) 0 0

Tableau 14 : Résultats esthétiques après correction de l’angle naso-labial

70

Concernant les 14 patients avec un ANL fermé et un résultat amélioré, nous distinguons : 4

persistances de columelle rétruse mais en meilleure position par rapport à l’état initial, 2

bosses résiduelles et 8 insuffisances de projection. Seuls les 2 patients avec une bosse

résiduelle ont été repris sous anesthésie locale dans l’année qui a suivi l’opération. Malgré

l’insuffisance de projection, les 8 patients restaient satisfaits du résultat. Ces derniers

présentaient initialement un défaut du maxillaire supérieur pour 3 d’entre eux, tous ayant un

antécédent de rhinoplastie, ou un défaut de cartilage septal (3 congénital et 2 secondaires à

une rhinoplastie).

Nous ne notons aucune extériorisation de greffon.

Pour les 7 patients avec un ANL ouvert et un résultat à améliorer, nous détaillons 3 patients

avec un « bec de corbin » résiduel (initialement les patients avaient un « tension nose ») et 4

patients avec la persistance d’une déviation septale du bord caudal. Les patients avec un « bec

de corbin » ont bénéficié d’une reprise sous anesthésie locale. Les 4 cas d’échec de

septoplastie ont été réopérés dans l’année avec 2 gestes associés de turbinoplastie inférieure

bilatérale. Ces patients ne sont pas considérés comme des échecs esthétiques puisque la

plainte secondaire était principalement fonctionnelle.

71

-Discussion-

Angle Naso-Labial

72

Discussion pour l’ANL

Concernant les données générales

La chirurgie esthétique du profil et principalement pour la rhinoplastie s’intéresse aux

frontières du profil nasal à savoir l’ANF et l’ANL. A travers les résultats de 101 cas de

profiloplastie de type I et en se focalisant sur l’ANL, deux études rétrospectives ont été

réalisées. L’une porte sur les différents types de dysmorphoses et l’autre sur l’étude des

techniques chirurgicales adaptées à celle-ci avec leurs résultats. Les anomalies de l’ANL

concernent plus de la moitié des patients (61.3%) et sont principalement l’apanage de la

femme (sex ratio de 0.19). Elles restent principalement associées à des anomalies globales du

profil puisque dans notre série nous retrouvons 61.3% des patients alors qu’elles ne sont

retrouvées que dans 16% des rhinoplasties primaires (sur une série du service de 300 patients

tirés au hasard) (1) et 6.5% des rhinoplasties secondaires de notre service également (2). La

construction du projet selon les modalités définies dans le « Matériel et Méthode » permet

dans le cas d’une profiloplastie de donner d’excellents résultats et une satisfaction du patient.

73

Concernant l’étude descriptive des dysmorphoses

La chirurgie du complexe naso-labial et du complexe columello-lobulaire comprennent

essentiellement la chirurgie de l’ANL déterminé par la columelle et la lèvre supérieure. En

fait la base du nez et la lèvre supérieure forment un ensemble dont l’harmonisation constitue

un temps essentiel de la profiloplastie. La position de la lèvre doit être prise en compte : un

angle ouvert ne signifie pas obligatoirement une pointe relevée si la lèvre est reculée.

Cette chirurgie permet une autonomisation de la base du nez en regard du massif facial et de

la lèvre supérieure qui le recouvre. Nous verrons successivement sa situation normale avec un

bref rappel anatomique, puis l’étude profilométrique des dysmorphoses.

L’ANL est l’angle situé entre la jonction de la columelle et de la lèvre supérieure. Il est la

résultante anatomique d’un élément fixe profond, l’angle maxillo-septal et d’une structure

superficielle mobile, la jonction columello-lobulaire (3).

Entre les deux se situent

En avant, le septum membraneux lâche,

En arrière, l’enveloppe fibreuse unissant le pied des mésiales au septum.

Les déformations de l’angle maxillo-septal (Figure 28) peuvent modifier la position des

mésiales alors que l’angle columello-lobulaire est dépendant de la forme et de la situation des

mésiales.

74

La jonction columello-lobulaire (Figure 29) est définie par une cassure de la columelle au

niveau de la transition crus mésiales-crus intermédiaires. Cet angle est, selon Sheen (4),

d’environ 50 à 60°.

Figure 29: Angle columello-lobulaire de Sheen avec les 2 lignes formant un

double angle appelé « double break » (4)

Figure 28: Angle maxillo-septal

75

D’autres éléments anatomiques sont à considérer dans ce complexe labio-columello-

lobulaire :

-Les CLI et principalement l’orientation de la crus latérale

-L’ENA du maxillaire qui joue un rôle majeur dans le soutien de la pointe en constituant une

zone d’appui de la columelle.

-Le support osseux maxillaire qui doit être anatomiquement adapté sous la base de la

columelle et des ailes narinaires afin d’obtenir un aspect satisfaisant du nez de profil.

-Le bord caudal du septum qui peut provoquer une ouverture (position haute avec septum

court) ou une fermeture (position basse) de l’ANL.

-La lèvre supérieure

-Le muscle dépressor septi nasi qui a tendance à ramener la pointe en bas et en arrière.

-La columelle qui s’étend du lobule du nez à la lèvre supérieure. Elle est formée par les crus

mésiales des CLI, une partie du bord caudal du septum et l’ENA. Elle est constituée de 2

lignes formant un double angle (« double break ») particulièrement important pour un nez

féminin. Le nez masculin idéal correspond plutôt à un contour arrondi ou convexe de la

columelle à partir de la base du nez, au niveau de la lèvre, jusqu’à l’extrémité de la pointe.

Les critères esthétiques sont importants à connaître car ils entrent dans la chirurgie du

complexe columello-lobulaire. En pratique il faut distinguer, de profil, les cas de columelle

pendante ou rétruse justifiant d’un geste spécifique de correction (Figure 30).

76

Figure 30 : Idéalement la columelle doit se situer sur une ligne parallèle à 3 mm du rebord narinaire.

A gauche : Columelle rétruse : les ailes narinaires s’implantent à moins de 3 mm de la columelle.

A droite : Columelle pendante : la columelle dépasse de plus de 3 mm le bord inférieur des ailes narinaires

77

Au niveau profilométrique, l’ANL est définie par 2 lignes ; l’une tracée par rapport au rebord

narinaire et l’autre passant par le plan facial (Figure 31). Il varie entre 90 et 110°, il est

communément plus ouvert chez la femme.

Un angle légèrement plus ouvert peut être parfois souhaitable, en particulier chez la femme

car il donne un aspect plus jeune (5). Cependant une étude récente (6) portant sur 10 hommes

et 10 femmes a essayé de définir l’ANL idéal au niveau esthétique. Selon ces auteurs, la

mesure de l’ANL présente moins de différence entre hommes et femmes comme décrit

précédemment dans la littérature. En outre, l'ANL idéal pour les femmes a été trouvé à être

moins obtus qu'on ne le pensait.

Figure 31: Critères morphologiques de normalité du nez. Angle naso-labial

(90° à 100° chez l’homme, 105° à 110° chez la femme)

78

La profilométrie dynamique revêt dans ce cas-ci une importance particulière. De profil, au

cours du sourire, la commissure labiale dépasse la canine supérieure. Seules les dents

supérieures sont découvertes, pas la gencive. Les ailes narinaires doivent dégager la columelle

et la distance entre l’ANL et le point alo-facial doit être d’environ 3 mm. Ceci a son

importance pour la position des ailes du nez.

Ces rapports dynamiques sont importants à considérer, car susceptibles d’être modifiés par la

chirurgie.

Notre construction ne s’intéresse pas à la mesure de l’ANL mais surtout à la position de la

pointe qui complétée avec l’analyse anatomique des déformations par défaut ou par excès

détermineront l’ANL adapté au patient.

Attention il faut absolument prendre en compte la position de la lèvre, en effet un angle ouvert

ne signifie pas obligatoirement une pointe relevée si la lèvre est reculée. La lèvre ouvre

l’angle en cas de rétromaxillie ou rétroalvéolie et inversement le ferme en cas de promaxillie

ou de proalvéolie.

Pour Johnson et Toriumi (7), la mesure de l’ANL entre la columelle et la lèvre supérieure

n’est pas une bonne référence. En effet, l’inclinaison de la columelle varie en fonction de

l’inclinaison de l’axe du rebord narinaire. Le degré de rotation de la pointe doit être évalué

entre l’axe du rebord narinaire et une parallèle au plan de Francfort. Il se situe idéalement

entre 10 et 30° en fonction de l’âge, de la taille et du sexe du patient (Figure 32).

79

Au niveau chirurgical et en pratique, 2 situations sont à envisager :

Les déformations par défaut entrainant une fermeture de l’ANL (angle

inférieur à 90°) :

1. Déformations maxillo-spinales caractérisées par une absence complète

ou partielle de l’ENA (syndrome de pseudo-Binder, Figure 31 ci-après). Si

certaines de ces anomalies sont d’origine ethnique, la grande majorité des

cas sont de nature iatrogène (8). Le syndrome de Binder est une

dysmorphose maxillo nasale qui s’intègre dans une anomalie globale des

bases osseuses au niveau de l’étage moyen de la face. Ici, nous parlons de

pseudo-Binder (ou syndrome de Binder post traumatique) car il s’agit d’une

atteinte uniquement de l’ENA d’origine iatrogène majoritairement.

Figure 32 : Variations de l’inclinaison du long axe du rebord narinaire selon la ligne de

Francfort en fonction de l’âge, du sexe, de la taille.

80

Figure 33: Aspect de pointe tombante avec angle naso labial fermé par manque de support osseux

(épine nasale) après une septoplastie

81

2. Déformations septales au niveau du bord caudal et inférieur (Figure

34). La grande majorité de ces anomalies survient après une rhinoplastie ou

une simple intervention sur la cloison.

Figure 34: Aspect classique d’angle fermé par manque de support cartilagineux

(septum) entraînant une pointe tombante

82

3. L’angulation labio-columellaire trop aigue (très fréquente dans le

pourtour méditerranéen) avec une hyper-rétraction labiale supérieure (Figure

35). Ceci est donc caractérisé par une lèvre supérieure courte avec un arc de

cupidon décrivant une ogive aigue, l’occlusion labiale n’étant obtenue que

par contraction du muscle orbiculaire des lèvres. Les gencives sont

largement découvertes dans le sourire avec une pointe du nez tombante (9).

Il n’y a aucune anomalie de hauteur du maxillaire ou de l’articulé dentaire.

Figure 35: Patiente avec hyper rétraction labiale supérieure due à une

angulation labio-columellaire aigue

83

4. Pointe tombante par un excès de cloison ou une perte des moyens de

soutien (Figure 36). La compréhension de ce mécanisme fait intervenir le

concept du tripode d’Anderson (10). Les bases de cette théorie permettent

d’appréhender la chirurgie de la pointe (Figure 37). Elle explique en partie

la dynamique de la pyramide nasale. Par exemple le raccourcissement du

pied inférieur (crus mésiales) entraine une rotation caudale de la pointe alors

que le raccourcissement des pieds supérieurs (crus latérales) amène une

rotation céphalique de la pointe. Le muscle dépressor septi nasi peut

provoquer une chute de la pointe du nez lors du sourire (Figure 38).

Figure 36 : Angle naso-labial fermé par une pointe tombante. Il existe un

défaut de soutien des crus mésiales entrainant une rotation caudale de la

pointe

84

Figure 38: Chute dynamique de la pointe du nez par hypertrophie du musle

dépressor septi nasi

Figure 37 : Concept du tripode d’Anderson avec les piliers

latéraux (crus latérales) et le pilier inférieur (crus mésiales)

85

5. Déformations de la columelle associées avec soit une anomalie de position

soit une anomalie morphologique (principalement rétruse avec une perte de

l’inflexion columello-lobulaire). Une columelle rétruse est définie par une

implantation des ailes narinaires à moins de 3 mm ou au même niveau que

celle-ci. La columelle est donc cachée par le rebord narinaire à des degrés

divers.

Les déformations par excès entrainant une ouverture de l’ANL (angle

supérieur à 110°):

Ces déformations sont responsables de comblements de l’ANL, de son ouverture excessive

(angle supérieur à 110°), d’une brièveté de la lèvre supérieure, d’une columelle pendante.

1. Proéminence de l’ENA (Figure 39) pouvant être responsable d’un

comblement de l’ANL.

Figure 39: Excès d’épine nasale antérieure comblant l’angle naso labial

86

2. Développement excessif du bord caudal du septum cartilagineux (« tension

nose »). Un « tension nose » (Figure 40) est défini par un développement excessif

vertical du bord caudal et dorsal du septum. Il se caractérise par la saillie anormale

des structures cartilagineuses sous une peau tendue et en général fine avec une

rotation caudale du dôme qui devient sous-jacent à l’angle septal antérieur (11).

Figure 40: Ouverture de l’angle naso-labial avec un bord caudal haut situé et un

aspect de « tension nose » et columelle pendante

87

3. Déviation septale avec une saillie du bord caudal dans une narine pouvant

entraîner des protrusions asymétriques de la columelle.

4. Raccourcissement excessif du nez (du bord caudal du septum, du bord

inférieur des cartilages latéraux supérieurs ou des dômes) au cours d’une rhinoplastie

entraînant un nez bref avec une pointe hypoprojetée.

5. Déformations de la columelle associées, avec principalement une anomalie

morphologique : columelle pendante. Idéalement elle doit se situer sur une ligne

parallèle à 3 mm du rebord narinaire. Les causes sont liées aux éléments anatomiques

la constituant (septum ou ENA trop long, crus mésiales avec une courbure excessive

soit car ils ne sont pas en contact avec le septum soit car les crus latérales sont

volumineuses et les poussent vers l’avant).

En résumé, pour l’analyse descriptive des dysmorphoses, les critères d’inclusion étaient la

présence dans le dossier des photographies et du projet préopératoire. Cela a permis de

regrouper 101 patients ayant bénéficié d’une profiloplastie de type I. Une anomalie de l’ANL

était présente chez 62 patients (61.3%). Il s’agissait de femmes dans près de 80% des cas.

L’analyse des dysmorphoses de l’ANL sur les 62 patients retrouve ainsi :

o Patients avec un ANL fermé

Parmi les déformations par défaut (27 patients soit 26.7%), nous distinguons 3 pertes de

support osseux maxillaires, 6 insuffisances de cartilage quadrangulaire et 18 cas avec une

angulation labio-columellaire aigue.

88

Cinq de ces patients soit près de 1 sur 5 avaient déjà subi une rhinoplastie antérieure.

Les déformations générées par cette iatrogénie intéressaient une ablation trop

importante d’ENA pour 3 patients et une exérèse trop large du bord caudal du septum

pour 2 patients. Aucune de ces rhinoplasties antérieures n’avait engendré de véritables

nez brefs avec une hypoprojection de la pointe. Les nez brefs hypoprojetés ont plutôt

tendance à une ouverture de leur ANL (Figure 41).

Figure 41 : Nez bref avec hypoprojection de la pointe entrainant une ouverture de l’angle.

Aucun patient présentant cette déformation n’a été retrouvé dans notre série.

89

Comme décrit précédemment les défauts de support maxillaire sont soit ethnique soit

secondaire à un acte chirurgical. Les critères d’inclusion de l’étude ne prennent pas en

compte l’origine des patients mais cela n’aurait pas interférer nos résultats puisque

100% des ANL fermés de notre cohorte par insuffisance d’ENA sont d’origine

iatrogènes. Il est par ailleurs probable que des anomalies congénitales du maxillaire

nécessitent une prise en charge orhodonticochirurgicale et non simplement esthétique.

Plus de la moitié (n=18) des ANL fermés est due à une angulation labio-columellaire

aigue. C’est une déformation assez fréquente dans notre patientèle méditerranéenne;

tout se passe comme s’il existait un raccourcissement du plan fibro-musculaire fixé

aux berges de l’orifice piriforme et de l’ENA entrainant alors une rétraction supérieure

de toute la base du nez.

Tous les patients présentaient une pointe tombante soit à cause du dépresseur du septi

nasi comme par définition dans les angulations labio-columellaires aigues soit par des

crus latérales trop longues ou des crus mésiales trop faibles.

Une columelle rétruse est associée à un ANL fermé dans 14 cas sur 27 (51%). Elle

n’est jamais isolée. Il existe une perte de l’inflexion columello-lobulaire, le bord

inférieur de la columelle est rectiligne ou légèrement concave vers le bas. Le bord

inférieur de la columelle ne déborde plus de quelques millimètres par rapport au bord

inférieur de l’aile du nez (3), le pied de la columelle est aspiré en haut et en arrière, la

columelle est ainsi cachée par le rebord narinaire. Le diagnostic de rétraction

columellaire est aisément effectué en utilisant la construction de Gunter qui permet

d’étudier avec précision les rapports alaires-columellaires (12) (Figure 42, ci-après).

90

Ceci est généralement dû à une insuffisance de soutien columellaire secondaire à une

rhinoplastie (ici une résection trop importante du bord caudal du septum ou de

l’épine). Le rôle du maxillaire ou du septum dans la morphologie de la columelle est

important puisque 100% des déformations par défaut de ceux-ci entraîne une

columelle rétruse.

Figure 42: Rapport alaire-columellaire selon Gunter (12) : L’orifice narinaire, de profil, est ovalaire. Le

grand axe (rouge) de cet ovale délimite 2 moitiés : une supérieure limitée par le rebord alaire et une inférieure

limitée par la columelle à la jonction peau externe-peau vestibulaire. La distance entre l’axe rouge et le

rebord columellaire est de 1 à 2 mm. Une distance inférieure à 1 mm définit une rétraction columellaire.

91

o Patients avec un ANL ouvert

Cette étude a permis de distinguer 35 patients (36.4%) avec des déformations par excès : 3

patients avec une ENA épaissie, 17 avec un « tension nose » et 10 avec une déviation septale

intéressant principalement le bord caudal.

Aucun patient n’avait subi de rhinoplastie. Ainsi, dans notre groupe de patients, les

déformations iatrogènes entrainent plus fréquemment une fermeture de l’ANL. Ceci concorde

avec une étude sur les rhinoplasties secondaires du service (13) qui retrouvait 28% d’ANL

fermé contre 10% d’ouvert.

Les « tension nose » et les excès d’épine nasale sont congénitaux alors que 70% des

patients avec une saillie du bord caudal du septum dans une narine ont des antécédents

de traumatisme nasal.

Aucun patient ne présentait un raccourcissement excessif du nez au cours d’une

rhinoplastie entraînant un nez bref avec une pointe hypoprojetée.

Une columelle pendante (c’est-à-dire dépassant de plus de 3 mm du bord inférieur des

ailes du nez) est associée dans 14 cas sur 35 (40%) et dans la majorité des cas de

« tension nose » (71.4%). La protrusion du septum caudal peut éventuellement être

associée à une convexité des crus mésiales.

92

Concernant l’étude descriptive des techniques chirurgicales

Pour chaque déformation il n’y a aucune technique chirurgicale particulière validée par tous,

nous ne développerons et ne critiqueront que celle en rapport avec nos résultats.

Malgré la fréquente nécessité d’un travail sur la pointe pour corriger l’ANL, une seule voie

externe a été réalisée contre 61 voies endonasales. Ceci dépend principalement des habitudes

et de l’expérience du chirurgien.

D’un point de vue pratique, 2 situations sont à envisager : la prise en charge des anomalies par

défaut responsables d’un ANL fermé et celle des anomalies par excès entrainant l’ouverture

de l’ANL.

o Les déformations par défaut (ANL fermé, n=27)

Le principe est simple, en théorie, il faut remplacer les structures ostéo-cartilagineuses

défaillantes par des greffes. Le greffon doit être parallèle à la columelle pour obtenir une

ouverture convenable de l’ANL.

Les défects au niveau de l’ENA (n=3) ont tous été corrigés par la mise en place d’un

greffon autologue de bosse nasale (ostéocartilagineuse) mis par voie sous labiale

(Figure 43 ci-après). Nous n’utilisons jamais d’implants. Le greffon est placé sous la

couche musculaire et éventuellement ostéosynthésé à la région de l’épine nasale selon

sa stabilité (14). Ces greffes sont viables et durables, aucune extrusion n’a été notée

dans les dossiers. Elles ont cependant 3 inconvénients : le risque de résorption

progressif, l’inconfort du patient (présence d’un corps étranger), la diminution de la

mobilité et de la dynamique labiale.

93

Les défauts au niveau du bord caudal du cartilage quadrangulaire (n=6) ont

bénéficié chacun d’un allongement inférieur par un greffon cartilagineux dont la

hauteur a été adapté au défect (15) (Figure 44, ci-après). Son bord supérieur doit être

fixé au septum et son bord inférieur positionné entre les crus mésiales (Figure 45, ci-

après).De la colle biologique stabilise le montage. Meyer et al (16) propose lui un

greffon modelé en « L » prolongeant la partie inférieur du dorsum cartilagineux.

Figure 43: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un défaut au niveau de

l’épine nasale antérieure (syndrome de pseudo-Binder). Mise en place de la bosse

ostéocartilagineuse par voie sous labiale combinée.

94

Figure 45: Greffon d’expansion du bord caudal du septum

Figure 44 : Profiloplastie avec une avancée du menton et la correction d’un

défaut de bord caudal du septum par un greffon d’allongement

95

L’angulation labio columellaire aigue particulièrement fréquente chez nos patients

(n=18 soit 66% des patients avec un ANL fermé) est complexe à traiter. La technique

chirurgicale consiste en une incision intersepto-columellaire étendue en arrière pour

ruginer largement tout l’orifice piriforme ainsi que le depressor septi nasi. Ensuite un

double greffon septal et maxillaire est placé pour corriger d’une part la brièveté du nez

et d’autre part la jonction labio-columellaire. Le frein de la lèvre supérieure étant

souvent inexistant il a fallu réaliser, chez 14 patients, une plastie en « VY » pour

l’allonger. La patiente opérée par voie externe a nécessité une pexie entre les crus

latérales et les cartilages triangulaires (« alolatéraux pexie ») car il persistait une

pointe tombante en per opératoire malgré la correction septale et maxillaire (Figure

46).

Figure 46: Profiloplastie avec correction d’une progénie et d’une angulation labio-

columellaire aigue. La correction de la pointe a nécessité une pexie entre les cartilages

latéraux supérieurs et inférieurs en complément des greffons.

96

La rotation céphalique de la pointe a été obtenue par différentes techniques :

o Défaut au niveau septal et maxillaire (n=9) : réduction de hauteur des crus

latérales chez tous les patients. Nous utilisons la technique en crosse de

Hockey incomplète (17) (Figure 47, tracé bleu), modification de la technique

initialement décrite par Brown et Mac Dowell (18).

Figure 47 : Technique de la crosse de Hockey. A gauche : la résection cartilagineuse vue par en-

dessous. A droite : la résection cartilagineuse vue d’en haut. En rouge, tracé de la technique

interruptrice. En bleu, tracé d’une variante non interruptrice ayant notre préférence.

97

o Angulation labio-columellaire aigue (n=18) : 5 étais columellaires pour

renforcer les crus mésiales ; une pexie entre les cartilages latéraux supérieurs et

inférieurs (à réaliser principalement dans les formes sévères de pointe

tombante) ; 7 réduction de hauteur des crus latérales ; 6 réduction de longueur

des crus latérales (technique interruptrice des dômes + sutures transdomales) ;

tous les patients ont par ailleurs bénéficié d’une section du muscle dépressor

septi nasi.

Cette section du muscle doit être systématique chez ces patients puisque par

définition il existe une rétraction de la lèvre supérieure au plan maxillaire. Les

travaux de Rohrich et al (19) ont démontré qu’un des leviers par lequel la

rhinoplastie permettait une correction des défauts labiaux est le muscle

depressor septi nasi (Figure 48).

Figure 48: Incision du muscle depressor septi nasi entrainant une rotation céphalique de la pointe

98

La pexie entre CLS et CLI est préférée à une aloseptopexie qui entraine une

rigidité importante de la pointe et ne permet pas de « doser » la rotation

céphalique (Figure 49).

Pour les 14 cas de columelle rétruse associée, la correction de la cause permettait

d’améliorer la position de celle-ci mais pas de façon optimale. La perte de l’inflexion

columello-lobulaire était principalement due à une insuffisance de soutien

columellaire. Ainsi la mise en place d’un greffon au niveau du maxillaire, ou au

niveau du bord caudal du septum pour réaliser un allongement de celui-ci ont permis

de traiter en partie la déformation.

Figure 49: Pexie entres les cartilages latéraux supérieurs et inférieurs (« alolatéraux

pexie ») pour corriger une pointe tombante

99

Pour 9 d’entre eux (64%), en raison d’une perte importante de l’inflexion columello-

lobulaire (columelle cachée totalement par le rebord narinaire chez tous les patients

avec un défaut d’ENA ou de septum), il a été associé un lambeau d’avancement

médio-columellaire (Figure 50) selon la technique de Meyer (20) et un greffon

modelant sous les bords inférieurs des crus mésiales. Ce greffon est introduit par une

incision marginale dans une poche sous-cutanée crée sous les bords inférieurs des crus

mésiales. Cela permettra de donner par sa tension la convexité inférieure attendue et

de reconstituer l’angulation labio-columellaire (4).

Figure 50 : Correction d’une columelle rétruse par un lambeau d’avancement médio-

columellaire (20). A noter qu’une chirurgie des ailes narinaires a été conjointement

réalisée chez ce patient.

100

Rees (21) préconise de placer un greffon cartilagineux sagittal entre les crus mésiales.

Il s’agit d’un étai columellaire mais fixé uniquement aux crus mésiales pour les

renforcer (Figure 51). Ce greffon a un rôle de tuteur pour restaurer le support en « mât

de tente » de la pointe du nez. Nous n’avons réalisé ce type de greffon que pour les 5

cas n’ayant pas bénéficié d’un greffon modelant et d’un lambeau d’avancement. Nous

n’avons pas combiné la mise en place d’un étai columellaire avec un greffon modelant

car l’utilisation d’un greffon surajouté entre les crus mésiales n’aurait conduit qu’à une

accumulation de ceux-ci avec un risque augmenté de déplacement secondaire. De plus

les greffons pour corriger le défaut septal et maxillaire avaient entre autre un rôle de

tuteur pour soutenir la pointe. Ces 5 cas présentaient initialement une angulation labio-

columellaire aigue, l’étai columellaire « modifié » a remplacé le greffon septal pour

éviter une accumulation de greffons (maxillaire +septal+ étai) comme décrit

précédemment

Figure 51 : Correction d’une columelle rétruse avec la mise en place par voie dissimulée

d’un étai columellaire fixé uniquement aux crus mésiales et poser sur l’épine nasale.

101

Un autre type de greffon peut être utilisé mais dans notre expérience nous ne l’avons

réalisé que dans le cadre de rhinoplasties secondaires et non de profiloplastie (2,22). Il

consiste à réaliser une septoplastie inférieure d’augmentation par la fixation d’un

greffon de cartilage septal, plié en forme de U, qui sera suturé par deux points au bord

caudal du septum nasal. Le bord inférieur du greffon est ensuite placé entre les

mésiales en s’aidant de deux fils guides transcolumellaires (Figure 52).

Figure 52 : Greffon de cartilage en U pour corriger une columelle rétruse

102

Nous préconisons la technique de Rees (21) pour les columelles avec une rétrusion

faible (ici 5 patients avec une angulation labio-columellaire aigue; Figure 53).

Figure 53: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et une

angulation labio-columellaire aigue. Amélioration de la columelle rétruse

par la mise en place d’un greffon sagittal entre les crus mésiales (« étai

columellaire modifié ».

103

Par contre, quand le rebord narinaire cache totalement la columelle il est préférable de

traiter la cause en y associant un greffon modelant et un lambeau d’avancement

(Figure 54). Cette dernière a été utilisée pour tous les patients avec un défaut au niveau

du maxillaire ou du septum causant une rétrusion importante.

Figure 54: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un angle naso-labial fermé

par défaut de septal. Traitement de la columelle par un lambeau d’avancement et un

greffon modelant.

104

Il n’existait aucun défaut de muqueuse septale. Ceci représente une difficulté

essentielle car il empêche la mise en place d’un greffon de taille valable. En effet en

cas de revêtement muqueux non intact il faut pratiquer les procédés de Millard (22) ou

de Converse (23) qui décrivent des techniques d’allongement muqueux.

o Les déformations par excès (ANL ouvert, n=35)

Elles sont moins complexes à corriger, dans notre étude en tout cas, car elles ne découlent pas

d’une rhinoplastie antérieure.

Les ENA proéminentes ont été modelées à la pince coupante type gouge (Figure 55,

ci-après). Le creusement du maxillaire peut aussi être effectué avec une fraise

coupante. Dans le cadre du complexe labio-columellaire une épine nasale antérieure

saillante peut être associée à une lèvre supérieure bridée, le muscle dépressor septi

nasi doit être ainsi sectionné (24).

105

Figure 55: Profiloplastie avec correction d’une progénie et d’un excès d’épine

nasale antérieure ouvrant l’angle naso labial

106

Pour les « tension nose » la résection de l’excès cartilagineux caudal et dorsal corrige

l’anomalie de l’ANL (Figure 56). Il faut être prudent de ne pas enlever en excès du

cartilage, le bord caudal doit arriver presque au contact des mésiales, 2 mm sous le

rebord narinaire.

Figure 56 : Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un « tension nose »

107

Les déviations septales intéressant le bord caudal sont corrigées en repositionnant le

septum après résection. De manière idéale, le bord caudal doit être sur l’épine nasale

et dans le rail des mésiales. Un point au fil résorbable fixe la partie basse du bord

caudal aux tissus mous entourant l’épine ou en passant le fil de part et d’autres du

frein labial en vestibulaire (25).

Le traitement des columelles pendantes (n=14) a été obtenu dans la majorité des

cas, contrairement aux ANL fermés, avec la correction de la cause entrainant

l‘ouverture de l’angle (Figure 57, ci-après). Seul 4 patients présentant un « tension

nose » et une columelle pendante ont dû bénéficier d’une retouche per-opératoire au

niveau des crus mésiales pour améliorer le résultat. Cela consistait en une résection

elliptique de la partie caudale en excès des crus mésiales (Figure 58, ci-après), selon la

technique décrite par Rees (21). Il faut pratiquer une incision marginale inférieure,

disséquer les pieds des mésiales qui sont ainsi extériorisés. Après une légère pression

sur la columelle qui permet d’apprécier l’excès cartilagineux, il réalise une exérèse du

bord caudal des mésiales et, si nécessaire, de la peau vestibulaire en regard. Il fixe

ensuite les pieds des crus mésiales entre-eux.

108

Figure 58 : Correction d’une columelle pendante : résection du bord caudal des

crus mésiales après une légère pression pour apprécier l’excès.

Figure 57 : Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un « tension nose ».

Modification de la columelle par la résection du bord caudal des crus mésiales.

109

Joseph conseille une résection en forme de croissant emportant la peau vestibulaire et

les mésiales mais cela engendre un aspect disgracieux de la columelle.

Pour Pech et Cannoni (3), en cas d’excès de longueur des crus mésiales, celles-ci

seront raccourcies puis fixées secondairement au septum pour garder le support

médian du lobule.

La prise en charge des columelles pendantes pose moins de problèmes que celle des

columelles rétruses. La correction seule des anomalies responsables permet de corriger

la déformation alors que pour les columelles aspirées cela permet uniquement

d’améliorer partiellement le résultat.

110

Concernant l’étude statistique des résultats

L’étude des résultats esthétiques s’analysent sur des critères objectifs (complications, reprises

chirurgicales) et sur des critères subjectifs (comparaison des photographies pré et

postopératoires se basant sur le projet personnalisé).

Les résultats sont meilleurs concernant la chirurgie de l’ANL ouvert (Figure 59) puisqu’ils

sont bons pour près de 80% des patients contre 45% pour l’ANL fermé (Figure 60, ci-après).

Figure 59: Profiloplastie avec un bon résultat esthétique au niveau de l’angle naso

labial ouvert. Abaissement du dorsum à la râpe. Résection du bord caudal en excès

du septum et des crus mésiales pour faire remonter la pointe et corriger la columelle

pendante. D’autre part, il a été pratiqué un fraisage du menton.

111

Figure 60: Profiloplastie avec un bon résultat esthétique au niveau de l’angle naso

labial fermé. Crosse de hockey incomplète au niveau des crus latérales avec résection

bord caudal du septum et des pieds des crus mésiales pour faire diminuer la projection

et faire remonter la pointe. D’autre part, il a été pratiqué une résection de la bosse à

l’ostéotome et une ostéotomie basilaire d’avancement de 5 mm.

112

Il est aisément compréhensible qu’il est plus facile de corriger une anomalie par excès que par

défaut. Cette dernière oblige l’utilisation de greffons dont le résultat esthétique à long terme

reste peu prédictible. De plus les reprises de rhinoplasties ne concernaient que des ANL

fermés.

Aucun échec (aggravation) ou complication n’a été constaté, seul 5 patients (8%) ont

bénéficié d’une retouche sous anesthésie locale et 4 (6.4%) sous anesthésie générale mais

pour des plaintes essentiellement fonctionnelles.

Concernant les résultats à améliorer dans la chirurgie de l’ANL fermé (n=14):

La persistance chez 4 patients d’une rétrusion de la columelle était due à l’absence

d’utilisation de greffon modelant ou de lambeau (Figure 61 et 62, ci-après). Le

résultat en per opératoire était satisfaisant avec la correction de la cause et la mise

en place d’un étai mais la rétraction de la peau et des tissus sous cutanés lors de la

cicatrisation a entrainé une récidive de la concavité inférieure. On peut donc

légitimement penser qu’il vaut de manière systématique corriger la rétrusion par la

mise en place d’un greffon (modelant voire en « U » fixé au septum) en

association avec un lambeau ou si l’on veut éviter l’accumulation de greffons avec

l’aide uniquement d’un lambeau d’avancement

.

113

Figure 61: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un angle fermé par

défaut de soutien de la pointe : Persistance d’une columelle rétruse malgré le

tuteur columellaire. Le patient était satisfait du résultat.

114

Figure 62 : Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’une pointe tombante par

manque de support des alaires. Persistance d’une columelle rétruse malgré l’utilisation d’un

tuteur columellaire. La patiente était satisfaite du résultat.

115

Parmi les 9 patients opérés d’un défaut de cartilage ou d’épine nasale, 8

présentaient une insuffisance de projection (3 d’origine maxillaire et 5 d’origine

septale) (Figure 63, ci-après). Pour 5 d’entre eux il s’agissait d’une reprise de

rhinoplastie. Pour les 3 insuffisances du maxillaire, une bosse ostéocartilagineuse a

été utilisée pour combler la perte.

Un greffon pariétal ou une bosse exclusivement osseuse aurait donné un résultat

meilleur selon certaines études (26,27) pour les déformations de l’épine. La

correction des insuffisances septales a été effectuée avec un greffon cartilagineux.

Tous ces patients présentait un résultat amélioré mais avec toujours une

insuffisance de projection et une pointe tombante. Par contre ces patients

présentaient un bon résultat au niveau columellaire (greffon modelant +lambeau).

Certaines études concernant la prise en charge des nez brefs chez les asiatiques

conseillent l’utilisation de cartilage costal (28).

116

Chez les patients avec une angulation labio-columellaire aigue, nous retrouvions 2

bosses résiduelles reprise sous anesthésie locale. A distance, il y a une tendance à

une certaine récidive du sourire gingival dû à la rétraction de la lèvre supérieure

mais la correction de l’ANL se maintient. Avec un suivi de 1 an nous ne notions

pas de récidive du sourire gingival (8).

Figure 63 : Pointe hypoprojetée et ouverture de l’angle naso labial

après une profiloplastie pour correction d’une rétrogénie et d’un

angle naso labial fermé par manque de support osseux.

117

Concernant les résultats à améliorer dans la chirurgie de l’ANL ouvert :

Chez 3 patients avec un « tension nose » initialement, subsistaient un léger « bec

de corbin » ayant bénéficié d’une retouche sous anesthésie locale (Figure 64). En

effet l’exérèse de l’excès cartilagineux dorsal et caudal doit être prudente au risque

de fermer l’ANL.

Figure 64 : Persistance d’un excès de bord caudal septal après une profiloplastie

118

Les 4 autres ont été réopérés pour une plainte fonctionnelle : reprise de

septoplastie. Ces patients ont été classés dans les résultats à améliorer et non dans

les échecs car ce ne sont pas à proprement parler des échecs esthétiques mais

fonctionnels.

La chirurgie de l’ANL ouvert donne de meilleurs résultats car il est plus facile de corriger des

déformations par excès et parce qu’elle concerne essentiellement des rhinoplasties primaires.

L’analyse esthétique réalisée en préopératoire avec la construction personnalisée du projet

insiste plus particulièrement sur la position de l’ANL et non sur sa mesure. La construction de

Gunter (29) permet d’appréhender la chirurgie de l’ANL en se basant sur la projection et la

rotation de la pointe. Cette analyse permet l’obtention de bons résultats car elle adapte la

correction des anomalies au profil du patient et non à des mesures d’angles.

119

Conclusion

-Angle Naso-Labial-

120

Conclusion ANL

La chirurgie du complexe naso-labial et labio columellaire doit retenir toute notre attention

dans une profiloplastie de type I. C’est un élément fondamental à considérer pour obtenir un

résultat satisfaisant de profil entre le nez et les autres structures de la face. L’ANL s’intègre

dans l’harmonie générale du profil avec un rôle prépondérant. Chirurgicalement il faut

corriger des déformations par excès ou par défaut. La chirurgie de l’ANL ouvert donne de

bons résultats esthétiques grâce à des techniques variées mais codifiées. Par contre la prise en

charge d’une fermeture de l’ANL doit s’adapter à chaque patient et demande une grande

expérience dans le choix du greffon et de la chirurgie car elle s’adresse souvent à des reprises

de rhinoplastie. Au niveau du complexe labio columellaire, la prise en charge des columelles

pendantes pose moins de problèmes que celle des columelles rétruses. Notre méthode de

construction d’un projet personnalisé permet d’obtenir de bons résultats esthétiques, elle se

focalise sur la rotation et la projection de la pointe, de la columelle pour définir un ANL idéal,

et non pas sur sa mesure stricto sensu. Cette construction permet de guider la retouche

préopératoire de la photographie qui, avec le sens artistique et l’expérience, reste le procédé

essentiel de programmation de ces types de profiloplasties.

121


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124

Résultats

-Génioplastie-

125

Résultats pour les génioplasties

Données générales




descriptive.


disponibles pour l’ensemble des patients.




Aucun patient opéré n’avait bénéficié d’une génioplastie dans ces antécédents.


de 30 ans (15-54 ans).

Les téléradiographies de profil ne sont disponibles que pour une partie non significative

(n=10) des patients.

Tous les patients ont été revus 1 an après la chirurgie avec des photographies postopératoires.

126

Etude descriptive des dysmorphoses

Par définition tous les patients ayant bénéficié d’une profiloplastie ont été opérés d’une

mentoplastie. Les 101 patients présentaient donc une dysmorphose mentonnière.

Nos résultats généraux sur les différents types de dysmorphoses mentonnières sont regroupés

dans le tableau 15 en fonction du genre.

Femmes Hommes Total

Insuffisance sagittale isolée

(rétrogénie) 60 10 70 (69.3%)

Excès sagittal isolé

(progénie) 5 2 7 (6.9%)

Excès vertical associé à une

rétrogénie

13 5 18 (17.8%)

Insuffisance verticale associée

à une rétrogénie

4 2 6 (5.9%)

Tableau 15 : Analyse descriptive des dysmorphoses mentonnières retrouvées chez les

101 patients

127

Aucun patient ne présentait d’anomalies dans le plan transversal (latérogénie) ou d’anomalies

isolées dans le plan vertical.

Au total, l’ensemble des patients présentaient au minimum une anomalie dans le plan sagittal ;

pour 94 d’entre eux une rétrogénie (93%) et pour 7 d’entre eux une progénie (7%).

Une seule patiente a été opérée principalement dans un but fonctionnel à 15 ans (génioplastie

d’avancée et de réduction sagittale) pour une incompétence labiale.

Etude descriptive des techniques chirurgicales

Les différents types de traitement des anomalies mentonnières se détaillent de la manière

suivante :

-7 fraisages (6.9%) à la fraise coupante puis diamantée pour limiter les irrégularités, le

fraisage a été adapté, à chaque fois, en peropératoire.

-16 endoprothèses siliconées (15.8%) type silastic entre 1987 et 1998 : 5 Small, 8 Médium et

3 Large.

-78 ostéotomies basilaires (77.2%) : ostéosynthèse par fils d’acier chez seulement 17patients

contre des mini plaques pour les 61 autres. Le détail des mouvements réalisés est rapporté

dans le tableau 16, ci-après.

128

Types de mouvements réalisés sur le menton après

ostéotomies (n=78)

Nombre de patients

Augmentation sagittale isolée (rétrogénie) 54

Augmentation sagittale + réduction verticale (impaction) 18

Augmentation sagittale + augmentation verticale

(épaction)

6

Tableau 16 : Récapitulatif des mouvements réalisés chez les 78 patients ayant bénéficié

d’une ostéotomie basilaire

Aucune progénie n’a bénéficiée d’une ostéotomie basilaire de recul.

Pour les mentoplasties d’augmentation sagittale seule ou associée à une modification dans le

plan vertical (impaction ou épaction) par ostéotomie (78 patients soit 77.2%), le glissement

du fragment basilaire a été en moyenne d’environ 6mm (de 2 à 10 mm).

Les données sur la taille du déplacement vertical (que cela soit pour l’impaction ou

l’épaction) n’étaient pas mentionnées dans les comptes rendus opératoires.

Une seule incision cutanée a été réalisée pour un fraisage ; pour les 100 autres patients

l’incision était systématiquement vestibulaire.

Aucun greffon osseux ou cartilagineux n’a été utilisé au niveau du menton comme par

exemple une bosse nasale.

Une antibiothérapie post-op a été systématiquement prescrite pendant 8 jours.

129

Etude statistique des résultats

Comme écrit précédemment, les photographies postopératoires n’étaient disponibles que pour

84 patients, ainsi les résultats purement esthétiques porteront uniquement sur ces 84 cas. Nos

résultats sont rapportés dans le tableau 17.

Types de chirurgie du menton

Résultats esthétiques (sur 84

patients avec photographies

postopératoires)

Complications

(sur les 101

patients)


Augmentation

sagittale isolé

(rétrogénie) par :

Ostéotomie

36 6 2

4 (2 échecs

esthétiques, 1

hypoesthésie

transitoire et 1

définitive)

silastic 8 4 0 0

Augmentation sagittale + réduction

verticale (impaction) 12 4 0

4

hypoesthésies

transitoires

Augmentation sagittale +

augmentation verticale (épaction)

4 2 0 1 hypoesthésie

transitoire

Fraisage pour progénie 2 4 0 0

62 (73.8%) 20 (23.8%) 2 (2.3%) 9 (8.9%)

Tableau 17 : Analyse statistique des résultats esthétiques sur 84 patients et des

complications sur 101 patients

130

Au total 20 patients sur 84(23.8%) présentaient un résultat amélioré par rapport à la

photographie préopératoire et au désir du patient mais pas identique au projet personnalisé.

Huit patients (9.5%) avaient un menton trop avancé sur les photographies postopératoires soit

par excès d’avancement (n=4, patients opérés avec un silastic) soit par insuffisance de recul

(n=4, patient opéré d’une progénie). Les 12 patients (14.2%) restant auraient dû bénéficier

d’une avancée plus importante dans le plan sagittal.

Complications :

Au niveau des ostéotomies (78 patients soit 77.2%) : 2 patients sur les 78 (2.5%) ont eu un

échec de la mentoplastie, l’un avec une impossibilité de réaliser l’ostéotomie en peropératoire

et l’autre pour une reprise à 1 an car la patiente désirait une avancée plus importante (avancée

de 6 mm lors de la 1ère

chirurgie et de 10 mm au total lors de la 2ème

). Six patients sur les 78

(7.6%) ont présenté une hypoesthésie transitoire dans le territoire du V3 avec récupération

complète à 3 mois pour 5 d’entre eux et 1 avec récupération à 8 mois. Un seul patient (1.2%)

a eu une anesthésie complète et unilatérale du nerf mentonnier. En cause une section

peropératoire du nerf, il s’agissait de la même patiente avec l’échec de l’ostéotomie en

peropératoire également. En prenant en compte les échecs esthétiques 9 patients ont donc

présenté des complications dans les suites d’une ostéotomie basilaire.

Une seule patiente a bénéficié d’une ablation de matériel sur sa demande.

Aucune infection, désunion de cicatrice ou extériorisation de plaques n’a été noté.

De même aucun hématome du plancher n’a été signalé.

Tous les patients ont été revus à 1 an. Aucune autre complication n’a été prise en charge dans

notre centre.

131

Discussion

-Génioplastie-

132

Discussion pour la génioplastie

Concernant les données générales

La chirurgie du menton dans le cadre d’une approche de profiloplastie s’inscrit dans le double

objectif, esthétique, d’améliorer l’harmonie du visage du patient, et fonctionnel de permettre

un contact bilabial spontané au repos. Le menton joue un rôle considérable dans l’esthétique

du visage, au même titre que le nez et le front. A travers les résultats de 101 cas de

profiloplastie de type I et en se focalisant sur le menton, 2 études rétrospectives ont été

réalisées. L’une porte sur les différents types de dysmorphoses et l’autre sur l’étude des

techniques chirurgicales adaptées à celles-ci et de leurs résultats. Par définition tous les

patients ayant bénéficié de ce type de profiloplastie (type I) ne sont pas associées à une

anomalie dento-squelettique (Figure 65).

Figure 65 : La relation des 1ères molaires sert à déterminer la classification d’Angle de

l’occlusion. Classe 1 (relation normale) : la cuspide avant (mésiobuccale) de la molaire supérieure

est en occlusion avec le sillon de la molaire inférieure. Classe 2 : la molaire supérieure est en

position plus avancée (ainsi que le reste de la dentition). Classe : 3, la relation est inversée; la

molaire supérieure est plus reculée qu’en position normale (classe 1).

133

Il n’est donc pas nécessaire de réaliser de traitement orthodontico-chirurgical et la

mentoplastie trouve tout son intérêt, en association avec une éventuelle rhinoplastie. Il est

probable que pour certains patients, la plainte étant purement esthétique, une génioplastie a

été préféré à un traitement orthodonticochirurgical.

La construction du projet selon nos critères s’intéresse à la position esthétique idéale du

menton. C’est pourquoi les téléradiographies de profil ne sont pas indispensables dans le bilan

préopératoire. En s’inspirant de la ligne esthétique de Steiner (1), comme décrite

précédemment (Figure 3), notre construction permet dans le cas d’une profiloplastie de

donner d’excellents résultats et une satisfaction du patient (82 patients avec un résultat bon ou

amélioré).

Concernant l’étude descriptive des dysmorphoses

Comme pour le nez, il n’existe pas de menton idéal. Les rapports entre le nez et le menton

conditionnent l’aspect du profil ; la décroissance de taille entre nez, lèvres et menton doit être

progressive et harmonieuse.

Nous verrons successivement la situation anatomique du menton avec sa physiologie puis

l’étude profilométrique des dysmorphoses.

Le menton constitue une unité à la fois cutanée et osseuse.

134

L’unité cutanée mentonnière est située entre les plis labio-mentonnier et sous-mentonnier et

entre les prolongements vers le bas des plis naso-jugaux. Cette unité ne peut être dissociée

anatomiquement et physiologiquement de la région labiale inférieure (région labio-

mentonnière) (2).

L’unité osseuse mentonnière (Figure 66) est comprise entre les lignes canino-foraminales

tendues entre le bord postérieur des canines et le bord antérieur des foramens mentonniers (3).

Figure 66: Unité osseuse mentonnière d’un adulte d’après Gola (2) : en trait plein, la ligne

intercorpéo-ramique, en trait pointillé, la ligne canino-foraminale qui sépare les corps

mandibulaires du menton.

135

Le menton est une apophyse musculaire qui donne insertion à de nombreux muscles (Figure

67) :

- Sur sa face antérieure s’insèrent les muscles incisifs inférieurs, les muscles depressor

angulo oris (abaisseurs des commissures labiales), depressor labii inferioris

(abaisseurs de la lèvre inférieure, improprement appelés carrés du menton) et les

muscles du menton (mentalis et pars mentalis du muscle platysma).

- Sur sa face postérieure s’insèrent, médialement, les muscles génio-glosses et génio-

hyoïdiens, latéralement les muscles mylo-hyoïdiens et les ventres antérieurs des

muscles digastriques.

Figure 67 : Musculature labio-mentonnnière. a : Depressor angulo oris (abaisseur de la

commissure labiale) ; b : Depressor labii inférioris (abaisseur de la lèvre inférieure) ; c :

Mentalis ; d :Inscisif inférieur ;e : Incisif supérieur

136

La vascularisation dépend d’un apport interne endosté fourni par l’artère alvéolaire inférieure

et d’un apport externe périosté par la terminaison des artères submentales en avant et

sublinguales en arrière.

L’innervation sensitive (Figure 68) est classiquement assurée par 2 nerfs, le nerf mentonnier

et la branche transverse du plexus cervical superficiel. En fait, une partie du territoire

mentonnier intermédiaire entre ces 2 nerfs, est innervée par le nerf de Valentin (4).

Figure 68: Innervation sensitive de la région labio-mentonnière d’après Gola (2).

NM : nerf mandibulaire, NME : nerf mentonnier, NV : nerf de Valentin, PCS :

plexus cervical superficiel

137

Le nerf mentonnier est issu de la terminaison du nerf alvéolaire inférieur (branche du V3) qui

se divise en nerf incisif et en nerf mentonnier. Le canal mandibulaire se termine chez l’adulte

en se recourbant en haut, en arrière et en dehors : le foramen est donc situé plus haut que le

canal. Une ostéotomie trop proche du foramen peut sectionner le pédicule dans sa portion

terminale.

Le nerf de Valentin est la branche terminale à destinée cutanée du nerf du muscle mylo-

hyoïdien et du ventre antérieur du muscle digastrique. Il innerve la peau de la pointe du

menton. Sa présence explique l’anesthésie ou l’hypoesthésie observée dans le territoire de ce

nerf lors d’ostéotomies basilaires et principalement celle avec ostectomie pour réduction

verticale (5) (Figure 69).

Figure 69(coupe para sagittale) : Possibilité de lésion du nerf de Valentin (NV) au

cours de l’ostéotomie basilaire d’après Gola(2). a : avant ostéotomie ; b : après

ostéotomie.

138

Au niveau de la morphogénèse, la présence des dents au sein de l’os symphysaire s’oppose à

toute ostéotomie horizontale avant la mise en place des canines définitives, soit vers 12-13 ans

(2). La forme définitive du menton se détermine après la puberté (6).

La physiologie labio-mentonnière résulte d’un état d’équilibre complexe entre le menton

osseux, les structures alvéolo-dentaires, et les tissus mous. Normalement en position de repos

mandibulaire et en ventilation nasale, les arcades dentaires sont légèrement écartées et les

lèvres restent au contact l’une de l’autre. La lèvre inférieure recouvre le bord inférieur des

incisives supérieures sur 2 mm. Lorsque le contact bilabial ne peut être obtenu spontanément

(par exemple en cas de rétrogénie ou d’excès vertical), il apparaît lors de la déglutition une

contraction exagérée et une crispation du muscle mentalis. Il s’hypertrophie et entraine une

ascension du menton cutané sur le menton osseux et un aspect fripé de la peau mentonnière

(« peau d’orange »).

La région mentonnière peut être le siège d’anomalies morphologiques dans les 3 plans de

l’espace : rétrogénie ou progénie dans le sens sagittal, excès ou insuffisance de hauteur dans

le sens vertical, excès ou insuffisance dans le sens transversal (latérogénie source d’asymétrie

faciale).

Pour l’analyse descriptive des dysmorphoses, les critères d’inclusion étaient la présence dans

le dossier des photographies et du projet préopératoire. Cela a permis de regrouper 101

patients ayant bénéficié d’une profiloplastie de type I. Une anomalie de l’unité esthétique du

menton était présent par définition chez tous les patients. Il s’agissait principalement de

femmes (environ 80%).

L’anomalie la plus représentée est une insuffisance sagittale isolée (69.3%). Les autres

anomalies sont plus complexes et généralement associées à des troubles de l’articulé dentaire.

139

En effet les faces longues ou courtes nécessitent pour améliorer le profil une prise en charge

orthognatique dans son ensemble (7,8). Il est probable que pour ces patients (23.7% soit 24

patients) avec des anomalies dans 2 plans de l’espace (sagittal et vertical), la plainte étant

purement esthétique, une génioplastie a été préférée à un traitement orthodonticochirurgical

beaucoup plus complexe.

Une seule patiente (Figure 70, ci-après) a été opérée à l’âge 15 ans principalement dans un but

fonctionnel car elle présentait tous les critères de rétrogénie et d’excès de croissance verticale

avec absence de contact bilabial, et hyperactivité des muscles mentonniers. Ceci se traduisait

par une élévation de la lèvre inférieure avec ascension du menton cutané sur le menton osseux

et aspect fripé de la peau mentonnière. Elle a bénéficié d’une génioplastie de réduction

verticale avec avancée. C’est là que se trouve tout l’intérêt de la génioplastie isolée dite

fonctionnelle dont l’indication idéale est en lien avec une incompétence labiale sans trouble

de l’articulé dentaire ou malocclusion associée (9).

140

Figure 70: Incompétence labiale et hyperactivité des muscles mentalis par insuffisance

sagittale et excès vertical (clichés préopératoires)

141

Concernant l’étude descriptive des techniques chirurgicales

Au niveau chirurgical trois techniques ressortent : l’ostéotomie basilaire, le fraisage et

l’implant synthétique.

Toutes les ostéotomies horizontales (78 sur le groupe de 101 patients) ont été réalisées selon

la même technique décrite initialement par Trauner et Obwegeser en 1957 (10). Une des

difficultés débute dès l’intubation. En effet dans le cadre d’une profiloplastie nous devions

avoir accès au nez et à la cavité buccale. L’intubation a été systématiquement orotrachéale

avec fixation de la sonde aux incisives supérieures au moment de l’ostéotomie mentonnière.

La mentoplastie est systématiquement réalisée en premier. En effet si la rhinoplastie est

exécutée en premier, il est possible d’entrainer un déplacement secondaire des ostéotomies

latérales lors du temps d’ostéotomie mentonnière. Foucher et al (11) considère le contraire car

les anomalies nasales peuvent influencer la position labiale et que l’ajustement de la

génioplastie sur la rhinoplastie se fait plus facilement.

Une infiltration locale avec vasoconstricteur est pratiquée uniquement sous la muqueuse orale

et en profondeur au contact de l’os. Nous n’effectuons pas de blocage maxillo-mandibulaire

temporaire.

L’incision a été effectuée, 5 mm environ sous la ligne de jonction muco-gingivale, d’une

canine à l’autre en « V inversé » en respectant le frein labial et non pas au collet des dents afin

d’éviter un aspect festonné à la cicatrisation (12).

142

Ensuite les muscles du menton (muscles incisifs inférieurs et mentalis) sont sectionnés

jusqu’au périoste (Figure 71). Le décollement sous périosté dégagera alors toute la face

antérieure de la symphyse mentonnière et un tunnel au-dessus et au-dessous des foramens

mentonniers, tout en respectant les insertions musculaires du bord basilaire (13).

Le respect des muscles (incision haute) et de leurs insertions (décollement sous-périosté

limité) est important pour préserver leur intégrité et la vascularisation du fragment osseux

basilaire libéré par ostéotomie (14) même si la plus grande partie de la vascularisation est

postérieure.

Figure 71: a : Incision de la muqueuse en V inversé (« aile de mouette ») d’une

canine à l’autre ; b : Section haute du plan musculo-périosté (incisif inférieurs et

insertions hautes des mentalis)

143

Des prises de repères osseux (Figure 72) terminent ce temps opératoire : ligne symphysaire

médiane, hauteur du trait de coupe par rapport aux apex des canines (environ 5 mm en

dessous) et par rapport aux foramens mentonniers (environ 5 mm en dessous) pour respecter

le pédicule mandibulaire dans son coude terminal et le nerf de Valentin (comme décrit dans le

paragraphe anatomie) (2).

Figure 72: Prise des repères osseux d’après Gola (2) après décollement sous-

périosté : ligne symphysaire médiane, trait d’ostéotomie 5 mm sous les foramens

mentonniers et sous l’apex des canines

144

L’ostéotomie a été réalisée à la scie oscillante selon le mouvement souhaité. Sur les 78

patients ayant bénéficié d’une ostéotomie, nous retrouvons donc : 18 génioplasties d’avancée

avec réduction verticale (Figure 73 et 74), 6 génioplasties d’avancée avec augmentation

verticale (Figure 75) et 54 génioplasties d’avancement seul (Figure 76).

Figure 73: Mentoplastie d’avancée sagittale et de réduction verticale par

ostéotomie basilaire d’avancée avec ostectomie

145

Figure 74: Profiloplastie avec mentoplastie d’avancée sagittale et réduction

verticale

146

Figure 75 : Profiloplastie avec mentoplastie d’avancée sagittale et d’augmentation

verticale par ostéotomie basilaire

147

Figure 76: Profiloplastie avec mentoplastie d’avancée sagittale par ostéotomie basilaire

(avancée de 7 mm)

148

L’ostéosynthèse a été réalisée de différentes manières :

-fils d’acier (Figure 77) (2 patients soit 3%) après forage de 3 orifices, un médian et 2 autres

latéraux. Les fils d’acier furent abandonnés dès les années 1980 avec l’arrivée progressive des

plaques.

-mini-plaques en titane (61 patients soit 97 %) en marches d’escalier fixées par des vis

monocorticales (Figure 78).

Figure 78: Plaque en titane avec 4 vis monocorticales après une ostéotomie

basilaire d’avancée sagittale

Figure 77: 3 Fils d’acier après une ostéotomie basilaire d’avancée sagittale

149

L’avancée moyenne a été de 6 mm. L’avancement maximum obtenu par un seul trait

d’ostéotomie est en moyenne de 8 à 12 mm (15, 16). Notre avancée maximale était de 10 mm.

Pour un avancement plus important, il est préférable d’effectuer des ostéotomies étagées

multiples d’avancée. De même la hauteur de chacun des fragments osseux doit être au

minimum de 7 à 8 mm. Les données sur la taille des fragments d’impaction ne sont pas

connues .L’avancée minimale était de 2 mm mais elle a été réalisée en association avec une

impaction. Les excès verticaux ne nécessitent généralement pas d’avancement important. De

plus en dessous de 5 mm les mouvements osseux n’ont que peu de répercussions cutanées

(17).

Un remodelage de cet ensemble fixe peut ensuite être effectué à l’aide d’une fraise pour

limiter les irrégularités et les saillies.

La fermeture a été effectuée en 2 plans sans drainage. Dans toutes les mentoplasties, un

pansement compressif est réalisé à l’aide de bandes élastiques adhésives de 2 cm de largeur

entrecroisées de chaque côté du menton (Figure 79, ci-après). Ce pansement réapplique les

tissus de recouvrement et prévient la formation d’un hématome superficiel.

150

Il est à noter que pour les génioplasties d’avancée et principalement celle avec impaction

(génioplastie d’augmentation + réduction sagittale), nos confrères maxillo-faciaux utilisent la

technique de la génioplastie en tenon mortaise (Figure 80) décrite par Michelet en 1974 (18).

Elle réalise une ostéotomie horizontale complète qui isole le fragment inférieur. Une

ostéotomie latérale supérieure sous-apicale bilatérale détoure le futur tenon. Deux cales

osseuses à base antérieure sont réséquées en cas d’excès vertical symphysaire. Une mortaise

est ensuite taillée dans le fragment osseux inférieur aux dépens de la corticale postérieure. La

profondeur de cette mortaise doit tenir compte de l’avancée souhaitée. Enfin le fragment

inférieur est encastré dans la corticale antérieure du tenon. Le montage est stabilisé par une

seule vis médiane en compression de 1.5 mm de diamètre et d’au moins 15 mm de longueur.

Figure 79 : Fermeture en 2 plans et mise en place d’un pansement compressif par 2

bandes élastiques

151

Seize patients ont bénéficié d’une génioplastie d’augmentation par endoprothèse siliconé : 5

Small, 8 Médium et 3 Large) (Figure 81 :). Il s’agit d’une alternative à l’ostéotomie

horizontale symphysaire d’avancement, seulement en cas de déficit antéropostérieur. Les

inconvénients sont nombreux et connus de l’ordre de 3 à 5% (19) : surinfection, migration,

résorption osseuse, coque péri prothétique.

Figure 80 : Mentoplastie d’augmentation sagittale en tenon mortaise

152

Malgré l’absence de ce type de complication (suivi à 1 an pour tous les patients et pas de

reprise dans notre centre), ces prothèses ont peu à peu été abandonnées (dernier patient en

1998). Lors de l’ostéotomie, la mise en tension des muscles supra hyoïdiens contribue à la

correction de la région sous mentonnière à la différence des implants en apposition antérieure

qui n’ont pas cette action (20). Actuellement nous préférons la réalisation d’un geste osseux

principalement pour sa polyvalence, sa supposée meilleure stabilité sur le long terme et son

action sur l’angle cervico-mentonnier. En effet le repositionnement naturel des muscles

génioglosses, géniohyoïdiens et digastriques après une ostéotomie basilaire assure

l’augmentation de la distance cervico-mentonnière et la fermeture de l’angle cervico-

mentonnier (11).

Une alternative existe à l’utilisation de ces endoprothèses siliconés, il s’agit des greffons

modelants de bosses nasales ostéocartilagineuse (21). Dans notre série, aucune bosse nasale

n’a été utilisée pour corriger une rétrogénie. Il s’agit d’une technique fiable avec peu de

complication (infection, déplacement voire quelques rares cas de mucocèles) (22,23).

Figure 81: Profiloplastie avec génioplastie d’avancement sagittal par silastic taille

Small

153

Enfin 7 patients ont bénéficié d’une génioplastie de recul par fraisage (Figure82). Certains

comme Gola (2) préconisent, pour ces mentoplasties de réduction sagittale, une ostectomie

intermédiaire ou un recul du fragment basilaire par glissement car le meulage peut donner une

ptose des tissus mous (menton de sorcière). Mais tous les auteurs s’accordent à dire que le

résultat esthétique est souvent décevant car les tissus mous s’adaptent moins bien au recul

basilaire. C’est pourquoi pour Bouletrau et al (24) faut systématiquement y associer un lifting

sous-mental redrapant le platysma sur le nouveau relief mentonnier.

Figure 82: Profiloplastie avec génioplastie de recul par fraisage

154

Concernant l’étude statistique des résultats

Les principales complications (25), en dehors des échecs esthétiques, des ostéotomies sont les

atteintes du nerf mentonnier avec hypoesthésie transitoire ou définitive, une section des apex

dentaires, une infection ou désunion de la cicatrice, un hématome compressif du plancher, une

nécrose ou une pseudarthrose du fragment basilaire.

Dans notre série, sur les 78 patients ayant bénéficié d’une ostéotomie :

-2 patients (2.5%) ont eu des échecs de génioplasties (1 reprise à 1 an pour défaut

d’avancement, et 1 échec de l’ostéotomie en peropératoire). Pour le 2ème

patient le trait

d’ostéotomie a été exécuté trop haut empêchant la réalisation de la fracture et lésant le nerf

mentonnier au niveau de son coude terminal.

-atteinte du nerf mentonnier : 6 patients (7.6%) avec une hypoesthésie transitoire

(récupération à 3 mois pour 5 d’entre eux et à 8 mois pour le sixième), 1 seul patient (1.5%)

avec hypoesthésie définitive (section du nerf en peropératoire, il s’agit de la même patiente

avec l’échec de l’ostéotomie en peropératoire). Il s’agit de la complication la plus fréquente

qui peut s’expliquer, indépendamment d’une lésion anatomique (section), par traction ou

compression (17). Selon les séries, nous retrouvons 90% (26) d’altération de la sensibilité

labio-mentonnière en post opératoire immédiat, 10% (27) ou 5% (25) à 1 an. Selon Wolfe

(20) : « transient paraesthesias were almost universal ».

-aucun hématome compressif, ni atteinte dentaire ou désunion de la cicatrice.

155

Les patients ayant bénéficié soit d’un recul du menton par fraisage soit d’une avancée par

silastic n’ont présenté aucune complication. Les endoprothèses siliconés ont

systématiquement été placé en sous périosté et en sauvegardant les attaches musculaires des

muscles mentalis. Cela a permis d’éviter des déplacements secondaires par une meilleure

stabilité.

Le reste des complications est difficile à évaluer car le suivi s’arrête à 1 an et que ceux sont

plus volontiers des complications à long terme (nécrose, pseudarthrose). Mais aucun des

patients n’a nécessité de reprise chirurgicale pour cela dans notre centre.

L’étude des résultats esthétiques se base sur des critères objectifs (complications, reprises

chirurgicales) et sur des critères subjectifs (comparaison des photographies pré et

postopératoires se basant sur le projet personnalisé).

Au total pour les patients avec photographies pré et postopératoires disponibles à 1 an (84

patients), les résultats sont bons pour 62 d’entre eux (73.8%) (Figure 83), améliorés pour 20

(23.8%) et avec un échec dans 2 cas (2.4%).

Plus de 60% des patients opérés d’une progénie présentaient un résultat amélioré (Figure 84).

Comme décrit plus haut, le fraisage ne semble pas être une bonne technique chirurgicale si on

se réfère aux travaux de Gola(2) qui préconise une ostéotomie de recul par glissement associé

à un lifting sous-mental.

156

Figure 83: Clichés postopératoires à 1 an après une génioplastie fonctionnelle

d’avancée sagittale et réduction verticale par ostéotomie. Notons la diminution de

l’incompétence labiale et de l’hyperactivité des muscles mentalis.

157

De même un patient sur 3 opérés avec une endoprothèse siliconée nécessitait une amélioration

en raison d’un excès d’avancement (Figure 85). Les tailles du silastic étant prédéfini et les

résultats à long terme étant incertain en raison de la résorption osseuse, il est plus difficile de

de s’adapter précisément au besoin du patient. La résorption osseuse sous-jacente peut, selon

les auteurs, atteindre jusqu’à 30% de l’épaisseur mentonnière (28, 29,30). Actuellement les

implants en polyuréthane semblent donner de meilleurs résultats (31).

Figure 84 : Persistance d’une progénie après une mentoplastie par fraisage

158

Figure 85 : Excès d’avancement par un silastic taille Large

159

Douze patients auraient dû bénéficier d’une avancée plus importante dans le plan sagittal en

comparant les photos postopératoires avec le projet personnalisé préopératoire (Figure 86).

Figure 86: Persistance d’une rétrogénie après ostéotomie basilaire d’avancement

160

Notre analyse esthétique se base uniquement sur la position idéale cutanée du menton. Mais il

est probable que les résultats auraient été meilleurs si la construction proposée avait été

associée à une analyse profilométrique comme celle décrite par Gola (32).

Les 2 échecs esthétiques étaient dus à une impossibilité de réaliser l’ostéotomie en

peropératoire avec section du nerf simultané pour l’un et une reprise à 1 an pour défaut

d’avancement pour l’autre.

Lorsque la mentoplastie uniquement esthétique, associée à une rhinoplastie, est effectuée

correctement, elle offre d’excellents résultats. Toutes les techniques donnent des résultats

satisfaisants mais les ostéotomies basilaires restent le premier choix. Les patients ont un degré

élevé de satisfaction avec de rares complications.

161

Conclusion

-Génioplastie-

162

Conclusion sur la Génioplastie

Le menton joue un rôle considérable dans l’esthétique du visage et la mentoplastie associé à la

rhinoplastie, est nécessaire à l’obtention d’un profil harmonieux. La position « idéale » du

menton obéit à des règles esthétiques d’harmonie du visage mais aussi à une appréciation

personnelle du patient. Notre méthode de construction d’un projet personnalisé permet

d’obtenir de bons résultats esthétiques en ne se concentrant pas uniquement sur la géométrie

faciale ou sur l’analyse céphalométrique des bases osseuses. Cette construction permet de

guider la retouche préopératoire de la photographie qui, avec le sens artistique et l’expérience,

reste le procédé essentiel de programmation de ces types de profiloplasties. Par rapport à une

rhinoplastie où l’analyse des photographies suffit, il semble que pour améliorer encore nos

résultats il faudrait y associer une analyse céphalométrique des bases osseuses mentonnières.

La technique d’ostéotomie basilaire mentonnière a notre préférence car elle permet des

mouvements dans les 3 plans de l’espace. L’orientation des sections osseuses, l’amplitude des

mouvements réalisés et la contention assurent un résultat immédiat et stable. Le patient devra

toujours être prévenu d’une hypoesthésie transitoire qui est régressive dans plus de 90% des

cas.

163


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167

Conclusion

168

Conclusion

La profiloplastie, terme proposé par Gonzales-Uloa en 1962, consiste à harmoniser les reliefs

et les angles du profil facial. Son ambition est d’aller au-delà de la rhinoplastie et couvre un

large domaine de la chirurgie plastique faciale.

Les relations morphodynamiques sont fondamentales. Elles reposent sur une connaissance

approfondie des relations entre les tissus mous et la charpente ostéocartilagineuse.

Son but est avant tout esthétique mais elle respecte néanmoins l’interdépendance obligatoire

et essentielle entre la forme et la fonction. La qualité du résultat ne dépendant pas seulement

du nécessaire d’esthétisme chirurgical mais aussi et peut être surtout du procédé le mieux

adapté aux déformations du profil facial.

Nous avons étudié la profiloplastie en se concentrant sur ses frontières, tout d’abord les

frontières du profil nasal avec l’ANF et l’ANL et ensuite les frontières du profil facial avec le

menton. Notre construction profilométrique se veut simple, didactique et permettant

l’obtention d’un bon résultat esthétique.

L’école marseillaise de Pech et Cannoni avait pour but, en ce qui concerne la rhinoplastie,

d’essayer d’obtenir un résultat naturel pour harmoniser l’apparence. A travers la profiloplastie

nous avons poursuivi cet enseignement du « naturel retravaillé » pour réaliser le profil le plus

harmonieux possible.

169

Résumé des articles

170

Résumé concernant l’Angle Naso-Frontal

Objectifs : Par définition, la profiloplastie de type I s’intéresse aux patients avec un articulé dentaire

normal et se résume par l’association d’une rhinoplastie et d’une génioplastie. Le but de notre étude est

d’analyser les dysmorphoses de l’angle naso frontal dans le profil global, ainsi que les différentes

techniques chirurgicales utilisées. Cet article permet aussi de valider une méthode d’analyse et de

construction d’un projet esthétique en se basant sur une photographie de profil.

Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective portant 101 patients adultes opérés par un

seul chirurgien d’une profiloplastie dans notre institution sur une période de 35 ans. Le projet est établi

au verso d’une photographie de profil en utilisant une méthode de construction modifiée et

personnalisée. Tous les sujets ont été revus 1 an après la chirurgie avec des photographies

postopératoires. Nous avons ainsi défini des critères objectifs pour apprécier la qualité du résultat

esthétique. Notre base de données a été créée à partir du logiciel Excel®. Les analyses statistiques ont

été faites sur logiciel R®.

Résultats : Dix-huit patients (17.8%) présentaient une anomalie de l’angle naso frontal (14 femmes et

4 hommes avec un sex ratio de 0.28). 13 patients avaient une racine comblée et 5 une racine creuse.

80% de ces derniers avaient des antécédents de rhinoplasties. Les angles comblés ont été traités pour

plus de 80% d’entre eux par une disjonction nasofrontale à l‘aide un ostéotome coudé. Les angles

creusés ont bénéficié de différents types de greffons. 70% des patients avec un angle comblé étaient

classés parmi les bons résultats esthétiques contre seulement 20% des angles creusés. Aucun échec n’a

été mis en évidence.

Conclusion : Le rôle de l’ANF dans l’harmonie générale du profil est primordial. La technique

chirurgicale de la racine comblée est codifiée et donne de bons résultats esthétiques. Par contre, la

chirurgie de la racine creuse fait appel à une chirurgie plus réparatrice qu’esthétique car elle s’adresse

principalement à des reprises de rhinoplastie. Notre méthode de construction d’un projet personnalisé

permet d’obtenir de bons résultats esthétiques, elle se focalise sur la position ainsi que la hauteur de

l’angle, et non pas sur sa mesure stricto sensu.

171

Résumé concernant l’Angle Naso-Labial



d’analyser les dysmorphoses du complexe naso-labial et labio-columellaire dans le profil global, ainsi que

les différentes techniques chirurgicales utilisées. Cet article permet aussi de valider une méthode

d’analyse et de construction d’un projet esthétique en se basant sur une photographie de profil.

Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective portant 101 patients adultes opérés par un seul

chirurgien d’une profiloplastie dans notre institution sur une période de 35 ans. Le projet est établi au

verso d’une photographie de profil en utilisant une méthode de construction modifiée et personnalisée.

Tous les sujets ont été revus 1 an après la chirurgie avec des photographies postopératoires. Nous avons

ainsi défini des critères objectifs pour apprécier la qualité du résultat esthétique. Notre base de données a

été créée à partir du logiciel Excel®. Les analyses statistiques ont été faites sur logiciel R®.

Résultats : 62 patients (61.3%) présentaient une anomalie de l’angle naso labial (52 femmes et 10

hommes avec un sex ratio de 0.19). La fermeture de l’ange (n=27) était due à un défaut de support osseux

(n=3), cartilagineux (n=6) ou une angulation labio-columellaire aigue (n=18).Une columelle rétruse était

associé dans 14 cas. L’ouverture de l’angle a été retrouvé chez 35 patients, 8 avec un excès d’épine nasale,

17 avec un « tension nose » et 10 avec déviation septale caudale. Dans la moitié des cas une columelle

pendante était associée. Le manque de support a été corrigé par un greffon de même que les angulations

labio-columellaire aigue en y associant une rugination de l’orifice piriforme. Les déformations entrainant

une ouverture de l’angle ont bénéficié d’une résection de l’excès septal ou osseux. 45% des angles naso

labiaux fermés présentaient un résultat esthétique bon pour 80% des angles ouverts. Aucun échec n’a été

mis en évidence

Conclusion : L’angle naso-labial s’intègre dans l’harmonie générale du profil avec un rôle prépondérant.

Chirurgicalement il faut corriger des déformations par excès ou par défaut. La chirurgie de l’angle ouvert

donne de bons résultats esthétiques grâce à des techniques variées mais codifiées. Par contre la prise en

charge d’une fermeture de l’angle doit s’adapter à chaque patient et demande une grande expérience dans

le choix du greffon et de la chirurgie car elle s’adresse souvent à des reprises de rhinoplastie. Au niveau

du complexe labio columellaire, la prise en charge des columelles pendantes pose moins de problèmes que

celle des columelles rétruses. Notre méthode de construction d’un projet personnalisé permet d’obtenir de

bons résultats esthétiques, elle se focalise sur la rotation et la projection de la pointe, de la columelle pour

définir un angle naso-labial idéal, et non pas sur sa mesure stricto sensu.

172

Résumé concernant la Génioplastie



d’analyser les dysmorphoses du menton dans le profil global, ainsi que les différentes techniques

chirurgicales utilisées. Cet article permet aussi de valider une méthode d’analyse et de construction

d’un projet esthétique en se basant sur une photographie de profil.

Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective portant 101 patients adultes opérés par un

seul chirurgien d’une profiloplastie dans notre institution sur une période de 35 ans. Le projet est établi

au verso d’une photographie de profil en utilisant une méthode de construction modifiée et

personnalisée. Tous les sujets ont été revus 1 an après la chirurgie avec des photographies

postopératoires. Nous avons ainsi défini des critères objectifs pour apprécier la qualité du résultat

esthétique. Notre base de données a été créée à partir du logiciel Excel®. Les analyses statistiques ont

été faites sur logiciel R®.

Résultats : Les 101 patients présentaient une dysmorphose mentonnière. 70 patients avaient une

insuffisance sagittale isolée, 18 une rétrogénie associée à un excès vertical et 6 une rétrogénie associée

à une insuffisance verticale. Nous retrouvions 7 cas d’excès sagittal. Les différentes techniques de

correction utilisées se détaillent comme ceci : 7 fraisages, 16 endoprothèses siliconées et 78

ostéotomies basilaires. 73.8% des patients étaient classés parmi les bons résultats esthétiques contre

23.8% de résultats améliorés et 2.3% d’échecs. Les complications concernent 8.9% des patients opérés

d’une ostéotomie.

Conclusion : Le menton joue un rôle considérable dans l’esthétique du visage et la mentoplastie

associé à la rhinoplastie, est nécessaire à l’obtention d’un profil harmonieux. Notre méthode de

construction d’un projet personnalisé permet d’obtenir de bons résultats esthétiques en ne se

concentrant pas uniquement sur la géométrie faciale ou sur l’analyse céphalométrique. La technique

d’ostéotomie basilaire mentonnière a notre préférence car elle permet des mouvements dans les 3 plans

de l’espace Par rapport à une rhinoplastie où l’analyse des photographies suffit, il semble que pour

améliorer encore nos résultats il faudrait y associer une analyse céphalométrique des bases osseuses

mentonnières.

173

Annexes

174

Liste des Abréviations

ANF : Angle naso-frontal

ANL : Angle naso-labial

ENA : Epine nasale antérieure

CLS : Cartilages latéraux supérieurs

CLI : Cartilages latéraux inférieurs

175

Table des Figures

Figure 1: Effets d’une rhinoplastie combinée à une mentoplastie p 6

Figure 2 : Exemple de projet individuel établi au verso d’une photographie de profil p 12

Figure 3 : Tracé de la position esthétique idéale du menton selon une droite passant par le point

médio-columellaire et tangente aux 2 lèvres p 13

Figure 4 : Définition de la position et de la hauteur de l’angle naso-frontal p 14

Figure 5 : Projection idéale de la pointe selon Gunter (ici pointe hypoprojetée) p 15

Figure 6 : Ligne de profil idéal (en blanc) p 16

Figure 7 : Angle naso-facial définissant la projection du dorsum p 17

Figure 8 : Angle naso-labial (ici fermé en raison d’une pointe tombante) p 18

Figure 9 : Position d’une columelle normale environ 3 mm au-dessous de l’aile narinaire (ici

columelle rétruse p 19

Figure 10 : Déviation de la pyramide nasale en fonction de la droite passant par l’arc de cupidon, la

glabelle et perpendiculaire à la ligne pupillaire p 20

Figure 11 : Profiloplastie de type I : a) photographie préopératoire, b) projet personnalisé, c)

photographie post opératoire à 1 an, d) photographie post opératoire avec le calque du projet pré

opératoire p 21

Figure 12 : Angle naso-frontal de profil : convergence de l’os frontal, des os propres du nez et du

maxillaire (3) p 37

Figure 13 : Mesure de l’angle naso-frontal niveau du nasion p 38

Figure 14 : Sculpture représentant la Vénus de Milo (Musée du Louvre, Paris) p 39

Figure 15 : Portrait du duc d'Urbino Frédéric III de Montefeltro par Piero Della Francesca p 40

Figure 16 : Profiloplastie de type I avec génioplastie d’avancement et creusement de l’angle naso-

frontal p 42

176

Figure 17 : Râpe courbe pour gommer les irrégularités p 43

Figure 18 : Ostéotome avec guidage externe (Aiach, (17)) p 44

Figure 19 : Ostéotome de Robin p 44

Figure 20 : Ostéotomie latérale unicorticale avec un ostéotome coudé pour remonter jusqu’à l’angle

naso-frontal p 45

Figure 21 : Ostéotome à double épaulement de Thomassin pour détacher la bosse (en haut) et

ostéotome coudé pour les ostéotomies latérales (en bas) p 45

Figure 22 : Exérèse monobloc de la bosse avec un sommet trapézoidal et étalé p 46

Figure 23 : Profiloplastie avec génioplastie d’avancement et comblement d’une ensellure gobale avec

racine creuse par un « diced cartilage fascia graft » p 48

Figure 24 : Greffon de cartilage septal écrasé qui sera retaillé pour combler une ensellure p 50

Figure 25 : Greffon de cartilage de conques coupés en dés pour combler une ensellure globale p 50

Figure 26 : Bon résultat esthétique d’une profiloplastie avec creusement de l’angle naso frontal à

l’ostéotome et génioplastie d’avancement p 52

Figure 27 : Résultat esthétique amélioré mais persistance d’un comblement de l‘ANF p 53

Figure 28: Angle maxillo-septal p 74

Figure 29: Angle columello-lobulaire de Sheen avec les 2 lignes formant un double angle appelé

« double break » (4) p 74

Figure 30 : Idéalement la columelle doit se situer sur une ligne parallèle à 3 mm du rebord narinaire.

A gauche : Columelle rétruse : les ailes narinaires s’implantent à moins de 3 mm de la columelle ;

A droite : Columelle pendante : la columelle dépasse de plus de 3 mm le bord inférieur des ailes

narinaires p 76

Figure 31 : Critères morphologiques de normalité du nez. Angle naso-labial (90° à 100° chez

l’homme, 105° à 110° chez la femme) p 77

Figure 32: Variations de l’inclinaison du long axe du rebord narinaire selon la ligne de Francfort en

fonction de l’âge, du sexe, de la taille. p 78

177

Figure 33: Aspect de pointe tombante avec angle naso labial fermé par manque de support osseux

(épine nasale) après une septoplastie p 80

Figure 34: Aspect classique d’angle fermé par manque de support cartilagineux (septum) entraînant

une pointe tombante p 81

Figure 35: Patiente avec hyper rétraction labiale supérieure due à une angulation labio-columellaire

aigue p 82

Figure 36 : Angle naso-labial fermé par une pointe tombante. Il existe un défaut de soutien des crus

mésiales entrainant une rotation caudale de la pointe p 83

Figure 37 : Concept du tripode d’Anderson avec les piliers latéraux (crus latérales) et le pilier

inférieur (crus mésiales) p 84

Figure 38: Chute dynamique de la pointe du nez par hypertrophie du musle dépressor septi nasi p 84

Figure 39: Excès d’épine nasale antérieure comblant l’angle naso labial p 85

Figure 40: Ouverture de l’angle naso-labial avec un bord caudal haut situé et un aspect de « tension

nose » et columelle pendante p 86

Figure 41 : Nez bref avec hypoprojection de la pointe entrainant une ouverture de l’angle. Aucun

patient présentant cette déformation n’a été retrouvé dans notre série. p 88

Figure 42: Rapport alaire-columellaire selon Gunter (12) : L’orifice narinaire, de profil, est

ovalaire. Le grand axe (rouge) de cet ovale délimite 2 moitiés : une supérieure limitée par le rebord

alaire et une inférieure limitée par la columelle à la jonction peau externe-peau vestibulaire. La

distance entre l’axe rouge et le rebord columellaire est de 1 à 2 mm. Une distance inférieure à 1 mm

définit une rétraction columellaire. p 90

Figure 43: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un défaut au niveau de l’épine nasale

antérieure (syndrome de pseudo-Binder). Mise en place de la bosse ostéocartilagineuse par voie sous

labiale combinée. p 93

Figure 44 : Profiloplastie avec une avancée du menton et la correction d’un défaut de bord caudal du

septum par un greffon d’allongement p 94

Figure 45: Greffon d’expansion du bord caudal du septum p 94

178

Figure 46: Profiloplastie avec correction d’une progénie et d’une angulation labio-columellaire aigue.

La correction de la pointe a nécessité une pexie entre les cartilages latéraux supérieurs et inférieurs en

complément des greffons. p 95

Figure 47 : Technique de la crosse de Hockey. A gauche : la résection cartilagineuse vue par en-

dessous. A droite : la résection cartilagineuse vue d’en haut. En rouge, tracé de la technique

interruptrice. En bleu, tracé d’une variante non interruptrice ayant notre préférence. p 96

Figure 48: Incision du muscle depressor septi nasi entrainant une rotation céphalique

de la pointe p 97

Figure 49: Pexie entres les cartilages latéraux supérieurs et inférieurs (« alolatéraux pexie ») pour

corriger une pointe tombante p 98

Figure 50 : Correction d’une columelle rétruse par un lambeau d’avancement médio-columellaire

(20). A noter qu’une chirurgie des ailes narinaires a été conjointement réalisée chez ce patient. p 99

Figure 51 : Correction d’une columelle rétruse avec la mise en place par voie dissimulée d’un étai

columellaire fixé uniquement aux crus mésiales et poser sur l’épine nasale. p 100

Figure 52 : Greffon de cartilage en U pour corriger une columelle rétruse p 101

Figure 53: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et une angulation labio-columellaire aigue.

Amélioration de la columelle rétruse par la mise en place d’un greffon entre les crus mésiales. p 102

Figure 54: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un angle naso-labial fermé par défaut

de septal. Traitement de la columelle par un lambeau d’avancement et un greffon modelant. p 103

Figure 55: Profiloplastie avec correction d’une progénie et d’un excès d’épine nasale antérieure

ouvrant l’angle naso labial p 105

Figure 56 : Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un « tension nose » p 106

Figure 57 : Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un « tension nose ». Modification de la

columelle par la résection du bord caudal des crus mésiales. p 108

Figure 58 : Correction d’une columelle pendante : résection du bord caudal des crus mésiales après

une légère pression pour apprécier l’excès. p 108

179

Figure 59: Profiloplastie avec un bon résultat esthétique au niveau de l’angle naso labial ouvert.

Abaissement du dorsum à la râpe. Résection du bord caudal en excès du septum et des crus mésiales

pour faire remonter la pointe et corriger la columelle pendante. D’autre part, il a été pratiqué un

fraisage du menton. p 120

Figure 60: Profiloplastie avec un bon résultat esthétique au niveau de l’angle naso labial fermé.

Crosse de hockey incomplète au niveau des crus latérales avec résection bord caudal du septum et des

pieds des crus mésiales pour faire diminuer la projection et faire remonter la pointe. D’autre part, il a

été pratiqué une résection de la bosse à l’ostéotome et une ostéotomie basilaire d’avancement de 5

mm. p 121

Figure 61: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un angle fermé par défaut de soutien de

la pointe : Persistance d’une columelle rétruse malgré le tuteur columellaire. Le patient était satisfait

du résultat. p 123

Figure 62 : Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’une pointe tombante par manque de

support des alaires. Persistance d’une columelle rétruse malgré l’utilisation d’un tuteur columellaire.

La patiente était satisfaite du résultat. p 124

Figure 63 : Pointe hypoprojetée et ouverture de l’angle naso labial après une profiloplastie pour

correction d’une rétrogénie et d’un angle naso labial fermé par manque de support osseux. p 126

Figure 64 : Persistance d’un excès de bord caudal septal après une profiloplastie p 127

Figure 65 : La relation des 1ères molaires sert à déterminer la classification d’Angle de l’occlusion.

Classe 1 (relation normale) : la cuspide avant (mésiobuccale) de la molaire supérieure est en occlusion

avec le sillon de la molaire inférieure. Classe 2 : la molaire supérieure est en position plus avancée

(ainsi que le reste de la dentition). Classe : 3, la relation est inversée; la molaire supérieure est plus

reculée qu’en position normale (classe 1). p 132

Figure 66: Unité osseuse mentonnière d’un adulte d’après Gola (2) : en trait plein, la ligne

intercorpéo-ramique, en trait pointillé, la ligne canino-foraminale qui sépare les corps mandibulaires

du menton p 134

180

Figure 67 : Musculature labio-mentonnnière. a : Depressor angulo oris (abaisseur de la commissure

labiale) ; b : Depressor labii inférioris (abaisseur de la lèvre inférieure) ; c : Mentalis ; d :Inscisif

inférieur ;e : Incisif supérieur p 135

Figure 68: Innervation sensitive de la région labio-mentonnière d’après Gola (2). NM : nerf

mandibulaire, NME : nerf mentonnier, NV : nerf de Valentin, PCS : plexus cervical superficiel p 160

Figure 69 (coupe para sagittale) : Possibilité de lésion du nerf de Valentin (NV) au cours de

l’ostéotomie basilaire d’après Gola(2). a : avant ostéotomie ; b : après ostéotomie p 137

Figure 70: Incompétence labiale et hyperactivité des muscles mentalis par insuffisance sagittale et

excès vertical (clichés préopératoires) p 140

Figure 71: a : Incision de la muqueuse en V inversé (« aile de mouette ») d’une canine à l’autre ; b :

Section haute du plan musculo-périosté (incisif inférieurs et insertions hautes des mentalis) p 142

Figure 72: Prise des repères osseux d’après Gola (2) après décollement sous-périosté : ligne

symphysaire médiane, trait d’ostéotomie 5 mm sous les foramens mentonniers et sous l’apex des

canines p 143

Figure 73: Mentoplastie d’avancée sagittale et de réduction verticale par ostéotomie basilaire

d’avancée avec ostectomie p 144

Figure 74: Profiloplastie avec mentoplastie d’avancée sagittale et réduction verticale p 145

Figure 75 : Profiloplastie avec mentoplastie d’avancée sagittale et d’augmentation verticale par

ostéotomie basilaire p 146

Figure 76: Profiloplastie avec mentoplastie d’avancée sagittale par ostéotomie basilaire (avancée de 7

mm) p 147

Figure 77: 3 Fils d’acier après une ostéotomie basilaire d’avancée sagittale p 148

Figure 78: Plaque en titane avec 4 vis monocorticales après une ostéotomie basilaire d’avancée

sagittale p 148

Figure 79: Fermeture en 2 plans et mise en place d’un pansement compressif par 2 bandes

élastiques p 150

Figure 80 : Mentoplastie d’augmentation sagittale en tenon mortaise p 151

181

Figure 81: Profiloplastie avec génioplastie d’avancement sagittal par silastic taille Small p 152

Figure 82: Profiloplastie avec génioplastie de recul par fraisage p 153

Figure 83: Clichés postopératoires à 1 an après une génioplastie fonctionnelle d’avancée sagittale et

réduction verticale par ostéotomie. Notons la diminution de l’incompétence labiale et de

l’hyperactivité des muscles mentalis p 154

Figure 84 : Persistance d’une progénie après une mentoplastie par fraisage p 157

Figure 85 : Excès d’avancement par un silastic taille Large p 158

Figure 86: Persistance d’une rétrogénie après ostéotomie basilaire d’avancement p 159

182

Table des Tableaux

Tableau 1 : Analyse descriptive des dysmorphoses concernant l’angle naso-frontal p 28

Tableau 2 : Anomalies de l’angle naso-frontal en fonction du genre p 29

Tableau 3 : Analyse du traitement de la racine comblée p 30

Tableau 4 : Analyse du traitement de la racine creuse p 31

Tableau 5 : Analyse statistique des résultats esthétiques p 32

Tableau 6 : Analyse descriptive des dysmorphoses de l’angle naso-labial en fonction du sexe p 61

Tableau 7 : Analyse descriptive et détaillée des types de déformations dans les angles naso-labiaux

ouvert ou fermé (ENA : épine nasale antérieure) p 62

Tableau 8 : Association d’une columelle rétruse avec un angle naso-labial fermé p 63

Tableau 9 : Association d’une columelle pendante avec un angle naso-labial ouvert p 64

Tableau 10 : Technique chirurgicale utilisée pour la correction de la cause d’un angle naso-labial

fermé p 65

Tableau 11: Types de corrections utilisées dans les angles naso labiaux fermés avec une pointe

tombante (CLS : cartilages latéraux supérieurs, CLI : cartilages latéraux inférieurs) p 66

Tableau 12 : Techniques de correction d’une rétrusion de la columelle en complément du traitement

de la cause p 67

Tableau 13 : Techniques chirurgicales utilisées pour la correction d’un angle naso-labial ouvert p 68

Tableau 14 : Résultats esthétiques après correction de l’angle naso-labial p 69

Tableau 15 : Analyse descriptive des dysmorphoses mentonnières retrouvées chez les 101

patients p 126

Tableau 16 : Récapitulatif des mouvements réalisés chez les 78 patients ayant bénéficié d’une

ostéotomie basilaire p 128

Tableau 17 : Analyse statistique des résultats esthétiques sur 84 patients et des complications sur 101

patients p 129

Serment d'’Hippocrate

En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe. Ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs, ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

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