Site officiel d'Antibes Juan-les-Pins

Ville d'Antibes Juan les Pins D.G.A Vie Sociale et Culturelle Guichet Unique ℡: 04 92 90 52 90 – fax : 04 92 90 53 95

DOSSIER D’INSCRIPTION AUX ACTIVITES PERI ET EXTRA SCOLAIRES ANNEE SCOLAIRE 2015-2016

ENFANT

Nom .................................................................................... Prénom ......................................................................................

Date de naissance .........................................................................................................................................................

Ecole ............................................................................ Classe (2015-2016) : ..........................................................

PARENTS

(cocher les cases correspondantes champs à renseigner obligatoirement)

PERE :

Responsable légal �oui �non

Nom : ......................................................................... Prénom : ................................................................................

Date de naissance ___/___/______ Lieu de naissance : ............................................................................................

Téléphone : domicile : ___/___/___/___/___ portable : ___/___/___/___/___ professionnel : __/___/___/___/___

Activité professionnelle :� en activité professionnelle - nom de l’employeur : …………………………………………...

� en cours de recherche d’emploi � sans profession � autre : .….…………………………

MERE :

Responsable légal � oui � non

Nom : ......................................... Nom de jeune fille : .................................... Prénom : .........................................

Date de naissance ___/___/______ Lieu de naissance : ...........................................................................................

Téléphone : domicile : ___/___/___/___/___ portable : ___/___/___/___/___ professionnel :___/___/___/___/___

Activité professionnelle : � en activité professionnelle - nom de l’employeur : ………………………………………….

� en cours de recherche d’emploi � sans profession � autre :….………………………

Régime d’appartenance � régime général de la sécurité sociale � Personnel de compagnie maritime

� autre :………………………………

Situation familiale actuelle :� marié � célibataire � divorcé � séparé � vie maritale � pacsé � veuf (ve)

Conjoint(e) actuel(le) Nom ………………………………………….Prénom……………………………………………

Dans le cas où l’enfant ne devrait pas être remis à l’un des deux parents, merci de bien vouloir nous fournir le jugement

de divorce ou la convention homologuée auprès du Juge aux Affaires Familiales.

Organisme versant les allocations familiales :� CAF des Alpes Maritimes N° allocataire : ………………………………

� Autre (nom de l’organisme) : …………….………………………………………. Nombre d’enfants à charge : .……

Nom et adresse complète de facturation du (des) responsable(s) légal (aux)

..................................................................................................................................................................………….

………………………………………………Code postal : …………….. Ville : ………………...........................

Certifie l'exactitude des renseignements portés sur ce document, Antibes, le ………./………../ 2015M'engage à communiquer tout changement relatif à ces renseignements,

J’autorise les responsables des activités municipales à prendre les dispositions Nom : ………………………………

nécessaires en cas d’intervention médicale d’urgence (hospitalisation…) Prénom : …………………………….

Signature des responsables légaux

LES DOSSIERS SONT A RETOURNER AU GUICHET UNIQUE - 18 AV GUILLABERT 06600 ANTIBES

JUSQU’AU VENDREDI 31 JUILLET 2015 DERNIER DELAI.

DEMANDE D’INSCRIPTIONS ACTIVITES PERISCOLAIRES 2015-2016

Je soussigné(e) (M.) (Mme) .......................................................................................... déclare inscrire mon enfant,

(Nom et prénom de l’enfant) ............................................................ Classe : ………………………………………………

(cocher les cases correspondantes)

� EN RESTAURANT SCOLAIRE (11h30 à 13h30) MATERNELLES ET ELEMENTAIRES

Les jours suivants :

�LUNDI � MARDI � JEUDI � VENDREDI (3 jours minimum - jours fixes)

A dater du 1er

jour de classe� (mardi 1er septembre 2015) ou à compter : du ……/……./ 2015

CLASSES ELEMENTAIRES

� EN ACCUEIL DU MATIN ELEMENTAIRE (de 7h30 à 8h30)

� LUNDI � MARDI � MERCREDI � JEUDI � VENDREDI (2 matinées minimum - jours fixes)

A dater du 1er


� NOUVELLES ACTIVITES PERISCOLAIRES (NAP) (nouveaux horaires : de 15h45 à 17h00)

�LUNDI � MARDI � JEUDI � VENDREDI (2 après-midi minimum - jours fixes)

A dater du 1er


� ACTIVITE PERISCOLAIRE SOIR ELEMENTAIRE (nouveaux horaires de 17h00 à 18h00)

(ANIMATION PERISCOLAIRE, ETUDES SURVEILLEES,)

�LUNDI � MARDI � JEUDI � VENDREDI (2 soirées minimum - jours fixes)

A dater du 1er


� ACCUEIL RELAIS DU MERCREDI (de 11h30 à 12h30)

A dater du mercredi 2 septembre 2015� ou à compter : du ……/……./ 2015

CLASSESMATERNELLES

� EN ACCUEIL DU MATIN MATERNELLE (de 7h30 à 8h30)

Les jours suivants :

� LUNDI � MARDI � MERCREDI � JEUDI � VENDREDI (2 matinées minimum - jours fixes)

A dater du 1er


� NOUVELLES ACTIVITES PERISCOLAIRES (NAP) (nouveaux horaires de 15h45 à 17h00)

�LUNDI � MARDI � JEUDI � VENDREDI (2 après-midi minimum - jours fixes)

A dater du 1er


� EN ANIMATION DU SOIR MATERNELLE (nouveaux horaires de 17h00 à 18h00)

� LUNDI � MARDI � JEUDI � VENDREDI (2 soirées minimum - jours fixes)

A dater du 1er


� ACCUEIL RELAIS DU MERCREDI (de 11h30 à 12h30)

A dater du mercredi 2 septembre 2015� ou à compter : du ……/……./ 2015

PERSONNESACONTACTER ETHABILITEES ANNEE 2015-2016.

Nom PrénomQualité :

Ex : père, grand-mère,

oncle, voisine etc.

Téléphones

fixes

Téléphones

Portables

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IMPORTANT : (DISPOSITIONS PARTICULIERES)

Un Projet d’Accueil Individualisé (P.A.I) doit être établi pour accueillir en activités péri et extrascolaires les enfants

présentant des maladies chroniques (diabète, épilepsie, asthme, allergie…). Si votre enfant a besoin d’un régimealimentaire, de prendre régulièrement des médicaments, d’un accompagnement particulier (handicap) ou desgestes à faire en urgence, vous devez en informer la Direction de l’Education par un courrier à adresser souspli cacheté indiquant les nom, prénom, l’école et la mention "confidentiel" adressé au : Service de la Santé

Scolaire, Le Richelieu 16, Boulevard Foch, 06600 Antibes�: 04/92/90/54/80.

Je joins au dossier un pli confidentiel. Si oui cochez la case suivante : �

Attention : en cas de première inscription, l’accueil de votre enfant nécessitera au préalable la mise en place effective

d’un PAI. A ces fins, il faudra fournir un certificat médical établi par votre médecin traitant attestant des mesures à

prendre en compte. Si vous souhaitez entreprendre une telle démarche, nous vous demandons de retourner le certificat

médical sous pli confidentiel à la Direction de l’Education Service de la Santé Scolaire avant le vendredi 31juillet 2015.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DROITS ET AUTORISATIONS ANNEE 2015-2016

Autorisation de « Droit à l’image »(cocher les cases correspondantes)

� J’autorise la Commune à utiliser l’image de mon enfant sous forme de photographies ou de vidéos, prises par le

personnel municipal dans le cadre d’activités périscolaires ou en centre de loisirs, pour la présentation de ces

activités, par la Commune (documentation ou presse municipale) ou par l’établissement (travaux, expositions,

panneaux d’affichage) ainsi que sur le site internet de la Ville ou de l’établissement, pour une durée ne pouvant

excéder 1 an à compter de la rentrée scolaire 2015-2016

� Je n’autorise pas la Commune à utiliser l’image de mon enfant.

Autorisation de « Droit au maquillage »

� J’autorise le personnel municipal à maquiller mon enfant, lors d’activités d’expression, j’autorise mon enfant

à participer à un atelier maquillage.

� Je n’autorise pas le personnel municipal à maquiller mon enfant, je n’autorise pas mon enfant à participer à

un atelier maquillage.

Autorisation de sorties durant les activités périscolaires et NAP

� J’autorise mon enfant à participer à des activités extérieures à l’école dans le cadre des activités périscolaires

et NAP (stades, infrastructures de loisirs, jardins, plages* …).

� Je n’autorise pas mon enfant à sortir de l’enceinte de l’école durant les activités périscolaires et NAP.

*Les sorties resteront dans un périmètre restreint, les mesures nécessaires en matière de sécurité seront prises par le personnel d’animation.Les infrastructures et lieux sont à proximité de l’école.

Activités périscolaires NAP et soir élémentaire :(*)

� J’autorise mon enfant à rentrer seul à 17h00 ou 18h00

� Je n’autorise pas mon enfant à rentrer seul à 17h00 ou 18h00, je m’engage à le récupérer à cette même heure.

(*) Les enfants autorisés à rentrer seuls ne pourront rester à partir de 18h00, ni dans l’enceinte de l’école, ni aux abords de celle-ci. ( cf. règlement intérieur).

Personne à contacter en cas d’urgence

et/ou habilitée à récupérer les enfants

(Veuillez cocher les casescorrespondantes)

�En cas d’urgence � Habilitée










PREINSCRIPTION CENTRES DE LOISIRS 2015-2016

CENTRE DE LOISIRS : (cocher les cases correspondantes)

Dans le cadre du contrat « Enfance Jeunesse » la Caisse d’Allocation familiale (CAF) est un partenaire principal dans

le développement et le financement des accueils de loisirs proposés et organisés par la Ville d’Antibes Juan les Pins.

� JE DESIRE RECEVOIR POUR MON(ES) ENFANT(S) UN DEVIS D’INSCRIPTION POUR LES PERIODES SUIVANTES :

Important ceci n’a pas valeur d’inscription : un devis d’inscription vous sera adressé avant chacune des périodes

ci-dessous cochées, devis qu’il vous appartiendra de nous retourner selon les modalités définies dans ce dernier,

puis votre demande sera traitée en fonction du nombre de places disponibles et réception du paiement.

MERCREDIS

APRES LA CLASSE

ANNEE SCOLAIRE 2015/2016

VACANCES DE LA

TOUSSAINT 2015

VACANCES

D’HIVER 2016

VACANCES DE

PRINTEMPS

2016

VACANCES

D’ETE 2016

� avec repas (11h30 à 18h00) � � � �

Les mercredis les enfants seront directement pris en charge dans leur école. (voir document en annexe)

(regroupement possible sur un autre site).

� J’autorise mon enfant à rentrer seul après le centre de loisirs

� Je n’autorise pas mon enfant à rentrer seul après le centre de loisirs

� Je viens chercher mon enfant (toutes personnes habilitées)

ACTIVITÉS SPORTIVES 2015-2016

Ville d’Antibes Juan les Pins - Direction Générale Adjointe Vie Sociale et Culturelle - Guichet Unique

ACTIVITES SPORTIVES : (cocher les cases correspondantes)

� PERISPORT (activités sportives qui se déroulent un soir par semaine : horaires de 16h15 à 18h00, accueil des

enfants à partir de 16h00)

NB : nouvelles dispositions, les parents sont chargés de récupérer leur enfant à 15h45 après la classe dans

leur école et de les accompagner sur le site sportif concerné. (voir document en annexe)

Cette activité est proposée aux enfants des classes de CE1, CE2, CM1 ETCM2.

� J’autorise mon enfant à rentrer seul après les activités sportives

� Je n’autorise pas mon enfant à rentrer seul après les activités sportives� Je viens chercher mon enfant (toutes personnes habilitées)

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LES STAGES MULTISPORTS :

Les stages multisports sont organisés durant les vacances scolaires (hors vacances de Noël),

ils sont ouverts aux enfants de classes de CE2, CM1 et CM2.

Au programme, en fonction de la saison : Sports Collectifs, Sports de Raquettes, Activités Nautiques et Aquatiques,

Escrime, Athlétisme, Escalade, Course d’Orientation, VTT…

Lieux : Salle FOCH, Salle ST CLAUDE et Salle des SEMBOULES.

Horaires : 8h30-12h et 14h-17h30.

PIECES A FOURNIR LORS DE L’INSCRIPTION ANNEE 2015/2016

Pour toute demande inscription :

- Une attestation d’assurance scolaire ou responsabilité civile - Le carnet de santé (photocopie des pages vaccins obligatoires). - Pour les allocataires CAF : la notification de votre (QF) quotient familial (fournir l’attestation papier) - Pour les familles ne possédant pas de (QF) quotient familial CAF : la photocopie recto-verso de votre dernier avis d’imposition (2014) + prestations familiales le cas échéant. Pièces complémentaires selon les activités :

Informations relatives aux activités : - Les activités accueils du soir maternel et élémentaire se terminent à 18h00 ainsi que les centres de loisirs.

- Les activités sont payantes et bénéficient de tarifs dégressifs selon revenus. - Grille des tarifs (voir au verso).

Pour toutes informations complémentaires : Service Guichet Unique : 04 92 90 52 90


Accueil de loisirs (Centre de loisirs) - Photocopie du dernier bulletin de salaire pour chaque parent. - Pour les non salariés, un justificatif d’activité professionnelle

(extrait du registre du commerce récent, déclaration URSSAF …). - La fiche sanitaire ci-jointe à compléter et à remettre directement au centre de loisirs le 1er jour d’accueil (mercredi).

Activités périscolaires : accueil du matin et soir, nouvelles activités périscolaires (NAP) et relais du mercredi.

- Une attestation délivrée par l’employeur mentionnant les horaires pour chaque parent.

Activités sportives - Un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive (datant de moins de 3 mois). - Un brevet de natation (pour les Stages Multisports et activités sportives/ voile).


GUICHET UNIQUE TARIFICATION DES ACTIVITES

ACTIVITES PERISCOLAIRES

Nouveaux tarifs par tranche à la séance facturation bimestrielle (2 mois)(A compter du 1er septembre 2015)

Tranches

quotient-familial

Tranche 1

inférieur ou égal à 350

€

Tranche 2

de 351€ à 800 €

Tranche 3

de 801 € à 1400 €

Tranche 4

égal ou supérieur à

1401 €

Accueil du matin

maternel & élémentaire0,60 € 0,70 € 0,80 € 0,90 €

NAP nouvelles activités

périscolaires0,60 € 0,70 € 0,80 € 0,90 €

Animation du soir

maternelle0,60 € 0,70 € 0,80 € 0,90 €

Animation du soir

élémentaire (études)0,60 € 0,70 € 0,80 € 0,90 €

Accueil relais du

mercredi0,60 € 0,70 € 0,80 € 0,90 €

RESTAURATION SCOLAIRE

Tarifs par tranche au repas facturation bimestrielle (2 mois - pré-facturation)

Tranches

quotient-familial

Tranche 1

inférieur ou égal

à 175 €

Tranche 2

de 176 € à 350 €

Tranche 3

de 351€ à 800 €

Tranche 4

de 801 € à 1400 €

Tranche 5

égal ou supérieur

à 1401 €

Restauration scolaire 2.00 € 2.60 € 3.10 € 3.50 € 4.20 €

ACTIVITES SPORTIVES

ACTIVITES(Nouveaux tarifs à compter du 1er septembre 2015)

Dégressivité Taux d’effort Prix plafond Prix plancher

STAGES MULTISPORTSPrix à la journée

Inscription à la

semaine

OUI 0,60 % 10,00 € 3.00 €

PERI SPORTSPrix à la séance

Inscription trimestre

(semestre ou année).

OUI 0.20 % 2.80 € 1.00 €

ACTIVITES CENTRE DE LOISIRS ENFANCE 3-12ANS

ACTIVITESDégressivité Taux d’effort Prix plafond Prix plancher

ACCUEIL DE LOISIRS MERCREDIS

APRES L’ECOLE Avec repas

3-12 Ans

Prix par mercredi

Inscription au trimestre

(semestre ou année)

OUI 0,8 % 13,00 € 2,50 €

ACCUEIL DE LOISIRS Vacances

scolaires

3-12 Ans

Prix à la journée

Inscription à la semaineOUI 0,9 % 15,00 € 3,00 €

ANNEXE ACTIVITE PERISPORT ANNEE SCOLAIRE 2015/2016

NOUVEAU FONCTIONNEMENT DE L’ACTIVITE PERISPORT DANS LES ECOLES PUBLIQUES

PERIODE / DU 01/09/2015 AU 01/07/2016 - HORAIRES : ACCUEIL A PARTIR DE 16H00 ACTIVITES DE 16H15 A 18H00

JOURS INSTALLATIONS SPORTIVE

ACTIVITES 1er TRIMESTRE

DU 01/09 AU 4/12/2015

ACTIVITES 2ème TRIMESTRE DU 07/12/2015 AU 25/03/2016

ACTIVITES 3ème TRIMESTRE DU 29/03 AU 01/07/2016

LUNDI SALLE ST CLAUDE ESCRIME

BASKET ESCRIME

BADMINTON TIR à L’ARC

TENNIS de TABLE Stade FOCH et Petite Salle

ULTIMATE BADMINTON

BASKET HOCKEY

HANDBALL VOLLEY

MARDI

GYMNASE ROSTAGNE

FUTSAL VOLLEY

TENNIS DE TABLE ARTS MARTIAUX

EXPRESSION CORPORELLE JEUX de RAQUETTES

STADE FORT CARRE ATHLETISME RUGBY

FOOTBALL ATHLETISME

ATHLETISME COURSE D’ORIENTATION

JEUDI

GYMNASE VILMORIN GYM TRAMPOLINE

GYM TRAMPOLINE

GYM TRAMPOLINE

Stade FOCH et Petite Salle

HANDBALL JEUX de RAQUETTES

FUTSAL ULTIMATE

BASKET BADMINTON

CRIEE FLORALE JEUX d’OPPOSITION HOCKEY

BOXE EDUCATIVE HAND

ARTS MARTIAUX FUTSAL

VENDREDI Stade et Gymnase des SEMBOULES

ESCALADE VTT

ESCALADE TENNIS

VTT TENNIS

Les objectifs: Découverte et initiation d’activités sportives dont l’un des buts est de permettre à l’enfant qui le désire de s’orienter vers une pratique en club au terme du Périsport. Le fonctionnement : Important les parents accompagnent leurs enfants sur les lieux indiqués un soir par semaine sur le site choisi pendant un trimestre, durant cette période les enfants pratiqueront les 2 activités sportives de 50 mn pour chaque sport, sous forme de cycle d’apprentissage de 10 à 12 séances. Durant l’année l’enfant a la possibilité de pratiquer au maximum 6 activités sportives différentes. Les publics : Les enfants des classes de CE1 à CM2 peuvent participer à ces activités. Encadrement : Il est assuré par des éducateurs sportifs territoriaux qui interviennent aussi en temps scolaire.


ANNEXE ACTIVITE CENTRES DE LOISIRS DU MERCREDI ANNEE SCOLAIRE 2015/2016

Tableau des sites d’accueil centre de loisirs du mercredi

Accueils collectifs de mineurs (ACM)

(*) Ecoles regroupées sur un autre site.


ECOLES

ACCUEIL DE LOISIRS DU MERCREDI

SAINT MAYMES*, LE CAP*, ECOLES PRIVEES* CENTRE DES COLONNES TOURNIERE TOURNIERE

PONTEIL PONTEIL LAVAL LAVAL

ROGER CARDI ROGER CARDI FONTONNE et JACQUES BOISSIER* FONTONNE

JUAN GARE*, PEYNET* ET PONT DULYS PONT DULYS JACQUES PREVERT JACQUES PREVERT

J.MOULIN J.MOULIN PAUL ARENE, GUYNEMER* ET PAUL DOUMER* PAUL ARENE

SUPER ANTIBES SUPER ANTIBES SAINT CLAUDE SAINT CLAUDE

MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTSCode de l'Action Sociale et des Familles

FICHE SANITAIREDE LIAISON

1 - ENFANT

NOM :

PRÉNOM :

DATE DE NAISSANCE :GARÇON FILLE

DATES ET LIEU DU SÉJOUR :

CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ;ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.

2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATESOBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS

Diphtérie Hépatite BTétanos Rubéole-Oreillons-RougeolePoliomyélite CoquelucheOu DT polio Autres (préciser)Ou Tétracoq

BCG

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION

ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION

3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui non

Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leuremballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)

Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?

RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME SCARLATINEARTICULAIRE AIGÜ

COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS

ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non

ALIMENTAIRES oui non AUTRES...................................................

PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

N° 10008*02

INDIQUEZ CI-APRÈS :

LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.

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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS

VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…PRÉCISEZ.

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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT

NOM ........................................................................................................... PRÉNOM ..............................................................

ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ....................................................... BUREAU :.............................................................

NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)....................................................................................................................

Je soussigné, ...............................................................................................responsable légal de l'enfant , déclareexacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état del'enfant.

Date : Signature :

A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES

COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES

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OBSERVATIONS

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