Surveillance de l’état de santé respiratoire au travail

Catherine Lemiere MD, MScProfesseur agrégé, Université de Montréal

Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

Définitions

Asthme exacerbé par le milieu de travail (Work-aggravated asthma): Asthme, préexistant ou concomitant à l’exposition professionnelle qui est aggravé par l’exposition à des facteurs non spécifiques dans le milieu de travail.

Asthme professionnel: Asthme causé par l’exposition à un agent spécifique sur le lieu de travail et non par des facteurs à l’extérieur du milieu de travail. L’asthme professionnel peut survenir chez des travailleurs avec ou sans asthme précédant l’exposition.

British Occupational Health Research Foundation

Définitions

• L’asthme professionnel peut être subdivisé en:

• Asthme professionnel allergique : caractérisé par une période de latence entre la première exposition à un sensibilisant respiratoire au travail et l’apparition des symptômes.

• Asthme professionnel induit par les irritants qui survient typiquement dans les premières heures suivant l’exposition au travail à une concentration élevée d’un gaz, fumée ou vapeur aux propriétés irritantes.

Investigation de l’asthme professionnel

Chan-Yeung & Malo. N Engl J Med 1995; 333:107-12.

Investigation d’asthme professionnel dans le milieu de travail

1. Histoire clinique2. Diagnostic d’asthme3. Tests cutanés ou sérologiques

4. Mesures sériées de débit de pointe et CP20 au travail et hors travail

5. Études des comptes cellulaires de l’expectoration au travail et hors travail

6. Tests de provocation bronchique spécifiques

1. Histoire clinique

Questionnaires

• Des études de population ont montrées que 5 à 10% des cas d’asthme développés à l’age adulte peuvent être attribués au milieu de travail. Ces données sont tirées de réponses à deux questions:

• 1. Est ce que les symptômes d’asthme apparaissent ou sont pires au travail?

• 2. Est ce que ces symptômes s’améliorent durant les fins de semaines ou les périodes de vacances?

Items de questionnaire suggérés dans «Asthma in the Workplace», 2ième éd., 1999 par David I. Bernstein.

Le questionnaire inclut des renseignements sur :1) Type et quart de travail, agent que le travailleur identifie comme

causant ses symptômes2) Nature des symptômes:a) respiratoiresb) générauxc) nasauxd) oculaires e) cutanés 3) Relation temporelle entre les symptômes et l’exposition professionnelle

(au début ou à la fin de l’exposition, persistance après le quart de travail)

4) Importance des symptômes au travail, en fin de semaine et en période de vacances.

Quelles questions poser à un travailleur suspecté d’avoir un AP?

QUESTIONNAIRE AUTOADMINISTRÉ SUR L'ASTHME

1. Avez-vous eu des sifflements ou sillements dans la poitrine à un moment quelconque dans les 12 derniers mois?

non oui oui

Si "non", passez à la question 2. Si "oui":

1.l Avez-vous été essouflé(e), même légèrement, quand vous aviez ces sifflements ou sillements?

non oui oui

1.2 Avez-vous eu ces sifflements ou sillements quand vous n'étiez pas enrhumé(e)? non oui oui

2. Vous êtes-vous réveillé(e) avec une sensation de difficulté respiratoire ou une crise d’essoufflement à un moment quelconque dans les 12 derniers mois?

non oui oui

3. Avez-vous été réveillé(e) par une quinte de toux à un moment quelconque dans les 12 derniers mois?

non oui oui

4. Avez-vous eu une crise d'asthme dans les 12 derniers mois? non oui oui

5. Prenez-vous actuellement des médicaments pour l'asthme? non oui oui

6. Quand vous êtes à votre poste de travail, vous arrive-t-il :

de vous mettre à tousser? non oui oui

de vous mettre à avoir des sifflements ou des sillements dans la poitrine en respirant? non oui oui

d'avoir une sensation d'oppression ou de serrement dans la poitrine? non oui oui

7. Si vous avez répondu "oui" à l'un des points de la question 6, est-ce que ce ou ces problèmes à votre travail s'améliorent ou disparaissent en fin de semaine ou quand vous êtes en vacances?

non oui oui

SI VOUS AVEZ COCHÉ OUI À TROIS REPRISES ( OU PLUS), VOUS POURRIEZ FAIRE DE L’ASTHME.Pour en discuter, contactez l’infirmière de l’équipe de santé au travail de votre CLSC au

Histoire clinique

Asthme professionnel *

Très probable-prob Incertain Improbable-NonDiagnostic final

AP (n=75)

Asthme sans AP(n=54)Pas d,asthme, pas d’AP(n=33)

65 6 4

25 19 10

14 10 9

Seuls 65 sujects (63%) parmi les 104 avec une histoire suggestive d’AP avait de l’AP.

* Malo JL et al. Am Rev Respir Dis 1991; 143:528-532

2. Diagnostic d’asthme

Diagnostic de l’asthme• Confirmation objective d'une obstruction bronchique variable:

• VEMS (/CVF)– >12% (idéalement 15%) et > 180ml post-2– >20 % et > 250 ml si variation dans le temps ou post essai aux

corticostéroïdes

• Débit expiratoire de pointe (var. > 20%) moins fiable...

• Test à la méthacholine: mesure de la concentration de méthacholine entraînant une chute de 20% du VEMS: CP20

• Une CP20 normale n’exclut pas le diagnostic d’AP chez un travailleur qui a été retiré du travail mais le rend très improbable chez un travailleur symptomatique toujours au travail.

3. Tests cutanés et sérologie

Tests cutanés et sérologie

• Tests cutanés• valides pour les agents de haut poids molécualire & rarement pour les agents de bas

poids molécualire

• Nécessitent de bons extraits allergéniques

• RAST: mise en évidence d’IgE ou IgG spécifiques de l’agent en cause

OA Skin test - water-84 RAST Water-84 Ratio >4.5

+ - Total + - Total

+ 37 11 48 25 12 37

- 17 35 52 11 62 74

Total 54 46 110 36 74 111

Neg. pred. value: 76% 89% Pos. pred. value: 69% 54%

Un test positif confirme une sensibilisation mais ne confirme pas le diagnostic d’asthme professionnel

4. Mesure sériée de débits de pointe ou de CP20

Mesure sériée de débits de pointe ou de CP20

Pour confirmer objectivement objectivement l’aggravation del’asthme au travail

Sensibilité: 81-86 % Specificité: 74-89 %

Mesures sériées de DEP

• Au moins 2 semaines au travail et hors travail • Au moins quatre fois par jours et

préférablement aux deux heures• Medication autorisée:

• La maintenir constante et minimale... -2 au besoin seulement

Mesures sériée de DEP

• Bon marché simple et accessible mais...

• Effort dependant, nécessite la collaboration du sujet

• La compliance est souvent mauvaise

• impossible si le sujet est illettré

• DEP peut sous estimer ou surestimer les changements de calibre des voies aériennes.

Mauvaise compliance lors de la mesure sériée des DEP

Malo JL et al, JACI 1995

False negativestored

recorded

correspondence between recorded and reported values: 52%

La compliance peut aussi être bonne…

Malo JL et al, JACI 1995

True negative

recorded

stored

Mesures sériées de CP20

• Peut aider pour différencier une mécanisme de nature irritative d’une sensibilisation.

• Est moins effort dépendante que le DEP.

• Nécessite d’arrêter certains médicaments avant le test

Pas de changement de PC20 dans l’asthme sévère mal contrôlé

• Quand les DEP sont très suggestifs d’AP et qu’ils sont associés à une histoire sugegstive d’AP, des changements significtifs de CP20 au travail et hors travail, ceci est suffisant pour faire un diagnostic d’asthme professionnel.

• Cependant ceci ne permet pas d’identifier l,agent professionnel avec certitude.

Mesures sériées de DEP douteuses ou non suggestives d’AP

• Quand les mesures de DEP sont associés à une histoire qui n’est pas suggestive d’AP et qu’il n’y a aucun changement de CP20 la plupart du temps ceci est suffisant pour exclure le diagnostic d’AP.

• Cependant s’il y a des éléments discordants ou que le sujets n’a pas eu ses symptômes habituelle lors de la mesure des DEP il faut recourir au tests de provocation spécifiques.

5. Étude des comptes cellulaires de l’expectoration au travail et hors travail

Spu

tum

eos

inop

h ils

, 1 0

6 /m

l

0.0

0.60

1.20

1.80

2.40

3.00

Positive SICNegative SIC Asthma without OA

B E B E B E

Expectoration induite et asthme professionnel

LLemiere et al JACI 2001; 107: 1063-8

Changement des comptes cellulaires de l’expectoration lors de périodes

sur le lieu de travail

Induced sputum and occupational asthma

1.0

AtWork At At AtOff Off Off Off

2.0

3.0

4.0

p=0.1

p=0.6 p=0.2

p= 0.9p=0.006

p=0.007 p=0.01

p<0.0015.0

FEV

, L1

0.015

0.12

1.0

8.0

64.0

PC, m

g/m

L2

0

0.1

1.0

10

100

Eosi

noph

ils, %

10

100

1000

10000

ECP,

µg/

L

Lemière C et al. Eur Respir J, 1999; 13: 482-8

Negative SIC (n =26) Positive SIC (n = 23)

Off work At work Off work At work

Symptom score

4.65.6 14.7 9.8* 4.5 4.6 18.0 12.0*

2 use 0.4 0.7 1.2 1.6* 0.3 0.6 1.8 1.9*

FEV1, % pred 88.2 16.9 82.4 20.6* 90.8 17.2 84.6 22.3*

PC20, mg/ml 6.0 5.2 3.5 3.0* 2.9 2.3 1.6 1.2*

TCC, 106.ml 1.8(2.4) 2.3(2.7) 1.8(4.3) 2.5(4.3)

Neutro,% 37.7(32.3) 59.5(41.6)* 35.3(43.0) 33.2(41.2)

Eosino,% 0.8(1.5) 1.0(3.6) 0.5(3.0) 2.8(9.1)*

* p <0.05

Inflammatory and functional changes in subjects with and without OA

(Girard et al, ARJCCM 2004)

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

1- Specificity

Sen

sitiv

it yPEF

PEF/sputum (2% cutoff)

PEF/Sputum (1% cutoff)

Sensitivity and specificity of different diagnostic

strategies compared to SIC

(Girard et al, ARJCCM 2004)

6. Tests de provocation bronchique spécifiques

Tests de provocation bronchique spécifiques

• Ce sont les tests de référence pour confirmer le diagnostic d’asthme professionnel.

• Ils consistent à exposer le travailleur à l’agent profesionnel suspecté en laboratoire ou en milieu de travail.

Tests de provocation bronchique spécifiques en laboratoire

Réaliste Générateur de particules ou d’aérosols

Tests de provocation spécifiques• Jour contrôle pour s’assurer de la stabilité de l’asthme

(lactose, diluant…), de 8:00 à 16:00. Test à la méthacholine en fin de journée

• Exposition prudente et progressive• Sur une journée en cas d’exposition à des agents

de haut poids moléculaire• Sur plusieurs jours en cas d’asthme à des agents de

bas poids moléculaire (1-4, 30 & 120 min)• VEMS q. 10 min. X 1 h., q. 30 min. X 1 h., puis toutes

les heures pour un total de 8 heures (+ CVF, T°)• CP20 à la fin des tests

Types de réactions asthmatiques

Tests de provocation spécifiques

• Sécuritaires• Confirment le diagnostic d’AP avec certitude• Permettent l’identiifcation de l’agent professionnel

• Peuvent être fait sur une base externe. Doivent être pratiqués sous étroite supervision d’un

médecin expérimenté. Nécessite des technicien(ne)s très entraîné(e)s et

expérimenté(e)s Matériel de réanimation doit être disponible

instantanément.

Conclusions

• Le diagnostic d’asthme professionnel (AP) est un diagnostic souvent difficile à faire.

• Une investigation complète doit être réalisée et le diagnostic d’AP doit s’appuyer sur des changements fonctionnels respiratoires induits par l’exposition à l’agent professionnel suspecté.

• Une histoire aussi suggestive soit elle ne suffit pas pour faire un diagnostic d’asthme professionnel.