Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’appareil moteur (2008) 94, 731—739

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

MÉMOIRE

Survie à 16,5 ans de recul moyen de la cupule,double mobilité, non scellée de Bousquetdans l’arthroplastie totale de hanche.Série historique de 437 hanchesSurvival of the cementless Bousquet dual mobilitycup: Minimum 15-year follow-up of 437 totalhip arthroplasties

C. Lautridou, B. Lebel, G. Burdin, C. Vielpeau ∗

Service de chirurgie orthopédique, département de chirurgie orthopédique et traumatologique,CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre, 14033 Caen, France

Acceptation définitive le : 10 juin 2008

MOTS CLÉSArthroplastie dehanche ;Survie ;Double mobilité ;Luxation

Résumé Nous avons étudié, de facon rétrospective, une série de 437 prothèses totales dehanche, opérées entre 1984 et 1990, avec pour objectif d’analyser la longévité de la cupuleimpactée à double mobilité de Bousquet. Dans notre expérience, cet implant était toujoursassocié à une tige fémorale scellée de type Charnley. Le devenir de la prothèse a pu êtreconnu pour 345 hanches (79 %). Nous comptons 164 hanches, prothèses en place, à 16,5 ans derecul moyen, 137 hanches chez des patients décédés sans révision chirurgicale, 44 échecs et92 perdus de vue. Le taux de survie actuariel global était de 84,4 % (± 4,5) à 15 ans. Les échecspar descellements (DSC) aseptiques fémoraux et acétabulaires, liés au phénomène d’usure dupolyéthylène, étaient les plus nombreux (n = 30). Cependant, leur taux n’était pas supérieurau taux des autres séries de la littérature. L’âge jeune à l’implantation semble influencer

la survenue de cette complication. Par ailleurs, les images de granulomes, essentiellementfémoraux, observées au plus long recul, imposent une surveillance radioclinique attentive. Leséchecs par luxation sont peu nombreux : deux luxations précoces liées à des erreurs techniqueset trois luxations intraprothétiques tardives. Le concept de la cupule à double mobilité sembledonc techniquement fiable pour prévenir l’instabilité prothétique. Les résultats de cette série

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : vielpeau-c@chu-caen.fr (C. Vielpeau).

0035-1040/$ – see front matter © 2008 Publie par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.rco.2008.06.001

732 C. Lautridou et al.

permettent de conclure à un bénéfice certain sur le nombre de luxations, mais ne semblent pasapporter de bénéfice quant à l’usure. Nous réservons l’indication de cet implant acétabulairedans l’arthroplastie totale de hanche aux patients âgés de plus de 70 ans et aux patients plusjeunes à risque luxant élevé.© 2008 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSTotal hiparthroplasty;Long-term follow-up;Cementless dualmobility socket;Dislocation

SummaryPurpose of the study. — The purpose of this study was to evaluate the long-term results ofa retrospective series of primary arthroplasty with a cementless dual mobility socket and acemented Charnley type femoral component.Material and methods. — This study included 437 hip replacements performed between 1984and 1990, in 388 patients. The Bousquet’s acetabular component, an original concept of cement-less dual mobility socket has been used, associated with a cemented Charnley type femoralcomponent. A clinical and radiologic analysis was done.Results. — The outcome is known for 345 hips (79%): 164 alive without revision at a mean of16,5 years follow-up, 137 died without revision and 44 failures. Ninety-two (21%) were lostat follow-up. According to Kaplan-Meier analysis, the 5-year survival rate, was 84,4% ± 4,5with revision for any reason (infection, dislocation, osteolysis. . .) for end point. Revision, foraseptic loosening of femoral or acetabular component, was performed in 30 hips (6,8%). Fivedislocations occurred and were revised: two early related to technical errors and three after10 years or more of follow-up. The young age of the patients at the time of the index surgerywas correlated with higher rate of aseptic loosening.Discussion. — The prevalence of revision for dislocation is very low in our series. This conceptdoes not avoid wear, osteolysis and aseptic loosening, especially in young active patients butthe long-term stability is confirmed. We recommend this type of prosthesis for patients over 70

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I

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Ptsppd(7mdsdouleur était 3,4 ± 0,7, le score mobilité 4,5 ± 1,4 et lescore stabilité 3,9 ± 0,9. Selon la classification de Charn-ley [10], 69 % des hanches étaient classées A, 16,5 %B et 14,6 % C. Soixante-quinze pour cent des patientsavaient une activité professionnelle ou étaient retraitésactifs et 22 % de la population totale effectuait un travaillourd. L’étiologie principale était la coxarthrose essentielle

years and for younger patie© 2008 Publie par Elsevier

ntroduction

a luxation est une complication fréquente des arthro-lasties totales de hanche [1—5]. Elle est d’autant plusréquente que le diamètre de la tête fémorale est petit [6].a cupule à double mobilité, mise au point par Bousquet àa fin des années 1970, était novatrice dans l’arthroplastieotale de hanche. Elle avait pour objectif de lutter contrea luxation par l’association de deux articulations, l’une àrand diamètre entre une cupule métallique et un insertn polyéthylène, et l’autre à petit diamètre entre la têteémorale et l’insert rétentif. Ce concept n’avait pas les com-lications de la simple rétentivité, qui sollicite la fixation à’os par arrachement, car la grande articulation permettaitn échappement lors des sollicitations luxantes.

Ces cupules ont été posées au CHU de Caen depuis 1984 etnt été réalisées dans le service de chirurgie orthopédiquet traumatologique A (professeur J.H. Aubriot) entre 1984t 1990. Après 20 ans d’expérience, nous avons souhaitétudier la survie de cet implant, dont l’école stéphanoisevait montré les bons résultats sur la stabilité à moyenerme [7,8]. Nous rapportons les résultats d’une série de37 hanches, opérées entre 1984 et 1990, avec analyse dea survie et des échecs.

atériel et méthodes

atériel

ntre 1984 et 1990, 474 arthroplasties de hanche avecmplantation de la cupule de Bousquet ont été réalisées.

Fl

ith high risk of dislocation Q.n SAS.

our cette série continue, nous avons retenu les 437 pro-hèses totales de hanches (PTH) de première intention,ur hanche vierge de toute chirurgie articulaire chez 388atients (49 patients ont été opérés des deux hanchesendant la période étudiée). La série comprenait 54 %’hommes. L’âge moyen à l’implantation était de 61 ans25 à 87 ans) avec 25 % de la population ayant plus de0 ans au moment de l’implantation (Fig. 1). La tailleoyenne préopératoire était de 166 cm, le poids moyene 71,2 kg et l’IMC moyen de 25,8 kg/m2. Selon la clas-ification de Postel-Merle D’Aubigné (PMA) [9], le score

igure 1 Répartition des hanches selon l’âge à’implantation.

La cupule double mobilité de Bousquet en arthroplastie totale de hanche 733

Figure 3 Méthode de mesure de l’usure : a : axe delc

denirdldéalpplolLacducrd

pdh

d

Figure 2 Nombre de cupules posées en fonction de leur dia-mètre.

(62,5 %), ou secondaire à une dysplasie (11,4 %), à une ostéo-nécrose aseptique de hanche (8 %) ou à un traumatisme(4,6 %).

Les interventions ont été réalisées par dix chirurgiens(75 % par trois seniors). L’abord chirurgical était antérolaté-ral de type Hardinge [11]. Le couple prothétique était trèshomogène :

• la cupule était le modèle à double mobilité de Bous-quet, dans sa version originale c’est-à-dire recouvertesur sa convexité d’une couche de céramique d’alumineafin de favoriser la stabilité secondaire. La stabilitéprimaire était obtenue par impaction en force, aprèsfraisage adapté, et renforcée par un système de fixa-tion tripode (un plot ischiatique, un plot pubien tousdeux impactés et une vis iliaque bicorticale introduitedans une patte de fixation à la partie supérieure dela cupule). L’insert en polyéthylène, mobile dans lacupule (grande articulation) recevait dans tous les cas latête métallique de 22,2 mm (petite articulation). Cettepetite articulation était rétentive. Le diamètre moyendes cupules implantées était de 53 mm (de 41 à 63 mm)(Fig. 2) ;

• la tige fémorale était une Charnley-Kerboull, cimentéedans tous les cas. Le ciment était du CMW® (60 %) et dupalacos-gentamicine® (35 %), tandis que pour 5 % des dos-siers cette donnée était non renseignée.

Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective. Un suivi clinique etradiologique régulier était proposé aux patients depuisl’intervention. Ils ont tous été reconvoqués pour cetteétude. En l’absence de réponse de leur part, le serviced’état civil des mairies a été contacté afin de connaî-tre le nombre de patients décédés et la date de décès.Les familles des patients ont été contactées chaque foisque possible. Nous avons ainsi établi une liste de patientsdécédés avec la cupule toujours en place, et une listede perdus de vue incluant les patients décédés dontle dernier contrôle remontait à plus d’un an avant le

décès.

Toutes les prothèses à plus de 15 ans de recul ont étéanalysées sur le plan clinique, selon les classifications dePMA [9] pour la fonction, et de Charnley [10] pour le sta-tut général. L’analyse radiologique a été réalisée à partir

qlpdà

a cupule, b : axe du col prothétique, c : centre de laupule.

es radiographies du bassin de face, de la hanche de facet de profil, avant et juste après l’intervention, et au der-ier recul par un seul observateur n’ayant pas participé auxnterventions. La qualité des clichés n’a permis une étudeadiologique que pour 158 des 164 hanches revues à pluse 15 ans. Le centre de rotation idéal a été calculé selones critères de Pierchon et al. [12]. L’opacité radiologiquee la cupule ne permet pas de calculer l’usure du poly-thylène selon les méthodes habituellement utilisées. Nousvons donc choisi de « l’approximer » en mesurant, en mil-imètres, la distance séparant le centre de la cupule, duoint d’intersection entre la ligne figurant l’axe du col etassant donc par le centre de la tête, et la ligne figurante diamètre de la cupule (Fig. 3). Les images radiologiquesnt été analysées à la recherche de liserés, de granu-omes, de descellements (DSC) acétabulaires et fémoraux.’évolutivité de ces images a été recherchée par rapportux clichés précédents. Nous avons utilisé le terme des-ellement bien qu’aucune cupule ne fût cimentée, pourésigner toutes les non-fixations, qu’elles soient dues àne non-intégration ou à une prise de jeu secondaire. Lalassification de Sedel [13] a été utilisée pour l’évaluationadioclinique. Les échecs ont été analysés de manièreétaillée.

Afin de clarifier l’exposé et pour tenir compte desatients opérés des deux hanches pendant la période étu-iée, nous communiquerons les résultats en nombre deanches et non en nombre de patients.

L’analyse statistique des données a été réalisée à l’aideu logiciel Stat-View 4.5. La comparaison des variables

uantitatives a été effectuée par les tests de corrélation à’aide du Khi-2. Les variables qualitatives ont été analyséesar les tests de variance et de Bonferonni-Dunn. Le seuile significativité a été choisi pour un p inférieur ou égal0,05.

734 C. Lautridou et al.

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L

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Figure 6 Courbe de survie retenant comme seule étiologie lacné

ddLqdcdgpctpl

1appDql(l

igure 4 Courbe de survie, en analyse actuarielle, après avoiréfini comme échec la dépose de la cupule, quel qu’en soit leotif. Le taux global de survie était de 84,4 % ± 4,5 à 15 ans de

ecul.

ésultats

urvie

a « survie » de la prothèse a pu être connue pour 345anches (79 %) représentées par 164 revus à 16,5 ans de reculoyen, 137 décédés avec la prothèse en place et 44 échecs.uatre-vingt-douze hanches ont été perdues de vue (21 %).es 437 hanches sont prises en compte dans la compositiones courbes de survie, les patients décédés et perdus de vueenant élargir l’intervalle de confiance à partir du momentù ils ont échappé au suivi.

En analyse de survie actuarielle, après avoir définiomme échec la dépose de la cupule, quel qu’en soit leotif, le taux global de survie était de 84,4 % ± 4,5 à 15 anse recul (Fig. 4). Si nous excluons les échecs septiques, poure garder que les 37 échecs mécaniques, le taux de survietait de 85,2 % ± 4,4 à 15 ans de recul (Fig. 5). En établissanta courbe de survie, des patients opérés pour coxarthroserimitive (âge moyen au moment de l’arthroplastie de4 ans [± 9]) et en retenant comme seul critère d’écheces DSC aseptiques fémoraux et acétabulaires, le taux deurvie à 15 ans était alors de 90,1 % ± 4,6 (Fig. 6).

es échecs

uarante-quatre prothèses ont été reprises, sept pour desaisons indépendantes de la prothèse (infection) et 37 pour

igure 5 Courbe de survie, en analyse actuarielle, aprèsxclusion des échecs septiques, pour ne garder que les 37 échecsécaniques. Le taux global de survie était de 85,2 % ± 4,4 à 15

ns de recul.

L

Crpmitci

sà(cmrazrp

oxarthrose idiopathique et comme seul critère l’échec méca-ique par descellement aseptique ; le taux de survie à 15 anstait de 90,1 % ± 4,6.

es causes mécaniques. Les luxations étaient au nombree cinq sur 437 interventions (1,1 % de la série initiale).es deux luxations « précoces » respectivement survenues àuatre et six ans s’expliquaient par des erreurs techniques :ans un cas, il s’agissait d’une antéversion excessive de laupule et de la tige fémorale, authentifiée par une tomo-ensitométrie (TDM), et dans le second cas d’une mauvaiseestion des parties molles avec un flessum postopératoireersistant après arthroplastie sur des séquelles de luxationongénitale de hanche. Les trois autres luxations étaientardives, intraprothétiques, survenues à huit, 11 et 16 ansostopératoires chez trois femmes âgées, respectivementors de l’implantation de 39, 70 et 72 ans.

Quinze DSC fémoraux étaient survenus en moyenne3 ans après l’intervention. Les DSC acétabulaires étaientu nombre de 15, incluant cinq mobilisations de cupulear non intégration certaine, et dix se manifestant un peulus tard, en moyenne neuf ans après l’implantation. LesSC fémoraux étaient aussi fréquents chez l’homme (n = 7)ue chez la femme (n = 8), contrairement aux DSC acétabu-aires plus fréquents chez la femme (n = 7) que chez l’hommen = 3) (NS). Enfin, deux prothèses ont été reprises pour dou-eurs non expliquées.

es patients à plus de 15 ans

ent soixante-quatre hanches chez 141 patients ont étéevues à 16,5 ans de recul moyen. Cette population n’étaitas différente de la série globale initiale. Du fait de l’âgeoyen plus élevé après plus de 15 ans de suivi (74 ans),

l y avait plus de Charnley C (30 %) qu’initialement. Fonc-ionnellement, 57 % étaient cotés excellents (PMA = 18), 22 %otés très bons (PMA = 17), 15 % bons (PMA = 16 ou 15) et 6 %nsuffisants (PMA ≤ 14).

L’analyse radiologique a permis de mesurer une inclinai-on moyenne de la cupule sur l’horizontale à 45 ± 7,3◦ (3070◦) et un centre de rotation respecté pour 46 hanches

29 %). Soixante-douze hanches (45 %) avaient un défaut deentrage et 40 hanches (25 %) deux défauts. L’usure étaitesurable (selon notre technique) pour 44 hanches et supé-

ieure ou égale à 3 mm pour 13 d’entre elles. Les granulomes

cétabulaires étaient retrouvés 19 fois, essentiellement enone 2 de De Lee et Charnley [14]. Les granulomes fémo-aux étaient présents sur 48 hanches (29 %), ceux-ci étaientlus fréquents en zone 7 de Gruen et al. [15] (35 au total,

La cupule double mobilité de Bousquet en arthroplastie totale d

Tableau 1 Résultats selon la classification radioclinique deSedel [13] à 15 ans minimum de recul.

n %

A : aucun problèmeradioclinique

113 68,9

B : bons résultats cliniques,modifications radiologiquesimportantes

18 11

C : bons résultatsradiologiques, résultatscliniques non satisfaisants

29 17,7

D : résultats cliniques non 4 2,4

(pn(dpdeomas(l

A

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D

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d

satisfaisants et modificationsradiologiques importantes

Total 164 100

dont 28 étaient apparus dès la quatrième année et étaientnon évolutifs ensuite). Une encoche cervicale était visiblesur six prothèses liée à un effet came.

Selon la classification de Sedel [13], 68,9 % des patientsn’avaient aucun problème radioclinique et étaient doncclassés A, 11 % étaient classés B (modifications radiologiquesimportantes), 17,7 % étaient classés C (résultats cliniquesnon satisfaisants) et 2,4 % étaient classés D (Tableau 1).

Étude radiologique

Seulement 25 % des hanches étaient idéalement centrées.Près d’une hanche sur deux avait un défaut, la tendance à lalatéralisation (49 %) ou l’ascension (38 %) était alors prédo-minante. Trente-trois des 59 hanches latéralisées l’étaientdéjà avant l’intervention du fait d’une coxarthrose polairelatérale. Cinq hanches qui avaient une coxarthrose protru-sive médialisante, avaient un centre de rotation latéraliséaprès l’intervention. Treize des 21 hanches initialement cen-trées étaient latéralisées après l’intervention et avaient undiamètre de cupule supérieur ou égal à 55. Le risque delatéralisation du centre de rotation de la hanche augmentaitsignificativement avec le diamètre de la cupule (p = 0,0206).Cinquante des hanches ascensionnées avant l’intervention lerestaient après. Le non respect du centre de rotation de lahanche n’était pas corrélé significativement aux anomaliesradiologiques (granulomes, usure, liserés. . .) quand il y avaitun seul défaut de centrage (p = 0,6). En revanche, lorsquedeux défauts étaient retrouvés, la corrélation statistiqueétait proche de la significativité (p = 0,06).

Au dernier recul, un quart des hanches avaient des imagesradiologiques anormales, incluant des usures visibles etmesurables, des granulomes évolutifs et des liserés. Lesgranulomes évolutifs en zone 7 étaient toujours associésà d’autres granulomes fémoraux et/ou acétabulaires et/ouà une usure mesurable. Nous n’avons pas trouvé de cor-rélation statistiquement significative entre l’ensemble desgranulomes et l’usure mesurable. En revanche, il existait

une corrélation statistiquement significative entre les gra-nulomes évolutifs et l’usure mesurable (p = 0,01).

Il n’y avait pas de corrélation statistiquement signi-ficative entre l’usure mesurable et le niveau d’activitépréopératoire (p = 0,6), le niveau d’activité postopératoire

mltab

e hanche 735

p = 0,9) et l’étiologie (p = 0,7). De même, il n’y avaitas de corrélation entre les granulomes évolutifs et leiveau d’activité préopératoire (p = 0,10), postopératoirep = 0,38) et l’étiologie (p = 0,9). Si l’on prend l’ensemblees problèmes radiologiques au dernier recul, comme définilus haut, il n’y avait pas de corrélation avec le niveau’activité préopératoire (p = 0,28), postopératoire (p = 0,86)t l’étiologie (p = 0,43). Le poids et l’IMC pré- et post-pératoire n’étaient pas corrélés significativement auxodifications radiologiques quelles qu’elles soient. L’âge

u moment de l’implantation prothétique n’influencait pasignificativement la survenue des anomalies radiologiquesp = 0,55), de l’usure (p = 0,61) ni celle des granulomes évo-utifs (p = 0,35).

nalyse des échecs

e nombre restreint de luxations ne permet pas d’établir’analyse statistique. Cependant, il faut différencier leseux types de luxations de cette série. D’une part, les deuxuxations « précoces » qui correspondaient à une luxationu polyéthylène par rapport à la cupule métallique. Ellestaient en fait l’équivalent d’une luxation d’une tête fémo-ale de gros diamètre et étaient en rapport avec des erreursechniques. D’autre part, les trois luxations plus tardives,ntraprothétiques correspondaient au problème spécifiquee la double mobilité. Elles survenaient après la premièreécennie à 11,7 ans en moyenne et étaient dues à l’usure.

Concernant l’ensemble des 25 hanches reprises pourSC aseptique : l’âge au moment de l’implantation étaitignificativement inférieur à l’âge moyen de la populationp = 0,0007) et l’activité était significativement corrélée auSC (p = 0,02). En revanche, le diamètre moyen de la cupule,

e sexe, l’étiologie (p = 0,08), le statut de la hanche contro-atérale, le ciment utilisé pour la pièce fémorale, le respectu non du centre de rotation de la hanche, l’inclinaison dea cupule sur l’horizontale n’influencaient pas significative-ent la survenue d’un DSC aseptique.Une mobilisation de cupule était en rapport avec une

rreur d’indication. La patiente avait été opérée pour coxar-hrose sur ostéonécrose postradique et reprise à deux ansour protrusion acétabulaire.

iscussion

éthodologie

es études cliniques et radiologiques portant sur les pro-hèses totales de hanche, avec un recul minimum de 15 ansestent rares. Notre étude n’échappe pas aux écueils deséries rétrospectives à long terme. En effet, nous déploronsors de cette revue 137 décès (31,4 %) et 92 perdus de vue21 %). Le nombre de perdus de vue, à 15 ans, reste dans laourchette des études publiées.

L’objectif de cette série à 15 ans de recul était l’étudee la cupule de Bousquet ; l’homogénéité de la série le per-

et. En effet, les arthroplasties ont toutes été réalisées par

a même voie d’abord chirurgicale (Hardinge), avec la mêmeige prothétique fémorale monobloc (Charnley-Kerboull),vec un col et une tête de diamètre unique, dans un mêmeloc-opératoire, avec les mêmes suites opératoires.

736 C. Lautridou et al.

Tableau 2 Taux de survie à 15 ans : comparaison de nosrésultats avec ceux de la prothèse de Charnley dans leregistre suédois [16].

Charnley (%) selonMalchau et al. [16]

Notre série (%)

Toutes reprisesconfondues

85,2 (84,2 ; 86,2) 84,4 (79,9 ; 88,9)

àidqpts

L

Dpcuc2rrdDidnfipmidq3ldplirridT

ftsdcp

Tableau 3 Résultats à 15 ans de la prothèse de type Charn-ley LFA.

n Recul Survie (%)

Nercessian et al. [17] 447 15 84,2Kavanagh et al. [18] 333 15 84

D8mCdmpp

ssmdtcàépsspp

L

Natltaulttcm

n(cdlsd

Reprisesmécaniques

87,3 (86,2 ; 88,4) 85,2 (80,7 ; 89,6)

Total n = 18 607 n = 437

Pour l’évaluation radiologique, nous avons été confrontésla difficulté de mesurer l’usure du polyéthylène sur cet

mplant dont la cupule était radio-opaque. Notre techniquee mesure, même effectuée rigoureusement, ne peut êtreu’une approximation de l’usure vers le bord supérieur duolyéthylène mais nullement l’usure par pénétration de laête métallique dans le polyéthylène. L’usure a donc étéous-estimée.

a survie

ans le registre suédois figurent les courbes de survie, àlus de 20 ans actuellement, d’un couple prothétique asso-iant une cupule en polyéthylène et une tige fémorale avecne tête de 22,2 mm, tous deux cimentés. Nous avons doncomparé nos résultats à ceux publiés par Malchau et al., en002 [16] (Tableau 2). Nos résultats soutiennent la compa-aison en termes de survie, si toutefois celle-ci peut êtreéalisée. En effet, pour le registre suédois la constructiones courbes de survie repose uniquement sur l’échec parSC aseptique et sur une seule étiologie, la coxarthrose

diopathique, ce qui a pour objectif de privilégier l’étudee l’implant sans tenir compte de la technique opératoireécessaire pour intervenir sur des hanches réputées plus dif-ciles. Dans notre série, l’arthroplastie pour coxarthroserimitive représente 273 indications (62,5 %) et 18 échecsécaniques sur les 37 constatés (48,6 %). En revanche, les

mplantations prothétiques réalisées pour coxarthrose surysplasie sont au nombre de 58 ; elles ne représentent doncue 13,3 % des indications, mais elles représentent près de0 % des échecs mécaniques, même s’il n’y a pas de corré-ation statistique entre les échecs mécaniques et l’étiologiee la coxarthrose. Par ailleurs, nos échecs mécaniques com-ortent, bien évidemment, les DSC aseptiques, mais aussies mobilisations de cupules (n = 5), les douleurs d’étiologiendéterminées (n = 2) et les luxations (n = 5), ce dont leegistre suédois ne tient pas compte. La revue de la litté-ature nous a permis de confronter nos résultats et ceuxssus du registre suédois aux séries concernant la prothèsee Charnley et dont les résultats sont communiqués dans leableau 3.

La cupule impactée de Bousquet associée à une tigeémorale cimentée de Charnley-Kerboull constitue une pro-

hèse hybride. Dans le registre suédois, la courbe deurvie des prothèses hybrides, tous modèles confondus estétaillée [16]. Au recul de 14 ans en 2002, la survie dee type d’implant était de 79,4 % [73,8 ; 85,5] pour 431rothèses posées pour coxarthrose primitive et dont le

(l[ch

Kobayashi et al. [19] 296 16 95,6Garellick et al. [20] 95 16 83Callaghan et al. [21] 330 15 91

SC aseptique était l’échec reconnu. Avec une survie de7 % [91,07 ; 82,9] à 14 ans, notre série semble avoir deeilleurs résultats. La performance du couple Bousquet-harnley semble supérieure à celle des couples hybridesisposant d’un polyéthylène fixe, étudiés dans cette étudeulticentrique suédoise. Cela nous semble montrer que lerincipe de Bousquet est meilleur que les métal-back avecolyéthylène fixe.

L’équipe de Saint-Étienne a publié, en 2006, une étude deurvie à dix ans, de la cupule Novae 1 [8]. Leur travail portaitur 106 prothèses consécutives implantées d’octobre 1993 àars 1994. Il s’agissait d’une cupule ayant gardé le principee la double mobilité, mais différente dans sa macrostruc-ure de la cupule initiale de Bousquet. En prenant commeritère unique de censure le DSC aseptique, le taux de surviedix ans, selon la méthode actuarielle, était de 94,6 %. Il

tait de 90 % ± 3,5 pour notre série à dix ans. La différenceeut être attribuée, dans notre expérience, au changementystématique de l’ensemble du couple prothétique, quel queoit le site de DSC, alors que l’équipe stéphanoise ne déposeas, de facon systématique, la cupule si le DSC de cetteièce n’est pas avéré.

es luxations

otre série compte cinq échecs par luxation, soit 1,1 % à 15ns. Il existe peu de publications concernant le taux de luxa-ion à long terme par rapport aux séries évaluant le taux deuxation précoce. Pour Callaghan et al. [3], 26 % des luxa-ions ont lieu au-delà de deux ans et 32 % au-delà de cinqns pour Von Knoch et al. [5]. Berry et al. [2] rapportentne incidence élevée au cours de la première année après’implantation (2 %), et qui augmente ensuite de facon cons-ante, d’environ 1 % tous les sept ans. En comparaison, leaux de luxation de notre série est faible, le principe de laupule rétentive à double mobilité semble donc technique-ent fiable pour diminuer la taux de luxation.Avec deux luxations précoces liées à des erreurs tech-

iques (0,4 %), et trois luxations tardives intraprothétiques0,7 %) par faillite du système de rétention, notre série estomparable aux séries de la littérature étudiant le principee la cupule de Bousquet. Philippot et al. [8] comptabi-isaient deux luxations intraprothétiques, à propos d’uneérie de 106 prothèses de première intention, à dix anse recul, chez 90 patients âgés en moyenne de 56 ans

23—87 ans) au moment de l’implantation, aucune instabi-ité précoce n’était retrouvée dans cette série. Farizon et al.7] rapportent un cas de luxation dix ans après l’interventionhez une femme de 69 ans opérée pour coxarthrose suranche dysplasique, cela au sein d’une cohorte de 135

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La cupule double mobilité de Bousquet en arthroplastie tota

cupules au recul moyen de 12 ans, avec un seul perdu de vueet 44 décédés. Lecuire et al. [22] ont observé sept luxationsintraprothétiques après dix ans d’expérience. Celles-ci sur-venaient en moyenne dix ans après l’implantation (quatreà 15 ans), chez des patients âgés en moyenne de 52 ans aumoment de la luxation (43 à 58 ans). Lecuire et al. [22] éva-luaient le taux de luxation intraprothétique à 4 %, mais ilsne précisaient pas, dans cet article, s’ils avaient observédes luxations « classiques », non intraprothétique avec descupules à double mobilité.

À l’exception des séries relatives à la cupule de Bousquet,la littérature traitant de séries de cupule à double mobilitéest pauvre. Langlais et al. [23], en 2005, présentaient unesérie de 55 prothèses totales de hanche avec une cupule àdouble mobilité scellée, implantée chez des patients à hautrisque de luxation. L’âge moyen de la série était de 70 ans.Le recul n’était malheureusement que d’un an, mais aucuneluxation précoce n’avait été observée.

La luxation intraprothétique est un problème spécifiquede la double mobilité, dont l’incidence est rare, mais quiest observé dans toutes les séries à moyen terme. Avectrois luxations intraprothétiques à huit, 11 et 16 ans derecul, notre série n’échappe pas à cette complication. Lorsdu symposium de la SFHG 2006 [24] consacré à la doublemobilité, Fessy et Lecuire ont exposé les points importantspermettant de comprendre le phénomène de luxationintraprothétique. Entre 1991 et 2002, ils ont recensé 63luxations intraprothétiques prises en charge par son équipe,ce qui correspond à une incidence de cinq cas par an.Pour ces 63 luxations intraprothétiques, le délai moyen desurvenue était de sept ans et demi après l’implantation etelles survenaient surtout chez des patients implantés avantl’âge de 60 ans. La faillite du système de rétention est liée àl’usure de la concavité du polyéthylène qui peut être homo-gène et régulière, ou asymétrique, cette dernière évoluant,selon lui, cinq fois plus vite que l’usure homogène. Il évoquele rôle complexe et ambigu du rapport entre les diamètresdu col et de la tête dans l’usure du polyéthylène et, afin deretarder l’usure asymétrique, il propose de privilégier unrapport « tête-col optimal ». Il propose une tête de 22,2 mmassociée à un col tronconique ou circulotrapézoïdal. Dansnotre série, le dessin du col et le rapport tête-col étaitoptimisé avec un col fin tronconique de 11 mm et une têtede 22,2 mm, ce qui explique probablement le faible nombrede luxations intraprothétiques (trois sur 437 = 0,7 %). Adamet al. [25,26] ont étudié l’usure de 40 cupules rétentives deBousquet après explantation, 13 cupules ayant fait l’objetd’une reprise pour luxation intraprothétique de l’insert. Ilsn’ont pas pu quantifier l’usure de la collerette de rétenti-vité. Cependant, dans leur série, un gros diamètre de cupuleétait plus fréquemment associé à cette complication.Dans notre série, le faible nombre de luxations intra-prothétiques ne nous permet pas d’établir l’influencestatistique du diamètre de la cupule dans la survenue deluxations.

Au total, la cupule de Bousquet semble techniquementefficace pour répondre au problème de la luxation, troisième

cause de reprise de prothèse totale de hanche. Cependant,l’usure survenant en moyenne à la fin de la première décen-nie dans notre série est responsable de la faillite du systèmede rétention et donne cette complication spécifique de ladouble mobilité : la luxation intraprothétique.

e hanche 737

escellement, usure, granulome

e principe de la double mobilité a été beaucoup craintt discuté, notamment en raison de la vaste surface deolyéthylène convexe. Notre série permet de répondre àuelques questions :

la double mobilité donne-t-elle deux fois plus d’usure ? Ladouble mobilité de la cupule est une réalité. Cependant,ces deux mobilités sont dépendantes l’une de l’autre surune hanche en phase dynamique. La « petite articulation »se met en mouvement en premier, ce qui explique qu’ellesoit le siège du maximum d’usure. La « grande articula-tion » n’est mobilisée qu’en fin de mouvement. L’usure dela double mobilité a été étudiée par Adam et al. [25,26].Sur 40 pièces acétabulaires, explantées au minimum aprèstrois ans, 16 ont été déposées pour un DSC acétabulaireisolé, cinq pour un DSC fémoral isolé, et un pour un DSCbipolaire. Adam et al. [25,26] concluaient à la réalité dela mise en mouvement de la seconde articulation. Lesmesures qu’ils ont effectuées ne montraient pas d’usuresignificative de la convexité, contrairement à ce que l’oncraignait ;y-a-t-il usure excessive avec l’augmentation descontraintes ? La faible épaisseur du polyéthylène, saposition en « sandwich » entre la tête métallique et lacupule métallique rigide peuvent être en cause. Bartelet al. [27] avaient suggéré une épaisseur de polyéthy-lène minimum de 6 à 8 mm, une épaisseur inférieurene permettant pas une prise en charge optimale descontraintes, avec pour conséquence un risque majeur deDSC. Pour Collier et al. [28], l’épaisseur du métal-backde la cupule ne doit pas excéder 4 mm. Le métal-backde la cupule de Bousquet a une épaisseur de 3 mm etle diamètre de la tête fémorale est de 22,2 mm, le pluspetit diamètre de cupule autorisé est donc de 41 mmavec un polyéthylène de 6,3 mm. Nous l’avons implantésix fois avec deux échecs, l’un par granulome et l’autrepar luxation intraprothétique ;quelle fiabilité pour le système de fixation tripode ? Nousn’avons retrouvé aucune usure liée à la présence des plotsinférieurs. En revanche, ce système assure une bonne fixa-tion primaire ;l’usure est-elle influencée par la position et l’orientationde la cupule ? Le rôle de la position de la cupule, estdiversement apprécié dans la littérature [29—35]. Nouspensons que la position idéale de la cupule, pour une fonc-tion optimale est une inclinaison sur l’horizontale à 45◦,au contact de l’arrière-fond, avec une couverture osseusemaximale, notamment en avant et une légère antéversionde 10 à 15◦. Cependant, dans notre série, aucun de cescritères n’apparaît significatif pour expliquer les échecspar usure ;l’usure est-elle liée aux particularités des patients ? PourSchmalzried et al. [31] l’usure est la conséquence del’utilisation de la hanche et non du temps qui passe. Eneffet dans leur expérience, le délai depuis l’implantation

n’était pas corrélé à l’usure, mais en revanche, le nombrede pas effectués chaque jour était corrélé à l’usure [31].Dans notre série, le DSC était corrélé à l’âge au momentde l’implantation (p = 0,01) et à une activité profession-nelle lourde (p = 0,0079).

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onclusions

otre série historique est homogène. Il s’agit de la plusrande série avec le plus long recul pour ce concept prothé-ique. Elle permet d’étudier la longévité de cette cupulenitiale de Bousquet et d’apporter des réponses aux ques-ions concernant la double mobilité dans les arthroplastiesotales de hanche de première intention. Le taux de survie à5 ans était de 85,2 %, si l’on retient les échecs mécaniques.e taux n’est pas inférieur aux survies à long terme desutres implants et couples prothétiques faisant référence.e taux d’instabilité global de 1,1 % était bon comparé auxaux retrouvés dans la littérature (2 à 4 %). Nos luxationsrécoces peuvent être évitées car elles étaient dues à desrreurs techniques. Les trois luxations tardives, intraprothé-iques constituent une complication spécifique de la doubleobilité ; elles sont en rapport avec l’usure du polyéthylène.

e taux de luxations intraprothétiques tardives de 0,7 % à5 ans, reste, de toute facon, inférieur au taux de luxa-ion d’un couple « standard », et est également inférieuru taux retrouvé dans la littérature concernant la cupulee Bousquet. Cela est dû au rapport optimal entre le dia-ètre du col et le diamètre de la tête fémorale et à laorphologie optimale du col : un col fémoral tronconique,n, lisse, poli brillant, sans irrégularité de surface, doittre privilégié pour augmenter la longévité de l’insert enolyéthylène.

Dans notre série, le taux de DSC aseptiques fémorauxt acétabulaires était de 5,7 %. Ce taux était significative-ent plus élevé lorsque l’implantation était réalisée chez un

ujet jeune actif. Par ailleurs, les anomalies radiologiques,onsécutives à l’usure, méritent une attention particulière,ar elles sont assez fréquentes, lentement évolutives. Ellesestent longtemps asymptomatiques et imposent un suivilinique et radiologique régulier.

L’usure du polyéthylène compromet la longévité desrthroplasties totales de hanche en raison de l’ostéolyseranulomateuse qu’elle induit. Les études analysant lesxplants n’ont pas montré d’usure excessive en rapport avece concept de double mobilité, ni à la fixation tripode ini-iale.

Les modifications apportées au dessin de la cupule,’adjonction d’hydroxyapatite sur la convexité de la cupuleétallique doivent permettre d’améliorer les résultats

btenus dans cette série historique. Les principes de laouble mobilité et de la rétentivité ont fait la preuve deeur efficacité antiluxation. Cependant, en raison de l’usureesponsable de DSC aseptique, après la première décennie,urtout chez les patients jeunes et actifs au moment de’implantation, nous réservons nos indications aux patientsgés de plus de 70 ans et aux patients plus jeunes à risquee luxation élevé.

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