CCO imagerie Mardi 9 avril Pr Dion

SEMIOLOGIE OSSEUSE

Commentaires : https://docs.google.com/file/d/0B1v4ahwus3nNSHJETW1MLTUyeE0/edit ED9 de loco

La fin est baclée +++ par la prof.Pour le grand III, il n’y a pas de plan. J’ai mis les diapos dans l’ordre où elles ont été faites en cours

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SÉMIOLOGIE OSSEUSE

I- L’os

Il y a plusieurs types d’imagerie : – la radiographie standard rayons X

rappel des opacités, du plus opaque au plus clair : métal (pdts de contraste) os tissu mou (muscle, liquide) graisse air.

– la Densitométrie → utilise des rayons X, est une technique trèsimprécise qui ne permet pas d'apprécier l'anatomie osseuse.

– le Scanner → permet de bien analyser l'os mais est mauvais pourexplorer les parties molles

– le Scanner – Pet scan → est un couplage de la scintigraphie qui est une évaluation de la fixation de l'isotope

– l'IRM → utilise un champ magnétique.– l'Opacification articulaire – Rachis.

– la scintigraphie échographique rayons X + ultrasons

L'os est constitué de 2 types de cellules majeures : – les ostéoblastes qui servent à la formation osseuse– les ostéoclastes qui permettent la résorption osseuse Entre les

cellules il y a une substance calcifiée. L'os est donc un tissu en continuel remaniement. Il y a un équilibre entre formation et résorption osseuse ; ce qui entraine des

modifications de forme, de structure, de densité. On analysera donc ces trois données dans chaque image.

FRACTURE ÉPIPHYSAIRE DE LA TETE RADIALE :

Épanchement articulaire qui refoule la ligne graisseuse.

Ligne graisseuse.

muscle

Radio du coude de profil en flexion à 90° (1)

Radio de face

On peut aussi dire “ sous décalée”

Fossette olécranienne

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Donc, Lors d'une suspicion de fracture, il faut faire 2 incidences → 1 de face et 1 de profil.

A/ LA STRUCTURE OSSEUSE :

L’os est constitué de plusieurs couches :

- os spongieux

- corticale - périoste

(vaisseaux et nerfs)

B/ Pour caractériser une LÉSION ELEMENTAIRE, il est important d'être systématique : – Densité : condensante ou lytique– Limites : Bien définies / mal définies– Contours : Réguliers / en carte géographique / irréguliers– Taille– Position : Épiphyse / métaphyse / diaphyse ; corticale / médullaire– Unique ou multiples?

LESION COMPLÉMENTAIRE : (moins important…) • Liséré de sclérose? Oui / non ; fin / épais ; régulier / irrégulier• Réaction périostée? Oui / non ; type• Calcifications? Oui / non ; type• Rupture de la corticale?• Souffle l’os?• Atteinte de parties molles?

1/ DENSITÉ DE LA LÉSION : a) Lors d’une condensation osseuse, le processus ostéoformateur peut être :

- isolé : c’est donc une tumeur (bénigne ou maligne) - régionale : maladie dystrophique - mutifocale : on pense alors aux métastases ou aux pb hémato, ou métaboliques.

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D’une part on voit une difference entre les 2 branches, d’autre part, on ne voit pas de difference entre la corticale et la médullaire, c’est la dédifférenciation cortico-médullaire.

Les lesions visibles sont bénignes.

b) Lors d’une lacune : processus de lyse osseuse: perte d’au moins 30% du calcium- isolée : kyste, tumeur, ostéomyélite - multifocale (métalytique, myeloma) - generalisée (ostéoporose)

lésions lacunaires multiples (PAS diffuses) : La plus grosse fait 5 cm environ et la plus petite 1 cm. Ces lésions touchent les 3 parties de l'os (la métaphyse, l'épiphyse et la diaphyse). Elles touchent les deux extrémseuses → le fémur, le tibia et la fibula. → c'est donc un processus général et a donc lieu a priori par voie hématogène : ici du à une hyperparathyroïdie.

Lesion diffuse (régionale) : Paget du bassin

Branche iliopubienne

Branche ischio pubienne

Ilot condensant bénin : scanner du rachis lombaire (avant labifurcation aortique entre L1 et L4)

Petite calcification sur l’aorte Veine cave

psoas

Lésion condensante à contour bien définis. Localisation : os spongieux du corps vertebral.

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Ici on a un tassement cunéiforme antérieur → le mur vertébral postérieur est conservé sur toute la hauteur alors qu'en avant, il y a un tassement à presque toutes les vertèbres. C'est une lésion bénigne car justement il y a respect du mur vertébral postérieur. La moelle épinière n’est donc padanger. Ici en plus, la densité vertébrale globale est diminuée.

→ on est en présence ici de l'ostéoporose du sujet âgé.

On voit qu’il y a une calcification de l’aorte, le psoas, la veine cave, pas de côtes.

Il y a une raréfaction et un agrandissement des travées de l’os spongieux (en blanc) avec de la graisse entre (on peut affirmer que c’est de la graisse car le noir est soit de l’air soit de la graisse. Or, nous sommes dans un os, il y a donc peu de probabilité pour que nous retrouvions ici de

l’air)

2/ LIMITES DE LA LESION:

Lésion lytique, bien définie, un peu hétérogène avec des calcifications, sus phalangienne.

cela indique toujours un chondrome de la phalange.

Lésion ostéolytique, irrégulière : - avec rupture de la ligne corticale - hétérogène

- le périoste est refoulé et interrompu. - Dans la région métaphysaire

On voit que le patient a environ 18 ans, avec le cartilage de conjugaison. Lorsque la région est métaphysaire et que l’age moyen est 18 ans, il faut penser à l’ostéosarcome.

Rachis dorsal

scanner lombaire : maladie de Paget.

radio de face de phalange = lesion bénigne

radio de face du genou = lesion maligne

kyste du calcaneum

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3/ CONTOURS DE LA LÉSION: - les lésions irrgéulières : exemple du chondrome de phalange

vu plus haut. - Une lésion régulière : example du kyste osseux. C’est une

lésion du calcaneum, soufflante avec un contenu plus ou moins liquidien.

4/ POSITION DE LA LÉSION ( cf schema sur la structure osseuse, sur la rupture de la corticale et la lesion soufflé : soufflure qui vont illustrer quelques différentes positions possibles) Se poser ces questions pour determiner la position : radio face et profil ? Os spongieux, corticale ou partie molle ? repérer le centre géographique si grosse lésion

RÉACTION PÉRIOSTÉE : Elle constitue la réponse du périoste à un processus local ou général, c’est la façon dont le périoste va se « réparer ».

- Apposition périostée lamellaire (soulèvement du périoste, ex fracture d’enfant)

- Apposition périostée interrompue : signe d'agressivité Ici, on a un ostéosarcome avec des spicules et des éperons en région métaphysaire qui sont un signe d’aggressivité.

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II- Les articulations

SÉMIOLOGIE ARTICULAIRE Il faut faire une radio de face et de profil, de grands clichés, une vue en charge de l’articulation.

Que cherche-t-on quand on regarde un cliché d’articulation ? - L’interligne articulaire - Les surfaces articulaires :

Régulières Irrégulières

- régions épiphysaires : Déminéralisation Ostéocondensation

- Parties molles : Tuméfactions Calcifications intra ou péti-articulaires Ossifications (ostéome/syndesmophyte)

- Axes du segment du membre

PRÉCISIONS L’INTERLIGNE ARTICULAIRE – Pincement (arthrose

/arthrite) – Disparition (ankylose)– Elargissement

• Epanchementarticulaire

• Epaississementdu cartilagearticulaire

NB : On voit l’articulation en négatif

Pincement articualaire

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MUSCLES (la diapo sort de nulle part mais bon …) Voici un scanner de patient avec une myopathie génétique.

On peut voir une densité graisseuse à la place du muscle

1/ ZONES TOUCHEES

L’arthrose c’est une atteinte dégénérative

Ses sites principaux sont le genou et la hanche. On en trouve aussi sur le rachis cervical et lombaire. Sur la main, c’est plus rare. Car c’est principalement une atteinte dégénérative sur les zones portantes.

Atteinte dégénérative sur les zones portantes ---> lésion du cartilage ---> Pincement de l’interligne avec réaction de l’os sous-chondral (os localisé au contact du cartilage)

2/ SÉMIOLOGIE DE L’ARTHROSE

Ostéophyte = excroissance osseuse entourant l’articulation

Ostéocondensation = augmentation de la densité de l'os, c'est de l'os, c' est-à-dire de son opacité radiologique

3/ ILLUSTRATIONS

arthrose fémoro-tibiale médiale sur genu varus

A/ ARTHROSE

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NB : on peut utiliser un type de cliché, le cliché Schuss, c’est un cliché de face en appui monopodal à 30° de flexion, qui imitera donc la flexion physiologique de la marche.

La coxarthrose (arthrose de la hanche) : pincement supéro-externe +

Arthrose de la main : prédominance aux zones interphalangiennes distales, sur l’articulation trapézo-métacarpienne et le scaphoïde.

Sur la radio de gauche, on peut voir des géodes (fleche noire), une condensation et des osteophytes.

ostéophyte

ostéophyte Condensation +

Pincement externe Pincement interne

Scaph. Semi- lun.

Pisi.

Pyramidal = triquetrum capitatum

Hamat.

Articulation Trapézo métacarpienne

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B/ SÉMIOLOGIE DE L’ARTHRITE : C’est une maladie auto-immune de la membrane synoviale. Des facteurs inflammatoires sont sécrétés et vont ronger l’os. Donc, au début, il y aura une atteinte sur le lieu d’insertion de la synoviale.

Ne pas confondre arthrose et arthrite

Que retrouve-t-on lors d’une arthrite ?

Les différentes causes d’arthrites : Arthrites infectieuses :

- staphylocoque, streptocoque : urgence diagnostique - tuberculose

Rhumatismes infectieux (arthrite réactionnelle) Rhumatismes inflammatoires (mécanismes auto-immuns)

- Polyarthrite rhumatoïde - Spondylarthrite ankylosante (spondylopathie)

Arthropathies métaboliques - Chondrocalcinose - Goutte

L’ARTHRITE INFLAMMATOIRE : On retrouve un pincement articulaire diffus, pas d’ostéophytes.

Exemple d’érosions à l’insertion de la synoviale dans la polyarthrite rhumatoïde :

Lyse zone d’insertion

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L’ARTHRITE MÉTABOLIQUE: La chondrolcalcinose : Il s’agit de depôts calciques au niveau du genou, du ligament triangulaire du carpe, de la symphyse pubienne :

C/ LES DIFFÉRENCES ARTHROSE/ARTHRITE

Goutte : microcristaux d’acide urique

méniscocalcinose

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D/ L’IRM L’IRM permet l’analyse du cartilage contrairement au scanner. Les différentes séquences en IRM : graisse toujours en hypersignal sauf fat sat - T1 : liquide hyposignal, tendons hyposignal (1) - T1 injecté (gadolinium) (3, avec fat sat) - T2 : liquide hypersignal - T2 fat sat : graisse en hyposignal (2)

Figure 1

Figure 2

Kyste Artère Anomalie = infarctus

Graisse supprimée injection

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QUIZZ

30 jours après

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III- Le rachis

NB : C2 est très remarquable C7 a l’apophyse épineuse la plus longue.

corps

pédicule

lame

Apophyse épineuse

Apophyse transverse

articulation

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Le canal rachidien : Canal central = voie express = sac dural (The membranous sac that encases the spinal cord within the bony structure of the vertebral column. Dural refers to the dura, the name of the membrane around the spinal cord (and brain, too))

Sur le schema de droite : 1= défilé inter – disco – articulaire 2 = récessus latéral. Il est rigide et osseux. 3 = canal de conjugaison. Trou de sortie de la racine. (voir photo à gauche) Il ya une compression des racines quand cette graisse disparait.

Radio anatomie du rachis de face : les légendes sont de l’ED9 de l’année dernière. Rien n’a été précisé à l’oral lors du CCO.

Noir = graisse Gris = racine.

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Radio de ¾ : En pratique on fait plus souvent un scanner. Cependant, la radio de ¾ peut nous permettre de diagnostiquer une lyse isthmique. C’est une mauvaise consolidation de l’os suite à une fracture (de stress ou de fatigue) de l’isthme. Cela arrive chez les sportifs. A la radio, on observa une interruption du “chien”. L’IRM :

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NB : la prof met une photo d’IRM normale pondérée en T1 à côté pour comparer. Sur l’image saine, on fait très bien la distinction graisse/vertèbre. (gris = zone normale) et noir = vertèbre) Sur cette image : il n’y a presque pas de graisse. On peut en voir sur les zones grises claires, seules zones normales donc, il y a une infiltration cellulaire de la moelle. On plus de mal à différencier

La première séquence est en T1 et la deuxième sequence est en T2. On peut voir un hyposignal en T1 et une hypersignal en T2. Il correspond à un liquid. De plus on peut voir que le disqeu est un aminci car il est partiellement recouvert par un oedème.

Infiltration du spongieux IRM en T1

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QUIZZ

hernie discale

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tonalité calcique passe en pont entre deux vertèbres : colonne bambou = stade ultime de la spondylarthite ankylosante. effacement progressif : SPD infectieuse.

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