Syndrome de Sjögren primitif (SSp) Aspects cliniques · déficit moteur proximal L’association...

Syndrome de Sjögren primitif (SSp)

Aspects cliniques

Dr Véronique Le Guern Médecine InterneCentre de référence pour les maladies autoimmunesHôpital COCHIN

Dr Véronique Le GuernMédecine Interne

Centre de référence Maladies Autoimmunes et Systémiques Rares

Hôpital COCHIN

Syndrome de Sjögren : définition

� Exocrinopathie / epithélite auto-immune

– Caractérisée par une infiltration lymphoïde focale des glandes exocrines, salivaires et lacrymales

– Responsable d’une sécheresse buccale et oculaire entre autre..

• Primitive lorsqu’elle est isolée (SSp)• Secondaire lorsqu’elle est associée à une autre maladie

auto-immune……

� Secondaire : – survient comme une complication

de la MAI sous-jacente

– Évolution parallèle à la MAI sous-jacente (poussées/rémissions)

– Les manifestations cliniques et biologiques sont moins fréquentes

– Polyarthrite rhumatoïde

� Associé :– Présentation clinique et biologique

idem / forme primitive

– Évolution propre du SS, même sévérité que dans la forme primitive

– LED

– SSc

– Thyroïdites auto-immunes

– CBP, hépatites auto-immunes

Les syndromes de SjLes syndromes de Sjöögren associgren associéés, s, secondaires?secondaires?

Uhlig T, Ann Rheum Dis, 1999;58(7):415Theander E, Rheum Dis Clin N Am, 2008; 935

Les syndromes de Sjögren associés, secondaires?

� SS secondaire à la polyarthrite rhumatoïde

� SS associé au LES (syndrome de chevauchement)

– 283 patients lupiques

– 9,2% des patients ont un SS selon les critères américano-européens

– Lupus moins grave, âge de survenue + tardif

– Raynaud, anti-SSA et anti-SSB + fréquents

Manoussakis, Arthritis Rheum, 2004, 50:882

Moutsopoulos HM, Am J Med, 1979, 66:733

Les syndromes de Sjögren associés, secondaires?

� SS associé à la sclérodermie systémique (SSc)– Prévalence : 14% (19/133) de SS au sein d’une cohorte de 133 patients atteints de

SSc– Association aux formes cutanées limitées de SSc (lcSSc)– Syndrome sec présent dans 68% das cas, le plus souvent en rapport avec une

involution fibreuse glandulaire

– La SSc est moins sévère lorsqu’elle est associée à un SS– Association aux formes cutanées limitées de SSc (81%)

� Moins de fibrose pulmonaire (29% SSc / 11% SS-SSc)� Moins d’HTAP ou de crises rénales

– Association fréquente à d’autres MAI (CBP)

Avouac, Arthritis Rheum, 2006, 54:2243

Salliot C, Rheumatology, 2007, 46:321

Syndrome de Sjögren : Épidémiologie

� Prédominance féminine : 9 femmes/1 homme� 40 ans : 1ers symptômes� 50 ans : Diagnostic

� Prévalence : – chiffres peu fiables– 0,02 à 3 % de la population adulte selon les études– Etude épidémiologique de capture-recapture en Seine-Saint-

Denis : 128-202/million (0,013-0,020%)

Maldini, ACR 2009, abstract 487

Syndrome de Sjögren primitif

� Très rares formes familiales

� Autre pathologies auto-immunes dans la famille : Thyroïdite, PR, Maladie cœliaque, LED…

Syndrome de Sjögren : les critères américano-européens

1. Symptômes oculaires • yeux secs depuis plus de 3 mois

• sable dans les yeux

• Larmes artificielles plus de 3 fois par jour

2. Symptômes buccaux• bouche sèche depuis plus de 3 mois

• gonflement parotidien

• liquides pour avaler les aliments secs

3. S. objectifs d’atteinte oculaire• Test de Schirmer < 5mm/5 minutes

• Score Rose Bengale > 4

4. S. objectifs d’atteinte salivaire• Scintigraphie salivaire

• Sialographie parotidienne

• Flux salivaire < 1,5ml/ 15 minutes

5. Signes histologiquessialadénite lymphocytaire focale

(Focus score ≥ 1)

6. Auto-anticorpsPrésence d’anticorps anti-SSA ou

anti-SSB

Vitali, Ann Rheum Dis, 2002, 61 (554-8)

SS primitif : 4 critères/6 avec n°5 ou n°6 ou 3/4 critères objectifs

Critères 2012Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance (SICCA)

1. Symptômes oculaires • yeux secs depuis plus de 3 mois• sable dans les yeux• Larmes artificielles plus de 3 fois par jour

2. Symptômes buccaux• bouche sèche depuis plus de 3 mois• gonflement parotidien• liquides pour avaler les aliments secs

3. S. objectifs d’atteinte oculaire• Test de Schirmer < 5mm/5 minutes• Score Rose Bengale > 4• Score oculaire ≥ 3

4. S. objectifs d’atteinte salivaire• Scintigraphie salivaire• Sialographie parotidienne• Flux salivaire < 1,5ml/ 15 minutes

5. Signes histologiquessialadénite lymphocytaire focale

(Focus score ≥ 1)

6. Auto-anticorpsPrésence d’anticorps anti-SSA ou

anti-SSBFRFAN ≥ 1/320

Shiboski, Arthritis care Res, 2012, 64 (475-487)

2/3 critères

Les critères d’exclusion

� Antécédents de radiothérapie (face et cou)

� Hépatite C

� Infection par le VIH

� Lymphome préexistant

� Sarcoïdose

� GVH

� Utilisation de médicaments anticholinergiques

� Syndrome IgG4

Vitali, Ann Rheum Dis, 2002, 61 (554-8)Shiboski, Arthritis care Res, 2012, 64 (475-487)

Syndrome de Sjögren: Circonstances de découvertes

� Manifestations glandulaires– Syndrome sec +++– Tuméfaction des glandes salivaires

� Manifestations extraglandulaires– Chez environ 60% des patients

� Triade classique : – douleurs– Fatigue– Sécheresse

Les signes biologiques

� Les marqueurs d’autoimmunité : – 1/3 : Ac anti-SSA(Ro)– 1/3 : Ac anti-SSA(Ro) + Ac anti-SSB(La)– 1/3 : Pas d’auto-Ac mais au moins 1 focus/4mm2

� Les marqueurs d’activité B :– Hypergammaglobulinémie– Facteur Rhumatoïde– Cryoglobulinémie– Élévation de la b2 microglobulinémie– Chaines légères libres d’Ig– BAFF

� Les cytopénies :– Neutropénies– Lymphopénies– Thrombopénies

Manifestations glandulaires

Langue rôtie

La xLa xéérostomierostomie

Langue rôtie

Perlèche

Xérostomie = maître symptôme

– Présente dans 96% des cas� Sécheresse, brûlure de la muqueuse linguale, buccale� Langue dépapillée, framboisée� Parodontopathie, troubles gingivaux� Difficulté d’expression orale� Difficulté de mastication, d’alimentation� Altération ou modification du goût� Fissurations des commissures labiales� Infections secondaires (candidoses)

Ramos-Casals 2008, 87:210-219

Dépistage de la xérostomie :le débit salivaire

� Réalisation facile : recueil de la salive de façon non stimulée pendant 5 minutes dans un tube gradué, que l’on pèse avant et après recueil (1 gramme = 1 ml)

� pathologique si inférieur à 1,5ml/15minutes, soit 0,1 ml/min– Pas de corrélation à l’âge ni au degré d’infiltration lymphocytaire des glandes

salivaires– Altération du débit salivaire plus marqué si présence d’anti-Ro/SSA

� Les autres critères objectifs :– sialographie– scintigraphie parotidienne

Haga, J Rheumatol 2002, 29:305

SIALOGRAPHIE : produit de contraste hydrosoluble

Dilatation pathologique des canaliculesExamen peu sensible

Scintigraphie salivaire

Vivino, Rheum Dis Clin N Am, 2008; 34, 973

Fluxion des glandes salivaires

� Tuméfaction douloureuse aigue le plus souvent bilatérale des parotides : Mickulicz (27% des cas)

� Installation secondaire d’une tuméfaction chronique des glandes salivaires

� Asymétrie de la tuméfaction : se méfier du lymphome +++

Ramos-Casals 2008, 87:210-219

« Faciès en poire »

2 ans après

SSp au diagnostic

SSp au diagnostic

2 ans après

Échographies parotidiennes et sous-maxillaires

� Paramètres évalués :– Echogénicité parenchymateuse

– Homogénéité parenchymateuse

– Présence de plages hypoéchogènes

– Présence de « foci » hyperéchogènes

– Visibilité des bords glandulaires

Score (somme des grades) de 0 à 48Technique reproductibleCut off à 17

Hocevar A, Eur J Radiol. 2007 Mar 2; Epub

Xérophtalmie = maître symptôme

� Présent dans 93% des cas� conséquence d’une kératoconjonctivite sèche (KCS)

� Sensation de corps étrangers intraoculaires� Sensation de brûlures, photophobie, fatigue visuelle� Sensation de voile devant les yeux� Rougeur, larmoiement paradoxal� Risque : ulcération cornéenne

Test de Schirmer

Imprégnation par la fluorescéine

� Souligne la présence de débris épithéliaux et muqueux

Vert de LissamineVert de Lissamine

� Reflet d’un déficit en mucus

� Classification de Van Bisjterveld

� Un des critères diagnostiques du syndrome

BGSA : la technique

Repérages des glandes salivaires

Petite anesthésie locale….

Prélèvement : 2 à 3 glandes

Sialadénite lymphocytaire focale: Chisholm et Masson

Stade Infiltrat

0 Absence d’infiltrat

1 Infiltrat léger

2 Infiltrat moyen (- de un focus pour 4 mm2)

3 Un foyer pour 4 mm2

4 Plus de un foyer pour 4 mm2

Chisholm, J Clin Pathol, 1968, 21:656-60

Sialadénite lymphocytaire focale:Focus score

� Nombre de foyers présents dans un champ de 4 mm2

� Focus score = 1 correspond à stade III de Chisholm

Daniels TE, Arthritis Rheum. 1994 Jun;37(6):869-77

A un faible grossissement :

Les bémols

� Focus score > 1 chez

– 8/54 sujets sains (15%)

– 19/102 sujets (18,5%) (étude post-mortem)

� Relecture de lame : modification du Focus Score dans 53% des cas…

Vivino, J Rheumatol. 2002 May;29(5):938-44.

Segerberg-Kontinen, J Autoimmun, 1989; 2(4) : 553-8

Radfar, Arthritis Rheum. 2002 Oct 15;47(5):520-4.

Manifestations extraglandulaires

1010 patients / SSp

� Manifestations articulaires• Arthralgies (48%)• Arthrites (15%)

� Phénomène de Raynaud (18%)� Atteinte pulmonaire (11%)� Neuropathie périphérique (11%)� Vascularite (9%)� Atteinte rénale (6%)� Atteinte neurologique centrale (2%)� Pancréatite (0,5%)� …

� Cytopénies (28%)

• Anémies (18%)

• Leucopénie (16%)

• Thrombopénies (13%)

� FAN > 1/80 (85%)

� Anti-Ro/SSA (52%)

� Anti-La/SSB (34%)

� C3, C4 bas (9%)

� Cryoglobulinémie (10%)

Garcia-Carrasco, medicine 2008, 81:270

Les 1010 patients : Les principales caractéristiques de la cohorte

� Début précoce <35 ans : – Moins de sd sec– Plus de manifestations systémiques et d’auto-Ac

� Patients avec atteintes systémiques (n=718 soit 71%)– Plus jeunes que les patients avec sd sec sans atteinte systémique– Présentent plus de fluxions parotidiennes (30%/18%)– Ont plus de marqueurs d’autoimmunité

� Anti-Ro/SSA 57%/40%; p<0,001

� Forte association confirmée entre – cryoglobulinémie/hypocomplémentémie – Et vascularite, lymphome

SSp et atteinte articulaire� La plus fréquente des manifestations extraglandulaires

– Arthralgies inflammatoires récidivantes (50 % des patients)

– Touchent chevilles, épaules, MTP, IPP, MCP, poignets, parfois les genoux,coudes,

– Parfois, signes fluxionnaires locaux (17,6% des patients)

� Problème du diagnostic différentiel avec la PR

– Classiquement : polyarthrite non érosive…

SSp et articulations

� Problème classique :

– Syndrome sec, arthralgies inflammatoires

– Facteur Rhumatoïde +

– SSp ou SS secondaire à une PR ?

SSp et articulations� 134 patients atteints d’un SSp

– 80 (59%) : FR IgM +– 10 (7,5%) : Anti-CCP +– 7 (5,2%) : Anti-kératine +– 5 (3,7%) : Anti-CCP et anti-Kératine +

� La présence d’anti-CCP n’exclut pas le diagnostic de SSp ⇨⇨⇨⇨surveillance clinique et radiologique

Gottenberg J-E, Ann Rheum Dis, 2005;64:114

SSp et atteinte musculaire

� Observations ponctuelles de myosites avec syndrome myogène et déficit moteur proximal

� L’association fatigue-douleurs musculaires : fait discuter une fibromyalgie…

� Moins de syndromes fibromyalgiques chez les hommes

Manifestations cutanées et vasculaires

SSp, peau et vaisseaux

� Xérose cutanée : – 23 à 67% des patients– À l’origine d’un prurit

� Raynaud (18% des patients) associé à– atteinte articulaire– atteinte cutanée et vasculaire– Présence d’auto-anticorps

� Erythème annulaire : – 6% des patients SSp– Associé +++ aux anti-SSA et/ou SSB– Ressemble au lupus sub-aigü+++– Bande lupique négative

SSp, peau et vaisseaux� Purpura vasculaire

– Purpura hypergammaglobulinémique de Waldenström

– Vascularite cryoglobulinémique

– Vascularite isolée

� Vascularites urticariennes– Plaques urticariennes érythémateuses, œdémateuses

– Persistent plus de 24h, parfois plusieurs semaines

� Livedo (APL++)

� 38/52 biopsies cutanées– 95% de vascularites des petits vaisseaux (vascularite

leucocytoclasique)– 5% de vascularites des vaisseaux de moyen calibre (vascularite

nécrosante)

� Vascularites cutanées associées à :– Manifestations articulaires, Raynaud – FR, FAN, anti-Ro/SSA

� Vascularites systémiques : – en rapport avec la cryoglobulinémie

Ramos-Casals, Medicine 2004, 83:96

SSp et vascularite cutanSSp et vascularite cutanééee

Purpura hypergammaglobulinémique de Waldenström

Purpura vasculaire Vascularite cryoglobulinémique

Système nerveux périphérique et SSp

� Observée chez 10 à 35% des patients – Selon les séries– Selon les critères cliniques ou électrophysiologiques

� Neuropathies habituellement peu sévères, d’évolution lente et progressive

� 36/82 patients (Delalande, Medicine. 2004 Sep;83(5):280)


� Polyneuropathies axonales– Polyneuropathies axonales

sensitivo-motrices

– Polyneuropathies sensitives distales

� Neuronopathies sensitives

– Mécanisme ischémique probable (vasculite, vascularite nécrosante)

– Rôle de la cryoglobulinémie peu étudiée

– Ganglion rachidien postérieur (ganglionopathie)

– Infiltration lymphocytaire des ganglions spinaux et des racines dorsales

– Très évocatrices du SSp


� Atteinte des nerfs craniens

� Neuropathies autonomes

– Trijumeau, atteinte unilatérale, branches inférieures, sensitive

– VII, VIII

– Anhydrose/dishydrose– Hypotension orthostatique– Tachycardie– Pupille tonique d’Addie

Intérêt de la biopsie neuro-musculaire

� Étude rétrospective chez 40 patients avec pSS et neuropathie périphérique

� 40 biopsies neuromusculaires revues

– Pas de vascularite : n =18

– Vascularite lymphocytaire : n=8

– Vascularite nécrosante : n=14

B. Terrier et al, Arthritis care and research, 2007, 57;1520

Intérêt de la biopsie neuro-musculaire� Comparaison patients avec vascularite (n=22) /sans vascularite (n=18) :

– Début brutal de la neuropathie

– multinévrite, atteinte sensitivo-motrice

– Purpura vasculaire, signes généraux, manifestations extraglandulaires

– CRP élevée, FR +, gammapathie monoclonale

– Hypocomplémentémie, hypergammaglobulinémie, cryoglobulinémie

– Auto-anticorps spécifiques

� Comparaison vascularite lymphocytaire (n= 8) /vascularite nécrosante (n= 14)

– Évolution sous traitement immunosuppresseur meilleure dans les formes nécrosantes (71% vs 25%)

B. Terrier et al, Arthritis care and research, 2007, 57;1520

SNC et SSp : Prévalence

� Nombreuses controverses

� Années 80 : – Elaine Alexander : formes sévères d’atteinte encéphalique

et médullaire au cours du Sjögren primitif avec une prévalence allant jusqu’à 25 % des patients porteurs d’un SSp

� Variabilité de la prévalence (0 à 100%) : – Inclusions des manifestations psychiatriques ou

neuropsychologiques– Formes de SS associés/secondaires (LED/SAPL)– Recrutement Médecine Interne/ Rhumato > Neuro

Système nerveux central et SSp : Les manifestations cliniques

Atteintes neurologiques focales

Atteintes neurologiques diffuses

Atteintes neurologiques focales

Atteintes encéphaliques

� Les + fréquentes

� SEP « like »

� Brutales ou progressives ++

� Signes déficitaires polymorphes

Atteintes médullaires

� Myélite transverse

� Myélopathies progressives « SEP like »

� Syndrome de Devic (NMO)

Hypersignaux de la substance blanche périventriculaire

Atteintes encéphaliques focales

T2

T2

T1 + Gado

IRM médullaire 26 mai 2006

Devic ou Sjögren ?Plusieurs publications

Atteintes neurologiques diffusesMéningoencéphalites

� Méningite lymphocytaire

� Association à vascularite cérébrale?

� LCR : méningites lymphocytaires, bandes oligoclonales IgG

Troubles cognitifs

� Troubles de l’attention, de la mémoire

� Troubles de l’humeur, état dépressif

Atteintes méningoencéphalitiques

� Représenteraient 25% des atteintes neurologiques centrales selon Alexander

� En fait, moins fréquentes

– 2% des patients de la série lilloise

� Physiopathologie : vascularite? Vasculopathie ?

Troubles cognitifs et psychiatriques au cours du SSp

� Nombreux travaux

� Ils peuvent être discrets ou réaliser un tableau de démence

� 1985 : Malinow et al– 40 patients avec SSp

� 25/40 : troubles psychiatriques, dépression� 16/40 : détérioration intellectuelle

Cognitive function and 99mTc ECD brain SPECT are significantly correlated in patients with primary Sjögren’s syndrome: a case–control study

� Etude cas-contrôle :Patientes avec SSp, sans ATCD neurologique connu

– Etudier la fréquence et le type d’atteintes cognitives

– Leur lien avec des anomalies de l’imagerie cérébrale

Le Guern V. Ann Rheum Dis. 2010 Jan;69(1):132-7

Patientes� Agées de 18 à 55 ans� SSp selon les critères

américano-eurpéens� Avec des anticorps anti-

Ro/SSA

Contrôles� Appariées pour l’âge et le

sexe� Personnel hospitalier

� Examen neurologique

� Tests neuropsychologiques– Fonctions cognitives globales

et focales

� IRM cérébrale– T1- and T2-weighted images– FLAIR axial sequences

�99mTc ECD SPECT : scintigraphie cérébrale

– Echelle colorimétrique: de 0 (high ECD uptake) à 3 (deficit)


ECD colorimetric scale:

0 (high uptake)

to 3 (deficit)

Scoring:

O & 1: normal

2 & 3: abnormal

ECD colorimetric scale:

0 (high uptake)

to 3 (deficit)

Scoring:

O & 1: normal

2 & 3: abnormal

Troubles cognitifs et Sjögren

� Troubles cognitifs homogènes, avec surtout des troubles des fonctions executives.

� Corrélation forte entre :– Zones hypoperfusées principalement situées dans les régions corticales frontales,

pariétales et temporales– troubles des fonctions executives

� Suggère le caractère organique de l’atteinte neurologique centrale

� L’hypothèse : vasculopathie/vascularite des petits vaisseaux ?


Poumon et SSp

� Atteinte trachéobronchique

• Manifestations trachéo-bronchiques liés à la sécheresse (toux+++)

• Trachéobronchite• Obstruction distale/ atteinte

bronchiolaire/ bronchiolites• bronchectasies

•Manifestations respiratoires: 9 à 75% des cas

•Infraclinique le plus souvent,

•10% des patients vont avoir une atteinte pulmonaire cliniquement significative

• Atteinte Pleuropulmonaire

• Pneumopathies lymphoïde

interstitielle

• Pneumopathie infiltrante

diffuse

• Lymphomes

• Amylose

• Rare : épanchements pleuraux

NSIP « nonspecific interstitial P » UIP « usual interstitial P »

OP « organizing pneumonia » Lymphome pulmonaire primitif

Association de kystes à parois fines et amylose

Amylose nodulaire et kystes

Hatron PY, presse med, 2011;40:71-86

Exploration d’une atteinte pulmonaire� En fonction des symptômes

– Cliché de thorax – EFR

� Se discute:– TDM thoracique– LBA– Biopsies bronchiques– Biopsie pulmonaire

Atteintes interstitielles rénales

� Infiltration lymphoplasmocytaire de l’interstitium aboutissant à la fibrose

� Tubulopathies

� Acidose tubulaire distale avec hypokaliémie– possible paralysie flasque, risque de torsade de pointe– Lithiase rénale, néphrocalcinose, ostéomalacie révélatrice

� Acidose tubulaire proximale plus rare, parfois syndrome de Fanconi (attention devant hyperchlorémie, hypokaliémie)

Glomérulonéphrites (rares)

� Glomérulonéphrite extra-membraneuse

� Glomérulonéphrite membranoproliférative :

– Rôle de la cryoglobulinémie ++++

Risque de lymphome et SSp

� Risque Relatif estimé selon les études entre 6,1 et 44,4

� Prévalence LNH : entre 3 et 7,5 % des cas de SGS primitif

� LNH extranodal +++ (glandes salivaires, estomac, poumons) MALT+++

� Délai de survenue du lymphome après le diagnostic de Sjögren : 2 à 4 ans

Lymphomes et SSp

� Étude multicentrique rétrospective : 33 patients– LNH zone marginale (48,5% des cas)

– LNH extranodaux (78,8% des cas)

– LNH glandes salivaires (54,6% des cas)

� Adénopathies périphériques (65,5%)

� Vascularites cutanées (33,3%)

� Neuropathies périphériques (24,2%)

� Fièvre (25%) , anémie (48,1%), lymphopénie (78,6%)

Voulgarelis, Arthritis Rheumatism, 1999, 42:1765

Lymphomes et SSp

Baimpa, medicine 2009, 88:284 Theander, Ann Rheum dis, 2006, 65(6); 704

Facteurs de risque HR (IC 95%) p

Neutropénie 8,97 (1,10-73,30) 0,04

Cryoglobulinémie 2,91 (1,15-6,44) 0,008

Spénomégalie 3,97 (1,49-10,62) 0,006

Adénopathies 2,62 (1,15-5,94) 0,021

Taux bas de C4 3,31 (1,35-8,12) 0,009

Facteurs prédictifs de lymphomes de la zone marginale

+ Lymphopénie CD4 pour les lymphomes B diffus

Traitements du syndrome de Sjögren

V. Le Guern, Hôpital Cochin, Paris

Conséquences cliniques du SSp

� Sécheresses:

– Buccale

– Oculaire

– Cutanée, vaginale, bronchique

� Douleurs:

– Articulaires, musculo-articulaires

� Asthénie:

– Conséquence d’une inflammation, répercussions psychiques

� L’hygiène buccodentaire

– Brossage de dent + hydropulseur

– Consultation régulière chez le dentiste

– Détartrage

– Bains de bouche

– Traitements des mycoses linguales

– Traitements des perlèches

Traitements symptomatiques :La xérostomie

� Les substituts salivaires :

– ARTISIAL® :� Composition : Potassium chlorure (E508), Sodium chlorure,

Magnésium chlorure, Calcium chlorure, Phosphate dipotassique, Phosphate monopotassique

� Indiqué dans les hyposialies ou asialies iatrogènes

– AEQUASYAL®: � Composition : triesters de glycérols oxydés 94,4%, dioxyde de

silicium 1,5%, agents d’arôme alimentaire 4%, aspartame 0,1%� Indiqué dans les hyposialies ou asialies iatrogènes



� Scialogogues :

– Bromhexine (Bisolvon R) : 16 mg X 3/j

– Anetholtriothionine (Sulfarlem S25 R) : troubles digestifs

⇨⇨⇨⇨ jamais de preuve d’efficacité dans des études randomisées double aveugle


� Médicaments agonistes des récepteurs muscariniques :

– Ont prouvé leur efficacité

⇨⇨⇨⇨ Destruction de glandes

⇨⇨⇨⇨ Inhibition de fonctionnement des glandes restantes⇨⇨⇨⇨ Levée d’inhibition par adjonction de doses supraphysiologiques

du médiateur neurologique agissant sur les récepteurs muscariniques M1 et M3

Fox RI, Clin Immunol, 2001, 101:249

Traitements symptomatiques :Les agonistes des récepteurs muscariniques

Fox RI, Clin Immunol, 2001, 101:249


� Médicaments agonistes des récepteurs muscariniques :

– Chlorhydrate de Pilocarpine (Salagen R, préparations magistrales)

– Cevimeline (Evoxac R)

� Salagen R : dose conseillée = 20 mg/jour

– 60% patients : amélioration xérostomie

– 40% patients : amélioration xérophtalmie

Vivino, Arch Int Med 1999; 159:174

Prescription de pilocarpine : exemple


� Cévimeline (Evoxac R) : 30mg 3 fois par jour

– Non disponible en France, plus spécifique des récepteurs M3

– Amélioration significative de la xérostomie

– Augmentation significative du flux salivaire

– Refus de l’octroi d’une AMM par l’EMEA en 2001

Petrone, Arthritis and Rheum, 2002,46:748

Traitements symptomatiques :La xérophtalmie

� Méthode de substitution :

– les larmes artificielles et les gels

� Méthode de préservation:

– les clous méatiques

� Traitements associés :

– Cicatrisants (CACICOL)

– Cyclines

Traitements symptomatiques :La xérophtalmie

� Larmes artificielles et gels lacrymaux

– Dérivés du sérum phy :

� Refresh R, Larmabak R, Phylarm R

– Carbomères :

� Siccafluid R, Lacryfluid R ,larmagel R

– Dérivés de l’acide hyaluronique

� Vismed R, Hylocomod R

– Optive R

� Ciclosporine collyre 0,05 % (Restasis®)

Traitements symptomatiques : la douleur (manifestations arthromyalgiques)

� Antalgiques simples : paracétamol (pas d’effet asséchant)

� AINS : parfois efficaces

� Corticoïdes : 5 à 10mg. Plutôt en cures courtes

� Benzodiazépines (Rivotril R), Antidépresseurs tricycliques (Laroxyl R) : mais attention car aggrave la sécheresse

Syndrome de Sjögren primitif (SSp) Aspects cliniques · déficit moteur proximal L’association...

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