Pathologies périarticulaires de hanche

Association des Médecins anciens étudiants de l’Université libre de Bruxelles

A. CallewierChirurgien Orthopédiste et Traumatologue

Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

CHEPICURA

53e CONGRES DE L’A.M.U.B.

Session « ACTUALITES EN CHIRURGIE DE LA

HANCHE »

Vendredi 6 septembre 2019

Modérateurs :

M. BERNIER – M. JAYANKURA www.amub.be

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation

• Pas de conflits d’intérêt

Pathologies périarticulaires de hanche : le syndrome douloureux du grand

trochanter

Callewier A.

Safar A.

Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHEpicura, ULB

Introduction

• GTPS : « Greater Trochanteric Pain Syndrome » douleur chronique et intermittente de la région trochantérienne, exacerbée à la pression

• Bursite trochantérienne ou trochantérite : inflammation bourse trochantérienne rare

• Multitude de causes

• Traitement : • AINS, kiné, infiltrations• CHIRURGIE : cas réfractaires

Anatomie et Biomécanique

• 3 bourses séreuses : • Du grand fessier : pathogénique – entre le grand et moyen fessiers

• Du moyen fessier : face profonde du moyen fessier

• Du petit fessier : en rapport avec la capsule

• Muscles : • Grand fessier

• TFL et BIT

• Ischio-jambiers

Analogie avec l’épaule

Anatomie• Trochiter Grand trochanter

• Coiffe Moyen + petit fessier

• Acromion Fascia lata

• LPB Tendon psoas

• Physiopathologie• conflit sous-acromial Conflit fascia lata

• rupture de coiffe Lésion moyen fessier

• Tendinopathie LBP Tendinopathie psoas

Anatomie et Biomécanique

• RE grand fessier et carré fémoral, obturateur et fibres postérieurs petit et moyen fessiers

• RI petit et moyen fessiers, TFL

• ABD TFL, grand, moyen et petit fessiers

• 3 fonctions des fessiers : stabilisateurs de la coxo-fémorale, rotateurs de la cuisse et abducteurs

Ethiopathogénie

Neuropathie Tissus mous Osseux Systémique Radiculalgie

Méralgie

paresthésique

Bursite

Tendinopathie fessiers

Avulsion tendineuse

Tendinopathie

calcifiante

Ressaut

TFL

Fracture

Arthrose

enthèsophyte

Cancer prostate

Endométriose

Colon irritable

Kyste ovarien

Hernie inguinale

L2L3

Vu la difficulté à faire le diagnostic différentiel, tendance actuelle de regrouper ces différentes entités sous le terme: « Greater Trochanteric Pain Syndrome »

Ethiopathogénie

• D’un point de vue pathogénique : cause la plus fréquente = friction répétée entre grand trochanter et BIT microtraumatismes répétés petit et moyen fessiers

Epidémiologie

• Incidence : 1,8 à 5,6/1000 patients par an

• Femmes entre 50 et 80 ans > hommes• Bassin plus et grand trochanter plus proéminent

• Unilatéral

• Association avec : surpoids, lombalgies chroniques, pratiques intensive de sport

Examen clinique

• Douleurs au niveau de la partie latérale de la hanche

• Exacerbation par la pression directe ou lors du positionnement sur le cote atteint notamment durant la nuit

• Pas de boiterie sauf si lésion des fessiers

• Irradiation • Vers le membre inférieur en distalite (distribution neurologique variée dans la région

péritrochantérienne)• Inguinale

Examen physique

• Analyse de la marche

• Recherche ILMI

• Testing des amplitudes articulaires

• FADIR, FABER, ABD et RI contre résistance

• Palpation des différents reliefs osseux

• Lasègue et testing sensitivo-moteur

Examen clinique

Examens complémentaires

• Rx standards : calcifications, pathologie coxo-fémorale, équilibre pelvien

• IRM bassin : lésion des fessiers

• Echographie : douleur au passage de la sonde, épaississement tendineux

• Bilan colonne lombo-sacrée

Traitement

• Prise en charge initiale : traitement conservateur : • AINS• Kiné• Infiltrations• Ondes de choc• PRP?

• 90 % de succès avec le traitement conservateur

• Si traitement conservateur inefficace (6 à 12 mois) chirurgie

Injections de corticoïdes

• Disparition des plaintes chez 70% des patients à 6 mois

• Peu d’effets secondaires

• Utilité diagnostique (DD avec radiculalgies)

• Efficacité à court terme

Kiné

• Multitudes de protocoles, ont en commun des étirements du tractus ilio-tibial

• À 15 mois, 80% de bons résultats vs. 48% pour l’injection de corticoïdes

• Utilisation des ondes de choc : • Résultats probant dans 2 études, malgré effets secondaires (gonflement,

douleurs et hématome)• Efficacité à long terme

Classification

• Trois entités importantes, car prise en charge différente :

• GTPS : • Trochantérite de conflit avec fascia lata

• Lésion des fessiers

• Tendinopathie ilio-psoas

Chirurgie : techniques par voie ouverte

• Historiquement :

• Libération de la BIT

• Ostéotomie trochantérienne

• Allongement de la BIT

• Bons résultats mais morbidite du site opératoire importante et long processus de récupération techniques arthroscopiques

Trochantérite sur conflit avec fascia lata

Trochantérite sur conflit avec fascia lata

Trochantérite sur conflit avec fascia lata

Authors year Prospectif/retrospectif SurgeryNumber of patients

treatedImprovement score Percentage of satisfactory Complications

Re operation for persistent pain

Fox et al. 2002 RetrospectiveEndoscopic bursectomy and

ITB release27 - 85% (23 patients) 0 -

Baker et al. 2007 ProspectiveEndoscopic bursectomy and

ITB release25 26 points (mHHS) 72% (18 patients) 1 seroma 1 open revision

Farr et al. 2007 RetrospectiveEndoscopic bursectomy and

ITB release2 - 100% (2 patients) 0

0

Van Hofwegen et al. 2013 Retrospective Endoscopic bursectomy 12 6 points VAS 83% (10 patients) - -

Dominguez et al. 2015 RetrospectiveEndoscopic bursectomy and

ITB release23

46 points (mHHS ); 75 points HOS sport and 45

points HOS ADL91%% (21 patients)

1 neuroma and superficial

hematomas0

Thomassen 2019 RetrospectiveEndoscopic bursectomy and

ITB release11 - 91% (10 patients) - 1 endoscopic

revision

Maes, Callewier, Safar, Hernigou.

2019 ProspectiveEndoscopic bursectomy and

ITB release24

50 points (mHHS and WOMAC)

83% (20 patients) 02 endoscopic

revision

TOTAL 124 - 84% (104 patients) 1.8% (2 patients) 3.2% (4 patients)

Lésions des fessiers

• Cause sous estimée : • Bird 2001 :

• 62% tendinite moyen fessier

• 8% bursite trochanterienne

• Bird 2001 : IRM• 46% lésion moyen fessier

• 38% tendinopathie moyen fessier

A considérer

Lésion des fessiers

• Quid de la réparation? : • Amélioration des scores mHHS quelque soit :

• Le grade lésionnel (Milwaukee)

• La clinique

• Scopie vs tomie ( JF Davies et al.)

Voos et al. 2009 10 patients Amélioration HHS – HOSForce abducteur 5/5Pas de complications

Domb et al. 2013 15 patients Amélioration scoresPas de complications

McCormick et al. 2013 11 patients Amélioration scoresPas de complications

Chirurgie

Open ou arthroscopique

Tendinopathie de l’ilio-psoas

• Ressaut sur :• éminence ilio-pectinée

• tête fémorale

• Conflit sur PTH

• Bursite & tendinite rebelle

Tendinopathie de l’ilio-psoas

• 3 niveaux de ténotomieIllizaturri 2014 : pas de différence

Tendinopathie de l’ilio-psoas

• En périphérique

MSF

Psoas

Tendinopathie de l’ilio-psoas

• En périphérique

Tendon

Petit trochanter

Tendinopathie de l’ilio-psoas

Études N FU Résultats

Contreras 2010 7 24 5/7: très bon ou excellents résultats

Illizaturri 2009 19 24 Amélioration HHS

Fabricant 2012 67 36 Amélioration HHS

Duck-Soo 2015 25 24 88% bons a excellents résultats

Syndrome du Pyramidal

• Compression sciatique par pyramidal

Take Home Message

• Place du traitement conservateur

• Causes multiples importance de la mise au point

• Considérer la lésion des fessiers

• Bons résultats chirurgicaux pour les cas réfractaires

Take Home Message

• Place du traitement conservateur

• Causes multiples importance de la mise au point

• Considérer la lésion des fessiers

• Bons résultats chirurgicaux pour les cas réfractaires

Merci de votre attention