Syndicat Français des Spécialistes en Orthodontie -...

L’ORTHODONTIE UNE SPÉCIALITÉ AU CŒUR DES GRANDS ENJEUX DE SANTÉ PUBLIQUE

MAI 2015

Syndicat Français des Spécialistes en Orthodontie

DOSSIER D’INFORMATION

SIGLES ET ABREVIATIONS

ANAES Agence Nationale Accréditation en Santé (remplacée par la Haute Autorité de santé (HAS))

ADF Association Dentaire française

ATM Articulations Temporo-Mandibulaires

CARCDSF Caisse autonome de Retraite des Chirurgiens Dentistes et Sages-Femmes

CDO Conseil Départemental de l’Ordre

CECSMO Certificat d’Etudes Cliniques Spéciales Mention Orthodontie

CNAMTS Caisse Nationale d’assurance Maladie des Travailleurs salariés

CNFCO Conseil National de la Formation Continue Odontologique

CNIL Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés

CNO Conseil National de l’Ordre

CNPS Centre National des Professions Libérales de Santé

CNSD Confédération Nationale des Syndicats Dentaires

CPAM Caisse Primaire d’Assurance Maladie

DASRI Déchets d’Activités de soins à risques infectieux

DASS Direction des Affaires Sanitaires et Sociales

DCM Désordres Cranio-Mandibulaires

DPC Développement Professionnel Continu

FFO Fédération Française d’Orthodontie

FSDL Fédération des Syndicats Dentaires Libéraux

HAS Haute Autorité de santé

HPST Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires

NGAP Nomenclature Générale des Actes Professionnels

ODF Orthopédie Dento-Faciale

ODMF Orthopédie Dento-Maxillo-Faciale

OMS Organisation Mondiale de la Santé

OPCAPL Organisme Paritaire Collecteur Agréé des Professions Libérales

SAOS Syndrome d’Apnée Obstructive de Sommeil

SFODF Société Française d’Orthopédie Dento-Faciale

TO Traitement d’Orthodontie

UJCD Union des Jeunes Chirurgiens Dentistes

UNCAM Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie

URSSAF Union de Recouvrement de la Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales

DOSSIER D’INFORMATION SFSO - FÉVRIER 20152

Notre système de santé subit depuis plusieurs années des évolutions profondes, dont cer-

taines passent inaperçues du public car ina-vouables et inavouées par les pouvoirs publics, et la spécialité orthodontique est au cœur de ces enjeux.

La particularité du système français, qui est de s’appuyer sur un réseau dense de profession-nels de santé exerçant en libéral et en ville, à proximité des patients, est insidieusement remise en cause par les complémentaires santé qui sou-haitent augmenter leur marge bénéficiaire au détriment de la qualité des soins et des droits du patient, dont celui, fonda-mental, de choisir son praticien.

Ce système fondé sur la confiance qu’ont les patients dans le profession-nel qu’ils ont choisi induit une saine concurrence entre les praticiens, ga-rante d’une des meilleures qualités de soins au monde. Il pourrait bientôt disparaître sous la pression des réseaux de soins et des remboursements différenciés mis en place par les complémentaires santé. En pratique, ce système fera qu’un patient sera remboursé d’un montant inférieur s’il choisit de faire appel à un praticien qui n’est pas membre d’un réseau affilié à sa complémentaire.

Le SFSO croit à l’intérêt de l’exercice libéral qui garantit jusqu’à mainte-nant l’accès pour tous à des soins en orthodontie modernes et de qualité, à un coût acceptable pour la collectivité. Malheureusement, les réseaux et les centres de soins mis en place par les complémentaires vont nous amener à un tout autre modèle : une santé exercée de manière de plus en plus importante dans des dispensaires, par des professionnels sala-riés non soumis à la défense de leur réputation et, à terme, à des refus de prise en charge des actes innovants.

Cette dynamique va inévitablement se répercuter sur la qualité des for-mations où l’enseignement de l’innovation sera restreint avec, in fine, une moindre attractivité de l’enseignement hospitalo-universitaire.

Nous défendons avec nos adhérents un modèle qui a démontré son efficacité médicale et économique et auquel les Français sont attachés. Nous appelons donc les pouvoirs publics à ne pas céder leur rôle légi-time de régulation à des acteurs privés (assureurs et mutuelles), alors que par ailleurs aucune autorité spécifique de régulation n’existe pour superviser ces derniers !

DR YVES TRIN Président du SFSO

EDITORIAL

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SOMMAIRE

1/ Qu’est-ce que l’orthodontie ? ...... 4

Définition et rôle .....................................4 Quel est l’intérêt de l’orthodontie ? ...........4

2/ La qualification des spécialistes en orthodontie dento-faciale ............... 6

Des études longues et difficiles .................6 Une formation continue exigeante dans un

contexte technique en évolution constante ..6

3/ L’organisation du cabinet .............. 8

L’accueil et le parcours de soins du patient ..8 L’équipement du cabinet libéral .................9 Les types d’exercice ................................9 Des contraintes réglementaires

spécifiques ...........................................10 Une démarche qualité saluée par

les patients ..........................................10

4/ Le coût de l’orthodontie .............11

Le coût du traitement ............................11 Quelle prise en charge pour le traitement

orthodontique ?....................................11 Le libre choix du praticien .......................12

5/ Le SFSO...................................15

Ses membres .......................................15 Ses valeurs ..........................................15 Qui peut adhérer ? ................................15

L’orthodontie, dont l’appellation officielle est Orthopédie Den-to-Faciale, est l’art, non seulement de redresser les dents mal positionnées, mais également de remodeler les maxillaires en agissant favorablement sur la croissance de l’enfant ou bien, chez l’adulte, de modifier ces structures, éventuellement en association avec des procédures chirurgicales. L’orthodontie prend en compte l’ensemble du visage en améliorant son har-monie pour le reste de la vie.

Plusieurs problèmes sont traités grâce à l’orthodontie :• les dysfonctionnements du parodonte, c’est-à-dire l’ensemble

des tissus et ligaments qui soutiennent la dent ;• les défauts d’occlusion, pour établir l’emboîtement harmo-

nieux des mâchoires de manière à garantir un alignement optimal des dents ;

• les défauts constatés sur l’alignement des dents ou les ano-malies de la forme des mâchoires qui peuvent causer divers problèmes (mastication, respiration, phonation, etc.)

Le traitement dure entre 1 et 3 ans en moyenne. Il consiste à agir sur les différents éléments qui composent la partie infé-rieure de la face, ou à effectuer des pressions ou des tractions légères sur les dents mal positionnées pour leur rendre un ali-gnement correct. Il varie en fonction du type d’appareillage choisi, de l’anomalie à traiter et de l’âge du patient.

Initialement, l’Orthopédie Dento-Faciale (ODF) s’adressait es-sentiellement aux enfants mais elle concerne aujourd’hui aussi bien les enfants que les adultes. Un traitement peut donc être initié à tout âge car l’os est un tissu vivant qui peut être remo-delé toute la vie. Toutefois, chez l’adulte, la croissance osseuse

étant achevée, l’orthodontiste ne pourra agir que sur la posi-tion des dents entre elles.

Pour qu’un traitement orthodontique soit le plus efficace et le plus court possible, il est important d’intervenir au bon mo-ment. Bien que l’on puisse traiter à tout âge, il existe toutefois des périodes plus propices :• De 4 à 8 ans : les traitements de prévention, pour éviter l’ap-

parition de malocclusions ;• Entre 8 et 11 ans : les traitements d’interception en denture

mixte, ce sont des traitements en deux temps ;• Entre 11 et 17 ans : les traitements en denture permanente.

A l’âge adulte Chez les adultes, compte-tenu du fait que la croissance est terminée, les traitements nécessitent souvent plus de temps et des interventions plus lourdes, comme des interventions en chirurgie orthognatique, dont le but est de redresser les mâ-choires. A partir de 50 ans, apparaissent des phénomènes de vieillissement, l’os et les gencives sont plus fragiles, les forces musculaires et le visage changent. Les dents peuvent se dépla-cer ou le parodonte s’abîmer, et peuvent parfois nécessiter un recours à l’orthodontie, parfois pré-prothétique. Les seniors se sentent de plus en plus concernés par cette discipline car les techniques sont plus douces et plus discrètes qu’auparavant.

La contentionTous ces traitements doivent être suivis d’une période de contention afin de stabiliser et consolider les résultats obtenus. Cette période est plus ou moins longue selon les cas et l’âge du patient.


DÉFINITION ET RÔLE

1QU’EST-CE QUE L’ ORTHODONTIE ?

Le traitement orthodontique est d’abord un traitement médi-cal. L’amélioration de l’esthétique qui peut en résulter n’en est qu’une conséquence.

En effet, l’orthodontie permet de remédier à certaines malfor-mations et à certains troubles potentiellement handicapants. Une anomalie orthodontique peut créer une situation ultérieure défavorable qui peut compromettre à long terme la stabilité et le maintien des dents sur l’arcade dentaire1.

Toutes les anomalies qui provoquent un handicap (psychique, esthétique ou fonctionnel) ou qui constituent un risque poten-tiel de survenue de ce handicap doivent êtres traitées. Ces anomalies sont en effet susceptibles de porter atteinte au déve-

loppement harmonieux de la face ou des arcades dentaires, d’exposer les dents aux traumatismes, et de favoriser certaines lésions. Le but des corrections effectuées par le praticien est également de mettre les dents dans une position où le vieillisse-ment va se passer correctement.

L’orthodontie, par le gain qu’elle apporte à l’alignement des dents et à l’occlusion, permet d’éviter de nombreuses compli-cations. Le bon alignement des dents contribue en effet à l’amélioration de l’hygiène dentaire et à la prévention des caries. De même, la diminution des malocclusions permet de réduire ce qu’on appelle les dysfonctionnements cranio-mandi-bulaires, c’est-à-dire un ensemble de troubles potentiellement handicapants qui affecte les muscles et les articulations du

QUEL EST L’INTÉRÊT DE L’ORTHODONTIE ?

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QU’EST-CE QUE L’ ORTHODONTIE ?

Selon l’OMS, environ 50 % des enfants nécessiteraient un traitement.

“ “

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visage. Les malocclusions sont également responsables de dommages tissulaires et peuvent troubler la respiration, l’alimen-tation, l’élocution. Enfin, les dommages esthétiques découlant d’un mauvais alignement dentaire ou d’une malocclusion peuvent entraîner de lourdes conséquences psychosociales1.

Ces dernières années, les liens entre les maladies orales et la qualité de vie ont été explorés. Il est apparu que la santé orale contribuait d’une manière importante au bien-être de l’in-dividu, tant sur le plan biologique que psychosocial2. En effet, de nombreuses publications se sont intéressées à l’impact des malocclusions et des besoins de traitement orthodontique sur la qualité de vie. Bien qu’ils ne permettent pas de relier l’ampleur d’une anomalie orthodontique à un état de bien-être mental ou social, les résultats suggèrent que les anomalies orthodontiques ont bien un impact sur la qualité de vie.

L’orthodontie est d’autant plus importante que selon l’OMS, environ 50 % des enfants nécessiteraient un traitement. Cepen-dant, en France, ce sont 600 000 enfants et adolescents qui

sont soignés en orthodontie, soit un enfant scolarisé sur dix. De plus, l’orthodontie est une discipline qui a su approfondir ses connaissances sur la physiologie humaine et réaliser des progrès rapides dans plusieurs domaines ces dernières an-nées : • Les problèmes respiratoires sont de mieux en mieux traités

par l’orthodontie, en lien avec les médecins ORL, pneumo-logues et allergologues : les hypopnées ou le syndrome d’apnée obstructive du sommeil sont par exemple des troubles désormais pris en charge.

• Les problèmes musculaires sont mieux pris en compte et permettent d’éviter des troubles de bruxisme (c’est-à-dire des grincements de dents) ou au niveau des articulations et des muscles du crâne.

• Le moment du traitement a évolué en même temps que les connaissances physiologiques : s’il a été longtemps admis qu’il fallait attendre l’apparition des dents définitives et de la puberté pour traiter les enfants, on sait désormais que des traitements préventifs avant cette période permettent d’éviter certaines déformations et de prévenir des troubles ultérieurs.

1/ HAS, « Bilan de dysmorphose dento-maxillo-faciale », 2006.2/ HAS, « Prise en charge par l’Assurance maladie des soins d’orthopédie dento-faciale en fonction de la gravité des pathologies », 2011.


2LA QUALIFICATION DES SPÉCIALISTES EN ORTHODONTIE DENTO-FACIALE

Il y a actuellement 2 200 orthodontistes en France. Un ortho-dontiste est un spécialiste en orthopédie dento-faciale, qu’il soit chirurgien dentiste ou médecin stomatologue.

La spécialisation en orthopédie dento-faciale s’obtient au-jourd’hui par une formation complémentaire de trois ans à temps plein après réussite au concours de l’internat de chirurgie dentaire, concours sélectif qui élimine de nom-breux candidats. Un orthodontiste doit donc suivre neuf ans d’étude avant de pouvoir commencer son activité profession-nelle. Par ailleurs, certains médecins stomatologistes ont eux aussi une compétence en orthopédie dento-maxillo-faciale et dento-faciale. Tous ont acquis l’ensemble des compétences requises et sont les mieux placés pour réaliser un diagnostic complet et prescrire un traitement adapté à chaque patient.

Certains chirurgiens-dentistes peuvent également prescrire et prodiguer des soins en orthopédie dento-faciale. Toute-fois, ceux-ci n’ont pas suivi la formation complète pour de-venir de vrais spécialistes.

DES ÉTUDES LONGUES ET DIFFICILES

La formation continue est une obligation inscrite dans le code de déontologie des chirurgiens-dentistes : « Le chirur-gien-dentiste a le devoir d’entretenir et de perfectionner ses connaissances, notamment en participant à des actions de formation continue » (article R. 4127-214)

Plusieurs possibilités s’offrent à l’orthodontiste : il peut suivre les sessions de formation continue proposées par les sociétés savantes ayant obtenu le label du Conseil National de la Formation Continue Odontologique (sous l’égide du Conseil de l’Ordre), se rendre à des congrès internationaux, suivre des formations privées sans label, se tenir informé via la lecture des revues scientifiques ou bien suivre une formation continue conventionnelle (c’est-à-dire régie par convention avec les caisses d’Assurance maladie), même si ce genre de

formation s’est peu développé en orthopédie dento-faciale.

Depuis 2009 cependant, la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) a introduit la notion de développement professionnel continu, qui associe la notion de formation professionnelle continue et d’évaluation des pratiques profes-sionnelles.

La formation professionnelle continue demande un véritable investissement personnel de la part du praticien. En effet, l’orthodontiste doit souvent prendre sur son temps libre pour pouvoir suivre un dispositif de formation professionnelle continue. D’autant que cette formation est entièrement à la charge du praticien s’il exerce en libéral, ou à la charge du praticien employeur si le praticien est salarié.

UNE FORMATION CONTINUE EXIGEANTE DANS UN CONTEXTE TECHNIQUE EN ÉVOLUTION PERMANENTE

LA QUALIFICATION DES SPÉCIALISTES EN ORTHODONTIE DENTO-FACIALE

UNE FORMATION CONTINUE EXIGEANTE DANS UN CONTEXTE TECHNIQUE EN ÉVOLUTION PERMANENTEToutefois, la constante évolution de la profession a habitué les praticiens à se tenir informés constamment des progrès techniques nombreux qui ont été réalisés en orthopédie dento-faciale. Depuis 25 ans en effet, le plateau technique de la profession ainsi que les procédures de soins n’ont pas cessé d’évoluer. On peut retenir notamment l’utilisation croissante des arcs à mémoire de forme ou encore l’amélioration des agents utilisés pour coller les attaches qui ne nécessitent plus d’attaquer l’émail.

En parallèle, de grands efforts ont été faits pour améliorer l’esthétique et le confort des appareils posés, les rendant plus faciles à supporter. Certains appareils, qui restent certes encore très coûteux, sont désormais quasi invisibles.

Les évolutions sont donc principalement venues des systèmes de collage et des alliages délivrant des forces légères et continues, permettant un meilleur contrôle des mouvements dentaires avec le minimum de douleur. Au cours des dix dernières années, la durée des traitements a diminué et le confort s’est amélioré, les traitements sont moins douloureux et sont esthétiquement moins visibles.

Grâce au haut niveau de formation des spécialistes en ortho-dontie, aux progrès diagnostiques, aux moyens mis en œuvre pendant la phase active et aux techniques de contention, les possibilités thérapeutiques ne cessent d’augmenter et la stabi-lité des résultats obtenus s’est considérablement accrue.

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3L’ORGANISATION DU CABINET

Le parcours de soins du patient s’effectue selon un rythme où l’aspect médico-légal est primordial, comme cela est d’ail-leurs souligné par la Haute Autorité de Santé (HAS) et par la démarche qualité du SFSO.

La majorité des patients en orthodontie étant des enfants, ceux-ci doivent être accompagnés par une personne adulte. Quoiqu’il en soit, le parcours de soins du patient est composé de plusieurs étapes clés dont le succès dépend en grande partie du respect par le patient des instructions thérapeutiques.

LE PREMIER RENDEZ-VOUSLe premier rendez-vous vise à connaître l’état de santé général du patient ainsi que la demande du prescripteur du traitement, afin d’évaluer l’anomalie qui justifie le traitement orthodontique.

A cet effet, un premier examen clinique est réalisé. Un examen de la face, du profil, du sourire, des muscles faciaux et de la langue, de la ventilation orale et nasale, de la déglutition, de la phonation et l’articulation des maxil-laires. Ensuite, un examen endobuccal visant à évaluer les rapports entre chaque dent est effectué.

LE DEUXIÈME RENDEZ-VOUSDes examens complémentaires tels que des radiographies, des prises d’empreintes ou des photos exo et endobuccales sont la plupart du temps nécessaires avant d’élaborer un diagnostic et de proposer un traitement. Ces examens sont les principaux éléments du dossier orthodontique.

LE TROISIÈME RENDEZ-VOUS : EXPLIQUER LE DIAGNOSTIC ET LE PLAN DE TRAITEMENTCe rendez-vous permet d’adresser au patient ou à son repré-sentant légal le diagnostic et d’établir avec lui la validité du plan de traitement. Une fois que ces deux éléments sont acceptés par le patient ou son représentant légal, le devis obligatoire, son consentement éclairé et la demande de prise en charge par les organismes de protection sociale sont remplis et délivrés pour transmission.

LES RENDEZ-VOUS SUIVANTSLa durée totale du traitement en orthodontie dépend du diagnostic qui a été posé et des techniques qui ont été propo-sées dans le cadre du traitement. Au cours de la période de

traitement, plusieurs rendez-vous, plus ou moins longs, sont planifiés. Ces rendez-vous servent à adapter le dispositif mis en place ou à changer certains éléments, ou tout simplement à faire le point avec le patient sur la manière dont il vit et suit son traitement. Tout ces rendez-vous, courts ou longs, ont une véritable utilité et permettent à l’orthodontiste, grâce à son expertise, d’évaluer l’efficacité et l’avancée du traitement.

Cependant, la prise en charge du patient ne se limite pas uniquement à ces quelques rendez-vous : bien des actes, pourtant garants de succès, restent invisibles pour le patient et sa famille. Le suivi administratif du patient peut en effet être lourd et demander du temps (les documents administratifs et cliniques, ainsi que les références du matériel utilisé et les résultats d’examens sont tous classés et archivés en parallèle). De même, tous les types d’appareillage existants requièrent d’être fabriqués spécifiquement pour le patient : de nombreux aller-retour sont donc nécessaires entre le laboratoire d’or-thèse et le praticien.

LA PÉRIODE DE CONTENTIONUne fois le traitement terminé débute ce que l’on appelle la période de contention. Cette période vise à stabiliser les résultats obtenus par le traitement orthodontique afin de limiter le risque de récidive. Elle dure généralement une année et parfois plus selon les cas et l’âge du patient. Elle est tout aussi importante que la période de traitement actif.

L’ACCUEIL ET LE PARCOURS DE SOINS DU PATIENT

L’ORGANISATION DU CABINET

Le cabinet d’orthodontie moderne est le résultat d’investisse-ments lourds, de gestion de personnel et de stocks, de contrôles et d’entretiens permanents qui font que, même en exercice seul, le praticien est devenu un chef d’entreprise en plus de son travail et de ses obligations thérapeutiques.

Le temps passé au cabinet ne se résume pas en heures de pra-tique au fauteuil. En plus de ce temps, il faut en permanence tenir compte des obligations professionnelles « invisibles aux yeux du patient » : respect des règles déontologiques, des obli-gations administratives les plus diverses telles que les règles sanitaires, radiologiques, administratives (impôts, Urssaf, droit du travail des employés, charges sociales patronales et sala-riales, télétransmission et rapport avec les caisses de sécurité sociale, etc.).Qu’il soit en propriété ou en location (ce qui entraîne de toute façon un investissement d’aménagement non négligeable) le local doit répondre aux normes strictes de tous locaux recevant du public.

CELA IMPOSE AU MINIMUM :Une accessibilité aux personnes handicapées obligatoire pour tous les cabinets, depuis le 1er janvier 2015 (sauf impossibilité dans certains cas).

Les locaux eux-mêmes doivent être tenus en permanence dans un état de propreté, et présenter des conditions d’hygiène et

salubrité nécessaires à la santé du personnel et des patients. La surface du cabinet doit comporter un minimum de pièces séparées (accueil, salle de stérilisation, local technique, ves-tiaire, bureau d’accueil, salles de soins enfants et adultes distinctes, un laboratoire, des sanitaires, etc.) et de strictes règles viennent encadrer l’aération, l’éclairage, les issues de secours ou encore l’isolation aux rayons X. Ces obligations sont régulièrement vérifiées et contrôlées.

Par ailleurs, un cabinet d’orthodontie n’emploie pas unique-ment le praticien. En effet, un(e) secrétaire réceptionniste ainsi qu’un(e) ou plusieurs assistant(e)s au fauteuil et une personne chargée de l’entretien des locaux sont nécessaires à son bon fonctionnement. Mais dans la plupart des cas, les cabinets vont au-delà et emploient deux secrétaires réceptionnistes et deux ou trois assistant(e)s. De plus, un certain nombre de ca-binets ont également un(e) secrétaire administratif(ve) (comp-table) et un(e) technicien(ne) de laboratoire.

En conclusion, le cabinet d’orthodontie n’est plus une activité artisanale de « l’art dentaire » comme au siècle dernier mais une entreprise complexe et coûteuse qui nécessite un investis-sement important. Par exemple si le coût du « matériel » mis en bouche pour effectuer le traitement proprement dit reste éle-vé, il ne représente plus selon les cabinets que 8 à 12 % des charges du cabinet3, en fonction du lieu et le mode d’exercice.

L’ÉQUIPEMENT DU CABINET LIBÉRAL

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Dans la grande majorité des cas, les spécialistes exercent en cabinet libéral (seuls ou en association). Le mode d’exercice est très variable selon la localisation du cabinet :• A Paris et dans certaines grandes villes, les cabinets sont

généralement plus petits car les locaux sont plus difficiles à trouver ;

• Ailleurs, les structures sont plus importantes mais la difficulté est alors de recruter des collaborateurs bien formés.

Certains praticiens exercent en tant que salariés d’un cabinet libéral, surtout en début d’exercice (assistants-collaborateurs). D’autres praticiens exercent en centre de soins mutualistes ou en dispensaire, le plus souvent comme salariés. Enfin, il existe des praticiens hospitaliers enseignants : enseignants mi-temps (de moins en moins du fait de la réforme des enseignants) ou

plein-temps (praticiens hospitalo-universitaires). Il est difficile de recruter des enseignants plein temps. Il existe une pénurie de praticiens dans certaines régions, alors que dans d’autres régions, les praticiens sont trop nombreux.

Sur le plan du personnel, les orthodontistes sont des employeurs : réceptionniste, assistant dentaire, orthésistes, personnel de service, etc. sont autant de fonctions nécessaires au bon fonctionnement du cabinet. Il existe un travail admi-nistratif important du fait de l’échelonnement des traitements d’orthodontie sur plusieurs années (en particulier pour gérer les demandes d’entente préalables, les règlements fragmentés, les prises de rendez vous, les feuilles de complémentaires santé, etc.).

LES TYPES D’EXERCICE

3 / Source Andega, Associations de Gestion Agréées


Les dispositifs législatifs, réglementaires et déontologiques se sont considérablement renforcés, imposant au soignant d’aller beaucoup plus loin que la simple obligation de moyens qui pesait autrefois sur ses épaules.

Les procédures de prise en charge des patients se sont com-plètement modifiées depuis la loi Kouchner en 2002 quant à l’information à leur délivrer pour obtenir d’eux leur consen-tement éclairé. Ces derniers sont ainsi largement impliqués dans le choix de leur traitement.

Le dossier médical ODF4 permet une traçabilité de tous les actes, décisions, échanges entre les patients et les divers

professionnels de santé concernés : spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale, chirurgien dentiste, médecin, ra-diologue, ORL, ostéopathe, phoniatre, orthophoniste, etc.

Pour mémoire, le praticien doit pouvoir retrouver à tout mo-ment le dossier d’un ancien patient et être en mesure de communiquer aux patients les informations présentes dans leur dossier et ayant servi aux actes de diagnostic, de pré-vention ou de soins en odontologie (article L. 1111-7 du Code de la santé publique). Cette obligation suppose un travail d’archivage conséquent.

DES CONTRAINTES RÈGLEMENTAIRES SPÉCIFIQUES

Un bon nombre d’orthodontistes a par ailleurs souhaité rete-nir une démarche qualité sur la base d’une action volontaire dans le but d’optimiser l’organisation et le fonctionnement de leurs cabinets. Depuis 2012, le SFSO est donc enga-gé dans une démarche qualité visant à améliorer l’accueil des cabinets, leur organisation interne et les procédures de soins. Il s’agit de mettre en place et faire fonctionner des systèmes d’organisation qui peuvent garantir aux patients le niveau le plus élevé de sécurité en matière d’hygiène et de prévention des maladies nosocomiales, de stérilisation, de traçabilité, de matériaux utilisés, de formation continue des praticiens ; ceci, accompagné d’une recherche constante d’amélioration de service au niveau de l’accueil, de la pla-

nification des rendez-vous et de la formation des membres de l’équipe tout en n’oubliant pas la sécurité des personnels et des locaux.

En 2013, 4 000 patients ont été interrogés dans le cadre d’une grande enquête nationale qui mesure la satisfaction des patients sur des points tels que la qualité du contact, la clarté des explications reçues ou la qualité du traitement. La note d’appréciation globale attribuée en conclusion de l’en-quête a été de 8,95/10. Les excellents résultats enregistrés démontrent que, grâce à la démarche qualité, la profession s’inscrit dans une dynamique d’amélioration constante du service rendu aux patients et à leurs accompagnants.

UNE DÉMARCHE QUALITÉ SALUÉE PAR LES PATIENTS

4 / ODF : Orthopédie Dento-Faciale

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4LE COÛT DE L’ORTHODONTIE

Le traitement orthodontique est partiellement pris en charge par l’Assurance maladie qui le rembourse par semestre.

En début du traitement, une première consultation est né-cessaire afin d’évaluer l’opportunité du traitement. Le mon-tant de cette consultation s’élève à 23 € et 70 % sont rem-boursés par l’Assurance maladie (soit 16,10 €) : le reste à charge dépend donc de la couverture complémentaire du patient.

Une fois le traitement initié, les honoraires pour un traitement en orthodontie varient entre 600 € et 1 100 € par semestre, selon le traitement qui est administré et la région d’exercice du praticien. Le traitement de contention est quant à lui fac-turé entre 450 et 1 000 € par an.

Il est important de souligner qu’en dehors des actes de ra-diographie, les honoraires perçus par l’orthodontiste sont libres et fixés selon le principe du « tact et mesure ».

LE COÛT DU TRAITEMENT

L’ASSURANCE MALADIELes traitements en orthodontie sont pris en charge par l’As-surance maladie pendant six semestres de soins actifs et 2 années de contention à condition d’être initiés avant le 16e

anniversaire du patient. Le montant de la prise en charge de la Sécurité sociale s’élève à 193,50 € pour un semestre de traitement actif, puis à 161,25 € pour la première année de contention et à 75,25 € pour la seconde.

Le remboursement se fait par période de trois ou six mois. Une demande d’entente préalable doit être rédigée par le praticien tous les ans. Chaque patient a droit au rembourse-ment de six semestres de traitement actif puis à deux années de contention (stabilisation du traitement). Les semestres de traitement actif peuvent être consécutifs ou entrecoupés de périodes dites de surveillance. Ces phases de surveillance sont remboursées15,05 € par semestre par l’Assurance maladie. Elles sont souvent nécessaires après une première phase de traitement afin d’attendre, par exemple, la mise en place des dents permanentes.

Si la part remboursée par la Sécurité sociale au régime géné-ral peut paraître modique par rapport au montant total d’un semestre de traitement orthodontique, il est nécessaire de souligner que le montant des remboursements assumés par la Sécurité sociale n’a pratiquement pas été réévalué depuis 1971. A cette époque, le semestre d’orthodontie était alors remboursé à hauteur de 1259 francs, ce qui correspond à

1 100 € de nos jours en tenant compte de l’inflation. Ce ne sont donc pas les honoraires des orthodontistes qui ont aug-menté, mais bien la part du coût de l’orthodontie supportée par la Sécurité sociale qui a considérablement baissé.

Concrètement, le graphique suivant illustre, depuis 1971, l’évolution du coût de la vie au regard de celle du prix moyen pratiqué en cabinet et du tarif de remboursement par l’Assurance maladie.

COUVERTURE COMPLÉMENTAIRE ET RESTE À CHARGE FINAL POUR LE PATIENTLes couvertures complémentaires remboursent tout ou partie du traitement orthodontique en fonction du contrat qui aura été souscrit par le patient. Le reste à charge final pour le patient, c’est-à-dire la part financière qu’il doit assumer une fois versés les remboursements de l’Assurance maladie et de sa complémentaire santé, est en moyenne de 25 %. Ce sont donc environ 250 € par semestre qui restent à la charge de la famille.

Par ailleurs, les orthodontistes et les chirurgiens dentistes prennent en charge les patients affiliés à la CMU et la CMU C au tiers-payant intégral, comme la loi l’exige. Ces soins sont le plus souvent réalisés à perte pour les cabinets.

QUELLE PRISE EN CHARGE POUR LE TRAITEMENT ORTHODONTIQUE ?

5DOSSIER D’INFORMATION SFSO - FÉVRIER 201512

Sources : SFSO, CNAM, INSEE

Les chiffres sont clairs : la part rem-boursée par la Sécu-rité sociale n’a prati-quement pas évolué depuis 1971 (elle n’a été revalorisée qu’une seule fois : de l’équivalent de 3,50 € en 1988) et les honoraires pratiqués par les orthodontistes ont nettement moins augmenté que l’in-flation mesurée en France par l’INSEE.

Le principe du libre choix du praticien est un droit consacré par le Code de la Santé publique : « le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire » (art. L. 1110-8). Le libre choix du praticien est donc un droit prévu par la loi, qui s’impose aux normes réglementaires et déontologiques.

Le respect de ce droit du patient est primordial pour l’en-semble des professionnels de santé. En effet, le libre choix du praticien est un aspect fondamental de la confiance ac-cordée par le patient à son professionnel de santé. En retour de cette confiance, c’est la responsabilité du praticien vis-à-vis du patient qui est engagée.

Toutefois, depuis quelques années, les assureurs privés ainsi que les organismes de prévoyance ont progressivement mis en place des remboursements différenciés. Le principe est simple : si l’assuré ne se rend pas chez un spécialiste qui

adhère au réseau de soins de ces organismes, il sera moins bien remboursé que s’il s’était rendu chez un adhérent au réseau de soins.

Or, depuis l’entrée en vigueur de la loi du 27 janvier 2014, dite « Loi Leroux », les mutuelles sont elles aussi autorisées à procéder ainsi. Sont pour l’instant concernés les chirurgiens dentistes, les opticiens et les audioprothésistes.

Ce texte met gravement à mal le principe du libre choix du patient et rentre en conflit avec l’article L. 1110-8 du Code de la Santé publique. En effet, en remboursant moins bien le patient qui ne va pas consulter chez un membre du réseau de soins de la mutuelle auprès de laquelle il a souscrit, les mutuelles sont ainsi autorisées à exercer une pression sur le patient pour le contraindre à choisir un praticien plutôt qu’un autre.

De plus, les réseaux de soins mis en place par les complé-

LE LIBRE CHOIX DU PRATICIEN

EVOLUTION DU PRIX DE L’ORTHODONTIE

En France, l’Alsace-Moselle constitue un cas à part dans la prise en charge des frais de santé. En effet, les trois départements conservant les dispositions mises en place avant 1918 lorsque celles-ci sont estimées plus favorables, ils ont en partie conservé le système d’assurance maladie mis en place par Bismarck dans les années 1880.

Ainsi, les résidents en Alsace-Moselle bénéficient non seulement du régime général de la Sécurité sociale, comme les habitants des autres régions, mais également d’un régime local complémentaire et obligatoire, financé par une cotisation supplémen-taire sur les salaires et pensions (d’environ 1,5 % du montant brut). Ce régime, dont les comptes sont à l’équilibre, assure à ses bénéficiaires une couverture allant de 90 à 100 % du tarif de la Sécurité sociale, en fonction des types d’actes médicaux (le traitement d’orthodontie est pris en charge à 100 % par le régime de base, comme dans le reste de la France). Le reste à charge indemnisable par les éventuelles assurances complémentaires santé ne correspond donc qu’à la part non remboursée du tarif de la Sécurité sociale (égale ou inférieure à 10 %, le cas échéant), à laquelle s’ajoutent les éventuels compléments ou dépassements d’honoraires. Les Alsaciens et Moselliens bénéficient donc, grâce à ce régime, d’une prise en charge de base de leurs dépenses de santé complète à moindre coût.

LE RÉGIME LOCAL EN ALSACE- MOSELLE : UN EXEMPLE DE RÉGIME COLLECTIF INTÉGRAL D’ASSURANCE MALADIE

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L’article R. 4127-53 du code de la santé publique dispose que « les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. »

Le décret du 30 décembre 2008 précise quant à lui que « le respect du tact et de la mesure s’apprécie au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la situation financière de l’assuré, de la notoriété du praticien, de la complexité de l’acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient ». Des critères objectifs sont ainsi énoncés pour mieux apprécier l’application de ce principe.

Ce principe interdit donc au prati-cien de pratiquer des honoraires ex-cessifs, mais lui permet de prendre en compte notamment les évolutions techniques importantes qui sont apparues au cours des trente der-nières années et qui concourent au maintien en France d’une médecine de qualité.

QU’EST-CE QUE LE PRINCIPE DU « TACT ET MESURE » ?

mentaires santé vont contraindre les professionnels de santé à ajuster leurs honoraires à la baisse, alors que, depuis des années, les augmentations constatées, inférieures à l’infla-tion dans le cas de l’orthodontie, sont largement justifiées par les investissements nécessaires pour offrir des soins in-novants et de qualité. Faire pression sur les honoraires des praticiens reviendra donc à restreindre l’accès aux traite-ments de qualité et plus généralement à l’innovation médi-cale en France.

Ce texte pose donc un changement essentiel de modèle pour notre système de soins. Choisissons-nous de faire per-durer un système de soins « à la française », où la solidarité nationale garantit à tous le droit d’être soigné par le prati-cien de son choix ? Ou bien préférons-nous un système « à l’anglaise », où les soins prodigués au patient dépendront des capacités des centres de soins, sauf à avoir les moyens de renoncer au remboursement ?

EVOLUTION DU PRIX DE L’ORTHODONTIE


Covea Risks (41 %)

April (34,4 %) Taux variable selon le courtier

GAN Assurances (29,6 %)

SMAM (28,1 %)

Henner GMC (26,4 %)

Allianz (25,5 %)

La Mécicale (24,1 %)

Miel Mutuelle - Midi Assur Santé (23,7 %)Alptis (Coface Intrenational) (23%)

MGC (18 %)CIC Assurances (18 %)

Mutelle générale (16,1 %)

Humanis Prévoyance (16 %)Adrea Mutuelle (16 %)

Harmonie Mutuelle (15,9 %)Mut. gén. des a�aires sociales (15,4 %)

Intériale (15,1 %) Audiens Prévoyance (15 %)

Mutuelle Humanis nationale (14,6 %)

Malako� Médéric (14,3 %)

Mutelle de Poitiers (16 %)

Groupe Smiso Mutuelle des cadres (14,3 %)Generali via Mercer (13,5 %)

UNEO (12,6 %)

Paci�ca - Crédit agricole (12,1 %)

Cegema (12 %)La Mutuelle Verte (10,6 %)

Ipeca (8,8 %) Mutuelle Victor Hugo (8,6 %)

Mutelle des Sapeurs-Pompiers (22,1 %)

ACPS (22,1 %)MAAF (21,3 %)

Réunica (20,7 %) April (20,1 %) Taux variable selon le courtier

MGEN-Filia (19,6 %)

Groupama (19,2 %) BNP Paribas Cardif (19 %) Mutelle familiale (18,5 %)

Ciprev (7,9 %)Muta Santé Groupe Réunica (7,7 %)

Mut. nat. des personnels Air France (6,7 %)Sources : Le Monde, l'Argus de l'assurance, BIPE

Swisslife (26,4 %)

Frais de gestion et d’acquisition en %

des cotisations

5%

0%

10%

15%

20% 25%

30%

35%

40%

45%

50%

Assurance maladie obligatoire (5,5 %)

Il ne faut pas se tromper sur les intentions des organismes complémentaires. En effet, leurs primes ont augmenté plus vite (+ 44 %) que les remboursements versés au patient (+ 27 %) entre 2001 et 2008. Par ailleurs, comme le montre le gra-phique ci-dessous, leurs frais de gestion sont très importants comparés à ceux de l’Assurance maladie obligatoire, qui sont de 5,5% seulement, frais financiers inclus (source : BIPE).

Donner aux complémentaires santé la possibilité d’effectuer des remboursements différenciés, c’est donc ouvrir la porte à un système où ce seront des organismes privés qui décideront du praticien et, à terme, de l’opportunité des soins, bafouant ainsi totalement la liberté de choix par le patient et l’indépen-dance des professionnels de santé.

Le libre choix du praticien est un droit prévu par la loi, qui s’impose aux normes régle-mentaires et déontologiques

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“

FRAIS DE GESTION ET D’ACQUISITION PAR COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

5 LE SYNDICAT FRANÇAIS DES SPÉCIALISTES EN ORTHODONTIE (SFSO)

Le Syndicat Français des Spécialistes en Orthodontie (SFSO, anciennement Syndicat des Spécialistes Français en Orthopédie Dento-Faciale, SSFODF) a été créé en 1961. Il assure la défense des spécialistes qualifiés en orthopédie dento-faciale auprès des organismes payeurs, de la HAS, des autorités sanitaires, du public et des parties prenantes. Il promeut une information claire pour les patients sur la qualification des praticiens et la qualité des soins prodigués.

Par ailleurs, le SFSO met en place des initiatives visant à définir un standard de soins pour la spécialité. La démarche qualité SFSO a pour but d’accompagner les spécialistes pour les aider à se mettre en conformité avec les exigences législatives et réglementaires qui régissent l’exercice de la profession.

SES MEMBRESLe syndicat comptait 100 membres en 1970, pour passer de 300 membres en 1981 à plus de 1 200 membres en 2015. La profession dénombrant un peu plus de 2 200 spécialistes, c’est donc la moitié des orthodontistes qui est représentée par le SFSO.

Toutefois, les orthodontistes restent représentés par les organisations patronales des chirurgiens-dentistes dans les négociations avec les autres partenaires sociaux. Dans la mesure où les membres du SFSO représentent moins de 5 % de la profession des chirurgiens-dentistes, le syndicat ne peut être considéré comme représentatif sur le plan conventionnel.

QUI PEUT ADHÉRER ?Tout chirurgien-dentiste ayant suivi les trois ans de formation supplémentaire pour acquérir la spécialité en orthodontie dento-faciale peut adhérer au SFSO. De même, les médecins stomatologues compétents en ortho-pédie dento-maxillo-faciale peuvent également devenir adhérents.

QUI SOMMES-NOUS ?

FRAIS DE GESTION ET D’ACQUISITION PAR COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

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