Douleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2010) 11, 222—229

FAITES LE POINT

Spécificités diagnostiques et thérapeutiquesde la douleur en réanimation

Pain diagnosis and treatment specificities in intensive care units

Gérald Chanques ∗, Sylvie de Lattre, Boris Jung,Stéphane Guétin, Samir Jaber

Unité de réanimation et transplantation, département d’anesthésie-réanimation, hôpitalSaint-Éloi, CHU de Montpellier, 34295 Montpellier cedex 5, France

Disponible sur Internet le 6 juillet 2010

MOTS CLÉSDouleur ;Réanimation ;Patient critique ;Communication ;Dysfonction d’organe

Résumé Les pathologies qui conduisent le patient en réanimation (polytraumatisme, inter-vention chirurgicale, pancréatite aiguë, etc.) et la réanimation elle-même (cathéters,ventilation mécanique, etc.) constituent de nombreuses sources de douleur. Tout patienthospitalisé en réanimation est susceptible de développer un état douloureux, y compris lespatients de réanimation médicale. Outre les douleurs lésionnelles (traumatisme, pancréatite),les douleurs du dos et des membres (muscles, articulations) sont les principales causes dedouleur, quel que soit le type de patients (chirurgicaux ou médicaux). Cela pourrait êtredéterminé par l’immobilisation imposée, la réaction inflammatoire et le sepsis. La douleurdu patient de réanimation est un modèle de douleur aiguë/subaiguë évoluant sur un fonddouloureux avec des épisodes liés aux soins ou à l’évolution de la pathologie. Il faut consi-dérer l’événement douloureux en priorité comme un symptôme diagnostique majeur pouvantémailler l’évolution du patient. Ainsi, le dépistage de la douleur doit être optimal en utilisantles moyens d’évaluation les mieux adaptés. L’autoévaluation doit être privilégiée en réanima-tion comme ailleurs. L’échelle numérique visuelle 0—10, adaptée en grand format, constitueune aide à l’évaluation pour ces patients souvent fatigués, dont la communication est entra-vée par la sonde d’intubation, le masque à oxygène et l’immobilisation stricte au lit. Chezles patients confus ou sédatés, des outils d’évaluation comportementale de la douleur ont étéconstruits et validés, à la fois chez les patients intubés (Behavioral Pain Scale [BPS] : échellecomportementale de la douleur) et non intubés (BPS-NI). Par ailleurs, le traitement de la dou-leur fait partie de la stratégie thérapeutique globale du patient de réanimation car elle est

incluse dans la réponse de stress avec des conséquences potentiellement délétères, qu’ellessoient hémodynamiques, respiratoires, neurocomportementales et au plan de l’homéostasie etde l’immunité. Une meilleure prise en charge de la douleur permet d’en diminuer les consé-quences au plan de la morbidité à court terme. Cette amélioration du pronostic n’est possible

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : g-chanques@chu-montpellier.fr (G. Chanques).

1624-5687/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.douler.2010.06.002

Spécificités diagnostiques et thér

KEYWORDSPain;Intensive care unit;Critically ill patient;Communication;Organ dysfunction

tematic research of side effects. In the same way, non pharmacological treatments, such ascoulAll r

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music therapy for example,© 2010 Elsevier Masson SAS.

Introduction

Les pathologies qui conduisent le patient en réanimation(polytraumatisme, intervention chirurgicale, pancréatiteaiguë, etc.) et la réanimation elle-même (cathéters, venti-lation mécanique, etc.) constituent de nombreuses sourcesde douleur. Tout patient hospitalisé en réanimation est sus-ceptible de développer un état douloureux, que le motifd’admission soit postopératoire, traumatique, ou une patho-logie médicale [1]. La douleur du patient de réanimation estun modèle de douleur aiguë/subaiguë évoluant sur un fonddouloureux avec des épisodes liés aux soins ou à l’évolutionde la pathologie. La première cause de douleur au reposchez les patients médicaux est la douleur du dos et desmembres (muscles, articulations), ce qui est déterminé par

l’immobilisation imposée, et peut-être aussi la réactioninflammatoire et le sepsis [1]. En ce qui concerne les soins,c’est la mobilisation du patient sur le côté (pour la toi-lette, par exemple) qui représente actuellement la cause

ddop

d be a relevant alternative to drugs.ights reserved.

a plus douloureuse, avant l’ablation de drain, le panse-ent de plaie et les broncho-aspirations [2]. Cela renforce

’aspect délétère de l’immobilisation, source d’ankylose.’étude Dolorea, menée dans 44 services de réanimationhez 1381 patients ventilés, montrait que la douleur n’étaitas évaluée chez 58 % des patients [3]. Lorsque la douleurtait évaluée, sa prévalence à j2 était de 33 % au repos et6 % au cours d’une procédure de soin (douleur d’intensitéu moins modérée).

L’importance et la spécificité de la prise en charge de laouleur en réanimation ont été réaffirmées par des confé-ences de consensus récentes [4,5]. La prise en chargee la douleur est d’une importance croissante car il até montré que cette prise en charge était associée à uneilleur pronostic en réanimation [6,7]. Dans une étude

apeutiques de la douleur en réanimation 223

que par une approche pluridisciplinaire globale et rationalisée comprenant (1) le dépistage de ladouleur par les infirmiers au plus près des patients, (2) sa prise en compte en tant que symptômemajeur, (3) l’évaluation optimale du bénéfice—risque thérapeutique, adaptée à chaque situationclinique, tenant compte à la fois des multiples dysfonctions d’organes et des effets secondairesmédicamenteux, (4) la réadaptation de la posologie adaptée aux besoins des patients et auxeffets secondaires recherchés soigneusement. Dans le même sens, les thérapeutiques non médi-camenteuses, comme la musicothérapie, pourraient constituer une alternative thérapeutiquepertinente.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Diseases associated with a patient’s admission to an intensive care unit (ICU)(trauma, surgery, acute pancreatitis, etc.) and the ICU itself (catheters, mechanical venti-lation, etc.) are numerous causes of pain. Every patient hospitalized in a medical or surgicalICU can develop a pain event. In addition to pain caused by a lesion process (trauma, pancrea-titis), pain related to back and limbs (muscles, joints) are the main causes of pain, whateverthe type of patient (medical or surgical). This could be determined by the strict immobilizationof the patient in the ICU bed, the inflammatory response and sepsis. ICU patient’s pain is amodel of acute/subacute pain. Its evolution is going based on a basal pain with acute eventsassociated with care procedures or evolution of the underlying disease. A pain event shouldbe considered first as a major diagnosis symptom, which could be determinant in the patient’scourse. Systematic research of any pain symptom should be optimal using assessing tools adap-ted to the ICU patients. Patient’s self-report intensity pain scales should be recommended inICU as elsewhere. The visually enlarged laminated 0—10 Numeric Rating Scale is an interestinghelp to assess pain in fatigable ICU patients whose communication is worsen by the endotra-cheal tube, the oxygen face mask or the strict immobilization to bed. Regarding delirious orsedated patients, behavioral pain scores have been constructed and validated either with intu-bated patients (Behavioral Pain Scale [BPS]) or non-intubated patients (BPS-NI). On the otherhand, pain treatment should be included in a global therapeutic strategy because pain is partof the stress response with hemodynamic, respiratory, neurologic, behavioral, immunitary andhomeostatic consequences. A better management of pain in the ICU setting is associated withimproved outcomes. The management of pain should be multidisciplinary, global and rationali-zed included (1) a systematic evaluation of pain by bedside nurses, (2) taking pain into accountas a major diagnosis symptom, (3) optimal evaluation of the benefit—risk ratio to use eachanalgesic, according to each clinical situation, taking into account multiple organ dysfunctionsand analgesics’ side effects, (4) adaptation of analgesics’ regimen to patients needs and sys-

’amélioration de la qualité de la prise en charge de laouleur, le dépistage systématique de la douleur par desutils d’évaluation adaptés et une prise en charge théra-eutique fondée sur le diagnostic préalable de la cause et

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’évaluation du bénéfice—risque à traiter la douleur étaientssociés à une diminution de l’incidence et de l’intensité dea douleur, mais aussi à une amélioration du pronostic : dimi-ution de la durée de sédation, de la durée de ventilationécanique et de l’incidence des infections nosocomiales

6]. Ce concept a été récemment confirmé par une analyseecondaire de l’étude Dolorea [7]. Nous aborderons succes-ivement les principes du diagnostic et de la prise en chargehérapeutique de la douleur en réanimation adulte.

iagnostic de la douleur en réanimation

a douleur doit être évaluée le mieux possible en réanima-ion, d’une part au repos, et d’autre part au cours des soinsouloureux répétés (nursing, broncho-aspirations, soins deouche, pansements) [2—4].

Du fait d’une sous-estimation fréquente de la dou-eur en réanimation, l’autoévaluation par le patientemeure la règle [8]. La dernière conférence de consensusrancaise (publiée en 2008) sur la sédation et l’analgésien réanimation recommandait l’utilisation des échelles’autoévaluation validées par la Haute Autorité de santéHAS) [4]. Cependant, il existe peu d’études ayant évaluéa faisabilité et la validité de ces échelles en réanimation.écemment, nous avons réalisé une étude psychométriqueenée chez les patients consécutifs admis dans notre unitée réanimation médicochirurgicale pendant une année [9].ent onze patients ont été inclus dès qu’ils étaient suffisam-ent éveillés (échelle de vigilance-agitation de RichmondASS > −2 [10]) et capables de serrer la main à la demande.es patients ayant préalablement eu une autoévaluatione la douleur dans l’unité en l’absence de l’investigateurrincipal ont été exclus. L’autoévaluation de l’intensité dea douleur était réalisée par le patient à la fois au repost après analgésie, ou au cours d’un soin douloureux en

’absence de douleur au repos, avec cinq échelles adminis-rées dans un ordre randomisé :

l’échelle visuelle analogique (EVA) présentée horizonta-lement ;verticalement ;

gBdPe

igure 1. Échelle visuelle numérique 0—10 en grand format, d’après [

G. Chanques et al.

l’échelle verbale simple (EVS) en cinq descripteurs ;l’échelle numérique (EN) 0—10 administrée oralement ;ou à l’aide d’un support visuel en grand format (EVN) quiétait adapté au patient de réanimation souffrant souventde déficit visuel, ou dépourvu de ses lunettes, ou intubéet privé de sa voix (Fig. 1).

Les paramètres évalués étaient la mesure des pro-riétés psychométriques des échelles : faisabilité, validité,ensibilité et préférence des patients. Les résultats deette étude montraient que l’EVN était à la fois l’échelle’autoévaluation la plus adaptée aux patients de réanima-ion avec le taux d’échec le moins élevé et la préféréees patients pour une utilisation ultérieure ; c’était aussi’échelle ayant la valeur prédictive négative la plus élevée90 %). À l’opposé, l’EVS avait la valeur prédictive négativea plus faible (71 %), suggérant qu’elle était un moins bonutil pour le dépistage du symptôme douleur que l’EVN.

Il faut noter que l’utilisation de l’EVA peut être délicatehez le patient de réanimation, le soignant étant souventbligé de mobiliser le curseur à la place du patient, ce qui’est pas validé et n’avait pas été utilisé dans l’étude. Ene qui concerne l’EVS, celle-ci est souvent réduite, cheze patient fatigué de réanimation, à la question simple : «vez-vous mal ? » ce qui peut induire une erreur de diagnos-ic. En effet, un patient peut tout à fait répondre « non »la question simple et indiquer un chiffre supérieur à trois

ur l’EVN. Le patient peut ne pas avoir exprimé de douleur àa question simple pour différentes raisons : hypovigilance,onfusion, dépression et glissement, qui sont des troubleseurologiques et psychologiques fréquemment rencontréshez les patients de réanimation.

En cas d’impossibilité à réaliser une EVA ou une EN, larocédure dégradée devrait être la question simple, puis, sie patient n’est pas du tout communicant (patient sédaté,onfus), la réalisation d’une hétéroévaluation par le soi-

nant en utilisant un score comportemental, comme leehavioral Pain Scale (BPS, ou « score comportemental deouleur » en francais) validé à Grenoble par Jean-Francoisayen et qui est l’outil comportemental le plus utilisén France (Fig. 2) [3,11]. Une adaptation du BPS a été

6,10].

Spécificités diagnostiques et thérapeutiques de la douleur en réanimation 225

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Figure 2. Behavioral Pain Scale (BPS) de 3 à 12, d’après [11], mo

validée récemment chez les patients non-intubés (BPS-NI) et non communiquants (patients confus, hypovigilants,etc.) (Fig. 2) [12]. Le BPS s’échelonne d’une valeur mini-male de 3 (absence de comportement douloureux) à unevaleur maximale de 12 (comportement douloureux maxi-mal). Les études ayant construit et validé le BPS/BPS-NI[11,12] ont montré que le score s’élevait de 3 au repos(absence de douleur observable) à 5—6 au cours d’un soindouloureux. Le seuil de 6 a été retenu en pratique dansnotre étude évaluant l’impact du dépistage de la dou-leur au repos chez les patients hospitalisés en réanimation[6].

Le Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) est un scoreassez similaire au BPS, développé au Canada par Gélinas etal. Ce score comporte quatre domaines (au lieu de trois pourle BPS), stratifiés chacun en trois paliers (au lieu de quatrepour le BPS). Cette stratification en trois paliers pour le

CPOT pourrait poser le problème d’un biais d’observation,l’observateur choisissant préférentiellement l’item médian.Le BPS et le CPOT sont les seuls scores comportementauxvalidés scientifiquement en réanimation adulte.

edds

pour le patient non intubé (BPS-NI) d’après [12].

La douleur peut aussi fréquemment se manifester parne agitation psychomotrice chez le patient non communi-ant ou être associée à une confusion mentale [13]. Elle doittre recherchée dans ces conditions. Enfin, l’observation desaramètres vitaux associés à la douleur (pression artérielle,réquence cardiaque et respiratoire) pose le problème deeur valeur dans le contexte de la réanimation chez desatients dont la régulation des grandes fonctions vitales estouleversée, ou en cas de traitement modifiant le tonusasculaire (amines, antihypertenseurs) [11,12]. À défaute pouvoir utiliser une échelle clinique chez le patienturarisé, l’observation d’une variation de l’index bispectralBIS) a été proposée au cours des soins douloureux [14]. Il’agit d’un index obtenu par extrapolation mathématiquee l’enregistrement de l’électroencéphalogramme frontal.elui est simplifié par affichage sur le moniteur d’un nombrellant de 0 (coma profond avec absence de signal électrique

nregistrable) à 100 (patient normalement éveillé). Cepen-ant, cette mesure ne remplace pas l’évaluation cliniquee la vigilance et de la douleur en réanimation, car elle aurtout été validée en anesthésie au bloc opératoire. Néan-

2

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eltcasmdtremlrigpour limiter la iatrogénicité induite par les thérapeutiquesmultiples en réanimation.

Dans le même sens, la prescription d’analgésiquesdoit être pensée en termes de bénéfices—risques, adap-tée à chaque patient, en respectant les principes usuels

26

oins, elle pourrait être utilisée en réanimation chez lesatients curarisés qui ne sont pas évaluables cliniquement14]. D’autres explorations électrophysiologiques de la dou-eur sont en cours d’évaluation en réanimation (entropie,otentiels évoqués, pupillométrie, etc.).

Enfin, après avoir dépisté une douleur, il est nécessaire’en déterminer la cause et ce pour plusieurs raisons :premièrement, pour s’assurer que le patient de réani-mation qui développe fréquemment des dysfonctionscognitives a bien compris le principe de l’outil qu’onlui a présenté [13]. Un patient qui a indiqué dix surune EVN devrait être capable de situer une douleur demanière cohérente. Si ce n’est pas le cas, il peut ne pasavoir correctement compris le principe de l’outil (parexemple : inverser l’échelle et indiquer dix au lieu de0) ;deuxièmement, une douleur dépistée par l’infirmier doitconduire à un diagnostic. Cette démarche restitue ladouleur, notamment la douleur survenant au repos, entant que symptôme médical d’alarme. L’autoévaluationsoigneuse de la douleur par le patient peut permettrele dépistage de symptômes pertinents pour sa priseen charge : ischémie myocardique, embolie pulmonaire,lâchage d’anastomose viscérale, thrombophlébite survoie veineuse centrale, ischémie de membre, etc. [1].Enfin, l’identification de la cause de la douleur per-met d’en adapter au mieux le traitement, ce quiest particulièrement important chez les patients deréanimation dont les causes de douleur sont nom-breuses, y compris dans le contexte postopératoireimmédiat.

Tableau 1 Moyens de prise en charge non médicamenteuse d

Relation d’aide : informer, rassurer, écouterUn patient averti du risque d’avoir mal et de l’attention qu’

Recherche de la position la plus confortableDécubitus latéral, mise au fauteuil

Oxygène à débit le plus faible possible et humidification correDiminuer le débit d’oxygène en fonction des cibles de satural’oxygénothérapie si elle est délivrée par un masque facial, n

Tuyaux et cathéters indispensables ?Dépister la sonde gastrique devenue inutile en l’absence deadapté avec une fonction rénale stabilisée, le cathéter artérpas de gaz du sang prescrit, la voie centrale chez un patientobligatoirement parentéraux

Tuyaux et cathéters bien positionnésQui ne tirent pas (la sonde gastrique qui arrache la narine, lapas sous le patient (le robinet trois voies qui marque le dos d

Distraction non spécifique : musique, radio, télévisionLe patient a-t-il ses lunettes ou ses prothèses auditives ?

Techniques analgésiques spécifiques : toucher-massage, réflexomorceau en forme de U (type endormissement, détente, rév

G. Chanques et al.

rise en charge thérapeutique de laouleur en réanimation

a prise en charge thérapeutique de la douleur en réani-ation doit tenir compte de la spécificité du patient de

éanimation. Celui-ci est fragile et développe des dysfonc-ions d’organes, ce qui l’expose à une accumulation deédicaments.La dernière conférence de consensus sur la sédation

t l’analgésie en réanimation recommandait l’utilisationarge de moyens non médicamenteux, en association auxhérapeutiques pharmacologiques (Tableau 1) [4]. La musi-othérapie serait efficace pour diminuer la réponse de stressssociée à la douleur [15]. La recherche systématique d’unymptôme douleur et son diagnostic préalable peut per-ettre de dépister un mauvais positionnement du patientans le lit, un mauvais positionnement des tuyaux et cathé-ers, la présence de tuyaux inutiles (sonde gastrique sansésidu, sonde urinaire dans dysfonction rénale, etc.), ouncore la délivrance d’oxygène à un débit trop élevé oual humidifié [16]. Outre l’impact de ces éléments sur

a douleur et le confort du patient, le dépistage des thé-apeutiques inutiles (tuyaux, cathéters, oxygénothérapienadéquate, etc.) pourrait se concevoir comme étant inté-ré à une meilleure prise en charge globale dans un effort

e la douleur.

on lui témoignera a moins mal qu’un patient non averti

ctetion en oxygène prescrites. Humidifier correctementotamment à haut débit [16]

résidus, la sonde urinaire chez un patient conscient etiel chez un patient stable hémodynamiquement et qui n’aalimenté en entéral et qui ne recoit pas des médicaments

sonde urinaire qui tire sous le drap, etc.) et qui ne sontu patient, etc.)

thérapie, massages simples, musicothérapie aveceil) [15]

Spécificités diagnostiques et thérapeutiques de la douleur en réanimation 227

Tableau 2 Principes d’une prescription médicamenteuse analgésique en réanimation, d’après [6].

Diagnostiquer l’origine de la douleurRechercher un événement grave : infarctus du myocarde, maladie thromboembolique veineuse, iléus, péritonite, etc.

Choisir l’analgésique appropriéUtiliser les paliers de l’OMS pour traiter une douleur nociceptive

1er palier OMS : paracétamol et/ou Acupan® (douleur d’intensité faible)2e palier OMS : tramadol ou codéïne (douleur d’intensité modérée)3e palier OMS : morphine ou dérivé du fentanyl ou analgésie contrôlée par le patient (douleur d’intensité forte)

Utiliser un antispasmodique intestinal pour traiter un spasme intestinal (diarrhée, reprise du transit)Utiliser un décontracturant musculaire pour traiter une contracture musculaire, une douleur dorsolombaire liée àl’immobilisation prolongéeUtiliser un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) pour traiter une douleur associée à une inflammation, avecprécaution, les contre-indications étant nombreuses en réanimation (ulcère de stress, insuffisance rénale)

Évaluer le rapport bénéfice—risque dans le choix des médicamentsIl est indispensable de bien connaître la pharmacologie et pharmacocinétique des médicaments ainsi que les bonnespratiques de prescriptions en fonction des antécédents des patients et de ce fait, des contre-indications à leur emploiChaque traitement antalgique doit être adapté à l’intensité de la douleur et au terrain du patient (âge, tares,nutrition, etc.)

Réévaluer les besoins en analgésiques et leurs effets secondairesDiminuer la posologie des analgésiques dans l’objectif de rechercher la posologie minimale efficaceArrêter les analgésiques en l’absence de douleur

Diminuer ou arrêter les analgésiques en cas d’effets secondathérapeutique

Tableau 3 Adaptation to the intensive care environment (At

Conscience

Éveil (score 0—5) Compréhension(somme despoints)

Mouvemen(score 0—3

Yeux fermés, pas demimique

0 « Ouvrez (oufermez) lesyeux »

1 Agitationmajeuredangereusepour le pat

Yeux fermés,mimique lors de lastimulationdouloureuse forte

1 « Ouvrez labouche »

1 Agitation ncalmée parcommandeverbales

Ouverture des yeuxaprès stimulationdouloureuse forte

2 « Regardez parici »

1 Agitationcalmée parcommandeverbales

Ouverture des yeuxaprès stimulationdouloureuselégère

3 « Faites ouiavec la tête »

1 Calme

Ouverture des yeuxaprès stimulationverbale

4 « Fermez lesyeux et ouvrezla bouche »

1

Ouverturespontanée desyeux

5

ires, selon la réévaluation du bénéfice—risque

ice) d’après [18].

Tolérance

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Ventilation(somme despoints)

Relaxation duvisage (score0—3)

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0 Pas de blocagede la phaseinspiratoire duventilateur par lepatient

1 Grimacepermanente

0

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1 Fréquencerespiratoire < 30

1 Grimaceprovoquéesévère

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2 Pas de toux 1 Grimaceprovoquéemodérée

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3 Pas de tirage 1 Visage relaxé 3

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28

e l’analgésie (palliers, coanalgésie, analgésie multimo-ale) (Tableau 2). Cette prescription doit être réévaluéeeffets secondaires, intensité de la douleur) pour êtredaptée, notamment stoppée en cas d’effets secon-aires ou d’absence de douleur. Cette prise en chargeoit être rigoureuse afin d’éviter une élévation de’incidence des effets secondaires liée à la prescrip-ion systématique des analgésiques chez ces patientsragiles.

Enfin, l’analgésie doit être adaptée au contexte (reposersus soins douloureux) et tenir compte de l’utilisation’une sédation [4]. Si le patient est sédaté, il est néces-aire de séparer les besoins en sédatifs, fondés sur’évaluation du niveau de vigilance, des besoins en analgé-ie. Le protocole de sédation est davantage un protocole’« analgosédation », qui doit par conséquent utiliser, pour’évaluation des besoins des patients et de la qualité dee traitement, soit l’association d’une échelle de vigi-ance (échelle d’agitation-sédation de Richmond [RASS],chelle de sédation-agitation de Riker [SAS]) et d’unechelle de douleur (comme le BPS), soit un outil pluridi-ensionnel, comme l’outil Comfort chez l’enfant ou Atice

hez l’adulte [11,17,18]. L’Atice est un outil qui évaluelusieurs composantes ou dimensions : vigilance, compré-ension, agitation, adaptation au ventilateur et douleur par’observation de la relaxation du visage (Tableau 3). Aulan thérapeutique, il a été proposé de traiter en prio-ité la douleur si elle existe, puis de renforcer la sédationans un second temps, si le niveau de vigilance n’a pasté préalablement atteint en renforcant l’analgésie [4]. Destudes ultérieures devront déterminer la meilleure stra-égie en matière de sédation, notamment sur la duréee réveil, l’hyperalgésie induite par les morphiniques ouien encore les troubles cognitifs induits par les hypno-iques.

Une étude contrôlée d’amélioration de la qualité (typevant-après) que nous avions menée dans une réanimationédicochirurgicale (33 % de patients médicaux) a montréu’une amélioration de la prise en charge de la douleur,iagnostique et thérapeutique, selon les principes évoquésci, était associée à une diminution de l’incidence et de’intensité de la douleur et de l’agitation par ailleurs,ais également à une amélioration de la morbidité avec

ne diminution de la durée de sédation, de ventilationécanique et du taux d’infections nosocomiales [6]. Ces

ésultats ont été récemment confirmés par une analyseecondaire de l’étude Dolorea [7]. En effet, parmi touses patients recevant un analgésique à j2 et après ajus-ement sur tous les facteurs intercurrents, les patientsvalués pour la douleur ont eu une durée de ventilationécanique et de séjour en réanimation plus courte que

es patients non évalués. Ces derniers ont été moins éva-ués pour leur niveau de sédation mais ont recu davantage’hypnotiques. En somme, l’évaluation de la douleur a induitn comportement différent des équipes soignantes, baséur davantage de mesures pour optimiser l’administrationes médicaments hypnotiques et analgésiques. Les résul-

ats de ces deux études confirment l’importance de’évaluation de la douleur et de sa tracabilité dans leossier du patient, y compris dans les services de réanima-ion.

G. Chanques et al.

onclusion

uelles que soient l’origine et la nature d’une douleur, il fautoujours considérer l’événement comme un symptôme diag-ostique majeur dans la prise en charge médicale du patiente réanimation : « La douleur désarme, mais avant tout,a douleur alarme ». Ainsi, une meilleure prise en chargee la douleur chez les patients « fragiles » de réanimationdiagnostique et thérapeutique) doit aujourd’hui faire par-ie intégrante de la prise en charge globale du patient.

Cette approche devrait concerner l’ensemble desatients hospitalisés en réanimation, chirurgicaux, trauma-isés mais aussi médicaux, et non exclusivement les patientsntubés et ventilés recevant une sédation. L’évaluation dea douleur est associée à un meilleur pronostic en réanima-ion. Comme pour tout patient hospitalisé, la tracabilité deette évaluation dans le dossier patient est un critère deualité reconnu et audité. Les études ultérieures devrontéterminer l’impact d’une prise en charge optimale de laouleur sur le pronostic à long terme (syndrome de stressost-traumatique, douleurs chroniques, etc.).

POINTS FORTS

1. La douleur du patient de réanimation est un modèlede douleur aiguë/subaiguë. Des épisodes aigus, liésaux soins ou à l’évolution de la pathologie, évoluentsur un fond douloureux déterminé par les antécédentsdouloureux chroniques du patient, ou la pathologie quil’a conduit en réanimation (chirurgie, traumatisme,pancréatite, etc.).

2. Des travaux récents menés en réanimation ontmontré que la mesure de l’intensité de la douleur, avecdes outils d’évaluation recommandés, était associéeà un meilleur pronostic des patients (durée moindrede ventilation mécanique et de séjour en réanimation,incidence moindre du taux d’infections nosocomiales).

3. La dernière conférence de consensusfrancaise sur la sédation et l’analgésie enréanimation recommandait l’utilisation des échellesd’autoévaluation validées par la Haute Autorité desanté (HAS). Une étude récente montre que parmi ceséchelles, l’échelle numérique (EN) 0—10 administréevisuellement et adaptée en grand format seraitl’échelle ayant le taux d’échec le plus faible lorsqu’elleest utilisée par les patients de réanimation. Ce seraitaussi l’échelle la plus performante dans cettepopulation.

4. Dans l’impossibilité de réaliser uneautoévaluation par le patient, ce qui est le caslorsque le patient est sédaté par des hypnotiquesou anxiolytiques à forte posologie, des scorescomportementaux d’hétéroévaluation doivent êtreutilisés pour rationaliser la prise en charge dela douleur. Le Behavioral Pain Scale (BPS) est lescore d’hétéroévaluation le plus utilisé dans les

réanimations francaises. Ce score a été récemment

Spécificités diagnostiques et thérapeutiques de la douleur en réa

adapté aux patients non intubés de réanimation (BPS-NI) qui ne parviennent pas à autoévaluer leur douleur(patients confus et/ou hypovigilants).

5. Une douleur dépistée par le soignant doitconduire à un diagnostic. Cette démarche restituela douleur, notamment la douleur survenant aurepos, en tant que symptôme médical d’alarme,utilisant l’autoévaluation de la douleur commeun dépistage systématique de symptômes souventpertinents pour la prise en charge du patient (ischémiemyocardique, lâchage d’anastomose en chirurgieviscérale, thrombophlébites sur voie veineuse centrale,etc.).

6. La prise en charge thérapeutique de la douleuren réanimation doit tenir compte de la spécificité dupatient de réanimation. Celui-ci est (1) fragile et (2)développe des dysfonctions d’organe, ce qui l’exposeà une accumulation des médicaments.

7. Le premier corollaire est que la décisionthérapeutique doit se fonder sur l’évaluationdu meilleur rapport bénéfice—risque pour chaqueanalgésique et pour chaque situation clinique. Lesthérapeutiques non médicamenteuses (toucher-massage, musicothérapie, etc.) seraient unealternative très intéressante aux médicamentsdans ce contexte.

8. Le second corollaire est que la posologie desanalgésiques doit être ajustée au plus près des besoinsdu patient avec une adaptation de la posologie encas d’événements indésirables, voire un arrêt desagents analgésiques si les effets secondaires liés à cesderniers sont sévères ou en cas de suppression desdouleurs.

9. Seule l’association (évaluation systématique dela douleur par les outils les plus adaptés + diagnosticpréalable de la cause de la douleur + thérapeutiquesajustées pour le moins d’effets secondaires possible),est garante d’une prise en charge optimale de la

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douleur qui pourrait expliquer son impact sur lepronostic en réanimation.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Références

[1] Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, Viel E, Eledjam JJ, JaberS. A prospective study of pain at rest: incidence and charac-teristics of an unrecognized symptom in surgical and traumaversus medical intensive care unit patients. Anesthesiology

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