Surveillance des effets secondaires des traitements anticancreux

M. Espi Centre des maladies du sein, oncologie mdicale, St Louis

Chimiothrapie

But: dtruire les cellules cancreuses Utilise lorsque le cancer est chimiosensible en

situation: Mtastatique (rponse complte, rponse partielle,

dure de la rponse Adjuvante lacte locorgional En premire intention (noadjuvante) pour

augmenter les chances de conservation dun organe, pour traiter rapidement en cas dvolutivit

Chimiothrapie

Mcanismes daction: Empcher la multiplication cellulaire en

interagissant avec lADN pour en inhiber la rplication et/ou la synthse protique Perturber le mtabolisme des acides nucliques Agir au niveau du fuseau qui se forme au

moment de la division cellulaire

Chimiothrapie Lagent anti-cancreux peut tre prfrentiellement

capt par les cellules cancreuses Surtout, celles-ci ont une capacit de rparation

moindre que les cellules normales Le rapport efficacit sur toxicit reste cependant bas Une dose donne de mdicaments ne peut tuer quune

partie des cellules, un certain nombre chappe cette destruction. Les cellules cancreuses peuvent crer leur propres outils de dfense contre la chimiothrapie

Chimiothrapie

On associe souvent plusieurs agents anti-cancreux avec des modes daction diffrents pour contourner ces mcanismes de rsistance

Le choix des mdicaments tient galement compte des toxicits attendues

Plus la masse tumorale est importante, plus le volume rsiduel post-chimiothrapie est important, plus les chances de gurison sont faibles

Toxicits aigus de la chimiothrapie

En gnral rversibles sobservant dans les heures qui suivent et pouvant durer 4 8 semaines aprs ladministration du produit

Elles sont fonction de la dose administre, des modalits dadministration et de ltat de lindividu trait

Toxicits aigus de la chimiothrapie

Toxicit hmatologique par destruction des cellules souches hmatopotiques en voie de diffrenciation. Elle est rversible et gnralement non cumulative. On peut observer une leucopnie, une thrombopnie et une anmie

Immuno-suppression en rgle modre

Leuco neutropnie

Elle dpend de lagent administr ainsi que de sa dose La dure de la neutropnie oscille entre 7 et 21 jours Elle est la premire manifestation de la

mylosuppression Lincidence des accidents infectieux augmente

significativement pour des neutropnies infrieures 1000 PN, elle atteint 20% pour des valeurs 500 PN et est quasi systmatique en dessous de 100 PN

Les accidents infectieux sont quasi-constants si la dure de la neutropnie est suprieure 5-7 jours

Leuco neutropnie

La mortalit infectieuse double par tranche de 7 jours de leucopnie stable

En Oncologie les aplasies sont gnralement de courtes dure la diffrence de lhmatologie

En cas de fivre: demander une NFS plaquettes En cas daplasie et de fivre ( 383 ou

38 deux fois 8h dintervalle): antibiothrapie par voie IV large spectre gnralement en hospitalisation (risque choc septique)

Les grades OMS des neutropnies

Grade 1 PNn entre 1900 et 1500 Grade 2 PNn entre 1400 et 1000 Grade 3 PNn entre 900 et 500 Grade 4 PNn infrieur 500 Aplasie plus grave si PNn < 100

Symptmes

En rgle modeste en labsence de polynuclaires

Rechercher les signes infectieux par lexamen clinique

Demander un ECBU, une coproculture en cas de diarrhe, des hmocultures au niveau du cathter et en priphrie

Faire pratiquer une radiographie pulmonaire

Prvention

Facteurs de croissance hmatopoitiques pour rduire le risque infectieux et maintenir les posologies

G-CSF (neupogen, granocyte, neulasta.) Leur emploi est justifi si le risque de

neutropnie fbrile est suprieur 20% En prvention primaire (ge, comorbidits,

protocole intensif, radiothrapie antrieure)

Facteurs de croissance

Neupogne 30 : Une injection sous-cutane pendant quatre/cinq jours en dbutant J3-J4.

Granocytes 34 : Mmes modalits Tvagrastim 30 : mmes modalits Neulasta 6 mg, une injection unique SC.

Prvention

Prvention secondaire: si le patient a dj prsent un pisode de neutropnie fbrile

Effets indsirables: douleurs osseuses Antibiothrapie en prophylaxie? Parfois utilise

en hmatologie (fluoroquinolones levofloxacine en continu pendant toute la dure de laplasie)

Leuco neutropnie

Traiter vite et tt Dans 60% des cas: pas de foyer, pas de signe,

pas de germe Dans 10% des cas: un foyer mais pas de germe Dans 30% des cas: mise en vidence dun

germe avec ou sans foyer

Hospitalisation systmatique si

ge > 60 ans Neutropnie svre < 100 et susceptible de durer plus

de 7 jours Anomalies hpatiques (transaminases leves) Insuffisance rnale Mucite associe Et videmment si choc septique, troubles de la

conscience, foyer clinique, cellulite, lsions cutanes Vigilance si la maladie nest pas contrle

Traitement ambulatoire?

En labsence des signes prcdents et Patient daccord Bon environnement domicile Contacts tlphoniques rguliers Possibilit dhospitalisation proche (< 1 heure) Possibilit de prendre des antibiotiques per os Pas de nauses ni de vomissements Contact avec le mdecin traitant ++

Traitement ambulatoire?

Pas dinfection du cathter Pas de douleurs abdominales Temprature infrieure 39 Radiographie pulmonaire normale Pas dinfections antrieures graves

Antibiothrapie orale

Amoxicilline + clavulinate (augmentin) : 500 mg toutes les huit heures et

Ciprofloxacine (ciflox) : 750 mg toutes les huit heures

Clindamycine en cas dallergie la pnicilline

Si hospitalisation ncessaire

Antibiothrapie IV pendant 48 heures (augmentin ciflox) et sortie sous antibiothrapie orale si:

Apyrexie 48 heures, hmocultures ngatives, pas de foyer majeur, sortie daplasie proche, contacts tlphoniques possibles

Contacts +++ avec le mdecin traitant

Toxicits aigus de la chimiothrapie

Toxicit gastro-intestinale: Nauses et vomissements Mucites Troubles du transit

Nauses et vomissements

Lune des toxicits les plus pnibles pour les malades

Double mcanisme Central par stimulation dun centre des

vomissements situ dans larea postrema Priphrique par libration de srotonine par les

cellules entrochromaffines

Nauses et vomissements

Aigus: dans les 24 heures suivant ladministration des produits

Retards: plus de 24 heures aprs Anticips de type reflexe conditionn qui

apparaissent avant ladministration des produits Les agents les plus mtisants sont: le

ciplatinum, la dacarbazine, les anthracyclines, le cyclophosphamide, la cytarabine, laltrtamine

Nauses et vomissements

Facteurs de risque: Individuels: femme, moins de 55 ans, anxit,

antcdents de mal des transports de nauses gravidiques (effet protecteur de lintoxication alcoolique)

Leffet dpend de la dose et des modalits dadministration, il est major par les associations

Mdicaments antimtiques

Anti D2 (antagonistes des rcepteurs la dopamine de type 2) (benzamides , phnothiazines et butyrophnones) premiers mdicaments utiliss, index thrapeutique faible, effets indsirables au niveau du SNC (mtoclopramide, halopridol, chlorpromazine): traitements de secours chez des patients prsentant des nauses ou des vomissements malgr une prophylaxie anti mtique optimale

Intrt de lalizapride (plitican) pas de toxicit neurologique centrale ou du dompridone (motilium)

Mdicaments anti-mtiques

Anti 5-HT3: antagonistes de la srotonine (ondanstron/Zophren, granistron/Kytril, tropistron/Navoban)

Efficacit leve Effets secondaires: cphales, constipation,

lvation modre des transaminases

Mdicaments anti mtiques Corticodes : ils potentialisent leffet des autres anti-

mtiques et ont une action dans les vomissements retards

Anti NK1 antagonistes des rcepteurs au neurokinines de type 1 (rcepteurs centraux) surtout impliqus dans les vomissements retards: Aprpitant/Emend

Lassociation aprpitant + stron + corticodes amliore le contrle global pour les chimiothrapies moyennement et hautement mtisantes la phase aigue et retarde

Utilit des benzodiazpines pour les vomissements anticips

Nauses vomissements

Chimiothrapie hautement mtisante: Avant la chimiothrapie: administration dun anti HT3 + corticodes + aprpitant (125 mg) puis aprs: corticodes de J2 J4 et aprpitant (80 mg) J2 et J3

Chimiothrapie moyennement mtisante: Avant la chimiothrapie: administration dun anti HT3 + corticodes + aprpitant puis aprs: aprpitant J2 J3

Nauses vomissements

Chimiothrapie faiblement mtisante: avant la chimiothrapie: corticode seul, phase retarde rien

Chimiothrapie trs faiblement mtisante: rien Pour les chimiothrapies en continu sur

plusieurs semaines traitement par anti D2 ou par stron

Traitements adapter en fonction des ractions des patients.

Traitements complmentaires

Acupuncture Sophrologie Soutien psychologique

Mucite

Destruction de lpithlium buccal, limination salivaire de certains produits (toposide, 5 Fluorouracile, mthotrexate, anthracyclines)

En cas de neutropnie foyers infectieux bactriens, mycoses buccales, ractivation de lherpes

Hygine buccale +++, soins dentaires Bains de bouche au bicarbonate

Prise en charge de la mucite

Bicarbonate de sodium 14/1000: bains de bouche 8 10 f