Stage sport hiver2016
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Stages sportifs VACANCES D’HIVER 2016 Pour les enfants de 8 a 13 ans MULTISPORTS INFORMATIONS SERVICE DES SPORTS 04 90 31 66 42 accueil de 7h45 à 17h45 au Gymnase de Fargues MAirie du Pontet (Imprimer en taille réelle - RV bords courts) AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) ................................................................................................... demeurant à ...................................................................................................... ............................................................................................................................. agissant en qualité de : * père - mère - tuteur - tutrice de l’enfant (Nom - Prénom) ………………………………………........ ………………………………………........ Né(e) le .............. / .............. / .................. déclare : - Autoriser le moniteur accompagnateur du stage auquel participe mon enfant, à prendre, en cas de maladie ou d’accident, toutes mesures d’urgence prescrites par le médecin, y compris l’hospitalisation. (Je m’engage à régler ou rembourser les frais médicaux occasionnés) - Autoriser mon enfant à prendre les transports en commun mis à disposition par la municipalité. - Autoriser le moniteur accompagnateur à photographier mon enfant sachant que ces photos pourront être utilisées à des fins informatives sur les activités sportives proposées par la mairie du Pontet, dans des supports de diffusion tels que : presse, Internet, affiches et prospectus. - Mon enfant est allergique à : ............................................................................................................................. Fait à Le Pontet, le ....................…………… Signature * (Barrer les mentions inutiles)
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Stages sportifsVACANCES DHIVER 2016
Pour les enfants
de 8 a 13 ans
MULTISPORTS
INFORMATIONSSERVICE DES SPORTS04 90 31 66 42
accueil de 7h45 17h45au Gymnase de Fargues
MAiriedu Pontet
(Imprimer en taille relle - RV bords courts)
AUTORISATION PARENTALE
Je soussign(e) ...................................................................................................demeurant ...................................................................................................................................................................................................................................
agissant en qualit de : * pre - mre - tuteur - tutrice de lenfant
(Nom - Prnom) ........ ........N(e) le .............. / .............. / ..................
dclare :
- Autoriser le moniteur accompagnateur du stage auquel participe mon enfant, prendre, en cas de maladie ou daccident, toutes mesures durgence prescrites par le mdecin, y compris lhospitalisation.(Je mengage rgler ou rembourser les frais mdicaux occasionns)
- Autoriser mon enfant prendre les transports en commun mis disposition par la municipalit.
- Autoriser le moniteur accompagnateur photographier mon enfant sachant que ces photos pourront tre utilises des fins informatives sur les activits sportives proposes par la mairie du Pontet, dans des supports de diffusion tels que : presse, Internet, affiches et prospectus.
- Mon enfant est allergique :.............................................................................................................................
Fait Le Pontet, le ....................Signature
* (Barrer les mentions inutiles)
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EN VEDETTE
PATINOIREhip hop cirque
SEMAINE DU 8 AU 12 FEVRIER 2016SEMAINE DU 15 AU 19 FEVRIER 2016
Educateurs sportifs :Semaine 1 : Michel, Jean-Pierre, Dominique, Ahmed, Jol, PhilippeSemaine 2 : Patrice, Jol, Olivier, Philippe, Mickal, Nicolas
Activits des semaines : Football, basket, athltisme, jeux dopposition, piscine, VTT, cirque, mud day, patinoire, hip hop, bowling.
FICHE DINSCRIPTIONSTAGES SPORTIFS
Semaine du 8 au 12 fvrier 2016 - 5 jours
Semaine du 15 au 19 fvrier 2016 - 5 joursCocher la case
Nom ...................................................................................................................Prnom .............................................Date de naissance .............. / .............. / ..................Adresse.................................................................................................
Tlphone du domicile
Tlphone portable
Lenfant peut-il rentrer seul son domicile ?*OUI - NON
Signature du responsable lgal
Assurance individuelle accident
Certificat Mdical ou licence club
Cotisation
Autorisation parentale
1 enveloppe timbre
* (Barrer les mentions inutiles)
5 JOURS - Tarif Ponttien 55 / Tarif non Pontetien 75 Le prix du stage comprend toutes les activits
ainsi que le repas de midi et le gouter.(paiement uniquement par chque lordre du Trsor Public)
