Signes et symptômes - Douleurs thoraciques

- Palpitations

- Dyspnée

- OMI

- Jugulaires turgescentes

- Fréquence et rythme cardiaque

- Tension artérielle

Examens complémentaires

Hypertension artérielle Définition: augmentation persistante de la pression sanguine >

140/90 mm de mercure

Epidémiologie: 5 à 10 % population

facteurs génétiques et environnementaux

populations d'origine africaine

Etiologie : HTA primaire (95%): sans doute plurifactorielle

HTA secondaire (5%)

maladies rénales

grossesse

coarctation aorte

pathologies endocriniennes

médicaments

Pathogénie: plaque d'athérome

Clinique : asymptomatique

apparition complications organes cibles

HTA sévère (> 180/100) vertiges, céphalées, épistaxis

HTA non traitée ~ insuffisance cardiaque, IM, artérite, dissection aorte , AVC, insuffisance rénale ,

Diagnostic: avant toute sédation

Quatre catégories :

Normotendu

Hypertendu contrôlé sous traitement

TA élevée détectée au cabinet dentaire

HTA maligne (TA > 185/110 : risque élevé de complications => à envoyer d'urgence au médecin ou hôpital)

! ne pas entreprendre de traitement (même simple) avec patient dont TA > 160/110

Traitement:

- perte de poids, activité physique, diminuer consommation alcool, arrêt tabac, régime hyposodé

- médicaments hypotenseurs (diurétiques, b bloquant, IEC, anticalciques, …)

Implication pour le dentistes : - analgésie locale de préférence - analgésie sure et adéquate - utilisation prudente adrénaline (épinéphrine) en local (pas IV

ni surdosée) Complications dentaires et HTA : - Peu nombreuses sauf stress pouvant provoquer AVC ou IMD... - Hémorragies postopératoire - Interactions antihypertenseurs et médicaments (AINS) - Effets secondaires médicaments hypotenseurs: - xérostomie (diurétique) - hyperplasie gingivale (anticalciques) - œdème glandes salivaires (clonidine) - réactions lichéniformes (IEC) - altération du goût (acétozolamide, IEC)

Insuffisance cardiaque Définition : état pathologique où l’efficacité de la pompe cardiaque est diminuée

Epidémiologie:

- cause fréquente décès dans monde occidental

- prévalence accrue chez personnes âgées

- IC touche 1% des > 50 ans, 5% des > 75 ans

Etiologie :

IC due à insuffisance de

- contraction (systole)

- relâchement (diastole) du muscle cardiaque

Etiologie: 3 causes principales :

- hypertension

- cardiopathie valvulaire

- cardiopathie ischémique

Pathogénie :

-Insuffisance ventriculaire gauche

diminue capacité éjection sang vers organisme

accumulation liquide dans poumons (œdème pulmonaire)

-Insuffisance ventriculaire droite

accumulation liquide dans les tissus (œdème déclive)

-IVG conduit souvent à IVD et est alors appelé IC congestive

Signes cliniques :

-essoufflement aggravé en position couchée (orthopnée)

-rapide gain de poids (dû à rétention d'eau)

-œdème chevilles, jambes et abdomen (œdème déclive)

-fatigue et faiblesse

-autres

nausées

palpitations

douleurs thoraciques

réveil nocturne soudain dû à difficulté respiratoire

changements rythme du sommeil

Diagnostic :

-radiographie du thorax

- échographie mesurant fraction d'éjection

Traitement :

changement mode de vie exercice

arrêt tabac

alimentation hyposodée

perte de poids

traitement médical diurétiques (réduit surcharge liquidienne)

médicaments inotropes pour augmenter contractilité cardiaque (IEC , digoxine…)

traitement chirurgical (plus rarement) chirurgie valvulaire (plastie, prothèse)

transplantation cardiaque (rare)

Implication pour le dentiste :

La plupart des patients peuvent être traités sans danger sous analgésie locale en cabinet dentaire

Les soins dentaires peuvent déclencher symptômes (patient allongé sur fauteuil)

Déterminez si symptômes stables ou pas les patients stables peuvent être traités en cabinet

traitement dentaire préventif

planifier séances courtes

éviter stress

les patients instable doivent être adressés à leur médecin avant tout traitement

Utilisez la sédation avec prudence

Cardiopathie ischémique

Déséquilibre apport/consommation d’O2 myocarde

Insuffisance coronaire par athérosclérose

Epidémiologie: cause de mortalité la plus fréquente (35%) du monde occidental :

> 20 % des hommes de > 60 ans ont une pathologie coronarienne

~ 3 % souffrent d'angine de poitrine

1 % a eu IDM dans les 12 derniers mois

Facteurs de risques: tabac, hypercholestérolémie, HTA, diabète, obésité androïde, sédentarité, sexe, génétique

Clinique:

- asymptomatique

- angor stable

- angor instable

- infarctus myocardique

- essoufflement, nausées, transpirations

Diagnostic : ATCD, ECG, angiographie coronarienne

Electrocardiogramme: ischémie

Electrocardiogramme: infarctus

Electrocardiogramme: infarctus

Sténose coronaire droite

Sténose coronaire gauche

Traitement d'urgence au cabinet dentaire :

- Si patient présente douleur thoracique /angor :

arrêtez le traitement

rassurez le patient

appelez à l'aide

placez le patient dans une position confortable

donner de la trinitrine sublinguale

- Si pas d'amélioration, envisagez un angor instable ou un IDM :

appelez les services d'urgences

placez sous oxygène à haut débit

répétez la trinitrine sublinguale

donnez de l'aspirine

Traitement:

- Angor stable: facteurs de risque, beta bloquant, dérivés nitrés, anticalciques, aspirine, statine, IEC, revascularisation coronaire

- Infarctus: hospitalisation , reperfusion coronaire, antiagrégant plaquettaires, anticoagulant, prévention secondaire

Angioplastie

Pontage coronaire

Implication pour le dentiste:

Postposer les soins dentaires non urgents chez le patient avec:

Infarctus récent (<1 mois), angor instable

Décompensation cardiaque

Arythmie non contrôlée

La douleur et l’anxiété augmentent la consommation d’O2

Antiagrégant (AAP) ou anticoagulant

Antiagrégants plaquettaires (AAP)

Aspirine (Asaflow R…)

Clopidrogel (Plavix R)

Ticlopidine (Ticlid R)

Pas d’AINS

L’arrêt du traitement par AAP avant des soins dentaires n’est pas justifié

L’arrêt du traitement par aspirine à faibles doses avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié

L’arrêt du traitement par clopidogrel avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié

Le risque hémorragique sous AAP est considéré comme faible et de bon pronostic

Les patients traités par AAP devant bénéficier de soins dentaires ou d’une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire ont un risque de saignement périopératoire potentiellement majoré mais qui n’est pas rédhibitoire lorsque des mesures d’hémostase locale sont prises.

Valvulopathies Définition: anomalies d’une valve cardiaque (sténose

ou insuffisance)

Etiologie: congénitale ou acquise

Les + fréquents: sténose aortique (calcification, âge) , insuffisance mitrale (RAA, CMI), sténose mitrale (RAA)

Clinique:

Sténose aortique: dyspnée, syncope, angor, SS

IM: dyspnée, SS

Sténose mitrale: dyspnée, FA, emboles, SD

Prolapsus mitral: asymptomatique, arythmies

Diagnostic: échographie

Traitement: médical ou chirurgical

Implication pour le dentiste:

Anticoagulation?

Prophylaxie endocardite?

Rhumatisme articulaire aigu (RAA)

Définition: maladie inflammatoire aiguë qui affecte surtout articulations et cœur, précédée d'une angine à streptocoques B hémolytique gr A

Epidémiologie: rare

- 3 % des patients suite à une angine à SßA

- plus fréquent chez l'enfant de 5 à 15 ans et rare chez l'adulte

- groupes socio-économiquement défavorisés

- prédisposition génétique

Pathogénie: 4 conditions nécessaires :

- infection à streptocoques ß-hémolytiques du groupe A

- terrain prédisposé

- site pharyngien

- persistance de l'infection

Signes cliniques :

- souffle, douleur thoracique ou insuffisance cardiaque aiguë

- polyarthrite passagère (arthrite migrante des grosses articulations)

- chorée de Sydenham

- nodules sous cutanés

- érythème marginé

- fièvre

Diagnostic :

- si 2 critères majeurs ou un majeur et deux mineurs (critères de Jones modifiés)

- preuve d'une infection à streptocoques (frottis de gorge)

- présence d'Ac anti-streptolysines ou d'un ATCD de scarlatine

Traitement :

- repos

- prednisone

- éradication de l'infection à streptocoques

Implication pour le dentiste: Prophylaxie de l’endocardite?

Endocardite infectieuse Définition: maladie due à une infection de l'endocarde et des

valves cardiaques, généralement causée par une infection bactérienne voire fongique (chez certains patients ID).

Epidémiologie :

patients âgés atteints de cardiopathie valvulaire dégénérative

patients atteints de lésion valvulaire acquises (RAA), congénitales ou prothèse

consommateurs drogues injectables (à droite)

Pathogénie: environ 50% des cas dus à Streptococcus viridans, le traitement dentaire étant souvent l'élément causal.

Clinique :

- fièvre, malaise, myalgies, arthralgies

- insuffisance ou sténose de la valve (souffle cardiaque)

- embolisation (ea. cœur ou CV)

- complexes immuns peuvent se déposer en différents endroits du corps et causer

éruptions

hémorragies sous-unguéales

nodules sous-cutanés dans les doigts (nodules d'Osler)

- hippocratisme digital

Diagnostic: ATCD, hémocultures, échographie (végétations) (critères de Dukes)

Prévention :

- Prophylaxie antibiotique (administration AB avant toute procédure pouvant entrainer une bactériémie importante)

-Majorité des cas attribués à des soins dentaires , persistance faible bactériémie due à la mastication et au brossage des dents

Implication pour le dentiste :

10% dus à traitement dentaire

50% dus à Streptococcus viridans, commensal de cavité buccale

importance de l’hygiène dentaire parfaite

prophylaxie AB antérieure à traitement dentaire invasif (toute procédure impliquant la manipulation de la gencive ou tissus région périapicale ou perforation muqueuse buccale biopsie, retrait fils de suture, placement de pansements orthodontiques) chez tout patient ayant eu/risquant une endocardite

Anomalies cardiaques associées à un risque élevé d’endocardite infectieuse

- Prothèses valvulaires, biologiques et mécaniques, y compris les greffes homologues, et après rétablissement chirurgical de la valve.

- Antécédents d’endocardite infectieuse

- Malformations cardiaques cyanogènes congénitales non rétablies y compris shunts palliatifs et communications

- Malformations cardiaques congénitales complètement rétablies au moyen de matériel ou d’appareil prothétique, mis en place soit par chirurgie soit par intervention endovasculaire : seulement dans les 6 premiers mois suivant la procédure

- Malformations cardiaques congénitales rétablies avec défaut résiduel à proximité du volet ou de l’appareil prothétique

- Valvulopathie après transplantation cardiaque

Antibiothérapie prophylactique

Patients non allergiques aux pénicillines

Patients présentant une allergie à la pénicilline non IgE-médiée

•Premier choix : amoxicilline po 2 g •Alternative : ampicilline i.m. ou i.v 2 g

• Céfalexine po 2 g • Céfadroxil po 2 g

Patients présentant une allergie à la pénicilline IgE-médiée

• Clindamycine po (éventuellement i.v. ou i.m.) 600 mg • Clarithromycine ou azithromycine po 500 mg

Malformation cardiaque congénitale Epidémiologie : environ 1% des naissances

huit pathologies principales

communication interventriculaire (CIV)

persistance canal artériel (PCA)

communication interatriale (CIA)

sténose valve pulmonaire

sténose valve aortique

coarctation de l'aorte

tétralogie de Fallot

transposition gros vaisseaux

Etiologie : aucune cause spécifique, multifactorielle, pathologies et risques encourus au cours du premier trimestre grossesse chez la mère (rubéole maternelle (p.ex.) entraînant chez fœtus une PCA, CIV ou CIA)

Pathogénie : 4 grands groupes :

- malformations obstructives (sténose de la valve pulmonaire/aortique)

- malformations septales (CIV)

- malformations cyanosantes (tétralogie de Fallot)

- shunts (PCA)

Signes cliniques : cyanose, IC, souffle cardiaque, retard de croissance, infections pulmonaires

Traitement: en principe chirurgical

Implication pour le dentiste:

- des soins dentaires ne doivent être effectués qu'après avis de leur cardiologue.

- prophylaxie AB chez nombre d'entre eux pour éviter risque endocardite (e.a. pathologies cyanosantes non corrigées, anomalies ou prothèses valvulaires et souffles cardiaques liés à shunts)

- possibilité d'intolérance à position couchée et essoufflement

Arythmies Définition: modification anormale du rythme et/ou de

la fréquence cardiaque

Etiologie:

- Toutes les maladies cardiaques

- Maladies pulmonaires (BPCO, embolie)

- Maladie systémiques (thyroïde)

- Médicaments

- Anomalies ioniques (K+)

Clinique: asymptomatique, palpitations, syncope, insuffisance cardiaque, mort subite

Bradycardie (<60/min) régulière ou irrégulière

Cause: infarctus, médicaments, hypothyroïdie,…

Clinique: syncope, fatigue, insuffisance cardiaque.

Tachycardie (>100/min) régulière ou irrégulière

Etiologie: anxiété, infarctus, insuffisance cardiaque, médicaments, hyperthyroïdie

Clinique: palpitations, insuffisance cardiaque, arrêt circulatoire

Sous-groupes:

- Tachycardie sinusale

- Tachycardie supraventriculaire

- Fibrillation auriculaire: la plus fréquente (risque AVC)

Traitement: cause, anti-arythmiques, anticoagulants, antiagrégants, pace-maker

Tachycardie sinusale

Tachycardie supra ventriculaire

Fibrillation auriculaire

Anticoagulation

Implication pour le dentiste:

- Anxiété

- Vasoconstricteurs adrénergiques

- Identifier arythmie: prise de pouls, palpitation, syncope

- Prise d’un anticoagulant/antiagrégant

- Interférence possible du matériel électrique avec pace-maker ou défibrillateur?

Thrombose veineuse profonde (TVP)

Formation caillot veines profondes (MI); Complications: embolie pulmonaires Epidémiologie: très commune tous âges , plus fréquente chez > 60 ans Etiologie : trois facteurs (triade de Virchow) : stase du flux sanguin normal

alitement prolongé anesthésie générale long voyage en avion en classe économique (S de la classe économique) grossesse

altération paroi vaisseaux sanguins traumatisme

modification hémostase Anticoagulant lupique tumeur maligne

contraceptif oral

Signes cliniques: habituellement un seul membre

souvent asymptomatique

Œdème, sensibilité et douleur, érythème ou cyanose cutané

Prévention :

-identification patients et gestes à haut risque

-traitement anticoagulant préventif

-attention particulière sur la position et calage des patients en salle d'opération

-utilisation bas de contention

-intervention rapide

-mobilisation postopératoire précoce

Traitement: anticoagulants

Implication pour le dentiste :

Anticoagulation (Anti-vitamine K ou HBPM)

Anti-vitamine K: Acenocoumarol (Sintrom R)

Dosage adapté en fonction de l’INR (International Normalized Ratio)

Fibrillation auriculaire: INR 2-3

TVP: INR 2-3

Valve cardiaque mécanique: INR 2.5-3.5

Réaliser les soins parodontaux et implantaires en poursuivant le traitement AVK

Les complications hémorragiques sévères sont rares alors que des complications thromboemboliques mortelles ont été décrites après arrêt ou modification du traitement par AVK

La décision de réaliser les soins bucco-dentaires sans interruption ou diminution du traitement AVK, doit être prise en se basant sur trois paramètres principaux

1. La valeur de l’INR : si < 3: pas de répercussion

si 3-3.5: avis MT pour essai diminution < 3

si > 3.5: éviter soins dentaires 2. La nature des soins parodontaux et dentaires à réaliser , leurs caractères invasifs et leurs étendues, 3. La présence de pathologies ou médications pouvant interférer avec le traitement AVK

Attention: interactions médicamenteuses nombreuses

Anti-vitamine K: Acenocoumarol (Sintrom R)