Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, n° 4, pp. 145-150© Masson, Paris, 1995

Stratégies de prise en charge des 10mbalgiques

Jacques DUNANDDirecteur École de Physiothérapie de Genève, 6, boulevard de La Cluze, CH-1215 Genève 4, Suisse.

MÉMOIRE

Introduction

L'importance du phénomène « lombalgie »en terme de fréquence et de coûts a abouti, cesannées récentes, à la réalisation de nombreuxtravaux de recherche dont les conclusions

imposent d'actualiser nos connaissances etd'adapter l'application des techniques thérapeu­tiques et rééducatives à la lumière de cesnouvelles données.

Le cadre de réflexion et les stratégies de prisesen charge des lombalgies non spécifiques (33,40) sont présentés ici. Les données épidémiologi­ques de la lombalgie, le contexte médico-socio­économique, les conditions individuelles et lescaractéristiques cliniques du lombalgique sontles bases de cette réflexion.

Données épidémiologiques (1, 2, 4, 13)

- Environ 80 % de la population souffre aumoins une fois dans sa vie de problèmeslombaires.

- Chez l'adulte, 75 % des problèmes lom­baires récupèrent en 4 semaines et 90 % en 12semaines indépendamment du type de traite­ment ou même d'une prise en charge (fig. 1).

- Le risque de chronicisation est d'environ5 % et le risque de non reprise du travailaugmente avec le nombre de semaines quis'écoulent (fig. 1). Ces facteurs entraînent lamajorité des coûts liés aux lombalgies.

Ce constat débouche sur la nécessité d'une

stratégie qui évite le risque de chronicisation et

Tirés à part: J. DUNAND, à l'adresse ci-dessus.

ayant à très court terme plus d'efficacité que latendance naturelle de récupération. La prise encharge doit donc être précoce et respectercertains principes fondamentaux pour la miseen confiance du client et l'optimalisation dutraitement :

- Informer clairement le patient des raisonssupposées de ses symptômes en étant attentif auxlimites d'acquisitions liées aux croyances etpré-acquis dans le domaine (26).

- S'assurer de la bonne compréhension dupatient compte tenu de la non-concordance dusens des mots utilisés entre le thérapeute et lepatient (5,18).

- Tenir un discours univoque de la part desintervenants concernés afin de ne pas désécuriserle patient.

- Dédramatiser la peur du handicap sansbanaliser le problème vécu par le patient.Modifier les pensées négatives et démobili­santes (35, 37).

- Expliquer les objectifs, les différentes étapeset le programme de traitement envisagé afin demotiver le patient à sa propre prise en charge,et de stimuler son autonomie.

Contexte socio-médico-économique

La prise en charge du lombalgique esttributaire de la bonne santé du système de santéet de l'économie. Le niveau de développementsanitaire global et individuel dans un lieu donnéinfluence donc en partie l'efficacité thérapeutiqueen déterminant le niveau de consommation de

santé. D'autre part le coût des prestationssanitaires a créé une demande de validation

« scientifique» des techniques de soins pendant

146 Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, nO 4

taux

100

75

retour au travail ANAMNÈSE

Conditions de survenue (insidieux,brutal)Contexte de survenue (socio-écono­mique, personnelles, etc.)Caractéristiques de douleur (Q)Perception du handicap (q)Autonomie et compliance (q)Signes associés

retour dans la semaine

104

%50

25

o2 6 12 26 52

risque de non retour·au travail

---

-----------------

semaines

CLINIQUEPosture

Mobilité globale (Q)Force, Endurance (Q)Mobilités spécifiquesTests tissulairesÉvaluation fonctionnelle (Q)Évaluation environnementale (q)Tests complémentaires (Q)

PARACLINIQUERx - Emg - Biologie - Etc. (Q)

FIG. 1. - Évolution spontanée, chronicisation et reprise du travail(d'après Waddell 1987).

FIG. 2. - Évaluation et quantification desdonnées de l'examen.Q = facilement quantifiable,q = parfois difficile.

que l'absentéisme stimule des initiatives deprévention dans le monde du travail.

Ces données sanitaires et économiques ont faitévoluer les mentalités induisant la nécessité

d'évaluations biomécaniques et fonctionnellesquantifiées et reproductibles pour valider l'effica­cité thérapeutique et économique des interven­tions. Ces aspects sont assurés par les examensanamnestiques, biomécaniques, fonctionnels etcomplémentaires. Certaines évaluations sontquantifiables et permettent de suivre de manièreobjective les changements et de transmettre desinformations utilisables aux intervenants.

Conditions cliniques et individuelles

- Il n'y a pas d'évidence biologique nistructurelle à la symptomatologie (9, 40), il n'ya donc pas de problème « médical » mais unproblème biomécanique et fonctionnel (hypo­mobilité, hypermobilité, surcharge) et un pro­blème psychomoteur.

- Plusieurs facteurs intrinsèques et extrinsè­ques influencent dans des proportions variablesles manifestations de la lombalgie. Ils ont des

ENVIRONNEMENT SOCIAL

FIG. 3. - Facteurs influençant les caractéristiquesd'une lombalgie (d'après Waddell 1992).

résonnances particulières selon le caractère aiguou chronique de celle-ci (fig. 3, 4) (40). Lerapport entre la « solidité }) de l'individu et lesfacteurs influants est probablement important.Chacun de ces déterminants doit déboucher sur

une attitude thérapeutique spécifique, d'autantque certains d'entre eu:"( sont des facteurs derisque de chronicisation (10, 16, 34, 38).

Iii

Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, nO 4 147

FIG. 4. - Influences relatives des composants biopsychosociauxde la lombalgie selon le caractère aigu ou chronique de lalombalgie (d'après Waddell 1992).

cognitifnociception / 'MANIFESTATION

Troublee ----+ somatique CHRONIQUE

physiologiques \ ,CTIF1/~ AFFE:/

Les objectifs du traitement sont donc définispar l'ensemble de l'examen dont il ressort lescaractéristiques individuelles personnelles, so­ciales, économique et professionnelles qui impo­sent d'adapter la prise en charge à la sensibilité,à la compréhension et la compliance indivi­duelles et aux caractéristiques de la lombalgie;condition de survenue, contexte environnemen­tal du début ainsi que les caractéristiquescliniques permettant le choix des techniquesthérapeutiques, de leurs adaptations éventuelleset de l'investissement consenti (temps/argent).On peut ainsi définir deux grands momentsd'intervention (aigu ou chronique) ayant chacundes ambitions et des objectifs spécifiques.

DOULEUR AlGUE

nociceptionLESIONSTISSULAIRES

DOULEUR CHRONIQUELhlon tlasulalre ?

cognitif1 \.SOMATIQUE Manifestation aigue

'\ 1Affectif

pie doit être comprise comme l'application desoins dont l'objectif est de résoudre le problèmecausal des symptômes (d'ordre biomécanique etfonctionnel), elle s'adresse aux problèmes ditréversibles (7) : Hypomobilité articulaire localeou à distance, faiblesse, tension, déséquilibresmyotensifs, etc.

Elle doit respecter des critères stricts définispar les conditions décrites ci-dessus.

- Les changements sont rapides et sensiblessi les techniques sont efficaces et le délaid'amélioration est plus court que la résolutionspontanée (fig. 1).

- 2 à 3 séances sur 10 jours doivent apporterun changement évident pour justifier une pour­suite d'un même type de prise en charge et detechniques thérapeutiques.

- L'alitement ne devrait pas être envisagé apriori et s'il doit l'être c'est pour un maximumde 2-3 jours (3).

Les techniques manuelles de mobilisation etles manipulations se justifient en priorité etparticulièrement dans un contexte mécanique.Elles améliorent les conditions articulaires parun mécanisme qui reste obscur, se manifestantpar une sédation et une augmentation objectiva­ble de la mobilité locale et globale. L'efficacitéest démontrée à court terme et reste une bonneindication comparativement à d'autres techni­ques (électro, chaleur, immobilisation, etc.) (15,17, 22) lorsque pratiquée par des personnesexpérimentées (fig. 5).

PHASE DU DÉBUT OU CONTEXTE AIGU Score handicap8

'0-_

3

- ContrOle a) -+- Manlpul6 a) m* ContrOle b) -G - Manlpul6 b)

FIG. 5. - Efficacité des techniques manipulatives à court terme.a) D'après Hadler et al. 1987, b) D'après McDonal et Bell 1990. ,

32

2

oSemaines

Cette phase se comprend lors d'absenced'antécédents lombalgiques répétés, lors dedécompensation dans un contexte chronique,lorsque la rigueur des traitements antérieurs estdouteuse ou encore si le début des symptômesest dans un délai d'environ 7 semaines. Ce délaicorrespondant au temps moyen de résolutionspontanée des algies (fig. 1). La plainte est l'algie,plus ou moins intense et naturellement d'appari­tion relativement récente entravant plus oumoins les fonctions motrices.

La prise en charge durant cette périodecorrespond à une tentative de thérapie et derééducation (si l'éducation a existé !). La théra-

148 Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, nO 4

La notion déterminante pour le choix destechniques est la restriction de mobilité ou lecôté et le sens douloureux (20, 21, 27).

Les techniques myotensives (Mézières, Rolf,etc.) semblent particulièrement indiquées dansles contextes mécaniques et tensionnels, leursvalidations restent à faire. Les méthodes derelaxation dans un contexte tensionnel semblentlogiques mais sont également à valider.

L'acupuncture démontre entre 30 % et 80 %d'efficacité suivant les études et le contexteclinique (23, 32). L'efficacité de la réflexologie,du massage du tissu conjonctif, des Triggerpoints, des techniques myofaciales, neurales,neuromusculaires et des massages n'est globale­ment pas démontrée. Les tractions mécaniquesne semblent pas apporter d'amélioration à courtterme (6). Les corsets de soutien, restent nonutilisés dans 50 % des prescriptions, leur indica­tion reste exceptionnelle dans un contexterécent (25). En électrothérapie, la stimulationbasse ou moyenne fréquences ou la thermo­thérapie sont des adjuvants dont l'efficacité esttrès contradictoire. Les US en applicationlocalisée semblent utiles et font exception (28).

Le renforcement, l'endurance et le fitness sontplus rarement indiqués durant cette phaseprécoce.

Dès que les progrès sont suffisants, le plusrapidement possible ou lors d'absence de chan­gements objectifs dans un délai raisonnable(fig. 1), on associe au traitement une instructionfonctionnelle et ergonomique préventive par unemobilisation et un réentraînement actif précoce.

PHASE « TARDIVE »OU CONTEXTE CHRONIQUE

Lors d'antécédents lombalgiques rapprochésou répétés, d'échec de prise en charge thérapeuti­que, de délai de chronicisation (après 7e semaine)et dès la résolution d'une phase algique. Dansces cas la douleur n'entrave pas le mouvementde façon majeure. On doit envisager uneréadaptation qui s'entend comme une prise encharge des aspects relationnels du lombalgiqueà son environnement et à soi-même (place detravail, sièges, chaussures, mobilier, activités,famille, loisirs, etc.), à la stimulation ou l'ap-

prentissage de mécanismes compensatoires etd'aides techniques éventuelles assurant uneréhabilitation physique et sociale du sujet.

L'étiologie du problème étant difficilementabordable (9, 40), on peut imaginer agir sur lesdifférents facteurs d'influence et intégrer dansla réflexion l'intégralité de l'individu: âge, sexe,anthropométrie (14, 24) sont peu influençables!Pour les situations de postures prolongées,l'aménagement d'appuis, de périodes de mouve­ments et de détente, de changement d'attitudepeuvent être recherchés avec le sujet. La mobilitéet la souplesse vertébrale et périphérique, l'endu­rance (29, 30) doivent être entraînées. Ellespermettent l'adaptation souple du corps auxsollicitations. La force et la souplesse desmembres inférieurs en particulier permettent laréalisation optimum de gestuelle de décharge etde prévention. Le tonus, l'équilibre musculairedu tronc doivent être harmonisés (36).

Le mode de vie (nutrition, fumée, fitness,sport, sédentarité, TV, etc.) (4, 10, 16) sembleégalement avoir un rôle sensible sur le risquede chronicisation. Une sensibilisation devrait

être entreprise.Un comportement psychomoteur avenant et

le respect du rapport entre la solidité structurelledu corps et l'intensité des sollicitations imposées,du bon sens et une hygiène de vie réalistes sontde bons atouts. Ils ne sont toutefois pas unegarantie tout risque contre une décompensationaiguë. Stress, tensions, moral, insatisfactionprofessionnelle, dévalorisation (8, Il, 19, 39)sont aussi à considérer comme éléments à risquede chronicisation.

Il est donc important de garder la capacitéau plaisir. Au thérapeute de ne pas créer defrustration sous prétexte de prévention. Enparticulier pour la pratique de sport! Changerle comment plutôt qu'en supprimer la pratiquesi possible. L'environnement social peut nécessi­ter des adaptations, toujours difficiles (financier,familial, professionnel). L'environnement struc­turel doit être évalué et adapté aux donnéesanthropométriques et fonctionnelles (chaus­sures, poste de travail, ergonomie, etc.).

On peut facilement réaliser la complexité duproblème posé et la justification d'une prise encharge multidisciplinaire et solidaire qui associeautant les professionnels que l'entourage du

patient quand cela est possible (médical, social,psychologique).

Les écoles du dos répondent à ces objectifsd'éducation, de réadaptation et de réhabilitationavec les diverses facettes impliquées (coursanatomie, biomécanique, entraînement de laforce, de l'endurance, des fonctions cardiorespi­ratoires, gestion du stress, hygiène de vie etchangement d'habitudes, techniques de levages,etc.) (12, 31).

Conclusion

La prise en charge de patients lombalgiquesest souvent complexe, le nombre d'études et derésultats divergeants le montrent. Toutefois lesaspects prioritaires de l'approche de la lombalgiedevraient être pour tous, la spécificité dulombalgique, toujours unique, le contrôle d'effi­cacité de nos interventions et l'urgence du retouraux fonctions physiques et sociales du patient.

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