Symposium Boehringer-Ingelheim - Comment je gère les hémorragies sous Dabigatran en urgence 2015

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

Symposium Boehringer Ingelheim Urgences 2015 – Palais des Congrès

Salle 251 -‐ Jeudi 11 juin 2015

Dr Nicolas PESCHANSKI Urgences Adultes

Hôpital Tenon – APHP Inserm U1096

Intervenant :

Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :

L’orateur ne souhaite pas répondre.

Consultant ou membre d’un conseil scientifique

Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents

Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations

Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique

OUI NON

OUI NON

OUI NON

OUI NON

Titre :

SANOFI, Boehringer-Ingelheim France, Daiichi-Sankyo

Boehringer-Ingelheim France

Nicolas PESCHANSKI

Prévention et prise en charge des AVC en urgence - Quoi de neuf ? Gestion des hémorragies sous AOD

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Boehringer-Ingelheim France

• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

AnLcoagulants oraux directs

 ValidaLon  Essais randomisés > 100 000 pts  FA-‐nv / MTEV  Comparaison aux AVK

 Résultats  Efficacité = non infériorité AVK  Efficacité ≥ AVC + ES / AVCi sur le critère principal  RéducHon des hémorragies majeures  RéducHon des hémorragies intracrâniennes


Risque hémorragique

Ruff CT et al. Lancet 2013;383:955-‐62

 Hémorragies majeures vs. warfarine

 Hémorragies intracrâniennes vs. warfarin


SituaLons hémorragiques

Pernod G, et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2013;32:691-‐700

 Principes en cas d’hémorragie  Priorité = traitements non spécifiques  Geste local/chirurgical d’hémostase adapté

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6

Cas clinique 1…

 Anamnèse  Femme de 78 ans – HTA – Insuffisance cardiaque  FA traitée par Pradaxa® 110 mg x 2/j depuis 3 ans  Adressée par le SAMU pour malaise et aphasie

 PrésentaLon clinique aux urgences Fc = 78/min  PA = 184/85 mmHg  Hémiparésie droite  Heure de début non déterminée

Arrive aux urgences un

vendredi à 23:40…

Et vous êtes seul(e)


Cas clinique 1…

 Scanner en urgence

Hématome

sous-‐dural aigu


Que faire comme bilan d’urgence ?

Neuro-‐chir ? Hémato ? Soins Pal ? Y Lambert ?

J’appelle au secours ?

AcLvité anL-‐Xa

C’est le job des réa neurochir ! Hemoclot®

INR


Cas clinique 1…

 Quel bilan biologique ?  Trouvez l’intru  NFS  CréaHnine  Temps de thrombine  AcHvité anH-‐Xa  TP TCA  Dosage du Pradaxa®


Cas clinique 1…

 Quel bilan biologique ?  Trouvez l’intru  NFS  CréaHnine  Temps de thrombine  AcLvité anL-‐Xa  TP TCA  Dosage du Pradaxa®

AcLvité AnL Xa


Rappel pharmacologique

Time of last NOAC dose should always be considered when interpreHng test results. Green = quanHtaHve; orange = qualitaHve only; red = not applicable Adapted from: Heidbuchel et al. Europace 2013; Pradaxa®: EU SPC, 2015; Xarelto SPC; Eliquis SPC; Savaysa US PI

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban§

aPTT

TT, dTT

TCA

AcLvité AnL-‐FXa

TP

INR

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Heidbuchel H, et al. Europace 2013;15:625-‐51 Steinert T, et al. Clin Res Cardiol 2013;102:399-‐412


Mais que faire comme traitement en urgence ?

OK J’suis tout seul(e) !

Pas de traitement

Dialyse FEIBA

On apend le bloc

Max Maignan Help Me!


Cas clinique 1…

 Quelle aqtude thérapeuLque ?  Dès les urgences  Arrêter le Pradaxa®  PPSB  FEIBA NovoSeven®  IntervenHon neurochirurgicale en urgence  IntervenHon après dialyse


Cas clinique 1…

 Quelle aqtude thérapeuLque ?  Dès les urgences  Arrêter le Pradaxa®  PPSB  FEIBA NovoSeven®  IntervenLon neurochirurgicale en urgence  IntervenHon après dialyse


Pernod G, et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2013;32:691-‐700 Eerenberg ES et al. CirculaLon 2011;124:1573-‐9

van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116-‐27

Que nous disent les experts ?

* FoncLon de la disponibilite. Pas de données disponibles sur le risque thromboLque des fortes doses de CCP ou de FEIBA chez ces paLents

** [ ] signifie concentraLon *** CCP=25-‐50 UI/kg ou FEIBA=30-‐50 UI/Kg

  En cas de disponibilité du dosage spécifique


Pernod G, et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2013;32:691-‐700 Eerenberg ES et al. CirculaLon 2011;124:1573-‐9

van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116-‐27

Que nous disent les experts ?

*FoncLon de la disponibilite. Pas de données disponibles sur le risque thromboLque des fortes doses de CCP ou de FEIBA chez ces paLents

** CCP=25-‐50 UI/kg ou FEIBA=30-‐50 UI/Kg

  En l’absence de dosage spécifique


RecommandaLons ESC/EHRA

Heidbuchel H, et al. Europace (2013) 15, 625-‐651


Cas clinique 1… Fin

Neurochirugie en urgence…  UHlisaHon CCP (Clotafact®) 50 UI/kg

 EvoluLon  Admission en réanimaHon neurochirurgicale  SorHe de réanimaHon à J10  SorHe d’hospitalisaHon en SSR à 4 semaines

 Pas de reprise de traitement anLcoagulant Ré-‐évaluaHon prévue à 6 mois


 Priorités  Traitement de l’urgence vitale

 Réduire le risque d’aggravaHon hémorragique  Facteurs de coagulaHon CCP ou FEIBA  Privilégier le geste hémostaHque

  Stratégie de prise en charge  Dépend de la sévérité du syndrome hémorragique  Du type d’organe apeint, criHque ou non

Dabigatran Dialysable, permepant son éliminaHon

 Uniquement en cas de chirurgie différée/semi-‐urgente

Hémorragie grave sous Pradaxa®

Khadzhynov D, et al. Thromb Haemost 2013;109(4)


Données des registres

Données GIHP non publiées

 Observatoire GIHP-‐NACO

Y’a encore du

boulot !!!


Cas clinique 2

 Anamnèse  Homme de 74 ans – HTA  FA traitée par Pradaxa® 150 mg x 2/j (2 ans)  Chute mécanique  TraumaHsme hanche gauche

 PrésentaLon clinique aux urgences Fc = 70-‐85/min  PA = 114/75 mmHg  GCS = 15  Impotence foncHonnelle totale MIG


Vous suspectez une fracture du col, que faites-‐vous ?

Lambert ? Maignan ? Mabo ?

Mme Soleil ?

Appel à un expert ?

Vous arrêtez le Pradaxa®

J’sais pas ! Vous dialysez en urgence

Vous demandez un anLdote


Concrètement, je fais quoi ?

 Aux urgences (H+3)  Hémodynamique inchangée  Pas de saignement extériorisé  Bilan radiologique HémoCue© = 9,5 g/dL

 Comment j’évalue mon paLent  Bilan de coagulaHon : lequel ?  FoncHon rénale : pourquoi ?  Dosage spécifique : ça existe ?


Bonnes praLques cliniques…

 Vous êtes des médecins éclairés et avisés…

ESC/EHRA GIHP SFMU Cochrane AHA ACC EuSEM ACEP


RecommandaLons ESC/EHRA

Heidbuchel H, et al. Europace 2013;15:625-‐651 Healey JS, et al. CirculaLon 2012;126:343-‐8

 Principes en cas de chirurgie  Arrêt de l’AOD  Chirurgie retardée > 12-‐24 h  Evaluer le bénéfice/risque


Dabigatran = PEC spécifique ?


Chirurgie urgente et dabigatran

Pernod G, et al. Ann Fr Anesth Reanim. 2013;32:691-‐700

 Principes en cas de chirurgie urgente  Arrêt de l’AOD  Chirurgie retardée > 12-‐24 h  Evaluer le bénéfice/risque  Evaluer l’éliminaHon

 CréaLnine (Cockrow)  TCA  Temps de thrombine

 +/-‐ dosage spécifique

FoncLon rénale (ClCr, mL/min) Demi-‐vie Dabigatran (hr)

> 80 13

> 50–80 15

> 30–50 18

< 30 27

Pradaxa® PM November, 2012


PEC spécifique dabigatran  Principe = Évaluer la coagulaLon  INR non exploitable  Temps de céphaline acHvée (TCA)  … et/ou Hemoclot® toutes les 3 heures

TCA > 2 x TCA témoin (TCA prolongé ≈ 80 sec.) Risque hémorragique ì

Pour les paLents sous 150 mg x 2/j (10 à 16 h après la dernière dose)

Valeur du Temps de thrombine HEMOCLOT® > 60 seconds

(concentraHon plasmaHque en dabigatran > 200 ng/mL) Risque hémorragique ì

Crowther MA & WarkenLn TE. J Thromb Haemostat 2009;7(Suppl 1):107-‐10 van Ryn J, et al. Thromb Haemostat 2010;103:1116-‐27. Cairns et al. Can J Card 2011;27:74-‐90


Prise en charge…

  Fracture du col fémoral sous dabigatran   Pas d’autre traitement anH-‐thromboHque/AINS

  Mesures d’urgence au SU   Arrêt de la prise quoHdienne OK !   Pas de choc : remplissage ?

Hb = 9,8 g/dL : transfusion isoGp/isoRh ?

  Plaquepes = 182.103/mm3, TP = 79% (INR 1,2)

  CréaHninémie = 75 μmol/L


Cas clinique 2

 Dans la vrai vie…   FoncHon rénale (DFG 87 ml/min Cockrow)   FoncHon hépaHque non évaluée au SU  HEMOCLOT® = 68 sec.

 Traitement  Arrêt du dabigatran  Transfusion 2 CGR

 En prévision d’une chirurgie différée  …dans les 24-‐72 h !?!


StraLficaLon du risque hémorragique !

Pister R, et al. Chest 2010;138(5):1093-‐100 Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;31:2369-‐429


Cas clinique 2… Suite & fin

 HospitalisaLon en orthopédie…  Pas de modificaHons hémodynamiques !  FoncHon hépaHque normale  HEMOCLOT® à 12 h = 49 sec

 EvaluaLon du risque hémorragique  Score HAS-‐BLED = 3  Avis cardiologue = poursuite de la prévenHon

 Reprise à 48 h après chirurgie…  HBPM puis Pradaxa® 110 mg x 2/j


Chirurgie sous Pradaxa®… Pas de panique !  ObjecLf de l’anLcoagulaLon

 Réduire le risque hémorragique

 En minimisant le risque ischémique

 Vigilance  PaHent informé du risque de complicaHon hémorragique  Surveiller les symptômes +/-‐ HEMOCLOT®

  Stratégie de prise en charge  Dépend de l’urgence du traitement chirurgical  Du degré d’anHcoagulaHon et de la foncHon rénale

  Le dabigatran  A une demi-‐vie courte et est dialysable

 Permepant le plus souvent de différé la chirurgie


①   Les NACO ou AOD sont là pour durer … … le dabigatran aussi !

•  Il ne faut donc pas en avoir peur •  Mais plutôt apprendre à le connaître

•  Afin d’appréhender avec raison les éventuelles complicaHons hémorragiques

Aux urgences…


②   Raisonner et… … ne pas s’affoler !

•  Arrêter le dabigatran •  Effectuer un bilan de coagulaHon : TP, TCA, TThr. •  Si possible en dosant le dabigatran / Hemoclot©

•  Ne pas oublier la foncHon rénale : DFG (Cockrow) •  StraHfier le risque hémorragique : HAS-‐BLED

•  Car l’urgence, c’est parfois d’apendre…

En cas de chirurgie à haut risque…


③   Engageant le pronosLc vital …

… Ne pas s’affoler non plus !

•  Arrêter le dabigatran et faire un bilan de coagulaHon •  Connaître les indicaHons et limites des CCP/FEIBA

•  Faire des choix thérapeuHques = protocoles •  Stratégie mulHdisciplinaire = filière de PEC

•  Car l’urgence, c’est parfois de ne pas apendre

Ø  … un anHdote !

En cas d’hémorragie grave…


Diapo Bonus…

 AnLdotes spécifiques en développement Andexanet Alfa (PRT064445)1 / PER9772

 FracHon Fab (dabigatran)3,4,5 Humanized Fab fragment

IV administration, immediate onset of action

Binding affinity ~ 350 × higher than dabigatran to thrombin

No procoagulant or anticoagulant effects expected

Short half-life

1Ansell JE, et al. NEJM 2014;371(22):2141-‐2 2Glund et al. ASH 2014

3Schiele et al. Blood 2013 4Mark et al. ASH 2013

5Glund et al. Thromb Haemost. 2015 6Glund et al. AHA 2013 ; 7ASH 2014

8Pollack et al. ISC 2015

Approval of idarucizumab may improve treatment opLons for paLents who require urgent surgery or

experience life-‐threatening bleeding

Reversal of dabigatran anLcoagulaLon shown in different subgroups of human volunteers6,7

1

Immediate (directly at end of infusion)

Complete (mean coagulaLon Lme returns below the ULN)

Sustained (during the full observaLon period)

RE-‐VERSE AD™ is conLnuing to evaluate the efficacy and safety of idarucizumab in a seqng truly representaLve of clinical pracLce8 2


Merci de votre apenLon et… Rendez-‐vous en Normandie réunifiée !

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