Surveillance des effets secondaires des traitements ...l3bichat2013-2014. · PDF file•...

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  • Surveillance des effets secondaires des traitements anticancreux

    M. Espi Centre des maladies du sein, oncologie mdicale, St Louis

  • Chimiothrapie

    But: dtruire les cellules cancreuses Utilise lorsque le cancer est chimiosensible en

    situation: Mtastatique (rponse complte, rponse partielle,

    dure de la rponse Adjuvante lacte locorgional En premire intention (noadjuvante) pour

    augmenter les chances de conservation dun organe, pour traiter rapidement en cas dvolutivit

  • Chimiothrapie

    Mcanismes daction: Empcher la multiplication cellulaire en

    interagissant avec lADN pour en inhiber la rplication et/ou la synthse protique Perturber le mtabolisme des acides nucliques Agir au niveau du fuseau qui se forme au

    moment de la division cellulaire

  • Chimiothrapie Lagent anti-cancreux peut tre prfrentiellement

    capt par les cellules cancreuses Surtout, celles-ci ont une capacit de rparation

    moindre que les cellules normales Le rapport efficacit sur toxicit reste cependant bas Une dose donne de mdicaments ne peut tuer quune

    partie des cellules, un certain nombre chappe cette destruction. Les cellules cancreuses peuvent crer leur propres outils de dfense contre la chimiothrapie

  • Chimiothrapie

    On associe souvent plusieurs agents anti-cancreux avec des modes daction diffrents pour contourner ces mcanismes de rsistance

    Le choix des mdicaments tient galement compte des toxicits attendues

    Plus la masse tumorale est importante, plus le volume rsiduel post-chimiothrapie est important, plus les chances de gurison sont faibles

  • Toxicits aigus de la chimiothrapie

    En gnral rversibles sobservant dans les heures qui suivent et pouvant durer 4 8 semaines aprs ladministration du produit

    Elles sont fonction de la dose administre, des modalits dadministration et de ltat de lindividu trait

  • Toxicits aigus de la chimiothrapie

    Toxicit hmatologique par destruction des cellules souches hmatopotiques en voie de diffrenciation. Elle est rversible et gnralement non cumulative. On peut observer une leucopnie, une thrombopnie et une anmie

    Immuno-suppression en rgle modre

  • Leuco neutropnie

    Elle dpend de lagent administr ainsi que de sa dose La dure de la neutropnie oscille entre 7 et 21 jours Elle est la premire manifestation de la

    mylosuppression Lincidence des accidents infectieux augmente

    significativement pour des neutropnies infrieures 1000 PN, elle atteint 20% pour des valeurs 500 PN et est quasi systmatique en dessous de 100 PN

    Les accidents infectieux sont quasi-constants si la dure de la neutropnie est suprieure 5-7 jours

  • Leuco neutropnie

    La mortalit infectieuse double par tranche de 7 jours de leucopnie stable

    En Oncologie les aplasies sont gnralement de courtes dure la diffrence de lhmatologie

    En cas de fivre: demander une NFS plaquettes En cas daplasie et de fivre ( 383 ou

    38 deux fois 8h dintervalle): antibiothrapie par voie IV large spectre gnralement en hospitalisation (risque choc septique)

  • Les grades OMS des neutropnies

    Grade 1 PNn entre 1900 et 1500 Grade 2 PNn entre 1400 et 1000 Grade 3 PNn entre 900 et 500 Grade 4 PNn infrieur 500 Aplasie plus grave si PNn < 100

  • Symptmes

    En rgle modeste en labsence de polynuclaires

    Rechercher les signes infectieux par lexamen clinique

    Demander un ECBU, une coproculture en cas de diarrhe, des hmocultures au niveau du cathter et en priphrie

    Faire pratiquer une radiographie pulmonaire

  • Prvention

    Facteurs de croissance hmatopoitiques pour rduire le risque infectieux et maintenir les posologies

    G-CSF (neupogen, granocyte, neulasta.) Leur emploi est justifi si le risque de

    neutropnie fbrile est suprieur 20% En prvention primaire (ge, comorbidits,

    protocole intensif, radiothrapie antrieure)

  • Facteurs de croissance

    Neupogne 30 : Une injection sous-cutane pendant quatre/cinq jours en dbutant J3-J4.

    Granocytes 34 : Mmes modalits Tvagrastim 30 : mmes modalits Neulasta 6 mg, une injection unique SC.

  • Prvention

    Prvention secondaire: si le patient a dj prsent un pisode de neutropnie fbrile

    Effets indsirables: douleurs osseuses Antibiothrapie en prophylaxie? Parfois utilise

    en hmatologie (fluoroquinolones levofloxacine en continu pendant toute la dure de laplasie)

  • Leuco neutropnie

    Traiter vite et tt Dans 60% des cas: pas de foyer, pas de signe,

    pas de germe Dans 10% des cas: un foyer mais pas de germe Dans 30% des cas: mise en vidence dun

    germe avec ou sans foyer

  • Hospitalisation systmatique si

    ge > 60 ans Neutropnie svre < 100 et susceptible de durer plus

    de 7 jours Anomalies hpatiques (transaminases leves) Insuffisance rnale Mucite associe Et videmment si choc septique, troubles de la

    conscience, foyer clinique, cellulite, lsions cutanes Vigilance si la maladie nest pas contrle

  • Traitement ambulatoire?

    En labsence des signes prcdents et Patient daccord Bon environnement domicile Contacts tlphoniques rguliers Possibilit dhospitalisation proche (< 1 heure) Possibilit de prendre des antibiotiques per os Pas de nauses ni de vomissements Contact avec le mdecin traitant ++

  • Traitement ambulatoire?

    Pas dinfection du cathter Pas de douleurs abdominales Temprature infrieure 39 Radiographie pulmonaire normale Pas dinfections antrieures graves

  • Antibiothrapie orale

    Amoxicilline + clavulinate (augmentin) : 500 mg toutes les huit heures et

    Ciprofloxacine (ciflox) : 750 mg toutes les huit heures

    Clindamycine en cas dallergie la pnicilline

  • Si hospitalisation ncessaire

    Antibiothrapie IV pendant 48 heures (augmentin ciflox) et sortie sous antibiothrapie orale si:

    Apyrexie 48 heures, hmocultures ngatives, pas de foyer majeur, sortie daplasie proche, contacts tlphoniques possibles

    Contacts +++ avec le mdecin traitant

  • Toxicits aigus de la chimiothrapie

    Toxicit gastro-intestinale: Nauses et vomissements Mucites Troubles du transit

  • Nauses et vomissements

    Lune des toxicits les plus pnibles pour les malades

    Double mcanisme Central par stimulation dun centre des

    vomissements situ dans larea postrema Priphrique par libration de srotonine par les

    cellules entrochromaffines

  • Nauses et vomissements

    Aigus: dans les 24 heures suivant ladministration des produits

    Retards: plus de 24 heures aprs Anticips de type reflexe conditionn qui

    apparaissent avant ladministration des produits Les agents les plus mtisants sont: le

    ciplatinum, la dacarbazine, les anthracyclines, le cyclophosphamide, la cytarabine, laltrtamine

  • Nauses et vomissements

    Facteurs de risque: Individuels: femme, moins de 55 ans, anxit,

    antcdents de mal des transports de nauses gravidiques (effet protecteur de lintoxication alcoolique)

    Leffet dpend de la dose et des modalits dadministration, il est major par les associations

  • Mdicaments antimtiques

    Anti D2 (antagonistes des rcepteurs la dopamine de type 2) (benzamides , phnothiazines et butyrophnones) premiers mdicaments utiliss, index thrapeutique faible, effets indsirables au niveau du SNC (mtoclopramide, halopridol, chlorpromazine): traitements de secours chez des patients prsentant des nauses ou des vomissements malgr une prophylaxie anti mtique optimale

    Intrt de lalizapride (plitican) pas de toxicit neurologique centrale ou du dompridone (motilium)

  • Mdicaments anti-mtiques

    Anti 5-HT3: antagonistes de la srotonine (ondanstron/Zophren, granistron/Kytril, tropistron/Navoban)

    Efficacit leve Effets secondaires: cphales, constipation,

    lvation modre des transaminases

  • Mdicaments anti mtiques Corticodes : ils potentialisent leffet des autres anti-

    mtiques et ont une action dans les vomissements retards

    Anti NK1 antagonistes des rcepteurs au neurokinines de type 1 (rcepteurs centraux) surtout impliqus dans les vomissements retards: Aprpitant/Emend

    Lassociation aprpitant + stron + corticodes amliore le contrle global pour les chimiothrapies moyennement et hautement mtisantes la phase aigue et retarde

    Utilit des benzodiazpines pour les vomissements anticips

  • Nauses vomissements

    Chimiothrapie hautement mtisante: Avant la chimiothrapie: administration dun anti HT3 + corticodes + aprpitant (125 mg) puis aprs: corticodes de J2 J4 et aprpitant (80 mg) J2 et J3

    Chimiothrapie moyennement mtisante: Avant la chimiothrapie: administration dun anti HT3 + corticodes + aprpitant puis aprs: aprpitant J2 J3

  • Nauses vomissements

    Chimiothrapie faiblement mtisante: avant la chimiothrapie: corticode seul, phase retarde rien

    Chimiothrapie trs faiblement mtisante: rien Pour les chimiothrapies en continu sur

    plusieurs semaines traitement par anti D2 ou par stron

    Traitements adapter en fonction des ractions des patients.

  • Traitements complmentaires

    Acupuncture Sophrologie Soutien psychologique

  • Mucite

    Destruction de lpithlium buccal, limination salivaire de certains produits (toposide, 5 Fluorouracile, mthotrexate, anthracyclines)

    En cas de neutropnie foyers infectieux bactriens, mycoses buccales, ractivation de lherpes

    Hygine buccale +++, soins dentaires Bains de bouche au bicarbonate

  • Prise en charge de la mucite

    Bicarbonate de sodium 14/1000: bains de bouche 8 10 f