SEPTEMBRE 2018 - N°44 La lettre - Portail Vasculaire...La Lettre du Médecin Vasculaire n 44 -...

La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 1

ULCÈRES DE JAMBED’ORIGINE VASCULAIRE

RÉSEAUX DE RECHERCHECLINIQUE : ENQUÊTE DE LA SFMV

HISTOIRE : DOMINIQUE-JEAN LARREYET LOUIS LARENGHISTOIRE : DOMINIQUE-JEAN LARREYET LOUIS LARENG

FICHE RECOS ESC 2017 Diagnostic & prise en charge de la TVP aigüe

La lettreDU MÉDECIN VASCULAIRE

Société Françaisede Médecine Vasculaire

SEPTEMBRE 2018 - N°44

www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018

LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE

LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE EST LE JOURNAL D’INFORMATION DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE VASCULAIRE DESTINÉ À SES MEMBRES, ET COMPLÈTE LE VECTEUR WEB DE LA SFMV (www.portailvasculaire.fr).

LA REVUE CONTIENT 4 PARTIES

1. La première traite des actualités de la SFMV2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées sur des thématiques majeures.4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire

ORGANISATION

Rédacteur en chef : Christophe BONNIN

Comité de Rédaction : Jean-Michel BAUD (Le Chesnay), Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON (Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille), Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran), Michel FESOLOWICZ (La Rochelle), Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine JURUS (Villeurbanne), Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet), Gilles PERNOD (Grenoble), Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)

Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest), Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble), Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie), Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)

Graphisme : Jérôme Durand ([email protected]), crédit photo : Thinkstock

CHARTE DE LA REVUE

Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction) et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :résumé, implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et analyses bibliographiques.Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.

NOUS CONTACTER

[email protected], [email protected], [email protected]


ÉditorialNUMÉRO 44

De la prévention du risque cardiovasculaire.Christophe BONNIN ([email protected])

Comment prévenir le plus efficacement possible le risque cardiovasculaire de nos patients ? Deux éditoriaux parus récemment nous apportent leur point de vue.

Dans son éditorial paru dans la Presse Médicale (Juin) et intitulé « L’hypertension artérielle en France, une situation préoccupante : une réplique du tremblement de terre cholestérol/statines ? », J. Blacher nous explique que si les stratégies de prévention ne doivent pas uniquement être médicamenteuses, la régression des maladies cardiovasculaires ces dernières décennies est la résultante des traitements médicamenteux (antihyper-tenseurs, hypocholestérolémiants, antidiabétiques et antiagrégants plaquettaires). Or il existe depuis quelques années une véritable défiance des patients vis-à-vis des médicaments, liée à l’émergence d’une pseudo-information scientifique accessible sur le web, ainsi qu’à l’intervention de quelques confrères que J. Blacher nomme « experts auto-proclamés », notamment du cholestérol et des statines. Cette défiance s’expérimente quasi-quotidiennement pour les praticiens prescripteurs de statines, face à des patients qui bien souvent prennent des décisions concernant leur santé à moyen et long terme, sans les indispensables informations qui doivent les éclairer. J. Blacher nous rappelle ainsi les données acquises de la science concernant les statines, mais également le contexte de la nécessaire collaboration scientifique entre médecins et l’industrie pharmaceutique, qu’il sera nécessaire de rappeler au patient qui a perdu confiance. Et cela prend(ra) du temps, un temps qui est pourtant

dorénavant nécessaire à l’amélioration de l’observance de nos patients : « Il faut individualiser les messages, il faut déployer des trésors d’énergie, communiquer, éduquer et informer sans relâche ». En ce sens, cet éditorial devrait être accessible à tous.

Mais les médicaments de la prévention cardiovasculaire sont-ils l’avenir de l’humanité ?Non, nous dit Fiona Godlee dans son éditorial du BMJ (Juillet) : « Les pilules ne sont pas la réponse aux modes de vie malsains ». La question est : souhaitons-nous qu’une partie importante de la population occidentale, et un jour mondiale, soit sous antihypertenseurs et statines, alors que la mauvaise hygiène de vie est un facteur d’HTA, de diabète de type 2, et que la restriction calorique/glucidique et la perte de poids améliorent le contrôle glycémique, la pression artérielle et le profil lipidique, inversant potentiellement l’évolution du diabète ou encore de la stéatose hépatique non alcoolique ?En raison d’un coût qui deviendra insoutenable pour nos sociétés, pour un bénéfice parfois marginal, Fiona Godlee suggère que nous investissions nos précieuses ressources dans la société, le changement de notre mode de vie, la santé publique et la prévention.

Ainsi, dans l’espoir qu’un jour peut-être soient appliquées chez le plus grand nombre les mesures d’hygiène de vie adéquates avant toute prévention médicamenteuse, efforçons-nous dès à présent d’informer le mieux possible nos patients, afin qu’ils soient, dans la mesure du possible, réellement acteurs de leur santé.


NOUVEAU CONDITIONNEMENT DANS LE TRAITEMENTDE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE (1)

Une Initiation au Traitement Facilitée

Pour Protéger vos Patientspendant le 1er mois de Traitement

(période la plus à risque de récidives) (2)

* Dans le traitement de l’EP, les données disponibles portent sur des patients ayant majoritairement reçu une HBPM, une HNF ou du fondaparinux à la phase aiguë de l’EP (24-36ème heures).

** Patients présentant une EP hémodynamiquement instable ou patients nécessitant une thrombolyse ou une embolectomie pulmonaire : Xarelto® n’est pas recommandé comme alternative à l’héparine non fractionnée chez les patients présentant une embolie pulmonaire hémodynamiquement instable ou susceptibles de bénéficier d’une thrombolyse ou d’une embolectomie pulmonaire dans la mesure où la tolérance et l’efficacité de Xarelto® n’ont pas été établies dans ces situations cliniques.

1. Résumé des caractéristiques du produit Xarelto®. 2. Limone B.L., Hernandez A.V., Michalak D. et al. Timing of recurrent venous thromboembolism early after the index event: a meta-analysis of randomized controlled trials. Thromb Res. 2013;132(4):420–6

TRAITEMENT DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES (TVP) ET DES EMBOLIES PULMONAIRES (EP) ET PRÉVENTION DES RÉCIDIVES SOUS FORME DE TVP ET D’EP CHEZ L’ADULTE (voir rubrique 4.4 du RCPpour les patients présentant une EP hémodynamiquement instable**)TRAITEMENT DE 1ÈRE INTENTION (Avis Commission Transparence Janvier 2018)

Mentions légales disponibles sur la base de données publique des médicaments(http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr)

et sur le site Bayer (http://www.bayer.fr)

Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de santé doivent déclarer tout effet indésirable suspecté.

# Posologie pour les jours suivants : - A partir du jour 22° : 20 mg 1x/jour°° - En prévention des récidives après au moins 6 mois de traitement ° : 10 mg *** 1x/jour°°. La dose de 20 mg une fois / jour°° doit être envisagée chez les patients pour lesquels le risque de récidive de TVP ou d’EP est jugé élevé, par ex. présence de comorbidités complexes ou si récidive de TVP ou d’EP s’est produite au cours d’une prévention prolongée avec Xarelto 10 mg 1x/jour.

*** Le dosage 10 mg n’est pas remboursé dans la prévention prolongée des récidives de TVP et d’EP (à l’issue d’un traitement d’au moins 6 mois pour les TVP et les EP)

° La durée du traitement et la dose sélectionnée doivent être définies au cas par cas après évaluation approfondie du bénéfice du traitement par rapport au risque de saignement. Un traitement de courte durée (minimum 3 mois) doit être envisagé chez les patients présentant une TVP ou une EP provoquée par des facteurs de risque majeurs transitoires (c.-à-d. une intervention chirurgicale majeure récente ou un traumatisme). Une durée de traitement plus longue doit être envisagée chez les patients présentant une TVP ou une EP provoquée sans lien avec des facteurs de risque majeurs transitoires, une TVP ou une EP non provoquée, ou un antécédent de récidive sous forme de TVP ou d’EP (1).

°° En cas d’insuffisance rénale, voir rubrique 4.2 du RCP pour les adaptations posologiques.

Jour 22 au 28#

Une prise par jour°°Jour 1 à 21 : phase aiguëDeux comprimés par jour*

42 comprimés 7 comprimés

Jour 22 au 28Une prise par jour***

Jours 1 à 21 : phase aiguëDeux comprimés par jour**


Pendant les repas. Favorise l’observance.


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LES ACTUALITÉS

P.07CONGRÈS EWMA 2018C. Jaillette

P.10 8ÈME CONGRÈS DE LA SAMEV JP. Laroche

BIBLIOGRAPHIE

P.39PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES EMBOLIES PULMONAIRESÀ FAIBLE RISQUE : L’ÉTUDE LOPEF. Couturaud

P.41RESTÉNOSE APRÈS INTERVENTIONS SUR LES CAROTIDES ET RELATION AVEC LA RÉCIDIVE D’AVC ISCHÉMIQUE HOMOLATÉRAL. REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTA-ANALYSE.F. Becker

SommaireNUMÉRO 44

MÉDECIN VASCULAIRE P.52 ENQUÊTE DU CONSEIL SCIENTIFIQUE SUR L’INTÉRÊT DE RÉSEAUX DE RECHERCHE CLINIQUE EN MÉDECINE VASCULAIRE.P. Giordana, H. Desmurs-Clavel,U. Michon-Pasturel, G. Mahe,pour le conseil scientifique de la SFMV

P.58LOURDES ET SES ENVIRONS : URGENCES…A. Viard

P.70CHARADE R. Jacquet

P.73QUIZZ M. Dadon

P75FICHE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE AIGUË (ESC 2017)Comité Recos

P.44AVANTAGES ET DOMMAGES DU DEPISTAGEDE L’ANEVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE (AAA) CHEZ LES HOMMES EN SUEDE :UNE ETUDE DE COHORTE SUR REGISTRE.F. Becker

P.46TECHNIQUES D’ABLATION SAPHÉNIENNE PRÉCOCES VS DIFFÉRÉES EN CAS D’ULCÈRE DE JAMBE : L’ÉTUDE EVRAG. Miserey

P.48COMPARAISON ENTRE UN ANTI XA ORAL ET UNE HBPM POUR TRAITER LES PATIENTSAVEC MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ET CANCER : RÉSULTATS DE L’ÉTUDE RANDOMISÉE SELECT-D.M-A. Sevestre-Pietri

FORMATION MÉDICALE CONTINUE

P.17LES ULCÈRES DE JAMBE D’ORIGINE VASCULAIREM. Nou-Howalt, G. Bozon, S. Mestre, JP. Laroche, I. Quéré

NOUVEAU CONDITIONNEMENT DANS LE TRAITEMENTDE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE (1)

Une Initiation au Traitement Facilitée

Pour Protéger vos Patientspendant le 1er mois de Traitement

(période la plus à risque de récidives) (2)

* Dans le traitement de l’EP, les données disponibles portent sur des patients ayant majoritairement reçu une HBPM, une HNF ou du fondaparinux à la phase aiguë de l’EP (24-36ème heures).

** Patients présentant une EP hémodynamiquement instable ou patients nécessitant une thrombolyse ou une embolectomie pulmonaire : Xarelto® n’est pas recommandé comme alternative à l’héparine non fractionnée chez les patients présentant une embolie pulmonaire hémodynamiquement instable ou susceptibles de bénéficier d’une thrombolyse ou d’une embolectomie pulmonaire dans la mesure où la tolérance et l’efficacité de Xarelto® n’ont pas été établies dans ces situations cliniques.

1. Résumé des caractéristiques du produit Xarelto®. 2. Limone B.L., Hernandez A.V., Michalak D. et al. Timing of recurrent venous thromboembolism early after the index event: a meta-analysis of randomized controlled trials. Thromb Res. 2013;132(4):420–6

TRAITEMENT DES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES (TVP) ET DES EMBOLIES PULMONAIRES (EP) ET PRÉVENTION DES RÉCIDIVES SOUS FORME DE TVP ET D’EP CHEZ L’ADULTE (voir rubrique 4.4 du RCPpour les patients présentant une EP hémodynamiquement instable**)TRAITEMENT DE 1ÈRE INTENTION (Avis Commission Transparence Janvier 2018)

Mentions légales disponibles sur la base de données publique des médicaments(http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr)

et sur le site Bayer (http://www.bayer.fr)

Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de santé doivent déclarer tout effet indésirable suspecté.

# Posologie pour les jours suivants : - A partir du jour 22° : 20 mg 1x/jour°° - En prévention des récidives après au moins 6 mois de traitement ° : 10 mg *** 1x/jour°°. La dose de 20 mg une fois / jour°° doit être envisagée chez les patients pour lesquels le risque de récidive de TVP ou d’EP est jugé élevé, par ex. présence de comorbidités complexes ou si récidive de TVP ou d’EP s’est produite au cours d’une prévention prolongée avec Xarelto 10 mg 1x/jour.

*** Le dosage 10 mg n’est pas remboursé dans la prévention prolongée des récidives de TVP et d’EP (à l’issue d’un traitement d’au moins 6 mois pour les TVP et les EP)

° La durée du traitement et la dose sélectionnée doivent être définies au cas par cas après évaluation approfondie du bénéfice du traitement par rapport au risque de saignement. Un traitement de courte durée (minimum 3 mois) doit être envisagé chez les patients présentant une TVP ou une EP provoquée par des facteurs de risque majeurs transitoires (c.-à-d. une intervention chirurgicale majeure récente ou un traumatisme). Une durée de traitement plus longue doit être envisagée chez les patients présentant une TVP ou une EP provoquée sans lien avec des facteurs de risque majeurs transitoires, une TVP ou une EP non provoquée, ou un antécédent de récidive sous forme de TVP ou d’EP (1).

°° En cas d’insuffisance rénale, voir rubrique 4.2 du RCP pour les adaptations posologiques.

Jour 22 au 28#

Une prise par jour°°Jour 1 à 21 : phase aiguëDeux comprimés par jour*


Jour 22 au 28Une prise par jour***

Jours 1 à 21 : phase aiguëDeux comprimés par jour**




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P.07CONGRÈS EWMA 2018C. Jaillette

P.10 8ÈME CONGRÈS DE LA SAMEV JP. Laroche

Les ActualitésNUMÉRO 44


L’European Wound Management Association (EWMA) est une association européenne à but non lucratif ayant pour objectif d’améliorer concrètement la prise en charge des plaies quelle que soit leur étiologie. Elle organise chaque année un congrès international permettant d’apprécier l’état actuel des données scientifiques sur la prise en charge des plaies ainsi que de découvrir les points de vue de professionnels d’autres pays et des innovations actuelles et futures. L’édition 2018 vient de se dérouler de 9 au 11 mai à Cracovie.

Il est démontré qu’avec le vieillissement global de la population mondiale, nous allons assister à une augmentation du nombre des plaies chroniques. De ce fait, la filière plaie et cicatrisation est amenée à être développée. Il a été souligné que l’épidémiologie « locale » pouvait être plus pertinente d’un point de vue pratique que les études plus larges (nationales) devant l’absence d’homogénéité des populations étudiées. Par exemple aux Etats-Unis, le pourcentage de la population de plus de 65 ans est très supérieur en Californie que dans le Wisconsin ; ainsi les besoins en termes de structure et de prise en charge ne sont et ne seront pas les mêmes. Le taux de plaies dans la population est associé principalement à l’âge, au diabète et aux pratiques locales (1).

Plusieurs présentations se sont attardées sur le côté médico-économique, démontrant que quelle que soit l’étiologie, la prise en charge des plaies chroniques est très couteuse, que ce soit par des consultations fréquentes, des soins réguliers, des dispositifs médicaux mais aussi par leurs complications (hospitalisation pour érysipèle, amputations, etc.). La prévention et la prise en charge précoce est donc un objectif essentiel de santé publique. Aux Etats-Unis, le coût global du « pied diabétique » est supérieur à celui du cancer du sein. Bien que l’intérêt de la prévention des ulcères du pied diabétique est connu, on estime le risque de récidive à 40% à 1 an et 60% à 3 ans (2-4).

Certaines pistes sont proposées via les nouvelles technologies pour améliorer cette prévention : des appareils permettant de mesurer au repos la température cutanée du pied et ainsi déterminer des zones à risque, permettant de mettre en place une décharge, de diminuer l’activité, et ainsi prévenir l’ulcère. Dans cette mouvance, les Smart Diabetic Socks de Siren (chaussette 2.0 permettant de suivre la température cutanée du pied) ont remporté dans leur catégorie le concours TechCrunch au CES 2017 à Las Vegas. Dans le futur, on peut imaginer des chaussures avec sous la semelle des capteurs de pression et des pistons permettant de créer une décharge à l’endroit souhaité (2).

Congrès EWMA 2018Clément JAILLETTE ([email protected])


Concernant la prise en charge de l’ulcère neuro-ischémique du pied diabétique, dans l’étude Explorer* publiée dans le Lancet Diabetes & Endocrinology en mars 2018, Urgostart® a démontré (vs Urgotul®) une supériorité sur la cicatrisation complète grâce au NOSF (Nano-OligoSaccharide Factor) permettant une inhibition des métallo-protéases matricielles. Cela laisse entrevoir de futures études comparant différents pansements à l’Urgostart® (5).

Dans un autre domaine, la présentation du système Gallois sur la prise en charge du lymphœdème a montré, après un état des lieux initial, l’importance d’une prise en charge globale avec des unités dédiées mais également de l’éducation et de l’information des infirmières libérales, avec un protocole standardisé afin d’essayer de prévenir les « wet legs » et ainsi les complications. Il est également important que les patients soient informés via des vidéos courtes, disponibles sur internet, réalisées par des professionnels avec l’aide de patients témoins pour partager leurs expériences et leur ressenti sur la pathologie, leur corps et la compression (ainsi qu’une version dédiée aux enfants en dessin animé impressionnante). Le développement de ce système a permis l’émergence d’une association avec des chirurgiens plasticiens réalisant une anastomose lymphoveineuse (LVA) pour les patients à un stade précoce avec de bons résultats initiaux (diminution des épisodes de cellulite, des hospitalisations, des consultations IDE, de l’absentéisme au travail et augmentation de la qualité de vie). Ils luttent également contre l’absence d’homogénéité des chaussettes de contention. En effet après plusieurs tests, ils se sont aperçus que selon le fabricant, une contention sur mesure pouvait varier du tout au tout et ils ont ainsi fait accréditer uniquement certaines compagnies respectant un cahier des charges (6-8).

Pour finir, on retrouve d’autres innovations comme :

- Le DibuCell Active, un pansement primaire biodégra-dable que l’on peut laisser en place plusieurs jours et qui se délite dans la plaie, permettant un retrait facile et indolore (9) ;

- Le TIVITA® Wound System, un appareil d’imagerie spectrale combinant imagerie, spectrométrie et oxymétrie tissulaire. Il permettrait d’effectuer des mesures automatisées de la taille de la plaie, et d’estimer la composition des tissus et leur degré d’oxygénation (10).

- Le 3C Patch System® (kit complet) : prélèvement sanguin sur le patient dans un tube spécifique contenant sur la partie supérieure le patch 3C, puis centrifugation à l’aide d’un système fourni et enfin application du patch sur l’ulcère chronique ; système s’inspirant ainsi de l’auto-hémothérapie (11).

- Des pontages vasculaires prothétiques munis de capteurs permettant d’indiquer à un récepteur une diminution du flux ou une occlusion (2).

RÉFÉRENCES

1. D. Margolis, Global Demography of Chronic Wounds across the 2020s. Epidemiology Data.

2. D. Amstrong, The Diabetic Foot in Remission : Strategies to Make Prevention Pay.

3. K. Van Acker, Sponsored Satellite Symposium : URGO : the burden of the DFU.

4. JL. Lazaro Martinez, Sponsored Satellite Symposium : URGO : what are the key challenges when traeting DFU patients ?

5. A. Piaggesi, Sponsored Satellite Symposium : URGO : what is the Future of DFU management ?

6. M. Thomas, Lymphoedema/ Chronic Oedema Management : the challenges – getting the right diagnosis.

7. M. Thomas, Lymphoedema/ Chronic Oedema Management : Collaboration – how do we improve collaboration.

8. K. Morgan, Lymphoedema/ Chronic Oedema Management : Innovations in managing chronic oedema and wet legs.

9. E. Bieniek, Sponsored Satellite Symposium New Technologies in Wound Care : Celther: Biodegradable dressings-a new approach to the wound treatment.

10. A. Holmer, Sponsored Satellite Symposium New Technologies in Wound Care : Diaspective Vision : Hyperspectral imaging as a novel diagnostic tool in wound care.

11. R. Lundquist, Sponsored Satellite Symposium New Technologies in Wound Care : Reapplix : biologic therapy for hard to heal wounds.

*Ndlr : voir abstract sur le site de la SFMV (article disponible en free sur le site researchgate.net)


On ne vend pas la musique. On la partage.” Leonard Berstein

Anne Tissot, Alain Viard, Michel Dadon et moi-même avons eu l’honneur de former la délégation SFMV au congrès de la SAMEV sous la présidence du Pr Rachida Guermaz. Plus de 600 participants d’horizons diverses, médecins internistes, médecins vasculaires, chirurgiens vasculaires, cardiologues, gynécologues, néphrologues…Le thème général : « Les nouvelles recommandations en médecine vasculaire ».

La SAMEV a été fondée par le Pr Mansour Brouri il y a 12 ans. Mansour Brouri est un ami et surtout un précurseur, il a osé se démarquer de la médecine interne dont il est issu pour aller vers la Médecine Vasculaire. Il a entrainé avec lui toute une équipe soudée, qui est la base de la SAMEV, une équipe dynamique qui développe lentement mais surement le concept de médecine vasculaire. La SFMV est à leur côté depuis le 2ème Congrès de la SAMEV. Alors pourquoi les recommandations ont-elles fait la une de ce congrès ? Simplement parce que leur appropriation par la SAMEV en fait des recommandations adaptables à l’exercice de la médecine en Algérie. L’appropriation est essentielle car ce qui est vrai en Europe ne l’est pas aux USA, ni en Asie et ni en Algérie. Plutôt que de réécrire ce qui est écrit, il vaut mieux faire un travail d’adaptation. Je ne vais pas entrer dans le détail de tout le programme scientifique qui était riche et passionnant, mais insister sur la difficulté d’avoir des médecins de talent, sur la réalité de leur exercice au jour le jour dans lequel s’illustre le manque de moyens matériels et de financement. Le diabète, l’insuffisance rénale, l’athérothrombose, la maladie thrombo-embolique veineuse, le Behçet, le Takayasu, sont à l’origine de désordres vasculaires périphériques graves. Les prendre en charge est donc un enjeu de santé publique majeur pour l’Algérie.

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8ème Congrès de la SAMEV. Alger, les 29 & 30 Juin 2018Jean-Pierre LAROCHE ([email protected])

Nous n’avons pas à nous immiscer dans la politique algérienne. Cependant, quelques chiffres résument tout : 40 à 50 chirurgiens vasculaires pour 41.2 millions d’habitants en Algérie en 2017, 550 chirurgiens vasculaires pour 67.2 millions d’habitants dans le même temps en France.

« Il devrait y avoir en Algérie au moins 400 chirurgiens vasculaires », remarque avisée du Pr Mansour Brouri, car cette question a fait débat au sein du congrès. Si l’on comptabilise les médecins en Algérie qui ont une orientation vasculaire, on fait le même constat. Derrière ces chiffres, des patients en souffrance…

Alors que faire ? Nous n’avons pas LA solution mais la SFMV est aux côtés de la SAMEV. Nous avons en France une expérience que l’on peut partager avec nos amis algériens, la création d’une spécialité en Médecine Vasculaire. Cela ne va pas résoudre les déficits « Santé » mais être à l’origine d’un mouvement qui devrait amplifier la « cause » vasculaire, notamment développer la chirurgie vasculaire car médecins vasculaires et chirurgiens vasculaires appartiennent à la même famille. Et doivent grandir ensemble.

Un congrès fondateur car ce qui devait être dit l’a été.

SFMV/SAMEV, c’est le partage du savoir réciproque, mais cela peut être aussi le partage de spécialités et donc le partage de nos avenirs « médicaux ».

Un bien n’est agréable que si on le partage.” Sénèque


ETUDE OBSERVATIONNELLE MEDICO-ECONOMIQUE DU TRAITEMENTDE L’INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE PAR ECHO-SCLEROTHERAPIE A LA

MOUSSE, TRAITEMENT THERMIQUE (LASER ENDOVEINEUX OU RADIOFREQUENCE)ET CHIRURGIE CONVENTIONNELLE (CROSSECTOMIE-STRIPPING)

Cher Ami,

Nous voulons conduire une étude observationnelle médico-économique du traitement de l’insuffisance veineuse chronique en comparant les traitements par écho-sclérothérapie à la mousse (ESM), le traitement thermique (TT - laser endoveineux ou radiofréquence) et la chirurgie conventionnelle (crossectomie-stripping). Cette étude qui bénéficiera du support du Laboratoire Kreussler Pharma a reçu un avis favorable du Comité de Protection des Personnes SOOM IV Limoges en date du 20 juin 2018.

L’objectif principal est d’évaluer le bénéfice/coût de la prise en charge de l’insuffisance veineuse chronique des patients traités pour insuffisance de la grande veine saphène par ESM, TT et chirurgie conventionnelle.Pour l’objectif principal, le bénéfice sera évalué par des critères cliniques (classe clinique, score clinique, échelles de qualité de vie, récidives de varices et satisfaction générale des patients).Les coûts comprendront ceux du traitement initial, des arrêts de travail, des traitements complémentaires et de toute consommation de biens et de services médicaux induits par l’évolution de la maladie veineuse après l’intervention.

Les objectifs secondaires sont :• Comparer par écho-doppler veineux, l’évolution anatomo-hémodynamique du tronc saphène traité ;• Comparer la satisfaction des patients sur le plan esthétique.

Les patients seront évalués annuellement pendant 5 ans.

Nous voudrions inclure 360 patients (120 dans chaque bras) qui présentent une insuffisance terminale et tronculaire de la grande veine saphène (GVS).Pour cela, nous recherchons des Médecins Vasculaires / investigateurs ayant une bonne expérience d’une de ces trois techniques avec une pratique définie par :

• Pour l’ESM : pratique régulière et prépondérante du traitement par ESM de l’insuffisance veineuse saphène par ponction directe à l’aiguille depuis au moins 3 ans, avec réalisation d’au moins 1 traitement de la GVS par ESM par ponction directe en moyenne par semaine, soit 50 procédures par an ;

• Pour le traitement thermique : avoir une pratique régulière et prépondérante du traitement par laser endo-veineux ou radiofréquence de l’insuffisance veineuse saphène depuis au moins 3 ans réalisé sous anesthésie locale stricte par tumescence, avec au moins une procédure en moyenne par semaine soit 50 procédures par an ;

• Pour le traitement chirurgical : adresser de façon régulière et prépondérante les patients à un chirurgien, vasculaire ou non, pour une prise en charge chirurgicale conventionnelle par crossesctomie-stripping.

Une telle étude n’a jamais été réalisée en France et apportera une évaluation nouvelle et essentielle de la pratique phlébologique.

Nous avons besoin de votre implication !

Le recueil des données sera facilité par l’utilisation d’un CRF électronique couplé à une application pour les patients. Vous serez indemnisé pour votre participation à ce registre.

Si vous êtes intéressé, nous vous remercions de bien vouloir nous contacter à l’adresse e-mail :

[email protected]

en précisant le groupe (ESM – Thermique – Chirurgie) dans lequel vous voulez intervenir.

Vous devrez être également disponible pour la réunion de formation des Investigateurs les 06 et 07 octobre 2018 prochains.

Nous sommes à votre disposition si vous désirez des informations complémentaires.En comptant sur votre soutien,Bien amicalement,

François-André AllaertCoordinateur Méthodologique

Jean-Luc GilletInvestigateur Principal

EMAILING courrier bleu.indd 1 25/07/2018 15:30

INFORMATION PUBLICITAIRE- Cette étude ne fait pas l’objet d’un partenariat avec la SFMV -


L’EUROPE AU CŒUR DES VL’EUROPE AU CŒUR DES V ISSEAUX

DU 25 AU 28 SEPT. 2019STRASBOURGPalais de la musique et des congrès ARMV Alsace et Service de Médecine Vasculaire du CHU de Strasbourg

#SFMV2019

Sans titre-4 1 03/09/2018 11:52

www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018Visa n°17/10/62645506/PM/004 - Code : FR/VT/0917/0603 - Octobre 2017

Victoza® est indiqué chez les adultes pour le traitement du diabète de type 2 insuffisamment contrôlé en complément d’un régime alimentaire et d’une activité physique :

• En monothérapie, quand l’utilisation de la metformine est considérée comme inappropriée en raison d’une intolérance ou d’une contre-indication

• En association avec d’autres médicaments destinés au traitement du diabète.

Pour les résultats des études concernant les associations, les effets sur le contrôle glycémique et les évènements cardiovasculaires, ainsi que les populations étudiées, voir les rubriques « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi », « Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions » et « Propriétés pharmaco-dynamiques » du Résumé des Caractéristiques du Produit.

Victoza® n’est pas un substitut de l’insuline. Victoza® ne doit pas être utilisé en monothérapie.

Avant de prescrire, consultez la Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 recommandée par la HAS : www.has-sante.fr

Pour plus d’informations sur Victoza®, veuillez consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

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Agenda Congrès2018 / 2019

19-22 SEPTEMBRE 2018 , LA ROCHELLE

- 17ème Congrès de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV)

- Espace Encan, Quai Louis Prunier

- Thème principal : La part de l’Inné

- Informations : Nex&coM Medical Events 24, rue Erlanger - 75016 Paris

- Téléphone : 01 46 43 33 00

- E-mails : [email protected] ou [email protected]

- Site : www.congres.sfmv.fr

4-6 OCTOBRE 2018SAINT-PÉTERSBOURG, RUSSIE

- The Congress on Open Issues in Thrombosis and Hemostasis (COITH) - 2018

- Site : www.coith2018.com/en

24-26 OCTOBRE 2018, MARSEILLE

- ECTH 2018 : European Congress on Thrombosis and Haemostasis

- Site : www.ecth2018.org

6-8 DÉCEMBRE 2018, PARIS

- 77èmes Journées de la SFP

- Site : http://www.sf-phlebologie.org/espace-medecins

13-14 DÉCEMBRE 2018

- Paris, Cité Universitaire - CIUP

- 38ème Journées de l’Hypertension Artérielle 12th International Meeting of the French Society of Hypertension

- Site : www.jhta2018.eu

7-9 FÉVRIER 2019

- Paris, Marriott Rive Gauche

- Controversies & Updates in Vascular Surgery (CACVS)

- Site : http://www.event.divine-id.com/fr/cacvs-2019

20-22 MARS 2019

- Paris, Maison de la Chimie

- 53ème Congrès du Collège Français de Pathologie Vasculaire (CFPV)

- Site : http://www.cfpv.fr/

16-18 Mai 2019

- Nîmes

- Abords vasculaire pour l’Hémodialyse

- 24ème Cours Congrès de la Société Francophone de l’Abord Vasculaire

- Site : http://www.sfav.org/

www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 17

P.17LES ULCÈRES DE JAMBE D’ORIGINE VASCULAIREM. Nou-Howalt, G. Bozon, S. Mestre, JP. Laroche, I. Quéré

FormationMédicale ContinueNUMÉRO 44


Les ulcères de jambe sont fréquents, touchent environ 1% de la population et la prévalence augmente encore avec l’âge. Les coûts générés sont importants et la qualité de vie des patients est fortement altérée. Ils peuvent marquer l’entrée dans la maladie vasculaire. Trop chronophages, souvent considérés comme une négligence de la part des patients, les ulcères de jambe souffrent d’une mauvaise réputation et bien souvent, leur prise en charge est incomplète voir inadaptée.

QUELLE EST LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN ULCERE DE JAMBE ?

L’ulcère de jambe (UJ) est défini comme un trouble trophique localisé sous le genou qui ne cicatrise pas spontanément après 6 semaines d’évolution. La prévalence des UJ est d’environ 1% de la population et les coûts générés sont importants. Les causes sont multiples et variées : vasculaire, cancéreuse, escarre, plaie du pied diabétique, vascularite, iatrogène, infectieuse, etc. L’étiologie vasculaire est la plus fréquente. L’UJ est une manifestation clinique traduisant la sévérité de l’atteinte vasculaire. Le rôle du médecin vasculaire dans la démarche diagnostique et dans la prise en charge thérapeutique est donc essentiel. Les caractéristiques des UJ vasculaires sont résumées dans le tableau n°1. Le traitement de la plaie repose avant tout sur le traitement de la cause. La prise en charge doit donc comporter une évaluation vasculaire mais également une évaluation générale du patient et de ses comorbidités (1).

A. Interrogatoire :

L’interrogatoire déterminera les points suivants :- Quand la plaie est-elle apparue ?- Y a-t-il eu un facteur déclenchant ?- Est-elle douloureuse ?- Y a-t-il des arguments pour une maladie veineuse

(antécédents de varices, maladie thromboembolique) ? - Y a-t-il des arguments en faveur d’une origine artérielle

(facteurs de risque cardiovasculaire, chirurgie de revascularisation) ?

- Un autre diagnostic étiologique est-il possible (cancer, vascularite, iatrogénie etc.) ?

- Y a-t-il des signes de complications (infections, eczéma, douleurs etc.) ?

- Existe-t-il des troubles ostéo-articulaires (ankylose de cheville, trouble de la marche…) ?

- Quelles sont les comorbidités (dénutrition, obésité, insuffisance cardiaque, BPCO, anémie…) ?

- Le patient présente-t-il des allergies à des médicaments, à des pansements ?

- Le statut vaccinal antitétanique est-il à jour ?

B. Examen clinique :

- Evaluation vasculaire avec palpation des pouls, mesure de l’index de pression systolique (IPS) ou de la pression de perfusion distale à l’orteil (SYSTOe).

- Recherche de signes d’insuffisance veineuse chronique.

- Evaluation ostéo-articulaire des membres inférieurs.- Evaluation du poids et de l’indice de masse corporel.- Evaluation globale (signe d’insuffisance cardiaque,

altération de l’état général, etc.).- Recherche de complications (infections, transfor-

mation carcinologique etc.).

Les ulcères de jambed’origine vasculaire.Monira NOU-HOWALDT ([email protected])*, Guillaume BOZON, Sandrine MESTRE,Jean-Pierre LAROCHE, Isabelle QUERE.


L’ulcère veineux

Environ deux tiers des ulcères vasculaires sont d’origine veineuse. L’ulcère survient dans un contexte d’hyperpression ambulatoire générée par l’insuffisance

Figure n°1 : Physiopathologie de l’hyperpression veineuse ambulatoire : la courbe bleue représente le sujet sain qui au repos présente une pression d’environ 90mmHg aux jambes. Lors de la marche, cette pression va progressivement se réduire à 30mmHg et remonter au repos. En cas de varices ou de SPT, on observe une baisse moins nette des pressions par rapport au sujet sain et c’est ce différentiel qui est à l’origine des troubles trophiques liés à l’IVC.

Photo n°1 : Ulcère veineux

L’hyperpression veineuse transmise au niveau de la microcirculation dans le derme est à l’origine de phénomènes inflammatoires avec production de médiateurs de l’inflammation, réduction des échanges en nutriments et en oxygène, à l’origine de l’infarctus cutané. Des remaniements cutanés sont possibles (corona radiata phlébectatica, dermite ocre, lipodermatosclérose, atrophie blanche, eczéma…) avant que ne survienne l’UJ veineux (2). La présence d’une couronne phlébectasique autour de la cheville est un facteur prédictif de survenue d’un ulcère de jambe avec un risque relatif multiplié par 6 à 11 ans (3).

veineuse chronique (IVC) (figure n°1). Les 3 principales étiologies d’IVC sont : la maladie variqueuse, le syndrome post-thrombotique (SPT) et les causes fonctionnelles qui altèrent le retour veineux.

Marche (nombre de pas)

1 7 Derniers pas

Repos

0 10 20 40 60 80

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Pression veineuse am

bulatoire

Normal

Maladie variqeuse

Sd post thrombotique

Les UJ veineux surviennent spontanément et sont souvent chroniques. Le patient alterne des périodes de cicatrisation et de récidive (photo n°1). Dans sa forme typique, il s’agit d’un ulcère superficiel, peu ou pas douloureux en l’absence de complication, exsudatif, à bords irréguliers, localisé au tiers inférieur de la jambe dans la région péri-malléolaire. La peau péri-ulcéreuse est souvent pathologique (érythème, bords macérés, peaux mortes, dermite ocre, hypodermite de stase, eczéma, hyperkératose etc.). En cas d’UJ veineux pur, l’IPS est compris entre 0.9 et 1.3 et les pouls périphériques sont présents.


Photo n°2 : Ulcère veineux secondaire à un pied de Charcot

Photo n°4 : UJ artériel chez un patient diabétiqueavec mise à nu du tendon.

Photo n° 3 : Ulcère veineux et amyotrophie liée à une sclérodermie.

Photo n°5 : Nécroses d’orteils.

UJ et IVC fonctionnelle

Les causes fonctionnelles de l’IVC sont sous-estimées alors qu’elles peuvent être à l’origine de retard de cicatrisation voire de troubles trophiques, au même titre que la maladie variqueuse ou le SPT. Parmi les causes fonctionnelles, on relève toutes les anomalies qui altèrent la mobilité de la cheville (ankylose de cheville, arthrodèse, pied de Charcot), les anomalies de la voûte plantaire, les troubles de la marche, l’obésité et les amyotrophies (photos n°2 et 3). Toutes ces causes sont à l’origine d’une altération du fonctionnement de la pompe musculaire du mollet. L’exploration du réseau veineux par écho-Doppler peut s’avérer totalement normale. Le traitement repose sur une compression et par des soins de kinésithérapie.

L’ulcère artériel

Il représente environ 10% des UJ vasculaires. L’ulcère survient suite à une obstruction artérielle qui est responsable d’une ischémie et de l’infarctus cutané. La principale étiologie est l’origine athéromateuse. Les autres causes possibles sont les embolies artérielles, la maladie de Buerger, les artériopathies inflammatoires et les causes iatrogènes (chimiothérapie, corticothérapie etc…). L’interrogatoire recherchera des facteurs de risque cardiovasculaire : diabète, HTA, tabac, antécédent de pathologie cardiovasculaire, dyslipidémie, etc. Il survient en général spontanément, parfois suite à un traumatisme. L’examen clinique recherchera une claudication intermittente des membres inférieurs, des douleurs de repos, une froideur ou pâleur du membre, une érythrocyanose de déclivité, un allongement du temps de recoloration cutanée, une modification des téguments (peau fine et sèche, dépilation, ongles épaissis, etc.). Les pressions de perfusion distales à l’orteil ou à la cheville sont pathologiques (respectivement inférieures à 50mmHg ou 70mmHg).

L’ulcère artériel est récent, très douloureux, de topographie variable (orteil, talon, dos du pied, jambe etc…), à bord net, creusant, pouvant mettre à nu les structures sous-jacentes (os, tendon), sec et avec des zones de nécrose (photos n°4 et 5).


L’ulcère mixte

L’ulcère mixte survient lorsqu’il existe à la fois une atteinte artérielle et une composante veineuse. Le diagnostic est parfois difficile à établir surtout si l’UJ évolue depuis longtemps. Il existe simultanément des signes cliniques de l’ulcère en faveur d’une origine veineuse et artérielle. Pour le

L’ulcère microcirculatoire ou angiodermite nécrotique(ou ulcère de Martorell ou ulcère hypertensif)

Il représente 9 à 15% des UJ vasculaires mais sa fréquence est probablement sous-évaluée. Souvent corrélé à la présence d’une hypertension artérielle (HTA) ou d’un diabète, le mécanisme physiopathologique est mal connu. Les lésions vasculaires intéressent les vaisseaux de très petit calibre qui peuvent être le siège d’une artériolosclérose ou de spasmes artériolaires à l’origine d’une ischémie sous-cutanée (4).Il s’agit d’un ulcère hyperalgique mal calmé par les antalgiques usuels. Généralement, il survient après un

traiter, il faut déterminer quelle est la part vasculaire qui prédomine. La part veineuse prédomine si l’IPS est compris entre 0.7 et 0.9 et la part artérielle s’il est inférieur à 0.7. En cas de prédominance veineuse, le traitement reposera sur une compression adaptée à l’état artériel alors qu’en cas de participation artérielle majeure, la revascularisation s’imposera (photos n°6).

traumatisme minime mais des formes spontanées sont possibles. Une HTA est présente dans 90% des cas et un diabète dans 60% des cas. Les femmes sont plus touchées que les hommes (8/1) et l’âge moyen de survenue est de 75 ans. (4)Il se présente sous la forme d’une lésion initiale punctiforme nécrotique extrêmement douloureuse, entourée d’un halo inflammatoire et ayant la capacité d’évoluer par poussées. La peau péri-ulcéreuse est marquée par la présence d’un érythème important avec des lésions livédoïdes et violacées. L’extension est centrifuge et superficielle (photo n°7).

Photos n° 6 : UJ mixte à prédominance veineuse (A) évoluant favorablement sous compression (B). L’ulcère est de topographie suspendue avec des bords nets et légèrement creusant ce qui est en faveur de la participation artérielle. L’œdème, la dermite ocre, l’exsudation et la lipodermatosclérose sont les signes d’une participation veineuse.

Photo n°7 : Angiodermite nécrotique, nécrose centrale, superficielle et halo inflammatoire avec trainées violacées signes d’un ulcère en poussée.

A B


Photos n°8 : Angiodermite nécrotique étendue (A) ayant bénéficié d’une greffe cutanée en résille (B)

A B

L’angiodermite nécrotique est souvent localisée à la face antérieure de la jambe ou au niveau du tendon d’Achille. L’IPS est normal dans la forme purement microcirculatoire mais une participation artérielle est présente dans 50% des cas. Le traitement de référence est la greffe de peau ainsi que l’équilibre des facteurs de risque cardiovasculaire (photos n°8).

C. Place des examens complémentaires

La mesure des pressions de perfusion distale

La palpation des pouls et la mesure de l’IPS ou de l’index de pression systolique à l’orteil par le SYSTOe doivent être systématiques en cas d’UJ pour ne pas méconnaître une atteinte artérielle sous-jacente. L’HAS recommande de mesurer l’IPS pour tout patient porteur d’un ulcère de jambe. - Ulcère veineux : IPS compris entre 0.9 et 1.3- Ulcère mixte à prédominance veineuse : IPS compris

entre 0.7 et 0.9- Ulcère mixte à prédominance artérielle : IPS < 0.7 - Ulcère artériel : IPS inférieur à 0.9 ou supérieur à 1.3

(médiacalcose)- Ulcère microcirculatoire : IPS compris entre 0.9 et 1.3

Les explorations vasculaires

L’écho-Doppler artériel doit être réalisé si les pouls sont abolis, si l’IPS est < 0.9 ou > 1.3 ou s’il existe d’autres signes cliniques en faveur d’une AOMI (recommandation de l’HAS (1)). L’écho-Doppler veineux permet de cartographier le réseau veineux et de diagnostiquer la cause de l’insuffisance veineuse en recherchant des reflux ou des séquelles de thromboses. Une cotation CCAM spécifique dans le bilan de plaie existe désormais en associant les codes EDQM001 et EJQM004. Les autres examens (angio-IRM ou angio-TDM) sont prescrits en complément afin de mieux cartographier les lésions artérielles et discuter d’une éventuelle chirurgie de revascularisation. Ces examens sont performants

en cas de lésions proximales. L’artériographie est plutôt indiquée en cas d’artériopathie distale et de médiacalcose notamment chez les patients diabétiques.

La mesure de la TCPO2

La TCPO2 est un examen permettant d’évaluer la pression en oxygène diffusée à travers la peau. Ses principales indications sont l’évaluation de la sévérité d’une AOMI et donc le pronostic de cicatrisation, de définir la probabilité de cicatrisation pour un niveau d’amputation envisagé sur la base d’explorations cliniques et morphologiques déjà effectuées et l’évaluation d’un moignon douloureux. Les résultats de cet examen doivent être corrélés à la clinique et aux données hémodynamiques de l’écho-Doppler artériel.

Valeurs normales et pathologiques en décubitus :

- 65 ± 10 mmHg : valeurs normales- 35 – 65 mmHg : ischémie d’effort- 10 - 35 mmHg : ischémie permanente- < 10 mmHg : ischémie critique

Néanmoins, cet examen n’est pas interprétable en cas d’œdème, d’inflammation de la jambe, d’hyperkératose, d’anémie ou de patient sous oxygénothérapie car les valeurs peuvent être sous ou sur-évaluées.


Le bilan nutritionnel

Les carences nutritionnelles sont une cause générale de retard de cicatrisation et sont souvent sous-évaluées. Il est fréquent d’observer une dénutrition ou une malnutrition chez les patients présentant un ulcère veineux sur terrain d’insuffisance veineuse superficielle compliquée. Le syndrome inflammatoire induit un hypercatabolisme, qui peut accentuer la dénutrition protéino-énergétique. Le diagnostic repose sur des mesures anthropologiques (poids, taille et indice de masse corporelle), sur des paramètres biologiques (albumine, pré-albumine) et sur une quantification des apports caloriques journaliers en protides. La carence en protéines affecte toutes les phases de la cicatrisation. Il est donc important de veiller à un apport suffisant en protéines. Les apports caloriques journaliers doivent être de l’ordre de 35kcal par kilogramme, par 24h. La dénutrition protéino-énergétique influe également sur le déficit immunitaire et le risque d’infection. Une hypo-albuminémie est prédictive d’aggravation de la plaie avec complication infectieuse (5).

Le bilan infectieux

Les UJ peuvent être à l’origine de complications infectieuses locale ou systémique. Les prélèvements bactériologiques ne sont utiles qu’en cas d’infection avérée. Il repose sur des prélèvements locaux mais également sanguin par le dosage d’hémocultures aérobies et anaérobies à la recherche d’une bactériémie. Les prélèvements profonds (osseux ou tissulaires ou aspiration de liquide) sont à privilégier. Les ulcères veineux se compliquent le plus souvent de dermohypodermite aiguë bactérienne infectieuse. Les infections de parties molles se traitent par 10 à 15 jours d’antibiothérapie. Les UJ artériels peuvent se compliquer d’infections osseuses ou ostéo-articulaires. Dans ce cas, une imagerie osseuse est nécessaire (IRM ou TDM ou scintigraphie aux polynucléaires) et la présence d’une ostéite peut justifier la prolongation d’une antibiothérapie entre 6 et 12 semaines (photos n°9).

Photos n°9 : Ulcère artériel du 5ème rayon avec contact osseux (A) avec présence d’une lacune osseuse sur le TDM du pied témoignantd’une ostéite chronique.

A B


Type d’ulcèreVeineux ou veineux avec complications lymphatiques secondaires

Artériel Mixte Microcirculatoire

Facteurs de risque

- Varices - Syndrome post-thrombotique- IVC fonctionnelle

Facteurs de risque cardiovasculaire

Mixte- HTA- Diabète

Délai d’apparition

Ancien Récent Ancien Récent

Récidivant Oui Non Oui Oui

Topographie Péri-malléolaire Pieds, orteils, jambe 1/3 inférieur de jambe- Face antérieure de jambe- Tendon d’Achille

Douleur Absente ou faible Forte Modérée Très forte

Bords Irréguliers Nets Irréguliers ou nets Irréguliers

Fond Bourgeonnant Atone, nécrose Atone ou bourgeonnantNécrotique ou fibrineux

Profondeur Superficielle Profond/creusant Peu creusant Superficielle

ExsudationImportante à très importante

Absente Modérée Absente

Peau péri-ulcéreuse et aspect des téguments

- Erythème

- Dermite ocre

- Lipodermatosclérose

- Atrophie blanche

- Corona radiata phlebectatica

- Eczéma

- Peaux mortes

- Macération

- Hyperkératose

- Intertrigo

- Papillomatose si lymphœdème

- Sèche- Peau dépilée- Ongles cassants

- Erythème

- Dermite ocre

- Lipodermatosclérose

- Atrophie blanche

- Corona radiata phlebectatica

- Eczéma

- Peaux mortes ou macérées

- Hyperkératose

- Intertrigo

- Peau sèche

- Peau dépilée

- Ongles cassants

- Erythème- Trainées violacées livédoïdes

Principes de traitement

Compression = bandage multi type

- Revascularisation chirurgicale ou endovasculaire

- Traitement médical de l’artériopathie

- Traitement médical de l’artériopathie

- Compression adaptée à l’état artériel (allongement court inélastique)

- Greffe cutanée

- Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire (HTA et diabète)

Tableau n°1 : Résumé des caractéristiques des ulcères vasculaires.


L’eczéma variqueux est également fréquent en cas d’hyperpression veineuse non contrôlée. Le patient se plaint généralement d’un prurit ou d’une sensation de brûlure ou cuisson avec un érythème de la jambe pouvant être luisant. Il peut également s’y associer

des squames sèches ou humides et des lésions de grattage sont observables. Le traitement consiste en l’application d’un dermocorticoïde local de classe forte à très forte pendant quelques jours et une compression de type veineuse (photos n°11) (7).

COMMENT PRENDRE EN CHARGELES COMPLICATIONS DE L’ULCERE VEINEUX ?

A. Intolérance cutanée et eczéma

On estime qu’entre 72 et 85% des patients porteurs d’UJ présentent une intolérance cutanée avec comme principaux agents allergisants identifiés le baume du Pérou, la lanoline ou la Fragrance mix notamment

Photo n°10 :Eczéma important développé aux 4 membres suite à l’application de vaseline.

présent dans les parfums (photo n°10). La sensibilisation se traduit soit par un véritable eczéma du membre (32%) soit par un érythème péri ulcéreux (61%). L’interrogatoire doit rechercher l’application récente de topiques locaux, un changement de lessive, de pansement, etc. L’éviction du facteur allergisant et l’application d’un dermocorticoïde local de classe forte pendant quelques jours est rapidement efficace (6).

Photos n°11 : Eczéma variqueux (A) soulagé après 10 jours d’application d’un dermocorticoïde et d’une compression adaptée (B).

A B


B. La lipodermatosclérose ou hypodermite de staseLa lipodermatosclérose est une infiltration œdémateuse chronique des jambes. Celle-ci est responsable à long terme d’une sclérose avec fibrose cutanée et on observe un aspect rétracté de la jambe (aspect de « guêtre scléreuse » ou « de mollet de coq »). Des poussées inflammatoires de dermite de stase sont

possibles avec l’apparition d’un érythème étendu et chaud mais généralement peu ou pas douloureux. On la confond souvent avec un érysipèle ou une thrombose veineuse profonde. Le traitement repose sur celui de l’insuffisance veineuse chronique et donc avant tout sur une compression élastique diurne ainsi que sur une cure de déclivité (photos n°12) (8).

Photos n° 12 : Hypodermite de stase (A) et eczéma variqueux améliorés par la compression (B).

A B

C. L’infection

Les UJ sont longs à cicatriser (en moyenne 6 mois). Les infections font parties des complications les plus fréquentes. La difficulté est de faire la part entre une contamination, une colonisation, une infection locale ou une infection systémique (Figure n°2) (9).

La capacité des bactéries à produire des effets délétères est influencée par :

- la capacité du système immunitaire du patient à combattre les bactéries ;

- le nombre de bactéries ;- le type de bactéries introduites :

. certaines bactéries ont une capacité pathogène (virulence) plus importante que d’autres et une

petite quantité de ces bactéries peut entraîner une maladie.

. des micro-organismes bénins à un endroit du corps, peuvent devenir pathogènes s’ils sont transférés à un autre endroit.

La présence de bactéries dans une plaie peut entraîner :

- une contamination : le nombre de bactéries est stable et sans retentissement clinique.

- une colonisation : les bactéries se multiplient mais les tissus ne sont pas endommagés.

- une infection : les bactéries se multiplient, la cicatrisation est interrompue et les tissus de la plaie sont endommagés (infection locale). Les bactéries peuvent produire des problèmes à proximité de la plaie.

Contamination

Vigilance Intervention nécessaire

Problèmes cliniques grandissants

Colonisation Infectionlocale

Disséminationde l’infection

Infectionsystémique

Figure n°2 : Faire la différence entre colonisation et infection (9).


Photo n°14 : Ulcère veineux dans un contexte de lymphœdème présentant une infection localisée (ou colonisation critique) : rougeur péri-ulcéreuse, augmentation de l’exsudat, tissus de granulation pathologique, érosion péri-ulcéreuse, odeur nauséabonde.

Photo n°15 : Dermo- hypodermite infectieuse aiguë bactérienne non nécrosante dans un contexte d’UJ veineux.

Les germes les plus fréquemment rencontrés en cas d’UJ sont le streptocoque, le staphylocoque doré, le pseudomonas aeruginosa et les entérocoques. Ils ne sont pas toujours virulents mais deviennent pathogènes sous l’influence de facteurs tels qu’un diabète, une artériopathie des membres inférieurs, une immunodépression, un lymphœdème, etc., d’où l’importance de réaliser des soins locaux réguliers, de déterger et retirer les débris morts (fibrine, nécrose, peaux mortes ou macérées) pour limiter la multiplication des germes. L’antibiothérapie ne doit pas être systématique (photo n° 13).

Les infections locales sont plus difficiles à gérer car le tableau clinique est moins franc. La fièvre n’est pas systématique. En pratique, toute modification d’un ulcère malgré un traitement bien conduit doit amener à éliminer une infection locale (photo n°14). Des experts recommandent de se baser sur des signes cliniques locaux tels que (9, 10) :

- Douleur d’apparition nouvelle- Rougeur péri-ulcéreuse limitée (inférieure à 5 cm)- Odeur nauséabonde - Augmentation de l’exsudat- Chaleur locale- Tissu de granulation de mauvaise qualité d’apparition récente- Érosions péri-ulcéreuses d’apparition récente- Augmentation brutale de la taille- Arrêt de la cicatrisation

Dans le cas des infections locales, un traitement local doit être proposé en première intention : réalisation de soins quotidiens avec nettoyage et détersion des plaies et éventuellement application de pansements à l’argent. En l’absence d’amélioration, une antibiothérapie à large spectre type amoxicilline-acide clavulanique 3g/j peut être proposée.

Les infections généralisées, avec en tête de liste la dermohypodermite aiguë infectieuse ou érysipèle, donnent un aspect de grosse jambe rouge dans un contexte fébrile (photo n°15). On estime à 30% le taux de dermohypodermites aiguës infectieuses en cas d’ulcère de jambe. Les germes les plus fréquemment incriminés sont des germes pyogènes de type streptococcus pyogenes ou staphylococcus aureus, parfois des bacilles à Gram négatif tels que le pseudomonas aeruginosa. En cas d’infection à S. aureus ou à streptocoque, l’amoxicilline est l’antibiothérapie de référence (50 mg/kg/j pendant 10 à 15 jours avec une réévaluation à 48h). En cas d’allergie, la pristinamycine et la clindamycine sont des alternatives possibles (10).

Quid des prélèvements bactériologiques ?

Les prélèvements bactériologiques superficiels (tels que les écouvillonnages) ne sont pas recommandés en cas d’UJ non compliqués (1). Dans les autres cas, le prélèvement devra être réalisé après s’être assuré d’avoir nettoyé, détergé puis nettoyé à nouveau la plaie. L’écouvillonnage superficiel se fait à l’aide d’un coton tige et en frottant la plaie pendant au mois 10 secondes. Si cela est possible, les prélèvements profonds sont à

Photo n°13 : UJ colonisé à pseudomonas aeruginosa


F. La transformation carcinologiqueLa transformation carcinologique ou ulcère de Majorlin représente environ 4% des UJ (7). L’HAS recommande de réaliser une biopsie en cas de mauvaise évolution malgré un traitement bien conduit (1). Il peut s’agir de carcinome basocellulaire, de carcinome épidermoïde ou de mélanome (photos n° 18 et 19).Dans l’idéal, plusieurs sites de prélèvements sont nécessaires (en bordure d’ulcère et au centre). Les biopsies peuvent être répétées si besoin.

Photo n°16 : UJ veineux dans un contexte de lymphœdème avec lymphorrhée s’écoulant goutte à goutte sur le sol au cours du soin.

Photo n°17 : greffe en pastille de Reverdin d’un UJ.

Photo n°18 : UJ secondaire à un traumatisme évoluant depuis 12 mois dans un contexte de maladie variqueuse. Aspect hyperbourgeonnant et UJ saignant facilement : carcinome épidermoïde.

Photo n° 19 : UJ révélant un mélanome (tissu de granulation atypique et noir).

privilégier et en cas de signes d’infection systémique, un prélèvement d’hémocultures en milieu aérobie et anaérobie est nécessaire (9).

D. L’exsudation / la lymphorrhée

Fréquente dans les ulcères veineux avec complications lymphatiques secondaires, l’exsudation excessive constitue un frein à la cicatrisation. Elle gêne considérablement la qualité de vie des patients qui sont parfois amenés à réaliser des pansements pluriquotidiens pour ne pas souiller vêtements et draps. Elle est en général associée à des œdèmes importants et parfois à une hypodermite de stase (photo n°16).Il s’agit de la traduction clinique d’une insuffisance veineuse et lymphatique mal contrôlée ou signale la présence d’une surinfection des plaies. Il faut systématiquement éliminer une cause mixte en recherchant les autres étiologies d’œdème chronique (insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique, hypertension artérielle pulmonaire etc.) et la traiter. Le choix des pansements s’orientera vers des gammes absorbantes (alginates, hydrofibres, super absorbants) en complément d’une compression adaptée.

E. Les retards de cicatrisation

Certaines zones sont plus difficiles à cicatriser que d’autres (zone péri-malléolaire ou au niveau des saillies osseuses). L’HAS recommande d‘avoir recours à la greffe cutanée en cas d’UJ évoluant depuis plus de 6 mois et résistant au traitement conventionnel. Il faut bien évidemment s’assurer qu’il n’y a pas une autre étiologie au retard de cicatrisation et ne pas hésiter à faire une biopsie en cas de doute (1).

La greffe en pastille de Reverdin peut être réalisée en cabinet ou en ambulatoire. Le principe de cette greffe consiste à déposer des pastilles de peau fine à la surface de l’ulcère afin de stimuler l’épidermisation (photo n°17). Ces greffons comportent de l’épiderme et du derme superficiel. Ils apportent des cellules épidermiques saines et des facteurs de croissance pouvant relancer la cicatrisation d’une plaie.


A B

G. L’ulcère mixte à prédominance artérielleLa prévalence de l’artériopathie augmente avec l’âge, il faut donc régulièrement la rechercher en cas d’UJ veineux n’évoluant pas favorablement. Le diagnostic doit être évoqué en cas de localisation atypique, si l’ulcère est creusant, si le fond est atone, s’il devient douloureux ou que la compression est moins bien

H. Les complications généralesLa prise en charge de la douleur est essentielle dans la prise en charge des UJ. Une prémédication par des antalgiques ou l’usage de gaz Meopa ou d’anesthésiant local type lidocaïne, peuvent être proposés afin que le soin se déroule dans de bonnes conditions. Il faut s’assurer que le patient présente une couverture vaccinale à jour contre le tétanos.Enfin, une évaluation de l’impact psychique est importante car il s’agit d’une maladie chronique qui altère la qualité de vie des patients. L’éducation thérapeutique et l’accompagnement du malade sont nécessaires pour obtenir la meilleure adhésion possible au traitement.

tolérée (photos n° 20). Dans ce dernier cas, des signes de souffrance cutanée peuvent apparaître et générer de véritables troubles trophiques. Le dépistage de l’artériopathie se fait grâce aux mesures de pression de perfusion distale à la cheville ou à l’orteil et la réalisation d’un écho-Doppler artériel (1,7).

QUEL PANSEMENT APPLIQUER ?

Le pansement ne constitue pas à lui seul le traitement de l’UJ. Nous insistons sur le fait que c’est le traitement de la cause qui permettra de guérir la plaie. Néanmoins, les pansements sont des dispositifs médicaux stériles qui sont utiles car ils protègent l’ulcère de l’environnement extérieur, préservent l’écosystème et maintiennent un milieu humide propice à la cicatrisation.

Les soins sont généralement réalisés tous les 2 jours. La fréquence de soins peut être rapprochée en cas d’infection, d’intolérance cutanée, d’exsudation importante.

Le pansement est appliqué après avoir procédé au nettoyage de la plaie. Le nettoyage peut se faire au sérum physiologique ou à l’eau courante lors de la douche par exemple. On peut éventuellement utiliser un savon doux ou surgras. Le lavage de jambe se fait à l’aide d’un gant jetable ou un gant de toilette changé tous les jours. Il permet d’éliminer les squames et résidus de pansement ou de pommade. Il faut nettoyer la plaie, la peau péri-ulcéreuse et entre les orteils puis bien sécher la jambe.

Une fois la plaie nettoyée, et après s’être assuré qu’il n’y a pas d’artériopathie, on procèdera à la détersion de l’ulcère à l’aide d’un bistouri ou d’une curette pour retirer les débris fibrineux ou nécrotiques ainsi que les peaux mortes et mettre en évidence un tissu bourgeonnant propice à la cicatrisation (photos n°21) (11).

Photos n°20 : Patiente de 84 ans suivie pour ulcère veineux dans un contexte de SPT (A), présentant une récidive d’ulcère sous compression 3 ans plus tard : plaie localisée sous la malléole au niveau du pied, douleur et mauvaise tolérance de la compression (B) = ulcère mixte à prédominance artérielle.


A B

Photos n°21: Soins d’UJ avec détersion (A) et après retrait des peaux mortes et macérées (B).

Le choix du pansement repose sur 3 points :- Le stade de la plaie.- La quantité d’exsudat : plus une plaie est exsudative

et plus il faudra choisir un pansement absorbant et vice-versa (photos n° 22 et 23).

- La qualité de la peau péri-ulcéreuse (du fait d’un état cutané souvent fragile, les pansements à bords adhésifs (border) sont souvent moins bien tolérés dans les UJ vasculaires et donc peu utilisés).

On distingue 4 stades dans la cicatrisation : la nécrose et la fibrine correspondent à du tissu mort nécessitant d’être détergé alors que les stades de bourgeonnement et d’épidermisation constituent les stades propices à la cicatrisation. On utilise souvent une échelle colorimétrique pour définir les différents stades (noir : nécrose, jaune : fibrine, rouge : bourgeon, rose : épiderme).

Il existe un large panel de pansements que l’HAS classe en catégories suivantes (12) :- Les hydrocolloïdes ;- Les hydrocellulaires que l’on reconnaît par leur texture

en mousse ;- Les alginates qui ont des propriétés d’absorption et

hémostatiques ;- Les hydrofibres qui ont des propriétés très absorbantes ;- Les hydrogels qui ont la capacité d’hyperhydrater la

plaie en phase de détersion ;- Les interfaces qui maintiennent un milieu humide

propice à la cicatrisation ;- Les autres : les pansements irrigo-absorbants,

pansements à l’argent, les super absorbants, les pansements anti-métalloprotéases etc.

Les caractéristiques des principales classes sont détaillées dans le tableau suivant avec une liste non exhaustive de dispositifs médicaux stériles disponibles en officine en France (Tableau n°2).

Quid des pansements à l’argent ?

A ce jour, seule une étude contrôlée, randomisée, multicentrique a démontré l’efficacité des pansements à l’argent dans les UJ veineux ou mixtes à prédominance veineuse en cas de signes d’infection locale (« colonisation critique »). L’étude menée sur 102 patients s’est déroulée sur 8 semaines et comparait 2 pansements de structure similaire, ne différant pour l’un que par l’ajout d’argent, des laboratoires URGO (Urgotul® versus Urgotul Ag®). L’étude a démontré l’efficacité des pansements à l’argent avec une réduction significative de la taille des ulcères ainsi qu’une bonne tolérance clinique de ceux-ci (13).

Photo n°22 : UJ veineux très exsudatif.

Photo n°23 : UJ mixte peu exsudatif.


Soins associés :

En complément du soin de l’ulcère, il faut hydrater la jambe avec une crème émolliente type Cold Cream qui est peu allergisante. En cas d’intertrigo, un traitement

Tableau n°2 : Les différentes classes de pansements et leurs caractéristiques.

antifongique est proposé. Enfin, ne pas hésiter à séparer à l’aide d’un pansement ou de compresses les orteils pour éviter les frottements et pour préserver les orteils sains.

TYPE DE PANSEMENT COMPOSITION CAPACITE D’ABSORPTION

STADE DE LA CICATRISATION PARTICULARITES CONTRE-

INDICATIONS

HYDROCOLLOÏDEComfeel®, Duoderm®Algoplaque®

Carboxyméthyl cellulose Faible Bourgeonnement

Epidermisation Adhérent, imperméableInfectionsPlaies artériellesMycose

HYDROCELLULAIREMepilex®, Biatain®, Allevyn®

Mousse de polyuréthane Moyenne Tous

Pas d’adhésion à la plaieNe se délite pas

Infection

ALGINATEAlgosteril®, Coalgan®

Polymère d’acide alginique et fibre de carboxyméthyl cellulose

Forte Tous

HémostatiquesPlaies infectéesPhase de détersion (fibrine humide)

HYDROFIBREAquacel extra®Urgoclean®

Fibres de carboxyméthyl cellulose

Fibres de poly acrylate

Très forte Tous Phase de détersionPlaies infectées

INTERFACEUrgotul®, Jelonet®, Adaptic®, Mepitel®

Trame enduite de différents polymères : vaseline, silicone

Aucune BourgeonnementEpidermisation

Maintien d’un milieu humideAssure un retrait atraumatique

Allergie au baume du Pérou

HYDROGELIntrasit gel®,Purilon gel®

Gels enrichis en eau (>50%) Aucune

NécroseFibrineBourgeonnement

HumidificationS’utilise sur les brûluresFacilite la détersion mécaniqueFavorise le processus de détersion autolytique

Plaies exsudativesInfectionBord péri-ulcéreux macéré

PANSEMENT IRRIGO-ABSORBANTHydroclean®

Imprégnés de solution RINGER Moyenne Nécrose

Fibrine

Phase de détersion Plaies infectéesPlaies cavitaires

UJ artériel non revascularisé

PANSEMENT AU CHARBONCarbosorb®

Au charbon actif Faible Tous Plaies odorantes

PANSEMENT SUPERABSORBANTVliwasorb®, Mextra®, Resposorb®, Drymax®, Cutimed Sorbion® Tégaderm superabsorbant®

CellulosePolyacrylate de sodium

Très forteFibrineBourgeonnementEpidermisation

Plaies très exsudatives (veino-lymphatiques) Nécrose sèche

BACTERIOSTATIQUESorbact®

Chlorure de diacylcarbamoyle

Dépend de la forme utilisée

FibrineBourgeonnementEpidermisation

Action antifongique et bactériostatique

ENRICHI EN ANTI-METALLOPROTEASESUrgostart®

Technologie lipo-Colloïde NOSF

Dépend de la forme utilisée

Bourgeonnement Réduit le délai de cicatrisation

InfectionPlaie tumorale


QUELLE COMPRESSION APPLIQUER ?

A. Pourquoi appliquer une compression ?

Le port d’une compression est indispensable dans la cicatrisation et la prévention de la récidive des UJ d’origine veineuse. L’HAS recommande une compression multi-type ou multi-couche à haut niveau de pression (Grade A) (1). La compression a également un intérêt dans la prévention des troubles trophiques en rapport avec une insuffisance veineuse chronique (dermite ocre, lipodermatosclérose, atrophie blanche ou eczéma). Le but de la compression est de diminuer l’hyperpression veineuse ambulatoire qui est maximale au niveau des zones de déclivité (1/3 inférieur de jambe et cheville) en y opposant sa force de pression. Elle permet d’améliorer le retour veineux, agit sur les anomalies microcirculatoires par diminution de l’œdème interstitiel et diminue l’hypoxie cutanée et tous les phénomènes inflammatoires qui en découlent. Dans les ulcères mixtes ou UJ avec artériopathie modérée, les bénéfices de la compression sont moins bien connus d’autant plus qu’il n’y a pas de recommandation officielle dans ces situations particulières.

La compression répond à la loi de Laplace :P2-P1 = 2A/R

P1 = pression du côté convexeP2 = pression du côté concaveA = tension superficielle appliquéeR= rayon de courbure de surface

La pression est dégressive de la cheville à la cuisse. La compression est contre-indiquée en cas d’artériopathie avec index de pression systolique (IPS) inférieur à 0.6, de dermohypodermite aiguë infectieuse non contrôlée et de décompensation cardiaque mal contrôlée. En cas d’insuffisance cardiaque, l’application d’une compression élastique importante peut aggraver le tableau cardio-respiratoire en augmentant brutalement le volume de charge cardiaque.

B. Quelles sont les différents types de compression ?

Le choix du type de compression dépend de la présence ou non d’un pansement, de l’état du membre, de la morphologie du membre, de l’autonomie du patient mais également de la présence ou non d’une artériopathie des membres inférieurs et de la présence d’un lymphœdème (14).En cas de pansement, il est plus commode et recommandé d’appliquer des bandages et de ne relayer par des orthèses définitives qu’après la cicatrisation obtenue en prévention secondaire. Même si le terme de compression est désormais le seul retenu par l’HAS, on distingue des effets de compression élastique et non élastique (= de contention) des bandages. Ils sont résumés dans le tableau ci-dessous :

COMPRESSION NON ELASTIQUE = CONTENTION COMPRESSION

TYPES DE BANDAGE Bandage non élastique ou à allongement court (< 110%)

Bandage élastique à allongement long (>110%)

PRESSION APPLIQUEE Pression faible au repos et forte lors des mouvements

Pression active au repos et à l’effort

MECANISME D’ACTION S’oppose à l’augmentation de volume du membre en orthostatisme

Force de rappel des fibres élastiques

Types de bandage

Les bandages inélastiques ou à allongement court (< 110%) qui peuvent se garder jour et nuit et dont la pose est parfois difficile et nécessite l’aide d’une tierce personne : - Amovibles (ANTIOEDEME THUASNE®, BIFLEXIDEAL®,

MEDICA 315®, ROSIDAL K®, SOMOS®) : peuvent rester en place 24 à 48h, réutilisables, lavables. A ce jour, seule la Rosidal K® est remboursée dans l’UJ.

- Adhésifs (BIPLAST®, TENSOPLAST®, EXTENSOPLAST®, VEINOPRESS A®, VELPEAU STRAP®) : peuvent rester en place 3 à 7 jours, usage unique

- Cohésifs (COHEBAN®, COBAN2®, URGOK2®, PROFORE®, VEINOPRESS C®) : peuvent rester en place 2 à 7 jours, d’usage unique, remboursés en cas d’UJ et contre-indiqués en cas d’UJ avec IPS < 0,8.

Les bandages à allongement long (>110%) : tous sont remboursés.- Amovibles (BIFLEX®, DUPRAFLEX®, IDEALFLEX®,

MEDICA 302®, VEINOPRESS B®, VELPEAU VEINE®) : à retirer le soir, usage multiple, autonomie possible pour le patient.

Les bandages multitypes sont des dispositifs qui se gardent 24h/24h et qui associent des bandes non élastiques et des bandes à allongement court.


Pose des bandes

Les bandes doivent être posées, sans pli, sous peine de créer des frottements et générer des traumatismes cutanés (ecchymose, érythème, plaie etc…). Les bandages sont posés de manière circulaire depuis la racine des orteils en réalisant deux tours de bande, puis remontés jusque sous le pli du genou en prenant le talon et en superposant la bande sur la moitié de

C. En cas d’UJ veineux

L’HAS recommande des bandages multitypes à haut niveau de pression (1). Il s’agit d’une recommandation de grade élevé. Les kits inamovibles (COBAN®, PROFORE® et URGOK2®) ont une efficacité sur le taux de cicatrisation à 6 mois supérieure aux systèmes monocouches élastiques (ex : BIFLEX®) et sont bien tolérés. Ils sont donc recommandés en première intention dans les UJ veineux (photos n°24 et 25) (15). Les bandages élastiques monocouches ne doivent plus être prescrits en première intention (par exemple BIFLEX ou VEINOPRESS B).

L’association de bandages réutilisables est également possible (photo n°26).

la bande du tour précédent ou selon le marquage indiqué (photos n°23). Les bandes sont maintenues en place avec de l’adhésif, il ne faut jamais utiliser les crochets fournis car ils peuvent blesser le patient. Les bandages à allongement court ou inélastiques ainsi que les bandages multitypes peuvent être laissés en place jour et nuit. A l’inverse, il faut retirer les bandages à allongement long le soir.

Photos n°23 : Pose de bande BIFLEXIDEAL®. On débute à la base des orteils en prenant le talon (A) puis on remonte de manière circulaire en chevauchant de 50% (B) jusque sous le genou (C) et on fixe avec de l’adhésif mais jamais avec les crochets.

A B C

Photo n°24 : COBAN 2

Photo n°25 : URGOK2

Photo n°26 : Montage multitype amovible par bande anti-œdème MEDICA 315® puis bande Biflex 16®.


F. En cas d’UJ artériel et œdème

En cas d’ulcère artériel avec œdème (notamment œdème post-revascularisation), une compression par bandes inélastiques simples (par ex : MEDICA 315) peut être proposée sous réserve que les pressions de perfusion distales soient supérieures à 50mmHg en cheville et 30mmHg à l’orteil. La tolérance devra être régulièrement évaluée.

G. En cas d’UJ microcirculatoire et œdème

En cas d’angiodermite nécrosante, les patients peuvent présenter un œdème en rapport avec une insuffisance veineuse fonctionnelle secondaire à une perte de mobilité de la jambe, liée aux douleurs ou à une immobilisation en rapport avec la réalisation de greffe cutanée. L’application de bandes inélastiques ou à allongement court peut également être proposée.

COMMENT PREVENIR LA RECIDIVEDES ULCERES VEINEUX ?

Les ulcères veineux récidivent fréquemment. Des études observationnelles retrouvent des taux de récidive allant de 20 à plus de 50% entre 1 et 5 ans après guérison (19). La récidive des ulcères veineux est plus élevée les 3 premiers mois suivant la guérison (20). On estime que plus d’un quart (28%) des patients ayant eu un ulcère récidivera au moins 9 fois (21). Une fois l’ulcère veineux cicatrisé, la prévention de sa récidive semble être un challenge sanitaire important pour la qualité de vie des patients et pour limiter les dépenses de santé associées. L’identification et la prise en charge des facteurs prédictifs de récidive sont nécessaires dans ce contexte. Les patients avec UJ dans un contexte d’insuffisance veineuse profonde post-thrombotique ont un risque relatif de récidive supérieur à 2 (19). L’étude de Nelson et al. a démontré qu’il y a moins de récurrence avec une compression de classe 3 qu’avec une compression de classe 2 (22). Une compression plus forte réduirait le risque de récidive ulcéreuse, au prix d’une moins bonne observance thérapeutique (23). En cas d’insuffisance veineuse superficielle, la chirurgie par stripping des veines saphènes avec crossectomie et associée à une compression veineuse réduit le taux de récidive d’ulcère, versus une compression seule (24). Cependant, la chirurgie des axes saphéniens a tendance à être remplacée par des techniques endoveineuses chimiques (échosclérose) et thermiques (radiofréquence et laser), moins invasives. Ces techniques sont aussi efficaces que les méthodes chirurgicales pour le traitement des axes saphéniens incontinents. Récemment, l’essai clinique EVRA a démontré qu’un traitement endoveineux d’un reflux saphénien réduisait le temps de guérison et le taux de récidive ulcéreuse à 1 an s’il était réalisé précocement et non pas de manière différée (25). Les données de la littérature sont toutefois actuellement insuffisantes

L’étude VenUS IV a démontré que le port d’une superposition de 2 chaussettes de compression de classe 2 était aussi efficace qu’un bandage multitype PROFORE® et peut donc être une alternative. L’étude avait également démontré un plus grand nombre de complications dans le groupe double chaussette de classe 2. Néanmoins, en cas de volumineux pansement, la pose peu aisée des orthèses peut générer un frein à la compliance (16).

Des bandes mousses (Mousse N/N THUASNE®) peuvent également avoir leur intérêt en capitonnant les dispositifs de compression en cas d’ulcère veineux pour améliorer leur tolérance. Elles se positionnent sur les saillies osseuses et segments fragiles (malléole interne ou externe, coup de pied etc.), entre les différents bandages et améliore le confort du patient. Elles ont également un intérêt dans les déformations de membres en transformant un aspect conique en aspect cylindrique, facilitant ainsi l’application des bandages et évitant qu’ils ne glissent.

D. En cas d’UJ et lymphœdème

En cas d’UJ avec atteinte lymphatique, la lymphorrhée nécessite une compression adaptée. Les bandages monotypes à allongement court (bandes anti-œdème coton plus BIFLEXIDEAL® ou ROSIDAL K® en mono ou multicouches) sont recommandés pendant les premières semaines de traitement. Une bande à allongement long peut être mise en place par-dessus ce montage en pose circulaire uniquement la journée, en épis jour et nuit. Les kits COBAN 2® ont également une indication dans le traitement intensif du lymphœdème et peuvent être proposés en cas de plaie.

E. En cas d’UJ mixte

Il n’y a pas d’étude clinique qui valide l’indication en cas d’ulcère mixte. Cependant, la compression est utile en cas d’UJ mixte avec œdème de revascularisation, œdème secondaire à une insuffisance veineuse (maladie variqueuse, syndrome post-thrombotique), ou de déficience de la pompe musculaire du mollet.

En cas d’UJ mixte avec un IPS compris entre 0.6 et 0.8, les bandages à allongement court ou inélastiques peuvent être proposés. En effet, l’étude de Mosti a démontré qu’en cas d’UJ mixte avec IPS > 0.5 et une valeur de pression à la cheville > 60mmHg, les bandages inélastiques exerçant une pression jusqu’à 40mmHg, réduisaient l’œdème, amélioraient le fonctionnement de la pompe musculaire sans réduire la pression de perfusion artérielle lorsqu’elle était mesurée à l’aide d’un laser Doppler en distalité (14,18).Une superposition multicouche de ces bandes est possible (ex : bande MEDICA 315® + bande BIFLEXIDEAL® ou bande coton anti-œdème THUASNE ® + ROSIDAL K®). Ces bandages sont généralement bien tolérés. Une réévaluation régulière est nécessaire.


de respecter des soins locaux de bon sens, tels qu’une bonne hygiène, l’hydratation du membre inférieur avec des topiques peu allergisants, l’ablation prudente des squames et le traitement des poussées aigües de dermo-hypodermites inflammatoires.

CONCLUSION

La prise en charge des ulcères de jambe est essentielle. Outre les coûts élevés qu’ils génèrent, ils altèrent la qualité de vie des patients et témoignent de la sévérité de l’atteinte vasculaire. Le médecin vasculaire tient un rôle important dans le diagnostic, la thérapeutique et la prévention des récidives. Une meilleure connaissance des techniques et outils de soins permettent d’optimiser leur prise en charge.

pour affirmer leur équivalence en prévention des récidives ulcéreuses (26). La limitation de l’amplitude de la cheville, secondaire à une ankylose et/ou une lipodermatosclérose, est identifiée comme un facteur de risque de récidive d’ulcère veineux (8) (15) (16). De même, l’âge et des facteurs généraux tels que la dénutrition (avec un indice de masse corporelle < 20 kg/m2), une insuffisance cardiaque et un diabète semblent être associés à un plus grand risque de récidive (5). Enfin, la taille de l’ulcère, sa durée d’évolution et le nombre de récidives antérieures sont également associés à un plus grand risque de récidive (27). Dans ce contexte, la HAS (1) recommande, en plus des traitements rapportés précédemment, des mesures d’accompagnement telles que l’exercice physique, le maintien de la mobilité de la cheville, la surélévation des jambes, une prise en charge psychosociale et la prise en charge globale des comorbidités. Aussi, il convient

1. Tout ulcère de jambe doit avoir une évaluation vasculaire.

2. L’IVC fonctionnelle peut être à l’origine d’ulcère de jambe.

3. Pas de détersion si artériopathie non compensée.

4. Privilégier les bandages multitypes à pression élevée dans les ulcères veineux.

5. Eviter les bandages monocouches élastiques dans les ulcères veineux.

6. Privilégier les bandages inélastiques ou à allongement court dans les ulcères mixtes.

7. Ne pas faire de prélèvement bactériologique systématique.

8. Déterger et nettoyer un ulcère limite les risques d’infection locale.

9. Le bilan nutritionnel doit être systématique.

10. Biopsier tout ulcère de présentation ou d’évolution atypique.

11. Prévenir la récidive des ulcères veineux par une compression.

LES 11 COMMANDEMENTS DES ULCÈRES DE JAMBE

* Médecin vasculaire, CHU Saint Eloi Montpellier, 80 avenue Augustin Fliche 34000 Montpellier.


17. International Lymphoedema Framework. Best Practice for the management of lymphoedema. International Framework Consensus. London : MEP Ltd, 2006.

18. Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J VascSurg 2012;55:122—8.

19. McDaniel HB, Marston WA, Farber MA, Mendes RR, Owens LV, Young ML, et al. Recurrence of chronic venous ulcers on the basis of clinical, etiologic, anatomic, and pathophysiologic criteria and air plethysmography. J Vasc Surg. avr 2002;35(4):723 8.

20. Moffatt CJ, Dorman. MC. Recurrence of leg ulcers within a community ulcer service. J Wound Care. 2 févr 1995;4(2):57 61.

21. Weller CD, Buchbinder R, Johnston RV. Interventions for helping people adhere to compression treatments for venous leg ulceration. Cochrane Wounds Group, éditeur. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2 mars 2016 [cité 22 juill 2018]; Disponible sur: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD008378.pub3

22. Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Wounds Group, éditeur. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 9 sept 2014 [cité 22 juill 2018]; Disponible sur: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD002303.pub3

23. Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ, Gibson B, Brown D, Ruckley CV. Prevention of recurrence of venous ulceration: Randomized controlled trial of class 2 and class 3 elastic compression. J Vasc Surg. oct 2006;44(4):803 8.

24. Barwell JR, Davies CE, Deacon J, Harvey K, Minor J, Sassano A, et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. The Lancet. juin 2004;363(9424):1854 9.

25. Gohel MS, Heatley F, Liu X, Bradbury A, Bulbulia R, Cullum N, et al. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration. N Engl J Med. 31 mai 2018;378(22):2105 14.

26. Samuel N, Carradice D, Wallace T, Smith GE, Chetter IC. Endovenous thermal ablation for healing venous ulcers and preventing recurrence. Cochrane Wounds Group, éditeur. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 4 oct 2013 [cité 22 juill 2018]; Disponible sur: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD009494.pub2

27. Finlayson K, Wu M-L, Edwards HE. Identifying risk factors and protective factors for venous leg ulcer recurrence using a theoretical approach: A longitudinal study. Int J Nurs Stud. juin 2015;52(6):1042 51.

BIBLIOGRAPHIE

1. HAS 2006. Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement.

2. Abbade L, Lastoria S et Rollo H, Venous ulcer : Clinical characteristics and risk factors. International Journal of Dermatology 2011, 50, 405–411

3. Uhl JF, Cornu-Thénard A, Carpentier PH, et al. Clinical and hemodynamic significance of corona phlebectatica in chronic venous disorders. J Vasc Surg 2005 ; 42(6) : 1163–8.

4. Matei I, Assikar S. Angiodermite nécrotique et calciphylaxie. Revue francophone de cicatrisation, n°1, janvier-mars 2018

5. Kot C. Diététique et nutrition dans la prise en charge de l’ulcère de jambe d’origine veineuse. JMV volume 36 n°5 ; Doi : 10.1016/j.jmv.2011.07.069

6. Valois A, Waton J, Avenel-Audran M, Truchetet F, Collet E,Raison-Peyron N, et al. Contact sensitization to modern dres-sings: a multicentre study on 354 patients with chronic legulcers. Contact Dermatitis 2015;72:90—6.

7. Lazareth I. Quand s’inquiéter devant un ulcère de jambe d’origine vasculaire ? J Mal Vasc (2016)

8. Senet P, Les indications dermatologiques de la compression veineuse, Len medical, Dermatologie pratique, mars 2018

9. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principes de bonne pratique : L’infection des plaies en pratique clinique. Un consensus international. Londres : MEP Ltd, 2008. Disponible de www.mepltd.co.uk

10. P. Jhass and co. Wound infection risk evaluation – a new prediction score – WIRE / Wound Medicine 16 (2017) 34–39

11. Goullet de Rugy C, et al. Quels « petits » gestes infirmiers rendent de grands services en cas de plaies chroniques d’origine vasculaire ? J Mal Vasc (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2016.07.005

12. HAS : Les pansements : indications et utilisation recommandées, HAS avril 2011

13. Lazareth I, Meaume S, Sigal-Grinberg M,Sauvadet A,Bohbot S :Comparaison urgotul argent versus urgotul dans le traitement des ulcères veineux présentant des signes évocateurs de colonisation bactérienne importante : Étude randomisée, contrôlée. Journal des Maladies Vasculaires, Vol 33, mars 2008.

14. Senet P, et al. Quelle compression veineuse utiliser en 2016 pour un ulcère de jambe ? J Mal Vasc (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2016.07.007

15. O’Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression forvenous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012 [CD000265].

16. AshbyRL. Etude VenUS IV Lancet 2014;383:871-9


Q1. LES TROUBLES OSTÉO-ARTICULAIRES DE TYPE ANKYLOSE DE CHEVILLE OU LES

DÉFORMATIONS ORTHOPÉDIQUES DES PIEDS FAVORISENT LA SURVENUE D’UNE INSUFFISANCE

VEINEUSE CHRONIQUE.

A. Vrai

B. Faux

Q2. L’ANGIODERMITE NÉCROTIQUE PEUT SURVENIR EN CAS D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE MAL

CONTRÔLÉE

A. Vrai

B. Faux

Q3. L’ECZÉMA EST UNE COMPLICATION FRÉQUENTE EN CAS D’ULCÈRE ARTÉRIEL

A. Vrai

B. Faux

Q4. EN CAS D’INFECTION LOCALE, L’ANTIBIOTHÉRAPIE EST SYSTÉMATIQUE

A. Vrai

B. Faux

Q5. LE CHOIX DU PANSEMENT REPOSE SUR LA QUANTITÉ D’EXSUDAT, LA QUALITÉ DE LA PEAU

PÉRI-ULCÉREUSE ET SUR LE STADE DE LA PLAIE

A. Vrai

B. Faux

Q6. LES BANDAGES MONOTYPES-MONOCOUCHES ÉLASTIQUES SONT RECOMMANDÉS EN

PREMIÈRE INTENTION EN CAS D’ULCÈRE VEINEUX

A. Vrai

B. Faux

Q7. LA COMPRESSION VEINEUSE PERMET D’ÉVITER LA RÉCIDIVE DES ULCÈRES VEINEUX

A. Vrai

B. Faux

Test de lecture

REPONSES : 1A, 2A, 3B, 4B, 5A, 6B, 7A


LE SEUL ANTICOAGULANT INJECTABLEINDIQUÉ DANS LA PRISE EN CHARGEDES 3 FORMES POSSIBLES DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE

Une Thrombose Veineuse Profonde 1

Une Embolie Pulmonaire 1

LA THROMBOSE VEINEUSESUPERFICIELLEPEUT ÊTRE ASSOCIÉE À

TVS : Thrombose veineuse superficielle.1. Decousus H. et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospectiveepidemiologic study.“ Ann Interne Med 2010 ; 152 : 218-24 - Etude retenue à l‘AMM et à la Transparence.

FR-F

ON

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6832

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LES COMPLICATIONSPOTENTIELLES D’UNE TVSNE DEVRAIENT PAS ÊTRESOUS-ESTIMÉES

Pour une information complète sur ce médicament,consultez le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le stand et sur le site :http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/


P.39PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES EMBOLIES PULMONAIRESÀ FAIBLE RISQUE : L’ÉTUDE LOPEF. Couturaud

P.41RESTÉNOSE APRÈS INTERVENTIONS SUR LES CAROTIDES ET RELATIONAVEC LA RÉCIDIVE D’AVC ISCHÉMIQUE HOMOLATÉRAL.REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTA-ANALYSE.F. Becker

P.44AVANTAGES ET DOMMAGES DU DÉPISTAGE DE L’ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE (AAA) CHEZ LES HOMMES EN SUÈDE :UNE ÉTUDE DE COHORTE SUR REGISTRE.F. Becker

P.46TECHNIQUES D’ABLATION SAPHÉNIENNE PRÉCOCES VS DIFFÉRÉESEN CAS D’ULCÈRE DE JAMBE : L’ÉTUDE EVRAG. Miserey

P.48COMPARAISON ENTRE UN ANTI XA ORAL ET UNE HBPM POUR TRAITER LES PATIENTSAVEC MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ET CANCER :RÉSULTATS DE L’ÉTUDE RANDOMISÉE SELECT-D.M-A. Sevestre-pietri

BibliographieNUMÉRO 44

La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 39

INTRODUCTION

L’embolie pulmonaire (EP) est la présentation clinique la plus sévère de la maladie veineuse thrombo-embolique (1,2). Pendant des décennies, le dogme était de garder hospitalisé ces patients plusieurs jours, en partie lié à l’obtention d’un INR dans la zone thérapeutique sous antivitamines K (AVK), et un alitement d’au moins 24 heures était pratiqué par crainte de récidive précoce d’EP. L’arrivée des AOD et l’identification des marqueurs pronostiques de l’EP ont permis une révolution de la prise en charge de l’EP, permettant d’envisager une sortie précoce (dans les 24 heures) d’un sous-groupe de patients sélectionnés à faible risque de décès ; les anticoagulants oraux directs (AOD) permettant en outre de s’affranchir du monitorage biologique et du risque de sous ou surdosage thérapeutique. Les recommandations internationales de l’ESC 2014 ainsi que de l’ACCP 2016 proposent ainsi une sortie précoce des patients dans les 24h à 48h suivant l’admission des patients dont le score PESI (index de sévérité de l’embolie pulmonaire) simplifié est égal à 0 (1-3). Des limites doivent être néanmoins soulignées: le score PESI est un score pronostique ayant pour objectif d’identifier les patients à faible risque de décès et non pas d’identifier les patients éligibles à une sortie précoce. De surcroît, la majorité des études ayant évalué la prise en charge ambulatoire des EP a été réalisée chez des patients traités par AVK, essentiellement dans des centres européens (1-4).

METHODES

Bledsoe J et collaborateurs ont réalisé une étude de cohorte prospective dans laquelle 200 patients atteints d’une EP (diagnostiquée sur des critères validés) sans critères de gravité ont été recrutés dans 5 centres hospitaliers des Etats Unis. Le principal critère d’inclusion était le score PESI classe I-II, ce qui correspond à un score sPESI à 0. Les principaux critères d’exclusion étaient : les patients à haut risque de décès, les femmes enceintes, la présence d’une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale associée, une contre-indication à un traitement anticoagulant et un contexte social précaire.

Ces patients ont été hospitalisés entre 12 et 24 heures et traités en ambulatoire par anticoagulant (AVK ou AOD). L’objectif principal était de déterminer le risque de complications à 3 mois chez 200 patients ; le critère de jugement principal était un critère combiné incluant récidive thrombo-embolique veineuse (confirmée objectivement), hémorragie majeure et décès. Le nombre de sujet de 200 patients a été prédéterminé pour une hypothèse de moins de 3,9% du critère de jugement principal.

Prise en charge ambulatoire des embolies pulmonaires à faible risque : l’étude LoPE

Bledsoe J, Woller S, Stevens S, Aston V, Patten R, Allen T, Horne B, Dong L, Lloyd J, Snow G, Madsen T, Elliott G, Management of Low-risk Pulmonary Embolism (LoPE) Patients without Hospitalization: The LoPE Prospective Management Study, CHEST (2018), doi: 10.1016/j.chest.2018.01.035.

Francis COUTURAUD* ([email protected])


RESULTATS

Sur 1003 patients admis dans les 5 hôpitaux nord-américains, 213 patients étaient potentiellement éligibles. Treize patients ont été ensuite exclus : 6 en raison d’une TVP proximale associée, 4 en raison d’une dysfonction ventriculaire droite échographique, 1 en raison d’un choc hémodynamique et 2 autres sur avis médical. Sur les 200 patients inclus, l’âge moyen était de 44 ans, le poids moyen était de 89 kg ; l’EP était post-chirurgicale dans 20% des cas, proximale dans 2,5% des cas et sous-segmentaire dans 19% des cas. Huit patients ont présenté une élévation du dosage de la troponine ou du BNP. Le traitement anticoagulant était un AOD dans 86,5% des cas, un AVK dans 13% des cas et seul un patient a été traité par enoxaparine.S’agissant de l’objectif principal, la fréquence d’une récidive thrombo-embolique, d’une hémorragie majeure ou d’un décès était de 0,5% (IC95% 0,2-2,24) ; le seul événement du critère était la survenue d’une hémorragie majeure pour 1 patient. Les patients rapportaient majoritairement être satisfaits de cette prise en charge ambulatoire.

COMMENTAIRES

En cohérence avec d’autres essais (3,4), cette étude confirme un très faible taux de décès à 3 mois chez des patients ayant une EP sans critères de gravité et traités en ambulatoire. Les apports de cette étude sont la confirmation d’un très faible nombre de complications et la faisabilité d’une prise en charge ambulatoire d’une EP à faible risque, chez des patients obèses (poids moyen de 89 kg), traités majoritairement par AOD, en Nord-Amérique.

Toutefois, cette étude comporte des limites : certains critères d’exclusion reposent sur un rationnel scientifique discutable, en particulier l’exclusion des patients ayant une TVP proximale concomitante. En outre, les patients ont tous eu une échographie cardiaque trans-thoracique, excluant ainsi ceux ayant un score sPESI = 0 et une dilatation peu symptomatique du VD (comme on peut le voir par exemple chez des sujets jeunes sportifs) ; ainsi, aucune réponse n’est apportée sur la faisabilité d’un traitement an ambulatoire d’une EP à sPESI=0 mais avec des signes échographiques cardiaques droits. Toutefois, une faible proportion de patients inclus a probablement une EP à risque intermédiaire faible voire intermédiaire élevée : 8 ont des biomarqueurs élevés et il est montré que la proportion de dysfonction VD est plus importante au scanner qu’à l’échographie cardiaque. Une des limites d’ailleurs de l’étude est de ne pas préciser le rapport VD/VG mesuré à l’angioscanner thoracique, il est probable qu’une proportion de patients ait un rapport DV/VG > 1.Enfin, 18% des patients avaient une EP sous-segmentaire

1 Début de l’étude le 22/03/2011. Publication du protocole in BMJ Open en 2014 (2014;4:e005265)

dont l’indication à un traitement anticoagulant est incertaine ; l’inclusion de ces patients dans la cohorte a le potentiel de réduire le risque de décès et de récidive thrombo-embolique.Finalement, cette étude est cohérente avec d’autres études prospectives, mais cette population très sélectionnée ne permet pas de déterminer quels patients ayant une EP à risque intermédiaire pourraient être pris en charge en ambulatoire. Quant à la mesure de la satisfaction des patients, l’étude n’étudie pas le ressenti ni les traits de syndrome post-traumatique de stress pourtant présent chez une forte proportion de patients ayant une EP (5).

*EA 3878 (GETBO), IBSAM, CIC INSERM 1412Département de médecine interne et pneumologieCHU La Cavale Blanche – BREST.

RÉFÉRENCES

1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014; 35:3033-69.

2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149:315-352.

3. Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, noninferiority trial. Lancet. 2011;378:41-48.

4. Zondag W, Kooiman J, Klok F, Dekkers O, Huisman M. Outpatient versus inpatient treatment in patients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur Respir J. 2013 Jul;42:134-44.

5. Haxaire C, Tromeur C, Couturaud F, Leroyer C. A Qualitative Study to Appraise Patients and Family Members Perceptions, Knowledge, and Attitudes towards Venous Thromboembolism Risk. PLoS One. 2015 Nov 4;10(11):e0142070. doi: 10.1371/journal.pone.0142070.


Les resténoses carotidiennes après endartériectomie ou après angioplastie/stenting sont de deux types :

1. resténoses par hyperplasie néointimale, habituellement précoces dans les 6 à 12 mois post-opératoire;

2. resténoses athéromateuses plus tardives, après 24-36 mois post-opératoire.

Si l’attitude face aux resténoses symptomatiques 50-99% est assez consensuelle (ré-intervention sauf contre-indication), cela n’est pas le cas pour les resténoses asymptomatiques 70-99% tant au plan du dépistage que de la conduite à tenir. Dans les guidelines multi-sociétés de 2011, il était constaté que « la resténose est généralement bénigne et ne nécessite pas de ré-intervention sauf si elle devient symptomatique ou très serrée » (1); ce constat n’a toutefois pas conduit à une recommandation formelle.

Cette étude a utilisé les RCTs (¹) sur l’endartériectomie ou l’angioplastie/stenting carotidienne pour première sténose athéromateuse avec un suivi régulier post-intervention pour préciser :

1. le taux de resténose > 70% ou d’occlusion,

2. le risque d’AVC ischémique homolatéral lié à ces resténoses comparé à celui des patients sans resténose significative.

La recherche a porté sur toute RCT publiée entre janvier 1990 et juillet 2016, quelles que soient les modalités opératoires.

Dans ces publications, si le taux de resténose et le taux de récidive d’accident ischémique sont précisés, la relation entre resténose et récidive d’accident ischémique homolatéral n’est pas toujours clairement exprimée. Aussi, après une revue systématique, les auteurs se sont livrés à deux méta-analyses.

La première a considéré les RCTs rapportant le taux de resténose > 70% (²) ou d’occlusion durant le suivi régulier post-opératoire (que leur caractère symptomatique ait été précisé ou non).

La seconde a porté sur les RCTs rapportant le taux de resténose > 70% ou d’occlusion et leur caractère symptomatique ou non. Dans ce cas, les investigateurs principaux de chaque RCT ont été contactés pour préciser l’accident ischémique et le degré de resténose avant l’accident ischémique en question, pour préciser si la resténose était connue avant la survenue de l’accident ischémique homolatéral.

L’analyse a porté au total sur 11 RCTs.

Resténose après interventionssur les carotides et relation avec la récidive d’AVC ischémique homolatéral. Revue systématique et méta-analyse.

Kumar R.1, Batchelder A.1, Saratzis A.1, AbuRahma A.F.2, Ringleb P.3, Lal B.K.4, Mas J.L.5, Steinbauer M.6, Naylor A.R.1 Restenosis after Carotid Interventions and Its Relationship with Recurrent Ipsilateral Stroke:A Systematic Review and Meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Jun;53(6):766-775.

1 Leicester, UK - 2 Charleston, USA - 3 Heidelberg, Allemagne - 4 Baltimore, USA - 5 Paris, Sainte-Anne, France - 6 Regensburg, Allemagne. (Article en telechargement libre)

François BECKER ([email protected])


III. MAIS CHEZ COMBIEN DE PATIENTS AYANT EU UNE ENDARTERIECTOMIE CAROTIDIENNE ET PRESENTANT UN AVC ISCHEMIQUE DANS LE SUIVI, UNE RESTENOSE > 70% HOMOLATERALE ETAIT-ELLE CONNUE AVANT LA SURVENUE DE L’AVC ?

Sur les 13 / 141 (9.2%) patients qui ont présentés un AVC ischémique dans le suivi, la révision du dossier par les investigateurs principaux des RCTs montre qu’une resténose > 70% n’était connue que 7 fois sur les 13 cas, ce qui donne un taux revisé d’AVC ischémique homolatéral de 5.2% chez les patients avec resténose > 70% connue non-traitée versus 1.5% chez les patients sans resténose ou avec resténose < 70%. De plus, l’un de ces 7 patients a présenté son AVC dans les suites d’une angioplastie préventive, ce qui donne en fait un taux d’AVC homolatéral de 4.5% chez des patients suivis avec resténose connue > 70% non-traitée. Dans les 6 autres cas, le diagnostic de resténose > 70% n’a été fait qu’après la survenue de l’AVC ischémique. Cette révision des dossiers pondère donc notoirement l’intérêt de la surveillance post-opératoire.

AU TOTAL

Cette méta-analyse de données prospectives de surveillance à terme de RCTs montre que :

- Le taux de resténose après endartériectomie ou angioplastie-stenting carotidienne est ≤ 10% à 5 ans (plus élevé après stenting qu’après endartériectomie).

- Le taux de survenue d’AVC ischémique homolatéral à une resténose (ou occlusion) connue asymptomatique est très faible après stenting (0.8% à 50 mois) et n’est pas supérieur au taux en l’absence de resténose > 70% (2%). Il est un peu plus élevé après endartériectomie (4.5% à 37 mois), mais là il est significativement plus élevé qu’en l’absence de resténose > 70% (ou occlusion).

- Quatre-vingt-dix-sept pour cent des AVC homolatéraux dans le suivi à terme après stenting carotidien et 85% de ceux dans le suivi à terme après endartériectomie surviennent sur des axes carotidiens sans signe de resténose significative.

La surveillance ultrasonique de routine après stenting carotidien n’apparait donc pas utile. Ceci règle au passage le débat sur le diagnostic ultrasonique de ces resténoses puisque les critères sont différents de ceux des sténoses primitives et probablement de ceux des resténoses post-EAE.

INTERVENTION MODALITÉS RCT(s) RESTÉNOSE > 70% (OU OCCLUSION)(n patients) suivi moy. taux % 95% IC

Endartériectomie (EAE) Tout type 11 RCTs

(4249 patients) 47 mois 5.8% 4.1 – 8.2%

EAE + patch 5 RCTs (1078 patients) 32 mois 4.1% 2.0 – 8.4%

EAE par éversion ou suture simple Données insuffisantes

Tt endovasculaire Angioplastie simple ou stenting

6 RCTs (2916 patients) 60 mois 10.3% 6.0 – 16.4%

Stenting 5 RCTs (2716 patients) 62 mois 10.0% 6.0 16.3%

Intervention RCT(s) Suivi AVC ischémique homolatéral dans le suivi OR(n patients) moyen avec resténose > 70% sans resténose > 70% (95% IC)

Endartériectomie (tout type)

7 RCTs (2810 patients)

37 mois 13 / 141 9.2%

33 / 2669 1.2%

9.01 4.70-17.28

Stenting 4 RCTs (1964 patients)

50 mois 1 / 125 0.8%

37 / 1839 2.0%

0.87 0.24-3.21

I. TAUX DE RESTENOSE > 70% (OU OCCLUSION) POST-INTERVENTION

II. PREVALENCE D’AVC ISCHEMIQUE DANS LE SUIVI, SUIVANT QU’IL EXISTE OU NON UNE RESTENOSE > 70% (OU OCCLUSION) HOMOLATERALE.

–


La surveillance de routine après endartériectomie carotidienne reste en discussion sous l’angle coût-efficacité : il faut surveiller 1700 patients après endartériectomie carotidienne pour identifier 100 resténoses > 70% dont moins de 5 feront un AVC ischémique homolatéral dans les 3 ans (sachant en prime que l’imputabilité n’est pas parfaite, que la survenue de l’AIT ou de l’AVC est 1 fois sur deux plus ou moins contemporaine de la progression de la sténose ... et qu’il faudra compter avec quelques accidents post-opératoires).

Une option intéressante proposée par Naylor (2) est de limiter la surveillance aux patients dont la sténose carotidienne initiale a été diagnostiquée sur des manifestations cliniques de bas débit cérébral ou pour laquelle il a été relevé des signes ultrasoniques de défaut de réserve cérébrale ou de mauvaise tolérance au clampage.

Il est intéressant également de noter qu’alors que le taux de resténose après stenting est plus important qu’après endartériectomie, le taux d’AVC homolatéral est plus important après endartériectomie qu’après stenting. Faut-il y voir l’effet d’une antiagrégation plaquettaire peut être plus stricte après stenting qu’après endartériectomie ?On peut aussi noter l’hétérogénéité des critères ultrasoniques de resténose carotidienne (Table 1 de l’article). Il y a là un travail de standardisation à faire pour éviter la multiplication d’examens non ou peu utiles.

¹ Les auteurs se sont centrés sur les RCTs, écartant les études observationnelles, car données prospectives, moins de biais et adjudication des événements indépendante.² Le seuil de 70% a été choisi car il correspond au seuil retenu en pratique courante quand il s’agit de sténoses asymptomatiques.

RÉFÉRENCES

1. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/ CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 22;57(8):1002-44.

2. Naylor AR. Translating Evidence into Practice: Surveillance after Carotid Interventions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Aug;56(2):298-299.


Cette étude doit être replacée dans le contexte historique du dépistage des AAA. L’histoire des AAA commence véritablement avec le 1er pontage aorto-iliaque pour AAA en 1951 (Ch. Dubost) et le développement de l’échographie à usage médical (1951-1970). La constatation d’une forte augmentation de l’incidence des AAA (x 7 aux USA, Minnesota) et de la mortalité par AAA (UK, x20 chez les hommes, x 11 chez les femmes) dans les années 1950-1985 a conduit à 4 grandes études randomisées de dépistage des AAA essentiellement chez les hommes entre 1988 et 2007 (MASS, USA - Chichester, UK - Viborg, Danemark -Western Australia) qui ont montré que le dépistage induisait une réduction de 43% (36-50%) de la mortalité par AAA (toutefois sans réduction significative de la mortalité totale); le nombre de sujets à dépister pour éviter un décès par rupture était de 238 (1). Par la suite, le Royaume-Uni et la Suède ont mis en place des structures pour un dépistage de masse (¹) des AAA chez les hommes de 65 ans. Des études publiées en 2011 (2) et 2012 (3) ont jeté le trouble en montrant une forte diminution de la mortalité par AAA, cette réduction est étroitement parallèle à la décroissance du tabagisme et a commencé avant la mise en place des programmes de dépistage !

L’étude réalisée par Johansson (²) et al se place dans ce contexte : le dépistage de masse des AAA reste-t-il valable sachant que l’incidence des AAA au Royaume Uni et en Suède a diminué de plus de 70% depuis les grandes études des années 1980 et 1990 et qu’avec l’excès de diagnostic et de traitement (³) il faut ajouter à la balance coût-efficacité la balance bénéfice-risque ?Le dépistage ultrasonique de masse des AAA pour les hommes âgés de 65 ans a été mis en place en Suède progressivement, régions par régions, entre 2006 et 2015 (taux de participation 85%). La Suède bénéficie également de registres de populations très développés pour toutes données médicales et chirurgicales.

Les auteurs ont étudié une cohorte de 25 265 hommes de 65 ans de 4 régions ayant eu un dépistage d’AAA entre 2006 et 2009. Les données ont été comparées à celle d’une cohorte-témoin contemporaine de 106 087 hommes du même âge issus de 9 autres régions qui n’ont introduit le dépistage d’AAA qu’entre 2010 et 2015. Pour évaluer les tendances générales au plan national, les registres des causes de décès (complet à 98%), d’hospitalisation (complet à 99%) et de chirurgie vasculaire aigue et élective (complet à 99%) ont été étudiés pour tous les hommes de 40 à 99 ans enregistrés comme résidents en Suède entre le 01/01/87 et le 31/12/2015, en excluant les régions dès lors que le dépistage d’AAA y était implanté.

Entre 2000 et 2015, la mortalité par AAA en Suède a diminué de 36 à 10 décès pour 100.000 hommes âgés de 65 à 74 ans et ce dans toutes les régions de Suède qu’un dépistage de masse y ait été mis en place ou non !A 6 ans, il est noté une réduction non-significative de la mortalité par AAA chez les hommes dépistés (OR ajusté 0.76, 95% IC 0.38 - 1.51), soit 2 décès par AAA évités pour 10.000 hommes dépistés (95% IC -3 à 7).Pour chaque 10.000 hommes dépistés, 49 (95% IC 25-73) sont probablement en “overdiagnosis” et 19 (95% IC 1-37) en “overtreatment” en défaveur de la balance bénéfice-risque.

Au total, le dépistage de masse des AAA en Suède ne contribue pas franchement à la réduction de la mortalité par AAA. La réduction de mortalité est probablement le fait d’autres facteurs dont en premier lieu la réduction du tabagisme (4). Le faible bénéfice du dépistage de masse des AAA et une balance bénéfice-risque moins favorable remettent en question l’intérêt ce dépistage.

Dans son commentaire, S. Acosta apporte quelques nuances et livre un message de bon sens. Rejoignant les

Avantages et dommages du dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) chez les hommes en Suède : une étude de cohorte sur registre.Johansson M, Zahl PH, Siersma V, Jørgensen KJ, Marklund B, Brodersen J. Benefits and harms of screening men for abdominal aortic aneurysm in Sweden: a registry-based cohort study. Lancet. 2018 Jun 16;391(10138):2441-2447.

Commentaire: Acosta S. Screening men for AAA under magnification loupe in Sweden. Lancet. 2018 Jun 16;391(10138):2394-2395.

François BECKER ([email protected])


propos prémonitoires de R.M. Greenhalgh (« La preuve irréfutable du bénéfice du dépistage est à rechercher dans l’association dépistage - changement de style de vie et prise en charge du risque cardio-vasculaire », BMJ 2002), il souligne que si le dépistage d’un petit AAA peut être source de désagréments pour le patient, il est aussi une opportunité pour lui de faire un point cardio-vasculaire et d’entreprendre le traitement de ses facteurs de risque avec à terme un bénéfice clair sur la morbi-mortalité. Un AAA diagnostiqué est aussi l’occasion de faire le point de la maladie anévrismale et de découvrir d’autres anévrismes potentiellement graves comme les anévrismes thoraciques et poplités dont l’augmentation des prises en charge est notée. Il regrette également que le suivi ait été limité à 6 ans alors que Wanhainen avait montré que l’intérêt du dépistage des AAA devait être jugé à 10 ans (4). La diminution importante du nombre d’autopsies en Suède réduit aussi l’opportunité d’identifier les décès par rupture d’AAA survenus en dehors d’un hôpital. Sa dernière phrase est peut-être le message-clef: “Primary prevention programmes to reduce the prevalence of tobacco smoking is a top priority, whereas screening for AAA is not”.

¹ Il importe de bien comprendre qu’il existe 2 grands types de dépistage: 1-dépistage de masse ou organisé qui s’adresse à une population non sélectionnée en général dans une tranche d’âge donnée, 2-dépistage sélectif ou opportuniste qui cible des patients sur des critères de facteurs de risque bien précis lors d’une visite médicale ou d’une hospitalisation par exemple. Les recommandations SFMV 2006 proposaient un dépistage opportuniste.

² A noter, comme le souligne S. Acosta dans son commentaire, que les auteurs sont des chercheurs de Santé publique : “a highly qualified research group

of non-vascular surgeons who perhaps have minimal conflicts of interest”

³ Overdiagnosis : détection d’AAAs qui n’auraient jamais été symptomatiques durant la vie du patient. Overtreatment : conséquence de l’overdiagnostic, tendance à diminuer le seuil d’indication opératoire des recommandations (55 mm). L’un et l’autre sont sources de iatrogénie et de coûts inappropriés.

4 La prévalence du tabagisme en Suède est passée de 44% de la population en 1970 à 15% en 2010 !

RÉFÉRENCES

1. Takagi H, Goto SN, Matsui M, Manabe H, Umemoto T. A further meta-analysis of population-based screening for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2010 Oct;52(4):1103-8. doi: 10.1016/j.jvs.2010.02.283.

2. Lederle FA. The rise and fall of abdominal aortic aneurysm.Circulation. 2011 Sep 6;124(10):1097-9.

3. Harris R, Sheridan S, Kinsinger L. Time to rethink screening for abdominal aortic aneurysm? Arch Intern Med. 2012 Oct 22;172(19):1462-3.

4. Wanhainen A, Hultgren R, Linné A, Holst J, Gottsäter A, Langenskiöld M,Smidfelt K, Björck M, Svensjö S; Swedish Aneurysm Screening Study Group(SASS). Outcome of the Swedish Nationwide Abdominal Aortic Aneurysm Screening Program. Circulation. 2016 Oct 18;134(16):1141-1148.

Classification 2014 de la Société internationale pour l’étude des anomalies vasculaires (ISSVA)


L’insuffisance veineuse chronique est la cause la plus fréquente d’ulcère des membres inférieurs. La compression élastique est le traitement de référence, même si elle ne traite que la conséquence et non la cause de l’hyper-pression veineuse. Il n’y avait à ce jour pas d’étude évaluant l’apport d’une ablation chimique ou thermique d’un reflux superficiel chez un patient porteur d’un ulcère de jambe, a fortiori si le traitement est réalisé précocément ou de manière différé.

C’est l’objet de l’étude multicentrique randomisée EVRA présentée ici.

450 patients ont été randomisés en 2 groupes :

- un groupe « ablation précoce », où l’ablation chimique ou thermique du principal reflux superficiel a été réalisée moins de 15 jours après la randomisation.

- un groupe « ablation différée », où l’ablation a été réalisée après cicatrisation d’ulcère, ou après 6 mois si l’ulcère n’était pas encore cicatrisé.

Pour tous les patients, une compression par superposition de bandes ou bas de compression a été effectuée.

Le tronc veineux superficiel refluant a été traité jusqu’au point le plus bas possible, sans précision sur le type de tronc (GVS, PVS) non plus que sur le diamètre ou l’existence de perforantes incontinentes. Le choix de la méthode d’ablation du reflux superficiel était laissé aux investigateurs, entre sclérothérapie écho-guidée à la mousse, ablation thermique, ou MOCA*, seule ou associée à l’injection de mousse, sans que soient détaillées les modalités choisies, laissées à la discrétion des équipes.Un suivi écho-Doppler à 6 semaines a été effectué dans le groupe « ablation précoce », permettant un retraitement en cas d’occlusion incomplète.

Le critère primaire était le temps de cicatrisation de l’ulcère durant les 12 mois suivant la randomisation.

Les critères secondaires retenus étaient :- taux de cicatrisation de l’ulcère à 6 mois.- taux de récidive.- la durée sans ulcération durant la première année.- l’évaluation de la qualité de vie (VCSS, AVVQ, EQ 5D

5L et SF36).

Enfin une analyse économique semble avoir été conjointement réalisée mais celle-ci n’est pas publiée.

POPULATION DE L’ETUDE

Sur les 6555 patients elligibles, seuls 450 ont été randomisés. Les patients récusés l’ont été pour une ulcération évoluant depuis plus de 6 mois (1772), un IPS < 0.8 ou une AOMI patente (873), un ulcère guéri à la randomisation (610), mais le plus grand nombre de patients non inclus est lié à la préférence du praticien ou du patient avec, in fine, un refus de randomisation.

Les caractéristiques de la population sont sensiblement similaires dans les 2 groupes : l’âge moyen de la population était de 67 - 69 ans, avec un BMI voisin de 30, des antécédents de thrombose veineuse profonde dans 6 % des cas, et un diabète dans 12 à 15 % des cas. À signaler que plus d’une fois sur deux, il s’agissait d’une récidive d’ulcère homolatérale, que l’ulcère était de petite taille (moyenne de 3 cm²) et qu’un reflux profond a été retrouvé dans 1/3 des cas.

Parmi les 224 patients randomisés dans le groupe « ablation précoce », 218 ont bénéficié effectivement d’une intervention dans les 15 premiers jours.Dans le groupe « ablation différée » , 171 des 226 patients ont bénéficié d’un traitement du tronc veineux refluant (soit 24.3 % de patients non traités), dont 5,7 % avant cicatrisation complète.

Les méthodes d’ablation retenues sont résumées dans le tableau ci-joint.

Techniques d’ablation saphénienneprécoces vs différées en cas d’ulcèrede jambe : l’étude EVRA

Gohel MS, Heatley F, Liu X, Bradbury A, Bulbulia R, Cullum N, Epstein DM, Nyamekye I, Poskitt KR, Renton S, Warwick J, Davies AH; EVRA Trial Investigators. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulcer-ation. N Engl J Med. 2018 May 31;378(22):2105-2114.

Gilles MISEREY ([email protected])


Pour les 36 patients du groupe ablation précoce dont le contrôle écho-Doppler à 6 semaines ne montrait pas d’occlusion complète du tronc superficiel refluant, 20 ont pu bénéficier d’un nouveau traitement.

RESULTATS

Le temps de cicatrisation complète est significativement plus court dans le groupe « ablation précoce » (HR 1,38 ; IC 1,13 -1,68 ; p = 0.001) avec un temps moyen de cicatrisation dans ce groupe de 56 jours, versus 82 jours dans le groupe « ablation différée ».Le taux moyen de cicatrisation à un an est de 93,8 % dans le groupe ablation précoce, versus 85,8 % dans le groupe ablation différée. La durée moyenne sans ulcère est de 306 jours dans le groupe ablation précoce, 278 jours dans le groupe ablation différée avec un taux de récidive un an de 11 % dans le groupe précoce et de 16,5 % dans le groupe différé. Il n’y a en revanche pas de différence significative sur toutes les échelles de mesure de la qualité de vie.

Cette étude tend à démontrer que l’ablation précoce d’un segment veineux superficiel refluant chez un patient porteur d’un ulcère de jambe, associée à une compression élastique adaptée, réduit la durée de cicatrisation avec une durée de récidive sans ulcère à un an plus longue. Une précédente étude publiée en 2007 (ESCHAR) avait démontré le bénéfice d’une intervention de type crossectomie-éveinage associé à la compression élastique sur la récidive d’ulcère à 4 ans, sans cependant de bénéfice significatif sur la durée de cicatrisation de l’ulcère (1).

Même si l’on concoit les multiples obstacles méthodologiques, cette nouvelle étude n’est pas exempte de critiques : important écrémage des patients randomisés par rapport aux patients examinés, ulcérations de petite taille, non randomisation des thérapeutiques d’ablation, imprécision quant à la

compression élastique proposée qui ne semble pas avoir été standardisée dans les 2 groupes, absence de suivi écho-Doppler des patients du groupe « ablation différée » qui n’ont donc pas pu bénéficier de nouveau traitement en cas de résultats insuffisants. Cependant, la publication attendue de l’analyse médico-économique permettra peut-être de pardonner ces imperfections méthodologiques.

* Ndlr : MOCA (MecanOChemical Ablation) (ClariVeinR) : associe une agression physique de l’endoveine avecun catheter rotatif courbe et une agression chimiquegrace a l’injection concomitante d’un sclerosant liquide.

RÉFÉRENCE

1.Barwell JR, Davies CE, Deacon J, Harvey K, Minor J, Sassano A, et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. The Lancet. juin 2004;363(9424):1854 9.

ABLATION PRÉCOCE (EN %) ABLATION DIFFÉRÉE (EN %)

ESM 49.6 44.2

Endoveineux thermique 31.7 23.9

Thermique + mousse 12.1 16

MOCA 3.5 1

Non traités 2.7 24.3


Cet article présente les résultats de SELECT-D, étude randomisée, ouverte, qui a comparé pendant 6 mois un anti Xa oral (rivaroxaban) avec la daltéparine, qui est le traitement de référence en cas de cancer. Les critères de jugement étaient la survenue d’une récidive ou d’une complication hémorragique.

MATERIEL ET METHODES

Il s’agissait donc d’une étude multicentrique, ouverte, réalisée au Royaume Uni, chez des patients qui avaient une embolie pulmonaire symptomatique ou non ou une TVP proximale symptomatique dans le cadre d’un cancer actif. Le cancer actif était défini comme : un cancer diagnostiqué depuis 6 mois ou en cours de traitement depuis 6 mois au moins, ou encore un cancer considéré comme évolutif. Les patients devaient avoir plus de 18 ans, peser plus de 40 kg, avoir un score ECOG inférieur ou égal à 2 et avoir une fonction rénale ou hépatique correcte. Les critères d’exclusion étaient un traitement par aspirine à des doses supérieures à 75 mg par jour, un ATCD thromboembolique ou un

antécédent de saignement actif ou encore un risque de saignement majeur (plaquettes inférieures à 50.000/mm³ au moment de l’inclusion par exemple) Une stratification en fonction du stade du cancer, du taux de plaquettes (supérieur à 350.000/mm³), du type de MTEV (symptomatique ou pas) et du type de tumeur (à haut risque thrombotique ou pas) était réalisée.Les patients recevaient donc daltéparine 200 UI /kg/j pendant un mois puis 150 UI /kg/j pendant les 5 mois suivants ou rivaroxaban 15 mgx2 par jour pendant 3 semaines puis 20 mg/j pendant les cinq mois suivants. Le suivi était de 2 ans avec une évaluation clinique à 3 mois, 6 mois et un an. Les patients qui avaient reçu du rivaroxaban et avaient une obstruction résiduelle à l’écho-Doppler de contrôle à l’arrêt du traitement pouvaient continuer le traitement pendant encore 6 mois ou recevoir un placebo. Tous les évènements si non adjudiqués étaient revus pas un comité indépendant du type de traitement reçu.Le critère de jugement était une récidive thrombo-embolique avérée symptomatique ou non, ainsi que des évènements tels que saignements majeurs ou mineurs au cours du suivi.

Comparaison entre un anti Xa oralet une HBPM pour traiter les patientsavec maladie thromboembolique veineuse et cancer : résultats de l’étuderandomisée SELECT-D.

Young AM, Marshall A, Thirlwall J, Chapman O, Lokare A, Hill C, Hale D, Dunn JA, Lyman GH, Hutchinson C, MacCallum P, Kakkar A, Hobbs FDR, Petrou S, Dale J, Poole CJ, Maraveyas A, Levine M. Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism: Results of a Randomized Trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018 Jul 10;36(20):2017-2023.

Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI ([email protected])


ANALYSE STATISTIQUE

Une étude pilote de 530 patients était envisagée, en formulant l’hypothèse d’un taux de MTEV de 10% à 6 mois. Un 2ème échantillon de 300 patients devait permettre une étude de durée de traitement prolongée.

RÉSULTATS

Entre septembre 2013 et décembre 2016, 2060 patients ont été évalués et 670 ont été approchés pour participer à l’essai. Parmi eux, 264 patients refusèrent de participer à l’essai.Les caractéristiques des patients étaient identiques dans les deux groupes. On notait un taux de 52% d’embolie pulmonaire asymptomatique parmi les événements permettant l’inclusion.Les cancers représentés étaient en majorité des cancers colorectaux, du sein et du poumon, régulièrement répartis dans les deux groupes.Au total, 406 patients ont participé et seulement 216 patients ont terminé les 6 mois de traitement. Les principales raisons d’interruption du traitement étaient le décès du patient ou le refus de poursuivre l’essai.En septembre 2016, le DSMC (comité de sécurité) décida de clore le deuxième groupe de patients prévus du fait d’un taux de recrutement faible (seulement 90 patients inclus), et également de réduire le nombre total de patients inclus à 400 du fait d’un recrutement très lent. Après les 220 premiers patients, le comité de sécurité ne releva pas d’excès de saignement majeur dans le groupe des patients sous rivaroxaban mais une tendance non significative à des saignements non majeurs dans ce groupe chez les patients présentant un cancer de l’œsophage ou gastrique, ce qui fit exclure les patients avec ce type de cancer des inclusions.

A 6 mois, 18 patients sous daltéparine soit 11% (95% :7-16) ont présenté des récidives thromboemboliques et 8 patients sous rivaroxaban soit 4% (IC 95%, 2-9) [HR 0,43 ; IC 95%, 0,19-0,99]. Il y a eu une EP fatale dans chaque bras. Pour les saignements, 6 patients ont présenté des saignements majeurs sous daltéparine soit 4% (IC 2-8) et 11 patients sous rivaroxaban soit 6% (IC 3-11) [HR 1,83 ; IC 95%, 0,68-4,95). Pour les saignements non majeurs mais cliniquement pertinents, 7 patients ont présenté des saignements non majeurs dans le groupe daltéparine soit 4% (IC 2-9) contre 25 patients dans le groupe rivaroxaban soit 13% (IC 9-19) [HR 3.76 ; IC95%, 1.63-8.69]. Cent quatre patients sont décédés pendant le suivi, ce qui fait une survie à 6 mois de 70%, égale dans les deux groupes.

Au total, l’essai select D montre que le taux de MTEV est inférieur à 10 % chez les patients suivis pour un cancer évolutif et traités par daltéparine ou rivaroxaban. Sous rivaroxaban, il y a moins de récidive thromboembolique que sous daltéparine mais il y a un peu plus de saignements majeurs et plus de

saignements non majeurs mais cliniquement pertinents. Les patients avec cancer gastrique ou œsophagien sont à plus haut risque de saignement et ont été exclus des critères d’inclusion au cours de l’essai. Il n’y a pas eu par contre de saignement intra crânien excessif dans les deux groupes.

COMMENTAIRES

Sur le fond, l’idée de comparer le traitement de référence injectable au rivaroxaban est très bonne car il s’agit souvent de patients nécessitant un traitement prolongé qui est source d’inconfort lorsqu’il est injectable et qu’au delà de 6 mois, la prescription d’un traitement injectable repose sur des preuves modestes. Malheureusement, l’essai Select D ne permet pas de répondre complètement à la question. Les difficultés de recrutement de l’étude pilote montrent que malgré un screening important, beaucoup de patients n’ont pas pu être inclus dans l’étude. Ensuite, il y a manifestement un risque de saignement digestif plus important dans le groupe rivaroxaban en particulier chez les patients avec cancer digestif haut, ce qui limite leur utilisation. Ces résultats sont d’ailleurs corroborés par l’essai Hokusai cancer qui trouve des résultats identiques. Enfin, il y a moins d’évènements thromboemboliques sous rivaroxaban mais beaucoup de ces évènements sont des EP asymptomatiques dont le potentiel évolutif est plus mal connu.

Au total, moins d’événements thromboemboliques sous rivaroxaban en cas de cancer au cours du suivi au prix de saignements plus importants chez tous les patients. Le profil des patients qui bénéficieront du rivaroxaban par rapport au traitement de référence est encore mal défini à ce jour.


Tandis que le Doppler couleur conventionnel (à gauche) ne parvient pas à afficher le flux dans les plus petits vaisseaux, le mode SMI (à droite) sépare avec une grande efficacité le flux du mouvement tissulaire sous-jacent. Il conserve ainsi les composants de faible vitesse les plus subtils avec une précision et une sensibilité inégalées.

Les échographes Aplio sont des dispositifs d’imagerie médicale pour examens d’échographie de classe IIa. Conformité CE validée par l’organisme de certification TUV Rheinland (0197). Fabriqués par CANON MEDICAL Systems. Pour un bon usage, merci de vous reporter aux manuels d’utilisation. Prise en charge par l’Assurance Maladie des examens réalisés : sous certaines conditions, consultez les modalités sur ameli.fr. Date d’édition : 12/07/2018

Le syndrome de la ceinture de sécurité Hugo QUENTEL, Simon GESTIN, Luc BRESSOLLETTE Unité de Médecine Vasculaire, CHU La Cavale Blanche, 29200 BREST

In troduct ion Une jeune fille de 10 ans, maintenue par une ceinture ventrale à fixation « 2 points » sur le siège arrière d’une voiture, est victime d’un accident de la circulation. Il n’y a pas de polytraumatisme ni d’éjection du véhicule. Elle se plaint de douleur sous ombilicale avec contusion de la paroi abdominale, en arrière de la partie horizontale de la ceinture, en dessous de l’ombilic.

Le scanner thoraco abdomino pelvien note une lame d’hémopéritoine ainsi qu’une dissection de l’aorte abdominale sous rénale, ave flap intimal, (Fig 1-1 bis) s’étendant à l’origine des artères iliaques communes, sans thrombus. L’examen clinique est normal, sans signe neurologique. Gardée en surveillance, le scanner de contrôle à 48 heures montre une stabilité des lésions. Aucune intervention chirurgicale n’est programmée. Elle est mise sous antiplaquettaire pendant trois mois, avec surveillance mensuelle par échodoppler avec SMI, puis sous labétalol (Trandate®)

pendant un an. Le Doppler SMI (Fig 2), contrairement au Doppler couleur conventionnel (Fig 2 bis), écarte l’hypothèse d’un hématome pariétal. Les différents contrôles echodoppler montre lors de la 1ère année de surveillance, l’évolution vers une ectasie (Fig 3) (rapport diamètre antéro postérieur d’amont sur diamètre antéro postérieur de la dilatation localisée à 1.5), avec stabilisations des lésions iliaques évoluant à gauche vers une sténose évaluée à 50%. (Fig 4) Deux ans plus tard, l’anévrisme est stable, les lésions iliaques en particulier à gauche ont en partie régressé. La croissance de l’adolescente se déroule normalement, sans inégalité de longueur du membre inférieur gauche. Le flap intimal à la partie supérieure de la dissection est toujours présent, bien visible en Doppler SMI.

Discussion Chez les enfants, les traumatismes fermés de l’aorte abdominale sont rares, survenant les plus souvent dans le cadre d’un accident de

la circulation, ce que l’on a décrit comme « le syndrome de la ceinture de sécurité ». La localisation est alors sous rénale, près de l’artère mésentérique inférieure (35 à 40 % des cas), à proximité des artères rénales (30 %) et au niveau de la bifurcation iliaque (25 %). La nature des lésions est diverse : dissection intimale, pseudoanévrisme, thrombose ou rupture complète. Ces atteintes peuvent être isolées ou bien associées à une rupture viscérale ou une fracture vertébrale. La symptomatologie clinique est souvent très pauvre. Certains signes doivent alerter devant un hématome en ceinture de la paroi abdominale, une douleur dorsale ou encore une diminution ou abolition des pouls des membres inférieurs. La surveillance a été de mise chez cette jeune fille en pleine croissance. Se posera dans un 2ème temps la prise en charge de cette ectasie, surtout en cas de grossesse ultérieure.

FIG 1 BIS : DISSECTION DEL'AORTE ABDOMINALE SOUS RENALE EN COUPE TRANSVERSALE SMI

Superb Micro-vascular Imaging (SMI)

FIG 1 : DISSECTION DE L’AORTE ABDOMINALE SOUS RENALE AVEC FLAP INTIMAL

FIG 2 : DOPPLER SMI DU FLAP INTIMAL TRANSVERSALE

FIG 2 BIS : DOPPLER COULEUR EVOQUANT UN HEMATOME PARIETAL

FIG 3 : FLAP INTIMAL AVEC ECTASIE

FIG 4 : STENOSE DE L'ARTERE ILIAQUE COMMUNE GAUCHE

Tandis que le Doppler couleur conventionnel (à gauche) ne parvient pas à afficher le flux dans les plus petits vaisseaux, le mode SMI (à droite) sépare avec une grande efficacité le flux du mouvement tissulaire sous-jacent. Il conserve ainsi les composants de faible vitesse les plus subtils avec une précision et une sensibilité inégalées.

Les échographes Aplio sont des dispositifs d’imagerie médicale pour examens d’échographie de classe IIa. Conformité CE validée par l’organisme de certification TUV Rheinland (0197). Fabriqués par CANON MEDICAL Systems. Pour un bon usage, merci de vous reporter aux manuels d’utilisation. Prise en charge par l’Assurance Maladie des examens réalisés : sous certaines conditions, consultez les modalités sur ameli.fr. Date d’édition : 12/07/2018

Le syndrome de la ceinture de sécurité Hugo QUENTEL, Simon GESTIN, Luc BRESSOLLETTE Unité de Médecine Vasculaire, CHU La Cavale Blanche, 29200 BREST

In troduct ion Une jeune fille de 10 ans, maintenue par une ceinture ventrale à fixation « 2 points » sur le siège arrière d’une voiture, est victime d’un accident de la circulation. Il n’y a pas de polytraumatisme ni d’éjection du véhicule. Elle se plaint de douleur sous ombilicale avec contusion de la paroi abdominale, en arrière de la partie horizontale de la ceinture, en dessous de l’ombilic.

Le scanner thoraco abdomino pelvien note une lame d’hémopéritoine ainsi qu’une dissection de l’aorte abdominale sous rénale, ave flap intimal, (Fig 1-1 bis) s’étendant à l’origine des artères iliaques communes, sans thrombus. L’examen clinique est normal, sans signe neurologique. Gardée en surveillance, le scanner de contrôle à 48 heures montre une stabilité des lésions. Aucune intervention chirurgicale n’est programmée. Elle est mise sous antiplaquettaire pendant trois mois, avec surveillance mensuelle par échodoppler avec SMI, puis sous labétalol (Trandate®)

pendant un an. Le Doppler SMI (Fig 2), contrairement au Doppler couleur conventionnel (Fig 2 bis), écarte l’hypothèse d’un hématome pariétal. Les différents contrôles echodoppler montre lors de la 1ère année de surveillance, l’évolution vers une ectasie (Fig 3) (rapport diamètre antéro postérieur d’amont sur diamètre antéro postérieur de la dilatation localisée à 1.5), avec stabilisations des lésions iliaques évoluant à gauche vers une sténose évaluée à 50%. (Fig 4) Deux ans plus tard, l’anévrisme est stable, les lésions iliaques en particulier à gauche ont en partie régressé. La croissance de l’adolescente se déroule normalement, sans inégalité de longueur du membre inférieur gauche. Le flap intimal à la partie supérieure de la dissection est toujours présent, bien visible en Doppler SMI.

Discussion Chez les enfants, les traumatismes fermés de l’aorte abdominale sont rares, survenant les plus souvent dans le cadre d’un accident de

la circulation, ce que l’on a décrit comme « le syndrome de la ceinture de sécurité ». La localisation est alors sous rénale, près de l’artère mésentérique inférieure (35 à 40 % des cas), à proximité des artères rénales (30 %) et au niveau de la bifurcation iliaque (25 %). La nature des lésions est diverse : dissection intimale, pseudoanévrisme, thrombose ou rupture complète. Ces atteintes peuvent être isolées ou bien associées à une rupture viscérale ou une fracture vertébrale. La symptomatologie clinique est souvent très pauvre. Certains signes doivent alerter devant un hématome en ceinture de la paroi abdominale, une douleur dorsale ou encore une diminution ou abolition des pouls des membres inférieurs. La surveillance a été de mise chez cette jeune fille en pleine croissance. Se posera dans un 2ème temps la prise en charge de cette ectasie, surtout en cas de grossesse ultérieure.

FIG 1 BIS : DISSECTION DEL'AORTE ABDOMINALE SOUS RENALE EN COUPE TRANSVERSALE SMI

Superb Micro-vascular Imaging (SMI)

FIG 1 : DISSECTION DE L’AORTE ABDOMINALE SOUS RENALE AVEC FLAP INTIMAL

FIG 2 : DOPPLER SMI DU FLAP INTIMAL TRANSVERSALE

FIG 2 BIS : DOPPLER COULEUR EVOQUANT UN HEMATOME PARIETAL

FIG 3 : FLAP INTIMAL AVEC ECTASIE

FIG 4 : STENOSE DE L'ARTERE ILIAQUE COMMUNE GAUCHE


P.52 ENQUÊTE DU CONSEIL SCIENTIFIQUE SUR L’INTÉRÊT DE RÉSEAUX DE RECHERCHE CLINIQUE EN MÉDECINE VASCULAIRE.P. Giordana, H. Desmurs-Clavel, U. Michon-Pasturel, G. Mahe,pour le conseil scientifique de la SFMV

P.58LOURDES ET SES ENVIRONS : URGENCES…A. Viard

P.70CHARADE R. Jacquet

P.73QUIZZ M. Dadon

P.75FICHE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE LA THROMBOSEVEINEUSE PROFONDE AIGUË (ESC 2017)Comité Recos

Médecin VasculaireNUMÉRO 44


vasculaires sur 5 prennent en charge les troubles trophiques (79%). Cette proportion est superposable à celle retrouvée dans l’audit de la médecine vasculaire réalisé en 2010, audit qui a servi de support pour le livre blanc présenté aux autorités de santé dans le cadre de la définition du métier de médecin vasculaire, et tout ce qui en découlera par la suite.

Soixante-douze pour cent des participants témoignant d’un intérêt pour la pathologie veineuse prennent en charge l’insuffisance veineuse chronique, 90% la maladie thrombo-embolique. Plus rares sont ceux qui s’orientent vers les malformations veineuses. La prise en charge thérapeutique est globale en ce qui concerne l’insuffisance veineuse chronique. Les médecins réalisent ou font réaliser aussi bien la sclérothérapie à la mousse (90%) que les techniques d’ablation thermique (79%) ou chirurgicale (71 %). Plus rares sont ceux qui interviennent dans la recanalisation veineuse à la phase chronique ou à la phase aiguë. Les médecins vasculaires interrogés interviennent aussi à toutes les étapes de la prise en charge de la MTEV, le diagnostic, l’instauration du traitement et le suivi (plus de 95%) mais un peu moins dans le bilan étiologique (88%). Il est vrai que ceci est fonction des habitudes locales : dans certains cas le médecin prend en charge globalement l’évènement, dans d’autres cas il se présente comme un expert et oriente tout en laissant le médecin traitant gérer l’épisode.

Pour la pathologie artérielle, aussi on observe une forte implication avec un intérêt de 97% des participants pour la pathologie athéromateuse, mais aussi 66% pour la pathologie non athéromateuse. Seulement 2 médecins vasculaires disent présenter un intérêt pour les pathologies néphrologiques et notamment pour les abords vasculaires de dialyse et les greffons rénaux. L’intervention du médecin vasculaire dans le suivi du patient est plus fréquente au stade de claudication (62%) moindre au stade de plaie artérielle chronique

Le conseil scientifique a réalisé, durant le printemps 2018, une enquête en ligne auprès de ses membres concernant leurs centres d’intérêt et l’éventuel souhait de participer à un réseau de recherche clinique. L’objectif de cette enquête était de faire un état des lieux des habitudes de pratique et des centres d’intérêt de nos membres, ainsi que de réaliser un « pool » de membres susceptibles de participer à une activité de recherche dans un domaine particulier. Le questionnaire était en ligne et comportait 29 questions réparties en 3 groupes :

- Caractérisation du mode d’exercice.- Centres d’intérêt et pratique.- Motivation pour participer à un réseau de recherche

clinique.

L’enquête a eu un succès non négligeable puisque 266 membres ont répondu au questionnaire dont 227 réponses exploitables. La SFMV compte à ce jour 1 912 membres ce qui fait un échantillon de 12% de réponses analysables ... Parmi les participants, une quasi-parité était retrouvée : 118 hommes pour 111 femmes. Plus de la moitié des participants est âgée de plus de 45 ans (55%), 32% de l’échantillon global étant âgé de plus de 55 ans, ce qui est superposable à la pyramide des âges des membres de la société. Parmi les médecins qui ont répondu, 50% ont une activité purement libérale, 30% ont une activité publique et enfin 20% ont une activité mixte. Seulement 18% travaillent seul, 41% ont une activité en cabinet de groupe ou dans une structure multidisciplinaire et 37% exercent en CHU ou en hôpital général.

Les centres d’intérêt des participants donnent une idée plus précise de l’activité professionnelle, avec 87% des réponses qui témoignent d’un intérêt pour la pathologie veineuse, 86% pour la pathologie artérielle. L’intérêt est moindre pour la pathologie lymphatique (29%) et pour la pathologie microcirculatoire (37%). Près de 4 médecins

Enquête du conseilscientifique sur l’intérêtde réseaux de recherche cliniqueen médecine vasculaire.Pascal GIORDANA ([email protected]), H. DESMURS-CLAVEL, U. MICHON-PASTUREL, G. MAHE,pour le conseil scientifique de la SFMV.


MODE D’EXERCICE DES MEMBRES AYANT PARTICIPÉ À L’ENQUÊTE

éventuelles pour des travaux de recherche, mais aussi de recueil de données etc. C’est dans cet esprit qu’est réalisée la dernière partie de l’enquête qui concerne l’envie de participer à un réseau de recherche clinique dans son domaine d’intérêt. Parmi les réponses, 144 participants avaient déjà participé à une ou plusieurs études cliniques (registres, études interventionnelles…). Quatre-vingts pour cent des participants se disent partants pour participer à une étude pilotée par la SFMV. Une grande majorité concerne les études observationnelles (82%) qui paraissent plus facilement réalisables en cabinet, 75% sont prêts à participer à une étude en ligne et 58% à une étude interventionnelle. Cet engouement est retrouvé dans la question portant sur l’intérêt pour une formation à la recherche clinique puisque 61% des participants ont répondu de façon positive. Le temps potentiellement dédié est variable en fonction des disponibilités, mais qui permet de pouvoir orienter chaque participant vers tel ou tel type d’étude, et aussi d’adapter le schéma des protocoles en fonction des souhaits des participants.

Pour ceux qui n’ont malheureusement pas répondu et qui souhaitent donner leurs avis, nous vous invitons à adresser un mail à Isabelle Dauriac afin qu’elle vous envoie le lien pour le remplir. Vous allez être prochainement sollicités pour réaliser des études, qui donneront lieu à des publications et communications aux congrès. Votre implication sera bien entendu valorisée par une présence dans la liste des auteurs des articles et des communications.

Merci à tous d’avoir participé à cette enquête et dans le cas contraire, vous pourrez, si vous le souhaitez, participer aux études à venir.

Amitiés.Le conseil scientifique

voire d’ischémie critique. Là aussi l’implication est forte dans le diagnostic (99 %), dans le suivi (94 %) et un peu moindre dans la prise en charge thérapeutique (82%). Peu de participants prennent en charge les facteurs de risque cardio-vasculaire (7%), beaucoup organisent le diagnostic et moins sont impliqués dans le traitement et le suivi. Rares sont ceux qui ne réalisent pas d’explorations vasculaires artérielles (2,7%) et parmi les autres, 28% disposent d’un tapis de marche. La plupart réalisent l’épreuve de Strandness (vitesse de 3,2 km/h avec une pente à 10%) ce qui confirme une homogénéité de protocole. Trent quatre pour cent des 188 participants au questionnaire artériel utilisent la prise de pression à l’orteil et 30% la TcPO2.

L’effectif des participants en ce qui concerne la pathologie lymphologique est moindre puisqu’ils sont 59 à s’y intéresser. Parmi ces 59 réponses : 94% sont impliqués dans le diagnostic, 86% dans le traitement et 68% font le bilan. Cet intérêt concerne les lymphœdèmes des membres inférieurs primaires et secondaires et un peu moins les lymphœdèmes secondaires des membres supérieurs. Vingt-sept pour cent ont un outil de mesure du lymphœdème. Pour quantifier ce lymphœdème, la plupart utilisent le mètre ruban, d’autres plus rares utilisent la volumétrie 3D ou l’IRM ou la volumétrie à eau. Enfin 77% utilisent les bandages multicouches et plus de la moitié (57%) travaillent en réseau spécifique qui comprend kinésithérapeutes, orthésistes, podologues, voire avec des centres de référence. Quatre-vingt-un participants ont marqué un intérêt pour la microcirculation parmi lesquels 75% pratiquent la capillaroscopie. L’appareillage est varié pour la réalisation de la capillaroscopie.

Cette analyse permet donc d’avoir une vision d’ensemble des pratiques et de l’intérêt des participants pour la recherche. Cela confirme les possibilités de sollicitations

Libéral (105)

Public (65)

Mixte (49)

Sans réponse (0)

110

99

88

77

66

55

44

33

22

11

0


Vous exercez :

1. Vous êtes intéressés par la recherche en (plusieurs choix poissibles)

LES CENTRES D’INTÉRÊT DES MEMBRES POUR PARTICIPER À DES TRAVAUXDE RECHERCHE CLINIQUE EN CE QUI CONCERNE LES DIFFÉRENTS TERRAINS DE LA MÉDECINE VASCULAIRE

Réponse

Seul

En cabinet de groupe

En structure multidisciplinaire

En CHU

En CH

Autre

Sans réponse

Décompte

39

59

30

51

29

11

0

Pourcentage

17,81%

28,94%

13,70%

23,29%

13,24%

5,02%

0,00%

Pathologie veineuse (190)

Pathologie artérielle (189)

Pathologie lymphatique (83)

Pathologie microcirculatoire (63)

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

2. Dans la pathologie veineuse, votre intérêt se porte sur (plusieurs réponses possibles) :

Insuffisance veineuse chronique IVC (138)

Maladie thrombo-embolique

veineuse MTEV (170)

Autre (9)

180

160

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120

100

80

60

40

20

0


5. Dans la pathologie lymphatique, votre intérêt se porte sur (plusieurs réponses possibles) :

3. Dans la pathologie artérielle, votre intérêt se porte sur (plusieurs réponses possibles) :

Le diagnostic (59)

Le thérapeutique (54)

Le bilan étiologique (43)

Athéromateuse (183)

Non athéromateuse (124)

Autres (10)

60

200

160

180

140

120

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50

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30

40

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10

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0

0

4. Dans la pathologie artérielle, vous êtes impliqués dans (plusieurs réponses possibles) :

Diagnostic (187)

Thérapeutique (155)

Suivi (177)

200

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0


6. Seriez-vous partant pour participer à une étude pilotée par la SFMV ?

Oui (199)

Non (21)

Sans réponse (0)

200

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180

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7. A quel type d’étude souhaiteriez-vous participer (plusieurs réponses possibles) :

Observationnelle (registre) (178)

Interventionnelle (126)

Etude de rechercheen ligne en répondant à des questionnaires (164)

180

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8. Seriez-vous intéressé(e) par une formation à la recherche clinique ?

Oui (133)

Non (85)

Sans réponse (0)

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Dominique-Jean LARREY est né le 8 juillet 1766, à Baudéan, près de Bagnères-de-Bigorre dans les Hautes Pyrénées, sous le règne de Louis XV. Il est issu d’une modeste famille pyrénéenne. Son père, Jean de Baudéan est cordonnier de village, sa mère est Philippine Pères, ils auront trois enfants : Geneviève (1760) Dominique (1766) et Claude François (1769).

Ainsi, jusqu’à l’âge de 13 ans, le jeune Dominique Larrey connaît la vie simple et rude de petit campagnard sans ressource, dans une région célèbre pour la douceur de son climat et les vertus des eaux thermales de Bagnères que fréquenta Jeanne d’Albret et que célébra plus tard Montaigne. Il est éduqué par l’abbé Grasset, curé de Baudéan, qui remarque son intelligence et son courage.

Orphelin de père à 13 ans, en accord avec sa famille il partira à Toulouse à pied rejoindre son oncle Alexis Larrey, chirurgien en chef à l’hôpital Saint Joseph de la Grave, vieil hospice toulousain. Son oncle lui “fait faire ses humanités” au collège de l’Esquille dirigé par les Frères de la Doctrine Chrétienne. Etudiant, il est passionné par les cours de dissection anatomique et devient l’assistant de Jean-Jacques Frizac, et en 1785, il obtient à 19 ans le premier prix de la Société Saint-Joseph de la Grave puis il est désigné “professeur-élève”.

En 1786, il est nommé premier au concours d’aide-major de l’Hôpital de la Grave, soutient brillamment sa thèse sur la “carie des os” et reçoit une médaille de la cité de Toulouse. Il est initié aux activités maçonniques dans la loge des “Ecossais Fidèles”, dans la mouvance contestataire “patriote”.

En passant par Lourdes, 40 kilomètres séparent Baudéan de Ayzac-Ost. Cent cinquante trois ans séparent ans séparent la naissance de ces deux pionniers de la médecine d’urgence : Dominique-Jean Larrey et Louis Lareng.

Lourdes et ses environs :Urgences…Alain VIARD ([email protected])


En pleine tourmente révolutionnaire, en 1792, Dominique Larrey reçoit sa première affectation comme aide-major à l’armée du Rhin, sous les ordres du général Houchard (1739-1793), première étape d’une carrière qui le conduisit sur tous les champs de bataille d’Europe, de l’Espagne à la Russie, et même dans les déserts d’Égypte et de Syrie. Il reçoit le baptême du feu à la bataille de Spire, en septembre 1792, qui lui permet d’appliquer les principes de la chirurgie navale. Il brave l’interdiction faite aux officiers de santé, sur terre, de se tenir à moins d’une lieue des combats et l’obligation d’attendre leur fin pour secourir les blessés. Il observe à la lorgnette la rapidité avec laquelle les batteries d’artillerie à cheval se déplacent et imagine les “ambulances volantes” à laquelle son nom sera désormais attaché, capables de suivre les combattants et de les secourir jusqu’au cœur de la bataille. En novembre 1792, le ministre de la guerre Pache ouvre un concours pour le projet d’ambulances mobiles et sur la notion de chirurgie d’urgence auquel il va participer.

Le Général Vicomte Alexandre de Beauharnais est séduit, dès 1793, par les avantages psychologiques de cette conception pour les soldats et pour la nouvelle organisation possible du service de santé. Mais “l’opposition des administrateurs” - qui donnaient leurs ordres au service de santé - ne permet pas la réalisation du concept.

En 1794, à 28 ans, il présente son programme d’ambulances volantes qui est adopté par le conseil de santé, avant d’aller rejoindre à Toulon son affectation comme chirurgien en chef de l’Armée de Corse. Républicain affirmé, il est séduit par le dynamisme et l’autorité du jeune général Bonaparte.

En août 1787, après six semaines d’une marche à pied harassante dans la traversée du Quercy et du Limousin, Dominique Larrey arrive dans la capitale, nanti des recommandations de son oncle Alexis pour Antoine Louis, secrétaire perpétuel de l’Académie Royale de Chirurgie. Celui-ci l’introduit auprès de Pierre-Joseph Desault, créateur de la Clinique Chirurgicale de l’Hôtel Dieu pour l’enseignement au lit du malade.

En 1787, Dominique Larrey part pour Brest présenter le concours pour un poste de chirurgien major de la marine royale. Il fait le voyage à pied, avec un autre officier de santé auxiliaire de la marine. Classé premier, en attendant son embarquement sur la frégate “La Vigilante”, il suit à la prestigieuse école de médecine de Brest l’enseignement de Pierre Duret. Larrey s’initie au traitement chirurgical précoce des blessures et à un respect strict des parties intactes lors du traitement des plaies. La campagne de pêche à Terre Neuve l’oblige à étudier l’hygiène, le mal de mer, le scorbut, sans négliger les conditions climatiques, et l’ethnologie. Au cours de cette expérience, il montre toutes ses qualités et reçoit des félicitations officielles au retour de l’expédition. Mais la vie à bord ne lui convient pas.Il revient à Paris, et reprend ses études à l’Hôtel-Dieu avec Desault (considéré comme l’inventeur de la néphrologie) et Robert-Bienvenue Sabatier. En 1789, il est reçu premier au concours d’aide-major de l’Hôpital des Invalides, mais il se montre volontiers dans toutes les manifestations populaires, ce qui ne lui permet pas d’occuper son poste aux Invalides, il est donc évincé au profit d’un candidat protégé du gouverneur Chastenet de Puységur. Il est conforté dans ses idées révolutionnaires et participe aux harangues de Camille Desmoulins. Il donne des cours d’anatomie et d’obstétrique pour subvenir à ses besoins.


En 1795 au Val de Grâce, sous la direction de J.F. Coste, il devint le premier Professeur titulaire de la chaire d’Anatomie et de Chirurgie Militaire. Dans ses fonctions, il inventa, entre autres, la ligature des vaisseaux sanguins.En 1798 durant la campagne d’Egypte à Aboukir, il fait tresser cent paniers d’osier qu’il fait disposer sur chaque flanc d’un chameau, pour le transport allongé des blessés.

« Ambulance volante » du baron Larrey (source Wikimédia commons)


Percy, de 10 ans son ainé, avait mis au point le wurst. Percy avait cherché, comme Larrey, à procurer de prompts secours aux blessés par la création d’un corps de « chirurgie mobile, en mettant au point des charrettes avec table d’opération et rideaux que secondait une troupe régulière de soldats infirmiers » qui emmènent rapidement les chirurgiens sur le champ de bataille. Percy imagine lui aussi des nouveautés visant à procurer de prompts secours aux blessés.

« Ambulance volante » du baron Larrey (source Wikimédia commons)


En 1799, il propose la transformation des trains d’artillerie bavarois attelés, en véhicule sanitaire. Cette “ambulance”, attelée de six chevaux, est capable de transporter rapidement les membres du corps mobile de chirurgie installés à califourchon, directement sur le champ de bataille, au plus près de la ligne de feu avec du matériel de secours et de soins aux blessés.

Cette voiture militaire est analogue au caisson connu sous le nom de wurst (mot allemand signifiant saucisse)

1. Chirurgien major, chef de l’ambulance, indiquant le point sur lequel les secours sont devenus nécessaires

2. Conducteurs à cheval 3. Siège où sont placés deux infirmiers4. Caisse du wurst renfermant les appareils et instruments5. Chirurgien aide-majorLe Général Lecourbe le félicite pour ce corps de “chirurgie mobile” mais ce dernier

Pierre-François,Baron de Percy(source Wikimédia commons)


l’hygiène des troupes. Lors du rapatriement des troupes vers Toulon, Dominique Larrey obtient que les blessés soient embarqués les premiers, signe humanitaire non pratiqué à l’époque.

Lorsque fut signée la capitulation du 31 août 1801 entre le général Menou et les Anglais, Larrey embarqua pour la France mille trois cent trente-huit blessés : tous revinrent à la santé, à l’exception de huit.

La guerre d’Egypte a révélé la capacité du chirurgien de l’avant dans l’action de la bataille, méritant l’admiration reconnaissante des soldats à l’origine de son prestige grandissant. Ayant apprécié au combat les qualités de son jeune chirurgien, Bonaparte, dès son retour à Paris, le nomme chirurgien en chef de la Garde des Consuls et de l’Hôpital de la Garde, le “Gros Caillou”, où il restera pendant quatre ans.

Conformément aux nouvelles dispositions de la réorganisation du monde médical, Dominique Larrey doit soutenir sa thèse de Doctorat en mai 1803, sous le titre “Dissertation sur les amputations des membres à la suite des coups de feu”, sujet dont il a, à l’évidence, la plus grande expérience européenne. Il devient ainsi le premier “Docteur en Chirurgie”. En 1804, à 38 ans, il est promu officier de la Légion d’Honneur, décoré en l’Eglise des Invalides par Bonaparte premier Consul, qui va devenir dans quelques mois Napoléon Ier. Il a été nommé quelques mois plus tôt Inspecteur Général du Service de Santé avec Percy, Desgenettes, Heurteloup, et Parmentier.

matériel peu commode ne permet pas l’évacuation des blessés, si bien qu’il sera assez vite abandonné.

Les chevaux sont refusés par l’administration car “c’eût été un spectacle dangereux à donner que celui d’officiers de santé en voiture...On veut qu’ils aillent à pied... autrement, ils deviendront insolents.”Il propose alors la création d’un corps indépendant de chirurgiens des armées, d’une compagnie d’infirmiers et d’un bataillon d’équipage militaire d’ambulances.Le principe de “bataillons d’ambulances” est admis (seize caissons et quarante-huit cabriolets) mais l’administration ne permettra la création d’un corps infirmier qu’en 1809. Puis en 1813, Larrey et Percy, pour mieux servir les ambulances, obtiennent la création d’un corps d’infirmiers de l’avant ou despotats (ou brancardiers) de l’Empire, brancardiers militaires chargés de la relève des blessés. Ils utilisaient un brancard démontable dont chaque élément était constitué de la lance d’un brancardier. Ce dernier était de plus équipé de moyens de soins à l’intérieur de son shako (le shako est un couvre-chef militaire, en forme de cône tronqué avec une visière ; il était souvent en feutre et décoré d’une plume, d’un pompon ou d’un galon.)

Pendant la campagne de Syrie (février à mai 1799), on avait surnommé Larrey “la Providence du soldat”. Le 22 août 1799, Bonaparte quitte l’Egypte après la malheureuse expédition de Syrie, laissant le commandement à Kléber qui est assassiné le 14 juin 1800. Dès lors, sous le commandement de Menou, l’Armée française va d’échec en échec. A Canopé (21 mars 1801), sous le feu de l’ennemi, Larrey ramène un blessé sur ses épaules jusqu’à l’ambulance dans l’étonnement général (il s’agit du Général Silly, dont la jambe droite venait d’être broyée par un boulet).Il s’intéresse à beaucoup de faits pathologiques “scorbut, dysenterie, éléphantiasis, ophtalmie.” Il comprend la contagiosité de la peste et l’importance de


Murat, après avoir visité au passage son oncle Alexis, Directeur de l’Ecole de Chirurgie de Toulouse, et sa mère au village de Beaudéan. Il arrive en Espagne le 8 mars 1808. Dans ses mémoires il critique les médecins espagnols ainsi que l’attitude de Murat qui a engagé de jeunes recrues qui meurent par milliers de typhus et de dysenterie dans des hôpitaux épouvantables. En avril 1808, dans l’Hôtel Dieu de Madrid on compte 2 250 malades pour une armée de 32 000 hommes et, dans les rues de la ville, l’insécurité engendre la panique des civils et des militaires. C’est dans cette ambiance ambigüe que se produit l’émeute des 1er et 2 mai 1808, de sinistre mémoire, pour laquelle Murat déclara : « La canaille est matée ». Répression atroce allumant la haine de deux peuples et que Goya a peint dans « Les Désastres de la guerre” dont la responsabilité historique revient à Murat et Godoy Alvarez de Faria, Premier ministre de l’époque. En novembre 1808, l’Empereur reprend en main la direction des affaires et après Burgos (10 novembre 1808) et Somo-Sierra où s’illustre une fois de plus Dominique Larrey avec ses ambulances volantes, il entre en vainqueur à Madrid le 4 décembre 1808.

En plein hiver, par un froid intense, à Eylau (8 février 1807), la capacité de Dominique Larrey est à rude épreuve pendant 24 heures : pour 3000 tués et 7000 blessés. Dans ses mémoires, il écrit : “ Je conservais heureusement une force surnaturelle “. Napoléon, passant près de son ambulance, lui confère, sur le champ, la croix de Commandeur de la Légion d’Honneur et lui remet sa propre épée, gravée à son nom, pour remplacer la sienne qui lui avait été volée par les Russes. A Friedland (14 juin 1807), il fait encore bénéficier les combattants de ses talents de chirurgien de l’avant et de son concept d’organisation des hôpitaux (Koenigsberg, Berlin, Hanovre).

Après les entrevues de Tilsitt (25 juin 1807) et de Erfurt (27 septembre -14 octobre 1808) entre Napoléon et le tsar Alexandre Ier, où l’acteur J.F. Talma joue devant un parterre de rois, Dominique Larrey revient à Paris, reprenant ses fonctions de chirurgien en chef de l’Hôpital de la Garde en 1807.

Mais l’année suivante, s’annonce la campagne d’Espagne et du Portugal (1807-1814) et Dominique Larrey part comme chirurgien chef de l’Armée de

L’empereur Napoléon félicitant le baron Larrey en 1813(source Wikimédia commons)


Mais l’entracte est interrompu par le départ pour la campagne de Russie (24 juin - 18 décembre 1812), la plus cruelle de toutes. Il est le chirurgien en chef de la Grande Armée dont Desgenettes est le médecin en chef. En coordination, le chirurgien et le médecin organisent en Allemagne des hôpitaux d’évacuation. Dominique Larrey réunit à Berlin tous les chirurgiens, leur donne ses consignes techniques et les répartit en six divisions d’ambulances volantes en sachant qu’il y a déjà 60 000 malades traités dans les hôpitaux de l’arrière. Quelques victoires marquent le début des hostilités : en 1812, Smolensk, Borodino, la Moskova où Dominique Larrey pratique 200 amputations. Mais très vite, le combat change de cours et c’est la terrible retraite de Russie, sans soutien logistique, vestimentaire et nutritionnel, en ambiance de glaciation. Intransportables, 700 malades ou blessés sont égorgés par les Russes. Affamés et gelés, les hommes meurent par milliers après le fatal incendie de Moscou et le passage de la Bérézina du 26 au 29 novembre 1812. “Des régiments, des bataillons tout entiers, fondent, disparaissent et noircissent de leurs cadavres, la surface éclatante de ces plaines gelées”. Sa farouche volonté et sa robuste constitution permettent à Dominique Larrey de résister en poursuivant sans relâche ses actes de soins dans l’admiration et la reconnaissance des soldats comme en témoigne son transfert à bras d’hommes au passage de la Bérézina et le dévouement des pontonniers d’Eblé. “J’étais près de mourir quand je fus heureusement reconnu. Mon nom fut prononcé. Aussitôt les regards se tournent vers moi puis chacun s’empresse de m’aider... C’est aux soldats que je dois mon existence... Chacun me faisait place et j’étais aussitôt entouré de paille et de leurs vêtements”. Dominique Larrey arrive exténué à Konigsberg le 21 décembre 1812, à nouveau atteint de typhus dont il guérit grâce aux soins du Docteur Jacobi. L’expédition a été si meurtrière que des 500 000 hommes il n’en reste plus que 10 000 groupés autour du Général Vicomte Eugène de Beauharnais qui connaît bien Larrey depuis l’Armée du Rhin en 1792.

Mais l’Autriche menace à nouveau et Napoléon quitte l’Espagne, laissant en place la garde impériale et son chirurgien Dominique Larrey contre son gré et sans pouvoir réel puisque le chef du service de santé est son rival depuis peu, Percy. Dominique Larrey démontre une fois de plus son humanisme, ne faisant aucune distinction de nationalité pour accorder ses soins à quiconque en a besoin.

A Valladolid, il demande même la création d’un “hôpital destiné à l’ennemi”, grande première inscrite à son crédit par les Espagnols et les Anglais. Ceci en raison d’une épidémie de typhus qui atteignait les prisonniers, les femmes et les enfants qui se trouvaient sur place. Dans ses mémoires, il critique vivement les commissaires et administrateurs de l’Armée. Il identifie la gangrène traumatique et ses phases évolutives, conduisant au débridement précoce des plaies laissées ouvertes et aux amputations primaires pour fracas de membres. Le 19 novembre 1808, sous la pression de Percy auprès de l’Empereur, la création d’un bataillon de “soldats d’ambulances” est décidée... reconnaissance de la “chirurgie de bataille” chère à Dominique Larrey. Mais celui-ci considère avec amertume qu’il s’agit d’un plagiat de son “ambulance volante”.

En mars 1809, une partie de la Garde impériale est rappelée en France avec Dominique Larrey qui est victime du typhus. Dans ses mémoires, il écrit : “J’aurais probablement péri sans les secours vigilants et assidus de mon élève, Alexis Larrey, mon cousin, jeune homme intelligent et donnant déjà de grandes espérances. A mon arrivée à Burgos, j’avais totalement perdu l’usage de mes sens et de mes forces... je conserverai toujours le souvenir des soins attentifs que Monsieur le Chirurgien en Chef Beaumarche et Monsieur le Docteur Maisonade médecin de Burgos me prodiguèrent dans cette circonstance.” Finalement, Dominique Larrey arrive exténué à Paris le 4 avril 1809. Pour lui, “l’horrible et inexpiable guerre d’Espagne” est terminée, mais elle durera en fait jusqu’en 1814 jusqu’au déclin de l’Empire.

Après un court répit à Paris en 1809, Dominique Larrey repart pour la 2ème campagne du Danube en Autriche (1809) comme chirurgien en chef de la Garde, Heurteloup étant chirurgien en chef de la Grande Armée. A Essling (21-22-mai 1809), contre l’avis général, il ampute le Maréchal Lannes qui décède en quelques jours du typhus et non de l’intervention. A Wagram (5 -6 juillet 1809), l’action de Dominique Larrey est débordante : 1200 blessés, 300 amputations. L’Empereur lui décerne le titre de Baron, à l’institution de la nouvelle noblesse en 1808 et une rente annuelle de 5 000 Francs.

Pendant deux ans, entre 1810 et 1812, il reprend ses activités de temps de paix à l’Hôpital de la Garde à Paris et commence à rédiger ses “Mémoires de chirurgie militaire et campagnes”. Il n’a fait aucun commentaire sur le divorce et le 2ème mariage de l’Empereur ni sur la naissance du roi de Rome en 1811.


batailles, 400 combats et plusieurs sièges de places fortes”. A 49 ans, il a terminé sa glorieuse carrière.Après la vie active du chirurgien combattant, il se consacre à la rédaction des cinq volumes de ses Mémoires de chirurgie militaire et campagnes, jusqu’en 1817.

Malheureusement, les dernières années du chirurgien militaire Baron d’empire vont être assombries par des troubles caractériels. Il agace l’administration de l’Hôtel des Invalides par ses sautes d’humeur et ses revendications, malgré la protection que lui accorde son vieil ami le Maréchal Moncey. Pour l’éloigner, on lui confie des missions aux Pays Bas, dans le Sud de la France et en Italie. A Rome, il rend visite à Madame Lætitia, mère de Napoléon, presque centenaire et aveugle qui embrasse avec émotion le fidèle chirurgien de l’empereur.

En 1838, Dominique Larrey est admis à la retraite à 72 ans, ce qui l’accable d’une profonde amertume dont il ne sortira que le 14 décembre 1840 pour le retour des cendres de Napoléon. Il assiste à la cérémonie malgré le grand froid, ayant revêtu son uniforme de Wagram, au bras de son fils le Baron Félix Hippolyte Larrey, chirurgien militaire comme lui, professeur agrégé à la faculté de Médecine de Paris (et plus tard professeur au Val de Grâce, dont il sera le premier titulaire de la chaire de chirurgie de guerre en 1852). Il voulait “saluer une dernière fois l’homme qui, par ses paroles et par son testament, l’avait fait entrer dans l’histoire”.

En 1842, Louis-Philippe lui confie, avec son fils, une mission d’inspection des Hôpitaux de l’armée d’Algérie. En cinq semaines, il visite toutes les villes du littoral et de l’intérieur, étudiant en détail les hôpitaux. Le 5 juillet 1842, il repart pour la France très fatigué. Après une pénible traversée, il arrive à Toulon où se déclare

En trois mois, Napoléon lève une nouvelle armée de 300 000 recrues trop jeunes et non aguerries pour l’ultime campagne de 1813 contre une coalition déchaînée. La campagne de Saxe commence par la victoire de Dresde (8000 tués et 6500 blessés français), la bataille de Warchau et l’enfer de Leipzig (16-19 octobre 1813). Pendant cette campagne de Saxe, il y a eu beaucoup de décès parmi les chirurgiens, environ les deux tiers (826 en 1812 dont il reste 273 en 1813). Epuisé par une activité surhumaine et déprimé par la situation d’échec, Dominique Larrey rejoint Metz et demande un congé après avoir inspecté les hôpitaux de l’Est et du Nord.La campagne de France commence en 1814 contre 400 000 coalisés arrivés sur le Rhin. C’est la 24ème campagne consécutive du Baron Dominique Larrey. Malgré des prodiges de tactiques militaires, Napoléon ne peut empêcher les coalisés d’arriver à Paris. La vaillance de Dominique Larrey est constante avec quelques éclats de bravoure comme à la ferme d’Heurtebise : une ambulance sans protection étant menacée par des cosaques, Dominique Larrey va avec succès au secours des 200 blessés, se frayant à cheval un passage, les armes à la main. La défaite consommée à Fontainebleau après l’abdication (6 avril 1814), Dominique Larrey demande à Napoléon de le suivre à l’île d’Elbe, ce que refuse l’Empereur, estimant que son chirurgien peut encore être utile à ses vieux soldats de la Garde.

Après les Cent jours, Dominique Larrey subit la répression de la seconde Restauration par suppression de ses fonctions et de sa pension, mais il évite l’emprisonnement. Après un vote des chambres suite à un rapport élogieux pour services rendus aux soldats de toutes nationalités, il recouvre sa pension le 8 avril 1818, “après 28 ans de services, 25 campagnes, 60

Dominique-Jean LARREY pendant la bataille de Borodino (Moskowa), le 7 septembre 1812(source wikimédia commons)


Louis LARENG est né le 8 avril 1923 dans le petit village d’Ayzac Ost (bien prononcer ahy zak oste !) près d’Argelès-Gazost, dans les Hautes-Pyrénées. « Ah, je suis un pyrénéen de souche » dit-il en ne masquant rien de son accent de torrent qui fait rouler les galets sous sa langue. Sa langue ? « Il était interdit de parler patois à l’école ! On se faisait taper sur les doigts ! » Pourtant Louis Lareng n’en veut pas à son maître d’école Charles Poitrinet, bien au contraire : « C’est grâce à lui que j’ai pu avoir des bourses et être admis au lycée Théophile Gautier à Tarbes ! On était très peu nombreux, et tout était pris en charge ! »

Et voilà comment ce « petit paysan » élevé par sa tante, va se retrouver en faculté de médecine à Toulouse.« Elle était employée de pharmacie. C’est là que j’ai pris goût à la médecine… » La tante aurait bien vu le petit Louis revenir au village et devenir médecin de famille ; « Mais j’ai été reçu à l’internat. Cela a déterminé ma carrière universitaire ». Assistant, chef de clinique, agrégé, professeur. Et puis inventeur du Samu avec le Dr Madeleine Bertrand, inventeur de la télémédecine, maire d’Ayzac Ost, député… Louis Lareng ne s’est jamais arrêté de travailler. Aujourd’hui encore il est debout à l’aube et ne quitte son bureau qu’à 21 heures… Cet humaniste enthousiaste pilote aujourd’hui l’espace numérique de santé ! Lui qui a appris son métier à l’époque où l’on tâtait des premiers antibiotiques embarque tout le monde dans la technologie médicale d’après-demain. Au fait, sa spécialité, c’est « réanimateur » : ça ne s’invente pas !Louis Lareng a toujours été un visionnaire. Mais à la base, il est anesthésiste… « Dans les années soixante, il y avait la menace d’une épidémie de poliomyélite venant des pays nordiques. Il y a eu une mobilisation pour former des médecins sur la réanimation respiratoire. L’épidémie n’a pas eu lieu… Mais cela m’a donné une idée par rapport aux victimes d’accidents de la route qui mouraient d’insuffisance respiratoire… » L’idée-force du SAMU est de transporter l’hôpital au pied du platane. « On y trouvait la police, les pompiers, mais pas l’hôpital

une pneumonie. Il a hâte de rentrer à Paris, sa femme étant gravement malade. Le 24 juillet, il arrive à Lyon dans une situation désespérée. Le 25 juillet 1842, son fils Félix Hippolyte apprend le décès de sa mère survenu la veille et le soir à 17 heures le grand Dominique Larrey expire dans une chambre de l’Hôtel de Provence et des Ambassadeurs, place Bellecour.

En 28 ans de chirurgie de l’avant, Larrey met à son actif le traitement d’un nombre considérable de fracas des membres : ainsi il pratique 300 amputations à Eylau ; 300 amputations à Wagram ; 200 amputations à La Moskova… Aucune statistique ne permet de trancher l’avantage scientifique de tels sacrifices dans le contexte et au moment des faits. Aucune comparaison ne peut être faite avec les conditions de la chirurgie de guerre au XXe siècle. Les chirurgiens du XIXe siècle ont eu le courage d’agir en situation dangereuse, quitte à faire survivre des invalides. Dans le bilan de la meurtrière campagne de Russie en 1812, Larrey compte 22000 blessés traités dans ses ambulances dont 9.073 guéris sans séquelle, 1000 amputations, 2416 décès, 4027 invalides partiels, 5854 invalides totaux dont 731 amputés. Au total, il y a eu une mortalité de 11%, invalidité totale de 26,3%, guérison et séquelles partielles de 62,4%. Larrey estime avoir sauvé 89% de blessés dans des conditions particulièrement précaires. Il faut noter que les amputations et désarticulations ne représentent que 4% du collectif.

Sans conteste, Dominique Larrey fut le créateur du concept des ambulances militaires telles qu’elles apparaitront lors de la 1° guerre mondiale et même le précurseur du SAMU.

Dominique Larrey a épousé le 13 ventôse an II (3 mars 1794) Marie Elisabeth Laville-Leroult, d’origine toulousaine, artiste peintre et élève de David, et dont le père, d’origine bretonne, était ministre des finances sous Louis XVI. Elle est la sœur de Marie-Guillemine Benoist, née Marie-Guillemine de Laville-Leroux, également artiste peintre et élève d’Elisabeth Vigée Lebrun. Ils auront ensemble une fille, Isaure, née en 1798 au début de la campagne d’Egypte, et un fils, Félix Hippolyte, né en 1808 au début de la guerre d’Espagne.

Le nom de Larrey est inscrit sur la 30° colonne du pilier sud de l’Arc de Triomphe de l’Etoile à Paris (avec celui de Percy et de Degenettes).


des palais Par P. VAYRE et JJ FERRANDIS Académie Nationale de Chirurgie

Sciences Médecine Pharmacie de la Révolution à l’Empire (1789-1815) par Pierre Huard Editions Roger Dacosta

Mémoires de chirurgie militaire et campagnes, par Dominique Jean Larrey, Paris, Smith, 1812-1817, 4 vol. + un 5e sur Waterloo, paru en 1841, Paris, Baillière ; réédition 1983.

Place à Monsieur Larrey Chirurgien de la garde impériale Biographie », 500 pages, 85 illustrations dont la plupart inédites, Editions Actes Sud 2003. Prix d’Histoire de la Médecine aux Armées (Val-de-Grâce 2004), Prix de la Société Napoléonienne Internationale (Canada 2004) et Prix 2004 Biographie et Histoire de la Ville d’Hossegor.

! Mais surtout le deuxième élément fondamental du SAMU, c’est la régulation ! » Au bout du fil, c’est un médecin. C’est lui qui décide quel type de secours il faut envoyer, en fonction de la gravité de l’accident… et des moyens disponibles. L ‘idée est géniale, sauve des vies, et pourtant, ce n’est qu’en février 1986 que les SAMU seront inscrits dans le marbre de la loi. « J’ai dû me battre à l’Assemblée nationale, j’étais député à l’époque et j’ai réussi à faire passer « l’amendement Lareng », qui a été adopté à l’unanimité ! Aujourd’hui, il y a des SAMU dans toute la France. Et le monde entier s’inspire de l’exemple toulousain…

Aujourd’hui, Louis Lareng âgé de 95 ans, toujours débordant d’idées et d’activité, est président de la société européenne de télémédecine et e-S@ntémilite, avec le Dr Salvodelli pour la télémédecine.

Louis Lareng est à l’origine de l’Institut européen de télémédecine, qui a démarré en 1989 entre l’hôpital Rangueil à Toulouse et l’hôpital Combarel à Rodez, permettant aux patients une meilleure prise en charge des spécialités médicales.

Il fut nommé Grand officier de la Légion d’Honneur par le Président Hollande.

Dominique Larrey et Louis Lareng, issus de la même région, d’un milieu modeste, tous deux remarqués dès leur jeune âge à l’école soit par le curé soit par l’instituteur, seront deux précurseurs des services d’urgence, l’un militaire l’autre civil, tout deux animés du même idéal : sauver autrui quel qu’il soit, en situation de danger vital et toujours au plus près de l’événement.

Tous les deux connurent les obstacles de l’administration mais tous les deux iront au bout de leurs convictions.Hommage leur soit rendu.BIBLIOGRAPHIE

Dominique Larrey (1766-1842) Chirurgien militaire - Baron d’Empire Des misères des batailles aux ors

La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 69 PR

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Le cœur a ses raisonsque la raison approuve !

Pour plus d’information, reportez-vous au Résumé de Caractéristiques du Produit, ainsi qu’aux recommandations de bonne pratique de l’ANSM et de la HAS de juin 2012 sur le bon usage des agents antiplaquettaires (disponibles sur www.ansm.sante.fr et sur www.has-sante.fr)

Pour accéder aux mentions légales du médicament, suivez ce lien : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/, ou fl ashez ce code

INDICATIONS CHEZ L’ADULTE (1) :Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents vasculaires cérébraux Prévention de la morbidité cardiovasculaire chez les patients atteints d’angor stable Prévention de la morbidité cardiovasculaire chez les patients ayant des antécédents d’angor instable, en dehors de la phase aiguëPrévention de l’occlusion du gre¡ on après un pontage aorto-coronarien (PAC) ou un pontage infra-inguinalAngioplastie coronaire, en dehors de la phase aiguë

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE (2) :Prévention secondaire en dehors de la prise en charge de la phase aiguë du fait de sa formulation gastro-résistante induisant une libération di¡ érée de l’aspirine

Remboursement Séc. Soc. 65% - agréé Collect.(1) Mentions légales Résitune® * AMM à la date du 28/04/2015 (2) Avis de la Commission de la Transparence Résitune®, 4 novembre 2015

GALÉNIQUE EN FORME DE CŒURconçue pour faciliter l’observance, la mémorisation et l’appropriation du traitement

COMPRIMÉ DE PETITE TAILLEfacilite la prise

GASTRO-RÉSISTANTprévient les e¡ ets irritants sur l’intestin§(1). Néanmoins, la tolérance gastro-intestinale de Résitune® n’a pas été démontrée formellement par des études cliniques§(2)

CONDITIONNEMENT DE 30 ET 90 COMPRIMÉSpermet l’utilisation d’un pilulier

Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents Prévention secondaire de l’infarctus du myocarde, des accidents ischémiques transitoires et des accidents

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SOLUTION PAGE 72

Romain JACQUET ([email protected])

MON PREMIERparle

MON DEUXIEMEsceptique en religion

MON TROISIEMEmilitaire

MON QUATRIEMEpropre en anglais

MON CINQUIEMEproblème

MON SIXIEMEtête têtue

MON SEPTIEMEtroisième

MON HUITIEMEmusique des années 60

MON NEUVIEMEoù l’on se couche

MON DIXIEMEboisson d’origine asiatique

MON ONZIEMEils nous portent

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MON TOUTDiagnostic paraclinique de l’artère

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SOLUTION PAGE 76

La Lettre du Médecin Vasculaire n°44 - Septembre 2018 - 71 medi. I feel better.

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Michel DADON ([email protected])

Ces endofuites sur prothèses aorto-bi-iliaques sont de même type.

QUESTIONS

Lequel ?Comment les caractériser hémodynamiquement et quel serait leur potentiel évolutif ?

SOLUTION PAGE 75


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UrgoK2 et UrgoK2 Latex Free. Systèmes de compression multicouche bi-bandes étalonnées / compression forte. Traitement de l’ulcère veineux de jambe, de l’oedème d’origine veineuse et du lymphoedème, justifiant d’une compression forte. Contre- Indications : • Présence d’une pathologie artérielle (ulcères artériels ou à forte composante artérielle ; arthériopathie avérée ou suspectée) • Indice de pression systolique (IPS) < 0,8 • Patients souffrant de microangiopathie liée au diabète, de phlegmatia coeruleadolens (phlébite bleue douloureuse avec compression artérielle), de thrombose septique • Ulcération d’origine infectieuse • Allergie à l’un des constituants - en particulier le latex pour le kit contenant du latex. Remboursable LPPR (Séc. Soc. 60% + Mutuelle 40%) dans le traitement de l’ulcère de jambe d’origine veineuse (IPS ≥ 0,8). Dispositif Médical de classe I. Lire attentivement la notice avant utilisation. *

est un système de compression multitype, conforme aux recommandations de la HAS en 1ère intention (1) pour les patients porteurs d’ulcères de jambe veineux.

Agissez dès le départ et jusqu’à cicatrisation complète.

(1) Bon usage des technologies de santé. La compression médicale dans les affections veineuses chroniques. Document de la Haute Autorité de santé, disponible sur le site www.has-sante.fr.

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CONCLUSION DES AUTEURS

“La majorité des EF2 s’occlut spontanément. Les EF2 à haute résistance seraient plus volontiers associées à une résolution spontanée alors que les EF2 à basse résistance et de flux intermittent peuvent persister voire induire une croissance du sac anévrysmal.”

RÉFÉRENCE

Monastiriotis S et al. Evolution of type II endoleaks based on different ultrasound-identified patterns. J Vasc Surg 2018 ; 67:1074-81 (article téléchargeable sur le site de la SFMV : Médiathèque / Abstracts).

REPONSE ,

Ces endofuites sont de type 2e selon la classification des endofuites de type 2 (EF2) proposée par l’équipe de Nicos Labropoulos dans une étude rétrospective, avec une tendance évolutive différente selon leur type.

Dans cette série, on détecte 53 EF2, soit 14.65% chez les 382 patients traités (32 à 1 mois, 9 à 6 mois, 5 à 9 mois, 7 après 1 an) avec les évolutions ci-dessous :

a = haute résistance, flux de faible amplitude, un seul vaisseau concerné avec petite cavité.b et c = basse résistance, flux d’amplitude élevée, deux vaisseaux communiquant par le sac ; cavité plus importante.d, e et f : fuite intermittente, aller-retour, un seul vaisseau concerné, amplitude du flux fonction de la taille de la cavité.

Dans cette série, on détecte 53 EF2, soit 14.65% chez les 382 patients traités (32 à 1 mois, 9 à 6 mois, 5 à 9 mois, 7 après 1 an) avec les évolutions ci-dessous :

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alis

atio

n en

dova

scul

aire

peu

t êtr

e en

visa

gée

chez

les

patie

nts

port

eurs

d’u

ne o

cclu

sion

vei

neus

e ch

roni

que

– ni

veau

x 4

à 6

de la

cla

ssifi

catio

n C

EAP.

Une

éva

luat

ion

régu

lière

(au

moi

ns a

nnue

lle)

de l’

obse

rvan

ce e

t de

la b

alan

ce b

énéfi

ce-r

isqu

e de

vrai

t êtr

e ef

fect

uée

pour

les

patie

nts

en tr

aite

men

t de

long

ue d

urée

.

Avan

t d’in

terr

ompr

e l’a

ntic

oagu

latio

n, u

n ED

vei

neux

doi

t êtr

e ef

fect

ué p

our

disp

oser

d’u

n ex

amen

de

réfé

renc

e en

cas

de

réci

dive

.

CO

NSE

NSU

S N

° 4.

GES

TIO

N D

E LA

TVP

DA

NS

DES

SIT

UAT

ION

S PA

RTI

CU

LIÈR

ES -

Cf.

tabl

eaux

4 e

t 5 -

En c

as d

e su

spic

ion

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VP d

es m

embr

es s

upér

ieur

s, l’

ED v

eine

ux e

st l’

exam

en d

e pr

emie

r ch

oix.

Le tr

aite

men

t ant

icoa

gula

nt d

e la

TVP

des

mem

bres

sup

érie

urs

est s

imila

ire à

cel

ui d

e la

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des

mem

bres

infé

rieur

s.

HB

PM

rec

omm

andé

e po

ur le

trai

tem

ent a

igu

de la

TV

céré

bral

e.

HB

PM

rec

omm

andé

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ur le

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ent a

igu

de la

TV

spla

nchn

ique

.

HB

PM

rec

omm

andé

e po

ur le

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tem

ent i

nitia

l et à

long

term

e de

s pa

tient

s ca

ncér

eux.

Che

z le

s pa

tient

s ca

ncér

eux,

apr

ès 6

moi

s d’

antic

oagu

latio

n, la

déc

isio

n de

con

tinue

r ou

pas

et l

e ch

oix

du m

ode

d’an

ticoa

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tion

devr

aien

t êtr

e ba

sés

sur

l’éva

luat

ion

indi

vidu

elle

du r

appo

rt b

énéfi

ce-r

isqu

e, d

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tolé

ranc

e, d

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pré

fére

nce

des

patie

nts

et d

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ctiv

ité d

u ca

ncer

.

Pen

dant

la g

ross

esse

, l’E

D v

eine

ux e

st r

ecom

man

dé e

n pr

emiè

re in

tent

ion

pour

con

firm

er la

TVP

.

Pen

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, les

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PM

son

t rec

omm

andé

es p

our

le tr

aite

men

t ini

tial e

t à lo

ng te

rme.

Le tr

aite

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t ant

icoa

gula

nt d

evra

it êt

re c

ontin

ué p

enda

nt a

u m

oins

6 s

emai

nes

aprè

s l’a

ccou

chem

ent,

pour

une

dur

ée to

tale

de

trai

tem

ent d

e 3

moi

s.

Les

fiche

s de

la L

ettr

e du

Méd

ecin

Vas

cula

ire

- S

epte

mbr

e 2

01

8

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ADIE

THR

OMBO

-EM

BOLI

QUE

VEIN

EUSE

MAL

ADIE

VEI

NEUS

E CH

RONI

QUE

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RCUL

ATIO

NLY

MPH

OLOG

IEUL

TRAS

ONS

CERV

ICO-

ENCÉ

PHAL

IQUE

ET

NEUR

O VA

SCUL

AIRE

ARTÉ

RIOP

ATHI

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S M

EMBR

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FÉRI

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ITÈ

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ES

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Can

cer

acti

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rait

emen

t en

cou

rs o

u au

cou

rs d

es 6

moi

s pr

écéd

ents

ou

palli

atif

).+ 1

Par

alys

ie,

paré

sie

ou im

mob

ilisa

tion

plâ

trée

réc

ente

des

mem

bres

infé

rieu

rs.

+ 1

Réc

ent

alit

emen

t pe

ndan

t 3

jour

s ou

plu

s, o

u ch

irur

gie

maj

eure

au

cour

s de

s 1

2 s

emai

nes

préc

éden

tes

sous

ane

sthé

sie

géné

rale

ou

régi

onal

e.+ 1

Sen

sibi

lité

loca

lisée

le lo

ng d

u sy

stèm

e ve

ineu

x pr

ofon

d.+ 1

Œdè

me

des

jam

bes.

+ 1

Œdè

me

du m

olle

t d’

au m

oins

plu

s de

3 c

m p

ar r

appo

rt a

u m

olle

t as

ympt

omat

ique

(m

esur

ée 1

0 c

m a

u-de

ssou

s de

la t

ubér

osit

é ti

bial

e).

+ 1

Eru

ptio

n cu

tané

e lo

calis

ée à

la ja

mbe

sym

ptom

atiq

ue.

+ 1

Vein

es s

uper

ficie

lles

colla

téra

les

(non

var

ique

uses

).+ 1

Ant

écéd

ent

docu

men

té d

e tv

p.

+ 1

Aut

re d

iagn

osti

c au

moi

ns a

ussi

pro

babl

e qu

e la

tvp

. -

2

SC

OR

E D

E W

ELL

S À

3 N

IVE

AU

X :

RIS

QU

E

SC

OR

E D

E W

ELL

S M

OD

IFIÉ

SC

OR

E À

2 N

IVE

AU

X :

RIS

QU

E

faib

le <

1pe

u pr

obab

le ≤

1

inte

rméd

iair

e 1

-2pr

obab

le ≥

2

elev

é > 2

Les

fiche

s de

la L

ettr

e du

Méd

ecin

Vas

cula

ire

- S

epte

mbr

e 2

01

8

MAL

ADIE

THR

OMBO

-EM

BOLI

QUE

VEIN

EUSE

MAL

ADIE

VEI

NEUS

E CH

RONI

QUE

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NLY

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IQUE

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NEUR

O VA

SCUL

AIRE

ARTÉ

RIOP

ATHI

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S M

EMBR

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FÉRI

EURS

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OR

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ME

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CIS

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LD

IAG

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T TR

AIT

EM

EN

T D

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VP (

AC

: A

NTI

CO

GU

LATI

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OD

: A

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ULA

NTS

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AU

X D

IRE

CTS

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Sus

pici

on T

VP M

I

Pro

babi

lité

clin

ique

/ sc

ore

de W

ells

mod

ifié

TVP

peu

pro

babl

e

DD

imèr

es -

Arr

êt A

C

Ris

que

élev

é de

réc

idiv

e

AC

3 m

ois

DD

imèr

es

+

Pro

long

atio

n A

C

(éva

luat

ion

annu

elle

)

Faib

le r

isqu

e de

réc

idiv

e

AC

4 à

6 s

emai

nes

(ple

ine

dose

ou

dos

e ré

duit

e)

ou S

urve

illan

ce E

D

Abs

ence

de

TVP

Pas

de

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tem

ent

TVP

pro

babl

e

Exa

men

Ech

oDop

pler

vei

neux

TVP

pro

xim

ale

TVP

dis

tale

isol

ée

AC

3 m

ois

(AO

D c

hez

les

pati

ents

non

can

cére

ux

en l’

abse

nce

de C

I)

Eva

luat

ion

à 3 m

ois

de t

raite

men

t (e

xam

en E

D -

rap

port

bén

éfice

/ris

que

- ob

serv

ance

et

préf

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ces

du p

atie

nt)

Les

fiche

s de

la L

ettr

e du

Méd

ecin

Vas

cula

ire

- S

epte

mbr

e 2

01

8

MAL

ADIE

THR

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BOLI

QUE

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EUSE

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SCUL

AIRE

ARTÉ

RIOP

ATHI

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S M

EMBR

ES IN

FÉRI

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UR

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S É

TAP

ES

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TR

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EM

EN

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’UN

E T

VP

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HIB

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/ H

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S M

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CR

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LEA

RA

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E C

RÉ

ATIN

INE

).

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BA

N

1

0 m

g x

2 /

jour

7 jo

urs

A

pixa

ban

5 m

g x

2 /

jour

Api

xaba

n 2

.5 m

g x

2 /

jour

au-

delà

des

6 m

ois.

DA

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5 à

10

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HB

PM

pui

s D

abig

atra

n 1

50

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x 2

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ur

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BA

N

5

à 1

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d’H

BP

M p

uis

Edo

xaba

n 6

0 m

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jour

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l Cré

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30

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in o

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aite

men

t IP

P s

imul

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AR

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BA

N

1

5 m

g x

2 /

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21

jour

s

Riv

arox

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AVK

5

à 1

0 jo

urs

d’H

BP

M p

uis

AVK

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ur o

bten

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n IN

R e

ntre

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.

Trai

tem

ent

init

ial

(5 à

21

jour

s)Tr

aite

men

t à

long

ter

me

(3 à

6 m

ois)

Ext

ensi

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e tr

aite

men

t (a

près

les

3 à

6 p

rem

iers

moi

s)

Les

fiche

s de

la L

ettr

e du

Méd

ecin

Vas

cula

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01

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ION

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QU

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écéd

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s) M

TEV

TVP

dis

tale

isol

ée s

econ

dair

e à

une

chir

urgi

e ou

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cteu

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ris

que

tran

sito

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(plâ

tre,

imm

obili

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on,

trau

mat

ism

e, lo

ng v

oyag

e, e

tc.)

.

Mob

ilisa

tion

com

plèt

emen

t re

pris

e

Sex

e m

ascu

lin

TVP

dis

tale

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ée s

ous

cont

race

ptio

n ou

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item

ent

horm

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subs

titu

tion

(s

i le

trai

tem

ent

a ét

é in

terr

ompu

)

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> 5

0 a

ns

Can

cer

TVP

dis

tale

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ée id

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thiq

ue

TVP

dis

tale

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ée s

econ

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obili

té e

ntra

vée

(gên

ée)

de m

aniè

re p

ersi

stan

te (

prol

ongé

e)

TVP

dis

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ée im

pliq

uant

le c

arre

four

pop

lité

TVP

dis

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ée im

pliq

uant

plu

s d’

une

vein

e du

mol

let

TVP

dis

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ée b

ilaté

rale

Pré

senc

e de

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adie

s fa

vori

sant

es (

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s in

flam

mat

oire

s di

gest

ives

)

Ano

mal

ies

thro

mbo

phili

ques

con

nues

TVP

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ée a

xial

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mus

cula

ire

Les

fiche

s de

la L

ettr

e du

Méd

ecin

Vas

cula

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- S

epte

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01

8

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BOLI

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RONI

QUE

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SCUL

AIRE

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FÉRI

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E T

HR

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BO

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FON

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Loca

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ion

prox

imal

e de

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Sex

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linP

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stan

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’un

thro

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s ve

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x ré

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l’éc

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Obé

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G

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ux é

levé

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hrom

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ire

SC

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E C

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IQU

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RÉ

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AP

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PIS

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IQU

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SC

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Dos

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s D

-dim

ères

à 3

sem

aine

s et

à 3

, 9

, 1

5

et 2

4 m

ois

aprè

s ar

rêt

de l’

anti

coag

ulat

ion

Taux

ano

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de

D-d

imèr

es 3

à 5

sem

aine

s ap

rès

arrê

t de

l’an

tico

agul

atio

nTa

ux a

norm

al d

es D

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ères

ava

nt a

rrêt

de

l’an

tico

agul

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n

Sex

e m

ascu

linS

exe

mas

culin

Sym

ptôm

es p

ost-

thro

mbo

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Hyp

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tati

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œdè

me

et r

ouge

ur)

Loca

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ion

du t

hrom

bus

vein

eux

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dis

tale

, TV

P p

roxi

mal

e, E

P)

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< 5

0 a

nsÂ

ge ≥

65

ans

Abs

ence

de

trai

tem

ent

œst

ropr

oges

tati

f ch

ez le

s fe

mm

esIM

C ≥

30

ÉTU

DE

D

E V

ALI

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TIO

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Oui

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ui

Oui

CO

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EN

TAIR

ES

D

es n

omog

ram

mes

dif

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nts

sont

dis

poni

bles

po

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alcu

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isqu

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idiv

e de

TV

à un

mom

ent

diff

éren

t

Les

pati

ents

aya

nt u

n sc

ore

faib

le (

≤ 1

) on

t un

tau

x de

réc

idiv

e an

nuel

de

3,1

%

Sco

re a

pplic

able

uni

quem

ent

aux

fem

mes

. Le

s fe

mm

es à

sco

re f

aibl

e (≤

1)

ont

un t

aux

de r

écur

renc

e an

nuel

de

1,3

%

Les

fiche

s de

la L

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e du

Méd

ecin

Vas

cula

ire

- S

epte

mbr

e 2

01

8

MAL

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OMBO

-EM

BOLI

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EUSE

MAL

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NEUS

E CH

RONI

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NEUR

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SCUL

AIRE

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EMBR

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ES

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ION

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stim

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1

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que

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ncré

as)

2

Ris

que

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oum

on,

lym

phom

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ie,

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ie,

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e)

1

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érat

ion

plaq

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mio

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35

0 x

10

9 /

L ou

plu

s 1

Niv

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SOLUTION

1. Parle : dis

2. Sceptique en religion : agnostique

3. Militaire : para

4. Propre en anglais : clean

5. Problème : hic

6. Tête têtue: de lard

7. Troisième : ter

8. Musique des années 60 : pop

9. Boisson d’origine asiatique : thé

11. Ils nous portent : pieds

12. J’attrape : j’ai

MON TOUT

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE DE L’ARTÈRE POPLITÉE PIÉGÉE

Le bilan complémentaire du syndrome de l’artère poplitée piégée reposera presque systématiquement sur 2 examens non invasifs, le plus souvent le bilan écho-Doppler, couplé à une imagerie en coupe (IRM ou angioscanner).

L’écho-Doppler couleur reste difficile pour affirmer à lui seul le syndrome et mettre en évidence le type de piège, mais il aura son importance pour rechercher une déviation du trajet artériel et parfois un diastasis artério-veineux. L’analyse sera complétée par des manœuvres cliniques passives et actives (la jambe en extension et le pied en dorsiflexion passive, puis le pied en flexion plantaire active), avec mise en évidence d’une accélération du flux poplité par la compression, une empreinte artérielle bien limitée ou une déviation du trajet artériel lors du mouvement forcé. Le retentissement d’aval sera préférentiellement étudié sur la tibiale antérieure, car la tibiale postérieure peut

s’occlure physiologiquement lors des manœuvres en regard de la gouttière rétro malléolaire. Le plus souvent, c’est la mise en évidence d’une thrombose artérielle chez un sujet jeune sans atteinte athéromateuse qui fera évoquer le diagnostic.

Le bilan par angioscanner précisera dans le même temps l’atteinte artérielle poplitée et jambière, en déterminant le type de piège musculaire ou tendineux. Le bilan par angio-IRM déterminera une évaluation frontale et sagittale du creux poplité et donnera des informations assez équivalentes à celles du bilan par angioscanner, concernant l’atteinte pariétale, l’anomalie de trajet et l’anomalie musculaire associée. L’évaluation sera plus difficile concernant le réseau jambier.

Le bilan artériographique n’est certainement plus l’examen de référence du fait de son caractère invasif. En dehors du stade d’occlusion, il met en évidence le signe pathognomonique de la déviation médiale de l’artère poplitée. Parfois, on pourra observer l’image d’une empreinte en sablier et parfois celle d’un anévrisme post-sténotique.

RÉFÉRENCES

N. Della Schiava, P. Feugier. Syndrome de l’artère poplitée piégée et kyste adventiciel de l’artère poplitée. EMC - Angéiologie 2017;12(1):1-11 [Article 19-1580].

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Afin de constituer votre dossier de candidature, veuillez demander à l’adresse du Secrétariat Administratif (Nadia DAUZAT), le formulaire de candidature.Vous l’adresserez dûment rempli accompagné de :

• Si vous êtes médecin vasculaire : un justificatif de la certification en vigueur pour la pratique de la Médecine Vasculaire (diplôme de Capacité d’Angiologie, de D.E.S.C. de Médecine Vasculaire, qualification en Angiologie), et d’un bref curriculum vitae.

• Si vous n’êtes pas médecin vasculaire, mais que vous souhaitez participer aux activités de la S.F.M.V. Vous avez la possibilité de devenir Membre Associé : un bref curriculum vitae ainsi que la lettre de parrainage de 2 membres titulaires de la S.F.M.V.

Votre candidature sera examinée à la plus proche réunion du Conseil d’Administration et un courrier validant votre admission vous sera adressé.

SECRÉTARIAT ADMINISTRATIF ET FMC

Nadia DAUZATLa Gachetière / 66, Rue des Gabarres / 17430 CABARIOT,Tél : 05 46 83 77 30 - Fax : 09 71 70 44 72E-mail : [email protected]

SECRÉTARIAT SCIENTIFIQUE ET COMPTABLE

Isabelle DAURIAC,CHU Rangueil / Service de Médecine Vasculaire1, Avenue Jean Poulhès / TSA 50032 / 31059 TOULOUSE Cedex 9Tél : 05 61 32 29 45 - Fax : 05 61 32 26 34E-mail : [email protected]

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