Vieillissement normal et pathologique

Vieillissement normal et Vieillissement normal et pathologiquepathologique

Y. GAËSTEL, Docteur es Neurosciences et PharmacologiePsychomotricien – Neuropsychologue

20-21 Septembre 2012 – 05 Octobre 2012

Implications et applications en psychomotricité

Vieillissement normal et pathologique Vieillissement normal et pathologique Plan (1)Plan (1)

1)1) Le Vieillissement : rLe Vieillissement : rééflexions gflexions géénnééralesrales

–– DonnDonnéées es ÉÉpidpidéémiologiquesmiologiques–– ProblProbléématiques sociales et mmatiques sociales et méédicales lidicales liéées au es au

vieillissement vieillissement •• Vieillissement et autonomieVieillissement et autonomie•• Aides financiAides financièèresres•• Mesures de protection juridiqueMesures de protection juridique


2) 2) Vieillissement cognitif Vieillissement cognitif «« normalnormal »»,,implications pour la prise en soin en psychomotricitimplications pour la prise en soin en psychomotricitéé

–– Les processus attentionnels : dLes processus attentionnels : dééfinitions et finitions et exemples dexemples d’é’évaluationsvaluations

–– Les concepts de Les concepts de «« mméémoiremoire »» : d: dééfinitions et finitions et exemples dexemples d’é’évaluationsvaluations


3) 3) Vieillissement cognitif pathologiqueVieillissement cognitif pathologique, , implications pour la prise en soin en psychomotricitimplications pour la prise en soin en psychomotricitéé

–– Maladie d'AlzheimerMaladie d'Alzheimer–– Autres types de dAutres types de déémences neurodmences neurodééggéénnéératives ratives

(DLFT, DCL, sous(DLFT, DCL, sous--corticales)corticales)–– Les apraxies : classification, Les apraxies : classification, éévaluation et valuation et

interventionsinterventions–– Les troubles du langage : dLes troubles du langage : dééfinitionsfinitions


4) 4) PsychomPsychoméétrie et personnes âgtrie et personnes âgééeses

•• ÉÉvaluation globale valuation globale •• ÉÉvaluation fonctionnelle valuation fonctionnelle •• ÉÉvaluation thymique et comportementalevaluation thymique et comportementale•• Entourage familial et professionnel : repEntourage familial et professionnel : repéérer les rer les

difficultdifficultéés, informer et conseillers, informer et conseiller•• PrPréésentation d'un bilan en sentation d'un bilan en ggéérontoronto--psychomotricitpsychomotricitéé

Vieillissement de la population Vieillissement de la population DonnDonnééeses ÉÉpidpidéémiologiquesmiologiques (1)(1)

LES DEMENCESLES DEMENCES•• PrPréévalence des dvalence des déémencesmences (OPEPS)(OPEPS)

–– 855855 000 personnes 000 personnes

•• Incidence des dIncidence des déémencesmences (OPEPS) (OPEPS) –– 225225 000 nouveaux cas par an000 nouveaux cas par an

•• ProjectionProjection (OPEPS) (OPEPS) –– 1,3 million de personnes d1,3 million de personnes dèès 2020 s 2020

•• PAQUID : prPAQUID : préévalence valence «« ddéémencemence »» (âge (âge ≥≥ 75 ans)75 ans)–– 13,2% hommes 13,2% hommes –– 20,5% femmes (20,5% femmes (RamarosonRamaroson et al., 2003)et al., 2003)

Vieillissement de la populationVieillissement de la populationDonnDonnééeses éépidpidéémiologiquesmiologiques (2)(2)

•• Augmentation de la prAugmentation de la préévalence de la dvalence de la déémence avec lmence avec l’’âgeâge

–– Globalement 6.4% des plus de 65 ansGlobalement 6.4% des plus de 65 ans11

–– 17.8% apr17.8% aprèès 75 anss 75 ans22

•• PrPréévalence variable selon le lieu de vie : valence variable selon le lieu de vie : –– 2/3 des PA en institution sont atteintes de d2/3 des PA en institution sont atteintes de déémencemence–– 50% des patients suivis par M G50% des patients suivis par M Géénnééralistes seraient non diagnostiquralistes seraient non diagnostiquééss

1 Berr, C. et al., « Epidémiologie des démences », La Presse Médicale, 2007:36(10):1431-14412 2 Ramaroson et al., « Prévalence de la démence et de la maladie D’alzheimer chez les personnes de 75 ans et plus : données réactualisées de la cohorte Paquid, Rev Neurol, 2003 ; 159(4):405-11

•• EurodemEurodem11 (m(méétata--analyse europanalyse europééenne) enne) –– Incidence moyenne/an : 2/1000 PA entre 65 et 69 ans Incidence moyenne/an : 2/1000 PA entre 65 et 69 ans –– Incidence moyenne/an : 70/1000 PA aprIncidence moyenne/an : 70/1000 PA aprèès 90 anss 90 ans

•• DurDuréée de surviee de survie2,3 ::– Démence versus sain : risque de décès 2 fois plus important– Survie : 3 à 4.5 ans après diagnostic pour sujets âgés de 82.3 ans au

moment du diagnostic– Les femmes atteintes par une démence ont une survie plus longue

•• Augmentation de la prAugmentation de la préévalence avec les gvalence avec les géénnéérations:rations:– meilleur diagnostic, allongement de l’espérance de vie…


1 Fratiglioni et al, « Incidence of dementia and major subtypes in Europe », Neurology, 2000:54(11):S10-S152 Wolfson et al, « A reevaluation of the duration of survival after the onset of dementia », N. Engl. J Med 2001;344(15):1111-11163 Helmer C et al., « Mortality with dementia : Results froma French prospective-community-based cohort », Amer J Epidemiol 2001;154(7):642-648

•• Plus de 75 ans = 20% des dPlus de 75 ans = 20% des déépenses de soin.penses de soin.

•• Patient en gPatient en géériatrie riatrie : surco: surcoûût dans les prises en charge du t dans les prises en charge du sujet âgsujet âgéé àà cause de la perte d'autonomie qui apparacause de la perte d'autonomie qui apparaîît t parfois + parfois + polypathologiepolypathologie + fragilit+ fragilitéé et iatroget iatrogéénienie……

Le quotidien du médecin, n°8759, mercredi 28 avril 2010


Vieillissement de la population Vieillissement de la population DonnDonnééeses ÉÉpidpidéémiologiquesmiologiques (5)(5)

Enjeux dans les préoccupations en gérontologie: • Diagnostiquer et accompagner les maladies du

vieillissement, • Contrôler le coût assurance maladie, • Contrôler le coût social• Accompagner les aidants…

OPEPS (2003 - publication 2004-2005) (Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé ) => rapport sur la maladie d'Alzheimer et les maladies apparentées

Etat des lieux des lieux et recommandations :« Structures de diagnostic, de soin,

accompagnement des familles »

Vieillissement de la populationVieillissement de la populationDonnDonnééeses ÉÉpidpidéémiologiquesmiologiques (6)(6)

Suite Suite àà ll’’OPEPSOPEPS

–– Plan Alzheimer 2004Plan Alzheimer 2004--20072007•• CMRR, CMPCMRR, CMP•• EHPADEHPAD……

–– Plan Alzheimer 2007Plan Alzheimer 2007--20122012•• MaisonMaison pour pour l'Accueill'Accueil et et l'Intl'Intéégrationgration des des maladesmalades

Alzheimer (MAIA), Alzheimer (MAIA), gestionnairegestionnaire de de cascas complexescomplexes•• TechnicienTechnicien CoordonateurCoordonateur de de l'Aidel'Aide PsychosocialePsychosociale aux aux

AidantsAidants……

Vieillissement de la population :Vieillissement de la population :EnjeuEnjeu financier de financier de tailletaille !!

DDéépenses mpenses méédicodico--socialessociales : ex. pour la maladie : ex. pour la maladie d'Alzheimerd'Alzheimer

– Enquête Suisse (2007) : environ 53 % sont des dépenses prises en charge par le système de soin, 47% sont à la charge des familles

Environ 130 milliards d’euros pour l’ensemble du continentEuropéen ; le coût direct par habitant représente : 9 000 euros et 11 000 euros pour les soins informels, soit un

total de 20 000 euros par an et par habitant pour les pays de l’Union Européenne (source : EuroCode, Alzheimer Europe)

Vieillissement et autonomieVieillissement et autonomie ::ÉÉvaluation de lvaluation de l’’autonomieautonomie

•• Grille AGGIR : Autonomie GGrille AGGIR : Autonomie Géérontologie Groupes Isorontologie Groupes Iso--Ressources Ressources

•• GIR 1 GIR 1 àà 4 ouvrent droit 4 ouvrent droit àà l'APA, (domicile ou en l'APA, (domicile ou en éétablissement) : crittablissement) : critèères d'âge et de rres d'âge et de réésidencesidence

•• GIR 5 et 6 versement par rGIR 5 et 6 versement par réégime de retraite ou par l'aide gime de retraite ou par l'aide sociale dsociale déépartementalepartementale

Vieillissement et autonomie Vieillissement et autonomie ÉÉvaluation valuation de lde l’’autonomie (2)autonomie (2)

Vieillissement et autonomie Vieillissement et autonomie Financement par le RFinancement par le Rééseau Santseau Santéé

•• RRééseauseau santsantéé : prise en charge : prise en charge SSéécuritcuritéé socialesociale•• Les ALD (Les ALD (DDéémencemence = ALD15), = ALD15), remboursementremboursement 100 %100 %•• Ne Ne peutpeut prendreprendre en charge la en charge la totalittotalitéé des des ddéépensespenses......

•• Et les Et les moyensmoyens de la de la sséécuritcuritéé socialesociale sontsont limitlimitééss•• MoinsMoins de de personnespersonnes en en activitactivitéé professionnelleprofessionnelle = =

moinsmoins de de cotisationscotisations pour les pour les systsystèèmesmes de de rréépartitionpartitionéégalitairegalitaire, , systsystèèmeme de de couverturecouverture maladiemaladie solidairesolidaire..

•• Vieillissement de la population : Augmentation des Vieillissement de la population : Augmentation des pathologies et pathologies et polypathologiepolypathologie avec avec l'âgel'âge

Vieillissement et autonomie Vieillissement et autonomie Acteurs de lActeurs de l’’autonomie Santautonomie Santéé

Sont remboursSont rembourséés par la Ss par la Séécuritcuritéé SocialeSociale

•• soins infirmiers (libsoins infirmiers (libééraux, Service Soins Infirmiers raux, Service Soins Infirmiers ààDomicile = lits limitDomicile = lits limitéés, coordination, ds, coordination, déépendant d'un pendant d'un secteur hospitalier)secteur hospitalier)

•• soins rsoins rééééducationsducations

•• soins msoins méédicaux (hospitalisations), examens dicaux (hospitalisations), examens paracliniquesparacliniques(imagerie, biologie...)(imagerie, biologie...)

•• traitements mtraitements méédicamenteuxdicamenteux

Vieillissement et autonomieVieillissement et autonomieActeurs de lActeurs de l’’autonomie Sociale (1)autonomie Sociale (1)

Secteur non mSecteur non méédicalisdicaliséé (pas de remboursement sécu.)Les Aides Les Aides àà domiciledomicile

–– Garde de nuit, Garde de nuit, –– Aide mAide méénagnagèère (problre (probléématique du nombre dmatique du nombre d’’heures dheures d’’affilaffiléées)es)–– Assistante de vie//auxiliaire de vie (=> Participation aux activAssistante de vie//auxiliaire de vie (=> Participation aux activititéés de s de

la vie quotidienne)la vie quotidienne)

=> Tarification variablearification variable

•• Financement de ce Financement de ce sectuersectuer est en majoritest en majoritéé àà la charge la charge individuelleindividuelle : mutuelles, cotisations personnelles : mutuelles, cotisations personnelles complcompléémentaires retraites et prmentaires retraites et préévoyance, invaliditvoyance, invaliditéé......

Vieillissement et autonomie Vieillissement et autonomie Financement par le RFinancement par le Rééseau Socialseau Social

LL’’APAAPA : Allocation Personnalis: Allocation Personnaliséée Autonomiee Autonomie•• Est attribuEst attribuéée par le de par le déépartement pour toute personne partement pour toute personne

âgâgéée de plus de e de plus de 60 ans60 ans rréésidant en France et en perte sidant en France et en perte dd’’autonomie. Il nautonomie. Il n’’existe pas de rexiste pas de réécupcupéération sur la ration sur la succession, pas dsuccession, pas d’’obligation des dobligation des déébiteurs alimentaires. biteurs alimentaires. Selon les critSelon les critèères AGGIR.res AGGIR.

•• GIR 1 GIR 1 àà 44 : APA: APA•• GIR 5/6GIR 5/6 : personne autonome pour les activit: personne autonome pour les activitéés s

quotidiennes. Pas dquotidiennes. Pas d’’APA mais il existe pour eux une APA mais il existe pour eux une prestation par la CRAMA avec un plafond de revenus prestation par la CRAMA avec un plafond de revenus àà1730 1730 €€ pour une personne seule et 2600 pour une personne seule et 2600 €€ pour un pour un couple (chiffres 2008)couple (chiffres 2008)

Vieillissement et autonomieVieillissement et autonomieFinancement par le RFinancement par le Rééseau Social (2)seau Social (2)

APAAPA (suite)(suite)•• Remboursements en fonction de la grille AGGIR et des Remboursements en fonction de la grille AGGIR et des

seuils de revenus seuils de revenus éégalementgalement

•• Le montant maximum de lLe montant maximum de l’’APA est de 482 APA est de 482 €€ par mois par mois pour un GIR 4 pour un GIR 4 àà 1000 1000 €€ pour un GIR 1. Ce montant peut pour un GIR 1. Ce montant peut servir servir àà financer un nombre dfinancer un nombre d’’heures dheures d’’aide aide àà domicile domicile ou un accueil de jour ou un accueil de jour etcetc…… Un nombre dUn nombre d’’heures heures supplsuppléémentaire est possible mais le comentaire est possible mais le coûût est t est àà la charge la charge de la personne âgde la personne âgéée. e. Le dossier est rLe dossier est réévisablevisable..

•• LL’’allocation logement de la CAF est plafonnallocation logement de la CAF est plafonnéée e àà 150 150 €€par mois.par mois.

Aide Sociale à l’hébergement : • Financée par les impôts. Permet à n’importe quelle personne

âgée de rentrer en institution. – L’état se rembourse sur les biens à la mort de la personne

âgée. La récupération se fait donc sur la succession.• Les gendres, belles-filles, enfants et petits enfants ont

obligation alimentaire et sont donc des débiteurs alimentaires. Suivant la région, seuls les enfants sont considérés comme débiteurs (64) ou les petits enfants également (33).

• Une commission statue sur l’aide apportée par l’état en fonction du nombre de débiteurs alimentaires et de leur possibilité de subvenir au logement du parent.

• L’aide de l’état peut être totale, partielle ou nulle.



•• Si la proposition est acceptSi la proposition est acceptéée, la pension alimentaire est e, la pension alimentaire est éévaluvaluéée globalement, se sont les membres de la famille qui e globalement, se sont les membres de la famille qui doivent rdoivent réépartir entre eux les quotespartir entre eux les quotes--parts.parts.

•• Quand il existe un litige cQuand il existe un litige c’’est le juge aux affaires familiales est le juge aux affaires familiales ququ’’il faut saisir.il faut saisir.

•• Le dossier est instruit par le CCAS pour les maisons de Le dossier est instruit par le CCAS pour les maisons de retraites habilitretraites habilitéés s àà ll’’aide sociale.aide sociale.

•• Pour rPour réécupcupéération des biensration des biens : seuls les biens de la personne : seuls les biens de la personne âgâgéée sont pris en compte e sont pris en compte àà la succession. Cependant, un la succession. Cependant, un don infdon inféérieur rieur àà 10 ans peut être r10 ans peut être réécupcupéérréé par lpar l’é’état.tat.


•• Dans certaines conditions : MDPH (Maison Dans certaines conditions : MDPH (Maison DDéépartementale des Personnes Handicappartementale des Personnes Handicapéées) qui verse es) qui verse une allocation : AAHune allocation : AAH

•• Si handicap reconnu > 80% (incapacitSi handicap reconnu > 80% (incapacitéé au travail, au travail, retentissement sur lretentissement sur l’’autonomie)autonomie)

•• Ou entre 50 et 79 % pour complOu entre 50 et 79 % pour compléément de ment de ressourcesressources

ProtProtéégerger les les personnespersonnes fragilesfragiles ::MesuresMesures de protection de protection juridiquejuridique (1)(1)

• Pour les incapables majeures mental et ou corporel.

• Certificat médical doit accompagner la demande adressée au parquet– Juge des tutelles par la famille (requête pour une famille) – Auprès du greffe (saisine pour un extérieur)

• Evaluation par un médecin assermenté après expertise payante non remboursable (180 € environ).

• La personne ayant émis la requête est très souvent désignée comme mandataire spécial

• Il existe des mandataires extérieurs (association tutélaire : éducateur spécialisé, assistante sociale ; gérants de tutelles privés).


1. Sauvegarde de justice• La sauvegarde de justice est temporaire, mise en

place dans l’urgence, renouvelable. Elle permet de protéger de manière rétroactive si nécessaire.

2. Curatelle simple• La curatelle simple : assistance et conseil à la

personne qui conserve ses droits (incapacité partielle, acte d’administration, assistance dans les actes de disposition = gestion administratives et financière).


3. Curatelle renforcée• La curatelle renforcée rajoute la gestion des revenus.

4. Tutelle

• La mise sous tutelle entraîne une représentationcontinue de la personne dans tous ses actes.

• Tuteur à la personne ou tuteur aux biens…

Vieillissement normalVieillissement normalIntroduction à la neuropsychologie

Lien anatomo-fonctionnel : déductions atteintes anatomiques et fonctionnelles => cartographie cérébrale // réseaux

Les domaines d’investigation

Processus Cognitifs : processus d’interaction avec l’environnement permettant à l’individu d’en acquérir des informations, de les traiter et d’adopter un comportement adapté.

Psycho-affectif / thymique

Troubles comportementaux

MMéémoire = apprentissages moire = apprentissages Plusieurs Plusieurs éétapestapes

a. Étape d’Encodage :Effet du traitement à l’encodage : attention, profondeur et associations

= enrichissement (représentations multiples), émotions… (Craik et Lockart, 1972)

b. Stockage (effet de la répétition)

c. Rappel/ restitution : - recherche active, rappel spontané ou libre- recherche par indices, rappel indicé

Structure : hippocampe = encodage (hippocampique) // long terme (cortex)- Récupération info : lobe frontal, processus « effortfull »

MMéémoire Procmoire Procééduraledurale

Mise en jeu de la mémoire procédurale dans l’acquisition d’automatismes moteurs ou de règles cognitives

Apparait par répétition d’expériences invariantes=> cet invariant devient une règle => reproduction de manière identique et non flexible dès lors que le contexte d’origine identique est rencontré

Exemples : Effet d’amorçage, effet d’association d’idées

Compétences dites sous-corticales (cervelet, noyaux gris centraux), très robustes à certaines pathologies neuro-dégénératives qui atteignent le cortex (Maladie d'Alzheimer)

Vieillissement et mVieillissement et méémoiresmoires

Préservation des automatismes, de la mémoire sensorielle,des capacités d'apprentissage procéduraux

Capacités de compensation : récupérer une fonction pard'autres réseaux

Développement d'expertises : sélection avec l'expériencedes schèmes et procédures qui mènent à la réussite.

Vieillissement et mVieillissement et méémoires (2)moires (2)

Modification de la capacité de manipulation mentale des information : mémoire à court terme moins efficace

•Appauvrissement de la mémoire épisodique : Encodage ? Récupération ? Souvenirs retranscrits, illusoires...

•Préservation des souvenirs flashes mais diminuent = lespremières fois : aspect émotionnel

•Mémoire de travail : modification des capacités attentionnelles Sous tendant l’efficacité du maintien de l’information ( attention, soutenue, inhibition)

•Mémoire sémantique : préservée mais oublis également (éléments peu évoqués)

Autres facteurs influenAutres facteurs influenççant ant la mla méémoiremoire

AnxiAnxiééttéé

DDéépressionpression

IatrogIatrogéénienie

AltAltéération des systration des systèèmes sensorielsmes sensoriels

LL’’attentionattention

Les processus attentionnels :

- vigilance : veille vs sommeil

- attention soutenue : « concentration »

- attention sélective : mise en exergue de la cible +inhibition des éléments autres, distracteurs

Vieillissement et attentionVieillissement et attention

Diminution de la vitesse de traitement de l'information Diminution de la vitesse de traitement de l'information ((SalthouseSalthouse, 1996), 1996)

Diminution des processus attentionnels :Diminution des processus attentionnels :

-- vigilancevigilance

-- attention soutenueattention soutenue

-- sensibilitsensibilitéé aux interfaux interféérences (rences (pbpb d'inhibition)d'inhibition)

Vieillissement pathologiqueVieillissement pathologique

1. Généralités sur les démences

1. Classification cortical/sous-cortical

3. Maladie d'Alzheimer

4. Autres types de démences neurodégénératives (DLFT, DCL)

5. Les aphasies

6.Les apraxies

DDéémencemence

Notion de Syndrome démentiel :

Critères DSM IV :• Présence de deux troubles cognitifs, dont un trouble de

mémoire + autre trouble : langage, abstraction, fonctions exécutives…

• Répercussions de ces déficits sur le fonctionnement social et/ou professionnel du patient.

– Déficit acquis = déclin– Répercussion au quotidien (IADL/ADL)

Les dLes déémences : complexitmences : complexitéé des des classifications classifications 1

Maladie d’Alzheimer (MA)Maladies de la vascularisation cérébrale, Démences vasculaires (DV) et association MADémences avec atrophies focales (atrophie Lobaires Fronto-Temporales, atrophies corticales postérieures ou Benson)Autre type de démences : à corps de Lewy, démences de la maladie de Parkinson,Paralysie Supra-nucléaire Progressive, Dégénérescence Cortico-Basale, Maladie de Huntington…

1 Bakchine, S et Habert, M-O« Classification des démences : aspects nosologiques », Médecine Nucléaire 2007;31:278-293

Les dLes déémences : complexitmences : complexitéé des des classifications (2)classifications (2)

Les démences par agents transmissibles (maladie de Creutzfeldt Jakob)

Autres démences (non dégénératives et non vasculaires) : pathologies paranéoplasiques, post traumatiques, pathologie de surcharge ou métaboliques, inflammatoires (SEP), maladies infectieuses (hormis prion), pathologies toxiques

• Répartition des Différents types de démences1,2 : évolution grâce aux études anatomo-pathologiques– Maladie d’Alzheimer : 55 à 70 %– Démence à corps de Lewy : 10-15%1 à 26%2

– Autres démences…

• La question épineuse de la démence vasculaire– De nombreux critères : NINCDS-AIREN3, score ischémique de Haschinski4

– Troubles cognitifs évolutifs survenant dans les 3 mois qui suivent un épisode vasculaire isolé ou par l’accumulation avec le temps de micro traumatismes cérébraux perfusionnels répétés

Les dLes déémences descriptionmences description

1 McKeith et al, “Dementia with Lewy bodies”, 2004, Review Article, The Lancet Neurology;3(1):19-282 Barker WW, et al “Relative frequences of Alzheimer disease,Lewy body, vascular and frontotemporal dementia, and hippocampalsclerosis in the state of Florida brain bank”, Alzheimer DisAss Disord 2002 ; 16 : 203-12.3 Román GC, et al. “Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop”Neurology. 1993 Feb;43(2):250-60 4 Arch Neurol. 1975 Sep;32(9):632-7. Cerebral blood flow in dementia. Hachinski VC, et al.

⇒ Profil hétérogène, évolution aux décours variés, en marche d’escaliers, à type d’atteinte focale

Cortex et structures Cortex et structures internesinternes

Exemple dExemple d’’IRM IRM prpréésentant une atteinte sentant une atteinte

vasculairevasculaire

Classification : cortical vs sous corticalClassification : cortical vs sous cortical

DDéémence corticale : atteinte progressive mnmence corticale : atteinte progressive mnéésique, triade sique, triade aphasie/apraxie/agnosieaphasie/apraxie/agnosie

MA MA –– DLFT DLFT

DDéémence sous corticale : ralentissement (mence sous corticale : ralentissement (bradyphrbradyphréénienie), ), trouble du caracttrouble du caractèère et de la personnalitre et de la personnalitéé, aspects , aspects executifexecutif / / frontauxfrontaux

ChorChoréée de Huntington / Parkinson / DV / e de Huntington / Parkinson / DV / Korsakoff / PSPKorsakoff / PSP

Absence dAbsence d’’atrophieatrophie……

LL’’atrophie corticale atrophie corticale focalisfocalisééee

Ou plus globaleOu plus globale……

Atrophie hippocampique Atrophie hippocampique ou pasou pas

Maladie dMaladie d’’Alzheimer : processus Alzheimer : processus physiopathologiquesphysiopathologiques

•• ProtProtééine Tau : Dine Tau : Dééggéénnéérescence rescence neurofibrillaireneurofibrillaire par par phosphorylation anormale de la protphosphorylation anormale de la protééine Tauine Tau

•• APP prAPP préécurseur donnant curseur donnant ABêtaABêta : peptide beta amylo: peptide beta amyloïïde qui de qui ss’’accumule sous forme de plaqueaccumule sous forme de plaque

–– Cofacteurs dans la formation des plaques : Cofacteurs dans la formation des plaques : ApoEApoE (all(allèèle e4 le e4 trtrèès prs préésent chez les malades) = susceptibilitsent chez les malades) = susceptibilitéé mais pas mais pas causalitcausalitéé directedirecte

–– PrPréésent dans le cortex en cas de T21 et aussi de sent dans le cortex en cas de T21 et aussi de vieillissement vieillissement «« sans dsans déémencemence »»

ProtProtééine Tau ine Tau -- DNFDNF

Progression de Progression de ll’’invasion du invasion du cortex par les cortex par les pathologies pathologies Tau et alphaTau et alpha--synuclsynuclééineine(Parkinson, (Parkinson, DCL)DCL)

The propagation of prion-like protein inclusions in neurodegenerative diseases, Goedert M et al, Trends in Neurosciences,2010:33(7):317–325

Evolution globale Evolution globale invasion corticaleinvasion corticale

Neurobiol Aging. 1995 May-Jun;16(3):271-8; discussion 278-84. Staging of Alzheimer's disease-related neurofibrillarychanges. Braak H, Braak E

Maladie D'AlzheimerMaladie D'Alzheimer

1) Troubles de la mémoire épisodique, difficulté à se constituer de nouveaux souvenirs : encodage, stockage et récupération

2) Désorientation spatiale et temporelle

3) Importance de la plainte subjective + plainte rapportée au médecin

Maladie D'AlzheimerMaladie D'Alzheimer

3) Manque du mot, circonlocutions, paraphasies

4) Troubles praxiques (reproduction dessin, habillage, objetscourants)

5) Troubles des gnosies (reconnaissance objets, visages)

=>Syndrome Aphaso-apraxo-agnosique

Atteinte des fonctions exécutives : aussi précoce que la mémoire : Attention sélective, soutenue, inhibition

MaladieMaladie d'Alzheimerd'AlzheimerModifications Modifications thymiquesthymiques

Dépression réactionnelle à la prise de conscience de la diminution des capacités cognitives ?

Repli, désintéret social ou agressivité, irritabilité

Déni, anosognosie...

La DLa Déémence mence FrontoTemporaleFrontoTemporale

AtteinteAtteinte spspéécifiquecifique des lobes des lobes frontauxfrontaux et et temporauxtemporaux

DDéébut 20but 20°° sisièècle description par Pick (corps de Pick)cle description par Pick (corps de Pick)

DiffDifféérentsrents critcritèèresres publipubliééss

CritCritèèresres de Lund et Manchester (1994)de Lund et Manchester (1994)

CritCritèèresres éélargislargis en 1998: DLFTen 1998: DLFT

DFT : observationDFT : observation

• Les Troubles comportementaux sont précoces et prédominants:

• Négligence physique (manque de soins, d'hygiène)

• Négligence des convenances sociales (manque de tact, vol)

• Conduite désinhibée (sexualité débridée, violence)

• Rigidité mentale et inflexibilité

• Hyper-oralité (augmentation des prises alimentaires, addiction tabac ou alcool)

Du cotDu cotéé psycho affectifpsycho affectif

• Dépression, anxiété, sentimentalité excessive, idées fixes et idées suicidaires, idées fausses ("delusions"), précoces et éphémères

• Indifférence émotive, insouciance affective, manque d'empathie et de sympathie, apathie

• Amimie (inertie, aspontanéité)

Du cotDu cotéé du langagedu langage

Réduction progressive du langage (aspontanéité, économie de production)

Stéréotypies verbales (répétition d'un petit répertoire de mots, de phrases, ou d'un thème)

Echolalie et persévérations

Tardivement: mutisme

Une dUne dééfinition plus large, les DLFTfinition plus large, les DLFT

Démences lobaires fronto-temporales (1998):La démence frontaleL’aphasie progressive primaireLa démence sémantique

DDéémence mence àà Corps de Corps de LewyLewy(DCL)(DCL)

•• 22°° cause de dcause de déémence chez le sujet âgmence chez le sujet âgéé (15(15--20% 20% ddéémences dmences dééggéénnéératives)ratives)

•• Apparition vers 70Apparition vers 70--75 ans75 ans

•• CritCritèères res éétablis par tablis par McKeithMcKeith et collaborateur (1996), et collaborateur (1996), rréévisviséés en 2005s en 2005

•• Corps de Corps de LewyLewy alphaalpha--synuclsynuclééineine +, par +, par LewyLewy (1912)(1912)

DCL : DCL : Profil neuropsychologiqueProfil neuropsychologique

Mémoire peu touchée en début (surtout tbl de la récupération), fluctuants

Atteinte visuo-spatiale et executive de type sous-cortico frontale

Fluctuation cognitive et forte fatigabilité (attention, vigilance)

Symptômes observSymptômes observééss

•• Parfois : Parfois : –– ChutesChutes–– Syndrome de Syndrome de CapgrasCapgras (id(idéées des déélirantes lirantes

systsystéématismatiséées, es, «« ddéélire des sosieslire des sosies »» dans la psychose dans la psychose constitutionnelle)constitutionnelle)

•• Ne pas confondre avec les troubles cognitifs survenant Ne pas confondre avec les troubles cognitifs survenant au dau déécours dcours d’’une maladie de Parkinson connue (plus une maladie de Parkinson connue (plus dd’’un an)un an)

EvolutionEvolution

•• SouventSouvent prprééccééddééee de manifestations de manifestations psychiatriquespsychiatriques : : humeurhumeur ddéépressivepressive, troubles du , troubles du sommeilsommeil, , ididééesesddééliranteslirantes, hallucinations , hallucinations auditivesauditives ouou visuellesvisuelles, , comportementscomportements violentsviolents ouou agressifsagressifs. .

•• ÉÉvolution par paliers avec phase de rvolution par paliers avec phase de réécupcupéération : ration : personne trpersonne trèès consciente, ds consciente, déépression ++, pression ++, éépisodes de pisodes de confusionconfusion

•• ÉÉvolution rapide (5 ans environ pour 10 ans MA)volution rapide (5 ans environ pour 10 ans MA)

DDéémence Vasculairemence Vasculaire

Caractéristiques de la maladie : maladie vasculaire

Sur le plan cognitif :Début brutal avec des fluctuations (évolution en palliers)

Sur le plan thymique :Dépression, Anxiété, plainte somatique, labilité émotionnelle

Facteurs de risque :HTA, infarctus cérébraux, neuropsychologie d'atteinte focaleE

DDéémence vasculaire (suite)mence vasculaire (suite)

Critère de Démence+ atteinte cérébrovasculaire: Signes neurologiques focaux et

pathologie vasculaire confirmée en imagerie

+ syndrome démentiel survenant dans les 3 mois après un AVC

PsychomPsychoméétrietrie

•• ÉÉvaluation globale (MMSe, FAST, Echelle d'Apprvaluation globale (MMSe, FAST, Echelle d'Apprééciation ciation Clinique en GClinique en Géériatrie)riatrie)

•• ÉÉvaluation fonctionnelle (IADL, ADL, valuation fonctionnelle (IADL, ADL, TinettiTinetti, , ÉÉvaluer le valuer le tonus, Bonhomme Gtonus, Bonhomme Gééronte)ronte)

•• ÉÉvaluation thymique et comportementale (GDS, valuation thymique et comportementale (GDS, CornellCornell, , Olin, NPI, Olin, NPI, DoloplusDoloplus, adaptation , adaptation éémotionnelle)motionnelle)

•• Entourage familial et professionnel : repEntourage familial et professionnel : repéérer les difficultrer les difficultéés, s, informer et conseillerinformer et conseiller

•• PrPréésentation d'un bilan en sentation d'un bilan en ggéérontoronto--psychomotricitpsychomotricitéé

AphasiesAphasies

• Trouble du langage affectant l'expression ou la compréhension du langage parlé ou écrit survenant en dehors de tout déficit sensoriel ou de dysfonctionnementde l'appareil phonatoire

• Variabilité :– incertitudes légères, pour trouver les mots– Perte quasi totale de la faculté à s’exprimer par le

langage, à comprendre ce qu’on dit, – à lire et/ou à écrire,

alors que d’autres facultés, comme la mémoire oul’orientation, sont préservées

TerminologieTerminologie

•• Le Le manquemanque du motdu mot–– mot mot «« sursur le bout de la languele bout de la langue »», , circonlocutioncirconlocution

•• La La rrééductionduction de de l'expressionl'expression–– quantitquantitéé de de motsmots produitsproduits estest rrééduiteduite

•• La La logorrhlogorrhééee""diarrhdiarrhééee verbaleverbale""

•• Le trouble Le trouble arthriquearthriqueprononciationprononciation anormaleanormale ; sons pas ; sons pas articularticulééss, , ddééformformééss..

Terminologie (2)Terminologie (2)

•• Les Les paraphasiesparaphasies–– paraphasieparaphasie sséémantiquemantique (mot) (mot) –– paraphasieparaphasie phonphonéémiquemique (son)(son)

•• Le jargonLe jargon–– ddééformationformation ouou invention de invention de motsmots

•• StStéérrééotypieotypie–– RRééppéétitiontition dd’’un un mêmemême motmot

Praxies : neuropsychologie (1)Praxies : neuropsychologie (1)

• La vision guide la plupart des mouvements� lobe occipital

• L’action nécessite l’information sur la position de la main et des bras (schéma corporel)

• Prise en compte de la position des objets dansl’environnement par rapport au corps : référentielégocentrique

� lobe parietal

De nombreuses aires cérébrales collaborent à la réalisationd’un geste intentionnel…

•• LL’’actionaction dirigdirigééee sursur ll’’utilisationutilisation dd’’un objet un objet nnéécessitecessiteéégalementgalement la reconnaissance de la reconnaissance de cece dernier dernier

=> lobe temporal=> lobe temporal

•• Le lobe Le lobe frontalfrontal estest impliquimpliquéé dansdans la la planificationplanification et et ll’’exexéécutioncution du du gestegeste

•• Le lobe frontal assure le Le lobe frontal assure le contrôlecontrôle et et ll’’adaptationadaptation/la /la rrééadaptationadaptation du du gestegeste durantdurant son son ddééroulementroulement

Praxies : neuropsychologie (2)Praxies : neuropsychologie (2)

DiffDifféérentes rentes éétapes de programmation du tapes de programmation du gestegeste

1. Repr1. Repréésentation mentale de lsentation mentale de l’’acte acte àà accomplir, conception accomplir, conception du projet iddu projet idééatoire.atoire.

2. Communication de ce projet moteur aux r2. Communication de ce projet moteur aux réégions gions effectrices.effectrices.

3. Une phase d3. Une phase d’’exexéécution, mise en jeu et cution, mise en jeu et «« mméélodielodie »»kinkinéétiquetique entre les diffentre les difféérents groupements musculaires rents groupements musculaires impliquimpliquéés.s.

Les diffLes difféérentes entitrentes entitéés proposs proposéées (1)es (1)

Les Apraxies gestuellesLes Apraxies gestuelles

•• IdIdééatoire (apraxie de latoire (apraxie de l’’utilisation dutilisation d’’objets)objets)•• IdIdééoo--motrice motrice •• Motrice (moteur = Motrice (moteur = mméélokinlokinéétiquetique vs vs

proprioceptif)proprioceptif)

DiffDifféérents types de gestes rents types de gestes àà visviséée e éévaluativevaluative

•• En fonction de la consigne :En fonction de la consigne :•• Mime depuis commande verbale, dessin ou en utilisant lMime depuis commande verbale, dessin ou en utilisant l’’objetobjet•• Sur imitationSur imitation

•• En fonction du sens portEn fonction du sens portéé par le geste:par le geste:•• Symbolique (salut militaire, signe de croix, au revoir, baiser) Symbolique (salut militaire, signe de croix, au revoir, baiser) = =

culturellement dculturellement dééfinifini•• Arbitraires (anneaux croisArbitraires (anneaux croiséés, s, ‘‘chauve sourischauve souris’…’…))•• Expressifs (le froid, sentir mauvais)Expressifs (le froid, sentir mauvais)

•• En fonction du rapport au corps ou nonEn fonction du rapport au corps ou non•• RRééflexifs (mise en jeu du corps du sujet)flexifs (mise en jeu du corps du sujet)•• Non rNon rééflexifs (impliquant lflexifs (impliquant l’’environnement)environnement)

EnEn pratiquepratique……

•• RepRepéérer :rer :

•• omissions, omissions, éébauche, perplexitbauche, perplexitéé, , •• persperséévvéérations, rations, •• assimilation d'une partie du corps assimilation d'une partie du corps àà l'objet (pantomimes), l'objet (pantomimes), •• parapraxieparapraxie (substitution de gestes ou intrusions d'actes (substitution de gestes ou intrusions d'actes

inappropriinappropriéés),s),•• ddéésorganisation de la ssorganisation de la sééquence des actes quence des actes éélléémentaires,mentaires,•• utilisation erronutilisation erronéée de l'objet.e de l'objet.

Les Apraxies dLes Apraxies d’’ordre ordre visuospatialvisuospatial•• Constructive (pariConstructive (pariéétal tal dtedte, g. ou , g. ou bilatbilat.).)•• De lDe l’’habillage (parihabillage (pariéétal dans ltal dans l’’hhéémisphmisphèère mineur)re mineur)

Apraxie dApraxie d’’autres types (buccoautres types (bucco--faciale, de la faciale, de la marchemarche……))

Apraxies non gestuellesApraxies non gestuelles

Apraxie visuoApraxie visuo--constructive (1)constructive (1)

•• Touche spTouche spéécifiquement la capacitcifiquement la capacitéé ààassembler des assembler des ééllééments unitaires en un ments unitaires en un ensemble construit :ensemble construit :

•• RRééalisation de dessins bi ou alisation de dessins bi ou tritri--dimensionnelsdimensionnels•• Construction de puzzle ou agencement de cubesConstruction de puzzle ou agencement de cubes

�� exemplesexemples

Apraxie de lApraxie de l’’habillage (1)habillage (1)

•• Cet acte de la vie quotidienne nCet acte de la vie quotidienne néécessite des cessite des gestes rgestes rééflexifs, flexifs, bimanuelsbimanuels, sur les membres , sur les membres infinféérieurs, suprieurs, supéérieurs et le tronc.rieurs et le tronc.

•• LLéésions parisions pariéétales de ltales de l’’hhéémisphmisphèère mineur (non re mineur (non dominant)dominant) ; si associ; si associéée e àà une apraxie une apraxie constructive alors lconstructive alors léésions dans lsions dans l’’hhéémisphmisphèère re dominant (rdominant (réétrotro--rolandiquerolandique))

Apraxie de lApraxie de l’’habillage (2)habillage (2)•• Selon Selon YliefYlief (1994/1995), reprenant (1994/1995), reprenant BrainBrain (1941)(1941) : :

�� trouble sptrouble spéécifique de l'habillage cifique de l'habillage

•• 4 s4 sééquences (phase prquences (phase prééparatoire puis phase dparatoire puis phase d’’exexéécution)cution)

–– sséélection de llection de l’’habit (examen, choix)habit (examen, choix)–– orientation de lorientation de l’’habit (identification devant/derrihabit (identification devant/derrièère et disposition re et disposition

par rapport au corps)par rapport au corps)–– enfilage (saisir ouverture et enfilage denfilage (saisir ouverture et enfilage d’’un membre)un membre)–– ajustement (ajustement (éétendre le vêtement en entier puis ltendre le vêtement en entier puis l’’attacher)attacher)

extrait R. Gil, 2003

DDéémences et apraxies (1)mences et apraxies (1)

•• DTADTA : non caract: non caractééristiques de lristiques de l’’entrentréée e dans la maladie. dans la maladie.

•• Il existe une diffIl existe une difféérence de clinique entre rence de clinique entre une une paraxieparaxie suite suite àà des ldes léésions focales et sions focales et un trouble praxique apparaissant lors un trouble praxique apparaissant lors dd’’une affection neurodune affection neurodééggéénnéérative.rative.

–– GGéénnééralement noyralement noyéés dans le champs des s dans le champs des perturbations cognitives. perturbations cognitives.

–

DDéémences et apraxies (3)mences et apraxies (3)

LL’’apraxie visuoapraxie visuo--constructive est un symptôme constructive est un symptôme frfrééquentquent lors du diagnostic de lors du diagnostic de MAMA

�� mais erreurs frmais erreurs frééquentes dans le vieillissement normal (quentes dans le vieillissement normal (GaGaëëstelstelet al. 2005 : cube, et ret al. 2005 : cube, et réésultats sur lsultats sur l’’horloge en cours de publication)horloge en cours de publication)

Dans les DTA : Dans les DTA : amaméélioration en copie ?lioration en copie ?

Absence dAbsence d’’amaméélioration et dlioration et dééstructuration du dessin plus structuration du dessin plus grande pour les dgrande pour les déémences mences àà corps de corps de LewyLewy..

Application aux stratApplication aux stratéégies de rgies de rééééducationducation

ÉÉvaluation des thvaluation des théérapeutiques non mrapeutiques non méédicamenteusesdicamenteuses((ÉÉvaluation ETNA 3, H. AMIEVA, INSERM U897)valuation ETNA 3, H. AMIEVA, INSERM U897)

1)1) Stimulation cognitive ou Stimulation cognitive ou «« ateliers mateliers méémoiresmoires »» = = stimulation gstimulation géénnéérale de la cognitionrale de la cognition–– Exercices portant sur les fonctions mnExercices portant sur les fonctions mnéésiques, les fonctions siques, les fonctions

exexéécutivescutives……

–– ClareClare et al., 2003 (revue Cochrane Library) stimulation cognitive et al., 2003 (revue Cochrane Library) stimulation cognitive collective (MA lcollective (MA lééger et modger et modéérréé) : pas d) : pas d’’effet significatifs sur la effet significatifs sur la cognition, quelques effets cognition, quelques effets àà court terme sur la thymiecourt terme sur la thymie


2) Th2) Théérapie basrapie baséée sur le sur l’’orientation : permettre au patient orientation : permettre au patient dd’’être orientêtre orientéée dans le temps et le dans le temps et l’’espace par des espace par des actions sur lactions sur l’’environnementenvironnement

–– Revue de la Cochrane Library : Revue de la Cochrane Library : SpectorSpector, , OrrellOrrell, Davies & , Davies & WoodsWoods, 2000, patients avec d, 2000, patients avec déémencemence

•• AmAméélioration cognition et comportementslioration cognition et comportements–– SpectorSpector et al., 2003et al., 2003

•• AmAméélioration cognition pas des comportementslioration cognition pas des comportements–– EfficacitEfficacitéé sur cognition en gsur cognition en géénnééral et qualitral et qualitéé de vie et bien être de vie et bien être

WoodsWoods, 2012 (revue Cochrane) quand bas, 2012 (revue Cochrane) quand baséé sur lsur l’’identification identification des besoins personnels ddes besoins personnels d’’une personne mais limitations une personne mais limitations mmééthodothodo..

Application aux stratApplication aux stratéégies de rgies de rééééducation ducation

3) Th3) Théérapie par rrapie par rééminiscence : miniscence : éévocation de souvenirs vocation de souvenirs lointainslointains

–– WoodsWoods, , SpectorSpector, Jones, , Jones, OrrellOrrell et Davies (2005)et Davies (2005)

•• AmAméélioration de certains indices en mlioration de certains indices en méémoire moire personnelle personnelle «« autobiographiqueautobiographique »» et let l’’humeur humeur (d(déépression) et diminution fardeau aidant pression) et diminution fardeau aidant

4) 4) SnoezelenSnoezelen : Chung et al 2004 (: Chung et al 2004 (reviewreview Cochrane) => Cochrane) => pas dpas d’’efficacitefficacitéé dans les ddans les déémencesmences


5) 5) Action motriceAction motrice : : HeynHeyn et al., (2004)et al., (2004)•• AmAméélioration fonctionnellelioration fonctionnelle•• AmAméélioration cognitive?lioration cognitive?

–– Limitations mLimitations mééthodologiquesthodologiques=> facteur de pr=> facteur de préévention de complications livention de complications liéées es àà la la

sséédentaritdentaritéé et aux facteurs de risque cardioet aux facteurs de risque cardio--vasculaire : vasculaire : Importance et accumulation de preuves depuis 2010Importance et accumulation de preuves depuis 2010

6) 6) MusicothMusicothéérapie (Cochrane Library : Vink et al, 2003 & 2011)rapie (Cochrane Library : Vink et al, 2003 & 2011) pas de pas de puissance et de recoupements suffisants pour analyse cumulpuissance et de recoupements suffisants pour analyse cumulééee

7) 7) AromathAromathéérapierapie : diminution agitation des patients: diminution agitation des patients•• Application par massage (Ballard et al., 2002)Versus olfaction Application par massage (Ballard et al., 2002)Versus olfaction

(Snow et al., 2004)(Snow et al., 2004)

Techniques de rTechniques de rééééducationducation

Apprentissage sans erreur : lutter contre la persévération enempêchant l'émergence d'erreurs

Technique d'estompage : effacer peu à peu l'informationjusqu'à ce qu'un seul élément minime rappelle la globalité

Récupération espacée : répétition de l'information avec un délai quiaugmente

Apprentissage procédural : Décomposition en unités simples pouréviter les défauts de planification

Techniques de rTechniques de rééééducationducation

Agenda, calendrier, post-it

Réminiscence : sur évocation sensorielle

Vieillissement normal et pathologique

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