Situations extrêmes en Soins Palliatifs

SCHIRMECK, 26 mai 2010Dr Béatrice LANNOYE, Dr Richard SCHWALD

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Sommaire

• États confusionnels et agitation• Dyspnée et détresse respiratoire

Le syndrome confusionnel

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Syndrome confusionnel

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• État aigu, transitoire, réversible, • résultat d'une modification psychique et physique

due à une baisse de la vigilance, • intermédiaire entre éveil normal et coma, • témoignant d'une souffrance cérébrale secondaire

à des causes organiques ou autres.

Définition

• Diagnostic difficile• Étiologies multiples (parfois non identifiées)• Source d'angoisse chez le patient, l’entourage et les

soignants, elle peut être un obstacle au maintien à domicile.

• Des réactions inadaptées (isolement du malade, contention, sédation excessive) risquent de l'aggraver

Difficultés et pièges

Syndrome confusionnel: clinique

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Un état confusionnel associe les symptômes suivants : • Troubles de la vigilance• Troubles cognitifs• Troubles du comportement• +/-Symptômes non spécifiques:

troubles de l’humeur, dépression, anxiété, irritabilité, agressivité

Il se définit par la présence d’au moins 4 des signes suivants : • Installation brutale• Évolution fluctuante (transitoire, généralement

réversible)• Modification du cycle veille-sommeil

(accentuation nocturne)• Pensée désorganisée• Troubles de l’attention• Troubles de la mémoire• Désorientation• Activité psychomotrice anormale• Altération du niveau de conscience• Troubles de la perception

Diagnostic différentiel avec la démence : • Déficit persistant des fonctions

cognitives • Installation progressive• les symptômes fluctuent moins • la vigilance est moins touchée

Diagnostic différentiel avec des altérations plus sélectives :• Dépression avec tristesse et

inhibition psychomotrice• Anxiété• État hallucinatoire organique• Épilepsie• Syndrome amnésique.

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Causes iatrogènes : • Intolérance ou surdosage :

Opiacés, psychotropes , anticholinergiques, Corticostéroïdes, AINS…

• Interactions médicamenteuses• Sevrage (Benzodiazépines, alcool)• Radiothérapie, Chimiothérapie

Causes organiques

Ne pas méconnaître : globe vésical fécalome

• Douleur non contrôlée• Tout stimulus trop intense• Insuffisance respiratoire• Toute insuffisance d’organe• Lésions organiques cérébrales• État infectieux• Affections psychiatriques

Troubles métaboliques et hydro-électrolytiques :• Hypo et hyperglycémie• Hyponatrémie• Hypercalcémie• Déshydratation• Troubles de l'équilibre acido-

basique

Facteurs psychologiques : • Conflit, • Difficultés de relations ou de

contact, • Refuge par rapport à une

réalité insupportable

Facteurs favorisants : • isolement, immobilisation • insomnie, troubles sensoriels • changement de cadre

d’entourageÉtiologies des syndromes confusionnels-Une étiologie souvent plurifactorielle-1 fois sur 2, aucune cause retrouvée-Intérêt des étiologies curables

Syndrome confusionnel: Conduite à tenir

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Les questions à aborder• Évaluer la sévérité et la tolérance, en particulier

les risques pour le patient et son entourage. • Le patient peut-il être maintenu à domicile ?• Quel traitement symptomatique en urgence ?• Quels moyens non médicamenteux ?• Quels conseils pour l’entourage ?• Y a-t-il une cause curable ?• Faut-il un avis psychiatrique ?

Syndrome confusionnel: Mesures non médicamenteuses

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• Écouter sans adhérer aux thèmes hallucinatoires• Établir une relation « cadrante » et structurante• Expliquer le traitement éventuellement mis en place.• S’adresser au patient « conscient », lui expliquer quelle est la

cause supposée de sa confusion. • Le rassurer sur le fait qu’il n’est pas « dément »• Proposer des repères temporels et spatiaux.• Environnement calme, bien éclairé et sécurisant • Diminuer les stimulations sensorielles

Pour le patient

• Expliquer la situation et la cause supposée des changements de comportement.

• Permettre le partager la détresse, de verbaliser des peurs et des idées erronées.

• Essayer de l’associer à la prise en charge.• Encourager la présence prolongée d’un proche.• Limiter le nombre des intervenants soignants et éviter les

transferts .

Pour l’entourage

Syndrome confusionnel: Traitement

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• Sondage vésical• Évacuation d’un fécalome• Correction des troubles métaboliques et hydro-

électrolytiques• Réhydratation• Oxygénothérapie• Adaptation des médicaments

Traitements étiologiques

• En cas d’échec du traitement étiologique • ou d'emblée en cas de trouble sévère, en

particulier les formes hyperactives : limiter l’agitation, les hallucinations, l’angoisse majeure, en évitant la contention physique, et en préservant la vigilance

• Il faut savoir "respecter" une confusion mentale qui peut être un mécanisme de défense.

Traitements symptomatiques

Syndrome confusionnel: Traitement de l’anxiété

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Présentations IV IM SC OS AUTREComprimé sécable 25 mg-100 mgSirop 2 mg/mlAmp. inj. 100 mg/2ml x x x 100 à 300 mg/24h IM de préférence

IVL en miniflac (100 ml NaCl)ALPRAZOLAM XANAX comprimé 0,25 mg – 0,50 mg x max 4 mg/24h Intérêt de la demi-vie courte

Indication dans le pré DT et le DTComprimé 250 mg - 400 mg x 250 à 1600 mg /24h

Amp. inj. 400 mg x 250 à 1600 mg /24hMIDAZOLAM HYPNOVEL Amp.inj. 5mg/1ml

Amp. inj. 5mg/5 mlx x rect - Sédation: par titration

- Anxiolyse: 2,5 à 5 mg par unité de prise ou 0,4 à 0,8 mg /h en SC ou IV0,1 mg/kg en voie intrarectale

HYDROXIZINE ATARAXx

50 à 100 mg/24hmax: 300 mg/24h

REMARQUES

MEPROBAMATE EQUANIL

DCI SpécialitéVoies d'administration

PosologiePrésentations IV IM SC OS AUTRE

Comprimé sécable 25 mg-100 mgSirop 2 mg/mlAmp. inj. 100 mg/2ml x x x 100 à 300 mg/24h IM de préférence

IVL en miniflac (100 ml NaCl)ALPRAZOLAM XANAX comprimé 0,25 mg – 0,50 mg x max 4 mg/24h Intérêt de la demi-vie courte

Indication dans le pré DT et le DTComprimé 250 mg - 400 mg x 250 à 1600 mg /24h

Amp. inj. 400 mg x 250 à 1600 mg /24hMIDAZOLAM HYPNOVEL Amp.inj. 5mg/1ml

Amp. inj. 5mg/5 mlx x rect - Sédation: par titration

- Anxiolyse: 2,5 à 5 mg par unité de prise ou 0,4 à 0,8 mg /h en SC ou IV0,1 mg/kg en voie intrarectale

HYDROXIZINE ATARAXx

50 à 100 mg/24hmax: 300 mg/24h

REMARQUES

MEPROBAMATE EQUANIL

DCI SpécialitéVoies d'administration

Posologie

Syndrome confusionnel: Traitement de l’agitation

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Présentations IV IM SC OS AUTREComprimé 1mg - 5 mg 2 mg, 6 à 8 fois/24h

Gouttes 2 mg/ml: 10 gts = 1mg

Amp. inj. 5 mg/1 ml x x x 5 mg, 1 à 4 fois /24h - Agitation et/ou agressivité- IM ou IV en perfusion (Miniflac)

Comprimé 25 - 100 mg

Sol. Buv. 4 % : 1 ml = 40 gts= 40 mg

Amp. inj. 25mg/5ml x x x 25 à 50 mg, 3 fois/24h max: 150 mg /24h.

IM ou IV en perfusion (Miniflac)

Comprimé sécable 100 mg

Sol. Buv. 5 mg/goutteAmp. inj. 100 mg/2ml x x xComprimé sécable 25 mg - 100 mg

Sol. Buv. 4 % : 1 ml = 40 gts = 40 mg

Amp. inj. 25mg/1 ml (x) x x 25 à 200 mg /24h

Comprimé sécable 25 mg - 100 mg

Sol. Buv. 4 % : 1 ml = 40 gts= 40 mg

Amp. inj. 50 mg/5 ml x x 25 à 200 mg/24hComprimé 25 mg -50 mg -100 mg Sol. Buv. 25 mg/ml : 1 gtte = 1 mg

Amp. inj. 50 mg/2 ml x x 50 à 300 mg/24h réservé aux hôpitaux

DCI SpécialitéVoies d'administration

Posologie REMARQUES

HALOPERIDOL HALDOL

x

LEVOMEPROMAZINE NOZINAN

x

TIAPRIDAL

CYAMEMAZINE TERCIAN

x

TIAPRIDE

50 à 300 mg/24hmax: 600 mg/24h

LOXAPINE LOXAPACx

DT et pré DT : 400 à 1200 mg/24h. (Injections toutes les 4 à 6 heures)

CHLORPROMAZINE LARGACTIL

x

25 à 300 mg/24h

x

200 à 300 mg/24h

75 à 200 mg/24hmax: 600 mg/24h

25 à 200 mg/24hmax: 400 mg/24h

Présentations IV IM SC OS AUTREComprimé 1mg - 5 mg 2 mg, 6 à 8 fois/24h

Gouttes 2 mg/ml: 10 gts = 1mg

Amp. inj. 5 mg/1 ml x x x 5 mg, 1 à 4 fois /24h - Agitation et/ou agressivité- IM ou IV en perfusion (Miniflac)

Comprimé 25 - 100 mg

Sol. Buv. 4 % : 1 ml = 40 gts= 40 mg

Amp. inj. 25mg/5ml x x x 25 à 50 mg, 3 fois/24h max: 150 mg /24h.

IM ou IV en perfusion (Miniflac)

Comprimé sécable 100 mg

Sol. Buv. 5 mg/goutteAmp. inj. 100 mg/2ml x x xComprimé sécable 25 mg - 100 mg

Sol. Buv. 4 % : 1 ml = 40 gts = 40 mg

Amp. inj. 25mg/1 ml (x) x x 25 à 200 mg /24h

Comprimé sécable 25 mg - 100 mg

Sol. Buv. 4 % : 1 ml = 40 gts= 40 mg

Amp. inj. 50 mg/5 ml x x 25 à 200 mg/24hComprimé 25 mg -50 mg -100 mg Sol. Buv. 25 mg/ml : 1 gtte = 1 mg

Amp. inj. 50 mg/2 ml x x 50 à 300 mg/24h réservé aux hôpitaux

DCI SpécialitéVoies d'administration

Posologie REMARQUES

HALOPERIDOL HALDOL

x

LEVOMEPROMAZINE NOZINAN

x

TIAPRIDAL

CYAMEMAZINE TERCIAN

x

TIAPRIDE

50 à 300 mg/24hmax: 600 mg/24h

LOXAPINE LOXAPACx

DT et pré DT : 400 à 1200 mg/24h. (Injections toutes les 4 à 6 heures)

CHLORPROMAZINE LARGACTIL

x

25 à 300 mg/24h

x

200 à 300 mg/24h

75 à 200 mg/24hmax: 600 mg/24h

25 à 200 mg/24hmax: 400 mg/24h

Syndrome confusionnel: Traitement des hallucinations

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Présentations IV IM SC OS AUTREComprimé 1mg - 5 mg 2 mg, 6 à 8 fois/24h HALLUCINATIONS:

Doses faibles < 5 mg/24hGouttes 2 mg/ml: 10 gts = 1mg

Amp. inj. 5 mg/1 ml x x x 5 mg, 1 à 4 fois /24hComprimé sécable 25 mg - 100 mg HALLUCINATIONS:

Doses faibles < 25 mg/24hSol. Buv. 4 % : 1 ml = 40 gts= 40 mg

Amp. inj. 50 mg/5 ml x x 25 à 200 mg/24h

DCI SpécialitéVoies d'administration

Posologie REMARQUES

HALOPERIDOL HALDOL

50 à 300 mg/24hmax: 600 mg/24h

x

CYAMEMAZINE TERCIAN

x

Présentations IV IM SC OS AUTREComprimé 1mg - 5 mg 2 mg, 6 à 8 fois/24h HALLUCINATIONS:

Doses faibles < 5 mg/24hGouttes 2 mg/ml: 10 gts = 1mg

Amp. inj. 5 mg/1 ml x x x 5 mg, 1 à 4 fois /24hComprimé sécable 25 mg - 100 mg HALLUCINATIONS:

Doses faibles < 25 mg/24hSol. Buv. 4 % : 1 ml = 40 gts= 40 mg

Amp. inj. 50 mg/5 ml x x 25 à 200 mg/24h

DCI SpécialitéVoies d'administration

Posologie REMARQUES

HALOPERIDOL HALDOL

50 à 300 mg/24hmax: 600 mg/24h

x

CYAMEMAZINE TERCIAN

x

Dyspnée et détresse respiratoire

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Dyspnée: définition et généralités

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• Phénomène de souffrance organique lié à une demande supérieure à la capacité de réponse des poumons, caractérisé par une sensation subjective de gêne respiratoires'accompagnant de modifications portant sur la fréquence ou le rythme et sur le rapport des temps respiratoires entre eux.

• Phénomène de souffrance organique lié à une demande supérieure à la capacité de réponse des poumons, caractérisé par une sensation subjective de gêne respiratoires'accompagnant de modifications portant sur la fréquence ou le rythme et sur le rapport des temps respiratoires entre eux.

Définition

• Polypnée : rythme > 20 cycles/min • Bradypnée : rythme < 10 cycles/min • Orthopnée : dyspnée améliorée par la position assise• Platypnée : dyspnée améliorée par la position allongée• Blockpnée: dyspnée douloureuse à l'effort• Respiration paradoxale

• Polypnée : rythme > 20 cycles/min • Bradypnée : rythme < 10 cycles/min • Orthopnée : dyspnée améliorée par la position assise• Platypnée : dyspnée améliorée par la position allongée• Blockpnée: dyspnée douloureuse à l'effort• Respiration paradoxale

Modalités

• Symptôme très fréquent, souvent associé à d’autres symptômes, et à une grande part d’angoisse

• Signification pronostique péjorative • Souvent multifactoriel et difficile à soulager.

• Symptôme très fréquent, souvent associé à d’autres symptômes, et à une grande part d’angoisse

• Signification pronostique péjorative • Souvent multifactoriel et difficile à soulager.

Incidence

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Progressions tumorales :

• Obstruction ou compression des voies aériennes

• Envahissement médiastinal : syndrome cave supérieur, fistule oesobronchique

• Atteinte parenchymateuse pulmonaire: lymphangite , miliaire carcinomateuse

• Épanchement pleural et/ou péricardiques

• Atteinte diaphragmatique : paralysie phrénique ou récurentielle, fonte musculaire par dénutrition ou corticothérapie

• Atteinte sous- diaphragmatique: hépatomégalie, occlusion, ascite néoplasique

Complications dyspnéisantes intercurrentes• Suppuration trachéobronchique ou

pulmonaire • Fausse route alimentaire• Bronchospasme• Pneumothorax• Œdème aigu du poumon• Embolie pulmonaire• Troubles du rythme cardiaque• Coma hypercapnique

Facteurs généraux• Anémie• Acidose métabolique

Séquelles des traitements : • Résection totale ou partielle d'un

poumon • Fibrose post chimiothérapique et/ou

radiothérapique• Cardiopathie post chimiothérapique

Aggravation d’une pathologie cardiorespiratoire antérieure:

• BPCO • Fibrose pulmonaire • Insuffisance cardiaque

Étiologies de la dyspnée chez le patient cancéreux

La dyspnée peut relever de plusieurs causes, fréquemment associées

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Infection : • Antibiothérapie à discuter selon:

• stade évolutif• infections et antibiothérapies

antérieures• neutropénie• perspectives d'un mieux-être clinique• décision de non intervention par le

patient.• Choix des antibiotiques:

• Fréquentes BMR (Staphylocoque méti-R, Pyocyanique, germe Gram négatif, anaérobies: bi-antibiothérapie IV adaptée.

• surinfection simple: amoxicilline-acide clavulanique, C3G, ou quinolones à spectre élargi sur le pneumocoque: Tavanic®, Izilox®.

Obstruction des grosses voies aériennes :

• Corticothérapie

• Pneumologie interventionnelle : • laser, thermo coagulation,

cryothérapie, prothèse • Trois conditions :

• État général du patient compatible avec la réalisation du geste

• Perspective d’un réel bénéfice• Espérance de vie présumée

supérieure à 2 mois

Anémie : • Transfusion sanguine • Érythropoïétine

Obstruction de la veine cave supérieure :

• Endoprothèse cave• Radiothérapie• Héparinothérapie• Corticoïdes

Insuffisance cardiaque :

• Diurétiques, • Digoxine, • IEC...

Traitements étiologiques de la dyspnée chez le patient cancéreux

Pleurésie :• Ponction évacuatrice ou drainage • talcage si récidive.

Dyspnée: conseils

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Démarche rassurante• Présence attentive• Passages fréquents programmés pour réévaluer, réadapter les traitements si besoin.• Explications: situation et actions proposées• Écoute :

• nommer les peurs• libérer les émotions • exprimer les attentes• donner un consentement

• Relaxation

Entourage• Repérer les personnes ressources , limiter le nombre de visiteurs• Soutenir les proches en les associant à la démarche et en leur permettant de s'approprier

quelques actions pour soulager le patient.

Équipe soignante• Cohérence d'équipe dans le projet thérapeutique• Circulation de l'information• Réévaluation régulière du projet thérapeutique.

Dyspnée: mesures non médicamenteuses

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• Humidification : spray, nébulisateur, humidificateur• Kinésithérapie:

• drainage bronchique• apprentissage d’un rythme respiratoire efficace• massages légers et relaxants• aide à la respiration diaphragmatique• aide à l'expectoration

• Aspiration douce buccale et oropharyngée , selon tolérance

Soins physiques

• Position semi-assise• Vêtements confortables et couvertures légères• Chambre au calme, Porte ouverte, lumière tamisée. (l'éveil

stimule bien souvent la dyspnée)• Courant d'air frais• Sonnette à disposition• Expliquer au patient que son angoisse augmente sa dyspnée.

Environnement

Dyspnée: Oxygénothérapie

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• Diminue l'effort respiratoire • Indication chez le patient hypoxémique (oxymétrie si possible)

surtout dans la dyspnée continue (lymphangite, stridor, pneumothorax…)

• Fonction subjective anxiolytiques rassurant le patient (et l’entourage familial et soignant) , mais dont l’effet s’amenuise

• A ne maintenir que si le patient se sent amélioré.• Elle assèche les muqueuses et peut générer une gêne supérieure

aux bénéfices attendus.

Indication à discuter

• Débit d'0² en l/min restaurant une SaO² ≥ 92 %• Respecter le rythme du malade pour ce qui est de la durée de la

prescription sur le nycthémère.• Les lunettes nasales sont mieux supportées que le masque.• Attention aux corps gras: uniquement pour l’O² sous pression

Modalités

Dyspnée: Traitement par morphine

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• Diminution de la perception de la dyspnée par réduction de la sensibilité du centre à l'hypoxémie et à l'hypercapnie

• Réduction du rythme respiratoire• Action anxiolytique• Action antalgique améliorant la dyspnée réflexe• La morphine ne déprime pas la respiration quand elle est

donnée à dose adaptée.

Mécanisme d’action

• Voie d’administration•La voie orale est préférée tant qu’elle est possible•La voie SC est préférée en urgence (dose SC = moitié de la dose

orale) • La posologie dépend de la prise antérieure de morphine

•Patient déjà sous morphine : •Donner une interdose, sur la base de 1/10 de la dose journalière

•Patient naïf de morphine : •débuter à la moitié de la posologie initiale antalgique : (0,25 à 0,5

mg/kg/24h) soit 2,5 à 5 mg/4h per os chez l'adulte, •puis adapter selon l'effet obtenu et la tolérance, en tenant compte

du rythme respiratoire.

Utilisation

Dyspnée: Traitement par corticoïdes

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• Action anti-inflammatoire et désinfiltrante :• réduit le bronchospasme• réduit l'œdème péri tumoral d'une tumeur compressive• réduit la dyspnée et la toux dues aux lymphangites

carcinomateuses.

Mécanisme d’action

• Posologie:• 1 mg/kg/j • Doses majorées si besoin à 2 mg/kg/j • adaptée en fonction de l’évolution

Utilisation

Dyspnée: Traitement par anxiolytiques

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• Action anxiolytique, myorelaxante, • Réduction de l’hyperventilation réflexeMécanisme

d’action

• Benzodiazépines: molécules à demi-vie courte:• Alprazolam (XANAX)• Lorazepam (TEMESTA)• Bromazepam (LEXOMIL)• Diazépam (VALIUM®)

• solution buvable à 1% (3 gouttes = 0,1 ml = 1 mg): 6 à 15 gouttes (0,2 à 0,5 ml, soit 2 à 5 mg,

• administrable sublinguale renouvelable lors de phases dyspnéiques

• Hydroxyzine (ATARAX®) : 25 à 50 mg/24 h

Utilisation

Dyspnée: traitement bronchodilatateur

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Aérosols de mimétiques

• Terbutaline (BRICANYL)• Prescription par pneumologue ou pédiatre• Solution pour inhalation par nébuliseur à 5 mg/2 ml• Posologie: 1 à 2 doses par nébulisation, à répéter toutes les 20 à 30 minutes si besoin

• Salbutamol (VENTOLINE) en bouffées ou en inhalation : 2,5 à 10 mg/5 ml• Solution pour inhalation par nébuliseur : 1,25 mg/2,5 ml -2,5 mg/2,5 ml - 5 mg/2,5 ml• Posologie: 1 à 2 unidoses à 5 mg/2,5 ml, ou 2 à 4 unidoses à 2,5 mg/2,5 ml par nébulisation.• A renouveler toutes les 20 à 30 minutes si besoin

Anticholinergiques

• Ipratropium (ATROVENT)• Prescription par pneumologue ou pédiatre• Solution pour inhalation par nébuliseur 0,5 mg/1 ml et 0,5 mg/2 ml• Posologie: 0,5 mg par nébulisation • A répéter toutes les 20 à 30 minutes si besoin

• Scopolamine®: • voie SC (voie sublinguale possible) • ½ à 1 ampoule soit 0,25 à 0,5 mg par 8 heures, à adapter (max 1 amp. par 4 h)• En perfusion SC : 2 à 6 amp. par 24 heures

• SCOPODERM1 mg/72h: 1 à 4 patchs• Atropine®:

• ampoules de 1 ml à 0,25 mg - 0,5 mg - 1mg• Effet central stimulant• Voie SC (IVL ou IM possible)• 0,25 à 1 mg toutes les 6 heures (maximum 2 mg/24h)

Dyspnée: traitement anticholinergique

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Mécanisme d’action• Réduction des sécrétions bronchiques• Effet bronchodilatateur• Renforce l’effet sédatif de la morphine• réduit l'anxiété• réduit la bradycardie et le spasme des fibres lisses induits par la morphine.

Indications• Encombrement terminal• Râles agoniques.• Penser à réduire l’hydratation parentérale et arrêter les humidificateurs

Contre-indications• Glaucome par fermeture de l'angle.• Risque de rétention urinaire par troubles urétroprostatiques : pose d’une sonde ?

Précautions• Hypertrophie prostatique• Insuffisance hépatique ou rénale• Insuffisance coronarienne• troubles du rythme• Hyperthyroïdie• Bronchite chronique• Iléus paralytique, • atonie intestinale surtout chez le sujet âgé• La scopolamine même à faible dose peut induire un délire en association à d'autres facteurs favorisants.

Détresse respiratoire: clinique

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• Évolution du cancer :• Compression, lymphangite, pleurésie, syndrome cave supérieur

• Décompensation d'une complication intercurrente: • Pneumopathie infectieuse • Pneumopathie d'inhalation par fausse route alimentaire • Embolie • Insuffisance cardiaque aiguë (OAP)• Pneumothorax

Circonstances

• Association variables de symptômes, allant de la simple dyspnée au syndrome asphyxique:• Dyspnée• Spasme bronchique (sibilants)• Toux sèche ou productive• Encombrement ( râles bronchiques, ronchi )• Surcharge hydrique, noyade de l’OAP• Angoisse

Clinique

Détresse respiratoire: traitement

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Critères de décisions•Stade de la maladie •Souhaits du patient •Part d'incertitude quant au diagnostic et à la réversibilité de la situation. •Anticipation et consignes pour éviter les manœuvres de réanimation.

Mesures non médicamenteuses•Apaiser•Installation semi-assise. •Présence calme •Oxygénothérapie : débit entre 5 et 10 L/min sans vouloir à tout prix normaliser une SaO² .•Aspirations si matériel disponible

Symptômes•Diurétique IV : furosémide (LASILIX®) : 40 mg •Corticoïde IV : méthylprednisolone (SOLUMÉDROL®) : 40 à 120 mg•Morphine SC: 5 à 10 mg, renouvelable par minute en titration.•Anxiolytique: •Valium® inj. ou suppositoire•Xanax® per os

•Scopolamine: ½ à 6 amp/24h en SC•Bricanyl®: aérosol ou SC

Place de la sédation•En cas de dyspnée réfractaire ou à caractère asphyxique, une sédation peut se faire avec l’accord du patient (intérêt de l’anticipation)•Midazolam (HYPNOVEL®, ou VERSED® )•Hydroxyzine (ATARAX®)•50 à 100 mg SC ou en perfusion IV dans 125 ml NaCl 0,9% ou G5% en 30 minutes