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# 1 - LES CAHIERS DE L’ESSONNE# 1 - LES CAHIERS DE L’ESSONNE

Avis du Conseil général de l’Essonne sur le Projet régional de santé (PRS)La santé est au cœur des préoccupations des Essonniens – citoyens, élus et professionnels. Les 2es Assises départementales de la santé organisées le 12 octobre 2012, ont permis aux 400 participants de débattre des besoins de notre territoire.

Inquiétudes face à la dégradation du système de santé, démocratie sanitaire à construire, accessibilité financière et proximité pour les habitants à préserver, crise de la démographie médicale et zones déficitaires, place de la médecine publique ambulatoire, lien entre la médecine de ville et l’hôpital, reconnaissance de la Protection maternelle et infantile (PMI) dans la prévention santé et l’offre de premier recours… Autant d’interrogations, de pistes de réflexion et de propositions concrètes adressées par le Conseil général de l’Essonne à l’Agence régionale de santé, dans le cadre de sa contribution à l’élaboration du Projet régional de santé (PRS), qui fixe les objectifs et priorités régionales de santé pour les cinq années à venir.

Avis du Conseil général de l’Essonne

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sur le Projet régional de santé (PRS)

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ÉDITOLa santé est une préoccupation majeure des Essonniens. Près de 400 participants – citoyens, élus et professionnels – ont pu débattre des besoins de santé de notre territoire lors des 2es Assises départementales de la santé, organisées le 12 octobre 2012.

Dans un sondage réalisé à cette occasion :• 71 % des Essonniens interrogés considèrent que notre système de santé

se dégrade ;• 87 % estiment que se soigner coûte de plus en plus cher ;• 80 % pensent que les délais d’attente pour consulter un spécialiste sont

trop importants ;• un Essonnien sur cinq affirme avoir renoncé à se soigner pour ces motifs.

À travers cette contribution au Projet régional de santé (PRS) élaboré par l’Agence régionale de santé pour les cinq années à venir, le Département de l’Essonne se mobilise pour un système de santé de qualité, proche des habitants et accessible financièrement à tous.

La lutte contre les déserts médicaux et les dépassements d’honoraires, le renforcement de la prévention en matière de santé, la place de la médecine publique et de l’hôpital, la construction de parcours de santé, la permanence des soins, l’accessibilité financière des maisons de retraite… Autant de sujets qui sont au cœur du projet de santé que nous souhaitons porter pour notre département avec l’ensemble des acteurs concernés.

C’est dans cet esprit que nous appelons de nos vœux la nouvelle loi sur la santé publique annoncée par le Gouvernement pour 2013 et que nous demandons un moratoire sur l’adoption du PRS en Île-de-France.

Jérôme Guedj Marjolaine Rauze Député Vice-présidente chargée Président du Conseil général des solidarités et de la santéde l’Essonne

Sommaire1. Préambule .................................................................................................................. 7

1.1. Des constats et des ambitions relativement partagés ................... 8

1.2. Les Essonniens et la Santé : inquiétudes face à la dégradation du système de santé .................................................. 11

2 . Financement et démocratie ........................................................................... 13

2.1. Une démocratie sanitaire qui reste à construire ............................ 13

2.2. La question des financements : une logique comptable à remettre à plat ....................................................................... 15

3 . Investir dans la prévention ............................................................................. 21

3.1. Le Schéma de prévention dans le PRS ................................................. 21

3.2. Les freins au développement de la prévention et les acteurs de prévention fragilisés .................................................. 23

4 . Améliorer l’accès aux soins de premier recours et la permanence des soins ........................................................................... 27

4.1. Une approche des questions de démographie médicale à requestionner .............................................................................. 27

4.2. Consolider l’offre de premier recours en diversifiant les modalités d’exercice ................................................................................ 33

4.3. Assurer l’équité sociale en s’attachant à l’accès financier aux soins ................................................................................................................. 36

4.4. Favoriser la formation des professionnels en Essonne .............. 38

5 . Assurer une égalité d’accès à la santé bucco-dentaire ............... 41

6 . Adapter les soins hospitaliers aux nouveaux besoins de la population ...................................................................................................... 45

AVIS DU CONSEIL GÉNÉRAL DE L’ESSONNE SUR LE PROJET RÉGIONAL DE SANTÉ

7 . La santé des personnes en perte d’autonomie : un enjeu social ........................................................................................................ 49

7.1. Sur l’accès aux soins pour les personnes handicapées .............. 50

7.2. Sur l’offre de soins pour les personnes âgées dépendantes ......... 51

7.3. Un Schéma normatif qui n’est pas à la mesure des enjeux et qui prend peu en compte les spécificités de chaque département francilien .................................................................................. 53

7.4. Une logique dite « d’efficience » du système qui ne saurait justifier une contraction des moyens de l’Assurance Maladie dédiés au médico-social ou des transferts de charges .............. 56

8 . Des priorités à affirmer : la naissance et l’enfance, l’IVG, les jeunes, la santé mentale .......................................................................... 59

8.1. La naissance et l’enfance : des temps clés pour une bonne santé ................................................... 59

8.1.1. Autour de la naissance ................................................................................ 59

8.1.2. Le dépistage des troubles sensoriels, des troubles des apprentissages et des troubles du comportement doit ouvrir sur des prises en charge coordonnées .................... 62

8.2. Améliorer l’accès à l’IVG et à la contraception ................................. 64

8.3. La santé des jeunes : un investissement d’avenir .......................... 65

8.4. Pour une politique ambitieuse en matière de santé mentale ......... 68

En conséquence, je vous propose ................................................................... 71


La loi n° 2009-879 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009, a confié aux Agences régionales de santé (ARS) la mission d’élaborer un Projet régional de santé (PRS) de manière parte-nariale et concertée, qui doit s’appuyer sur un Plan stratégique régional de santé (PSRS), qui orientera trois Schémas.

Dans le cadre du Plan stratégique régional de santé élaboré en 2011, le diagnostic territorial de santé a révélé que si la région Île-de-France présente des indicateurs de santé favorables par rapport aux données nationales, des inégalités entre territoires, liées à des contextes économiques et sociaux différenciés, existent cependant.

Le Projet régional de santé (PRS) a vocation à réduire les inégalités d’accès aux soins entre territoires et en particulier les difficultés d’accès pour les personnes les plus vulnérables au travers :• d’un Plan stratégique régional de santé (PSRS) définissant

les objectifs et les priorités de santé en Île-de-France, arrêté par le directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) le 11 octobre 2011 ;

• de trois Schémas régionaux opérationnels mettant en œuvre cette stratégie en termes :- de prévention (SRP),

Préambule1


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- d’organisation des soins (SROS),- et d’organisation du secteur médico-social (SROMS) ;

• de programmes de santé déclinant ces Schémas au niveau des territoires.

Le PRS a fait l’objet d’une concertation officielle du 20 septembre au 20 novembre 2012, avant d’être définitivement arrêté par l’ARS à la fin de l’année.

Aussi, au titre de sa contribution au PRS, le Conseil général de l’Essonne a l’opportunité de rendre un avis consultatif, nourri d’une réflexion commune aux acteurs de la santé du territoire, et de peser ainsi sur les orientations des Schémas qui constituent le futur PRS.

1.1. Des constats et des ambitions relativement partagés

Le PRS présente pour la première fois une vision globale de la politique régionale de santé, ainsi qu’une déclinaison territoriale, ce qui peut être salué.

Il rappelle les tendances lourdes qui structureront les évolutions sanitaires des prochaines décennies et notamment l’augmen-tation importante des maladies chroniques et le vieillissement de la population, qui nécessitent des prises en charge qui se complexifient et rendent ainsi nécessaire l’évolution de l’organisation du système de santé.


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Pour répondre aux besoins de santé des Franciliens, l’ARS rappelle qu’elle souhaite fonder son action sur huit principes :• investir dans la prévention et la promotion de la santé,

pour éviter les soins inutiles ;• mobiliser tous les acteurs en vue de réduire les inégalités

sociales et territoriales de santé ;• imposer une vigilance renforcée face aux risques sanitaires

pour protéger la population ;• structurer l’offre de santé en fonction des besoins de la popu-

lation ;• offrir des parcours de santé cohérents par une approche

intégrée entre prévention, soin et prise en charge médico-sociale, en mettant la santé dans toutes les politiques ;

• améliorer l’efficience du système de santé, tout en garantissant la qualité des prises en charge ;

• développer l’observation et l’information en santé pour développer la démocratie sanitaire ;

• susciter la créativité des acteurs locaux comme levier du changement.

Le PRS se fixe donc trois objectifs d’action, pour répondre aux besoins de santé de la région :• assurer à chaque Francilien un parcours de santé lisible,

accessible et sécurisé ;• améliorer la qualité et l’efficience du système de santé ;• conduire une politique de santé partagée avec tous les acteurs

au plus près de la réalité des territoires.


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Tout comme pour le PSRS, le Département de l’Essonne partage les principaux éléments de diagnostic et d’analyse sur la situation francilienne, concernant l’état de santé de la population, les ressources en offre de santé et les faiblesses identifiées. Les problématiques de santé franciliennes sont bien repérées, notamment concernant les inégalités sociales et territoriales de santé.

Le Département de l’Essonne approuve également les principales ambitions développées par le PRS, en particulier :• la volonté de l’ARS de promouvoir une approche intégrée

couplant de façon systématique la démarche curative et la démarche préventive ;

• les actions de lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé qui s’attachent à l’ensemble des déterminants de la santé que sont l’habitat, l’environnement, le lien social, les transports ou l’éducation, en mobilisant tous les acteurs ;

• la recherche d’une plus grande cohérence et lisibilité des parcours de santé, du point de vue de l’usager, avec un objectif de décloisonnement et de transversalité ;

• ainsi que le souhait d’une approche plus territorialisée de l’action de l’ARS.

Toutefois, au-delà de ces constats et ambitions globalement partagés, le Département de l’Essonne souhaite apporter sa contribution au PRS, en associant les acteurs de santé du territoire. Pour ce faire, des Assises départementales de la santé ont été organisées par le Conseil général le 12 octobre 2012 et ont réuni plus de 400 participants (usagers, élus, associations, professionnels…).


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1.2. Les Essonniens et la Santé : inquiétudes face à la dégradation du système de santé

Le Conseil général a interrogé à travers un sondage un panel d’Essonniens représentatifs sur les questions de santé.

Ce sondage, réalisé en septembre 2012 auprès de 601 Essonniens par l’institut BVA, a confirmé l’inquiétude des usagers devant la dégradation du système de santé (71 % des personnes interrogées), notamment en raison des deux obstacles majeurs dressés devant l’accès aux soins : la désertification médicale et les dépassements d’honoraires. La préoccupation des Essonniens rejoint celle des Français exprimée dans une grande enquête nationale lancée par l’UFC-Que Choisir à l’hiver 2011 qui a placé la santé en tête des préoccupations des 56 437 répondants.

Le montant total des dépassements d’honoraires a été multiplié par cinq (en euros constants) depuis l’ouverture du secteur 2 en 1980, pour atteindre plus de 2,5 milliards d’euros en 2010. 67 % des Essonniens interrogés ont eu recours à un médecin effectuant des dépassements d’honoraires au cours des douze derniers mois. Par ailleurs, un Essonnien sur quatre a rencontré des difficultés pour avoir un rendez-vous avec un généraliste. L’accès au spécialiste est plus compliqué, avec un Essonnien sur deux ayant rencontré des difficultés. Un Essonnien sur cinq a renoncé à se soigner dans l’année passée, essentiellement en raison de difficultés à obtenir un rendez-vous ou pour des motifs financiers.


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C’est donc dans ce contexte que le Conseil général doit émettre un avis sur le Projet régional de santé, comprenant les différents Schémas et programmes. Le PRS décline le Plan stratégique régional de santé pour lequel l’assemblée départementale avait émis un avis défavorable le 27 juin 2011, à la suite d’une démarche de concertation organisée avec la Région Île-de-France et associant tous les acteurs de santé du territoire, intitulée « Conférence citoyenne régionale de santé en Essonne ».


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2.1. Une démocratie sanitaire qui reste à construire

L’assemblée départementale avait souligné la démarche participative en trompe-l’œil qui avait abouti à la rédaction du Plan stratégique, et marqué sa volonté de s’engager plus en avant dans la définition d’une politique de santé en faveur de tous les Essonniens. Elle avait noté que « la démocratie sanitaire ne saurait être réduite à des enjeux d’observations et d’informations ».

Dix-huit mois plus tard, force est de constater que ce déficit de démocratie, souligné par de nombreuses collectivités franciliennes, n’est pas corrigé. Les différentes commissions, les conférences de territoire, le conseil de surveillance se sont mis en place, mais peut-on réellement parler de démocratie sanitaire et sociale alors que les décisions sont prises par des experts nommés, avec une place insuffisante des citoyens et des élus ? La démocratie implique d’être en mesure de peser sur les choix. Siéger, écouter, dialoguer ne suffit pas. Les restructurations hospitalières, les conditions du partenariat public-privé, la convergence tarifaire entre le secteur public et le secteur marchand lucratif (tarification à l’activité – T2A) et la répartition des crédits de prévention sont insuffisamment débattues au sein de ces instances.


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Financement et démocratie2

Ces éléments figurent-ils dans les différents Schémas et programmes sur lesquels la collectivité doit se prononcer ? Et si tant est qu’un certain nombre de réponses peuvent se lire entre les lignes – « la baisse du nombre des implantations hospitalières dans un certain nombre de domaines », « une offre médico-sociale relativement conséquente pour les personnes âgées » –, où se situe le débat raisonné avec tous les acteurs – usagers, professionnels, élus – pour examiner toutes les solutions possibles ?

Les 400 personnes qui ont participé activement aux Assises départementales de la santé ont apporté la preuve de leur capacité à élaborer ensemble des propositions et nous ont confortés sur la nécessité d’instituer des espaces démocratiques d’élaboration des politiques.

S’il est de la responsabilité de la puissance publique au niveau national de fixer la répartition des crédits afin de garantir l’égalité de traitement des territoires, la continuité et la mutabilité du service public et l’égalité d’accès à un haut niveau à la prévention, aux soins et aux structures médico-sociales, l’organisation locale de la santé peut et doit s’élaborer avec tous les acteurs chargés de sa mise en œuvre (habitants, professionnels de santé, associations, élus, institutions).

Les diagnostics territoriaux de santé réalisés par l’ARS, mais aussi par les services départementaux, ont montré que certains indicateurs peuvent donner l’apparence que tout va bien à l’échelle de la région ou du département (il en va ainsi de l’indicateur de développement humain ou de l’espérance de vie),


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mais masquer des situations très nettement défavorables à l’échelle de certaines communes, voire de certains quartiers.

Il est nécessaire de disposer de diagnostics de santé plus proches des habitants. Les élus territoriaux et les usagers ont la légitimité pour s’emparer des questions de santé et organiser la démocratie autour de ces sujets. Cependant, les contrats locaux de santé ont montré que seules les communes d’une certaine taille ont pu s’y engager. Ainsi en Essonne, un seul contrat a été signé avec la commune d’Évry, et deux autres sont en préparation (Courcouronnes et Grigny / Viry-Chatillon). Il est sans doute efficient de réfléchir à partir de bassins de vie sanitaires et médico-sociaux pertinents, pour avoir une finesse d’analyse et l’ingénierie nécessaire pour porter les projets. Le Département, qui s’occupe déjà des personnes âgées ou en situation de handicap, des familles et des jeunes au travers de la Protection maternelle et infantile (PMI) et des personnes en situation de précarité au travers des actions de prévention santé, dispose d’une assise en matière de santé qui s’enrichit de ses autres compétences en matière d’aménagement du territoire et d’action sociale. Le Département souhaite prendre toute sa place, en partenariat avec les autres collectivités, en matière de démocratie sanitaire et dans la construction des politiques publiques de santé.

2.2. La question des financements : une logique comptable à remettre à plat

Il nous paraît primordial en préambule d’aborder le thème des financements tant il est au cœur des débats relatifs


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au système de santé. Le fait qu’il ne soit pas abordé dans le Projet régional de santé d’Île-de-France pose question.

Les personnes qui avaient travaillé à l’élaboration de la loi HPST aux côtés de Madame Bachelot avaient posé le débat dans un certain cadre : « la bonne gouvernance des hôpitaux demande leur privatisation et l’application des règles et de la culture du secteur privé » (Patrick Mordelet), « gérer un hôpital, c’est comme gérer une plateforme d’aéroport » (Guy Vallancien).

Les Schémas préparés dans cette logique comptable d’économie de moyens et de marchandisation de la santé doivent s’accompagner d’une remise à plat des propositions qui ont suscité une forte opposition tant des professionnels, que des élus et de la population.

Le passif légué par l’ancien Gouvernement est lourd de conséquences en Essonne : le partenariat public-privé place le Centre hospitalier sud francilien (CHSF) dans une situation de déficit structurel, les emprunts toxiques, notamment ceux de l’hôpital de Juvisy-sur-Orge, le remplacement de lits d’Unité de soins de longue durée (USLD) en lits d’Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)…

Le calendrier retenu pour la concertation autour du Projet régional de santé est d’autant plus incompréhensible que le Président de la République a annoncé une grande loi sur la santé publique lors de son discours au Conseil économique social et environnemental.


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De multiples interventions lors des Assises de la santé ont apporté des critiques constructives à la loi HPST et posé les questions des réformes structurelles indispensables pour avoir les moyens de répondre à tous les besoins de santé exprimés par la population.

Dans l’attente de ces réflexions, il est indispensable de poser le principe d’un moratoire sur l’ensemble des restructurations.

Le système actuel de santé a été formalisé à un moment où l’on privilégiait la logique de soins, dans un contexte de menace des maladies infectieuses comme la tuberculose. Aujourd’hui, la principale menace à laquelle est confronté un pays comme la France est celle des maladies chroniques du type diabète, cancer, Sida, etc. Il est donc nécessaire de passer d’une logique de soins à une logique de santé incorporant la prévention, l’éducation à la santé, la coordination des acteurs entre la ville et l’hôpital. Le financement à l’activité T2A (tarification à l’activité) pousse à la multiplication des actes techniques, incite à la sélection des malades et est probablement responsable indirectement du doublement entre 1995 et 2008 du nombre de passages aux urgences. Il constitue une entrave à l’innovation et à la prise en charge des pathologies chroniques. Par exemple, une dialyse rapporte plus que le suivi de l’insuffisance rénale ; une amputation rapporte plus que la prévention du diabète.

Il apparaît donc nécessaire de remplacer la T2A par un finance-ment au parcours de santé. Dans le même temps, il doit y avoir une augmentation en pourcentage des Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC).


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Face aux défis que représentent les inégalités d’accès à la santé – territoriales et financières –, la médecine ambulatoire doit-elle obligatoirement être libérale et la médecine hospitalière être obligatoirement salariée ?

Aujourd’hui, il importe d’avoir une prise en charge du patient qui dessine un véritable parcours de santé, avec une connaissance de l’environnement familial, social, économique et professionnel. À cet égard, l’approche globale de la santé développée dans les structures publiques de santé que sont les centres de santé, les centres de PMI, les centres de planification familiale, et la proximité existant entre centres de santé / PMI et services sociaux, montrent qu’il est possible d’avoir une médecine différente.

Redynamiser la médecine publique en créant un service public de santé ambulatoire, décloisonné entre la ville et l’hôpital, entre le soin et la prévention, entre le sanitaire et le médico-social, permettrait d’offrir aux médecins une nouvelle forme d’exercice salarié attractif, avec un nouveau statut de praticien ambulatoire, de nature à régler la question, aujourd’hui difficile, du recrutement. Ce service public de médecine ambulatoire porté par les collectivités territoriales, les mutuelles et autres associations à but non lucratif, les établissements de santé et les établissements de santé médico-sociaux, pourrait permettre des synergies nouvelles dans l’approche de la santé au niveau des territoires et entre les publics.

Cependant, tout comme l’hôpital a besoin d’un rebasage de ses financements, la médecine ambulatoire publique a besoin


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d’une reconnaissance de son approche globale de la santé. Ses financements ne peuvent se restreindre au paiement d’actes techniques, alors qu’elle investit fortement le champ de la prévention, de l’éducation thérapeutique, de l’éducation à la santé et la coordination des parcours.


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PROPOSITIONS> Construire des espaces démocratiques de définition des politiques de santé

dans les territoires.

> Instituer un moratoire sur toutes les restructurations en attendant les réformes structurelles indispensables.

> Liquider les emprunts toxiques des hôpitaux.

> À l’hôpital, réfléchir au remplacement du financement à l’activité T2A par un finan-cement au parcours de santé.

> Parallèlement, augmenter la part des Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC).

> Créer un véritable service public de santé ambulatoire.

> En ambulatoire, créer un financement des parcours de santé en remplacement du paiement à l’acte.

Fort de ces premiers constats, le Département souhaite

promouvoir une politique ambitieuse en matière de santé : c’est

cette vision qu’il entend soutenir auprès de l’ARS au travers

du Projet régional de santé.


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3.1. Le Schéma de prévention dans le PRS

La prévention constitue jusqu’à ce jour le maillon faible des politiques publiques de santé en France. Elle apparaît dans le PSRS comme un axe prioritaire de développement des politiques régionales de santé et occupe une place de choix dans le PRS, à travers son Schéma régional de prévention (SRP).

Ainsi, le SRP se fixe notamment pour objectif la prise en compte des déterminants socio-économiques et environnementaux ayant un fort impact négatif sur la santé, pour lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé. Cela passe par exemple par la lutte contre l’habitat indigne, qui est une préoccupation partagée par le Conseil général de l’Essonne, dans le cadre de sa politique départementale de l’habitat et du Plan départemental d’action pour le logement des personnes défavorisées (PDALPD).

Le SRP prévoit l’adaptation de la prévention aux populations en situation de vulnérabilité, ce qui rejoint les actions portées par le Département de l’Essonne, à travers par exemple les Consultations infirmières de prévention en Essonne (CIPE). Ainsi, les Centres départementaux de prévention santé (CDPS) de l’Essonne proposent une consultation infirmière de prévention gratuite et confidentielle en direction des populations en insertion sociale et professionnelle, qui permet de réaliser un point plus

Investir dans la prévention3

global de santé et de proposer si besoin un accompagnement médico-social dans le cadre d’un parcours de santé.

La notion de parcours de santé intégrant les aspects de prévention marque la volonté forte d’une prise en compte systématique de la prévention à tous les niveaux. L’action / priorité n°1 se fixe pour objectif d’agir de façon précoce avec les acteurs de la périnatalité et de la petite enfance, ce qui relève des compétences de la PMI, notamment à l’échelon départemental.

Le SRP vise aussi une plus grande efficacité des actions de prévention par la volonté de permettre une meilleure coordination et la professionnalisation des acteurs de prévention, ainsi que l’évaluation et le repérage des actions de qualité.

Le SRP prévoit également – et c’est une spécificité de l’ Île-de-France – une veille sanitaire régionale, à travers notamment la promotion de la culture du « signalement » et du risque, et vise ainsi une plus forte mobilisation de tous, afin d’accroître les connaissances sur la santé et augmenter la vigilance sur les situations à risque. Il semble toutefois manquer une articulation avec les soins.

Enfin, le SRP souhaite poursuivre des actions partenariales répondant aux besoins des Franciliens sur les grandes pathologies fortement rencontrées dans notre région, en particulier sur le VIH, le plan tuberculose, le dépistage organisé des cancers, tout en intervenant sur des thématiques complémentaires, telles que la prévention des conséquences du vieillissement. Ces priorités rejoignent celles mises en œuvre par le Département de l’Essonne à travers ses CDPS, dont les principales missions


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concernent la politique de vaccination, le dépistage anonyme et gratuit du VIH / Sida, de l’hépatite B, C et de la syphilis, les actions de prévention VIH / Sida, le dépistage du cancer du sein et colorectal et la lutte antituberculeuse, à travers le Centre de lutte départemental (CLAT).

3.2. Les freins au développement de la prévention et les acteurs de prévention fragilisés

Les freins actuels au développement de la prévention sont insuffisamment abordés par le SRP. De nombreux acteurs de la prévention santé, tels que la médecine scolaire, la médecine du travail, la PMI, la planification familiale, sont fragilisés par leur manque de financement et les difficultés de recrutement.

La récente convention type diffusée par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) concernant la participation de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) aux dépenses engagées par le Département sur les activités de protection maternelle et infantile et de planification familiale fait peser la menace d’un recul considérable du financement par l’Assurance Maladie. Elle ne résout pas la question du financement des actions de prévention menées par les services de PMI. D’une part, la CNAMTS définit quelques axes nationaux qui pourraient être financés (vaccination contre la rougeole, dépistage du surpoids chez l’enfant, suivi de grossesse des femmes en situation de vulnérabilité), sans mise en


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cohérence avec les axes développés au niveau régional. D’autre part, elle cantonne son financement à certains actes de prévention primaire, sans tenir compte de l’évolution du système de santé et de l’intrication étroite entre prévention, soins et éducation pour la santé. Plus généralement, elle ne donne pas les moyens suffisants de faire évoluer la PMI vers un service de santé moderne, utile pour les familles, ancré dans les quartiers, à la hauteur des enjeux actuels. Le Département souhaite que les centres de protection maternelle et infantile et les centres de planification familiale soient reconnus comme des centres de santé dédiés aux publics spécifiques mentionnés aux articles L. 2112-2 et suivants du Code de la santé publique, et qu’il puisse signer des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens avec son Agence régionale de santé, pour financer des actions de prévention et d’éducation pour la santé, des parcours de santé ou encore des expérimentations de délégations de tâches.

Au sein de l’Île-de-France, l’Essonne est, avec la Seine-et-Marne, l’un des territoires ayant jusqu’ici le moins bénéficié de financements pour les actions préventives. Pourtant, la population essonnienne cumule des besoins spécifiques, tant dans les zones urbaines denses où certains quartiers concentrent les difficultés, que dans les zones plus rurales où la faible offre de soins et les difficultés de mobilité renforcent l’isolement.

Le Schéma régional de prévention (SRP) se focalise sur l’échelon communal avec les contrats locaux de santé et ignore les deux autres échelons de collectivités territoriales que sont la Région


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et les Départements. En effet, les compétences des conseils généraux dans le champ social, alors que le diagnostic régional souligne les inégalités de santé découlant des précarités sociales (tuberculose, santé mentale, etc.), mais surtout ses compétences propres en matière de santé au travers de la PMI ou des missions en direction des personnes âgées et des personnes handicapées, en font des partenaires essentiels d’une politique de santé qui se veut ancrée sur les territoires. L’absence de la Région, qui assume des compétences spécifiques en matière d’aménagement du territoire, de transport, mais aussi de formation professionnelle, est tout aussi regrettable, au regard de l’objectif de prise en compte de tous les déterminants socio-économiques pour lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé.

Le Département souhaite que les questions de prévention soient abordées de façon beaucoup plus coordonnée dans les différents Schémas. Il y a un véritable enjeu à ce que tous les professionnels de santé s’investissent dans la prévention, qui est un des éléments primordiaux d’une « bonne santé ». Pour ce faire, l’approche de santé globale, telle que la définit l’Organisation mondiale de la santé (OMS) « un état de complet bien-être physique, mental et social », paraît plus intéressante que la porte d’entrée par le risque, mise en avant dans les différentes thématiques proposées (addictions…), y compris pour les jeunes.

Il apparaît aussi utile de développer les outils et les formations à destination des acteurs non professionnels de la prévention santé, tels que les enseignants, les parents, les travailleurs


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sociaux, les animateurs socio-éducatifs, etc. En effet, la présence de ces acteurs auprès des publics cibles en fait des relais de prévention pertinents, dès lors que les moyens et les compétences utiles leur sont apportés. L’expérience essonnienne menée depuis 10 ans par le Comité départemental de coordination des actions d’éducation à la sexualité en milieu scolaire (CDCESS) mérite d’être soutenue pour son caractère remarquable de mise en lien des enseignants, de la santé scolaire, des missions locales, des éducateurs spécialisés, de la protection judiciaire de la jeunesse, d’associations comme le Mouvement français pour le planning familial ou l’association Le Nid, aux côtés des agents départementaux, pour assurer ces missions de prévention auprès des collégiens. Grâce à la mobilisation de tous, les collégiens de classe de quatrième de la quasi-totalité (98) des 100 collèges de l’Essonne ont pu bénéficier de ces actions au cours de l’année scolaire 2011-2012.

Enfin les questions de santé environnementale méritent d’être davantage développées, tout comme le volet santé au travail et l’axe de santé scolaire qui n’y figurent pas explicitement. La prévention dans le cadre de l’entreprise doit être abordée, sans se limiter aux risques environnementaux liés au travail (toxicité, nuisances), qui sont réels mais insuffisants. L’impact des conditions de travail sur la santé mentale, alors que les maladies psychiques, dans les diverses formes qu’elles prennent, constituent la première cause de reconnaissance d’invalidité professionnelle, doit faire l’objet d’une attention plus soutenue.


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Améliorer l’accès aux soins de premier recours et la permanence des soins

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4.1. Une approche des questions de démographie médicale à requestionner

La question de la démographie médicale ne peut être traitée sans s’interroger sur le rapport entre le nombre de médecins et de professionnels de santé, leur accessibilité (territoriale et financière), le nombre d’usagers avec une attention parti-culière aux personnes qui ont des difficultés d’accès aux soins reconnues (personnes âgées, jeunes, personnes handicapées…) et sur les besoins des usagers qui se sont modifiés en fonction de l’évolution des connaissances, des techniques médicales et du vieillissement de la population.

Plusieurs éléments de constats concernant la démographie médicale :• l’exercice médical a changé : la féminisation de la profession

et le souhait des jeunes médecins de mieux concilier travail et vie privée ont entraîné une diminution du temps de travail disponible. Seuls 11 % des jeunes médecins s’installent en libéral à l’issue de leurs études. De plus en plus choisissent un exercice salarié ou mixte ;

• le lieu d’installation a changé : les jeunes médecins souhaitent s’installer dans un environnement proche d’un plateau technique, avec des écoles proches pour leurs enfants, un environnement social satisfaisant et que leur conjoint puisse trouver un emploi à proximité. La liberté d’installation permet ce choix mais crée de véritables déserts médicaux dans les zones rurales ou les zones urbaines dégradées ;

• près de la moitié des médecins actuellement en activité est proche de la retraite (notamment dans le département de l’Essonne).

Il n’y a jamais eu autant de médecins en France, notamment grâce à l’arrivée de médecins étrangers. Cependant, toutes les projections s’accordent sur le fait que la démographie va baisser dans les prochaines années.

Les inégalités d’accès à un médecin ont donc plusieurs causes :• une répartition des médecins déséquilibrée sur le territoire

français, un nombre plus important de médecins sur le littoral méditerranéen ;

• une offre de travail diversifiée : secteur médico-social, administration, hôpital, ambulatoire, libéral, sans régulation suffisante des lieux et modes d’exercice en fonction des besoins ;

• l’envolée de « mercenaires de la santé », médecins qui préfèrent faire des remplacements ou intervenir à prix d’or dans des zones déficitaires ;

• une explosion des dépassements d’honoraires entraînant une augmentation du reste à charge pour les usagers et creusant les inégalités d’accès ;


28

• une demande de soins qui s’est modifiée, notamment avec le développement des pathologies chroniques et le vieillissement de la population.

Et plusieurs conséquences :• une concentration de l’offre de soins sur certains territoires

(zones urbaines denses, Paris intra-muros…) posant la question des transports et de l’aménagement du territoire ;

• une augmentation du nombre de passages aux urgences qui s’accentue depuis plusieurs années.

Le PRS, dans son Schéma d’organisation des soins (volet ambulatoire), se fixe pour objectif de permettre à la région de redevenir attractive pour l’installation et le maintien des professionnels du premier recours en ambulatoire, afin d’éviter leur raréfaction et d’assurer une réponse adéquate aux besoins. Il prévoit en particulier de promouvoir et de faciliter l’installation de professionnels de santé notamment dans les zones fragiles, de favoriser l’implantation et le maintien des structures d’exercice collectif, de garantir l’accessibilité de l’offre de soins ambulatoire et sa disponibilité sur l’ensemble du territoire, de développer la transversalité et de favoriser la fluidité du parcours de santé, de renforcer la qualité et la performance de l’offre de santé en ville, de favoriser la participation des professionnels de santé aux activités et programmes de pratiques cliniques préventives et d’impliquer les acteurs ambulatoires dans les dispositifs de veille et de gestion des alertes et crises sanitaires.


29

La crise démographique ne doit pour autant pas servir d’argument pour réduire l’offre et la répartir ainsi sur le plan spatial, sans prendre en compte les besoins de réformes structurelles du système.

Le PRS n’analyse pas suffisamment l’apport des services ambulatoires publics (centres de santé, centres de PMI, centres de planification familiale…), nombreux en Île-de-France et qui, d’une part, constituent un accès de premier recours pour une partie de la population et d’autre part, sont parfois le seul service public encore ouvert dans certains quartiers, véritable filet de sécurité sanitaire. Il se prive ainsi de l’observation d’un dispositif qui, pourtant, est ouvert à tous sans discrimination financière, favorise une approche globale de la santé, un décloisonnement des professions médicales et paramédicales, investit dans l’articulation avec les autres professionnels de santé mais aussi avec les professionnels du social ou du médico-social. Il n’explore pas les difficultés de cette médecine pénalisée par le mode de financement à l’acte et par un statut peu attractif des médecins salariés.

La santé est souvent considérée comme un coût pour la société, alors qu’elle est facteur de développement humain et économique comme de développement harmonieux du territoire. La présence d’un hôpital sur un territoire constitue une richesse économique et sociale et ne doit pas s’appréhender par la question de la ren-tabilité financière. S’il est évident que les pathologies les plus rares ou celles nécessitant un plateau technique très coûteux ne peuvent être prises en charge dans tous les hôpitaux,


30

le maillage des hôpitaux de proximité doit permettre d’accéder à des soins spécialisés d’urgence en moins de trente minutes tant pour les adultes que pour les enfants.

Le besoin de créer une plus grande cohérence des approches territoriales entre les champs médico-sociaux et sanitaires, entre l’ambulatoire et l’hospitalier, la question de la graduation des prises en charge et de la coordination entre les acteurs ne doivent pas aboutir à des soins dégradés pour une partie de la population concernée. Il n’est pas légitime de considérer que certains patients (dans les villes) auraient accès aux spécialistes, alors que d’autres n’auraient accès qu’aux infirmières ou autres auxiliaires de santé, même coordonnés dans un réseau de santé. Le travail de coordination entre généralistes et spécialistes, le décloisonnement du soin entre professions médicales et paramédicales, la meilleure coordination entre ville et hôpital doivent s’entendre comme une meilleure prise en charge globale du patient. Les réseaux de santé doivent avoir pour objectif prioritaire d’apporter une réponse aux besoins de la population d’un territoire et de garantir la qualité des soins et l’équité de la prise en charge.

Le PRS n’effectue pas la « défragmentation » suffisante du système de santé et compartimente les logiques de prévention, de soins et de prise en charge médico-sociale, selon la structuration même des trois Schémas régionaux. Les annonces de rééquilibrage des financements entre les différentes approches doivent s’accompagner de nouvelles organisations médicales.


31

Les Assises départementales de la santé ont avancé plusieurs pistes :


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PROPOSITIONS> Réguler davantage l’installation des médecins, pour encourager une présence

médicale durable dans les zones déficitaires.

> Diversifier les formes d’exercice médical, permettre aux médecins de travailler à l’hôpital, dans les établissements de santé médico-sociaux, dans les structures de prévention, en ambulatoire de façon concomitante en renforçant l’exercice salarié et créer un statut de praticien ambulatoire.

> Augmenter les formes d’exercice médical, en ambulatoire notamment, qui ont une approche de santé globale, et organiser les articulations avec l’hôpital qui dispose du plateau technique.

> Assurer le maillage du territoire avec les centres de santé, les maisons pluridisciplinaires de santé et renforcer les urgences.

> Décloisonner la santé (ville / hôpital, médecins / autres professionnels…).

> Développer une médecine publique ambulatoire (centres de santé, PMI, planification familiale) adossée aux collectivités territoriales, aux structures médico-sociales ou aux hôpitaux.

> Assurer une présence de médecins dans les Etablissements de santé médico-sociaux (ESMS), tout en les ouvrant aux usagers de la cité, afin de répondre aux besoins de l’ensemble de la population.

> Inscrire la permanence des soins dans les réseaux de santé, notamment pour certains publics (personnes âgées par exemple).

4.2. Consolider l’offre de premier recours en diversifiant les modalités d’exercice

Il est nécessaire de replacer l’usager au cœur du système en organisant une prise en charge globale du patient et en raison-nant désormais en parcours de santé et non plus en superposition d’actes de soins. C’est-à-dire qu’il faut mêler prévention et soins, en incluant dans les prises en charge, la prévention, l’éducation thérapeutique du patient et la promotion de la santé. L’acte technique ne doit plus être la seule source de rémunération et ne doit pas être plus valorisé que des approches préventives, d’éducation pour la santé ou d’éducation thérapeutique qui sont aussi importantes pour la préservation de la santé.

Les formes d’exercice collectif sont particulièrement adaptées

à cette approche.

• Les maisons de santé :

Les maisons de santé peuvent représenter une solution

à la permanence des soins et à l’accès aux soins de premier

recours, comme le propose le Schéma d’organisation des soins

– volet ambulatoire, dans son axe 2 : « Favoriser la promotion,

l’implantation et le maintien des structures d’exercice

collectif », en promouvant et favorisant l’implantation

de maisons de santé, de pôles de santé et de centres de santé,

notamment dans les zones fragiles. Cependant, des garanties

doivent être apportées concernant l’accessibilité financière

de tous et faire cesser les refus de soins subis par


33

les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle (CMU)

ou de l’Aide médicale d’État (AME). Il est nécessaire

de conditionner les aides publiques à l’engagement

et d’effectuer une part d’actes à tarif opposable.

C’est ainsi qu’il apparaît indispensable au Département

de demander aux professionnels de mettre en place un projet

de santé qui contribuera à la mise en place des coopérations

et à fixer les règles, notamment en termes de rémunération,

d’actions de santé publique et d’engagement dans la durée.

Il s’agit d’apporter des améliorations à la priorité n° 3

de l’axe 2 du volet ambulatoire, qui vise à « consolider

la viabilité économique des structures d’exercice collectif

et notamment des centres de santé ».

• Les centres de santé :

Les centres de santé mettent en œuvre une approche globale

du patient, une prise en charge graduée entre généralistes

et spécialistes, des délégations de soins entre médecins et non

médecins (kinésithérapeute, infirmière…) rendues possibles

par le fait de travailler sur le même lieu. Veiller au bon

fonctionnement des centres de santé qui ont des missions

de santé publique est nécessaire.

Cependant leur équilibre financier est précaire, notamment

en raison du paiement à l’acte. Toutes les personnes

qui interviennent, au moment de l’accueil, pour des actions


34

de prévention ou d’éducation à la santé, ne sont pas prises

en compte par l’Assurance Maladie.

Il faut reconnaître le rôle que les centres de santé jouent dans

le système de santé, en leur attribuant un mode de financement

spécifique et pérenne pour qu’ils puissent continuer à répondre

aux besoins de la population.

En contrepartie, il faut étendre leurs horaires d’ouverture,

assurer le tiers payant, favoriser les visites à domicile pour

prendre en charge correctement les patients en ambulatoire.

À l’image de ce qui se fait en PMI, il faut favoriser des centres

de santé de proximité avec des médecins qui exercent dans

plusieurs lieux.


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PROPOSITIONS> Encadrer le financement des maisons de santé par l’obligation préalable

d’avoir un projet de santé répondant aux besoins de la population du terri-toire et par des garanties d’accessibilité aux soins par l’application stricte et exclusive des tarifs opposables et du tiers payant.

> Développer des centres de médecine publique ambulatoire permettant une approche globale et coordonnée du patient, un maillage territorial et, pour les praticiens, des exercices variés (hôpital, centre de santé, structures médico-sociales, santé scolaire, PMI…).

4.3. Assurer l’équité sociale en s’attachant à l’accès financier aux soins

Le sondage réalisé en Essonne a montré que 20 % des personnes interrogées ont renoncé à des soins, soit pour des raisons d’accessibilité, soit pour des raisons financières. Les jeunes, les personnes habitant dans les logements sociaux et les familles avec enfants sont particulièrement concernés.

87 % des sondés (93 % dans le sud du département) estiment que se soigner coûte de plus en plus cher, tandis que 68 % considèrent que trop de médecins ont recours aux dépassements d’honoraires.

Améliorer l’accès à une couverture sociale pour tous, en mettant en place des organisations qui facilitent les ouvertures de droit en particulier pour les publics les plus fragiles est devenu un véritable enjeu.

Cependant deux freins majeurs doivent être abordés :• la question des dépassements d’honoraires qui atteignent

des chiffres considérables pour la médecine (2,5 milliards d’euros) comme pour les soins dentaires (4 milliards d’euros). Dans les zones déficitaires, la population n’a souvent pas d’autres solutions que de recourir à des praticiens pratiquant des dépassements d’honoraires ou de renoncer aux soins ;


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• la question de la revalorisation de certains actes, en particulier les soins dentaires, les prothèses (dentaires, auditives, visuelles – lunettes et lentilles…) ; pour les soins dentaires, le reste à charge moyen payé par les patients représente 75 % de la dépense.


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PROPOSITIONS> Faciliter les ouvertures de droit, notamment pour les populations les plus précaires,

mais aussi pour les jeunes qui doivent pouvoir se soigner en confidentialité de leurs parents (revoir l’accessibilité à la couverture sociale comme ayant droit autonome).

> En ambulatoire, permettre à chacun d’accéder à des soins au tarif opposable.

> Engager une refonte de la tarification médicale pour répondre à la problématique des dépassements d’honoraires.

4.4. Favoriser la formation des professionnels en Essonne

L’absence de faculté de médecine et de Centre hospitalier univer-sitaire (CHU) en Essonne constitue un handicap du département en matière de démographie des professions de santé.

Pour augmenter le nombre de médecins dans les zones périphériques, il est nécessaire de tisser un réseau universitaire en s’appuyant sur les centres hospitaliers périphériques. Il faudrait dynamiser les hôpitaux périphériques de la région Île-de-France, par exemple l’hôpital sud francilien, et tisser des liens forts avec les structures ambulatoires qui sont des lieux de formations pour les étudiants en médecine.

Il est nécessaire également de réfléchir à la refonte du système de formation des médecins.

Pendant leurs études, les internes doivent appréhender les différentes formes d’exercice médical et de lieux de pra-tique / d’exercice (hôpital, médecine libérale, ambulatoire, centre de santé, administrations…). L’organisation des études et des lieux de stage doit permettre aux étudiants en médecine de prendre conscience de l’intérêt général de leur profession, notamment en ayant plus de contacts, au cours de leurs études, avec les services de prévention, les services sociaux, etc.

L’ARS devrait favoriser l’accueil d’étudiants en médecine dans tous les différents lieux d’exercice, tout en priorisant les secteurs déficitaires, et en donnant aux professionnels des moyens permettant de pallier leur manque de disponibilité.


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L’action n° 5 « Développer les lieux de stage ambulatoires des étudiants et internes de médecine générale, notamment en grande couronne, et des étudiants paramédicaux », prévue par le volet ambulatoire du Schéma d’organisation des soins, dans son premier axe, répond en partie à cette problématique.

En matière de formation aux professions de santé, l’Essonne souffre également de l’hyperconcentration des formations dans Paris intra-muros.

En lien avec le Conseil régional d’Île-de-France, qui porte la responsabilité de la formation professionnelle, l’ARS doit également veiller à une meilleure répartition des écoles de formation aux professions sanitaires (notamment infirmières, puéricultrices, auxiliaires de puériculture, aides-soignantes…).


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PROPOSITIONS> Le Centre hospitalier sud francilien (CHSF) doit devenir le Centre hospitalier univer-

sitaire du sud de l’Île-de-France.

> Augmenter les stages d’internes extra-hospitaliers, y compris auprès des services de prévention (PMI…) ou médico-sociaux, et dans les secteurs déficitaires.

> Ouvrir des instituts de formation aux professions de santé en Essonne.


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Au regard des difficultés d’accès aux soins dentaires, le Schéma d’organisation des soins dans son volet bucco-dentaire apporte des propositions intéressantes, autour de quatre axes prioritaires :• privilégier la prévention pour éviter les soins curatifs non

pertinents ;• garantir l’accessibilité aux soins, réduire les disparités

territoriales et assurer une offre respectant les tarifs opposables ou réglementés ;

• optimiser les pratiques pour dispenser l’acte le plus adapté à chaque patient ;

• adapter l’offre de santé et de soins, qu’ils soient préventifs ou curatifs, pour les populations à besoins spécifiques (jeunes enfants, personnes âgées, personnes dépendantes, en situation de handicap, personnes vulnérables, atteintes de troubles mentaux, détenues).

Pour ce qui concerne en particulier les soins aux personnes âgées dépendantes – population prioritaire du Conseil général –, le Schéma de l’ARS prévoit par exemple de former les aidants pour qu’ils puissent superviser fréquemment l’hygiène bucco-dentaire de leurs proches à domicile, ainsi que l’inscription de cette priorité dans les projets d’établissement accompagnée par la formation


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Assurer une égalité d’accès à la santé bucco-dentaire

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des professionnels et la réalisation de bilan à l’entrée. À ce titre, le PRS rejoint les préoccupations du Schéma départemental du bien vieillir, en faveur des personnes âgées, qui prévoit des actions spécifiques pour cette population, qui nécessite une attention particulière pour les soins bucco-dentaires, afin notamment de prévenir la dénutrition et les pathologies liées.

Toutefois, le PRS n’aborde pas la question du reste à charge financier, essentiel dans ce domaine où les dépassements d’honoraires sont courants et où l’exclusion des soins des plus précaires, mais aussi des enfants ou des personnes âgées est devenue préoccupante.

Outre la question de la revalorisation des actes, indispensable pour avoir des tarifs opposables viables pour les professionnels, il est nécessaire de veiller à diversifier les offres de soins (libérales, centres de santé et hospitalières) pour qu’elles soient alternatives et complémentaires entre elles. Dans cet esprit, il est fortement souhaitable que la majorité des hôpitaux puisse être dotée d’un service d’odontologie.

De même, la création d’un seul service d’urgence pédiatrique régional constitue une sous-évaluation des besoins. Il en faudrait un par département car en la matière, la notion de proximité est importante, l’urgence pédiatrique en dentaire étant essen-tiellement infectieuse ou traumatique. D’une manière générale, il faut souligner les difficultés spécifiques d’accès aux soins dentaires des enfants. Le niveau de la prise en charge actuelle par l’Assurance Maladie du fait de la convention nationale den-taire n’incite pas le secteur libéral à se mobiliser en ce domaine.


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Il faut donc considérer les soins en direction des jeunes enfants comme prioritaires dans les structures publiques, à condition cependant d’instituer un financement complémentaire.

Par ailleurs, l’ARS doit organiser avec les praticiens libéraux, mais aussi les centres de santé, la mise en place d’un service d’urgence ambulatoire bucco-dentaire dans le département.

Enfin les actions de prévention pour les jeunes enfants en milieu scolaire, mais aussi sur tous les lieux de vie et d’accueil des enfants, doivent être soutenues. Plus largement, des actions de prévention en santé bucco-dentaire devraient être organisées en direction de publics ciblés (personnes âgées, publics précaires…).


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La logique développée dans le PRS d’une nécessaire diminution du recours à l’hôpital, accompagnée de la nécessité de revaloriser les prises en charge en amont – la médecine ambulatoire, les gradations dans les prises en charge, de développer les alternatives à l’hospitalisation – ne peut être que partagée. Toutefois, elle suppose qu’il existe une alternative, que les patients puissent facilement accéder à un spécialiste, sans dépassement d’honoraires, ne serait-ce que pour une simple échographie.

L’hôpital, en Île-de-France, a évolué et se concentrera encore plus autour de plateaux techniques lourds. Le flux des patients se présentant aux urgences est le reflet de l’absence de prise en charge possible en amont, en médecine ambulatoire, des délais de rendez-vous, des dépassements d’honoraires. Ce qui pose problème également, ce sont les possibilités en aval de prise en charge des situations complexes, qui ne nécessitent pas for-cément des gestes techniques lourds, mais qui sont des actes de soins primordiaux : accueillir un malade psychiatrique en crise, une femme enceinte diabétique isolée, une personne âgée insuffisante cardiaque et présentant des troubles de la mémoire, une personne handicapée en post-chirurgical, etc.

Adapter les soins hospitaliers aux nouveaux besoins de la population

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Il est utile de rappeler que ce sont les besoins de la population qui doivent guider l’organisation, et que toute fermeture ou restructuration de lits de soins aigus va nécessairement interroger toute la chaîne de la prise en charge, de la médecine ambulatoire aux soins de suite et à la rééducation.

L’exemple encore proche de la restructuration des maternités, qui a abouti en Essonne à la fermeture de six d’entre elles, pour des motifs de sécurité, invite à la prudence quand, quelques années plus tard, on constate une remontée de la mortalité infantile, en particulier autour de la naissance. Les Essonniennes interrogées disent avoir été 47 % à rencontrer des difficultés pour s’inscrire dans la maternité de leur choix.

Dans le secteur hospitalier, l’Essonne subit l’impact des inégalités générées par l’hyperconcentration hospitalière de la capitale. L’annonce de fermeture de certains services de l’hôpital de Juvisy-sur-Orge ne va pas dans le sens d’une réduction de ces inégalités, accentuée par l’importance des temps de déplacement et les difficultés des réseaux de transport en commun dans notre département.

L’Essonne présente des fragilités en termes de santé :• mortalité périnatale (avant-dernière position, devant le 93)

et augmentation des naissances ;• taux de mortalité par cancer, notamment du sein, et par mala-

dies cardiovasculaires ;• taux de suicide le plus élevé pour les hommes de la région ;• taux de maladie d’Alzheimer le plus élevé pour les hommes

de la région.


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Nous souhaitons un PRS qui prenne en compte les spécificités locales en termes de besoins, les listes d’attente, l’avis des usagers et des associations d’usagers. Le taux d’équipement en établissements de santé médico-sociaux accueillant des personnes handicapées doit être relativisé, quand on constate que l’Essonne est l’un des départements franciliens qui envoie le plus de patients autistes dans des structures en Belgique.

Nous affirmons la nécessité d’une mise à plat transparente des projets concernant chaque équipement hospitalier et dans l’attente, proposons de décider d’un moratoire des restructurations.


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Le Schéma régional d’organisation médico-sociale (SROMS) privilégie de façon pertinente la notion de parcours de vie et de soins autour des personnes âgées, qui prône une approche intégrée entre la prévention, le soin et la prise en charge médico-sociale.

Le Schéma porte ainsi sur les axes suivants :• promotion des actions de prévention de santé (par exemple :

la notion de « bien vieillir » pour les personnes en perte d’autonomie) ;

• coordination des secteurs ambulatoire hospitalier, social et médico-social pour une prise en charge sans rupture ;

• appréhension du champ du médico-social de façon large, à travers notamment une prise en compte de la problématique du logement (accès, maintien au logement des personnes âgées et / ou en situation de handicap). Le Schéma ne se cantonne pas à la seule approche prévention / placement par exemple.

Le SROMS cerne également des enjeux centraux, déjà repérés dans le Schéma départemental du bien vieillir 2011-2016 :• la nécessité d’une aide aux 4,3 millions d’aidants, qui sont

des acteurs clés du parcours de vie des personnes âgées

La santé des personnes en perte d’autonomie : un enjeu social

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ou handicapées en leur apportant la formation, la reconnais-sance de leur action, en prenant en compte leur propre santé ;

• la promotion d’actions innovantes, à travers le développement de modes d’accueil permettant une mixité des populations ou la mise en place de studios expérimentaux dans les foyers de vie ;

• le développement d’une culture de la « bien traitance », pour en faire un sujet de préoccupation majeur des structures médico-sociales ;

• la question spécifique des émigrés vieillissants.

Le SROMS n’occulte pas non plus la question de la pénurie des professionnels du secteur médico-social et souhaite porter une valorisation des métiers, sans pour autant indiquer de véritables pistes de résolution.

7.1. Sur l’accès aux soins pour les personnes handicapées

Lors des Assises départementales de la santé, un atelier consacré à la santé des personnes en perte d’autonomie a mis en exergue les difficultés d’accès aux soins des personnes en situation de handicap, du fait notamment d’une absence de connaissance des spécificités de ce public par le monde soignant en général et a émis les propositions suivantes :


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7.2. Sur l’offre de soins pour les personnes âgées dépendantes

S’agissant des personnes âgées, il a été également pointé les difficultés d’accès aux soins, tant en ambulatoire qu’à l’hôpital. Il a été déploré la fermeture des places d’USLD qui répondent à un besoin et les difficultés d’accès aux EHPAD pour des raisons de coût excessif. À ce titre, la question de l’accessibilité économique des personnes aux structures médico-sociales est abordée par le Schéma, sans proposer par exemple un soutien aux EHPAD publics, tels qu’ils sont par exemple développés en Essonne, pour proposer des prix de journée 30 % inférieurs au secteur privé lucratif. Les questions de la prise en charge du handicap psychique et de la prévention de la maltraitance sont également apparues centrales ainsi que celle de la coordination des acteurs.


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PROPOSITIONS> Renforcer la coopération entre professionnels et entre structures permettrait

une amélioration de la prise en charge des personnes handicapées.

> Renforcer les formations des praticiens au handicap, afin qu’ils puissent prendre en compte le handicap de la personne qu’ils soignent.

> Renforcer la communication auprès du grand public afin de le sensibiliser à la question du handicap.

Enfin, il paraît important de ne pas instrumentaliser les aidants familiaux en leur attribuant plus de responsabilités qu’ils n’en ont déjà. Ils ne doivent pas être la variable d’ajustement des déficits de la solidarité nationale, mais au contraire des partenaires reconnus, associés à la réflexion dans le cadre des projets qui les concernent et soutenus par la puissance publique.

En complément de ces premiers éléments issus des témoignages

des acteurs de terrain, il peut être formulé d’autres observations

concernant le SROMS proposé par l’Agence régionale de santé.


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PROPOSITIONS> Développer les conventions entre les deux secteurs sanitaire et médico-social.

> Mettre en place un véritable parcours de santé pour les personnes en perte d’autonomie.

> Envisager de rouvrir des lits d’USLD, toutefois sous une autre appellation.

> Créer des places spécifiques pour les personnes handicapées vieillissantes.

> Faciliter l’accès financier en EHPAD (notamment aux familles) et augmenter l’offre de soins pour les personnes âgées dépendantes.

> Formation au handicap psychique et à la maladie d’Alzheimer des soignants en EHPAD.

> Renforcer la communication auprès du grand public et sensibiliser la société aux problèmes d’isolement des personnes âgées.

7.3. Un Schéma normatif qui n’est pas à la mesure des enjeux et qui prend peu en compte les spécificités de chaque département francilien

Bien que reconnaissant l’offre médico-sociale de la région Île-de-France globalement insuffisante comparée à celle existante au niveau national, le Schéma ne répond pas par un engagement de créations de places par allocations de moyens nouveaux, mais répond par une politique dite de « restruc-turation », de « diversification », ou de « redéploiement » des moyens sans toutefois indiquer de façon très précise à partir de quels équipements ou dispositifs vont être effectués ces redéploiements, et quels sont les publics identifiés comme disposant actuellement d’une offre excédentaire.

La même logique prévaut en termes de redéploiement géographique, avec le constat d’une inégalité de taux d’équipe-ment qui conduit à privilégier, en règle générale, Paris et la petite couronne, au détriment du reste de la région Île-de-France.

Cela laisse ainsi penser que la grande couronne dispose d’une offre suffisante, ce qui est en contradiction avec les éléments de diagnostic, qui indiquent que c’est précisément elle qui va connaître par exemple la progression la plus importante de personnes âgées en perte d’autonomie dans les prochaines années et particulièrement le département de l’Essonne.

Le Schéma ne semble pas anticiper cette question de l’évolution démographique, au moins en termes de planification des crédits de médicalisation des EHPAD.


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À noter que cette priorisation des besoins s’appuie sur des taux d’équipement départementaux qui ne peuvent refléter les réalités locales. Une prise en compte des territoires d’observation utilisés par chaque Conseil général dans ses propres documents de planification serait souhaitable, afin de permettre au moins un consensus sur l’état de l’existant.

Cette méthode aurait eu d’autant plus de sens que l’ARS pose comme premier principe de son Schéma « l’organisation d’une offre médico-sociale adaptée de proximité », alors que son analyse ne se situe précisément jamais au niveau infradépartemental.

À noter que d’une façon globale, le SROMS fait peu référence aux propositions des Schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale des départements, contrairement aux indications de la loi HPST, qui indique clairement que le Schéma régional doit prendre en compte les Schémas départementaux des conseils généraux de la région (article 118 de la loi 2009-879).

Une prise en compte minimale dans le SROMS 2012 des orientations départementales aurait, de plus, garanti la cohérence de la procédure d’appel à projets conjoints ARS et Conseil général pour les créations d’équipements médicalisés prévues par la loi HPST, et qui implique qu’un consensus préalable, au minimum sur des objectifs globaux de programmation, ait été obtenu.

À titre d’exemple, ainsi qu’indiqué précédemment, l’Agence régionale de santé, à travers les leviers de financement des dotations soins dans les EHPAD, entend privilégier


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un rééquilibrage de l’offre de places entre le centre de la région parisienne et sa périphérie. Cette orientation risque de pénaliser la création de places nouvelles en Essonne, malgré l’objectif de création de 600 places nouvelles à autoriser, affiché par le Schéma départemental en faveur des personnes âgées 2011-2016.

Le sous-équipement parisien est essentiellement lié à la rareté de l’offre foncière et à son coût. Or, l’Agence régionale de santé d’Île-de-France ne peut agir sur l’accessibilité économique des structures. Elle devrait privilégier une analyse par taux d’occupation des établissements et s’interroger sur les filières d’implantation des Parisiens dans les départements de la grande couronne (9 % de Parisiens dans les EHPAD de l’Essonne).

Il serait souhaitable que les créations de places nouvelles soient priorisées sur des projets de création ou de transformation d’EHPAD où les prix d’hébergement sont accessibles, et non sur le seul critère d’équipement.

À cet égard, le SROMS ne pose pas la question de la répartition de l’offre de places publiques et privées dans le secteur de l’hébergement des personnes âgées.


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7.4. Une logique dite « d’efficience » du système qui ne saurait justifier une contraction des moyens de l’Assurance Maladie dédiés au médico-social ou des transferts de charges

Le SROMS indique que « le contexte financier contraint dans lequel va s’opérer la restructuration de l’offre médico-sociale impose de développer et de renforcer une logique d’efficience afin de dégager des marges en termes d’efficacité et de productivité et d’éviter toute dépense inutile ».

Cette orientation, qui repose sur un postulat de base, d’ailleurs non démontré, d’une gestion globale des établissements sociaux et médico-sociaux franciliens qui serait particuliè-rement dispendieuse, risque de déboucher sur la prévalence d’une logique gestionnaire au détriment d’une logique de qualité du service rendu à l’usager.

En ce sens, le SROMS s’inscrit dans la continuité de la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HSPT), du 21 juillet 2009, qui dans son article 124, indique que le renouvellement de l’autorisation est subordonné aux résultats d’une évaluation externe, transférant ainsi pour partie le contrôle de la qualité des établissements de la sphère publique à la sphère privée.

Le SROMS se contente de rappeler l’obligation légale d’évaluation interne et externe pour le renouvellement des autorisations des établissements et services médico-sociaux. Une analyse sur le coût de ces procédures et les risques de conflits d’intérêts


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entre les organismes externes d’évaluation et les associations semble nécessaire pour prévenir certaines dérives.

S’agissant de l’évaluation cette fois des politiques publiques, l’Agence régionale de santé d’Île-de-France constate l’absence de fiabilité des systèmes d’information des Maisons départementales du handicap, qui ne permettent pas de mesurer l’incidence d’une évolution de la demande d’orientation vers les différentes catégories d’établissements de personnes handicapées.

Il est à noter qu’une participation plus active de l’ARS aux instances du Groupement d’intérêt public / Maison départementale des personnes handicapées de l’Essonne et aux commissions des droits et de l’autonomie sur le volet « orientations en établissements » permettrait de mieux contrôler les critères d’orientations vers des établissements enfance ou adultes handicapés.

Dans le même esprit, la loi précitée pose le principe de l’appel à projets systématique pour tout projet de création d’établissement ou service médico-social, afin certes, de redonner aux pouvoirs publics la possibilité de déterminer la commande au regard du besoin, mais avec le risque d’une mise en concurrence des projets qui privilégie au final non pas le meilleur, mais le moins-disant.

Cette logique d’efficience du système conduit également l’ARS à préconiser une attention particulière sur le « positionnement de l’établissement eu égard aux missions qui lui sont imparties ».


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On peut également craindre que cette orientation se traduise par des transferts de charges supplémentaires du sanitaire vers le médico-social comme cela a pu être observé antérieu-rement avec la création des Foyers d’accueil médicalisés (FAM) et la transformation des lits d’unité de soins et de longs séjours en lits d’EHPAD.

S’agissant généralement de la médicalisation dans le secteur des personnes âgées, il convient d’être vigilant, notamment sur le maintien d’une offre de long séjour sur des critères liés aux besoins médicaux et techniques importants (SMTI), et une mise en adéquation des objectifs de médicalisation des EHPAD avec la politique de recrutement des médecins coordinateurs ou des cadres de santé.


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Les Assises départementales de la santé ont été l’occasion, sur des sujets ciblés comme prioritaires, de donner la parole aux usagers, aux professionnels, et d’élaborer ensemble des pistes d’amélioration de notre système de santé.

8.1. La naissance et l’enfance : des temps clés pour une bonne santé

8.1.1. Autour de la naissance

Le suivi de la grossesse, jusqu’aux 3 ans de l’enfant, est un acte important de prévention. Le contexte actuel de mutation de la cellule familiale, avec l’augmentation du nombre de familles monoparentales notamment, mais aussi d’isolement des nouveaux parents sans soutien familial, augmente leur sentiment d’ignorance, leur maladresse, et exacerbe leur fragilité dans la fonction parentale. Les troubles relationnels précoces peuvent conduire bien sûr à des actes de maltraitance mais plutôt à des troubles du développement de l’enfant, en dehors de toute notion de maltraitance.

Des priorités à affirmer : la naissance et l’enfance, l’IVG, les jeunes, la santé mentale

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La pertinence de l’intervention de la PMI a été reconnue et amplifiée par la loi 2007-293 relative à la protection de l’enfance qui a confié à ces services, la mise en place « d’actions médico-sociales préventives et de suivi pour les parents en période prénatale, postnatale, à la maternité, à domicile (notamment dans les jours qui suivent le retour à domicile) ou lors de consultations ». La loi prévoit également la généralisation de l’entretien prénatal précoce, afin de pouvoir agir le plus tôt possible, dès le début de la grossesse, pour accompagner les maternités difficiles et limiter les risques médicaux et psychosociaux.

Cette entrée non stigmatisante, par la santé, dans des services fortement engagés dans les actions d’accompagnement des parents, au travers des activités de consultations de protection infantile ou de protection maternelle, mais aussi au travers d’actions collectives pour favoriser le lien parents-bébé, la socialisation et l’éveil de l’enfant, permet de rassurer les parents sur leurs propres compétences.

L’autre particularité de la PMI dans le système de santé est l’intervention à domicile de sages-femmes ou d’infirmières puéricultrices, pour aller au-devant des familles qui semblent les plus en difficulté, en cours de grossesse ou après le retour à la maison.

Le développement du Programme d’accompagnement du retour à domicile (PRADO) ne peut constituer la réponse unique aux enjeux de santé de cette période particulière de la vie.


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D’une part, il ne peut s’adresser qu’à des femmes volontaires assurées de trouver près de leur domicile des sages-femmes disponibles. D’autre part, sa mise en œuvre doit s’accompagner du dépistage précoce des vulnérabilités parentales et de leur prise en charge.


PROPOSITIONS> Soutenir et renforcer les services de PMI et lever les incertitudes liées à son

financement.

> Insister sur le suivi au cours des 10-15 jours après l’accouchement en organisant une consultation postnatale précoce orientée sur le lien parents-bébé.

> Dans une période de mobilité limitée, les réponses doivent aller vers les personnes et avoir une entrée non stigmatisante à partir du quotidien des familles.

> Renforcer l’information à destination des parents, leur accompagnement au sein d’associations et lutter contre l’isolement.

> Prendre en compte la souffrance particulière de certaines femmes liée au déracinement.

> Faire intervenir plus tôt les Techniciens de l’intervention sociale et familiale (TISF) dès les sorties de maternité, et sans intervention du quotient familial qui complexi-fie l’accès (prise en charge par la Caisse d’allocations familiales).

> Développer la préparation à la maternité et l’entretien prénatal précoce pour mettre en œuvre des mesures d’accompagnement si nécessaire.

> Renforcer la compétence et la légitimité des professionnels déjà présents, organiser leur formation et le soutien aux soutenants.

> Poursuivre les formations à destination des médecins généralistes sur le suivi des nouveau-nés vulnérables.

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8.1.2. Le dépistage des troubles sensoriels, des troubles des apprentissages et des troubles du comportement doit ouvrir sur des prises en charge coordonnées

L’explosion des besoins de dépistage pose plusieurs difficultés :• la saturation des centres de référence qu’ils soient hospitaliers

ou ambulatoires (Centres médicaux psychopédagogiques, Centres d’action médico-sociale précoce, Centres médico-psychologiques) et l’absence d’autres ressources, les bilans en dehors de ces lieux n’étant pas pris en charge par la Sécurité sociale ;

• l’insuffisance des lieux de prise en charge et de rééducation dans les structures publiques notamment, et l’insuffisance de prise en charge financière des soins dans le système libéral.

Les familles précarisées sont les plus en difficulté pour accéder aux soins pour leur enfant. Cela contraint les professionnels à faire financer certains soins dans le cadre des crédits « réussite éducative », faute d’alternative.

La situation, particulièrement difficile en matière de troubles du lien, du dépistage de l’autisme et des troubles envahissants du développement, souffre doublement d’un manque de formation des médecins et d’un manque de structures d’évaluation et de soins.

Le constat est identique pour les centres « DYS » (dyslexie, disor-thographie, dyscalculie, dysphasie, dyspraxie). Avec seulement sept centres de diagnostic rattachés à des hôpitaux, dont quatre sur Paris et aucun en Essonne, le dépistage précoce de ces


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troubles, primordial pour prévenir l’échec scolaire et l’isolement, ne peut pas être réalisé dans de bonnes conditions.

La formation des professionnels de santé en première ligne auprès des familles (généralistes, santé scolaire, PMI) doit être améliorée et orientée vers une prise en charge en réseau avec les centres de référence.


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PROPOSITIONS> Améliorer l’organisation du dépistage et des prises en charge avec une graduation

des équipements (centres de référence, centres intermédiaires) et une coordination en réseau des différents acteurs.

> Organiser des dépistages gratuits aux âges clés du développement afin de permettre des prises en charge précoces. Renforcer le rôle de la médecine scolaire dans ces dépistages.

> Développer les formations des médecins de premier recours autour des troubles sensoriels, des troubles des apprentissages, des troubles du lien et des troubles du comportement. Le dépistage de l’autisme et des troubles envahissants du développement nécessite un bilan, une formation, une remise à niveau des professionnels et la mise en place d’un plan d’action clair.

> Implantation d’un centre de référence « DYS » en Essonne.

8.2. Améliorer l’accès à l’IVG et à la contraception

Cette activité est de plus en plus touchée par les restructurations des maternités et la raréfaction des praticiens qui pratiquent des IVG. En Île-de-France, les places d’IVG n’ont pu être maintenues que par le développement des IVG médicamenteuses faites en ambulatoire, parfois au détriment du choix de la patiente. Pour autant, le délai raisonnable de cinq jours est rarement respecté surtout en période de congés, et les patientes qui souhaitent interrompre leur grossesse à un terme avancé (entre 10 et 12 semaines de grossesse) ne trouvent pas toujours un établissement et se tournent vers l’étranger.

L’accès à la contraception doit être amélioré par un rembour-sement de tous les produits contraceptifs, et par l’assurance de la confidentialité vis-à-vis des parents, pour les mineurs et les jeunes majeurs jusqu’à leur autonomie financière. Un véritable maillage territorial doit être mis en place avec les centres de planification familiale, et tous les établissements scolaires du secondaire doivent avoir un centre référent acces-sible pour leurs élèves.

La prévention doit être améliorée, notamment par la mise en œuvre de la loi du 4 juillet 2001 relative à l’accès à la contraception et à l’IVG. Le PRS ne propose pas de réforme structurelle qui donnera la garantie de la mise en œuvre de ces actions de santé publique pourtant indispensables pour la jeunesse. Des moyens pérennes doivent être donnés aux équipes de planification familiale et de santé scolaire dont c’est la mission,


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avec des contrats d’objectifs précis, pour qu’elles développent des actions de prévention en milieu scolaire, notamment au collège et au lycée.


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PROPOSITIONS> Garantir un délai d’accès à l’IVG chirurgicale de moins de cinq jours, y compris pour

les termes avancés et en période estivale.

> Développer l’IVG médicamenteuse tout en permettant le libre choix de la méthode.

> Contractualiser avec les équipes de planification familiale et de santé scolaire pour qu’elles organisent des informations relatives à la contraception auprès des jeunes.

> Organiser l’accès à la contraception gratuitement et en confidentialité des parents pour tous les jeunes jusqu’à leur autonomie financière, en renforçant les moyens des centres de planification et notamment leur accessibilité sur tout le territoire.

8.3. La santé des jeunes : un investissement d’avenir

La question de la santé des jeunes est l’un des axes forts du Projet régional de santé et s’inscrit au cœur des préoccupations du Conseil général.

Il est pointé que les jeunes manquent cruellement de continuité dans leur accueil et dans leur accompagnement et se retrouvent face à une multitude d’interlocuteurs, tels que les psychologues de foyers d’urgence, les centres départementaux de prévention

et de santé, les établissements publics de santé, les maisons des adolescents, les centres de planification familiale, la mission de la prévention spécialisée, les unités de médecine de l’adolescent, les centres médicaux psychopédagogiques, les médecins, les infirmières scolaires, les éducateurs, les responsables associatifs… Les jeunes se sentent perdus dans cette offre sans fil conducteur et sans référent stable. Les acteurs se succèdent les uns aux autres et la mission d’information est indéfiniment prolongée.

Face à la crainte des jeunes, qui disent ne pas avoir confiance, être envoyés de service en service, la question se pose de savoir quelle peut être la meilleure porte d’entrée pour l’accès à une prise en charge.

Pour les jeunes, ce n’est pas la nature du personnel qui importe mais bien plus le fait de bénéficier d’un suivi personnalisé. Les portes d’entrée doivent être variées – santé, social, éducation, formation. La porte d’entrée par le risque (alcool, drogues…) évoquée par le PRS met d’emblée à l’écart un grand nombre de jeunes qui n’iront pas vers des structures trop stigmatisantes. Il ne faut pas oublier de prendre en compte tous les jeunes qui pensent se porter bien et qui vont trop rarement consulter un professionnel de santé.

Le regard porté sur la jeunesse par les adultes qui sont à leurs côtés doit changer et le PRS devrait fixer comme objectif la formation de ces professionnels afin d’en faire des relais efficaces pour favoriser l’autonomisation des jeunes, le renforcement de leurs compétences, et leur capacité


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PROPOSITIONS> Avoir des lieux d’accueil avec des portes d’entrée multiples et non stigmatisantes :

santé, éducation, formation, droits.

> Utiliser la porte d’entrée et d’information de masse auprès des jeunes que constituent les mutuelles étudiantes (qui de par leur rôle de centre payeur de la Sécurité sociale sont en contact avec tous les étudiants).

> Renforcer la santé scolaire et les équipes présentes auprès des jeunes.

> Investir dans les besoins de formation de tous les acteurs intervenant auprès des jeunes.

> Constituer des réseaux efficaces de professionnels en capacité d’offrir un accompa-gnement suivi et une bonne orientation auprès des services référents.

> Organiser la cohérence des interventions de prévention pour éviter l’effet mille-feuille, assurer la couverture de l’ensemble du territoire et la pérennité des actions.

> Assurer la formation et garantir la professionnalisation des intervenants.

à les orienter vers des services référents.

Les infirmières scolaires sont un interlocuteur clé pour les jeunes, mais elles disposent de moyens insuffisants pour mener des interventions et des actions de prévention à la hauteur des besoins. De plus, elles se sentent très démunies dans la relation aux familles et constatent manquer cruellement de connaissances et d’interactions avec les professionnels de la santé extérieurs. Leur formation, ainsi que celle de tous les intervenants en prévention, doit être une priorité du PRS.

8.4. Pour une politique ambitieuse en matière de santé mentale

La présentation des résultats du sondage sur l’opinion des Essonniens, concernant l’offre de santé dans le département, fait apparaître une grande méconnaissance par le public de la thématique de la souffrance psychique, et plus globalement des problématiques liées à la santé mentale. Il demeure urgent et nécessaire de rappeler le besoin de ne pas stigmatiser les questions ayant trait à la santé mentale. En effet, celles-ci doivent être globalement abordées comme des enjeux de société.

Plusieurs éléments de constat doivent être rappelés :• la crise économique a entraîné une augmentation de la solitude

et une perte des solidarités. Cette situation fait partie intégrante des facteurs expliquant une demande exponentielle auprès des professionnels en charge de l’accompagnement et du traitement des souffrances mentales ;

• les médecins généralistes ne sont pas assez formés sur les questions spécifiques de la santé mentale, de la victimologie et de l’addictologie ;

• le champ de compétences et d’actions des psychiatres reste très fractionné. Les Assises de la santé ont mis en évidence la nécessité d’éviter les réponses hyperspécialisées et sans vision globale des situations des malades ;

• selon l’Union nationale des familles et des amis de per-sonnes malades et / ou handicapées psychiques (UNAFAM), 90 % des malades ne sont pas soignés. En miroir, seuls


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10 % bénéficieraient de structures de soins adaptées à leurs besoins (structures sanitaires, médico-sociales et sociales).

Pour une meilleure efficacité des prises en charge et de l’accom-pagnement des malades, l’axe prioritaire de travail aujourd’hui identifié est la nécessité de développer les partenariats et les réseaux entre professionnels. À ce titre, les conseils locaux de santé mentale (l’Agence régionale de santé en a ouvert 60 en Île-de-France) ainsi que des réseaux locaux d’initiatives popu-laires et personnelles (à l’image du réseau local « Collectif pour la santé mentale » de Morsang-sur-Orge ou du réseau de Corbeil-Essonnes) représentent des exemples de coordi-nation des acteurs qui, par ce biais, apprennent à se connaître, bénéficient d’un véritable partage et peuvent guider les malades en conservant un lien entre les structures qui les prennent successivement en charge et qui les accompagnent. Il apparaît de plus comme primordial de créer des liens avec les institutions scolaires mais la suppression des Réseaux d’aide spécialisée aux élèves en difficulté (RASED) demeure un frein.

Ces réseaux pourraient être une réponse à l’un des enjeux majeurs de la prise en charge des personnes en situation de souffrance mentale : l’accompagnement des familles. Il apparaît nécessaire d’améliorer leur information et le suivi dont bénéficient les patients. Les familles pointent une réelle méconnaissance des réseaux, un manque de partenariat avec le monde médical lorsqu’elles sont familles hébergeantes, un manque de groupes d’entraide mutuelle, un défaut d’information de la part des services médicaux et administratifs


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et des lacunes sur les enjeux médicaux qui concernent leurs proches.

Face à ces constats, les intervenants ont mentionné la nécessité de développer des expérimentations de solutions d’accompagne-ment telles que des résidences d’accueil. Autre exemple, la mise en place d’un système de pair-aidant, associant des anciens malades stabilisés à des patients en cours de traitement constitue une piste de travail à creuser.


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PROPOSITIONS> Développer les partenariats et les réseaux entre professionnels.

> Développer la formation des généralistes et proposer des prises en charge graduées au sein de réseaux de santé mentale, incluant des professionnels non médicaux (psychologues par exemple).

> S’inspirer des travaux réalisés en Seine-Saint-Denis sur les « 29 clefs pour faire avancer la réflexion sur les réponses aux besoins des personnes handicapées psychiques en Seine-Saint-Denis ».

> Développer les groupes d’entraide mutuelle.

> Développer des expérimentations de solutions d’accompagnement, telles que des résidences d’accueil.

> Développer les systèmes de pair-aidant, associant des anciens malades stabilisés à des patients en cours de traitement.

> Développer un véritable parcours de santé, qui prendrait en compte tout ce qui peut être fait dans la prévention et dans l’accompagnement pour améliorer le vivre ensemble des personnes malades au sein de leur environnement social.


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VU le Code général des collectivités territoriales,

VU le Code de la santé publique,

VU la loi n° 2009-879, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009,

VU l’avis donné sur le Plan stratégique régional de santé par l’assemblée départementale le 27 juin 2011,

VU sa délibération 2007-02-0012 du 26 mars 2007 adoptant le Schéma départemental en faveur des adultes handicapés 2007-2011,

VU sa délibération 2007-02-011 du 21 mai 2007, adoptant le Plan d’action départemental pour l’égalité entre les femmes et les hommes,

VU sa délibération 2011-02-0006 du 7 février 2011 relative aux orientations du Conseil général en matière de prévention et de lutte contre les discriminations,

VU sa délibération 2011-02-007 du 7 février 2011 adoptant le Schéma départemental en faveur des personnes âgées 2011-2016,

En conséquence, je vous propose :

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VU sa délibération 2012-02-007 du 12 mars 2012 adoptant le Schéma départemental de l’enfance et des familles 2011-2016,

VU les différents Schémas composant le Projet régional de santé transmis pour avis par le directeur général de l’Agence régionale de santé d’Île-de-France, le 28 septembre 2012,

VU les comptes rendus des débats organisés lors des Assises départementales de la santé en Essonne, le 12 octobre 2012,

CONSIDÉRANT que le Département de l’Essonne est attaché au service public de santé, seul moyen de garantir l’égalité d’accès aux soins et de lutter efficacement contre les inégalités,

CONSIDÉRANT que pour améliorer la prévention, la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé et la mise en cohérence des parcours de santé des usagers, les budgets consacrés à ces priorités affichées doivent être en adéquation avec les besoins,

CONSIDÉRANT que le PRS apporte en partie des réponses aux déséquilibres territoriaux observés et aux besoins essentiels des populations, qui méritent d’être complétées,

CONSIDÉRANT que le Département de l’Essonne s’oppose aux fermetures de services et aux réductions d’effectifs pour des raisons strictement comptables,


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CONSIDÉRANT que, pour une véritable démocratie sanitaire, il est indispensable que tous les partenaires et acteurs, à savoir les professionnels du secteur médical et médico-social, les associations d’usagers, les élus locaux, et les syndicalistes, aient pu s’approprier les grands enjeux pour le territoire essonnien et francilien,

VU le rapport de Monsieur le Président,

Sa 2e Commission entendue,

APRÈS EN AVOIR DÉLIBÉRÉ,DÉCIDE de prendre acte avec réserves, du Projet régional de santé (PRS) soumis pour avis au préfet de Région, au Conseil régional, aux conseils généraux, aux conseils municipaux et à la Conférence régionale de santé et de l’autonomie,

CONSIDÈRE que le PRS n’apporte pas de réponses suffisamment satisfaisantes aux besoins de santé des Essonniens exprimés lors des Assises départementales de la santé le 12 octobre 2012,

REGRETTE que l’élaboration du PRS n’ait pas donné lieu à une concertation plus approfondie avec l’ensemble des collectivités et acteurs de santé et dans un délai moins contraint, dans sa phase de finalisation,


APPELLE à une véritable démocratie sanitaire, qui donne toute sa place aux usagers et aux élus, dans les instances de discussion et de décisions, au-delà des conférences de territoire, qui ne constituent pas des instances de démo-cratie sanitaire suffisante,

SOUHAITE que le PRS soit mieux articulé avec les Schémas départementaux, notamment en faveur de l’enfance et des familles et en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap, qui relèvent de la compétence des départements,

PARTAGE globalement les constats et principales ambitions portées par l’Agence régionale de santé dans le Projet régional de santé, autour des trois défis identifiés :

• assurer à chaque Francilien un parcours de santé lisible, accessible et sécurisé ;

• améliorer la qualité et l’efficience du système de santé ;

• conduire une politique de santé partagée avec tous les acteurs au plus près de la réalité des territoires,

APPROUVE les objectifs fixés par le PRS de :

• promouvoir une approche intégrée mêlant les démarches curative et préventive ;

• lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé en s’attachant à l’ensemble des déterminants socio-écono-miques et environnementaux de la santé ;


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• promouvoir une approche plus territorialisée, décloisonnée et transversale,

SOULIGNE la nécessité d’anticiper les transitions en cours du point de vue épidémiologique, avec le développement des maladies chroniques, et démographique, avec le vieillisse-ment de la population, pour répondre aux besoins actuels et futurs des habitants de notre région et de notre département,

EXPRIME de fortes inquiétudes quant aux conséquences de la crise de la démographie médicale qui touche d’ores et déjà l’Île-de-France et au phénomène de désertification médicale qui rompt le principe d’un égal accès de tous à la santé et DEMANDE l’élaboration collective et urgente de réponses alternatives à cette situation, ainsi qu’une incitation et une régulation plus forte de l’installation des médecins,

SOULIGNE que les problématiques de santé mentale auraient mérité davantage d’attention dans l’élaboration du PRS,

REGRETTE que le PRS segmente les politiques de santé, selon la structuration des trois Schémas imposés par la loi HPST, au détriment d’une approche globale de la santé et que la prévention ne soit pas suffisamment prise en compte de manière transversale. SOUHAITE que les logiques de prévention et de soins, l’ambulatoire et l’hospitalier, la santé et le médico-social soient moins compartimentés,

DEMANDE que la logique comptable qui a prévalu à l’élaboration de la loi HPST soit révisée et qu’une réflexion soit engagée pour que la T2A soit remplacée par un financement au parcours de santé. SOUHAITE à ce titre que les approches préventives, d’éducation pour la santé et thérapeutiques soient valorisées au même titre que les actes techniques.

PRÉVENTIONDÉNONCE la fragilisation croissante par leur manque de financement et les difficultés de recrutement d’acteurs de premier niveau de la prévention en santé que sont la médecine scolaire, la médecine du travail, la PMI et la plani-fication familiale,

DEMANDE que l’approche globale de la santé tienne compte de l’intrication étroite entre prévention, soins et éducation pour la santé et qu’à ce titre, les actions de prévention de la Protection maternelle et infantile (PMI) notamment, mais aussi des Centres départementaux de prévention santé (CDPS), soient mieux prises en compte, en particulier par la CPAM, via le renouvellement des dispositifs conventionnels,

SOUHAITE que les Centres de protection maternelle et infantile et les centres de planification familiale soient reconnus comme des centres de santé dédiés aux publics


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spécifiques mentionnés aux articles L. 2112-2 et suivants du Code de la santé publique, et qu’ils puissent signer des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens avec leur Agence régionale de santé, pour financer des actions de prévention et d’éducation pour la santé, des parcours de santé, ou encore des expérimentations de délégations de tâches,

DEMANDE que le Schéma régional de prévention tienne davantage compte des échelons départemental et régional, au regard de leurs compétences, dans la mise en œuvre de sa politique de prévention et en particulier de l’objectif de lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé en prenant en compte tous les déterminants socio-économiques,

CONSIDÈRE à ce titre que les contrats locaux de santé ne doivent pas être les seuls outils du développement de la politique de prévention à l’échelon local du Schéma régional de prévention,

SOUHAITE le développement d’outils et de formations à destination des acteurs non professionnels de la prévention santé auprès des publics cibles, tels que les enseignants, les parents, les travailleurs sociaux… pour en faire des relais plus efficaces de la prévention santé. L’axe de santé scolaire devrait également être davantage affirmé,

DEMANDE que la prévention santé dans l’entreprise ne se limite pas aux risques environnementaux liés au travail et soit étendue à l’impact des conditions de travail sur la santé mentale, les maladies psychiques constituant la première cause de reconnaissance d’invalidité professionnelle,

SOLLICITE la création d’un centre de référence « DYS » en Essonne afin d’engager une action de dépistage précoce de ces troubles, primordial pour prévenir l’échec scolaire et l’isolement familial et social.

ORGANISATION DES SOINSDEMANDE que les services ambulatoires publics (centres de santé, de PMI, de planification familiale…), qui constituent un accès de premier recours pour une partie de la population et sont parfois les seuls services publics encore ouverts dans certains quartiers, soient pleinement reconnus et intégrés dans le Schéma d’organisation des soins,

SOUHAITE le développement des centres de médecine publique ambulatoire permettant une approche globale et coordonnée du patient, favorisant le décloisonnement et la coordination, ainsi qu’un maillage territorial et pour les praticiens, des exercices variés (hôpital, centre de santé, structures médico-sociales, santé scolaire, PMI…),


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DIT que les réseaux de santé doivent avoir comme objectif prioritaire d’apporter une réponse aux besoins de la population d’un territoire et de garantir la qualité des soins et l’équité de la prise en charge,

INTERROGE la méthodologie retenue pour déterminer les zones fragiles ou déficitaires, qui ne semble pas intégrer l’ensemble des données disponibles en concertation avec les collectivités territoriales et qui masque l’hétérogénéité des situations infradépartementales ou à l’échelle de certains quartiers,

DEMANDE que les aides publiques de soutien aux maisons de santé soient conditionnées à la formalisation préalable d’un projet de santé, répondant aux besoins de la population du territoire et à l’engagement des professionnels qui y travaillent d’effectuer des actes à tarif opposable,

SOULIGNE la contradiction entre la volonté de transversalité marquée par la priorité affichée d’accompagner les réseaux et la diminution continue des crédits qui leur sont alloués et qui fragilise leur pérennité, alors même qu’ils constituent des acteurs essentiels d’appui aux professionnels de santé,

DEMANDE que les ouvertures de droits soient facilitées pour les publics les plus précaires et les jeunes, qui pourraient disposer d’un accès à la couverture sociale comme ayants droit autonomes,

SOUHAITE une refonte de la tarification médicale pour assurer l’équité sociale d’accès aux soins, en traitant la problématique des dépassements d’honoraires pour permettre à tous d’accéder à des soins au tarif opposable,

CONSIDÈRE que l’absence de faculté de médecine et de Centre hospitalier universitaire (CHU) en Essonne constitue un handicap en matière de démographie des pro-fessions de santé dans notre département et SOUHAITE en conséquence favoriser la formation des professionnels en Essonne,

DEMANDE que le Centre hospitalier sud francilien devienne un CHU et que l’ARS veille à une meilleure répartition territoriale des formations aux professions de santé, tout en favorisant l’accueil des étudiants-stagiaires,

CONSIDÈRE que la question du reste à charge financier est essentielle en matière de soins bucco-dentaires,

SOUHAITE que la majorité des hôpitaux franciliens puisse être dotée d’un service d’odontologie et qu’un service d’urgence pédiatrique en dentaire soit créé par département, considérant qu’un seul service régional constitue une sous-évaluation des besoins,

CONSIDÈRE les soins bucco-dentaires et les actions de prévention en direction des jeunes enfants, des personnes âgées et des publics vulnérables comme prioritaires,


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DEMANDE à l’ARS d’amender le Projet régional d’organisation des soins, conformément à l’annonce de la Ministre des affaires sociales et de la santé, en assurant la pérennité du service de réanimation de l’hôpital d’Orsay et en maintenant la totalité des lits existants,

DEMANDE à l’ARS d’organiser la mise en place d’un service ambulatoire bucco-dentaire en Essonne,

EXIGE un moratoire sur l’ensemble des restructurations hospitalières en cours,

AFFIRME le droit du libre choix de la méthode d’interruption de grossesse,

EXIGE de mettre toutes les mesures en œuvre pour garantir un délai d’accès à l’IVG de moins de cinq jours, y compris pour les termes avancés et en période estivale,

DEMANDE à ce que l’entrée par le risque ne soit pas la seule approche avec le public jeune,

PRÉCONISE l’organisation de dépistages gratuits, afin de permettre les prises en charge précoces, en renforçant le rôle de la médecine scolaire.

MÉDICO-SOCIALDÉNONCE la logique de redéploiement géographique mettant en concurrence les territoires franciliens, considérant que c’est l’ensemble de la région Île-de-France qui est sous-équipé. En effet, la part du médico-social ne représente que 7,7 % des dépenses d’assurance maladie, contre 10,4 % au niveau national. La grande couronne ne dispose pas d’une offre suffisante et va connaître la progression la plus importante de personnes âgées en perte d’autonomie dans les prochaines années,

CONFIRME l’objectif de création de 600 places d’EHPAD prévues sur la durée du Schéma en faveur des personnes âgées 2011-2016 et DEMANDE à l’ARS la fixation d’objectifs communs de programmation et la prise en compte des orientations du Conseil général fixées par le Schéma départemental dans les procédures d’appel à projets conjoints pour les créations d’équipements médicalisés,

AFFIRME la nécessité de développer une offre publique d’EHPAD soutenue financièrement par les pouvoirs publics, en complément de l’offre existante, pour répondre à la problématique de l’accessibilité financière des établissements et du reste à charge pour les personnes dépendantes et leur famille,


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DEMANDE l’amélioration de la prise en charge des personnes en situation de handicap et les personnes dépendantes, par le renforcement de la coopération entre professionnels, une formation spécifique des praticiens et une communication adaptée,

DÉNONCE la subordination du renouvellement de l’auto-risation aux résultats d’une évaluation externe, qui transfère pour partie le contrôle de la qualité des établissements de la sphère publique à la sphère privée,

REJETTE la systématisation du principe de l’appel à projets et SOUHAITE qu’une réflexion soit lancée pour en assouplir les conditions,

ENCOURAGE une participation plus active de l’ARS aux instances de la Maison départementale des personnes handicapées et aux commissions des droits et de l’autonomie, pour mieux prendre part aux orientations vers les établisse-ments enfance ou adultes handicapés,

EXPRIME de fortes craintes quant aux logiques de transferts de charges supplémentaires du sanitaire vers le médico-social, comme cela a pu être le cas par exemple avec la création des Foyers d’accueil médicalisés (FAM) ou le transfert des lits d’USLD en lits d’EHPAD,


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APPELLE de ses vœux une nouvelle loi sur la santé publique permettant de réformer le système de santé,

DEMANDE un moratoire sur l’adoption du PRS en Île-de-France dans la perspective de la nouvelle loi de santé publique prévue l’année prochaine.

Le Président du Conseil général de l’EssonneJérôme Guedj

Edité par le Conseil général de l’Essonne - Boulevard de France - 91012 Evry CedexImprimé en France par Imprimerie Grenier - 115 /117 avenue Raspail - 94250 Gentilly

Conception graphique et mise en page : • 8649Date d’achèvement du tirage : 5 décembre 2012

ISBN : 978-2-9507082-3-6 - ISSN : demande en coursExemplaire offert par le Conseil général de l’Essonne

Dépôt légal : décembre 2012

# 1 - LES CAHIERS DE L’ESSONNE# 1 - LES CAHIERS DE L’ESSONNE

Avis du Conseil général de l’Essonne sur le Projet régional de santé (PRS)La santé est au cœur des préoccupations des Essonniens – citoyens, élus et professionnels. Les 2es Assises départementales de la santé organisées le 12 octobre 2012, ont permis aux 400 participants de débattre des besoins de notre territoire.

Inquiétudes face à la dégradation du système de santé, démocratie sanitaire à construire, accessibilité financière et proximité pour les habitants à préserver, crise de la démographie médicale et zones déficitaires, place de la médecine publique ambulatoire, lien entre la médecine de ville et l’hôpital, reconnaissance de la Protection maternelle et infantile (PMI) dans la prévention santé et l’offre de premier recours… Autant d’interrogations, de pistes de réflexion et de propositions concrètes adressées par le Conseil général de l’Essonne à l’Agence régionale de santé, dans le cadre de sa contribution à l’élaboration du Projet régional de santé (PRS), qui fixe les objectifs et priorités régionales de santé pour les cinq années à venir.


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