Stages sportifsVACANCES DHIVER 2016

Pour les enfants

de 8 a 13 ans

MULTISPORTS

INFORMATIONSSERVICE DES SPORTS04 90 31 66 42

accueil de 7h45 17h45au Gymnase de Fargues

MAiriedu Pontet

(Imprimer en taille relle - RV bords courts)

AUTORISATION PARENTALE

Je soussign(e) ...................................................................................................demeurant ...................................................................................................................................................................................................................................

agissant en qualit de : * pre - mre - tuteur - tutrice de lenfant

(Nom - Prnom) ........ ........N(e) le .............. / .............. / ..................

dclare :

- Autoriser le moniteur accompagnateur du stage auquel participe mon enfant, prendre, en cas de maladie ou daccident, toutes mesures durgence prescrites par le mdecin, y compris lhospitalisation.(Je mengage rgler ou rembourser les frais mdicaux occasionns)

- Autoriser mon enfant prendre les transports en commun mis disposition par la municipalit.

- Autoriser le moniteur accompagnateur photographier mon enfant sachant que ces photos pourront tre utilises des fins informatives sur les activits sportives proposes par la mairie du Pontet, dans des supports de diffusion tels que : presse, Internet, affiches et prospectus.

- Mon enfant est allergique :.............................................................................................................................

Fait Le Pontet, le ....................Signature

* (Barrer les mentions inutiles)

EN VEDETTE

PATINOIREhip hop cirque

SEMAINE DU 8 AU 12 FEVRIER 2016SEMAINE DU 15 AU 19 FEVRIER 2016

Educateurs sportifs :Semaine 1 : Michel, Jean-Pierre, Dominique, Ahmed, Jol, PhilippeSemaine 2 : Patrice, Jol, Olivier, Philippe, Mickal, Nicolas

Activits des semaines : Football, basket, athltisme, jeux dopposition, piscine, VTT, cirque, mud day, patinoire, hip hop, bowling.

FICHE DINSCRIPTIONSTAGES SPORTIFS

Semaine du 8 au 12 fvrier 2016 - 5 jours

Semaine du 15 au 19 fvrier 2016 - 5 joursCocher la case

Nom ...................................................................................................................Prnom .............................................Date de naissance .............. / .............. / ..................Adresse.................................................................................................

Tlphone du domicile

Tlphone portable

Lenfant peut-il rentrer seul son domicile ?*OUI - NON

Signature du responsable lgal

Assurance individuelle accident

Certificat Mdical ou licence club

Cotisation

Autorisation parentale

1 enveloppe timbre

* (Barrer les mentions inutiles)

5 JOURS - Tarif Ponttien 55 / Tarif non Pontetien 75 Le prix du stage comprend toutes les activits

ainsi que le repas de midi et le gouter.(paiement uniquement par chque lordre du Trsor Public)