Stephan CLUZEL

Groupe Hospitalier Est Réunion

Le cadre

� Débute par 1 Signalement externe : Décès par choc septique, porte d’entrée probable = CVP

� Investigation de l’infection avec accompagnement de l’antenne

3 lieux et intervenants différents : 2 centres � 3 lieux et intervenants différents : 2 centres hospitaliers (plusieurs services 2+3) et un cabinet généraliste

• Urgences

• ChirurgieES 1• Consult.

• BilanMédecin

Généraliste

• Urgences

• Cardio

• Réa.ES 2

J1 – J4 J11-J12 J13 – J15

Pourquoi une analyse des causes� Gravité : décès

� Evitabilité

� potentiel d’amélioration

des pratiques : RI lié au CVP Tracabilitédes pratiques : RI lié au CVP

Pertinence de la pose et ré évaluation

Conditions de pose et

surveillance

Tracabilité

Méthodologie� Analyse proposée et coordonnée par l’ARLIN

� Appel téléphonique de l’ensemble des médecins ayant pris en charge le patient après sa sortie du GHER: généraliste, réanimateur, chirurgien de garde

recherche des données dans le dossier médical du patient � recherche des données dans le dossier médical du patient et rencontre des équipes soignantes par l’infirmier hygiéniste et la directrice qualité-GDR

� Réunion collective avec l’ensemble des intervenants du GHER ayant mis en place le CVP, résumé du cas clinique et analyse validée

� Pistes d’amélioration des pratiques identifiées

L’histoire (1)� un patient, 81 ans, admis au service des urgences pour une épistaxis, un

cathéter veineux périphérique placé et méchage antérieur des fosses nasales, transféré en chirurgie.

� Traitement mdt Perfalgan® + Loxen® IV complétée par Loxen® 50 mg per os (VO possible)per os (VO possible)

� J4retour à domicile. aucune traçabilité du retrait du cathéter., simple croix sans aucun commentaire pour la tracabilité de la surveillance quotidienne dans le dossier infirmier

� J11 après patient consulte médecin généraliste toux, douleur à la jambe+ douleur et ulcération au point de ponction du CVP. Autres signes cliniques : dyspnée et crépitement pulmonaire , Bilan CRP élevée et hyperleucocytose

L’histoire (2)� J13 urgences CHR : suspicion oedème aigu pulmonaire associé à un

érysipèle du bras droit, Lasilix® et Clamoxyl®, apyrétique : service de médecine puis transfert en réanimation choc septique avec défaillance multi-viscérale

� 2 hémocultures : Staphylococcus aureus multisensible. � 2 hémocultures : Staphylococcus aureus multisensible.

� La radiographie pulmonaire : syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral.

� suspicion de dermo-hypodermite bactérienne nécrosante à point de départ du site d’insertion du CVP( éliminé par le chirurgien)

� J15 décès malgré la mise en oeuvre d’une antibiothérapie efficace et d’une réanimation intensive.

� 2 origines possibles: CVP, ou origine pulmonaire moins probable.

mécanisme de transmission

� difficile de relier de façon certaine le choc septique, ayant entraîné le décès du patient et la pose du CVP,

� l’infection cutanée du point de ponction certaine � l’infection cutanée du point de ponction certaine (suspicion d’infection cutanée nécrosante). Absence de prélèvement (même souche de staph?)

� Signes pulmonaires retrouvés, staphylocoque sécréteur de leucocidine de Panton Valentine ?(virulence du germe et les signes pulmonaires) mais pas typique (age)

Cause immédiate

Condition de mise en place du CVP :

� préparation cutanée en 2 temps biseptine sans véritable détersion et sans essuyage aux urgences : procédure dégradée par rapport aux recommandationsprocédure dégradée par rapport aux recommandations

� cathéter non changé en chirurgie

Les causes latentes

Facteurs liés aux tâches à effectuer : Pertinence de l’acte

� Indication de la voie veineuse, VO possible

� pouvait se justifier lors de son admission risque hémorragique , maintien non justifié en hospitalisationmaintien non justifié en hospitalisation

� Aucune ré-évaluation tracée.

Facteurs liés à l’environnement de travail: Urgence?

service d’urgence pas nécessairement à une situation d’urgence vitale et ne justifie pas une préparation cutanée en mode dégradé.

Facteurs organisationnels et d’équipeTraçabilité des actes et des prescriptions.

� Traçabilité du CVP : pose et surveillance

� Rien sur condition de pose (donc pas de changement)

� Surveillance: La famille du patient a témoigné auprès du ’

Surveillance: La famille du patient a témoigné auprès du médecin généraliste du retrait du cathéter en raison d’une douleur au bras perfusé. Rien dans le dossier ne permet ni d’infirmer ni de confirmer cet élément car la traçabilité sur l’observation clinique du patient est absente

� Traçabilité de la prescription: aucun élément écrit sur la prescription de l’arrêt de la perfusion, ni sur l’intégralité de la prescription, ni même des solutés perfusés.

Mesures correctives

� en deux temps, en raison des priorités de l’établissement :

rapidement après cette analyse 1. des actions de formation dans les services des urgences

et de chirurgie : respect du protocole de pose des CVP et la traçabilité surveillance et prescription : suivi par le cadre hygiénistetraçabilité surveillance et prescription : suivi par le cadre hygiéniste

puis1. EPP mis en place : audit de pertinence CVP aux urgences2. Sera suivi d’un audit observationnel aux urgences sur le

respect prep cutannée/ pose des VVP: déjà fait en 2011 mais progrès à faire devant les faibles résultats d’observance

3. Sera suivi d’une EPP sur la pertinence du maintien des VVP en chirurgie et médecine

Mesures correctives� Méthode EPP / groupe W ARLIN: pertinence Pose de VVP

/

->1er rencontre avec Médecins Pole soins critiques, IDE + cadre , EOH, ARLIN, Dir GDR, (+ expert méthodo Certif)

Poser les bases et rédiger + valider fiche EPP avec méthode Poser les bases et rédiger + valider fiche EPP avec méthode et délimiter champs d’application de l’EPP, définir pilotes

->Travail biblio

->2e rencontre : Pilotes pour valider référentiel : définir critères justifiant la pose de VVP

->Diffusion du référentiel

->Mise au point de la grille d’évaluation

Mesures correctives

� Choix de passer en revue tous les dossiers patients pendant 15j (env 700 dossiers) =>permettra de refléter les pratiques de l’ensemble du pool de professionnels

� Requète informatique et répartition des dossiers entre � Requète informatique et répartition des dossiers entre évaluateurs pour 1er cotation individuelle

� Mise de coté et analyse collective des dossiers « douteux »

� Informatisation des grilles d’évaluation

� Analyse des résultats et diffusion au service

� Choix et mise en place de mesures correctives…

Conclusion

�L’importance du risque infectieux lié à la pose d’un CVP, geste banalisé

�Devant tout geste invasif bien évaluer sa �Devant tout geste invasif bien évaluer sa pertinence et respect des procédures d’asepsie

�En cas de suspicion d’infection tout mettre en œuvre pour en limiter les conséquences

Conclusion 2� Analyse avec une approche systémique (GDR) : causes

immédiates + causes latentes

� Amène à la Mise en œuvre des actions correctives plus largeslarges

=>CVP: une porte d’entrée à ne pas négliger!