SOCIETE FRANCAISE DE MEDECINE DU TRAVAIL · 2017. 7. 13. · ¢ Être intrusive, elle envahit...

Réunion du 16 juin 2017 : Actualités en santé au travail Lieu Athènes-Services : 8 rue d'Athènes, 75009 Paris 9ème arrondissement

Métro : Saint Lazare, Trinité-d’Estienne d’Orves, Liège

Programme

9h00 – 9h30 : Accueil

9h30 – 10h45 : Syndrome de stress post traumatique. Principes actuels de prise en charge précoce et de prévention. Dr Gaëlle ABGRALL, CUMP Paris.

10h45 – 11h15 : pause

11h15 – 11h45 : Repérage et prise en charge cliniques du syndrome d’épuisement professionnel / burnout. Fiche mémo de la HAS et argumentaire. Me Karine PETIPREZ, HAS.

11h45 – 12h30 : Questions posées par le décret d’application de la loi Travail. Pr Sophie FANTONI, CHU Lille.

12h30 – 14h00 : repas libre

14h00 – 14h45 : Parcours de soins du patient lombalgique. Etat actuel des recommandations. Dr Audrey PETIT, CHU Angers.

14h45-15h05 : Pénurie nationale de vaccin contre le virus de l’hépatite B. Conséquences pour les médecins du travail. Pr JF GEHANNO, CHU de Rouen

15h05 – 15h25 : Principes d’interprétation des tests IGRA et du Quantiferon Plus. Nouvelles données. Dr Dominique ABITEBOUL, INRS.

15h25 – 15h55 : Développement des Groupes d’Alerte Santé Travail en région. Mr Arnaud MATHIEU (CIRE Normandie) et Me Annabelle LAPOSTOLLE (Santé Publique France)

15h55-16h15 : Surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pulmonaires. Etude de faisabilité du dépistage. Pr JC PAIRON, CHIC Créteil ; Dr Fleur DELVA, CHU Bordeaux.

16h15 – 16h30 : informations diverses et clôture. Pr Jean-François GEHANNO

SOCIETE FRANCAISE DE MEDECINE DU TRAVAIL

Président : JF Gehanno Président d'honneur : D Choudat Vice-Présidents : R Garnier, JD Dewitte

Secrétaire Général : Y Esquirol Secrétaires Généraux adjoints : G Abadia, D Dupas

Président du Conseil Scientifique : C Paris Trésorier : B Mahieu Trésorier adjoint : B Clin Godard

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Clinique psychotraumatique« Principes actuels de prise en charge précoce et de

prévention."

Dr Gaëlle ABGRALLResponsable Médicale

CUMP de Paris

Unité de Psychiatrie – Psychotraumatologie - AddictionHôpital TENON AP-HP

[email protected]

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Etat des lieux en FranceQuelques chiffres

Prévalence vie entière du TSPT

En fonction des études et des pays entre 1% et 30%

Prévalence du TSPTselon les évènements subis

¢ Le risque d’ESPT après exposition varie en fonction du type d’évènement traumatogène.

¢ Les victimes d’actes et de faits perpétrés par l’homme : risque #

¢ Victimes d’attentats : prévalence d’ESPT estimée entre 10 et 30% selon les études.

¢ Viols et agressions sexuelles : prévalence varie de 60 à 80%

¢ Prisonniers de guerre ou les survivants de camps de concentration : 50% (Yehuda et al. 1995).

.

Clinique des troubles psychotraumatiques :

- état de stress aigu

- Troubles de stress post-traumatique

Troubles psycho-traumatiques

¢ Trouble invalidant survenant :l De façon immédiate ou différée, après exposition à un

événement violent, inattendu, perçu comme une menace vitale

• Peur intense de mourir, sentiment d’horreur, d’impuissancel Effraction submerge les capacités d’intégration psychiques

et affectives : • Troubles dissociatifs : torpeur, détachement, dépersonnalisation…• Symptômes intrusifs : événement constamment revécu • Évitement des stimuli qui éveillent la mémoire du traumatisme• Anxiété, troubles de la concentration, irritabilité, activation

neurovégétative, hypervigilance¢ L’ensemble de ces symptômes sont en lien avec la

mémoire traumatique

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La mémoire traumatique

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Caractéristiques de la mémoire traumatique

¢ Être immuable : le temps écoulé n’a pas d’action sur elle et l’intensité des affects reste inchangée par rapport au traumatisme initial

¢ Être déclenchée de façon automatique par des stimuli rappelant le traumatisme (circuit de peur conditionnée)

¢ Être intrusive, elle envahit totalement le champ de la conscience et l’impression de revivre au présent et à l’identique tout ou une partie du traumatisme avec le même effroi, les mêmes réactions psychologiques, le plus souvent sans reconnaissance à cet instant, du caractère passé de cette expérience

Lors d’un traumatisme grave, générant un stress extrême, particulièrement s’il est imprévu, inexplicable, s’il y a danger de mort ou si la victime est vulnérable et impuissante, les mécanismes de défense habituels sont dépassés.

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Génèse de la mémoire traumatique (1)

pour survivre, l’organisme peut mettre en place des mécanismes neuro-biologiques et neuro-physiologiques de sauvegarde exceptionnels qui s’apparentent à une déconnexion et qui vont être à l’origine de la mémoire traumatique et des symptômes dissociatifs.

Génèse de la mémoire traumatique (2)

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Dissociation péritraumatique : réponse à une menace vitale

Menace vitale ⇒ effondrement de tous les repères

¢ Arrêt de modulation de l’amygdale par le cortex associatif et hippocampe⇒ Taux toxiques : adrénaline (infarctus de stress), cortisol

(neurotoxicité)

¢ Extinction de la réponse émotionnelle⇒ Déconnexion de l’amygdale (sécrétion d’endorphines, gaba, substances kétamine-like…)

Alors même que la violence se poursuit …

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Dissociation péritraumatique

Violence extrême ⇒ effondrement de tous les repères

¢ Conséquences :

l Arrêt de la souffrance physique et psychique

l Impression d’étrangeté, d’irréalité et dépersonnalisation

l La mémoire émotionnelle ne peut être :• Ni traitée, ni intégrée• Elle reste « piégée » dans l’amygdale• Hypersensibilité à tout ce qui évoque le traumatisme

La prise en charge psychologique post-immédiate

En quoi consiste-t-elle ? (1)Évaluer, prévenir, orientercentré sur la prise en charge du stress aigu

¢ Aidez la victime à verbaliser les émotions ressenties au moment du traumal « comment vous sentiez-vous émotionnellement au moment où

c’est arrivé ? »l Bien souvent la victime exprime spontanément son ressentil Elle peut simplement reprendre factuellement ce qui c’est

passé en y associant ou pas ses émotionsl Ne pas insister sur les faits, raconter plusieurs fois l’évènement

peut être à nouveau traumatique¢ La rassurer/normalité de ses émotions

l « c’est normal de se sentir parfois comme déconnecté, comme dans un film… »

En quoi consiste-t-elle ? (2)Évaluer, prévenir, orientercentré sur la prise en charge du stress aigu

¢ L’informer des signes et symptômes qui peuvent apparaîtrent et qui doivent l’alerter :l Symptômes dissociatifs (déréalisation,

émoussement affectif, absence de réponse émotionnelle)

l Reviviscences (Flash-backs, cauchemars)l Evitement l Hypervigilance

¢ L’informer sur la possibilité de soins spécifiques ambulatoires/hospitaliers

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Du stress aigu à la chronicité

¢ État de stress aigus :• Immédiatement après le traumatisme (1 mois au plus)• Dure entre 2 j. et 4 semaines

¢ Troubles de Stress Post-Traumatiques (TSPT) :l durée > 1 mois, les symptômes persistent et s’associent à

d’autres troubles psychiatriques• Détresse liée aux souvenirs répétitifs, intrusifs et envahissant• Évitement des stimuli, émoussement de la réactivité• Activation neurovégétative, hypervigilance

l Survenue peut être différée de plusieurs années :• La personne semble « faire face » et décompense, à la suite d’un

incident identifié ou non, parfois « anodin »

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TSPT et troubles associés

¢ Dans 50 % à 65 % des cas l’ESPT est diagnostiqué l 80% des personnes vont présenter des troubles

psychiatriques associés• Dépression : 65%, risque suicidaire• Addictions : 60%• Somatisations : 60%• Troubles anxieux autres : 45% (Schulte 1995)

¢ Dans 35 à 50% il n’est pas diagnostiqué :l Difficultés à faire le lien entre symptômes et événement ⇨ souffrance psychique et difficultés diagnostiquesl Pas de traitement spécifique proposél Professionnels insuffisament formés

repérage précoce des indices de gravité

- Réaction psychologiques péritraumatiques- Ressources

Intensité de la détresse émotionnelle péritraumatique

¢ J’étais horrifié(e) par ce que j’avais vu¢ Je me sentais coupable .¢ J’avais honte de mes réactions émotionnelles¢ Je pensais que j’allais mourir

Sévérité des troubles dissociatifs péritraumatiques

¢ 84 % des cas (après une agression sexuelle)l Stupeur, sidérationl Sensation d’irréalitél Absence de sensations physiques corporelles

¢ Sentiment de culpabilité¢ Négation des faits et des

symptômes

Ressources¢ Ressources interne de la personne

l Capacité a faire facel Antécédent

¢ Ressources externes, environnementl le soutien social de prochesl reconnaissance judiciaire ou indemnisationl Accès à une aide therapeutique

Facteurs de risque d’apparition et de chronicisation d’un TSPT

Liés au sujet : (pré-traumatique)

¢ sexe féminin¢ ATCD d’abus ou maltraitance¢ ATCD psychiatriques¢ niveau socio-économique bas

Facteurs de vulnérabilités post-traumatiques

¢ Manque de soutien social¢ Absence d’un traitement précoce

approprié¢ Honte, culpabilité¢ Facteurs de stress, évènements

de vie stressant après le traumatisme

Facteurs immédiats (péri-traumatique)

• Dissociation péritraumatique• Détresse / effroi• Intensité de l’hyperactivité

neurovégétative (+ de 90 ou 100 pulsations/min pendant plusieurs min)

• ESA sévère• Niveau de stress prolongé ou haut

après l’événement• Liés à l’événement :

– proximité événement– menace vitale / effroi– mort ou blessure grave d’un proche– gravité des lésions physiques

¢ Ne pas l’oublier surtout s’il n’y a pas de blessures physiques

¢ Rappel de contexte psychotraumatique (lieu, circonstances, heure)

¢ Identifie les signes et symptômes d’un ESA¢ Aide la victime lors de son dépôt de plainte et

pour se porter partie civile¢ Exemple de certificat suite aux attentats du

13/112015 :

Le certificat médical Initial

Une réponse médicale graduée

¢ Le Pharmacien : importance de connaître les signes et symptômes de façon à rassurer le patient et à l’orienter vers son médecin traitant quand :l L’anxiété est majeurel Les troubles du sommeil résistantsl La vulnérabilité du patient imp (sujet âgé,

isolé, ATCD psychiatriques)

Une réponse médicale graduée¢ Le médecin traitant et le médecin du

travail, peut adresser vers les spécialistes quand :l Les symptômes de l’ESA deviennent

chroniquesl Quand les idées suicidaires émergentl A tout moment pour un avis spécialisée

Les structures spécialisées en psychotraumatologie

¢ A l’APHP :l Tenon (0156017182)l Tarnier (0158413312)l Hôtel-Dieu (0142348435)l Avicenne (93) (0148955474)l Corentin-Celton (92) (0158004114)l Bicêtre (94) (0145212278)

¢ Hôpitaux militaires :l Béjin (94) (0143985440)l Percy (92) (0141466425)

¢ Institut de victimologie :l 0143804440

Stress et trauma des intervenants

Une réalité, mieux le connaître pour le dépister et le prendre en charge

è Travailler auprès des patients traumatisés est une véritable épreuve sur les plans physique, émotionnel, cognitif et spirituel.

è Le soignant est affecté par la détresse des patients en souffrance.è Le soignant entend à répétition des descriptions détaillées de scènes perturbantes

et traumatiques.

Le risque psychique des soignants

l Stress dépassé ou retardél Fatigue compassionnellel Trauma vicariant

Stress secondaire, fatigue de compassion et trama vicariant

¢ Le stress secondaire : changements comportementaux et émotionnels suite à l’écoute du récit d’un évènement traumatique vécu par une tiers personne

¢ La fatigue de compassion : usure profonde et douloureuse à la détresse d’autrui avec :

- hypersensibilité à l’état émotionnel des patients- sentiment d’être vidé de toute vitalité- sentiment d’impuissance- remises en question concernant l’identité, l’image du monde, la

spiritualité¢ Le trauma vicariant : changements psychologiques profonds

et cumulatifs subis par le soignant résultant de l’engagement empathique auprès des survivants de traumatismes

Trauma vicariant

¢ Le soignant devient vulnérable, car :- il est exposé à la réalité́ de la cruauté́ d’êtres humains- il participe inévitablement à la reconstitution d’évènements

traumatiques- il est dans une position empathique

¢ Les effets psychiques et somatiques négatifs sont cumulatifs et permanents, et ils se répercutent sur la vie tant professionnelle que personnelle du soignant

è Reviviscences, évitement, un état d’alerte constant, risque d’abus des substances et de perte d’empathie.

Effets du trauma vicariant (Yassen, 1995)

Trauma Vicariant : Impact sur le travail (Yassen, 1995)

Facteurs de risque

« Personne n’est à l’abri de vivre un jour de telles réactions »

« Ce n’est pas un signe de faiblesse ou d’incompétence »

Facteurs liés au travail Facteurs liés au soignant

Deux types de facteurs de risques

Facteurs liés au travail

§ Les caractéristiques de l’exercice professionnel : violence verbale ou physique, souffrance importante, gravité des pathologies, récits particulièrement difficiles…

§ Les conditions du travail : surcharge, horaires variables, impossibilité de faire une coupure, isolement professionnel, manque de formation, sentiment de n’avoir aucun pouvoir…

§ Un climat difficile avec les collègues : conflits, cynisme, négativisme…

§ Les éléments organisationnels : manque de valorisation, de reconnaissance, de soutien ou de transparence du management, non-participation à des décisions importantes, exigences irréalistes…

Facteurs liés au soignant§ Traits de personnalité :

§ mauvaise connaissance de soi

§ faibles capacités de gestion de stress

§ rapport difficile à ses émotions

§ exigences irréalistes envers soi

§ tendance à l’évitement

§ résistance à aller chercher de l’aide§ Fragilités antérieures : traumas non résolus qui peuvent être réactivés, tendances

dépressives ou anxieuses

§ Degré de compétence

§ Qualité de vie : présence de stresseurs dans notre quotidien

§ Modes relationnels avec la patientèle : satisfaction des besoins par l’entremise des patients, relation transgressant l’empathie

Prévention et prise en charge

1. Self-care:• Pleine conscience de soi pour rester en contact avec notre corps,

notre monde émotionnel et notre univers cognitif, et pour mesurer l’impact du métier sur nous-mêmes

- Qu’est-ce que ce patient et ce qu’il a vécu provoque en moi ?- Si je compare la personne que j’étais au début de ma profession avec

celle que je suis devenue maintenant, en quoi suis-je différent ?- Dans mon contact avec mon corps et mes émotions ?- Dans mon rapport aux autres ?- Dans ma perception des choses et de la vie ?- Est-ce que ces différences me plaisent ?- M’inquiètent ?

Prévention et prise en charge

¢ Santé et bien-être physique au quotidien : hygiène de vie, vacances régulières, temps pour soi

¢ Loisirs : pour cultiver nos aspects créateurs, artistiques, spirituels, physiques et intellectuels…

¢ Doser notre contact avec le matériel perturbant au quotidien : télévision, relations interpersonnelles, description des traumas en supervision ou en formation…

¢ Cultiver une attitude bienveillante envers soi-même !!!!

Prévention et prise en charge¢ Sur le plan cognitif : faire attention à ne pas se laisser

envahir par le drame, ne pas intensifier ou sur-minimiser les événements

¢ Rechercher la congruence entre notre mode de vie, nos valeurs et les conseils que nous donnons aux patients

¢ Sur le plan professionnel : l se sentir utile l obtenir soutien et supervision l Varier le type de travail (clinique, théorique, enseignement,

recherche)l établir des limites à l’égard de la quantité de travaill entretenir un bon climat au travail

Place du traitement pharmacologique dans leTSPT

Prévenir de risque d’ESPT

¢ Intérêt de l’Hydroxysine/ BZD, évite la mise en place des phénomènes de conditionnement au niveau hippocampiqueet contrôle le retentissement de l’hyperadrénergie sur l’amygdale

¢ Intérêt du propranolol en post-traumatique immédiat (Fitzgerald PJ, Dec. 2013) mais reste encore du domaine de la recherche, pas d’A.M.M, necessite une surveillance PA et FC.

Réduire la symptomatologie du TSPT1ère intention : les antidépresseurs

¢ ESPT =>touche l’ensemble des systèmes impliqués dans la réponse au stress : système cathécolaminergique, axe hypothalamohypophysaire et les voies sérotoninergiquesl Évitements, impulsivité / irritabilité, risque suicidaire

¢ Les antidépresseurs agissent (Davidson, 2004) : l Symptômes du TSPTen particulier les reviviscencesl Dépression et les troubles anxieuxl Doses similaires à celles utilisées dans la dépression, augmentation progressivel Traitement prolongé de 12 à 24 mois pour prévenir la rechute

¢ 1ère intention : ISRS¢ 2ème intention : IRS-NA¢ Particularité de la miansérine et de l’agomélatine

l Intérêt /troubles du sommeil, occasionnellement en co-prescription mais souvent en monothérapie

Associés aux A.D.

¢ Les thymorégulateurs :l Si symptômes ESPT persistent, sous antidépresseur

• Réponse thérapeutique dès la première semaine• Peuvent améliorer les symptômes dépressifs

l Si symptomatologie maniaque ou hypomaniaque : prescrits en première intention ou en monothérapie

l Produits utilisés :• Divalproate de sodium (dépakote, dépamide)• gabapentine (neurontin), topiramate (épitomax)…si intolérance au

dépakote

Associés aux A.D…

¢ Antipsychotiques – thymorégulateurs :l Neuroleptiques atypiques, résultats disparates

• Olanzapine : anxiolyse, labilité thymique et troubles du sommeil• Aripiprazole : anxiolyse… • Rispéridone : reviviscences, hypervigilance et irritabilité• Quétiapine : potentialisation AD à petite dose

l Utilisés si amélioration limitée avec traitement habituel¢ Hydroxyzine : de préférence aux BZD¢ Benzodiazépines : addictogènes

l Peu ou pas d’efficacité sur les symptômes du TSPT, en particulier insomnie et cauchemars

l Risque d’automédication et de dépendance • Perception d’une anxiolyse rapide (mais effet rebond)

¢ Hypnotiques : addictogènes

Les psychothérapies

les thérapie validées et recommandées en psychotraumatologie

¢ Thérapie cognitive et comportementale centrée sur le trauma TCC-CT¢ EMDR¢ Hypnose ¢ Thérapie psychodynamique

¢ Les psychothérapies sont proposées dans le cadre d’une prise en charge globale : médico-psychologique, sociale, et juridique

¢ Des psychothérapies validées et recommandées pour le traitement des troubles psychotraumatiques

¢ Administrées par des cliniciens formés en psychotraumatologie¢ Dans des structures et des lieux de soins spécialisés en

psychotraumatologie¢ Gratuité des soins

La prise en charge du TSPT: exemple de l’unité de Tenon

Dispositif développé a l’Hôpital Tenon

¢ Procédure d’accueil des demandes d’aide, dès l’appel au secretariatl identifie la problématiquel repérage immédiat des signes d’urgence è pour ajuster la réponse et l’aide proposée: à la

demande et aux signes de gravité identifié èun travail pluridisciplinaire pour une prise en charge

globale de la personne souffrante- infirmière,- psychologue,- assistante sociale,- médecin (psychiatre et toute spécialité nécessaire)

Réponse graduée selon la séverité de la situation

l Ambulatoire (extrahospitalière)• Accueil secretariat• accueil et soutien par infirmière formée• aide et traitement psychologique• évaluation et traitement médical • mise a disposition d’une ligne téléphonique

d’urgence (06 78 55 04 69)

l Hospitalière

§ Ces troubles psychotraumatiques sont méconnus, sous-estimés, rarement dépistés et diagnostiqués par les professionnels de la santé

§ Ce sont les conséquences pathologiques des situations de traumatisme, elles ne sont pas dues à des caractéristiques intrinsèques de la victime, toutes les victimes de traumatisme peuvent développer ces troubles.

Conclusion (1)

§ Mémoire traumatique et dissociation sont responsables de toutes les conséquences somatiques et psychologiques, les plus sévères, les plus chroniques et les plus handicapantes.

§ La prise en charge des troubles psychotraumatiques et de leurs conséquences est essentielle et doit être la plus précoce possible

Conclusion (2)

Merci de votre attention

Pour aller plus loin…

Repérage et prise en charge cliniques du syndrome d’épuisement professionnel ou burnout

Méthode Fiche mémo

Journée SFMT - 16 juin 2017K. Petitprez / M. Boulanger

Saisine et contexte

Mme la Ministre des affaires sociales et de la santé [27 avril 2016]élaboration de RBP à destination des médecins du travail et des

médecins généralistes sur le repérage, la prévention et la prise encharge syndrome d’épuisement professionnel ou burnout, ainsi que surl’accompagnement des personnes lors de leur retour au travail

Plan santé au travail 2016-2020 (PST3) :Objectif opérationnel III-3 Prévenir les RPS

Action 1.20 Renforcer la prévention du burnout (ou SEP)• améliorer la connaissance sur ce syndrome insuffisamment

caractérisé et défini, • élaborer des supports opérationnels (RBP HAS) à destination

des médecins du travail, médecins généralistes et autres professionnels de santé.

16/06/2017 2Fiche mémo Syndrome épuisement professionnel

Objectifs et limites

• Définir le syndrome d’épuisement professionnel ou burnout.• Améliorer son repérage et sa prise en charge, ainsi que

l’accompagnement de ses victimes lors de leur retour au travail.

Ces recommandations se limitent au volet clinique du thème : l’action sur le milieu et l’organisation du travail est exclue du champ de ces recommandations.

GT associant l’ensemble des responsables associés(DGT/DGS) et partenaires, aborderont spécifiquement ce volet dansle cadre de la mise en œuvre de l’action 1.20 du PST3 relative à la« prévention du burnout ».


Cibles

Cibles professionnelles : médecins généralistes et médecins du travail

Population cible : tout travailleur quel que soit son statut


Questions retenues

1. Peut-on définir médicalement le syndrome d’épuisement professionnel ? Quelles en sont les manifestations ?

2. Quels sont les facteurs de risque ?

3. Comment repérer le syndrome d’épuisement professionnel ?

4. Quelles sont les mesures individuelles de prise en charge du syndrome d’épuisement professionnel ?

5. Comment accompagner les victimes de burnout lors de leur retour au travail ?



Méthode Fiche mémo

Méthode : Fiche mémo

Objectif : proposer un petit nombre de recommandations ou de messages-clés concis, non ambigus et si possible gradés

Méthode – Faire court (format), dans un temps court (6 à 9 mois)– En utilisant une méthode rigoureuse

• Participation des professionnels et représentants des patients et usagers concernés par le thème

• Analyse critique de la littérature• Gestion des liens d’intérêts

Critères de choix – Existence de données récentes

• préférentiellement RBP françaises et étrangères et des revues systématiques (ponctuellement sur + faible NP : TMS, antidépresseurs)


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Déroulement

Travail interne HAS avec 2 chargés de projet

Groupe de travail1 représentant (intuitu personae) par

organisme professionnel et association de patients concernés

Groupe de lectureLimité aux parties prenantes (1 seule réponse par partie

prenante)

Rédaction Rapport élaboration et 1ère version Fiche Mémo

DiscussionRecommandations et messages-clés Rapport élaboration

Avis officiel

Analyse des avis

Version finaleFiche Mémo, Rapport d’élaboration


Avis officiel

DiscussionRecommandations et messages-clés Rapport élaboration

Analyse des avis


Avis officiel

Composition du groupe de travail

2 médecins généralistes : Dr Baumann F. et Pr Galam E.

4 médecins du travail : Pr Bergeret A., Pr Choudat D., Pr Sobaszek A. et

Dr Durand-Moreau Q.

3 psychiatres : Dr Gallet B., Pr Hardy P. et Dr Vaury P.,

1 représentante associative : Mme Riposa L. et 1 représentante usager :

Mme Ringot N.

1 psychomotricien : M. Hermant G.

1 psychologue du travail : M. Petitjean C.

1 docteur en sciences et génie des activités à risques :M. Zaweija P.



• Association France burnout (AFBO)• Association France prévention• Association franç. de psychologie du travail et des organisations (AFPTO)• Agence française pour l’amélioration des conditions de travail (ANACT)• Association stop burnout• Association santé de médecine au travail (ASMT)• Association soins pour les professionnels de santé (ASPS)• Direction générale de l’offre de soins (DGOS)• Direction général de la santé (DGS)• Direction générale du travail (DGT)• Fédération française des psychomotriciens (FFP)• Groupement des infirmiers du travail (GIT)• Institut national de recherche en santé au travail (INRS)• Santé publique France• Société d’ergonomie de langue française (SELF)• Société française de médecine du travail (SFMT)

Parties prenantes ayant émis des commentaires

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Calendrier

• Note de cadrage : juin 2016

• 1er GT : 24 novembre 2016

• Avis des parties prenantes : décembre 2016 / janvier 2017

• Analyse des avis : 8 février 2017 (GT2)

• Validation par le Collège de la HAS: 16 mars 2017

• Mise en ligne : 22 mai 2017


Recommandations

Eléments de définition

Le syndrome d’épuisement professionnel n’est pas une maladie caractérisée.Il se traduit par un « épuisement physique, émotionnel et mental qui résulte d’un investissement prolongé dans des situations de travail exigeantes sur le plan émotionnel » (Schaufeli, 2001)

Processus de dégradation du rapport subjectif au travail àtravers trois dimensions (définitions Maslach, INRS/ANACT/DGT)

- Epuisement émotionnel- Cynisme ou dépersonnalisation (déshumanisation,

indifférence)- Diminution de l’accomplissement personnel au travail ou

réduction de l’efficacité professionnelle (plus controversé)


Manifestations cliniques et démarche diagnostique

• Manifestations variées, + ou – importantes, d’installation progressive et souvent insidieuse, en rupture avec l’état antérieur, notamment : émotionnelles, cognitives, comportementales, motivationnelles, physiques non spécifiques

• Caractériser le syndrome en repérant des pathologies sous-jacentes éventuelles (trouble de l’adaptation, un trouble anxieux, un trouble dépressif ou un état de stress post-traumatique)

• Evaluer du risque suicidaire • Rechercher des facteurs de risque• Réaliser un bilan somatique (rechercher d’une pathologie

organique associée) • Analyser les conditions de travail prioritairement avec le médecin

du travail, ou le centre de consultation de pathologie prof.


Facteurs de risque

Analyse des conditions de travail : - repose sur une démarche structurée, coordonnée par le médecin

du travail avec l’appui de l’équipe pluridisciplinaire (ergonome, psychologue du travail…).

- s’appuie sur les 6 catégories de facteurs de RPS (rapport Gollac : charge de travail, en particulier cognitive, mauvaise définition du poste, demandes paradoxales)

Analyse des antécédents personnels et familiaux (antécédentsdépressifs, certains traits de personnalité pouvant limiter lescapacités d’adaptation -coping), des évènements de vie et le rapportau travail mais ne doivent pas constituer des facteurs de sélection.

L’existence de ressources dans le travail est protectrice.Focus sur particularités des soignants


Repérage

Maslach Burnout Inventory , Copenhagen Burnout Inventory …- N’ont pas été construits comme des instruments d’évaluation indiv.- Outil pour guider un entretien avec le patient

Repérage individuel : Faisceau d’arguments incluant une analyse syst.- Des manifestations cliniques- Des conditions de travail - Et d’éventuels facteurs de susceptibilité individuelle

Repérage collectif /équipe de santé au travail coord. par le médecin du travail sur signaux liés au fonctionnement de la structure (absentéisme ou présentéisme, turn over fréquent, mouvements du personnel, qualité de l’activité et des relations sociales , accidents du travail, maladies professionnelles, visites médicales spontanées, inaptitudes)


Prise en charge et acteurs (1)

Traiter le trouble identifié et agir sur le contexte socioprofessionnel à l’origine du troublePrescrire un arrêt de travail (le + souvent nécessaire, de durée adaptée à l’évolution du trouble et du contexte socio-professionnel)

Prise en charge non médicamenteuse basée sur des interventions psychothérapeutiques ou psychocorporelles effectuées par un professionnel de santé ou un psychologue formé à ces techniques

cf. Combinaison d’interventions centrées sur la personne et d’ordre organisationnel (NB probable biais de publication lié à l’intérêt pour une technique donnée)

Prescrire un traitement antidépresseur uniquement dans le cadre de ses indications (troubles anxieux, troubles dépressifs)


Prise en charge et acteurs (2)

- Analyse du poste et des conditions de travail par l’équipepluridisciplinaire coordonnée par le médecin du travail

Actions de prévention (individuelle et/ou collective)préconisées en conséquence.

- Prise en charge des aspects médico-socioprofessionnels etpsychologiques notamment pour aider les patients dans lesdémarches médico-administratives : orientation vers les consultationsde pathologie professionnelle, services d’assistante sociale…


Accompagnement du retour au travail

- Organisation d’une visite de pré-reprise avec le médecin du travail, àl’issue de laquelle le médecin du travail peut recommander desaménagements ou adaptations du poste de travail, des pistes dereclassement ou des formations professionnelles qui pourraient êtreenvisagées pour faciliter le reclassement du salarié ou sa réorientationprofessionnelle

- Rôle clé du médecin du travail et de l’équipe pluridisciplinaire, par leur connaissance du milieu et des conditions de travail : préparation et accompagnement lors de la reprise de l’emploi (suivi régulier indispensable), maintien dans l’emploi du patient suite au burnout, en lien avec les professionnels et médecins spécialistes qui le suivent


Retombées presse … à ce jour (1)

- La diffusion du communiqué de presse a généré 71 articles ou sujets (papier, web, TV ou radio)

- Depuis, une étude des syndicats de jeunes médecins a été publiée mardi 13 juin sur la santé mentale des étudiants en médecine, et près d’une vingtaine d’articles consacrés à cette étude ont cité comme référence le travail de la HAS

- Répartition par type de médias : beaucoup de succès dans• la presse grand public (nationale ou régionale, environ 30

articles), • la presse spécialisée (notamment la presse d’entreprise et de

protection sociale qui relaient d’habitude peu nos sujets, 6 articles)

• la presse destinée aux professionnels de santé (9 articles).


- Articles très factuels et souvent de tonalité positive, seuls 3 articlesrelaient les critiques de l'association des accidentés de la vie (Fnath)qui reproche de ne pas traiter la question de la prévention primaire oudu le Syndicat national des professionnels infirmiers (SNPI, CFE-CGC)qui reproche la mention des « facteurs personnels » dans la fiche etdemande la reconnaissance du burn-out comme maladieprofessionnelle.

- A de rares exceptions, le médecin du travail est cité systématiquement- Statistiques sur les réseaux sociaux :

• Le communiqué de presse a été lu près de 11 000 fois (soit 2 à 3 fois + que les autres communiqués).

• Twitter : 244 retweets (6 x > moy. pour un sujet grand public)• Facebook : aimé 73 fois et partagé 153 fois (2 à 3 x > )• LinkedIn : aimé 85 fois


Retombées presse … à ce jour (2)

Questions à propos de la réforme

SFMT, Juin 2017

S Fantoni Quinton, Université Lille

Méthodologie

• Questions recueillies …

– Réponses apportées par le document Q/R de la DGT

– Réponses apportées par le décret Mai 2017 (relatif aux

Prud’hommes)

– Réponses apportées par les (projets d’)arrêtés 2017

concernant les avis d’(in)aptitude et attestations

– Autres questions (dont les réponses étaient d’ores et déjà

dans le Code du travail ou qui restent en suspend)

1. Champ du décret

• Le décret concerne –t-il la fonction publique,

d’état, hospitalière, territoriale ?

2. Questions relatives au suivi de santé

• Les collaborateurs peuvent ils prononcer des avis d’(in)aptitudes?

(Question 9 et 17)

• Le médecin collaborateur a-t-il besoin d'un protocole pour ses visites ?

(Questions 3 et 9)

• L’IDE d’entreprise peut-elle faire des VIP ? ( Absent de la question 10

relative aux IDE)

• Si le médecin du travail peut décider de faire bénéficier d'un SIR

certains salariés s'il est informé (par qui ?, par le salarié?) qu’un salarié

est exposé à un risque particulier .... Dans ce cas, comment fait-il ? Un

courrier à l'employeur, avec copie à son service (??)

• Comment faire quand les risques ne seront pas déclarés ou pas

complets ?

• Question n° 11 : La possibilité dont dispose le médecin du travail de réorienter un travailleur

suivi en visite d’information et de prévention vers un suivi individuel renforcé réservé aux

travailleurs exposés à des postes à risque (article R. 4624-21) lui donne-t-il le droit de compléter

la liste des postes à risque sans que l’employeur puisse s’y opposer ?

Il appartient à l’employeur de déclarer au service de santé au travail la liste des postes à risque de son

entreprise et les salariés qui y sont affectés. La fixation de cette liste relève juridiquement de sa

compétence.

La possibilité de réorienter un travailleur a pour objet de permettre au médecin du travail de réorienter des

travailleurs affectés sur l’un des postes identifiés par l’employeur comme poste à risque dans l’entreprise

en application de l’article R. 4624-23 et convoqués par erreur à une visite d’information et de prévention.

Si le médecin du travail estime nécessaire de modifier les modalités de suivi dont bénéficie un travailleur

en fonction de son état de santé ou des caractéristiques du poste auquel il est affecté, il peut, soit, dans le

cadre d’un suivi individuel adapté de son état de santé, adapter la périodicité et les modalités des visites

d’information et de prévention (par exemple : en faisant effectuer ces visites par un médecin du travail),

soit engager un échange avec l’employeur afin que ce dernier inscrive ce poste comme un poste à risque

dans le cadre du dispositif prévu par le III de l’article R. 4624-23.

2. Questions relatives au suivi de santé (suite)

• La V.I.P. initiale est -elle obligatoire pour le salarié? Quel risque le salarié s'il ne s'y

rend pas? Quelle est la valeur juridique d'une attestation de suivi de santé par

rapport au contrat de travail du salarié ? Cette absence d'attestation de suivi peut-

elle entraîner une rupture du contrat de travail de la part de l'employeur comme

cela pouvait exister quand il y avait une absence volontaire du salarié à la visite

d'embauche ?

• Quid des salariés n'étant plus exposés à des CMR mais l'ayant été

antérieurement? SIR ou pas SIR ? (Question 2)

• Tous les CACES = SIR? (Question 19)

• Conduite PL = SIR? (Question 20)

• Toute personne ayant une habilitation électrique (Article R4544-10) = SIR?


• Article R 4623-1= ... le médecin du travail..... décide du suivi

individuel de l'état de santé des travailleurs... » : A partir de ces

articles, ne peut on pas ré affirmer l'indépendance du médecin

pour le choix du type de suivi individuels des salariés ?

• Le médecin du travail pourra-t-il définir une périodicité compatible

avec un suivi adéquat d’un schéma vaccinal tous les 2 ans

(leptospirose par exemple)?

• Faut il un protocole par équipe ou un commun à toutes les équipes

par service de santé

2. Questions relatives au suivi de santé (Préconisations)

• Quid de la possibilité de préconiser une mutation à un poste similaire hors

procédure d'inaptitude ? Le terme « mutation » semble avoir disparu.

• Lorsqu'un médecin du travail réalise une VIP et doit émettre des

préconisations, la conclusion est elle une attestation de suivi avec

préconisations? (+Question 14)

• Si le médecin du travail ne peut proposer des mesures individuelles

d'aménagement, d'adaptation ou de transformation du poste de travail

ou du temps de travail qu'après échange avec l'employeur => que fait-on

si on n'arrive pas à le joindre durant la visite et que l'état du salarié ne

justifie pas un arrêt maladie qui pourrait nous laisser du temps pour

réussir à le joindre ? (Question 31 : tel, courriels, courriers…)


• Apprenti et SIR: d'après l'article R6220-40-1, l'apprenti bénéfice

d'une VIP ou d'un examen médical d'aptitude à l'embauche dans un

délai de deux mois. Ce délai s'applique-t-il aussi bien pour une VIP

que pour un examen médical d'aptitude dans le cadre d'une SIR ?

• Il n’y a pas d'aptitude pour les VIP, même quand elles sont faites par

les médecins sauf si travailleur TH, Invalidité, grossesse ? (Question

12 et 15)

• Un salarié avec aménagement de poste doit-il toujours être vu par

le médecin du travail ou peut-il passer en vip ?

3. La VR

• L'aptitude existe-t-elle pour une visite de reprise du travail

d'un salarié en suivi individuel simple? (+ Question 25)

• Lors d'une visite de reprise pour un salarié en suivi renforcé

du fait d'une exposition à un risque particulier : Est il

nécessaire de prononcer systématiquement une aptitude,

notamment si son état est compatible avec le poste et ne

nécessite aucun aménagement ?

4. Questions relatives à l’inaptitude (Questions 29 à 33)

• L’inaptitude peut-elle être décidée lors d’une VIP

? (Question 13 + Arrêtés à venir)

• Comment envisager/tracer les échanges avec

l’employeur ? (Questions 31)

• Si la FE ou l’étude de poste n’est pas faite, quelle

validité de l’avis d’inaptitude ? Quid d’une date

de FE ancienne ?

4. Questions relatives à l’inaptitude (Suite) (Questions 29 à 33)

• Le décret précise "étude des conditions de travail " à côté de "étude de poste",

sur quoi faut-il être vigilant pour ne pas être « retoqué » et que l'on ne puisse

pas reprocher au MT d'avoir oublié l'étude des conditions de travail (que

recouvre exactement cette notion, l'environnement de travail ?)

• Quel délai entre l’étude de poste et la possibilité d 'établir l’inaptitude (avant

elle était réalisée juste avant lorsque la pré reprise avait lieu moins d un mois

avant la reprise ou entre les 2 visites ) y a - t - il des précisions?

5. Questions relatives au reclassement

• Quelle obligation de reclassement pour l'employeur si le MW

déclare lors d'une inaptitude "qu'aucune mesure d'aménagement ,

d'adaptation ou de transformation du poste de travail occupé n'est

possible et que l'état de santé du travailleur justifie un changement

de poste"

• Existe-t-il une différence de portée entre un emploi et l’emploi ?

(mention expresse du médecin du travail : tout maintien du salarié

dans un/l’emploi serait gravement préjudiciable à sa santé/ l’état de

santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un/ l’emploi)*

6. Contestation

• La contestation des éléments de nature médicale : est-ce

une obligation de contester devant les prud'hommes ou

est-ce simplement une possibilité ?

• Notre fournisseur de LOGICIEL METIER ( VAL

SOLUTIONS) nous propose un modèle d'attestation de

suivi individuel de l'état de santé qui comporte les

nouvelles modalités de recours des décisions d'aptitude ou

d'inaptitude. Ces modalités ne doivent elles pas être

uniquement mentionnées sur les avis d'aptitude ?

6. Contestation (suite)• Quid de la place du médecin du travail dans ces litiges ?

• Existe-t-il toujours la contestation devant l'inspecteur du travail

dans les 2 mois en parallèle dans ce cas ou dans d'autres cas ? (cf

décret Mai 2017) (Question 4)

• Quid des autres contestations : quid de l’employeur qui réfute la

périodicité préconisée par le médecin dans le cadre d’une VIP

(« certain employeurs considèrent que maintenant la loi c’est tous

les 5 ans, point final »)

• Quid du médecin qui considère que tel groupe de salariés devrait

être en SIR alors que l’employeur ne veut pas les mettre sur la

liste ? (Question 11)

7. Autres questions

• AMT : Article R4624-4: Au minimum 150 1/2 journées d'AMT. Mais " ce temps

est également consacré par le médecin du travail à sa mission d'animation et

de coordination de l'équipe pluridisciplinaire en santé au travail ».Cela veut -

il dire que le temps connexe dédié au travail avec l'équipe, aux débriefing ...

est déduit de ces 150 1/2 journées et non plus additionné à celui-ci ? *

• DMST = Le dossier s'appelle dossier médical en santé travail et un médecin

n'aura physiquement peut être jamais examiné le salarié? Quelles sont les

responsabilités du médecin concernant le contenu ( pour sa partie médicale)

d un dossier nouvellement créé? les informations qui y sont transcrites

notamment antécédents médicaux ? ou ce qui n aurait pas été noté ?

7. Autres questions

• En cas de visite à la demande du salarié, le

médecin du travail est il TENU de faire une

quelconque information auprès de

l'employeur ou le fait il seulement dans

certains cas, avec l'accord du salarié (exemple,

problème des souffrances au travail) ?(la Q/R

28 n’y répond pas)

Conclusions préliminaires …

• Importance du contenu des protocoles

• « Et si l’infirmière rate quelque chose »???

• La contestation …: de Charybde en Scylla

Parcoursdesoins

dupatientlombalgique:

étatactueldesrecommandations

AudreyPetitCentredeconsultationsdepathologieprofessionnelleduCHUd’Angers

INSERM,U1085,IRSET,EquipeESTER,Universitéd'Angers,France

SociétéFrançaisedeMédecineduTravail,16juin2017

Etatdeslieux

Lombalgie,dequoiparlet-on?

• Classificationselonladuréedessymptômes:Douleurchronique:«douleurévoluantpluslongtempsqueladuréehabituelledelamaladie»(IASP)

Classiquement:aigüe<6sem./subaigüe:6- 12sem./chronique>12sem.

Pourcertainsauteurs:aiguë(<3mois)/chronique(≥3mois)

Lombalgiesrécurrentes:épisodesfréquents,maisdistinctsetentrecoupésdepériodesasymptomatiques

• Duréedusymptôme=définitionrestrictive:

Ä intensité,irradiationÄ retentissementsurlesactivités,retentissementémotionnel +++

TheInternationalAssociationforStudy ofPain,1986

X X

Lombalgie,quelpronostic?

• Lombalgiedite« nonspécifique »dansprèsde85%descasEtiologieexactedeladouleur???disque,facettearticulaire,ligament,racinenerveuse,…NB:surutilisation/utilisationinappropriéedesoutilsdiagnostiquesmodernes

• Assezbonpronosticdesépisodesaigus(ycomprisencasderecoursàdessoins)=>guérisonetretourautravaildanslemoisA1an,1/5rapportentdesdouleurspersistantes+limitationsfonctionnelles

Lombalgie etchronicité

• Caractèremultidimensionneldel’évolutionverslachronicitéÄ CONCEPTBIO-PSYCHO-SOCIOPROFESSIONNEL:mécanismesgénétiques,neurophysiologiques:axeH-H-S,centralisationdeladouleur,psychologiques:anxiété,catastrophisme,biomécaniques:forcemusculaire,sociaux:travail,isolementsocial,…

Ä Syndromededéconditionnementphysique,psychique,socialetprofessionnel

Lombalgieetincapacitéprolongée

• Arrêtdetravailprolongé=absenced’aumoins4semaines(NICE)• Lombalgiechroniqueourécidivante

Ä absentéisme:arrêtsdetravailoujournéesdecongésÄ présentéisme:présenceautravailmalgréunediminutiondel’efficacité

DOULEURCHRONIQUE≠INCAPACITÉPROLONGÉERelationentreintensitédeladouleuretdegréd’incapaciténonlinéaire

• Déterminantsdelarestrictiondeparticipationsocialeetprofessionnelle:obstaclesmédicaux,psychologiques,administratifs,économiquesetsociauxauretourautravailDontlesreprésentationsnégativesdusymptômeetles«peursetcroyances» concernantleretourautravail

Nationalinstitute forhealth andclinical excellence,2009

Représentationsdeladouleuretdel’incapacitéautravail

identité

chronicité

conséquences

contrôlepersonnel

attentes

cyclique

cohérence

émotions

causes

Stratégiesd’adaptation

Retourautravail

Représentationsdesautresacteursduprocessusderetourautravail

• Employeur(salarié)Problèmedecoût-efficacité:réajustementsdel’organisation,productivité,coûtdeproductiontravailleursintérimaires,heuressupplémentaires,ambiance/imagedel’entreprise

• Soignants(patient)Attentionsurlediagnosticetletraitement:objectifdereprised’activité(ycomprisprofessionnelle)maissansrisquepourlasanténiréduirelesdroitsauxsoins

• Assurancemaladie(assuré)EndosselescoûtsliésàlamaladieIntérêtàréduireladuréedel’arrêtetàdiminuerlerisquedenouvelarrêt

Recommandations

Evaluer1.lessignesdegravité=drapeauxrouges

- Douleurdetypenonmécanique

- Symptômeneurologiqueétendu(syndromedelaqueuedecheval)

- Paresthésieauniveaudupérinée

- Traumatismeimportant(telqu’unechutedehauteur)

- Pertedepoidsinexpliquée

- Antécédentdecancer,présenced’unsyndromefébrile

- Usagededrogueintraveineuseoucorticothérapieprolongée

- Déformationstructuraleimportantedurachis

- Rachialgiesdorsales (=douleursthoraciques)

- Ageinférieurà20ansousupérieurà55ans

- Fièvre,altérationdel'étatgénéralRoyalCollege ofGeneralPractitioners.London(2001)

Evaluer

2.ladouleur,l’incapacitéfonctionnelleetleurretentissement:- EVA

- RollandMoris (EIFEL):actesdelaviequotidienne

- QuestionnairedeDallas:AVQ,anxiété-dépression,travail,sociabilité

- QuestionnaireÖrebro:capacitédegestionsdeladouleur,vécudutravail,espoirdereprisedutravail

- FABQ:peurs,faussescroyances,appréhensions,évitements(FABQ-travail)

3.lasituationmédico-administrativeetsocioprofessionnelle:ReconnaissanceenAT/MP,démarchedemaintienenemploi,...

Evaluer

4.lesfacteurspronostiques- psychologiquesetcomportementaux(drapeauxjaunes)susceptiblesdefavoriserl’évolutionverslachronicitéetl’incapacitéfonctionnelle

- professionnelsetsocio-économiques(drapeauxbleusetnoirs)susceptiblesdefavoriserl’incapacitéprolongéeetretarderleretourautravail

Psychologiquesetcomportementaux

« Croyances »inappropriéesStratégiede« coping »(comportementfaceàladouleuretajustementàlamaladie)StressVolontédechanger

Sociauxetéconomiques

SoutienfamilialStatutprofessionnelPrestationdesantéetd’assuranceLitige

Professionnels

SatisfactionautravailConditionsdetravailCaractéristiquesdupostedetravailPolitiquesociale

Evaluer5.lesobstaclesauretourautravail

Informer

• Rappeleraupatient:- qu’iln’estpasnécessaired’attendreladisparitioncomplètedessymptômespourreprendreletravail,

- quelarepriseprécocedutravailaméliorelepronostic(sousréservedel’adaptationdupostedetravailsinécessaire)

• Informerlepatientdelapossibilitédebénéficierd’uneouplusieursconsultation(s)médicale(s)depré-repriseauprèsdesonmédecindutravail.

Coordonner

• Lacoordinationdesacteursauneinfluencepositive:- surletauxderetourautravail- surl’incapacitéetladouleurchezlespatientsquiretournentautravail

• Lacoordinationpeutêtrefacilitéepar:- uncontactentrelesacteursdesoinsetlemédecindutravail- lemaintiend’unlienentrelemilieudetravailetletravailleur- uneétudedeposte/d’éventuellespropositionsd’aménagementduposte- laconcertationdesacteurssurlelieudetravail

Coordonner

• Patient:l’inciteretl’aideràs’inscriredansunedynamiquederetourautravail

• Patient,médecin-conseiletmédecindutravail:Objectifs:- périodedetransitionpourlareprisedutravail,progressiveetplanifiée- améliorerlacapacitédupatientàgérersessymptômes

F S’assurerdelacompréhensionpartagéedelasituationetdesobjectifsdelapriseencharge

F Veilleràlacohérencedesmessagesdélivrés

Prisesencharge

Programmesderéadaptation

• Stratégiesrééducatives:bénéfiquesetnondangereuses

• Mécanismesd’action???• conditionphysique,moral,étatdesantéperçu• sensibilitéàladouleur• croyances,peursetévitements,stratégiesde« coping »• sentimentd’efficacitépersonnel• Combinaisondel’ensembledeceséléments

• Programmesde« reconditionnementautravail »Þ améliorerlescapacitésdetravail

Programmesde« reconditionnementautravail »

• Reposentsur:• analysedestâchesdupostedetravail• simulationdesexigencesphysiquesduposte• sessionsd’exercicesdansl’environnementdetravail• conseilspourréduirelesposturesinconfortables

• gestiondelagênepersistante/douleurrécurrente

• Efficacespourréduireladuréedel’arrêtdetravailSi :1. Réentraînementphysiqueintensif2. Approchecognitivo-comportementale3. Actionenmilieudetravail+++4. Kinésithérapeuteouéquipepluridisciplinaire

Interventionsenmilieudetravail

• Objectif: réduirelesobstaclesauretourautravailetNONlessymptômes

Actionsvisantàmodifierl’environnement,leséquipements,l’organisationdutravail

Ä Efficacitédémontréepourréduire:- l’intensitédeladouleur- laduréedesarrêtsdetravail- l’incapacité

Conceptdemargesdemanœuvre

D’aprèsDurandetVézina,2007

Concept ergonomique :possibilité/liberté dont dispose un travailleur pour élaborer différentes façons detravailler afin de rencontrer les objectifs de production sans effet défavorable sursa santé.

Retourthérapeutiqueautravail

• DiagnosticdesituationdehandicapautravailÄ InterventioncliniqueET enmilieudetravail

- capacitésd’adaptationspersonnelles- ergonomieparticipative

Ä Coût-efficacitédémontré- accélèreleretouraupostehabituel- améliorelaqualitédeviedestravailleurs

Succèsdesinterventions

1. Élémentsenliendirectavecletravailleur:• Approchecognitivo-comportementale• Conseils- ETPgestiondeladouleur/reprised’activité• Programmed’exercicesphysiques• Évaluationdel’incapacitéautravail

2. Élémentsenlienaveclemilieudetravail:• Évaluationergonomiqueduposte• Ergonomieparticipative• Aménagementtemporaire/définitifdesconditionsdetravail• Programmederéadaptationcentrésurlesconditionsdetravail

3. Élémentsfaisantintervenirlesautresacteurs:• Accompagnementadministratif• Communicationentrelesacteurs• Approchemultidisciplinaire• Coordinationpourleretourautravail

Processusdesservicesrendus

• Implicationdespartenairesconcernés(dontletravailleur)

• Changementssurlelieuetdansl’organisationdutravail

• miseenœuvrecomplexe• élémentsdecontexte• moyenshumains

MAIS

Impactdelapriseenchargemédicalesurlareprisedutravail

• Unebonnesantépermetdetravailler

• Impactdélétèredelamédicalisationexcessive,morcelée

• Paradoxesdumédecindesoin:• certificatd’arrêtdetravail• alliancethérapeutique• soigneretresponsabiliser• letravailcontribuet-ilàlasanté?

• Lemédecindesoinsneconnaîtpaslemilieudetravailetn’aquepeu(oupas)decontactaveclemédecindutravail

Impactdumilieudetravailsurlareprisedutravail

• Compétitivité,contexteéconomiqueconcurrentiel

• L’employeurconditionneleretourautravailàlarécupérationà100%descapacitésdutravailleur:

- conflitavecleretourgraduelautravail- échecduretourautravail- prolongationdel’arrêt,voirefinducontratdetravail

Intérêtdelacoordinationdesacteurs

• Améliorerlacoordinationdesactionsenvuedelaréadaptationetduretourautravail:

- reproductiondesexigencesduposteenmilieuclinique- reprisegraduelledutravailhabituel- réduction+/- permanentedesexigencesduposte

• Objectifscommunsclairsettransparents:- éviterlesmalentendus- éviterlesincohérencesdesdiscoursetdesprisesencharge

Ä Promotiond’unengagementactifdutravailleur

Améliorerl’échanged’informationsentrelesacteurs

• Meilleurecommunicationentrelesacteurs:Ä améliorelespratiquesetlescompétencesÄ réduitlestensionsinterprofessionnellesÄ contribueaurétablissementdestravailleurs

• Priseencomptedespointsdevue,expériencesetcompétencesdesdifférentsacteurs:confiance/approbationdesprisesencharge

• Campagnesd’informationgrandpublic:- sensibiliserletravailleurblessélui-même+++- favoriserlescollaborations- optimiserlesrésultatsdesinterventions

• Formationdesprofessionnels:évolutiondespratiques

• Dansl’entreprise:formationdel’encadrement/travailaveclescollègues

Mercidevotreattention

Messagesclédu« Guidedudos »

• Lemaldedosestfréquentmaisilestrarementliéàunemaladiegrave.Lesperspectivesàlongtermesontbonnes.

• Mêmesilemaldedosesttrèsdouloureux,engénéral,celaneveutpasdirequevotredosestabîmé.Douleurnesignifiepasaggravation.

• Lereposaulitpendantplusd'unejournéeoudeuxn’estpasbonpourvous.• Resteractifvouspermettrad’allermieuxplusrapidementetvouséviterad’autres

problèmesdedos.• Plustôtvousreprendrezvosactivitésetplusvitevousvoussentirezmieux.• Sivousn’arrivezpasàreprendrevosactivités,demandezuneaide

supplémentaire.• Desexercicesréguliersetunebonneconditionphysiquevousaidentàgarderla

formeetundosenbonnesanté.• Vousdevezprendrevotrevieenmain.Nelaissezpasvotremaldedosvous

envahir.

Traductionfrançaisevalidéedu«BackBook»

« Drapeauxjaunes »risqueaccrudepassageàlachronicité

et/oud'incapacitéprolongée

•Problèmesémotionnels :dépression,anxiété,stress,tendanceàunehumeurdépressive,retraitdesactivitéssociales;

•Attitudesetreprésentationsinappropriées parrapportaumaldedos: idéequeladouleurreprésenteraitundangerouqu'ellepourraitentraînerunhandicapgrave,comportementpassifavecattentesdesolutionsplacéesdansdestraitementsplutôtquedansuneimplicationpersonnelleactive;

•Comportementsdouloureuxinappropriés: évitementouréductiondel'activitéliésàlapeur;

•Problèmesliésautravail ouàl’indemnisation :insatisfactionprofessionnelle,environnementdetravailjugéhostile,rente,d'invalidité.

Europeanguidelinesforpreventioninlowbackpain(2004)

« Drapeauxbleus »facteurspronostiquesliésauxreprésentationsperçuesdutravailet

del'environnementparletravailleur

• Chargephysiqueélevéedetravail• Fortedemandeautravailetfaiblecontrôlesurletravail• Manquedecapacitéàmodifiersontravail• Manquedesoutiensocial• Pressiontemporelleressentie• Absencedesatisfactionautravail• Stressautravail• Espoirdereprisedutravail• Peurdelarechute

« Drapeauxnoirs »facteurspronostiquesliésàlapolitiquedel'entreprise,

lesystèmedesoinsetd'assurance

• Politiquedel'employeurempêchantlaréintégrationprogressiveoulechangementdeposte

• Insécuritéfinancière• Critèresdusystèmedecompensation• Incitatifsfinanciers• Manquedecontactaveclemilieudetravail• Duréedel'arrêtmaladie.

QuestionnaireÖrebro:incapacitéprolongéeliésautravail• Aucoursdes18derniersmois,combiendejoursdetravailavez-vousmanquésàcausedevotredouleur?• Oùsesituevotredouleur?• Depuiscombiendetempsressentez-vouscettedouleur?• Quelleaétél’intensitédevotredouleuraucoursdeladernièresemaine?• Quelleaétél’intensitédevotredouleur,enmoyenne,aucoursdestroisderniersmois?• Quelleaété,enmoyenne,lafréquencedevosépisodesdouloureuxaucoursdestroisderniersmois?• Êtes-vouscapabledetraitervotredouleur,d’unemanièreoud’uneautre,envuedelaréduire?Basez-

voussurunejournéeordinaireoùvousferiezdeschosesordinaires.• Capacitéàeffectuerdesactivitésquotidiennes:• - Faireuntravaillégerpendantuneheure:• -Marcherpendantuneheure:• - Fairedestravauxménagersordinaires:• - Fairelescourses:• - Dormirlanuit:• Votretravailest-ilmonotone(lassant,ennuyeux)?• Durantladernièresemaine,vousêtes-voussentitenduouanxieux?• Durantladernièresemaine,vousêtes-voussentiuntantsoitpeudéprimé?• Selonvous,ya-t-ilunrisquepourquevotredouleurnedisparaissepas?• Selonvous,est-ilpossiblequevouspuissieztravaillerdanssixmois?• Enprenantenconsidérationvotretravailhabituel,votreemployeur,votresalaire,vospossibilitésde

promotionetvoscollègues,dansquellemesureêtes-voussatisfaitdevotreemploiactuel?• Douleurressentieaucoursd’activitésphysiques:• - L’activitéphysiqueintensifiemadouleur.• - Quandmadouleurs’intensifie,jedevraisarrêtermonactivitéjusqu’àcequ’ellediminue.• - Jenedevraispasexercermontravailhabituelavecmadouleuractuelle.

QuestionnaireEIFEL: incapacitéfonctionnelle1.Jerestepratiquementtoutletempsàlamaisonàcausedemondos2.Jechangesouventdepositionpoursoulagermondos3.Jemarchepluslentementqued’habitudeàcausedemondos4.Àcausedemondos,jen’effectueaucunedestâchesquej’ail’habitudedefaireàlamaison5.Àcausedemondos,jem’aidedelarampepourmonterlesescaliers6.Àcausedemondos,jem’allongeplussouventpourmereposer7.Àcausedemondos,jesuisobligé(e)deprendreunappuipoursortird’unfauteuil8.Àcausedemondos,j’essaied’obtenirqued’autresfassentdeschosesàmaplace9.Àcausedemondos,jem’habillepluslentementqued’habitude10.Jenerestedeboutquedecourtsmomentsàcausedemondos11.Àcausedemondos,j’essaiedenepasmebaissernidem’agenouiller12.Àcausedemondos,j’aidumalàmeleverd’unechaise13.J’aimalaudoslaplupartdutemps14.Àcausedemondos,j’aidesdifficultésàmeretournerdansmonlit15.J’aimoinsd’appétitàcausedemonmaldedos16.Àcausedemondos,j’aidumalàmettremeschaussettes(oubas/collants)17.Jedorsmoinsàcausedemonmaldedos18.Àcausedemondos,j’évitedefairedegrostravauxàlamaison19.Jedorsmoinsàcausedemonmaldedos20.Àcausedemondos,quelqu’unm’aidepourm’habiller21.Àcausedemondos,jeresteassis(e)laplusgrandepartiedelajournée22.Àcausedemondos,jesuisplusirritablequed’habitudeetdemauvaisehumeuraveclesgens23.Jemontelesescalierspluslentementqued’habitude24.Àcausedemondos,jeresteaulitlaplupartdutemps

Dallas: retentissementdel'incapacitéfonctionnelle• Activitésquotidiennes:Dansquellemesureavez-vousbesoindetraitementscontreladouleurpourvoussentirbien?Dansquellemesurevotredouleurperturbe-t-ellelesgestesdevotreviequotidienne(sortirdulit.sebrosser

lesdents.s'habiller.etc.)?Dansquellemesureêtes-vouslimité(e)poursouleverquelquechose?Dansquellemesurevotredouleurlimite-t-ellemaintenantvotredistancedemarcheparrapportàcelleque

vouspouviezparcouriravantvotreproblèmededos?Dansquellemesurevotredouleurvousgêne-t-ellepourresterassis(e)?Dansquellemesurevotredouleurvousgêne-t-ellepourresterdeboutdefaçonprolongée ?Dansquellemesurevotredouleurgêne-t-ellevotresommeil?• Anxiété/dépression:Dansquellemesurevotredouleurperturbe-t-ellevotreviesociale(danser,jeuxetdivertissements,repasou

soiréesentreamis,sorties,etc.)?Dansquellemesurevotredouleurgêne-t-ellevosdéplacementsenvoiture?Dansquellemesurevotredouleurperturbe-t-ellevotretravail?• Activitésprofessionnelles/loisirs:Dansquellemesureestimez-vousquevousparvenezàfairefaceàcequeI'onexigedevous?Dansquellemesureestimez-vousquevousarrivezàcontrôlervosréactionsémotionnelles?Dansquellemesurevoussentez-vousdéprimé(e)depuisquevousavezmal?• Sociabilité:Dansquellemesurepensez-vousquevotredouleurachangévosrelationsaveclesautres?Dansquellemesureavez-vousbesoindusoutiendesautresdepuisquevousavezmal(travauxdomestiques,

préparationdesrepas.etc.)?Dansquellemesureestimez-vousquevotredouleurprovoque,chezvosproches.del'irritation,de

I'agacementdelacolèreàvotreégard?

FABQ: représentationsdelalombalgie

• FABQPHYSIQUE:1– Madouleuraétéprovoquéeparl'activitéphysique2– L'activitéphysiqueaggravemadouleur3– L'activitéphysiquepourraitabîmermondos4– Jenevoudraispasfaired'activitésphysiquesquipeuventouquipourraientaggraverma

douleur5– Jenedevraispasavoird'activitésphysiquesquipeuventouquipourraientaggraverma

douleur

• FABQTRAVAIL:6– Madouleuraétécauséeparmontravailouparunaccidentdetravail7– Montravailaaggravémadouleur9– Montravailesttroplourdpourmoi10– Montravailaggraveoupourraitaggravermadouleur11- Montravailpourraitendommager/abîmermondos12– Jenedevraispaseffectuermontravailhabituelavecmadouleuractuelle13– Jenepeuxpasfairemontravailhabituelavecmadouleuractuelle14– Jenepeuxpasfairemontravailhabitueltantquemadouleurn’estpastraitée15– Jenepensepasquejepourraisrefairemontravailhabitueldansles3prochainsmois16– Jenepensepasquejepourraisjamaisrefairemontravail

Synthèsedesdrapeaux

Drapeauxrougescliniques

Drapeauxjaunescliniques

Drapeauxbleusprofessionnels

Drapeauxnoirssocio-professionnels

causeorganiquecomorbiditéscroyancesstress- anxiété - dépressioncomportements douloureuxvolonté dechangerindemnités perçuespolitique sociale del’entreprisedurée del’arrêt detravaillitiges médico-légauxstatut del’emploiconditionsdetravailsatisfactionautravailsoutien socialautravail

FACTEURSBIOMÉDICAUX

FACTEURSPSYCHOLOGIQUES

ETCOMPORTEMENTAUX

FACTEURSSOCIAUXETÉCONOMIQUES

FACTEURSPROFESSIONNELS

(d’aprèsKendall,1997,Shaw,2009etNicholas,2011)

JFGehanno- juin-17- 1

PénurienationaledevaccincontreleVHB

JF GehannoCHU de Rouen


DPI

• Pas de lien d’intérêt avec firmes pharmaceutiques

• Membre du HCSP depuis 2004• Commission sécurité des patients• Commission Maladies Infectieuses et Maladies Emergentes

• HAS : groupe de travail sur la pénurie de vaccin contre le VHB


Contexte

• GSK : HAVRIX 1440 ADULTES (+ de 15 ans) • Usine de fabrication de GSK a été inondée en août 2014 : le site

dispose toujours d’une capacité de production limitée.• Conséquences :

• HAVRIX 1440 : en rupture depuis mars 2015 et pas d’approvisionnement en 2016

• HAVRIX 1440 en 2017 : 20 000 doses en seringue pré-remplie disponibles au lieu des 232 000 doses attendues (annonce GSK en décembre 2016)

• Remplacement :• VAQTA 50 adulte (MSD) : fabrication insuffisante• Avaxim 160 : peu de doses disponibles


Contexte:Engerix B20Adulte

• Juin 2016 : problème lors de la fabrication de la valence hépatite B• Novembre 2016 : GSK Monde privilégie la forme pédiatrique

• Conséquences sur ENGERIX B20 ADULTES: • rupture de stock sur l’ensemble de l’année 2017 a minima (annonce

GSK en décembre 2016)• Couverture prévisionnelle du marché : < 15%

• Peu d’alternatives : • GENHEVAC (Sanofi) : arrêt de commercialisation en octobre 2016• TWINRIX adulte : 10 000 – 20 000 doses disponibles


Code de santé publique - L3111-4

• Une personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention de soins ou hébergeant des personnes âgées, exerce une activité professionnelle l'exposant ou exposant les personnes dont elle est chargée à des risques de contamination doit être immunisée contre l'hépatite B …

• Tout élève ou étudiant d'un établissement préparant à l'exercice des professions médicales et des autres professions de santé dont la liste est déterminée par arrêté du ministre chargé de la santé, qui est soumis à l'obligation d'effectuer une part de ses études dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, doit être immunisé contre les maladies mentionnées à l'alinéa premier du présent article.

• Les établissements ou organismes employeurs ou, pour les élèves et étudiants, les établissements ayant reçu leur inscription, prennent à leur charge les dépenses entraînées par ces vaccinations.


L3111-4 - étudiants concernés - Arrêté du 6 mars 2007

• Professions médicales et pharmaceutiques

• Médecin.

• Chirurgien-dentiste.

• Pharmacien.

• Sage-femme.

• Autres professions de santé

• Infirmier.

• Infirmier spécialisé.

• Masseur-kinésithérapeute.

• Pédicure podologue.

• Manipulateur d’électroradiologie médicale.

• Aide-soignant.

• Auxiliaire de puériculture.

• Ambulancier.

• Technicien en analyses biomédicales

Article1:Lesdispositionsduquatrièmealinéadel’articleL.3111-4ducodedelasantépubliques’appliquentauxélèvesetétudiantsdesprofessionsmédicalesetpharmaceutiquesetauxautresprofessionsdesantédontlalisteestétabliecommesuit:


Annexeinstructiondejanvier2014


« Prioriserlesrecommandationsdevaccinationcontrel’hépatiteB »


PrioritésdéfiniesparleHCSP

• Personnes exposées au risque en population générale• Nouveaux nés de mère infectée, dialyse, attente de greffe …• Voyageurs, partenaires sexuels multiples …

• Personnes soumises à l’obligation vaccinale• Salariés et étudiants• Thanatopracteurs

• Personnes à risque professionnel mais vaccin non obligatoire• Susceptibles d’être exposé directement ou indirectement


Efficacité de la vaccination

• Bonrépondeurs(>10UI/ld’Ac antiHBs)• 95– 97%après3injections(West,AmJInfectControl1989)

• Efficacitéselonl’âge(Koff,vaccine2002)• Adolescents:97– 99%• Nourrissons:88,5%– 95,8%(selonladose:5ou10mg)• Soignantsadultes:90%à93%si20mg


Decroissance desAc Hbs

Percentageof2,481healthprofessionalstudentsmatriculatingduring2004–2009withpostvaccination antibodytohepatitisBsurfaceantigen(anti-HBs)≥10IU/L,bytimeintervalfromprimaryhepatitisBvaccineseriestopostvaccinationtesting(PVT;no.ofstudentsineachtimeintervalcategoryareshownforeachdatapoint).

Spradling,ICHE2012


Efficacitédelavaccination

• Etude HBV-269 : plusieurs présentations du vaccin Engerix B20® (avec ou sans thiomersal) • chez des adultes de 18 ans à 50 ans• 85,2 % (IC95% : 79,1 – 90,1) des sujets ayant reçu 2 doses de vaccin à

0 et 1 mois étaient séroprotégés avant la dose de rappel de 6 mois


InterprétationdesAc anti-Hbs

ProtégéComplétervaccination

ProtégéNepascompléterla

vaccination

?DoserAntiHbc

Pasd’infectionchroniquedusoignant

Protectiondusoignants

Protectiondumalade

Ac antiHbs

0 10 100 UI/L


Comment(risquesprofessionnels)?

• Demander aux firmes de produire plus d’HBVaxpro 10• Ou importer un autre vaccin ?

• Ne pas substituer un Engerix B20 par deux B10 (pas d’études)

• Economiser des doses• Pas de schéma rapide (4 doses au lieu de 3)• Vacciner les non vaccinés (60% des jeunes)• Contrôle des taux d’anticorps si ATCD de vaccination

• Pas d’injection pour faire remonter les Ac anti Hbs• Même si vaccination récente : pas d’exposition ?

• Approche probabiliste en fonction de l’efficacité de la vaccination


attestationmédicaledevaccination


Enpratique

• Vaccin disponible uniquement dans les pharmacies hospitalières• Non vaccinés et obligation vaccinale :

• Admis en poste ou en stage 1 mois après l’administration de la 2e dose• Problème des étudiants de PACES : après résultats

• 3e dose (puis le contrôle des anticorps) après la fin de la période de pénurie.

• Information prévention AES• Aménagement de poste sur préconisation du MT

Tests IGRAPrincipes d’interprétation - Nouveautés

D Abiteboul, INRS, Paris

GERES

Le GERES reçoit un soutien financier de la Société Quiagen

Tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

• Détection in vitro de la production d’interferon-g par leslymphocytes T effecteurs en réponse à une stimulationpar des protéines mycobactériennes spécifiques deMycobacterium tuberculosis

• Interféron-g sécrété, mesurable et stable• Dans la plupart des cas, absent de la circulation

SFMT-2017 2

Tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

QuantiFERON-TB GoldTM IT(Qiagen)

T-SPOT.TB (Oxford Immunotech, UK)

Incubation 24h à 37°C avec

ELISA UI/ml ELIspot SFC/puits

Ag SPECIFIQUES de M Tuberculosis : ESAT-6, CFP10 (RD1), +/- TB7.7Nil : contrôle négatif pas ag, Mitogen (PHA) : contrôle positif

4

Avantages des tests IGRA par rapport à l’IDR

• Méthode standardisée• Résultat objectif• Intérêt logistique : 1 seule visite • Meilleure acceptabilité : moins de perdus de vus• Meilleure spécificité chez des professionnels

vaccinés par le BCG• Contrôle + (mitogène) du fonctionnement du

système immunitaire

SFMT-2017

Interprétation des résultats

• Pour que ces tests soient « interprétables » : important que la technique soit réalisée avec soin à toutes les étapes : prélèvement, conservation, acheminement et manipulation au laboratoire selon les recommandations des fournisseurs

• Résultats :– Positif si :

• QFT : ΔTB > 0,35 UI/L• T-SPOT : Δ spots > 6

– Négatif– Indéterminé

5SFMT-2017

Interprétation des résultatsCe que veut dire un test indéterminé

• Soit : production insuffisante d’IFN-g en présencede PHA (contrôle positif trop bas)

- Incapacité à développer une réponse T fonctionnelle- Comme l’IDR, les IGRA sont affectés par l’

immunodépression MAIS on le visualise

• Soit : production d’IFN-g par les cellules non stimulées in vitro (contrôle négatif trop haut)

- Activation in vivo cellules T traduisant une réponseimmunitaire

è Le test ne peut pas être interprété : à répéterSFMT-2017 6

Interprétation des résultatsCe que veut dire un test positif

• Existence d’une réponse immune T spécifique de M Tuberculosis

- Contage par M. Tuberculosis responsable d’une stimulation de l’immunité spécifique

- Faux positif : défaut de spécificité M kansasii, M Marinum, M Szulgai … (RARE en France)

Interprétation des résultatsCe que ne veut pas dire un test positif

• Un test IGRA positif

- ne permet pas de distinguer infection et maladie

- ne distingue pas infection récente et ancienne

- ne prédit pas le risque d’évolution vers la maladie

• chez l’adulte = 10% sur la vie, MAX 2 premières années

• problème pour décision thérapeutique individuelle

Interprétation des résultatsCe que veut dire un test négatif

• Ne permet pas d’exclure le diagnostic detuberculose

• Mais, très bonne valeur prédictive négatived’évolution vers la maladie dans les 2 ans en paysde faible incidence : permet d’arrêter un suivi post-contage chez l’immuno-compétent (HCSP 2013)

Seuil de positivité, zone grise

• Reversions / conversions – 2 revues systématiques (Ringshausen, 2012 ; Swzerling 2012)

• Importants taux de conversions et de réversions spontanées • Surtout si résultat initial QFT proche de la valeur seuil (entre 0,2 et

0,7 UI/ml) ð zone grise

– Etude française QUANTIPS (Lucet, ICHE 2015)• Conversions = 10,1% (70% des QFT+ < 1 UI/ml)• Réversions = 17%

10SFMT-2017

Proposition pour l’interprétationdes tests IGRA

QFT T-Spot Conduite à tenir< 0,35 UI/ml < 5 spots négatif, bonne VPN

0,35 – 0,70 UI/ml 5-7 spots Zone grise, refaire à 3 semaines

> 0,70 UI/ml > 7 spots Positif, confronter à clinique & examens complémentaires

11SFMT-2017

SFMT-2017 12

•Nil = gris (inchangé)•TB1 = vert (CD4 seulement)•TB2 = jaune (CD4 + CD8)•Mitogène = violet (inchangé)

•Mêmes conditions de prélèvement et d’analyse•Positif quand TB1 et/ou TB2 > 0,35 UI/L

SFMT-2017 13

14

• La réponse des lymphocytes CD8 aux antigènes QFT est associée à une infection récente.• Nikolova M. et al, 2013

“Antigen-specific CD4- and CD8-positive signatures in

different phases of Mycobacterium tuberculosis

infection”

• Une étude sur 326 ITL et tuberculoses actives indiquela présence de lymphocytes CD8+ T dans 60% des tuberculoses actives vs 15% des ITL.• Rozot V. et al, 2013

“Mycobacterium tuberculosis-specific CD8+ T cells are

functionally and phenotypically different between latent

infection and active disease”

• La réponse des lymphocytes CD8 Mtb-spécifiquediminue sous traitement et pourrait être un marqueurde substitution de la réponse thérapeutique.• Nyendak M. et al, 2011

“Mycobacterium tuberculosis specific CD8(+) T cells rapidly decline with anti-tuberculosis

treatment”

Lymphocytes CD8 Mtb-spécifique et tuberculosePublications suggérant la détection différentielle des Lymphocytes CD4+ et CD8+ durant les phases de l’infection à Mtb

SFMT-2017 15Pr Guislaine Carcelain

Analyse comparativeQFT / QFT Plus

• Discordances QFT / QFT Plus• Barcellini 2016 : 116 patients atteints de TM = 4%• Hoffmann 2016 : 163 patients atteints de TM = 5,5%• Carcelain 2017 (non publié) : 397 personnes testées

(indications du HCSP 2013) = 5,5 %• Niveau de concordance excellent : Kappa > 0,8• Discordants = majoritairement valeurs proches du

seuil

SFMT-2017 16

Analyse comparativeQFT-TB-Gold Plus : TB1/TB2

• Barcellini– 6 % de discordances TB1 / TB2

• 6 TB2 positifs seuls• 1 TB1 positif seul

– TB2 = 2,88 > TB1 = 2,09 (p=0,0002)– Différence TB2 –TB1

• TM BK + = 0,29 > TM BK neg = 0,05 (p= 0,0135)• TM = 0,14 > ITL = 0

• Carcelain– 2,6% de discordances TB1 / TB2

• 7 TB2 positifs seuls• 3 TB1 positif seul

– TB2 = 1,29 > TB1 = 1,04 (NS)SFMT-2017 17

Etude aux USA chez 987 personnels de santé testésavec QFT TB Gold et QFT TB Gold Plus• 4,4% de discordance entre QFT et QFT-Plus : la plupart des

dans la “zone grise”• Taux de positivité chez 626 soignants sans aucun facteur de

risque d’ITL identifiable, ni récent, ni ancien- QFT = 2.1%- QFT-Plus TB1 et/ou TB2 positif = 3.0 %- QFT-Plus TB1 ET TB2 positifs = 1.0 %

è Sur l’ensemble de la cohorte, le taux de positivité décroit de 6.4% à 2.9% si on prend comme critère la double positivité (TB1 + TB2) 18

Evaluation du QFT Plus chez des soignantsMoon HW. et al., J. Clin. Micriobiol., 2017 (EPUB)

p<0.001p<0.07

Les auteurs concluent :• Pour limiter les suivis et traitements non nécessaires chez les

soignants dans des secteurs de faible incidence : un critère de positivité plus restrictif pourrait être proposé = exiger unedouble positivité TB1 + TB2

• Serait un double test en un

• Des études complémentaires sont nécessaires pour conclureet faire éventuellement des recommandations

19

Evaluation du QFT Plus chez des soignantsMoon HW. et al., J. Clin. Micriobiol., 2017 (EPUB)

En conclusion

• Test QFT-Plus– Plus sensible– Très bonne concordance avec QFT– Discordances (QFT/QFT+ TB1/TB2) : avec les valeurs

proche du seuil

• Trop tôt pour conclure concernant – L’interprétation de la différence TB2-TB1 pour orienter

vers TM active ou ITL récente– L’intérêt dans des populations de professionnels à

faible risque du critère de double positivité

• Les conduites à tenir restent les mêmesSFMT-2017 20

D Abiteboul, E Bouvet, JF Gehanno, G Pellissier, P Roland-Nicaise, C Amiel Taieb, S Touche, D Tripodi

Groupe de Travail GERES 2012-2014http://www.geres.org/docpdf/GuideIgraMT.pdf

En cours d’actualisation

DÉVELOPPEMENT DES GROUPES D’ALERTE SANTÉ TRAVAIL EN

RÉGIONANNABELLE LAPOSTOLLE, PASCAL EMPEREUR-BISSONNET,

DOROTHEE PROVOST, PATRICK ROLLAND

PRÉSENTATION DES GROUPES D’ALERTE EN SANTÉ TRAVAIL

TITRE DE LA PRÉSENTATION

3

CONTEXTE

Augmentation du nb de signalements à Santé publique France (ex-InVS) d’évènements sanitaires inhabituels survenant en milieu professionnel

•Autres acteurs potentiellement destinataires- National : DGS, DGT, Anses, INRS, etc.- Local : Direccte, Consultation de pathologie professionnelle (CPP), Centre

antipoison, ARS, etc.

•Problèmes- Chacun reçoit le signalement et répond è nécessité d’organiser la réponse- Certains acteurs parfois non destinataires alors qu’ils devraient l’être

•Mise en place en juin 2008 d’un Groupe d’alerte en santé travail (Gast) en Aquitaine, région pilote, coordonné par la Cire

4

DE QUOI PARLE-T-ON ?

TOUT ÉVÈNEMENT DE SANTÉ JUGÉ INHABITUEL SURVENANT EN MILIEU PROFESSIONNEL•Des cas groupés inhabituels d'une même maladie

•Des cas groupés de personnes présentant les mêmes symptômes

•Une exposition inhabituelle pouvant avoir un impact sur la santé des

travailleurs

NOTION D’ÉVÉNEMENT « INHABITUEL » DIFFICILE À DÉFINIR• définition non exclusive et pouvant inclure des situations observées plus

complexes

• Importance du jugement du médecin du travail pour détecter ce type

d’évènements

5

LES GROUPES D’ALERTE EN SANTÉ TRAVAIL (GAST)

•Objectif : organiser en région la réponse aux signalements d’évènements inhabituels survenant en milieu professionnel- Pour une réponse rapide, structurée et coordonnée- Pour réaliser les investigations, proposer des actions à mettre en place et

contribuer à la gestion de l’alerte

•Membres permanents d’un Gast - Santé publique France : épidémiologiste de la Cire (coordination du Gast) et

DST- Direccte : médecin inspecteur régional du travail- CCPP : médecin de la consultation de pathologie professionnelle du CHU

•Principe de fonctionnement : interdisciplinarité et partage des tâches•Possibilité de faire appel ponctuellement à d’autres partenaires « Membres

invités » : CAPTV, Carsat, DSE, INRS, etc.

6

Médecin du travailCHSCTChef d’entrepriseEtc.

CIRCUIT DE L’INFORMATION EN RÉGIONS

Déclarant ARSCVAGS Cire

Gast

Signalement

Activation

Analyse et validation du signalement

Rétro-information

Événement de santé inhabituel en milieu professionnel

Traitement par le Gast

Transmission

Rapport d’investigation

Validé par le Gast

Validation institutionnelle du rapport par Santé publique FrancePilote

7

RÔLES DES MEMBRES DU GAST (1)

SANTÉ PUBLIQUE FRANCE – DIRE-CIRE• Coordonne le Gast, est garante du bon fonctionnement• Relais avec la plateforme régionale de veille et d’urgences sanitaires de

l’ARS• Coordonne les investigations (enquêtes, rapport) et diffuse aux acteurs

concernés• S’assure du respect de la confidentialité des données

8

RÔLES DES MEMBRES DU GAST (2)

§ SANTÉ PUBLIQUE FRANCE – DST• Participation au Gast dès son activation• Participation aux investigations• Appui méthodologique, harmonisation du traitement• Suivi au niveau national des signalements similaires• S’assure de l’indépendance et de la transparence des membres

§ DIRECTE ET CPP• Participation au Gast dès son activation• Participation aux investigations• Spécialiste de la relation travail - santé• Sollicitation si besoin des réseaux et des partenaires

Charte de l’expertise sanitaire (décret n°2013-412 du 21 mai 2013)« Les organismes chargés de la réalisation des expertises doivent respecter les principes d’impartialité, de transparence de pluralité … et assurer la qualité de l’expertise au regard de la compétence et l’indépendance de ceux qui la conduisent… »→ Signature d’une DPI par les membres du Gast

9

RÔLE DU MÉDECIN DU TRAVAIL

Acteur clé :• Identification et signalement des événements inhabituels•Renseignements permettant au Gast de mener l’étude épidémiologique•Prise en charge des événements sanitaires en milieu professionnel•Point d’entrée dans l’entreprise et auprès des salariés

Doit être systématiquement informé de tout événement relevant de la santé des travailleurs (de la prise en charge à la clôture)

N’est pas membre du Gast•Maintenir son indépendance•Éviter tout conflit d’intérêts

10

ATOUTS DU DISPOSITIF

• Information rapide des différents acteurs

• Réponse unique, réactive et concertée

• Souplesse de fonctionnement

• Complémentarité des compétences - Médecine, toxicologie professionnelle et environnementale, épidémiologie- Appui sur les « réseaux » (médecins du travail, service prévention Carsat, systèmes

de surveillance Santé publique France, RNV3P Anses, INRS, etc.)

• Dispositif formalisé- Plan cancer 2- Plan santé travail 2 (+ plusieurs PRST)- Convention Santé publique France-DGT

BILAN DES GAST

12

L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE BIENTÔT COUVERT

CARTE AU 31/12/15

EN 2016 ET 2017

PERSPECTIVES 2017• Gast PACA• Gast Ile-de-France

• Fusion Occitanie• Fusion Normandie• Fusion Nouvelle Aquitaine• Fusion Auvergne-Rhône-Alpes

RESTE À FAIRE• Fusion Grand-Est• Fusion Hauts de France• Création DOM

13

QUELS TYPES D’ÉVÉNEMENTS SONT TRAITÉS ?

Des suspicions d’agrégats de maladies• De cancers

- Localisations variées- Sein- Pancréas- Lymphomes non hodgkinien- Etc.

• D’autres maladies- Malformations congénitales- Maladies neurologiques rares

(atrophies multi-systématiques)

Des syndromes collectifs inexpliqués

Des expositions inhabituelles

46%

15%

21% 18%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Cancer Autres pathologies

SCI Exposition

Répartition du type d'évènements signalés

(2008-2016)

14

BILAN DES SIGNALEMENTS : NOMBRE ANNUEL

0

5

10

15

20

25

30

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

15

BILAN DES SIGNALEMENTS 2016 AU NIVEAU NATIONAL

Signalements reçus en 2016 : 18Non validés : 3(ne répond pas à la

définition, hors circuit )

Traitement/investigation : 10

Information simple : 5

(signalement traité par ailleurs)

Syndrome collectif

inexpliqué : 5

Suspicion d’agrégats de

maladie : 3

Exposition inhabituelle :

2

Type de signalements

Déclarants :Service de Santé en entreprise, médecin

du travail (4)Direccte (4)

Employés de l’entreprise (3)Direction de

l’entreprise (2)Profession médicale

autre (2)Autre déclarant (3)

Délai entre réception du signalement et première réunion Gast de 10 à 157

jours (moyenne 40 jours)

Issues défavorables de grossesses

Cancers de la prostate

Cancers du rein

Plomb

Moisissures

16

COMMUNICATIONS / VALORISATION

17TITRE DE LA PRÉSENTATION

18TITRE DE LA PRÉSENTATION

Merci de votre attention

Surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des

agents cancérogènes pulmonaires.Etude de faisabilité d’un dépistage organisé

LUCSO 1

16 juin 2017

Coordonnateurs:FDelva1,2 etJCPairon3-5

1

1CHUBordeaux2INSERMU1219- EquipeEPICENE3CHICréteil4InstitutSantéTravailParis-Est(ISTPE)5INSERMU955- UniversitéParis-EstCréteil

Contexte

Recommandations pour la surveillance médico-professionnelle des travailleurs exposés ou ayant été exposés à des agents cancérogènes pulmonaires Label HAS-InCA (décembre 2015)

R12.Ilestrecommandédemettreenplaceuneexpérimentationsurledépistageducancerbroncho-pulmonairechezlessujetsexposésouayantétéexposésprofessionnellementàdesagentscancérogènespulmonairesàhautrisquedeCBPparscannerthoraciquefaiblementdosé(Accordd’experts).Cetteexpérimentation,quisedérouleradansdescentresderéférence,devrapermettred’évaluerlafaisabilitédecedépistage.

2

3

Risques relatifs selon

l’exposition aux cancérogènes

Non-fumeurs

Ex-fumeurs ≥ 15 ans

FumeursAgents, situations ou procédés < 20

PA20 – 29

PA≥ 30 PA

Tabac 1 5 10 20 30Amiante niveau intermédiaire < 10 ans 1,5 1,5 7,5 15 30 45Amiante niveau intermédiaire ≥ 10 ans 2 2 10 20 40 60Amiante niveau fort < 5 ans 2,5 2,5 12,5 25 50 75Amiante niveau fort ≥ 5 ans 3 3 15 30 60 90

Asbestose 3 3 15 30 60 90Plaques pleurales 2 2 10 20 40 60

Silice cristalline 1,5 1,5 7,5 15 30 45Silicose 2 2 10 20 40 60

Fumées d’échappement de moteur diesel niveau intermédiaire

1,5 1,5 7,5 15 30 45

Fumées d’échappement de moteur diesel niveau fort

2 2 10 20 40 60

Production d’aluminium 2 2 10 20 40 60

EstimationdesrisquesdeCBPassociésauxfacteursderisquesprofessionnelsetautabacparlegroupedetravailàpartirdesdonnéesdelalittérature(Accordd’experts)(Légende :bleu :niveauderisque<30 ;orangeclair :30<niveauderisque>60 :orangefoncéniveauderisque≥60)

4

Définition des sujets à haut risque de CBP : sujets âgés entre 55 et 74 ans éligibles àl’expérimentation d’un programme de dépistage du CBP par scanner thoracique bassedose en fonction de leur exposition à des cancérogènes pulmonaires et de la duréed’exposition cumulée (Accord d’experts)Nuisancesprofessionnelles

Niveau d’expositionou maladie

Durée d’expositioncumulée

Tabagisme actif ou arrêtdepuis moins de 15 ans

Amiante IntermédiaireFortFortAsbestosePlaques pleurales

≥ 10 ans< 5 ans≥ 5 ans

≥ 30 PA≥ 30 PA≥ 20 PA≥ 20 PA≥ 30 PA

Autrescancérogènes*

≥ 10 ans ≥ 30 PA

Co-expositions2 cancérogènes ≥ 10 ans ≥ 20 PA≥ 3 cancérogènes ≥ 10 ans ≥ 10 PA*production d’aluminium, gazéification du charbon, brai de houille, production de coke, suie, rayons X etrayons ɣ, radon, mines de fer, plutonium, fonderie de fonte et d’acier, métier de peintre, production decaoutchouc, arsenic et ses composés, composés du nickel, composés du chrome VI, béryllium, cadmium etses composés, bis(chloromethyl)ether, chloromethyl methyl ether, cobalt métal avec carbure de tungstèneCas particulier : Silice cristalline (une silicose est nécessaire pour intégrer le groupe à haut risque de CBP etce quelle que soit la durée de l’exposition) ; fumées d’échappement de moteur diesel (un niveau élevéd’exposition défini par un emploi dans les mines souterraines, la construction de tunnel et les travailleursdans la maintenance dans les mines souterraines est nécessaire pour intégrer le groupe à haut risque deCBP)

Objectifprincipal

EtudedefaisabilitédudépistageduCBPdansunepopulationdéfiniecommeàhautrisquedeCBPlorsdelaRecommandationdebonnepratique.

– fumeurs– âgésde55à74ans,– exposésouayantétéexposésàdescancérogènespulmonairescertains

L’objectifprincipal:évaluerl’organisationcomplexed’unteldispositifdanslapopulationviséesurlesindicateurssuivants :– Indicateurd’activitédudépistage :tauxdecouverturedudépistagesurdeuxans– Indicateurdequalitédestests :validitédesauto-questionnairespermettantde

ciblerlapopulation– Indicateurdequalitédesexamens :tauxdeCBPdépistés,tauxdeCBPdépistéspar

stade,validitéduscannerthoraciquebassedose– Indicateurdesuivi :tauxdesevragetabagique,tauxdemortalité(mortalité

globaleetparCBP)

5

Organisation

6

Organisation

7

8

OrganisationPhasesduprojet:

calendrierderecrutementetdesuiviRapport

intermédiaireCSR1(94),CSR2avantextensionversd’autres

CSR

Analysedemortalitéaprès3ans Analysedemortalité

après5ans

Analysedemortalitéaprès3ans

2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025



Département94recrutementdessujets

Départements77et91recrutementdessujets

CSR1

CSR2:recrutementdessujets

CSR3,CSR4,CSR5etCSR6recrutementdessujets

ScannerO

Scanner1

Scanner2

ScannerO

Scanner1

Scanner2

Centresspécialisésderéférence(CSR)etterritoiregéographique:CSR1=départements77(Seine-et-Marne),91(Essonne),94(Val-de-Marne)CSR2:Département33(Gironde)CSR3:Département35(Ile-et-Vilaine)CSR4:Département29(Finistère)CSR5:Département14(Calvados)CSR6:Département76(Seine-Maritime)

FinancementInCA

Déroulementdel’étude

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Déroulementdel’étude

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EtudedefaisabilitéLUCSO-1

• Undispositifcomplexeè étudepiloteindispensable(2départements),trèsencadrée

• Années1et2:pourcentagedeparticipation?Qualitéetacceptabilitédesquestionnaires?

• Informationdesacteursdesanté=essentielle(médecinsgénéralistes,pneumologues,médecinsdutravail)

• Evaluationindispensabledudispositifavantd’envisageruneextension(8départements),puiséventuellegénéralisation

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SOCIETE FRANCAISE DE MEDECINE DU TRAVAIL · 2017. 7. 13. · ¢ Être intrusive, elle envahit...

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