Analgésie péridurale pour le travail
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Introduction En France : 63 % des femmes bénéficient d’une
péridurale durant le travailEnquête périnatale nationale – 2003. www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/perinat03/enquete.pdf
Les douleurs liées à l’accouchement sont intenses
La péridurale est la technique la plus efficace
Plusieurs anesthésiques locaux et modes d’administration sont disponibles
Une douleur importante
Douleur LUNDH NETTELBLADTETUDE
INTERNATIONALE
FaibleOu nulle
15 %
Modérée 28 % 35 %
Sévère 38 % 37 % 30 %
Intolérable 35 % 35 % 20 %
Une douleur importante
0
20
40
60
0 2 4 6 8 10
Primipares
0255075
100
0 2 4 6 8 10
Multipares
nom
bre
de p
artu
rien
tes
ENS ENS
Ranta P. Acta Anaesthesiol Scand. 1995;39:60-6
Douleur ressentie pendant le travail chez 1091 finlandaises
10
20
30
40
50
PAIN SCORES Pain after accidents
Amputation of digit
BruiseFractureCutLacerationSprain
Clinical pain
Causalgia
Primiparas(no trainiing)
Prinmiparas(trained)
Multiparas
Chronic Back painCancer painPhantom limb painPost herpectic painToothacheArthritis Melzack R. Pain 1984 ;19 : 321-37
Evaluation objective de la douleur du travail
0
9,2
29,5
37,9
16,5
6,9
0
10
20
30
40
50
Pou
rcen
tage
des
pri
mip
ares
Evaluation objective de la douleur du travail
Minime Faible Modérée Sévère Très sévère Insupportable
61.3 %
Melzack R. et coll. Can Med Assoc J 1981 ; 125 : 357 - 63
PRINCIPAUX FACTEURS DE LA DOULEUR DU TRAVAIL
Dilatation du col utérin
Contraction et distension de l’utérus
Distension de la filière génitale et du périnée
Etirement des structures anatomiques voisines Annexes Péritoine pariétal Urèthre Vessie et rectum Plexus lombosacré
Retentissement de la douleur Augmentation du débit cardiaque
Fin de grossesse = débit de base + 40 % Expulsion = fin de grossesse 2
attention si cardiopathie ou HTA gravidique
La péridurale inhibe la stimulation sympathique
Une technique efficace
0102030405060708090
100
Rie
n
N2O
B.H
on
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osal
Pér
i 0
2
4
6
8
10
12
14
16
Rien N2O B. Hon Dolo Péri
Douleur (EVA-mm) Femmes insatisfaites (%)
Morgan B et al, Lancet 1982;2:808-10
Pharmacocinétique des AL
5 paramètres physico-chimiques interviennent :
Liposolubilité Fixation protéique pKa Puissance anesthésique relative Chiralité
Les différences entre les 4 AL sont-elles suffisantes pour avoir un impact ?
Pharmacocinétique des AL La liposolubilité influence la puissance et la durée
d’action + elle est élevée, + l’AL est puissant et de longue durée
AL Liposolubilité Puissance relative
lidocaïne 2,9 2
bupivacaïne 28 8
ropivacaïne 6,1 6
lévobupivacaïne 28 6-8
Il existe des différences importantes entre les AL
Pharmacocinétique des AL La fixation aux protéines plasmatiques influence la
durée d’action + elle est élevée, + l’AL est de longue durée d’action
AL Fixation protéines
lidocaïne 64
bupivacaïne 96
ropivacaïne 90-95
lévobupivacaïne 96
Courte durée d’action
Longue durée d’action
Pharmacocinétique des AL
La rapidité d’action dépend de la diffusion de l’AL et donc de son pKa
+ le pKa est faible, + le délai d’action est court
AL pKa
lidocaïne 7,9
bupivacaïne 8,1
ropivacaïne 8,07
lévobupivacaïne 8,1
Pharmacocinétique des AL
La chiralité a une influence : Les formes lévogyres sont :
Aussi actives Moins toxiques
Pharmacocinétique des AL Il existe des différences pharmacocinétiques
importantes entre les AL
La lévobupivacaine semble être l’AL parfait pour la péridurale obstétricale :
Même délai d’action que bupi et ropi Plus puissant (= utilisation de doses plus faibles) Moins toxique Plus longue durée d’action
Et en pratique ?
Efficacité des AL
Halpern SH. Anesthesiology. 2003;98:1431-1435.A Multicenter, Randomized, Controlled Trial Comparing Bupivacaine with Ropivacaine for Labor Analgesia.
Ropivacaine = bupivacaine en terme
d’analgésie
Bloc moteur Pour la péridurale analgésique obstétricale, on
recherche un compromis entre : Bloc sensitif le plus important possible Bloc moteur le plus faible
Y a t’il une différence en terme de bloc moteur ?
Score de bromage0 = Absence de bloc moteur (flexion complète des hanches, des genoux et des pieds)
1 = Incapacité de surélever les jambes étendues (juste capable de bouger les genoux et les pieds)
2 = Incapacité de fléchir les genoux (capable uniquement de bouger les pieds)
3 = Incapacité de fléchir les chevilles (incapable de bouger les hanches, les genoux et les pieds).
Bloc moteur
Type de fibre
Myélinisation Diamètre FonctionChronologie
du bloc
A ++ 6-20 motricité 5
A ++ 6-20 motricité 4
A ++ 3-6Tonus
musculaire3
A ++ 1-4 douleur 2
B + < 3Fonctions
autonomes 1
C - 0,3-1,3 douleur 2
recherché
Effet indésirable
Bloc moteurLee BB. Anesth Analg. 2004;98:1145-52.
Epidural infusions of ropivacaine and bupivacaine for labor analgesia:
a randomized, double-blind study of obstetric outcome.
Protocole :
Ropi 5 ml 0,25% 3 puis PSE 0,1% + fenta
Bupi 5 ml 0,25% 3 puis PSE 0,1% + fenta
Ne tient pas compte de la puissance des AL
Bloc moteurselon le mode d’administration
AL administré selon 3 modes : bolus/mari, PSE, PCEA : Bloc moteur : mari = PCEA < PSE Fonction de la dose
Le mode d’administration compte autant que la molécule :
Méta-analyse, absence de déficit moteur PCEA : 151/167 PSE : 103/129
p = 0,003
van der Vyver M. Br J Anaesth. 2002;89:459-65.
Collis RE. Br J Anaesth. 1999;82:233-6.
Bloc moteur
Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56.Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine,
levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia.
Bupi (145) Ropi (142) Levo (146)
HypoTA % 10 8 12 NS
Ephedrine % 10 9 9 NS
Ephedrine mg 0,8 2,4 0,8 2,7 0,6 2,1 NS
Prurit % 33 43 38 NS
Nausées % 2 1 2 NS
Bromage>0 8 10 10 NS
Conclusion de l’étude :ropi = lévo < bupi en terme de
puissance
Bloc moteur
Burke D. Br J Anaesth. 1999;83:750-5. Comparison of 0.25% S(-)-bupivacaine with 0.25% RS-bupivacaine for epidural analgesia in labour.
Pas de différence entre lévobupi et bupi en terme de qualité d’analgésie et de bloc moteur
Pas de différence
entre les 3 AL
Bloc moteur : conclusion
Pas de différence en terme de bloc moteur
L’APD est incriminée dans l’augmentation du taux d’extraction instrumentale et de césariennes
Y a t’il une différence en terme de retentissement obstétrical ?
Retentissement obstétrical
Halpern SH. Anesthesiology. 2003;98:1431-1435.A Multicenter, Randomized, Controlled Trial Comparing Bupivacaine with Ropivacaine for Labor Analgesia.
Retentissement obstétrical
Halpern SH. Anesth Analg. 2003;96:1473-9.
Epidural ropivacaine versus bupivacaine for labor: a meta-analysis.
Accouchement voie basse spontané
Retentissement obstétrical
Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56.Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine,
levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia.
Bupi (145) Ropi (142) Levo (146)
Accouchement spontané %
79 80 71 NS
Césarienne % 9 7 8 NS
Manœuvres instrumentales
12 13 21 NS
Retentissement obstétrical
Pas de différences entre les différents AL sur l’évolution du travail
Y a t’il un retentissement fœtal ?
Retentissement fœtal
Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56.Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine,
levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia.
Bupi (145) Ropi (142) Levo (146)
Modif RCF % 9 8 6 NS
pH AO 7,255 0,069 7,250 0,068 7,252 0,074 NS
pH AO < 7,2 % 16 17 15 NS
APGAR < 7 6 7 7 NS
Néonat % 4 1 4 NS
Retentissement fœtal
Les AL utilisés pendant le travail n’altèrent pas les fonctions du nouveau-né
En cas de souffrance fœtale : pH fœtal < pH maternel Risque d’accumulation d’AL chez le fœtus MAIS risque théorique, toujours favoriser l’ALR Scores neurocomportementaux équivalents à H24
Conclusion La ropi et la lévobupi n’apportent aucun avantage par rapport à la
bupi en terme d’efficacité, de retentissement obstétrical ou fœtal
MAIS Myint Y, Bailey PW, Milne BR. Cardiorespiratory arrest
following combined spinal epidural anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia. 1993;48:684-6.
Peut-être faut-il privilégier les AL les moins toxiques !