Stratégie après SCALe patient au cœur de la discussion

Dr Jean-Jacques DOMEREGO Clinique médicale Les Sources

Nice

Registres, enquêtes et « vraie vie »

Risque cumulé d’évènements après atteinte d’un territoire vasculaire : les résultats France du registre REACH

La « vraie vie » de la prise en charge après un SCA :

• l’information « active » des patients• Le souffle carotidien, marqueur clinique de

la maladie athéromateuse• l’observatoire DISCOVER : la recherche de

l’extension de la maladie athéromateuse

Épisode initial : SCA

Stenting 3 stents Cx IVA CD

Taux d’événements CV à 1 an

*Données ajustées dans le monde pour l'âge et le sexe. Ajustées en France pour âge, sexe, tabagisme, HTA, diabète et hypercholestérolémie.

Données françaises.

Sabouret P et coll. REACH. Arch Cardiovas Dis 2008;101:79-87.

Taux de décès vasculaire / IDM / AVC / hospitalisation pour événement athéro-thrombotique à 1 an (%) ; données ajustées*

Suivi à 1 an des patients avec maladie athérothrombotique établie en fonction du territoire atteint

Résultats France : n = 3373 patients

Total maladie athérothrom-

botique établie

13,7%

(n = 3373)Atteinte

coronaire

14,1%

(n = 2373)

Atteintecérébro-

vasculaire

13,1%

(n = 778)AOMI

18,6%

(n = 879)0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

Bilan de diffusion de l'athérothrombose = Eléments du dépistage des patients polyartériels

Lévesque H. Le patient polyvasculaire. Athérothrombose. Ed. John Libbey. Eurotext 2001;Tome II:147-172.

• Echo-Doppler : dépistage des sténoses > 70 %

• autres (sur avis spécialisés) :- Doppler transcrânien- TDM cérébral- IRM cérébral

• recherche d'un soufflecarotidien à l'auscultation

• examen neurologique (AIT, séquelle d'AVC)

(sur avis spécialisé) :• épreuve d'effort• Holter-ECG• coronarographie

• interrogatoire• ECG

• Echo-Doppler : en cas de lésions iliaques ou si IPS < 0,75

• autres (sur avis spécialisé)- angiographie- angio-IRM

• recherche d'une atteinte iliaque

• IPS (Index de Pression Systolique)

CLINIQUEExamens complémentaires

possibles, en fonction de la clinique

En effet, l'atteinte polyartérielle est fréquente en France

1 patient CORONARIEN sur 4présente une ou plusieurs localisations associées : AOMI symptomatique et/ou atteinte cérébrovasculaire.

1 patient CEREBROVASCULAIRE sur 3présente une ou plusieurs localisations associées : AOMI symptomatique et/ou atteinte coronaire.

1 patient ARTERITIQUE sur 2présente une ou plusieurs localisations associées : atteinte coronaire et/ou cérébrovasculaire.

Plus de 70% des patients polyartériels ont une AOMI

d’où l’importance de renforcer le diagnostic des

patients polyartériels par le dépistage des patients

artéritiques.

Maladie coronaire

AOMI

Maladie cérébro-

vasculaire

Sabouret P et al. REACH Arch Cardiovas Dis 2008;101:79-87Données françaises.

Le taux d’événements CV à 1 an augmente avec le nombre de territoires atteints

*Taux ajustés pour l’âge et les facteurs de risque, AIT, angor instable, autres événements artérielles ischémiques incluant l’aggravation

d’une maladie artérielle périphérique.Sabouret P et al. REACH Arch Cardiovas Dis 2008;101:79-87.

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

1,8

4,1

Décès CV*

3,8

7,2

Décès CV/IDM/AVC*

11,7

22,3

Décès CV/IDM/AVC/hosp*

1 localisation (n = 2772)

2 ou 3 localisations (n = 601)

p < 0,001

Les formes asymptomatiques d'AOMI seraient 5 fois

plus fréquentes que les formes symptomatiques (1)

Dépistage et diagnostic de l'AOMI

• mesure systématique de l'IPS chez les sujets à risque (même en l'absence de symptômes)(1)

• Echo-Doppler en complément de l’examen clinique et de la mesure de l’IPS(2)

(1) D’après la HAS. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs.

Argumentaire. Avril 2006.(2) ANAES. Echographie-doppler dans l’AOMI. Juin 2002.

Dépistage et diagnostic de l'AOMIMesure systématique de l’IPS chez les sujets à risque (même en l’absence de symptômes)(1)

Echo-Doppler : en complément de l’examen clinique et de la mesure de l’IPS(2)

- Valeur moyenne de l’IPS chez le sujet normal : 1,10 ± 0,10- IPS > 1,30 : médiacalcose jambière (état artériel rendant les artères difficilement compressibles ou incompressibles avec un brassard tensionnel classique notamment en cas de diabète, insuffisance rénale chronique terminale, grand âge).

(1) D’après la HAS. Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des

membres inférieurs. Argumentaire. Avril 2006.(2) ANAES. Echographie-doppler dans l’AOMI. Juin 2002.

•confirmer le diagnostic

•orienter la décision thérapeutique(2)

Exemple de Doppler couleur : occlusion fémorale superficielle, départ de la branche de suppléance.

F.

Bec

ker

Diagnostic d’AOMI si IPS < 0,90(2)

IPS =PAS à la cheville (mm Hg)

PAS au bras (mm Hg)

Adapté de Mukherjee et coll. Am J Cardiol 2007;100:1–6.

Risque d’événements CV post SCA : registre GRACE

Hospitalisation

A 6 mois

Impact of Prior Peripheral Arterial Disease and Stroke on Outcomes of Acute Coronary Syndromes and Effect of Evidence-Based Therapies (from the Global Registry of Acute

Coronary Events)

Faut-il ausculter les carotides ?NON — The United States Preventive Services Task Force (USPSTF)

• car risque d’escalade des examens complémentaires • la présence d'un souffle chez un patient totalement

asymptomatique a une faible valeur prédictive du risque d’AVC (- de 20 %) et du degré de sténose (jusqu’à 32 % de carotides normales en cas de souffle (1)).

OUI — Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, Atwood JE

• car il faut aller au delà de la « valeur diagnostique pour rechercher une sténose » et ne pas focaliser sur le risque vasculaire cérébral

• le souffle carotidien est un meilleur marqueur de l'athérosclérose généralisée qu'un facteur prédictif d'AVC (2)

• car en présence d’un souffle carotidien il faut avoir une attitude préventive plus agressive et rechercher la maladie athéromateuse

(2) Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371:1554-6.

( 1) Davies KN, Humphrey PR. Walton Centre for Neurology and Neurosurgery, Liverpool, UK.

OR poolés des 4 études comparant les patients ayant un souffle carotidien vs sans souffle

Pickett CA et coll. Lancet 2008;371:1587-94.

Critère de jugement Odds ratio (95 % CI)

IDM 2,15 (1,67-2,78)

Décès CV 2,27 (1,49-3,49)

Méta-analyse de 22 études sur 17 295 patients suivis pendant 4 ans, 91 % des travaux étant des cohortes prospectives

Faut-il ausculter les carotides ?NON — The United States Preventive Services Task Force (USPSTF)

• car risque d’escalade des examens complémentaires • la présence d'un souffle chez un patient totalement

asymptomatique a une faible valeur prédictive du risque d’AVC (- de 20 %) et du degré de sténose (jusqu’à 32 % de carotides normales en cas de souffle (1)).

OUI — Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA, Atwood JE

• car il faut aller au delà de la « valeur diagnostique pour rechercher une sténose » et ne pas focaliser sur le risque vasculaire cérébral

• le souffle carotidien est un meilleur marqueur de l'athérosclérose généralisée qu'un facteur prédictif d'AVC (2)

• car en présence d’un souffle carotidien il faut avoir une attitude préventive plus agressive et rechercher la maladie athéromateuse

(2) Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371:1554-6.

( 1) Davies KN, Humphrey PR. Walton Centre for Neurology and Neurosurgery, Liverpool, UK.

Souffle carotidien : marqueur clinique

Le taux d'infarctus des patients ayant un souffle carotidien s'élève à 3,69 pour 100 patients-années alors qu'il n'est que de 1,86 pour 100 patients-années chez ceux sans souffle carotidien.

La présence d'un souffle carotidien est l'équivalent d'un risque coronarien de 3,7 % par an, soit 37% sur 10 ans.

La mortalité CV annuelle des patients ayant un souffle atteint 2,85 alors qu'elle n'est que de 1,11 pour 100 patients-années dans les 4 études évaluant le risque chez les patients sans souffle carotidien.

( 2) Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371:1554-6.

(1) Pickett CA et coll. Lancet 2008;371:1587-94.

DiscoverDans la « vraie vie » après SCA, plus de 50 % des patients ne bénéficient d’aucun examen complémentaire à la recherche d’une autre localisation de la maladie athéromateuse.

Discover * (1348 patients) :• seulement 49 % ont bénéficié d’au moins une

exploration• avant 45 ans : 29,7 % ; entre 45 et 55 ans : 50,7%

; entre 55 et 65 ans : 46,4 % ; entre 65 et 75 ans : 59,3 % ; > 75 ans 44,5 %

*Observatoire Discover « Recherche de localisations extra-coronaires après un SCA :

quelles pratiques ? »

Résultats du dépistage des autres localisations selon la revascularisation chez

les patients explorés

REVASCULARISÉS NON REVASCULARISÉS

Slice 1Slice 3Coronariens purs

Polyartériels (≥ 1 localisation extra-coronaire à type d’AOMI ou d’AADC)

20 %

80 %

23 %

77 %

Après un SCA chez un patient polyartériel, la prévention secondaire est insuffisante

Registre GRACE : Moins d'un patient sur 2 reçoit la prévention secondaire recommandée*, même s’ils sont polyartériels

% des patients ayant reçus les 4 traitements recommandés

*Antiagrégants plaquettaires + inhibiteurs de l’enzyme de conversion + hypolipémiants + bêtabloquants

Mukherjee D et coll. Am J Cardiol 2007;100(1):1-6.

Pourtant, l’utilisation des traitements recommandés est fortement corrélée à une réduction de la mortalité et de la morbidité à 6 mois, dans tous les sous-groupes.

SCA SCA + AOMI AVC+SCA AVC+SCA+AOMI

49% 46% 47% 48%

Education du patient

La force des outils de mise en application

Prendre mes médicaments

Faire attention à mon hygiène de vie

Si je suis encore fumeur, je dois STOPPER IMPERATIVEMENT ET DEFINITIVEMENT LE TABAC.• Je dois surveiller mon poids pour ne pas dépasser si possible un poids de base de :.…kgs• Je dois équilibrer mon alimentation et ne pas consommer trop de graisses et de sucres

• Je dois avoir une activité physique régulière au moins 30 min.3 fois par semaine

 Je sais que je dois prendre très consciencieusement mes médicaments pour me protéger du risque de nouveaux événements cardiaques ou d’autres complications vasculaires  En dehors des médicaments à prendre ou à poursuivre pour traiter mes différents facteurs de risque, et sauf contre indication majeure *il m’a été prescrit de l’aspirine à faibles doses que je dois prendre une fois par jour tous les soirs au repas et du clopidrogel que je dois prendre une fois le soir en même temps que l’aspirine.La durée du traitement recommandée par les médecins est, dans la majorité des cas, de 1 an pour les 2 médicaments associés mais ces recommandations seront surveillées et adaptées à mon cas par mon cardiologue traitant. Ces 2 médicaments sont des antiagregants plaquettaires car ils empêchent l’agrégation des plaquettes sanguines et la formation de caillots et sont la condition essentielle pour éviter que les artères ou les stents ne se bouchent. Bien que « fluidifiant » le sang ils ne nécessitent pas de tests de contrôle biologique ni de prise de sang de surveillance. Ils peuvent induire une fragilité des capillaires avec de petites ecchymoses spontanées souvent au niveau des avant bras et des mains ( zones plus exposées aux petits chocs) plus inesthétiques que dangereuses mais à signaler à mon médecin ou cardiologue traitant, comme tout petit saignement anormal que je constaterai ( gencives, urines, selles..), sans m’ affoler. Je ne dois cependant EN AUCUN CAS interrompre mon traitement, quelle qu’en soit la raison, sans en référer à mon cardiologue traitant, car le risque d’obstruction brutal des artères peut en être une des conséquences très grave. En cas d’intervention, d’exploration, de soins dentaires et à tout professionnel de santé consulté, je dois remettre sans faute la carte de traitement antiagrégant fournie avec ce document.

 

Lettre d’information de sortie du patient après accident CV (2)

Le « Contract discharge »

• GAP : Results post implementation

CV Mortality Per-hospitalization : Ns 30 days : - 25% 1 year : - 25% Systematic «Contract

discharge»: - 50%

• GAP Study: Guidelines Applied in Practice

• 2807 Patients Medicare > 65 - hospitalized for IDM

Target : Triangle Patient Doctor Nurse

Design : comparison before and after implémentation of tools

ConclusionLes patients ayant présenté un SCA ont souvent des atteintes concommitantes de type artériel périphérique ou maladie cérébrovasculaire.

Les registres et observatoires récents montrent que la survenue d’événements CV après SCA est beaucoup plus importante chez ces patients, spécifiquement s’ils associent les atteintes concommitantes.

Paradoxalement, ces patients ont des prises en charge thérapeutiques moindres que ceux sans atteinte d’autres sites associés.

L’optimisation de prise en charge passe par une information plus active du patient et une recherche plus systématique des autres localisations de la maladie athéromateuse chez un patient ayant une atteinte d’un territoire vasculaire.