Organisation et rgulation du systme de soins en France (soins hospitaliers)

PAES 2011

Dr F. Binder-FoucardService de sant publiqueHUSLaboratoire dpidmiologie et de sant publiqueFacult de mdecine / UDS

Plan

Organisation du systme de sant en France Niveau national Niveau rgional

Offre de soins Les tablissements de sant Financement des ES

Comparaison des systmes de santSystme bismarckien Systme beveridgien Systme franais

Couverture

Obligation pour

Mode financement

Mode gestion

Assurances sociales assises sur la base socioprofessionnelle

Assurs aux salaires infrieur un plafond

Cotisations salariales avec plafond

Dcentralis (caisses)

Universelle

Tous

Impt

Centralis (Etat) et financement en

cascade

Assurances sociales assises sur la base socioprofessionnelle

initialement, mais dissolution progressive du lien travail-statut dassur

social

Tous

Cotisations et impt

Dcentralis avec contrle de ltat

Organisation du systme de sant en France

Un dcideur : administration de la sant

Un payeur : la scurit sociale

Un effecteur : le systme de soins

Des usagers : les patients

Le niveau national

Le gouvernement : un rle-cl Place variable de la sant dans les gouvernements

tantt individualise en tant que telle ou incluse dans un vaste ministre des affaires sociales

Prpare le projet de Loi de financement de la Scuritsociale (LFSS)

Les dpenses de sant prises en charge par la Scurit sociale qui entrent dans le cadre de la LFSS correspondent l'Objectif national des dpenses d'Assurance maladie (ONDAM)

Pour toutes les dcisions de sant publique, le pouvoir excutif dispose d'avis techniques fournis par son administration (directions des ministres) et par des agences (Afssaps, InVS)

Les services centraux de ltat

Ce sont le ministre charg des Affaires sociales et le ministre chargde la Sant qui interviennent au nom de ltat sur le systme de sant

4 directions de ces ministres sont concernes La Direction gnrale de la sant La Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins La Direction de la scurit sociale La Direction de laction sociale de lenfance et de la sant

Les services centraux de ltat Fixe les grandes orientations labore les rglementations Coordonne

La Direction gnrale de la sant(DGS)

La DGS a en charge les questions de sant publique, la prvention et la gestion des crises sanitaires

Ces missions sont de protger les personnes des menaces pesant sur leur sant (champ de la scuritsanitaire) travers : La gestion des risques sanitaires La gestion des alertes, des urgences sanitaires et la prparation

aux menaces

La contribution la qualit et la scurit ainsi qu un gal accs ce systme

Lamlioration de ltat de sant gnral de la population, la diminution de la mortalit et de la morbidit

La Direction gnrale deloffre de soins (DGOS)

La DGOS se substitue depuis le 16 mars 2010 la direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS)

Sa comptence stend lorganisation de lensemble de loffre de soins, tablissements de sant publics et privs et mdecine de ville

Sa cration traduit la volont davoir une approche globale de loffre de soins intgrant aussi bien la ville que lhpital

Elle a 3 objectifs : promouvoir une approche globale de loffre de soins assurer une rponse adapte aux besoins de prise en charge des

patients et des usagers garantir lefficience et la qualit de loffre de soins dans le respect

de lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM)

La Direction de la Scurit sociale (DSS)La DSS est le trait d'union entre le ministre et les caisses nationales de

Scurit sociale

Sa mission gnrale est dassurer ladquation des prestations de scurit sociale avec les besoins de la population, tout en veillant lquilibre financier de ses ressources

Elle labore et met en uvre les politiques relatives la couverture des risques vieillesse, maladie, famille et accident du travail

Elle propose des modifications des lois pour les adapter aux volutions sociales (ex : la CMU), dmographiques (champ trs vaste de la retraite), conomiques (laboration et suivi des lois de financement de la scurit

sociale) et internationale (coordination entre les pays de lunion europenne)

La Direction de laction sociale, de lenfance et de la sant (DASES)

laborer, coordonner et mettre en uvre les politiques dintervention sociale, mdico-sociale et de solidarit

Politique en direction des personnes en difficult sociale, des enfants et des adultes handicaps, des personnes ges ainsi que des familles, des enfants et des adolescents

Instances de comptence spcifiques

Les agences du dispositif de scurit sanitaire vocation transversale et aux missions trs larges LInstitut national de veille sanitaire (InVS)

Charg de la surveillance et de lobservation permanente de ltat de sant de la population

Charg de lalerte sanitaire Contribue la gestion des situations de crise sanitaire

LInstitut national de prvention et dducation pour la sant (Inpes) Les agences assurant principalement des missions de veille scientifique,

danalyse et dvaluation des risques dans leur domaine Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (Afssaps) Agence de la biomdecine (ABM) tablissement Franais du Sang (EFS) Agence nationale de scurit sanitaire de l'alimentation, de l'environnement

et du travail (ANSES) Institut de Radioprotection et de Sret Nuclaire (IRSN)

Les structures sur lesquelles sappuient les administrations centrales du ministre et en particulier la DGS

Ltablissement de prparation et de rponse aux urgences sanitaires (Eprus) Assure la gestion des moyens de lutte contre les menaces sanitaires

graves, tant du point de vue humain (rserve sanitaire) que du point de vue matriel

LInstitut national de la sant et de le recherche mdicale (Inserm) Organisme public de recherche franais entirement ddi la sant

humaine

Institut National du Cancer (INCa) principales missions : lobservation et le suivi de la lutte contre le

cancer, la dfinition des bonnes pratiques et des conditions ncessaires la prise en charge des malades

Une agence indpendante : la Haute Autorit de Sant (HAS) Organisme public indpendant caractre scientifique Ses missions :

valuer scientifiquement lintrt mdical des mdicaments, des dispositifs mdicaux et des actes professionnels et proposer ou non leur remboursement par lassurance maladie

promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprs des professionnels de sant et des usagers de sant

amliorer la qualit des soins dans les tablissements de sant et en mdecine de ville

veiller la qualit de linformation mdicale diffuse

informer les professionnels de sant et le grand public et amliorer la qualit de l'information mdicale

dvelopper la concertation et la collaboration avec les acteurs du systme de sant en France et l'tranger

Le Parlement

Examine et vote les projets et propositions de loi concernant la Scurit sociale, notamment la loi de finance de la scurit sociale (LFSS)

Cette loi :

fixe un objectif prvisionnel des dpenses dassurance maladie pour lanne suivante dnomm : Objectif national des dpenses d'Assurance maladie (ONDAM)

comporte des dispositions nouvelles sur les prestations et la rgulation du systme

Le niveau rgional

Agences rgionales de sant

Cres par la loi HPST (21/07/2009) les Agence rgionales de sant (ARS) simplifient le maillage du systme de sant en se substituant sept organismes existant :

lagence rgionale de lhospitalisation (ARH) La Direction rgionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) la Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales

(DDASS) lunion rgionale des caisses dassurance maladie (URCAM) le groupement rgional de sant publique (GRSP) la mission rgionale de sant (MRS) et pour une partie de ses missions seulement la caisse rgionale

dassurance maladie (CRAM)

Les raisons de la rforme du pilotage du systme de sant au niveau rgional

Enchevtrement de comptences, responsabilits clates

Organisation de loffre de soins cloisonne

Cloisonnement entre sanitaire et social

Coordination faible entre politiques de sant publique, prventif, curatif

un pilotage difficile en raison de la multiplicit des structures

Ncessit dun pilotage du systme de sant SIMPLIFIE, UNIFIE et RESPONSABILISE au niveau rgional

Les missions des ARS

LAgence rgionale de sant a pour mission de mettre en place la politique de sant dans la rgion.

Elle est comptente sur le champ de la sant dans sa globalit : de la prvention aux soins, laccompagnement mdico-social.

La prvention (campagnes contre le cancer, lobsit) La promotion de la sant (favoriser une bonne hygine de vie) La veille et la scurit sanitaires (qualit de lenvironnement, contrle

des tablissement, veille pidmiologique) Organisation des professionnels de sant Organisation des tablissements de sant Organisation des structures daccueil mdico social

Son organisation sappuie sur un projet rgional de sant

Les services dcentraliss

La dcentralisation est un transfert de comptences de ltat des institutions distinctes de celui-ci : collectivit territoriales

Des services daction sociale et de sant des dpartements sont rassembls sous lautorit du prsident du Conseil gnral

Laction sanitaire Le dpartement est responsable de la protection sanitaire de la famille

et de lenfance grce la protection maternelle et infantile (PMI). Le service de la PMI est charg dorganiser des consultations et des actions de prvention mdicosociale en faveur des femmes enceintes et des enfants gs de moins de 6 ans

Laide sociale Aide sociale lenfance (ex: gestion des dossiers dadoption, soutien

aux familles en difficult financire) Aide aux handicaps (ex: politique dhbergement et dinsertion sociale) Aide aux personnes ges (ex: cration et gestion de maison de retraite,

allocation personnalise dautonomie)

La scurit sociale

La scurit sociale

La scurit sociale a t cre en 1945

Elle a pour but de garantir des revenus suffisants chacun pour faire face aux besoins essentiels de la vie en toutes circonstances

Elle est base sur un principe de solidarit

Son organisation est complexe

Plusieurs rgimes lis lactivit Les 3 principaux sont :

Le rgime gnral des travailleurs salaris Le rgime agricole Le rgime des travailleurs indpendants

L'organisation actuelle du rgime gnral rsulte de l'ordonnance de 1967 qui instaure la sparation de la scurit sociale en branches autonomes :

la branche maladie, la branche accidents du travail-maladies professionnelles, la branche retraite, la branche famille,

et la branche recouvrement.

Branche maladie et branche accidents du travail-maladies professionnelles

La Caisse nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) gre la branche maladie - qui recouvre les risques maladie, maternit, invalidit et dcs et, dans le cadre d'une gestion distincte, la branche accidents du travail-

maladies professionnelles

chelon local et dpartemental : Caisses primaires dassurance maladie (CPAM)

Branche retraite

La Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) dfinit les orientations de la branche retraite en matire d'assurance vieillesse et d'assurance veuvage.

Branche famille

La Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) gre diffrentes prestations familiales et sociales.

Au niveau local, les caisses d'allocations familiales (CAF) assurent le service de ces prestations (allocations familiales, aides la famille, aides au logement, revenu de solidarit active, etc.).

Branche recouvrement

L'Agence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS) est la caisse nationale de la branche de recouvrement du rgime gnral de la scurit sociale.

Elle assure la gestion de la trsorerie de la scurit sociale et coordonne l'action des unions de recouvrement des cotisations descurit sociale et d'allocations familiales (URSSAF) qui, au niveau local, assurent l'encaissement des cotisations et des contributions.

Financement de la protection sociale

Cotisations sociales (64,6 %): prlvements effectus sur les salaires Ce sur quoi on prlve est appel lassiette. Certaines cotisations sont calculs sur le salaire intgral, dautre sur le

salaire plafonn Impts (CSG, RDS) Taxes affectes (sur lalcool, le tabac, les assurances automobiles...) Contributions publiques de ltat (9,8%) Autres financement (4,4%)

Diminution du poids des cotisations qui restent quand mme la 1re source de financement

Et augmentation de la part des ressources fiscales

(21,2%)

Les couvertures complmentaires

Les mutuelles Organismes privs but non lucratif, rgis par le code de la mutualit Fonctionnement bas sur solidarit Financs par les cotisations de leurs membre Acteur principal de la protection sociale complmentaire

Les assurances prives Organismes privs but lucratif, rgis par le code des assurances Peuvent choisir dune part les risques quelle prennent en charge et dautre part

les clients moindre risque

Les institutions de prvoyance Organismes privs but non lucratif, rgis par le code de la scurit sociale Surtout utiliss pour les retraites complmentaires

Loffre de soins

Les tablissements de sant (ES)

Loffre de soins en France : tablissements de sant

Selon leur statut juridique :On distingue :

Les tablissements publics de sant Les tablissements privs de sant Les tablissements de sant privs dintrt collectif (ESPIC) : ex

CLCC

Missions de service public : loi HPST : l'ensemble des tablissements de sant pourra assurer les

missions de service public, ds lors qu'ils rpondent un cahier des charges prcis

l'attribution de ces missions se fera donc la carte , sur la base du volontariat, et sur dcision de l'Agence rgionale de sant (ARS)

en cas d'absence d'offre de soins sur un territoire, l'ARS peut imposer telle mission tel tablissement de sant, public ou priv

Loffre de soins en France : tablissements de santSelon les modes de prises en charge

Hospitalisation complte Soins de courte dure Soins de suite et de radaptation Soins de longue dure

Hospitalisation partielle

Hospitalisation domicile : Sont assurs au domicile du malade des soins mdicaux et paramdicaux continus et coordonns qui se diffrencient de ceux habituellement donns au domicile dun malade par leur complexit et leur frquence

Faible importance des alternatives lhospitalisation complte: 10% des capacits totales

Consultations externes

Loffre de soins en France : tablissements de sant

2 systmes hospitaliers coexistent, le public et le priv. Ils sont autant concurrents que complmentaires

Le secteur public 983 tablissements en 2008 reprsente par rapport au secteur priv 65 % des lits dhospitalisation

80 % des lits en mdecine < 50 % des lits en chirurgie

Le secteur priv 1801 tablissements en 2008

2009

[G ]Soins hospitaliers 78,0

publics 60,0privs 18,0

Soins ambulatoires 48,3mdecins 22,1dentistes 9,8auxiliaires mdicaux 11,6analyses 4,5

Transports de malades 3,6Mdicaments 35,4Autres biens mdicaux 10,5

CSBM 175,7

%44 %

28 %

2 %20 %6 %

100 %

cures thermales 0,3

Rsultats du rgime gnral

Maladie

Acc. travail

Vieillesse

Famille

Total rgime gnral

2004 2005

- 11,6 - 8,0

- 0,2 - 0,4

0,3 - 1,9

- 0,4 - 1,3

- 11,9 - 11,6

2006

- 5,9

- 0,1

- 1,9

- 0,9

- 8,7

2007

- 4,6

- 0,5

- 4,6

0,2

- 11,7

2008

- 4,4

0,2

- 5,6

0,3

- 10,2

2009

- 10,6

- 0,7

- 7,2

- 1,8

- 20,3

2010prvisions

- 13,1

- 0,6

- 9,3

- 3,8

- 26,8

Rformes du systme hospitalier

Les soins hospitaliers reprsentent presque la moiti de la consommation de soins et bien mdicaux en France

Le dficit de lassurance maladie ne cesse daugmenter

Des mesures dconomie touchent donc les tablissements de sant

Financement des ES et tarification lactivit (T2A)

Financement des ES et T2A

A lorigine il existait 2 systmes de financement distincts des ES

Pour les hpitaux public et les hpitaux privs PSPH, dotation globale, qui ne liait que trs faiblement le budget lactivit

produite Consquences :

Soit rentes de situations pour les hpitaux dont le budget excdait lactivit Soit manque de financement pour les hpitaux les plus actifs

Pour les tablissement privs but lucratif systme de la tarification la journe et du paiement lacte

Divergence de systmes Freins aux cooprations

Tarification lactivit (T2A) pour les ES publics et privs, secteur MCO

Financement des ES et T2A

La T2A est un mode de financement bas sur une allocation de ressources lie notamment la nature et au volume des activits rellement ralises.

Chaque sjour dun patient est rentr dans une base de donne informatique (Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation PMSI) et valoris prcisment en fonction des actes pratiqus pendant le sjour et des diagnostics de maladie.

Ainsi les recettes des hpitaux et des cliniques sont alloues en fonction de leur activit relle.

Exemple de codage et valorisation dun sjour

Diagnostics (CIM 10) Diagnostic principal : J159 Pneumopathie bactrienne Diagnostic associ : E10.9 Diabte sucr insulino-dpendant,

sans complication

Actes (CCAM)ZZQK002 Radio du thorax au lit

GHM

04M052 pneumonies et pleursies banales, ge suprieur 17 ans, niveau 2

Tarif : 3225 euros

L'chelle 2010 : extraits

BORNES BORNES TARIF FORFAIT TARIF TARIF

basses hautes en eurosEXB en

euros

EXB en

eurosEXH

59 01C131 Librations du canal carpien et d'autres nerfs superficiels, niveau 1

4 785,00 111,97

60 01C132 Librations du canal carpien et d'autres nerfs superficiels, niveau 2

15 2 646,17 329,09

61 01C133 Librations du canal carpien et d'autres nerfs superficiels, niveau 3

3 869,58

62 01C134 Librations du canal carpien et d'autres nerfs superficiels, niveau 4

4 919,59

63 01C13J Librations du canal carpien et d'autres nerfs superficiels, en ambulatoire

785,00

314 01M301 Accidents vasculaires intracrbraux non transitoires, niveau 1

3 20 3 148,62 822,01 129,73

315 01M302 Accidents vasculaires intracrbraux non transitoires, niveau 2

4 33 4 871,48 1 722,86 128,77

316 01M303 Accidents vasculaires intracrbraux non transitoires, niveau 3

5 45 6 898,14 2 026,66 110,25

317 01M304 Accidents vasculaires intracrbraux non transitoires, niveau 4

8 71 9 764,60 2 866,46 256,09

GHS GHM Libell GHM

BORNES BORNES TARIF FORFAIT TARIF TARIF

basses hautes en eurosEXB en

euros

EXB en

eurosEXH

8906 27C021 Transplantations hpatiques, niveau 1 8 46 22 086,94 2 234,82 260,72

8907 27C022 Transplantations hpatiques, niveau 2 11 67 31 184,43 9 097,49 214,28

8908 27C023 Transplantations hpatiques, niveau 3 13 108 40 414,87 9 230,44 202,25

8909 27C024 Transplantations hpatiques, niveau 4 24 145 47 898,29 7 483,42 618,26

GHS GHM Libell GHM

ObjectifsLa T2A vise amliorer la transparence dans le financement des soins

hospitaliers en liant le financement la production des soins. rendre le financement plus quitable dans la mesure o lon

paie le mme prix pour un mme service pour tous les fournisseurs de soins cette quit dpend toutefois de la fiabilit de la classification de

lactivit en groupes tarifaires : il est impratif que cette classification soit suffisamment fine, et les groupes suffisamment homognes, pour que les tablissements qui attirent systmatiquement les patients les plus lourds ne soient pas pnaliss.

amliorer lefficience, la fois de chaque tablissement individuellement et de lensemble du systme de production de soins ceci suppose toutefois que les prix refltent correctement les cots des

producteurs les plus efficients