Février 2016

Dr. Domnita-Ileana Burcoveanu DIU Onco gériatrie

04/04/2016

Soins de support: particularités en cancérologie gériatrique

Introduction

Les soins de support, c’est comme la

prose… tout le monde en fait sans le savoir

Plan La prise en charge des dysfonctions

d’organe La prise en charge de l’anémie Nutrition La prise en charge des toxicités des

traitements Stratégies d’optimisation de la qualité

de vie: grands principes et petits moyens

Dysfonction d’organe Insuffisance respiratoire:

Liée à la maladie et aux traitements Penser à la lymphangite k Penser à l’EP, aux infections,

décompensation BPCO Ne pas oublier: Insuffisance cardiaque et

BK Retentissement fort sur la qualité de vie Angoisse associée

Dysfonction d’organe

Insuffisance cardiaque: Secondaire aux anthracyclines: Évaluation scintigraphique Traitement par IEC à faibles doses

Dans tous les cas: Corriger l’anémie Adapter régulièrement le traitement Discuter les données pronostiques

Dysfonction d’organe

Insuffisance hépatique: Savoir y penser: En cas d’envahissement hépatique majeur Détection clinique et biologique

Penser à : Drainer les voies biliaires en cas d’obstacle Revoir avec précaution l’ensemble des

prescriptions (métabolisme, coagulation…) Proposer des essais thérapeutiques adaptés

Insuffisance rénale: Pour tout malade, calcul systématique de la

clairance, tenir compte de la masse musculaire

◦ Penser à : ◦ Dépister et traiter une infection ◦ Drainer les voies urinaires en cas d’obstacle ◦ Iatrogénie : revoir l’ensemble des prescriptions (métabolisme, coagulation…)

Dysfonction d’organe

La prise en charge des dysfonctions d’organe La prise en charge de l’anémie Nutrition La prise en charge des toxicités des

traitements Stratégies d’optimisation de la qualité de vie:

grands principes et petits moyens.

Plan

Anémie en onco-hématologie

L’anémie est définie par l’OMS par un taux d’hémoglobine < 12 g/dl

L’anémie engendre un état de fatigue, avec retentissement sur le psychisme et la qualité de vie et pourrait également influencer le pronostic

Sa fréquence varie en fonction de la pathologie, de son traitement et de la phase du traitement

Cotation de la sévérité de l’anémie selon l’échelle de l’OMS

Grade OMS Grade 4 Grade 3 Grade 2 Grade 1

Valeur de l’Hb (g/dl) < 6,5 6,5 - 7,9 8 - 9,4 9,5 - 10,9

Anémie Fréquente: 30% des patients avant tout traitement 54% après 2 cycles de chimiothérapie

40% sans chimiothérapie 50% avec chimio sans platine 70% avec chimiothérapie à base de platine

Dépend du type de cancer Rôle pronostique

Anémie : Incidence de l’anémie(1)

100 %

44 %

68 %

82 %

71 %

% patients anémiques

Cancer du sein

Cancer de l’ovaire

Cancer du colon

Lymphome

(1) Tas F et al. Anemia in oncology practice. Ann J Oncol 2002; 25 (4) : 371-379.

50 %

(1) Ludwig H et al. Prevalence and management of anemia in patients with hematologic malignancies and solid tumors : results from the European Cancer Anemia Survey (ECAS). Eur J Cancer 2004;40:2293-306

Enquête ECAS European Cancer Anemia

Survey Caractéristiques de la population :

–Age médian : 59 ans (18-96)

– Cancer du sein : 22%

– A l’inclusion : 53% des pts sont non traités

– Prévalence globale de l’anémie = 39%

67 % des patients atteints d’une tumeur solide sont anémiques à un moment de leur maladie (< 12 g/dl)

39 % des patients atteints d’une tumeur solide anémiques à un moment de leur maladie présentent une Hb < 10 g/dl

Fatigue Essoufflement Douleurs thoraciques Dépression Perte d'appétit Diminution de la

libido Céphalées Vertiges

Aggravation de la sensation de mal-être

Altération des activités de la vie quotidienne

Anémie

Diminution de l ’érythropoïèse – Infiltration tumorale au niveau de la moelle osseuse

(apoptose des progéniteurs érythroïdes) – Syndrome inflammatoire chronique

rôle des cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL-1, IL-6, TGF β1)

déficit relatif en érythropoïétine (75 % des patients)1

inhibition de l’absorption du fer et de la mise à disposition du fer des réserves

– Traitement par chimiothérapie et radiothérapie – Insuffisance rénale (sels de platine) – Dénutrition (fer, folates, vit B12, protéines)

(1 ) Cazzolla M. Recombinant human erythropoietin in the anemia associated with multiple myeloma or non Hodgkin's lymphoma: dose finding and identification of predictors of response. Blood 1 995;86(1 2):4446- 53.

Anémie - mécanismes

Diminution de la durée de vie des hématies

Anémies hémolytiques

Hémorragies

Hémophagocytose

Hémodilution

Hypergammaglobulinémie (myélome, Waldenström)

Splénomégalie importante

Anémie - mécanismes

Anémie en Oncohématologie Prise en charge

Peu de données disponibles sur la prise en charge actuelle

Selon l‘enquête ECAS :

Seuls 49 % des patients anémiés sont pris en charge pour leur anémie

Le traitement de l'anémie est initié lorsque le taux d'hémoglobine est bas (8,8 g/dl)

La prise en charge de l’anémie reste insuffisante, mais s’améliore très significativement

(1) Ludwig H et al. Prevalence and management of anemia in patients with hematologic malignancies and solid tumors : results from the European Cancer Anemia Survey (ECAS). Eur J Cancer 2004;40:2293-306

Anémie en Oncohématologie- les traitements disponibles

La transfusion de culots érythrocytaires

Les agents stimulant l’érythropoïèse :

r-HuEPO :

Epoétine alfa (Eprex®)

Epoetin beta (Neorecormon®)

Darbepoetin alfa (Aranesp®)

Entre 8 et 10 g/dL:

Si besoin de corriger rapidement: transfusion

Sinon: EPO +/- Fer Notamment si traitement anémiant

programmé A discuter en radiothérapie

Anémie – en pratique

Entre 10 et 12 g/dL:

Recommandations: pas d’EPO, pourtant bénéfice maximal en qualité de vie

Admis si: ◦ ARCC ◦ TTT anémiant, chute au 1er cycle ◦ Symptomatique!

Anémie – en pratique

Facteurs prédictifs de réponse à l’EPO

EPO: pas un gadget A des effets secondaires graves et coûte cher Améliore la qualité de vie Avec quel effet sur la durée de vie?

A savoir prescrire: règles pratiques Corection Fer Facteurs prédictifs de réponse: A J15 +++ pas élévation Hb à J15 : 93% non réponse aug Hb > 0,5g à J15: 95% réponse

Place de la rHuEPO en traitement pré-opératoire

Pas de standard

Dans le cadre d ’un programme autologue de transfusion en vue d ’une chirurgie carcinologique lourde

D ’autant plus recommandée que la chirurgie sera suivie d ’une chimiothérapie

Place de la rHuEPO lors de la radiothérapie

L’anémie est un facteur pronostique

majeur en radiothérapie

Pour les tumeurs ORL traitées par radiothérapie seule à visée curative : la transfusion est conseillée quand taux d ’Hb < 10 g/dl

Conclusion

Impact de l ’anémie majeur particulièrement chez les personnes âgées (fréquence et conséquence)

Nécessité de la prendre en charge précocement

Bilan étiologique (carence martiale etc..)

EPO particulièrement indiquée

Plan La prise en charge des dysfonctions d’organe

La prise en charge de l’anémie Nutrition La prise en charge des toxicités des traitements

Stratégies d’optimisation de la qualité de vie: grands principes et petits moyens.

L’amaigrissement ◦ mode de révélation de la maladie ◦ hypercatabolisme dû à la masse tumorale ◦ anorexie

Iatrogénie +++ ◦ vomissements, diarrhées chimio-induits ◦ mucites chimio- ou radio-induites ◦ séquelles radiques (asialie, dysgueusie,

odontonécrose, ostéoradionécrose mandibulaire,...) et digestives (grêle radique, malabsorptions...) ;

◦ séquelles chirurgicales (dérivations digestives, troubles de la déglutition...) et des complications post-opératoires

Nutrition

Nutrition

Importance du statut nutritionnel la tolérance des traitements: ◦ Dans la cicatrisation post-opératoire ◦ Dans la décision thérapeutique ◦ Apparition des effets secondaires à la

chimiothérapie – fraction de chimio non liée à l’albumine/radiothérapie ORL – accentuation d’une dénutrition pré-existante

◦ Taux bas d’albumine – facteur de risque indépendant de mortalité

Prise en charge: ◦ PRECOCE

◦ STRATEGIE CLAIRE, collaboration avec diététicien(ne)s

◦ Voie orale: aménagements des repas…parfois laborieuse

◦ NEAD: très efficace… et adaptée à toute pathologie, pas que ORL

◦ Nutrition parentérale: sortons du Vitrimix, Olimel…

Nutrition

Choix de la forme l’alimentation – en fonction: des capacités d’alimentation du patient du souhait du patient durée prévisible de la nutrition artificielle espérance de vie l’apport de la nutrition artificielle en terme de qualité de vie

Nutrition

Penser aux vitamines et minéraux: ◦ Folates, B12 si besoin ◦ B6 ◦ Vitamine K!

◦ ATTENTION au Ca, K, au taux de glucides lors de situations pathologiques ou thérapeutiques (diabète, hypercalcémie, corticoïdes…)

Ne pas oublier les orexigènes (Mégace, Corticoïdes?)

Nutrition

La prise en charge des dysfonctions d’organe

La prise en charge de l’anémie Nutrition La prise en charge des toxicités des

traitements Stratégies d’optimisation de la qualité de

vie: grands principes et petits moyens.

Plan

Délais d’apparition de la toxicité

Toxicité immédiate : pendant ou immédiatement après le traitement (hypersensibilité - CETUXIMAB)

Toxicité retardée : de quelques jours à plusieurs années après la chimiothérapie (séquelles neurologiques, IR, IC)

Gravité de la toxicité Toxicités graves pouvant engager le pronostic vital

Septicémie suite à une neutropénie Infarctus du myocarde (cetuximab, 5FU) Mucite, diarrhée (docétaxel, cetuximab) Insuffisance rénale (cis platine) Hypersensibilité (cetuximab)

Toxicité sans gravité médicale Alopécie Réaction acnéiforme (cetuximab) Hypoacousie (cis platine) Neuropathie (sels de platine, taxanes) Mais retentissement sur qualité de vie du patient,

à prendre en compte +++

Réduction du nombre absolu de PNN

5 grades définis par l’OMS : −Grade 0 : > 2000 −Grade I : 1500 – 2000 −Grade II : 1000 – 1500 −Grade III : 500 – 1000 −Grade IV : < 500 = sévère

Gravité : fonction de sa profondeur (NADIR), sa durée (>

7 j), son délai d’apparition, le terrain

Conséquences : −complications infectieuses, risque vital, augmentation

de la morbidité −modifications des schémas thérapeutiques prévus de

chimiothérapie avec diminution de la dose intensité

Neutropénie

Facteurs de croissance de la lignée granulocytaire actuellement disponibles

Molgramostine (GM-CSF) Leucomax ®

Lénograstime (G-CSF glycosylé) Granocyte ®

Filgrastime (G-CSF) Neupogen ®, Zarzio® (biosimilaire)

Pegfilgrastime (G-CSF péguylé) Neulasta ®

Facteurs de croissance granulocytaires

Protéines recombinantes

G-CSF, GM-CSF

Administrés pendant l’intercure jusqu’à correction de la

neutropénie

Administration quotidienne ou unique (pegfilgrastim à J +1 post CTE)

Utilisés depuis >10 ans en clinique

En général: ◦ Haut risque >40 (2000) et 20% (2006) ◦ Dose dense ◦ Essais cliniques risque NF ≥20% ◦ Absence de protocole équivalent sans risque

Cas particuliers:

◦ Si risque élevé car "moelle pauvre" – infiltration tumorale,

carence B12 comorbidités (age>65, OMS, ATCD NF, RT,

atteinte médullaire) site infectieux potentiel - dentaire

Recommandations des sociétés savantes (ASCO 2006, SOR/FNCLCC, ESMO) - GCSF

Recommandations des sociétés savantes (ASCO, SOR/FNCLCC, ESMO)

o Prophylaxie primaire • Chimiothérapies «avec plus de 40% de neutropénie fébrile»

(ASCO 2000)1 • Actuellement un seuil de 20% est retenu (NCCN 2005, ASCO

2015) • Sujets âgés > 65 ans

o Prophylaxie secondaire • Alternative : diminuer les doses • Maintien de la dose intensité: pour quelques maladies curables

o Traitement curatif • Non sauf si infection grave

ASCO1: American Society of Clinical Oncology

NCCN2: National Comprehensive Cancer Network

Sociétés savantes : recommandations récentes

Bénéfice clinique souligné par l’ASCO Méta-analyse 14 études randomisées, N= 3091

patients (Kuderer, ASCO 2005, abstr 8117) ↓ risque de NF de 37% à 20% avec G-CSF (↓

du RR de 46%, p< 0.0001) ↓ risque de mortalité infectieuse de 3,3% à

1,7% avec G-CSF (↓ du RR de 48%, p = 0.01)

Prise en compte du caractère multi-factoriel du risque de NF ASCO 2006, renouvelé en 2015 « Circonstances spéciales : …dans ces situations, la prophylaxie

primaire est souvent appropriée même pour des CT avec moins de 20% de NF » : âge > 65 ans, mauvais EG, antécédents de NF, antécédents de traitements intensifs dont radiothérapie

étendue, radio-chimiothérapie, cytopénie due à envahissement médullaire, patient dénutri, plaies ouvertes ou infections non contrôlées, maladie à un stade avancé, autres comorbidités sérieuses…

Prophylaxie primaire: évaluation du risque

Dés la première cure de chimiothérapie

en fonction de

Pathologie tumorale Protocole de chimiothérapie Facteurs de risque liés au patient Objectif du traitement

Facteurs de risque de neutropénie fébrile

Patient Age (> 65 ans) PS (≥ 2) Co-morbidités Dénutrition HIV Fonction rénale,

hépatique,... Cathéters

o Tumeur • Type histologique • Stade • Site des métastases • Réfractaire • Biologique (LDH et

LNH)

o Chimiothérapie • CT haut risque

Evaluation gériatrique +++

Facteurs de risque de neutropénie fébrile : type de chimiothérapie

Si risque de NF > 20% : G-CSF recommandé

(exemple du TAC (taxotère, adriamycine, endoxan)

Si risque de NF à 10-20% : G-CSF à discuter en fonction de FDR autres (liés au patient et à la tumeur)

Si risque de NF < 10% : pas de G-CSF

Facteurs de risque de neutropénie fébrile : âge et hématotoxicité

Moelle plus pauvre en vieillissant

Production principale au niveau vertébral

après 60 ans Diminution de l’activité de régénération

médullaire Altération du débit de filtration glomérulaire

Probabilité de recevoir une dose pleine de chimiothérapie diminue avec l’âge

Crivellari D, et al. J Clin Oncol. 2000;18:1412-1422.

Patientes recevant < 85% de la dose de CMF prévue en adjuvant J1 = J28 (cancer du Sein)

75

50

25

0

Pat

ient

es (%

)

< 65 (n = 223)

> 65 (n = 76)

35.4 %

51.9 % P <0.001

Age

Sociétés savantes : recommandations récentes

ASCO ◦ 1994, 1996, 2000, 2005, 2006 et 2015 (Smith, JCO 24 (19)

July 1 2006, online) FNCLCC, SORs

◦ 1995, 1999 (inspirées des recommandations ASCO) EORTC

◦ 2003 : recommandations spécifiques patient âgé (Repetto, Eur J Cancer 2003, 39, 2264-2272)

◦ 2006 : recommandations pour l’utilisation du G-CSF chez le patient adulte, tumeurs solides et LNH, (Aapro, Eur J Cancer, online)

NCCN (19 gros centres anticancéreux US) ◦ 2005 (Crawford, JNCCN 2005, 3 : 540-555)

Le filgrastim permet de maintenir la dose intensité de CT des cancers du Sein

de Graaf et al. Oncology, 1996.

45

74

0

20

40

60

80

100

Filgrastim Sans filgrastim n = 50 n = 22

P <.05 % of

patientes

Dose intensité relative ≥ 85%, Chimiotherapie adjuvante par CMF dans les cancers du sein

L’efficacité du G-CSF est identique chez les sujets âgés

Chatta G, et al. J Am Geriatr Soc. 1994;42:77-81.

Age

Dose efficacité du filgrastim

Pol

ynuc

léai

res

neut

roph

iles

n = 19 n = 19 15,000

10,000

5,000

0 20–30 ans

0 µg 30 µg 300 µg

70–80 ans

Pegfilgrastim montre une réduction similaire des neutropénies fébriles chez les femmes agées et jeunes

Incidence des Neutropénies Fébriles

15%

22%

0

5

10

15

20

25 ≥ 65 ans

Pegfilgrastim (n = 27)

Filgrastim (n = 32)

10%

18%

0

5

10

15

20

25 < 65 ans

Pegfilgrastim (n = 200) Filgrastim (n = 193)

Patientes (%)

Shogan J, et al. Proc ASCO. 2002;21:66a. Abstract 260.

Nausées/vomissements

• NVCI=> 20 à 50% des patients

• NVCI aigus

• NVCI retardés • >24 heures après la chimiothérapie • 2 à 5 jours mais toute l’intercure possible

• NVCI anticipés

• 48 avant la CT • + fréquent si mauvais contrôle préalable

Traitement L'aprépitant (Emend®)

antagoniste sélectif des récepteurs neurokinine1 de la substance P n'est pas utilisé seul - en complément d'un traitement antiémétique

standard reposant sur l'association d'un corticoïde (dexaméthasone) et d'un antagoniste 5-HT3 appelé –sétron (ondansétron)

métabolisé principalement par les cytochromes CYP3A4 qu'il inhibe partiellement – attention aux interactions médicamenteuses

Antagonistes de récépteurs 5-HT3 (sérotonine)– sétrons blocage de ces récepteurs au niveau de l’aria post trema et au niv

périphérique

Prokinétiques – métoclopramide, dompéridone Antidopaminergiques - halopéridol Corticoïdes – action centrale et périphérique Benzodiazepines – lorazepam – anxyolitique Antisecreatoires GI –octréotide – réduction des secrétions Autres – relaxation, acupuncture, hypnose

Risque <10%

Antiémétiques si besoin

Avastin, bléomycine, busulfan, fludarabine, rituximab, velbé, oncovin, navelbine

Risque 10-30% (faible)

CTS J1

Taxol, TXT, mitoxantrone, topotécan, VP16, Alimta, MTX, mitomycine, gemzar, cytarabine, 5FU, velcade, erbitux, herceptine

Risque 30-90% (modéré) sauf assoc anthra ou Cycloph

sétron et CTS J1 +/- CTS ou sétron à J2-3

Oxaliplatine, cytarabine>1g/m², carboplatine, ifosfamide, CPM<1500mg/m², doxorubicine, épirubicine, idarubicine, irinotécan

Risque 30-90% (modéré) avec assoc anthra ou Cycloph

Emend, setron et CTS J1, et emend J2-3

Oxaliplatine, cytarabine>1g/m², carboplatine, ifosfamide, CPM<1500mg/m², doxorubicine, épirubicine, idarubicine, irinotécan

Risque >90%

Emend, setron et CTS J1, et emend et CTS J2-3

CDDP(chaque jour=J1), chlormétine, streptozocine, CPM>1500mg/m², carmustine, dacarbazine, dactinomycine

NVPC malgré prophylaxie

Ttt pris ? Ajout BZD ? Risque individuel

Proposition : hospitalisation ? (hydratation) Primpéran forte dose/CTS Largactil 25mg IVSE

Traitement

Vomissements: Attitude codifiée claire et protocoles sont

nécessaires Petits moyens et psychologie font beaucoup Anti-5HT3: indications précises et effets

secondaires

Penser: Aux vomissements anticipatoires Aux BZD, aux neuroleptiques haute dose, aux IV Aux conséquences métaboliques, aux ttt vomis Aux effets secondaires des traitements

Mucite

Souvent négligée Traitement préventif ≠ curatif, faire simple

Penser: Au traitement local et général de la douleur

Au statut nutritionnel, à l’hydratation Aux autres toxicités, aux déficits enzymatiques

Mucite Gravité potentielle surtout en période d’aplasie et/ou si RT

associée - porte d’entrée (penser au zovirax et à la vancomycine si aplasie fébrile)

5FU, cetuximab, docétaxel, taxanes

Prévention: • Hygiène buccale++ - BDB: bicarbonate et antiseptique - Antifongiques per os - Cryothérapie, glaçons

Curatif:

- Antalgiques (jusqu’à pallier 3) - +/- anesthésiques locaux (xylocaine en gel) - Nutrition parentérale ou enterale si grade IV - Attention aux surinfections - Antifongiques

Effets aditif des toxicités Nausées/vomissements + diarrhée +

mucite = déséquilibres ioniques Hypo-potassémie -> risque

cardiaque++ Hypo-magnesemie -> faiblesse

musculaire Nausées/vomissements + diarrhée +

mucite + perte de goût= déshydratation majeure

Déshydratation majeure + insuffisance rénale (fonctionnelle et par cisplatine) = risque vital

Alopécie: En parler tôt Prise en charge psychologique Informer sur les prothèses Casque réfrigérant: savoir l’utiliser, le

dédramatiser

Onychodystrophies, toxicités cutanées: Glace pendant la chimio, vernis et crèmes… Prévenir la surinfection Penser au SOLEIL: photosensibilisation!

Toxicité unguéale au docetaxel

Rash acnéiforme • Anti-EGF-R

• Anticorps monoclonaux: cetuximab • ITK: erlotinib

• Clinique • Apparaît dans les deux premières semaines de

traitement • D’abord sur le visage et le torse

Rash acnéiforme

• "Prévention" • Hydratation cutanée • Protection solaire

• Traitement

• Antibiothérapie: doxycycline/tolexine 100mg/j pendant 1 mois puis 50mg en entretien

• Dermocuivre sur les zones très inflammatoires voire éryfluid® en alternance avec une crème hydratante

• Attention à l’impétiginisation • Éviter les traitements " classiques " de l’acnée qui

assèchent la peau • Rechercher les autres toxicités associées

Rash acnéiforme au Cetuximab

Plan La prise en charge des dysfonctions

d’organe La prise en charge de l’anémie Nutrition La prise en charge des toxicités des

traitements Stratégies d’optimisation de la qualité

de vie: grands principes et petits moyens: petits symptomes et grands malheurs

Quelques grands principes:

◦ Le patient a une vie hors de l’hôpital ◦ Le cancer ne protège pas des hémorroïdes ◦ Le douleur cancéreuse n’anesthésie pas le reste du

corps ◦ L’angoisse peut être omniprésente sans parole

◦ L’excellence est le niveau minimal exigible

Petits symptomes et grands malheurs De haut en bas: Sécheresse oculaire: conseils, larmes

artificielles Xérostomie: salive artificielle, traitement

des mucites et mycoses Hypersialorrhée: scopolamine Hoquet: neuroleptiques (Haldol) Toux: antitussifs, morphine et dérivés Encombrement: scopolamine, corticoïdes

De haut en bas: Hépatalgies: corticoïdes Occlusion:

◦ Sonde naso-gastrique (souvent négligée) ◦ Sandostatine ◦ Scopolamine ◦ Corticoïdes ◦ Antispastiques

Diarrhée: lopéramide, Zophren plutôt que Kytril…

Vessie instable

Petits symptomes et grands malheurs

De haut en bas: Rectite, anite, pathologie hémorroïdaire

Faiblesse musculaire Neuropathie, chutes

Petits symptomes et grands malheurs

Penser aussi Aux pathologies intercurrentes, aux

syndromes dépressifs Aux biphosphonates, à l’EPO, au G-CSF,

aux anxiolytiques dés le début…

Aux troubles de la fonction sexuelle

A la prise en charge sociale

Il n’y a pas cancérologie sans soins de support

Il n’y a pas de petits traitements

Conclusion