Spécificité de la prise en charge gériatrique · 5- Syndrome de glissement. Les décès...

DU de Soins Palliatifs

Spécificité de la prise en charge

gériatrique

Philippe Taurand

Hôpital Simone Veil

Eaubonne

Cergy-Pontoise, le 16 novembre 2017

PLAN

1- Données générales concernant les décès

2- Démarche palliative / démarche gériatrique

3- Dénutrition et SP

4- Démence et SP

5- Syndrome de glissement

Les décès concernent la population

âgée

85% décès: > 60 ans

50% décès: > 80 ans

De l’espace privé à l’espace public…

Lieux du décès après 80 ans:

. Hôpital: 53%

. EHPAD: 18%

. Domicile: 25%

Lieux de séjour

La fréquence de l’hospitalisation

traduit:

- Les difficultés des aidants familiaux

- Les difficultés des professionnels (domicile ou

EHPAD)

Les trajectoires avant le décès

% de maintien dans le lieu de vie (de J-28

jusqu’au décès)

. Hôpital: 84%

. EHPAD: 70%

. Domicile: 37%

Les symptômes 24h avant le décès

. Angoisse/dépression: 21%

. Douleur: 12% ?

. Confusion: 49% en EHPAD

PLAN




4- Démence et SP


Quelques références bibliographiques

- Les soins palliatifs en gériatrie: de quoi parlons ?

MP Hervy et al, Rev Geriatr, 2009; 34: 3-4

- Quelles spécificités pour les soins palliatifs en gériatrie ?

S Chapiro, Médecine Palliative, 2011; 209-214

- Analyse du contexte décisionnel d’arrêt des traitements curatifs

en milieu gériatrique: place de la loi relative aux droits des

malades en fin de vie

M Bonin et al, Médecine palliative, 2015; 14: 40-48

- L’euthanasie et la mort désirée

Groupe de réflexion SFGG SFAP, Rev Geriatr, 2003; 10: 783-5

- La fin de vie des personnes âgées: à propos de la révision de la

loi Leonetti

F Blanchard et al, Rev Geriatr, 2013; 38: 81-92

Différences entre SP et Gériatrie ?

Un sujet d’actualité +++

Quel objectif en gériatrie ?

Distinguer les sujets fragiles

des sujets non fragiles +++

Peut-on se fonder sur l’âge

chronologique ?

NON !!!

La population âgéeUn groupe hétérogène…

Vieillissement réussi (ADL normal et activités

sociales maintenues)

Vieillissement usuel (états intermédiaires)

Fragilité (existence d’un ou plusieurs facteurs de

fragilité)

Vieillissement pathologique (atteinte irréversible des

ADL)

La fragilité : origine du concept

Mise au point:

Gleize et al. Evaluation de la fragilité en soins primaires:

Rev Geriatr, 2014 ; 39 (3) :159-66.

Articles de reference:

- Fried LP. Frailty. In Hazzard WR eds. Principles of

geriatric medicine and gerontology, 3ème ed, New-

York, McGraw-Hill; 1994: 1149-56.

- Fried et al. Frailty in older adults: evidence for a

phenotype. J Gerontol A biol Sci Med Sci, 2001; 56:

146-56.

La fragilité : le phénotype

Critères de Fried (2001):

Définissant un état intermédiaire, initialement réversible,

entre la bonne santé et la maladie

- Perte de poids

- Fatigue ressentie

- Faiblesse musculaire

- Ralentissement vitesse de marche

- Baisse activité physique

La fragilité: conséquences ?Exemple de l’évolution d’une pneumopathie…

Personne âgée en bonne santé

- traitement

- guérison

- récupération fonctionnelle

- maintien dans le lieu de vie habituel

Personne âgée fragile (dénutrition…)

- traitement

- complications en cascade

- récupération fonctionnelle incomplète

- institutionnalisation, décès

Fragilité: quelle attitude préventive ?

- Evaluer systématiquement tous les

facteurs à l’origine de la fragilité

- Les corriger si possible

Des syndromes gériatriques à la Fragilité

Syndromes

GériatriquesFragilité

vieillissement

Maladies

chroniques

Affections

aiguës

Qu’est-ce qu’un syndrome gériatrique ?

Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA

Geriatric Syndromes: Clinical, research, and Policy Implications of

a core Geriatric Concept

J Am Geriatr Soc, 2007; 55: 780-91

4 critères:

- 1/ Fréquence accrue avec l’âge (ou survenue exclusive chez le SA)

- 2/ Résulte de facteurs multiples chroniques et/ou aigus

- 3/ Entraine un risque de perte d’indépendance fonctionnelle

- 4/ Nécessite une prise en charge multifactorielle (approche

interdisciplinaire, globale, holistique).

Exemple de syndrome gériatrique:

les chutes à répétition

- Fréquence accrue avec l’âge (instabilité posturale…)

- Etiologies multiples: hypotension orthostatique, trouble

neurologique, medicaments, environnement inadapté…

- Conséquences: orthophobie, repli, dépendance

- Prise en charge interdisciplinaire (médecins, kiné,

ergotherapeute, assistante sociale), globale (somatique,

psychologique et sociale), holistique (on privilégie la totalité)

Des syndromes gériatriques à la Fragilité

Syndromes

GériatriquesFragilité

vieillissement

Maladies

chroniques

Affections

aiguës

Liste des syndromes gériatriques (SG)

Fragilité

-Troubles cognitifs

-Dénutrition

-Chutes répétitives

-Escarres

-Isolement social

-Incontinence

-Dépression

-Déficit sensoriel…

La fragilité elle-même est parfois considérée comme un SG

Proposition d’une liste de SG

1- troubles cognitifs (quelle que soit l’étiologie)

2- dénutrition protéino-énergétique

3- chutes et instabilité posturale

4- altération fonction rénale

5- incontinence sphinctérienne

6- altération sensorielle (auditive et visuelle)

7- altération thymique

8- escarres et autres plaies

9- isolement social

Comment évaluer la fragilité

en gériatrie ?

évaluation gériatrique standardisée

(EGS)

L’Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS):

recherche d’une fragilité (HDJ+++)

Sujet âgé

Altération

cognitive ?

Déficit sensoriel ?

Dénutrition ?

Incontinence sphinctérienne ?Instabilité

posturale ?

Escarres ?Défaillance sociale

(ADL, IADL) ?

Dépression ?

Risque médicamenteux ?

Une application préventive de l’EGS:la prédiction des risques post-opératoires

Dasgupta et al, Frailty is associated with postoperative

complication in older adults with medical problems, Arch

Geront Geriatr, 2009; 48(1):78-83

Makary et al , Frailty as predictor of surgical outcomes in

older patients, Am Coll Surg, 2010; 210:901-908

Sundermann and al, Comprehensive assessment of frailty

for elderly high-risk patients undergoing cardiac surgery,

Eur J Cardiothorac Surg, 2010, in press

Exemple de l’évolution d’une pose de PTH…

Personne âgée non fragile

- acte chirurgical

- récupération fonctionnelle

- maintien dans le lieu de vie habituel

Personne âgée fragile

- acte chirurgical

- complications en cascade

- récupération fonctionnelle incomplète

- institutionnalisation, décès

Diversité et risques des cascades

Isolement Décès x 2 ?

Dépression x 6 ?

Dénutrition x 10 ?

Chute x 15 ?

Fracture x 20 ?

Mieux cerner le contexte de la personne âgée

Evaluation de la fragilité

Sujet fragile Sujet non fragile

Fréquence accrue des complications Prise en charge identique

au sujet jeune

Chemin clinique spécifique

Naissance de l’EGS

Effectiveness of a Geriatric Evaluation

Unit A Randomized Clinical TrialLaurence Z. Rubenstein, M.D., M.P.H., Karen R. Josephson, M.P.H., G.

Darryl Wieland, Ph.D., M.P.H., Patricia A. English, M.S., James A. Sayre,

DR.P.H., and Robert L. Kane, M.D.

N Engl J Med 1984; 311:1664-1670

December 27, 1984

Amélioration de la survie et de l’état fonctionnel

http://www.nejm.org/toc/nejm/311/26/

L’EGSen Unité de Médecine Gériatrique

Baztan, BMJ, 2009: UGA vs Unité conventionnelle

conditions: unité de lieu, réunion pluridisciplinaire, plan de soin,

admission directe

(11 études/ 120)

Résultats:

- déclin fonctionnel moindre à la sortie +++

- déclin fonctionnel identique à trois mois

- absence de différence sur la mortalité

- différence de DMS ns

- Pas d’effet sur les réadmissions à trois mois

En pratique :

l’évaluation peut débuter par l’autonomie

habituelle

et un questionnaire de fragilité simplifié

réalisable par tout soignant

Evaluation fragilité (d’après grille de Toulouse)

ADL< 6 = 6

Suspicion de

fragilité

Absence

de fragilité

6 questions:vit seul ?

Perte de poids au cours des 3 derniers mois ?

Fatigue depuis ces 3 derniers mois ?

Davantage de difficultés pour se déplacer depuis ces 3 derniers mois ?

Plainte mnésique ?

Vitesse de marche < 4 m/4sec ?

Appel du gériatre

ou cs

1 réponse OUI et

impression de

fragilité

6 réponses NON

Préconisations ± HDJ

Autonomie: ADL

Toilette

Habillage

Alimentation

Déplacements

Continence

Accès WC

Note: 0 ou 0,5 ou 1

Max d’autonomie: 6/6

Evaluation fragilité (d’après grille de Toulouse)

ADL< 6 = 6

Suspicion de

fragilité

Absence

de fragilité

6 questions:vit seul ?

Perte de poids au cours des 3 derniers mois ?

Fatigue depuis ces 3 derniers mois ?

Davantage de difficultés pour se déplacer depuis ces 3 derniers mois ?

Plainte mnésique ?

Vitesse de marche < 4 m/4sec ?

Appel du gériatre

ou cs

1 réponse OUI et

impression de

fragilité

6 réponses NON

Préconisations ± HDJ

Les facteurs de fragilité sont-ils les seuls

éléments de l’évaluation ?

Non, l’évaluation requiert la confrontation entre:

les pathologies (et leurs traitements…) contribuant à

la perte d’autonomie (Réversibles ? Evolutives ou

stables ?)

ET un « profil » comportant 4 dimensions:

la fragilité (SG)

le désir de vie / renoncement

l’autonomie (Antérieure ? Actuelle ?)

la gravité évolutive au cours des derniers mois

Les pathologies: 1 + 2 + 3

Un avis gériatrique doit donc renseigner sur:

les pathologies (et leurs traitements…) contribuant à

la perte d’autonomie (Réversibles ? Evolutives ou

stables ?)

+ le « profil » à 4 dimensions:

la fragilité (réversibilité des SG ?)


l’autonomie (Antérieure ? Actuelle ?)

la gravité évolutive au cours des derniers mois

… et conclure sur la prédominance curative ou

palliative des objectifs, sur la rentabilité pour le malade

d’un examen, d’un soin, d’un traitement…

Dimension curative / palliative

Soins palliatifs

Soins curatifs

temps

soins

Dimension curative / palliative

Soins palliatifs

Soins curatifs

temps

soins

Espace

d’incertitude

Transition

Objectifs d’accompagnement

Soins curatifs

majoritaires

Transition Soins palliatifs

majoritaires

Prévention de la

fragilité

+++ ++ 0

Traitement

étiologique des

comorbidités

+++ + 0

Traitement

symptomatique

des comorbidités

+++ +++ Si inconfort

Pertinence de

l’hospitalisation

+++ ++ Cas par cas

Alimentation Prévention

dénutrition

Cas par cas Plaisir

Hydratation +++ +++ Cas par cas

Directives

anticipées

+++ +++ ++

Et l’on envisage autrement l’âge chronologique…

Homme Femme

60 ans 22,4 27,1

65 ans 18,6 22,7

70 ans 14,9 18,5

75 ans 11,5 14,4

80 ans 8,5 10,6

85 ans 5,9 7,5

90 ans 4,1 5,0

95 ans 2,8 3,3

99 ans 2,2 2,5

Un avis palliatif concernant une personne

âgée, suit une démarche proche:

les pathologies


la fragilité


l’autonomie

la gravité évolutive

… prédominance curative ou palliative des objectifs ?

+

Analyse des symptômes signant l’inconfort + corrections

Vérification des critères de PALLIA10

Positionnement d’un éventuel problème éthique

Détermination de la phase palliative

Les symptômes d’inconfort

Dyspnée, anxiété, douleur, hémorragie, fièvre,

constipation, occlusion, rétention urinaire,

escarres…

Ne seront pas abordés dans le cadre de ce module

Pallia Géronto

Conseil Scientifique de la Sfap

Avis n°31

http://www.sfap.org/system/files/avis031.pdf

Adaptation de l’échelle Pallia 10 à la

pratique gériatrique

http://www.sfap.org/system/files/avis031.pdf

Pallia Géronto: les 10 points

1- La personne âgée de plus de 75 ans est atteinte d'une

maladie grave évolutive ou de polypathologies qui ne

guériront pas, en l'état actuel des connaissances

2- Il existe un ou plusieurs facteurs de vulnérabilité somatique

péjoratifs

3- La maladie prédominante et/ou l’ensemble des pathologies

sont rapidement évolutifs

4- La personne âgée ou son entourage sont demandeurs d'une

prise en charge palliative et d'un accompagnement

5- Il existe des symptômes non soulagés malgré la mise en

place des traitements de première intention

Pallia Géronto: item 2

« Il existe un ou plusieurs facteurs de

vulnérabilité somatique péjoratifs »

GIR 1 et 2

MMS inférieur 10

Albuminémie inférieure à 25g/l

Difficulté persistante d'hydratation/alimentation par voie

orale

Escarre stade supérieur ou égal à 3

Chutes à répétition

Pallia Géronto: les 10 points (suite)

6- Vous identifiez des facteurs de vulnérabilité d'ordre

psychique pour la personne âgée et/ou son entourage

7- Vous identifiez des facteurs de vulnérabilité d'ordre social

chez la personne âgée et/ou son entourage

8- La personne âgée ou son entourage ont des difficultés

d'intégration de l'information sur la maladie et/ou sur le

pronostic

9- Vous constatez des questionnements et/ou des divergences

parmi les professionnels concernant la cohérence du projet de

soins

10- Vous vous posez des questions sur l'attitude adaptée

concernant par exemple: refus de soin et/ou de traitement,

limitation ou arrêt de traitement, demande d’euthanasie, conflit

de valeurs

Pallia Géronto: Cotation

- La présence de l’item 1 est obligatoire

- Une seule réponse positive aux autres

items peut suffire à envisager le recours

à une équipe spécialisée en soins

palliatifs

Les autres outils d’aide à la démarche

palliative en gériatrie

- 10 question de R Sebag-Lanoë

- Fiches Pallia des SAMU

- Outil région PACA

- DDE de JM Gomas

Les autres outils d’aide à la démarche

palliative en gériatrie

Objectifs

Outils

Evaluation

pronostique

orientant vers

des objectifs

palliatifs

Repérage des

souhaits du

patient

Repérage des

problèmes

éthiques

Repérage des

symptômes

d’inconfort

Nécessité du

recours à une

EMSP

Aide à la

formalisation d’un

projet de soins

adapté à un patient

en EHPAD

Formalisation des

consignes

anticipées

10 questions de

Sebag-Lanoë +++ +++ + ++ - + -

Pallia 10 géronto +++ - ++ ++ +++ + -

Fiche pallia

SAMU - +++ - - - + +++

Outil d’aide à la

décision de PEC

palliative des PA

++ +++ + ++ - - -

DDE

Gomas+ +++ +++ ++ - ++ -

Outil spécifique

EHPAD+++ +++ ++ +++ ++ +++ +++



les pathologies


la fragilité


l’autonomie



+





Positionnement d’un problème éthique

Situation fréquente en milieu gériatrique:

Jusqu’où poursuivre l’hydratation et l’alimentation?

Quels traitements arrêter ?

Faut-il l’hospitaliser ?

Faut-il l’opérer en cas de fracture ?...

Nécessite un prérequis minimal en éthique

La morale

. Définit le bien et le mal

. Désigne l’ensemble des règles qui

caractérisent une société, la définition que

donne cette société du bien et du mal.

L’éthique

Interroge la valeur de ces règles, à la lumière

de la question fondamentale du bien (ce qui est

bon pour chacun et pour l’ensemble de

l’humanité).

L’éthique est antérieure à la morale qu’elle

fonde, mais elle n’est pas seulement théorique

car elle s’articule directement avec l’actualité

(politique, sociale, scientifique) en évaluant

l’application des règles morales au concret de

la vie sociale.

L’éthique

L’éthique déborde la morale en amont et en

aval.

Elle est à la fois de l’ordre du principe et du

recours, lorsque la morale existante se trouve

confrontée à des situations inédites qui

excèdent les normes établies.

« L’éthique enveloppe la morale » (P. Ricoeur)

Petit rappel …

Que contient la conscience ?

Sensations

Emotions

Désirs

Pulsions

Intuitions

Pensée rationnelle

…….. entremêlées qui déterminent nos jugements !

Penser = Produire un jugementC’est établir une relation entre 2 concepts

2 types de jugements:

Descriptifs

Moraux

Jugements descriptifsSont indicatifs sur l’état du monde

Etablissent le vrai par sa conformité à la réalité

3 niveaux de recours:

les 5 sens

la raison classifiante

la raison hypothético-déductive

Exemple de jugement descriptif

Ce malade fait des fausses routes

Il s’agit d’un malade à risque de fausses routes

La rétropulsion de la tête favorise l’inhalation

Jugements moraux

Renseignent sur ce qui est bien et mal

Ne sont descriptifs qu’en apparence

Ils sont prescriptifs et généralisants

Exemple de jugement moral

Le placement en EHPAD requiert le

consentement du sujet âgé

Il est mal de placer un sujet âgé en EHPAD

contre sa volonté

=

Aucun placement en EHPAD ne devrait être

réalisé sans le consentement du sujet

Problématique:

Certains sujets sont placés en EHPAD

contre leur volonté…

Autre exemple de jugement moral

La contention des malades est nocive

Il est mal d’attacher un malade

=

Aucun malade ne devrait être attaché

Problématique:

Certaines contentions sont nécessaires

et prescrites…

2 types de repères

Un objectif jugé « bon » pour le malade

ou

Le respect d’un principe dont

on reconnait la valeur

La contention

Pour:

Eviter les chutes, éviter la fugue, protéger les

autres, administrer un traitement…

Contre:

Inconfort, douleur, agitation…

ET

Le non-respect du consentement

…la fin ne justifiant pas toujours les moyens

Problématique éthique

- éviter le terme de « principe éthique »

- mettre en évidence la tension

. Entre plusieurs biens contradictoires

. Entre un objectif supposé bon et une règle

La tension est d’autant forte

- que la solution est irréversible

- que le pronostic vital est engagé

2 chemins vers un acte moral…

principes acte conséquences

Acte « bon »

?

Position déontologique Position téléologique≠

Le choix est considéré

comme valide si :

- l’approche est individuelle

- la discussion est collégiale

- l’évaluation est régulière

Le rapport Belmont (1978)

encadre la recherche et la médecine

Respect de 4 grands principes:

- Non-malfaisance (téléologique)

- Bienfaisance (téléologique)

- Autonomie (déontologique)

- Justice (déontologique)

Libre-arbitre

Contrainte

Ignorance

Décision Responsabilité

« Ce à quoi je consens après

délibération »



les pathologies


la fragilité


l’autonomie



+





Phase curativeQqs mois à qqs années

Espace d’incertitude

Phase palliativeQqs semaines à qqs mois

Phase terminaleQqs heures à qqs jours,Parfois qqs semaines…

Deuil

?

Pronostic

Objectifs

Soins palliatifs prédominants

Soins curatifs prédominants

Apport de la loi du 2 février 2016

. Maintien de l’autonomie et prolongation de la vie. Directives anticipées et personne de confiance: information et incitation +++

Evaluer :. fragilités. renoncement. dépendance. évolutivitéRéversibilité ?

. Soulager l’inconfort (même si double effet). Maintien en EHPAD (HAD…)

Accompagnement de la famille, des proches et de l’équipe soignante

. Traitement des symptômes altérantla qualité de vie (antalgie, transfusion…). Anticiper CAT en cas d’évènement aigü

Le malade fixe lui-même les limites de l’acharnement.Les directives anticipées sont contraignantes.En cas de troubles cognitifs: mettre en œuvre une procédure collégiale +++

Arrêt hydratation et nutrition artificielles.Sédation palliative si symptôme réfractaire

Soins curatifs et/oupalliatifsen gériatrie

Décès

Espace d’incertitude

Soins palliatifs exclusifs

?

Evaluer:. apportsalimentaires et hydrique. Inconfort. Refus de soins

Recours éventuel à l’équipe de soins palliatifs

1 2 3 4 5 6

Dr Sophie Taurand, EMSP territoriale (Val d’Oise), 15/9/16.

« Appréhender l’incertitude en gériatrie et en médecine palliative du sujet

âgé » Médecine Palliative, juin 2017

PLAN




4- Démence et SP / Anticipation


La dénutrition va-t-elle provoquer la mort?

Souvent, mais pas toujours…

La qualité de vie est variable et pas

seulement liée à la dénutrition

Les arguments contre la poursuite d’une

hydratation en soins palliatifs

1: Diminution de la perception de la soif avec l’âge (Phillips,

1984)

2: La soif peut être soulagée par de petites quantités de

boisson ou des soins de bouche (Mc Cann, 1994)

3: La déshydratation entraîne la sécrétion d’opioïdes

cérébraux (Majeed, 1986)

4: L’hydratation IV ou SC en fin de vie n’améliore pas la soif

(Musgrave, 1995)

Dénutrition et maladie d’Alzheimer

Perte de poids possible à tous les stades de la maladie, concerne

30 à 50 % des malades.

Causes multiples:

difficulté d’approvisionnement, difficulté de préparation des

repas, diminution de l’appétit liée à une atteinte mésio-temporale,

atteinte endocrine hypothalamique, rôle de la CCK, augmentation

de l’activité physique.

La dénutrition aggrave les troubles cognitifs et augmente le

risque de décès.

La PNO améliore le statut nutritionnel, mais moins évident

sur le statut fonctionnel, les complications, la mortalité.

La NE n’est officiellement pas indiquée en cas de démence

sévère.

Dénutrition et fracture de l’extrémité supérieur

du fémur (FESF)

Mortalité après FESF: 11% à 3 mois et 37% à 12 mois.

Dénutrition = facteur de risque de FESF: un patient sur 2 présentant

une FESF ne mangeait pas 50% des ANC.

Rôle de l’hypovitaminose D, de l’hyperparathyroïdie secondaire, mais

aussi de l’amyotrophie, de la perte osseuse et de la diminution du

panicule adipeux.

En post-op, la CRP augmente (corrélée à l’IL6 et au TNFα), peut

rester élevée jusqu’à 4 semaines. Le risque de dénutrition est d’autant

plus important que la rééducation augmente les besoins énergétiques.

Les études interventionnelles semblent montrer un effet bénéfique

d’un apport protéinocalorique (254 Kcal et 20 g prot) sur la survie, la

récupération fonctionnelle et le coût.

Dénutrition et infections pulmonaires

La dénutrition participe à l’altération du système immunitaire

(réponse immune adaptative surtout).

FDR des pneumopathies communautaires: perte d’autonomie,

dénutrition, absence de vaccination antigrippale, sonde nasogastrique,

éthylisme, neuroleptiques, trouble de déglutition, BPCO.

Malgré de nombreuses études, l’efficacité des interventions

nutritionnelles pour prévenir les infections n’est pas prouvée.

Neuroleptiques et risque de

pneumonie

Trifiro, Ann Intern Med, 2010

2650 sujets âgés ayant reçu une première prescription de neuroleptique (89 % classiques et 11% atypiques) entre 1996 et 2006.

Résultats:

- 264 pneumonies (10%) dont 21% hospitalisés et 25% sont décédés.

- risque doublé sous NL +++

- risque dose dépendant

- risque dès la première semaine de traitement

Cas de monsieur H.

Quelle est votre attitude ?

Quel est votre pronostic ?

Cas de monsieur H:

évolution

Mise en place de CNO et d’une alimentation parentérale sur veine périphérique.

Transfusion de 2 culots globulaires.

Réalisation (sous intubation sélective) d’une colectomie droite après confirmation de

l’anapath, rétablissement immédiat de la continuité.

Suites opératoires marquées par une surinfection broncho-pulmonaire. Découverte

d’une probable tumeur carcinoïde bronchique gauche à la fibroscopie

Pose d’une sonde gastrique Ø 8 et début d’une nutrition (500 ml en isocal). Pas de

possibilité d’augmenter le volume.

Retour en EHPAD le 21/12/10. Arrachage de la sonde et refus de la reposer.

Reprise de l’alimentation orale + CNO

Albuminémie à 30,8 g/l le 4/1/11. Remange ¾ des repas et prend 2 CNO. Transit

normal. Est heureux d’avoir retrouvé sa chambre et la vie de l’établissement.

Cas de monsieur H:

discussion éthique

Perspective téléologique:

- Finalité des explorations ?

- Finalité de l’intervention chirurgicale ?

- Finalité du support nutritionnel ?

Perspective déontologique:

- Jusqu’où respecter la volonté du patient ?

Stratégie « alimentaire »

face à une dénutrition

Absence de

dénutrition

Dénutrition modérée Dénutrition sévère

Apports

alimentaires

normaux

Surveillance:

annuelle à domicile

mensuelle en EHPAD

CN + AE

Evaluation à 1 mois

CN + AE + CNO

Evaluation à 15 jours

Si échec: NE

Apports

alimentaires

diminués de moins

de 50%

CN + AE

Evaluation à 1 mois

CN + AE


Si échec: CNO

CN + AE + CNO


Si échec: NE

Apports

alimentaires

diminués de plus de

50%

CN + AE


Si échec: CNO

CN + AE + CNO


Si échec: NE

CN + AE + NE


Conseils nutritionnels: CN Nutrition entérale: NE

Alimentation enrichie: AE

Compléments nutritionnels: CNO

Dénutrition et soins palliatifs

Renoncer à une prise en charge

nutritionnelle en cas de dénutrition

sévère doit faire envisager des soins

palliatifs

Mais rien n’est jamais figé…

PLAN






Fin de vie des malades AlzheimerDonnées générales

Nombre de décès de patients déments: 100 000 / an (France)

Discrimination ?

- manque de formation des soignants

- accès difficile aux unités de SP

- insuffisance de soutien des aidants

Un travail européen:

Gove et al., Recommendations on end-of-life care for people with dementia.

JNHA, 2010, 14:136-139

Ignorance fréquente des besoins spirituels

Une avancée: circulaire du 11 juin 2010

Fin de vie des malades AlzheimerDifficultés

Quand la démence devient-elle une maladie terminale pour le malade, la

famille, les soignants ?

L’espérance de vie est impossible à déterminer (médiane de survie à partir

du diagnostic: 4,2 ans pour les hommes et 5,7 ans pour les femmes).

La perte de la marche (stade 7c de la FAST) est-elle le tournant, en cas de

complication associée (pneumopathie d’inhalation, escarre, dénutrition) ?

Score > 11 au Mortalité Risk Index : 70 % décès à 6 mois.

Comment distinguer la phase palliative chronique et la phase terminale ?

Fin de vie des malades AlzheimerLes dimensions de la réflexion

1: Directives anticipées

2: Personne de confiance

3: Le représentant légal

4: La famille

5: L’évaluation du malade (interdisciplinarité) +++

PLAN






Etiologies d’un renoncement à la vie

renoncement

Position

philosophique

DépressionSyndrome de

glissement

Trouble

caractériel lié

à l’âge

Asthénie d’origine

somatique Autre trouble

psychiatrique

Démence

Régression

post-chute

Le syndrome de glissementL’invention du concept

C’est CARRIE qui a inventé le mot en 1956, à l’occasion de sa

thèse, étudiant des vieillards en hospice.

Il désignait ainsi une façon de mourir assez inexplicable des

vieux « par un processus d’involution et de sénescence » distinct

de celui qui frappe un patient atteint d’une défaillance d’un organe

déterminé dans le cadre d’une affection précise.

Le syndrome de glissementPremière délimitation sémiologique

Reprise du terme par les gérontologues jusqu’à la définition

classique d’Yves DELOMIER en 1978 et 1985.

Le syndrome de glissement est :

« une affection spécifique du grand âge », comportant

une décompensation rapide de l’état général faisant suite

à une affection aiguë

* Infectieuse * Traumatique

* Vasculaire * Chirurgicale

* Choc psychique…

Le syndrome de glissementEvolution

C’est une maladie qui suit la maladie initiale quand

celle-ci paraît guérie ou en voie de guérison.

Elle évolue pour son propre compte en quelques

semaines (repli majeur, infections, escarres…)

conduisant au décès.

Le syndrome de glissement

lien avec la maladie d’Alzheimer

Les affections somatiques lourdes et les atteintes

neurodégénératives favorisent le syndrome.

Suite à la guérison d’une affection intercurrente, tout

devrait « aller bien »… mais une aggravation

inexorable survient sans qu’on puisse agir sur

l’étiologie d’un processus mal élucidé…


le tableau somatique

Comporte des éléments disparates non constants chez tous les

patients :

* Asthénie * Adynamie

* Anorexie * Adipsie

Météorisme abdominal sur constipation chronique puis

incontinence sphinctérienne

Déshydratation extracellulaire

Hypotension artérielle


le tableau psychique

Tableau imprécis, mélangé parfois aux données étiologiques

supposées :

Choc psychique

Confuso-dépression

Agitation et troubles caractériels

Ce tableau n’a jamais été vraiment décrit par les psychiatres, il ne

fait pas partie de la nosologie psychiatrique officielle.


les traits psychiques plus spécifiques

Les attitudes négativistes, de renoncement ne sont pas

habituellement constantes envers tous les interlocuteurs, ni

permanentes dans la journée.

Le refus alimentaire est majeur devant l’entourage et les

soignants.

Le refus de répondre aux questions, de participer ou de se laver

est variable.

Certains traitements, de façon paradoxale sont acceptés.

Le syndrome de glissementles soignants sont souvent les premiers à noter

La capitulation devant la souffrance et/ou la maladie.

Le renoncement plus ou moins explicite à lutter pour la vie et

parfois le désir affirmé d’une intention de mourir.

L’inefficacité d’un traitement antidépresseur déjà prescrit.

Le syndrome de glissementdiagnostic différentiel

La dépression hostile: les autres éléments du noyau dépressif

peuvent se retrouver.

La mélancolie avec retentissement somatique: catatonie, rupture du

contact avec l’entourage, idées délirantes de déchéance

La confusion mentale

Le syndrome de régression psychomotrice post-chute

(potentiellement régressif)

La démence d’évolution rapide

L’évolution aiguë d’une maladie somatique méconnue (cancer…)

Spécificité de la prise en charge gériatrique · 5- Syndrome de glissement. Les décès...

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