MULTIRÉSISTANCE CHEZ SALMONELLA

Indubitablement, l’émergence de la multirésistance aux anti-biotiques chez Salmonella et celle de la résistance aux fluoro-quinolones chez E. coli inquiète. En effet, ces deux espècesd’entérobactéries sont, de par le monde, responsables chaqueannée d’un grand nombre d’infections. Ainsi, F.J. Angulo(CDC Atlanta, États-Unis, abstract C2-55) rappelle que 1,4 million de personnes sont infectées par Salmonella chaqueannée aux États-Unis.

Parmi les 2 876 isolats de Salmonella non typhiques étudiés en1999 et 2000 via le système de surveillance nationale de la résis-tance aux antibiotiques, 21 % (598/2 876) étaient résistants àau moins deux antibiotiques (isolats considérés multirésistants)parmi les 15 antibiotiques testés incluant l’ampicilline : A,le chloramphénicol : C, la kanamycine : K, la streptomycine :S, les sulfamides : Su et les tétracyclines : T.

Parmi les isolats multirésistants, 30,8 % (184/598) étaient desisolats de Salmonella Typhimurium avec le phénotype de résis-tance ACSSuT, 11,2 % (67/598) des isolats de S. Typhimuriumavec le phénotype de résistance AKSSuT et 7,5 % (45/598) desisolats de Salmonella Newport avec le phénotype de résistanceACSSuT.

Les auteurs ont noté que 76 % des S. Newport multirésistantesétaient aussi résistantes à la ceftriaxone (CMI 64 mg/l), alorsque seulement 3 % des S. Typhimurium multirésistantes et0,6 % des autres isolats de Salmonella l’étaient.

F.T. Leano et al. (Minnesota, États-Unis, abstract C2-54) ontrapporté plus particulièrement ce qui s’est passé pour S. New-port dans le Minnesota entre 1994 et 2000. Parmi les 4 643 casde salmonellose rapportés au cours de ces sept années, 4 %étaient dus à S. Newport. Parmi les 184 isolats de S. Newportétudiés, 14 % étaient résistants à au moins un des antibiotiquestestés et 9 % l’étaient à au moins 5 des antibiotiques testés.L’analyse par groupe d’années a montré que les isolats résis-tants à au moins cinq antibiotiques avaient significativementaugmenté, passant de 2 % entre 1994 et 1998 à 16 % en 1999et 33 % en 2000. La résistance à la ceftriaxone a été détectéeen 1999 et 21 % des isolats de S. Newport isolés en 1999

et 2000 étaient résistants à cet antibiotique, en plus de leur résis-tance à au moins six autres antibiotiques. Différents profils obte-nus par champ pulsé ont été observés au sein des isolats deS. Newport multirésistants.

Compte tenu du fait que le réservoir de Salmonella non typhiquehumaine est l’animal, différents auteurs ont étudié les isolatsd’origine animale. Ainsi, M. van Looveren et al. (Wilrjk,Belgique, abstract C2-52) ont observé un taux de résistanceplus élevé ou une très nette augmentation de la résistance aucours des trois années (1998-1999-2000) chez les Salmonellaobtenues à partir de poulets à rôtir comparativement aux porcset aux poules pondeuses. Ainsi, en 2000, 54,7 % des isolatsétaient résistants à l’ampicilline, 26 % aux tétracyclines, 35,8 %à l’acide nalidixique, 34 % au cotrimoxazole et 7,5 % au chloramphénicol.

M. Zaidi et al. (Yucatan, Mexique, C2-53) ont étudié la sensi-bilité aux antibiotiques des Salmonella et des E. coli résistantsà l’acide nalidixique isolés de selles de patients diarrhéiques,de selles d’enfants en bonne santé et gardés en collectivité etde la viande de porc et de volaille vendue au détail. Les prélè-vements humains et de viande ont été faits dans cinq villes duYucatan, presqu’île du Mexique. Les E. coli résistants à l’acidenalidixique ont été isolés des différents prélèvements après avoircultivé le prélèvement en bouillon puis sur une gélose Mac-Conkey contenant 32 µg/ml d’acide nalidixique.

Le tableau X montre la prévalence des Salmonella et des E. colirésistants à l’acide nalidixique dans les différents prélèvements.

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BACTÉRIES ET RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES I C A A C 2 0 0 1

Salmonella et Escherichia coli

Tableau X. Prévalence des Salmonella et des E. coli résistants àl’acide nalidixique dans les différents prélèvements.

Source Salmonella Prévalence en %E. coli Nal-R E. coli CIP-R

Enfants avec diarrhée 21 (82/398) 61 (22/36) 33 (12/36)

Enfants bien portants 10 (164/1 607) 54 (149/276) 20 (56/276)

Viande de volaille 36 (47/130) 55 (72/130) 47 (61/130)

Viande de porc 65 (30/46) 57 (26/46) 35 (16/46)

Nal : acide nalidixique ; CIP : ciprofloxacine ; R : résistant.

Les tableaux XI et XII font état de la sensibilité aux antibio-tiques des isolats de Salmonella et de E. coli résistants à l’acidenalidixique dans les différents types de prélèvements.

Parmi les Salmonella isolées des prélèvements de viande, 10 %étaient résistantes à au moins trois antibiotiques, contre 4 % deSalmonella isolées des prélèvements humains (OR : 2,8 ;p = 0,03).

Concernant les E. coli résistants à l’acide nalidixique, 36 % deceux isolés de la viande étaient résistants à au moins quatreantibiotiques, contre 16 % de ceux isolés des prélèvementshumains (OR : 2,7 ; p = 0,0001).

La multirésistance des Salmonella semble se doubler de la multiproduction de bêtalactamases. En effet, N.D. Hanson(Sydney, Australie, abstract C1-1494) fait état d’une S. Typhi-murium isolée chez un enfant de 14 mois hospitalisé pour un

épisode diarrhéique fébrile. Cet enfant revenait d’un voyage dequatre semaines au Pakistan, en Turquie et en Arabie saoudite.De ses selles ont été isolés un Campylobacter, une Shigella boydii,une Shigella flexneri et une S. Typhimurium. Cette dernière étaitrésistante, comme l’indique le tableau XIII, à de multiples anti-biotiques, et en particulier à un large panel de bêtalactamines.

Cette souche s’est avérée porter une bêtalactamase à spectreétendu [BLSE] (SHV-9), une céphalosporinase plasmidique(CMY-7) et une oxacillinase (OXA-30). Si la production deCMY-2 par des S. Typhimurium d’origine américaine avaitrécemment été rapportée, la production de trois bêtalactamasesne semblait pas encore l’avoir été.

M. Edelstein et al. (Smolensk, Russie, abstract 006-51) a éga-lement fait état de la diffusion à Saint-Pétersbourg et Belarusde souches clonales de S. Typhimurium multirésistantes et pro-ductrices de BLSE de type CTX-M parfois associées à des bêta-lactamases de type TEM et/ou de type oxacillinase. Le clonediffusant en Russie semble proche de ceux récemment mis en évidence en Grèce (Tzouvelekis L et al. J Antimicrobiol Chemother 1998 ; 42 : 273-5) et en Hongrie (Tassios P et al. J Clin Microbiol 1999 ; 37 : 3774-7).

Par chance, la très grande majorité des Salmonella multirésis-tantes identifiées chez l’homme demeurent apparemment sensibles aux fluoroquinolones.

Toutefois, J.D. Knudsen et al. (Copenhague, Danemark,abstract A-2091) ont rappelé qu’avaient été décrits des échecsde traitement par ciprofloxacine vis-à-vis de souches deS. Typhimurium DT104 pour lesquelles la CMI de la cipro-floxacine était comprise entre 0,1 et 1 mg/l.

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BACTÉRIES ET RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUESI C A A C 2 0 0 1

Tableau XI. Sensibilité aux antibiotiques des souches de Salmo-nella isolées des différents types de prélèvements.

Antibiotique Pourcentage d’isolats de Salmonella sensiblesEnfants Enfants Viande Viandemalades bien portants de volaille de porc

Ampicilline 84 91 98 84

Amikacine 100 100 100 100

Chloramphénicol 80 91 93 80

Ciprofloxacine 100 100 100 100

Ceftriaxone 100 100 100 100

Gentamicine 100 100 100 87

Kanamycine 95 97 100 94

Acide nalidixique 90 88 66 82

Streptomycine - - 93 86

Sulfamides - - 69 48

Cotrimoxazole 88 88 97 93

Tétracyclines 38 49 53 53

Tableau XII. Sensibilité aux antibiotiques des E. coli résistants àl’acide nalidixique isolés des différents types de prélèvements.

Antibiotique Pourcentage d’isolats de E. coli sensiblesEnfants Enfants Viande Viandemalades bien portants de volaille de porc

Ampicilline 18 38 32 42

Amikacine 100 97 100 95

Chloramphénicol 73 75 50 50

Ciprofloxacine 46 54 13 32

Ceftriaxone 91 93 93 95

Gentamicine 86 85 85 92

Kanamycine 82 82 78 87

Acide nalidixique 0 0 0 0

Streptomycine - - 28 51

Sulfamides - - 13 22

Cotrimoxazole 27 31 11 45

Tétracyclines 9 11 4 0

Tableau XIII. Sensibilité aux antibiotiques de l’isolat S. Typhi-murium.

Antibiotique CMI (mg/l)

Ampicilline > 256

Amoxicilline/acide clavulanique 64

Ticarcilline/acide clavulanique > 256

Céfalotine > 32

Céfixime > 128

Cefprozile > 128

Céfuroxime > 256

Ceftriaxone > 128

Ceftazidime > 32

Faropénème 2

Imipénème 0,25

Méropénème < 2

Ciprofloxacine 0,125

Lévofloxacine 0,5

Amikacine > 64

Gentamicine > 16

Tobramycine > 16

Chloramphénicol > 256

Cotrimoxazole > 320

Afin d’évaluer la relation qui existe entre la CMI de la cipro-floxacine et la dose efficace (DE) de ciprofloxacine pour trai-ter 50 % et 90 % des sujets infectés, J.D. Knudsen et al. ontdéveloppé un modèle expérimental d’infection chez la souris.

Trois souches de S. Typhimurium DT104 (A, B et C) pour les-quelles les CMI de la ciprofloxacine étaient croissantes(tableau XIV) ont été injectées, à raison de 107 UFC, dans lepéritoine, pour développer une péritonite chez la souris. Uneheure après l’inoculation, une dose de ciprofloxacine, variantde 0,1 à 100 mg/kg, a été injectée en sous-cutané à chaquegroupe de souris (n = 5/groupe). Les souris ont été observéestous les jours pendant 6 jours. La dose efficace à 50 % (DE50)et à 90 % (DE90) a été calculée en utilisant le modèle sigmoïdeE-max. Des quelques souris survivantes, un broyat de la rate aété cultivé, et les CMI de la ciprofloxacine ont été déterminéespour les souches de Salmonella isolées de la rate.

Les données pharmacocinétiques pour la ciprofloxacine obtenues par Bedos et al. (J Pharmacol Exp Ther 1998 ; 286 :29-35) ont été utilisées pour calculer l’aire sous la courbe (ASC)pour les doses DE50.

Le ratio ASC/CMI (en heure) a été calculé (tableau XIV) avecla DE50 et la DE90 requises pour chacune des souches. La dosedonnant 90 % de survie chez la souris infectée par une souchesensible est reliée à un rapport ASC/CMI de 1 400, ratio prochede celui obtenu (24 h) chez l’homme avec une dose de 500 mgde ciprofloxacine 2 fois/j.

Ce travail suggère que même pour les souches considérées commesensibles (CMI < 1 mg/l), il pourrait y avoir des échecs cliniques.Ne faudrait-il pas, dans ces conditions, reconsidérer la concen-tration critique inférieure de la ciprofloxacine pour Salmonella ?

RÉSISTANCE ET RÉSISTANCE AUX FLUOROQUINOLONESCHEZ E. COLI

F.J. Chen et al. (Taïwan, Chine, abstract C2-2113) ont attirénotre attention sur les niveaux de résistance et le “fond”génétique des E. coli vis-à-vis des fluoroquinolones.

Ils ont, en effet, analysé 81 isolats d’une part quant à leur sen-sibilité à la ciprofloxacine et, d’autre part, quant à la séquencedes gènes codant pour les cibles (gyrA, gyrB, parC, parE) dela ciprofloxacine.

Selon les mutations observées dans les quatre gènes, les 81 iso-lats ont été classés en 13 catégories. Tous les isolats résistants(n = 20, CMI90 32 mg/l) avaient une double mutation dansgyrA et au moins une mutation supplémentaire dans parC (caté-gories de 1 à 5). Dans 85 % des isolats résistants, a été identi-fiée l’association suivante de mutations : GyrA : Ser83 Leu,Asp87 Asn et ParC : Ser80 Ile.

Tous les isolats de sensibilité diminuée (catégories 6 à 12) à laciprofloxacine (n = 45, CMI90 = 0,5 mg/l) n’avaient qu’uneseule mutation dans le gène gyrA. Ser83 Leu était la sub-stitution la plus fréquente. Toutefois, parmi les 45 isolatsn’ayant qu’une seule mutation dans gyrA, 10 avaient aussi une mutation dans parC. Les CMI de la ciprofloxacine vis-à-vis des souches contenant une mutation gyrA et une mutationparC étaient plus élevées (0,75 mg/l) que vis-à-vis des souchesn’ayant qu’une seule et unique mutation dans gyrA(CMI = 0,25 mg/l).

Aucun isolat avec une seule et unique mutation dans parC n’aété observé.

Ce travail montre enfin que pour les souches de sensibilité dimi-nuée à la ciprofloxacine, les diamètres d’inhibition varient de16 à 29 mm, alors que ce diamètre est toujours 15 mm pourles souches résistantes et toujours 30 mm pour les souchessauvages (sans mutation dans les gènes codant pour cibles desfluoroquinolones).

Ainsi, en ce qui concerne les souches ayant déjà des mutationsdans les gènes codant pour les cibles et de sensibilité intermé-diaire, il n’est pas toujours possible de les détecter par les dia-mètres puisque, pour une partie d’entre elles, la zone d’inhibi-tion est supérieure à 22 mm, ce qui autorise les souches à êtreclassées dans la catégorie sensible.

M.H.N.C.

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BACTÉRIES ET RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES I C A A C 2 0 0 1

Tableau XIV. CMI, DE50 et DE90.

Paramètre Salmonella Typhimurium DT104A B* C*

CMI ciprofloxacine (mg/l) 0,023 0,125 0,19

CMI acide nalidixique (mg/l) 8 > 256 > 256

DE50 (mg/kg) 27 54 85

DE90 (mg/kg) 92 > 100** > 100**

ASC/CMI (heure) pour DE50 411 151 157

ASC/CMI (heure) pour DE90 1 400 >> >>>

* mutation dans le gène gyrA, ** doses non obtenues avec les quantités utilisées dans le modèle.

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ho

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