Syndrome de basse T3 en réanimation

DESC Réanimation médicale

NICE 2004

Pierre LE CAM

Définition

• Appartient au groupe des « maladies non thyroïdiennes » ou NTI ou « Sick Euthyroid Syndrome ».

• Maladie non thyroïdienne associée à des changements complexes dans les tests fonctionnels thyroïdiens et la régulation thyroïdienne.

• Le + connu: de T3 et par extension la de T3 libre rT3• (mais aussi parfois de T4 et de TSH)• réversible

Données épidémiologiques

• Chez 70 % des patients hospitalisés Chopra J Clin Endocrinol Metab 1997

• Données pour la réanimation ?

• Taux de T3 40% des valeurs normales

• « basse T3 » chez 40-100% des NTI

• Sex ratio = 1, toutes races, tous les ages

Rappels

• Sécrétion d’hormones thyroïdiennes est contrôlée par la TSH elle-même contrôlée par la TRH.

• Feedback

• Sécrétion thyroxine par la glande thyroïde

• Déiodination en T3 (foie +++ et reins) puis T3 libre seule métaboliquement active.

Présentation clinique

• Non spécifique, selon maladie sous-jacente

• Examen physique non contributif

• Examen de la thyroïde non contributif

Quels examens réaliser ?

• Biologie:- T3 totale- T4 totale- T4 libre- T3 libre- TSH- rT3

• Aucune imagerie• Pas de biopsie

Pathogénie

du taux de T3 dès le début d’affections graves (entre la 2e et la 24e heure)

Pathogénie

• Encore mal comprise déiodination (T4 T3) par activité de la

déiodinase type I donc production de T3• Alors que clairance de T3 inchangée• Inhibition de la sécrétion TSH et TRH• Inhibition du transport plasmatique des hormones

thyroïdiennes TBG (T4 Binding Globulin)

Pathogénie

• Encore mal comprise déiodination (T4 T3) par activité de la

déiodinase type I donc production de T3• Alors que clairance de T3 inchangée• Inhibition de la sécrétion TSH et TRH• Inhibition du transport plasmatique des hormones

thyroïdiennes TBG (T4 Binding Globulin)

Ross Intensive Care Med 2001

Bartalena Eur J Endocrinol 1998

Causes

• Rôle des cytokines (IL6, IL1, TNF, NFB)

Nagaya J Clin Invest 2000Stouthand J Clin Endocrinol Metab 1994Van der Poll J Clin Endocrinol Metab 1995Bartalena Eur J Endocrinol 1998

• Intervention à différents niveaux• Médicaments (dopamine, corticoïdes…)• Rôle du Sélénium ? Berger Intensive Care Med 1996

Circonstances

• Froid/chaleur• Malnutrition• Chirurgie• Infarctus du myocarde• Atteintes rénales syndrome néphrotique• Atteintes hépatiques (cirrhose, hépatite infectieuse,

CBP…)• Infections (dont VIH)• Affections malignes• Maladies psychiatriques/ anorexie mentale

Diagnostic différentiel

• À différencier des atteintes thyroïdiennes vraies (hypothyroïdie mais TSH)

• Panhypopituitarisme

• Médicamenteux (corticoïdes, dopamine)

• Contrôle des tests thyroïdiens à distance de l’épisode aigu

Est-ce-que Syndrome de basse T3 = hypothyroïdie ?

• Réponse pas claire• Probablement non si durée courte. Pour

durée + longue ? Chopra J Clin Endocrinol Metab 1997

• Arguments pour une du métabolisme et activité cardiaque.

• Mécanisme adaptatif ?

• Mécanisme d’épargne ?

Pronostic

• Dépend de l’affection sous jacente• Probabilité de décès corrélée au taux de T4.

Basse T3 (libre): facteur pronostic de décès dans cardiopathie. Iervasi Circulation 2003

• Normalisation des tests fonctionnels thyroïdiens après résolution de l’affection sous jacente.

• Taux d’albumine ? Girvent Surgery 1998

Traitement

• Il n’existe pas de traitement spécifique

• Plusieurs essais de traitement avec des hormones thyroïdiennes (T4 puis T3) sans bénéfice clair.

• En chirurgie cardiaque ?

• Traitement non recommandé.

• Anti-cytokines ?

Ross Intensive Care Med 2001

Conclusion

• Grande fréquence

• Plusieurs formes de NTI

• Pathogénie mal connue

• Répercussion mal comprise

• Facteur pronostic

• Pas de traitement